-
Město Česká Lípa Žádost o dotaci v oblasti sportu na rok 2015 celoroční činnost sportovní organizace vykazující v členské základně sportovce do 18 let
Název žadatele: Sídlo dle registrace: Je-li žadatelem právnická osoba (při nedostatku místa na zvláštní list): a) osoba zastupující právnickou osobu, právní důvod zastupování: b) identifikace osob s podílem v této právnické osobě: c) identifikace osob, v nichž má žadatel přímý podíl, výše podílu: Číslo bankovního účtu: Kontakt : telefon IČ :
e-mail : Ev. číslo registrace:
Termín činnosti (doba, v níž bude dosaženo požadovaného účelu): Zahájení: Ukončení: Odůvodnění žádosti:
Plátce DPH : ANO – NE (nehodící se škrtněte)
Registrovaní sportovci do 18 let – výkonnostní sport
2005
Počet registrovaných sportovců dle ročníku narození 2004– 2001 2000 – 1997
Počet registrovaných sportovců dle výkonnostní kategorie výkonnost krajská výkonnost republiková
kategorie a) druh sportu, počet členů
Počet sportovců dle druhu sportu kategorie b) kategorie c) druh sportu, počet druh sportu, počet členů členů
kategorie d) hokej, počet členů
Sportovci do 18 let – zájmová činnost 2005 a mladší
Počet sportovců dle ročníku narození 2004 – 2001
2000 – 1997
Počet sportovců dle výkonnostní kategorie výkonnost krajská výkonnost republiková
kategorie a) druh sportu, počet členů
Počet sportovců dle druhu sportu kategorie b) kategorie c) druh sportu, počet druh sportu, počet členů členů
Výše členského příspěvku za rok/1 sportovce:
kategorie d) hokej, počet členů
Prokazatelné náklady organizace za rok 2014 (v členění dle jednotlivých položek) (plátce DPH uvádí částky bez DPH) položka částka v Kč dopravné a cestovné v rámci sportovní činnosti žadatele nájemné prostor včetně služeb a energií registrace v soutěžích, startovné rozhodčí (porotce) sportovní vybavení ubytování odměny trenérů opravy a údržba sportovních areálů a zařízení v majetku žadatele propagace materiální výdaje DDHM položky doplňte dle potřeby celkem Prokazatelné příjmy organizace za rok 2014 (plátce DPH uvádí částky bez DPH) položka částka v Kč členské příspěvky příjmy ze vstupného z akcí pořádaných žadatelem dotace, granty města Česká Lípa dotace, granty z jiných zdrojů dary položky doplňte dle potřeby celkem Předpokládané náklady organizace na rok 2015 (v členění dle jednotlivých položek) (plátce DPH uvádí částky bez DPH) položka částka v Kč dopravné a cestovné v rámci sportovní činnosti žadatele nájemné prostor včetně služeb a energií registrace v soutěžích, startovné rozhodčí (porotce) sportovní vybavení ubytování odměny trenérů údržba sportovních areálů a zařízení v majetku žadatele propagace materiální výdaje DDHM položky doplňte dle potřeby celkem Předpokládané příjmy organizace na rok 2015 (plátce DPH uvádí částky bez DPH) položka částka v Kč členské příspěvky příjmy ze vstupného z akcí pořádaných žadatelem dotace města Česká Lípa dotace z jiných zdrojů
dary položky doplňte dle potřeby celkem Výše a účel použití příspěvku (uvést přesné položky) : výše: účel:
Povinné přílohy k žádosti ( kopie): listiny osvědčující právní statut žadatele (fyzické osoby – živnostenské oprávnění, právnické osoby – registrace, přidělení IČ, stanovy, popř. zřizovací listiny, či zakládací listiny,) doklad o jmenování (volbě) zástupce oprávněného jednat jménem žadatele smlouva o zřízení účtu žadatele Žadatel, který výše uvedené přílohy předložil poskytovateli v předchozích žádostech, tyto předkládá pouze při změně. V případě, že nedošlo k žádné změně, uvede pouze skutečnost, že již byly povinné přílohy předloženy a jsou stále platné, tj. že nenastaly žádné rozhodné změny. Přílohy již předloženy – nepředloženy, změny nastaly – nenastaly (nehodící škrtněte) prohlášení o tom, zda žadatel podal, či bude v letošním roce podávat žádost z jiných grantových programů Města Česká Lípa (v kladném případě včetně uvedení výše požadavku) čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis Informace k vícezdrojovému financování (dle čl. III. odst. 4) zásad pro poskytování finančního příspěvku na podporu sport pro rok 2015
čestné prohlášení o působení v nejvyšší soutěži v ČR Čestné prohlášení: Čestně prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v žádosti odpovídají skutečnosti a dále, že žadatel nemá : - žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči městu Česká Lípa ani vůči organizacím, u kterých je město Česká Lípa zřizovatelem či zakladatelem - daňový nedoplatek u správce daně příslušného pro správu jeho daně z příjmu (za daňový nedoplatek se nepovažuje částka daňového nedoplatku, který byl rozhodnutím správce daně posečkán, nebo byla povolena jeho úhrada ve splátkách) - nedluží pojistné na sociální zabezpečení, příspěvek na státní politiku zaměstnanosti a veřejné zdravotní pojištění Akceptuji podmínky poskytnutí příspěvku v souladu se Zásadami pro poskytování finančního příspěvku na podporu sportu pro rok 2015.
