Žádost o dotaci v programu:

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE V RÁMCI DOTAČNÍHO PROGRAMU

Městská část Praha 11

Verze 6

V OBLASTI

ÚŘAD MĚSTSKÉ ČÁSTI ODBOR ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ

ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ PRO ROK 2017

1z7

Žádost o dotaci v programu: č. 1 – Osvětová činnost a ekologická výchova, aktivity ve volném čase dětí a mládeže, osvětové akce pro mládež a dospělé- finanční spoluúčast subjektu 30% č. 2 – Zlepšení stavu životního prostředí na území MČ Praha 11 (např. úprava předzahrádek, balkónů a pod.) - finanční spoluúčast subjektu 30% č. 3 A – Soužití lidí a zvířat ve městě – zvířata chovaná v městských bytech- finanční spoluúčast subjektu 30% č. 3 B – Soužití lidí a zvířat ve městě – volně žijící zvířata ve městě a jeho okolí - finanční spoluúčast subjektu 30% (zakroužkujte číslo programu, ve kterém se ucházíte o dotaci)

Název projektu: Žadatelé o dotaci vyplňují všechna šedá pole formuláře!

Žadatel: (vyplňuje fyzická i právnická osoba)

Název žadatele: (dle platné registrace) (fyzické osoby uvádějí jméno a příjmení) Přesná adresa sídla žadatele: (dle platné registrace) (fyzické osoby uvádějí adresu bydliště) Přesná adresa provozovny žadatele na území Prahy 11: Internetové stránky žadatele:

(ulice + č.p./ č.o., obec, PSČ)

(ulice + č.p./ č.o., obec, PSČ) www.

Identifikace osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení (statutární osoby)

Identifikace právnické osoby: Oprávněná osoba č. 1: (vyplňují všechny právnické osoby)

jméno a příjmení, titul:

funkce v organizaci:

Oprávněná osoba č. 2:


e-mail:

tel.:

e-mail:

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE V RÁMCI

Městská část Praha 11 ÚŘAD MĚSTSKÉ ČÁSTI ODBOR ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ

DOTAČNÍHO PROGRAMU

ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ PRO ROK 2017 funkce v organizaci: tel.:

Oprávněná osoba č. 3:



Další oprávněné osoby:



e-mail:

tel.:

e-mail:

tel.:

Identifikace osob s podílem v této právnické osobě (pokud nemá právnická osoba podíly, není potřeba nic vyplňovat) osoba č. 1:


osoba č. 2:


osoba č. 3:

další osoby:



Identifikace právnických osob, ve kterých má žadatel přímý podíl a uvedení výše tohoto podílu Výše podílu:

Název právnické osoby:

Výše podílu:

Název právnické osoby:

další podíly:

Kontaktní osoba za organizaci:

Verze 6

V OBLASTI

Jméno a příjmení, titul:

tel.:

Funkce v organizaci:

e-mail:

2z7





IČ:

Právní subjektivita žadatele o dotaci:

Datum narození (uvádějí pouze fyzické osoby a fyzické podnikající osoby) Peněžní ústav – název banky:

Číslo bankovního účtu (včetně kódu banky)

Počet stálých členů sdružení celkem: Členská základna žadatele o dotaci:

Počet stálých členů sdružení do 18 let: Počet stálých členů sdružení s trvalým pobytem na území MČ Praha 11:

SPECIFIKACE PROJEKTU, NA KTERÝ ŽÁDÁTE O DOTACI: Zdůvodnění žádosti: (důvod podání žádosti) Cíl projektu - dle programu, ve kterém si žádáte o dotaci: Popis projektu - dle programu, ve kterém si žádáte o dotaci:

Cílová skupina, pro kterou je projekt určen - dle programu, ve kterém si žádáte o dotaci:

Přínos projektu pro cílovou skupinu – dle programu, ve kterém si žádáte o dotaci:

Přínos projektu pro MČ Praha 11 – dle programu, ve kterém si žádáte o dotaci:

Verze 6

V OBLASTI

3z7



Verze 6

V OBLASTI



4z7

Místo konání projektu - dle programu, ve kterém si žádáte o dotaci:

Doplňující informace o projektu (dle uvážení žadatele)

Typ akce: (vyberte jednu možnost)

TRADIČNÍ PROJEKT - projekt se již opakuje

NOVÝ PROJEKT – projekt se koná poprvé

Přístupnost akce: (vyberte jednu možnost)

PROJEKT OTEVŘENÝ VEŘEJNOSTI - projekt pro širokou veřejnost z JM

PROJEKT UZAVŘENÝ VEŘEJNOSTI - projekt pouze pro určitý okruh lidí (např. děti atd.)

Předpokládaný počet účastníků akce / projektu, pro které bude dotace využita: (hrubý odhad účastníků akce/projektu)

CELKOVÝ POČET ÚČASTNÍKŮ AKCE / PROJEKTU: z celkového počtu účastníků projektu bude: stálých členů ze zájmového sdružení: ostatních účastníků akce/projektu: dětí ze ZŠ: dětí z MŠ: (vyplňte, pokud lze odhadnout)

Rámcový časový a věcný harmonogram realizace: (datum realizace akce/projektu)

PLÁNOVANÉ PŘÍJMY na realizaci projektu v Kč - rámcová ekonomická rozvaha 1.

Požadovaná dotace od MČ Praha 11: v rámci jednoho programu lze žádat maximálně 20 000 Kč

Kč

2.

Vlastní zdroje subjektu - spoluúčast (minimálně ve výši 30% z celkové částky):

Kč

3.

