Město Česká Lípa
Žádost o dotaci z programu na činnost v oblasti prevence kriminality v roce 2015 Název žadatele :
Sídlo: IČ, DIČ, ev.č. registrace, uvedení zřizovatele apod.:
Je-li žadatelem právnická osoba (při nedostatku místa na zvláštní list): a)
osoba zastupující právnickou osobu, právní důvod:
b) identifikace osob s podílem v této právnické osobě: c)
identifikace osob, v nichž má žadatel přímý podíl, výše podílu:
Kontakt : telefon
e-mail
Bankovní spojení:
č.účtu:
Plátce DPH: ANO – NE (nehodící se škrtněte) Odůvodnění žádosti:
Harmonogram projektu:
Hlavní cíl projektu:
Termín činnosti (doba, v níž bude dosaženo požadovaného účelu): Zahájení: Ukončení: Cílová skupina předloženého projektu: Primární cílová skupina (projekt je pro ni určen) děti do 6 let (nehodící se škrtněte) děti 6-15 let mládež do 18 let Aktivita (nehodící se škrtněte)
jednorázová akce krátkodobá – do 1 roku dlouhodobá – nad 1 rok
Prevence (nehodící se škrtněte)
primární specifická primární nespecifická sekundární terciální
mladí dospělí 19-26 let dospělí 27 -60 let senioři 60 let a více
Rozpočet částka za rok (plátce DPH uvádí částky bez DPH) Celkové náklady na projekt Vlastní podíl realizátora *(20%) (40%) *nehodící se škrtněte
Podíl obce CELKEM:
Prokazatelné příjmy za rok 2014: částka za rok (plátce DPH uvádí částky bez DPH)
Položka členské příspěvky příjmy ze vstupného z akcí pořádaných žadatelem dotace města Česká Lípa dotace z jiných veřejných zdrojů sponzorské dary položky upravte či doplňte dle potřeby Celkem: Předpokládané náklady v roce 2015: Položka
částka za rok (plátce DPH uvádí částky bez DPH)
nájemné vč. energií dopravné cestovní náhrady materiální výdaje DDHM propagace technické výdaje ostatní osobní náklady položky upravte či doplňte dle potřeby Celkem: Předpokládané příjmy v roce 2015 : Položka
částka za rok (plátce DPH uvádí částky bez DPH)
členské příspěvky dotace města Česká Lípa dotace z jiných veřejných zdrojů sponzorské dary
položky upravte či doplňte dle potřeby Celkem:
Povinné přílohy k žádosti (kopie): Listiny osvědčující právní statut žadatele (fyzické osoby – živnostenské oprávnění, právnické osoby – stanovy, zřizovací listiny, zakládací listiny, registrace). Doklad o jmenování zástupce oprávněného jednat jménem žadatele. Smlouva o zřízení účtu žadatele. Žadatel, který výše uvedené přílohy předložil poskytovateli v předchozích žádostech, tyto předkládá pouze při změně. V případě, že nedošlo k žádné změně, uvede pouze skutečnost, že již byly povinné přílohy předloženy a jsou stále platné, tj. že nenastaly žádné rozhodné změny. Přílohy již předloženy – nepředloženy, změny nastaly – nenastaly (nehodící škrtněte). přehled jiných veřejných i soukromých zdrojů financování činnosti v roce 2014 včetně výše dotací. Prohlášení o tom, zda žadatel podal, či bude v roce 2015 podávat žádost z jiných dotačních programů města Česká Lípa, z jiných veřejných i soukromých zdrojů (v kladném případě včetně uvedení schválené výše dotace či daru či výše požadavku). Čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis. Čestné prohlášení: Čestně prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v žádosti odpovídají skutečnosti a dále, že žadatel nemá: - žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči městu Česká Lípa ani vůči organizacím, u kterých je město Česká Lípa zřizovatelem či zakladatelem - daňový nedoplatek u správce daně příslušného pro správu jeho daně z příjmu (za daňový nedoplatek se nepovažuje částka daňového nedoplatku, který byl rozhodnutím správce daně posečkán, nebo byla povolena jeho úhrada ve splátkách) - nedluží pojistné na sociální zabezpečení, příspěvek na státní politiku zaměstnanosti a a veřejné zdravotní pojištění Akceptuji podmínky poskytnutí příspěvku v souladu s Programem pro poskytování dotací v oblasti prevence kriminality.
SOUHLASÍM
NESOUHLASÍM
s tím, aby bylo ve všech veřejně přístupných materiálech města uvedeno, zda žadatel je nebo není dlužníkem města, a to včetně identifikačních údajů (označte jednu z možností). v ……………………………..
dne: ………………………
jméno a příjmení žadatele, či stat. zástupce :
podpis:
…………………………………………………..
……………………………..