SOUHLASÍM
NESOUHLASÍM
s tím, aby bylo ve všech veřejně přístupných materiálech města uvedeno, zda žadatel je nebo není dlužníkem města, a to včetně identifikačních údajů (označte jednu z možností). v ……………………………..
dne: ………………………
jméno a příjmení žadatele, či stat. zástupce :
podpis:
…………………………………………………..
……………………………..
Město Česká Lípa Žádost o dotaci v oblasti sportu Mezinárodní reprezentace v roce 2015 Název žadatele : Sídlo dle registrace: IČ, DIČ, ev.č. registrace, uvedení zřizovatele apod.: Je-li žadatelem právnická osoba (při nedostatku místa na zvláštní list): a) osoba zastupující právnickou osobu, právní důvod zastupování: b) identifikace osob s podílem v této právnické osobě: c) identifikace osob, v nichž má žadatel přímý podíl, výše podílu: Kontakt : telefon
e-mail
Bankovní spojení:
č.účtu:
Plátce DPH : ANO – NE (nehodící se škrtněte) Odůvodnění žádosti:
Jméno sportovce, na něhož je příspěvek požadován (v případě požadavku na družstvo, oddíl, vyjmenovat sportovce v samostatné příloze), trvalý pobyt, datum narození:
Soutěže, kterých se sportovec ( družstvo, oddíl) v roce 2015 zúčastní ( při nedostatku místa uvést v samostatné příloze):
Název soutěže, na kterou je příspěvek požadován: Termín akce (doba, v níž bude dosaženo požadovaného účelu): Zahájení: Ukončení: Výsledky sportovce (družstva, oddílu) v roce 2014 ( při nedostatku místa uvést v samostatné příloze):
Předpokládané náklady na soutěž, na níž je příspěvek požadován (plátce DPH uvádí částky bez DPH): položka částka v Kč
položky doplňte dle potřeby celkem Předpokládané příjmy (plátce DPH uvádí částky bez DPH):: položka dotace Města Česká Lípa dotace z jiných zdrojů dary
částka v Kč
položky doplňte dle potřeby celkem Výše a účel použití příspěvku (uvést přesné položky) : výše: účel:
Povinné přílohy k žádosti (kopie): listiny osvědčující právní statut žadatele (fyzické osoby – živnostenské oprávnění, právnické osoby – registrace, přidělení IČ, stanovy, popř. zřizovací listiny, či zakládací listiny,) doklad o jmenování (volbě) zástupce oprávněného jednat jménem žadatele smlouva o zřízení účtu žadatele Žadatel, který výše uvedené přílohy předložil poskytovateli v předchozích žádostech, tyto předkládá pouze při změně. V případě, že nedošlo k žádné změně, uvede pouze skutečnost, že již byly povinné přílohy předloženy a jsou stále platné, tj. že nenastaly žádné rozhodné změny. Přílohy již předloženy – nepředloženy, změny nastaly – nenastaly (nehodící se škrtněte) informace o akci ( dle čl. IV. a IX. zásad pro poskytování finančního příspěvku na podporu sport pro rok 2015 jako podklad pro hodnoticí kritéria) prohlášení o tom, zda žadatel podal, či bude v letošním roce podávat žádost z jiných grantových programů Města Česká Lípa (v kladném případě včetně uvedení výše požadavku) čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis informace o vícezdrojovém financování
Čestné prohlášení: Čestně prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v žádosti odpovídají skutečnosti a dále, že žadatel nemá : - žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči městu Česká Lípa ani vůči organizacím, u kterých je město Česká Lípa zřizovatelem či zakladatelem - daňový nedoplatek u správce daně příslušného pro správu jeho daně z příjmu (za daňový nedoplatek se nepovažuje částka daňového nedoplatku, který byl rozhodnutím správce daně posečkán nebo byla povolena jeho úhrada ve splátkách) - nedluží pojistné na sociální zabezpečení, příspěvek na státní politiku zaměstnanosti a veřejné zdravotní pojištění Akceptuji podmínky poskytnutí příspěvku v souladu se Zásadami pro poskytování finančního příspěvku na podporu sportu pro rok 2015. SOUHLASÍM NESOUHLASÍM s tím, aby bylo ve všech veřejně přístupných materiálech města uvedeno, zda žadatel je nebo není dlužníkem města, a to včetně identifikačních údajů (označte jednu z možností). v ……………………………..
