MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 12 ŽÁDOST O GRANT NA PROJEKTY V OBLASTI SPORTU A VOLNÉHO ČASU NA ROK 2013 1.
Přesný název projektu:
2.
Základní údaje o žadateli:
Program č.
přesný název žadatele právní forma adresa, sídlo žadatele
DIČ
IČ ulice
č.p./ č.o.
obec/část obce
banka č. účtu bankovní spojení (přiložte kopii dokladu o zřízení účtu) registrace u příslušné instituce vydána kým (př. MVČR, OR, ŽR, aj.) reg. číslo (je-li přiděleno) (přiložte kopii dokladu o registraci a okruhu činnosti) oprávněný zástupce žadatele (přiložte kopii dokladu o jeho oprávnění): jméno, příjmení, titul kontaktní spojení
PSČ kód banky
dne
funkce telefon
e-mail
fax
realizátor projektu: jméno, příjmení, titul korespondenční adresa kontaktní spojení 3.
funkce ulice
č.p./ č.o.
telefon
e-mail
obec/část obce
PSČ fax
Čestná prohlášení žadatele Čestně prohlašuji, že ke dni podání žádosti o grant nemá žádající subjekt vůči orgánům státní samosprávy a zdravotním pojišťovnám žádné závazky po lhůtě splatnosti nebo nevypořádané finanční závazky z jiných projektů financovaných městskou částí Praha 12. Čestně prohlašuji, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že nezatajuji žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti. Dále prohlašuji, že jsem si vědom/a toho, že uvedení nepravdivých údajů v žádosti může věst k odstoupení poskytovatele dotace od smlouvy a k povinnosti žadatele vrátit již poskytnuté finanční prostředky. Čestně prohlašuji, že jsem v minulosti nebyl/la souzen/na za trestný čin a v současné době není proti mně vedeno trestní stíhání. Jsem si plně vědom/a právních důsledků v případě nepravdivosti uvedeného čestného prohlášení.
3. Označte křížkem povinné přílohy, které k žádosti přikládáte Kopie dokladu o právní subjektivitě žadatele a předmětu jeho činnosti Doklad o zřízení bankovního účtu (kopie) Doklad o oprávnění osoby jednat za žadatele Stručnou charakteristiku žadatele - počet členů, zaměření činnosti, přehled aktivit Souhlas se zpracováním osobních údajů od všech osob, jejichž údaje jsou v žádosti uvedeny - ve smyslu zákona č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů
Jméno a příjmení osoby oprávněné jednat za jednat za žadatele
Podpis
Jméno a příjmení osoby oprávněné jednat za jednat za žadatele
Podpis
V Praze dne:
Razítko
4.
5.
6.
7.
Předpokládaný termín a místo realizace projektu
místo konání
Stručný, ale výstižný obsah a cíl projektu - hlavní idea, zaměření a přínos projektu (v případě potřeby rozveďte v příloze k žádosti (max. však 3 stránky)
Počet osob z MČ Praha 12, které se zapojily do realizace projektu:
Předpokládaný počet osob z MČ Praha 12, kterým je projekt určen:
Předpokládaný rozpočet projektu Neinvestiční (běžné) finanční prostředky
a)
termín ukončení
termín zahájení
rámcový rozpočet
věcné celkem: 1. materiálové včetně DHIM* 2. energie 3. služby 4. oprava, údržba věcné celkem:
b)
mzdové celkem: 1. mzdy 2. ostatní osobní náklady mzdové celkem:
CELKEM *DHIM - drobný hmotný a investiční majetek do 40 000 Kč
Grant požadujeme na úhradu následujících nákladů
částka v Kč
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Věcné ceny a diplomy Pronájem prostor, ubytování, doprava Drobný spotřební materiál Organizační zajištění akce (zdravotník, rozhodčí) Nákup drobného sportovního a materiálového vybavení Úhrada provozních materiálů (energie, vodné, stočné, plyn, aj.) Úhrada nájemného Ostatní
0
Celkem výdaje Přehled o dotacích na projekt v předchozím období Poskytovatel dotace
Dotace přidělená v roce 2012
Dotace požadovaná na rok 2013
MČ Praha 12 Hl. m. Praha ESF
DOTACE CELKEM
Jméno a příjmení osoby oprávněné jednat za jednat za žadatele
Podpis
Jméno a příjmení osoby oprávněné jednat za jednat za žadatele
Podpis
V Praze dne: Razítko
Příloha č. 2 usnesení Rady městské části Praha 12 č. 78.33.12 MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 12
ŽÁDOST O GRANT V OBLASTI KULTURY NA ROK 2013 1.
