Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology

Current Opinion in

Allergy and Clinical Immunology ČESKÉ A SLOVENSKÉ VYDÁNÍ 26

Má význam kombinovat anti−IgE terapii se specifickou alergenovou imunoterapií? Eckard Hamelmann, Claudia Rolinck−Weninghaus a Ulrich Wahn

33

Můžeme geneticky připravit bezpečnější a účinnější imunoterapeutická reagencia Kerstin Westritschnig a Rudolf Valenta

38

Chronická idiopatická kopřivka Malcolm W. Greaves

43

Aktuálny stav v imunoterapii jedom hmyzu Troy A Scribner a David I. Bernstein

46

Výskumné a klinické použitie provokačného testu bodnutím žihadlom Anthony E. J. Dubois

Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology © 2004 Lippincott Williams & Wilkins Editors: Mark Ballow, MD, G. Walter Canonica, MD České a slovenské vydání Licence poskytnuta vydavatelstvím Lippincott Williams & Wilkins Výběr článků a odborná redakce: Doc. MUDr. Petr Panzner, CSc. Vydavatel: Medical Tribune CZ, s. r. o., Na Moráni 5, 128 00 Praha 2 tel.: 224 916 916, fax: 224 922 436; e−mail: mt@medical−tribune.cz Šéfredaktor: Mgr. Jaroslav Hořejší Redakce: Mgr. Dagmar Lipovská, Bc. Jitka Štěrbová Grafická úprava a zlom: Blanka Halašková, Medical Tribune CZ, s. r. o. Tisk: TISKÁRNA REPROPRINT, s. r. o. Vychází díky edukačnímu grantu firmy

Medical Tribune CZ, s.r.o., má výhradní právo na překlady a publikaci článků z časopisu Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology a Current Opinion in Pulmonary Medicine. Pořizování kopií jakéhokoli článku nebo jeho části a jejich šíření v jakékoli formě bez předchozího souhlasu nakladatelství Lippincott Williams & Wilkins a Medical Tribune CZ, s. r. o. je zakázáno. Redakce neodpovídá za obsah uveřejněné reklamy. © 2004 Medical Tribune CZ, s. r. o. ISSN 1214−472X Registrováno MK ČR pod č. j. E 14820

Má význam kombinovat anti−IgE terapii se specifickou alergenovou imunoterapií? Eckard Hamelmann, Claudia Rolinck−Weninghaus a Ulrich Wahn

Význam přehledu V současnosti prochází klinickým zkoušením řada nových terapeutických postupů, jejichž cílem je zasahovat přesněji do patologických procesů vyvolaných alergenem. Nejrozvinutější z těchto postupů je anti−IgE terapie, cíleně zasahující sérové protilátky IgE, čímž je inhibován ústřední mechanismus reakce okamžitého typu přecitlivělosti. Vedle toho je v poslední době pozornost upřena též ke specifické alergenové imunoterapii (SAIT) pro její potenciál alergické nemoci léčit. Autoři článku podávají přehled současného stavu léčby alergických chorob pomocí anti−IgE terapie i specifické imunoterapie a zvažují eventuální kombinace obou těchto léčebných postupů. Aktuální výsledky Použití anti−IgE terapie účinně snižuje sérové hladiny IgE bez ohledu na specifitu alergenu. Tento léčebný postup byl úspěšně vyzkoušen u pacientů s alergickou rýmou, astmatem i potravinovou alergií. Výsledkem bylo jak významné snížení příznakového skóre, tak snížení užití úlevové medikace. Anti−IgE terapie je omezena vysokými náklady a nutností opakované aplikace. Nejsilnějším argumentem hovořícím ve prospěch specifické alergenové imunoterapie je možnost kauzální léčby alergických onemocnění, což bylo prokázáno u pacientů s alergickou rýmou, alergií na hmyzí bodnutí a v menší míře i u pacientů s astmatem. Širší užití specifické alergenové imunoterapie brání někdy až život ohrožující nežádoucí reakce. U dětí a adolescentů s alergickou rýmou bylo prokázáno, že kombinace terapie anti−IgE protilátkou a specifické alergenové imunoterapie je účinnější než léčba pomocí jen jedné z těchto metod. Souhrn Existují pádné argumenty pro kombinaci anti−IgE terapie a specifické alergenové imunoterapie v léčbě alergických nemocí: lepší účinnost, snížení nežádoucích účinků a potenciálně modifikující efekty. Klíčová slova Antialergická léčba; specifická alergenová imunoterapie; anti−IgE terapie Cur Opin Allergy Clin Immunol 2003;3:501−510. © 2003 Lippincott Williams & Wilkins Oddělení dětské pneumologie a imunologie, Charité, Humboldtova univerzita, Berlín, SRN Adresa pro korespondenci: Eckard Hamelmann MD, Pediatric Pneumology and Immunology, Charité, Augustenburger Platz 1, D−13353 Berlin, Germany E−mail: eckard. hamelmann@charite. de © 2004 Lippincott Williams & Wilkins 1528−4050

26

Použité IgE IKS SAIT SAR Th1 Th2

zkratky imunoglobulin E inhalační kortikosteroidy specifická alergenová imunoterapie sezónní alergická rýma pomocný Th lymfocyt 1 pomocný Th lymfocyt 2

Úvod V posledních několika desetiletích ve vyspělých zemích výrazně stoupla prevalence astmatu, polinózy a jiných nemocí zprostředkovaných IgE [1], a tak se alergická onemocnění stávají vážným celospolečenským problémem [2,3]. To platí zvláště pro dětský věk, kde se astma stalo nejčastějším chronickým onemocněním [4]. Navzdory stoupajícímu poznání patofyziologie alergických nemocí je současná léčba nespecifická a zasahuje až v pozdních fázích alergické kaskády (např. antihistaminika, β2-sympatomimetika, topické a systémové kortikosteroidy, kromony) [5,6]. Proto se hledají stále nové léčebné možnosti, které by ovlivňovaly patofyziologickou kaskádu reakcí vyvolaných alergenem v daleko časnějším stadiu a více komplexně [7,8]. Takovýto nový a slibný přístup v léčbě alergických chorob skýtá přímá inhibice odpovědi zprostředkované IgE pomocí anti-IgE protilátek [9]. Tento přehled sleduje na základě dostupných klinických dat efektivitu a mechanismus účinku anti-IgE terapie v léčbě alergických onemocnění a možnosti použití kombinace anti-IgE terapie a specifické alergenové imunoterapie.

Anti−IgE v léčbě alergických onemocnění Použití monoklonálních protilátek zaměřených proti IgE je jednou z prvních dostupných možností v řadě nových léčebných strategií zasahujících přímo specifické imunologické reakce. Mechanismus účinku anti−IgE terapie Klíčovými buňkami v rozvoji alergické reakce zprostředkované IgE jsou lymfocyty T a B. V důsledku jejich aktivace alergenem začnou zejména lymfocyty Th2 produkovat interleukiny IL-4, IL-5, IL-9 a IL-13, které indukují tvorbu IgE v lymfocytech B. Imunoglobulin E se naváže na specifické receptory exprimované žírnými buňkami a basofily, jež posléze uvolňují preformované i nově syntetizované mediátory, především leukotrieny, prostaglandiny, cytokiny a chemokiny, což vede ke spuštění časné alergické reakce [10•]. Další produkce cytokinů aktivuje i jiné efektorové buňky, např. eosinofily, čímž dochází k rozvoji pozdní alergické reakce [11]. Vazebné místo IgE pro vysokoafinní receptor FcεR1 se nachází na třetí doméně těžkého řetězce, Cε3 (obr. 1) [12]. Myší protilátka MAE1 je tvořena tak, aby rozpoznala stejná rezidua na Cε3 doméně IgE, která jsou zodpovědná za vazbu na FcεR1 [13]. Aby bylo zabráněno senzibilizaci cizorodými bílkovinami, byla vyrobena humanizovaná monoklonální protilátka E-25, omalizumab (Novartis), která obsahuje 95 % lidské IgG1 protiCurr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2004;1:26−32

Anti−IgE a specifická alergenová imunoterapie – Hamelmann et al.

Obr. 1 Struktura IgE a pozice vazebného místa pro FcεεR1

Obr. 2 Anti−IgE terapie snižuje hodnoty volného IgE v séru

F(ab)

Cε1 VL CL

Volný IgE (ng/ml)

200

VH

Placebo

150 0,15 i.v. 0,15 s.c

100

0,15 i.v

50

Cε2 0 7 14 Cε3

Vazebné místo pro FcεR1

Cε4

Fc IgE obsahuje dva stejně těžké (H) a dva stejně lehké (L) polypeptidové řetězce spojené disulfidickými můstky. Variabilní domény (VH a VL) obsahují vazebné místo pro alergen (Fab), zatímco konstantní domény (Cε) obsahují vazebné místo pro vysokoafinní IgE receptor, FcεR1. Publikováno se souhlasem Hamel− manna et al. [16••].

látky a pouze 5 % myšího IgE-specifického epitopu [14]. Podobně působící monoklonální protilátka je vyrobena i jinou společností pod názvem TNX-901 (Tannox) [15••]. Hlavní vlastnosti anti-IgE protilátky [16••]: 1. Rozpozná a naváže IgE, nikoli IgG či IgA. 2. Inhibuje vazbu IgE na FcεR1. 3. Neváže se na IgE již navázaný na žírné buňky či basofily, a tak nezpůsobuje degranulaci („ne-anafylaktická protilátka“). 4. Blokuje degranulaci žírné buňky, jak při pasivní senzibilizaci in vitro, tak při provokaci alergenem in vivo. 5. Je nespecifická, na rozdíl do specifity protilátky IgE, což znamená, že se váže na jakoukoli molekulu IgE. Bezpečnost, tolerance, způsob podání Byla provedena řada jak preklinických studií, tak klinických studií I. fáze za účelem testování bezpečnosti a účinnosti anti-IgE. Studie na opicích ukázaly, že výsledkem vazby anti-IgE a IgE jsou malé imunokomplexy (~1 000 kDa), které neprecipitují ani neaktivují komplement a nejsou schopny vázat další IgE-receptory. Největší koncentrace E25 byla nalezena v séru, naopak nebyla nalezena žádná specifická orgánová depozice. Imunokomplexy jsou vylučovány močí [17]. Léčba pomocí anti-IgE navíc potlačuje expresi IgE-receptorů na basofilech in vitro [18], což podporuje současnou představu o tom, že exprese IgE-receptorů je regulována ve spojitosti se sérovou koncentrací IgE. Experimenty s podáváním jedné či opakovaných dávek dospělým, ať trpících alergií či zdravých, prokázaly velmi dobrou toleranci anti-IgE a pokles sérových koncentrací IgE do 5 minut po intravenózní aplikaci a do 24 hodin po subkutánním podání [19,20]. Pokles IgE přetrvával v závislosti na dávce 4–6 týdnů po jedné injekci anti-IgE. Zatímco subkutánní a intravenózní aplikace byly podobně účinné [21] (obr. 2), aplikace anti-IgE v aerosolu sérové koncentrace IgE významně nesnižovala a neovlivňovala časnou alergickou odpověď navzdory detekovatelným hladinám omalizumabu [22]. Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2004;1:26−32

28

42

56

70 Dny

84

112

140

Intravenózní (i.v.) a subkutánní (s.c.) aplikace anti−IgE protilátky snižuje celkové hodnoty IgE v séru podobně rychle a na dobu až 12 týdnů. Publikováno dle Casale et al. [21].

Anti−IgE v léčbě astmatu Léčba astmatu se posledních několika desetiletích podstatně zlepšila. Inhalační kortikosteroidy se staly standardem protizánětlivé léčby a dokáží účinně kontrolovat příznaky mírného a středně těžkého astmatu. Někteří pacienti se středně těžkým až těžkým astmatem přes trvalou léčbu běžnými dávkami inhalačních kortikosteroidů zůstávají symptomatičtí a vyžadují ke kontrole svého onemocnění vysoké dávky IKS či systémově podávané steroidy. Především tato skupina pacientů by mohla profitovat z nových léčebných možností specifičtěji cílených na patofyziologii alergických onemocnění. Účinky anti−IgE terapie na časnou a pozdní alergickou odpověď (I. a II. fáze klinických studií) Byly provedeny dvě dvojitě slepé, placebem kontrolované studie na malém vzorku pacientů s mírným astmatem s cílem zjištění schopnosti anti-IgE inhibovat časnou a pozdní alergickou reakci po bronchiální provokaci alergenem [23,24]. Anti-IgE byla aplikována intravenózně v dávce 2 mg/kg v den 0 a dále v dávce 1 mg/kg ve dnech 7, 14, 28, 42, 56 a 70. Tato terapie významně snížila sérové koncentrace IgE a časnou alergickou odpověď, prokazovanou menším snížením hodnot FEV1 (usilovně vydechnutý objem vzduchu za 1 vteřinu) a zvýšením střední hodnoty PC15 po provokaci alergenem ve dnech 27, 55, a 77 [23]. Podobný účinek byl pozorován u pozdní reakce, zjišťované za 2–7 hodin po provokaci alergenem [24]. Ve srovnání s placebem nebylo pozorováno žádné zlepšení v nespecifické hyperreaktivitě, ve skóre příznaků astmatu ani v hodnotách plicních funkcí. Účinky anti−IgE terapie na skóre příznaků astmatu (II. fáze klinických studií) Slibné výsledky počátečních studií by měly být potvrzeny v multicentrických randomizovaných, dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studiích, zjišťujících účinnost anti-IgE terapie v léčbě astmatu. Anti-IgE protilátka byla aplikována intravenózní cestou, dávka byla individuálně přizpůsobena podle tělesné hmotnosti a sérové koncentrace IgE tak, aby byl zajištěn stálý poměr IgE k anti-IgE protilátce [25]. Pacienti byli prvních 12 týdnů léčeni stálou dávkou steroidů, pak byla dávka steroidů během osmi týdnů snižována. Léčba anti-IgE protilátkou rychleji snížila sérovou koncentraci IgE, která zůstala stálá po dobu 20 týdnů. Po následné léčbě nízkými nebo vysokými dávkami anti-IgE byl počet pacientů s alespoň 50% redukcí astmatických sympto27


Účinky anti−IgE terapie na exacerbace astmatu (III. fáze klinických studií) Byly provedeny tři identicky navržené velké studie, aby byla zjištěna účinnost anti-IgE protilátky v terapii astmatu: protokol 008 v USA [26], protokol 009 v Evropské unii, USA, Jihoafrické republice a Austrálii [27] a protokol 010 v léčbě dětského astmatu v USA [28]. Na rozdíl od II. fáze klinického zkoušení [25] byla anti-IgE podávána subkutánně místo intravenózně a pouze jednou za čtyři týdny pacientům s nízkou a střední sérovou koncentrací IgE. Primární sledovanou veličinou byla frekvence exacerbací astmatu. Na rozdíl od studií prováděných s dospělými byli dětští pacienti při vstupu do studie dobře kontrolováni (asymptomatičtí). Rozdíly mezi skupinou léčenou anti-IgE a placebem byly proto po vysazení steroidů méně zřetelné. Celkově však výsledky III. fáze klinického zkoušení potvrdily výsledky z II. fáze [25]. Terapie pomocí anti-IgE protilátky byla výrazně účinnější než placebo, snížila počet exacerbací (hlavní sledovanou veličinu), a to jak ve fázi se současně podávanou dávkou steroidů, tak po vysazení steroidů (obr. 3). Snížení exacerbací bylo zřejmé navzdory nižší dávce inhalačních kortikosteroidů nebo dokonce úplnému vysazení beclomethasonu. Skóre příznaků se snížilo jak u skupiny léčené placebem, tak ve skupině léčené anti-IgE protilátkou, ale zlepšení bylo vyšší ve druhé skupině, přestože tito pacienti dostávali menší dávku inhalačních kortikosteroidů. Podobně i spotřeba β2-sympatomimetik byla nižší u pacientů aktivně léčených než u pacientů dostávajících placebo (obr. 4). Hodnota plicních funkcí měřená jak vzestupem FEV1, tak výdechoměrem se také významně zlepšila u pacientů dostávajících anti-IgE oproti placebové skupině. Dvě nedávno provedené studie ukázaly, že kontrola příznaků Obr. 3 Procento pacientů s exacerbacemi během období podávání a vy− sazení steroidní léčby

90

E25 Placebo

80

p < 0,0004

Pacienti (%)

70 p < 0,0009 60 50 40 30 20 10 0 Období podávání steroidní léčby

Období vysazení steroidní léčby

Pacienti dostávali buď anti−IgE protilátku (E25) nebo placebo (Plac). Publikováno dle Busse et al [26].

28

Obr. 4 Příznakové skóre a použití úlevové medikace během období po− dávání a vysazení steroidní léčby 0,0

–0,5

Změna oproti výchozímu stavu

mů významně vyšší než v placebové skupině. Snížení příznakového skóre bylo zaznamenáno především ve dvou skupinách léčených vysokými či nízkými dávkami anti-IgE, ačkoli pacienti dostávající placebo se během studie zlepšili také [25]. Souhrnem lze konstatovat, že zlepšení pacientů léčených antiIgE bylo mírné, ale signifikantní oproti skupině placebové, a objevilo se navzdory snížení dávek steroidů i β2-sympatomimetik. Tyto slibné výsledky vedly k provedení dalších studií s anti-IgE protilátkou.

–1,0

*

*** –1,5

**

*

***

**

*

* ** ** *

**

*** ***

–2,0

**

**

–2,5 0–4

4–8

8–12 12–16 16–20 20–24 24–28 28–32 32–36 36–40

Období podávání steroidní léčby

Období snižování steroidní léčby

Příznakové skóre v rozsahu 1–9 Úlevová medikace Stav u astmatu Omalizumab Omalizumab Placebo Placebo

* p < 0,05 ** p < 0,01 *** p < 0,001

Publikováno se souhlasem dle Solera et al. [27].

a snížení medikace je provázeno i zlepšením v dotaznících sledujících kvalitu života [29,30•]. Podobně i astmatické děti léčené anti-IgE protilátkou vykazovaly signifikantně lepší výsledky, tj. snížení frekvence exacerbací, vyšší průměrné snížení dávky inhalačního beclomethasonu, snížení užití úlevové medikace oproti dětem léčeným placebem, a to jak ve fázi snižování, tak v době úplného vysazení inhalačních kortikosteroidů. Naproti tomu nebyly pozorovány žádné statisticky významné rozdíly mezi těmito skupinami v hodnotách příznakového skóre a spirometrických měření [28]. Souhrnně možno konstatovat, že klinické studie ve III. fázi ukazují, že léčba dospělých i dětí s mírným či středním astmatem pomocí anti-IgE protilátky je bezpečná, významně snižuje počet exacerbací, snižuje dávku podávaných inhalačních kortikosteroidů a snižuje potřebu akutních ambulantních ošetření i hospitalizací [31•]. Anti−IgE v léčbě alergické rinitidy Sezónní alergická rinitida je často podceňovaná diagnóza, významně však ovlivňuje kvalitu života postižených pacientů. Vyvarování se kontaktu s alergenem je jako prostředek sekundární prevence jen těžko dosažitelný u těch, kteří jsou přecitlivělí vůči většímu počtu venkovních alergenů. Alergen-specifická imunoterapie, jediný modifikující léčebný přístup [32], je vyhrazena pacientům senzibilizovaným více alergeny, vyžadujícím terapii po dobu několika měsíců v roce, jejichž kvalita života je výrazně snížena [33] a produktivita omezena [34]. Přes optimalizované léčebné režimy, zahrnující antihistaminika, kortikosteroidy nebo stabilizátory žírných buněk, mnoho pacientů s alergickou rinitidou nedosahuje dostatečné kontroly onemocnění [32]. Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2004;1:26−32


Účinnost anti−IgE protilátky v léčbě sezónní alergické rinitidy u dospělých (II. fáze klinických studií) Byla provedena celá řada dvojitě slepých, placebem kontrolovaných multicentrických studií s cílem najít optimální dávkovací režimy a zjistit účinnost anti-IgE v léčbě SAR [21]. Pacienti v aktivních ramenech studií dostávali různé dávky anti-IgE intravenózně jednou za dva týdny po dobu 12 týdnů, po níž následovala šestitýdenní pozorovací fáze. Anti-IgE snížila sérovou koncentraci IgE v závislosti na dávce a výchozí hodnotě IgE (obr. 2), ale hladiny IgE neklesly trvale pod 25 IU/ml v žádné z léčených skupin. Vedle toho průměrné příznakové skóre před vrcholem a během vrcholu sezóny bylo nízké a použití úlevové medikace bylo podobné u obou skupin. Přes tato omezení získané výsledky ukázaly, že klinické účinnosti je dosaženo pouze u pacientů s významně sníženou hladinou IgE, k jejímuž dosažení je však třeba podat vyšší dávky anti-IgE protilátek. Tato zjištění vyústila v dávkovací režimy, které braly v úvahu individuální hmotnost a výchozí hodnoty IgE: 0,005 mg anti-IgE/kg hmotnosti/ týden na každou 1 IU výchozí hodnoty IgE/ml séra, dávky mezi 150 a 375 mg v intervalu 2–4 týdny. Protože bylo dosahováno stejných výsledků pomocí intravenózního i subkutánního podávání, byla pro jednoduchost dána přednost podávání subkutánnímu.