dne: ………………………
jméno a příjmení žadatele, či stat. zástupce :
podpis:
…………………………………………………..
……………………………..
Město Česká Lípa Žádost o dotaci v oblasti sportu Sportovní akce v roce 2015 Název žadatele: Sídlo dle registrace: IČ, DIČ, ev.č. registrace, uvedení zřizovatele apod.: Je-li žadatelem právnická osoba (při nedostatku místa na zvláštní list): a) osoba zastupující právnickou osobu, právní důvod zastupování: b) identifikace osob s podílem v této právnické osobě: c) identifikace osob, v nichž má žadatel přímý podíl, výše podílu: Kontakt: telefon
e-mail
Bankovní spojení:
č.účtu:
Plátce DPH : ANO – NE (nehodící se škrtněte) Odůvodnění žádosti:
Název akce
Popis akce termín (doba, v níž bude dosaženo realizace požadovaného účelu): účast Zahájení: (nehodící se škrtněte) Ukončení: Místo: Předpokládané náklady (plátce DPH uvádí částky bez DPH): položka
položky doplňte dle potřeby celkem
částka v Kč
Předpokládané příjmy (plátce DPH uvádí částky bez DPH): položka příjmy ze vstupného, startovného dotace Města Česká Lípa dotace z jiných zdrojů dary
částka v Kč
položky doplňte dle potřeby celkem Výše a účel použití příspěvku (uvést přesné položky) : výše: účel:
Povinné přílohy k žádosti (kopie): listiny osvědčující právní statut žadatele (fyzické osoby – živnostenské oprávnění, právnické osoby – registrace, přidělení IČ, stanovy, popř. zřizovací listiny, či zakládací listiny) doklad o jmenování (volbě) zástupce oprávněného jednat jménem žadatele smlouva o zřízení účtu žadatele Žadatel, který výše uvedené přílohy předložil poskytovateli v předchozích žádostech, tyto předkládá pouze při změně. V případě, že nedošlo k žádné změně, uvede pouze skutečnost, že již byly povinné přílohy předloženy a jsou stále platné, tj. že nenastaly žádné rozhodné změny. Přílohy již předloženy – nepředloženy, změny nastaly – nenastaly (nehodící škrtněte) informace o akci (dle čl. V., VI. a IX. zásad pro poskytování finančního příspěvku na podporu sport pro rok 2015 jako podklad pro hodnoticí kritéria) prohlášení o tom, zda žadatel podal, či bude v letošním roce podávat žádost z jiných grantových programů Města Česká Lípa (v kladném případě včetně uvedení výše požadavku) čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis informace o vícezdrojovém financování Čestné prohlášení: Čestně prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v žádosti odpovídají skutečnosti a dále, že žadatel nemá : - žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči městu Česká Lípa ani vůči organizacím, u kterých je město Česká Lípa zřizovatelem či zakladatelem - daňový nedoplatek u správce daně příslušného pro správu jeho daně z příjmu (za daňový nedoplatek se nepovažuje částka daňového nedoplatku, který byl rozhodnutím správce daně posečkán nebo byla povolena jeho úhrada ve splátkách) - nedluží pojistné na sociální zabezpečení, příspěvek na státní politiku zaměstnanosti a veřejné zdravotní pojištění Akceptuji podmínky poskytnutí příspěvku v souladu se Zásadami pro poskytování finančního příspěvku na podporu sportu pro rok 2015.
