Pøehledné èlánky
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 18 2014 ÈÍSLO 1
MONTREALSKÝ KOGNITIVNÍ TEST (MOCA) K ZÁCHYTU MÍRNÉ KOGNITIVNÍ PORUCHY A ÈASNÉ ALZHEIMEROVY NEMOCI THE MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) FOR DETECTION OF MILD COGNITIVE IMPAIRMENT AND EARLY ALZHEIMER DISEASE HANA ORLÍKOVÁ1,4, ALEŠ BARTOŠ1,2,3, MILOSLAVA RAISOVÁ1, DANIELA ØÍPOVÁ3 AD Centrum FN Královské Vinohrady, Praha Univerzita Karlova v Praze, 3. lékaøská fakulta a FN Královské Vinohrady, Neurologická klinika, Praha 3 Psychiatrické centrum Praha 4 Univerzita Karlova v Praze, Filozofická fakulta, katedra Psychologie, Praha 1
2
SOUHRN Montrealský kognitivní test (MoCA) byl vytvoøen roku 2005 k záchytu osob s mírným kognitivním deficitem (v èasném stádiu Alzheimerovy nemoci èi s mírnou kognitivní poruchou) a jejich odlišení od zdravých osob. MoCA vyšetøuje 6 kognitivních domén (exekutivní funkce, zrakovì-prostorové schopnosti, krátkodobá pamìś, pozornost, jazykové schopnosti, orientace) bìhem 10–15 minut. Existuje v 36 jazycích a 3 alternativních verzích k retestování. V Èesku je k dispozici standardní verze z roku 2006 a novìjší tréninková z roku 2012. Pùvodní hranièní skór k detekci kognitivní poruchy 25/26 bodù z maxima 30 bodù je zpochybòován nìkterými novìjšími studiemi, ve kterých byla nalezena nižší hodnota. Validita a reliabilita MoCA byla opakovanì potvrzena rùznými metodami. Èlánek shrnuje prùbìh vyšetøení testem vèetnì kvízových otázek k opakování. Klíèová slova: Montreal Cognitive Assessment, mírná kognitivní porucha, Alzheimerova nemoc, skrínink demence
SUMMARY Montreal Cognitive Assessment (MoCA) was created in 2005 to capture people with mild cognitive dysfunction (in the early stages of Alzheimer‘s disease or with mild cognitive impairment) and to differentiate them from healthy people. MoCA investigates six cognitive domains (executive function, visual-spatial skills, shortterm memory, attention, language, orientation) within 10–15 minutes. It is available in 36 languages and three alternative versions for the retesting. Czech MoCA exists in a standard version from 2006 and new training version from 2012. Original cut off score for the detection of cognitive impairment is 25/26 points (out of a maximum of 30 points). It is questioned by some of newer studies and reduced to cut off about 23 points. MoCA‘s validity and reliability has been confirmed repeatedly by various methods . This article summarizes the progress of testing including test quiz. Key words: Montreal Cognitive Assessment, Mild Cognitive Impairment, Alzheimer Disease, dementia screening Orlíková H., Bartoš A., Raisová M., Øípová D. Montrealský kognitivní test (MoCA) k záchytu mírné kognitivní poruchy a èasné Alzheimerovy nemoci. Psychiatrie 2014;18(1):18-25.
Úvod Celosvìtovì se zvyšuje poèet osob starších šedesáti let. Souèasnì s demografickým fenoménem stárnutí svìtové populace dochází k výraznému nárùstu nemocných s demencí, pøedevším zpùsobených Alzheimerovou nemocí (AN). Než dospìjí tito pacienti do fáze demence, prochází stádiem tzv. mírné kognitivní poruchy (MKP). Jedná se o období, ve kterém je zhoršena jedna nebo více kognitivních funkcí, ale zároveò
18
je zachována sobìstaènost. Èasná diagnostika je podmínkou brzké léèby a dalších intervencí. Skríninkové nebo komplexní neuropsychologické diagnostické nástroje umožòují spolehlivì a vèas zachytit a rozpoznat rozvoj demence. Zatímco neuropsychologické metody jsou urèeny výhradnì pro použití klinickým psychologem, skríninkové testy rutinnì využívá 95 % psychiatrù, neurologù a geriatrù, tj. specialistù zabývajících se diagnostikou a léèbou AN (Vyhnálek et al., 2011). Výhodou pro lékaøe je zejména jejich