Obr. 5 Prahové dávky mouky z burských oříšků vyvolávající alergické pří− znaky po orálním provokačním testu u pacientů s alergií na burské oříšky

Účinnost anti−IgE protilátky na skóre příznaků u dospělých pacientů se sezónní alergickou rinitidou (III. fáze klinických studií) Výsledky předchozí studie [21] si vyžádaly další zkoumání účinnosti anti-IgE terapie u SAR ve dvou multicentrických studiích [35,36]. Ve švédské studii byly podávány vyšší dávky anti-IgE [35]. Sérové koncentrace IgE v týdnech 3 a 4 byly u 113 (69 %) léčených pacientů sníženy pod 25 IU/ml, tj. pod kritickou prahovou hodnotu z hlediska klinické účinnosti. Hodnoty přesahující 50 IU/ml byly zaznamenány jen u tří pacientů. Průměrné denní nasální a okulární skóre příznaků se nezměnilo nebo dokonce kleslo během podávání anti-IgE, zatímco u placebové skupiny významně vzrostlo. Nejdůležitější je, že průměrná spotřeba úlevové medikace byla signifikantně nižší a počet dnů zcela bez medikace byl téměř dvakrát vyšší v léčené skupině oproti skupině kontrolní. Statisticky významné rozdíly ve prospěch skupiny léčené anti-IgE protilátkou byly podobně pozorovány i ve zjišťování kvality života [35]. Klinický přínos byl spojen s protizánětlivými účinky na buněčné markery v krvi a nosní sliznici [37•]. Studie ovlivnění symptomů sezónní alergické rinitidy provedená ve Spojených státech, kde byl omalizumab dávkován třemi různými způsoby, potvrdila významnou spojitost mezi nasálním příznakovým skórem, užitím antihistaminik a redukcí IgE [36]. Studie potvrdila bezpečnost a účinnost anti-IgE terapie při kontrole SAR vyvolané pylem břízy za použití menších dávek úlevové medikace a zlepšené kvality života oproti placebu.

Specifická alergenová imunoterapie v léčbě alergických onemocnění

Anti−IgE terapie v léčbě dalších alergických onemocnění Nedávno byl prokázán velmi dobrý protialergický účinek anti-IgE terapie u pacientů s potravinovou alergií [15••]. V této studii byl po injekční aplikaci anti-IgE protilátky signifikantně zvýšen práh množství burských ořechů vedoucí k alergickým příznakům (obr. 5).

Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2004;1:26−32

Prahové množství mouky z burských oříšků (mg) 4400

Screening

Týden 14–15

3900 3400 2900 2400 1900 1400 900 400 100 Placebo

150 mg TNX−901

300 mg TNX−901

450 mg TNX−901

Prahové hodnoty před a po aplikaci subkutánní terapie buď anti−IgE protilátkou (TNX−901, 150, 300 nebo 450 mg) nebo placeba každé 4 týdny ve 4 dávkách. Publikováno dle Leunga et al. [15••].

SAIT představuje aplikaci specifického alergenu za účelem oslabení nebo potlačení stavů vyvolaných reakcí s alergenem. Pacient dostává podle standardních dávkovacích protokolů týdně injekce se stoupajícími dávkami alergenu, dokud není dosaženo udržovací dávky, která je podávána jedenkrát měsíčně po dobu tří až pěti let. Alternativní protokoly pracují s více či méně urychleným dávkováním, s výhodou rychlejší ochrany, ale zvýšeným rizikem vážných nežádoucích reakcí. Přestože SAIT byla použita již před sto lety, dvojitě slepé studie prokázaly její účinnost teprve nedávno. Mechanismy specifické alergenové imunoterapie Klinické účinky SAIT mohou být vysvětleny několika mechanismy [38••]: 1. Snížení specifických IgE 2. Indukce tvorby blokujících IgG protilátek 3. Vzestup tvorby Th1 cytokinů 4. Indukce specifické T-buněčné tolerance Donedávna byly účinky SAIT vysvětlovány ovlivněním tvorby imunoglobulinů. V pozdních fázích SAIT bylo pozorováno snížení hodnot specifických IgE a zároveň zvýšení specifických IgG protilátek, o kterých se předpokládalo, že vazbou na alergen „blokují“ alergickou odpověď. Rozdíl mezi časovým průběhem a vzestupem koncentrace specifických IgG na jedné straně a nástupem klinických účinků na straně druhé činí tento mechanismus spíše nepravděpodobným. Naopak přibývá důkazů, že účinky SAIT jsou dány působením na alergenově specifickou odpověď buněk T. Specifická alergenová imunoterapie je provázena vzestupem produkce Th1 cytokinů, tj. IL-2, IFN-γ a IL-12 [39,40]. Navíc bylo prokázáno, že úspěšná SAIT indukuje tvorbu tzv. regulačních buněk T, které produkují zvýšené množství IL-10, a tak je potlačována alergenem indukovaná T-buněčná odpověď [41]. Tím je možno vysvětlit efektivitu SAIT u pacientů s přetrvávající zvýšenou hladinou IgE v séru. 29


Specifická alergenová imunoterapie v léčbě astmatu Astma je běžnou indikací pro SAIT v USA a v kontinentální Evropě [42,43••]. Na rozdíl od jiných léčebných metod je SAIT schopna modifikovat přirozený vývoj alergického onemocnění, např. rozvoje astmatu z alergické rinitidy. Metaanalýza z roku 2003, zahrnující všechny studie se SAIT za posledních 35 let, prokázala účinnost tohoto postupu v léčbě astmatu dospělých [43••]. Ve srovnání s placebem pacienti léčení SAIT zaznamenali významné zlepšení v hodnotách příznakového skóre, snížení užití úlevové medikace a snížení bronchiální hyperreaktivity po provokaci alergenem, ale žádné zlepšení v hodnotách plicních funkcí. Výsledky této analýzy dále podpořily dvojitě slepé placebem kontrolované studie účinnosti SAIT u pacientů s pollinárním astmatem. Pacienti léčení SAIT vykazovali oproti pacientům dostávajícím placebo nižší příznakové skóre a zlepšení hodnot vrcholové výdechové rychlosti během pylové sezóny [44]. Nevýhodami, které stále brání širšímu užití SAIT, zůstávají relativně vyšší náklady ve srovnání se symptomatickou medikací a možnost vážných nežádoucích reakcí. Specifická alergenová imunoterapie v léčbě alergické rinitidy SAIT je pokládána za jedinou kauzální léčebnou metodu v léčbě alergické rýmy za dodržení těchto nezbytných podmínek: malý počet senzibilizujících alergenů a použití přiměřených dávek standardizovaných alergenů [42, 45••]. Klinická účinnost SAIT byla potvrzena řadou studií u pacientů s přecitlivělostí na pyly trav, ambrózie a břízy. Specifická alergenová imunoterapie byla dokonce úspěšná i v těch případech sezónní alergické rinitidy, kde konvenční medikamentózní léčba selhala [46]. Naopak specifická alergenová imunoterapie u pacientů s celoroční rýmou je méně účinná, protože toto onemocnění způsobují i jiné faktory než jenom alergie [47]. Tím je znovu zdůrazněna nezbytnost výběru pacientů s jasně prokázanými obtížemi vyvolanými kontaktem s alergenem. Jedním z hlavních rozdílů mezi specifickou alergenovou imunoterapií a symptomatickou léčbou je přetrvávaní účinku SAIT i po letech od ukončení léčby [48,49•]. Navíc SAIT může preventivně bránit rozvoji nové senzibilizace [50,51••] a je schopna zabránit rozšíření onemocnění z horních cest dýchacích na dolní cesty dýchací [51••]. Specifická alergenová imunoterapie v léčbě dalších alergických onemocnění SAIT hmyzími jedy je velmi účinná ve snižování rizika vyvolání těžké anafylaktické reakce po hmyzím bodnutí. Tato léčba, zvláště ve fázi zvyšování dávek a při užití rush protokolů, je provázena značným rizikem nežádoucích reakcí. Přídatná antialergická medikace typu anti-IgE protilátek by mohla usnadnit podávání zvyšujících se dávek alergenu, a tím dodržení léčebného protokolu. 30

Anti−IgE terapie v kombinaci se specifickou alergenovou imunoterapií (III. fáze klinických studií u dětí se sezónní alergickou rinitidou) Poté, co bylo prokázáno, že anti-IgE terapie snižuje sérové koncentrace IgE, a tím omezuje reakce zprostředkované IgE, byla vyslovena hypotéza, že současná léčba anti-IgE protilátkou a SAIT by mohla zlepšit poměr rizika a přínosu SAIT u mnohočetně senzibilizovaných pacientů během následující pylové sezóny. Byla proto provedena randomizovaná dvojitě slepá klinická studie s dětmi, které trpěly sezónní alergickou rinitidou, aby bylo zjištěno, zda je kombinovaná terapie anti-IgE a SAIT účinnější než léčba jen jednou z těchto metod [52••]. Po dobu 14 týdnů se v době před začátkem pylové sezóny břízy podrobilo SAIT 221 pacientů ve věku 6–17 let se střední až těžkou alergickou rinitidou a přecitlivělostí k pylu břízy (2 skupiny) a trav (2 skupiny). Poté byla polovině pacientů přidána anti-IgE protilátka a polovině placebo na dobu 24 týdnů. Anti-IgE protilátka byla podávána subkutánně ve dvou- či čtyřtýdenních intervalech v minimální dávce 0,016 mg/kg/1 IU IgE/ml v séru na čtyři týdny. Kombinovaná léčba anti-IgE protilátkou a SAIT snížila celkovou zátěž (součet průměrného denního příznakového skóre plus průměrného denního použití úlevové medikace) během celé pylové sezóny (břízy a trav) o 48 % oproti samotné SAIT (p < 0,001). Snížení bylo vysoce signifikantní pro obě sledované skupiny: SAIT pylem břízy + anti-IgE versus SAIT pylem břízy + placebo a SAIT pylem trav + anti-IgE versus SAIT pylem trav + placebo (obr. 6). Pohlédneme-li blíže na obě složky tvořící celkovou zátěž, zjistíme, že hlavním faktorem přispívajícím k pozorovanému zlepšení bylo snížená spotřeba úlevové medikace. Během obou částí pylové sezóny přidání omalizumabu způsobilo snížení užití úlevové medikace o 80 % ve srovnání se skupinami léčenými pouze SAIT. Kortikosteroidy per os, poslední povolenou studijní úlevovou medikaci, použilo 15 pacientů ve skupině SAIT + placebo ve srovnání s pěti pacienty ve skupině SAIT + anti-IgE protilátka. Tíže příznaků, druhá složka celkové zátěže, byla také nižší v obou skupinách léčených kombinací anti-IgE protilátky a SAIT. Navíc pokles hodnot IgE v séru provázející anti-IgE terapii koreloval se sníženým uvolňováním leukotrienů po stimulaci žírných buněk alergenem in vitro [53•]. Tyto výsledky významně podpořily primární hypotézu, že kombinovaná léčba anti-IgE protilátkou a SAIT je účinnější než Obr. 6 Celková zátěž 1,0 Průměrná celková zátěž

Bezpečnost specifické alergenové imunoterapie Širší užití SAIT v terapii alergických onemocnění, zvláště astmatu, je omezeno značným rizikem vážných, potenciálně fatálních nežádoucích reakcí. Proto je SAIT v současnosti vyhrazena pacientům s velkou pravděpodobností klinické odpovědi a žádným či nízkým rizikem závažných nežádoucích reakcí. V současnosti se hledají další léčebné postupy, jak snížit riziko nežádoucích reakcí, a tím umožnit širší použití této léčebné metody.

0,8

p < 0,001

p < 0,001 0,82 0,6

0,6 0,43 0,4

0,31

0,2 0

n = 54 A SAIT−bříza + placebo

n = 54 B SAIT−bříza + anti−IgE

n = 53 C SAIT−trávy + placebo

n = 59 D SAIT−trávy + anti−IgE

Celková zátěž (součet příznakového skóre + skóre úlevové medikace) během celé pylové sezóny (bříza a trávy) po léčbě SAIT pylem břízy (SAIT−bříza) nebo alergeny trav (SAIT−trávy) kombinované s anti−IgE protilátkou nebo placebem. Publikováno se souhlasem dle Kuehra et al. [52••].



SAIT samotná. Pacienti dostávající navíc anti-IgE protilátku nevyžadovali prakticky žádnou další léčbu rinitidy.

Závěr Anti-IgE terapie a specifická alergenová imunoterapie jsou dva významné a účinné, i když velmi rozdílné přístupy k léčbě alergických onemocnění. Anti-IgE terapie je jednou z několika nových imunologických metod v antialergické terapii s modifikujícím přístupem k onemocnění. Zasahuje přímo fenotyp všech pacientů trpících alergickým onemocněním, a to zvýšenou hladinu IgE v séru. Anti-IgE terapie je velmi rozumným léčebným postupem, neboť četné studie prokázaly hlavní roli IgE v rozvoji bronchiálního astmatu i jiných alergických diagnóz [2,54]. Nálezy II. a III. fáze klinických studií prokázaly účinnost anti-IgE terapie v léčbě dětských i dospělých pacientů s alergickou rýmou a středním či těžkým alergickým astmatem. Tato léčba úspěšně snižuje sérové hodnoty IgE, zvyšuje kvalitu života pacientů s rinitidou, snižuje frekvenci exacerbací astmatu a snižuje potřebu steroidní léčby. Léčba je bezpečná a velmi dobře snášena. Tyto nesporné přednosti anti-IgE terapie jsou zneváženy několika nevýhodami. Anti-IgE není kauzálním léčebným postupem, protože nedokáže potlačit indukci alergické reakce, ani navodit specifickou toleranci alergenu. Proto se musí terapie anti-IgE protilátkou opakovat, kdykoli může být vyvolána další reakce, např. během pylové sezóny nebo před požitím potravinového alergenu. Mimoto anti-IgE terapie zasahuje pouze jeden z mnoha mediátorů uvolňovaných během alergenem vyvolané kaskádové imunologické reakce, a tak zcela opomíjí další cesty, které jsou nezávislé na IgE. Toto tvrzení podpořila experimentální data ze studií na myších, kde se ukázalo, že rozvoj onemocnění dýchacích cest podmíněného kontaktem s alergenem může být zcela nezávislý na buňkách B [55], tvorbě IgE [55,56] i aktivaci žírných buněk. Terapie anti-IgE protilátkou je pak zcela neúčinná [58]. Specifická alergenová imunoterapie je naopak opravdu imunologicky modifikujícím přístupem, který kauzálně léčí alergické onemocnění vytvořením specifické tolerance alergenu. Její použití je však omezeno na velmi pečlivě vybrané stavy s určením odpovědného alergenu a získáním vysoce purifikovaných či rekombinantních alergenů. Specifická alergenová imunoterapie je samozřejmě alergenově specifická, tudíž není vhodná pro mnohočetně senzibilizované pacienty, navíc přináší riziko těžkých anafylaktických reakcí s možností fatálních následků, což omezuje její aplikaci zejména astmatickým pacientům. Z těchto důvodů může být v budoucnosti kombinace SAIT s anti-IgE terapií velmi úspěšnou volbou. Anti-IgE protilátky nejsou alergenově specifické, tudíž mohou přispět k účinkům SAIT u pacientů se sezónní alergickou rinitidou, kteří často trpí v důsledku senzibilizace k mnoha pylovým alergenům po mnoho měsíců, včetně zhoršení v oblasti dolních dýchacích cest. Léčba anti-IgE protilátkou může pomoci v prevenci rozvoje nových senzibilizací, zejména rozvoje astmatu u pacientů s alergickou rinitidou. Účinná kontrola sezónní alergické rinitidy tak představuje i prevenci onemocnění respiračních nemocí. Současná léčba anti-IgE protilátkou a SAIT snižuje rizika závažných nežádoucích účinků a umožní častěji využívat rychlejší aplikaci a vyšší dávky alergenu při aplikaci SAIT. Další studie by měly zkoumat účinnost anti-IgE terapie a SAIT ve srovnání se standardními postupy v léčbě těžkých alergických Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2004;1:26−32

onemocnění. Dále je potřeba stanovit poměr nákladů a účinků u této terapie. Měly by být hledány nové oblasti pro využití této léčebně kombinace, obzvláště u chorob, kde ústřední roli hraje imunoglobulin E. Potravinové alergie v dětském věku vyžadují drahé diety, pacienti alergičtí na hmyzí bodnutí zažívají rizika anafylaktických reakcí a dětské astma je často spojeno s vysokou hladinou specifických IgE. Ve všech těchto případech může být kombinace anti-IgE terapie a SAIT cenným a náklady snižujícím terapeutickým postupem. Úkolem příštích studií bude vymezit cílové skupiny pacientů, které budou mít největší prospěch z anti-IgE terapie v kombinaci se SAIT.