SOUHLASÍM
NESOUHLASÍM
s tím, aby bylo ve všech veřejně přístupných materiálech města uvedeno, zda žadatel je nebo není dlužníkem města, a to včetně identifikačních údajů (označte jednu z možností). v ……………………………..
dne: ………………………
jméno a příjmení žadatele, či stat. zástupce :
podpis:
…………………………………………………..
……………………………..
Město Česká Lípa Žádost o dotaci v oblasti sportu Cílená podpora sportovního kolektivu 2015 Název žadatele: Sídlo dle registrace: IČ, DIČ, ev.č. registrace, uvedení zřizovatele apod.: Je-li žadatelem právnická osoba (při nedostatku místa na zvláštní list): a) osoba zastupující právnickou osobu, právní důvod zastupování: b) identifikace osob s podílem v této právnické osobě: c) identifikace osob, v nichž má žadatel přímý podíl, výše podílu: Termín činnosti (doba, v níž bude dosaženo požadovaného účelu): Zahájení: Ukončení: Kontakt : telefon e-mail Bankovní spojení:
č.účtu:
Plátce DPH : ANO – NE (nehodící se škrtněte) Odůvodnění žádosti:
Sportovní kolektiv, na nějž je příspěvek požadován a výše soutěže (včetně pořadí v rámci ČR), které se v letošním roce bude účastnit: Rozpočet – výdaje a příjmy sportovního kolektivu Prokazatelné náklady za rok 2014 (plátce DPH uvádí částky bez DPH): položka dopravné, cestovné a ubytování v rámci sportovních soutěží žadatele nájemné prostor včetně služeb a energií registrace v soutěžích, startovné rozhodčí (porotce) sportovní vybavení doplňky výživy, vitamíny a léky odměny trenérů údržba sportovních areálů a zařízení v majetku žadatele propagace
částka v Kč
materiální výdaje náklady na sportovní přípravu a soustředění (doprava, ubytování, nájem sportovních zařízení, posilovna, spinning, plavání apod.) položky doplňte dle potřeby celkem Prokazatelné příjmy za rok 2014 (plátce DPH uvádí částky bez DPH): položka členské příspěvky příjmy ze vstupného či startovného z akcí pořádaných žadatelem dotace města Česká Lípa dotace z jiných zdrojů sponzorské dary vlastní spoluúčast položky doplňte dle potřeby celkem Předpokládané náklady na rok 2015 (plátce DPH uvádí částky bez DPH): položka dopravné, cestovné a ubytování v rámci sportovních soutěží žadatele nájemné prostor včetně služeb a energií registrace v soutěžích, startovné rozhodčí (porotce) sportovní vybavení doplňky výživy, vitamíny a léky odměny trenérů údržba sportovních areálů a zařízení v majetku žadatele propagace materiální výdaje položky doplňte dle potřeby celkem Předpokládané příjmy na rok 2015 (plátce DPH uvádí částky bez DPH): položka členské příspěvky příjmy ze vstupného či startovného z akcí pořádaných žadatelem dotace města Česká Lípa dotace z jiných zdrojů sponzorské dary vlastní spoluúčast položky doplňte dle potřeby celkem Výše a účel použití příspěvku (uvést přesné položky) : výše: účel:
částka v Kč
částka v Kč
částka v Kč
Povinné přílohy k žádosti (kopie): listiny osvědčující právní statut žadatele (právnické osoby – registrace, přidělení IČ, stanovy, popř. zřizovací listiny, či zakládací listiny,) doklad o jmenování (volbě) zástupce oprávněného jednat jménem žadatele smlouva o zřízení účtu žadatele Žadatel, který výše uvedené přílohy předložil poskytovateli v předchozích žádostech, tyto předkládá pouze při změně. V případě, že nedošlo k žádné změně, uvede pouze skutečnost, že již byly povinné přílohy předloženy a jsou stále platné, tj. že nenastaly žádné rozhodné změny. Přílohy již předloženy – nepředloženy, změny nastaly – nenastaly ( nehodící škrtněte) prohlášení o tom, zda žadatel podal, či bude v letošním roce podávat žádost z jiných