Příjmy z jiných dotací, darů apod. (uveďte i název poskytovatele)

Kč

4.

Jiné příjmy:

Kč

5.

Kč



Verze 6

V OBLASTI



5z7

6.

Kč

7.

Kč Kč

CELKEM příjmy: (příjmy a výdaje si musí být rovny)

PLÁNOVANÉ VÝDAJE na realizaci projektu v Kč - rámcová ekonomická rozvaha 1

Kč

2.

Kč

3.

Kč

4.

Kč

5.

Kč

6.

Kč CELKEM výdaje: (příjmy a výdaje si musí být rovny)

Kč

Částku požadujeme na úhradu následujících výdajů: (na úhradu jaké položky z rámcové ekonomické rozvahy je dotace požadována) • • • •

Poznámka: - nelze žádat na nákup potravin, občerstvení, stravného, pitného režimu, úhradu DPH, nákup pozemků, staveb, bytů, nebytových prostor, úhradu leasingů a úvěrů. a. akce se uskuteční i bez přidělení dotace: b. akce se uskuteční v omezené míře - za předpokladu přidělení minimální částky: ……………… (v Kč) poznámka: pokud nebude tato minimální částka přidělena, Minimální výše přidělené částky pro uskutečnění projektu: akce se neuskuteční (nehodící se škrtněte) c. akce se uskuteční pouze za předpokladu přidělení celé požadované částky: d. jiné požadavky: Uveďte, zda jste žádali MČ Praha 11 v roce 2016 a 2015 o dotaci na tuto akci/projekt a v jaké výši byla Vaše žádost podpořena:

2016 2015 -

Název akce + výše přidělené částky:

UPOZORNĚNÍ NA ČERPÁNÍ VEŘEJNÉ PODPORY: Uveďte výši veřejné podpory, která Vám byla poskytnuta za poslední 3 kalendářní roky. Poskytovatel podpory: v roce 2016:

..........................................

Výše veřejné podpory: (v Kč) ...................................................




Verze 6

V OBLASTI


v roce 2015:

..........................................

...................................................

v roce 2014:

..........................................

...................................................

6z7

Seznam příloh přiložených k žádosti o dotaci: 1. 2. 3.

Podmínky: - Plná moc a jednání jménem žadatele: dokladem o oprávnění osoby jednat za žadatele je v případě statutárního orgánu (popřípadě dalších osob oprávněných jednat za žadatele ze zákona) doklad o volbě či jmenování. V případě, že za žadatele nejedná statutární orgán, musí tato osoba doložit plnou moc udělenou statutárních orgánem nebo jinou oprávněnou osobou – a to v originále nebo úředně ověřené kopii. - Fyzické (nepodnikající) osoby: doloží vyplněný formulář: „Souhlas subjektu osobních údajů se zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, v platném znění“. Povinnosti žadatele o dotaci: - Žadatel je povinen informovat MČ Praha 11 o termínu konání projektu (popřípadě o zrušení akce), a to i tehdy, pokud nebyla dosud uzavřena veřejnoprávní smlouva o poskytnutí dotace v rámci Dotačního programu v oblasti ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ pro rok 2017. Podáním žádosti o dotaci se žadatel zavazuje k zaslání informací o termínu, průběhu konání či zrušení akcí i před projednáváním dotací v komisi pro životní prostředí, v Radě MČ Praha 11 či Zastupitelstvu MČ Praha 11 (pokud není konkrétní datum konání akce/projektu uvedeno v žádosti o dotaci). - Žadatel o finanční podporu doloží k žádosti o dotaci všechny povinné přílohy uvedené v Dotačním programu v oblasti ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ pro rok 2017. Čestná prohlášení: - Prohlašuji, že údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé, a že jsem nezatajil/a žádné skutečnosti. - Současně čestně prohlašuji, že naše organizace nemá v současné době žádné nevyrovnané závazky vůči státním institucím, MČ Praha 11, nedoplatky na zdravotním pojištění, státním sociálním zabezpečení ani správě daní. - Dále prohlašuji, že jsem byl/a seznámen s podmínkami Dotačního programu v oblasti ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ pro rok 2017 a souhlasím s nimi. Zároveň se zavazuji oznámit MČ Praha 11 jakékoliv změny uvedené v žádosti o dotaci či povinných přílohách, ke kterým dojde v době od podání žádosti do uzavření veřejnoprávní smlouvy o poskytnutí dotace. Upozornění na čerpání veřejné podpory: Veřejná podpora ve smyslu článku č. 107 Smlouvy o fungování EU je definována těmito čtyřmi základními znaky: 1) je poskytována z veřejných prostředků 2) narušuje nebo hrozí narušením hospodářské soutěže 3) zvýhodňuje určité podnikání či odvětví výroby 4) ovlivňuje obchod mezi členskými státy Informace o této problematice naleznete na internetové adrese www.compet.cz . Dojde-li poskytnutím, resp. použitím dotace k naplnění znaků veřejné podpory, je příjemce veřejné podpory povinen dodržet povinnosti z toho plynoucí. Příjemce je povinen jednat tak, aby nedošlo k přenosu účinků podpory na 3. osoby, pokud jsou tyto osoby příjemci veřejné podpory.





V Praze dne:

V Praze dne:

Statutární zástupce - osoba oprávněná jednat za žadatele

Kontaktní osoba:

……………………………………….. (podpis, razítko)

………………………………………... (podpis)

(jméno a příjmení)

Verze 6

V OBLASTI

(jméno a příjmení)

7z7

Žádost o dotaci v programu:

Recommend Documents