Multidimensionele Familietherapie bij jongeren met een lichte verstandelijke beperking A.J. Stoeten
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Pedagogische en OnderwijskundigeWetenschappen Universiteit van Amsterdam
juli 2011
Inhoudsopgave Abstract ..................................................................................................................................... 2 Samenvatting............................................................................................................................. 2 1. Achtergrond........................................................................................................................... 3 1.1 Jongeren met een lichte verstandelijke beperking en probleemgedrag ........................ 3 1.2 Multidimensionele Familietherapie................................................................................ 4 1.3 Multidimensionele Familietherapie bij Reinaerde.......................................................... 5 2. Methoden.............................................................................................................................. 7 2.1 Eerste deelvraag: behandelintegriteit ............................................................................ 7 2.2 Tweede deelvraag: aanvullende of anders ingekleurde interventies............................. 8 2.3. Enquête onder MDFT-therapeuten buiten Reinaerde................................................... 8 3. Resultaten............................................................................................................................ 11 3.1 Adherentietest: Multidimensional Family Therapy Intervention Inventory................. 11 3.2 Observaties aan de hand van checklist ......................................................................... 11 3.3 Interviews met MDFT-therapeuten van Reinaerde ...................................................... 12 3.4 Interview met een supervisor van een MDFT-team van Reinaerde; bestudering documentatie ................................................................................................................ 15 3.5 Enquête onder MDFT-therapeuten buiten Reinaerde.................................................. 16 4. Discussie .............................................................................................................................. 17
Literatuurlijst ........................................................................................................................... 21 Bijlage I: The Multidimensional Family Therapy Intervention Inventory ................................ 25 Bijlage II: Onderbouwing punten checklist LVB....................................................................... 29 Bijlage III: Checklist LVB ........................................................................................................... 35 Bijlage IV: Scoringsvoorschrift en formulier checklist LVB ...................................................... 39 Bijlage V: Interview met een MDFT-therapeut van Reinaerde ............................................... 43 Bijlage VI: Enquête LVB............................................................................................................ 49 Bijlage VII: Samenstelling adviesgroep MDFT en LVB ............................................................. 51 Bijlage VIII: Basiscompetenties bij het behandelen van de jongere met LVB ........................ 53
1
Abstract This study examined the applicability of Multi Dimensional Family Therapy (MDFT) in mildly intellectually disabled (MID) adolescents. For this purpose two cases of MID adolescents, who were treated in the Reinaerde Treatment Centre were studied. The Multidimensional Family Therapy Intervention Inventory was used to examine the adherence to MDFT as practiced by therapists treating the adolescents and their families. A checklist was constructed to observe additional MID interventions (besides of MDFT interventions) carried out during the treatment. The results of this study suggest that MDFT is applicable in adolescents with MID. Treatment centers should meet certain criteria to adequately implement MDFT for these youth. Therapists who apply MDFT to MID Adolescents need extra training to use the additional MID interventions. Key words: Multi Dimensional Family Therapy, Mild intellectual disability, Intervention, Applicability.
Samenvatting Met dit onderzoek werd de toepasbaarheid van MultiDimensionele FamilieTherapie (MDFT) bij jongeren met een lichte verstandelijke beperking (LVB) onderzocht. Voor het onderzoek werden twee behandelcases bij zorgorganisatie Reinaerde bestudeerd. Allereerst werd behandelintegriteit van de therapeuten geobserveerd. Dit werd gedaan aan de hand van The Multidimensional Family Therapy Intervention Inventory (MII). Hiernaast werd een checklist opgesteld met interventies die voor jongeren met LVB van belang zijn. Deze checklist werd gebruikt om de toepassing van aanvullende interventies bij de therapeuten te bestuderen. Dit onderzoek laat zien dat MDFT toepasbaar is bij jongeren met LVB. Instellingen die MDFT willen invoeren moeten echter wel aan een aantal voorwaarden voldoen. Tevens moeten therapeuten die MDFT bij jongeren met LVB verrichten getraind worden in het toepassen van LVB-interventies.
2
1 Achtergrond 1.1 Jongeren met een lichte verstandelijke beperking en probleemgedrag In Nederland hebben naar schatting 313.000 jongeren een lichte verstandelijke beperking (LVB). Dit is 13,6 % van het totaal aantal jongeren in de bevolking (Stoll, Bruinsma & Konijn, 2004; Van Nieuwenhuijzen, 2010). LVB is hier gedefinieerd zoals in Nederland gangbaar: het betreft jongeren met een IQ tussen de 50 en de 70. Ook jongeren met een IQ tussen 70 en 85 met een beperkt adaptief vermogen en blijvende behoefte aan ondersteuning vallen onder deze definitie (Jansen, Leeman & Verstegen, 2009; ministerie van VWS, 2006). Jongeren met LVB vallen wat zorgverlening voor probleemgedrag (verslaving, delinquentie, psychische comorbiditeit) betreft vaak tussen wal en schip. De beschikbare behandelprogramma’s zijn meestal niet specifiek uitgetest bij jongeren met LVB. Autoriteiten die oordelen over het ‘evidence based’ karakter van therapieën en interventieprogramma’s erkennen behandelprogramma’s om deze reden niet voor jongeren met LVB. Toewijzing en financiering van benodigde zorg kunnen dan een probleem worden. Aan de andere kant biedt de gehandicaptenzorg geen oplossing, omdat de jongeren met LVB ‘te goed’ worden bevonden (Van der Gaag, 2007). De laatste jaren is er meer aandacht voor jongeren met LVB. Dit komt door het groeiend aantal hulpvragen van jongeren uit deze doelgroep. Vooral het aantal jongeren met LVB in combinatie met gedragsproblemen neemt toe. Volgens het brancherapport van de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (2009) wordt dit veroorzaakt door het complexer worden van de maatschappij: jongeren met een lichte verstandelijke beperking kunnen niet aan de eisen voldoen die de maatschappij van hen vraagt. Jongeren met LVB worden geconfronteerd met andere problemen dan leeftijdsgenoten met een hoger intelligentieniveau. Bijna de helft van de LVB-jongeren laat serieuze emotionele en gedragsproblemen zien (Dekker, Koot, Van der Ende & Verhulst, 2002). Jongeren met LVB hebben frequenter te kampen met zowel internaliserende als externaliserende problematiek. Zij krijgen vaker te maken met een depressie en angststoornissen (Isohannie, 1998, geciteerd in van Nieuwenhuijzen, Orobio de Castro en Matthys, 2006) en nog vaker vertonen zij gedrags- en antisociale problematiek (Dekker & Koot, 2003; Tonge & Einfeld, 2000). Bij jongeren met LVB is er meer dan gemiddeld sprake van middelenmisbruik (Mutsaers et al., 2007). Tevens komen zij vaker in aanraking met justitie (Van Nieuwenhuijzen et al., 2006; Collot d’Escury, 2007). Agressie, stelen en vernielzucht doen zich bij hen bovenmatig voor (Douma, Dekker, De Ruiter, Tick & Koot, 2007). Voor jongeren in het algemeen zijn er diverse behandelprogramma’s om meervoudig probleemgedrag te verminderen. Werkzame factoren daarbij zijn volgens het Nederlands Jeugd Instituut (NJI, 2011) een multidimensionele aanpak waarbij aandacht wordt besteed aan zowel de jongere, de ouders en de rol van leerkrachten, en verder een cognitiefgedragstherapeutische benadering gericht op het verbeteren van zelfcontrole en agressieregulatie. Bewezen effectieve systeemtherapieën voor jongeren tussen 12 en 19 met een hoger IQ en divers probleemgedrag zijn: Multidimensionele Familietherapie (Liddle, 1985), Functional Family Therapy (Alexander, Pugh, Parsons & Sexton, 2000) en Multi System Therapy (Henggeler et al., 1998).
3
Hoewel organisaties als VOBC (Vereniging Orthopedagogische Behandel Centra) zich de laatste jaren meer richten op evaluatie van interventieprogramma’s bij jongeren met LVB, is er op dit vlak nog steeds weinig onderzoek gedaan (Van Nieuwenhuijzen et al., 2006). Het Nederlands Jeugd Instituut (NJI) betitelt bepaalde ambulante systeemtherapieën als ‘theoretisch goed onderbouwd’. Desondanks is nog geen van dit soort behandelingen bewezen effectief verklaard voor de doelgroep LVB (NJI, 2011). Jongeren met LVB verschillen in meerdere opzichten van jongeren met een hoger IQ. In een artikel van Boertjes & Lever (2007) wordt gesproken van vijf domeinen waarop jongeren met LVB verschillen van leeftijdsgenoten. Het gaat hier voornamelijk om beperkingen. Deze beperkingen bestaan op cognitief, sociaal, emotioneel, persoonlijk en contextvlak. Op cognitief vlak: jongeren met LVB leren moeilijker. Zij hebben een vertraagde cognitieve ontwikkeling, een verminderde capaciteit van het korte-termijngeheugen, hun werkgeheugen is beperkt en zij verwerken informatie traag (Ponsioen & van der Molen, 2002). Op sociaal gebied zijn er voornamelijk beperkingen in het vermogen tot inleving in leeftijdsgenoten. Ook ontbreekt het aan reflectievermogen op het eigen gedrag. Door hun achterstand in sociale vaardigheden zijn deze jongeren vaker onzeker en is hun zelfbeleving negatief (Boertjes & Lever, 2007). Op emotioneel vlak zijn de jongeren minder sterk ontwikkeld dan leeftijdsgenoten. Betrekkelijk eenvoudige emoties als verdriet, geluk, haat, vertrouwen en wantrouwen zijn voor LVB-jongeren goed te begrijpen. Met ingewikkelde emoties als liefde en empathie hebben zij meer moeite (Došen, 2005). Ook de persoonlijkheid kent beperkingen. Jongeren met LVB hebben vaak een te hoog aspiratieniveau gepaard aan een laag zelfbeeld. Zelfsturing is bij deze jongeren gebrekkig. Dit kan leiden tot gedragsproblemen (Van Gennep, 2004, geciteerd in De Beer, 2011). Ten slotte wijkt de context, de omgeving, van jongeren met LVB vaak af van die van jongeren met een hoger intelligentieniveau. Veel LVB-jongeren met gedragsproblemen komen uit gezinnen die problemen kennen. Deze gezinnen worden regelmatig gekenmerkt door een geringe mate van zelfredzaamheid en tekorten in opvoedvaardigheden (Dekker & Koot, 2003; Stoll, Bruinsma & Konijn, 2004; De Beer, 2011). Door beperkingen in de genoemde domeinen hebben jongeren met LVB niet vanzelfsprekend baat bij reguliere psychosociale interventies (Collot d’Escury, 2007). Therapeuten die jongeren met LVB behandelen, moeten goed op hen zijn ingesteld en zich weten aan te passen aan hun beperkingen (De Beer, 2011). 1.2 Multidimensionele Familietherapie Multidimensionele Familietherapie (MDFT) is een behandelprogramma dat vanaf 1985 is ontwikkeld door het Center for Treatment Research on Adolescent Drug Abuse (CTRADA) in Miami. MDFT is gericht op jongeren tussen 12 en 19 jaar met een actieve of nog te activeren gezinsband. Het behandelprogramma richt zich op vier kerngebieden in het leven van een jongere: de jongere zelf, de ouders, het gezin en externe systemen. Voor de therapie komen jongeren met uiteenlopend probleemgedrag in aanmerking. Veel voorkomende problemen bij de jongeren zijn: spijbelen, weglopen, overmatig gebruik van alcohol of drugs, delinquentie en ander antisociaal gedrag, psychische en gedragscomorbiditeit. Doel van MDFT is om de belangrijkste problemen aan te pakken. Zo wordt er aandacht besteed aan vermindering van
4
antisociaal gedrag, drug- en drankgebruik en het voorkomen van recidive (MDFT-Academie, 2011). Het uitvoeren van MDFT verloopt volgens protocol, dat de therapeut enige vrijheid gunt. De therapie verloopt in drie fases. In de eerste fase van MDFT gaat de aandacht voornamelijk uit naar het motiveren van het gezin. Er wordt een therapeutische alliantie met zowel de jongere als de ouders gesloten. Ook wordt er door middel van assessment een beeld verkregen van de aanwezige problemen. De eerste fase wordt afgesloten met een behandelplan. De tweede fase van de behandeling omvat het uitvoeren van het daadwerkelijke behandelplan. Per thema helpt de therapeut de jongere en de ouders om, samen en ieder voor zich, de gestelde behandeldoelen te realiseren. In de derde fase wordt de therapie afgerond met een agenda om behaalde gedragsverbetering te behouden (MDFTAcademie, 2011). Als een therapeut een nieuwe therapie leert, is er vanuit kwaliteitsoogpunt controle op de zogenoemde behandelintegriteit (adherentie; adherence) gewenst. Voert de therapeut de behandeling uit als bedoeld? Binnen MDFT wordt de behandelintegriteit op een gestandaardiseerde manier beoordeeld met de Multidimensional Family Therapy Intervention Inventory (MII), die in de methodesectie verder zal worden toegelicht. MDFT is in acht RCTs (randomized controlled trials) effectief bevonden als behandeling voor adolescenten met (meervoudig) probleemgedrag (Liddle, 2001; Liddle, 2006; Liddle, 2010; Dennis et al., 2004; Hogue et al; 2002; Rigter et al. 2010). Het probleemgedrag waar MDFT zich op richt (overmatig gebruik van alcohol of drugs; criminaliteit; spijbelen; psychische en gedragscomorbiditeit) komt bij jongeren met LVB veel voor. MDFT berust op de theorie dat probleemgedrag van de jongere het best kan worden teruggedrongen door niet alleen de jongere zelf te behandelen, maar ook door systemen om de jongere heen (gezin, vrienden, school, werk, vrijetijdsbesteding) bij de therapie te betrekken. Die zienswijze sluit aan bij de problematiek van jongeren met LVB. Bij probleemgedrag van jongeren met LVB moet het gedrag van de jongere veranderen maar ook diens omgeving. Voor jongeren met LVB is het van belang dat er een ondersteunend systeem bij de behandeling wordt betrokken (De Beer, 2011). De schaarse effectonderzoeken die zijn gedaan naar effectieve interventieprogramma’s bij jongeren met LVB, laten een positief effect voor gezinsbehandelingen zien (Veerman, Janssens & Delicat, 2004). Dit alles pleit voor toepassing van MDFT bij jongeren met LVB. Onderzoek naar de werkzaamheid van MDFT is echter, net als bij andere behandelprogramma’s, nooit toegespitst geweest op jongeren met LVB. Voorwaarde voor onderzoek naar de werkzaamheid van MDFT bij jongeren met LVB is de toepasbaarheid van MDFT bij deze doelgroep. Het huidige onderzoek is gericht op deze toepasbaarheid. 1.3 Multidimensionele Familietherapie bij Reinaerde Reinaerde is een instelling in de provincie Utrecht die dienstverlening en ondersteuning aan kinderen en volwassenen biedt. Reinaerde heeft twee MDFT-teams. De therapeuten uit die teams behandelen ook LVB-jongeren met MDFT. Andere MDFT-teams in het land nemen af
5
en toe een jongere met LVB in behandeling, maar voeren hier geen expliciet beleid in, zoals bij Reinaerde wel het geval is. Ik wilde weten hoe therapeuten van Reinaerde MDFT bij jongeren met LVB precies uitvoeren. Is die MDFT nog steeds MDFT als bedoeld (behandelintegriteit)? Past de therapeut bij jongeren met LVB haar/zijn gedrag of de interventies (acties/ benaderingen) aan? Is het mogelijk jongeren met LVB in MDFT te betrekken en die behandeling met succes af te maken? Antwoorden op vragen als deze zijn nodig om te kunnen bepalen of MDFT daadwerkelijk toepasbaar is bij jongeren met LVB. De vraagstelling van het onderzoek waarvan ik hier verslag doe, luidde Is Multidimensionele Familietherapie toepasbaar bij jongeren met een lichte verstandelijke beperking? Daaruit volgden deze deelvragen: 1. Hoe ziet MDFT er bij jongere met LVB en hun gezinnen er in de praktijk van Reinaerde uit? Worden de kernelementen van MDFT uitgevoerd volgens de algemene normen die gelden voor behandelintegriteit bij MDFT? 2. Passen therapeuten bij Reinaerde aanvullende interventies (acties/ benaderingen) speciaal voor jongeren met LVB toe? 3. Welke aanbevelingen kunnen er geformuleerd worden voor instellingen die MDFT bij jongeren met LVB willen uitvoeren?