grantových programů Města Česká Lípa na stejný účel (v kladném případě včetně uvedení výše požadavku) čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis popis činnosti (dle čl. VII. a IX. zásad pro poskytování finančního příspěvku na podporu sportu pro rok 2015 jako podklad pro hodnoticí kritéria) čestné prohlášení o působení v nejvyšší soutěži v ČR informace o vícezdrojovém financování Čestné prohlášení: Čestně prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v žádosti odpovídají skutečnosti a dále, že žadatel nemá: - žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči městu Česká Lípa ani vůči organizacím, u kterých je město Česká Lípa zřizovatelem či zakladatelem - daňový nedoplatek u správce daně příslušného pro správu jeho daně z příjmu (za daňový nedoplatek se nepovažuje částka daňového nedoplatku, který byl rozhodnutím správce daně posečkán nebo byla povolena jeho úhrada ve splátkách) - nedluží pojistné na sociální zabezpečení, příspěvek na státní politiku zaměstnanosti a veřejné zdravotní pojištění Akceptuji podmínky poskytnutí příspěvku v souladu se Zásadami pro poskytování finančního příspěvku na podporu sportu pro rok 2015. SOUHLASÍM NESOUHLASÍM s tím, aby bylo ve všech veřejně přístupných materiálech města uvedeno, zda žadatel je nebo není dlužníkem města, a to včetně identifikačních údajů (označte jednu z možností). v ……………………………..
dne: ………………………
jméno a příjmení žadatele, či stat. zástupce :
podpis:
…………………………………………………..
……………………………..
Město Česká Lípa Žádost o dotaci v oblasti sportu Cílená podpora sportovce jednotlivce 2015 Název žadatele: Sídlo dle registrace: IČ, DIČ, ev.č. registrace, uvedení zřizovatele apod.: Je-li žadatelem právnická osoba (při nedostatku místa na zvláštní list): a) osoba zastupující právnickou osobu, právní důvod zastupování: b) identifikace osob s podílem v této právnické osobě: c) identifikace osob, v nichž má žadatel přímý podíl, výše podílu: Termín činnosti (doba, v níž bude dosaženo požadovaného účelu): Zahájení: Ukončení: Kontakt : telefon e-mail Bankovní spojení:
č.účtu:
Plátce DPH : ANO – NE (nehodící se škrtněte) Odůvodnění žádosti:
Sportovec, na nějž je příspěvek požadován a výše soutěže (včetně pořadí v rámci ČR), které se v letošním roce bude účastnit: Rozpočet – výdaje a příjmy sportovního kolektivu Prokazatelné náklady za rok 2014 (plátce DPH uvádí částky bez DPH): položka dopravné, cestovné a ubytování v rámci sportovních soutěží registrace v soutěžích, startovné sportovní vybavení doplňky výživy, vitamíny a léky náklady na sportovní přípravu a soustředění (doprava, ubytování, nájem sportovních zařízení, posilovna, spinning, plavání)
částka v Kč
položky doplňte dle potřeby celkem Prokazatelné příjmy za rok 2014 (plátce DPH uvádí částky bez DPH): položka dotace města Česká Lípa dotace z jiných zdrojů příspěvky vlastní sportovní organizace sponzorské dary vlastní spoluúčast dotace, granty města Česká Lípa položky doplňte dle potřeby celkem Předpokládané náklady na rok 2015 (plátce DPH uvádí částky bez DPH): položka položka dopravné, cestovné a ubytování v rámci sportovních soutěží registrace v soutěžích, startovné sportovní vybavení doplňky výživy, vitamíny a léky náklady na sportovní přípravu a soustředění (doprava, ubytování, nájem sportovních zařízení, posilovna, spinning, plavání) položka dopravné, cestovné a ubytování v rámci sportovních soutěží registrace v soutěžích, startovné sportovní vybavení položky doplňte dle potřeby celkem Předpokládané příjmy na rok 2015 (plátce DPH uvádí částky bez DPH): položka dotace města Česká Lípa dotace z jiných zdrojů příspěvky vlastní sportovní organizace sponzorské dary vlastní spoluúčast dotace, granty města Česká Lípa položky doplňte dle potřeby celkem Výše a účel použití příspěvku (uvést přesné položky) : výše: účel:
částka v Kč
částka v Kč
částka v Kč
Povinné přílohy k žádosti (kopie): listiny osvědčující právní statut žadatele (právnické osoby – registrace, přidělení IČ, stanovy, popř. zřizovací listiny, či zakládací listiny,) doklad o jmenování (volbě) zástupce oprávněného jednat jménem žadatele smlouva o zřízení účtu žadatele Žadatel, který výše uvedené přílohy předložil poskytovateli v předchozích žádostech, tyto předkládá pouze při změně. V případě, že nedošlo k žádné změně, uvede pouze skutečnost, že již byly povinné přílohy předloženy a jsou stále platné, tj. že nenastaly žádné rozhodné změny. Přílohy již předloženy – nepředloženy, změny nastaly – nenastaly (nehodící škrtněte) prohlášení o tom, zda žadatel podal, či bude v letošním roce podávat žádost z jiných grantových programů Města Česká Lípa na stejný účel (v kladném případě včetně uvedení výše požadavku) čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis popis činnosti (dle čl. VII. a IX. zásad pro poskytování finančního příspěvku na podporu sport pro rok 2015 jako podklad pro hodnoticí kritéria) čestné prohlášení o působení v nejvyšší soutěži v ČR informace o vícezdrojovém financování Čestné prohlášení: Čestně prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v žádosti odpovídají skutečnosti a dále, že žadatel nemá: - žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči městu Česká Lípa ani vůči organizacím, u kterých je město Česká Lípa zřizovatelem či zakladatelem - daňový nedoplatek u správce daně příslušného pro správu jeho daně z příjmu (za daňový nedoplatek se nepovažuje částka daňového nedoplatku, který byl rozhodnutím správce daně posečkán, nebo byla povolena jeho úhrada ve splátkách) - nedluží pojistné na sociální zabezpečení, příspěvek na státní politiku zaměstnanosti a veřejné zdravotní pojištění Akceptuji podmínky poskytnutí příspěvku v souladu se Zásadami pro poskytování finančního příspěvku na podporu sportu pro rok 2015. SOUHLASÍM NESOUHLASÍM s tím, aby bylo ve všech veřejně přístupných materiálech města uvedeno, zda žadatel je nebo není dlužníkem města, a to včetně identifikačních údajů (označte jednu z možností). v ……………………………..
dne: ………………………
jméno a příjmení žadatele, či stat. zástupce :
podpis:
…………………………………………………..
……………………………..
Příloha k žádosti o poskytnutí dotace v oblasti sportu v kategorii „Celoroční činnost sportovní organizace vykazující v členské základně sportovce do 18 let“ a „Cílená podpora dospělých sportovců“
Vícezdrojové financování v roce 2014 a)
Spolufinancování z jiných veřejných zdrojů (schválené dotace či granty, popř. podané žádosti o poskytnutí finančního příspěvku z veřejných zdrojů)
Poskytovatel dotace
Účel použití dotace
Požadovaná dotace v Kč
Poskytnutá dotace v Kč
b) Spolufinancování ze sponzorských zdrojů (schválené finanční i věcné dary a jiné finanční příspěvky v hodnotě min. 1 tis. Kč)
Poskytovatel daru
Účel použití daru
Poskytnutý dar v Kč
Při kontrole prováděné pověřenými členy výboru ZM pro sport je povinností žadatele výše uvedené údaje zdokladovat, tj. předložit smlouvy o poskytnutí dotace, žádosti o poskytnutí dotace, darovací smlouvy atd..
V ………………………..…. dne : …………………………… Jméno a příjmení : statutární ho zástupce
Podpis a razítko:
………………………………
………………………………..
