MUDr. Wezdenková Kateřina Laboratoře Mikrochem a.s. Šumperk

MUDr. Wezdenková Kateřina Laboratoře Mikrochem a.s. Šumperk

MYKOBAKTERIÁLNÍ INFEKCE

Společné vlastnosti mykobakterií a) nepohyblivé, nesporulující, většinou štíhlé b)

c)

d) e)

tyčinky nebarvící se dle Grama, barvíme dle ZiehlNeelsena nebo fluorochromy – acidorezistentní tyčky (ART) velmi pomalý růst na speciálních půdách (chronické infekce) intracelulární parazité odlišná terapie

Odběr materiálu  sputum (2-5ml), indukované sputum, bronchoalveolární laváž, žaludeční výplach, moč, likvor, pleurální výpotek, punktát,

výtěry a stěry z píštělí a hnisavých ran, menstruační krev, stolice, bioptický a sekční materiál  výjimečně laryngální výtěr, krev  preferuje se tekutý vzorek před stěry (na minimálně dva tampony zvlhčené SDV či FR)

Laboratorní průkaz  mikroskopie (statim)  kultivace – dlouhodobá (po 2, 3, 6, 9 týdnech)

 urychlená kultivace – průkaz metabolických produktů mykobakterií během jejich růstu  molekulárně biologické metody detekce DNA, RNA  histologické vyšetření – granulomatozní

zánět z biopsie infikované tkáně  pokus na zvířeti (morče) – obsolentní metoda

Kultivace

Molekulárně biologické metody  vysoká spolehlivost a přesnost výsledků při

   

vyšetření materiálu z respiračních cest , u ostatních typů nižší citlivost identifikace mykobakteriálních kultur negativní výsledek onemocnění nevylučuje zcela nevhodné pro monitoring úspěšnosti léčby, eventuelně pro vyloučení recidivy detekce rezistence na rifampicin

Rozdělení mykobakterií I. tuberkulózní mykobakteria  pomalu rostoucí obligátní patogeny – M. tuberculosis , M. africanum, M. bovis, M. bovis BCG, M. microti netuberkulózní mykobakterie (NTM, atypické)  pomalu rostoucí oportunní patogeny – M. avium, M. intracellulare, M. kansassii, M. marinum, M.xenopi  pomalu rostoucí málo běžné patogeny – M.gordonae, M. nonchromogenicum, M. terrae

Rozdělení mykobakterií II.  rychle rostoucí oportunní patogeny –

M. fortuitum, M. chelonae  rychle rostoucí saprofyti – M.alvei, M. lentiflavum, M. aurum  nerostoucí in vitro – M.leprae

Tuberkulóza (TBC) I.  Mycobacterium tuberculosis komplex (MTBC) – M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. bovis BCG, M. caprae, M. microti, M. canetti a M. pinnipedii  nakažena 1/3 populace; 1,4 mil. umírá ročně  12% nemocných TBC má HIV koinfekci  1892 objevil Robert Koch ( bacil Kochův- BK)  rizikové skupiny- bezdomovci, cizinci, imunokompromitovaní, HIV +, vězni, nízký socioekonomický status, osoby v kontaktu s nemocným  v ČR trvale snižující se počet plicní i mimoplicní TBC

Tuberkulóza (TBC) II.  primární tuberkulóza - plíce, méně častěji tonzily,    



střevo nebo kůže primární komplex - mízní uzliny diseminace nebo miliární TBC (mozkové pleny, klouby, kosti, ledviny, kůže, plíce) postprimární tuberkulóza vzniká aktivací mykobakterií v primárním komplexu nebo exogenní reinfekcí latentní forma je stav, kdy pacient má pozitivní kožní nebo krevní test, ale nemá symptomy aktivního onemocnění klinika – kašel produktivní ( na počátku suchý), hemoptýza, zvýšená teplota, noční poty, hubnutí

Laboratorní průkaz TBC – nepřímý  Stanovení antimykobakteriálních protilátek IgG, IgM, IgA (ELISA) – nelze stanovit diagnózu  IGRA (interferon gamma release assay) -

detekce T-lymfocytů, které po stimulaci antigeny typickými pro buňky M. tuberculosis produkují cytokin interferon-γ (QuantiFERON-TB Gold) nevzniká falešná pozitivita u očkovaných osob

Další diagnostika TBC  Tuberkulinový kožní test (dle standardu Mant

oux II) je schopen diagnostikovat nejen aktivní TBC, ale (především) latentní TBC infekci nebo stav po vakcinaci ( 0,1ml tuberkulinu intradermálně, za 72h se hodnotí průměr vzniklé indurace) pod 5mm: negativní, nicméně TBC infekci nevylučuje nad 5mm: pozitivní nad 15mm: výrazně pozitivní

 tuberkulinový test je pozitivní 3 - 6 týdnů po

infekci

Léčba TBC I.  terapie – dlouhodobá (1/2-2 roky)  denní či intermitentní podávání (2-3x týdně) – útočná čtyřkombinace 2 měsíce

