Mukodas* Izhar M. Fihir** Sarjana Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat ABSTRAK ABSTRACT

ANALISIS PENYEBAB TRAFFIC ACCIDENT MENGGUNAKAN HFACS-MI PADA OPERATOR ALAT BERAT BERDASARKAN DATA INSIDEN TAHUN 2012 DI PT PAMAPERSADA NUSANTARA JOBSITE KIDECO BATU KAJANG, KALIMANTAN TIMUR Mukodas* Izhar M. Fihir**

Sarjana Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat

ABSTRAK Skripsi ini membahas tentang analisis penyebab traffic accident yang terjadi sepanjang tahun 2012 di PT Pamapersada Nusantara Jobsite Kideco, Batu Kajang, Kalimantan Timur dengan menggunakan metode telaah data sekunder dan diklasifikasikan ke dalam Human Factor Analysis and Classification System for Mining Industry (HFACS-MI) untuk melihat faktor penyebab berkaitan dengan unsafe act, precondition of unsafe act, dan unsafe leadership. Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar traffic accident terjadi karena unsafe act dan terdapat manifestasi juga dari precondition of unsafe act dan unsafe leadership. Faktor yang berpengaruh paling besar dalam traffic accident adalah skill-based error. Skill-based error ini sendiri merupakan manifestasi dari overconfidence para operator. Kata Kunci: Analisis penyebab kecelakaan, HFACS-MI, Traffic accident

ABSTRACT The focus of this study is to analyze traffic accident happened in 2012 in PT Pamapersada Nusantara Jobsite Kideco, Batu Kajang, Kalimantan Timur using secondary data analysis method and classify it into Human Factor Analysis and Classification System for Mining Industry (HFACS-MI) to overview causal factor linked to unsafe act, precondition of unsafe act, and unsafe leadership. The result of this study shows that most of traffic accident caused by unsafe act and there is manifestation from precondition of unsafe act and unsafe leadership. The most influential factor that causes traffic accident is skill-based error. This skill-based error itself is a manifestation from overconfidence of the operators. Key word: accident cause analysis, HFACS-MI, traffic accident

Analisis penyebab ..., Mukodas, FKM UI, 2013

PENDAHULUAN Indonesia, pada tahun 2011 telah memproduksi 353 juta ton batu bara baik untuk produksi dalam maupun luar negeri. Meningkat dari tahun sebelumnya yang berkisar di 275 juta ton (ESDM, 2012). Sementara untuk produksi tahun 2013 sendiri ditargetkan mencapai 366 juta ton (ESDM, 2013). Besarnya target produksi ini sayangnya diiringi dengan tingginya angka kecelakaan. Berdasarkan statistik kecelakaan kerja di United Kingdom tahun 2011/2012, telah terjadi 173 kematian dengan rasio kematian 0.6 per 100.000 pekerja, meningkat dari tahun 2010/2011 yaitu 171 kematian dengan rasio kematian 0.6 per 100.000 pekerja, dan tahun 2009/2010 yaitu 147 kematian dengan rasio kematian 0.5 per 100.000 pekerja (HSE, 2012). Kecelakaan kerja di Indonesia sendiri, berdasarkan data dari Jamsostek meningkat dari tahun ketahun. Pada tahun 2007, terdapat 83.714 kasus kecelakaan kerja dengan klaim jaminan sekitar 219,7 miliar rupiah. Pada tahun 2008, terdapat 94.736 kasus kecelakaan kerja dengan klaim jaminan sekitar 297,9 miliar rupiah. Pada tahun 2009, terdapat 96.314 kasus kecelakaan kerja dengan jumlah klaim jaminan sekitar 328,5 miliar rupiah. Pada tahun 2010, terdapat 98.711 kasus kecelakaan kerja dengan jumlah klaim jaminan sekitar 410,2 miliar rupiah. Pada tahun 2011, terdapat 99.391 kasus kecelakaan kerja dengan jumlah klaim jaminan sekita 504 miliar rupiah. Untuk kecelakaan tambang, berdasarkan data dari MSHA (Mine Safety Health Administrator United State Department of Labor) pada tahun 2010 terjadi 3.450 kasus kecelakaan dan 3 kasus diantaranya menyebabkan kematian. Kemudian pada tahun 2011 terjadi 3.923 kasus kecelakaan dan 14 diantaranya berakibat kematian dengan incident rate 3.77. Sementara data dari HSE UK menyebutkan bahwa pada tahun 2010/2011 telah terjadi 259 kasus kecelakaan tambang dan 3 diantaranya berakibat fatal. Di Indonesia sendiri, kecelakaan tambang pada tahun 2012 yang mengakibatkan fatality tercatat sebanyak 29 kasus. Meningkat dari tahun 2010 sebanyak 15 kasus dan tahun 2011 sebanyak 20 kasus. Diantara 29 kasus yang terjadi tahun 2012, 13 kasus diantaranya disebabkan oleh traffic accident (ESDM, 2013). Berdasarkan data yang dimiliki PT Pamapersada Nusantara, terdapat 1.233 accident yang terjadi pada tahun 2011 dan 859 kasus merupakan traffic accident. Sementara pada tahun 2012 terjadi 1.165 accident dan 855 kasus diantaranya merupakan traffic accident. Dari segi ekonomi, tercatat kerugian yang diderita karena traffic accident di tambang mencapai US$ 6.145 pada tahun 2011 dan US$ 4.107 pada tahun 2012.