6
2 Methoden 2.1 Eerste deelvraag: behandelintegriteit De vraag is hier of MDFT wordt uitgevoerd als bedoeld. In onderzoek met MDFT wordt de behandelintegriteit (adherentie) gewoonlijk gemeten met de Multidimensional Family Therapy Intervention Inventory (zie voor een toelichting van de MII bijlage I) (Hogue et al., 2008). Video-opnames van volledige behandelsessies worden bekeken op relevante acties van de therapeut en interacties tussen de therapeut en de deelnemers aan de sessie. De MII is valide en betrouwbaar voor het beoordelen van de mate waarin therapeuten MDFT adherent (getrouw) uitvoeren (Hogue et al., 2008). De interbeoordelaarbetrouwbaarheid van de MII is r = 0.70. De MII telt zestien items. Per item wordt door een gecertificeerde beoordelaar een score op een Likert-schaal toegekend van één (item komt in de sessie niet aan de orde) tot en met zeven (item komt zeer intensief aan de orde). Uit de scores op de individuele items wordt een totaalgemiddelde berekend. Ik besloot de MII toe te passen op video-opnames van behandelsessies uit Reinaerde. Eerst werd ik door MDFT Academie getraind in het evalueren van de opnames en in toepassing van het instrument. Gezien de korte looptijd van het project kon de beoordeling van de behandelintegriteit niet meer zijn dan een pilotstudie. Reinaerde had voor twee LVB-cases video-opnames beschikbaar van negen volledige MDFT-sessies. De opnames werden gemaakt tussen oktober 2010 en eind mei 2011 bij Reinaerde in Utrecht. MDFT kent drie soorten sessies, die allemaal bij de LVB-cases voorkwamen: sessies met alleen de jongere; sessies met alleen de ouders; en sessies met het gezin (jongere plus ouders). De negen gefilmde sessies per casus waren evenwichtig gespreid over de eerste twee fases van MDFT (Fase 1: motiveren. Fase 2: uitvoeren behandelplan). Tabel 1 geeft een overzicht van de geanalyseerde sessies. Tabel 1. Chronologisch overzicht van de geobserveerde sessies Casus 1 Fase 1 1 1 1 1 1 2 2 2
Type sessie Ouders individueel Jongere individueel Familiesessie Ouders individueel Familiesessie Jongere individueel Familiesessie Jongere individueel Ouders individueel
Casus 2 Fase 1 1 1 1 1 1 2 2 2
Type sessie Jongere individueel Familiesessie Familiesessie Ouder individueel Familiesessie Jongere individueel Familiesessie Jongere individueel Ouder individueel
7
2.2 Tweede deelvraag: aanvullende of anders ingekleurde interventies Zelfs als MDFT wordt uitgevoerd zoals bedoeld – volgens de algemene integriteitsnormen –, dan nog is het mogelijk dat MDFT bij LVB een andere invulling heeft. Therapeuten kunnen bij deze doelgroep aanvullende interventies toevoegen, of geobserveerde interventies net iets anders (duur, communicatievorm, etc.) uitvoeren dan gebruikelijk. Om eventuele systematische verschillen bij de behandeling van jongeren met LVB te bestuderen zijn de opnames ook geobserveerd aan de hand van een checklist van items die bij jongeren met LVB spelen. Er bestaat voor zover bekend geen gevalideerde checklist als zojuist bedoeld. De literatuur biedt wel aanknopingspunten voor het opstellen van zo’n lijst. Ik gebruikte als uitgangspunt een artikel dat Boertjes en Lever (2007) schreven in opdracht van de William Schrikkergroep. Verder deed ik literatuuronderzoek in de volgende databanken: de Catalogus van de Universiteit van Amsterdam, Academic Search Premier, Picarta, Web of Science en PubMed. Ik spoorde in de documentatie aandachtspunten op die volgens de literatuur samenhangen met het slagen van interventies bij jongeren met LVB, toegespitst op de vijf eerder genoemde domeinen: cognitief, sociaal, emotioneel, persoonlijkheid en context. De bevindingen werden vergeleken met een eerder overzicht van De Wit (2011). Met de verzamelde informatie construeerde ik een lijst, die het karakter heeft van een checklist (zie bijlage III voor de checklist en bijlage II voor een onderbouwing van deze checklist). Het aantonen van de validiteit en betrouwbaarheid van de LVB-checklist viel buiten het project. De psychometrische kenmerken van de lijst als geheel zullen nog moeten worden vastgesteld, maar elk item werd vastgesteld aan de hand van literatuuronderzoek. De lijst is besproken met deskundigen uit het werkveld van LVB en MDFT. Deze deskundigen waren lid van een adviesgroep die speciaal voor dit project was ingesteld (zie voor samenstelling bijlage VII). Ook werden de geobserveerde gegevens met de betreffende therapeuten nabesproken, de observatiegegevens werden door hen bevestigd. De checklist werd als tweede instrument tijdens het observeren gebruikt. De items op de checklist kregen per sessie een score van één tot drie toegekend. Bij elk item werden observaties genoteerd waarop de score gebaseerd was (zie bijlage IV voor een ingevulde LVB checklist van een sessie van één van de twee beoordeelde therapeuten). Ik kreeg zodoende een goed beeld van de toepassing van MDFT en eventuele aanvullende interventies bij de twee geselecteerde cases met LVB. De informatie die uit de observaties naar voren kwam werd verwerkt in een semi-gestructureerd interview (zie bijlage V voor een weergave van één van de interviews), dat werd afgenomen bij de therapeuten van de cases om te checken of indrukken juist waren en om te achterhalen welke overwegingen hadden gespeeld bij het uitvoeren van de interventies. Hiernaast interviewde ik een supervisor van een van de twee MDFT-teams van Reinaerde en bestudeerde ik documentatie bij Reinaerde. 2.3 Enquête onder MDFT-therapeuten buiten Reinaerde De pilotstudie had betrekking op Reinaerde. Om enig idee te krijgen of de bevindingen ook buiten Reinaerde gelden, namen wij via e-mail een vragenlijst af onder alle andere MDFTtherapeuten in Nederland. Er zijn in Nederland 35 MDFT-teams. De vragenlijst (zie bijlage VI) 8
was allereerst bedoeld om na te gaan in hoeverre MDFT-therapeuten jongeren met LVB behandelen. In de tweede plaats wilde ik weten wat daarbij de specifieke ervaringen waren.
9
10
3 Resultaten 3.1 Adherentietest: Multidimensional Family Therapy Intervention Inventory Van de geobserveerde sessies werden de adherentiescores (behandelintegriteit) van vier gezinssessies vergeleken met die van Amerikaanse en Europese MDFT-therapeuten uit eerder internationaal onderzoek met MDFT (bij jongeren in het algemeen). De gemiddelde adherentiescore van de normgroep (N=178; uit acht eerdere onderzoeken) bedroeg 2.9. De therapeuten bij Reinaerde haalden een gemiddelde adherentiescore van 2.82. Variantieanalyse toonde geen significant verschil aan tussen de LVB-cases van Reinaerde en de cases uit internationaal onderzoek: F [1,180] = 0.96 (n.s.). Conclusie is dat MDFT bij de twee LVB-cases getrouw werd uitgevoerd. 3.2 Observaties aan de hand van checklist Voor beantwoording van de tweede deelvraag gebruikte ik de LVB-checklist. Per casus zijn de LVB-interventies (acties/benaderingen) onderverdeeld in drie categorieën. De eerste betrof interventies die (bijna) niet werden gezien tijdens de observaties. De tweede categorie omvatte interventies die weinig werden gezien, terwijl de derde stond voor interventies die wel duidelijk werden opgemerkt in de negen sessies van elke casus. Tabel 2 geeft de uitkomst. Tabel 2 De mate waarin LVB-interventies uit de checklist voorkwamen per casus Domein
Interventie
Cognitief
Overzicht van sessies
Sociaal
Emotioneel
Cat. casus 1(a) 3
Cat. casus 2(a) 3
Gericht op kortere aandachtspanne
2
1
Kleine stappen
3
3
Herhaling
3
3
Taalgebruik
3
3
Concreet
3
3
Ondersteunend materiaal
3
1
Realistische situaties
3
3
Gericht op doen en ervaren
2
1
Vaardigheden probleemoplossing vergroten
2
2
Gericht op vergroting van perspectiefname
2
2
Motiveren tot verandering
3
3
Richten op zelfvertrouwen
3
3
Acceptatie van beperking (emotioneel)
2
1
11
Persoonlijkheid
Context
Consequente en duidelijke aanpak
3
2
Directief
2
3
Acceptatie van beperking (persoonlijk)
3
1
Vergroten van empowerment
2
2
Ondersteuning gericht op gezin en opvoeders Aandacht voor achterstand in ontwikkelingstaken
3
2
2
2
a. Bij de Tabel: Categorie 1: interventie kwam niet voor; 2: kwam weinig voor; 3: kwam geregeld voor. Bijna alle interventies uit de checklist werden in de video-opnames gezien. Het meest gold dit voor een duidelijk overzicht geven van de sessie; kleine stappen zetten; zelfvertrouwen versterken om vaardigheden te durven toepassen; herhaling van informatie; aanpassing van taalgebruik; concreetheid van boodschappen en stappen; gebruik van realistische situaties; en motiveren tot gedragsverandering. Om er zeker van te zijn dat de therapeuten deze interventies specifiek toevoegen bij jongeren met LVB nam ik bij de desbetreffende therapeuten een semigestructureerd interview af. 3.3 Interviews met MDFT-therapeuten van Reinaerde Aan de hand van de checklist en eigen inzicht gaven de twee Reinaerde-therapeuten een toelichting op de interventies die zij hanteerden. De therapeuten geven globaal vier verschillende beweegredenen voor toepassing van interventies die met behulp van de LVBchecklist werden vastgesteld: omdat het moet volgens MDFT (bij alle jongeren en gezinnen), vanwege de LVB van de jongere, uit eigen voorkeur, of vanwege bepaalde kenmerken van de jongere. Hun opmerkingen (citaten zijn van de therapeuten) zijn hieronder gegroepeerd in vier rubrieken: MDFT-methodiek; LVB-benaderingen als toevoeging op MDFT; Casus- of therapeutspecifieke benaderingen; en Overige (niet algemeen toegepaste) interventies. RUBRIEK: MDFT-METHODIEK De onderstreepte punten hieronder verwijzen naar items in de LVB-checklist (bijlage III). Gericht op realistische situaties: De therapeuten vinden het werken met realistische situaties behoren tot de kern van MDFT. Kenmerkend aan MDFT is de nadruk op de dagelijkse praktijk en realistische situaties. Dit zien de therapeuten als positief voor uitvoering van MDFT bij jongeren met LVB: “Deze jongeren hebben baat bij therapie in het hier en nu, zij vinden het moeilijk om naar de toekomst te kijken”. “Het toepassen van concrete situaties en acties werkt bij deze jongeren.” Motiveren tot verandering: MDFT streeft naar gedragsverandering van de jongere en het gezin. Om behandelmotivatie te stimuleren wordt in MDFT gebruik gemaakt van onder meer
12
motiverende gespreksvoering (Miller & Rollnick, 1991). Hiernaast worden MDFTtherapeuten geschoold in het creëren van alliantie met de jongere en de ouders. MDFT heeft de jongere wat te bieden; dit spreekt jongeren met LVB aan. Eén van de therapeuten: “Je moet constant uitgaan van het functionele. De jongere zal steeds bedenken: wat heb ik aan je. Om de jongere te motiveren zul je aandacht moeten besteden aan dit functionele. What’s in it for you is een belangrijk punt”, dat steeds weer moet worden benadrukt. Overzicht van sessies: MDFT-therapeuten moeten voorafgaand aan een sessie een planningsformulier invullen. Daarop noteren zij de te bereiken doelen en uit te voeren acties tijdens de sessie. Zo hebben zij zelf een overzicht van de inhoud van een sessie. Het is goed als ook de jongere met LVB zicht krijgt op wat er staat te gebeuren. Dat kan hem verteld worden, maar er zijn ook andere manieren. Eén therapeut zei voor de LVB-jongere meer overzicht te creëren door af te spreken op vaste tijdstippen. Ondersteuning gericht op gezin en opvoeders: Volgens de geïnterviewde therapeuten krijgen de ouders bij de jongeren met LVB meer aandacht dan normaal, om verschillende redenen. Doordat veel ouders zelf cognitief beperkt zijn, moet er nóg beter gekeken worden naar de opvoeding en de omgang tussen ouder en kind. Verder was bij de cases meer tijd nodig voor ondersteuning van de ouders bij praktische klussen. Ook als ouders voldoende cognitieve capaciteiten hebben, kunnen ze extra aandacht gebruiken. “Psycho-educatie en het beter begrijpen van je kind zijn belangrijk voor deze ouders. Ze kunnen zo beter leren inzien waardoor dingen bij hun kind gaan zoals ze gaan. Dan kunnen ze gaan denken: het is juist heel knap dat hij dit allemaal kan!” RUBRIEK: AANVULLENDE OF AANGEPASTE LVB-INTERVENTIES Kleine stappen: De therapeuten zetten bij jongeren met LVB kleinere stappen dan gewoonlijk. Anders zouden ze de jongeren algauw overvragen, waardoor die stilvallen. Bij Reinaerde zijn de therapeuten geschoold in het competentiemodel (Slot & Spanjaard, 1999). Zij hanteren dit model als hulpmiddel bij het onderverdelen van taken in deeltaken. Herhaling: Bij jongeren met LVB herhalen de therapeuten de gegeven informatie meer dan anders. Zij komen vaker terug op doelen en afspraken. De therapeuten weten uit ervaring en uit scholing binnen en buiten Reinaerde dat herhaling belangrijk is om informatie te laten beklijven. Eén van de therapeuten zei: “Ik herhaal sommige sessies letterlijk nog een keer bij dit gezin. Ik doe dan precies dezelfde sessie met dezelfde onderwerpen nog een keer.” Aanpassing van taalgebruik; Concreet handelen: Er worden bewust geen lange zinnen en moeilijke woorden gebruikt in sessies met LVB-jongeren. De therapeuten leren dit door het bekijken van opnames van eigen sessies. De supervisors van de twee MDFT-teams bij Reinaerde zijn gedragswetenschappers die geschoold zijn in het behandelen van jongeren met LVB. Zij hebben de expertise om de therapeuten in hun team feedback te geven op taalgebruik. Richten op zelfvertrouwen om vaardigheden te durven toepassen: Taken die goed gaan worden bij jongeren met LVB extra bekrachtigd. Dit wordt gedaan om het zelfvertrouwen te
13
vergroten, wat na alle faalervaringen van de jongere nodig is. Ook de ouders worden extra gestimuleerd om positief gedrag van de jongere te bekrachtigen. De ouders zijn gewend negatief gedrag te benoemen. Positief gedrag zien zij minder. Zij zijn niet gewend om complimenten aan hun kind te geven. Dit speelt in het algemeen, maar sterker bij LVB. Eén van de therapeuten heeft voor het gezin een spel gemaakt waarmee positief gedrag van de kinderen wordt bekrachtigd. Acceptatie van beperking (emotioneel en persoonlijk): Volgens de therapeuten is het niet belangrijk voor de jongere om het etiket ‘LVB’ te accepteren. Wel van belang is dat de jongere zijn mogelijkheden en beperkingen kent. Ook voor ouders is dit essentieel. Wanneer zij de mogelijkheden en ook de beperkingen van hun kind kennen, begrijpen zij beter waarom bepaalde taken en vaardigheden niet lukken en andere wel. Consequente en duidelijke aanpak: Therapeuten moeten bij LVB-jongeren nog duidelijker zijn bij het maken van afspraken. Afspraken moeten met een duidelijk stappenplan worden gepresenteerd. Ook moet volgens de geïnterviewden nog strenger worden toegezien op het nakomen van afspraken. Grenzen aangeven is cruciaal bij jongeren met LVB. De grenzen moeten duidelijk gesteld worden ook met behulp van non-verbale communicatie. Een therapeut: “Jongeren met LVB lijken extra gevoelig te zijn voor het oppikken van non-verbale signalen.” Anderzijds moeten de jongeren zelf leren eigen grenzen te stellen in hun omgeving. “Zij zijn geneigd om over hun grenzen heen te stappen en komen dan in vervelende situaties terecht.” Directief: De therapeuten hebben allebei de ervaring dat het voor LVB-jongeren moeilijk is om open vragen te begrijpen. Zij zijn in hun communicatie nu meer directief. Zij geven de jongere minder keuzemogelijkheden. Een van de therapeuten zei: “Ik heb dit echt moeten leren. Ik probeer inmiddels altijd een keuze te geven tussen maximaal twee of drie dingen.” RUBRIEK: CASUS- OF THERAPEUTSPECIFIEKE BENADERINGEN Ondersteunend materiaal: Eén van de twee therapeuten maakt veel gebruik van ondersteunend materiaal: het maken van tekeningen, het aanbieden van spelletjes en het uitschrijven van informatie. De therapeut: “Deze gezinnen hebben meer ondersteunend materiaal nodig om ze bij de les te houden. Ook gebruik ik dit om ze zelf meer te betrekken bij de behandeling. Op deze manier hebben ze zelf ook verantwoordelijkheid.” De andere therapeut wil ook ondersteunend materiaal gebruiken indien aangereikt. Richten op achterstand in ontwikkelingstaken: Jongeren met LVB hebben niet allemaal dezelfde achterstand in ontwikkelingstaken. Zij kunnen niet als één groep worden behandeld. Ik zag dit in de observaties terug en kreeg het van de therapeuten bevestigd. Belangrijk is het te kijken naar ieder individu met diens eigen mogelijkheden en beperkingen en daarop het beleid voor wegwerken van achterstand in ontwikkelingstaken op maat te baseren. Empowerment: De jongere wordt door de therapeut altijd aangesproken op zijn of haar eigen verantwoordelijkheden en gedrag, ook bij LVB. De therapeuten stimuleren de jongeren zoveel mogelijk zelf te doen. Jongeren met LVB zijn meer geneigd