Příloha k žádosti o poskytnutí dotace v oblasti sportu v kategorii „Dotace na účast na sportovní akci“, „Dotace na sportovní akce“ a „Dotace na mezinárodní reprezentaci“
Vícezdrojové financování sportovní akce, mezinárodní reprezentace a) Spolufinancování z jiných veřejných zdrojů (schválené dotace či granty, popř. podané žádosti o poskytnutí finančního příspěvku z veřejných zdrojů)
Poskytovatel dotace
Účel použití dotace
Požadovaná dotace v Kč
Poskytnutá dotace v Kč
b) Spolufinancování ze sponzorských zdrojů (schválené finanční i věcné dary a jiné finanční příspěvky v hodnotě min. 1 tis. Kč)
Poskytovatel daru
Účel použití daru
Poskytnutý dar v Kč
Při kontrole prováděné pověřenými členy výboru ZM pro sport je povinností žadatele výše uvedené údaje zdokladovat, tj. předložit smlouvy o poskytnutí dotace, žádosti o poskytnutí dotace, darovací smlouvy atd.. V ………………………..…. dne : …………………………… Jméno a příjmení : statutární ho zástupce
Podpis a razítko:
………………………………
………………………………..
Příloha k žádosti o poskytnutí dotace v oblasti sportu v kategorii „Celoroční činnost sportovní organizace vykazující v členské základně sportovce do 18 let“
Seznam sportovců - vzor Sportovní oddíl: Kategorie 1.A - Výkonnostní sport Poř. č.
Jméno a příjmení
1.
Jan Novák
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Výkonnost Datum Telefonický (kraj, narození Adresa trvalého bydliště kontakt republika) nám. T.G.M 2, 5.2.2001 N. Bor 721500500 K
Místo studia Gymnázium CL
Místo tréninku CL hala Wedrichova
Kategorie 1.B - Zájmová činnost
Poř.č . Jméno a příjmení 1.
Josef Novák
Výkonnost Datum Telefonický (kraj, narození Adresa trvalého bydliště kontakt republika) nám. T.G.M 2, Česká 3.2.2004 Lípa 721500500 K
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
V případě organizací, sdružujících více sportovních odvětví jsou seznamy předkládány jednotlivě za konkrétní sportovní odvětví.
Příloha k žádosti o poskytnutí dotace v oblasti sportu v kategorii „Celoroční činnost sportovní organizace vykazující v členské základně sportovce do 18 let“ a „Cílená podpora dospělých sportovců“
Čestné prohlášení Společnost (sdružení, organizace) ………………………………………………………………………………………………….. IČ ………………………………………………………………………………………………….. Sídlem ………………………………………………………………………………………………….. čestně prohlašuje, že v roce 2015 bude působit nejvýše v následujících sportovních soutěžích: Druh sportu: …………………………………………………………………………………. Výše soutěže: ……………………………………………………………………………….. Pořadí soutěže v ČR: ………………………………………………………………………. Zároveň prohlašuje, že v případě postupu do vyšší sportovní soutěže oznámí tuto skutečnost neprodleně poskytovateli finančního příspěvku.
V ………………………..…. dne : …………………………… Jméno a příjmení : statutární ho zástupce
………………………………
Podpis a razítko :
………………………………..
Čestné prohlášení bude využito jako podklad pro posouzení poskytovatelem finanční podpory, zda určité opatření představuje poskytnutí veřejné podpory dle ustanovení čl. 107 odst. 1 Smlouvy o fungování EU.
Příloha k žádosti o poskytnutí dotace v oblasti sportu v kategorii „Celoroční činnost sportovní organizace vykazující v členské základně sportovce do 18 let“, „Cílená podpora dospělých sportovců“, „Dotace na účast na sportovní akci“, „Dotace na sportovní akce“ a „Dotace na mezinárodní reprezentaci“
Čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis Obchodní jméno / Jméno žadatele Sídlo / Adresa žadatele IČ / Datum narození
1. Žadatel prohlašuje, že jako účetní období používá
kalendářní rok. hospodářský rok (začátek ……………………., konec ……………………).