Dari keseluruhan jobsite yang dikerjakan PT Pamapersada Nusantara, Jobsite Kideco sendiri pada tahun 2011 terdapat 225 accident dan 180 accident pada tahun 2012 dan dari keseluruhanaccident tersebut terdapat 136 traffic accident pada tahun 2011 dan 124 traffic accident pada tahun 2012. Menempati posisi ketiga dari lima belas jobsite yang dikerjakan PT Pamapersada Nusantara (Data PT Pamapersada Nusantara, 2013). Menurut Hollnagel (1993) dalam Treppes (2003) kontribusi kesalahan manusia pada insiden yang terjadi pada tahun 1960 diperkirakan sebesar 20% dan pada tahun 1990 kontribusi kesalahan manusia meningkat hingga lebih dari 80%. Perilaku tidak aman (unsafe act) merupakan kesalahan manusia (human error) yang menjadi faktor kontribusi terbesar dalam kejadian suatu insiden. Selain itu, jika dilihat dari sisi cost, terdapat banyak contoh kerugian besar yang berawal dari kesalahan manusia. Sebut saja kasus Tenerife runway collision tahun 1977, tragedi Bhopal methyl isocianate tahun

1984, dan bencana the

Challanger dan Chernobyl pada tahun 1986. Menurut Reason (1990) dalam Wiegmann dan Shappel (2000) dalam penyelidikan insiden, perlu dicari dasar atau penyebab terjadinya unsafe act ataupun dapat dikatakan precondition for unsafe act. Tingginya kasus traffic accident yang terjadi di PT Pamapersada Nusantara Jobsite Kideco pada tahun 2012 mengakibatkan besarnya cost untuk perbaikan dan dapat menyebabkan menurunnya produktifitas dalam bekerja. Untuk itu, perlu dilakukan penelitian untuk melihat penyebab dari accident traffic menggunakan HFACS MI pada PT Pamapersada Nusantara Jobsite Kideco pada tahun 2012. Berdasarkan laporan insiden di PT Pamapersada Nusantara tahun 2012, terdapat 124 kasus traffic incident di PT Pamapersada Nusantara jobsite Kideco. Menempati posisi ketiga dari lima belas jobsite yang dikerjakan PT Pamapersada Nusantara. Berdasarkan tren yang terjadi di PT Pamapersada Nusantara jobsite Kideco, penurunan kasus traffic accident yang terjadi tidak terlalu signifikan. Berdasarkan hal tersebut, perlu dilakukan penelitian untuk melihat penyebab dari accident traffic di PT Pamapersada Nusantara jobsite Kideco tahun 2012 menggunakan instrumen HFACS MI.

TINJAUAN TEORITIS Sejalan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan industri, model HFACS mulai diterapkan dalam industry pertambangan dengan memodifikasi serta menyesuaikan HFACS dengan kondisi kerja industri kerja tersebut. Tokoh yang berjasa mengembangkan pendekatan ini adalah Patterson dan Shappel (2008) pertama kali di industry pertambangan Australia


dengan lima tingkat yaitu unsafe act, precondition of unsafe act, unsafe leadership, organizational influences, dan outside factors.

Gambar 1 Human Factor Analysis and Classification System for Mining Industry (Patterson & Shappel, 2008, hal 11)

Pada dasarnya, HFACS yang dikembangkan Wiegmann dan Shappel memiliki kerangka pikir yang sama dengan HFACS-MI yang dikembangkan Patterson dan Shappel. Perbedaannya terletak pada ruang lingkup aplikasi dan outside factors yang hanya terdapat pada HFACS-MI. Outside factors ini termasuk didalamnya faktor hukum dan peraturan lainnya yang dilihat sebagai salah satu latent failure yang dapat memicu terjadinya kecelakaan.

1. Unsafe Acts of Operators


Tingkat ini pada dasarnya merujuk pada kesalahan operator yang menjadi fokus setiap hampir semua investigasi kecelakaan. Unsafe acts dikelompokkan menjadi dua yaitu errors dan violation. Error merupakan kegiatan dimana hasil yang dicapai tidak sesuai dengan apa yang diniatkan, sedangkan violation merupakan kegiatan memang sengaja melanggar peraturan dan regulasi yang ada. Errors a. Decision Errors. Dapat digambarkan sebagai ‘niat benar namun salah mengambil tindakan’. Biasanya terjadi pada pekerjaan berstruktur tinggi dan dibagi menjadi tiga tipe, rule-based errors, knowledge-based errors, dan problem-solving errors. b. Skill-based Errors. Juga dikenal dengan routine disruption errors yang muncul ketika pekerja sering melakukan suatu pekerjaan yang highly automated. c. Perception Errors. Muncul ketika input sensor mengalami penurunan fungsi. Kesalahan yang terjadi bukanlah penggunaan input yang terdegradasi tersebut, melainkan kesalahan interpretasi dari input yang ada. Violatios a. Routine violations. Merujuk pada pelanggaran yang dilakukan oleh orang yang memang memiliki ijin dan tanggung jawab pekerjaan tersebut. Pelanggaran ini biasanya menjadi kebiasaan dan dianggap wajar dalam sebuah organisasi. b. Exceptional Violation. Biasanya dilakukan oleh orang yang tidak memiliki wewenang melakukan pekerjaan yang terlibat kecelakaan. Pelanggaran seperti ini tidak dianggap termasuk hal yang bisa dianggap wajar atau perilaku yang normal terjadi. Pelanggaran ini sulit untuk dikoreksi karena terjadinya tidak dapat dipersiksi. Tabel 1 Daftar Unsafe Acts of Operators

Errors Violations Decision Errors (rule-based, Knowledge- Routine Violation based, dan problem-solving errors) • Operating vehicle/equipment at speed • Use of defective/incorrect equipment greater than the posted limit • Failure to report equiopment • Failure to follow posted signs faults/failures • Improper use of PPE • Caution/warning ignored • Taking shortcuts • Risk assessment not completed Exceptional • Improper attempt to safe time • Operating/working on equipment Skill-Based Errors without authority • Reversed/omitted steps in a • Entry into unauthorized areas procedure • Intoxicated at work • Failure to lower equipment • Operating equipment without attachments competency • Inadvert operation


Errors Isolation of incorrect equipment/machinery • Improper lifting Perceptual Errors • Misjudge distance • Misjudge surface condition • Misinterpreted warnings

Violations

•

2. Preconditions for Unsafe Acts Preconditions for unsafe acts dikelompokkan menjadi tiga kelompok yaitu environmental factors, conditions of operator, dan personnel factors. a. Environmental factors -

Physical environment (lingkungan fisik) meliputi operasional (alat, mesin, dsb) dan ambient (suhu, cuaca, dsb).