Odkazy a doporučená literatura Práce zvláštního významu, publikované v období časově blízkém naší zprávě, byly zvýrazněny:

• ••

= mimořádný význam = důležitý význam

1. Johansson S, Hourihane J, Bousquet J, et al. A revised nomenclature for allergy: an EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56:813−824. 2. Anonymous. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Eur Respir J 1998; 12:315−335. 3. Beasley R, Crane J, Lai C, Pearce N. Prevalence and etiology of asthma. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:S466−S472. 4. Mitchell E. Asthma epidemiology: clues and puzzles. Pediatr Pulmonol 1999; 18 (Suppl):31−33. 5. British Thoracic Society. British guideline on the management of asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl 1):i1−94. 6. National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report: guidelines for the diagnosis and management of asthma update on selec− ted topics – 2002. J Allergy Clin Immunol 2002; 110:S141−S219. 7. Fick R, Fox J, Jardieu P. Immunotherapy approach to allergic disease. Im− munopharmacology 2000; 48:307−310. 8. Bryan S, Leckie M, Hansel T, Barnes P. Novel therapy for asthma. Expert Opin Investig Drugs 2000; 9:25−42. 9. Barnes P. Anti−IgE therapy in asthma: rationale and therapeutic potential. Int Arch Allergy Immunol 2000; 123:196−204. 10. Busse W, Rosenwasser L. Mechanisms of asthma. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:S799−S804. • Recentní článek dokládající imunologické mechanismy astmatu. 11. Hamelmann E, Gelfand E. IL−5−induced airway eosinophilia: the key to asthma? Immunol Rev 2001; 179:182−191. 12. Presta L, Shields R, O’Connell L, et al. The binding site on human immuno− globulin E for its high affinity receptor. J Biol Chem 1994; 269:68−73. 13. Saban R, Haak−Frendscho M, Zine M, et al. Human Fc ERI−IgG and huma− nized anti−IgE monoclonal antibody MaE11 block passive sensitization of human and rhesus monkey lung. J Allergy Clin Immunol 1994; 94:836−843. 14. Presta L, Lahr S, Shields R, et al. Humanization of an antibody directed against IgE. J Immunol 1993; 151:2623−2632. 15. Leung D, Sampson H, Yunginger J, et al. Effect of anti−IgE therapy in pa− tients with peanut allergy. N Engl J Med 2003; 348:986−993. • • První publikace o protektivním účinku anti−IgE terapie (TNX−901) de− monstrovaném na pacientech s těžkou alergií na burské oříšky. 16. Hamelmann E, Rolinck−Werninghaus C, Wahn U. From IgE to anti−IgE: where do we stand? Allergy 2002; 57:983−994. • • Standardní přehled publikovaných údajů o in vitro i klinických účincích anti−IgE terapie. 17. Fox J, Hotaling T, Struble C, et al. Tissue distribution and complex forma− tion with IgE of an anti−IgE antibody after intravenous administration in cy− nomolgus monkeys. J Pharmacol Exp Ther 1996; 279:1000−1008. 18. MacGlashan D, Bochner B, Adelman D, et al. Down−regulation of FcεR1 expression on human basophils during in vivo treatment of atopic patients with anti−IgE antibody. J Immunol 1997; 158:1438−1445. 19. Fick R. Anti−IgE as novel therapy for the treatment of asthma. Curr Opin Pulm Med 1999; 5:76−80. 20. Jardieu P, Fick R. IgE inhibition as a therapy for allergic disease. Int Arch Allergy Immunol 1999; 118:112−115. 21. Casale T, Bernstein L, Busse W, et al. Use of an anti−IgE humanized mo− noclonal antibody in ragweed−induced allergic rhinitis. J Allergy Clin Immu− nol 1997; 100:110−121. 22. Fahy J, Cockroft D, Boulet L, et al. Effect of aerolized anti−IgE (E25) on airway responses to inhaled allergen in asthmatic subjects. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1023−1027. 23. Boulet L, Chapman K, Côté J, et al. Inhibitory effects of an anti−IgE antibo− dy E25 on allergen−induced early asthmatic response. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1835−1840. 24. Fahy J, Fleming H, Wong H, et al. The effect of an anti−IgE monoclonal antibody on the early− and late−phase responses to allergen inhalation in asthmatic subjects. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1828−1834. 25. Milgrom H, Fick R, Su J, et al. Treatment of allergic asthma with monoclo− nal anti−IgE antibody. N Engl J Med 1999; 341:1966−1973.

31


26. Busse W, Corren J, Lanier B, et al. Omalizumab, anti−IgE recombinant hu− manized monoclonal antibody, for the treatment of severe allergic asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:184−190. 27. Solèr M, Matz J, Townley R, et al. The anti−IgE antibody omalizumab redu− ces exacerbations and steroid requirement in allergic asthmatics. Eur Re− spir J 2001; 18:154−161. 28. Milgrom H, Berger W, Nayak A, et al. Treatment of childhood asthma with anti−immunoglobulin E antibody (omalizumab). Pediatrics 2001; 108:e36. 29. Buhl R, Hanf G, Soler M, et al. The anti−IgE antibody omalizumab improves asthma−related quality of life in patients with allergic asthma. Eur Respir J 2002; 20:1088−1094. 30. Finn A, Gross G, van Bavel J, et al. Omalizumab improves asthma−related quality of life in patients with severe allergic asthma. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:278−284. Data demonstrating the benefit of add−on anti−IgE (oma− lizumab) treatment on QOL in severe allergic asthma. • Data ukazující prospěšný vliv na kvalitu života u těžkého alergického ast− matu přidáním anti−IgE terapie (omalizumab). 31. Corren J, Casale T, Deniz Y, Ashby M. Omalizumab, a recombinant huma− nized anti−IgE antibody, reduces asthma−related emergency room visits and hospitalizations in patients with allergic asthma. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:87−90. • Shrnutí tří multicentrických studií s anti−IgE protilátkou (omalizumab) u pa− cientů se steroidně dependentním bronchiálním astmatem. Demonstruje snížení závažných exacerbací a potřeby akutní péče. 32. Malling H. Immunotherapy as an effective tool in allergy treatment. Allergy 1998; 53:461−472. 33. Juniper E, Guyatt G, Dolovich J. Assessment of quality of life in adoles− cents with allergic rhinoconjunctivitis: development and testing of a question− naire for clinical trials. J Allergy Clin Immunol 1994; 93:413−423. 34. Malone D, Lawson K, Smith D, et al. A cost of illness study of allergic rhinitis in the United States. J Allergy Clin Immunol 1997; 99:22−27. 35. Ädelroth E, Rak MS, Haahtela T, et al. Recombinant humanized mAb−E25, an anti−IgE mAb, in birch pollen−induced seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2000; 106:253−259. 36. Casale T, Condemi J, LaForce C, et al. Effect of omalizumab on symptoms of seasonal allergic rhinitis. JAMA 2001; 286:2956−2967. 37. Plewako H, Arvidsson M, Petruson K, et al. The effect of omalizumab on nasal allergic inflammation. J Allergy Clin Immunol 2002; 110:68−71. • Zkoumání účinků anti−IgE terapie (omalizumab) na lokální zánětlivou reakci u pacientů se SAR. 38. Frew A. Immunotherapy of allergic disease. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:S712−S719. • • Komplexní pohled na imunologické pozadí a význam SAIT v terapii alergic− kých onemocnění. 39. Durham S, Ying S, Varney V, et al. Grass pollen immunotherapy inhibits allergen−induced infiltration of CD4+ T−lymphocytes and eosinophils in the nasal mucosa and increases the number of cells expressing mRNA for interferon−gamma. J Allergy Clin Immunol 1996; 97:1356−1365. 40. Ebner C, Siemann U, Bohle B, et al. Immunological changes during specific immunotherapy of grass pollen allergy: reduced lymphoproliferative respon− ses to allergen and shift from Th2 to Th1 in T−cell clones specific for Phl p1, a major grass pollen allergen. Clin Exp Allergy 1997; 27:1007−1015. 41. Bellinghausen I, Knop J, Saloga J. The role of interleukin 10 in the regulation of allergic immune responses. Int Arch Allergy Immunol 2001; 126:97−101. 42. Bousquet J, Lockey R, Malling H−J, the WHO panel members. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. WHO Position Paper. J Allergy Clin Immunol 1998; 102:558−562.

32

43. Abramson M, Puy R, Weiner J. Allergen immunotherapy for asthma [Cochra− ne review]. In: The Cochrane Library, issue 3. Oxford: Update Software; 2003. • • Metaanalýza účinnosti SAIT u astmatu. 44. Creticos P, Reed C, Norman P, et al. Ragweed immunotherapy in adult asthma. N Engl J Med 1996; 334:501−506. 45. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, American College of Allergy, Asthma and Immunology: Joint Task Force on Practice Parame− ters. Allergen immunotherapy: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90:1−40. • • Současná doporučení, týkající se užití SAIT. 46. Varney V, Gaga M, Frew A, et al. Usefulness of immunotherapy in patients with severe summer hay fever uncontrolled by antiallergic drugs. BMJ 1991; 302:265−269. 47. Varney V, Edwards J, Tabbah K, et al. Clinical efficacy of specific immuno− therapy to cat dander: a double blind placebo controlled trial. Clin Exp Allergy 1997; 27:860−867. 48. Durham S, Walker S, Varga E−M, et al. Long−term clinical efficacy of grass− pollen immunotherapy. N Engl J Med 1999; 341:468−475. 49. Eng P, Reinhold M, Gnehm H. Long−term efficacy of preseasonal grass pollen immunotherapy in children. Allergy 2002; 57:306−312. • První studie ukazující perzistující účinky SAIT u dětí se SAR. 50. Pajno G, Barbiero G, De Luca F, et al. Prevention of new sensitizations in asthmatic children monosensitized to house dust mite by specific immuno− therapy: a six−year follow−up study. Clin Exp Allergy 2001; 31:1392−1397. 51. Möller C, Dreborg S, Ferdousi H, et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT−Study). J Allergy Clin Immunol 2002; 109:251−256. • • Multicentrická studie, která prokazuje, že SAIT je u dětí s alergickou rýmou spojena se snížením výskytu další senzibilizace a rozvoje astmatu. 52. Kuehr J, Brauburger J, Zielen S, et al. Efficacy of combination treatment with anti−IgE plus specific immunotherapy in polysensitized children and adolescents with seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2002; 109:274−280. • • První studie, která zkoumala přídavný účinek a prokázala vynikající efekt kombinace SIT a anti−IgE terapie (omalizumab) u dětí a adolescentů se SAR. 53. Kopp M, Brauburger J, Riedinger F, et al. The effect of anti−IgE treatment on in vitro leukotriene release in children with seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2002; 110:728−735. • Analýza in vitro účinků kombinace SIT a anti−IgE terapie (omalizumab) na snížení uvolňování leukotrienů. 54. Platts−Mills T. The role of immunoglobulin E in allergy and asthma. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:S1−S5. 55. Hamelmann E, Takeda K, Schwarze J, et al. Development of eosinophilic airway inflammation and airway hyperresponsiveness requires interleukin−5 but not immunoglobulin E or B lymphocytes. Am J Respir Cell Mol Biol 1999; 21:480−489. 56. Oettgen H, Martin T, Wynshaw B, et al. Active anaphylaxis in IgE−deficient mice. Nature 1994; 370:367−370. 57. Takeda K, Hamelmann E, Joetham A, et al. Development of eosinophilic airway inflammation and airway hyperresponsiveness in mast cell−deficient mice. J Exp Med 1997; 186:449−454. 58. Hamelmann E, Cieslewicz G, Schwarze J, et al. Anti−interleukin 5 but not anti−IgE prevents airway inflammation and airway hyperresponsiveness. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:934−941.


Můžeme geneticky připravit bezpečnější a účinnější imunoterapeutická reagencia? Kerstin Westritschnig a Rudolf Valenta

Význam přehledu Pokrok v alergen−specifické imunoterapii, jediné kauzální formě alergické léčby, byl až dosud omezen nedostatkem alergenových molekul nutných k přípravě vakcíny. V současnosti již byla získána genetická informace nejběžnějších alergenů. V tomto sdělení uvádíme přehled technologií založených na rekombinantních alergenech, které se užívají ke zlepšení diagnostiky a léčby alergie. Aktuální výsledky Ke zdokonalení alergen−specifické imunoterapie byly vyvinuty mnohé postupy včetně genetické přípravy alergenů s omezenou alergenovou aktivitou. In vitro a in vivo byly charakterizovány geneticky modifikované alergenové deriváty s omezenou alergenovou aktivitou, se zachovaným repertoárem epitopů pro buňky T a se zachovanou imunogenicitou. Souhrn Na základě souhrnu nejnověji publikovaných údajů souhlasíme s tím, že je možné geneticky vytvářet bezpečnější a účinnější imunoterapeutická reagencia. Klíčová slova Rekombinantní alergeny; alergická reakce I. typu; genové inženýrství; diagnostika; imunoterapie Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003;3:495–500. © 2003 Lippincott Williams & Wilkins Oddělení patofyziologie, Vídeňská všeobecné nemocnice, Vídeňská univerzita, Rakousko. Adresa pro korespondenci: Rudolf Valenta, Molecular Immunopathology Group, Department of Pathophysiology, Vienna General Hospital, AKH, Medical School, University of Vienna, Waehringer Gürtel 18−20, A−1090 Vienna, Austria E−mail: rudolf.valenta@akh−wien.ac.at © 2004 Lippincott Williams & Wilkins 1528−4050


Úvod Naše znalosti o molekulové podstatě alergenů v posledním desetiletí výrazně vzrostly [1•]. Užití molekulárně biologických metod charakterizace alergenů umožnilo badatelům získat DNA sekvence nejběžnějších alergenů a kromě toho byly vytvořeny i rekombinantní alergeny se stejnými imunologickými vlastnostmi jako jejich přirozené protějšky [2•,3•,4–9]. Užití rekombinantních alergenů umožnilo studovat mechanismy alergických onemocnění a alergen-specifické imunoterapie na molekulární a epitopové úrovni [10]. Navíc byly vyvinuty diagnostické testy pro in vitro a in vivo diagnostiku založené na rekombinantních alergenech. Hlavní výhodou těchto diagnostických testů je, že mohou být využity k určení profilu reaktivity pacienta, a tak umožnit lepší rozdělení pacientů do skupin, pro něž jsou vhodné odlišné formy léčby. V rozhodnutí, zda mají být pacienti léčeni symptomaticky protizánětlivými léky nebo alergen-specifickou imunoterapií, by měly klinickým pracovníkům pomoci testy s rekombinantními alergeny, které jsou nově vyvíjeny [11•]. Alergen-specifická imunoterapie je jedinou antigen-specifickou, a proto i kauzální formou léčby alergie. V poslední době bylo prokázáno, že alergen-specifická imunoterapie může preventivně působit proti přechodu alergického onemocnění od lehkých forem (např. rinokonjunktivitidy) k těžkým formám onemocnění (např. astmatu) [12•]. Na druhé straně byl pokrok, který je spojen s léčebnými vakcínami pro alergen-specifickou imunoterapii, svázán nedostatkem definovaných alergenových molekul a některými nevýhodami spojenými s léčbou.

Nevýhody imunoterapie alergenovými extrakty V současnosti jsou v imunoterapii užívány surové alergenové extrakty, složené ze směsi různých alergenních i nealergenních složek [13]. Některé faktory (např. zralost pylu, degradace bílkovin) však mohou nepředvídatelným způsobem ovlivnit charakter složení alergenových extraktů, a proto se pak může významně lišit i obsah alergenu v různých extraktech [13]. Mimoto byla popisována kontaminace extraktů alergeny z jiných zdrojů [14] a nedávná studie prokázala i přítomnost vysokých hladin endotoxinů v léčebných alergenových přípravcích [15]. Ačkoli bylo vytvořeno několik ELISA systémů užívajících monoklonální protilátky, je standardizace alergenových extraktů všech důležitých alergenů jen obtížně řešitelným problémem [16]. Užití rekombinantních molekul alergenů nám v současnosti umožňuje analyzovat imunologický účinek imunoterapie prováděné extrakty. V této souvislosti zkoumali Mothes a spol. IgG a IgE odpovědi u pacientů léčených specifickou imunoterapií pyly trav a zjistili velké rozdíly v léčbou indukovaných IgG odpovědích na jednotlivé druhy alergenů pylů trav [17••]. Autoři to uzavřeli tak, že nízká stimulace tvorby IgG protilátek proti určitým hlavním alergenům (např. Phl p 1, Phl p 2) může být způsobena jejich nízkým zastoupením v extraktu, případně také nízkou vlastní imunogenicitou, což podtrhuje potřebu zvýšení kvality léčebných alergenových přípravků. 33

Geneticky připravená reagencia – Westritschnig a Valenta

Moverare a spol. [18•] navíc prokázali, že imunoterapie alergenovými extrakty může indukovat tvorbu specifických IgE protilátek proti novým alergenům. Autoři užili k sérologické analýze rekombinantní alergen pylu břízy a zjistili, že z 24 pacientů alergických na pyl břízy, kteří byli léčeni rush-imunoterapií specifickou pro tento pyl, vytvořilo 29 % léčených specifické IgE protilátky proti novým alergenům, na něž nebyla alergie před léčbou zjištěna. Tyto údaje jsou v souladu s dřívější studií Balla a spol. [19], poukazující na fakt, že se u pacientů, kteří byli po dobu jednoho roku léčeni imunoterapií pylovými alergeny, de novo vytvořily imunitní odpovědi nejen proti novým epitopům, ale také proti dalším novým alergenům, přítomným v podaném extraktu. Ačkoli klinická závažnost těchto zjištění nebyla zatím zkoumána, zmíněné údaje naznačují, že pro pacienty může být výhodná léčba purifikovanými rekombinantními alergeny, která je zvolena v souladu s jejich individuálním senzibilizačním profilem. Jiným významným problémem alergen-specifické imunoterapie je to, že podání alergenů může způsobit těžké nežádoucí účinky [20] až s případnými fatálními následky [21].

Zjišťování profilů IgE reaktivity pomocí diagnostických testů s rekombinantními alergeny: krok ke zlepšení specifické imunoterapie Užíváme-li diagnostické testy s alergenovými extrakty, je možné jen hádat, které zdroje alergenů jsou přitom zahrnuty do senzibilizace. K přesné identifikaci molekul, které vyvolaly alergické onemocnění, jsou nezbytné purifikované alergeny [22]. Nejnověji byly vyvinuty nové formy multialergenních testů, založené na čipech nebo jiných platformách obsahujících mikročipy [23••,24,25]. Tyto testy umožňují rychlé vyšetření kompletního profilu senzibilizace proti mnoha molekulám alergenů během jediného měření, a tím i monitorování profilů IgE a IgG reaktivity v průběhu časné fáze rozvoje alergie, v přirozeném průběhu onemocnění a v odpovědi na různé druhy léčby. Testováním pomocí rekombinantních alergenů byly u různých populací alergiků odhaleny významné rozdíly v senzibilizaci vůči jednotlivým alergenům z různých zdrojů [26,27•]. Například bylo zjištěno, že několik pacientů z jižních oblastí Evropy, kteří se při testování extraktem pylu břízy jevili jako pozitivní, nereagovalo s hlavním alergenem pylu břízy Bet v 1, nýbrž se zkříženými pylovými alergeny. Tito pacienti byli pravděpodobně ve skutečnosti senzibilizováni nikoli vůči bříze, ale spíš vůči ostatním pylům [26]. Kromě Bet v 1 byly identifikovány některé další význačné alergeny, s jejichž pomocí lze určit, zda jsou pacienti opravdu senzibilizováni vůči konkrétnímu alergenovému zdroji. Hlavní alergeny pylu trávy bojínku, Phl p 1 a Phl p 5, mohou být využity k potvrzení senzibilizace proti pylu trav [28] a hlavní alergen Parietaria judaica, Par j 2, odlišuje pacienty s pravou senzibilizací vůči drnavci od těch, kteří jen zkříženě reagují s ostatními plevelovými pyly [29•]. Uvedené alergeny tak umožňují klinickým pracovníkům vybrat pro pacienty nejvhodnější léčbu.