Příloha č. 1 Žádosti o poskytnutí dotace na podporu v oblasti prevence kriminality: Podrobný rozpis položek:
Položky rozpočtu
Podíl obce
Ostatní zdroje (včetně
*Náklady celkem
vlastní spoluúčasti)
CELKEM Pozn. u stravování, ubytování prosím uvádějte rozklad částky – náklad na jednu osobu x počet osob (př. – 60 Kč x 35 osob). *Plátce DPH vyplňuje částky bez DPH
Příloha č. 2 Žádosti o poskytnutí dotace na podporu v oblasti prevence kriminality Čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis Obchodní jméno / Jméno žadatele Sídlo / Adresa žadatele IČ / Datum narození
1. Žadatel prohlašuje, že jako účetní období používá kalendářní rok. hospodářský rok (začátek ……………………., konec ……………………). 1
2. Podniky propojené s žadatelem o podporu 2
Žadatel o podporu se považuje za propojený s jinými podniky, pokud i tyto subjekty mezi sebou mají některý z následujících vztahů: a) jeden subjekt vlastní více než 50 % hlasovacích práv, která náležejí akcionářům nebo společníkům, v jiném subjektu; b) jeden subjekt má právo jmenovat nebo odvolat více než 50 % členů správního, řídícího nebo dozorčího orgánu jiného subjektu; c) jeden subjekt má právo uplatňovat více než 50% vliv v jiném subjektu podle smlouvy uzavřené s daným subjektem nebo dle ustanovení v zakladatelské smlouvě nebo ve stanovách tohoto subjektu; d) jeden subjekt, který je akcionářem nebo společníkem jiného subjektu, ovládá sám, v souladu s dohodou uzavřenou s jinými akcionáři nebo společníky daného subjektu, více než 50 % hlasovacích práv, náležejících akcionářům nebo společníkům, v daném subjektu. Subjekty, které mají s žadatelem o podporu jakýkoli vztah uvedený pod písm. a) až d) prostřednictvím jednoho nebo více dalších subjektů, se také považují za podnik propojený s žadatelem o podporu. Do výčtu podniků propojených přímo či zprostředkovaně se žadatelem o podporu se zahrnují osoby zapsané v základním registru právnických osob, podnikajících fyzických osob a orgánů veřejné moci ("registr osob") v souladu se zákonem č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů. Žadatel prohlašuje, že není ve výše uvedeném smyslu propojen s jiným podnikem. je ve výše uvedeném smyslu propojen s následujícími podniky. Obchodní jméno podniku/Jméno a příjmení
Sídlo/Adresa
IČ/Datum narození
3. Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v současném a 2 předcházejících účetních obdobích
1
2
Za podnik lze považovat podnikatele definovaného v zákoně č. 89/2012 Sb., občanský zákoník.
Bližší informace o propojeném podniku naleznete v METODICKÉ PŘÍRUČCE k aplikaci pojmu „jeden podnik“ z pohledu pravidel podpory de minimis.
nevznikl spojením podniků či nabytím podniku. 3 vznikl spojením (fúzí splynutím ) níže uvedených podniků. 4 nabytím (fúzí sloučením ) převzal jmění níže uvedeného/ých podniku/ů. Obchodní jméno podniku
Sídlo
IČ
Výše uvedené změny spočívající ve spojení či nabytí podniků jsou již zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu. nejsou zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu. 4. Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v současném a 2 předcházejících účetních obdobích 5
nevznikl rozdělením (rozštěpením nebo odštěpením ) podniku. vznikl rozdělením níže uvedeného podniku: Obchodní jméno podniku
Sídlo
IČ
6
a převzal jeho činnosti, na něž byla dříve poskytnutá podpora de minimis použita . Podniku (žadateli) byly přiděleny následující (dříve poskytnuté) podpory: Datum poskytnutí Poskytovatel Částka v Kč
Výše uvedené změny spočívající v rozdělení podniků jsou již zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu. nejsou zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu. 5. Žadatel níže svým podpisem potvrzuje, že výše uvedené údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně; se zavazuje k tomu, že v případě změny předmětných údajů v průběhu administrativního procesu poskytnutí podpory de minimis bude neprodleně informovat poskytovatele dané podpory o změnách, které u něj nastaly; souhlasí se zpracováním svých osobních údajů obsažených v tomto prohlášení ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění p. p., za účelem evidence podpor malého 3
Viz § 62 zákona č. 125/2008 Sb., o přeměnách obchodních společností a družstev, ve znění pozdějších předpisů. 4
Viz § 61 zákona č. 125/2008 Sb.
5
Viz § 243 zákona č. 125/2008 Sb.
6
Pokud by na základě převzatých činností nebylo možné dříve poskytnuté podpory de minimis rozdělit, rozdělí se podpora poměrným způsobem na základě účetní hodnoty vlastního kapitálu nových podniků k datu účinku rozdělení (viz čl. 3 odst. 9 nařízení č. 1407/2013, č. 1408/2013 a nahrazujícího nařízení č. 875/2007).
rozsahu v souladu se zákonem č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění pozdějších předpisů. Tento 7 souhlas uděluji správci a zpracovateli , kterým je ……………………………………………….pro všechny údaje obsažené v tomto prohlášení, a to po celou dobu 10 let ode dne udělení souhlasu. Zároveň si je žadatel vědom svých práv podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Datum a místo podpisu
Jméno a podpis osoby oprávněné zastupovat žadatele
7
Razítko (pokud je součástí podpisu žadatele)
Správcem je koordinační orgán ve smyslu zákona č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění pozdějších předpisů, zpracovatelem je poskytovatel podpory de minimis.