-

Technological environment (lingkungan teknis) meliputi disain alat dan interaksi antara manusia dan mesin. Disain kontrol dan tampilan dari alat memainkan peranan penting dalam human error.

b. Condition of operator -

Adverse mental state meliputi segala kondisi mental yang dapat memengaruhi kinerja operator. Termasuk didalamnya fatigue, monotonitas, distraksi, tidak perhatian / lengah, frustrasi, dan motivasi yang salah.

-

Adverse physiological state merujuk kepada kondisi medis dan fisiologis yang mempengaruhi kinerja. Termasuk dalam katagori ini keadaan sakit ringan seperti demam, dan sakit kepala serta kondisi pemulihan pasca sakit.

-

Physical/mental limitation

c. Personnel factors -

Communication and coordination. Komunikasi dan koordinasi yang buruk antar personel, manajemen, dan kontraktor akan memunculkan confusion dalam tanggung jawab.

-

Fitness for duty merupakan kewajiban dari pekerja untuk datang bekerja dalam kondisi yang memungkinkan mereka bekerja dalam kondisi aman. Juga memastikan bahwa pekerja tidak berada dalam pengaruh alkohol dan obat-obatan saat bekerja. Termasuk didalamnya bekerja dalam kondisi sudah cukup beristirahat, juga memelihara pola makan. Tabel 2 Daftar Preconditions for Unsafe Acts


Environmental Factors Physical Environment Technological Environment • Inadequate ventilation • Less than adequate or devective PPE • Energized electrical equipment • Defective equipment or tools • Loose/falling rocks • Poor man/system interface • Slippery roadway • SOPs not accessible/poor format • Confined space • Safety device missing/not installed Conditions of Operators Adverse Mental State Adverse Physiological State • Overconfidence • Spatial disorientation • Frustration • Medical illness • Task fixation • Previous injury or illness • Peer pressure • Sleep deprivation • Drowsiness • Dehydration Physical/Mental Limitation • Visual limitation • Hear deficiencies • Respiratory incapability • Inappropriate height, weight, size, etc • Learning ability limitations Personnel Factors Communication and Coordination Fitness for Duty • Lack of teamwork • Self medicating • Less than adequate briefing • Hung-over • Ineffective communication methods • Less than adequate nutrition • Standard terminology not used • Overexertion off duty

3. Unsafe Leadership Unsafe leadership dikelompokkan dalam empat katagori seperti; a. Inadequate leadership Kepemimpinan bertanggungjawab untuk menyediakan kesempatan pada pekerja untuk selalu berada dalam keadaan kerja yang aman. Selain itu, kepemimpinan juga penting untuk mencegah pekerja melakukan pelanggaran peraturan dan regulasi. b. Planned inappropriate operations Katagori ini merujuk kepada situasi dimana tindakan yang diambil dimaksudkan untuk memosisikan pekerja pada level risiko yang tidak bisa diterima. Dalam kondisi darurat, hal ini mungkin dilakukan, namun dalam kondisi normal, hal ini tidak dapat ditolerir. c. Failure to correct known problem Katagori ketiga ini merujuk pada keadaan dimana kondisi atau perilaku yang unaccepted teridentifikasi namun tidak ada hal yang dilakukan untuk memperbaikinya. Kebanyakan tindakan perbaikan diserahkan kepada mereka yang berwenang, dan akan


dilakukan bila orang yang berwenang tersebut ada di tempat, namun apabila orang yang berwenang tidak berada di tempat, perilaku unaccepted ini kembali dilakukan. d. Leadership violations Katagori terakhir ini merujuk kepada situasi dimana peraturan dan regulasi yang telah diterapkan dilanggar oleh mereka yang berada dalam posisi pimpinan. Tabel 3 Daftar Unsafe Leadership

Inadequate Leadership • No formal training provided • Training not reinforced on the job • Failure to ensure competency • Lack of appropriate incentives • Failure to provide PPE Planned Inappropriate Operations • Excessive workload • Poor shift turnover • Unrealictic expectations • Meaningless or degrading activity • Failure to provide adequate breaks

Failure to Correct Known Problem • Less than adequate identification of hazard • Failure to stop unsafe tendencies • Failure to update SOPs Leadership Violations • Violation of SOPs • Encourage bending of rules • Fraudulent documentation • Authorized unqualified worker to perform task

4. Organizational influences Kondisi laten didalam level organisasi seringkali luput dari investigasi kecelakaan. Faktor ini sulit ditemukan kecuali jika framework dari organisasi dimengerti dengan baik oleh semua pihak dan framework investigasi kecelakaan yang digunakan konsisten. Faktor ini dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu: a. Resource management Keputusan perusahaan yang paling nyata adalah yang terkait dengan alokasi sumberdaya. Sumberdaya organisasi termasuk diantaranya alat, fasilitas, uang, dan pekerja. Kesalahan dari pengelolaan sumberdaya ini dapat terjadi ketika terjadi rasio yang janggal antara pekerja dan pengawas. b. Organization climate Kelompok ini merujuk kepada kumpulan variabel yang mempengaruhi kinerja, termasuk struktur organisasi, budaya organisasi, dan kebijakan organisasi. Peraturan perusahaan termasuk baik peraturan tertulis maupun tidak tertulis yang digunakan di perusahaan. c. Organizational process