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 18 2014 ÈÍSLO 1 dostupnost a efektivnost. Nejsou vázány na psychologické vzdìlání a mùže je administrovat po zaškolení témìø kdokoliv. Tyto testy umožní v krátkém èase zjistit kvalifikovaný pomocný údaj o kognitivním deficitu. Není nutné podrobné zaškolení do administrace. Vzhledem k orientaèní povaze krátkých neuropsychologických testù vìtšinou není obtížná ani interpretace hrubého skóru. Pro klinický úsudek lékaøe jsou cenným podpùrným a pomocným nástrojem, který pøispívá k tvorbì diagnózy, samy o sobì však nemohou být jediným východiskem pro diagnózu. Hlavní nevýhody skríninkových metod lze spatøovat v tom, že jsou pouze povrchními nástroji a nevyšetøují komplexnì a podrobnì kognitivní stav. V rámci úspory èasu jsou jednotlivé kognitivní funkce testovány malým poètem položek, èasto pøinášejí informace pouze o úrovni jedné kognitivní domény. Skríninkové nástroje vždy èást osob hodnotí falešnì pozitivnì èi falešnì negativnì, proto je nelze použít jako jediný zdroj diagnostiky. Pøi použití tìchto testù je nutné poèítat s tím, že promìnné, jako jsou vìk i vzdìlání, mají na kognitivní výkonnost významný vliv a že zvláštì v seniorském vìku je nutné k nim pøihlížet. Vyšší vzdìlání èasto výsledek v testu zvyšuje, vyšší vìk jej naopak snižuje. Mezi nejrozšíøenìjší metody k orientaènímu posouzení kognitivních funkcí u AN patøí v Èeské republice Mini Mental State Examination (MMSE, Krátký test kognitivních funkcí) (Folstein et al., 1975; Bartoš, 2010; Ressner et al., 2008; Rektorová, 2011), Addenbrooke´s Cognitive Examination Revised (ACE-R, Addenbrookský kognitivní test) (Hummelová-Fanfrdlová et al., 2009; Bartoš et al., 2011a, 2011b; Raisová et al., 2011) a Sedmiminutový skríninkový test (Seven minute screening test, 7MST) (Solomon et al., 1998; èeská verze Topinková et al., 2002). Do povìdomí odborníkù se stále více dostává také Montreal Cognitive Assessment (MoCA, Montrealský kognitivní test) (Nasreddine et al., 2005; Reban, 2006). Tyto zkoušky se mohou kombinovat napø. s testem kresby hodin (CDT) nebo testem slovní produkce. Pro podrobnìjší rozbor kognitivních domén se hodí neuropsychologické testy, které však v bìžné psychiatrické praxi nejsou tolik využívány, jelikož vyšetøení mùže provést pouze klinický psycholog. Podobný osud mají i globálnìjší metody na pomezí skríninkového a komplexního pøístupu – napø. kognitivní èást Alzheimer Disease Assessment Scale (ADAS-cog), Dementia Rating Scale (DRS, Klinické posouzení demence), které se používají zejména pro výzkumné úèely (Fanfrdlová, 2006). Pro vyšetøování AN a MKP nebyly u nás s výjimkou MMSE a ACE tyto testy validizovány (CDT), nìkteré ani pøeloženy (ADAS) (Topinková et al., 2002). Problémem MMSE je jeho licence, která znamená zpoplatnìní administrace. Tabulka 1 pøedstavuje jednoduché srovnání. Montrealský kognitivní test (Montreal Cognitive Assessment) Montrealský kognitivní test (Montreal Cognitive Assessment, MoCA) byl v r. 2005 publikován kanadským lékaøem Ziadem Nasreddinem a spolupracovníky (Nasreddine et al., 2005). Nasreddine již tehdy zamýšlel MoCA jako alternativní zkoušku k MMSE. Jeho cílem bylo zpøesnit skríninkovou diagnostiku MKP a èasných stádií AN u osob, které v MMSE dosahují normálních skórù (tj. nad 26 bodù). MoCA si v odborné obci získává stále více sympatizantù, protože reflektuje nové poznatky a trendy neuropsychologické diagnostiky
Pøehledné èlánky AN. Opakovanì byly potvrzeny jeho diagnostické kvality pro odhalování rùzných forem kognitivního deficitu. Kromì pozornosti, orientace a pamìti vyšetøuje také exekutivní funkce, zrakovì-prostorové funkce a jazykové schopnosti (tab. 2). V krátkém èase tak poskytuje pomìrnì podrobné zhodnocení úrovnì kognitivního stavu vyšetøované osoby. V MoCA lze dosáhnout maximálnì 30 bodù. Protože MoCA, podobnì jako jiné skríninkové zkoušky, hùøe hodnotí kognitivní deterioraci u osob nižšího vzdìlání, byla zavedena korekce na vzdìlání – pokud má osoba 10–12 let vzdìlání (vèetnì), pøipoèítává se 1 bod (maximálnì je však stále možno dosáhnout 30 bodù). Chertkow s kolegy (Chertkow et al., 2011) navrhli druhý stupeò korekce na vzdìlání (pøipoètení 2 bodù) u osob s 4–9 lety vzdìlání (vèetnì). Diagnostické charakteristiky obou korekcí shrnuje tabulka 3. Výsledek v testu pozitivnì koreluje s výší vzdìlání a negativnì s vìkem osoby, je však nezávislý na pohlaví (Roalf et al., 2012; Rossetti et al., 2011; Tsai et al., 2011). Nìkteré novìjší studie MoCA na osobách s AN tento fakt nepotvrdily pro anglickou