Existuje mnoho strategií využívajících rekombinantních alergenů ke zlepšení imunoterapie. Kterou vybrat? Od doby, kdy je možno zrekonstruovat podobu mnoha alergenových zdrojů pomocí rekombinantních alergenů, se nabízí možnost nahradit dosavadní imunoterapii pomocí alergenových 34

extraktů jinými postupy, které využívají rekombinantních alergenů [30••]. Kromě injekční imunoterapie byly na pokusných zvířecích modelech studovány i alternativní cesty podání rekombinantních alergenů (perorální, sublinguální, nasální). Několik nedávných studií hlásilo přednostní indukci (nástup) tolerance [31,32] nebo aktivní imunitní odpovědi [33]. Mimoto byla na myších modelech vyzkoušena současná aplikace alergenů s bakterií [34,35] nebo užití nových adjuvancií, která obsahují imobilizované rekombinantní alergeny [36•]. A konečně byla na myších modelech vyhodnocena vakcinace pomocí DNA, která kóduje alergen [37•,38], a vyvinuty byly i rekombinantní protilátky navozující pasivní imunitu [39••]. Velmi podrobně bylo studováno a v klinických pokusech i zhodnoceno několik strategií, směřujících ke snížení alergenní aktivity vakcín. V zásadě byly použity tři základní přístupy: první užívá peptidů, které jsou odvozeny od alergenu a obsahují krátký epitop pro buňky T. Předpokládá se, že jejich užití vede k navození T-buněčné tolerance, aniž by způsobilo uvolnění zánětlivých mediátorů (vzhledem k nedostatku IgE vážících epitopů). Tento přístup přinesl – alespoň při jeho dřívějším užití u alergie na kočičí srst nebo hmyzí jed – kontroverzní výsledky [40–42]. Jednou z uvažovaných příčin výskytu nežádoucích účinků, jež se u peptidů reagujících s buňkami T objevily bez ohledu na absenci epitopů IgE, může být to, že peptidy reagující s buňkami T mohou vyvolat systémové účinky pomocí aktivace buněk T, která je závislá na HLA systému [43]. Novější studie [44], která opět zkoumala účinky podání peptidů obsahujících epitop pro buňky T v jedné injekční dávce, prokázala potlačení pozdní odpovědi zprostředkované buňkami T, jemuž předcházela u 50 % léčených pacientů aktivace buněk T. Tyto novější výsledky byly potvrzeny klinickou studií, v níž se ukázalo, že opakované injekční podání stejných peptidů zeslabuje pozdní kožní reakci, a hlavně se zdá, že má rovněž prospěšný vliv na časnou kožní reakci [45••]. Druhý z výše uvedených přístupů se zaměřuje na užití peptidů, které jsou odvozeny z alergenu a z epitopu pro buňky B. Oproti prvnímu přístupu si vybírá na povrchu vystavené, od alergenu odvozené peptidy, které jsou delší než zmíněné peptidy reagující s buňkami T (> 25 aminokyselin) a využívá je k zablokování protilátek IgG. Na základě poznatků o trojrozměrné struktuře alergenu nebo na základě údajů získaných mapováním pokusného epitopu je možné vybrat takové peptidy, které nedostatečně váží IgE, avšak mohou vyvolat IgG odpověď, která pak inhibuje vazbu protilátek IgE [46,47]. Peptidy stejných vlastností mohou být získány mimotopovou technologií z fágových knihoven expresí náhodných peptidů [48]. Třetím, nejrozvinutějším přístupem je vytváření rekombinantních derivátů alergenů se sníženou alergenní aktivitou. Za tímto účelem jsou využívány různé strategie. Bylo zjištěno, že rozpoznání inhalačních alergenů protilátkami IgE výrazně závisí na přítomnosti konformačních epitopů IgE [1•]. A proto se mnohé strategie, které usilují o omezení alergenní aktivity a snížení schopnosti alergenů vázat protilátky IgE, zaměřují na pozměnění nebo přímo odstranění místa strukturálního kontaktu alergenu s protilátkou. Užité strategie zahrnují rovněž produkci izoalergenů (např. alergenové varianty, které obsahují několik vyměněných aminokyselin), alergenové mutanty, oligomery, fragmenty, deleční varianty, hybridní molekuly a další (obr. 1) [49–55]. Oproti epitopům buněk T a peptidům buněk B si zachovávají geneCurr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2004;1:33−37


ticky utvořené alergenové varianty v mnoha případech současně jak repertoár epitopů reagujících s buňkami T, tak imunogenní struktury nezbytné k navození blokády protilátkové odpovědi. Mechanismy imunoterapie nebyly dosud plně objasněny, a tak nemůže být zatím definitivně zodpovězena ani otázka, zda jsou účinnější postupy založené na buňkách T nebo postupy založené na protilátkách. Zdá se, že geneticky připravené alergenové deriváty, které kombinují obě uvedená pojetí, mohou skloubit i jejich výhody. V několika in vitro a in vivo prováděných studiích se prokázalo, že alergenní aktivita geneticky vytvořených alergenových derivátů je v porovnání s divokým typem alergenových molekul výrazně snížena (více než stonásobně) [49–51,56]. Ve zmíněných studiích bylo zjištěno oslabení vazebné kapacity IgE protilátek, snížení stimulace uvolnění histaminu z basofilů a zbrždění rozvoje časných příznaků při provokačních testech in vivo. Toto silné snížení alergenní aktivity nám dává naději, že geneticky připravené alergenové varianty mohou vykazovat nižší alergenní aktivitu i při jejich užití v imunoterapii. Existuje sice možnost, že by geneticky modifikované alergenové deriváty byly schopny vyvolat pozdní nežádoucí reakci zprostředkovanou buňkami T (podobnou těm, jež byly hlášeny po podání rozpustných peptidů reagujících s buňkami T), ale tento problém může být zvládnut adsorpcí geneticky modifikovaných alergenů na adjuvancia. Užita mohou být adjuvancia vhodná k těmto účelům (např. hydroxid hlinitý) anebo nově vyvinuté látky. Díky nim by se mělo předejít systémovému rozptýlení molekul modifikovaných alergenů a očekávat lze i imunomodulační efekt [36•]. V uvedených souvislostech můžeme geneticky modifikované alergeny považovat za novou generaci velmi dobře definovaných alergoidů, které mohou být již nyní získány za přesně kontrolovaných podmínek. Zveřejněné údaje dosud jasně ukazovaly, že genové inženýrství představuje standardizovanou metodu, sloužící ke kontrolovanému snížení alergenní aktivity. Autoři článku pevně věří, že tato technologie může přinést pacientovi bezpečnou a účinnou vakcínu, která je mu „šitá na míru“ a která dosahuje vysokých kvalit vzhledem k terapeutické i profylaktické vakcinaci proti alergii I. typu. Nicméně úspěch této metody bude kriticky záviset na tom, zda různé výzkumné týmy užijí systémových přístupů. Předně bude nezbytné identifikovat nejsilnější a nejběžnější zdroje alergenů pomocí imunologických kompetitivních testů (obr. 1). Kompetitivními testy s protilátkami IgE je třeba určit, který z alergenových zdrojů obsahuje nejvíce epitopů vyvolávajících alergii. Za druhé musejí být identifikovány nejdůležitější alergeny s největším množstvím epitopů vážících protilátky IgE, tyto alergeny musejí být vyrobeny jako rekombinantní a musejí mít stejné vlastnosti jako alergeny přirozené. Jen při dodržení těchto postupů bude možné dosáhnout změn, které budou pacientovi poskytovat ochranu před alergeny způsobujícími alergické onemocnění. Pozměněné alergenové deriváty musejí vykazovat nejvyšší možné oslabení vazby na protilátky IgE a co nejvyšší snížení alergenní aktivity, a zároveň musí dosahovat nejvyšší možné imunogenicity (např. stimulace tvorby protilátek blokujících přirozený alergen) (obr. 1). Nedávno byl publikován zajímavý přístup k řešení problému vlastní nízké imunogenicity daného alergenu. Jednalo se o fragmentní peptid či derivát. Linhart a spol.


Obr. 1 Strategie pro vývoj geneticky připravených imunoterapeutických reagencií Výběr alergenových zdrojů a alergenů, které obsahují většinu chorobu vyvolávajících epitopů

Výroba derivátů alergenů pomocí genového inženýrství a peptidové chemie ● ● ● ● ● ● ● ●

Mutanty Fragmenty Oligomery Deleční varianty Hybridy Peptidy reagující s buňkami T Peptidy reagující s buňkami B Mimotopy

Zhodnocení a výběr derivátů alergenů ✓ Snížení alergenní aktivity in vitro a in vivo ✓ Udržení imunogenicity / tolerability

Klinické studie Při tvorbě a hodnocení hypoalergenních derivátů pro alergen−specifickou imuno− terapii je nutný systematický postup.

[57••] popsali metodu spojování různých antigenů (např. alergenů) pomocí rekombinantní DNA technologie, a vytvořili tak hybridní molekuly s vyšší imunogenicitou. V této studii byly vyrobeny kombinované vakcíny, vytvořené z rekombinantních hybridů, které obsahovaly nejdůležitější a nejběžnější, leč imunologicky nepříbuzné alergeny pylů trav (Phl p 1 a Phl p 2, Phl p 5 a Phl p 6). Vědci prokázali, že hybridy obsahují většinu z epitopů, které reagují s protilátkami IgE a buňkami T, a jsou přítomny v přírodním extraktu pylu trav. Rovněž ukázali, že imunizace myší nebo králíků hybridními molekulami vyvolává u těchto zvířat silnou a alergen-specifickou IgG odpověď, která silně blokuje vazbu protilátek IgE, získaných od pacientů alergických na pyl trav, na jednotlivé alergeny i na extrakt pylu trav. Zjištění, že imunogenicita alergenů, které jsou jinak slabě imunogenní (např. Phl p 2, Phl p 6), vzrůstala, pokud byly podány ve formě hybridní molekuly, podporuje myšlenku, že slučování různých antigenů nebo epitopů do hybridních molekul může být obecně použitelnou metodou pro tvorbu vysoce imunogenních molekul, vhodných pro alergen-specifickou imunoterapii a vakcinaci vůbec.

Závěr Jsme přesvědčeni, že systematické využití genového inženýrství k tvorbě hypoalergenních alergenových derivátů vyústí ve vznik nové generace bezpečnějších a lépe standardizovaných vakcín pro terapeutickou a profylaktickou vakcinaci proti alergii. K dosažení pokroku na tomto rychle se rozvíjejícím poli poznání bude nezbytné vyvinout geneticky modifikované hypoalergenní deriváty alergenů pro imunoterapii alergie na nejběžnější typy alergenů. V této oblasti imunoterapie bude nezbytné provedení kontrolovaných klinických pokusů k analýze mechanismů, které probíhají na pozadí této nové formy léčby. A pak – na základě těchto poznání – může být postup dále rozvíjen.

35



• = mimořádný význam • • = důležitý význam 1. Valenta R, Kraft D. From allergen structure to new forms of allergen−speci− fic immunotherapy. Curr Opin Immunol 2002;14:718−727. • Souhrnná zpráva, která pohlíží na vliv struktury alergenu a rekombinant− ních alergenů na výzkum alergie, její diagnostiku a léčbu. 2. Thomas WR, Smith WA, Hales BJ, et al. Characterization and immunobiolo− gy of house dust mite allergens. Int Arch Allergy Immunol 2002;129:1−18. • Ucelená zpráva o imunologických a biologických vlastnostech alergenů do− mácího prachu (roztočů). 3. Andersson K, Lidholm J. Characteristics and immunobiology of grass pol− len allergens. Int Arch Allergy Immunol 2003;130:87−107. • Zpráva poskytuje detailní přehled o alergenech pylu trav. 4. Breiteneder H, Ebner C. Molecular and biochemical classification of plant− derived food allergens. Int Arch Allergy Immunol 2000;106:27−36. 5. King TP, Spangfort MD. Structure and biology of stinging insect venom allergens. Int Arch Allergy Immunol 2000;123:99−106. 6. Kurup VP, Shen HD, Vijay H. Immunobiology of fungal allergens. Int Arch Allergy Immunol 2002;129:181−188. 7. Rodriguez R, Villalba M, Monsalve RI, Batanero E. The spectrum of olive pollen allergens. Int Arch Allergy Immunol 2001;125:185−195. 8. Colombo P, Bonura A, Costa M, et al. The allergens of Parietaria. Int Arch Allergy Immunol 2003;130:173−179. 9. Roux KH, Teuber SS, Sathe SK. Tree nut allergens. Int Arch Allergy Immu− nol 2003;131:234−244. 10. Valenta R, Ball T, Focke M, et al. Immunotherapy of allergic disease. Adv Immunol (in press). 11. Kazemi−Shirazi L, Niederberger V, Linhart B, et al. Recombinant marker allergens: Diagnostic gatekeepers for the treatment of allergy. Int Arch Al− lergy Immunol 2002;127:259−268. • Autoři popisují vývoj systematické koncepce užití rekombinantních forem význačných alergenů k diagnostickému výběru pacientů, sloužícímu k je− jich léčbě a sledování její úspěšnosti. 12. Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA, et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT−study). J Allergy Clin Immunol 2002;109:251−256. • Tato multicentrická studie, která byla provedena u 250 dětí trpících sennou rýmou, hlásila významně nižší výskyt příznaků astmatu u dětí, které byly po dobu 3 let léčeny specifickou imunoterapií v porovnání s otevřenou kontrol− ní skupinou. 13. Bousquet J, Lockey RF, Malling HJ. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper. Allergy 1998;53 (Suppl 44):4−42. 14. Van der Veen MJ, Mulder M, Wittman AM, et al. False−positive skin prick test responses to commercially available dog dander extracts caused by contamination with house dust mite. J Allergy Clin Immunol 1996;98:1028− 1034. 15. Trivedi B, Valerio C, Slater JE. Endotoxin content of standardized allergen vaccines. J Allergy Clin Immunol 2003;111:777−783. 16. Grier TJ, Hazelhurst DM, Duncan EA, et al. Major allergen measurements: sources of variability, validation, quality assurance, and utility for laborato− ries, manufacturers, and clinics. Allergy Asthma Proc 2002;23:125−131. 17. Mothes N, Heinzkill M, Drachenberg KJ, et al. Allergen−specific immuno− therapy with a monophosphoryl lipid A−adjuvant vaccine: reduced seaso− nally boosted IgE production and inhibition of basophil histamine release by blocking antibodies. Clin Exp Allergy 2003;33:1198−1208. • • Studie užívá rekombinantních alergenů k analýze mechanismů, probíhají− cích na pozadí imunoterapie, a přináší důkazy existence různých ochran− ných účinků alergen−specifických blokujících protilátek. 18. Movérare R, Elfman L, Vesterinen E, et al. Development of new IgE speci− fities to allergenic components in birch pollen extract during specific immu− notherapy studied with immunoblotting and Pharmacia CAP system. Aller− gy 2002;57:423−430. • Testování rekombinantními alergeny odhaluje vyvolání IgE odpovědi na nové alergeny v průběhu imunoterapie alergenovými extrakty. 19. Ball T, Sperr WR, Valent P, et al. Induction of antibody responses to new B cell epitopes indicates vaccination character of allergen immunotherapy. Eur J Immunol 1999; 29:2026−2036. 20. Nettis E, Giordano D, Pannofino A, et al. Safety of inhalant allergen immu− notherapy with mass units−standardized extracts. Clin Exp Allergy 2002; 32:1745−1749. 21. Lockey RF, Nicoara−Kasti GL, Theodoropoulos DS, Bukantz SC. Systemic reactions and fatalities associated with allergen immunotherapy. Ann Aller− gy Asthma Immunol 2001; 87:47−55. 22. Valenta R, Lidholm J, Niederberger V, et al. The recombinant allergen− based concept of component−resolved diagnostics and immunotherapy (CRD and CRIT). Clin Exp Allergy 1999; 29:896−904. 23. Hiller R, Laffer S, Harwanegg C, et al. Microarrayed allergen−molecules: diagnostic gatekeepers for allergy treatment. FASEB J 2002; 16:414−416. • • První studie, která prokázala, že rekombinantní alergeny ve formě mikroči− pů mohou být využity k diagnostice alergie. 24. Harwanegg C, Laffer S, Hiller R, et al. Microarrayed recombinant allergens for diagnosis of allergy. Clin Exp Allergy 2003; 33:7−13.

36

25. Suck R, Nandy A, Weber B, et al. Rapid method for arrayed investigation of IgE−reactivity profiles using natural and recombinant allergens. Allergy 2002; 57:821−824. 26. Movérare R, Westritschnig K, Svensson M, et al. Different IgE reactivity profiles in birch pollen−sensitive patients from six European populations revealed by recombinant allergens: an imprint of local sensitization. Int Arch Allergy Immunol 2002; 128:325−335. 27. Westritschnig K, Sibanda E, Thomas W, et al. Analysis of the sensitization profile towards allergens in central Africa. Clin Exp Allergy 2003; 33:22−27. • Studie s rekombinantními alergeny odhaluje významné rozdíly v profilech IgE reaktivity u evropské a africké populace. 28. Niederberger V, Laffer S, Froschl R, et al. IgE antibodies to recombinant pollen allergens (Phl p 1, Phl p 2, Phl p 5, and Bet v 2) account for a high percentage of grass pollen−specific IgE. J Allergy Clin Immunol 1998; 101:258−264. 29. Stumvoll S, Westritschnig K, Lidholm J, et al. Identification of cross−reacti− ve and genuine Parietaria judaica pollen allergens. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:974−979. • Autoři popisují určení rekombinantního Par j 2 jako alergenu významného pro diagnostiku pravé senzibilizace proti Parietaria judaica s užitím v imu− noterapii. 30. Valenta R. The future of antigen−specific immunotherapy of allergy. Nat Rev Immunol 2002; 2:446−453. • • Provokativní vize budoucnosti alergen−specifické imunoterapie pomocí re− kombinantních alergenů. 31. Winkler B, Baier K, Wagner S, et al. Mucosal tolerance as therapy of type I allergy: intranasal application of recombinant Bet v 1, the major birch pollen allergen, leads to the suppression of allergic immune responses and air− way inflammation in sensitized mice. Clin Exp Allergy 2002; 32:30−36. 32. Hufnagl K, Wagner B, Winkler B, et al. Induction of mucosal tolerance with recombinant Hev b 1 and recombinant Hev b 3 for prevention of latex aller− gy in BALB/c mice. Clin Exp Immunol 2003; 133:170−176. 33. De Weerd N, Bhalla PL, Singh MB. Oral immunization with a recombinant major grass pollen allergen induces blocking antibodies in mice. Int Arch Allergy Immunol 2003; 130:119−124. 34. Li XM, Srivastava K, Hulaett JW, et al. Engineered recombinant peanut protein and heat−killed Listeria monocytogenes co−administered protects against peanut−induced anaphylaxis in a murine model. J Immunol 2003; 170:3289−3295. 35. Repa A, Grangette C, Daniel C, et al. Mucosal co−application of lactic acid bacteria and allergen induces counter−regulatory immune responses in a murine model of birch pollen allergy. Vaccine (in press). 36. Grönlund H, Vrtala S, Wiedermann U, et al. Carbohydrate−based particles: a new adjuvant for allergen−specific immunotherapy. Immunology 2002; 107:523−529. • Studie odhaluje dosud neznámé užití částic odvozených z uhlohydrátů jako bezpečných a všestranných adjuvancií v alergen−specifické imunoterapii. 37. Hochreiter R, Stepanoska T, Ferreira F, et al. Prevention of allergen−speci− fic IgE production and suppression of established Th2−type response by immunization with DNA encoding hypoallergenic allergen derivatives of Bet v 1, the major birch pollen allergen. Eur J Immunol 2003; 33:1667−1676. • První studie ukazující, že DNA vakcíny, které kódují hypoalergenní deriváty alergenů, chrání pokusné myši před alergickou senzibilizací proti divokému typu molekul alergenů. 38. Peng HJ, Su SN, Chang ZN, et al. Induction of specific Th1 responses and suppression of IgE antibody formation by vaccination with plasmid DNA encoding Der f 11. Vaccine 2002; 20:1761−1768. 39. Flicker S, Steinberger P, Norderhaug L, et al. Conversion of grass pollen− specific human IgE into a protective IgG(1) antibody. Eur J Immunol 2002; 32:2156−2162. • • Konverze alergen−specifické IgE protilátky v IgG protilátku specifickou pro rekombinantní formu alergenu s ochrannou aktivitou dokazuje léčebný po− tenciál blokujících protilátek. 40. Pene J, Desroches A, Paradis L, et al. Immunotherapy with Fel d 1 pepti− des decreases IL−4 release by peripherial blood T cells of patients allergic to cats. J Allergy Clin Immunol 1998; 102:751−758. 41. Müller U, Akdis CA, Fricker M, et al. Successful immunotherapy with T−cell epitope peptides of bee venom phospholipase A2 induces specific T−cell anergy in patients allergic to bee venom. J Allergy Clin Immunol 1998; 101:747−754. 42. Simons FE, Imada M, Li Y, et al. Fel d 1 peptides: effects on skin tests and cytokine synthesis in cat−allergic human subjects. Int Immunol 1996; 8:1937−1945. 43. Haselden BM, Kay AB, Larche M. Immunoglobulin E−independent major histocompatibility complex−restricted T cell peptide epitope−induced late ast− hmatic reactions. J Exp Med 1999; 189:1885−1894. 44. Oldfield LG, Kay AB, Larché M. Allergen−derived T cell peptide−induced late asthmatic reactions precede the induction of antigen−specific hypore− sponsiveness in atopic allergic asthmatic subjects. J Immunol 2001; 167:1734−1739. 45. Oldfield WLG, Larché M, Kay AB. Effect of T−cell peptides derived from Fel d 1 on allergic reactions and cytokine production in patients sensitive to cats: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360:47−53. • • Dokument popisuje klinické a imunologické odpovědi, pozorované v průbě− hu imunoterapie T−buněčnými peptidy odvozenými od kočičího alergenu Fel d 1. 46. Ball T, Fuchs T, Sperr WR, et al. B cell epitopes of the major timothy grass pollen allergen, Phl p 1, revealed by gene fragmentation as candidates for immunotherapy. FASEB J 1999; 13:1277−1290.