Katagori terakhir ini merujuk kepada pembuatan keputusan yang mencakup operasional sehari-hari perusahaan. Proses organisasi termasuk pembuatan dan diseminasi SOP, shift dan roster kerja serta stabilitas program keselamatan yang ada. Tabel 4 Daftar Organizational Influence

Resource Management • Short staffed • Less than adequate employee selection • Use of non-approved contractor • Excessive cost cutting • Purchasing unsuitable equipment

Organizational Climate • Less than adequate organizational communication • Unclear reporting relationship • Less than adequate hiring, firing, retention • Less than adequate shift roster • Conflict avoidance

Organizational Process • Lack of SOPs, SWIs, JSAs • Unclear definition of objectives • Less than adequate risk management • Time pressures • Less than adequate performance measure

5. Outside factors Elemen kelima dan terakhir dari HFACS-MI yang merupakan satu-satunya framework yang tidak terdapat dalam HFACS Weigmann dan Shappel adalah outside factors. Terdiri dari 2 komponen yaitu regulatory factors dan other factors. Tabel 5 Daftar Outside Factors

Regulatory Factors Other Factors • Failure to take action regarding safety • Economic pressure risks • Legal pressure/fear • Inspector inexperience • Aging workforce • Inadequate regulations • Social obligations • Infrequent inspections • Environmental influences • Unclear regulations

Korelasi Teori Human Error dengan HFACS-MI Dalam buku Human Error, Reason (2006) mengatakan bahwa meskipun pada awalnya kecelakaan terlihat sebagai kerusakan mesin dan biasanya dapat ditelusuri sampai ke kesalahan manusia. Dasar premis yang digunakan adalah bahwa sistem kecelakaan memiliki asal berupa fallible decision yang dibuat oleh designer dan high-level manajerial serta para pembuat keputusan. Konsekuensi dari fallible decision ini bermanifestasi dalam berbagai departemen / lini manajemen. Ketidakkompetenan dari berbagai lini manajerial dapat


mempertajam/memperbesar efek dari keputusan yang dibuat high-level manajerial, bahkan dapat membuat keputusan yang baik mempunyai efek yang buruk. Precondition adalah tingkat laten dari penyebab kecelakaan. Precondition menyebabkan potensi banyaknya jenis unsafe act yang bisa terjadi. Akibat dari precondition ini dapat menjadi fungsi kompleks dari tugas yang dilakukan, pengaruh lingkungan, dan keberadaan dari bahaya yang memang sudah ada. Setiap precondition dapat berkontribusi menjadi banyak sekali unsafe act, tergantung pada kondisi prevailing. Unsafe act yang terjadi ditentukan dari interaksi kompleks antara pengaruh sistem internal dan apa yang terjadi di lapangan. Terdapat korelasi antara HFASC-MI dengan teori nature of error Reason dan performance level model Rasmussen . nature of error Reason mengatakan bahwa kesalahan yang terjadi bisa karena disengaja dan tidak disengaja. Seperti tergambar dalam bagan berikut: Slip

Unintentional

Lapse

Mistake

Intentional

Violation

Gambar 2 Nature of Error (Reason, 2006)

Sementara untuk performance level model Rasmussen, yang secara garis besar mengatakan bahwa kesalahan bisa dikelompokkan penyebabnya seperti ini:

Gambar 3 Performance Level Model Rasmussen (FOBN)

Ketika kedua teori tersebut dihubungkan, terciptalah faktor-faktor yang ada dalam unsafe act HFACS-MI. penjelasannya dapat dilihat sebagai berikut:


Gambar 4 Hubungan Nature of Error, Performance Level Model, dan HFACS-MI

METODE PENELITIAN Penelitian tentang analisis penyebab traffic accident pada operator alat berat berdasarkan data insiden tahun 2012 di PT. Pamapersada Nusantara Jobsite Kideco, Batu Kajang, Kalimantan Timur merupakan jenis penelitian dengan desain studi cross sectional dengan pendekatan kuantitatif deskriptif. Penelitian menggunakan data laporan insiden dari jobsite dan kemudian dianalisis untuk mengetahui penyebab terjadinya kecelakaan. Analisis sendiri dilakukan selama bulan Juni 2013. Populasi penelitian yaitu seluruh kejadian traffic accident yang terjadi di PT Pamapersada Nusantara Jobsite Kideco tahun 2012. Sampel penelitian ini adalah seluruh populasi yang memenuhi kriteria inklusi seperti terjadi di traffic area dan hauling, melibatkan langsung pekerja, dan pekerja yang terlibat merupakan pekerja resmi yang tercatat sebagai operator alat-alat berat. Sedangkan kriteria eksklusi yang menyebabkan populasi keluar dari sampel adalah data laporan insiden yang ada tidak menampilkan kronologi kejadian, insiden yang terjadi melibatkan pihak kontraktor, dan insiden yang terjadi hanya disebabkan faktor lingkungan. Setelah melalui proses eksklusi, dari keseluruhan kasus traffic accident sebanyak 124 kasus pada tahun 2012, terpilih 122 kasus yang akan dijadikan sampel dari penelitian ini. Analisis data yang dilakukan adalah analisis univariat. Peneliti hanya mencari persentase faktor penyebab accident dibandingkan dengan keseluruhan accident yang diteliti. Tujuannya adalah untuk mendapatkan gambaran umum mengenai faktor yang berkontribusi dalam traffic accident PT Pamapersada Nusantara Jobsite Kideco sepanjang tahun 2012.