14
verantwoordelijkheden bij de therapeut neer te leggen, waardoor deze nog vaker dan anders de jongere moet leren om zelf het initiatief te nemen. Volgens de therapeuten hoeven systemen buiten het gezin meestal geen extra aandacht te krijgen, maar oplettendheid is geboden. Een therapeut: “Over het algemeen hebben ze wel meer behoefte aan ondersteuning in hun netwerk. Ze overzien praktisch niet hoe ze dingen moeten aanpakken. Naar vrijetijdsbesteding moeten gaan of vriendschappen moeten opbouwen.” Gericht op doen en ervaren: Bij de bestudeerde cases is geen rollenspel gedaan. Eén van de therapeuten is daar geen voorstander van. De ander zou wel willen, maar vreest dat het betrokken gezin te weinig inlevingsvermogen heeft. De therapeuten zijn het erover eens dat in rollenspel de jongere zijn of haar eigen rol moet spelen. Eén van de therapeuten maakt gebruik van spelvorm. Zij heeft een spel gemaakt waarmee jongere en ouders ervaren hoe het is om elkaar complimenten te geven. RUBRIEK: NIET (OVERTUIGEND) TOEGEPASTE INTERVENTIES Probleemoplossingsvaardigheden: De twee MDFT-therapeuten evalueren allebei problemen uit het verleden en bespreken die met de jongere. Eén van de therapeuten gebruikt daarbij een flap-over. Verder laat zij de jongere standaardzinnen uit het hoofd leren, die hij of zij bij problemen kan inzetten. De therapeuten hanteren geen vaste methoden voor training in vaardigheden voor probleemoplossing. Perspectiefname: In MDFT proberen de therapeuten in het algemeen te werken met perspectiefname: inleven in het perspectief van een ander gezinslid. Volgens de twee therapeuten levert perspectiefname bij jongeren met LVB weinig op. De jongere kan zich niet inleven in het perspectief van een ander, of kan de ervaring niet gebruiken om zijn gedrag aan te passen. Een therapeut zei: “Ik vind het lastig om hier aan te werken, ik weet dat hij het niet kan. Hij geeft zijn moeder een kusje wanneer zij verdriet heeft om het verlies van iemand en zegt dan Nu is het over toch, mam?!” Gericht op kortere aandachtspanne: De sessies worden bij jongeren met LVB zo kort mogelijk gehouden. Individuele sessies zijn meestal korter dan 45 minuten. Gezinssessies daarentegen duren altijd langer dan 45 minuten. De therapeuten zijn zich ervan bewust dat deze lange duur de aandachtsboog van de jongere te boven kan gaan. Een van hen geeft de jongere tijdens gezinssessies activerende taken, zoals dingen opschrijven. 3.4 Interview met een supervisor van een MDFT-team van Reinaerde; bestudering documentatie Dit leverde de volgende inzichten op: Visie en ervaring met cliënten LVB: Reinaerde is een instelling met ervaring op het gebied van de zorg voor verstandelijk gehandicapten. Die ervaring vertaalt zich in een duidelijke visie bij stafleden en therapeuten. Kenmerkend voor de visie van de instelling is dat de jongere wordt gezien als persoon en niet zozeer als iemand met een beperking. Mogelijkheid voor langere duur van MDFT: Bij jongeren met LVB moet je meer herhalen en hun ouders moet je uitvoeriger voorlichten. Daardoor duurt de behandeling langer. De 15
financieringsstromen bij Reinaerde maken het mogelijk om jongeren met LVB langer dan zes maanden te behandelen. Selectie van therapeuten: Niet alle MDFT-therapeuten bij Reinaerde worden ingezet voor het behandelen van LVB cases. De MDFT-therapeuten die jongeren met LVB wél behandelen, beschikken over extra competenties. Deze competenties zijn vastgelegd (bijlage VIII). Supervisoren met ervaring met de doelgroep LVB: De MDFT-supervisoren van Reinaerde hebben uitvoerige ervaring met de doelgroep van jongeren met LVB. Zij kunnen supervisie geven op zowel MDFT-interventies als aanvullende LVB-interventies. Scholing in krachtig en zelfbewust handelen & begeleidingsstijlen: Reinaerde heeft een methodiek ontwikkeld die op het competentiemodel (Slot & Spanjaard, 1999) gebaseerd is. Alle therapeuten worden geschoold in deze methodiek. Binnen deze scholing is aandacht voor een aantal interventies die voor de doelgroep van groot belang zijn. Therapeuten leren hierdoor doelen en vaardigheden op te delen in kleine stappen. Ook leren zij te kijken naar sterke en zwakke punten van de cliënt en zijn systeem, om sterke punten vervolgens positief in te kunnen zetten. Tenslotte is er aandacht voor begeleidingsstijlen. De therapeut leert hoe hij een cliënt met LVB kan instrueren, coachen en motiveren tot verandering. 3.5 Enquête onder MDFT-therapeuten buiten Reinaerde Vraag aan deze groep van ongeveer 90 therapeuten was of zij MDFT toepassen bij jongeren met LVB. Ongeveer tweederde antwoordde dit nooit te doen. De overigen vroeg ik wat hun ervaringen zijn met MDFT bij LVB. Samengevat was dit het antwoord:
MDFT kan, maar kost meer tijd. Motivering van jongere en ouders (Fase 1) lukt goed. Besef dat sommige ouders niet weten dat hun kind LVB heeft. Er zijn dan extra sessies met de ouders nodig ten behoeve van psycho-educatie en het bijstellen van verwachtingen. Werk praktisch, liefst buiten kantoor Herhaal de afspraken, herhaal de informatie voor de jongere keer op keer Werk met visuele middelen, maak de sessie levendig.
Dit stemt overeen met de bevindingen bij Reinaerde.
16
4 Discussie Voor het onderzoek naar Multidimensionele Familietherapie bij jongeren met een lichte verstandelijke beperking was één hoofdvraag leidend, namelijk ‘Is Multidimensionele Familietherapie toepasbaar bij jongeren met een lichte verstandelijke beperking?’ Het antwoord op deze vraag is: Ja, MDFT is toepasbaar bij jongeren met LVB. Maar wel met extra aandachtspunten voor de therapeut. Om dit antwoord te kunnen toelichten worden de deelvragen en de informatie die bij beantwoording van die deelvragen naar boven kwam besproken. DEELVRAAG 1: HOE ZIET MDFT ER BIJ JONGEREN MET LVB EN HUN GEZINNEN ER IN DE PRAKTIJK VAN REINAERDE UIT? WORDEN DE KERNELEMENTEN VAN MDFT UITGEVOERD VOLGENS DE ALGEMENE NORMEN DIE GELDEN VOOR BEHANDELINTEGRITEIT BIJ MDFT? Van twee behandelcases met LVB bij Reinaerde waren video-opnames beschikbaar van negen volledige behandelsessies (met de jongere, met de ouders, met het gezin). Deze opnames werden op behandelintegriteit beoordeeld met een gevalideerde schaal van 16 items. MDFT bleek te worden uitgevoerd zoals de bedoeling is: met andere woorden, de therapeuten waren trouw (adherent) aan het MDFT-protocol. De adherentiescore voor deze opnames week niet af van wat in eerdere onderzoekingen met MDFT is gevonden. DEELVRAAG 2: PASSEN THERAPEUTEN BIJ REINAERDE AANVULLENDE INTERVENTIES SPECIAAL VOOR JONGEREN MET LVB TOE OF PASSEN ZIJ DE MDFT-INTERVENTIES AAN? Allereerst voerde ik een literatuuronderzoek uit om na te gaan of bepaalde interventies bij jongeren met LVB (extra) aangewezen zijn. Daaruit werd een uitvoerige checklist geconstrueerd, met items voor vijf domeinen: cognitief, sociaal, emotioneel, persoonlijkheid, context. Met deze checklist observeerde ik de eerder genoemde video-opnames opnieuw. Mijn indrukken legde ik voor aan de twee betrokken MDFT-therapeuten in een semigestructureerd interview en ik won informatie in bij MDFT-therapeuten en -supervisors in heel Nederland. Dit alles leidde tot de volgende conclusies: MDFT kent al veel interventies die passen bij jongeren met LVB Voorbeelden van deze interventies zijn:
MDFT legt sterk de nadruk op het dagelijks leven, op het hier en nu. Jongeren met LVB hebben daar baat bij. De praktische inslag helpt hen om dingen die ze leren te generaliseren (Collot d'Escury, 2005). MDFT investeert veel in het motiveren van de jongere (en de ouders). Daarbij wordt veel uitgelegd en benadrukt. Het accent ligt op de winst die er voor de jongere zelf valt te behalen. Helpen stimuleren van behandelmotivatie is bij jongeren met LVB essentieel, omdat zij zelf nut en noodzaak van therapie moeilijk inzien (Collot d’Escury, 2005). De MDFT-therapeut geeft een duidelijk overzicht van de bedoeling en de inhoud van sessies. Voor elke sessie wordt een planningsformulier ingevuld, waar doelen en acties van de sessie worden uitgeschreven. Deze werkwijze maakt het mogelijk om de jongere en de ouders goed te vertellen wat hen te wachten staat en waarom. Voor een jongere met LVB is dit cruciaal: doordat hij zelf moeite heeft met het houden van overzicht is het
17
lastig om de inhoud van een sessie te bevatten (Van Nieuwenhuijzen, Orobio de Castro & Matthys, 2006; De Beer, 2011). MDFT legt nadruk op het gezin en op ondersteunende systemen buiten het gezin. Jongeren met LVB komen vaak uit gezinnen die het op uiteenlopend gebied moeilijk hebben, waardoor het risico op probleemgedrag toeneemt (De Beer, 2011). In MDFT wordt veel aandacht besteed aan het identificeren en verzwakken van risicofactoren en aan het identificeren en versterken van beschermende factoren.
Aan MDFT kunnen aandachtspunten worden toegevoegd specifiek voor jongeren met LVB Uit de opnames en de interviews met de betrokken MDFT-therapeuten blijkt dat er bij jongeren met LVB interventies worden toegevoegd of, vaker nog, worden geïntensiveerd. Dit waren de bevindingen:
De therapeuten houden rekening met de cognitieve beperkingen van de jongeren. Zij verdelen doelen en vaardigheden in kleine stappen. Therapeuten bij Reinaerde kunnen dit goed omdat zij geschoold zijn in het competentiemodel (Slot & Spanjaard, 1999). Informatie beklijft bij een jongere met LVB minder goed. Het in kleine doses aanbieden van informatie zorgt ervoor dat de jongere niet overvraagd wordt (Didden, 2006). De therapeuten maken gebruik van herhaling. Zij herhalen informatie in een sessie vaker dan bij MDFT in het algemeen; zij herhalen ook vaak informatie uit vorige sessies. Dit is nodig bij jongeren met LVB (de Beer, 2011). Het taalgebruik wordt aangepast (of was steeds al eenvoudig). Therapeuten praten in eenvoudige woorden en in korte zinnen. Voor jongeren met LVB is de therapie op deze manier te begrijpen. Jongeren met LVB hebben moeite met verbale informatieverwerking (Van der Molen, Van Luit, Jongmans & Van der Molen, 2007; Van der Molen, 2003). Ook waarnemen, geheugen en denken worden bij hen minder ondersteund door taal (Van Gennep, geciteerd in Boertjes & Lever, 2007). Therapeuten werken aan het wegwerken van emotionele achterstanden bij de jongere met LVB. Zij bevorderen het opbouwen van zelfvertrouwen, waardoor de jongere geleerde vaardigheden durft in te zetten. De jongere met LVB heeft veelal faalervaringen opgedaan en is daardoor onzeker (Masi, Marcheschi & Pfanner, 1998). De therapeuten leggen nadruk op sterke punten van de jongere met LVB. De jongere wordt serieus genomen en aangesproken als individu met beperkingen maar vooral met mogelijkheden. De beperking moet niet worden gecamoufleerd, maar moet het beeld ook niet overheersen. Een jongere met LVB schat zijn mogelijkheden en beperkingen veelal niet realistisch in. Hij overschat zich op bepaalde gebieden, hoewel hij zich op andere gebieden kan onderschatten (Fabriek-Van de Glind & Widdershoven-Van der Wal, 2005; Elias, 2005). Een onrealistisch zelfbeeld leidt tot frustratie en gevoel van minderwaardigheid (Durinck & Racquet, 2003).
De twee geïnterviewde MDFT-therapeuten van Reinaerde verschilden in de mate waarin zij ondersteunend materiaal in de sessies hanteerden (zoals visueel materiaal en andere middelen als aanvulling op verbale communicatie). De ene therapeut, met creatieve achtergrond, deed dit van nature. De ander zou het ook doen, als hij de hulpmiddelen kreeg aangereikt. Gebruik van interactief en visueel materiaal valt aan te bevelen, want het helpt de jongeren met LVB om te leren (Van der Molen, Van Luit, Jongmans & Van der Molen, 2007).
18
De twee therapeuten maakten weinig gebruik van interactieve werkvormen, zoals rollenspelen. Het advies in de literatuur is om bij jongeren met LVB ook rollenspelen en realistische oefeningen toe te passen, want dit bevordert hun vermogen tot leren en generaliseren (Collot d'Escury, 2005). DEELVRAAG 3: WELKE AANBEVELINGEN KUNNEN ER GEFORMULEERD WORDEN VOOR INSTELLINGEN DIE MDFT BIJ JONGEREN MET LVB WILLEN UITVOEREN? Jongeren met LVB kunnen baat hebben bij MDFT. Voor het inzetten van MDFT bij deze doelgroep moet aan enkele voorwaarden worden voldaan.
De betrokken instelling moet een heldere visie hebben op de rol die jongeren met LVB in de maatschappij kunnen vervullen. Ze moeten serieus genomen worden; anders heeft therapie een sterk verminderd effect (Van Gennep & Steman, 1997). Therapeuten die MDFT gaan toepassen bij jongeren met LVB moeten extra competenties hebben. (Zie bijvoorbeeld bijlage VIII voor de beschrijving van basiscompetenties bij het behandelen van de jongere met LVB die zijn opgesteld door Reinaerde). Het verdient aanbeveling de opleiding tot MDFT-therapeut en -supervisor voor geïnteresseerde hulpverleners uit te breiden met een module toegespitst op LVB. Daarnaast kunnen die hulpverleners worden bijgeschoold in meer algemeen georiënteerde cursussen en opleidingen. Bij Reinaerde bijvoorbeeld krijgen therapeuten de training ‘Krachtig en Zelfbewust’ (Spronk & Cooiman, 2009), die berust op het competentiemodel (Slot & Spanjaard, 1999). Deze scholing sluit goed aan op het gedachtegoed van MDFT. Ook kan gedacht worden aan trainingen in het aanleren van vaardigheden van cliënten in het oplossen van problemen en in perspectiefname. Een voorbeeld van training voor jongeren met LVB gericht op perspectiefname wordt in Nederland uitgevoerd bij De Beele (onderdeel van Pluryn). Binnen deze perspectiefname training worden veel interactieve werkvormen gebruikt, als rollenspelen en videofeedback (Collot d’Escury & Hengst, 2006). De instelling moet, interne dan wel externe, deskundigheid inzetten bij het behandelen van jongeren met LVB. Alleen dan bouwen therapeuten deskundigheid en vaardigheden in het behandelen van LVB-jongeren op. Alleen dan kunnen supervisors goede supervisie bieden. Videofeedback, ook op LVB-interventies die niet standaard tot MDFT behoren, is een belangrijk hulpmiddel bij supervisie en kwaliteitsbewaking. MDFT bij jongeren met LVB duurt langer dan bij andere jongeren, omdat de aandachtsboog van de jongere kort is, er meer herhaald moet worden, en ouders aanvullende psycho-educatie behoeven. De instelling moet op die langere duur ingesteld zijn. Er is behoefte aan materialen en werkvormen ter ondersteuning van niet-verbale informatieoverdracht. Sommige instellingen maken hun eigen materialen. Het zou goed zijn als een ‘kennisbank’ bijhoudt wat er beschikbaar is en wat de ervaringen zijn. Verschillende organisaties in Nederland hebben de ambitie om zo’n bank te zijn, maar de vertaalslag naar de klinische praktijk kan beter. Reinaerde zou hier een voortrekkersrol kunnen vervullen.