– udržovací dvojkombinace 2-4 měsíce

 zábrana vzniku rezistentních mutant

 Antituberkulotika 1.linie

Rifampicin (RMP), Isoniazid (INH), Pyrazinamid(PZA), Ethambutol (EMB), Streptomycin (STM)

Léčba TBC II.  Antituberkulotika 2.linie používají se k léčbě multirezistentní tuberlulózy intravenózní aminoglykosidy (kanamycin, capreomycin, amikacin),fluorochinolony,Ethionamid a prothionamid,PAS (kyselina para-acetylsalycilová), Cykloserin

 Antituberkulotika 3.linie patrně příznivý efekt , exaktně účinnost potvrzena nebyla

makrolidy, vitamin D, linezolid, arginin, imipen em, rifabutin (ten účinný nepochybně je, ale pr o svou_cenu je omezeně použitelný), některé d alší léky…

Rezistentní tuberkulóza  monorezistentní

 multirezistentni (MDR-TBC): rezistentní na INH+RMP  polyrezistentní: rezistentní na více než 1 lék, ale alespoň 

  

jeden z INH či RMP funguje extenzivně multirezistentní (XDR-TBC): rezistentní na INH+RMP+fluorochinolony+alespoň jeden i.v. aminoglykosid extrémně rezistentní (XXDR_TBC): rezistentní na kompletní 1. i 2. řadu antituberkulotik totálně rezistentní (TDR_TBC): je rezistentní na 1. i 2.řadu antituberkulotik a ani při testování dalších léčiv nebyla nalezena citlivost Celosvětově je cca 5% případů tuberkulózy charakteru MDR-TBC. U recidiv jde ale o 20%.

Tuberkulóza - očkování  očkování - BCG vakcína (atenuovaný kmen M. bovis)  80% ochrana, zabraňuje přechodu nahodilé infekce 

   

do onemocnění chrání před závažným průběhem tuberkulózy (TBC meningitida,miliární TBC, apod.) částečně chrání i před netuberkulózními mykobakteriózami a před leprou dříve se v ČR prováděla plošná vakcinace v novorozeneckém věku a revakcinace ve školním věku od roku 2009 je u nás zrušena revakcinace od roku 2010 zrušena plošná vakcinace – nyní je jen selektivní očkování rizikových dětí

Netuberkulózní mykobakterie (NTM)I.  zdrojem je nejčastěji voda, půda, rostlinný a

živočišný materiál  rizikové faktory pro onemocnění : imunokompromitované osoby, senioři, plicní choroby (chronická obstrukční plicní nemoc, cystická fibróza, bronchiektázie, pneumokoniózy), gastroesofageální reflux, deformity hrudní stěny, deficit CD4+ T lymfocytů, HIV infekce, diabetes, ale také dlouhodobý abusus alkoholu  často rezistentní vůči klasickým antituberkulotikům  oportunní patogeny (často kontaminují materiál)

Podmíněně patogenní mykobakteria Prevalence plicních forem mykobakterióz - 90 %

Počty případů hlášených mykobakterióz všech lokalizací 2000-2013

140 120 100

127

126 100 100

113

109 92

88

96

97

108

105

Jiné formy – 10 %

82

80 60 40

20 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

2013 – 113 případů

Podíl jednotlivých druhů na mykobakteriálních onemocněních v ČR

Ostatní: M.marin um, M.chelon aefortuitum complex a j.… M.xenopi 12%

M.aviumintracellu lare 50%

M.kansas ii 20% 22

Netuberkulózní mykobakterie (NTM)II.  pro onemocnění svědčí opakovaný

kultivační záchyt ze sputa nebo průkaz granulomatózního zánětu a jedna pozitivní kultivace  kliniké příznaky obnobné jak TBC  délka léčby: obvykle 12 měsíců po dosažení

negativní kultivace, kombinace léků a délka podání se řídí druhem mykobakteria a jeho citlivosti k daným antituberkulotikům

M.avium - intracellulare komplex (MAIC)  u imunokompetentních- onemocnění plic    

(bronchiektázie) u imunosuprimovaných- diseminované infekce M. avium - krční lymfadenitidu u malých dětí (neočkovaných) diagnostika: kultivace a kožní test s aviárním senzitinem, který je obdobou tuberkulinového testu léčba je obtížná, rezistence na většinu antituberkulotik, přednost chirurgická extirpace postižených uzlin

Mycobacterium marinum  tzv. granulomy akvaristů a granulomy

plaveckých bazénů

Závěr  správný odběr a transport

 i když je TBC na ústupu stále nutné na ni myslet (migranti, nárůst imunokompromitovaných jedinců, zrušení plošného očkování)  negativní výsledek mikroskopie, kultivace a molekulárně biologických metod tuberkulózu či

jinou mykobakteriózu nevylučují

Děkuji za pozornost!