47. Focke M, Mahler V, Ball T, et al. Nonanaphylactic peptides derived from B cell epitopes of the major grass pollen allergen, Phl p 1, for allergy vaccina− tion. FASEB J 2001; 15:2042−2044. 48. Ganglberger E, Sponer B, Schöll I, et al. Monovalent fusion proteins of IgE mimotopes are safe for therapy of type I allergy. FASEB J 2001; 15:2524− 2526. 49. Swoboda I, De Weerd N, Bhalla PL, et al. Mutants of the ryegrass pollen allergen, Lol p 5, with reduced IgE−binding capacity: candidates for grass− pollen−specific immunotherapy. Eur J Immunol 2002; 32:270−280. 50. Ferreira F, Ebner C, Kramer B, et al. Modulation of IgE reactivity of aller− gens by site−directed mutagenesis: potential use of hypoallergenic variants for immunotherapy. FASEB J 1998; 12:231−242. 51. Vrtala S, Hirtenlehner K, Susani M, et al. Genetic engineering of a hypoal− lergenic trimer of the major birch pollen allergen, Bet v 1. FASEB J 2001; 15:2045−2047. 52. Vrtala S, Akdis C, Budak F, et al. T cell epitope−containing hypoallergenic recombinant fragments of the major birch pollen allergen, Bet v 1, induce blocking antibodies. J Immunol 2000; 165:6653−6659.


53. Tang B, Banerjee B, Greenberger PA, et al. Antibody binding of deletion mutants of Asp f 2, the major Aspergillus fumigatus allergen. Biochem Bio− phys Res Commun 2000; 270:1128−1135. 54. King TP, Jim SY, Monsalve RI, et al. Recombinant allergens with reduced allergenicity but retaining immunogenicity of the natural allergens: hybrids of yellow jacket and paper wasp venom allergen antigen 5. J Immunol 2001; 166:6057−6065. 55. Bonura A, Amoroso S, Locorotondo G, et al. Hypoallergenic variants of the Parietaria judaica major allergen Par j 1: a member of the non−specific lipid transfer protein plant family. Int Arch Allergy Immunol 2001; 126:32−40. 56. van−Hage Hamsten M, Johansson E, Roquet A, et al. Nasal challenges with recombinant derivatives of the major birch pollen allergen Bet v 1 indu− ce fewer symptoms and lower mediator release than rBet v 1 wild−type in patients with allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2002; 32:1448−1453. 57. Linhart B, Jahn Schmid B, Verdino P, et al. Combination vaccines for the treatment of grass pollen allergy consisting of genetically engineered hyb− rid molecules with increased immunogenicity. FASEB J 2002; 16:1301−1303. • • Tato studie s celkovým dopadem na vývoj vakcíny dokazuje, že geneticky připravené hybridní molekuly mají významně zvýšenou imunogenicitu.

37

Chronická idiopatická kopřivka Malcolm W. Greaves

Význam přehledu Chronická idiopatická kopřivka byla dlouho demoralizujícím onemocněním, které bylo – ke škodě pacienta – stejnou měrou nepochopitelné jak pro alergology, tak dermatology. Nejnovější poznatky již nicméně odhalily příčinu této choroby u mnoha (i když ne u všech) pacientů. Cílem tohoto sdělení je přinést čtenáři aktuální, důkazy podpořené poznatky o etiologii a patogenezi onemocnění. Tento přehled se rovněž snaží vyzdvihnout racionální přístupy v diagnostice a léčbě ve světle současných poznatků. Aktuální výsledky Chronická idiopatická kopřivka zahrnuje minimálně dvě podskupiny onemocnění. Jednou z nich je v současnosti dobře zavedená jednotka – autoimunitní chronická kopřivka, která je způsobena autoprotilátkami, namířenými buď proti vysokoafinnímu IgE receptoru FcεR1 nebo méně často proti IgE protilátkám. Tato skupina, do níž bývají přiřazováni i pacienti, kteří mají kromě chronické idiopatické kopřivky i vyšší výskyt autoprotilátek proti štítné žláze, zahrnuje 30–50 % nemocných, jimž byla předtím přisouzena diagnóza chronické idiopatické kopřivky. Vhodné rutinní diagnostické testy pro tuto podskupinu nejsou zatím k dispozici. Zbývající pacienti (50 %) s chronickou idiopatickou kopřivkou zůstávají vpravdě „idiopatickými“, ačkoli podle některých předpokladů by i tato skupina onemocnění mohla mít autoimunitní základ. Současné techniky detekce bohužel neumožňují případné autoprotilátky odhalit. Pro některé pacienty s autoimunitní kopřivkou může být přínosná imunoterapie. Souhrn V současnosti je známo, že u 30–50 % pacientů s chronickou idiopatickou kopřivkou má jejich onemocnění autoimunitní podklad, i když potvrzení této diagnózy není jednoduché. U vybraných pacientů jsou pokusy potvrdit tuto diagnózu užitečné, neboť to může mít dopad na jejich léčbu. Klíčová slova Autoimunitní chronická kopřivka; autoimunita; chronická idiopatická kopřivka; vysokoafinní IgE receptor; imunoterapie Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003;3:363–368. © 2003 Lippincott Williams & Wilkins Kožní oddělení, Singapurská všeobecná nemocnice, Outram Road, Singapur

Adresa pro korespondenci: Malcolm W. Greaves MD PhD FRCP, Department of Dermatology, Singapore General Hospital, Outram Road, Singapore E−mail: mwatsong@hotmail. com © 2004 Lippincott Williams & Wilkins 1528−4050

38

Použité zkratky AICU autoimunitní chronická kopřivka CIU chronická idiopatická kopřivka

Úvod Chronická idiopatická kopřivka (CIU) je definována jako denní nebo téměř denní výsevy kopřivkových pupenů, které jsou spojeny se svěděním, trvají po dobu minimálně šesti týdnů a nemají žádnou zjevnou příčinu. Dosud se nestala předmětem podrobných epidemiologických studií. Zveřejněné údaje o výskytu jsou znehodnoceny nejistotou diagnózy, protože termín „chronická idiopatická kopřivka“ často zahrnuje i fyzikální kopřivky. Nicméně hodnota 0,5 % pro celoživotní prevalenci není nejspíš chybná a zřejmě se příliš neliší v různých oblastech světa. V každém případě se všeobecně uznává, že chronická idiopatická kopřivka je velkým utrpením a působí vážné postižení [1] srovnatelné s ischemickou chorobou srdeční. Fyzikální kopřivky, obzvláště pak pozdní tlaková kopřivka [2], se často vyskytují souběžně s chronickou idiopatickou kopřivkou, ale prognóza a léčba těchto dvou dosti odlišných typů chronické kopřivky může být velmi rozdílná. Je proto důležité všímat si obou těchto jednotek odděleně od pacientovy anamnézy a klinického vyšetřování, abychom určili, která z nich je za pacientovo postižení více zodpovědná. Kolem 90 % pacientů s chronickou idiopatickou kopřivkou má rovněž angioedém [2]. V následujícím textu zahrnuje chronická idiopatická kopřivka obě jednotky. V posledních letech přineslo největší pokrok v pochopení chronické idiopatické kopřivky zjištění, že u 30–50 % pacientů je kopřivka vyvolána autoimunitním procesem, a není tedy přesně vzato „idiopatická“. U autoimunitní kopřivky reagují cirkulující IgG autoprotilátky specificky s α-řetězcem vysokoafinního IgE receptoru na kožních mastocytech a basofilech, což následně vyvolává uvolnění histaminu a dalších mediátorů, které pak způsobují kopřivku a angioedém [3–6]. Zbytek tohoto sdělení se zabývá diferenciální diagnostikou chronické idiopatické kopřivky, patofyziologií autoimunitní chronické kopřivky (AICU) a její diagnostikou, významem, klinickými a laboratorními rysy a konečně i léčbou. Rovněž je zde rozebrána problematika CIU bez autoimunitního podkladu a navrženy přístupy k jejímu výzkumu a léčbě. Nedávno byla uvedená témata probírána i v jiných sděleních [7,8,9•].

Diferenciální diagnostika chronické idiopatické kopřivky Pacienti jsou často posláni do péče k alergologovi nebo dermatologovi s diagnózou chronické idiopatické kopřivky, která se následně ukazuje být mylnou. Kožní onemocnění, která často napodobují CIU, jsou uvedena v tabulce 1 a několik z nich je zde probráno podrobněji.


Chronická idiopatická kopřivka – Greaves

Tab. 1 Kožní a jiné poruchy, které jsou běžně nesprávně diagno− stikovány jako chronická idiopatická kopřivka s angioedémem či bez něj

bolest, citlivost a olupování obvykle bývají u celulitidy, nikoli u angioedému v rámci chronické idiopatické kopřivky.

Kožní porucha

Komentář

Kontaktní alergická dermatitida

hlavně v obličeji

Dermatomyositida

hlavně v obličeji

Fixní polékový exantém Protože se eflorescence u nehybného fixního exantému, stejně jako angioedému CIU, predilekčně vyskytují v mukokutánních spojeních, objevují se rychle a často a jsou v časných stadiích zarudlé a edematózní, mohou být považovány za chronickou idiopatickou kopřivku. Avšak téměř pravidelně vytvářejí puchýřky a zanechávají pigmentace, což jsou rysy, které u chronické idiopatické kopřivky nevídáme. Je třeba pečlivě odebrat lékovou anamnézu.

Celulitida

hlavně končetiny a obličej

Lymfedém


Rekurentní erythema multiforme


Hypalbuminémie (např. nefrotický syndrom)

angioedém tváře a končetin

Polymorfní světelná erupce

hlavně v obličeji

Fixovaný polékový exantém

mukokutánní spojení

Crohnova choroba

angioedém rtů

Alergická kontaktní dermatitida Pacienti s oteklými a svědícími očními víčky mohou mít kopřivku nebo angioedém, kontaktní alergickou dermatitidu nebo dermatomyositidu (viz dále). Kontaktní alergická dermatitida může být intermitentní, relabující nebo chronická v závislosti na expozici specifickému alergenu. U kontaktní dermatitidy postihující oční víčka jsou typickými antigeny, např. lak na nehty, nikl, latex nebo oční kapky obsahující sulfonamidy nebo benzalkonium. Nicméně v těchto případech bývá (na rozdíl od chronické idiopatické kopřivky) otok trvalý a když ustoupí, objevuje se olupování, což je příznak, který u chronické idiopatické kopřivky nevídáme. Kožní testy by měly diagnózu potvrdit. Dermatomyositida Častým rysem dermatomyositidy je otok očních víček spojený s erytémem a telangiektaziemi, kdy se může rovněž vyskytovat nepříjemné svědění. Tak bývá obličejový rash při dermatomyositidě snadno zaměněn za chronickou idiopatickou kopřivku. Ovšem správnou diagnózu by měla prozradit přítomnost Gottronových papulek na hřbetech rukou a také nález nehtových telangiektazií. Užitečné může být i vyšetření sérové koncentrace kreatinfosfokinázy. Rekurentní erythema multiforme Rozvoj kokardovitých (terčovitých) lézí, které se objevují symetricky na končetinách v opakujících se (často měsíčních) výsevech a jsou spojeny s edémem a krustací mukokutánních spojení, může občas vést k chybné diagnóze relabující chronické idiopatické kopřivky. Léze u rekurentního erythema multiforme však zanechávají zbytkové pigmentace a olupování, což se jen málokdy vídá u běžné chronické idiopatické kopřivky, která se navíc neprojevuje erozivními mukózními lézemi. Kožní biopsie nám u rekurentního erythema multiforme ukáže kožní zánět na rozhraní vrstev s účastí mononukleárů, exocytózu buněk CD8+ do epidermis a nekrózy satelitních buněk. Celulitida Opakované celulitidy tváře nebo končetin mohou být nesprávně považovány za relabující angioedém, obzvláště pokud se objevují na pozadí lymfedému jako u Melkersson-Rosenthalova syndromu (lymfedém tváře, povleklý jazyk, Bellova obrna). Léze u celulitidy jsou zarudlé a teplé, obvykle spíše bolí než svědí, ale mohou vzniknout velmi rychle, čímž připomínají angioedém. Odlišení těchto dvou jednotek provedeme na základě kliniky: Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2004;1:38−42

Autoimunitní kopřivka Otoky, zarudnutí a svědění jsou u chronické idiopatické kopřivky způsobeny uvolněním histaminu a dalších mediátorů, jako jsou eikosanoidy, cytokiny a proteázy, z kožních mastocytů. Spouštěcí podnět, který u chronické idiopatické kopřivky způsobuje nepředvídatelnou aktivaci kožních mastocytů, nebyl zatím nalezen. Například Rorsman [10] a Gruber a spol. se dříve domnívali, že by mohlo jít o protilátkami zprostředkovanou reakci [11]. Existovaly rovněž některé nepřímé důkazy pro domněnku, že chronická idiopatická kopřivka může mít autoimunitní podklad, alespoň u některých pacientů, protože např. incidence autoimunitních chorob štítné žlázy je v této skupině významně vyšší [12–15] a vysoká je i frekvence výskytu HLA alel charakteristicky spojených s autoimunitními chorobami [16]. Důkaz, že chronická idiopatická kopřivka je u některých pacientů způsobena autoimunitním procesem První důkaz účasti funkčních autoprotilátek proti vysokoafinnímu receptoru kožních mastocytů a basofilů (FcεR1) v patogenezi chronické idiopatické kopřivky byl poprvé publikován v roce 1993 a 1996 Hidem a spol. [3,4]. Vědci zde použili basofily a kožní mastocyty zdravých lidských dárců k tomu, aby prokázali, že sérum a purifikovaný IgG, které byly získány od části (25 %) ze skupiny pacientů s CIU, mohou vyvolat uvolnění histaminu z buněk zdravých dárců, a toto uvolnění může být inhibováno preinkubací s rekombinantním FcεR1α, α-řetězcem vysokoafinního IgE receptoru. U dalších 5 % pacientů byl faktor uvolňující histamin inhibován nikoli α-řetězcem FcεR1, ale IgE samotným. Pacienti s chronickou idiopatickou kopřivkou tedy, jak se zdá, mají funkční autoprotilátky třídy IgG se specificitou pro FcεR1 nebo IgE. Předpoklad, že tyto autoprotilátky jsou u pacientů s chronickou idiopatickou kopřivkou příčinou eflorescencí, podporuje jejich schopnost vyvolávat tvorbu pupenů u zdravých dobrovolníků po intradermální injekci [17] a také schopnost uvolnit histamin z basofilů a mastocytů u zdravých dárců [3,4]. Plazmatické koncentrace zmíněných autoprotilátek kolísají v závislosti na stupni aktivity nemoci [18] a jejich odstranění (plazmaferézou) navozuje remisi. Tato zjištění byla potvrzena mnoha na sobě nezávislými skupinami výzkumníků, přičemž procento pacientů s nálezem anti-FcεR1 autoprotilátek kolísalo od 35 do 55 % ze všech nemocných s chronickou idiopatickou kopřivkou [5,6,20]. Je důležitá identifikace těchto pacientů? Pacienti s autoimunitní chronickou kopřivkou (AICU) bývají rezistentnější k léčbě a průběh nemoci bývá agresivnější než u pacientů s CIU bez autoimunitního podkladu [2]. Pokud tedy 39


pacienti s AICU neodpovídají dostatečně na léčbu H1-antihistaminiky (dokonce ani v mimořádných dávkách) a trpí navíc v důsledku onemocnění vážným postižením, je nutno sáhnout k imunosupresivní léčbě (cyklosporin [21], intravenózní imunoglobuliny [22] nebo dokonce plazmaferéza [18]). V případech, kdy má pacient pozitivní autoprotilátky, ale není vhodný pro imunosupresivní léčbu, může pochopení autoimunitního podkladu kopřivky pomoci nemocnému vyrovnat se s jeho problémem a v neposlední řadě také vyhnout se zbytečnému vyšetřování. Diagnostika autoimunitní kopřivky: kožní test autologním sérem Bohužel neexistuje žádný jednoznačný test pro potvrzení nebo vyloučení autoimunitní kopřivky. Klinická nebo histologická vyšetření zde nejsou přínosná. Ačkoli existuje propracovaná diferenciální diagnostika, neposkytuje nám dostačující rozlišení mezi autoimunitní a idiopatickou chronickou kopřivkou. Jako užitečný screeningový test AICU jsme vytvořili kožní test autologním sérem. Při něm je 0,05 ml pacientova séra, získaného v období aktivity nemoci, podáno intradermálně v objemu 0,05 ml do nepostižené oblasti předloktí, přičemž souběžně se do přilehlých míst aplikuje stejný objem fyziologického roztoku a histaminu (10 μg/ml). Výsledek testu je odečítán po 30 minutách. Výsledek je pozitivní tehdy, je-li rozměr pupenu v místě aplikace séra o 1,5 mm větší než puchýřek v místě aplikace fyziologického roztoku. Vypočtená senzitivita testu je 65–81 % a specificita 71–78 % [24]. Pokud jsme jako „zlatý standard“ užili in vitro test uvolnění histaminu z basofilů zdravých dárců (viz dále), byl kožní test autologním sérem negativní u 39 ze 40 zdravých kontrolních osob, u 23 ze 24 pacientů s fyzikální kopřivkou (symptomatický dermografismus, cholinergní kopřivka) a u všech pacientů s atopickým ekzémem. Doporučujeme potvrzovat pozitivní výsledek provedením in vitro testu. Diagnostika autoimunitní kopřivky: in vitro testy Byly již provedeny četné pokusy navrhnout specifické a senzitivní in vitro testy autoimunitní chronické kopřivky (včetně ELISA a dalších vazebných metodik [25]), ale – pokud jde o specificitu – výsledky byly zklamáním. Kikuchi a Kaplan [26] nedávno dospěli na základě studie 260 pacientů s chronickou kopřivkou k závěru, že vazebné metodiky jsou pro diagnostiku AICU nevhodné a že je nutné vytvoření funkčních testů. Imunoreaktivní anti-FcεR1 autoprotilátky bývají navíc příležitostně nacházeny i u autoimunitních chorob pojiva a imunobulózních onemocnění [25]. „Zlatým standardem“ laboratorního testu pro AICU je průkaz uvolnění histaminu (nebo jiného mediátoru) z basofilů nebo kožních mastocytů a jeho změření. Basofily jsou normálně získávány od zdravých dárců. Užity by měly být basofily dárců s vysokou i nízkou hladinou IgE protilátek, aby se tak umožnila identifikace pacientů s anti-FcεR1 nebo anti-IgE autoprotilátkami. Kožní mastocyty bývají získávány z kůže odstraněné při obřízce [3,4]. Alternativně mohou být užity i krysí basofily získané z leukemické linie, do nichž byly transfekcí přeneseny geny kódující α, γ1 a γ2 řetězce receptoru FcεR1 [6]. Tyto buňky exprimují funkční vysokoafinní IgE receptory a mohou být použity k detekci anti-FcεR1 autoprotilátek pomocí uvolnění histaminu nebo serotoninu jako kvantitativních markerů aktivace. 40