19
Beperkingen en aanbevelingen voor vervolgonderzoek Er zijn in korte tijd veel acties ondernomen. Toch heeft het onderzoek zijn beperkingen. Het richtte zich noodzakelijkerwijs op slechts één zorginstelling, met twee (zij het zeer goed gedocumenteerde) cases. De betrokken jongeren hadden LVB, maar hun IQ lag boven de 70; de bevindingen kunnen niet zomaar gegeneraliseerd worden naar jongeren met een lager IQ. Tijdens het huidige onderzoek werd gekeken naar behandelintegriteit van MDFTtherapeuten bij het behandelen van jongeren met LVB. Er werd echter alleen een totaalscore op de ‘Multidimensional Family Therapy Intervention Inventory’ meegenomen. Verschillen op de 16 items afzonderlijk werden niet bekeken. De mogelijkheid bestaat dat de totaalscore op dit instrument tijdens het behandelen van jongeren met LVB anders is opgebouwd. De LVB-checklist die werd ontwikkeld tijdens dit onderzoek is niet onderzocht op betrouwbaarheid en validiteit. Wel zijn alle items van de LVB-checklist theoretisch onderbouwd. Hiernaast is er door deskundigen op het gebied van LVB terugkoppeling gegeven op de afzonderlijke items van de checklist. Op basis van ervaringskennis is de checklist verder aangevuld. In vervolgonderzoek zal de daadwerkelijke betrouwbaarheid en validiteit van de LVB-checklist moeten worden bestudeerd. Dat vraagt om een behoorlijke onderzoeksinspanning. Tenslotte: MDFT is toepasbaar bij jongeren met LVB. De voortekenen zijn gunstig, maar dit betekent nog niet dat MDFT effectief is bij die doelgroep. Nader onderzoek moet dit uitwijzen.
20
Literatuurlijst Adviesbureau van Montfoort (2005). De jongere aanspreken. Handboek methode jeugdreclassering. Utrecht: MOgroep. http://jeugdreclassering.nl/handboek/pdf/handboek_methode_jeugdreclassering_2 006.pdf. Geraadpleegd op 28-04-2011. Alexander, J. F., Pugh, C., Parsons, B. & Sexton, T. (2000). Book three: Functional Family Therapy. In D.S. Elliot (Ed.). Blueprints for Violence Prevention. Golden, Colorado, USA: Venture Publishing. American Association of Intellectual and Developmental Disabilities (2010). Intellectual Disability: Definition, Classification, and Systems of Supports (Eleventh edition). Washington, DC. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Revised 4th ed.). Washington, DC. Beer, Y. de (2011). De Kleine Gids. Mensen met een lichte verstandelijke beperking 2011. Moeilijke zaken makkelijk uitgelegd. Deventer: Kluwer. Boertjes, M. J. & Lever, M. S. (2007). LVG en jeugdcriminaliteit. Diemen: Expertisecentrum William Schrikker. Collot d’Escury, A. M. (2005). Sociale vaardigheden in perspectief. Kunnen LVGjongeren perspectiefnemen? Onderzoek en Praktijk 3(2), p. 33-38. Collot d’Escury, A. M. (2007). Lopen jongeren met een lichte verstandelijke beperking meer kans om in aanraking te komen met justitie? Kind en Adolescent, 28 (3), 197-214. Collot d’Escury, A. M., Barnhard, S., Hartsink, D. (2004). Sociale vaardigheden in perspectief: kunnen LVG-jongeren perspectiefnemen? Onderzoek en Praktijk 2(1), p. 22-31. Collot d’Escury, A. M., Hengst, E. (2006). Een training in perspectiefnemen en sociale vaardigheden in de praktijk in beeld wedden dat het werkt! Onderzoek en Praktijk 4(2), p. 18-28. Dekker, M. C. & Koot, H. M. (2003). DSM IV disorders in children with borderline to moderate intellectual disability. II: Child and family predictors. Journal of the American Academy of Child and adolescent Pscyhiatry, 49, 923-931. Dekker, M. C., Koot, H. M., Ende, J., van der & Verhulst, F. C. (2002). Emotional and behavioral problems in children and adolescents with and without intellectual disability. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43(8), 1087-1098. Dennis, M., Godley, S. H., Diamond, G., Tims, F. M., Babor, T., Donaldson, J., Liddle, H. A., Titus, J.C., Kaminer, Y., Webb, C., Hamilton, N. & Funk, R. (2004). The Cannabis Youth Treatment (CYT) Study: Main findings from two randomized trials. Journal of Substance Abuse Treatment, 27, 197-213. Didden, R. (2006). In perspectief. Gedragsproblemen, psychiatrische stoornissen en lichte verstandelijke beperking. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Došen, A. (2005). Psychische stoornissen, gedragsproblemen en verstandelijke handicap. Assen: Koninklijke van Gorcum BV. Elias, C. (2005). De ontwikkeling van competentiebeleving in kinderen met lichte verstandelijke beperkingen. Onderzoek en Praktijk 3(2), p 39-42.
21
Douma, J. C., Dekker, M. C., de Ruiter, K. P., Tick, N. T. & Koot, H. M. (2007). Antisocial and delinquent behaviors in youths with mild or borderline disabilities. American Journal on Mental Retardation, 112, 207-220. Durinck, K. & Racquet, L. (2003). Opvoedingsondersteuning. Een leidraad voor ouderbegeleiders. Antwerpen- Apeldoorn: Garant. Elias, C. (2005). De ontwikkeling van competentiebeleving in kinderen met lichte verstandelijke beperkingen. Onderzoek & Praktijk, 3(2), p. 39-42. Fabriek- Van de Glind, I. & Widdershoven- Van de Wal, M. (2005). Kenmerken van jongeren met een lichte verstandelijke handicap en crisishulpverlening. Onderzoek en Praktijk 3(2), p. 27-31 Gaag, R. J. van der. (2007). Kinderen en jongeren met een lichte verstandelijke beperking, wiens zorg? Kind & adolescent, 28, 173-174. Gennep, A. van & Steman, C. (1997). Beperkte burgers. Over volwaardig burgerschap voor mensen met een verstandelijke beperking. Utrecht: Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn. Henggeler, S. W., Schoenwald, S. K., Borduin, C. M., Rowland, M. D. & Cunningham, P. B. (1998). Multisystemic Treatment of Antisocial Behaviour in Children and Adolescents. New York/ London: The Guilford press. Huizinga, M. (2007). De ontwikkeling van executieve functies tussen kindertijd en jongvolwassenheid. Neuropraxis, 11(3), p. 69-76. Hogue, A., Henderson, C., Dauber, S., Chinchilla, P., Fried, A., Liddle, H. (2008) Treatment adherence, competence, and outcome in individual and family therapy for adolescent substance abuse. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 7, 531-543. Hogue, A., Liddle, H. A., Becker, D.& Johnson-Leckrone, J. (2002). Family-based prevention counseling for high-risk young adolescents: Immediate outcomes. Journal of Community Psychology, 30(1), 1-22. Hogue, A., Rowe, C., Liddle, H.& Turner, R. (1994). Scoring manual for the Therapist Behaviour Rating Scale (TBRS). Unpublished manuscript, Center for Research on Adolescent Drugs Abuse, Temple University, Philadelphia, PA. Jansen, H., Leeman, M. & Verstegen, D. (2009). Startdocument kwaliteitskader orthopedagogisch behandelcentra, Utrecht: VOBC LVG. Liddle, H. A. (1985). Five factors of failure in structural-strategic family therapy: A contextual construction. In S. B. Coleman (Ed.), Failures in family therapy (pp. 152–189). New York: Guilford Press. Liddle, H. A., Dakof, G. A., Parker, K., Diamond, G. S., Barrett, K. & Tejeda, M. (2001). Multidimensional family therapy for adolescent substance abuse: Results of a randomized clinical trial. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 27, 651-687. Liddle, H. A., Rowe, C. L., Gonzalez, A., Henderson, C. E., Dakof, G. A.& Greenbaum, P. E. (2006). Changing provider practices, program environment, and improving outcomes by transporting Multidimensional Family Therapy to an adolescent drug treatment setting. American Journal on Addictions, 15, 102-112. Liddle, H. A., (2010) Family based therapy for drug using adolescent offenders: Multidimensional Family Therapy in the CJ DATS Detention to Community RCT. NIDA Addiction Science & Clinical Practice 2010. Masi, G., Marcheschi, M. & Pfanner, P. (1998). Adolescents with borderline
22
intellectual functioning: psychopathological risk. Adolescence, Vol. 33. p. 416 MDFT Academie (2011). www.mdft.nl. Geraadpleegd op 03-06-2011. Miller, W. R., Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: preparing people to change addictive behavior. New York, NY, US: Guilford Press. Ministerie van VWS (2006). Brief staatssecretaris over Indicatiestelling Licht verstandelijk gehandicapte (LVG) jeugdigen. Tweede kamer 2005-2006, 29 815, nr.79. Den Haag: Sdu. Molen, M. J. van der., Luit, H. E. H. van., Jongmans, M. J. & Molen, M. W. van der. (2007). Het werkgeheugen van jongeren met een lichte verstandelijke beperking. Kind & Adolescent, 28(3), p. 88-96. Mutsaers, K., Blekman, J. W. & Schipper, H. C. (2007). Lichte verstandelijk gehandicapten en middelengebruik. Wat is er tot op heden bekend? Utrecht: Trimbos-instituut. Nieuwenhuijzen, M. van., Orobio de Castro, B. & Matthys, W. (2006). Problematiek en behandeling van LVG jeugdigen. Een literatuurreview. Nederlands Tijdschrift voor de zorg aan mensen met Verstandelijke Beperkingen (NTZ), 32, 211-229. Nieuwenhuijzen, M. van, Orobio de Castro, B., Wijnroks, L., Vermeer, A., & Matthys, W. (2004). The relations between intellectual disabilities, social information processing, and behavior problems. European Journal of Developmental Psychology, 1, 215-229. Nieuwenhuijzen, M. van. (2010) De (h)erkenning van jongeren met een lichte verstandelijke beperking. Amsterdam: SWP Nederlands Jeugd Instituut (2011). Erkenningscommissie interventies. www.nji.nl. Geraadpleegd op 31-05-2011. Ponsioen, A. J. G. B. & Molen, M. M. J., van der. (2002). Cognitieve vaardigheden van licht verstandelijk gehandicapte kinderen en jongeren. Een onderzoek naar mogelijkheden Utrecht: ’s Heeren Loo. Rigter, H., Pelc, I., Tossmann, P., Phan, O., Grichting, E., Hendriks, V. & Rowe, C. (2010). INCANT: a transnational randomized trial of Multidimensional Family Therapy versus treatment as usual for adolescents with cannabis use disorder. BMC Psychiatry, 10, 28. Slot, N. W. & Spanjaard, H. J. M. (1999). Competentievergroting in de residentiële jeugdzorg. Baarn: Intro. Spronk, S. & Cooiman (2009). Krachtig en Zelfbewust. Advies en aanbevelingen betreffende achtergrond en vormgeving methodisch ondersteunen LVB cliënten. (Training voor therapeuten bij Reinaerde). Utrecht. Stoll, J., Bruinsma, W. & Konijn, C. (2004). Nieuwe cliënten voor bureau jeugdzorg. Jeugdigen met meervoudige problemen waaronder een lichte verstandelijke beperking en instrumenten voor herkenning en signalering. Utrecht: NIZW. Tonge, B. J. & Eindfeld, S. J. (2000). The trajectory of psychiatric disorders in young people with intellectual disabilities. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 34, 80-84. Veerman, J. W., Janssens, J. M. A. M. & Delicat, J. W. (2004). Opvoeden in onmacht, of…? Een meta-analyse van 17 methodieken voor intensieve pedagogische `thuishulp bij normovertredend gedrag. WODC, KU Nijmegen. Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (2009). Brancherapport
23
gehandicaptenzorg. Utrecht: VGN. VOBC-LVG (2009). Houvast voor gezinnen met beperkte sociale redzaamheid. Nieuwsbrief november 2009. Utrecht: VOBC-LVG Vereniging Orthopedagogische Behandelcentra / stichting landelijk kenniscentrum LVG. Windemuller, S., Huskens, B. E. B. M., Grootenboer, J. & Teeuwisse, J. M. (1998). Psychotherapie bij licht verstandelijk gehandicapte kinderen en jongeren. Therapie, wat is dat…? Assen: Van Gorcum & Comp B.V. Wit, M. C. de. (2011). Interventies voor jeugdigen met een lichte verstandelijke beperking (LVB). Een onderzoek naar het opstellen van een richtlijn om de kans van slagen van interventies voor jeugdigen met LVB te vergroten. (Masterscriptie orthopedagogiek Universiteit van Amsterdam).
