MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KLINIKA DĚTSKÉ CHIRURGIE, ORTOPEDIE A TRAUMATOLOGIE
MOŽNOSTI VYUŽITÍ PODTLAKOVÉ TERAPIE (NPWT- NEGATIVE PRESSURE WOUND THERAPY) V TRAUMATOLOGII Disertační práce v oboru chirurgie
Školitel:
Autor:
Prof. MUDr. Ladislav Plánka, Ph.D.
MUDr. Jana Pometlová
Brno, 2014 1
Abstrakt Úvod: Rozsáhlé defekty měkkých tkání představují závažné úrazy, zejména pokud jsou součástí otevřených zlomenin. Jejich léčba vyžaduje komplexní mezioborovou péči ke snížení následné morbidity zraněných. Našim cílem bylo zhodnotit výsledky podtlakové terapie použité jako dočasný kryt měkkých tkání. Materiál a metodika: Retrospektivní studie pacientů operovaných pro otevřené zlomeniny III. stupně na traumatologickém centru FN Ostrava od 1. 1. 2008 do 31. 6. 2013. V souboru jsme hodnotili počty komplikací. Výsledky: Četnost vzniku pakloubů a infekčních komplikací byla v našem souboru shodná s literárními údaji. Ve skupině s otevřenými zlomeninami IIIA stupně se zlomenina zhojila vznikem pakloubu v 24%, ve skupině zlomenin IIIB stupně vznikl pakloub u 35% případů a ve skupině zlomenin IIIC stupně v 17%. Nebyl statisticky významný rozdíl v počtech vzniklých pakloubů mezi skupinami léčenými podtlakovu terapií a vlhkým hojením. Infekční komplikace byly ve skupině IIIA 15%.IIIB 19% a IIIC 17%. Ve skupině pacientů se zlomeninami III A a IIIC stupně nebyly infekční komplikace zaznamenány u pacientů léčených podtlakovou terapií, u pacientů léčených vlhkou terapií byly infekční komplikace přítomny u 17 % pacientů se zlomeninami IIIA a u 21% pacientů se zlomeninami IIIC. Tyto rozdíly však nebyly statisticky významné. Ve skupině pacientů se zlomeninami IIIB stupně byly infekční komplikace srovnatelné ve skupině léčené podtlakovu terapií (20%) i ve skupině léčena vlhkou terapií (19%). K upřesnění hodnocení sekundárních amputací jsme pacienty rozdělili podle hodnoty MESS skóre, která hodnotí riziko amputace končetiny s přihlédnutím k tíží poranění a celkovému stavu zraněného. U pacientů s hodnotou MESS menší než 7, tedy s nízkým rizikem amputace, jsme amputaci neindikovali. U pacientů s hodnotou MESS ≥7, tedy s vysokým rizikem amputace, byl výskyt sekundárních amputací 6% shodně rozmezím udávaným v literatuře. Závěr: Využití podtlakové terapie při ošetření poranění měkkých tkání u otevřených zlomenin III stupně představuje jednu z možností dočasného krytí ran. Její využití není spojeno s vyšším počtem komplikací. Klíčová slova: podtlaková terapie ran (NPWT), otevřené zlomeniny, amputace, MESS, paklouby, hluboká ranná infekce
2
Abstract Background: Extensive soft tissue defects are serious injuries, especially if they are part of open fractures. Their treatment requires a comprehensive interdisciplinary care to reduce morbidity. Our objective was to evaluate the results of vacuum therapy used as a temporary covering of soft tissue. Material and methods: trospective review of patients undergoing surgery for stage III open fractures at traumatology center FN Ostrava between 1. 1. 2008 and 31. 6. 2013. We looked for numbers of complication. Results: The incidence of nonunion and infectious complications in our group consistent with the literature. In the group IIIA open fractures fracture nonunion ocures in 24%, in the group IIIB fractures nonunion developed in 35% patients and in the group IIIC fractures in 17%. There was no statistically significant difference between the groups treated with negative pressure therapy and moist wound healing. Infectious complications were in 15% of the group IIIA. 19% in the group IIIB and 19% in the group IIIC. In the group of patients with fractures IIIA and IIIC grades had no infectious complications in patients treated with vacuum therapy. Patients treated with moist therapy developed infectious complications in 17% of patients with fractures IIIA and 21% of patients with fractures IIIC. However, these differences were not statistically significant. In the group of patients with IIIB fractures infectious complications were comparable in the groups treated with negative pressure therapy (20%) and in the group treated with moist therapy (19%). To specify evaluation of secondary amputations, we divided the patients according to the value MESS score, which predict the risk of amputation with regard to severity of injury and the overall condition of the wounded. Patients with MESS value of less than 7 did not need amputation. Patients with a MESS ≥ 7, had the incidence of secondary amputation 6%, which is out of statistical significance. Conclusion: Negative pressure wound therapy represents promising posibility for temporary wound dressing after grade III open fractures. The use of negative wound therapy has not more complications than standard wound dressing.
Keywords: negative pressure wound therapy (NPWT), open fractures, amputations, MESS, nonunion, deep wound infection
3
Prohlašuji, že jsem disertační práci vypracovala samostatně pod vedením prof. MUDr. Ladislava Plánky, Ph.D. a konzultanta doc. MUDr. Leopolda Plevy, CSc. S využitím zdrojů uvedených v soupisu literatury
4
Děkuji prof. MUDr. Ladislavu Plánkovi, Ph.D. za odborné vedení mé práce a doc. MUDr. Leopoldu Plevovi, CSc. Za veškeré podnětné připomínky a umožnění vědecké práce na Traumatologickém centru FN Ostrava.
5
Obsah 1.
Úvod ................................................................................................................................ 9 1.1.
Definice rány a historie hojení ran ........................................................................... 9
1.2.
Fáze hojení ............................................................................................................... 9
1.3.
Možnosti terapie ran ............................................................................................... 12
1.4.
Podtlaková terapie rány .......................................................................................... 13
1.4.1.
Definice .................................................................................................................. 13
1.4.2.
Historie ................................................................................................................... 14
1.4.3.
Mechanismus účinku .............................................................................................. 15
1.4.4.
Aplikace ................................................................................................................. 21
1.4.5.
Dělení ..................................................................................................................... 26
1.4.6.
Indikace a kontraindikace....................................................................................... 28
1.4.7.
Komplikace ............................................................................................................ 29
1.4.8.
Využití v klinické praxi .......................................................................................... 30
1.5.
Využití podtlakové terapie v traumatologii ............................................................ 32
1.5.1
Traumatické rány, otevřené zlomeniny .................................................................. 33
1.5.2
Kompartmentový syndrom..................................................................................... 39
1.5.3
Dermoepidermální štěpy ........................................................................................ 43
1.5.4
High-risk incize ...................................................................................................... 46
1.5.5
Drenáž hlubokých pooperačních a potraumatických ran ....................................... 47
1.5.6
Infekce operačních ran ........................................................................................... 49
1.5.7
Periprotetické infekce ............................................................................................. 51
1.5.8
Léčená osteomyelitida ............................................................................................ 54
1.6
Otevřené zlomeniny ............................................................................................... 56
1.6.1
Definice a etiologie ................................................................................................ 56
1.6.2
Patofyziologie poranění měkkých tkání ................................................................. 57
6
1.6.3
Dělení otevřených zlomenin................................................................................... 60
1.6.4
Terapie .................................................................................................................... 62
1.6.5
Komplikace ............................................................................................................ 66
2
Cíle ................................................................................................................................ 68
2.1
Cíle práce ....................................................................................................................... 68
2.2
Testovaná hypotéza ....................................................................................................... 68
3
Materiál a metodika ....................................................................................................... 70
3.1
Výběr pacientů ............................................................................................................... 70
3.2
Metodika aplikace NPWT ............................................................................................. 71
3.3
Metodika hodnocení ...................................................................................................... 71
3.4
Etické aspekty ................................................................................................................ 74
4
Výsledky ........................................................................................................................ 75
4.1
Statistické hodnocení ..................................................................................................... 75
4.2
Binární data ................................................................................................................... 76
4.3
Kontinuální nenormální data ......................................................................................... 76
4.4
Vlastní výsledky ............................................................................................................ 77
4.4.1 Stupeň IIIA .................................................................................................................... 77 4.4.2 Stupeň IIIB .................................................................................................................... 81 4.4.3 Stupeň IIIC .................................................................................................................... 85 4.4.4 Mangled extremity severity score ≤6 ............................................................................ 89 4.4.5 Mangled extremity severity score ≥7 ............................................................................ 90 5
Diskuze .......................................................................................................................... 92
6
Závěr .............................................................................................................................. 96
7
Literatura ....................................................................................................................... 97
8
Seznam obrázků........................................................................................................... 112
9
Seznam tabulek ............................................................................................................ 114
10
Seznam grafů ............................................................................................................... 115 7
11
Publikace výsledků ...................................................................................................... 116
12
Souhrn poznatků disertační práce ................................................................................ 118
8
1. Úvod
1.1. Definice rány a historie hojení ran
Rána je definována jako porušení integrity kožního krytu. Při vzniku akutní rány působí zevní vlivy, které způsobí poškození kůže a měkkých tkání. Otázky kolem hojení ran provázejí lidstvo od samého počátku. Podle dochovaných záznamů již starověcí Egypťané uzavírali rány pomocí sutury nebo jednoduchých stripů. Používali také primitivní antiseptika – např. malachit, med anebo cukr. Hippokrates ve starověkém Řecku rozdělil hojení rány na primární a sekundární. Až do středověku bylo časté používání medu jako antiseptika. Teprve v 16. století byly položeny základy správného ošetření válečných poranění a traumatických amputací, jsou také první zmínky o čištění otevřených ran larvami hmyzu a použití stříbrných plátků ke zlepšení hojení ran. K rozvoji péče o rány přispěl objev zásad asepse a anitsepse. Zlepšení výsledků při terapii infikovaných ran a prevence ranné infekce přinesl objev antibiotik roku 1928. V 60. letech 20. století se začal rozvíjet koncept vlhké terapie ran na základě poznatků prof. Wintera, který první popsal, že udržování rány ve vlhkém stavu urychluje reepitelizaci. Vzhledem k narůstající rezistenci bakterií na antibiotika dochází v posledních letech k opětovnému použití preparátů se stříbrem k hojení ran. Další výzkumy vedou k objevům stále nových postupů při uzávěru rány, nových krytí s růstovými faktory a arteficiálních kožních krytů. Teprve následné klinické studie určí jejich místo v každodenní praxi při péči o rány.
1.2. Fáze hojení
Rány se hojí dvěma základními postupy primárním nebo sekundárním. Primární hojení je přítomno u ran s dobrou adaptací okrajů, je charakterizováno minimální tvorbou vaziva a jizvy. Sekundární hojení je charakteristické tvorbou granulační tkáně v ráně a hojením plošnou jizvou.
9
Hojení ran probíhá v několika různě dlouhých fázích. 1) Fáze hemostázy (minuty) 2) Fáze zánětlivá – exudativní (1.-3.den) 3) Fáze proliferační – granulační (4.-10.den) 4) Fáze diferenciace a přestavby (po týdnu – měsíce) Fáze hemostázy trvá několik minut a v jejím průběhu se spustí kaskáda dějů, jejichž cílem je co nejrychlejší zhojení defektu. Porušením cév dochází ke krvácení a během prvních 10 minut od poranění se aktivuje kaskáda koagulačních faktorů a komplementu a vzniká krevní sraženina. Krevní destičky adherují
na obnaženou extracelulární subendoteliální matrix,
aktivují se, propojují se membránovými hroty a tvoří síť, která dává zátce mechanickou odolnost. Z intracelulárních granul destiček se uvolňují již dříve vytvořené faktory, které vyvolají vasokonstrikci, a také aktivují populace mesenchymálních buněk a přitahují neutrofily a makrofágy. Vasokonstrikce, agregace trombocytů a aktivace hemokoagulační kaskády a komplementu vede k zástavě krvácení. Vedlejším účinkem těchto dějů je snížení perfúze přilehlých tkání a jejich hypoxie a acidóza. Současně se zvyšuje permeabilita cévní stěny, která vede ke vzniku otoku.1,2 První buňky, které lze pozorovat v intersticiu rány po 824 hodinách, jsou neutrofily.3 Zde jsou aktivovány řadou různých stimulů, například bakteriemi nebo nekrotickou tkání. Aktivované neutrofily produkují reaktivní formy kyslíku a prozánětlivé mediátory, které zesilují zánětlivou kaskádu a přitahují další neutrofily a monocyty. Zároveň spouštějí produkci růstových faktorů v mezenchymálních buňkách. Neutrofily jsou zodpovědné za nespecifickou imunitní odpověď.4,5 Fáze exudativní (zánětlivá) začíná téměř současně s fází hemostázy a trvá při nekomplikovaném hojení 1-3 dny. V této fázi v okolí rány dilatují cévy a do tkání se uvolňují z krve fagocyty a růstové faktory. V ráně jsou přítomny monocyty – makrofágy, jejichž hlavní funkcí je odstranění nekrotických tkání a mikroorganismů pomocí fagocytózy a sekrecí proteáz. Tyto fagocytární aktivity jsou spojeny s vysokou konsumpcí kyslíku, hypoxické a avaskulární okrsky v okolí rány jsou vystaveny vysokému riziku infekce. Krom fagocytózy je další funkcí makrofágů produkce a sekrece mitogenních, chemotaktických, prozánětlivých a angiogenních cytokinů.4,5 Prostaglandiny uvolněné z poraněných tkání stimulují uvolnění histaminu z mastocytů a vyvolávají místní hyperemii, která je nezbytná pro dostatečný přísun energie pro metabolické procesy při hojení tkání. Klíčovou roli v inflamatorní fázi poranění 10
tkáně hrají pronikající ganulocyty a makrofágy s jejich schopností obrany proti infekci a odstranění tkáňových zbytků a bakterií (fyziologické débridement rány). Dále také mají rozhodující vliv na následné reparační procesy. Pro zahájení další fáze hojení -tvorbu granulační tkáně- je klíčové ukončení zánětlivé fáze. Fagocytární kapacita makrofágů je limitovaná. Pokud je množství nekrotické tkáně větší než fagocytární kapacita makrofágů, sníží se antimikrobiální působení makrofágů. Patofyziologický podklad pro provádění chirurgického débridementu spočívá v odstranění nekrotických tkání a usnadnění fagocytózy makrofágy. Později, ve fázi nárůstu granulační tkáně, vede nedostatek monocytů k závažnému krvácení, rána přestane postupovat do dalších fází hojení a fakticky tak nedojde ke zhojení rány.3,6-8 V následující proliferační fázi po úspěšné zástavě krvácení a ukončení zánětlivé fáze jsou uvolněnými chemotaktickými růstovými faktory do poraněných tkání atrahovány fibroblasty a endoeliální buňky, které následně spolutvoří granulační tkáň. Tato tkáň je vytvořena aktivovanými mezenchymálními buňkami usazenými v místě rány i mezenchymovými kmenovými buňkami krevního původu. Metabolická aktivita granulační tkáně je velmi vysoká a odráží novotvorbu tkáně. Fibroblasty a od fibroblastů odvozené myofibroblasty se zde působením mitogenních růstových faktorů začínají dělit a produkovat extracelulární matrix obsahující zejména kolagem I, III a VI. Proliferující endoteliální buňky vytvářejí síť kapilár prorůstajících do nově tvořené tkáně. Na závěr proliferační a reparační fáze se snižuje množství vody ve tkáni a původní kolagen je nahrazen kolagenem typu III a začíná fibrotizace a tvorba jizvy.9 V další fázi diferenciace a přestavby do kolagenové sítě granulační tkáně migrují keratinocyty, tato jizva vyzrává a defekty překrývá epitel, který obnovuje funkční bariéru kůže. Keratinocyty migrují z okrajů rány směrem do jejího centra přes dočasnou matrix. Nakonec se tvoří bazální membrána zajišťující pevnou adhezi epitelu k nové granulační tkáni. Epiteliální i mezenchymální buňky se podílejí na obnově zóny bazální membrány. Tento proces je postupný a může vysvětlovat zranitelnost nově se formujícího epitelu střižným pnutím. Doba trvání nárůstu granulační tkáně a epitelizace je značně variabilní a závisí na rozsahu tkáňového defektu Po uzávěru rány epitelizací začíná remodelace tkání a tvorba zralé jizvy. Granulační tkáň involvuje, přičemž je histologicky patrné snížení hustoty kapilár a snížení počtu fibroblastů Tento proces může trvat až šest měsíců podle typu a rozsahu úrazové rány.10-13 11
1.3. Možnosti terapie ran
Moderní terapeutická krytí musí splňovat požadavky na vlhké hojení ran. Tato krytí ran jsou schopna zajistit několik podmínek příznivých pro hojení rány zároveň. Ideální krytí vhodné na všechny typy však ran neexistuje. Ideální krytí vlhké terapie zajišťuje stabilní, přiměřeně vlhké prostředí, stabilní teplotu a pH na povrchu rány, umožňuje výměnu plynů, tvoří bariéru proti infekci, zabezpečuje minimální traumatizaci rány při převazech a dobře absorbuje ranný exsudát. Krytí by mělo být netoxické, nesenzibilizující a mělo by mít široké spektrum použití a při nízké ekonomické náročnosti. Většina terapeutických krytí je kompatibilní s ostatními prostředky a metodami pro léčbu ran. Volba krytí záleží na aktuálních potřebách rány, komplexních vlastnostech zvoleného krytí a tolerance pacientem. Účinnost léčby je nutné pravidelně kontrolovat a v případě nelepšení nebo horšení nálezu změnit strategii léčby i aplikovaného krytí. Primární krytí se aplikuje přímo na povrch rány, sekundární krytí pak fixuje primární krytí na ráně a absrobuje nadbytečný exsudát. Krytí dělíme podle jejich funkce. Rozlišujeme tak krytí vytvářející stabilní vlhké prostředí podporující hojení rány pro rány s různým stupněm sekrece, krytí podporující débridement, krytí pro terapii infikované a kolonizované rány, krytí zajišťující prevenci infekce, krytí ochraňující spodinu rány a okolí před macerací, krytí zajišťující prevenci rozšíření plochy rány a krytí k vyplnění kavit. Pochody, které se v ráně odehrávají, se projevují na vzhledu spodiny rány. Spodina rány a její charakter odrážejí přítomnou bakteriální kontaminaci a infekci, reflektují poruchy nebo pokroky hojení. Pro popis spodiny rány a její přípravu a volbu správného léčebného postupu se užívá akronym TIME, podle fází hojení rány.14 T (tissue, tkáň) označuje nekrotickou tkáň, cizorodý materiál, kostní fragmenty a povlaky na spodině, které zpomalují hojivé procesy a mohou být zdrojem endotoxinů a exotoxinů. V této fázi je důležité provedení pečlivého débridementu, který spočívá v odstranění neživé tkáně a biofilmu. Tím se snižuje množství toxinů a buněčné zátěže fagocytů a dochází ke stimulaci tvorby zdravé tkáně. I (infekce, inflamace) zánětlivá reakce je součástí hojivého procesu ran, kdy jsou z rány odstraňovány zbytky odumřelých buněk před přechodem do proliferační fáze. V případě bakteriální infekce je tato reakce vystupňována. Stoupá počet leukocytů ve tkáni, zvyšuje se 12
ranná sekrece, která se mění na hnisavou. Vlivem hyperemie se projeví v okolí rány bolestivost, zarudnutí, otok a zateplení kůže. Infekce v ráně vede k rozpadu granulační tkáně a zástavě epitelizace. Kromě biofilmu má na vznik infekce v ráně také vliv oslabení imunitní reakce a nedostatečné prokrvení spodiny rány. Terapie ranné infekce spočívá v lokální aplikaci materiálů s antimikrobiálním působením, v indikovaných případech v použití systémových antibiotik a v symptomatické terapii přidružených projevů infekce. M (moisture, vlhké prostředí) zajištění vlhkého prostředí na spodině rány má pro její hojení velký význam. Podle poznatků G.Wintera a J. Hutchinsona udržení rány ve vlhkém stavu urychluje hojivé procesy a nezvyšuje výskyt infekce. Na silně secernující rány je třeba použít krytí s vysokou retenční kapacitou (např. algináty, pěnová krytí do kavit, krytí se superabsorpčními polymery, aj.). U slabě secernující rány je třeba vhodným krytím udržet vlhké prostředí v ráně (např. hydrokoloidy, hydrogely, semipermeabilní filmy, aj.) E (edges, okraje rány, epitelizace) epitelizace představuje konečné stadium uzávěru rány. Dělením a migrací buněk epidermis na okraji rány a z kožních adnex po spodině rány postupně dochází k překrytí plochy rány epidermis. Terapeutickým postupem v hojení rány a podpoře epitelizace je udržení vlhkého prostředí v ráně. Některá krytí podporující epitelizaci obsahují růstové faktory a inhibitory matrix- metaloproteáz. V současnosti je na trhu k dispozici celá řada materiálů a technologií k léčbě ran. Je tak možno využít terapeutická krytí, oplachové prostředky, arteficiální kožní kryty, larvoterapie, hydroterapie, chirurgické metody, hyperbaroxie a metody využívající kontrolovaný podtlak. Volba léčebného postupu a krytí závisí na charakteru rány, případného základního onemocnění a na fázi hojení rány.14
1.4. Podtlaková terapie rány
1.4.1. Definice
Podtlakovou terapii ran definujeme jako jednu z neinvazivních mechanických léčebných metod uzávěru rány, která k podpoře urychlení hojení rány používá subatmosférický tlak. Je
13
řazena mezi tzv. aktivní metody hojení ran, které jsou schopny aktivně upravovat podmínky na spodině rány a zlepšovat parametry hojení. Pro tuto metodu jsou užívána různá označení: podtlakový uzávěr rány, aplikace řízeného podtlaku, TNP –topical negative pressure (místní podtlak), NPT – negative pressure therapy, NPWT – negative pressure wound therapy (podtlaková terapie ran), VST – vacuum sealing technique (technika udržující podtlak), technologie T.A.R.C.- terapeutické regulované a přesné péče. Obecně nejuznávanějším označením pro metody podtlakového uzávěru ran je v současnosti zkratka NPWT. Tato metoda spočívá v aplikaci podtlaku do ran, u kterých je vyžadován nárůst granulační tkáně. Nejčastěji je tato metoda používána u rozsáhlých ran k přípravě rány pro definitivní chirurgické ošetření. Rána se uzavírá na principu odložené sutury rány. Je to metoda výhodná u případů, kdy selhávají tradiční postupy hojení rány, a kdy by byla další lokální léčba pouze s využitím lokálního terapeutického krytí příliš dlouhá a nákladná.
