Nederlandse samenvatting
Motor coordination in children with ADHD: clinical, familial and genetic aspects
Ellen A. Fliers
1
Motorische problemen komen veel voor bij ADHD. ADHD staat voor Attention Deficit Hyperactivity Disorder, in het Nederlands vertaald met “Aandachtstekort-Hyperactiviteits stoornis”. Kinderen met ADHD hebben concentratieproblemen en hyperactief en impulsief gedrag. Ze zijn dus overbeweeglijk en onnadenkend, en daardoor vaak wat ongeremd, ook in hun bewegingen. Maar daarnaast bestaat er in ongeveer de helft van de gevallen ook een motorische onhandigheid, vooral in de fijne motoriek. Problemen met schrijven, veters strikken en knopen open en dicht maken komen veel voor. Het plannen van bewegingen gaat moeilijk, bijvoorbeeld het op een stoel gaan zitten, of gaan springen. De timing van beweging is vaak een probleem, wat zich bijvoorbeeld uit in het niet op tijd zijn met het vangen van een bal. De precieze kracht is meestal ook niet goed afgesteld, waardoor het niet goed lukt om een aardbei op te pakken zonder hem fijn te knijpen. Kinderen met dit soort motorische stoornissen krijgen soms niet genoeg feedback vanuit het lichaam, waardoor ze erg moeten vertrouwen op hun ogen en ze bijvoorbeeld niet in het donker kunnen traplopen. Het evenwicht is vaak niet zo goed. Ook het leren van nieuwe motorische vaardigheden zoals fietsen of zwemmen duurt extra lang. En door alle bovenstaande moeilijkheden zijn ze met gymnastiek en sporten niet altijd even goed. Deze problemen blijven dikwijls onderbelicht in de diagnostiek van ADHD. Ook tijdens de behandelingsfase voor ADHD wordt meestal weinig aandacht geschonken aan deze problematiek.
En
dat
is
jammer,
want
behandeling,
bijvoorbeeld
door
de
kinderfysiotherapeut, heeft zijn nut bewezen. Kinderen met ADHD hebben het al niet zo gemakkelijk. Ze zijn vaak niet erg geliefd bij hun klasgenootjes en worden zelden op een verjaardagsfeestje gevraagd. Als ze dan ook nog eens niet goed kunnen meekomen met sport en spel, en schoolproblemen worden verergerd door een slecht handschrift, is dat een extra nadeel.
2
Het onderzoek
Het onderzoek in dit proefschrift heeft de motorische problemen bij een grote groep kinderen met ADHD in kaart gebracht. Enerzijds, in deel 1 van het proefschrift, is gekeken naar de klinische aspecten, m.a.w.: hoeveel kinderen met ADHD hebben last van motorische onhandigheid? Hebben meisjes en jongens het even vaak? Hebben tieners het ook, of alleen jonge kinderen? Hoe kijken ze zelf tegen hun motorische prestaties aan? Worden ze er wel voor behandeld? Zijn er factoren aan te wijzen die de behandeling beïnvloeden? Anderzijds, in deel 2 van het proefschrift, is gekeken naar mogelijke achterliggende oorzaken: is het een familiaire aandoening, is er erfelijkheid in het spel? Hebben de broertjes en zusjes ook vaker last van motorische stoornissen? En als de broertjes of zusjes ook ADHD hebben, komt dan bij hun de combinatie met motorische stoornissen ook vaker voor? Zijn er misschien gemeenschappelijke genen die zowel de ADHD als de motorische problemen (mede) veroorzaken? En zijn er genen aan te wijzen die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van de motorische stoornissen?
Om dit te kunnen onderzoeken is een grote groep families verzameld met minimaal 1 kind met ADHD. Er moest altijd een broer of zus zijn, met of zonder ADHD. De kinderen waren 5 tot 17 jaar oud. Er werd informatie van de ouders en van de leerkrachten verzameld, en de kinderen zelf werden onderzocht. In Nederland deden in totaal 365 ADHD-families mee, met 874 kinderen. Daarnaast werden buiten deze families ruim 200 controle kinderen zonder ADHD onderzocht. Dit onderzoek maakte deel uit van een groter, internationaal project, genaamd IMAGE, dat staat voor International Multicentre ADHD Genetics studie. Het doel van dit grote onderzoek was om genen te vinden die een rol spelen bij het ontstaan van ADHD. Zeven Europese landen en Israel deden mee. Van alle deelnemers, ouders en kinderen, werd bloed afgenomen en hieruit werd DNA, het erfelijk materiaal, geïsoleerd, opgeslagen en
3
onderzocht in Nijmegen en in de USA. Het onderzoek werd gefinancierd door het Amerikaanse National Institute of Health. In het totale IMAGE project werd in 954 families volledige genotypering gedaan, d.w.z. vrijwel het gehele DNA werd van hen in kaart gebracht.