24
Bijlage I: Nederlandse versie van The Multidimensional Family Therapy Intervention Inventory MDFT Adherence test Therapeut:________ Beoordelaar:________ Datum beoordeling:_________ Datum sessie:________ Samenstelling van de sessie (kruis aan): ____Alleen adolescent ____Alleen ouder (of beide ouders) ____Familie (meer dan 1 familielid is aanwezig tijdens een deel van de sessie – als er twee ouders aanwezig zijn zonder andere familieleden is het een oudersessie) ____Buiten-gezinssysteem (een gezinslid plus contacten van buiten de familie) Instructies: Gebruik de Likert-schaal, hieronder afgebeeld, om de therapeut te beoordelen op het gebruik van de volgende interventies tijdens de sessie. Beoordeel ieder onderdeel met inachtneming van zowel dieptegang of nadruk op de specifieke interventie (grondigheid) en het aantal keren dat ze de interventie tijdens de sessie gebruikt hebben (frequentie). 1 Helemaal Niet
2
3 Een beetje
4
5 Aanzienlijk
6
7
Intensief
____1. Alliantie: Respect, waardering en samenwerking: Creëert en onderhoudt meerdere allianties door respect en waardering te tonen voor ieder familielid; Toont interesse in de mening van ieder familielid, luistert naar wat ieder familielid zegt/ervaart, toont bezorgdheid over wat er in hun leven gebeurt. Onderhoudt een collaboratieve, nietbestraffende, ondersteunende, niet-beoordelende houding; Predikt niet tegen de jongere of familie, hun zeggend wat ze wel of niet zouden moeten doen of voelen/denken; Onderhoudt een collaboratieve sfeer in de therapie met de jongere en familie, benadrukt de collaboratieve rol van de therapeut; Neemt de positie in van bondgenoot i.p.v. een “expert” die bepaalt wat er met hun gebeurt. ____2. Motivatie: Motiveert familieleden om deel te nemen in de therapie door uit te vinden wat belangrijk is voor hen, het koppelen van uitingen van bezorgdheid/ongelukkigheid naar het therapeutische proces; Toont hun dat “de therapie hen iets te bieden heeft” door hun te helpen zeggen wat ze willen veranderen en uit te leggen hoe de therapie hun hierbij zal helpen; Creëert urgentie omtrent de problematische situatie met de tiener en/of familie; Toont optimisme en verspreidt dit naar de jongere en ouders; Creëert de hoop dat ze hun levens op een betekenisvolle manier kunnen veranderen. ____3. Onderzoeken van huidig multi-dimensioneel gedrag: Het onderzoeken van het functioneren van de tiener in verschillende levensdomeinen (school, familie, vrienden, psychopathologie, enz.); Het functioneren van familieleden; en ondersteuning/problemen in
25
het raamwerk buiten de naaste familie; Verzamelt details over de dagelijkse realiteit van de familie en tiener. ____4. Ouderlijke liefde, toewijding en geloof in invloed: Vergroot bij ouders de gevoelens van liefde en toewijding voor hun adolescent door te praten over positievere periodes uit hun leven, door te vragen naar de adolescent zijn sterke punten, en/of het stimuleren van uitingen van interesse of bezorgdheid voor de tiener bij de ouders; Benadrukt dat de ouders het vermogen hebben de tiener te beïnvloeden, en ondersteunt hen in hun pogingen om de adolescent te helpen en het geloof dat ze daadwerkelijk invloed kunnen hebben. (Als er geen ouder aanwezig is, beoordeel als N.V.T.) ____5. Opvoeding: Bespreekt familieregels, opvoedpatronen en samenwerking of conflict tussen de ouders (zowel met de tiener en ouders samen of individueel) en helpt de ouders en tieners met het bespreken en uitwerken van plannen die werken. (Als er geen ouder aanwezig is, beoordeel als N.V.T.) ____6. Buiten-gezins systeem: Praat met jongere en familieleden over hun betrokkenheid tot en hun vermogen om invloed te hebben op aspecten van het dagelijks leven van de tiener die buiten het familiedomein liggen (d.w.z., school, activiteiten, vrienden, gezondheidszorg, justitiële en andere instellingen). ____7. Ervaren en uiten van Emotie: Stimuleer de adolescent en familieleden om tijdens sessies emoties te ervaren en te uiten, zowel positieve gevoelens, zoals bewondering en liefde, als minder aangename gevoelens, zoals verdriet, boosheid, ruzie en angst. ____8. Ondersteuning bij het veranderen van familierelaties: Discussie, dialoog, communicatie; Probeert om communicatie en relaties tussen familieleden te verbeteren; stimuleer tieners en ouders zich te uiten, om naar elkaar te luisteren, en om op elkaar te reageren op een gepaste manier; Focust op het affectieve deel van hun relatie; Stimuleer gesprekken tussen familieleden; Help ouders en kinderen met elkaar te praten over onderwerpen variërend van dagelijkse huisregels tot conflicten uit het verleden en heden, met het uiteindelijke doel om een productievere discussie te hebben (goed luisteren, respect tonen, zich volledig durven uiten, begrip, enz.) en om een betere ondersteuning in de relatie te hebben. (Als tijdens de sessie de jongere nooit samen is met de ouders/familieleden, beoordeel dan als N.V.T.) ____9. Ontwikkeling: Werkt vanuit een ontwikkelingsraamwerk; d.w.z. praat met de tiener en/of ouders over de adolescente ontwikkeling en help hun de ervaringen en situaties van de tiener en familie te begrijpen in relatie tot de problemen bij de ontwikkeling van de adolescent (autonomie, identiteit, gepaste leeftijdsgebonden regels en gevolgen, enz.). ____10. Individueel werk met tieners en ouders: Gebruikt éen-op-éen tijd met tieners en/of ouders om zich voor te bereiden op aankomende familiesessies (d.w.z. bespreek hoe ze anders kunnen communiceren tijdens familiesessies, bespreek onderwerpen of discussies die mogelijk moeilijk voor hun zijn, oefen wat ze zullen zeggen, enz.); Praat met adolescent en ouders individueel over wat zij willen veranderen in de familie en elkaar; Onderzoekt
26
vertrouwen over de mogelijkheid tot verandering en hun angst om met elkaar over bepaalde onderwerpen te praten. (Als er geen individuele tijd wordt besteed met ouder noch tiener, beoordeel als N.V.T.) ____11. Zelfbeschouwing/Individuele focus op de ouder: Stimuleert zelfbeschouwing bij de ouder; Verzoekt dat de ouders positieve veranderingen moeten aanbrengen in zichzelf en in relatie tot hoe ze praten en omgaan met de adolescent; Bevestigt stress en belasting; Benadrukt dat ze goed voor zichzelf moeten zorgen; Benadrukt dat niet alleen de adolescent moet veranderen. (Als er geen ouder aanwezig is, beoordeel als N.V.T.) ____12. Zelfbeschouwing/Individuele focus op adolescent: Helpt de tiener om zich bewust te worden van zijn/haar eigen gedachten, gevoelens, en gedrag door hem/haar te vragen om zijn/haar verhaal te vertellen; Stimuleert de adolescent om gevolgen te herkennen van zijn/haar gedrag en hier verantwoordelijkheid voor te nemen, en om zich te bewust te worden van mogelijke gevolgen van toekomstig handelen. (Als de adolescent niet aanwezig is, beoordeel als N.V.T.) ____13. Drug focus: Concentreert zich specifiek op drugs en ander risicogedrag; Onderzoek de adolescent zijn gevoelens, gedachten, en persoonlijke gevolgen i.v.m. zijn/haar alcoholen druggebruik en op hoe deze risicofactoren zijn verbonden (bijv. druggebruik en risicovolle sex); Help tieners, ouders en/of familie te praten over obstakels voor de verandering en help hun de voor- en nadelen van gedragsverandering te begrijpen, en vooral om die verandering te waarderen (stoppen met druggebruik). Omvat vaak ambivalentie (d.w.z. het bespreken met ouders wat er gewonnen of verloren kan worden door het verminderen van druggebruik en het opgeven van hun vroegere levensstijl) ____14. Benadrukken van sterke punten en bekwaamheden: Looft en benadrukt de adolescent, ouders en/of familie in zijn geheel voor hun sterke punten, vermogens, potentieel, en inzet tot verandering. Benadrukt vooral dat kleine stapjes voorwaarts uiteindelijk grote resultaten boekt ____15. Actiegericht: Ondersteunt bij gedragsverandering, actie bij de jongere en/of ouders. Ondersteunt bij het omzetten van het herkennen van een probleem, bewoorden van gevoelens over dat probleem, tot het ondernemen van actie. Stimuleert jongere en ouders echte gedragsveranderingen te maken in hun leven (bijv. huisregels, communicatie, aanwezigheid op school, leeftijdsgenoten). Het stimuleren van de jongere en ouders in het omzetten van ideeën tot acties. ____16. Aangeven van Rationalen: Geeft een rationale waarom er moeite gedaan moet worden voor verandering; Koppelt de behoefte aan inzet aan het ervaren ongemak of verdriet van het individu; Geeft een overzicht voor de sessie met betrekking tot algehele progressie en doelen van de casus, of geeft een rationale voor een specifieke discussie of interventie.
27
28
Bijlage II: Onderbouwing punten checklist LVB Domein cognitief Jongeren met een lichte verstandelijke beperking leren moeilijker. Zowel op school, als buiten school. Naast het niveau van leren is ook het niveau van communiceren, oordelen en begrijpen lager dan bij jongeren zonder deze beperking (Van Gennep, 2003, geciteerd in Boertjes & Lever, 2007). Er zijn aanwijzingen dat jongeren met een lichte verstandelijke beperking speciale zorg nodig hebben vanwege hun cognitieve beperkingen (Van Nieuwenhuijzen, Orobio de Castro & Matthys, 2006). Zij zouden hierdoor minder baat hebben bij behandelingen die voor de ‘reguliere doelgroep’ zijn ontwikkeld (De Beer, 2011). Structuur (in de checklist overzicht van sessies en gericht op kortere aandachtspanne) Bij jongeren met een lichte verstandelijke beperking zijn executieve functies beperkt ontwikkeld. Executieve functies zijn functies als werkgeheugen, inhibitie en flexibiliteit. Deze functies stellen ons in staat om gedrag efficiënt en doelgericht te kunnen organiseren (Huizinga, 2007). Plannen van activiteiten is hierdoor lastiger (De Beer, 2011). Voornamelijk de geavanceerde executieve functies zijn minder ontwikkeld. Zo hebben de jongeren vaak een beperkt selectief en volgehouden aandachtsvermogen. Doordat hun aandacht veelal minder selectief is, zullen de jongeren vaak moeite hebben met het rangschikken en ordenen van informatie. Zij vinden het moeilijk om informatie die wordt waargenomen te differentiëren (Van Nieuwenhuijzen, Orobio de Castro & Matthys, 2006; De Beer, 2011). Rekening houdend met het feit dat de jongeren moeite hebben met overzicht houden, is het van belang dat de therapeut zelf overzicht houdt en inzicht verschaft in de structuur van de behandelsessies. Hiernaast moet rekening worden gehouden met een kortere aandachtspanne bij de jongeren (Boertjes & Lever, 2007). De duur van de sessies zal voor deze jongeren wellicht verkort moeten worden, opdat de stof die wordt besproken ook daadwerkelijk wordt opgenomen. Intensieve vormen van competentievergroting (in de checklist Kleine stappen en Herhaling) Informatie wordt aanmerkelijk trager verwerkt. Voornamelijk de overgang van informatie van het korte- naar het langetermijngeheugen verloopt langzamer. (Ponsioen & van der Molen, 2002). Om deze overgang te versterken zal er veel herhaling van informatie moeten plaatsvinden. De informatie moet op deze manier inslijten. Mensen met een lichte verstandelijke beperking leren niet per definitie als situaties zich één keer voordoen (De Beer, 2011). Wanneer kleine eenheden van informatie vaker worden herhaald zal informatie beter beklijven (Didden, 2006). Ook is het denken van deze jongeren veelal concreet en situatiespecifiek: De jongeren vinden het moeilijk om informatie te generaliseren naar andere situaties. Om generalisatie van het geleerde te bewerkstelligen is extra aandacht nodig (Došen, 2005). Om het proces van generalisatie te realiseren dient men gebruik te maken van herhaling, concretisering en het nemen van kleine stappen (Van Nieuwenhuijzen, Orobio de Castro en Matthys, 2006). Hiernaast is het aan te raden de jongere niet te overvragen door hem meerdere taken tegelijk te laten doen (Tomporowski & Tinsley, 1997, geciteerd in Van Nieuwenhuijzen, 2010).
29
Communicatie op aansluitend niveau (in de checklist Taalgebruik, Concreet en Ondersteunend materiaal) Taalvermogen is bij jongeren met een lichte verstandelijke beperking minder ontwikkeld. Waarnemen, geheugen en denken worden minder ondersteund door taal (Van Gennep, geciteerd in Boertjes & Lever, 2007). De jongeren hebben voornamelijk problemen met verbale informatieverwerking. De fonologische lus, die verantwoordelijk is voor de tijdelijke opslag van verbale informatie, is beperkter dan bij jongeren zonder verstandelijke beperking. Jongeren met een lichte verstandelijke beperking hebben een beperkter werkgeheugen en een zwakker verbaal korte-termijngeheugen (Van der Molen, Van Luit, Jongmans & Van der Molen, 2007). Ook de woordenschat is meer beperkt, moeilijke woorden worden niet goed begrepen. Het verkorten van zinnen, inbouwen van pauzes tussen zinnen en gebruiken van eenvoudige woorden geeft de jongere de kans om informatie te verwerken en te begrijpen. Hiernaast kan het aanbieden van ondersteunend materiaal waarbij niet slechts een beroep wordt gedaan op verbaal vermogen (bijvoorbeeld pictogrammen) ondersteunend werken. Het visueel-ruimtelijk geheugen is bij deze jongeren vaak goed ontwikkeld, waardoor jongeren profijt kunnen hebben bij het aanbod van ondersteunend visueel materiaal (Van der Molen, Van Luit, Jongmans & Van der Molen, 2007). Abstract denken en het vermogen om te concretiseren zijn bij jongeren met een lichte verstandelijke beperking verminderd ontwikkeld (Došen, 2005). Hierdoor is het moeilijker om figuurlijk taalgebruik te begrijpen. Het gebruiken van spreekwoorden en het maken van figuurlijke grappen wordt veelal letterlijk opgevat (Didden, 2006). Het is bij jongeren met LVB van groot belang om te blijven nagaan of informatie wordt begrepen en verwerkt. Jongeren met een lichte verstandelijke beperking nemen vaak taalgebruik van anderen over. Dit maakt het lastiger na te gaan of boodschappen ook daadwerkelijk begrepen worden (De Beer, 2011). Het in eigen woorden laten terugkoppelen van informatie kan hiervoor een hulpmiddel zijn (Boertjes & Lever, 2007). Praktisch, in dagelijkse praktijk (in de checklist Realistische situaties en Gericht op doen en ervaren) Generalisatie van geleerde vaardigheden naar een andere omgeving is voor deze doelgroep niet vanzelfsprekend. Doordat jongeren moeite hebben met abstraheren, vergt het meenemen van geleerde vaardigheden naar een andere situatie en leren van eigen ervaringen meer oefening (Boertjes & Lever, 2007). Ook is het voor de jongeren in de natuurlijke en meer complexe sociale context lastig om gedrag te kunnen reguleren en sturen. Zij gebruiken vaker niet functionele gedragspatronen. De jongeren lossen problemen op door heel passief of juist agressief gedrag te laten zien (Van Nieuwenhuijzen, Wijnroks, Vermeer & Matthys, 2004). Gesprekken en oefeningen moeten daarom zo dicht mogelijk aansluiten op de natuurlijke situatie en dagelijkse praktijk. Dit maakt generalisatie makkelijker (Collot d'Escury, 2005). Naast het nabootsen van de natuurlijke context is het belangrijk voor de jongeren om zelf een actieve rol te spelen: de jongere moet situaties zelf doen en ervaren. Effectiviteit van het leerproces neemt snel toe, wanneer er sprake is van meer interactiviteit in de leeromgeving (Collot d'Escury, 2005).
30
Domein sociaal Volgens het landelijk kenniscentrum LVG (2005, geciteerd in Boertjes & Lever, 2007) is de ‘ikontwikkeling’ bij jongeren met een lichte verstandelijke beperking veelal beperkt. De fase van rekening houden met de sociale norm en afstemmen op het gedrag van anderen wordt moeizaam bereikt. De beleving is vaak egocentrisch en het functioneringsniveau is sterk ikgericht. Het inlevingsvermogen en het vermogen tot verbeelden en denken op voorstellingsniveau zijn beperkt. Hierdoor worden jongeren met een lichte verstandelijke beperking veelal verrast door het gedrag van anderen en de reactie van anderen op het eigen gedrag (Collot d’Escury, Barnhard & Hartsink, 2004; De Beer, 2011). In het sociale verkeer hebben jongeren met een lichte verstandelijke beperking nogal eens negatieve ervaringen. Daarom trekken zij zich vaker terug dan jongeren zonder deze beperking (Boertjes & Lever, 2007). Probleemoplossingsvaardigheden vergroten Probleemgedrag bij jongeren met een lichte verstandelijke beperking kan een direct gevolg zijn van gebrekkige probleemoplossingsvaardigheden. Veel jongeren lijken adequate oplossingsstrategieën te kennen. Ze gebruiken deze oplossingsstrategieën echter niet bij het bedenken van oplossingen in echte probleemsituaties. Deze jongeren hebben moeite met de overdracht van kennis naar daadwerkelijk gedrag. Om generalisatie naar andere situaties te bewerkstelligen is het van belang dat daadwerkelijke (conflict)situaties worden besproken. Tijdens deze bespreking is het voornaam dat concrete vragen worden gesteld over het eigen gedrag en de gevoelens van de andere betrokkene(n). Jongeren zouden moeten worden gestimuleerd om na te denken over de consequenties van verschillende oplossingen door hen feedback te geven op de oplossingen die zijzelf bedenken (Didden, 2006). Gericht op vergroting van perspectiefname Met perspectiefnemen wordt het inzicht in gevoelens of gedachten van de ander bedoeld. Dit maakt het mogelijk om te bedenken en voorspellen wat een ander gaat doen. Jongeren met een lichte verstandelijke beperking kunnen dit in mindere mate, gevolg hiervan is dat zij vaker worden verrast door situaties die zij niet verwachten en niet zien aankomen. Ondersteuning bij perspectiefname, dus verplaatsing in een ander, lijkt zin te hebben (Collot d’Escury, Barnhard & Hartsink, 2004). Er zal wel rekening moeten worden gehouden met beperkte generalisatie. Motiveren tot verandering Jongeren met een lichte verstandelijke beperking zullen vaak niet direct de effecten en de waarde van therapie inzien. De therapeut heeft een belangrijke rol in het bevorderen van deze motivatie (Collot d’Escury, 2005). Het is belangrijk de jongere te laten inzien dat hij zelf een probleem heeft. Dit kan door jongeren zelf te laten benoemen welke redenen voor veranderingen zij hebben. Hierdoor zal eerder inzicht in problematiek ontstaan en raakt de jongere sneller gemotiveerd het probleem aan te pakken (De Beer, 2011). Deze redenen voor verandering kunnen ingezet en omgevormd worden naar doelen voor de therapie. Ook is het belangrijk jongeren te belonen en door middel van haalbare doelen successen te boeken. Aangezien jongeren met een lichte verstandelijke beperking vaak problemen hebben met het uitstellen van behoeftebevrediging (De Beer, 2011).
