MUDr. Lukáš Klečka Neurologické oddělení Za spolupráce:
Přednemocniční:
test tvář-ruka-řeč
Nemocniční:
diagnostika Časná stabilizace Definitivní diagnostika Definitivní terapie Časná
Jednoduchými
dotazy a základním vyšetřením lze stanovit diagnózu mrtvice
Time
is brain
Ihned
volat RLP, ta zajistí převoz do nejbližšího iktového centra
3.
stupně center 1. Komplexní cerebrovaskulární centrum: neurochirurgie, intervenční radiologie 24 hodin, více než 500 mrtvic za rok, spolupracující obory 2. Iktové centrum: více než 300 iktů za rok, JIP 24 hodin, CT 24 hodin, i.v. trombolýzu 24 hodin denně 3. ostatní neurologická oddělení
Co
se kam veze???
Komplexní:
konzultace všech mrtvic do 8 hodin od vzniku, do 24 hodin vlastní spád Iktové centrum: vlastní spád do 4.5 hodin k trombolýze, konzultace KCC, CMP starší 8 hodin, nad 24 hodin jen vlastní spád Ostatní oddělení: iktus starší 24 hodin, sekundární překlad dle spádu
Vždy
k podezření na akutní iktus volat neurologa. Vyplnění NIHSS škály Odběr krve, ihned při přijetí pacienta Pokud
podezření na CMP nadále trvá, poté rozhodnutí o dalším postupu
Napojení
k monitoru Korekce TK- CAVE hypotenze, cílový tlak je do 185/100, horní limit pro trombolýzu O2
terapie
Prevence
aspirace Diagnostika a zahájení terapie ostatních nemocí
Minimálním
standardem je nativní CT
mozku Rozhodne:
zda se jedná o CMP O jaký typ CMP se jedná Pomůže v rozhodnutí o další terapii pokud se jedná o iCMP
Nativní
CT, ale v případě iCMP neukáže: Místo a typ uzávěru cévy , pouze poukazuje na uzávěr ACM při tzv. denzní ACM Navíc: Známky časné ischemie na CT mohou být s z pohledu trombolýzy známky velmi pozdní
Ideálním protokolem za současných podmínek je tedy:
Nativní
CT mozku
Perfúzní CT
CT mozku
+
+
angiografie
Možno nahradit duplexním SONO karotid + TCCS Případně ideálním MRI protokolem
Limitace
Máme SAK-
JIP
CT a jedná se o:
pak oslovuji neurochirurga: NCH
Krvácení-
pak opět rozhoduje neurochirurg: NCH JIP, neurol. JIP
Jiná
diagnóza: trauma, tumor: řeší neurolog ve spolupráci s NCH pracovištěm
Nyní
vstupují další indikační a kontraindikační omezení
Zejména Stupeň Krevní
čas od vzniku potíží
postižení (NIHSS)
tlak Diabetes mellitus atd.……… případně kombinace více faktorů
Absolutní kontraindikace: věk <18let Lehký nebo rychle se lepšící deficit, NIHHS <4, > 25 Nitrolební krvácení na CT Jasné známky mozkového infarktu dle CT (více než 1/3 teritoria ACM), časný edém mozkový nádor, absces Známá cévní malformace mozku či míchy Infekční endokarditis, perikarditis Koagulopatie: APTT> 40s., INR>1.7, trombocyty<100 000/mm³ Velký operační zákrok v posledních 2 týdnech Těhotenství; porod před méně než 10 dny Anamnesa, příznaky suspekce na SAK, nitrolební krvácení či míšní krvácení Hemoragická retinopatie Křečový paroxysmus v úvodu, neplatí při prokázaném rozvoji ischemie perfúzním CT, či uzávěru na CTA Postižení CNS v anamnese ( např. tumor,aneurysma,operační intrakraniální či intraspinální výkon) Dřívější výskyt CMP se současným diabetem
Relativní kontraindikace: Velký úraz, vředová choroba v posledních 3 měsících Iktus v posledních 3měsících Menší invazivní zákrok v posledních 10dnech Krvácení z GIT, urologického či respiračního ústrojí v posledních 3 týdnech Známá koagulopatie,manifestní nebo nedávné nebezpečné krvácení Akutní pankreatitida; závažné jaterní onemocnění (jaterní selhání, cirhóza, jícnové varixy) Nádor s rizikem krvácení, tepenná aneurysmata, malformace tepenné/žilní Hemodialýza, peritoneální dialýza Punkce velkých cév ve špatně kompresibilní oblasti; nedávná zevní srdeční masáž( méně než 10dnů) Glykemie >22mmol/l,< 2.2mmol/l
Léčebná
metoda vedoucí k rekanalizaci mozkové tepny za účelem obnovení dodávky kyslíku a výživy v době před vytvořením definitivní nekrózy
Zdravá
tkáň….penumbra…nekróza Průtok: zdravá tkáň 80-100ml/100g/1min Penumbra-elektrické ticho: 7-20ml Ischemie: pod 7 ml/100g/1min
Od 90. let Studie se streptokinázou
- ukončeny, nevhodné, dlouhý poločas, komplikace Klíčové studie ECASS I (1992-4), NINDS v roce 1995 a ECASS II ukončena v roce 1998..užití rt-PA (Actilyse ©) Od roku 2003 se jedná na území ČR o schválenou a doporučenou terapii, protokol vychází ze studie NINDS + úpravy Dávkování 0,9mg/kg rt-PA s max. 90mg
Věk nad 80 let Hypertenze Diabetes mellitus Čas více než 3 hodiny od vzniku
Kombinace více faktorů
ale: studie ECASS 3 prokázala efekt po 3tí hodině i ve skupině pacientů nad 80 let
Takže zůstává agresivní terapie systémového TK a zejména dekompenzovaný diabetes
Trombolýzu
lze podat: Systémově do 4.5 hodin od vzniku Změna doporučení od roku 2008 Lokálně
při uzávěru ACM do 6ti hodin
SONOtripsi lze provést do 8 hodin
Při
uzávěru ve V-B povodí do 12(24)hodin od vzniku
60%
nezávislých x 9% úmrtnost (resp.14% v Evropě 2005-2009) u trombolyzovaných Uzávěr ACM s rozsáhlým edémem mozku a nutností UPV: úmrtnost 80 - 90% Uzávěr basilárního kmene : úmrtnost skoro 100%, nesamostatnost vždy Cena 25- 35 000 Kč x konzerv. léčba (JIP, oddělení, RHB, následná péče) statisíce až milióny Kč
Rozcestník platný v MNO
Směřování trombolýzy dle časového okna 0-4,5 hodiny
0-6 hod- susp. uzávěr M1
NIHSS 4-8bodů
NIHSS nad 8 bodů
4,5-6 hodin
i.v. trombolýza, rtPA 0,9mg/kg CT, perfúzníCT, CTA Nekroza pod 1/3 ACM
i.v. trombolýza, rtPA 0,9mg/kg Rekanalizace-NE ANO
6-8 hodin
klinicky a zobr.