standardní podobu MoCA (Cagnon et al., 2013), nìkteré pouze èásteènì (Luis et al., 2009). Vìtšina úkolù je koncipována pro prùmìrnou premorbidní úroveò schopností, a tudíž test pøesnì nerozlišuje kognitivní defekty u osob vysoce kognitivnì schopných, nebo naopak podprùmìrných (Koski et al., 2011). MoCA existuje v 36 jazycích a pro 21 jazykových pøekladù je validizován. Byly vyvinuty 2 další paralelní formy, které slouží jako alternativa pøi opakovaném vyšetøení. Výsledky všech 3 verzí jsou rovnocenné (Costa et al., 2012; Chertkow et al., 2011). Jsou dostupné v nìkolika jazycích. Pøipravena je také jejich èeská podoba v tréninkové verzi MoCA-CZ. MoCA je mezinárodnì rozšíøen. Protože není zatížen licenèními poplatky, na rozdíl od MMSE, jeho použití v odborných studiích stále roste. Do èeštiny byla v r. 2006 pøeložena již 1. anglická podoba MoCA zásluhou MUDr. Jana Rebana (Reban, 2006). Tuto starší standardní verzi lze zdarma stárnout z www.mocatest.org (obr. 1). V r. 2012 byl jako tréninková verze MoCA-CZ zveøejnìn èeský pøeklad nejnovìjší 7. verze anglické MoCA dostupný na www.pcp.lf3.cuni.cz/adcentrum/testy.html (obr. 2). Novìjší tréninková verze je doplnìná o instrukce k administraci, instrukcemi pro vyšetøovaného a instrukcemi ke skórování (Bartoš et al., 2013a) a byla autorizována dr. Nasreddinem. O uvedení MoCA do klinického použití na Slovensku usiluje také tým prof. Cséfalvaye (Cséfalvay, 2011). Vyšetøení Montrealským kognitivním testem Celé vyšetøení zaèíná sbìrem základních sociodemografických údajù, bìhem kterého je pøíležitost navázat dobrý kontakt s pacientem. Dobrá spolupráce pacienta s administrátorem je základem pro spolehlivý výsledek vyšetøení. Kromì jména, pøíjmení, data narození a data vyšetøení je podstatná informace o dosažené úrovni vzdìlání a zejména o jeho délce, podle níž se upravuje výsledek testu. Vyšší vìk mùže výsledek testu snižovat, vyšší vzdìlání naopak zvyšovat. Proto je vhodné tyto faktory sledovat a zapojit do zhodnocení celkového výsledku. Údaj o dominanci ruky ocení zejména výzkumnì orientovaní klinici. Samotný test zaèíná kresebnými položkami: zkráceným testem cesty (tzv. trial making test), kresbou krychle a subtestem kresby hodin, ve kterém je kresba hodin hodnocena pouze 3 body (kontura, pøesné umístìní všech èíslic a pøesné umístìní obou ruèièek). Zkušenìjšímu klinikovi ale nic
19
Pøehledné èlánky
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 18 2014 ÈÍSLO 1
Tabulka 1: Pøehled nejpoužívanìjších skríninkových testù (MoCA – Montrealský kognitivní test, MMSE – Krátký test kognitivních funkcí, 7MST – Sedmiminutový skríninkový test, ACE – Adenbrookský test, CDT – Test kresby hodin, ADAScog – kognitivní èást Alzheimer Disease Assessment Scale, DRS – Klinické posouzení demence) Metoda
MoCA
MMSE
7MST
ACE
CDT
ADAScog
DRS
Trvání (min.)
10–15
5–10
7–20
15–20
1–2
40
20–45
Administrace
Formulář
Formulář nebo ústně
Nutný podnětový materiál
Formulář
Na čistý list papíru nebo do formuláře
Nutný podnětový materiál
Formulář
Vyhodnocení a interpretace
Snadné
Snadné
ProblematicSnadné, umožký výpočet hru- ňuje kvalitativní bého skóru, analýzu umožňuje kvalitativní analýzu
Vliv subjektivní- Komplexní, Komplexní, umožňuje kvali- umožňuje kvaliho hodnocení, umožňuje kvali- tativní analýzu tativní analýzu tativní analýzu
Hrubý skór nejhorší-nejlepší
0–30
0–30
1–0
různé podle metodiky
Orientace
Časem, místem Časem, místem Časem
Paměť
Sluchová paměť, oddálené vybavení z krátkodobé paměti spontánně i s nápovědou kategorií, rekognice
Pozornost a pracovní paměť
Opakování Opakování 5 slov, Opako- 3 slov, odečívání číslic, ode- tání 7 čítání 7, vyťukávání písmene
Sluchová paměť, okamžité vybavení z krátkodobé paměti
Vizuální a sluchová paměť, oddálené vybavení z krátkodobé paměti spontánně i s kategoriální nápovědou
0–100
0–140
Časem, místem Ne
Časem, místem Časem, místem
Sluchová paNe měť, oddálené vybavení z krátkodobé paměti spontánně, rekognice, dlouhodobá paměť
Vizuální a sluchová paměť, zapamatování instrukcí, oddálené vybavení z krátkodobé paměti, rekognice
Vizuální a sluchová paměť, oddálené vybavení z krátkodobé paměti, rekognice verbální a vizuální