31
Domein emotioneel In de opvoeding van kinderen en jongeren met een lichte verstandelijke beperking is het moeilijk om evenwicht te vinden tussen enerzijds voldoende stimulering en anderzijds niet overvragen. Wanneer deze balans in het verleden is aangetast kan dit doorwerken naar het heden. Zelfvertrouwen van jongeren is dan vaak aangetast. Jongeren met een lichte verstandelijke beperking lopen hierdoor een groter risico tot het ontwikkelen van emotionele problematiek (Windemuller, Huskens, Grootenboer & Teeuwisse, 1998). Richten op zelfvertrouwen om vaardigheden te durven toepassen Het beeld dat een jongere met een lichte verstandelijke beperking over zichzelf en zijn gedrag heeft komt voort uit eerdere ervaringen. Jongeren met LVB voelen zich hierdoor veelal onzeker en hebben weinig vertrouwen in de toekomst (Masi, Marcheschi & Pfanner, 1998). Volgens de theorie van Harter (1978, in Didden, 2006) bestaat er een verband tussen competentiebeleving en daadwerkelijke competentie. Wanneer de jongere zeker is over zichzelf en zijn eigen gedrag zal hij ook eerder geneigd zijn om competent en sociaal vaardig gedrag te vertonen. Jongeren met een lichte verstandelijke beperking hebben veelal negatieve leerervaringen gehad in het verleden. Voornamelijk op het gebied van sociale activiteiten vallen zij vaker buiten de boot. Hierdoor hebben zij over het algemeen minder zelfvertrouwen in het toepassen van sociale oplossingen en vaardigheden. Door succeservaringen en positieve feedback kunnen zij wederom vertrouwen krijgen in vaardigheden, waarna deze vaker worden toegepast. Acceptatie van beperking Jongeren met een lichte verstandelijke handicap willen zichzelf veelal niet zien als gehandicapt, beperkt of anders dan anderen. Hierdoor schatten zij hun mogelijkheden en beperkingen veelal niet realistisch in. Zij overschatten zich in bepaalde vaardigheden (Fabriek - van de Glind & Widdershoven - van der Wal, 2005). Op andere gebieden onderschatten zij zichzelf (Elias, 2005). Het enerzijds overschatten van mogelijkheden en beperkingen en anderzijds onderschatten van vaardigheden zorgt er vaak voor dat de jongeren overvraagd worden en kan leiden tot minderwaardige gevoelens (Fabriek - van de Glind & Widdershoven - van der Wal, 2005; Durinck & Racquet, 2003). Bij jongeren met LVB gaat acceptatie van de beperking niet vanzelf. Er moet door de omgeving ruimte worden gemaakt voor de acceptatie van beperkingen die de jongeren ervaren. Met de jongeren behoeft een duidelijke en open communicatie te zijn betreft de gevolgen die de lichte verstandelijke beperking met zich meebrengt. Door bespreekbaar maken van beperkingen valt het eigen gedrag beter te begrijpen en uiteindelijk te accepteren.
Domein persoonlijkheid Consequente en duidelijke aanpak Er moet sprake van een consequente aanpak zijn. De jongere heeft behoefte aan duidelijke afspraken. Een niet consequente aanpak kan bij deze jongeren leiden tot nog meer onbegrip. Gedragsproblemen zullen op deze manier in stand worden gehouden (Didden, 2006). Hiernaast begrijpt de jongere boodschappen ‘tussen de regels door’ niet. Communicatie over afspraken moet eenduidig en rechtlijnig zijn (De Beer, 2011). Ten slotte is het belangrijk om als therapeut een goed voorbeeld te geven in het nakomen van afspraken en uitstralen
32
van betrouwbaarheid. De jongere met LVB heeft deze voorbeelden ter navolging vanuit het behandelmilieu nodig (Van Marle 2004, geciteerd in Boertjes en Lever, 2007). Directief Jongeren met een lichte verstandelijke beperking zijn niet altijd gewoonweg in staat om informatie te structureren en gepaste keuzes te maken. Het werkgeheugen van jongeren met LVB is beperkt. Een grote hoeveelheid aan informatie kan ervoor zorgen dat er een te groot beroep op het werkgeheugen gedaan wordt (Van der Molen, geciteerd in De Wit, 2011). Het voorstructureren van informatie kan de jongeren helpen informatie te structureren en keuzes te maken. Een maximum van drie keuzemogelijkheden wordt hierbij geadviseerd (De Wit, 2011). Men moet er echter voor waken dat de keuzes die de jongere maakt wel hen eigen keuzes zijn. Te veel voorstructureren geeft het gevaar dat de jongere geen eigen keuzes maakt, waardoor informatie minder beklijft (De Wit, 2011) Acceptatie van beperking Voor een onderbouwing van dit item kan worden gekeken naar acceptatie van beperking in het emotionele domein. Acceptatie van beperking binnen het persoonlijke domein betreft de meer praktische benadering. Voornamelijk het onderschatten en overschatten in bepaalde vaardigheden vallen hieronder.
Domein context De problematiek waar jongeren met een lichte verstandelijke beperking mee te maken krijgen wordt in hoge mate bepaald door de sociale context waarin de jongere leeft. Jongeren met een lichte verstandelijke beperking komen veelal uit gezinnen met multipele sociale problematiek: Armoede, mishandeling, misbruik, verslaving en psychiatrische problemen komen in deze gezinnen vaker voor. Dikwijls hebben ouders ook te kampen met een vorm van verstandelijke beperking (De Beer, 2011). Pedagogische tekorten bij de ouders van deze jongeren komen zeer geregeld voor (Stoll, Bruinsma & Konijn, 2004). Hiernaast is het opvoeden van een jongere met een lichte verstandelijke beperking ook meer stressvol (Janssen & Schuengel, geciteerd in Boertjes & Lever, 2007). Jongeren met een lichte verstandelijke beperking zijn afhankelijker van ouders en zij hebben een lagere zelfredzaamheid (Ponsioen & Verstegen, 2006). Problemen ontstaan vaak wanneer jeugdigen zelfstandig moeten gaan functioneren (Ponsioen & Verstegen, 2006). Jongeren blijken dan vaak kwetsbaar en beïnvloedbaar. Deze jongeren willen er graag bijhoren. In combinatie met het vaker opgroeien in een sociaal zwakke buurt lijdt dit vaker tot probleemgedrag (De Beer, 2011). Richten op empowerment De jongeren moeten geholpen worden de handicap te begrijpen. Zij zullen echter ook op de mogelijkheden waarover zij wel beschikken moeten worden gewezen. Jongeren zullen hun dagelijks leven moeten leren zoveel mogelijk zelf onder controle te hebben. Het opdoen van succeservaringen is zeer belangrijk voor deze jongeren (Adviesbureau van Montfoort, 2005). Jongeren mogen bovendien op hun eigen verantwoordelijkheden worden gewezen en niet ondervraagd worden (Van Marle, 2004, geciteerd in Boertjes & Lever, 2007). Het zoeken van balans in enerzijds stimulering en anderzijds niet overvragen is belangrijk om mogelijkheden
33
en talenten van jongeren te benutten (Windemuller, Huskens, Grootenboer & Teeuwisse, 1998). Ondersteuning gericht op gezin en opvoeders Het opvoeden van een jongere met een lichte verstandelijke beperking is stressvol. Bovendien ervaren ouders van kinderen met een lichte verstandelijke beperking minder sociale steun bij de opvoeding van hun kind (Janssen & Schuengel, 2002 geciteerd in Didden 2006). Hiernaast kunnen ouders door een minder adequate pedagogische aanpak bijdragen aan het veroorzaken of in stand houden van probleemgedrag. Ouders van jongeren met een lichte verstandelijke beperking vertonen meer negatieve emotionaliteit tegen hun kind. Dit kan leiden tot probleemgedrag bij kinderen (Beck, Daley, Hastings & Stevenson, 2004, geciteerd in Van Nieuwenhuijzen, 2010). Bij jongeren met een lichte verstandelijke beperking gaat het vaak om een te geringe ondersteuning, verwenning, een toegevende of autoritaire aanpak en/ of om onvoldoende stimulering tot zelfstandigheid (Van As & Janssens, 1995, in Didden 2006). Hiernaast blijven de jongeren tot op een latere leeftijd afhankelijk van volwassenen (De Beer, 2011). Het is om deze redenen belangrijk dat ouders worden geschoold in het opvoedingsproces en dat hen ook voldoende ondersteuning wordt geboden om het gedrag van hun kind te begrijpen, te accepteren en adequaat gedrag te stimuleren. Ondersteuning en aandacht voor achterstand ontwikkelingstaken Bij verschillende leeftijden horen andere ontwikkelingstaken en vaardigheden. Bij jongeren met een lichte verstandelijke beperking is de volgorde in het doorlopen van ontwikkelingstaken niet anders als bij leeftijdsgenoten. Zij doen er echter langer over om een volgende stap in deze ontwikkelingstaken te bereiken. Hierdoor hebben zij langer en intensiever ondersteuning, stimulering en begeleiding van een opvoeder nodig (De Beer, 2011).
34
Bijlage III: Checklist LVB Cognitief 1 Structuur 1.1 Overzicht van sessies Geeft vooraf overzicht van wat er gaat komen. Spreekt op vaste tijdstippen af Bouwt bijeenkomsten op dezelfde manier op 1.2 Gericht op kortere aandachtspanne Past korte sessies toe (maximaal 45 minuten) Zorgt voor ruimte met weinig externe prikkels Wisselt gesprek en activiteit af 2 Intensieve vormen van competentievergroting 2.1 Kleine stappen Deelt doelen op in meerdere stappen Biedt vaardigheden aan in stappen Gesprek wordt in stappen opgedeeld Bespreekt slechts één onderwerp tegelijk 2.2 Herhaling Herhaalt doelen meerdere malen tijdens sessie Herhaalt stappen meerdere malen tijdens sessie Herhaalt doelen en stappen van voorgaande sessies 3 Communicatie op aansluitend niveau: 3.1 Taalgebruik Maakt gebruik van korte zinnen Past tempo van spreken aan Bouwt pauzes in gesprek in Gebruikt eenvoudige woorden Gaat na of de jongere/ ouder de boodschap heeft begrepen door hem in eigen woorden te laten herhalen 3.2 Concreet Past letterlijk taalgebruik toe Humor wordt op een concrete en letterlijke manier toegepast Stelt vragen gericht op concrete situaties: Hoe, wie, wat, waar en waarom vragen. Emoties worden letterlijk teruggekoppeld (bijv. ‘ik zie dat je boos bent’) Er wordt een voorbeeld gegeven wanneer het om emoties gaat 3.3 Ondersteunend materiaal. Gebruik maken van beeldvormend materiaal/ visualisaties Maakt gebruik van pictogrammen Maakt gebruik van foto’s Maakt gebruik van tekeningen
35
Maakt gebruik van voorwerpen Maakt gebruik van gebaren Maakt gebruik van flap-over Gebruikt meerdere vormen van communicatie
4 Praktisch, in dagelijkse praktijk 4.1 Realistische situaties Gebruikt situaties in het dagelijks leven van de jongere (als voorbeeld/oefening) Gebruikt situaties in het dagelijks leven van de ouders (als voorbeeld/oefening) Er wordt gebruik gemaakt van reële situaties tijdens oefeningen 4.2 Gericht op doen en ervaren Maakt gebruik van actieve oefeningen Maakt gebruik van rollenspellen Laat de jongere zijn/ haar eigen rol spelen Sociaal 1 Probleemoplossingsvaardigheden vergroten In werkelijkheid gebeurde (probleem)situaties worden nabesproken Gebruikt oefeningen Gebruikt rollenspelen waarin de jongere wordt uitgedaagd problemen op te lossen Stelt vragen over eigen gedrag tijdens situaties (in werkelijkheid gebeurd en in rollenspelen) Laat jongere zelf nadenken over een mogelijke oplossing van situaties Evalueert oplossingen, gedrag en geeft feedback 2 Gericht op vergroting van perspectiefname In werkelijkheid gebeurde (probleem)situaties worden nabesproken Gebruikt oefeningen en rollenspelen waarin het perspectief van een ander wordt betrokken Stelt vragen over gevoelens en gedrag van andere betrokkenen tijdens situaties (in werkelijkheid gebeurd en in rollenspelen) Laat de jongere nadenken over het perspectief van een ander Draagt mogelijke perspectieven van anderen aan. Vraagt de mening van de jongere hierover 3 Motiveren tot verandering Stelt haalbare korte termijndoelen Stelt doelen die passen bij de wens van de jongere Legt duidelijk uit wat wordt gedaan en waarom dit wordt gedaan Laat jongere het voordeel van gedragsverandering voor zichzelf benoemen Beloont gelijk na gewenst gedrag Emotioneel 1 Richten op zelfvertrouwen om vaardigheden te durven toepassen: Benadrukt taken en vaardigheden die goed gaan
36
Motiveert ouders om positief gedrag van de jongere te bekrachtigen Laat de jongere succeservaringen opdoen tijdens de sessie door te oefenen met kleinere taken
2 Acceptatie van beperking Geeft ruimte voor het uiten van emotie m.b.t. de beperking Stimuleert gesprekken tussen gezinsleden m.b.t. emotie rondom de beperking Persoonlijkheid 1 Consequente en duidelijke aanpak Maakt duidelijke en concrete afspraken met de jongere Geeft grenzen aan en bewaakt deze grenzen 2 Directief Geeft minder keuzemogelijkheden aan de jongere Stelt alleen hoe, wie, wat, waar en waarom vragen 3 Acceptatie van beperking Praat met jongere over zijn beperking en gevolgen hiervan voor dagelijks leven Stimuleert gesprekken tussen jongere en verschillende gezinsleden m.b.t. de beperking Context 1 Vergroten van empowerment: Richt zich op versterken van het netwerk van de jongere Spreekt jongere op zijn eigen verantwoordelijkheden aan Geeft jongere daar waar mogelijk de regie/ Laat jongere zelf handelen 2 Ondersteuning gericht op gezin en opvoeders: Geeft voorlichting en psycho-educatie aan ouders/ gezin Heeft aandacht voor acceptatie van verstandelijke beperking door gezinsleden, heeft hierbij aandacht voor de cultuur van gezinsleden Past niveau aan op mogelijkheden en beperkingen van gezinsleden Ondersteunt het gezin bij praktische klussen (aanvragen van andere zorg, regelen van afspraak bij uitzendbureau etc.) 3 Ondersteuning en aandacht voor achterstand ontwikkelingstaken Autonomie ten opzichte van ouders Onderwijs en werk Vrije tijd Woonsituatie Omgaan met autoriteit Gezondheid Lichaam en uiterlijk Sociale contacten en vriendschappen Intimiteit en seksualiteit
37
38
Bijlage IV: Scoringsvoorschrift en formulier checklist LVB Scoringsvoorschrift: Voor het invullen van het scoringsformulier checklist LVB is het belangrijk de aanvullende checklist LVB te gebruiken. In deze checklist staan de acties beschreven die bij de te scoren interventies horen. Het scoringsformulier wordt tijdens de observatie van een sessie ingevuld en kan niet achteraf worden ingevuld. Wanneer de acties (in de LVB checklist beschreven) niet voorkomen gedurende de sessie wordt bij score van betreffend item een 1 genoteerd. Wanneer de acties, zoals beschreven in de LVB checklist, gedeeltelijk voorkomen of in twijfelachtige mate voorkomen wordt een 2 genoteerd bij score. Een 3 wordt genoteerd wanneer het merendeel van de beschreven acties overtuigend voorkomt tijdens de geobserveerde sessie. Bij ‘voorbeelden’ wordt een toelichting op de score gegeven. Deze toelichting bestaat uit kenmerkende voorbeelden bij de interventie. Beschrijf bij deze toelichting de acties uit de LVB checklist die duidelijk worden toegepast, of juist duidelijk niet worden toegepast. Interventie Overzicht van sessies
Voorbeelden
Score
2
Gericht op kortere aandachtspanne
1
Kleine stappen
3
Herhaling
1
Geeft vooraf overzicht wat gaat komen. Vandaag wil ik het met je hebben over je doelen.. Op tijd opstaan.. Vaste tijdstippen en opbouw bijeenkomsten niet te beoordelen nav deze sessie Sessie is 79 minuten In de huiskamer. Zus komt binnenlopen. Veel prikkels Niet gericht op dingen doen. Alleen verrbaal Deelt doelen op in stappen: ‘Op tijd op het werk komen betekent op tijd slapen, op tijd opstaan en op tijd vertrekken.’ Vaardigheden in stappen: Voorbeeld kamer opruimen. Bespreekt één onderwerp (doelen opstellen) Geen herhaling van doelen binnen sessies Geen herhaling van onderwerpen vorige sessies
39
Taalgebruik
2
Concreet
3
Korte zinnen Eenvoudig taalgebruik op een aantal zinnen na: Meestal wel, maar ook zinnen als: Heb jij het gevoel dat je moeder overstag is gegaan? Gaat niet na of boodschap is begrepen Letterlijk grapje Concreet taalgebruik. Met enkele uitzondering (bijv. overstag gaan) Concrete vragen: Hoe ging dat dit weekend? .. Hoe gaat dat dan? Hoe doe je dat dan? Afgebakend!