1.4.2. Historie
Pozitivní účinek lokálně aplikovaného podtlaku na prokrvení tkání byl poprvé popsán již před 100 lety. Prvním zařízením ale chyběla důsledná kontrola podtlaku k udržení stabilní hodnoty „vakua“ a také bezpečný převod podtlaku na spodinu rány. Zásadní poznatky, které předznamenaly vznik nového pojetí léčby otevřené rány, pocházejí z přelomu 90. let 20. století. Aplikace lokálního podtlaku byla poprvé zveřejněna formou patentu v roce 1991.15 Své výsledky s podtlakem působícím na spodinu rány prostřednictvím gázy publikovali Chariker a Jeterová v roce 1989.16 Experimentálně se působení podtlaku na ránu s využitím pěny věnovali Morykwas a Argenta, kteří v roce 1991 publikovali první studii popisující použití podtlakové terapie na zvířecím modelu.17 Na základě jejich zkušeností pak firma KCI ve Spojených státech vyvinula patentovanou technologii V.A.C. (vacuum assisted closure). Následovaly klinické zkoušky a komerční využití produktů. Uzávěr rány s využitím podtlaku se ve světě používá od konce 90. let 20. století. První indikace podtlakové léčby ran, techniku použití a výsledky popsal v odborné literatuře roku 1995 Fleischmann.18 Americká Food and Drug Administration (FDA) udělila souhlas k používání podtlakového systému V.A.C. k podpoře hojení ran v roce 1995. Následovalo udělení licence firmě KCI a komerční využití 14
technologie. V letech 2000 a 2002 zařadila FDA mezi indikace k podtlakové terapii nehojící se akutní a subakutní rány, ranné dehiscence, traumatické rány, chronické rány a diabetické kožní defekty, dekubity, kožní štěpy a laloky a popáleniny. Podtlaková terapie rány prováděná zařízeními schválenými FDA ve výše uvedených indikacích byla shledána bezpečnou a efektivní. (CIGNA 2008)19 Léčba ran lokálně aplikovaným podtlakem prodělala za posledních 20 let dramatický rozvoj. Z původně experimentální techniky se stala všeobecně uznávaná metoda léčby rozsáhlých komplikovaných chirurgických ran, ranných dehiscencí a trofických kožních defektů.20 Počet klinických dat od té doby významně vzrostl, nicméně většina publikovaných prací má charakter kazuistik nebo série kazuistik. Do současné doby bylo publikováno velmi omezené množství randomizovaných srovnávacích studií, navíc se většina těchto studií potýkala s nehomogenitou srovnávaných skupin co do jejich velikosti či typů sledovaných ran.
1.4.3. Mechanismus účinku
Existuje řada zařízení, která umožňují léčit ránu pomocí lokálně aplikovaného řízeného podtlaku. Základní princip působení těchto přístrojů na ránu je podobný, působení subatmosférického tlaku na tkáně, které tvoří spodinu rány. Přenosná pumpa vyvíjí podtlak, který se drenážním systémem přenáší na spodinu rány. Spodina rány je v kontaktu se sacím zařízením prostřednictvím specifického materiálu. Drenáž rány zajišťuje polyurethanová nebo polyvinylová pěna nebo gáza. Ranný sekret se shromažďuje v kanystru mimo ránu, tak brání kontaminaci sekundárního krytí a prádla pacienta. K zajištění stabilního podtlaku v ráně se pěna nebo gáza a přiléhající okraj rány překrývá pomocí adhezivní fólie. Systémy používají nejčastěji optimální hodnotu podtlaku 80-125 mmHg. Obrázek 1 set k aplikaci podtlakové terapie (polyuretanová pěna, fixační fólie a terčík s drénem) firma KCI, Obrázek 2 přístroj k podtlakové terapii Freedom (firma KCI) se sběrným kanystrem.
15
Obrázek 1 set k aplikaci podtlakové terapie (polyuretanová pěna, fixační fólie a terčík s drénem) firma KCI
Obrázek 2 přístroj k podtlakové terapii Freedom (firma KCI) se sběrným kanystrem 16
Zatímco epidermis vystavená dlouhodobému působení podtlaku jeví známky poškození, granulační a pojivová tkáň reagují na podtlak místní hyperemií, redukcí tekutiny v intersticiu, kontrakcí okrajů rány a časem i snížením ranné sekrece. Rozsáhlé kožní defekty s podminovanými okraji mají k úspěšné kontrakci a redukci plochy podtlakem největší potenciál. Menší povrchní rány zmenšují svou plochu zejména na základě akcelerace tvorby granulační tkáně a epitelizace.
Obrázek 3 mechanismus účinku podtlakové terapie (převzato z materiálů firmy KCI)
Byla provedena řada studií, které se detailněji zabývají vlivem lokálního podtlaku na mikrodeformaci tkáně, prokrvení či tvorbu granulační tkáně. V centru pozornosti zůstává především šíření tlakového gradientu v ráně během aplikování podtlaku. Na modelu králičího svalu byl sledován tlak intersticiální tekutiny v závislosti na aplikovaném podtlaku v rozmezí 75 až 200 mmHg. Intersticiální tlak efektivně vzrůstal o více než 1 mmHg i při vysoké hodnotě podtlaku 200 mmHg. Přestože nebyl v této studii sledován vliv podtlaku na snížení otoku, lze usuzovat, že právě vzestup tlaku intersticiální tekutiny stojí za empiricky známými fakty, že podtlaková léčba snižuje tvorbu exsudátu a reguluje otok v ráně. Zvýšená drenáž
17
ranného exsudátu může dále přispívat ke snížení koncentrace prozánětlivých mediátorů v ráně.21 Obrázek 3 mechanismus účinku podtlakové terapie (převzato z materiálů firmy KCI). Při aplikaci podtlaku dochází k deformaci tkáně v místech kontaktu výplňového materiálu s povrchovou vrstvou tkáně rány. Právě tato mikrodeformace tkáně rány, ke které dochází na místech s rozdílnými tlakovými nebo trakčními silami, je silným stimulem pro tvorbu granulační tkáně.21 Mechanickým podkladem je komprese či trakce tkáně v kontaktu s materiálem nebo jeho póry. Fyzikální vlastnosti materiálu, především jeho tuhost a porozita, hodnota aplikovaného podtlaku a poddajnost tkáně ovlivňují míru mikrodeformace a tím i rychlost tvorby a kvalitu granulační tkáně.22 Vliv tlakových sil byl studován na modelu uší potkana, kdy došlo k nárůstu exprese genů, které indukuje hypoxický stres, v prvních 24 hodinách aplikace podtlaku. V dalších 48 hodinách byl zaznamenán významný pokles exprese těchto genů, který byl následován nárůstem exprese genů uplatňujících se v tkáňové reparaci. Tyto nálezy dokládají pozitivní vliv mechanických sil na hojení rány.23 Mechanické napětí nejen stimuluje tvorbu granulační tkáně, ale ovlivňuje i kvalitu již vytvořené tkáně. Změna mechanického napětí v ráně ovlivňuje tvorbu fenotypu fibroblastů a tím i produkci kolagenu a ostatních složek extracelulární hmoty. Zvýšení mechanického napětí v ráně vede ke zvýšení syntézy kolagenu a zlepšení kvality a množství granulační tkáně.24,25 Obrázek 3 mechanismus účinku podtlakové terapie (převzato z materiálů firmy KCI). Kromě tkáňové mikrodeformace , která vyvolává subcelulární změny, zejména na cytoskeletu buněk, se na hojení podílí také makrodeformace. Ta je spojována se změnou velikosti rány na základě kontrakce výplňového materiálu při aplikaci podtlaku. Rozsah makrodeformace je ovlivňován především fyzikálními vlastnostmi tkání v okolí rány, fyzikálními vlastnostmi výplňového materiálu a úrovní podtlaku. Z výše uvedeného vyplývá, že lokální aplikace podtlaku kromě stimulace tvorby a zlepšení kvality granulační tkáně, také zmenšuje plochu rány. Iniciální zkušenost s touto léčbou ukázala, že dochází k aktivnímu odstraňování exsudátu z rány a snižování intersticiálního otoku.17 Jednou z prvních změn při tkáňovém postižení je zvýšení propustnosti kapilárních cév, které vede k rozvoji místního otoku a k prudkému vzestupu koncentrace prozánětlivých mediátorů včetně interleukinů.26 Ovlivněním rozsahu otoku a koncentrace prozánětlivých mediátorů může být snížena a zkrácena místní zánětlivá odezva a zároveň zvýšena aktivita angiogeneze.27 Tyto výsledky ukazují, že prosté odstranění intersticiální tekutiny bohaté na prozánětlivé mediátory v časné fázi hojení rány může vést 18
k rychlejší tkáňové reparaci. V rozporu s těmito výsledky byla však publikována práce ukazující na vyšší infiltraci spodiny rány neutrofily při použití podtlakové terapie rány. Prokazuje se, že na rozsah aktivace zánětlivých pochodů má vliv i chemické složení pěny použité k výplni při podtlakové léčbě.28 Rychlost toku intersticiální tekutiny a jeho směřování ovlivňuje chování buněk na tkáňových modelech. Vaskulární novotvorba je pozitivně ovlivňována rychlostí délkou a větvením toku intersticiální tekutiny. Fibroblasty reagují na změnu směru a rychlosti toku intersticiální tekutiny. Na 3D modelu tvořící se granulační tkáně je patrné, že se vzájemně spojují ve směru kolmém na směr průtoku intersticiální tekutiny.29 V přirozeném procesu hojení rány je tvorba granulační tkáně spojena poklesem koncentrace prozánětlivých mediátorů. Prozánětlivé mediátory uvolňované v exudativní fázi hojení rány inhibují tvorbu granulační tkáně. K tvorbě granulací může tedy dojít až po kontrole zánětlivé fáze hojení rány. Lokální aplikace podtlaku přispívá ke kontrole zánětlivé fáze zejména schopností odvést exsudát s prozánětlivými mediátory z rány, zrychlit a usměrnit tok intersticiální tekutiny. Tím urychluje a zkvalitňuje novotvorbu granulační tkáně. Studie biochemických pochodů v ráně tak poukazují na pozitivní vliv podtlaku na metabolickou aktivitu v ranách, která vede k urychlení procesu hojení.17,30,31 Přestože se podtlaková terapie používá v praxi již více než 10 let, není dosud dostatek klinických dat, která by jednoznačně určila optimální hodnotu použitého podtlaku. Původní metoda V.A.C. doporučuje na základě výsledků experimentu na zvířeti jako ideální podtlak pro růst granulací hodnotu 125 mmHg.17,32 Cílová hodnota podtlaku u metody používající gázu byla na základě publikovaných výsledků studií stanovena na 80-90 mmHg.16 McCord et al. Publikoval v roce 2007 výsledky studie, podle které při použití podtlaku v rozmezí 50-125 mmHg bylo zmenšování ranné plochy a hojení rány u sledovaných pacientů nezávislé na vlastní hodnotě podtlaku.33 Další studie prokázaly, že i hodnoty mezi 75 a 100 mmHg jsou v procesu hojení obdobně účinné jako hodnota 125 mmHg.32 Ve studii zabývající se vlivem podtlaku na prokrvení okolních tkání byla na animálním modelu (aplikace podtlakové terapie do sternotomie simulující terapii hluboké sternální infekce po kardiochirurgické operaci) laserová fowmetrie prokázala zvýšený mikrovaskulární průtok peristernálními měkkými tkáněmi, a to až do vzdálenosti 4,5 cm od okraje sternotomie. Zvýšení průtoku korelovalo s hodnotami aplikovaného podtlaku (50mmHg + 15%, 150mmHg +121%) a nebylo ovlivněno jednostranným odběrem arteria thoracica interna.34,35 Rovněž bylo prokázáno zvýšení mikrovaskulárního prokrvení myokardu v přilehlé části srdečního svalu, jak intaktního tak 19
ischemizovaného.36,37 Na základě těchto výsledků se zdá, že z hlediska správné funkce není pro léčbu podstatné dosažení určité jasně dané hodnoty podtlaku, ale spíše spolehlivé dosažení intervalu v rozsahu 80-125 mmHg v průběhu léčby. Nižší hodnoty zvyšují riziko poškození fixační fólie, vzniku netěsnosti systému a retence exsudátu v ráně, zatímco vyšší hodnoty bývají pacienty vnímány bolestivě a mohou vést k traumatizaci spodiny rány. Hodnoty podtlaku na horní hranici doporučovaného rozmezí (kolem 125 mmHg) jsou výhodné v případě nutnosti stabilizace okolí a spodiny rány, zejména u rozpuštěné sutury hrudní a břišní stěny. Hodnota podtlaku 125 mmHg se všeobecně považuje za optimální pro novotvorbu granulační tkáně.17,32 Podtlak se na ránu přenáší prostřednictvím materiálu, který vyplňuje spodinu rány. Používanými materiály jsou speciální pěna (polyurethanová nebo polyvinylalkoholová) nebo originální antiseptické gáza. Všechny tyto materiály se v prostředí podtlaku dobře přizpůsobují tvaru rány, přenášení podtlak na spodinu rány rovnoměrně a jsou dobře prostupné pro ranný exsudát. V roce 2008 byly publikovány výsledky studie, která statisticky významně prokázala, že výsledky hojení ran pomocí podtlakové terapie s gázou a aplikovaným podtlakem 80 mmHg jsou srovnatelné s výsledky hojení ran pomocí podtlakové terapie používající polyurethanovou pěnu s aplikovaným podtlakem 125 mmHg. Poslední publikované výsledky klinických studií ukazují, že účinnost podtlakové terapie není omezena použitím určitého specifického materiálu, který vyplňuje ránu, ani se neváže na konkrétní úroveň podtlaku. 38 Podtlaková terapie rány představuje uzavřený systém, který tvoří bariéru exogenní kontaminaci rány, a tím významně snižuje riziko osídlení rány nozokomiálními kmeny. Rovněž klesají ošetřovatelské nároky na personál a zlepšuje se komfort nemocných. Drenážní schopnost systému není kapacitně omezená, kanystry sběrného systému je možné v průběhu terapie měnit, bez nutnosti výměny celého systému nebo přerušení léčby. Jedinou limitaci tak představuje absorpční schopnost pěny, která v průběhu terapie klesá kvůli uzavírání jejích pórů tkáňovým detritem, fibrinem, nebo koaguly. Na zmenšování plochy rány při podtlakové terapii ran se tak podílí kontrakce rány způsobená činností přístroje a akcelerace fyziologických procesů hojení. Stimulace tvorby granulační tkáně je vyvolána tkáňovou deformací, zrychlením toku intersticiální tekutiny a odvodem zánětlivého exsudátu, zvýšením lokální tkáňové mikrocirkulace, redukcí bakteriálního osídlení rány a udržením vlhkého prostředí na spodině rány.17,31,39 20
Při podtlakové terapii zároveň dochází ke stabilizaci rány v celém jejím rozsahu. Podtlak zabrání posunu krytí vůči spodině a fixuje káně v okolí rány. Tím je umožněna časná rehabilitace pacienta. Díky tomu lze předejít řadě následných komplikací u imobilních pacientů ve vážném stavu (hypostatická pneumonie, dekubity, atd.)
1.4.4. Aplikace
Vlastní aplikace podtlakové terapie spočívá v přiložení sterilního setu podtlakové terapie na ránu, jeho napojení na sběrný systém a volba terapeutického režimu. Před přiložením pěny nebo gázy sterilního setu podtlakové terapie je nutné provést débridement spodiny rány, odstranit z rány nekrotickou tkáň a připravit okolí k aplikaci adhezivní fólie. Volba velikosti a typu příslušného sterilního setu podtlakové terapie vychází z rozměrů a charakteru rány. Vlastní aplikace sterilního setu podtlakové terapie spočívá ve vložení speciální gázy nebo pěny do rány. Pěna i gáza musí být vytvarována podle tvaru rány. Obrázek 4 vyformování tvaru pěny, Obrázek 5 přiložení vyformované pěny na ránu. V některých případech je možné na spodinu rány aplikovat ještě před vložením gázy či pěny polyamidovou neadherentní mřížku, která tvoří inertní vrstvu a tak snižuje riziko poranění při odstraňování podtlakového setu při následném převazu. Rána s aplikovaným materiálem je pak na povrchu neprodyšně uzavřena adhezivní fólií, která by měla přesahovat na zdravou kůži do vzdálenosti 5 cm od rány. Obrázek 6 fixace pěny k ráně fólií. Do fólie je v oblasti rány vystřižen otvor, na který je fixován terčík odvodného drénu. Obrázek 7 příprava otvoru ve fólii k přiložení terčíku odsavného drénu, Obrázek 8 aplikace odsavného drénu. Drén je napojen na sběrný kanystr, který je přes filtr napojen na podtlakové zařízení. Obrázek 9 smrštění pěny při aplikaci podtlakové terapie Obrázek 10 aplikace podtlakové terapie. Sekret odváděný z rány systémem drénů se shromažďuje v kanystru, který je přes filtr napojen na podtlakové zařízení. Výměna kanystru je nutná po jeho naplnění sekretem, resp. nejpozději po 1 týdnu trvání podtlakové terapie.