2. Podniky1 propojené s žadatelem o podporu Žadatel o podporu se považuje za propojený2 s jinými podniky, pokud i tyto subjekty mezi sebou mají některý z následujících vztahů: a) jeden subjekt vlastní více než 50 % hlasovacích práv, která náležejí akcionářům nebo společníkům, v jiném subjektu; b) jeden subjekt má právo jmenovat nebo odvolat více než 50 % členů správního, řídícího nebo dozorčího orgánu jiného subjektu; c) jeden subjekt má právo uplatňovat více než 50% vliv v jiném subjektu podle smlouvy uzavřené s daným subjektem nebo dle ustanovení v zakladatelské smlouvě nebo ve stanovách tohoto subjektu; d) jeden subjekt, který je akcionářem nebo společníkem jiného subjektu, ovládá sám, v souladu s dohodou uzavřenou s jinými akcionáři nebo společníky daného subjektu, více než 50 % hlasovacích práv, náležejících akcionářům nebo společníkům, v daném subjektu. Subjekty, které mají s žadatelem o podporu jakýkoli vztah uvedený pod písm. a) až d) prostřednictvím jednoho nebo více dalších subjektů, se také považují za podnik propojený s žadatelem o podporu. Do výčtu podniků propojených přímo či zprostředkovaně se žadatelem o podporu se zahrnují osoby zapsané v základním registru právnických osob, podnikajících fyzických osob a orgánů veřejné moci ("registr osob") v souladu se zákonem č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů. Žadatel prohlašuje, že
není ve výše uvedeném smyslu propojen s jiným podnikem. je ve výše uvedeném smyslu propojen s následujícími podniky: 1
2
Za podnik lze považovat podnikatele definovaného v zákoně č. 89/2012 Sb., občanský zákoník.
Bližší informace o propojeném podniku naleznete v METODICKÉ PŘÍRUČCE k aplikaci pojmu „jeden podnik“ z pohledu pravidel podpory de minimis.
Obchodní jméno podniku/Jméno a příjmení
Sídlo/Adresa
IČ/Datum narození
3. Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v současném a 2 předcházejících účetních obdobích
nevznikl spojením podniků či nabytím podniku. vznikl spojením (fúzí splynutím3) níže uvedených podniků: nabytím (fúzí sloučením4) převzal jmění níže uvedeného/ých podniku/ů: Obchodní jméno podniku
Sídlo
IČ
Výše uvedené změny spočívající ve spojení či nabytí podniků jsou již zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu. nejsou zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu. 4. Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v současném a 2 předcházejících účetních obdobích
nevznikl rozdělením (rozštěpením nebo odštěpením5) podniku. vznikl rozdělením níže uvedeného podniku: Obchodní jméno podniku
Sídlo
IČ
a převzal jeho činnosti, na něž byla dříve poskytnutá podpora de minimis použita6. Podniku (žadateli) byly přiděleny následující (dříve poskytnuté) podpory: Datum Poskytovatel Částka v Kč poskytnutí
3
Viz § 62 zákona č. 125/2008 Sb., o přeměnách obchodních společností a družstev, ve znění pozdějších předpisů. 4
Viz § 61 zákona č. 125/2008 Sb.
5
Viz § 243 zákona č. 125/2008 Sb.
6
Pokud by na základě převzatých činností nebylo možné dříve poskytnuté podpory de minimis rozdělit, rozdělí se podpora poměrným způsobem na základě účetní hodnoty vlastního kapitálu nových podniků k datu účinku rozdělení (viz čl. 3 odst. 9 nařízení č. 1407/2013, č. 1408/2013 a nahrazujícího nařízení č. 875/2007).
Výše uvedené změny spočívající v rozdělení podniků jsou již zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu. nejsou zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu. 5. Žadatel níže svým podpisem potvrzuje, že výše uvedené údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně; se zavazuje k tomu, že v případě změny předmětných údajů v průběhu administrativního procesu poskytnutí podpory de minimis bude neprodleně informovat poskytovatele dané podpory o změnách, které u něj nastaly; souhlasí se zpracováním svých osobních údajů obsažených v tomto prohlášení ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění p. p., za účelem evidence podpor malého rozsahu v souladu se zákonem č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění p. p. Tento souhlas uděluji 7 správci a zpracovateli , kterým je …………………………………………………………………………....., pro všechny údaje obsažené v tomto prohlášení, a to po celou dobu 10 let ode dne udělení souhlasu. Zároveň si je žadatel vědom svých práv podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů.
Datum a místo podpisu
Jméno a podpis osoby oprávněné zastupovat žadatele
7
Razítko (pokud je součástí podpisu žadatele)
Správcem je koordinační orgán ve smyslu zákona č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění p. p., zpracovatelem je poskytovatel podpory de minimis.