Laporan investigasi kecelakaan dianalisis dan penyebabnya dikelompokkan sesuai dengan Human Factor Analysis Classification System for Mining Industry.

HASIL PENELITIAN Tabel 6 Hasil Penelitian

Katagori HFACS Perilaku Tidak Aman Salah mengambil keputusan Kesalahan berdasarkan kemampuan Salah persepsi Pelanggaran - Pelanggaran rutin - Pelanggaran pengecualian

Frekuensi (Persentase) 114 (93.44%) 44 (36.07%) 60 (49.12%) 51 (41.80%) 32 (26.23%) 26 (21.31%) 6 (4.92%)

Prekondisi Perilaku yang Tidak Aman Kondisi lingkungan - Lingkungan teknis - Lingkungan fisik

111 (90.98%) 29 (23.77%) 53 (43.44%)

Kondisi operator - Kondisi mental akut - Kondisi fisiologis akut - Keterbatasan fisik/mental

48 (39.34%) 14 (11.48%) 2 (1.64%)

Faktor personal - Komunikasi dan koordinasi - Kesiapan dalam bekerja

39 (31.97%) 21 (17.21%)

Kepemimpinan yang Tidak Aman Kepemimpinan yang tidak adekuat Operasional yang tidak direncanakan dengan baik Gagal mengoreksi tindakan yang salah Pelanggaran kepemimpinan

85 (69.67%) 28 (22.95%) 22 (18.03%) 35 (28.69%) 14 (11.48%)

PEMBAHASAN Secara keseluruhan, terlihat hasil dari penelitian adalah bahwa penyebab kecelakaan mayoritas melibatkan manusia dan lingkungan. dalam hampir setiap kasus (114 dari 122) terdapat faktor perilaku tidak aman.prakondisi perilaku yang tidak aman teridentifikasi menyebabkan 90.98% kasus yang diteliti. Faktor kepemimpinan yang tidak aman teridentifikasi menyebabkan 85 dari 122 kasus yang diteliti.

Perilaku Tidak Aman Dalam faktor perilaku tidak aman, terlihat yang mayoritas menyebabkan kecelakaan adalah kesalahan berdasarkan kemampuan. Kesalahan berdasarkan kemampuan yang dimaksud termasuk kedalam kondisi pekerja terlalu terbiasa dengan pekerjaan yang dilakukan


sehingga kewaspadaan dari pekerja tersebut pada kondisi bahaya berkurang dan akhirnya menyebabkan accident. Sikap terlalu percaya diri ini, jika diteliti lebih dalam, ternyata dibiasakan sejak pelatihan. Saat pelatihan, operator dibiasakan untuk memiliki self-confidence yang tinggi untuk menangani situasi di lapangan yang cenderung keras dan penuh persaingan. Selain itu, keterbiasaan mengerjakan satu pekerjaan terus menerus menimbulkan indikasi pekerja melompat-lompati prosedur yang ada karena menurut mereka ketika mereka melakukan pekerjaan tidak sesuai prosedur dan masih baik-baik saja bahkan lebih cepat selesai. Untuk faktor salah persepsi yang menrupakan penyebab kedua terbanyak perilaku tidak aman termasuk di dalamnya salah dalam memperkirakan jarak, kondisi permukaan, dan arti dari rambu yang ada. Penyebabnya bisa berasal dari adanya blind-spot unit yang dikendarai, kurangnya kewaspadaan, dan kondisi fisik yang kurang prima. Faktor selanjutnya adalah salah mengambil keputusan yang menyebabkan 44 dari 122 kasus yang diteliti. Kesalahan yang paling banyak terjadi berkaitan dengan salah mengambil keputusan ini adalah melakukan sesuatu di luar prosedur untuk menghemat waktu. Trend yang terjadi, banyak kasus kecelakaan yang terjadi karena terburu-buru ingin change-shift atau istirahat atau beribadah. Apabila diruntut lebih dalam, kesalahan ini dapat merupakan manifestasi dari kurang rapinya jadwal ritasi dari operator yang ada. Hal ini juga berkaitan dengan faktor melompat-lompati prosedur. Road process safety management sudah menghitung berapa lama waktu ritasi per unit bila mengikuti prosedur yang ada, namun karena pekerja melompat-lompati prosedur, estimasi waktu yang ada menjadi tidak sesuai lagi dan akhirnya menimbulkan pekerja terlambat change-shift. Karena tidak ingin terlambat change-shift, pekerja menjadi terburu-buru dan akhirnya melakukan tindakan yang tidak sesuai untuk menghemat waktu. Selain itu sistem ritasi yang ada sesungguhnya dibuat untuk keteraturan dan pencatatan prestasi dan kinerja operator, namun dampak lain dari sistem ritasi ini adalah para operator akhirnya sangat berorientasi pada memperbanyak ritasi yang dilakukan hingga mengesampingkan keselamatan. Faktor terakhir adalah pelanggaran/violence. Pelanggaran yang paling sering terjadi adalah melanggar kecepatan, tidak mengikuti rambu, dan mengemudikan unit tanpa wewenang yang diperlukan. Kembali, melanggar kecepatan dan rambu dikarenakan pekerja terbiasa melakukan pekerjaan tanpa mengikuti dengan baik prosedur yang ada. Dapat disimpulkan, penyebab dari perilaku tidak aman adalah faktor pribadi para operator yang terlalu percaya diri dan terbiasa melakukan pekerjaan namun tidak terjadi hal yang tidak diinginkan hingga merasa tidak masalah mengabaikan sedikit prosedur yang ada.