Vykonání instrukcí
Opakování číslic, imitace gest, práce dle instrukce, vizuální vyhledávání
Naplánování Naplánování kresby ciferníku kresby (subtest kresby ciferníku hodin)
Plánování, účelné jednání – „příprava dopisu k odeslání“
Iniciace a perserverace verbální, motorická, grafická
Opakování Částečně – práce podle 3 slov, odečíinstrukce v sub- tání 7 testu kresby hodin Naplánování kresby ciferníku (subtest kresby hodin)
120–0
Částečně – práce podle instrukce
Exekutivní funk- Zkrácený test ce cesty
Ne
Řeč a jazyk
Slovní produkce fonémická, opakování vět, pojmenování předmětů, pochopení podobností
Porozumění pří- Slovní produkkazu, psaní, ce sémantická čtení, opakování sousloví
Porozumění inSlovní produkce fonémická strukci, znalost čísel i sémantická, porozumění příkazu, pojmenování předmětů, psaní, čtení, opakování 2 vět a 4 slov, pochopení souvislostí
Porozumění řeči, pojmenování reálných předmětů, srozumitelnost a plynulost vyjadřování
Pochopení podobností mezi pojmy, identifikace vizuálních a verbálních pojmů, čtení, psaní, vyjmenovávání pojmů z kategorie
Zrakově prostorové funkce
Obkreslení obrazce 3D, subtest kresby hodin
Obkreslení obrazce 2D
Obkreslení obrazce 2D i 3D, subtest kresby hodin; kvalita zrakového vnímání
Obkreslení 4 obrazců (2D i 3D)
Obkreslení jednoduchých obrazců, podpis
Subtest kresby hodin
nebrání vyhodnotit kresbu hodin podrobnìji podle nìkterého z pøesnìjších zpùsobù skórování (Ressner a Ressnerová, 2002). První 3 subtesty patøí mezi støednì nároèné a hodí se zejména k odlišení osob s MKP od osob s AN (Tsai et al., 2011). Následuje na první pohled snazší položka ústního pojmenování 3 zvíøat, která však z pohledu psychometrické obtížnosti odpovídá prvním 3 subtestùm. Po úvodní „zahøívací“ èásti testu následuje vìtšina nejnároènìjších položek schopných odlišit osoby s MKP od kognitivnì zdravých
20
Kresba ciferníku a ručiček
(Tsai et al., 2011). Jako první z nich je zaøazeno vštípení 5 nesouvisejících podstatných jmen do krátkodobé pamìti. Vyšetøovaný se slovùm uèí ve dvou kontrolovaných pokusech. Pøed i po uèebních pokusech je upozornìn, že bude pozdìji požádán o jejich reprodukci. Úkolem administrátora je snažit se eliminovat chyby ve vštìpování zpùsobeném nepozorností, zároveò mùže nepovinnì sledovat proces uèení zaznamenáním správnì zopakovaných slov v obou pokusech. Jako interference mezi vštípením a vybavením z pamìti jsou
Pøehledné èlánky
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 18 2014 ÈÍSLO 1 Tabulka 2: Obsahová struktura a skóry Montrealského kognitivního testu Pořadí
Subtest
Vyšetřuje
Škála
Body
1.
Zkrácený test cesty (číslice-písmena)
Konstrukční exekutivní funkce
Exekutivní funkce
1
2.
Obkreslování krychle
Kresba trojrozměrného obrazce
Zrakově prostorové funkce
1
3.
Test kresby hodin
Zrak. prostorové funkce
4.
Pojmenování 3 zvířat na obrázku
Pojmenování
Jazyk
3
5.
Opakování 5 slov
Vštípení
Krátkodobá paměť
0
6. A
Opakování číslic (popředu i pozpátku)
Pracovní paměť
Pozornost, koncentrace a pracovní paměť
2
6. B
Vyťukávání písmene A
Bdělost
6. C
Odečítání sedmiček
Pracovní paměť
7.
Opakování 2 vět
Opakování
Jazyk
2
8.
Slovní produkce na K za 1 minutu
Fonémická slovní produkce
Jazyk
1
9.
Abstrakce – pochopení podobností mezi 2 slovy
Porozumění
Exekutivní funkce
2
10.
Oddálené vybavení 5 slov
Spontánní vybavení bez nápovědy
Krátkodobá paměť
5
3
Konstrukční i ideatorní exekutivní funkce
Zaměření pozornosti
11.
Časoprostorová orientace
1 3
Vybavení s nápovědou kategorií
0
Rekognice (výběrem ze 3 možností)
0
Orientace
Orientace
6
Maximální hrubý skór
30
Tabulka 3: Pøehled hranièních skórù a jejich psychometrických kvalit ze studií v rùzných státech na zdravých, osobách s mírnou kognitivní poruchou a Alzheimerovou nemocí (*Studie Chertkow et al. (2010) nepublikovala vìk a pøesnou délku vzdìlání svého vzorku) Stát
Kanada
Počet osob/věk/ vzdělání (průměr v letech) Zdraví 90/73/13
Kanada – korekce na Čína – Velká vzdělání Tchaj-wan Británie
USA
USA
Portugalsko
Japonsko Česká republika – tréninková verze
32/?/pod 12 let*
38/78/10
12/64/12
74/79/14
140/71/16
180/71/6
36/76/12
30/79/12