Samenvatting en Resultaten
Hoofdstuk 1 bevat een Introductie over ADHD en vat de meest recente inzichten in de ontstaanswijze en het tot nog toe verrichte genetische onderzoek samen. Dat ADHD een sterke erfelijke component heeft is al wel duidelijk, maar hoe het precies zit nog niet. Waarschijnlijk zijn er veel genen bij betrokken, die ieder maar een klein effect hebben. Hoewel er nog geen neurobiologische markers bestaan om ADHD aan te tonen bij het individuele kind, zijn er wel verschillen tussen kinderen met en zonder ADHD op groepsniveau. Bij de kinderen met ADHD loopt de hersenrijping 2 tot 3 jaar achter. Ook zijn de hersenen gemiddeld iets kleiner in volume, met name de frontale gebieden, de zg. nucleus caudatus en het cerebellum. Bij neuropsychologische testen scoren kinderen met ADHD vaak, maar niet altijd, lager op de executieve functies (die te maken hebben met plannen en organiseren) en de motivatie en hebben ze een andere beloningsgevoeligheid. Verder wordt in Hoofdstuk 1 een overzicht gegeven van Developmental Coordination Disorder, meestal afgekort tot DCD, de naam voor het beeld van motorische onhandigheid. De combinatie van ADHD en DCD wordt onder de loep genomen en een samenvatting wordt gegeven van de wetenschappelijke literatuur op dit gebied.
In Hoofdstuk 2 wordt beschreven, dat een derde van de kinderen met ADHD in onze onderzoeksgroep motorische problemen had. Bij de controle kinderen werd bij 7% melding gemaakt van dit soort problemen. De motorische problemen bij de ADHD-kinderen bleken vooral
gerelateerd
aan concentratiestoornissen en
minder
aan
hyperactiviteit
en
impulsiviteit. De motorische problemen bleken bij jongens en meisjes met ADHD in gelijke mate voor te komen, terwijl bij kinderen zonder ADHD de motorische prestaties van de
4
meisjes beter waren dan van de jongens. Tieners met ADHD hadden de motorische problemen in vrijwel dezelfde mate als jongere kinderen.
Hoofdstuk 3 beschrijft de resultaten van een motorische test, de Movement-ABC, in relatie tot het motorisch zelfbeeld van kinderen met ADHD, hun broertje of zusje, en een groep controle kinderen. 63% van de kinderen met ADHD had geen optimale motoriek, 34% had een uitgesproken motorisch probleem. Het bleek dat de kinderen met ADHD vooral slechter scoorden op de fijne motoriektest. De broertjes of zusjes zonder ADHD scoorden iets beter op de motoriektest, maar slechter dan de controle kinderen. De kinderen met ADHD hadden een geflatteerd beeld van hun motorische prestatie. Ze overschatten dus hun motorische capaciteiten.
In Hoofdstuk 4 is gekeken naar eventuele verwijzing en behandeling door de fysiotherapeut. Slechts de helft van de motorisch gestoorde kinderen had ooit fysiotherapie gekregen. Dit is erg jammer omdat bewezen is dat oefening helpt. Factoren, die verwijzing beïnvloedden, waren bijkomende angst- en gedragsstoornissen van het kind, naast hun ADHD. Sociaaleconomische factoren speelden geen rol in het wel of niet behandelen van de motorische problemen.
Voor Hoofdstuk 5 is een selectie gemaakt van die broer-zus paren die óf allebei ADHD hebben, óf juist helemaal niet op elkaar lijken in dit opzicht. Dit wordt genoemd: een indeling in concordante en discordante paren. De kinderen die geen ADHD hadden, maar wel een broer of zus met ADHD, scoorden slechter op de motoriek dan controle kinderen. Kinderen met een broer of zus met motorische problemen hadden dit zelf ook vaker. Kinderen met de combinatie ADHD plus motorische problemen hadden vaker een broer of zus met dezelfde combinatie. Via een statistische methode werd berekend dat er een gemeenschappelijke familiare, mogelijk genetische, achtergrond bestond voor de combinatie ADHD en motorische problemen.
5
Hoofdstuk 6 beschrijft een nieuwe methode van genetisch onderzoek, de genoomwijde associatiestudie, afgekort GWAS. Hierbij wordt niet van te voren een hypothese opgesteld waar zich de betreffende genen zouden kunnen bevinden, maar wordt het gehele genoom onderzocht. Met een DNA-chip met honderdduizenden markers is gekeken naar variaties in het DNA die zijn gerelateerd aan de aandoening, in dit geval motorische stoornissen. De variaties worden SNPs genoemd (spreek uit: snips). Een SNP is een enkelvoudig basenverschil in de DNA-volgorde van een bepaald persoon. Omdat er een groot aantal SNPs wordt onderzocht, is de kans op fouten in de berekening groot en daarom worden strenge eisen gesteld aan wat statistisch significant wordt genoemd bij dit soort studies. Er werd in onze patiëntengroep een aantal genen ontdekt die van betekenis kunnen zijn bij het ontstaan van motoriek problemen bij ADHD. Deze genen bevonden zich deels in biologische paden, die te maken met ontwikkeling van zenuwcellen en met de verbinding en communicatie tussen hersencellen. Mogelijk zijn deze paden betrokken bij de oorzaak van de aandoening. De genen bleken zowel in zenuwcellen als in spiercellen tot expressie te komen. Twee door ons gevonden genen zijn eerder beschreven in associatie met Amyotrofische Lateraal Sclerose en met Restless Legs Syndroom.