Přesný název projektu:
2.
Základní údaje o žadateli: přesný název žadatele právní forma žadatele (o.
IČ
s., o. p. s., s. r. o., aj.)
adresa, sídlo žadatele bankovní spojení
ulice
č. p./ č. o.
banka
č. účtu
registrace u příslušné instituce vydána
DIČ obec/část obce
PSČ kód banky
kým (př. MVČR, OR, ŽR, aj.)reg. číslo (je-li přiděleno)
dne
oprávněný zástupce žadatele: jméno, příjmení, titul kontaktní spojení
funkce telefon
e-mail
ulice
č. p./ č. o.
telefon
e-mail
celkový rozpočet projektu
upřesnění plánovaných požadováno od MČ Praha 12 výdajů (v případě potřeby vytvořte
fax
realizátor projektu: jméno, příjmení, titul korespondenční adresa kontaktní spojení
funkce obec/část obce
PSČ fax
3. Rozpočet projektu: neinvestiční finanční prostředky a) věcné celkem
samostatnou přílohu)
0
0
0
0
0
0
1. materiálové včetně DHIM* 2. energie 3. služby 4. cestovní náklady 5. oprava, údržba b) mzdové celkem 1. mzdy 2. ostatní osobní náklady CELKEM
*DHIM - drobný hmotný a investiční majetek do 40.000 Kč
termín zahájení 4. Předpokládaný termín a místo realizace projektu:
termín ukončení
místo konání
5. Předpokládaný počet účastníků, Počet účastníků v uplynulém roce: kterým je projekt určen: 6. Stručný, ale výstižný obsah a cíl projektu - hlavní idea, zaměření a přínos projektu: (v případě potřeby rozveďte v příloze k žádosti (max. však 3 stránky)
7. Přehled o dotacích na projekt v předchozím období: poskytovatel dotace
dotace přidělená v roce 2012
dotace požadovaná na rok 2013
MČ Praha 12 Hl. m. Praha ESF DOTACE CELKEM
0
0
8. Přílohy k žádosti - označte křížkem přílohy přikládané dle právní formy žádajícího subjektu: kopie dokladu o právní subjektivitě žadatele a předmětu jeho činnosti kopie dokladu o zřízení bankovního účtu doklad o oprávnění osoby jednat za žadatele stručná charakteristiku žadatele - počet členů, zaměření činnosti, přehled aktivit
9. Čestná prohlášení žadatele Čestně prohlašuji, že ke dni podání žádosti o grant nemá žádající subjekt vůči orgánům státní správy a samosprávy a zdravotním pojišťovnám žádné závazky po lhůtě splatnosti nebo nevypořádané finanční závazky z jiných projektů financovaných městskou částí Praha 12. Čestně prohlašuji, že jsem v minulosti nebyl/a souzen/a za trestný čin a v současné době není proti mně vedeno trestní stíhání. Souhlasím se zpracováním osobních údajů při evidenci žádostí o grant a souvisejících činnostech ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Čestně prohlašuji, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že nezatajuji žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti. Dále prohlašuji, že jsem si vědom/a toho, že uvedení nepravdivých údajů v žádosti může vést k odstoupení poskytovatele dotace od smlouvy a k povinnosti žadatele vrátit již poskytnuté finanční prostředky. Jsem si plně vědom/a právních důsledků v případě nepravdivosti uvedených čestných prohlášení.
10. Správnost údajů potvrzuji podpisem opravněné/ých osob/y:
jméno a příjmení osoby oprávněné jednat za jednat za žadatele
podpis
jméno a příjmení osoby oprávněné jednat za jednat za žadatele
podpis
V Praze dne:
razítko
Mgr. Petr Prchal v. r. starosta Ing. Eva Tylová v. r. zástupkyně starosty