21
Obrázek 4 vyformování tvaru pěny
Obrázek 5 přiložení vyformované pěny na ránu
22
Obrázek 6 fixace pěny k ráně fólií
Obrázek 7 příprava otvoru ve fólii k přiložení terčíku odsavného drénu
23
Obrázek 8 aplikace odsavného drénu
Obrázek 9 smrštění pěny při aplikaci podtlakové terapie
24
Obrázek 10 aplikace podtlakové terapie
Speciálně pro podtlakovou terapii vyvinutá polyurethanová pěna (GranuFoam, KCI) má síťované otevřené póry, stimuluje růst granulační tkáně a dobře odvádí ranný sekret mimo ránu. Je indikována na silně secernující, hluboké a povleklé rány i plošné ulcerace. Polyvinylalkoholová pěna (WhiteFoam, KCI) se vyznačuje velkou pevností v tahu a nepřilnavostí, což umožňuje používat ji na slabě secernující rány a dermoepidermální štěpy. Gázové krytí se snadno aplikuje do komplikovaných ran s nepravidelnými podminovanými okraji, je výhodná k drenáži dutin v měkkých tkáních v okolí rány. V porovnání s pěnou dosahuje menších změn objemu a je vhodná spíše pro méně rozsáhlé rány. Originální antiseptická gáza je nasycena 0,2% roztokem polyhexamethylenbiguanidu, tak se dále snižuje růst mikroorganismů na spodině rány a tvorba biofilmu.
25
1.4.5. Dělení
Podtlakovou terapii můžeme dělit podle několika hledisek.19 Jedním z možných hledisek je dělení podle používaného materiálu na systémy pracující s polyuretanovou, nebo polyvinylakoholovou pěnou, antiseptickou gázou, nebo využívající speciální atraumatické superabsorpční krytí. Podle doporučované úrovně použitého podtlaku rozlišujeme systémy na systémy s doporučeným optimálním podtlakem 125 mmHg a systémy s doporučeným optimálním podtlakem 80-90 mmHg). Některé přístroje využívají k derivaci ranného sekretu sběrné kanystry různé velikosti, jiné jsou určené pro málo secernující rány a využívají absorpční schopnosti pěny bez kanystru. Většina přístrojů je koncipována jako jednotka k opakovanému použití, s výměnným příslušenstvím k jednorázovému použití. Přístroje bez sběrného kanystru jdou určeny k jednorázovému použití. Některé přístroje generující podtlak byly vyvinuty k ambulantnímu ošetření a jsou vyrobeny tak, aby pacienta co nejméně omezovaly v pohybu a při jeho každodenních aktivitách, Většina přístrojů umožňuje nastavení dvou variant léčebného režimu, terapii s kontinuální aplikací podtlaku na ránu a terapii s intermitentní aplikací podtlaku na ránu. Kontinuální režim (nepřerušovaný podtlak) je indikován pro čistící fáze léčby, intermitentní režim (přerušovaný podtlak) je určen pro granulační fázi hojení rány. Poměr jednotlivých fází intermitentního režimu je možné modifikovat, nejčastěji užívaným poměrem je 5 minut aplikace podtlakové terapie a 2 minuty bez aplikace podtlaku na ránu. Některé systémy umožňují tzv. proplachový režim. Obrázek 11 přístroj k aplikaci proplachové podtlakové terapie (UltaV.A.C. firmy KCI). Do rány je v pravidelných intervalech zavedeným speciálním drénem aplikováno předem stanované množství lavážního roztoku, nebo antiseptika bez toho, abychom museli odstraňovat adhezivní fólii a provést kompletní převaz. Obrázek 12 terčík s přívodným a odvodným drénem. Možností využívat v průběhu podtlakové terapie rány proplach je omezena pouze na některá zařízení. Mezi její výhody patří snížení bakteriální a toxické zátěže rány, zvýšení účinnosti podtlakové terapie v případě aplikace na infikovanou ránu a prodloužení intervalu mezi jednotlivými převazy. Na druhé straně musíme počítat se zvýšenou spotřebou kanystrů na odvedený sekret, a tedy i se zvýšenými náklady.
26
Obrázek 11 přístroj k aplikaci proplachové podtlakové terapie (UltaV.A.C. firmy KCI)
Obrázek 12 terčík s přívodným a odvodným drénem
27
1.4.6. Indikace a kontraindikace
Indikace podtlakové terapie Podtlakové systémy pro léčbu ran byly navrženy jako alternativní postupy klasického chirurgického ošetřování zejména ranných dehiscencí a traumatických ran. S ohledem na etiologii a charakter spodiny rány je možné definovat čtyři základní typy ran, kde dosahuje podtlaková terapie největší účinnosti. Jsou to ranné dehiscence, ztrátová poranění kožního krytu a popáleniny, trofické ulcerace a paliativní terapie kožních defektů. Vzhledem ke komplexnímu působení na hojení ran byla indikace podtlakové terapie rozšířena i na další typy ran. Mezi nejčastější indikace použití u akutních ran patří komplikované traumatické a pooperační rány, ranné dehiscence, infekční ranné komplikace, „open abdomen“, „open chest“, osteomyelitis sterna, mediastinitis, ztrátová poranění kožního krytu a měkkých tkání, popáleniny a krytí dermoepidermálních štěpů. V péči o chronické rány je podtlaková terapie využívána v léčbě ulcerací u syndromu diabetické nohy (jako součást podpory hojení rány po revaskularizaci u pacientů se syndromem diabetické nohy), v péči o bércové vředy žilního a arteriálního původu, v terapii dekubitů. Další terapeutickou oblastí, kam podtlaková terapie proniká, je paliativní terapie u pacientů s infaustní prognózou s rozsáhlými secernujícími ulceracemi a rannými dehiscencemi. V tomto případě je hlavním důvodem aplikace zmenšení utrpení pacientů, kteří by jinak byli odkázáni na převazy prováděné několikrát denně. Kontraindikace podtlakové terapie Kontraindikace podtlakové terapie rozlišujeme na absolutní a relativní. Kontraindikace použití podtlakové terapie vycházejí z doporučení a směrnic garantovaných výrobci podle výsledků publikovaných klinických studií. Některé relativní kontraindikace lze odstranit vhodnou modifikací převazu. Indikací k okamžitému ukončení podtlakové terapie a revizi rány je rozsáhlé aktivní krvácení, které se projeví rychlým plněním kanystru podtlakového systému krví. Mezi absolutní kontraindikace patří přítomnost tumoru na spodině rány (riziko akcelerace růstu tumoru a krvácení), tuhé nekrotické eschary na spodině rány, aktivní krvácení, floridní (zejména anaerobní) infekce měkkých tkání a nespolupracující pacient.15
28
Přítomnost některé z relativních kontraindikací podtlakové terapie u pacienta znamená, že při splnění určitých podmínek lze ránu podtlakovou terapií léčit. Způsob provedení převazu a léčebný režim však vyžadují speciální přípravu či postup. Mezi nejčastější relativní kontraindikace patří neléčená osteomyelitida komplikující průběh hojení rány, v tomto případě je možné užití podtlakové terapie jako součást komplexní léčby osteomyelitidy. Přítomnost nervově-cévního svazku, parenchymového a dutého orgánu na spodině rány patří mezi relativní kontraindikace, při převazu je nutné na tyto struktury aplikovat navíc neadherentní mřížku či fólii, která je chrání před přímým kontaktem s pěnou a působením podtlaku. U pacientů s anamnézou závažné koagulopatie je při aplikaci podtlakové terapie nutná pečlivá observace pacienta a rány. Při převazu je vhodná aplikace neadherentního krytí na spodinu rány ke snížení traumatu při výměně setu. Relativní kontraindikací je i macerace okolí rány, která znemožňuje dostatečnou adhezi fixační fólie, která by vedla k netěsnosti systému. Řešením může být kombinace použití krytí vlhké terapie na macerované okolí rány a aplikace podtlakové pěny či gázy do rány. Pro přítomnost infekce na spodině rány je typická zvýšená produkce ranného sekretu, který obsahuje množství buněčného detritu, leukocytů, bakterií a toxinů. Tento zánětlivý exsudát kontaminuje materiál, který vyplňuje ránu, a usnadňuje na něm tvorbu biofilmu. Tyto rány lze ošetřit podtlakovou terapií s možností proplachu rány. Je třeba zkrátit interval mezi jednotlivými převazy k pravidelné kontrole stavu rány.
1.4.7. Komplikace
Část problémů, ke kterým může při používání podtlakové terapie dojít, souvisí s nesprávnou indikací a technikou převazu. Po zvážení obecně známých kontraindikací je před aplikací podtlakové terapie nutné provést débridement spodiny rány a odstranit nekrotickou tkáň (zejména suchou), která by tvořila bariéru přenosu podtlaku do tkání a snižovala účinnost podtlakové terapie. Veškeré komunikující dutiny na spodině ránu rány je nutné vyčistit a vyplnit drenážním materiálem, který komunikuje s materiálem vyplňujícím ránu. Následně je celou ránu nutné vzduchotěsně oddělit od okolního prostředí pomocí fixační fólie. Ponechané neošetřené kavity v ráně se mohou stát zdrojem infekce, nebo komunikace systému se zevním okolím a nefunkčnosti systému.
29
Pozornost je třeba věnovat ranám s krvácející spodinou (po nekrektomii, u pacientů s hypokoagulací). Aktivací hemokoagulační kaskády se na spodině rány, v drenážním systému i v pěně a gáze tvoří drobná krevní koagula, která představují bariéru přenosu podtlaku na spodinu rány a drenáži rány. Hrozí ucpání drenážního systému s následnou nefunkčností systému, kterou je nutné řešit kompletní výměnou krytí. Závažné krvácení v průběhu podtlakové terapie je živost ohrožující komplikací. Nejen masivní krevní ztráta, ale i pokračující krevní ztráta nad 100 ml/h do rezervoáru systému je indikací k revizi a provedení hemostázy. Po úspěšné zástavě krvácení je možné v aplikaci podtlakové terapie pokračovat. Útlak spodiny rány a okolí může být způsoben samotným drenážním systémem při nevhodném umístění drénů, nebo nastavením příliš vysokého podtlaku, nebo špatnou technikou převazu (např. nedostatečně vypodložená kompresivní elastická bandáž končetiny při podtlakové terapii ulcerace). K prevenci komplikací jsou nutné pravidelné kontroly pacienta i přístroje lékařem; nezbytné je zajištění funkčnosti systému a dobré tolerance pacientem. Důvodem časného selhání podtlakové terapie většinou bývá předčasný uzávěr rány nebo nekompletnost v débridementu. Příčinou nezhojení rány a zdrojem případné infekce pak jsou ponechané avitální nebo infikované části tkáně.40 Časné selhání vyžaduje opakovanou intenzivní lokální léčbu. V pozdějším období může vzniknout chronická fistulace, která je nejčastěji vázána na cizorodý implantovaný materiál, nebo ložisko chronického zánětu v hlubokých tkáních (nejčastěji ložisko chronické osteomyelitidy). Ve studiích nebyl nalezen rozdíl v počtu chronických píštělí u nemocných léčených podtlakem a konvenční léčbou.41-43 Dominujícími patogeny bývají kmeny se schopností tvorby biofilmu na metalickém či protetickém materiálu, který vytváří vhodné podmínky pro recidivující nízce virulentní infekci.44
1.4.8. Využití v klinické praxi
Vzhledem ke komplexnímu působení na hojení ran, malou invazivitu a relativně jednoduchou aplikaci se použití podtlakové terapie postupně rozšířilo do mnoha medicínských oborů. Nejvýznamnější využití má v terapii ranných komplikací v chirurgii a kardiochirurgii, kde 30
podle výsledků studií snižuje mortalitu při terapii hluboké sternální infekce.45-47 Aplikovaný podtlak zmenší velikost rány a omezí její distenzi při působení trakčních sil.17 Tím je stabilizován hrudní koš u nemocných s rozpuštěnou střední sternotomií a usnadněna ventilace a pozitivně ovlivněna hemodynamika a umožněna časná rehabilitace. S vývojem operačních technik damage control surgery při úrazech, při difúzní peritonitidě a akutní nekrotizující pankreatitidě je metoda otevřeného břicha (open abdomen) jednou z možností léčby, a to z hlediska možnosti opakované kontroly infekce a terapie abdominálního kompartment syndromu.48 Metaanalýza holandských autorů ukázala, že právě použití podtlakové terapie vykazuje nejvyšší četnost uzavření fascie při odloženém uzávěru otevřeného břicha, přičemž vykazuje nízkou mortalitu.49 V retrospektivních analýzách bylo při použití podtlakové terapie při léčbě metodou otevřeného břicha dosaženo snížení mortality až o 40% proti standardnímu postupu.50 Další indikací pro aplikaci podtlakové terapie jsou traumatické defekty kůže a měkkých tkání, kde tato terapie snižuje nutnost následných lalokových plastik.51-53 S výhodou lze následně podtlakovou terapii využít v kombinaci s atraumatickou mřížkou s vrstvou měkkého silikonu k fixaci dermoepidermálních transplantátů k podpoře adheze transplantátů ke spodině rány, k eliminaci tvorby hematomů a seromů pod transplantáty a k urychlení revaskularizace transplantátů.54 V cévní chirurgii je podtlaková terapie aplikována na dermatofasciotomie ke snížení intersticiálního otoku tkání při kompartment syndromu po revaskularizaci. Dále je využívána k terapii ulcerací žilního i arteriálního původu po ošetření základního vyvolávajícího onemocnění a v terapii pooperačních ranných komplikací. V popáleninové a rekonstrukční medicíně je podtlaková terapie aplikována k prevenci progrese hloubky popálenin a zlepšení odvodu sekretů z rány a redukce otoku postižené oblasti při použití do 12 hod po úrazu. V dalších fázích péče o popálené plochy a defekty je podtlaková terapie využívána k podpoře tvorby granulační tkáně v pomalu se hojících ranách a jako tlakový polštář na fixaci volných kožních štěpů ke spodině rány po dobu 4-7 dní po transplantaci při použití kontinuálního režimu aplikace.54 Indikace v jednotlivých oborech shrnuje Tabulka 1 Využití podtlakové terapie v medicínských oborech (převzato z knihy Podtlaková léčba ran, Šimek M., Bém R. a kol.55
31
Obor
Indikace
Chirurgické obory
Částečné a kompletní rané dehiscence pooperační i potraumatické „open abdomen“, „open chest“ Recidivující ranné seromy a pooperační lymfatické kolekce tekutiny Mediastinitis, osteomyelitis sterna, povrchní ranné infekce v hojení per secundam Dermofasciotomie pro kompartment syndrom Dekubity Krytí dermoepidermálních štěpů, dočasný kryt ztrátových poranění kůže a měkkých tkání
Popáleninová medicína
Krytí popálenin (po provedení debridementu nebo přenosu dermoepidermálního štěpu) Prevence progrese hloubky popálenin při použití do 12 hod po úrazu
Dermatovenerologie
Ulcerace na bérci žilní, arteriální, smíšené či lymfatické etiologie
Diabetologie, podiatrie
Ošetření ulcerací syndromu diabetické nohy Ošetření ranné plochy po amputaci bez primární sutury kožního krytu
Tabulka 1 Využití podtlakové terapie v medicínských oborech (převzato z knihy Podtlaková léčba ran, Šimek M., Bém R. a kol.55
1.5. Využití podtlakové terapie v traumatologii
Úrazy jsou považovány za závažný společenský a ekonomický problém na celém světě. Jsou nejčastější příčinou morbidity a trvalého postižení u jedinců mladších 45 let. Nejčastější příčinou poranění kožního krytu jsou akutní úrazové rány. Nejobtížnější na terapii jsou komplexní rány, kdy dochází k obnažení hlubokých struktur (kost, céva, nervy, šlacha), a ztrátová poranění. Protože jsou úrazové rány znečištěné a velmi často vznikají v kombinaci s jiným poraněním, ve většině případů není možné provést primární zakrytí defektu s ohledem na hrozící infekční ranné komplikace. Po dokonalém débridmentu rány a ošetření všech přidružených poranění je mnohdy nutné přistoupit k dočasnému zakrytí vzniklého defektu. K jeho překrytí se historicky užívaly obklady s lokálními antisepticky, nověji pak syntetická 32
krytí a také podtlaková terapie. Počátky využití podtlakové terapie v USA a západní Evropě spadají do 90. let 20. století. Jako první byla využita podtlakové terapie právě při ošetřování traumatických ran a ztrátových poranění. V průběhu let se indikace pro použití značně rozšířila.15,20 Při uzavírání rány se uplatňuje myšlenka „odložené sutury“.56 Díky uzavřenému systému, kontinuální derivaci ranného sekretu a delší periodě převazů je možné snížit riziko nozokomiální nákazy, která ohrožuje hospitalizované pacienty s traumatickými ranami, zejména při pobytu na jednotce intenzivní péče.43,57 Mezi indikace podtlakové terapie v traumatologii patří zejména defekty měkkých tkání, jejichž primární sutura nebyla možná, infikované rány, dehiscence operačních ran, periprotetické infekty, rány vzniklé po dermatofasciotomii, rány s vysokým rizikem ranné dehiscence a dočasná fixace dermoepidermálních štěpů do přihojení.
1.5.1
Traumatické rány, otevřené zlomeniny
Rozsáhlé měkkotkáňové defekty a otevřené zlomeniny představují závažná zranění s vysokým počtem komplikací. Pro jejich ošetření je vypracováno mnoho léčebných postupů. Podle zvyklostí pracoviště se využívají antiseptická krytí, krytí polymetakrylátovou pěnou napuštěnou antibiotiky, anebo časné krytí lalokovými přenosy.51 Časné krytí traumatických defektů je významným faktorem prevence infekce, protože většina ranných infekcí u otevřených zlomenin je způsobena nozokomiálně nemocničními kmeny. Pouze 18% ranných infekcí je způsobeno bakteriální florou kontaminující ránu při úrazu.58 Gázové krytí s antiseptickým roztokem a syntetická krytí tvoří mechanickou bariéru vůči vnějšímu prostředí. Tato bariéra však není dokonalá, a tak může dojít k přestupu infekce do rány a k retenci sekretu pod krytím. Využití časného lalokového přenosu často brání celkový stav pacienta a technická náročnost výkonu. Vzhledem k širší dostupnosti a jednoduchosti aplikace je proto doporučována podtlaková terapie ran jako dočasné krytí traumatického defektu měkkých tkání. Podle literárních údajů vede využití podtlakové terapie ke snížení počtu volných tkáňových přenosů při stejném počtu hlubokých infekcí a osteomyelitid.51 Metoda podtlakového krytí přinesla snížení infekčních komplikací u otevřených zlomenin a zároveň umožnila efektivně zakrýt akutní rány s exponovanou kostí.43 Efekt snížení infektů byl mimo jiné prokázán v Stannardově 33
randomizované studii, kdy ve skupině pacietnů s otevřenou zlomeninou primárně léčených aplikací NPWT do defektu byl statisticky významně (p=0,024) nižší počet infektů oproti kontrolní skupině pacientů léčených obložkami s antiseptikem.59 Při použití podtlakové terapie je na defekt měkkých tkání aplikována polyuretanová pěna, následně je fixována neprodyšnou folií a napojena na sběrný kanystr. Tato jednotka představuje uzavřený systém, který tak snižuje riziko vzniku nozokomiálních infekcí. Aplikace fólie může být ztížena umístěním zevního fixátoru v místě kožního defektu nebo v jeho bezprostředním okolí. V tom případě bývá nutné aplikovat v místě hřebu oboustranně lepící hydrokoloidní proužek, tak aby bylo zajištěno dostatečné přilnutí fólie k hřebu a nedocházelo k neustálé ztrátě podtlaku a jinak uzavřený systém by se změnil na systém otevřený s vyšším rizikem bakteriální kontaminace. Obrázek 18 aplikace podtlakové terapie VIVANO od firmy Hartmann. Pravidlo převazů u otevřených zlomenin se řídí při použití jakéhokoliv krytí podle stavu rány a pacienta. Výhodou podtlakového krytí je delší interval převazů, a to v průměru od 1 do 4 dnů60, nejčastěji je používán režim intermitentního podtlaku s hodnotou 125 mmHg. Obrázek 13 otevřená zlomenina bérce IIIB stupně před aplikací podtlakové terapie a dynamické sutury, Obrázek 17 stav po dilaceraci nohy před aplikací podtlakové terapie. Mezi další výhody podtlakové terapie patří snížení otoku měkkých tkání poraněné končetiny, zlepšení tkáňové perfúze v okolí rány, podpora nárůstu granulační tkáně a stabilizace drobných kostěných úlomků v blízkosti defektů. Obrázek 14 stav měkkých tkání při prvním převazu podtlakové terapie po 3 dnech, Obrázek 19 stav měkkých tkání po 3 týdnech aplikace podtlakové terapie. K definitivnímu řešení vzniklých defektů je možné přistoupit v případě dostatečně stabilizované zlomeniny, negativních bakteriologických stěrů a lokálně připravených
měkkých
tkání.