Wat dragen de resultaten bij?
De resultaten uit dit proefschrift hebben de kennis over motorische stoornissen bij ADHD vergroot. Dat is belangrijk voor de kinderen die behept zijn met deze dubbel-lastige aandoening. Hopelijk komt er meer aandacht voor deze problematiek. Bij het stellen van de diagnose ADHD zou ook expliciet gelet moeten worden op het motorisch functioneren van het kind. Dit is nodig omdat uit eerder onderzoek bekend is, dat het minder presteren op motorische vaardigheden vaak gepaard gaat met een laag zelfbeeld, meer angst, slecht sociaal functioneren en bij adolescenten meer risico geeft op overgewicht, diabetes en vaatproblemen. Het zou ook goed zijn als motorische stoornissen op jongere leeftijd worden
6
gediagnosticeerd. Deze kinderen zijn namelijk gebaat bij training van hun motorische vaardigheden. Ook hier geldt: oefening baart kunst. En, hoe jonger het kind is als de oefentherapie start, hoe beter het is. De consultatiebureau-artsen van de Centra voor Jeugd en Gezin en de schoolartsen zouden een rol kunnen spelen bij de vroege diagnostiek van deze ontwikkelingsstoornissen. Samenwerking tussen verschillende disciplines zou deze kinderen ten goede komen. Ook is het heel belangrijk om het gehele kind te zien met zijn eigen aanleg, omgevingsfactoren, familie en sociaal milieu en niet slechts enkele aspecten van het kind.
Wat betreft de erfelijke aanleg heeft dit onderzoek uitgewezen dat ADHD met motorische stoornissen mogelijk een subtype van ADHD is. Dankzij de enorme vooruitgang in onderzoekstechniek op genetisch gebied wordt het in de toekomst wellicht mogelijk om de diagnose ADHD en/of motorische stoornissen in een vroeger stadium te stellen. Misschien kan dan ook een voorspelling over het beloop van de aandoening worden gedaan. De genen die gevonden zijn kunnen een nieuw licht werpen op de oorzaak van ADHD en van motorische problemen. Onze resultaten zouden wel gerepliceerd moeten worden in een onafhankelijke, andere groep kinderen. Hopelijk kan het onderzoek in de toekomst ook leiden tot preventieve maatregelen en nieuwe behandelmogelijkheden. Misschien kunnen de biologische routes die aangegeven worden door deze genen het onderzoek naar nieuwe effectieve medicatie een nieuwe richting in sturen. Ook zou het in de toekomst mogelijk kunnen worden dat genetisch onderzoek een rol gaat spelen bij de precieze keuze in behandeling. Dan is sprake van een persoonlijk genetisch profiel van een kind, waar de behandeling op wordt aangepast.
Onderzoek voor de toekomst
Het is wellicht zinvol om voort te borduren op de bevindingen in dit onderzoek. Het zou bijvoorbeeld interessant zijn om de kinderen waarvan we nu zowel de motorische problemen
7
als de genen in kaart hebben gebracht te onderzoeken met behulp van neuro-imaging, dat wil zeggen, hersenscans. Het is mogelijk om dit soort geavanceerde foto’s te maken terwijl kinderen een motorisch taakje uitvoeren, een zogenaamd beeldvormend functie-onderzoek (fMRI). Dit zou meer duidelijkheid kunnen brengen in wat er nu precies anders loopt in de hersenen van kinderen die zowel ADHD als motorische stoornissen hebben. Een vervolgonderzoek stelt ons ook in staat om het beloop van de aandoeningen te onderzoeken. Met andere woorden, welke kinderen na een aantal jaren nog steeds voldoen aan de criteria voor ADHD en welke niet, en hoe het met de motoriek is gegaan. Verder zou het nuttig zijn om een nog veel grotere groep kinderen met motorische stoornissen dan de onze te onderzoeken en te kijken of de gevonden genen daarin overeenkomen met onze bevindingen. Voor de kinderen zou het goed zijn als er meer onderzoek komt naar welke therapieën nu echt zinvol zijn bij motorische problemen en ADHD. Naar medicatie en het effect ervan op motoriek is nog relatief weinig onderzoek gedaan. Medicatie zou meer moeten kunnen worden toegespitst op het individuele kind. Op die manier zouden ongewenste bijwerkingen mogelijk vermeden kunnen worden. Uiteindelijk is het belangrijkste doel van al het wetenschappelijk onderzoek dat wordt verricht in de geneeskunde immers het zo goed mogelijk behandelen van de individuele patiënt.
8