Semua penjelasan dan analisa hasil ini sebagaimana yang tercantum dalam laporan penyelidikan insiden PT Pamapersada Nusantara Jobsite Kideco tahun 2012.

Prekondisi Perilaku Tidak Aman Dalam faktor perilaku tidak aman, terlihat yang mayoritas menyebabkan kecelakaan adalah faktor lingkungan fisik. Lingkungan fisik yang dimaksud termasuk material yang licin/lembek, ruang gerak yang terbatas, dan terdapat material yang terpecah-pecah dan menghalangi jalan. Material yang licin banyak disebabkan oleh penyiraman untuk mengurangi intensitas debu yang ada di jalan. Penyiraman yang dilakukan oleh water truck untuk mengurangi intensitas debu mempunyai dampak menyebabkan kontur jalan menjadi lebih lunak dan licin. Hal ini menyebabkan banyak unit yang terperosok dan rebah karena operator tidak bisa mengendalikan unit yang dikendarai. Demikian juga ketika terdapat material yang menghalangi jalan seperti boulder sisa peledakan. Terdapat kemungkinan operator tidak dapat mengendalikan unit karena tidak dapat memperkirakan kondisi jalan. Keadaan tidak dapat memperkirakan kondisi jalan bisa disebabkan blind spot dan kemungkinan terbatasnya ruang gerak karena terdapat unit di jalur lain dan gangguan di jalur sendiri. Untuk faktor

keadaan mental akut yang merupakan faktor kedua terbanyak

preconditions of unsafe act termasuk didalamnya terlalu percaya diri, mengantuk, dan pekerjaan yang terlalu ‘fixed’. Untuk faktor terlalu percaya diri dan pekerjaan yang terlalu ‘fixed’ berhubungan dengan faktor dalam perilaku tidak aman yaitu kesalahan berdasarkan kemampuan yang disebabkan terlalu terbiasa melakukan suatu pekerjaan hingga kewaspadaan turun. Sementara untuk faktor mengantuk berkaitan dengan isu fatigue. Fatigue ini sendiri disebabkan banyak faktor seperti pengaturan shift kerja, jarak antara lokasi kerja dan rumah/mess, dan kegiatan lain di luar pekerjaan yang mengganggu waktu istirahat pekerja. Faktor selanjutnya adalah komunikasi dan koordinasi yang menyebabkan 39 dari 122 kasus yang diteliti. Faktor yang paling banyak terjadi berkaitan dengan komunikasi dan koordinasi adalah kerja tim yang tidak adekuat. Yang terjadi di lapangan berdasarkan data investigasi kecelakaan yang diteliti adalah radio komunikasi tidak diindahkan keberadaannya. Terjadi beberapa kasus mendahului unit yang lebih besar tanpa komunikasi dan konfirmasi hingga masuk ke blind spot unit yang lebih besar dan operator unit yang lebih besar tidak tahu menahu adanya kendaraan yang sedang menyalip hingga saat kendaraan yang lebih kecil masuk kembali ke area pandang operator unit yang lebih besar, operator tersebut kaget dan akhirnya tidak dapat mengendalikan unit yang dikendarainya. Sering juga terjadi miss-


komunikasi karena seringnya melakukan pekerjaan yang sama hingga merasa tidak perlu lagi saling memberitahu antar operator. Terdapat dalam satu kasus miss-komunikasi antara operator DT dengan operator excavator karena operator DT mempunyai persepsi operator excavator sudah tahu bahwa operator DT akan loading, padahal operator excavator tidak memiliki persepsi yang sama hingga terjadi kecelakaan. Faktor selanjutnya adalah faktor lingkungan teknis yang menyebabkan 29 dari 122 kasus yang diteliti. Faktor yang paling banyak terjadi berkaitan dengan peralatan dan perlengkapan. Sudah ada sistem pemeriksaan secara berkala menyangkut kelayakan unit untuk beroperasi dan kinerjanya. Pemeriksaan ini pun dilakukan secara berkala oleh pihak HSE dan setiap hari oleh operator. Namun, kembali terjadi, karena operator sudah terbiasa melakukan hal yang sama setiap hari, seringkali operator melewati proses pemeriksaan kendaraan harian ini. Baru setelah dirasa ada kerusakan yang mengganggu mereka pergi ke workshop untuk memeriksakan kondisi unit secara menyeluruh. Hal ini juga mempengaruhi ritasi dari unit dan pekerja hingga banyak pekerja yang memaksakan unitnya tetap beroperasi meskipun terdapat gangguan selama belum terjadi breakdown atau kecelakaan. Faktor selanjutnya adalah kesiapan personal yang menyebabkan 21 dari 122 kasus yang diteliti. Faktor yang paling banyak terjadi berkaitan dengan kesiapan kerja ini adalah kondisi pekerja yang berada antara siap dan tidak siap serta pekerja menyatakan sendiri (self proclamate) kesiapan kerja mereka. Sistem yang ada di perusahaan ini adalah sistem self proclamate kesiapan bekerja dimana pekerja mengisi jumlah waktu tidur dalam 24-48 jam terakhir dan nanti sistem akan melakukan kalkulasi dan hasilnya adalah pekerja siap bekerja, pekerja siap bekerja namun dengan pengawasan, dan pekerja tidak siap bekerja. Kelemahan dari sistem ini adalah, karena pekerja sudah terbiasa mengisi sistem ini sehingga mereka sudah bisa memperkirakan angka berapa yang harus mereka isi untuk mendapatkan hasil siap bekerja. Padahal sistem ini dibuat untuk mengurangi kemungkinan kecelakaan yang disebabkan fatigue. Faktor terakhir adalah kondisi fisiologis akut dan keterbatasan fisik dan mental. Faktor penyebab yang sering ditemukan dari dua hal ini adalah kurang tidur yang disebabkan oleh fatigue. Jika ditelaah, fatigue mempengaruhi banyak faktor dalam HFACS MI, seperti kondisi fifik dan mental, kesiapan dalam bekerja, hingga nanti mempengaruhi supervisi atau pengawasan. Dapat disimpulkan, penyebab dari prekondisi adalah faktor pribadi para operator yang terlalu percaya diri dan terbiasa melakukan pekerjaan namun tidak terjadi hal yang tidak diinginkan hingga merasa tidak masalah mengabaikan sedikit prosedur yang ada serta fatigue