Definitivní
ošetření
představuje
sekundární
sutura,
autotransplantace dermoepidermálního štěpu nebo laloková plastika. Obrázek 15 sekundární sutura rány po 14 dnech aplikace podtlakové terapie, Obrázek 16 stav rány po 10 dnech od sekundární sutury, Obrázek 20 stav po 4 měsících po úrazu.
34
Obrázek 13 otevřená zlomenina bérce IIIB stupně před aplikací podtlakové terapie a dynamické sutury
Obrázek 14 stav měkkých tkání při prvním převazu podtlakové terapie po 3 dnech 35
Obrázek 15 sekundární sutura rány po 14 dnech aplikace podtlakové terapie
Obrázek 16 stav rány po 10 dnech od sekundární sutury
36
Obrázek 17 stav po dilaceraci nohy před aplikací podtlakové terapie
Obrázek 18 aplikace podtlakové terapie VIVANO od firmy Hartmann
37
Obrázek 19 stav měkkých tkání po 3 týdnech aplikace podtlakové terapie
graf 1 znázornění nárůstu plochy granulací při podtlakové terapii pomocí programu Electreasure 38
Obrázek 20 stav po 4 měsících po úrazu
1.5.2
Kompartmentový syndrom
Kompartmentový syndrom je definovaný jako nárůst tkáňového tlaku v uzavřeném osteofasciálním prostoru. Je to život ohrožující stav spojený s vysokou morbiditou ve smyslu ztráty končetiny a její funkce. Jeho průběh závisí na délce ischemie svalu, rozsahu postižené oblasti, biologickém stavu a přidružených komorbiditách raněného. První klinické zkušenosti s kompartmentovým syndromem a zvláště jeho následky publikoval ve své práci Richard Volkman v roce 1881. Přesná patofyziologie kompartmentového syndromu byla objasněna až ve 20. století.61 Kompartmentový syndrom v traumatologii vzniká nejčastěji jako přidružená komplikace zlomenin tibie, femuru, kostí předloktí a dále luxačních zlomenin lokte. Vzestup tkáňového tlaku je způsobený hematomem ve tkáni a edémem při zvýšené permeabilitě kapilár V důsledku zvýšení tkáňového tlaku, který je způsobený nárůstem objemu tkáně, dochází k redukci průtoku v kapilárách postiženého svalu. Výsledkem je ischemie tkání v příslušném
39
kompartmentu v pořadí nervové struktury, svaly, kůže. K nezvratnému poškození dochází za 6-8 hod. V popředí klinických příznaků dominuje klidová bolest, která se zvýrazní při pohybu, tuhý otok, napjatá chladná kůže, vymizení periferních pulzací a rozvíjející se neurologický deficit. V současnosti je jediným dostupným objektivním vyšetřením opakované nebo kontinuální invazivní měření tkáňového tlaku v postiženém kompartmentu. Fyziologická hodnota se pohybuje od 0-10 mmHg. Hodnota 30-40 mmHg je považovaná za hraniční a indikuje dermatofasciotomii.62,63 Indikací dermatofasciotomie je výsledek klinického vyšetření nebo hodnot naměřeného tlaku ve tkáních. Základem léčby kompartmentového syndromu a prevencí ireverzibilního poškození tkání je dermatofasciotomie postiženého kompartmentu přetětím fasciálního obalu a uvolněním tlaku. Obrázek 21 mediální dermatofasciotomie pro kompartment syndrom bérce při otevřené zlomenině IIIB stupně před aplikací podtlakové terapie. Vzhledem k otoku tkání v kompartmentu vzniká v místě provedeného kožního řezu defekt, který není možné ošetřit primární suturou. Následná péče o ránu vzniklou při dermatofasciotomii je spojená s prodloužením hospitalizace a otevřená rána představuje riziko sekundární kontaminace a infekce. V současnosti je používáno několik technik, mezi které patří odložená primární sutura, postupná sekundární sutura, překrytí rány pomocí volného kožního transplantátu a překrytí muskulokutánním lalokem při ztrátových poraněních. Preferovanou metodou při nekomplikovaném průběhu je odložená primární sutura rány po odeznění otoku tkání. Podtlaková terapie je v posledních letech považována za jednu z perspektivních metod dočasného krytí rány po dermatofasciotomii.64 Jedním ze základních mechanismů účinku podtlakové terapie je stimulace mikrocirkulace a aktivní snižování intersticiálního otoku, které umožňuje časnou odloženou primární suturu defektu. Obrázek 22 částečná sutura dermatofasciotomie po 5 dnech aplikace podtlakové terapie, Obrázek 23 sutura dermatofasciotomie a sekundární sutura traumatické rány po deseti dnech aplikace podtlakové terapie. V terapii se užívá režim kontinuálního sání s podtlakem 75-125 mmHg. Tato hodnota je upravována podle hodnoty diastolického tlaku u pacientů s vysokým rizikem krvácení. Doba převazů se pohybuje v časovém rozmezí do 2 do 5 dnů.56 Jednotka podtlakové terapie představuje uzavřený systém, který představuje prevenci nozokomiálních infekcí. Výhody podtlakové terapie v péči o defekty vzniklé při dermatofasciotomii prokázal Yang a kol. V publikované studii byla doba k sekundární sutuře nebo dermoepidermální plastice rány 40
vzniklé po dermatofasciotomii statisticky významně kratší oproti kontrolní skupině léčené standardními postupy. Taktéž počet nozokomiálních nákaz u pacientů léčených podtlakovou terapií byl signifikantně nižší.65 V případě využití podtlakové terapie
léčbě ran po dermatofasciotomiích
dochází
k významnému poklesu infekčních komplikací a snížení doby k definitivnímu uzávěru rány sekundární suturou, dermoepidermální plastikou či jinou metodou plastické chirurgie.65,66 Obrázek 24 stav měkkých tkání tři měsíce po úrazu.
Obrázek 21 mediální dermatofasciotomie pro kompartment syndrom bérce při otevřené zlomenině IIIB stupně před aplikací podtlakové terapie
41
Obrázek 22 částečná sutura dermatofasciotomie po 5 dnech aplikace podtlakové terapie
Obrázek 23 sutura dermatofasciotomie a sekundární sutura traumatické rány po deseti dnech aplikace podtlakové terapie 42
Obrázek 24 stav měkkých tkání tři měsíce po úrazu
1.5.3
Dermoepidermální štěpy
Obnovení intaktní kožní bariéry hraje velkou roli v prevenci vzniku ranné infekce a minimalizuje kontrakci jizvy. Dermoepidermální štěpy jsou užívány k překrytí velkých plošných ztrát kůže zejména v oblasti kloubů, kde by spontánní epitelizace vedla ke vzniku nestabilního krytu rány a kontrakce jizvy by omezovala pohyb.67,68 Dermoepidermální štěpy představují rychlou a efektivní metodu překrytí širokých kožních defektů. Uchycení štěpu závisí na mnoha faktorech. Bezprostředně po operaci štěp přijímá živiny difúzí z lůžka rány. K revaskularizaci štěpu dochází zpravidla 3-5 den propojením cév štěpu s cévami z granulační tkáně v lůžku rány.67 Úspěšné přihojení štěpu vyžaduje pevnou fixaci štěpu ke spodině, aby nedocházelo k jeho posunům střižnými silami, a aby nedocházelo k hromadění seromu nebo hematomu mezi štěpem a lůžkem. K zajištění těchto podmínek je nutný stejnoměrný tlak po celé ploše rány 43
přes neadhezivní semipermeabilní absorbční krytí. Při použití konvenčního krytí jsou štěpy překrývány neadhezivním krytím a sterilní gázou a fixovány elastickým krytím na 5 dní. V posledních desetiletích se využívá ke krytí a fixaci štěpu podtlaková terapie, která přenáší konstantní tlak na celou plochu rány, odvádí ranný exsudát a snižuje otok v přilehlých tkáních. Po dokončení dermepidermální plastiky je rána se štěpem překryta neadhezivním krytím a setem podtlakového systému, který je nastaven na režim kontinuálního podtlaku 80125 mmHg na 3-5 dní. Podle publikovaných studií je statisticky významně vyšší procento přihojení štěpů při použití podtlakové terapie k fixaci štěpů.67,69-71 Obrázek 25 spodina rány před přenosem dermoepidermální plastiky, Obrázek 26 stav při prvním převazu po pěti dnech, Obrázek 27 stav po 10 dnech aplikace podtlakové terapie, Obrázek 28 stav 3 měsíce po úrazu
Obrázek 25 spodina rány před přenosem dermoepidermální plastiky
44
Obrázek 26 stav při prvním převazu po pěti dnech
Obrázek 27 stav po 10 dnech aplikace podtlakové terapie
45
Obrázek 28 stav 3 měsíce po úrazu
1.5.4
High-risk incize
Některé operační přístupy ke skeletu mají vyšší riziko ranných komplikací a problematického hojení, zejména v místech, kde je mezi kostí a kůží jen malá vrstva podkožního vaziva (např. přístupy k osteosyntéze zlomenin tibiálního plateau, pilonu tibie a zlomenin patní kosti). I přes pokroky v terapii a rozvoj minimálně invazivních technik zůstávají infekční komplikace u těchto operací vysoké. Cílem použití podtlakové terapie na tyto rány ošetřené primární suturou je redukce otoku měkkých tkání, drenáž rány v průběhu 2-3 dní po operaci. Využití uzavřeného systému přispívá k udržení aseptického prostředí v ráně a snižuje riziko nozokomiálních infekcí. Po primární sutuře je na ránu a její okolí aplikováno nepřilnavé krytí a set podtlakového systému, který je nastaven na režim kontinuálního podtlaku 125 mmHg na 2-3 dny. V publikovaných studiích bylo popsáno rychlejší a méně komplikované zhojení ran při srovnatelném riziku hlubokých infekcí.72-74
46
1.5.5
Drenáž hlubokých pooperačních a potraumatických ran
V ranách po chirurgických přístupech a v ranách způsobených vysokoenergetickým úrazem v místech s velkou vrstvou měkkých tkání vzniká velký mrtvý prostor a hojení je často komplikováno vznikem seromů a hematomů vyžadujících dlouhodobou drenáž. Tím je zvýšeno riziko vzniku infekce v ráně. Jedná se o rány u obézních pacientů a o rány v oblasti pánve a hýždí, dále o vysokorychlostní střelná poranění s kavitačním efektem. Obrázek 29 střelné poranění kulobrokovnicí v oblasti pravého kyčle, Obrázek 30 stav rány a měkkých tkání při převazu po 48 hodinách. Také v tomto případě je cílem použití podtlakové terapie redukce otoku měkkých tkání, drenáž rány v průběhu 2-3 dní po operaci. Obrázek 31 stav rány a měkkých tkání po týdnu aplikace podtlakové terapie. Využití uzavřeného systému přispívá k udržení aseptického prostředí v ráně a snižuje riziko nozokomiálních infekcí. Po primární sutuře a zavedení drenáže do hloubky rány je na ránu a její okolí aplikováno nepřilnavé krytí a set podtlakového systému, který je nastaven na režim kontinuálního podtlaku 125 mmHg na 2-3 dny. V publikovaných studiích bylo popsáno snížení ranných komplikací po operacích zlomenin acetabula75,76 a u obézních pacientů 77
Obrázek 29 střelné poranění kulobrokovnicí v oblasti pravého kyčle 47
Obrázek 30 stav rány a měkkých tkání při převazu po 48 hodinách
Obrázek 31 stav rány a měkkých tkání po týdnu aplikace podtlakové terapie
48
1.5.6
Infekce operačních ran
Operační výkony pro úrazy se standardně provádějí za aseptických kautel na operačním sále. V případě užití osteosyntetického materiálu se předoperačně profylakticky podávají antibiotika a operační výkon probíhá v tzv. chráněném koagulu. I přes dodržování veškerých zásad asepse a šetrné operační techniky stále vznikají ranné komplikace, které vzhledem k implantovaným osteosyntetickým materiálům musejí být rychle a důsledně řešeny. Standardní chirurgické ošetření ranné infekce spočívá v revizi rány, důkladném débridementu a odběru bakteriologického stěru. Samozřejmostí je iniciální užití širokospektrých antibiotik a následná cílená úprava terapie podle citlivosti. Operační rána ošetřená pro infekt se po primárním ošetření ponechává otevřená, tak aby docházelo k derivaci sekretu a byla možná rychlá kontrola stavu spodiny rány a infekce. Obrázek 32 dehiscence a infekce operační rány po třech týdnech po operaci. Současně je nutné vytvořit důkladnou bariéru proti vnějšímu prostředí, a zabránit tak sekundární kontaminaci rezistentními nemocničními kmeny. Podtlaková terapie ze své podstaty nabízí efektivní dočasné krytí a při současné cílené antibiotické terapii zkracuje dobu k definitivnímu uzávěru rány (sekundární sutura, plastika dermoepidermálním štěpem).78,79 Obrázek 33 nárůst granulací po třech týdnech aplikace podtlakové terapie.
49
Obrázek 32 dehiscence a infekce operační rány po třech týdnech po operaci
Obrázek 33 nárůst granulací po třech týdnech aplikace podtlakové terapie
50
1.5.7
Periprotetické infekce
Periprotetické infekce u operací prováděných standardním způsobem se vyskytují v rozmezí 0,4-2,3%.80 Periprotetická infekce se obecně rozlišuje na časnou (infekce vzniká během prvních šesti pooperačních týdnů a primárně je lokalizována v původní operační ráně) a pozdní (vzniká během prvních let po implantaci, je spojena s přetrvávající bolestí a změnami kostěné struktury v místě implantátu). Bakterie na povrchu implantovaného cizorodého materiálu tvoří biofilm, ve kterém se dále množí další bakterie, a kde jsou chráněny před působením antibiotik a buněk imunitního systému. Projevem reakce imunitního systému na přítomnost biofilmu je neustupující ranná sekreci a další patofyziologické změny, např intersticiální edému a porucha mikrocirkulace. Obrázek 34 píštěl při infikované cervikokapitální náhradě hlavice humeru. V terapii je vždy třeba aplikovat celkovou antibiotickou terapii podle citlivosti. Terapie periprotetických infektů a infektů v oblasti osteosyntetického materiálu může být vedena dvěma
směry.
První
postup
spočívá
v
extrakci
implantátu,
dočasné
náhradě
polymethylmethakrylátovým spacerem s antibiotickým přídavkem. Po úplné sanaci infektu může být znovu implantována endoprotéza. Druhý postup je založen na ponechání implantátu in situ, dokonalém chirurgickém débridementu, vyjmutí všech vyměnitelných části a založení proplachové laváže v kombinaci s aplikací antibiotik lokálně. Obrázek 35 operační revize endoprotézy s débridementem. Na zvířecím modelu byla Morykwasovým týmem prokázána po aplikaci podtlakové terapie zvýšená granulační schopnost tkáně, zlepšení perfúze tkáně a snížení bakteriální kolonizace.17 Také může být použita proplachová podtlaková terapie, kdy jsou rány a okolí protézy vyplněny polyvinylalkoholovou pěnou. Při použití speciálního proplachového setu je do rány instilován lavážní roztok. Následně je působením podtlaku derivován lavážní roztok i ranný sekret. Působící podtlak také podporuje růst granulační tkáně a redukuje bakteriální kontaminaci. Plánované převazy se provádějí v intervalu 48-72 hod a nastavení úrovně podtlaku je regulováno množstvím a charakterem derivovaného sekretu. Obrázek 36 zavedená proplachová podtlaková terapie. V případě periprotetických infektů i infektu v ráně po kostních operacích nabízí podtlaková terapie možnost efektivního krytí za současné plošné laváže s cílem sanovat zánětlivé ložisko
51
a vyvarovat se explantace osteosyntetického či protetického materiálu.80,81 Obrázek 37 resutura rány po sanaci ložiska infekce po 3 týdnech aplikace.
Obrázek 34 píštěl při infikované cervikokapitální náhradě hlavice humeru
52
Obrázek 35 operační revize endoprotézy s débridementem
Obrázek 36 zavedená proplachová podtlaková terapie
53
Obrázek 37 resutura rány po sanaci ložiska infekce po 3 týdnech aplikace
1.5.8 Léčená osteomyelitida
Poúrazová osteomyelitida je definována jako infekce kostní tkáně vznikající v důsledku úrazu. Osteomyelitidu dělíme na akutní, která vzniká v prvních týdnech po úraze nebo osteosyntéze, a chronickou, která vzniká po více než 6 týdnech od úrazu či osteosyntézy. K základním projevům osteomyelitidy patří bolesti a zarudnutí v postižené oblasti, sekrece a tvorba píštělí v místě původní rány, zvýšená teplota, elevace laboratorních markerů zánětu. Z paraklinických vyšetření se k diagnostice standardně užívá rentgenové vyšetření, počítačová tomogafie, magnetická rezonance a scintigrafie skeletu. Terapie osteomyelitidy musí být razantní, při operační revizi je třeba provést důkladný chirurgický débridement spočívající v odstranění všech nekrotických, infikovaných tkání a veškerých kostních sekvestrů. Stabilizace postiženého místa je dosaženo dočasnou fixací zevním fixátorem. Obrázek 38 první převaz po stabilizaci a sekvestrektomii při poúrazové osteomyelitiě bérce. K eradikaci mikrobiologických agens je založena proplachová laváž
54
v kombinaci s celkovou aplikací antibiotik podle kultivace a citlivosti. Po débridementu často vznikají defekty měkkých tkání, které je nutné po sanaci infektu rekonstruovat. U akutní osteomyelitidy, kde byla využita vnitřní osteosyntéza zlomeniny, je možné uvažovat o ponechání implantátu in situ a aplikaci podtlakové terapie se založením laváže. Díky použití podtlakové terapie dochází ke kontinuální derivaci ranného sekretu včetně bakterií, redukci množství extravaskulární tekutiny, podpoře tvorby granulační tkáně a redukci velikosti rány. Obrázek 39 nárůst granulací po dvou týdnech aplikace podtlakové terapie. Oproti standardní terapii v podobě proplachové laváže s antiseptikem a celkové antibiotické terapie byla prokázána ve Wongworawatově studii vyšší účinnost a rychlejší sanace infektu při použití podtlakové terapie.56
Obrázek 38 první převaz po stabilizaci a sekvestrektomii při poúrazové osteomyelitiě bérce
55
Obrázek 39 nárůst granulací po dvou týdnech aplikace podtlakové terapie
1.6 Otevřené zlomeniny
1.6.1
Definice a etiologie
Za otevřené zlomeniny považujeme zlomeniny, jejichž lomné linie přímo komunikují se zevním okolím přes poranění kožního krytu. Většinou vznikají při vysokoenergetickém úrazu, a proto je u nich časté těžké poranění měkkých tkání. Tyto poškozené a ischemické tkáně spolu s přítomným hematomem a bakteriální kontaminací zhoršují podmínky pro hojení zlomeniny a měkkých tkání, zvyšují riziko infekce, opožděného hojení a vzniku pakloubů. Výše rizika odpovídá velikosti působící energie a rozsahu poškození měkkých tkání a kostí. Už i kožní abraze představuje porušení fyziologické bariéry kůže, která může umožnit rozvoj hluboké infekce V současné době jsou tato zranění způsobena nejčastěji při dopravních nehodách a pádech z výše. Stupeň tíže poranění odpovídá velikosti působící energie a míře použitých ochranných 56
prostředků. Vzhledem k objemu měkkých tkání v jednotlivých tělesných partiích se s otevřenou zlomeninou nejčastěji setkáváme na bérci, hleznu, méně na paži, předloktí a stehnu, častější jsou otevřené zlomeniny diafýzy dlouhých kostí než metafýzy. Počty otevřených zlomenin ošetřených v jednotlivých zdravotnických zařízeních odpovídají geografickým, socioekonomickým faktorům a systému péče o trauma.82 Do 20. století byla otevřená zlomenina spojena s vysokou mortalitou, jedinou možností záchrany života zraněného s otevřenou zlomeninou byla časná amputace. Ještě v první světové válce byla mortalita zraněných s otevřenou zlomeninou femuru 70%.
