Motoros (mozgató) neuron szindrómák (betegségek?) Komoly Sámuel tanszékvezetı egyetemi tanár PTE OEKK Klinikai Idegtudományi Intézet Neurológiai Klinika
Motoros (mozgató) neuron szindrómák (betegségek?) • Amyotrophias lateral sclerosis („felsı és • • • •
alsó” mozgató neuron degeneráció) „Progresszív bulbaris paralízis” – „Pure bulbar involvement” „Progressive muscular atrophy” (PMA)- tisztán „alsó” mozgató neuron tünetek „Primary lateral sclerosis” – „tisztán” felsı mozgató neuron érintettségre utaló tünetek „Spinal muscular atrophy” – „spinális izomatrófia”- gyermekkori formái genetikailag determináltak, felnıttkoriak sporadikusak
Amyotrophias Lateral Sclerosis (ALS) • • • •
Leggyakoribb mozgató neuron betegség Incidenciája 1-3 / 100 000 Prevaleniája 5-6 /100 000 ~ 500-700 beteg/Magyarország
Amyotrophias Lateral Sclerosis elnevezés eredete (ALS) (USA: Lou Gehrig disease • Amyotrophia: izomatrófia a (spinális ill. (és/vagy) agytörzsi alfa motoros neuronok pusztulása miatt • Lateralis sclerosis: a gerincvelıi oldalkötél („piramis pálya” degenerációjára utal
Amyotrophias lateral sclerosis • Etiologiája ismeretlen • ALS az esetek 90-95%-ban sporadikus • A kevés öröklıdı eset döntı többségében autoszomális domináns • A familiáris esetek egy részében a 21-es kromoszómán elhelyezkedı Cu/Zn superoxide dismutase (SOD) gén mutációját igazolták • The role of this gene is unclear (oxydative stress, free radicals…). (‘gain of function mutation’)
ALS etiológia: elméletek
ALS jellegzetes klinikai tünetek • Progreszív felsı-és alsó mozgató neuron tünetek
ALS „négy negatív diagnosztikus kritériuma” – Hirano 1992 • nincs érzészavar • Nincs szem-mozgászavar • Nincs vizeletürítési zavar (Onufrowitz mag S2-4 gerincvelıi szegmentumban, megkímélt) • Nincs felfekvésre való hajlam („Autonomic motor neurons in the lateral ‘horn’ of spinal cord are relatively spared”)
ALS - kórlefolyás • Átlagos túlélés 2-4 év • Ha lélegeztetik a beteget további öt (vagy több) évig élhet (CPAP, BPAP)… • a betegek kisebb hányada (8-22%) 10 évnél is tovább élhet (spontán) a dg. felállítása után
ALS: nemek közti és életkori megoszlás • Nı:ffi arány 1.5-2:1. (nálünk fordított) • felléphet a tizenéves kortól a késıi életévekig (80 felett is) • A legtöbb esetben 55-75 között manifesztálódik (átlagéletkor: 62 év)
ALS: („pozitív”) klinikai tünetek • Lassan progrediáló aszimmetrikus izomgyengeség és atrófia • Faszcikuláció és (EMG-n) fibrilláció („alsó mozgató neuron tünetek”) • Hyperreflexia, Babinski jel, (spasticity): felsı motor neuron tünetek
benignus fasciculati0 • benign fasciculation occur in many normal person occasionally, even for many years without weakness or wasting • In calves, hands, periocular paranasal muscles
ALS diagnózisa klinikai (+EMG) • Fokozatosan progediáló fasciculatio, atrophia és hyperreflexia, Babinski együttes (perifériás és centrális tünetek) • MRI: may show atrophy of motor cortex, degeneration (T2 signal) of corticospinal tract • Liquor negativ • Izombiopszia: denervációs típusú atrófia (type grouping) • EMG: fibrillatio, idegvezetési sebesség megtartott! (late in course can be lost)
Differenciál diagnosztika • Vertebrogén (spondylogén) myelopátia: felsıvégtagon arefelexia, kiskézizom atrófia+Babinski (de: hólyeg innervációs zavar is van (nem domináns) • mőtét? (no please ….)