Mírná kognitivní porucha Alzheimerova nemoc Hraniční skór pro mírnou kognitivní poruchu senzitivita (%)
94/75/12
30/?/pod 12 let*
71/79/9
23/78/11
24/79/14
126/72/15
90/71/7
30/77/12
–
93/77/10
21/?/pod 12 let*
98/80/8
32/74/13
20/80/14
321/76/13
90/73/6
30/78/12
30/78/13
25/26
25/26
25/26
23/24
25/26
23/24
25/26
21/22
25/26
–
90
90
87
92
83
96
84
81
93
–
specificita (%)
87
69
74
78
50
95
79
77
89
–
Součet procent 177 senzitivity a specificity Hraniční skór pro 25/26 Alzheimerovu nemoc senzitivita (%) 100
159
161
170
133
191
163
158
182
–
25/26
25/26
21/22
25/26
–
23/24
17/18
25/26
23/24
100
100
98
94
–
94
88
100
87
specificita (%)
87
69
74
95
50
–
96
98
89
84
Součet procent senzitivity a specificity Zdroj
187
169
174
193
144
–
190
186
189
171
Nasreddine et al., 2005
Chertkow et al., 2010
Freitas et al., 2009
Fujiwara et al., 2010
Bartoš et al., 2013b
Tsai et al., Smith et 2012 al., 2007
Luis et al., Roalf et 2009 al., 2011
21
Pøehledné èlánky
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 18 2014 ÈÍSLO 1
Obrázek 1: Ukázka standardní podoby Montrealského kognitivního testu
Obrázek 2: Ukázka první strany tréninkové verze Montrealského kognitivního testu
zaøazeny položky testující frontální funkce a jazykové schopnosti. Mezi položky testující pracovní pamìś patøí opakování èíslic (1 sada v pùvodním poøadí, 1 sada v opaèném poøadí) a øada odeètù èísla sedm známá napøíklad z MMSE. Na rozdíl od MMSE je však 5 správných odeètù hodnoceno pouze 3 body (ne 5 jako u MMSE). Bdìlost a pozornost se vyšetøuje vyśukáváním písmene A pøi ètení øady rùzných písmen. Z naší zkušenosti jde o pomìrnì dlouhou, ale nepøíliš pøínosnou položku. Opakování 2 souvìtí spolu se subtestem slovní produkce na urèité písmeno testuje zejména pamìśové a jazykové schopnosti. Pøestože druhá ze zmínìných položek (vyjmenování co nejvíce slov na K za 1 minutu bez opakování a intruzí) sytí hrubý skór jen 1 bodem, pøináší klinicky zajímavé informace o pùvodu pøípadných jazykových potíží vyšetøovaného. Následující úloha vyšetøující abstraktní nadøazování spoleèného pojmu 2 slovùm je zvláštì nároèná pro administrátora k vyhodnocení. Administrátor pacientovi vysvìtlí princip úlohy na nebodovaném pøíkladu, v testových položkách mu však nemùže poskytnout žádnou další upøesòující informaci, jak k odpovìdi dospìt, a jako správné uznává pouze autorem uvedené odpovìdi. Teprve po 6 nároèných subtestech se vyšetøovaný vrací k pamìśové úloze a snaží se spontánnì rozvzpomenout na 5 slov. Kromì spontánního vybavení zaøazeného do celkového hrubého skóru mùže administrátor nepovinnì testovat také vybavení s kategoriální nápovìdou a pøi jejím selhání i vybavení s nápovìdou výbìrem ze 3 slov. Klinik si tedy mùže vytvoøit pøedstavu o pùvodu pøípadné poruchy pamìti – zda se jedná o poruchu vštípení
nebo vybavení. Nepovinné vybavení s nápovìdou se do celkového souètu bodù nepoèítá. Celý test konèí jednoduchou zkouškou èasoprostorové orientace, ve které lze získat 6 bodù (tedy o 4 ménì než v podobné úloze v MMSE). Administrátor seète body za povinné položky, upraví skóre podle délky vzdìlání a srovnáním dosaženého výsledku s hranièní hodnotou zaøadí vyšetøovaného mezi osoby zdravé èi pravdìpodobnì s kognitivní dysfunkcí. Podrobné informace o zpùsobu administrace jsou dostupné v samostatném dokumentu „Návod k používání“ (ke stažení z www.pcp.lf3.cuni.cz/ adcentrum/testy.html) èi „Administration and Scoring Instructions“ (ke stažení z www.mocatest.org/instructions). Již pùvodní studie ukázala, že všechny položky prokazatelnì rozlišují mezi osobami s AN, s MKP a zdravými. Ve vìtšinì položek skórují nejhùøe osoby s AN následovány osobami s MKP a zdraví dosahují nejlepších výsledkù (Nasreddine et al., 2005). I kognitivnì zdravé osoby pøesto mohou chybovat, což je fakt, který by mìl mít administrátor na pamìti pøi vyhodnocení testu. Pokud chybuje zdravý, nejèastìji se tak stane v kresbì krychle (59 %), oddáleném vybavení z krátkodobé pamìti (56 % osob vybavilo ménì než 4 slova), opakování vìty (55 %), umístìní ruèièek na ciferníku hodin (43 %), odeèítání sedmièek (40 %) a slovní produkci (38 %) (Rossetti et al., 2011).