Během
následujících 100 let se cíl terapie přesunul od záchrany života přes záchranu končetiny k zachování funkčnosti končetiny a snížení počtu komplikací. Přesto však u závažných poranění spojených s poškozením cév zůstává vysoké riziko amputace.83 V posledních desetiletích došlo k výraznému posunu v terapii vysokoenergetických poranění končetin, zejména díky zlepšení technik a materiálů ke stabilizaci zlomeniny. Objasnění patofyziologických dějů v průběhu poranění umožnilo zlepšení možností péče o defekty měkkých tkání. V minulosti byla zlomenina považována za dominantní prvek poranění, v současnosti je akceptován názor, že poranění měkkých tkání představuje nejdůležitější komponentou vysokoenergetického poranění, která určuje iniciální i definitivní ošetření končetiny.84,85
1.6.2
Patofyziologie poranění měkkých tkání
Rozsah a charakter poranění měkkých tkání po úrazu je ovlivněn několika faktory. Ze zevních faktorů je důležitý druh působícího inzultu, plocha kontaktu a směr působící síly, kontaminaci rány, postižená tělesná oblast a kontaminace rány. Z faktorů ze strany pacienta je důležitý celkový stav poraněného, lokalizace poranění a přidružená poranění. Z toho vyplývá velká různorodost v charakteru poranění měkkých tkání s jejich rozdílnou prognózou v hojení a nutností různých terapeutických postupů. Každé poranění vyvolá krvácení a destrukci tkání, která aktivuje humorální a buněčné mechanismy k zástavě krvácení, obraně proti infekci a následně reparaci poraněných tkání. Bezprostředně po poranění měkkých tkání se zvyšuje interakce mezi leukocyty a poraněným endotelem. Po poranění endotelu jsou obnaženy subendoteliální kolagenní struktury, které 57
spouští agregaci trombocytů. Aktivované trombocyty vyvolají vasokonstrikci uvolněním serotoninu, adrenalinu, tromboxanu a cytokinů, které mají velký chemotaktický účinek na makrofágy, neutrofily, lymfocyty a fibroblasty. Vasokonstrikce, agregace trombocytů a aktivace hemokoagulační kaskády a komplementu vede k zástavě krvácení. Vedlejším účinkem těchto dějů je snížení perfúze přilehlých tkání, jejich hypoxie a acidóza. Mezi prvními buňkami pronikajícími do poraněné tkáně jsou makrofágy a neutrofily.4,5 Kromě cytokiny indukované časné aktivace imunokompetentních buněk jsou makrofágy zodpovědné za inhibici a destrukci kontaminujících bakterií a odstranění zbytků poškozených buněk. Tyto fagocytární aktivity jsou spojeny s vysokou konsumpcí kyslíku, okrsky hypoxické a avaskulární tkáně v okolí rány jsou vystaveny vysokému riziku infekce. Při peroxidaci lipidové membrány jsou uvolněny vysoce reaktivní kyslíkové radikály a hydroxylové radikály, které dále destabilizují buněčné membrány okolních buněk. Tento mechanismus zapříčiňuje další zhoršení permeability endotelu v kapilárách, které může zhoršit hypoxii a acidózu v poraněných tkáních. Poškození permeability cév s následným otokem a zvýšením intersticiálního tlaku dále zhoršuje perfúzi tkání, snižuje jejich obranyschopnost proti infekci a při delším působení je příčinou nekrotizace tkání. Rozsáhlé poranění měkkých tkání může vést kromě místního mikrovaskulárního a celulárního poškození i k výrazné systémové odpovědi s masivním uvolněním prozánětlivých cytokinů do krevního oběhu a následným poškozením dalších orgánů vzdálených od místa poranění a způsobí cytokiny vyvolané poškozením mikrocirkulace s následnou hypoxií, acidózou a metabolickou dysfunkcí tkání.86-88 Obrázek 40 schéma působení cytokinů a protizánětlivých buněk po poranění měkkých tkání (převzato z AO principles of.fracture management 2001). Protrahované působení všech těchto patofyziologických pochodů podporuje přetrvávání hypoxie a acidózy polytraumatizovaných pacientů a pacientů se závažnými monotraumaty.
58
Obrázek 40 schéma působení cytokinů a protizánětlivých buněk po poranění měkkých tkání (převzato z AO principles of.fracture management 2001)
Po úspěšné zástavě krvácení a odstranění nekrotických tkání a bakterií začíná proliferativní fáze hojení. Uvolněním chemotaktických
růstových faktorů jsou do poraněných tkání
atrahovány fibroblasty a endoeliální buňky. Fibroblasty se zde působením mitogenních růstových faktorů začínají dělit a uvolňovat další cytokiny a strukturální proteiny exracelulární matrix - kolagen. Proliferující endoteliální buňky vytvářejí síť kapilár prorůstajících do nově tvořené tkáně. Tak je vytvářena charakteristická granulační tkáň. Na závěr proliferační a reparační fáze se snižuje množství vody ve tkáni a původní kolagen je nahrazen kolagenem typu III a začíná fibrotizace a tvorba jizvy.9 Většina otevřených zlomenin je kontaminovaná bakteriemi při úrazu, 60-70% má pozitivní kultivaci před zahájením léčby.62 Naštěstí se ve většině případů jedná o neškodné kontaminanty z kůže a okolí, které jen zřídka vyvolají infekci. Malý počet kontaminujících bakterií nevyvolá infekci, ale po překročení kritického inokula 105 mikroorganismů na g tkáně je přesycena (překročena) možnost odpovědi imunitního systému a je vysoké riziko vzniku infekce. Mezi nejčastější patogeny, které následně vyvolají infekci v ráně, patří Staphylococcus aureus, Enterococcus nebo Pseudomonas. 59
1.6.3
Dělení otevřených zlomenin
V průběhu let bylo vyvinuto mnoho klasifikačních systémů otevřených zlomenin založených nejčastěji na tíži zranění měkkých tkání. Za nejvíce užívanou klasifikaci je považována klasifikace podle Gustilo a Andersona z roku 1976. Na základě retrospektivní a prospektivní analýzy 1025 otevřených zlomenin Gustilo a Anderson vytvořili klasifikaci zahrnující tři stupně (I-III) otevřených zlomenin podle tíže poranění měkkých tkání.62 Na základě dalších klinických zkušeností pak tuto klasifikaci rozšířili a rozdělili klasifikace poranění III stupně na další podskupiny A-C.89 Tabulka 2 dělení otevřených zlomenin podle Gustila Andersona. Typ zlomeniny
popis
I.stupeň
Poranění kožního krytu menší než 1 cm, rána neznečištěná, minimální svalová kontuze, jednoduchá příčná či krátce šikmá zlomenina
II. stupeň
Poranění kožního krytu větší než 1 cm, větší rozsah pohmoždění měkkých tkání, bez odtržení laloků měkkých tkání, jednoduchá příčná či krátce šikmá zlomenina jen s minimální kominucí
III. stupeň
Rozsáhlé pohmoždění a poškození kůže, svalů i neurovaskulárních struktur, mechanismus úrazu zpravidla vysokoenergetický, závažná drtivá poranění, rány kontaminované půdou (zemědělské úrazy), zlomeniny tříštivé, segmentové, ztrátové zlomeniny bez ohledu na velikost kožní rány III A stupeň
Rozsáhlé poškození měkkotkáňového krytí, kost ještě dostatečně zakryta, nejčastěji etážový typ zlomeniny
III B stupeň
Rozsáhlé měkkotkáňové poškození s obnažením periostu až na kost, zpravidla spojeno s výraznou kontaminací
III C stupeň
Výše uvedené s lézí cévního svazku vyžadující jeho rekonstrukci
Tabulka 2 dělení otevřených zlomenin podle Gustila Andersona
Gustilo typ I: zlomeniny tohoto typu mají čistou ránu měkkých tkání menší než 1 cm s malou nebo žádnou kontaminací. Rána je důsledkem perforace zevnitř ven jedním z úlomků kosti. Většinou se jedná o jednoduché zlomeniny spirální nebo krátce šikmé. Poškození podkoží, fascie a svalů není rozsáhlé, bakteriální kontaminace bývá malá. 60
Gustilo typ II: poranění měkkých tkání je větší než 1 cm, ale okolní tkáně jsou více poraněny. Není přítomna nekróza svalů a nestabilita zlomeniny je střední nebo těžká. Je nutné počítat s primární bakteriální kontaminací. Gustilo typ III: otevřené zlomeniny mají rozsáhlé poškození měkkých tkání, často s porušením cévního zásobení, bývá přítomna rozsáhlá kontaminace rány, ale nemusí být přítomna. Zlomenina bývá nestabilní pro kominuci nebo segmentární poškození kosti. Tato skupina je dělena do podskupin podle přítomnosti různých přidružených faktorů, které mají vliv na prognózu Gustilo typ IIIA je výsledkem vysokoenergetického poranění, ale se zachován dostatečný kryt měkkých tkání v místě zlomeniny i přes rozsáhlou laceraci měkkých tkání. Gustilo typ IIIB mívá rozsáhlou ztrátu měkkých tkání s porušením periostu a odkrytím kosti. Tato poranění jsou většinou spojena s masivní kontaminací. Gustilo typ IIIC zahrnuje všechny otevřené zlomeniny vyžadující cévní rekonstrukci bez ohledu na typ zlomeniny. Tato klasifikace je relativně jednoduchá a má určitý prognostický význam. Byla popsána doba nutná do zhojení zlomenin jednotlivých stupňů, výskyt pakloubů a nutnosti užití kožních štěpů.90,91
Otevřené
zlomeniny
(zpravidla
vyššího
stupně)
vznikají
v rámci
vysokoenergetického poranění, bývají znečištěné a v důsledku toho jsou potenciálně infikované. Se stoupajícím stupněm otevřené zlomeniny roste i míra poškození měkkých tkání, velikost otevřené rány, její kontaminace a riziko následného infektu. V Dellingerově studii bylo prokázáno, že 7% otevřených fraktur I stupně, 11% II stupně, 18% IIIA stupně a 56% IIIB a IIIC stupně má infekční komplikace navzdory antibiotické terapii.92 V Patzakisově studii bylo prokázáno, že pacienti s otevřenou frakturou měli v době příjmu do nemocnice v 60 -70 % pozitivní bakteriologický stěr, který ve 43% tvořil vykultivovaný kmen staphylococcus aureus.93 U zlomeniny IIIC stupně přetrvává 40% riziko amputace.83 Nevýhodou dělení otevřených zlomenin podle klasifikace Gustilo a Andersona je vysoká subjektivita při popisování jednotlivých typů poranění různými hodnotiteli.
61
1.6.4
Terapie
Při terapii řešíme tři obtížné, vzájemně propojené a související úkoly, hojení kostí, hojení měkkých tkání a otázku bakteriální kontaminace či manifestního infektu. Správné zhodnocení stavu měkkých tkání určuje další terapeutický postup, který pomáhá snížit počet komplikací prevencí předvídatelných chyb v léčbě. Správným zhodnocením stavu měkkých tkání získáme také přehled o prognóze poranění. Hlavním cílem při ošetření otevřených zlomenin je časná obnova normální funkce poraněné končetiny. K jeho dosažení je nejdůležitější časné zhojení měkkých tkání a zlomeniny a nepřítomnost komplikací. Největší vliv na zhoršení výsledku léčby má infekce. Obnova funkce poraněné končetiny vyžaduje disciplinovanou a sekvenční péči. Mezi cíle primárního ošetření patří v první řadě záchrana života a následně končetiny, definitivní zhodnocení otevřené zlomeniny se stanovením léčebného plánu, ošetřením rány a stabilizací zlomeniny. U otevřených zlomenin jsou častá poranění dalších tělesných partií. V počáteční léčbě musí být zahájena resuscitace podle zásad rozšířené péče o poraněné podle protokolu ATLS (Advanced Trauma Live Support). Bezprostředně po základní resuscitaci a stabilizaci životních funkcí je třeba stanovit léčebný plán ošetření poraněné končetiny. To zahrnuje anamnézu poranění a komplexní diagnostiku zlomeniny a poranění měkkých tkání. Při primárním hodnocení poranění končetiny je obtížné přesně posoudit rozsah poranění měkkých tkání a určit jaké kroky v léčbě mají být podniknuty a v jakém pořadí. Primární chirurgická intervence u otevřených zlomenin je zaměřena na snížení rizika vzniku infekce débridementem rány a stabilizací zlomeniny. Sekundární chirurgické výkony se zaměřují na časný uzávěr defektů měkkých tkání a následnou rekonstrukci kosti k umožnění časné mobilizace. Péče o otevřenou zlomeninu začíná již v předhospitalizační péči na místě nehody, kde je třeba sterilním krytím rány zabránit další kontaminaci. Tscherne et all. popsal čtyřnásobné snížení infekce při tomto postupu na místě zranění.94 Masivní krvácení z otevřené zlomeniny ohrožující hemodynamiku je třeba zastavit kompresním obvazem. Při vyšetření rány se hodnotí velikost a hloubka rány a stav okolních měkkých tkání. Samozřejmostí je pečlivé vyšetření poraněné končetiny distálně i proximálně od poranění. Po rychlém zhodnocení stavu zrnění je končetina imobilizována dlahami. 62
Po přijetí do nemocnice na akutním příjmu je hlavním cílem ošetření pokračující resuscitace a zajištění vitálních funkcí, prevence další kontaminace rány, podání antibiotické terapie, repozice a stabilizace zlomenin přiložením dlah. Po zajištění stabilizace vitálních funkcí následuje rentgenové vyšetření poraněné končetiny. Radiografické snímky kromě zhodnocení zlomeniny poskytují i nepřímé informace o stavu měkkých tkání (mohou být patrna cizí tělesa v ráně, vzduch v okolí místa zlomeniny, změněná denzita měkkých tkání značící přítomnosti prachu). Na základě těchto znalostí je stanoven další postup, jaké kroky v léčbě budou podniknuty a v jakém pořadí. Terapie otevřených zlomenin se zakládá na dokonalém débridementu měkkých tkání a zlomeniny, k čemuž můžeme použít např. jet-laváž. Po chirurgické přípravě kůže a vymytí nečistot je traumatická rána excidována a v případě potřeby rozšířena. Chirurgické débridement rány se stává zároveň diagnostickým vyšetřením, kdy je spodina rány posuzována z hlediska jejího prokrvení a vitality.
Toto opakované zhodnocení rány a
celkového stavu zraněného může vést k přehodnocení uvažovaného postupu ošetření, eventuelně i k rozhodnutí o amputaci. Débridement rány je neodkladná operace, protože se bakterie v ráně rychle množí a brzy dosahují kritické hodnoty k vyvolání infekce. Nejčastěji je tato hranice dosažena po 6 hod od zranění, ale je možné jí oddálit časným intravenózním podáním širokospektré a antibiotické terapie. Chirurgické débridement rány vyžaduje pečlivé odstranění všech devitalizovaných a neživých tkání. Tento výkon se řadí mezi nejdůležitější postupy při ošetření otevřených zlomenin. Velmi často nelze při primárním ošetření přesně zhodnotit vitalitu měkkých tkání na spodině rány a riziko jejich sekundární nekrotizace při hypoperfúzi. Tyto ponechané tkáně pak představují dobrou živnou půdu pro množení bakterií s následným vznikem infekce. K minimalizaci rizika infekčních ranných komplikací je proto nutná „second look“ operace za 48-72 hod. Débridement tedy představuje fázový proces, jehož cílem je získání kontroly nad poraněním měkkých tkání k umožnění definitivního krytí rány. Chirurgické débridement představuje obtížný chirurgický výkon, který je nutné provádět s pečlivostí. Musí být věnována dostatečná pozornost kompletnímu odstranění všech avitálních tkání za současného zachování cévního zásobení. Samotné ošetření rány je prováděno z vnějšku dovnitř. Evidentně odumřelá a macerovaná kůže je odstraněna, kůže se spornou vitalitou je ponechána do dalšího převazu (second look), kdy již bude jasná demarkace prokrvené tkáně. Poškozená podkožní tkáň je odstraněna a v případě potřeby jsou 63
provedeny fasciotomie. Ponechání devitalizovaných svalů má katastrofické následky i během krátké doby díky uvolňování produktů rozpadu svalu do oběhu. Všechny poraněné svaly proto musí být resekovány do krvácejících kontraktibilních částí. Šlachy mohou být ponechány ke zhodnocení při second look operaci. Okraje kostních fragmentů jsou očištěny a dřeňová dutina zbavena cizorodého materiálu a kostních úlomků. Uvolněné avaskulární kostní fragmenty je třeba odstranit. Excize musí být radikální a to i za cenu tkáňových defektů, primární sutura je málokdy možná. Následně je nutné přistoupit ke stabilizaci zlomeniny a krytí vzniklého kožního defektu. Závažnější postižení měkkých tkání významně ovlivňuje volbu fixace zlomeniny. Kominutivní typ zlomeniny a rozsáhlé postižení měkké tkáně vyžadují využití relativní stability a minimálně invazivní techniky. Většinou je využívána zevní fixace jako dočasná stabilizace k udržení délky a osy končetiny po dobu ošetřování rány a defektu měkkých tkání. Definitivní fixaci je možné provést po odeznění otoku a demarkaci vitálních částí měkkých tkání. Podle stavu měkkých tkání mohou být vnitřní implantáty aplikovány při prvotním ošetření při respektování podmínky překrytí osteosyntetického materiálu měkkými tkáněmi. Přídatné incize mutné k osteosyntéze nesmí poškodit cévní zásobení vzniklých kožních můstků a musí být lokalizovány mimo místa potřebná pro následné chirurgické nebo plastické operace. U otevřených zlomenin typu I je malá kontaminace rány a tak mohou být stabilizovány podle stejných pravidel jako zavřené zlomeniny. Otevřené zlomeniny typu II a III představují zlomeniny nestabilní, které vyžadují chirurgickou fixaci. Typ této fixace je zvolen s přihlédnutím na rozsah poranění měkkých tkání. Cílem primární fixace zlomeniny je obnovení délky končetiny a odstranění kostní deformity. Náprava délky a osy končetiny napomáhá ke správné tonizaci měkkých tkání a tak redukuje mrtvý prostor v ráně a zmenšuje objem hematomu ve tkáních. Fixace kostních úlomků snižuje riziko sekundárního poškození tkání při pohybu volných úlomků. Fixací úlomků je zkrácena inflamatorní fáze hojení rány, redukuje se otok ve tkáních a zlepšuje se perfúze tkání a urychluje revaskularizace tkání. Stabilní fixace umožní včasnou mobilizaci poraněné končetiny a optimalizuje podmínky pro reparaci tkání.95 Výhody stabilní vnitřní fixace musí být v rovnováze s riziky možného zhoršení cévního zásobení při její implantaci a možných následných komplikací. Mezi základní dvě možnosti ošetření měkkých tkání patří ponechání ke spontánnímu zhojení nebo chirurgické ošetření rány. Volba vhodné techniky se zaměřuje na to, které tkáně jsou 64
postiženy, jaká je jejich schopnost vytvářet granulace a jestli je vhodné, aby hluboká struktura byla pokryta granulacemi. Granulační tkáň následně vede ze zhojení fibrózní jizvou, která může v dlouhodobém důsledku vést k omezení funkce končetiny. Při rozhodování a volbě vhodné metody reparace měkkých tkání se tedy řídíme podle velikosti a hloubky defektu, charakteru obnažených struktur, dostupnosti laloků v okolí, možnosti přenosů vzdálených laloků. Při rozhodování postupujeme od nejjednodušších metod ke složitějším. Nejprve zvažujeme možnosti spontánního hojení a podtlakové terapie, v další fázi pak možnosti místních posunů, dalším stupněm jsou kožní transplantáty a jako poslední lalokové plastiky. V současnosti lze ke krytí defektů měkkých tkání u otevřených zlomenin kromě gázových obložek s antiseptickým roztokem použít syntetické krytí, které tvoří mechanickou bariéru vůči vnějšímu prostředí. Tato bariéra však není dokonalá, a tak může dojít k retenci sekretu pod krytím. Tak vznikají příhodné podmínky pro množení bakterií a vznik infekce. Zakrytí defektu lalokovou plastikou představuje časově a technicky náročnou operaci, která není indikovaná v rámci prvotního ošetření podle principů „dammage control“. Další možností zakrytí defektu je podtlaková terapie. Tato metoda spočívá v aplikaci kontinuálního či intermitentního podtlaku na spodinu rány a má komplexní působení na ránu a její okolí. Konstantní derivací ranného sekretu se snižuje počet bakterií v ráně a odstraňují se aktivované cytokiny, dochází ke snižování intersticiálního otoku tkání v okolí a stimulace angiogeneze. Tím se zlepšuje mikrocirkulace a metabolismus tkání a urychlují se reparační procesy v ráně a nárůst granulační tkáně. Aplikace kontinuálního podtlaku také napomáhá stabilizaci drobných kostních fragmentů a tím snižuje bolestivost a další traumatizaci měkkých tkání. Podtlaková terapie představuje uzavřený systém, který brání vnější kontaminaci rány a vzniku nozokomiální infekce. Metoda podtlakového krytí umožňuje efektivně zakrýt akutní rány s exponovanou kostí a přináší snížení infekčních komplikací u otevřených zlomenin.43 Podle literárních údajů vede využití podtlakové terapie ke snížení počtu volných tkáňových přenosů při stejném počtu hlubokých infekcí a osteomyelitid.51 Uzavření defektu měkkých tkání u otevřených zlomenin by mělo být časné, protože při ponechání rány otevřené více než sedm dní stoupá riziko nozokomiálních infekcí. Uzávěr defektu a obnova obalu měkkých tkání je nezbytná pro hojení kostí a obnovu aktivního pohybu a funkce končetiny.
