MŰTÉT
VAGY
KONZERVATÍV
TERÁPIA?
[acut
hasi
kórképek
megítélése
a
sebész
szemszögéből]
Dubecz
AMla
FIGAMU
2012
ACUT
HAS
=
MŰTÉT?
1. Kit?
2. Mikor?
3. Hogyan?
FIGAMU
2012
ACUT
CHOLECYSTITIS
LÁZ
&
LEUKOCYTOSIS
• n=198
beteg
• Nem‐gangrénás
cholecysaas
(n=103)
– 71%
lázmentes
– 32%
nem
volt
leukocytosis
– 28%
lázmentes
+
norm.
leukocyta
szám
• Gangrénás
cholecysaas
(n=51)
– 59%
lázmentes
– 27%
nem
volt
leukocytosis
– 16%
lázmentes
+
norm.
leukocyta
szám
[Gruber
et
al.
Ann
Emerg
Med
1996]
FIGAMU
2012
ULTRAHANG
• Hangárnyék
+
Murphy‐jel:
92%
• Hangárnyék
+
hólyagfal
megvastagodása:
95%
[Ralls
et
al.
Radiology
1985]
FIGAMU
2012
FELOSZTÁS
1. Enyhe
2. Közepes
Leukocyta‐szám
>18.000
Panaszok
>72h
Tályog,
Peritoni@s
3. Súlyos
(Sepsis)
[TOKYO‐
GUIDELINES
‐
Hirota
et
al.
J
Hepatobiliary
Pancreat
Surg.
2007]
FIGAMU
2012
TERÁPIA
1. Enyhe
Műtét
2. Közepes
Műtét
3. Súlyos
(Sepsis)
Konzervarv
terápia
(Műtét
)
[TOKYO‐
GUIDELINES
‐
Hirota
et
al.
J
Hepatobiliary
Pancreat
Surg.
2007]
FIGAMU
2012
KORAI
VS
HALASZTOTT?
Módszerek:
5
RCT
meta‐analízise
222
beteg
korai
(<48h)
vs
216
beteg
halasztou
(elekrv,
a
froid)
műtét
Eredmények:
FIGAMU
2012
KORAI
VS
HALASZTOTT?
Módszerek:
5
RCT
meta‐analízise
222
beteg
korai
(<48h)
vs
216
halasztou
(elekrv,
a
froid)
műtét
Eredmények:
Epeúa‐sérülés,
konverzió:
n.s.
Elekrv
betegek:
17.5%
korai,
sürgős
műtét
FIGAMU
2012
KORAI
VS
HALASZTOTT?
Módszerek:
n=
4,113,
korai
(<48h)
vs.
halasztou
Eredmények:
Konverzió
arány
,
szövődmény
,
re‐operáció
,
kórházi
tartózkodás
FIGAMU
2012
KORAI
VS
HALASZTOTT?
Módszerek:
n=
4,113,
korai
(<48h)
vs.
halasztou
Eredmények:
Konverzió
arány
,
szövődmény
,
re‐operáció
,
kórházi
tartózkodás
#
a
halaszto<
csoportban
FIGAMU
2012
LAPAROSZKÓPOS
MŰTÉT?
Módszerek:
n=
530,
laparoszkópos
műtét
Eredmények:
akut
cholecysaas
esetén
Choledochus
sérülés:
5.5%
FIGAMU
2012
LAPAROSZKÓPOS
MŰTÉT?
Módszerek:
n=
7,654
laparoszkópos
műtét
Eredmények:
akut
cholecysaas
esetén
Choledochus
sérülés:
1.3%
FIGAMU
2012
LAPAROSZKÓPOS
MŰTÉT?
Módszerek:
n=
4,113,
korai
(<48h)
vs.
halasztou
Eredmények:
akut
cholecysaas
esetén
Choledochus
sérülés:
0.3%
FIGAMU
2012
LAPAROSZKÓPOS
MŰTÉT?
Módszerek:
n=
22,953
laparoszkópos
műtét
Eredmények:
akut
cholecysaas
esetén
Choledochus
sérülés:
0.3%
FIGAMU
2012
LAPAROSZKÓPOS
MŰTÉT?
Choledochus
sérülés:
0.2%
FIGAMU
2012
LAPAROSZKÓPOS
MŰTÉT?
Módszerek:
38
RCT
meta‐analízise
n=
2,338,
cholelithiasis,
laparoszkópos
vs.
nyitou
műtét
Eredmények:
Mortalitás,
szövődmények,
műtéa
idő:
n.s.
FIGAMU
2012
LAPAROSZKÓPOS
MŰTÉT?
Módszerek:
n=70,
RCT
akut
gyulladás,
laparoszkópos
vs.
nyitou
műtét
Eredmények:
Mortalitás,
szövődmények,
posztop.
fájdalom:
n.s.