Současné kritické články o autoimunitní chronické kopřivce: způsob působení anti−FcεεR1 autoprotilátek Prvotní studie polemizovaly s úvahami o úloze aktivace komplementu v patogenezi AICU [3,4]. Nejnovější práce však na základě následujících pozorování naznačuje, že to může být příliš zjednodušené tvrzení. Protilátkami, které při autoimunitní chronické kopřivce působí, jsou predominantně IgG1 a IgG3, tedy izotypy s předpokládanou účastí v aktivaci komplementu [25]. Užití vysoce purifikované IgG protilátky anti-FcεR1 a pacientského séra zbaveného komplementu vedlo u všech sér (kromě těch bez komplementu) k uvolnění histaminu z kožních mastocytů [26–28]. Rovněž bylo prokázáno, že uvolnění histaminu z kožních mastocytů pomocí anti-FcεR1 protilátky může být inhibováno protilátkou proti C5a-receptoru a je závislé na koncentraci C5a. Uvolnění histaminu kožními mastocyty, spjaté s FcεR1 receptorem, se tedy zdá být aktivací komplementu přinejmenším zesilováno. Toto zjištění nám může vysvětlit dobře známý, leč záhadný fakt, že pacienti s těžkou autoimunitní chronickou kopřivkou netrpí bronchospasmem, a to proto, že plicní (ale nikoli kožní) mastocyty nemají receptory pro komplement [29]. Úloha basofilů Že je basopenie u chronické kopřivky [10] a AICU [30] pravidelným jevem, bylo zjištěno již dávno [31]. Sníženým počtům basofilů odpovídá snížený celkový obsah histaminu v krvi [31]. Příčinou malého počtu cirkulujících basofilů může jednoduše být jejich aktivace a spotřeba, které jsou způsobeny cirkulujícími autoimunitními činiteli. V posledních kvantitativních histometrických a cytometrických studiích byla rovněž zvažována možnost, že při chronické idiopatické nebo autoimunitní kopřivce dochází k přesunu basofilů do tkání postižených kopřivkou, tedy do kůže a sliznic [32]. Tyto předpoklady se však nepotvrdily. V každém případě byl průkaz basopenie uznán za diagnostický screeningový test AICU [33••]. Aby však mohl být pro tento účel použit, musí být nalezena vhodná a reprodukovatelná metoda zjištění počtu basofilů v periferní krvi. Léčba autoimunitní chronické kopřivky Úvodní léčba nemocných s AICU bývá stejná jako u pacientů s chronickou idiopatickou kopřivkou. Ovšem AICU má sklon k rezistenci vůči léčbě běžnými H1-antihistaminiky, a tak jsme byli často nuceni uchýlit se k mimořádným dávkám novějších nesedativních antihistaminik, jako je fexofenadin (120 mg dvakrát denně) nebo desloratidin (5 mg dvakrát denně) [9•]. Podání sedativních antihistaminik na noc, jako je hydroxyzin (25 mg), může být rovněž prospěšné ke zmírnění nočního svědění, ale pacient musí být upozorněn na oslabení kognitivních funkcí, které trvá i po následující den. Léčba antihistaminiky tedy může být z výše uvedených příčin nevhodná, a tak musíme u těžce postižených pacientů někdy volit imunosupresivní léčbu. Krátké pulsy perorálních kortikosteroidů mohou být v naléhavých případech přijatelné, ovšem dlouhodobá kortikoterapie není u AICU běžně doporučována. Někteří odborníci [34] však obhajují alternativní dlouhodobou léčbu kortikoidy, při níž bylo dosaženo očividně uspokojivých výsledků. Cyklosporin jako přijatelnou alternativu často užíváme u pacientů s AICU, kteří jsou kopřivkou těžce postiženi a neodpovídají na léčbu antihistaminiky. V dvojitě slepé, placebem kontrolované studii se ukázalo jako účinné podávání cyklosporinu v dávce 3–5 mg/kg/den po Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2004;1:38−42


dobu až tří měsíců [21]. Do ní byli zařazeni pacienti trpící chronickou idiopatickou kopřivkou, kteří měli všichni pozitivní kožní test autologním sérem a v séru známky uvolňování histaminu. S velkou pravděpodobností se tedy jednalo o pacienty s AICU. Cyklosporin je kontraindikován u pacientů s malignitou v anamnéze, s pozitivním cervikálním testem nebo sníženou funkcí ledvin. Dle autorových zkušeností (nepublikováno) dochází minimálně u 75 % léčených pacientů k navození úplné nebo téměř úplné remise. Asi třetina pacientů, úspěšně léčených po dobu 2–3 měsíců, zůstává v remisi i po vysazení léčby. Třetina prodělá lehký relaps, který je snadno zvládnutelný běžnými antihistaminiky. U třetiny pacientů však může dojít k těžkému relapsu, což někdy vyžaduje opakování kúry, případně nasazení alternativní léčby, jako jsou intravenózní imunoglobuliny [22] nebo plazmaferéza [19].

Chronická idiopatická kopřivka Minimálně 50 % pacientů s prvotní diagnózou CIU opravdu nemá detekovatelné autoprotilátky a správně jsou označeni jako nemocní s pravděpodobnou „idiopatickou“ kopřivkou. To klinika samozřejmě nezbavuje odpovědnosti ujistit se, že byla provedena příslušná vyšetření ke zjištění hlavní příčiny onemocnění (na to občas upozorní náhlý pozitivní výsledek). U většiny pacientů však nelze nalézt žádnou příčinu a diagnóza CIU jim zůstává. Tito pacienti často podstoupí dlouhou řadu zbytečných, leč drahých vyšetření. Klinické příznaky a diagnostika chronické idiopatické kopřivky Detailní výčet klinických příznaků CIU byl již souhrnně uveden v jiných pracích [34,35]. Jak bylo zmíněno, klinické příznaky chronické idiopatické a autoimunitní kopřivky jsou v zásadě neodlišitelné [2] a angioedém se souběžně vyskytuje asi u 90 % pacientů. Minimálně 50 % pacientů má rovněž průvodní pozdní tlakovou kopřivku. Přidružené celkové příznaky bývají vzácné. Jsou-li významné (dyspnoe, gastrointestinální příznaky, návaly zrudnutí), měla by být zvážena diagnóza idiopatické anafylaxe. Kopřivková vaskulitida, třebaže vzácná, může mít klinický obraz, který nelze od CIU odlišit [36]. Na tuto diagnózu bychom měli pomyslet u pacientů s přetrvávající, na léčbu rezistentní chronickou kopřivkou. Jednotlivé pomfy přetrvávají déle než 24 hodin a mohou po sobě zanechávat zbytkové pigmentace. Nicméně tyto příznaky nemusejí být vyjádřeny. Pro potvrzení diagnózy je nezbytná kožní biopsie. Potraviny jako příčina chronické „idiopatické“ kopřivky O této problematice se nedávno hodně diskutovalo [37]. Potravinová alergie byla rozpoznána jako příčina akutní, nikoli však chronické kopřivky, ale o nealergických reakcích na potravinová aditiva (konzervancia, barevné přísady) jako příčině chronické kopřivky uvažovali převážně evropští autoři [38–40]. Tyto studie


byly však nedostatečně kontrolované a reprodukovatelnost výsledků nebyla potvrzena. V sérii 1 200 pacientů z let 1995–2003 byla zjištěna nulová hodnota incidence potravinové alergie coby příčiny chronické kopřivky (A. P. Kaplan, osobní sdělení), což je podobné mé vlastní zkušenosti. Osobně mám sklon souhlasit s Mathewsem [41], že „za příčinu chronické kopřivky nebo angioedému může být potravinová alergie považována jen vzácně“. Chronická idiopatická kopřivka a onemocnění štítné žlázy Hashimotova thyreoiditida a Graves-Basedowova choroba bývají s chronickou idiopatickou kopřivkou často spojeny [12,13]. Autoprotilátky proti štítné žláze nacházíme u 27 % pacientů s CIU a 19 % má porušenou funkci štítné žlázy [14]. Není však k dispozici žádný důkaz, že by léčba dysfunkce štítné žlázy jako základního onemocnění měnila i průběh souběžně probíhající kopřivky. Onemocnění štítné žlázy a chronická kopřivka bývají často spojeny, ale nemáme žádný důkaz, že by autoprotilátky namířené proti štítné žláze působily patogenně v souvislosti s chronickou kopřivkou. Význam souběhu obou poruch spočívá v jejich rozdílných autoimunitních mechanismech [15]. Helicobacter pylori Ačkoli několik drobných sdělení přisuzovalo H. pylori roli v etiologii chronické idiopatické kopřivky, nebylo to potvrzeno. Toto téma bylo diskutováno nedávno [42]. Až 50 % populace vykazuje známky proběhlé nebo současné infekce H. pylori a nejméně 30 % pacientů s CIU je infikováno tímto mikroorganismem. Léčba infekce však nemá na CIU žádný vliv [43]. Greaves [42] se domnívá, že H. pylori může působit nepřímo, neboť je známo, že vyvolává tvorbu autoprotilátek díky imunogenicitě svých obalových polysacharidů Lewis x a y ze skupiny krevních antigenů. Autoprotilátky mohou být tvořeny i na podkladě molekulárních mimikrových analogů s účastí Campylocater jejuni u Guillain-Barrého syndromu. H. pylori tedy může mít nepřímý vliv v etiologii CIU díky omezení imunitní tolerance a stimulaci tvorby autoprotilátek, včetně anti-FcεR1. Vyšetřování chronické idiopatické kopřivky Toto téma bylo zahrnuto obsáhle v několika posledních článcích [44,45,46] a není zde dále rozebíráno.

Závěr Chronická idiopatická kopřivka již není diagnózou beznaděje, jak tomu bývalo. Objev autoimunitního základu choroby může pacientům pomoci vyrovnat se s jejich problémem a v některých případech vést k účinné léčbě. U zbývajících může mít úspěch symptomatická léčba a pacientovi můžeme stejně tak pomoci radou, aby se vyhnul zbytečným a nákladným laboratorním vyšetření, dietním opatřením a podobně.

41



• = mimořádný význam • • = důležitý význam 1. O’Donnell BF, Lawlor F, Simpson J, et al. The impact of chronic urticaria on quality of life. Brit J Dermatol 1997; 136:553−556. 2. Sabroe RA, Seed PT, Francis DM, et al. Chronic idiopathic urticaria: com− parison of clinical features of patients with and without anti−FcεR1 or anti− IgE autoantibodies. J Am Acad Dermatol 1999; 40:443−450. 3. Hide M, Francis DM, Grattan CEH, et al. Autoantibodies against the high affinity IgE receptor as a cause for histamine release in chronic urticaria. New Engl J Med 1993; 328:1599−1604. 4. Nimii N, Francis DM, Kermani F, et al. Dermal mast cell activation by auto− antibodies against the high affinity IgE receptor in chronic urticaria. J Invest Dermatol 1996; 106:1001−1010. 5. Fiebiger E, Maurer D, Holub H, et al. Serum IgG autoantibodies directed against the α chain of FcεRI: a selective marker and pathogenetic factor for a distinct subset of chronic urticaria patients. J Clin Invest 1995; 96:2606−2612. 6. Tong LJ, Balakrishnan G, Kochan JP, et al. Assessment of autoimmunity in patients with chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1997; 99:461−465. 7. Greaves MW. Current concepts: chronic urticaria. New Engl J Med 1995; 332:1767−1772. 8. Greaves MW. Chronic urticaria as a new autoimmune disease? In: Hertl M, editor. Autoimmune diseases of the skin. New York: Springer Wien; 2001. pp. 283−302. 9. Greaves MW. Pathophysiology of chronic urticaria. Int Arch Allergy Appl Immunol 2002; 127:3−9. • Dokument popisuje experimentální základ jednotky, nyní známé jako auto− imunitní chronická kopřivka. 10. Rorsman H. Basophilic leucopenia in different forms of urticaria. Acta Aller− gologica 1962; 17:168−184. 11. Gruber BL, Baeza ML, Marchese MJ, et al. Prevalence and functional role of anti−IgE autoantibodies in urticarial syndromes. J Invest Dermatol 1988; 90:213−217. 12. Leznoff A, Josse RG, Denburg J, et al. Association of chronic urticaria and angioedema with thyroid autoimmunity. Arch Dermatol 1983; 119:636−640. 13. Leznoff A, Sussman GL. Syndrome of idiopathic urticaria and angioedema with thyroid autoimmunity: a study of 90 patients. J Allergy Clin Immunol 1989; 84:66−71. 14. Zauli D, Grassi A, Ballardini G, et al. Thyroid autoimmunity in chronic idio− pathic urticaria. Am J Clin Dermatol 2002; 3:525−528. 15. Kaplan AP, Finn A. Autoimmunity and the aetiology of chronic urticaria. Can J Allergy Clin Immunol 1999; 4:286−293. 16. O’Donnell BF, O’Neill CM, Francis DM, et al. Human leucocyte antigen class 2 associations in chronic idiopathic urticaria. Br J Dermatol 1999; 140:853−858. 17. Grattan CEH, Francis DM. Autoimmune urticaria. Adv Dermatol 1999; 12:311−340. 18. Sabroe RA, Fiebiger E, Francis DM, et al. Classification of anti−FcεR1 and anti−IgE autoantibodies in chronic idiopathic urticaria and correlation with disease severity. J Allergy Clin Immunol 2002; 110:492−499. 19. Grattan CEH, Francis DM, Barr RM, et al. Plasmapheresis for severe unre− mitting chronic urticaria. Lancet 1992; 339:1078−1080. 20. Zweiman B, Valenzano M, Atkins PC. Modulation of serum histamine rele− asing activity in chronic idiopathic urticaria. Immunopharmacology 1998; 39:225−234. 21. Grattan CEH, O’Donnell BF, Francis DM, et al. Randomised double blind study of cyclosporin in chronic idiopathic urticaria. Br J Dermatol 2000; 143:365−372.

42

22. O’Donnell BF, Barr RM, Black AK, et al. Intravenous immunoglobulin in chronic autoimmune urticaria. Br J Dermatol 1998; 138:101−106. 23. Sabroe RA, Poon E, Orchard G, et al. Cutaneous inflammatory cell infil− trate in chronic idiopathic urticaria: comparison of patients with and wi− thout anti−FcεR1 or anti−IgE autoantibodies. J Allergy Clin Immunol 1999; 103:484−493. 24. Sabroe RA, Grattan CEH, Francis DM, et al. The autologous serum skin test: a screening test for autoantibodies in chronic idiopathic urticaria. Br J Dermatol 1999; 140:446−452. 25. Fiebiger E, Hammerschmid F, Stingl G, Maurer D. Anti−FcεR1α autoantibo− dies in autoimmune−mediated disorders. J Clin Invest 1998; 101:243−251. 26. Kikuchi Y, Kaplan AP. Mechanisms of autoimmune activation of basophils in chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:1056−1062. 27. Ferrer M, Nakazawa K, Kaplan AP. Complement dependence of histamine release in chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1999; 104:169−172. 28. Kikuchi Y, Kaplan AP. A role for C5a in augmenting IgG−dependent hista− mine release from basophils in chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2002; 109:114−118. 29. Fureder W, Agis H, Willheim M, et al. Differential expression of comple− ment receptors on human basophils and mast cells. J Immunol 1995; 155:3152−3160. 30. Grattan CEH, Walpole D, Francis DM, et al. Flow cytometric analysis of basophil numbers in chronic urticaria: basopenia is related to serum hista− mine releasing activity. Clin Exp Allergy 1997; 27:1417−1424. 31. Sabroe RA, Francis DM, Barr RM, et al. Anti−FcεR1 autoantibodies and basophil histamine releasability in chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1998; 102:651−658. 32. Ying S, Kikuchi Y, Meng K, et al. TH1/TH2 cytokines and inflammatory cells in skin biopsy specimens from patients with chronic idiopathic urtica− ria: comparison with the allergen−induced late−phase cutaneous reaction. J Allergy Clin Immunol 2002; 109:694−700. 33. Grattan CEH, Sabroe RA, Greaves MW. Chronic urticaria. J Am Acad Der− matol 2002; 46:645−657. • • Práce poskytuje úplný přehled k tématu chronická kopřivka. 34. Kaplan AP. Urticaria and angioedema. In: Kaplan AP, editor. Allergy, 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 1997. pp. 573−592. 35. Greaves MW. Chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:664−672. 36. O’Donnell BF, Black AK. Urticarial vasculitis. Int Angiol 1995; 14:166−174. 37. Greaves MW. Food intolerance in urticaria and angioedema and urticarial vasculitis. In: Brostoff J, Challacombe S, editors. Food allergy and intole− rance, chapter 44, 2nd ed. Saunders; 2002. pp. 623−629. 38. Henz BM, Zuberbier T. Causes of urticaria. In: Henz B, Zuberbier T, Grabbe J, Monroe E, editors. Urticaria: clinical diagnostic and therapeutic aspects. Berlin: Springer; 1998. p. 19. 39. Michaelsson G, Juhlin L. Urticaria induced by preservatives and dye additives in food and drugs. Br J Dermatol 1973; 88:525−532. 40. Doeglas HMG. Reactions to aspirin and food additives in patients with chronic urticaria including the physical urticarias. Br J Dermatol 1975; 93:135−144. 41. Mathews KP. Urticaria and angioedema. J Allergy Clin Immunol 1983; 72:1−14. 42. Greaves MW. Chronic idiopathic urticaria and H pylori: not directly causative but could there be a link? ACI International 2001; 13:23−26. 43. Burova KP, Mallet AI, Greaves MW. Is Helicobacter pylori a cause of urticaria? Br J Dermatol 1999; (Suppl 51):42. 44. Kaplan AP. Chronic urticaria and angioedema. New Engl J Med 2002; 346:175−179. • Vynikající a současná práce, která spojuje dohromady všechny proudy nej− novějšího výzkumu zabývajícího se chronickou kopřivkou a angioedémem. 45. Bindslev−Jensen C, Finzi A, Greaves MW, et al. Chronic urticaria: diagnos− tic recommendations. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000; 14:175−180. 46. Kozel MMA, Moein MCA, Mekkes JR, et al. Evaluation of a clinical guideline for the diagnoses of physical and chronic urticaria and angioedema. Acta Derm Venereol 2002; 82:270−274.


Aktuálny stav v imunoterapii jedom hmyzu Troy A Scribner* a David I. Bernstein**

Význam prehľadu Táto práca podáva prehľad o nových indikáciách podávania rýchlej a ultrarýchlej imunoterapie jedom hmyzu a uvádza výhody podania antihistaminík pred začiatkom samotnej liečby. Aktuálne výsledky Protokoly pre rýchlu a ultrarýchlu imunoterapiu jedom hmyzu sa úspešne použili na rýchle dosiahnutie protektívnych udržiavacích dávok jedu. Miera systémových reakcií bola pri tomto postupe len 5–7 %. Pred nedávnom sa protokoly rýchlej imunoterapie jedom hmyzu úspešne použili aj na dosiahnutie ultravysokých udržiavacích dávok u pacientov, ktorí neboli dostatočne chránení štandardnými udržiavacími dávkami (t.j. 100 μg). Existujú tiež dôkazy, že liečba antihistaminikom pred podaním injekcie s jedom môže v priebehu rýchlej imunoterapie znížiť počet a závažnosť systémových reakcií súvisiacich s liečbou. Súčasne s tým sa z dlhodobého hľadiska znižuje aj výskyt systémových reakcií po opätovnom poštipnutí hmyzom. Súhrn U pacientov, ktorí dostávajú injekcie jedu podľa rýchleho alebo ultrarýchleho postupu, by sa pred začiatkom samotnej imunoterapie mala zvažovať liečba antihistaminikom. Ultrarýchle alebo rýchle režimy imunoterapie sa môžu úspešne porovnávať v zmysle vedľajších účinkov s konvenčnými modifikovanými rýchlymi protokolmi. Zvažujeme ich aj v prípade, keď chceme dosiahnuť vyššie, ale účinnejšie udržiavacie dávky jedu u tých zriedkavo sa vyskytujúcich pacientov, u ktorých predchádzajúca liečba zlyhala. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003;3:295–298. © 2003 Lippincott Williams & Wilkins * Detská nemocnica v Cincinnati, Oddelenie alergológie a Lekarske centrum, Cincinnati, Ohio, USA; ** Lekarska faktulta University v Cincinnati, Interná klinika, Oddelenie imunológie a alergológie, Cincinnati, Ohio, USA Adresa pro korespondenci: David I. Bernstein, MD, University of Cincinnati College of Medicine, 231 Albert Sabin Way, M.L. #563, Cincinnati, OH 45267, USA E−mail: [email protected]

© 2004 Lippincott Williams & Wilkins 1528−4050


Úvod Pre podávanie imunoterapie jedom hmyzu sú jasne stanovené indikácie [1,2]. V Severnej Amerike sa na začatie imunoterapie jedom hmyzu používa prevažne modifikovaný rýchly protokol [3]. Napriek tomu existujú zástancovia alternatívnych protokolov, ktorí v snahe o rýchle dosiahnutie udržiavacej dávky, používajú úvodnú fázu imunoterapie jedom hmyzu v časovom rozpätí od 1,5 hodiny do 7 dní [4,5]. Tieto postupy sa do značnej miery menia a hoci sú v praxi stanovené odporúčania pre imunoterapiu jedom hmyzu, dosiaľ neboli prijaté v širšom meradle žiadne štandardné protokoly pre rýchlu imunoterapiu jedom hmyzu. V tomto článku sa rozoberajú údaje, ktorých snahou je nájsť optimálne dávkovacie režimy a určiť úlohu premedikácie pre rýchlu imunoterapiu jedom hmyzu. Diskutuje sa tiež o nových indikáciách podávania rýchlej imunoterapie jedom hmyzu. Takouto indikáciou je dosiahnutie ultravysokých udržiavacích dávok u pacientov so zriedkavou alergiou na jed hmyzu z radu Hymenoptera, ktorí prekonali systémovú reakciu počas štandardnej udržiavacej dávky.