65
1.6.5
Komplikace
Otevřené zlomeniny jsou velmi náchylné na infekční komplikace, otevřená rána je kontaminovaná bakteriemi, poraněné měkké tkáně, kostěné úlomky, ischemie, mrtvý prostor a cizorodý materiál představuje dobrou živnou půdu pro růst bakterií. V počáteční fázi jsou mikrobi ve volné (planktonické) formě a jsou citliví na působení antibiotik. Pokud v ráně nejsou přítomny avitální tkáně a zlomenina je stabilně fixována, je redukován mrtvý prostor a je nasazena správná lokální a antibiotická terapie, riziko rozvinutí infekce se snižuje. Po 4 týdnech se na povrchu implantátů vytvoří mukopolysacharidový biofilm, ve kterém se bakterie dobře množí, a který tvoří bariéru prostupu antibiotik. Bakterie produkují toxiny, které zpomalují hojení rány i zlomeniny. V léčbě je nutné operačně odstranit biofilm, zevní fixací stabilizovat zlomeninu a cílenou antibiotickou terapií eradikovat patogeny. Nejrizikovějším patogenem z hlediska tvorby biofilmu je Staphylococcus species (koaguláza negativní). Při masivním postižení měkkých tkání a celkovém oslabení organismu se bakterie z rány mohou rozšířit do oběhu a vyvolat sepsi. V tomto případě je pak jedinou terapeutickou možností amputace končetiny k odstranění infekčního ložiska. Při rozhodování o sekundární amputaci je třeba zhodnotit ohrožení života, věk pacienta, schopnost tolerovat dlouhodobé a složité léčení s rizikem hospitalizmu a závislosti na analgeticích. Také je nutné zohlednit rodinné a sociální zázemí. Se stoupajícím stupněm otevřené zlomeniny roste i míra poškození měkkých tkání, velikost otevřené rány, její kontaminace a riziko následného infektu navzdory antibiotické terapii.92 V Patzakisově studii bylo prokázáno, že pacienti s otevřenou frakturou měli v době příjmu do nemocnice v 60 -70 % pozitivní bakteriologický stěr, který ve 43% tvořil vykultivovaný kmen staphylococcus aureus.93 U zlomeniny IIIC stupně přetrvává 40% riziko amputace.83 Infekce a postižení měkkých tkání zhoršuje prokrvení v místě zlomeniny, které zpomaluje hojení a zvyšuje riziko vzniku pakloubů. Se stoupajícím stupněm klasifikace podle Gustilla a Andersona stoupá riziko vzniku těchto komplikací. Byla popsána doba nutná do zhojení zlomenin jednotlivých stupňů, výskyt pakloubů a nutnosti užití kožních štěpů.90,91 I u otevřených zlomenin může vzniknout kompartmentový syndrom, pokud traumatická rána neproniká všemi kompartmenty v dané lokalitě v dostatečném rozsahu. Poranění měkkých 66
tkání v okolí mohou zakrýt příznaky rozvíjejícího se kompartment syndromu a je třeba na něj myslet.
67
2
Cíle
2.1 Cíle práce
Otevřené zlomeniny jsou zlomeniny s doprovodným zraněním měkkých tkání, které umožňuje komunikaci místa zlomeniny se zevním okolím. Tato poranění vznikají většinou vysokoenergetickým mechanismem a vyžadují sofistikovaný léčebný postup k dosažení nekomplikovaného hojení s obnovou funkce poraněné končetiny. I přes zlepšující se technické možnosti počet komplikací zůstává vysoký. Časné krytí traumatických defektů je významným faktorem prevence vzniku komplikací, které zvyšují morbiditu a mortalitu. Jako jedna z dostupných možností dočasného krytí traumatického defektu měkkých tkání je doporučována podtlaková terapie. Podle literárních údajů vede využití podtlakové terapie ke snížení počtu volných tkáňových přenosů při stejném počtu hlubokých infekcí a osteomyelitid.51 V dalších studiích bylo popsáno snížení infekčních komplikací u otevřených zlomenin, Podtlaková terapie zároveň umožnila efektivně zakrýt akutní rány s exponovanou kostí.43,59 Cílem studie bylo zjistit efektivitu podtlakové terapie defektů měkkých tkání u otevřených zlomenin na našem pracovišti zhodnocením počtu komplikací a jejich porovnáním s terapií vlhkým hojením.
2.2 Testovaná hypotéza
Na základě výsledků publikovaných studií jsme stanovili jako základní testovanou alternativní hypotézu (HA) tvrzení, že aplikace podtlakové terapie v léčbě otevřených zlomenin vede ke snížení následujících komplikací: vznik hluboké infekce měkkých tkání a osteomyelitidy, poruchy hojení zlomeniny se vznikem pakloubů a nutnost sekundárních amputací. 68
Z dalších parametrů jsme sledovali délku hospitalizace, počet nutných nekrektomií v celkové anestezii, počty a druh sekundárních uzávěrů defektů měkkých tkání, dobu do uzavření defektů měkkých tkání a dobu potřebnou k zahojení rány. Nulovou hypotézou (H0) je předpoklad, že mezi výsledky jednotlivých skupin nebude statisticky významný rozdíl ve sledovaných parametrech.
69
3 Materiál a metodika
3.1 Výběr pacientů
Retrospektivně jsme hodnotili supinu pacientů s otevřenými zlomeninami III stupně ošetřených na Traumatologickém centru FN Ostrava od 1. 1. 2008 do 30. 6. 2013. Ze studie jsme vyloučili pacienty, u kterých nebyla možná primární záchovná operace a byla provedena primární amputace, a pacienty, kteří zemřeli do 24 hodin po poranění. U všech pacientů byla při přijetí provedena diagnostika otevřených zlomenin – rentgenové snímky skeletu, revize a zhodnocení poranění měkkých tkání s určením stupně zlomeniny podle stupnice Gustila a Andersona. Tabulka 2 dělení otevřených zlomenin podle Gustila Andersona Při primárním ošetření v celkové anestezii na operačním sále byly stabilizovány zlomeniny a provedena laváž a débridement měkkých tkání. Po očištění defektů byly měkké tkáně uzavřeny bez napětí a kryty krytím s antiseptiky. Při následném převazu byly rány opětovně důkladně vyšetřeny a zhodnoceny. Po přihlédnutí k celkovému stavu pacienta s ohledem na mechanismus úrazu, přidružené choroby, medikaci, nutriční stav a stav cévního zásobení oblasti rány bylo rozhodnuto o další péči o ránu a indikováno zahájení podtlakové terapie nebo postupováno podle metod vlhkého hojení. Při dalších převazech byl opakovaně hodnocen stav měkkých tkání a spodiny rány. V případě rozsáhlého postižení vitality měkkých tkání a příznaků septického stavu byla indikována sekundární amputace. Při známkách nekomplikovaného hojení bylo dále pokračováno v převazech. Po nárůstu granulací na spodině rány a za nepřítomnosti známek infekce byl indikován chirurgický uzávěr rány nebo její větší části. U rozsáhlých defektů byla metodou volby dermoepidermální transplantace kůže. Transplantáty jsme používali nasíťované kvůli zlepšení odtoku ranného sekretu a lepší odolnosti proti infekci. U defektů s menší ztrátou měkkých tkání a s možnosti manipulace s okolními tkáněmi jsme ránu uzavírali sekundární suturou. Drobné plošné defekty jsme ponechali ke spontánnímu přeepitelizování. Lalokovou plastiku jsme nepoužili.
70
3.2 Metodika aplikace NPWT
Při indikaci k podtlakové terapie byl po chirurgickém ošetření rány aplikován set podtlakové terapie. Tyto výkony byly prováděny podle rozsahu rány v celkové nebo regionální anestezii, nebo v intravenózní analgezii. Chirurgické ošetření spočívalo v očištění rány a nekrektomii rány (spočívající v odstranění všech evidentně devitalizovaných struktur z rány). Následně byla vyformována pěna do tvaru rány, obnažené hluboké struktury byly překryty neadhezivním krytím a byla přiložena pěna na ránu. Polyuretanová pěna byla fixována fixační fólií, po jejím napojení na odsávací systém byla zahájena podtlaková terapie. Bezprostředně po aplikaci NPWT systému byla zahájena léčba aplikací kontinuálního podtlaku 125 mmHg do doby první výměny krytí. Podle charakteru rány a množství sekretu byla první výměna pěny a fólie prováděna třetí anebo čtvrtý pooperační den. Opět podle rozsahu rány v celkové nebo regionální anestezii, nebo v intravenózní analgezii. Při převazu byla rána opětovně zhodnocena a v případě potřeby proveden další chirurgický débridement rány, nebo částečná sutura rány. Po ošetření spodiny rány byla do defektu vložena vyformovaná pěna, fixována fólií a připojena na odsávací systém. Po tomto převazu byla zahájena léčba aplikací podtlaku v přerušovaném režimu 5 minut odsávání a 2 minuty přerušení, hodnota podtlaku byla ponechána 125 mmHg. Tento postup byl podle potřeby a stavu rány opakován. Léčba podtlakovou terapií byla ukončena po vyčištění rány, které bylo charakterizováno vytvořením čistých živých granulací na spodině, ústupem lokálních známek infekce, redukcí otoku v oblasti rány a okolí. Podtlaková terapie byla aplikována v průměru 16 dní a bylo provedeno 5 výměn.
3.3 Metodika hodnocení
U pacientů zařazených do souboru byla shromážděna data ze zdravotnické dokumentace a rentgenových snímků. Mezi základní data patřil věk, pohlaví, datum úrazu, mechanismus úrazu, stupeň otevřené zlomeniny, použití podtlakové terapie, délka aplikace podtlakové teapie, délka hospitalizace, počet nekrektomií v celkové anestezii, typ chirurgického uzávěru rány, doba do chirurgického uzávěru rány a doba do kompletního zhojení rány. 71
Retrospektivně byla vypočítána hodnota MESS (mangled extremity severity score). Tabulka 3- hodnotící škála MESS (Mangled extremity severity score). Stupeň otevřené zlomeniny byl převzat z hodnocení uvedeném v operačním protokolu, podle stupnice Gustila a Andersona. Tabulka 2 dělení otevřených zlomenin podle Gustila Andersona. Plocha rány byla vypočítána z údajů a popisu rány v operačním protokolu,
při
dostupné
fotodokumentaci byla plocha rány určena pomocí programu na měření ran
Electreasure.
měření
plochy
aplikace infekce
Obrázek
41-
rány
pomocí
Electreasure.
Hluboká
byla
přítomnost
definována
klinických
jako
známek
zánětu (zarudnutí, narůstající otok a bolestivost,
teplota)
a
sekrece
z rány při postižení tkání zasahující pod hlubokou fascii a při obnažení kosti
nebo
materiálu
osteosyntetického
na
spodině
rány.
Paklouby byly definovány jako nepřítomnost
radiografických
známek hojení zlomeniny po 9 měsících od úrazu.
Obrázek 41- měření plochy rány pomocí aplikace Electreasure
72
MANGLED EXTREMITY SEVERITY SCORE Poranění skeletu a měkkých tkání Nízkoenergetické (bodné rány, jednoduché zlomeniny)
1
Středněenergetické (otevřené nebo vícečetné zlomeniny, dislokované zlomeniny) 2 Vysokoenergetické (střelné rány, drtivá poranění)
3
Extrémně vysokoenergetické (jako předchozí + kontaminace rány, avulse)
4
Ischémie končetiny (zdvojnásobení skóre při době trvání nad 6 hod) Nehmatný nebo slabě hmatný puls s normální perfuzí periferie
1
Nehmatný puls, parestezie, zpomalený kapilární návrat
2
Studená končetina, paréza, necitlivost
3
Šok Systolický TK stále nad 90 mmHg
0
Přechodná hypotenze
1
Perzistující hypotenze
2
Věk (roky) Pod 30
0
30-50
1
Nad 50
2
Celkem max
14
Tabulka 3- hodnotící škála MESS (Mangled extremity severity score)
73
3.4 Etické aspekty
Hodnotili jsme inovativní terapeutický postup, který podle zahraničních studií urychluje hojení traumatických ran, a tím zmírňuje dyskomfort pacienta. Jedná se o metodu, u které byla již prokázána její bezpečnost a přínosnost při hojení rozsáhlých defektů. V současné době se jedná o metodu, která již byla v České republice schválena pro terapeutické využití při hojení širokého spektra ran. Pro její aplikaci v léčebném procesu v traumatologii není již nutné schvalování etickou komisí. Na našem pracovišti máme vypracovaný informovaný souhlas pacienta s touto terapií a souhlas pacienta s anonymním zpracováním dat pro výzkumné účely a publikaci fotodokumentace. Všichni pacienti ve studii měli podepsány tyto informované souhlasy. Při zpracování bylo použito kódování dat k zajištění anonymizace.
74
4 Výsledky
4.1 Statistické hodnocení
Statistika je matematická věda zabývající se shromažďováním, analýzou, interpretací, vysvětlením a prezentací dat. Statistická analýza biologických dat je jedním z nástrojů, s jejichž pomocí se snažíme zjistit odpovědi na naše otázky týkající se pochopení živé přírody. Dva základní přístupy statistického hodnocení jsou popis dat a testování hypotéz. Popisná analýza dat poskytuje představu o rozsazích hodnocených dat a umožňuje srovnání s literárními údaji nebo dosavadní zkušeností. Při výběru vhodné popisné statistiky a následně dalších statistických testů se uplatňuje znalost rozložení dat. Data můžeme rozdělit na kategorická/ kvalitativní, která nabývají jen určitých daných hodnot, a data kvantitativní. Mezi kategorická data řadíme data s rozložením binárním, nominálním a ordinálním. Kvantitativní data dále dělíme na nespojitá, která nemohou nabývat všech hodnot (např. musí být celá čísla) a spojitá (kontinuální) čísla, u kterých jsou možné všechny hodnoty. Testování hypotéz je po popisné statistice druhým hlavním směrem statistických analýz. Při testování pokládáme hypotézy, které se snažíme s určitou pravděpodobností potvrdit nebo vyvrátit. Při formulaci nulové hypotézy předpokládáme, že rozdíl mezi jednotlivými pozorováními je daný náhodným pozorováním, alternativní hypotéza naproti tomu předpokládá vliv nenáhodného faktoru. Výsledkem statistického testu je pravděpodobnost, nakolik je hodnocený jev náhodný. Méně než 5% pravděpodobnost (p<0,050) je považována dostatečně nízkou, aby daný jev mohl být považován za nenáhodný. Podle okolností výzkumu může být tato míra pravděpodobnosti upravena. K testování můžeme využít jednovýběrové testy, kdy sledovaný vzorek porovnáváme s referenční hodnotou. V medicínském výzkumu častěji používáme dvouvýběrové a vícevýběrové testy, kdy porovnáváme navzájem dva a více vzorků.
75
4.2 Binární data
Nejjednodušším typem informací, která mohou být shromažďována ve formě dat, jsou charakteristiky, které mohou nabývat pouze dvou variant. V klinickém výzkumu se nejčastěji tento typ dat využívá k hodnocení komplikací (komplikace přítomna, nebo nepřítomna). Jejich hlavní výhodou je jasné hodnocení a interpretovatelnost výsledků. Binární data jsou jednoduše charakterizovatelná a popsatelná udáním procentuálního zastoupení. Nulová hypotéza v tomto případě předpokládá shodné procentuální zastoupení sledovaného jevu v jednotlivých skupinách. Alternativní hypotéza předpokládá, rozdíl v jeho procentuálním zastoupení ovlivněný sledovanou terapeutickou metodou. K hodnocení výsledků je možné využít χ2 test, nebo v případě menšího vzorku Fisherův přesný test.
4.3 Kontinuální nenormální data
Kontinuální data mohou nabývat jakékoliv hodnoty. Nejčastěji se s jejich pomocí hodnotí výsledky pomocí funkčních skórovacích systémů, nebo doby do návratu plné funkce. Nevýhodou těchto měření je subjektivita hodnocení, do kterého se promítají očekávání pacienta. V medicínském výzkumu se často využívá zaokrouhlování kontinuálních dat na celá čísla (např. věk, počet krevních převodů, atp.). Pro správnou statistickou interpretaci a hodnocení dat je třeba vědět, jestli mají data normální nebo nenormální rozložení. Data s normálním rozložením charakterizujeme pomocí průměru a směrodatné odchylky, k testování užíváme parametrické testy. Data s nenormálním rozložením charakterizujeme pomocí mediánu a kvartilů, k testování pak využíváme neparametrické testy. Za nulovou hypotézu je pokládán předpoklad, že rozdíl mezi sledovanými jevy je náhodný. Alternativní hypotéza naopak předpokládá, že rozdíl je ovlivněný sledovanou terapeutickou metodou.