Homokóra tumor a C IV-V magasságban: m. deltoideus atrófia, fibrilláció +AV spasticus paraparesis
Motoros (mozgató) neuron szindrómák (betegségek?) – diff. dg? • Amyotrophias lateral sclerosis („felsı és alsó” • •
• •
mozgató neuron degeneráció) „Progresszív bulbaris paralízis” – „Pure bulbar involvement” „Progressive muscular atrophy” (PMA)- tisztán „alsó” mozgató neuron tünetek (fenıttkori spinális izomatrófiák?) „Primary lateral sclerosis” – „tisztán” felsı mozgató neuron érintettségre utaló tünetek „Spinal muscular atrophy” – „spinális izomatrófia”gyermekkori formái genetikailag determináltak, felnıttkoriak sporadikusak
Benignus focalis amyotrophia (monomeliás amyotrophia, Hirayama betegség, Aran-Duchenne betegség stb.) • Általában sporadikus • Férfiakban gyakoribb • Fiatal felnıtt korban kezdıdik, néhány évig lassú progresszió, majd stagnálás • Tünetek: egyoldali kiskézizom atrophia, késıbb a proximalis felsı végtagi izmok is érintettek lehetnek és EMG-vel ellenoldali végtagon is kimutatható eltérés • Differenciáldiagnózis: ALS, multifokalis motoros neuropathia
• Postirradiatios motoneuron betegség • 2-20 évvel kezdıdik a thoracolumbalis paravertebralis régió besugárzása után • Tünetek: alsó végtagi izomgyengeség, atrophia • Subacute, progresszív peripheriás motoneuron syndroma lymphomákban • PMA szerő kép, csak gyorsabb progresszióval • Paraneoplasztikus syndroma •
ALS és frontotemporális demencia • A legtöbb ALS-ben szenvedı nem dementálódik (lényegesen) kényszer-sírás-nevetés elıfordul (Horányi könyv is említi, hogy palmomentális jel elıfordul ALSben) (In a Scandinavian autopsy series, dementia was reported in 2-6% of patients with MND.) • Lehet, hogy a frontotemporális dementia motor neuron betegséggel (FTD/MND) lehet, hogy egy különálló nososlógiai entitás • De az is lehet, hogy „it is part of a spectrum of diseases encompassing classic MND at one end and FTD at the other. „
Spinális muszkuláris atrófia (SMA) • autoszomális recesszív öröklıdés, progresszív izom- hypotonia és gyengeség • alpha motor neuronok pusztulnak a gerincvelıben • Szenzibilitás megtartott • Nincs mentális hanyatlás (sıt…) • diaphragma, simaizmok, szívizomzat, sphincterek megkíméltek
Spinális muszkuláris atrófia (SMA) • SMA oka a ‘survival motor neuron gene’ mutációja • This gene is normally inactive during the fetal period and allows normal apoptosis in the developing fetus • This gene becomes active in the healthy mature fetus to stabilize the neuronal population. • In its absence, programmed cell death persists.
Spinális muszkuláris atrófia (SMA) • SMA is the most common degenerative disease of the nervous system in children (. Incidence is about 5-7 per 100,000 live births prevalence is 1-2 cases in 100 000) • It is the second most common disease inherited in an autosomal recessive pattern, after cystic fibrosis, to affect children. • It is the leading heritable cause of infant mortality.
Spinális muszkuláris atrófia (SMA) • Type I (Werdnig-Hoffmann disease): (intrauterin?), de a születés után és a 6. hónap között manifesztálódik • Type II késıbb, általában 6-12 hónapos kor között manifesztálódik • Type III (Kugelberg-Welander disease): „juvenilis típus (2-15 éves kor között mifesztálódik)
SMA túlélés • Type I: Most mothers report abnormal inactivity of the fetus in the latter stages of pregnancy. The patient with type I SMA is unable to roll over or sit. Progressive clinical deterioration occurs. Death usually occurs from respiratory failure and its complications in patients by age 2 years. • Type II: Patients with type II SMA have normal development for the first 4-6 months of life. They may be able to sit independently, but they are never able to walk. They require a wheelchair for locomotion. They have a longer life span than patients with type I SMA. Some patients with type II SMA live into the fifth decade of life. • Type III: In patients with type III SMA, the presenting complaint is difficulty climbing stairs or getting up from the floor (due to hip extensor weakness). The life span is nearly normal.
Összefoglalás • ALS, progresszív bulbaris paralysis egy entitás(?) • primer lateral sclerosis, progresszív muscular atrophy, felnıttkori spinális izomatrofiák entitások?? • ALS és frontotemoprális demencia entitás? (a familiáris nyílván) • Negatív dg-us kritériumokra figyelni! • Gyermekkori spinális izom(muscularis) atrophia SMA – survival motoneuron gén mutációja – entitás