22
Pøehledné èlánky
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 18 2014 ÈÍSLO 1 Hranièní skór pro diagnostiku MKP a AN Použití skríninkového testu MoCA je ve vìdeckých studiích široké. Nejèastìji je využíván pro záchyt raných forem AN a odlišení MKP od kognitivnì intaktních osob. Pro tento úèel ho potvrdila vìtšina studií (napø. Fujiwara et al., 2010; Roalf et al., 2012; Rossetti et al., 2011; Smith et al., 2007). Hrubé skóry (HS) kognitivnì zdravých, osob s MKP a s AN se spolehlivì liší. Podle výsledku v testu MoCA lze odhadnout konverzi osob s MKP do AN. Èím nižší je HS u osoby s MKP, tím vyšší je riziko progrese onemocnìní do AN bìhem 6 mìsícù (Smith et al., 2007). Podle pìtileté kanadské studie pøejde 91 % osob s MKP skórujících v MoCA ménì než 20 body bìhem 5 let do AN (Julayanont et al., 2012). MoCA se nejvíce hodí na rozlišení mírné kognitivní deteriorace (tj. osoby s MKP èi s poèínající AN) od zdravého stárnutí (Smith et al., 2007). Autor testu doporuèuje hranièní skór 25 bodù se senzitivitou pro osoby s MKP 90 %, pro osoby s AN 100 % a specificitou pro osoby s AN 87 % (Nasreddine et al., 2005). Hranièní skór 25/26 je nìkterými novìjšími studiemi zpochybòován. Vesmìs hovoøí o dobré senzitivitì, ale podprùmìrné specificitì pùvodního hranièního skóru a doporuèují nižší hodnotu (Rossetti et al., 2011; Luis et al., 2009; Tsai et al., 2011). Podle americké studie (Rossetti et al., 2011) testující pøes 2600 zdravých osob bylo více než 60 % kognitivnì zdravých osob testem MoCA zaøazeno mezi kognitivnì postižené (pøi dodržení doporuèených postupù administrace). Jiné studie naopak potvrdily pùvodní psychometrické charakteristiky testu (Fujiwara et al., 2010; Smith et al., 2007). Diagnostickou kvalitu hranièního skóru ovlivòuje složení vzorku (zejm. vìk a vzdìlání), v nìmž se jednotlivé normativní studie i výraznì liší. Bližší srovnání charakteristik MoCA namìøených v rùzných studiích nabízí tabulka 3. Naše zkušenost odpovídá spíše studiím doporuèujícím snížený hranièní skór (Bartoš et al., 2013b). Reliabilita a validita MoCA MoCA je spolehlivá metoda. Reliabilita byla opakovanì prokázána rozliènými pøístupy v rùzných studiích. Koeficient vnitøní konzistence Cronbachovo alfa se pohybuje vysoko kolem 0,8–0,9 (Nasreddine et al., 2005; Freitas et al., 2011; Tsai et al., 2011). Podobnì také ovìøení reliability test – retestovou metodou vykazuje vysoký koeficient korelace (kolem 0,9) mezi opakovanými vyšetøeními (Nasreddine et al., 2005; Fujiwara et al., 2009; Tsai et al., 2011). Validita MoCA pro vyšetøování MKP a AN je èasto ovìøována kriteriálnì srovnáním výsledkù osob s kognitivní poruchou s výsledky zdravých kontrol v testu MoCA a jiném uznávaném nástroji (tzv. soubìžná validita). Èasto je jako „zlatý skríninkový standard“ používáno MMSE, ve složitìjších studiích pak komplexnìjší psychodiagnostické metody (Chinese version of verbal learning test, CVVLT; Alzheimer’s Disease Assessment Scale, ADAS; Cambridge Cognitive Examination, CAMCOG) (Tsai et al., 2011; Freitas et al., 2009; Smith et al., 2007) a baterie neuropsychologických testù (Roalf et al., 2013). K ovìøení diskriminaèní validity testu pro urèení diagnózy AN (èi MKP) versus její absence slouží køivka „a receiver operating characteristic“ (ROC) a hodnota oblasti pod køivkou (tzv. area under the curve, AUC). Èím je hodnota AUC vyšší (maximum 1), tím je metoda diagnosticky pøesnìjší. MoCA dosahuje ve všech studiích vysokých hodnot AUC. Pro odlišení osob s MKP od kognitivnì zdravých se AUC pohybuje
mezi 0,86–0,97, pro odlišení AN od zdravé kognice je AUC ještì vyšší nad 0,98 (Tsai et al., 2011; Fujiwara et al., 2010; Luis et al., 2009; Freitas et al., 2012; Roalf et al., 2013), pøestože nìkteré studie doporuèují jiný hranièní skór pro dosažení nejvyšší míry diskriminace mezi diagnózami. Diagnóza je ve studiích stanovována nejèastìji na základì neurologického nálezu v souladu s uznávanými kritérii (viz výše). Konstruktovou validitu MoCA potvrzuje mj. faktorová analýza provedená Freitas s kolegy (Freitas et al., 2009). Závìr MoCA optimálnì zatìžuje osoby s mírným až støednì pokroèilým kognitivním postižením (Tsai et al., 2011). Uznávaní autoøi jej doporuèují ke skríninkové diagnostice MKP (Petersen 2011), protože dokáže rozpoznat èasná stádia kognitivních poruch (Damian et al., 2011). MoCA zohledòuje také efekt vzdìlání, faktor silnì ovlivòující výsledek skríninkového testu. Díky stále masovìjšímu rozšiøování je v souèasnosti k dispozici dostatek zdrojù ke srovnání výsledkù studií i ovìøení psychometrických kvalit testu. Mezi jeho další pøednosti patøí pøíjemná administrace. V neposlední øadì je podstatná také jeho dostupnost pro kliniky a výzkumníky, pro jejichž úèely není zpoplatnìn. Psychometrické vlastnosti MoCA jsou èasto porovnávány s rozšíøenìjším MMSE. Testy jsou ve skríninku AN srovnatelné ve vìtšinì parametrù (reliabilita, validita, diskriminace mezi pacienty a zdravými) (Koski et al., 2011). Na rozdíl od MMSE, které se hodí pro pokroèilejší stádia AN, MoCA je vhodná již pro odlišení mírné AN, MKP a zdravých. Urèitou nevýhodou MoCA je aktuálnì nejasné vymezení hranièního skóru, kdy pùvodním autorem doporuèovaný hranièní skór je nìkterými studiemi zpochybòován a upravován. Podobnì panují také nejasnosti ve vlivu vzdìlání na hrubý skór. Vìtšina publikovaných výzkumù zatím používá pùvodní zadání s jednostupòovou korekcí na vzdìlání. Je však dostupná také dvoustupòová korekce. Aè byl MoCA test pùvodnì vyvinut k diagnostice èasné AN, zatím existují pouze omezené zkušenosti s kvalitami èeské verze testu u této skupiny pacientù. I pøesto se podaøilo potvrdit, že MoCA je slibnou skríninkovou metodou, která si zaslouží pozornost lékaøù pracujících s èeskými pacienty s AN (Bartoš et al., 2013a, 2013b). Nyní ètenáøe vyzýváme ke slouèení právì nabytých znalostí s pøedchozími zkušenostmi a k zapojení „zdravého rozumu“ pøi vyhodnocení nìkolika kvízových otázek týkajících se administrace MoCA. Více odpovìdí mùže být správných. Pøehledný referát o MoCA byl podpoøen projekty s IGA MZ NT 13183, RVO a Programem rozvoje vìdních oblastí na Univerzitì Karlovì PRVOUK è. P 34/3LF (Psychoneurofarmakologický výzkum) a P 03/FF (Rozvoj psychologických vìd, podprogram Klinická psychologie). Mgr. Hana Orlíková AD Centrum FN Královské Vinohrady, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Šrobárova 1150/50 100 34 Praha 10 e-mail:
[email protected] Do redakce došlo: 26. 2. 2014 K publikaci pøijato: 6. 3. 2014
23
Pøehledné èlánky
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 18 2014 ÈÍSLO 1
LITERATURA Bartoš A. Vyšetøení pøi podezøení na demenci. In: Bartoš A, Hasalíková M eds. Poznejte demenci správnì a vèas – pøíruèka pro klinickou praxi. 1st ed. Praha: Mladá fronta, 2010; 31-53. Bartoš A, Orlíková H, Raisová M, Øípová D. Nová èeská verze Montrealského kognitivního testu (MoCA-CZ1) k èasné detekci Alzheimerovy nemoci (Abstract). Èesk Slov Neurol N 2013; 76/109 (Suppl. 2): 2S72. Bartoš A, Orlíková H, Raisová M, Øípová D. Montrealský kognitivní test a krátký test kognitivních funkcí v diagnostice Alzheimerovy nemoci (Abstract). Èesk Slov Neurol N 2013; 76/109 (Suppl. 2): 2S78. Bartoš A, Raisová M, Kopeèek M. Novelizace èeské verze Addenbrookského kognitivního testu (ACE-CZ). Èesk Slov Neurol N 2011; 74(6): 681-684. Bartoš A, Raisová M. Kopeèek M. Dùvody a prùbìh novelizace èeské verze Addenbrookského kognitivního testu (ACE-CZ). Èesk Slov Neurol N 2011; 74(6): 1-5. Costa AS, Fimm B, Friesen P, Soundjock H, Rottschy C, Gross T, Eitner F, Reich A, Schulz JB, Nasreddine ZS, Reetz K. Alternate-form reliability of the Montreal cognitive assessment screening test in a clinical setting. Dement Geriatr Cogn Disord. 2012; 33(6): 379-84. Cséfalvay Zs. Montrealský skríning kognitívných funkcií (MoCA) v komplexnej rehabilitácii pacientov s poškodením mozgu. Rehabilitácia 2011; 48 (2): 116-119. Damian AM, Jacobson SA, Hentz JG, Belden CM, Shill HA, Sabbagh MN, Caviness JN, Adler, CH. The Montreal Cognitive Assessment and the Mini-Mental State Examination as Screening Instruments for Cognitive Impairment: Item Analyses and Threshold Scores. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2011; 31: 126-131. Fanfrdlová Z. Kognitivní deficit u Alzheimerovy demence. In Preiss M, Kuèerová H, eds. Neuropsychologie v neurologii. Praha: Grada Publishing, 2006; 123-176. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinicians. J Psych Res 1975; 12: 189–198. Freitas S, Simoes MR, Maroco J, Alves L, Santana I. Construct Validity of the Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Journal of the International Neuropsychological Society 2012; 18: 242–250. Fujiwara Y, Suzuki H, Yasunaga M, Sugiyama M, Ijuin M, Sakuma N, Inagaki H, Iwasa H, Ura C, Yatomi N, Ishii K, Tokumaru AM, Homma A, Nasreddine Z, Shinkai S. Brief screening tool for mild cognitive impairment in older Japanese: Validation of the Japanese version of the MontrealCognitive Assessment. Geriatric Gerontology International 2010; 10: 225–232. Gagnon G, Hansen KT, Woolmore-Goodwin S, Gutmanis I, Wells J, Borrie M, Fogarty J. Correcting the MoCA for Education: Effect on Sensitivity. Can J Neurol Sci. 2013; 40(5): 678-83. Hummelová-Fanfrdlová Z, Rektorová I, Sheardová K, Bartoš A, Línek V, Ressner P, Zapletalová J, Vyhnálek M, Hort J. Èeská adaptace Addenbrookského kognitivního testu (Addenbrooke´s Cognitive Examination). Èeskoslovenská psychologie 2009; 4: 376-388. Chertkow H, Nasreddine Z, Johns E, Phillips N, McHenry C. The Montreal Cognitive Assessment (MoCA): Validation of alternate forms and new recommendations for education corrections (Abstract). Alzheimer‘s & Dementia 2011; 7(4) (Suppl.): S157. Julayanont P, Nasreddine Z, Brousseau M, Borrie M, Chertkow H, Phillips N. The Montreal Cognitive Assessment Memory Index Score (MoCA-MIS)