Ondersteunend materiaal
1
Niet gezien in deze sessie. Slechts verbaal
Realistische situaties
3
In gesprek worden daadwerkelijke situaties voor- en nabesproken: Hoe ging dat dan dit weekend? Wat deed je dan?
Gericht op doen en ervaren
1
Vaardigheden probleemoplossing vergroten
3
Gericht op vergroting van perspectiefname
2
Motiveren tot verandering
3
Richten op zelfvertrouwen om vaardigheden te durven toepassen Acceptatie van beperking (emotioneel)
3
1
S. vind je slaan dan de goede oplossing? (Laat S. zelf nadenken over deze oplossing.) Laat S. zelf nadenken over oplossingen Je moeder is verdrietig he?! (Gaat hier iets langer op door) Niet duidelijk terug te zien. Is voorbeeld bedoeld als perspectiefname?? Doelen bij wens van jongere: Hoe laat zou jij naar bed willen gaan? Hoe laat zou jij willen opstaan? Wat zou jij willen X? Laat jongere het voordeel van gedragsverandering voor zichzelf benoemen. “Het zal jou heel veel profijt opleveren om op tijd te komen op school.” Benadrukt wat goed gaat: Je hebt een duidelijke uitleg gegeven, ik vind dat je het heel goed hebt gedaan etc. Kleinere taken Niet van toepassing deze sessie
40
Consequente en duidelijke aanpak
3
Directief
2
Acceptatie van beperking (persoonlijk)
1 2
Vergroten van empowerment
Ondersteuning gericht op gezin en opvoeders Ondersteuning en aandacht voor achterstand in ontwikkelingstaken
Duidelijke afspraken maken: Het is dus belangrijk dat afspraken duidelijk zijn!’ Grenzen stellen: ‘We hebben hier respect voor elkaars grenzen. Laten we dat nu af gaan spreken.’ Stelt veel gesloten vragen Geen keuzemogelijkheden gezien Niet van toepassing deze sessie
Richt zich niet op versterken netwerk Wel op eigen verantwoordelijkheid rondom slaapmedicatie en op tijd opstaan.
Eén ontwikkelingstaak: Autonomie ten opzichte van ouders > Zelf een wekker kopen en opstaan
1 2
41
42
Bijlage V: Interview met een MDFT-therapeut van Reinaerde [LS: De gestelde vragen zijn cursief afgedrukt. Bij een tweede therapeut werd een vergelijkbaar interview afgenomen.] Inleiding: Ik heb negen MDFT-sessies van jou bekeken bij X en zijn familie. Deze sessies heb ik aan de hand van de MDFT rating geobserveerd. Omdat er bij X sprake is van een lichte verstandelijke beperking heb ik op basis van een checklist ook gekeken naar specifieke interventies die je als therapeut kan uitvoeren bij een licht verstandelijk beperkte jongere. Doel van dit interview is om met jou te praten over wat ik heb gezien tijdens de sessies. Ik zal je om de beweegredenen achter jouw handelen in de sessies met X en zijn familie. Het interview is niet bedoeld als kritiek of feedback op jouw handelen. Het is bedoeld om MDFT beter geschikt te maken voor jongeren met LVB. Ik ben benieuwd naar jouw specifieke achtergrond bij jongeren met een lichte verstandelijke beperking. Heb je vaker met deze doelgroep gewerkt? Ik heb 10 jaar gewerkt op een afdeling waar lichte verstandelijk beperkte jongeren verblijven. Als verpleegkundige/groepsbegeleider. Denk jij dat jongeren met een lichte verstandelijke beperking anders moeten worden benaderd? Zo ja, hoe moeten zij tijdens behandeling anders worden benaderd dan jongeren zonder deze beperking? (Kun je drie punten noemen?) Zo nee, waarom niet? Cliënten hebben vaak veel faalervaringen opgedaan. Het is daarom belangrijk dat je je woord nakomt. Dat je doet wat je zegt. Je betrouwbaarheid kan snel afgebroken worden, dat ben je zo kwijt bij ze. Alliantie is veel functioneler. Zij denken in termen van: wat heb ik aan je, functionele alliantie. What’s in it for me. Ook al zit je in fase 2, moet je weer terug naar fase 1. Steeds weer motiveren. Als ze teleurgesteld zijn, is het vaak over. Het denken in geheel [LS: een werkwijze in MDFT] is moeilijker voor ze. Als er een tegenslag is moet je dat in perspectief brengen voor ze. Denk je dat ook de ouders van deze jongeren anders moeten worden benaderd? Zo ja, hoe? Zo nee, waarom niet? Is afhankelijk van de ouders. Als hun IQ laag is, moet je dezelfde aanpassingen doen als bij de jongere. Bij deze trajecten is het belangrijk om te praten over het begrijpen van je kind. Psychoeducatie en ouders leren hun kind te begrijpen is belangrijk. Dan kan je beter zien waardoor dingen bij je kind gaan zoals ze gaan. Positief blijven. Dan kun je denken: met deze vermogens is het juist heel knap dat hij dit allemaal kan! Ik zie dat je bij de sessies met X van tevoren duidelijk vertelt waar je het over gaat hebben. Geef je zo’n overzicht altijd bij MDFT-cases, of meer bij LVB?Is jouw aanpak speciaal bedoeld voor X of voor LVB in het algemeen? Je doet dit bij alle cases. Dit is het vertellen van je ‘rationale’. Dat hoort bij MDFT. Ik kauw het wel meer uit bij X. Maak kleinere stappen en zit nog iets meer op de dagelijkse dingen. Spreek je bij X (en zijn familie) af op vaste tijdstippen? Maar dan bij een casus zonder LVB? 43
Nee, ik spreek niet af op vaste tijden. Hij heeft dat ook niet nodig. De afspraken worden meer uit praktische overwegingen gemaakt rondom werk, school, stage en sport. We kijken dan samen welke tijdstippen uitkomen. Ik zie in de sessies een vaste opbouw in de zin van dat je begint met een gezellig praatje, daarna vertelt wat je in de sessies wilt bespreken en vervolgens tot actie overgaat. Gebruik je die vaste opbouw ook bij jongeren zonder LVB? Ik werk volgens het MDFT-stramien. Bij LVB niet anders dan bij een andere casus. Je individuele sessies met X zijn meestal korter dan 45 minuten. Waarom? Ligt dit aan X of aan LVB? Dit is geen bewust beleid. X antwoordt korter of minder op mijn vragen dan een jongere zonder LVB. Verdieping is een stuk lastiger bij jongeren met LVB. Ik wil het niet forceren; ik wil X geen antwoord in de mond leggen (daarom bied ik hem keuzeopties als hij moet antwoorden). Goed blijven kijken en pijlen of X mij begrijpt is belangrijk. Vaak verzint X smoesjes als hij iets niet weet. Hij zegt dan juist dat hij een vraag te makkelijk vindt om te beantwoorden, of zegt dat hij moe is. Dat zie je vaak bij deze jongeren. Ze willen niet laten merken dat ze iets niet kunnen. In gezinssessies zie ik deze kortere tijd niet terug. Houd je dan toch rekening met een kortere aandachtspanne van de jongere? Bij gezinssessies die wat langer duren zie ik wel dat hij afdwaalt. Het is moeilijk om hier rekening mee te houden. Het is ook belangrijk om bepaalde onderwerpen, die veel tijd kosten, te blijven bespreken. In de sessies die ik heb gezien wissel je praten en het doen van activiteiten niet met elkaar af. Doe je dat bewust? Nee, ik zou ook niet weten wat voor soort activiteiten te doen. Ik weet dat collega’s het wel doen. Ik heb zelf niet echt iets met creatieve activiteiten en methodieken. Dat is niet mijn achtergrond. Als ik methodieken aangeleverd krijg, zou ik het wel doen. Je bouwt in de sessies de doelen op in meerdere stappen. Eigen spullen opruimen wordt opgedeeld in verschillende subdoelen, als kamer opruimen en zorgen dat de was bij de wasmachine komt. Was bij de wasmachine laten komen wordt opgedeeld in de stappen: Was uit de sporttas halen, was in de wasmand doen en was naar boven brengen (stap 3). Deel je doelen bij een jongere met LVB duidelijker op in stappen dan anders? Ja, dat doe ik duidelijker, bij bijvoorbeeld de taak: ruim je kamer op. Overvraag je iemand, dan gaat hij het niet doen. Doordat ik het opsplits, maakt het de taak meer behapbaar, zeker voor iemand met LVB. Dan is de kans kleiner dat hij het niet doet omdat hij het niet begrijpt. Ik heb dan veel aan het competentiemodel. Dan zie je pas uit hoeveel deelvaardigheden een dag of een taak bestaat. Ik tune zoveel mogelijk in op de mogelijkheden en onmogelijkheden van de cliënt. Daardoor ben ik ondersteunend en niet pushend. In een sessie bespreek je vaak meerdere onderwerpen met X. Heb je het gevoel dat jongeren met LVB dit over het algemeen aankunnen? Moet het aantal onderwerpen in een sessie kleiner zijn bij jongeren met LVB, denk je?
44
In het begin was ik nog niet zo goed hierin. Nu ik MDFT beter begrijp, beperk ik mij tot minder onderwerpen. Dat vind ik belangrijk, met minder doelen de sessie ingaan. Toch denk ik dat ik juist bij een jongere zonder LVB minder onderwerpen bespreek. Doordat ik meer de diepte in kan gaan met die jongere. Met X, die LVB heeft, blijf je toch net iets meer op de oppervlakte. Herhaal je tijdens de sessie de doelen van die sessie vaker dan bij andere ouders en jongeren? Nee, de doelen niet echt. Misschien zou ik het moeten doen. Het is in ieder geval belangrijk om heel goed te vertellen waarom je dingen doet. Dat houdt ze betrokken bij de behandeling. Dus weer, laat ze denken: what’s in it for me! Je moet in sessies geregeld terugkomen op gemaakte afspraken (voorbeeld: het kopen van een wekker). Is dat meer zo dan bij jongeren zonder LVB? Ja. Ik moet er steeds op terugkomen. Het is geen onwil dat een jongere met LVB de afspraken niet nakomt. Ze leven in het hier en nu. Ze hebben niet altijd de vaardigheden om afspraken na te komen. Die afspraak moet ook door henzelf als belangrijk worden ervaren. Bijhouden van een agenda zou een hulpmiddel kunnen zijn. Je komt bij X niet altijd terug op doelen van voorgaande sessies. Heb je het gevoel dat informatie voldoende beklijft of moet je bij jongeren met LVB meer herhalen? Dat terugkomen op doelen uit vorige sessies zou ik nog meer kunnen doen. Letterlijk de vorige sessie terughalen. Herhaling is bij jongeren met LVB inderdaad sterker nodig dan bij andere jongeren. Zeker weer ook dat terugkomen op afspraken. Ik hoor dat je in de sessies met X makkelijke en korte zinnen gebruikt. Doe je dat meer dan anders? Dat is mijn stijl. Ik doe het bij alle cases en ook in mijn privéleven. Dat is gewoon hoe ik ben. Iedereen moet me kunnen begrijpen. Je praat altijd in een vrij rustig tempo met X en de rest van het gezin. Is dit vanwege LVB of doe het altijd? Altijd. Ik praat kalm en gebruik nooit moeilijke woorden. Ik tast wel altijd af wat iemand begrijpt. Probeer in te tunen op iemand. Je vraagt soms of X en het gezin je goed hebben begrepen. Je vraagt ze niet het in hun eigen woorden na te vertellen. Denk je dat navertellen in eigen woorden cases zou helpen om het te begrijpen? Ik doe niet aan navertellen. Het zou mis kunnen gaan en dan geef je ze nog meer faalervaringen. En ik wil ze niet kleineren. Bovendien let ik goed op non-verbale tekenen. Daaruit lees ik af of ze het begrepen hebben. Ik denk dat je veel meer moet geven dan je krijgt. Je moet geven, geven, omdat je vertrouwen moet winnen. Als je een keer iets verkeerd doet, kan meteen de behandelmotivatie weg zijn. In de sessies met X verliep de communicatie via het gesproken woord. Denk je dat het aanbieden van ook andere vormen van communicatie zou helpen om informatie te laten beklijven?
45
Ik zou dingen kunnen laten opschrijven. Maar in dit geval is dit wel lastig, want de moeder kan niet goed Nederlands lezen en schrijven. Gesprekken in de sessies gaan over de dagelijkse praktijk. Voer je nog andere gesprekken of doe je nog andere dingen dan praten? Nee, alleen gesprekken, met aandacht voor het hier en nu. Dat is voor de LVB-cliënt wel fijn. Ik pas MDFT niet aan. MDFT richt zich gewoon op de dagelijkse praktijk. In de sessies zaten geen vormen van interactief leren, zoals oefeningen of rollenspelen. Ik heb daar eigenlijk geen achtergrond in. Dat is nog niet wat ik heb gedaan in mijn cases die ik nu heb lopen. Ik ben wel bereid om dit te doen of om hier in te leren. Die andere aanpak zou zeker kunnen werken bij bepaalde cases. In de sessies werd niet gepraat over de verstandelijke beperking. Was dit een bewuste keus? Ja, ik heb het behandelplan opgeschreven in woorden die voor X niet bezwarend zijn. Ik schrijf dat hij ‘minder mogelijkheden’ heeft. Ik vind het etiket niet zo belangrijk, want we zijn op zoek naar dingen die wel goed gaan en dingen die beter kunnen gaan. Waar kan ik de jongere of het gezin in ondersteunen? En is dat voor nu, of voor altijd? Dan komt het vanzelf aan het licht. Ik spreek niet in termen van beperkingen. Een mens is een mens en iedereen heeft zijn beperkingen. Sociaal X lijkt het soms moeilijk te hebben met het vinden van de juiste oplossingen. Je probeert hem inzicht te geven door probleemsituaties na te bespreken. Gebruik je ook andere manieren om zijn vaardigheden in het oplossen van problemen te vergroten? Ik kijk met hem samen terug naar zijn aandeel in probleemsituaties. Zo krijg ik inzicht in zijn inzicht. Het is moeilijk voor hem om oorzaak en gevolg te onderscheiden. Daardoor heeft hij niet het vermogen zijn eigen gedrag aan te passen. Als therapeut moet je dan uitleggen wat de gevolgen zijn van gedrag. Dat kan inderdaad op verschillende manieren. Ik heb geen interventies gezien om X meer inzicht te laten krijgen in het perspectief van een ander. Hoe zit dit bij LVB? Ik weet dat hij dit niet kan. Hij geeft zijn moeder een kusje als zij veel verdriet heeft om iemand en zegt dan: nu is het over, hè? Hij kan niets met het zich verplaatsen in een ander en hij voelt zich daarbij onveilig. Het werken aan perspectiefname heeft niet de invloed die het op een jongere met hoger IQ heeft. X doet zijn moeder verdriet en geeft haar dan een kusje en denkt: het is over. Hij heeft niet het vermogen zijn gedrag daarna aan te passen. Stel je om motivatie te vergroten meer haalbare korte-termijndoelen bij X? Ik herbenoem vaker dan anders de successen die zijn behaald. Elke keer benadruk ik wat er goed gaat. Het is moeilijk dit bij X goed te doen. Hij staat niet altijd open voor contact; verzet zich. Zeker de laatste sessies iets meer. Bij tegenslag gooien deze jongeren de handdoek vaker in de ring. Ze zien dingen meer zwart-wit. Het is goed of het is fout.