76
4.4 Vlastní výsledky
Statisticky jsme testovali předem stanovené nulové a alternativní hypotézy. Za statistickou významnost byla považována hodnota pravděpodobnosti (p) menší než 0,05. Základní charakteristika souboru byla popsána pomocí metod popisné statistiky (medián, minimum, maximum, procentuální zastoupení). Pro statistické hodnocení binárních dat byl využit přesný Fisherův test a pro hodnocení kontinuálních dat Kruskal-Wallisův test. K testování a popisu souborů jsme využili software Minitab 16 a Microsoft Office Excell 2007. V rozmezí od 1.1.2008 až 30.6.2013 bylo na Traumatologickém centru FN Ostrava ošetřeno 126 pacientů s 135 otevřenými zlomeninami III stupně. U 33 pacientů byla pro rozsáhlé poranění a šokový stav provedena primární amputace, další 3 pacienti zemřeli do 24 hod po úrazu. Do studie bylo zařazeno 90 pacientů s 94 otevřenými zlomeninami III stupně. Ve studii bylo zahrnuto 22 žen a 58 mužů. Dvacet čtyři pacienti byli léčeni pomocí podtlakové terapie a 66 pacientů se 70 otevřenými zlomeninami metodami vlhkého hojení. Ke zhodnocení porovnání hojení a jeho komplikací jsme soubor rozdělili podle stupně otevřené zlomeniny podle stupnice Gustila a Andersona. Tabulka 2 dělení otevřených zlomenin podle Gustila Andersona. Ke zhodnocení počtu amputací jsme soubor rozdělili podle hodnot Mangled extremity severity score. Tato stupnice byla vytvořena ke zhodnocení rizika amputace poraněné končetiny. Jako hodnota, od které stoupá pravděpodobnost amputace, je udávána hodnota MESS 7 a více. Tabulka 3- hodnotící škála MESS (Mangled extremity severity score).
4.4.1
Stupeň IIIA
U třiceti čtyř pacientů byl stupeň otevřené zlomeniny hodnocen jako stupeň IIIA. Čtyři pacienti byli léčeni pomocí podtlakové terapie a třicet pacientů metodami vlhkého hojení. Základní demografické údaje byly v obou skupinách ze statistického hlediska srovnatelné, taktéž z hlediska anatomické lokalizace poranění byla tato zranění statisticky srovnatelná. Ve skupině léčené podtlakovou terapií byl zahrnut 1 pacient s polytraumatem (25%) a ve skupině 77
léčené vlhkým hojením pak 11 polytraumatizovaných pacientů (37%), tento rozdíl nebyl statisticky významný (Fisherův přesný test, p=1,000). Medián plochy rány ve skupině s podtlakovou terapií byl 44 cm2 a ve skupině léčené vlhkým hojením byl medián plochy rány 16 cm2. Tento rozdíl nebyl statisticky významný (Kruskal-Wallisův test, p=0,669). graf 2 plocha rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIA. Hluboká infekce měkkých tkání nebyla ve skupině pacientů léčených podtlakovou zaznamenána (0%). Ve skupině pacientů léčených vlhkou terapií se hluboká infekce měkkých tkání rozvinula u 4 pacientů (13%) a u jednoho si vyžádala sekundární amputaci (3%). Tento rozdíl nebyl statisticky významný. (Fisherův přesný test, p=1,00). Počet nekrektomií v celkové anestezii byl v obou sledovaných skupinách srovnatelný. Příprava spodiny ranné plochy k definitivnímu uzávěru byla při využití podtlakové terapie 24 dny, ve skupině léčené vlhkou terapií byla 7 dní. Ze statistického hlediska tento rozdíl nebyl významný. (KruskalWallisův test p=0,083). graf 3 doba do definitivního ošetření rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIA. Rozdíly v počtech dermoepidermálních plastik a počtech defektů ponechaných ke spontánní epitelizaci nebyly ze statistického hlediska významné. (Fisherův přesný test p=0,094). Pacienti léčení podtlakovou terapií byli hospitalizováni 59 dní, pacienti léčení vlhkým hojením 29 dní. Ani v tomto případě nebyly výsledky statisticky významné (Kruskal-Wallisův test
p=0,115). graf 4 délka hospitalizace pacientů s otevřenými
zlomeninami stupně IIIA. Zhojení rány nastalo v případě léčby podtlakovou terapií za 66 dní, v případě léčby vlhkou terapií 20 dní, ze statistického hlediska tento rozdíl nebyl významný. (Kruskal-Wallisův test p=0,129). graf 5 doba do kompletního zhojení rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIA. Rozvoj pakloubů zlomeniny byl patrný u 2 pacientů ze skupiny léčené podtlakovou terapií (50%) a u 6 pacientů léčených vlhkou terapií (20%), tento rozdíl nebyl statisticky významný (přesný Fisherův test p=0,570). graf 6 výsledky léčby pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIA.
78
graf 2 plocha rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIA
graf 3 doba do definitivního ošetření rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIA
79
graf 4 délka hospitalizace pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIA
graf 5 doba do kompletního zhojení rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIA
80
IIIA vlhké hojení IIIA NPWT paklouby
hluboká infekce
dermoepidermální štěpy
sekundární sutura
bez nutnosti sek výkonu
90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
graf 6 výsledky léčby pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIA
4.4.2
Stupeň IIIB
U třiceti jednoho pacienta byl stupeň otevřené zlomeniny hodnocen jako stupeň IIIB. Patnáct pacientů bylo léčeno pomocí podtlakové terapie a šestnáct pacientů metodami vlhkého hojení. Základní demografické údaje byly v obou skupinách ze statistického hlediska srovnatelné, taktéž z hlediska anatomické lokalizace poranění byla tato zranění statisticky srovnatelná. Ve skupině léčené podtlakovou terapií byli zahrnuti 3 pacienti s polytraumatem (20%) a ve skupině léčené vlhkým hojením pak 4 polytraumatizovaní pacientů (25%), tento rozdíl nebyl statisticky významný (Fisherův přesný test, p=1,000). Medián plochy rány ve skupině s podtlakovou terapií byl 70 cm2 a ve skupině léčené vlhkým hojením byl medián plochy rány 93 cm2. Tento rozdíl nebyl statisticky významný (Kruskal-Wallisův test, p=0,953). graf 7 plocha rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIB. Hluboká infekce měkkých tkání se ve skupině pacientů léčených podtlakovou vyskytla u 3 pacientů (20%), u žádného z nich nebylo nutné provést sekundární amputaci (0%). Ve skupině pacientů léčených vlhkou terapií
81
se hluboká infekce měkkých tkání rozvinula také u 3 pacientů (19%) a ani v této skupině nebyla sekundární amputace nutná. Tento rozdíl nebyl statisticky významný. (Fisherův přesný test, p=1,00). Počet nekrektomií v celkové anestezii byl v obou sledovaných skupinách srovnatelný. Příprava spodiny ranné plochy k definitivnímu uzávěru byla při využití podtlakové terapie 41 den, ve skupině léčené vlhkou terapií byla 85 dní. Ze statistického hlediska tento rozdíl nebyl významný.(Kruskal-Wallisův test p=0,349). graf 8 doba do definitivního ošetření rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIB Ve skupině léčené podtlakovou terapií byla indikována dermoepidermální plastika u 11 pacientů (73%). Zatímco ve skupině léčené vlhkým hojením byla indikována u 4 pacientů (25%) Tento rozdíl je statisticky významný (Fisherův přesný test p=0,001) Ve skupině léčené podtlakem byly defekty ponechány ke spontánní epitelizaci u dvou pacientů (13%) a ve slupině léčené vlhkou terapií u 11 pacientů (69%). Tento rozdíl byl ze statistického hlediska významný. (Fisherův přesný test p=0,003). Pacienti léčení podtlakovou terapií byli hospitalizováni 91 den, pacienti léčení vlhkým hojením 29 dní. Tento rozdíl vykazoval statistickou významnost (KruskalWallisův test, p=0,001). Delší doba hospitalizace může být ovlivněna nutností hospitalizace v průběhu podtlakové terapie. graf 9 délka hospitalizace pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIB. Zhojení rány nastalo v případě léčby podtlakovou terapií za 87 dní, v případě léčby vlhkou terapií za 58 dní, ze statistického hlediska tento rozdíl byl významný. (KruskalWallisův test p=0,027). graf 10 doba do zhojení rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIB Rozvoj pakloubů zlomeniny byl patrný u 5 pacientů ze skupiny léčené podtlakovou terapií (42%) a u 6 pacientů léčených vlhkou terapií (40%), tento rozdíl nebyl statisticky významný (Fisherův přesný test p=1,000). graf 11 výsledky léčby pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIB
82
graf 7 plocha rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIB
graf 8 doba do definitivního ošetření rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIB
83
graf 9 délka hospitalizace pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIB
graf 10 doba do zhojení rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIB
84
80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00%
IIIB NPWT paklouby
hluboká infekce
dermoepidermální štěpy
IIIB vlhké hojení sekundární sutura
bez nutnosti sek výkonu
0,00%
graf 11 výsledky léčby pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIB
4.4.3
Stupeň IIIC
U dvaceti devíti pacientů byl stupeň otevřené zlomeniny hodnocen jako stupeň IIIC. Pět pacientů bylo léčeno pomocí podtlakové terapie a dvacet čtyři pacienti metodami vlhkého hojení. Základní demografické údaje byly v obou skupinách ze statistického hlediska srovnatelné, taktéž z hlediska anatomické lokalizace poranění byla tato zranění statisticky srovnatelná. Ve skupině léčené podtlakovou terapií byl zahrnut 1 pacient s polytraumatem (20%) a ve skupině léčené vlhkým hojením pak 7 polytraumatizovaných pacientů (29%), tento rozdíl nebyl statisticky významný (Fisherův přesný test, p=1,000). Medián plochy rány ve skupině s podtlakovou terapií byl 150 cm2 a ve skupině léčené vlhkým hojením byl medián plochy rány 160 cm2. Tento rozdíl nebyl statisticky významný (Kruskal-Wallisův test, p=0,885). graf 12 plocha rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIC Hluboká infekce měkkých tkání nebyla ve skupině pacientů léčených podtlakovou zaznamenána (0%). Ve skupině pacientů léčených vlhkou terapií se hluboká infekce měkkých 85
tkání rozvinula u 5 pacientů (21%), a u všech si vyžádala amputaci. Tento rozdíl nebyl statisticky významný. (Fisherův přesný test, p=0,553). Počet nekrektomií v celkové anestezii byl
v obou
sledovaných
skupinách
srovnatelný.
Příprava
spodiny
ranné
plochy
k definitivnímu uzávěru byla při využití podtlakové terapie 38 dní, ve skupině léčené vlhkou terapií byla 17 dní. Ze statistického hlediska tento rozdíl nebyl významný (Kruskal-Wallisův test p=0,170). graf 13 doba do definitivního ošetření rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIC Rozdíly v počtech dermoepidermálních plastik a počtech defektů ponechaných ke spontánní epitelizaci nebyly ze statistického hlediska významné. (Fisherův přesný test p=0,133 a p=0,330). Pacienti léčení podtlakovou terapií byli hospitalizováni 88 dní, pacienti léčení vlhkým hojením 47 dní. Ani v tomto případě nebyly výsledky statisticky významné (Kruskal-Wallisův test
p=0,119). graf 14 délka hospitalizace pacientů s otevřenými
zlomeninami stupně IIIC. Zhojení rány nastalo v případě léčby podtlakovou terapií za 125 dní, v případě léčby vlhkou terapií 47 dní, ze statistického hlediska tento rozdíl nebyl významný. (Kruskal-Wallisův test p=0,106). graf 15 doba do kompletního zhojení rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIC Rozvoj pakloubů zlomeniny byl patrný u 1 pacienta ze skupiny léčené podtlakovou terapií (25%) a u 5 pacientů léčených vlhkou terapií (21%), tento rozdíl nebyl statisticky významný (přesný Fisherův test p=1,000). graf 16 výsledky léčby pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIC
86
graf 12 plocha rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIC
graf 13 doba do definitivního ošetření rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIC
87
graf 14 délka hospitalizace pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIC
graf 15 doba do kompletního zhojení rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIC 88
80,00% 60,00% 40,00% 20,00% IIIC vlhké hojení IIIC NPWT paklouby
hluboká infekce
dermoepidermální štěpy
sekundární sutura
bez nutnosti sek výkonu
0,00%
graf 16 výsledky léčby pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIC
4.4.4
Mangled extremity severity score ≤6
U dvaceti pěti pacientů mělo Mangled extremity severity skóre hodnotu nižší než 7. Šest pacientů bylo léčeno pomocí podtlakové terapie a devatenáct pacientů metodami vlhkého hojení. Základní demografické údaje byly v obou skupinách ze statistického hlediska srovnatelné, taktéž z hlediska anatomické lokalizace poranění byla tato zranění statisticky srovnatelná. Ve skupině léčené podtlakovou terapií byl zahrnut 1 pacient s polytraumatem (17%) a ve skupině léčené vlhkým hojením pak 6 polytraumatizovaných pacientů (32%), tento rozdíl nebyl statisticky významný (Fisherův přesný test, p=0,637). Medián plochy rány ve skupině s podtlakovou terapií byl 84 cm2 a ve skupině léčené vlhkým hojením byl medián plochy rány 16 cm2. Tento rozdíl nebyl statisticky významný (Kruskal-Wallisův test, p=0,265).
89
Infekce měkkých tkání vyžadující amputaci nebyla zaznamenána ani v jedné sledované skupině. (0%). Tento výsledek odpovídá literárně udávané vysoké pravděpodobnosti záchovy končetiny u těchto typů poranění.
4.4.5
Mangled extremity severity score ≥7
U šedesáti devíti pacientů mělo Mangled extremity severity skóre hodnotu vyšší nebo rovnou 7. Osmnáct pacientů bylo léčeno pomocí podtlakové terapie a padesát jeden pacient metodami vlhkého hojení. Základní demografické údaje byly v obou skupinách ze statistického hlediska srovnatelné, taktéž z hlediska anatomické lokalizace poranění byla tato zranění statisticky srovnatelná. Ve skupině léčené podtlakovou terapií byli zahrnuti 4 pacienti s polytraumatem (22%) a ve skupině léčené vlhkým hojením pak 16 polytraumatizovaných pacientů (31%), tento rozdíl nebyl statisticky významný (Fisherův přesný test, p=0,556). Medián plochy rány ve skupině s podtlakovou terapií byl 112,5 cm2 a ve skupině léčené vlhkým hojením byl medián plochy rány 105 cm2. Tento rozdíl nebyl statisticky významný (Kruskal-Wallisův test, p=0,789). Ve skupině léčené podtlakovou terapií nebyla zaznamenána infekce měkkých tkání vyžadující amputaci. (0%). Ve skupině léčené vlhkou terapií byla sekundární amputace pro infekční komplikace indikována u šesti pacientů (18%) graf 17 sekundární amputace u pacientů s hodnotou MESS ≥7 Tento výsledek nebyl statisticky významný, (Fisherův přesný test p=0,328) nejčastějším typem amputace byla amputace ve stehně pro drtivé poranění bérce.
90
sekundární amputace 20,00% 18,00% 16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% NPWT
vlhké hojení MESS 7-10
graf 17 sekundární amputace u pacientů s hodnotou MESS ≥7
91
5 Diskuze
Otevřené zlomeniny III stupně představují komplikovaná poranění spojená s vysokým počtem komplikací. Počet těchto komplikací narůstá se stoupajícím stupněm otevřené zlomeniny. Nejčastěji řešeným problémem jsou defekty měkkých tkání a možnosti jejich uzavření a prevence infekčních komplikací. V prevenci infekčních komplikací se používá kombinace systémové léčby antibiotiky spolu s lokálně působícím antiseptickým nebo antimikrobiálním krytím. I přes pokroky v léčebných možnostech počet infekčních komplikací u otevřených zlomenin III.stupně zůstává vysoký a je udáván v rozmezí 16-66%.59,62,90,96-98 Na vznik infekce u otevřených zlomenin III stupně mají vliv různé faktory zahrnující tíži poranění skeletu a měkkých tkání, typ stabilizace, čas od zranění do ošetření poraněných tkání a doba do definitivního uzávěru rány. V prvotní studii sledující antimikrobiální působení podtlakové terapie na prasečím modelu bylo pozorováno snížení bakteriální kontaminace rány po pěti dnech aplikace podtlakové terapie17 a tentýž výsledek byl popsán i při použití podtlakové terapie u prvních 300 pacientů.99 V dalších studiích se tyto výsledky nepotvrdily a bakteriální kontaminace zůstala stejná při porovnání podtlakové a konvenční terapie vlhkým hojením.39 Studie zabývající se cíleně infekčními komplikacemi defektů měkkých tkání u otevřených zlomenin prokázaly snížení počtu infekčních komplikací po využití podtlakové terapie. Toto snížení však nebylo statisticky významné.100,101 Někteří autoři dokonce popisují zvýšení počtu bakterií po podtlakové terapii.102 Naproti tomu jiné studie popisují signifikantně nižší výskyt hlubokých infekcí při použití podtlakové terapie59,67 a poukazují na to, že využitím podtlakové terapie u kožních defektů vzniklých v rámci otevřených zlomenin se statisticky významně snížil také počet nozokomiálních infektů a výskyt chronické osteomyelitidy v rámci traumatu měkkých tkání a kostí.59 Se stoupajícím stupněm otevřené zlomeniny podle klasifikace Gustilo a Andersona roste i míra poškození měkkotkáňových struktur, velikost otevřené rány, její kontaminace a riziko následného infektu. V souboru Court-Browna byly popsány infekční komplikace u otevřených zlomenin stupně I 1,5%, u stupně II pak 3,8 % a 9,5% u stupně III. (5,5%u stupně IIIA a 12,5% u stupně IIIB).91 V Dellingerově studii bylo prokázáno, že 7% otevřených fraktur I. stupně, 11% II. stupně, 18% IIIA stupně a 56% IIIB a IIIC stupně má infekční 92
komplikace navzdory antibiotické terapii.92 V našem souboru byly hodnoty srovnatelné, infekční komplikace byly ve skupině IIIA 15%.IIIB 19% a IIIC 17%. Ve skupině pacientů se zlomeninami III A a IIIC stupně nebyly infekční komplikace zaznamenány u pacientů léčených podtlakovou terapií, u pacientů léčených vlhkou terapií byly infekční komplikace přítomny u 17 % pacientů se zlomeninami IIIA a u 21% pacientů se zlomeninami IIIC. Tyto rozdíly však nebyly statisticky významné. Ve skupině pacientů se zlomeninami IIIB stupně byly infekční komplikace srovnatelné ve skupině léčené podtlakovu terapií (20%) i ve skupině léčena vlhkou terapií (19%). Nebylo prokázáno, že by podtlaková terapie zaručovala prevenci vzestupu počtu chirurgických komplikací, pokud je tkáňový přenos oddálen více než 7 dní. Autoři některých studií udávají, že kontaminovaná rána se stává kolonizovanou potencionálně patogenními organismy po 7 dnech.103 Tato časová závislost vzniku infekce, poukazuje na zvýšenou virulenci kmenů vyvolávajících nozokomiální nákazy.104,105 O tyto nálezy se opírají doporučené postupy časného uzávěru defektů měkkých tkání, ideálně současně při primární stabilizaci zlomeniny. Bylo vyvinuto mnoho technik k ošetření defektů měkkých tkání. Jednou z rychle se rozvíjejících a doporučovaných možností je terapie rány kontrolovaným podtlakem. Podtlaková terapie představuje další možnost v ošetřování komplexních ran.55 Studie na zvířecích modelech a následné klinické studie prokázaly, že použití podtlakové terapie vede také ke snížení otoku, zvýšení tkáňové perfúze a nárůstu granulační tkáně v ráně.17,32,99,106-109 Aplikací podtlakové terapie na akutní traumatickou ránu dochází k signifikantnímu zmenšení její velikosti, urychluje se tvorba granulační tkáně a zkracuje se doba k jejímu definitivnímu krytí či odložené sutuře.17,56,79,99,110 Na mikroskopické úrovni byl prokázán efekt NPWT na zvýšené prokrvení v místě aplikace na akutní ránu, čímž dochází ke zvýšené dodávce živin, kyslíku a také průniku buněk imunitního systému do místa postižení, což má přímý vliv na hojivé procesy.17,79,99,111 Snížení otoku měkkých tkání poraněné končetiny a nárůst granulací dovoluje ošetření defektů sekundární suturou nebo přenosem dermoepidermálních štěpů. Někteří autoři popisují snížení počtu ošetření defektů použitím tkáňových přenosů po aplikaci podtlakové terapie a toto snížení považují za hlavní přínos podtlakové terapie v léčbě otevřených zlomenin.51-53,112 V našem souboru pacientů jsme nevyužili tkáňových přesunů ani v jedné skupině.