24
and Total MoCA Score to Help Predict MCI Conversion to Alzheimer’s Disease (Abstract). Alzheimer‘s & Dementia 2012; 8 (4) (Suppl.): P372. Koski L, Xie H, Konsztowicz S. Improving precision in the quantification of cognition using the Montreal Cognitive Assessment and the Mini-Mental State Examination. International Psychogeriatrics 2011; 23(7): 1107–1115. Luis CA, Keegan AP, Mullan M. Cross validation of the Montreal Cognitive Assessment in community dwelling older adults residing in the Southeastern US. International Journal of Geriatric Psychiatry 2009; 24: 197–201. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin I et al. The Montreal Cognitive Assessment (MoCA): A Brief Screening Tool For Mild Cognitive Impairment. Journal of the American Geriatrics Society 2005; 53: 695-699. Petersen R. Mild Cognitive Impairment. New England Journal of Medicine 2011; 364(23): 2227-2234. Raisová M, Kopeèek M, Øípová D, Bartoš A. Addenbrookský kognitivní test a jeho možnosti použití v lékaøské praxi. Psychiatrie 2011; 15(3): 145-150. Reban J. Montrealský kognitivní test (MoCA): pøínos k diagnostice predemencí. Èeská Geriatrická Revue 2006; 4: 224-229. Rektorová I. Screeningové škály pro hodnocení demence. Neurologie pro praxi 2011; 12 (Suppl. G): 37-45. Ressner P, Hort J, Rektorová I, Bartoš A, Rusina R, Línek V, Sheardová K. Doporuèené postupy pro diagnosticku Alzheimerovy nemoci a dalších onemocnìní spojených s demencí. Èeská a Slovenská neurologie a neurochirurgie 2008; 71/104 (4): 494-501. Ressner P, Ressnerová E. Test hodin, pøehledná informace a zhonocení škál dle Shulmana, Sunderlanda a Hendriksena. Neurologie pro praxi 2002; 6: 316-322. Roalf DR, Moberg PJ, Xie SX, Wolk DA, Moelter ST, Arnold SE. Comparative accuracies of two common screening instruments for classification of Alzheimer’s disease, mild cognitive impairment, and healthy aging. Alzheimer’s & Dementia 2013; 9: 529-537. Rossetti HC, Lacritz LH, Cullum CM, Weiner MF. Normative data for the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) in a population-based sample. Neurology 2011; 77: 1272–1275. Smith T, Gildeh N, Holmes C. The Montreal Cognitive Assessment: validity and utility in a memory clinic setting. The Canadian Joumal of Psychiatry 2007; 52 (5): 329-332. Solomon PR, Hirschhoff A, Kelly B, Relin M, Brush M, deVeaux RD, Pendlebury. A 7 minute neurocognitive screening battery highly sensitive to Alzheimer´s disease. Arch Neurol 1998; 55: 349–355. Topinková E, Jirák R, Kožený J. Krátká neurokognitivní baterie pro screening demence v klinické praxi: Sedmiminutový screeningový test. Interní medicína pro praxi 2002; 8: 386-391. Tsai C, Lee W, Wang S, Shia B, Nasreddine Z, Fuh J. Psychometrics of the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) and its subscales: validation of the Taiwanese version of the MoCA and an item response theory analysis. Int Psychogeriatr. 2012; 24(4): 651-8. Vyhnálek M, Bartoš A, Dostál V, Franková V, Holmerová I, Laczó J, Línek V, Rektorová I, Ressner P, Rusina R, Sheardová K, Vališ M, Hort J. Diagnostikujeme a léèíme demence správnì a vèas? Výsledky prùzkumu ve svìtle nových doporuèení. Neurol. praxi 2011; 12(5): 352-358.
1. Test kreslení hodin (maximum – 3 body) Kolika body byste ohodnotili tyto 4 kresby hodin znázorňující požadovaný čas 11:10 (obr. 3):
a. 2, 2, 1, 2 b. 2, 2, 2, 1
c. 2, 3, 2, 2 d. 2, 2, 3, 1
2. Paměť vštípení 5 slov Upozornění, že si vyšetřovaný bude muset vzpomenout na slova znovu později na konci testu, dáváme: a. před učením 5 slov b. po učení 5 slov c. nedáváme vůbec 3. Opakování číslic Pokud se vyšetřovaný sám spontánně opraví správně bez zásahu administrátora (např. pozpátku „7 4 2, jé, to mělo být 2 4 7“): a. nedostane žádný bod b. uznáme mu druhou odpověď a přidělíme bod
Pøehledné èlánky 4. Abstrakce a. Když se jedná o konkrétní zobecnění bodovaných dvojic, je možné se ptát podruhé upřesňující instrukcí: „A co mají ještě jiného společného?” Jako v případě nácviku. b. Při vysvětlování úkolu můžete vyšetřovanému doplnit instrukci, jaké je „významově nadřazené slovo nebo sousloví“. c. Správně jsou hodnoceny pouze odpovědi přípustné autorem a uvedené v návodu. Všechny ostatní jsou chybné. 5. Paměť – oddálené vybavení a. Část s nápovědou musíme provést vždy, protože se započítává do celkového skóru. b. Pokud vyšetřovaný odpoví nesprávně, ale ihned se spontánně správně opraví, počítáme jako správnou odpověď. Celkový skór. Přidělíme 1 bod všem, kteří mají 12leté školní vzdělání. Pokud má někdo 8 let vzdělání, zvýšíme celkový skór o 1 bod. Pokud má někdo 13 let vzdělání, zvýšíme celkový skór o 1 bod. Pokud má někdo 12 let vzdělání, zvýšíme celkový skór o 2 body.
Výsledky: 1d; 2a,b; 3b; 4c; 5b; 6a.
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 18 2014 ÈÍSLO 1