yang mempengaruhi banyak aspek dari HFACS MI. Semua penjelasan dan analisa hasil ini sebagaimana yang tercantum dalam laporan penyelidikan insiden PT Pamapersada Nusantara Jobsite Kideco tahun 2012.

Kepemimpinan yang Tidak Aman Dalam faktor kepemimpinan yang tidak aman, terlihat yang mayoritas menyebabkan kecelakaan adalah gagal mengoreksi tindakan yang salah. Gagal mengoreksi tindakan yang dimaksud

termasuk

kurangnya

identifikasi

bahaya,

gagal

dalam

menghentikan

kecenderungan-kecenderungan yang tidak aman, dan gagal memperbaharui SOP. Ketiga hal ini mempengaruhi pelaksanaan SOP oleh operator. Telah disebutkan sebelumnya bahwa banyak kecelakaan terjadi karena terlalu terbiasa melakukan pekerjaan hingga SOP yang ada tidak dilakukan seperti yang tertulis namun menjadi seperti yang biasa dilakukan. Hal seperti ini mencerminkan kegagalan pengawas dalam mengantisipasi kecenderungan-kecenderungan yang tidak aman, baik dari lingkungan dan terutama dari perilaku. Kurangnya antisipasi ini juga mempengaruhi rekognisis dan identifikasi bahaya yang dilakukan sehingga hal ini bisa menjadi latent cause dari suatu accident. Untuk faktor kepemimpinan yang tidak adekuat yang merupakan faktor kedua terbanyak kepemimpinan yang tidak aman termasuk didalamnya gagal memastikan kompetensi dan kurangnya penyediaan APD. Gagal memastikan kompetensi maksudnya adalah pengawasan yang kurang baik pada sistem pelatihan operator baru. Dalam praktek pelatihan terdapat waktu-waktu operator baru diberikan kesempatan untuk mengemudikan unit untuk membiasakan operator baru tersebut dengan kondisi di lapangan, namun pada kesempatan-kesempatan ini, beberapa operator baru tidak terlihat dari pengawasan dan menyebabkan accident. Dalam penyediaan APD sendiri, terdapat regulasi yang harus dipatuhi untuk mendapatankan pengganti APD yang rusak atau hilang. APD yang digunakan pun memiliki standar, namun beberapa operator menganggap penggunaan APD ini kurang nyaman dan mengganggu pekerjaan, sehingga ada beberapa operator yang membeli sendiri di luar APD yang mereka kenakan, tidak diketahui apakah APD yang digunakan tersebut sesuai dengan standar yang telah ditentukan hingga dapat menjadi accident. Faktor selanjutnya adalah operasional yang tidak direncanakan dengan baik yang menyebabkan 22 dari 122 kasus yang diteliti. Kesalahan yang paling banyak terjadi berkaitan dengan faktor ini adalah gagal menyediakan waktu istirahat yang cukup. Hal ini berkaitan kembali dengan isu fatigue yang telah disebabkan sebelumnya. Kegagalan ini disebabkan


banyak hal, seperti sistem shift yang kurang baik, jauhnya jarak yang harus ditempuh dari lokasi tambang ke mess/rumah tempat beristirahat, dan sebagainya. Faktor terakhir adalah pelanggaran kepemimpinan. Pelanggaran yang pernah dilakukan supervisor yang dapat diteliti kali ini berkisar pada mengijinkan orang yang tidak memiliki otoritas dan kompetensi untuk melakukan suatu hal. Misalnya, membiarkan orang yang tidak memiliki SIM khusus pertambangan membawa light vehicle. Dapat disimpulkan, kepemimpinan yang tidak aman sebagai latent cause dari accident. Hal-hal yang terdapat di faktor ini bukan merupakan penyebab yang langsung menyebabkan accident, tapi kesalahan yang terdapat pada bagian ini akan bermanifestasi pada lingkungan kerja dan perilaku yang buruk dan akhirnya menyebabkan kecelakaan. Semua penjelasan dan analisa hasil ini sebagaimana yang tercantum dalam laporan penyelidikan insiden PT Pamapersada Nusantara Jobsite Kideco tahun 2012. Setelah penelitian ini, persepsi awal bahwa banyak traffic accident yang disebabkan kurangnya pengawasan belum terbukti benar. Karena hanya sekitar 69% saja accident yang disebabkan pengawasan. Namun hasil dari penelitian ini bisa dipengaruhi banyak faktor seperti kurangnya kelengkapan investigasi. Investigasi yang terjadi seringkali berhenti ketika menemukan penyebab manusia dan penyebab lingkungan/mesin. Setelah itu tidak dipikirkan kembali bahwa kedua penyebab langsung tersebut mungkin adalah manifestasi dari latent cause seperti kurangnya pengawasan.