Optimálne protokoly pre indukčnú fázu rýchlej imunoterapie jedom hmyzu. Ideálny alternatívny protokol pre imunoterapiu jedom hmyzu by nemal predstavovať väčšie riziko ako v súčasnosti štandardne používaný modifikovaný rýchly protokol. Publikovali sa rôzne protokoly rýchlej imunoterapie jedom hmyzu, s časovým intervalom na dosiahnutie udržiavacej dávky od 2 do 7 dní. Vo všeobecnosti tieto protokoly využívajú rýchlejšiu indukčnú fázu a často sa vykonávajú v nemocnici. Od zavedenia imunoterapie jedom hmyzu lekári skúmali rôzne protokoly na rýchle podanie jedu. V roku 1979, Yunginger a spol. [6] publikovali štúdiu rýchlej imunoterapie jedom hmyzu, v ktorej dosiahli maximálnu jednotlivú dávku 200 μg včelieho jedu, ktorú plánovali opakovať v mesačných intervaloch, v priebehu 2–3 dní. V dôsledku neprijateľne veľkého počtu anafylaktických reakcií počas liečby a veľmi častého zlyhania liečby (t.j. neschopnosť tolerovať uštipnutie živým hmyzov počas provokačného testu) sa od takejto liečby ustúpilo [6]. V roku 1983 Van der Zwan a spol. [7] navrhli nový protokol pre liečbu pacientov alergických na uštipnutie osou. Autori postupne zvyšovali dávky každých 30 minút (5, 20, 30, 60 a 100 μg) v priebehu jedného dňa. Následne podávali posilňovacie dávky 100 μg 7., 14. a 28. deň. Neobjavili sa žiadne systémové reakcie počas iniciálnej fázy alebo v priebehu podávania posilňovacích injekcií, a navyše ani jeden z 11 pacientov nemal reakciu na uštipnutie živou osou [7]. Vykonalo sa niekoľko pokusov o priame porovnanie bezpečnostných profilov rôznych protokolov rýchlej imunoterapie jedom hmyzu. V štúdii Birnbauma a spol. [5] sa použili tri odlišné protokoly pre rýchle zvyšovanie dávok jedu s indukčnými fázami v trvaní 3 hodín, 6 hodín a 4 dní. Kumulatívne dávky poda-

43

Imunoterapia jedom hmyzu – Scribner a Bernstein

né pacientom boli 101,1 μg, 226,6 μg a 527,6 μg. Autori zistili nižšie percento systémových reakcií v skupine s najkratšou indukčnou fázou a najnižšou celkovou kumulatívnou dávkou (t.j. 7 % reagovalo počas 3-hodinového protokolu, oproti 29 % a 28 % počas 6-hodinového a 4-dňového protokolu). Záverom sa v práci uvádza, že vysoká kumulatívna dávka sa spájala so zvýšeným rizikom systémových reakcií. Tieto skúsenosti potvrdili aj štúdie publikované Bernsteinom a spol. [8], v ktorých sa kumulatívna dávka 58,55 μg jedu podala v priebehu 90 minút počas prvého liečebného dňa. V skupine 77 pacientov liečených týmto protokolom sa len u štyroch pacientov (5,2 %) vyskytla mierna systémová reakcia. Brehler a spol. [9] nedávno publikovali prácu, v ktorej porovnali tri protokoly rýchlej imunoterapie jedom hmyzu. Autori porovnali tri schémy zvyšovania dávok, ktorých cieľom bolo dosiahnuť udržiavaciu dávku 100 μg v priebehu 2 dní (deväť injekcií), 3–6 dní (10–14 injekcií), alebo 7–9 dní (20 injekcií). Zistili, že skupina pacientov, ktorá dostala deväť injekcií v priebehu 2 dní mala najnižšie percento systémových reakcií. Pacienti, ktorí dostávali rýchlu imunoterapiu jedom osi, mali percento systémových reakcií nasledovné: 11,0 % pri 2-dňovom protokole, 13,9 % pri 3–4-dňovom protokole a 22,9 % reakcií v prípade 5–7-dňového protokolu. Podobný trend sa pozoroval aj u pacientov, ktorí dostávali rýchlu imunoterapiu jednom včely, ale rozdiely medzi počtom reakcií v jednotlivých skupinách neboli štatisticky významné. Záverom autori konštatujú, že výskyt systémových reakcií je priamo úmerný počtu injekcií. Na rozdiel od iných štúdií, sa ale v tomto prípade nezistil vzájomný vzťah medzi kumulatívnou dávkou a mierou systémových reakcií. Štúdie, v ktorých sa používali modifikované rýchle protokoly, uvádzali počet systémových reakcií medzi 12 % až 18 % [3,10]. Zdá sa teda, že pomer systémových reakcií pri rýchlej imunoterapii jedom hmyzu je buď rovnaký, alebo v niektorých prípadoch nižší ako pomer reakcií uvádzaných v klinických skúšaniach modifikovanej rýchlej imunoterapie jedom hmyzu. Zatiaľ čo autori Brehler a spol. [9] uzatvárajú svoju prácu tým, že neexistuje priamy vzťah medzi kumulatívnou dávkou a mierou systémových reakcií, ich údaje si zasluhujú podrobnejšiu analýzu. Dva dlhšie protokoly mali nízke kumulatívne dávky počas prvého dňa, ktoré nikdy nepresahovali 30 μg. Tieto protokoly sa tak nemôžu porovnávať s 2-dňovým protokolom a s tými, ktoré navrhoval Bernstein a spol. [4] a Birnbaum a spol. [5]. Zvýšená miera systémových reakcií pri 5–7-dňovom a pri 3–4 dňovom protokole môže byť zapríčinená nedostatočným stupňovaním dávok počas prvého dňa a neúčinnou desenzibilizáciou. V 2-dňovom protokole opísanom Brehlerom a spol. [9] sa väčšina systémových reakcií vyskytla pri poslednej dávke v priebehu 1. dňa (t.j. pri kumulatívnej dávke 151 μg a po dávke 80 μg). Hoci autori o tom v práci nehovoria, je pravdepodobné, že miera systémových reakcií by sa mohla významne znížiť, keby sa podávané injekcie počas prvého dňa zastavili po dosiahnutí kumulatívnej dávky 71 μg. Súčasné údaje preto naznačujú, že najlepší terapeutický index sa pri rýchlej imunoterapii jedom hmyzu dosiahne podávaním kumulatívnej dávky 50–100 μg jedu počas 1. dňa [4,5]. Vzhľadom na zložitosť porovnávania rôznych štúdií od rôznych autorov, alebo štúdií realizovaných v rozdielnych časových intervaloch, bude takéto závery nutné potvrdiť prospektívnou randomizovanou štúdiou.

44

Nové formy podávania rýchlej imunoterapie jedom hmyzu Väčšina pacientov získa prostredníctvom štandardných udržiavacích dávok imunoterapie jedom hmyzu výbornú ochranu pred systémovými reakciami. Golden a spol. [3] spočiatku skúmali účinnosť rôznych udržiavacích dávok. Pri dávke 100 μg preukázali takmer 100% účinnosť, ale udržiavacia dávka 50 μg zabezpečila pri provokačnom teste bodnutím žihadlom len 79% ochranu. V nedávno publikovanej práci sa skúmala účinnosť ultravysokých udržiavacích dávok jedu u pacientov, u ktorých zlyhala liečba konvenčnými udržiavacími dávkami (t.j. 100 μg). Išlo o retrospektívnu analýzu u 40 pacientov, ktorý mali pozitívny provokačný test s bodnutím žihadlom napriek tomu, že dostávali 100 μg jedu každé 4 týždne. Následne sa u týchto pacientov podávané dávky zvýšili a opätovne sa vykonal provokačný test [11]. Skúšajúci použili 3-dňový protokol, ktorým sa zvýšili udržiavacie dávky zo 100 μg na 200 μg. Po zvýšení podávanej dávky buď na 150 μg alebo 200 μg sa u 15 z 18 pacientov, ktorí dostávali včelí jed, a u 21 z 22 pacientov, ktorí dostávali osí jed, nevyskytli žiadne reakcie po bodnutí žihadlom. Zvýšenie dávky tolerovali pacienti dobre, hoci miera systémových reakcií nebola dôkladne nadefinovaná. Bousquet a spol. [12] opísali päť pacientov, u ktorých liečba zlyhala a prekonali systémové reakcie napriek udržiavacej liečbe konvenčnými dávkami. Udržiavacia dávka sa u týchto pacientov zvyšovala podľa rýchleho protokolu, až kým mesačné dávky nedosiahli 200–400 mg včelieho jedu, ktoré mali ochranný účinok. Rýchla imunoterapie jedom hmyzu takto predstavuje schodnú cestu pre dosiahnutie vyšších udržiavacích dávok u pacientov, ktorí nie sú chránený konvenčnými udržiavacími dávkami imunoterapie jedom hmyzu.

Premedikácia antihistaminikom Pomocou randomizovaných, placebom kontrolovaných štúdií [13–15] sa hodnotil účinok podania antihistaminika pred začatím imunoterapie jedom hmyzu. Táto premedikácia znižuje výskyt a závažnosť lokálnych reakcií. Výhody sa ale opísali výlučne počas včasných štádií imunoterapie jedom hmyzu. Zatiaľ čo sa podanie blokátorov H1 receptorov u imunoterapie jedom hmyzu ukázalo ako výhodné, nedokázal sa význam podávania blokátorov H2 receptorov samostatne alebo v kombinácii s blokátormi H1 receptorov [15]. Vplyv premedikácie antihistaminikom na systémové reakcie, spojené s rýchlou imunoterapiou jedom hmyzu, je sporný. Väčšina štúdií nepreukázala zníženie výskytu systémových reakcií. Brockow a spol. [15] ale zistili, že premedikácia antihistaminikom sa spájala s oveľa nižšou mierou prerušenia imunoterapie jedom hmyzu dôsledkom systémovej reakcie. Sturm a spol. [16•] nedávno publikovali svoje 8-ročné skúsenosti u 101 pacientov alergických na jed hmyzu z radu Hymenoptera, ktorým sa podávala imunoterapia podľa rýchleho protokolu. V dávkovacích schémach sa použili kumulatívne dávky 0,7; 13,8; 138 a 180 μg jedu počas 1., 2., 3. a 4. dňa. Liečení pacienti boli v 51 % senzibilizovaní na jed včiel. V intervale 60 minút pred podaním dávky jedu sa pacientom podal intravenózne dimetinden maleát, čo je prvogeneračný blokátor H1 receptorov. Po dokončení schémy rýchlej imunoterapie jedom hmyzu, pokračovala liečba v mesačných intervaloch podávaním 100 μg jedu viazaného na síran hlinito-draselný (kamenec). Pomer systémových reakcií na počet


Imunoterapia jedom hmyzu – Scribner a Bernstein

podaných injekcií bol 0,79 % v prípade včelieho jedu a 0,12 % v prípade osieho jedu, čo potvrdzuje zistenia predchádzajúcich štúdií o vyššom počte reakcií pri liečbe včelím jedom [16••]. Sedem percent liečených pacientov malo systémovú reakciu, 12 % liečených včelím jedom a 2 % pacientov liečených osím jedom. Žiadna zo systémových reakcií sa ale nepovažovala za ťažkú. Pri jednej z ôsmych reakcií nebolo potrebné podať adrenalín. Tento výsledok bol pôsobivý v porovnaní s predchádzajúcimi 14 štúdiami používajúcimi rýchle alebo sériové protokoly, v ktorých bol pomer systémových reakcií v priemere 11,3 % [16••]. Podobne priaznivý účinok sa pozoroval v prípade protokolu, ktorý zahrňoval premedikáciu antihistaminikom pri imunoterapii peľom brezy alebo tráv [17]. Obvykle sa lekári obávajú, že blokátor H1 receptoru môže zamaskovať včasné príznaky potenciálnej ťažkej systémovej reakcie. Štyri placebom kontrolované štúdie, ktoré zahŕňali premedikáciu antihistaminikom, nepreukázali väčší počet ťažkých systémových reakcií alebo systémových reakcií s neskorým nástupom príznakov u pacientov liečených antihistaminikom oproti skupinám pacientov s placebom [13–15]. V poslednej dobe sa tiež ukazuje, že premedikácia antihistaminikom môže zvýšiť účinnosť imunoterapie. Muller a spol. [18] publikovali výsledky dlhodobého sledovania 47 pacientov, ktorí sa v predchádzajúcom období zúčastnili placebom kontrolovaného skúšania premedikácie antihistaminikom pri imunoterapii jedom hmyzu. Z týchto pacientov bolo v priebehu udržiavacej liečby bodnutých žihadlom 41, a to buď náhodne v teréne alebo počas expozičného testu v nemocnici. V skupine pacientov liečených v minulosti placebom malo 6 z 21 pacientov systémovú reakciu po bodnutí, zatiaľ čo v skupine s premedikáciou terfenadinom nereagoval ani jeden. Napriek tomu, že išlo primárne o mierne reakcie (urtikária a angioedém), až 29 % pacientov v placebovej skupine nebolo dostatočne chránených udržiavacou liečbou. Uvedené pozorovania by sa hypoteticky dali vysvetliť tak, že podávané antihistaminikum inhibuje tvorbu cytokínov T helperových buniek typu 2 [19].

Záver Rýchlu imunoterapiu jedom hmyzu je možné vykonať s rovnakým alebo menším rizikom systémovej reakcie, ako je tomu v prípade konvenčných modifikovaných rýchlych protokolov. Vo všeobecnosti platí, že kratšie protokoly rýchlej imunoterapie jedom hmyzu(< 24 hodín) sa tolerujú lepšie ako také, ktoré trvajú niekoľko dní. Zdá sa, že ideálne indukčné schémy pre prvý deň používajú kumulatívne dávky medzi 50 a 100 μg. Použitie rýchlej imunoterapie jedom hmyzu môže znížiť náklady a časovú náročnosť pre klinické pracoviská ako aj pre pacientov. Premedikácia antihistaminikom počas rýchlej imunoterapie jedom hmyzu znižuje výskyt a závažnosť lokálnych kožných reakcií a súčasne sa môže obmedziť počet terapeutických neúspechov, kedy je príčinou systémovej alergickej reakcie poda-


nie injekcie s alergénom. Premedikácia H1 blokátormi poskytuje pacientovi väčšie pohodlie počas výkonu bez toho, aby sa lekárovi obmedzila možnosť rozpoznať systémovú reakciu na jed. Existujú minimálne dôkazy o tom, že by premedikácia antihistaminikom zabránila systémovej reakcii. Pozorovanie lepšej dlhodobej účinnosti imunoterapie jedom hmyzu v prípade premedikácie antihistaminikom je zaujímavé, ale bude musieť byť potvrdené ďalšími klinickými štúdiami.

Referencie a odporúčania na literatúru Obzvlášť významné práce, publikované v priebehu jedného roka prípravy prehľadného článku, sú označené nasledovne: • = pozoruhodné • • = obzvlášť zaujímavé 1. Hunt KJ, Valentine MD, Sobotka AK, et al. A controlled trial of immunothe− rapy in insect hypersensitivity. N Engl J Med 1978; 299:157−161. 2. Barsky HE. Stinging insect allergy. Avoidance, identification, and treatment. Postgrad Med 1987; 82:157−158; 161−162. 3. Golden DB, Valentine MD, Sobotka AK, Lichtenstein LM. Regimens of Hy− menoptera venom immunotherapy. Ann Intern Med 1980; 92:620−624. 4. Bernstein DI, Mittman RJ, Kagen SL, et al. Clinical and immunologic stu− dies of rapid venom immunotherapy in Hymenoptera−sensitive patients. J Allergy Clin Immunol 1989; 84:951−959. 5. Birnbaum J, Charpin D, Vervloet D. Rapid Hymenoptera venom immunothera− py: comparative safety of three protocols. Clin Exp Allergy 1993; 23:226−230. 6. Yunginger JW, Paull BR, Jones RT, Santrach PJ. Rush venom immuno− therapy program for honeybee sting sensitivity. J Allergy Clin Immunol 1979; 63:340−347. 7. van der Zwan JC, Flinterman J, Jankowski IG, Kerckhaert JA. Hyposensiti− sation to wasp venom in six hours. BMJ (Clin Res Ed) 1983; 287:1329−1331. 8. Bernstein JA, Kagen SL, Bernstein DI, Bernstein IL. Rapid venom immuno− therapy is safe for routine use in the treatment of patients with Hymenopte− ra anaphylaxis. Ann Allergy 1994; 73:423−428. 9. Brehler R, Wolf H, Kutting B, et al. Safety of a two−day ultrarush insect venom immunotherapy protocol in comparison with protocols of longer du− ration and involving a larger number of injections. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:1231−1235. 10. Lockey RF, Turkeltaub PC, Olive CA, et al. The Hymenoptera venom stu− dy. II: Skin test results and safety of venom skin testing. J Allergy Clin Immunol 1989; 84:967−974. 11. Rueff F, Wenderoth A, Przybilla B. Patients still reacting to a sting challen− ge while receiving conventional Hymenoptera venom immunotherapy are protected by increased venom doses. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:1027−1032. 12. Bousquet J, Menardo JL, Velasquez G, Michel FB. Systemic reactions du− ring maintenance immunotherapy with honey bee venom. Ann Allergy 1988; 61:63−68. 13. Reimers A, Hari Y, Muller U. Reduction of side−effects from ultrarush immu− notherapy with honeybee venom by pretreatment with fexofenadine: a dou− ble−blind, placebo−controlled trial. Allergy 2000; 55:484−488. 14. Berchtold E, Maibach R, Muller U. Reduction of side effects from rush− immunotherapy with honey bee venom by pretreatment with terfenadine. Clin Exp Allergy 1992; 22:59−65. 15. Brockow K, Kiehn M, Riethmuller C, et al. Efficacy of antihistamine pre− treatment in the prevention of adverse reactions to Hymenoptera immuno− therapy: a prospective, randomized, placebo−controlled trial. J Allergy Clin Immunol 1997; 100:458−463. 16. Sturm G, Kranke B, Rudolph C, Aberer W. Rush Hymenoptera venom im− munotherapy: a safe and practical protocol for high−risk patients. J Allergy Clin Immunol 2002; 110:928−933. • • Úspešné použitie štvordňového protokolu rýchlej imunoterapie jedom v kombinácii s liečbou H1 blokátorom podľa nového postupu, pri liečbe 101 pacientov, ktorí prekonali anafylaktickú reakciu po poštipnutí hmyzom radu Hymenoptera. 17. Nielsen L, Johnsen CR, Mosbech H, et al. Antihistamine premedication in specific cluster immunotherapy: a double−blind, placebo−controlled study. J Allergy Clin Immunol 1996; 97:1207−1213. 18. Muller U, Hari Y, Berchtold E. Premedication with antihistamines may en− hance efficacy of specific−allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:81−86. 19. Munakata Y, Umezawa Y, Iwata S, et al. Specific inhibition of TH2−type cytokine production from human peripheral T cells by terfenadine in vitro. Clin Exp Allergy 1999; 29:1281−1286.