CT a CTA
M1 uzávěr- ANO NE
Basilární tepna
NE
Není okluze kmene + pod 4,5hod
i.a trombolýza do 22mg rtPA Rekanalizace NE ANO
Neurologická JIP
SONOtripse Rekanalizace-ANO NE
Mechanická rekanalizace: Extrakce trombu Stent PTA
Iktus s lehčí až střední symptomatologií s NIHSS do 8 bodů, bez známek symptomatologie ze zadní jámy a bez. známek akutní progrese během došetřování → nativní CT Závažný či progredující iktus → nativní CT +
perfúzní CT + CT angiografie
Iktus ve třetí až 4.5 hodině či iktus u pacienta hraničního věku kolem 80 let →
nativní CT + perfúzní CT + obligatorně CT angiografie
Ischemický
iktus lehčí (4-8 bodů NIHSS), bez průkazu uzávěru ACM nebo V-B povodí, do 4.5 hodin od vzniku→ i.v. trombolýza, pokud nedojde ke zlepšení během trombolýzy pak došetření (pokud nebylo) SONO +TCCS, CTA, DSA-PAG
Průkaz uzávěru ACM do 4.5 hodin od vzniku: i.v.
trombolýza + pokud nedojde ke zlepšení do 30minut od zahájení trombolýzy doplnění i.a. trombolýzy a/nebo mechanická rekanalizace
Průkaz uzávěru ACM od 4.5 do 6 hodin od vzniku:
Průkaz uzávěru ACM do 6 hodin od vzniku + zn. kardioembolisační CMP ( fibrilace síní): : i.a.
i.a. trombolýza a/nebo mechanická rekanalizace
trombolýza a/nebo mechanická rekanalizace, i.v. trombolýza při nedostupnosti lokální trombolýzy
Průkaz
uzávěru kmene ACI (průchodná ACM) do 6 hodin od vzniku: NCH konzilium ke zvážení
akutní EAT Pozn.:
EAT lze i po i.v. trombolýze
Průkaz uzávěru ve V-B povodí + akutní nástup symptomatologie: trombolýza do 12 hodin od vzniku symptomatologie, nejlépe i.a. a/nebo mechanický výkon, i.v. trombolýza při nedostupnosti lokální trombolýzy
Průkaz uzávěru ve V-B povodí + postupně progredující symptomatologie: trombolýza do
24 hodin od vzniku symptomatologie, nejlépe i.a. a/nebo mechanický výkon, i.v. trombolýza při nedostupnosti lokální trombolýzy
u
všech iktů do 8ti hodin od vzniku je nezbytně nutná emergentní diagnostika může se jednat o trombolýzu
u
kmenové symptomatologie zvažovat trombolýzu do 24 hodin od vzniku
Podat
trombolýzu- rekanalizovat cévu je v současné době nejlepší známá metoda jak ochránit mozek před následky iktu
Netrombolyzovat
je jednoduché Trombolyzovat znamená snahu jednotlivce i celého týmu
Ačkoliv
mám poměrně dlouhé okno pro péči( 8 hodin) a výbornou organizaci péče v MS kraji ( 5 Iktových center + KCC)
Ačkoliv
mám poměrně dlouhé okno pro péči( 8 hodin) a výbornou organizaci péče v MS kraji ( 5 Iktových center + KCC) je známo však známo, že:
Ačkoliv
mám poměrně dlouhé okno pro péči( 8 hodin) a výbornou organizaci péče v MS kraji ( 5 Iktových center + KCC) je známo však známo, že: Podání trombolýzy do 1 hodiny od vzniku predikuje 2x lepší výsledek než po 3 hodinách od vzniku
A každý od lékaře prvního kontaktu přes personál celého centrálního příjmu a všechny neurology, až po spolupracující oddělení musí mít na paměti na prvním místě čas
Muž 34 let, po první kůře chemoterapie pro MM Vznik potíží ve 13 hodin Provedeno nativní CT, CTA, trombolýza podána v 15:50 hod Doplněna SONO trombolýza Před trombolýzou globální afázie, plegie vpravo Po výkonu. Pouze regredující afázie, NIHSS 3 body