FIGAMU
2012
ACALCULOSUS
CHOLECYSTITIS
Módszerek:
53
study,
n=
1,918
beteg
Eredmények:
85%
sikeres
kezelés,
0.4%
mortalitás,
30d‐mortalitás:
15%
40
%
később
műtét,
FIGAMU
2012
ILEUS
ILEUS:
KÓROK
Vékonybélileus:
75%
mk.
csoportban
Kizárt
sérv:
30
vs
55%
Összenövések:
30
vs
35%
Vékonybélvolvulus:
17
vs
3%
Vastagbélileus:
25%
mk.
csoportban
Volvulus:
72
vs
10%
Daganat:
26
vs
80%
FIGAMU
2012
DIAGNÓZIS=
hasi
CT
32
ileusos
beteg
Okklúzió?
CT:
94%
UH:
85%
narv
Rtg:75%
Okklúzió
szintje?
CT:
93%
UH:
70%
narv
Rtg:60%
Eaológia?
CT:
87%
UH:
23%
narv
Rtg:
7%
FIGAMU
2012
DIAGNÓZIS
2.
Orális
Gastrografin
a
coekumban
24h
után:
96%
‐
94%
FIGAMU
2012
TERÁPIA:
STENT?
Elmélet
Vastagbélileus
stent
+
elekrv
műtét
vs
Vastagbélileus
akut
műtét
1.
stoma,
rezekció
2.
stomazárás
FIGAMU
2012
TERÁPIA:
STENT?
Evidencia
5
study
meta‐analízise,
207
beteg
102
stent
vs
105
akut
műtét
• • • • •
Klinikai
javulás
3.55
vs
0.66
nap
Sikeres
stentbehelyezés:
86%
Perforáció:
6%,
migráció,
obstrukció:
2‐2%
Műtéa
idő,
kórházi
tartózkodás:
rövidebb
Mortalitás,
morbiditás:
n.s
FIGAMU
2012
TERÁPIA:
STENT?
Evidencia
8
study
meta‐analíse,
601
beteg
232
stent
vs
369
akut
műtét
• Kevesebb
stoma
és
anast.
Insuff
• Mortalitás,
túlélés:
n.s.
FIGAMU
2012
TERÁPIA:
STENT?
Evidencia
Mulacentrikus
RCT
47
stent
vs
51
akut
műtét
• • • •
+20%
morbiditás
az
első
90
beteg
után
Sikeres
stentbehelyezés:
70%
Perforáció:
13%
Mortalitás:
n.s
FIGAMU
2012
ACUT
DIVERTICULITIS
ACUT
DIVERTICULITIS
Hansen
és
Stock
f.
felosztás
Stádium
CT‐lelet
Terápia
1
Gyulladás
csak
a
diveraculumban
Konzervarv
terápia
2a
Akut
phlegmonosus
gyulladás
Korai
elekrv
műtét
2b
Fedeu
perforáció
tályoggal
2c
Szabad
hasüregi
perforáció
Punkció
+
Korai
elekrv
műtét
Akut
műtét
3
Krónikus
diveraculias
Elekrv
műtét
FIGAMU
2012
KONZERVATÍV
TERÁPIA?
n=
314
vs
309
beteg
perforáció,
tályog:
1.9%
vs
1%
(n.s)
recidíva:
16%
mk
csoportban
FIGAMU
2012
AKUT
MŰTÉT
–
MILYEN?
• Hartmann‐műtét?
• Rezekció
és
primer
anasztomózis?
• Rezekció
és
primer
anasztomózis
+
ileostoma?
• Laparoszkópos
lavage?
FIGAMU
2012
HARTMANN‐MŰTÉT?
• Sebgyógyulási
zavar:
29%
• Stomaszövődmény:
7
‐
12%
• Hartmann‐zárás:
max
50‐70%
• Anaszt.
Inszufficiencia
(2.
műtét):
akár
30%
• Mortalitás:
15
‐
30%
FIGAMU
2012
STOMA
VS
ANASTOMOSIS
FIGAMU
2012
STOMA
VS
ANASTOMOSIS
FIGAMU
2012
STOMA
VS
ANASTOMOSIS
FIGAMU
2012
STOMA
VS
ANASTOMOSIS
FIGAMU
2012
STOMA
VS
ANASTOMOSIS
• n=62
• Purulens
peritonias
n=46
• A:
Hartmann
(n=21),
mortalitás:
0
• B:
primer
rezekció
(n=25):
mortalitás:
24%
FIGAMU
2012
LAPAROSZKÓPOS
LAVAGE
avagy
Adieu,
Henri
Hartmann?
n=100
8
beteg
konverzió,
Hartmann
műtét
92
beteg
laparoszkópos
lavage
Mortalitás:
3%,
2
betegnél
kismedencei
tályog
36
hónap
follow‐up:
csak
2
betegnél
diveraculias!