KESIMPULAN 1. Kesalahan manusia pada traffic accident PT Pamapersada Nusantara jobsite Kideco tahun 2012 sebanyak 93.44% disebabkan oleh perilaku tidak aman, 90.98% disebabkan oleh preconditions of perilaku tidak aman, dan 69.67% disebabkan oleh kepemimpinan yang tidak aman. 2. Perilaku tidak aman pada traffic accident PT Pamapersada Nusantara jobsite Kideco tahun 2012 sebanyak 36.07% disebabkan oleh salah mengambil keputusan, 49.12% disebabkan oleh kesalahan berdasarkan kemampuan, 41.80% disebabkan oleh salah persepsi, dan 4.92% disebabkan oleh pelanggaran. 3. Prekondisi perilaku tidak aman pada traffic accident PT Pamapersada Nusantara jobsite Kideco tahun 2012 sebanyak 23.77% disebabkan oleh faktor teknis, 43.44% disebabkan oleh lingkungan fisik, 39.34% disebabkan oleh kondisi mental akut, 11.48% disebabkan oleh kondisi fisiologis akut, 1.64% disebabkan oleh keterbatasan fisik/mental, 31.97%


disebabkan oleh komunikasi dan koordinasi, dan 17.21% disebabkan oleh kesiapan bekerja. 4. Kepemimpinan yang tidak aman pada traffic accident PT Pamapersada Nusantara jobsite Kideco tahun 2012 sebanyak 22.95% disebabkan oleh kepemimpinan yang tidak adekuat, 18.03% disebabkan oleh operasional yang tidak direncanakan dengan baik, 28.69% disebabkan oleh gagal mengoreksi tindakan yang salah, dan 11.48% disebabkan oleh pelanggaran kepemimpinan. 5. Beberapa penyebab seperti fatigue dan over-confidence akan masuk ke beberapa katagori sekaligus dalam HFACS. Seperti fatigue akan masuk ke salah mengambil keputusan, salah persepsi, kondisi mental akut, kondisi fisiologis akut, kesiapan bekerja, dan operasional tang tidak direncanakan dengan baik. Over-confidence juga akan masuk ke beberapa katagori diantaranya kesalahan berdasarkan kemampuan, pelanggaran rutin, dan gagal mengoreksi tindakan yang salah.

SARAN Berdasarkan analisa yang dibuat oleh penulis, saran yang dapat penulis sampaikan adalah: 1. Perbaiki investigasi kecelakaan yang dilakukan. Saat ini investigasi kecelakaan sudah cukup puas bila sudah ditemukan active failure dari sebuah insiden. Sebaiknya diperdalam lagi investigasi yang dilakukan untuk menemukan latent failure seperti pengaruh organisasi dan manajemen, faktor lingkungan dan personal pekerja, serta fungsi pengawasan. 2. Lebih memperketat pengawasan terhadap implementasi aspek K3 dalam setiap aktifitas. 3. Memberikan pelatihan berkelanjutan untuk mengubah attitude pekerja, khususnya operator, dan pengawas supaya menjadi lebih baik lagi, berupa soft competency dan hard competency. 4. Melakukan pengawasan untuk perilaku operator, misalnya memalui Observation in Car Camera sehingga akan mencegah perilaku tidak aman seperti overspeed dan melompati prosedur. 5. Memperbaiki sistem perawatan dan pemeliharaan lingkungan kerja, terutama area-area kritis seperti kondisi front, jalan, persimpangan, dan lain-lain. 6. Menjaga komunikasi yang baik antara manajemen, supervisor, dan operator.


7. Memastikan pekerja dalam kondisi fit to work dengan mengelola kondisi fatigue sampai ke tingkat keluarga pekerja.

KEPUSTAKAAN Confederation of UK Coal Producers (CoalPro). 2012. Surface Mining Traffic Management. Data dan statistik PT. Pamapersada Nusantara tahun 2012 ESDM, 2013. (http://www.esdm.go.id/berita/batubara/44-batubara/6010-tahun-2013-2030produksi-batubara-untuk-dalam-negeri.html) Flight Operation Briefing Notes (FOBN), Human Performance Error Management. Airbus Customer Services, Flight Operations Support and Services, France. http://www.hse.gov.uk/mining/statistics.htm Keputusan Menteri Pertambangan dan energy no. 555.K/26/M.PE/1995 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Pertambangan Patterson, Jessica M. dan Scott Shappel. 2010. Operator Error and System Deficiencies: Analysis of 506 Mining Incidents and Accidents from Queensland, Australia using HFACS. Accident Analysis and Prevention 42, hlm. 1379-1385. PSMS Handbook for Group Leader. SHE Division PT Pamapersada Nusantara PSMS Handbook for Operator. SHE Division PT Papapersada Nusantara Patterson, Jessica M. dan Scott Shappel. 2008. Analysis of Mining Incidents and Accidents in Queensland, Australia from 2004-2008 using the HFACS-MI Framework. Queensland, Simtars Reason, James. 2006. Human Error ed. 17. Department of Psychology University of Manchester. California: Cambridge University Press. Reason, James. 2000. Human Error: Models and Management. Shappell, Scott. A. dan Douglass A Wiegmann. 2000. The Human Factors Analysis and Classification System – HFACS. Virginia: National Technical Information Service. Wiegmann, Douglas A., dan Scott Shappell. 2001. Human Factor Analysis of Commercial Aviation Accidents: Application of the HFACS. Original Research Aviation, Space, and Environmental Medicine, Vol. 72, No. 11. Hlm. 1006-1016. Wiegmann, Douglas A., dan Scott Shappell. 2003. A Human Error Approach to Aviation Accident Analysis: The Human Factor Analysis and Classification System. England: Ashgate. Statistik Pasokan Batubara 2004-2012, ESDM Traffic Management System. SHE Division PT Pamapersada Nusantara


Mukodas* Izhar M. Fihir** Sarjana Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat ABSTRAK ABSTRACT

Recommend Documents