46
Je gesprekken gaan vaak over motivatie en het hebben van een doel. Je vraagt X duidelijk wat zijn doelen zijn. Doe je dit vaker dan bij een jongere zonder LVB? Ja. Ik probeer hem te motiveren, om in te zien wat belangrijk is. Motiverende gesprekken heb je bij LVB tien keer meer dan bij andere cliënten. Je legt duidelijk uit wat er gedaan wordt in MDFT en waarom. Doe je dit meer dan bij jongeren zonder LVB? Meer. Het uitleggen van het waarom is heel belangrijk om ze er bij te houden, het belang dat zij bij MDFT hebben aan te geven, en om hen te motiveren. Beloon je gedrag eerder en sneller bij X dan bij jongeren zonder LVB? Ja, ik beloon verbaal. Ik weet dat materiële beloning ook werkt. Een beloning met een schouderklopje helpt als ze een band met je hebben. Als ik dan zeg, wat goed dat je dit doet!, dan accepteert hij dat. Emotioneel Je motiveert de moeder om positief gedrag van X te bekrachtigen. Doe je dit vaker dan in MDFT in het algemeen? Dit speelde sterk bij deze casus. De moeder had geen ervaring met het uitdelen van complimenten. En X heeft extra complimenten nodig vanwege zijn LVB. Hij heeft veel faalervaringen gehad in het verleden. Je ziet dat het geven van complimenten bij het zusje van X heel goed werkte. Die heeft veel resultaten geboekt. Bij X heeft dit wat langer de tijd nodig. Hij heeft nog meer stimulans en positieve bekrachtiging nodig. In de sessies zie ik je kleine stappen in doelen maken, waardoor X vaker succes ervaart. Doe je dit met opzet? Ja. Ik formuleer meer praktische en kleinere doelen. Zoals het opruimen van de was in het eerder genoemde voorbeeld. Ik bevestig vaak dat het goed gaat. Blijven bekrachtigen is belangrijk. Persoonlijkheid Je maakt duidelijke afspraken met X en het hele gezin. Speelt LVB hier een rol? Nee, ik denk dat het altijd belangrijk is om duidelijke afspraken te maken met pubers. Dit is niet anders bij X. Ik moet wel vaker op afspraken terugkomen, omdat iets vergeten is of niet gedaan. Dit is overigens niet uit onwil: hij vindt het gewoon moeilijk. Moet je grenzen duidelijker aangeven? Ja, de jongere heeft minder zelfinzicht. Je moet ook non-verbaal sterk zijn; jongeren met LVB hebben daar meer voelsprieten voor dan jongeren zonder deze beperking. Ik ben bij LVB wel duidelijker merk ik zelf. Je stelt soms open vragen waarbij X zelf een antwoord kan geven. Soms bied je antwoordopties aan. Ligt dit bij LVB anders dan in het algemeen? Ja, je moet structureren. Ik begin met een open vraag, maar daarna geef ik hem antwoordopties. Bij jongeren zonder LVB zou ik de vragen meer open laten, maar daarmee bereik je minder bij X. Wanneer je dat zou blijven doen, open vragen blijven stellen, zou dat
47
betekenen dat je niet inspeelt op de behoeften van de jongere. Dat blijven tunen is juist zo belangrijk. Context Je spreekt X aan op zijn verantwoordelijkheden en zijn gedrag. Doe je dit vaker dan anders? Ik doe dat bij alle adolescenten. Meteen lik op stuk geven. Oké, als jij te laat komt moet je dat zelf maar weten. Hem weer wijzen op welke consequenties heeft op zijn toekomst. Zijn eigen belangen weer laten zien. En dan voornamelijk op de korte termijn. Hij kan gewoon meer met het hier en nu dan met handelen in de toekomst. Komt in de sessies met X zijn netwerk meer aan bod dan in sessies met andere jongeren? Met vrienden en op school heeft hij geen problemen, dus nee. Als ik niets aan het netwerk hoef te doen, dan doe ik dat niet. Jongeren met LVB hebben over het algemeen meer behoefte aan netwerkinterventies. Ze overzien praktisch niet hoe ze dingen moeten doen. Bij X valt dit mee. De ondersteuning van de moeder van X: vraagt dit meer aandacht dan bij jongeren zonder LVB? Ja, in het omgaan met je kind; je kind snappen; wat moet je zelf doen? Meer aanpassen aan het niveau van moeder kost tijd. Ik moet bij haar ook meer herhalen merk ik. Geef je de moeder ook psycho-educatie over LVB? Ja. Ik heb in een aantal sessies psycho-educatie aan de moeder gegeven, waarbij ik uitlegde waarom X een aantal dingen wel heel goed kan maar andere niet. Dit is voor ouders vaak lastig te begrijpen of te accepteren. Moet jij je aanpassen aan het niveau van de moeder van X? Ja. Dit komt in ieder geval doordat zij niet goed Nederlands spreekt. Cognitief zou ik daar niets over durven zeggen. Heeft het gezin meer hulp nodig bij het uitvoeren van praktische klussen? Ja, maar daarvoor hebben ze hulp van een ander gezinslid in deze casus. Vastlopen in praktische zaken verkleint het aankunnen van zaken. Wanneer moeder bijvoorbeeld een probleem heeft met de belasting speelt dit voor haar de hele dag. Zij kan dan minder aandacht besteden aan andere dingen. Neemt dit mee naar haar werk. Het focussen op meerdere dingen is dan moeilijker. Jongeren met LVB hebben vaak een achterstand in ontwikkelingstaken. Dit verschilt erg per casus. Meestal lopen ze inderdaad op veel van die taken achter bij leeftijdsgenoten. X heeft bij een aantal zaken wel meer ondersteuning nodig, maar hij behoeft bijvoorbeeld geen ondersteuning bij vrije tijd en vriendschappen. Dit heeft hij zelf goed geregeld.
48
Bijlage VI: Enquête LVB LVB = lichte verstandelijke beperking. Denk aan: IQ tussen 85 en 60(-). MDFT mag volgens de erkenning worden toegepast bij IQ 70 – 85, maar wij weten weinig over de ervaringen in de praktijk. We weten nog minder over de mogelijkheid van toepassing van (ambulante) MDFT bij jongeren met een IQ onder de 70. Deze vragenlijst is bedoeld om hierover enig idee te krijgen. Uw naam (naam van de MDFT-therapeut of -supervisor) _________________________________________________________________ 1. Behandelt u wel eens jongeren met LVB? Zet een kruis bij juiste antwoorden. ___ Nee ___ Ja, bij IQ 70 - 85 (Hoeveel in 2010?) ___ Ja, ook bij IQ onder de 70 (Hoeveel in 2010?) 2. Denkt u dat MDFT geschikt is, of kan zijn, bij jongeren met LVB? Waarom wel, waarom niet? Met welke aanpassingen? Vrije tekst: 3. In gewone MDFT duurt Fase 1 (motiveren, allianties sluiten, casusanalyse, behandelplan opstellen) ongeveer een maand. Lukt Fase 1 bij MDFT (raken de jongeren gemotiveerd, bijvoorbeeld)? Hoe lang duurt die Fase bij LVB? Vrije tekst: 4. Het aantal sessies per week of maand ___ Evenveel bij LVB als bij andere jongeren ___ Meer bij LVB (Waarom?) ___ Minder bij LVB (Waarom?) 5. De soorten sessies ___ De verdeling van de sessies (met jongere alleen, met de ouders alleen, met gezin, met anderen erbij) is ongeveer hetzelfde als bij andere jongeren. ___ Nee. Er zijn naar verhouding meer sessies met de jongere alleen (Waarom?). ___ Nee. Er zijn naar verhouding meer sessies met de ouders alleen (Waarom?). ___ Nee. Er zijn naar verhouding meer sessies met het gezin = jongere + ouders (Waarom?). ___ Nee. Er zijn naar verhouding meer sessies met ook mensen van buiten het gezin erbij (Waarom?). Doet u in sessies met LVB dingen in andere volgorde dan bij andere jongeren? Graag uitleg. 6. Structureert u de sessies bij LVB anders dan bij andere jongeren? Hoe dan? Gebruikt u het sessieplanningsformulier anders? 7. Gebruikt u bij LVB andere methoden/technieken? Zie checklist, maar voeg desgewenst zelf zaken toe. ___ Nee
49
___ ___ ___ ___
Enactment anders. Graag uitleg. Training jongere in terugvalpreventie (verslaving, criminaliteit) anders, nl. …… Training ouders in ouderschapsstijl anders, namelijk …… Training jongere en ouders in stellen en handhaven van huisregels anders, nl. …
8. Jongeren met LVB zijn anders. In hoeverre houdt u daar rekening mee (niet/wel)? ___ Jongere heeft kortere aandachtsboog. Hoe gaat u daarmee om? Uitleg. ___ Jongere pikt abstracte informatie niet op. Andere communicatievormen kunnen nodig zijn. Hoe doet u dit? Beschrijving. ___ Informatie moet worden herhaald om te beklijven. Hoe doet u dit? ___ Jongere heeft behoefte aan kleinere stapjes. Hoe doet u dit? ___ Past u uw taalgebruik aan? Hoe?
50
Bijlage VII: Samenstelling adviesgroep MDFT en LVB Voor de begeleiding van het project is een adviesgroep opgezet. Doel van deze adviesgroep was kritisch meedenken op basis van ervaring en kennis met betrekking tot de doelgroep ‘jongeren met een lichte verstandelijke beperking’ in combinatie met de MDFT behandeling. De volgende instanties en personen maakten deel uit van de adviesgroep: Instelling Reinaerde
Naam Brenda Cooiman
Hoenderloogroep/Pluryn Lijn5 Stichting JJC MDFT-Academie
Mia Ament Lydia Dingeldein Methap Kina Liesbeth Erftemeyer
Functie Supervisor MDFT/ GZpsycholoog Hoofd behandeling de Beele GZ psycholoog MDFT-therapeut Accountmanager
51
52
Bijlage VIII: Overzicht basiscompetenties bij het behandelen van de jongere met LVB (voor begeleiders en therapeuten bij Reinaerde) Betrouwbaar: Komt afspraken na Gaat zorgvuldig om met vertrouwelijke en privacygevoelige informatie Is voorspelbaar en consequent in zijn gedrag Belooft alleen zaken die hij, collega’s en de organisatie kunnen nakomen Draagt zorg voor een rustige, veilige sfeer tijdens gesprekken over ethisch gevoelige onderwerpen. Empathisch vermogen: Laat zien dat hij verbale en non-verbale signalen van zijn gesprekspartner opmerkt Toont interesse voor gevoelens, ideeën en meningen van de ander Verwoordt gevoelens van de ander Sluit in verbale en non-verbale communicatie aan bij de gevoelens van een ander Toont begrip voor cliënten als het spreken over ethisch gevoelige onderwerpen moeilijk is Creatief denken: Durft te dromen Brengt dromen onder woorden Reageert positief en uitnodigend op nieuwe gedachten en voorstellen van zichzelf Reageert positief en uitnodigend op nieuwe gedachten en voorstellen van een ander Motiveert en stimuleert anderen Parkeert gangbare oplossingen om ruimte te bieden aan alternatieven Stelt zijn eigen oordeel uit Duidelijkheid: Is in zijn formulering helder over wat hij van de ander verwacht Vertelt wat anderen van hem mogen verwachten Vertelt wat anderen niet van hem kunnen verwachten Vertelt duidelijk wat de ander moet doen als hij wordt teleurgesteld door hem Is eenduidig in zijn verbale en non-verbale boodschap Initiatiefrijk: Komt met voorstellen gericht op ontwikkeling en vernieuwing van zorg en dienstverlening Komt met voorstellen ten aanzien van de dienstverlening van de client Onderneemt actie op eigen beweging gerelateerd aan ondersteuningsplannen Informeert betrokkenen uit eigen beweging Benut kansen en mogelijkheden Durf:
Gaat onbekende situaties aan
53
Benadert onbekende personen die van nut kunnen zijn voor de dienstverlening aan de cliënt Neemt overwogen risico’s Neemt moeilijke beslissingen of gaat moeilijke situaties aan
Sensitief zijn en respons geven: Ziet non-verbale signalen van de cliënt en reageert op een adequate manier Laat de ander verbaal en non-verbaal weten dat hij zich een voorstelling kan maken van de situatie waarin de ander verkeert Nieuwsgierig zijn: Bevraagt de cliënt op zijn motivaties Bevraagt de cliënt op hoe hij iets wil leren Bevraagt de cliënt hoe hij ondersteund wil worden Gaat steeds op zoek naar die werkvormen die mogelijk bij de cliënt aansluiten Probeert verschillende werkvormen uit Geduld: Past zijn tempo aan bij degene die hij begeleid Wacht af om een langdurige taak rustig af te maken Helicopterkwaliteit: Bekijkt de situatie van een afstand alvorens een beslissing te nemen of reactie te geven Verwoordt zijn eigen rol en invloed in een bepaalde situatie Handelt vanuit zijn eigen rol en invloed in een bepaalde situatie Handelt vanuit professionaliteit ook als emotionele gevoelens anders oproepen Zoekt hulp of ondersteuning als hij de regie van zijn handelen verliest Verantwoordelijkheid: Is aanspreekbaar op zijn eigen handelen Weegt keuzes voor handelen bewust af en neemt overwogen een besluit Maakt in moeilijke onverwachte situaties een keuze Maakt via rapportage duidelijk waarom hij een keuze heeft gemaakt Maakt eigen handelen overdraagbaar door te rapporteren hoe hij situaties stapsgewijs heeft opgelost/ opgepakt Kan de verantwoordelijkheid voor het handelen van de cliënt loslaten als deze keuzes maakt die je als begeleider niet meer kan keren op een professionele manier Zakelijkheid: Houdt zicht aan gemaakte begeleidingsafspraken Is duidelijk wanneer de cliënt wel en wanneer de cliënt geen beroep kan doen op de dienstverlening Scheidt zaken op het werk van privézaken Is bereid stap voor stap zichzelf in de begeleiding overbodig te maken Laat de verantwoordelijkheid waar mogelijk bij de cliënt liggen
54
Bespreekt met collega’s wat de cliënt voor verantwoordelijkheden aankan
Grenzen stellen: Verwoordt hoe eigen waarden en normen van invloed zijn op de grenzen die hij in het werk stelt Verwoordt hoe waarden en normen van de cliënt van invloed zijn op de grenzen die cliënt stelt Geeft de cliënt en mensen uit zijn systeem grenzen en kaders zoals is afgesproken ook als dat niet zijn eigen grenzen zijn Geeft duidelijk aan waar zijn (professionele) grenzen liggen Bewaren van afstand: Vertelt welk effect fysieke nabijheid heeft op de individuele cliënt Vertelt welke grenzen hij heeft in zijn werk rondom fysieke nabijheid Neemt de afgesproken grenzen rondom fysieke nabijheid in acht ook als dat niet zijn eigen grenzen zijn Benadert mensen uit het netwerk van de cliënt, het systeem van de cliënt en zijn collega’s als een professional Betrokken zijn: Is gefocust als hij met een cliënt, verwant of collega in gesprek is Bevraagt de cliënt op onderwerpen die voor hem belangrijk zijn Spreekt de cliënt aan op adequaat gedrag Geeft de cliënt geregeld complimenten voor positief gedrag Spreekt op een professionele manier in een taal die de cliënt aanspreekt Reflecteren op eigen handelen: Staat stil bij ervaringen en brengt deze onder woorden voor zichzelf of met anderen Onderscheidt waarnemingen, ideeën, gevoelens en motieven Verwoordt welk effect zijn rol, gedrag en handelen heeft op zichzelf en anderen Formuleert een reële, concrete en wenselijke situaties Formuleert zijn eigen bijdrage ter verwezenlijking van de wenselijke situatie Formuleert hoe hij dat gaat doen Formuleert hoe hij hulp van anderen inzet Voert zijn voornemens daadwerkelijk uit Evalueert het resultaat Voorbeeldrol: Laat in het sociale contact naar de cliënt, collega’s en anderen zien wat hij van de cliënt verwacht Laat in zijn manier van kleden en gedrag zien dat hij een professionele relatief met de cliënt heeft Spreekt op een professionele manier met cliënt, collega’s en anderen Benoemt wat zijn taal, voorkomen en gedrag voor invloed hebben op de cliënt
55
Omgaan met emoties: Verwoordt emoties op een rustige en duidelijke manier Erkent dat hij in zijn werk met (soms) extreme emoties te maken heeft Verwoordt welke invloed zijn emoties hebben op zijn handelen Kiest voordat emoties te hoog oplopen voor een alternatief zodat hij uit de emotionele situatie kan stappen Praat met zijn collega’s wat extreme situaties met hem doen Vraagt hulp, als hij niet meer op een professionele manier kan handelen
56