45

Výskumné a klinické použitie provokačného testu bodnutím žihadlom Anthony E. J. Dubois

Význam prehľadu Provokačný test bodnutím žihadlom je dôležitým nástrojom pri rozširovaní našich poznatkov o alergii na bodnutie hmyzom z radu Hymenoptera. V minulosti niektoré európske centrá obhajovali využitie tohto testu ako rutinnú diagnostickú metódu pri výbere pacientov na imunoterapiu jedom. V dôsledku nízkej reprodukovateľnosti testu sa od tejto praxe upustilo. V tomto prehľadnom článku sa vo svetle súčasných poznatkov o obmedzeniach testu diskutuje o jeho možnom použití v klinickej praxi. Diskutuje sa tiež o použití tejto metódy v súčasných štúdiách, s dôrazom na variabilitu testu.

Úvod

Aktuálne výsledky Autori niekoľkých štúdií sa pokúsili kvantifikovať riziko zopakovania sa anafylaktickej reakcie po bodnutí hmyzom z radu Hymenoptera. Toto riziko stanovovali za rôznych klinických okolností na základe výsledku jedného provokačného testu. Mnohé z týchto štúdií prebehli na malom počte pacientov, a preto ich musíme interpretovať veľmi opatrne.

Provokačný test so živým hmyzom sa považuje za najdostupnejší test na posúdenie klinickej reaktivity na bodnutie žihadlom, a to z dvoch dôvodov. V prvom rade preto, že podobne ako pri iných anafylaktických alergiách, významný počet senzibilizovaných jedincov klinicky nereaguje na expozíciu príslušným alergénom. Táto „asymptomatická“ senzibilizácia sa zistila v mnohých štúdiách už v minulosti. Odhad výskytu tohto fenoménu pri alergii na jed hymenopter je ale veľmi široký (od 40 % do takmer 80 %). V jednej z novších publikácií autorov Golden a spol. [1] reagovalo na provokačný test bodnutím žihadlom len 21–24 % pacientov s pozitívnou anamnézou senzibilizácie. V druhom rade preto, že neprítomnosť senzibilizácie nevylučuje klinickú reaktivitu. Zdá sa, že toto je častý problém najmä v USA, kde sa podľa vyššie uvedenej štúdie vyskytuje u 14 % pacientov.

Súhrn Provokačný test bodnutím žihadlom ostáva najdostupnejšou metódou na zistenie klinickej reaktivity na jed živého hmyzu, ale reprodukovateľnosť tejto metódy je nízka. Výsledok jedného testu bodnutím žihadlom u jednotlivého pacienta sa musí interpretovať veľmi opatrne. Platí to pre výskumnú aj pre klinickú prax. Kľúčové slová Alergia; Hymenoptera; hypersenzitivita; test bodnutím žihadlom Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003;3:283−285. © 2003 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Oddelenie alergólogie, Groningenská univerzitná nemocnica, Groningen, Nizozemsko Adresa pre korešpondenciu: Anthony E. J. Dubois MD, PhD, FRCPC, Assistant Professor, Department of Allergology, University Hospital Groningen, PO Box 30.001, 9700 RB Groningen, The Netherlands. E−mail: [email protected]

© 2004 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 1528−4050

46

Zlatým štandardom pre stanovenie diagnózy alergickej reakcie na bodnutie hmyzom z radu Hymenoptera je provokačný test bodnutím živým hmyzom. Problematické stránky tohto testu nám bránia porozumieť samotnému testu a tiež alergickému ochoreniu, pre ktoré sa tento test používa. V tomto prehľadnom článku sa skúma užitočnosť takéhoto testu a zvažujú sa rôzne aspekty rozporných výsledkov klinických odpovedí na bodnutie žihadlom. Diskutuje sa úloha testu ako výskumného nástroja a jeho možné použitie v klinickej praxi.

Prečo robiť provokačný test u pacientov s podozrením na alergiu na jed hymenopter?

Prečo robiť provokačný test so živým hmyzom? Provokačné testy s purifikovaným jedom hmyzu vedú k pozitívnym reakciám oveľa zriedkavejšie ako provokačné testy využívajúce živý hmyz. Preukázala to pôvodná štúdia, ktorá potvrdila účinnosť imunoterapie jedom [2]. V tejto štúdii sa všetci pacienti, vrátane tých, ktorí boli liečení placebom, podrobili provokačnému testu s purifikovaným jedom (bez toho, aby mali klinickú odpoveď) a následne provokačnému testu bodnutím živým hmyzom (58 % pacientov z placebovej skupiny malo reakciu). Zdá sa, že tieto zistenia potvrdila aj nedávno publikovaná štúdia u detí, ktoré boli alergické na jed osi [3]. Len jedno zo 104 detí malo pri provokačnom teste s purifikovaným jedom systémovú reakciu. Príčina neúčinnosti purifikovaného jedu ako provokačnej látky/metódy nie je známa, hoci ide o jednu z najdôležitejších nezodpovedaných otázok v tejto problematike. V dôsledku týchto pozorovaní sa provokačné testy musia vykonávať pomocou bodnutia živým hmyzom, a to so všetkými nevýhodami, ktoré zo sebou nesú. Dávku nie je možné zvyšovať postupne (výsledkom je zvýšené riziko ťažkej reakcie), provokačné protokoly nie je možné vykonávať naslepo (výsledkom sú obtiaže pri interpretácii testu), klinická odpoveď je veľmi premenlivá v dôsledku premenlivosti hmyzu, existujú problémy so Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2004;1:46−48

Provokačný test bodnutím žihadlom – Dubois

sezónnou dostupnosťou hmyzu a nakoniec niektorí pacienti majú na takýto test averziu.

Premenlivosť klinickej odpovede na provokačný test bodnutím žihadlom Ukázalo sa, že premenlivosť klinickej odpovede na test bodnutím žihadlom existuje v dvoch rovinách. Rozdiely sú v reaktivite medzi skupinami pacientov z rôznych centier, alebo u pacientov testovaných v rôznom čase a rozdiely sú vo výskyte a intenzite reakcií po bodnutí žihadlom u toho istého pacienta za rôznych okolností. O veľkej premenlivosti reaktivity na test bodnutím žihadlom v priebehu času sa môžeme presvedčiť aj v prípade vyššie uvedenej štúdie Goldena a spol. [1], kde sa reaktivita zaznamenala v 24 % a v štúdii Hunta a spol. [2], publikovanej v roku 1978, kde bola reaktivita 58%. Obidve štúdie sa pritom realizovali v tom istom výskumnom centre. Veľkú premenlivosť v reaktivite zisťujeme aj v štúdiách, ktoré sa realizujú v súčasnosti na rôznych miestach. V období 10 rokov (od roku 1980 do roku 1990) bola reaktivita u pacientov, ktorí sa podrobili testom v našom centre 39 % [4], zatiaľ čo v inom centre v Holandsku bola reaktivita len 25 % [5]. Tieto štúdie sú príkladom toho, že nepoznáme faktory zo strany pacienta (výber), alebo zo strany hmyzu, alebo rôzne technické faktory viažuce sa na samotný provokačný test, ktoré vedú k rozdielnemu odhadu klinického rizika v inak porovnateľných populáciách. Čo sa týka samotného postupu pri teste, existuje množstvo štúdií zaoberajúcich sa zložením jedu, spôsobom jeho podania a viacerými ďalšími aspektmi. Neexistuje ale žiadna štúdia, ktorá by potvrdila skutočný vplyv týchto faktorov na výskyt reakcie pri provokačnom teste bodnutím žihadlom. Reprodukovateľnosť jedného negatívneho testu bodnutím žihadlom u konkrétneho jedinca je nízka: 21 % pacientov, ktorí nereagovali na prvý provokačný test, následne zareagovalo na druhý provokačný test [4]. Tento fenomén sa pozoroval nielen pri provokačnom teste (a tiež pri náhodnom bodnutí v prírode) u neliečených pacientov, ale nedávno bol opísaný aj v štúdiách u pacientov po ukončení imunoterapie, ktorí boli bodnutý v prírode [6]. Odhad rizika na základe negatívnej reakcie po prvom bodnutí v prírode bol nižší, ako kumulatívne riziko založené na následne zistených pozitívnych reakciách. Reprodukovateľnosť reakcií na provokačný test je preto pravdepodobne problémom aj u pacientov na imunoterapii a po jej ukončení. O výsledku opakovaných provokačných testov u liečených pacientov máme veľmi málo údajov. V jednej štúdii, kde prevažovali pacienti s alergiou na včelie bodnutie a kde sa títo pacienti liečili imunoterapiou jedom v 3-mesačných intervaloch [7], sa vykonali provokačné testy bodnutím žihadlom v priebehu a po ukončení liečby. Autori sa v tejto štúdii pokúsili overiť ochranný účinok liečby po ukončení imunoterapie jedom, prostredníctvom opakovaných provokačných testov bodnutím žihadlom. Podarilo sa im získať ale len päť pacientov, ktorí boli ochotní sa podrobiť testu aj druhýkrát. Žiaden z týchto pacientov nereagoval na druhý provokačný test. Nakoľko bol počet pacientov malý, nedá sa s určitosťou predpovedať aké veľké je riziko pozitívnej reakcie na bodnutie u týchto pacientov. Nie je ani jasné, či všetci pacienti, ktorí nereagovali na druhý provokačný test, boli chránení aj dlhodobo. V našej vlastnej štúdii [4] reagovalo pri prvom provokačnom teste bodnutím žihadlom 39 % neliečených pacientov. V skupine Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2004;1:46−48

pacientov, ktorí nereagovali v prvom teste, malo 21 % pozitívnu reakciu na druhý provokačný test. Predpokladajme, že vstupná populácia pozostávala zo skupiny nealergických pacientov, ktorí mali zanedbateľnú šancu na pozitívnu reakciu pri provokačnom teste (napríklad pacienti s neanafylaktickými symptómami dôsledkom hyperventilácie, vazovagálnej reakcie atď.), a z druhej skupiny skutočne alergických pacientov, ktorí mali zvýšené riziko opakovanej reakcie pri provokačnom teste. Následne môžeme odhadnúť relatívnu veľkosť týchto dvoch skupín a odhadnúť riziko reakcie v alergickej skupine. Podľa vyššie uvedených údajov predstavovala populácia nealergických jedincov 40 % (zanedbateľné riziko) a populácia alergických pacientov 60 %. Miera rizika zopakovania sa reakcie počas provokačného testu bodnutím žihadlom bola pre celú skupinu alergických pacientov 70 %. Takto môžeme odhadnúť aj očakávaný výskyt reakcie na tretí (8,3 %) a štvrtý provokačný test (2,7 %). V našej populácii pacientov preto tri negatívne provokačné testy bodnutím žihadlom znižujú riziko reakcie na približne 2,7 %. V súčasnosti využívame túto metódu v tých prípadoch, keď chceme pomocou provokačného testu vylúčiť pacientov z imunoterapie. Tento prístup sa použil aj v nedávno publikovanej štúdii Schuetza a spol. [8••]. Títo autori zaznamenali len 6,3 % systémových reakcií po bodnutí žihadlom v prírode potom, ako boli opakované provokačné testy u neliečených detí s alergiou na včelu negatívne. Výber pacientov môže byť ale veľmi rozdielny v rôznych centrách. Môžeme to predpokladať na základe rozdielnych údajov o reaktivite na prvý provokačný test bodnutím žihadlom (viď predchádzajúce citácie). Tento fakt môže zmeniť výsledok odhadu rizika na základe opakovaného provokačného testu. Jeden negatívny výsledok provokačného testu bodnutím žihadlom môže preto preceniť klinickú ochranu u individuálneho pacienta. Práce, ktorých záverom je, že individuálny pacienti sú chránení po zvýšení udržiavacej dávky imunoterapie jedom [9], po imunoterapii jedom čmeliaka [10] a po imunoterapii jedom u pacientov s urticaria pigmentosa, alebo so systémovou mastocytózou [11], sa musia interpretovať veľmi opatrne, pretože opakované provokačné testy bodnutím žihadlom sa u týchto jednotlivých pacientov nerobili.

Provokačný test bodnutím žihadlom verzus náhodné bodnutie v prírode Už v minulosti sa diskutovalo o tom, do akej mieri môžeme provokačný test bodnutím žihadlom a náhodné bodnutie považovať za primárne ukazovatele rizika ďalšej reakcie a mieri zníženia tohto rizika po liečbe. Kritici provokačných testov zastávajú názor, že test je neprirodzený a môže preceňovať riziko, čoho dôsledkom je nadmerná liečba. Iní zase tvrdia, že vzhľadom na ťažkosti pri identifikácii hmyzu a problémy s objektívnosťou posúdenia reakcie, môže sa riziko po náhodnom bodnutí podceniť a liečba sa zanedbá. V tejto oblasti existuje len veľmi málo priamych údajov. Štúdie publikované v posledných rokoch, ktoré používali náhodné bodnutie žihadlom a provokačné testy pomocou bodnutia žihadlom [7, 12] sú príliš malé, aby sme mohli na ich základe urobiť zmysluplné závery. Podľa práce Müllera a spol. [13] pretrvával ochranný účinok pri bodnutí včelou po ukončení imunoterapie oveľa častejšie u pacientov, ktorí tolerovali provokačný test, ako u pacientov, ktorí tolerovali náhodné bodnutie žihadlom počas imunoterapie. Vo všeobecnosti sa náhodné poštipnutie žihadlom nedá použiť ako diagnostický test. Takéto poštipnutie je navyše príliš nebezpečné. Provokačný 47

Provokačný test bodnutím žihadlom – Dubois

test sa preto uprednostňuje ako metóda na porovnávanie a hodnotenie rizika reakcie u pacientov alergických na jed hmyzu.

U koho je potrebné vykonať provokačný test bodnutím žihadlom? Mimo oblasť klinického výskumu sa provokačné testy používajú v niektorých centrách za účelom výberu pacientov, u ktorých je možné bezpečne ukončiť imunoterapiu po 3 rokoch liečby [13]. V minulosti existoval spor v otázke či sa majú vykonávať provokačné testy aj u pacientov, ktorí sa neliečili. Dnes panuje všeobecná zhoda v tom, že na základe jediného provokačného testu nie je možné bezpečne vylúčiť pacientov z imunoterapie jedom hmyzu, a to z dôvodu slabej reprodukovateľnosti takéhoto testu [14]. Po zohľadnení rizika je otázne, či vôbec má význam tieto testy vykonávať. Podľa nášho názoru, môžu mať starostlivo vybraní pacienti z testu prospech, a preto sa vo zvláštnych prípadoch môže použiť. Vo všeobecnosti môžeme povedať, že test je indikovaný, keď existujú vážne pochybnosti o potrebe imunoterapie jedom (keď existuje neistota či vôbec hmyz, alebo aký druh hmyzu vyvolal reakciu a či mala reakcia anafylaktický charakter), alebo za okolností, keď nevyhnutne potrebujeme diagnostickú istotu (napríklad u pacientov žijúcich v odľahlých oblastiach). Navyše popri pacientoch, ktorí majú všeobecne uznávané kontraindikácie (liečba betablokátormi, tehotenstvo, závažné kardiovaskulárne, alebo respiračné ochorenia, akútne zápalové ochorenia [14]), máme pocit, že by sa mali vylúčiť aj pacienti s mastocytózou, pretože toto ochorenie sa spája so smrteľnými komplikáciami po náhodnom bodnutí u liečených pacientov [15]. Pacienti, ktorí prekonali závažné reakcie majú aj najväčšie riziko ťažkej reakcie pri provokačnom teste, a preto je v takýchto prípadoch test relatívne kontraindikovaný. Našťastie u uvedených pacientov obvykle neexistuje dôvod vykonávať takýto test. Provokačné testy by sa mali robiť len v centrách, ktoré majú s provokačnými testmi skúsenosti.

Záver Provokačný test bodnutím žihadlom sa stále považuje za najdostupnejší test pre zistenie klinickej reaktivity na jed hmyzu, hoci reprodukovateľnosť tejto metódy je nízka. Nevieme, do akej mieri sa faktory, ktoré ovplyvňujú výsledok testu, viažu na hmyz, alebo na pacienta, alebo oboje. Na tento moment sa sústreďuje veľká pozornosť výskumu. S ohľadom na uvedené obmedzenia sa výsledok jedného provokačného testu u individuálneho pacienta musí interpretovať veľmi obozretne, a to ako vo výskume, tak v klinickej praxi. Napriek tomu, že je takýto test pre väčšinu neliečených pacientov nevhodný, môže poslúžiť ako užitočná doplnková diagnostická metóda v starostlivo vybraných prípadoch, pri zohľadnení obmedzení testu.


Referencie a odporúčania na literatúru Obzvlášť významné práce, publikované v priebehu jedného roka prípravy prehľadného článku, sú označené nasledovne:

• = pozoruhodné • • = obzvlášť zaujímavé 1. Golden DB, Kagey−Sobotka A, Norman PS, et al. Insect sting allergy with negative venom skin test responses. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:897–901. 2. Hunt KJ, Valentine MD, Sobotka AK, et al. A controlled trial of immunothe− rapy in insect hypersensitivity. N Engl J Med 1978;299:157–161. 3. Schultze−Werninghaus C, Wahn U, Niggemann B. Evaluation of the risk of anaphylactic reactions by wasp venom extract challenges in children. Pedi− atr Allergy Immunol 1999;10:133–137. 4. Franken HH, Dubois AE, Minkema HJ, et al. Lack of reproducibility of a single negative sting challenge response in the assessment of anaphy− lactic risk in patients with suspected yellow jacket hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 1994;93:431–436. 5. Van der Linden P−WG, Hack CE, Struyvenberg A, van der Zwan JC. Insect− sting challenge in 324 subjects with a previous anaphylactic reaction: cur− rent criteria for insect−venom hypersensitivity do not predict the occurrence and severity of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1994;94:151–159. 6. Golden DB, Kagey−Sobotka A, Lichtenstein LM. Survey of patients after discontinuing venom immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:385–390. 7. Goldberg A, Confino−Cohen R. Maintenance venom immunotherapy admi− nistered at 3−month intervals is both safe and efficacious. J Allergy Clin Immunol 2001;107:902–906. 8. Schuetze GE, Forster J, Hauk PJ, et al. Bee−venom allergy in children: long−term predictive value of standardised challenge tests. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13:18–23. • • Táto práca, ako jedna z malého počtu publikácií, poukazuje na nízku repro− dukovateľnosť jediného provokačného testu bodnutím žihadlom. V tejto štúdii sa používajú provokačné testy opakovane, aby sa na ich základe urobilo klinické rozhodnutie u individuálnych pacientov. 9. Rueff F, Wenderoth A, Przybilla B. Patients still reacting to a sting challen− ge while receiving conventional Hymenoptera venom immunotherapy are protected by increased venom doses. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:1027–1032. 10. Stern A, Wutrich B, Mullner G. Successful treatment of occupational allergy to bumblebee venom after failure with honeybee venom extract. Allergy 2000;55:88–91. 11. Fricker M, Helbling A, Schwartz L, Müller U. Hymenoptera sting anaphy− laxis and urticaria pigmentosa: clinical findings and results of venom immu− notherapy in ten patients. J Allergy Clin Immunol 1997;100:11–15. 12. Müller U, Hari Y, Berchtold E. Premedication with antihistamines may en− hance efficacy of specific−allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2001;107:81–86. 13. Müller U, Berchtold E, Helbling E. Honeybee venom allergy: results of a sting challenge 1 year after stopping successful venom immunotherapy in 86 patients. J Allergy Clin Immunol 1991;87:702–709. 14. Rueff F, Przybilla B, Muller U, Mosbech H. The sting challenge test in Hy− menoptera venom allergy. Position paper of the Subcommittee on Insect Venom Allergy of the European Academy of Allergy and Clinical Immunolo− gy. Allergy 1996;51:216–225. 15. Oude Elberink JN, de Monchy JG, Kors JW, et al. Fatal anaphylaxis after a yellow jacket sting, despite venom immunotherapy, in two patients with mastocytosis. J Allergy Clin Immunol 1997;99(1 Pt 1):153–154.

48

Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology

Recommend Documents