FIGAMU
2012
A
VÉGÉRE
EGY
ALGORITMUS
FIGAMU
2012
AKUT
HAS:
1.
SZABÁLY
“Never
let
the
skin
stand
between
you
and
the
diagnosis…”
(M.
Schein)
AKUT
HAS:
2.
SZABÁLY
“When
an
internist
wants
you
to
operate
urgently
on
his
paaent
assume
that
the
operaaon
was
indicated
long
ago…”
(M.
Schein)
FIGAMU
2012
KÖSZÖNÖM!
FIGAMU
2012
FIGAMU
2012
SEBÉSZI
DÖNTÉSHOZATAL
Evidencia
Logika
DÖNTÉS
Tapasztalat
FIGAMU
2012
SEBÉSZI
DÖNTÉSHOZATAL
Evidencia
Logika
DÖNTÉS
Tapasztalat
FIGAMU
2012
ELEKTÍV
MŰTÉT
–
MIKOR?
[A.
csoport]
1‐2
epizód
(n=118)
vs
[B.
csoport]
2<
epizód
(n=32)
FIGAMU
2012
ELEKTÍV
MŰTÉT
–
MIKOR?
FIGAMU
2012
FIGAMU
2012
ACALCULOSUS
CHOLECYSTITIS
Módszerek:
53
study,
n=
1,918
beteg
Eredmények:
85%
sikeres
kezelés,
0.4%
mortalitás,
30d‐mortalitásÉ
15%
40
%
később
műtét,
FIGAMU
2012
SURGICAL
DECISION‐MAKING
Evidence
Inherence
Experience
Intuiaon
Obedience
FIGAMU
2012
SURGICAL
DECISION‐MAKING
Evidence
Inherence
Experience
Intuiaon
Obedience
FIGAMU
2012
SURGICAL
DECISION‐MAKING
Evidence
Inherence
Experience
Intuiaon
Obedience
FIGAMU
2012
SURGICAL
DECISION‐MAKING
Evidence
Inherence
Experience
FIGAMU
2012
EVIDENCIA
OPTIMUM
LOGIKA
TAPASZTALAT
FIGAMU
2012
FIGAMU
2012
FIGAMU
2012
TERÁPIA
1. Enyhe
Műtét
vs
2.
Közepes
Műtét
(centrum??)
FIGAMU
2012
TERÁPIA
1. Enyhe
Műtét
vs
2.
Közepes
Műtét
(centrum??)
“however,
these
data
became
available
only
when
LC
was
underway”
FIGAMU
2012
MŰTÉT–
MILYEN?
Módszerek:
n=
7,654
laparoszkópos
műtét
akut
gyulladás
vs.
epekövesség
Eredmények:
Choledochus
sérülés:
1.3%
vs
0.62%
FIGAMU
2012
DIVERTICULITIS
[akut
sigmoidias]
Az
első
shub
után
1/3
lesz
második,
1/3
harmadik
egyszerű
vs.
szövődményes
hagyományosan:
éhgyomor,
iv.
anabioakum
műtét
[Reference
1]
[Reference
2]
[Reference
3]
FIGAMU
2012
DIVERTICULITIS
Parks
cikk
1969‐bol
de
nem
volt
CT
455
pa@ents
that
were
followed
between
1951
to
1965
and
from
1
to
16
years.15
A
total
of
317
pa@ents
were
admiPed
with
the
diagnosis
of
diver@culi@s.
Of
these
317
pa@ents,
25%
were
admiPed
with
a
second
episode,
4%
with
a
third
episode,
and
1.6%
with
a
fourth
episode.
The
mortality
rate
increased
from
4.7%
during
the
first
admission
to
7.8%
with
subsequent
admissions.
Laparoszkopos
rezekcio
Laparoszkopos
lavage
Hartmann
vs
primer
rezekcio
• • • •
Br
J
Surg.
1993
Apr;80(4):505‐7.
Treatment
of
perforated
sigmoid
divergculigs:
a
prospecgve
randomized
trial.
Kronborg
O.
Ann
Surg.
2010
Jul;252(1):3‐8.
• • • •
A
prospecgve,
randomized,
single‐blind
comparison
of
laparoscopic
versus
open
sigmoid
colectomy
for
divergculigs.
Gervaz
P,
Inan
I,
Perneger
T,
Schiffer
E,
Morel
P.
Source
Departments
of
Surgery,
Geneva
University
Hospital
and
Medical
School,
Geneva,
Switzerland.
[email protected]
FIGAMU
2012
• •
Arch
Surg.
2005
Jul;140(7):681‐5.
Risk
of
emergency
colectomy
and
colostomy
in
pagents
with
divergcular
disease.
•
Anaya
DA,
Flum
DR.