93
Studie zabývající se hojením otevřených zlomenin poukázaly na korelaci mezi energií absorbovanou do tkání a komplikacemi v průběhu hojení. Vznik pakloubu u otevřených zlomenin III stupně se pohybuje v rozmezí 18-70%.89,91,113,114 Při rozdělení na jednotlivé stupně otevřených zlomenin je ve skupině IIIA stupně popisován vznik pakloubů v rozmezí 18-50% , ve skupině IIIB 34-78% a ve skupině IIIC 42-75%. Četnost vzniku pakloubů byla v našem souboru shodná s literárními údaji. Ve skupině s otevřenými zlomeninami IIIA stupně se zlomenina zhojila vznikem pakloubu v 24%, ve skupině zlomenin IIIB stupně vznikl pakloub u 35% případů a ve skupině zlomenin IIIC stupně v 17%. Nebyl statisticky významný rozdíl v počtech vzniklých pakloubů mezi skupinami léčenými podtlakovu terapií a vlhkým hojením. V publikovaných studiích byl pozorován 4,7- 13,9 % výskyt sekundárních amputací po těžkých poraněních končetin. Amputace byla indikována pro usnadnění rehabilitace a zlepšení funkčních výsledků při selhání rekonstrukce zlomeniny, nebo pro infekční komplikace měkkých tkání.103-105,115,116 K upřesnění hodnocení sekundárních amputací jsme pacienty rozdělili podle hodnoty MESS skóre, která hodnotí riziko amputace končetiny s přihlédnutím k tíží poranění a celkovému stavu zraněného. U pacientů s hodnotou MESS menší než 7, tedy s nízkým rizikem amputace, jsme amputaci neindikovali. U pacientů s hodnotou MESS ≥7, tedy s vysokým rizikem amputace, byl výskyt sekundárních amputací 6% shodně rozmezím udávaným v literatuře. Amputaci bylo nutno provést u pacientů léčených vlhkou terapií, u pacientů léčených podtlakovou terapií nebyla amputace nutná. Tento rozdíl však nebyl ze statistického hlediska významný. Data o sekundárních amputacích v naší studii mohou být zkreslená nedostatkem údajů o následných amputacích pro chronické obtížně léčitelné infekční komplikace (osteomyelitida, infikované paklouby). Nejčastěji je to dáno vlivem nedostatečně dlouhé doby sledování, anebo léčbou pacienta v jiném zdravotnickém zařízení. Zásadní otázkou pro klinika nadále zůstává potřebná doba aplikace podtlakové terapie. Ta vychází z empirické zkušenosti přípravy rány k jejímu spontánnímu nebo chirurgickému uzávěru. Rovněž chybějí data o možnostech kombinovat podtlakovou léčbu s konvenční tak, abychom byli schopni ji aplikovat jen potřebnou dobu, a tím limitovali celkovou dobu léčby a množství vynaložených prostředků. Limitací retrospektivních studií bývá jejich inkoherence. Vzhledem k absenci doporučených postupů použití podtlakové terapie hojení rán u otevřených zlomenin je její použití závislé na rozhodnutí ošetřujícího traumatologa. Jejich rozhodnutí ovlivňuje mnoho faktorů, jako je 94
lokalizace rány, rozsah ztráty kostí, velikost a hloubka poranění měkkých tkání a preference operatéra a pacienta. Také doba do definitivního uzávěru rány není u všech autorů stejná. V našem souboru také byla doba do definitivního uzávěru rány různě dlouhá. Tím mohou být ovlivněny různé výsledky, protože s prodlužující se dobou do definitivního uzávěru rány stoupá riziko bakteriální kontaminace rány a následné infekce.
59
Tyto faktory je obtížné
zpětně hodnotit, vzhledem k limitacím dokumentace. V retrospektivních studiích je patrná tendence k aplikaci podtlakové terapie častěji u otevřených zlomenin vyššího stupně a u pacientů s větší tíží zranění.67,105 Také tím je možné vysvětlit vyšší výskyt infekcí u skupiny s použitím podtlakové terapie. V našem souboru jsme pozorovali vyšší zastoupení IIIB zlomenin ve skupině s podtlakovou terapií a vyšší zastoupení IIIA zlomenin ve skupině konvenční vlhké terapie.
95
6 Závěr
Podtlaková terapie představuje jednu z moderních metod v péči o poranění měkkých tkání nejen u otevřených zlomenin. Při této terapii je popisováno urychlení hojení defektů měkkých tkání a snížení počtu nutných lalokových plastik. V našem souboru jsme nepotvrdili očekávané statisticky významné urychlení hojení ani menší počet komplikací. Podle našich výsledků však může podtlaková terapie u některých pacientů snížit riziko komplikací a zjednodušit ošetřování a je třeba sestavit konkrétní léčebný plán u každého pacienta individuálně se zvážením všech faktorů, které by mohly ovlivnit průběh léčení. V tomto plánování je také třeba zohlednit náklady na podtlakovou terapii, které jsou nesrovnatelně vyšší ve srovnání s konvenčním postupem. Je zřejmé že, převážnou většinu ran u otevřených zlomenin lze úspěšně vyléčit konvenčními léčebnými metodami vlhkého hojení s dobrým a přijatelným funkčním a estetickým výsledkem. Nicméně podtlaková terapie může být dobrou variantou, kdy se hojení běžnými metodami nedaří. Je třeba dalších studií k upřesnění indikací použití podtlakové terapie při ošetřování otevřených zlomenin. Podstatou léčby každé rány zůstává v první řadě uplatnění všech základních chirurgických principů pro ošetření a léčbu ran, které je nutno respektovat.
96
7 Literatura 1.
Werner S, Krieg T, Smola H. Keratinocyte-fibroblast interactions in wound healing. J Invest Dermatol. May 2007;127(5):998-1008.
2.
Nurden AT. Platelets, inflammation and tissue regeneration. Thrombosis and haemostasis. May 2011;105 Suppl 1:S13-33.
3.
Thorey IS, Roth J, Regenbogen J, et al. The Ca2+-binding proteins S100A8 and S100A9 are encoded by novel injury-regulated genes. The Journal of biological chemistry. Sep 21 2001;276(38):35818-35825.
4.
Steenfos HH. Growth factors and wound healing. Scandinavian journal of plastic and reconstructive surgery and hand surgery / Nordisk plastikkirurgisk forening [and] Nordisk klubb for handkirurgi. Jun 1994;28(2):95-105.
5.
Leibovich SJ, Polverini PJ, Shepard HM, Wiseman DM, Shively V, Nuseir N. Macrophage-induced angiogenesis is mediated by tumour necrosis factor-α. Nature. 1987;329(6140):630-632.
6.
Brauchle M, Angermeyer K, Hubner G, Werner S. Large induction of keratinocyte growth factor expression by serum growth factors and pro-inflammatory cytokines in cultured fibroblasts. Oncogene. Nov 1994;9(11):3199-3204.
7.
Lucas T, Waisman A, Ranjan R, et al. Differential roles of macrophages in diverse phases of skin repair. Journal of immunology. Apr 1 2010;184(7):3964-3977.
8.
Leibovich SJ, Ross R. The role of the macrophage in wound repair. A study with hydrocortisone and antimacrophage serum. The American journal of pathology. Jan 1975;78(1):71-100.
97
9.
Lynch SE. Interactions of growth factors in tissue repair. Progress in clinical and biological research. 1991;365:341-357.
10.
Raja, Sivamani K, Garcia MS, Isseroff RR. Wound re-epithelialization: modulating keratinocyte migration in wound healing. Frontiers in bioscience : a journal and virtual library. 2007;12:2849-2868.
11.
Smola H, Stark HJ, Thiekotter G, Mirancea N, Krieg T, Fusenig NE. Dynamics of basement membrane formation by keratinocyte-fibroblast interactions in organotypic skin culture. Experimental cell research. Mar 15 1998;239(2):399-410.
12.
Kwan P, Hori K, Ding J, Tredget EE. Scar and contracture: biological principles. Hand clinics. Nov 2009;25(4):511-528.
13.
Ladak A, Tredget EE. Pathophysiology and management of the burn scar. Clinics in plastic surgery. Oct 2009;36(4):661-674.
14.
J. S. Repetitorium hojení ran 2. Semily: GEUM; 2011.
15.
WUWHS. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). principles of best practice. vacuumm assisted closure: recomendations for use. A consensus document. London2008.
16.
Chariker ME, Jeter KF, Tintle TE, Bottsford J. Effective management of incisional and cutaneous fistulae with closed suction wound drainage. Contemporary Surgery. 1989;34(1):59-63.
17.
Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Annals of plastic surgery. Jun 1997;38(6):553-562.
98
18.
Fleischmann W, Becker U, Bischoff M, Hoekstra H. Vacuum sealing: indication, technique, and results. European journal of orthopaedic surgery & traumatology : orthopedie traumatologie. Dec 1995;5(1):37-40.
19.
Stryja J. Repetitorium hojení ran 2. Semily: GEUM; 2011.
20.
EWMA. European Wound Management Association (EWMA), position document: Topical negative pressure inwound management. London2007.
21.
Murphey GC, Macias BR, Hargens AR. Depth of penetration of negative pressure wound therapy into underlying tissues. Wound Repair Regen. Jan-Feb 2009;17(1):113-117.
22.
Heit YI, Dastouri P, Helm DL, et al. Foam pore size is a critical interface parameter of suction-based wound healing devices. Plastic and reconstructive surgery. Mar 2012;129(3):589-597.
23.
Saxena V, Orgill D, Kohane I. A set of genes previously implicated in the hypoxia response might be an important modulator in the rat ear tissue response to mechanical stretch. BMC genomics. 2007;8:430.
24.
Hinz B, Gabbiani G, Chaponnier C. The NH2-terminal peptide of alpha-smooth muscle actin inhibits force generation by the myofibroblast in vitro and in vivo. The Journal of cell biology. May 13 2002;157(4):657-663.
25.
Wipff PJ, Rifkin DB, Meister JJ, Hinz B. Myofibroblast contraction activates latent TGF-beta1 from the extracellular matrix. The Journal of cell biology. Dec 17 2007;179(6):1311-1323.
26.
Hubner G, Brauchle M, Smola H, Madlener M, Fassler R, Werner S. Differential regulation of pro-inflammatory cytokines during wound healing in normal and glucocorticoid-treated mice. Cytokine. Jul 1996;8(7):548-556. 99
27.
Labler L, Rancan M, Mica L, Harter L, Mihic-Probst D, Keel M. Vacuum-assisted closure therapy increases local interleukin-8 and vascular endothelial growth factor levels in traumatic wounds. The Journal of trauma. Mar 2009;66(3):749-757.
28.
Walch JM, Lakkis FG. T-cell migration to vascularized organ allografts. Current opinion in organ transplantation. Feb 2014;19(1):28-32.
29.
Ng CP, Swartz MA. Fibroblast alignment under interstitial fluid flow using a novel 3D tissue culture model. American journal of physiology. Heart and circulatory physiology. May 2003;284(5):H1771-1777.
30.
Yang L, Qiu CX, Ludlow A, Ferguson MW, Brunner G. Active transforming growth factor-beta in wound repair: determination using a new assay. The American journal of pathology. Jan 1999;154(1):105-111.
31.
Moues CM, van Toorenenbergen AW, Heule F, Hop WC, Hovius SE. The role of topical negative pressure in wound repair: expression of biochemical markers in wound fluid during wound healing. Wound Repair Regen. Jul-Aug 2008;16(4):488494.
32.
Morykwas MJ, Faler BJ, Pearce DJ, Argenta LC. Effects of varying levels of subatmospheric pressure on the rate of granulation tissue formation in experimental wounds in swine. Annals of plastic surgery. Nov 2001;47(5):547-551.
33.
McCord SS, Naik-Mathuria BJ, Murphy KM, et al. Negative pressure therapy is effective to manage a variety of wounds in infants and children. Wound Repair Regen. May-Jun 2007;15(3):296-301.
34.
Petzina R, Gustafsson L, Mokhtari A, Ingemansson R, Malmsjo M. Effect of vacuumassisted closure on blood flow in the peristernal thoracic wall after internal mammary artery harvesting. European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery. Jul 2006;30(1):85-89.
100
35.
Wackenfors A, Gustafsson R, Sjogren J, Algotsson L, Ingemansson R, Malmsjo M. Blood flow responses in the peristernal thoracic wall during vacuum-assisted closure therapy. The Annals of thoracic surgery. May 2005;79(5):1724-1730; discussion 1730-1721.
36.
Lindstedt S, Malmsjo M, Gesslein B, Ingemansson R. Topical negative pressure effects on coronary blood flow in a sternal wound model. Int Wound J. Oct 2008;5(4):503-509.
37.
Lindstedt S, Malmsjo M, Sjogren J, Gustafsson R, Ingemansson R. Impact of different topical negative pressure levels on myocardial microvascular blood flow. Cardiovascular revascularization medicine : including molecular interventions. JanMar 2008;9(1):29-35.
38.
Campbell PE, Smith GS, Smith JM. Retrospective clinical evaluation of gauze-based negative pressure wound therapy. Int Wound J. Jun 2008;5(2):280-286.
39.
Moues CM, Vos MC, van den Bemd GJ, Stijnen T, Hovius SE. Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy: a prospective randomized trial. Wound Repair Regen. Jan-Feb 2004;12(1):11-17.
40.
Rodriguez Cetina Biefer H, Sundermann SH, Emmert MY, et al. Negative microbiological results are not mandatory in deep sternal wound infections before wound closure. European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery. Aug 2012;42(2):306-310; discussion 310.
41.
Steingrimsson S, Gustafsson R, Gudbjartsson T, Mokhtari A, Ingemansson R, Sjogren J. Sternocutaneous fistulas after cardiac surgery: incidence and late outcome during a ten-year follow-up. The Annals of thoracic surgery. Dec 2009;88(6):1910-1915.
101
42.
Sjogren J, Gustafsson R, Nilsson J, Lindstedt S, Nozohoor S, Ingemansson R. Negative-pressure wound therapy following cardiac surgery: bleeding complications and 30-day mortality in 176 patients with deep sternal wound infection. Interactive cardiovascular and thoracic surgery. Feb 2011;12(2):117-120.
43.
Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M, Kinzl L. [Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures]. Der Unfallchirurg. Sep 1993;96(9):488-492.
44.
Petzina R, Malmsjo M, Stamm C, Hetzer R. Major complications during negative pressure wound therapy in poststernotomy mediastinitis after cardiac surgery. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. Nov 2010;140(5):1133-1136.
45.
Simek M, Hajek R, Fluger I, et al. Superiority of topical negative pressure over closed irrigation therapy of deep sternal wound infection in cardiac surgery. The Journal of cardiovascular surgery. Feb 2012;53(1):113-120.
46.
Petzina R, Hoffmann J, Navasardyan A, et al. Negative pressure wound therapy for post-sternotomy mediastinitis reduces mortality rate and sternal re-infection rate compared to conventional treatment. European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery. Jul 2010;38(1):110-113.
47.
Deniz H, Gokaslan G, Arslanoglu Y, et al. Treatment outcomes of postoperative mediastinitis in cardiac surgery; negative pressure wound therapy versus conventional treatment. Journal of cardiothoracic surgery. 2012;7:67.
48.
Olejnik J, Vokurka J, Vician M. Acute necrotizing pancreatitis: intra-abdominal vacuum sealing after necrosectomy. Hepato-gastroenterology. Mar-Apr 2008;55(8283):315-318.
49.
Boele van Hensbroek P, Wind J, Dijkgraaf MG, Busch OR, Goslings JC. Temporary closure of the open abdomen: a systematic review on delayed primary fascial closure in patients with an open abdomen. World journal of surgery. Feb 2009;33(2):199-207. 102
50.
Wild T, Stortecky S, Stremitzer S, et al. [Abdominal dressing -- a new standard in therapy of the open abdomen following secondary peritonitis?]. Zentralblatt fur Chirurgie. Apr 2006;131 Suppl 1:S111-114.
51.
Dedmond BT, Kortesis B, Punger K, et al. The use of negative-pressure wound therapy (NPWT) in the temporary treatment of soft-tissue injuries associated with high-energy open tibial shaft fractures. Journal of orthopaedic trauma. Jan 2007;21(1):11-17.
52.
Herscovici D, Jr., Sanders RW, Scaduto JM, Infante A, DiPasquale T. Vacuumassisted wound closure (VAC therapy) for the management of patients with highenergy soft tissue injuries. Journal of orthopaedic trauma. Nov-Dec 2003;17(10):683688.
53.
Parrett BM, Matros E, Pribaz JJ, Orgill DP. Lower extremity trauma: trends in the management of soft-tissue reconstruction of open tibia-fibula fractures. Plastic and reconstructive surgery. Apr 2006;117(4):1315-1322; discussion 1323-1314.
54.
Krug E, Berg L, Lee C, et al. Evidence-based recommendations for the use of Negative Pressure Wound Therapy in traumatic wounds and reconstructive surgery: steps towards an international consensus. Injury. Feb 2011;42 Suppl 1:S1-12.
55.
Šimek M, Bém, R. Podtlaková léčba ran. Praha: Maxdorf; 2013.
56.
Wongworawat MD, Schnall SB, Holtom PD, Moon C, Schiller F. Negative pressure dressings as an alternative technique for the treatment of infected wounds. Clinical orthopaedics and related research. Sep 2003(414):45-48.
57.
Labler L, Keel M, Trentz O. Vacuum-assisted closure (VAC®) for temporary coverage of soft-tissue injury in type III open fracture of lower extremities. European Journal of Trauma. 2004;30(5):305-312.
103
58.
Patzakis MJ, Bains RS, Lee J, et al. Prospective, randomized, double-blind study comparing single-agent antibiotic therapy, ciprofloxacin, to combination antibiotic therapy in open fracture wounds. Journal of orthopaedic trauma. Nov 2000;14(8):529-533.
59.
Stannard JP, Volgas DA, Stewart R, McGwin G, Jr., Alonso JE. Negative pressure wound therapy after severe open fractures: a prospective randomized study. Journal of orthopaedic trauma. Sep 2009;23(8):552-557.
60.
Pitts SR, Niska RW, Xu J, Burt CW. National hospital ambulatory medical care survey: 2006 emergency department summary. Natl Health Stat Report. 2008;7(7):138.
61.
Whitesides TE, Jr., Haney TC, Harada H, Holmes HE, Morimoto K. A simple method for tissue pressure determination. Arch Surg. Nov 1975;110(11):1311-1313.
62.
Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. The Journal of bone and joint surgery. American volume. Jun 1976;58(4):453-458.
63.
McQueen MM, Court-Brown CM. Compartment monitoring in tibial fractures. The pressure threshold for decompression. J Bone Joint Surg Br. Jan 1996;78(1):99-104.
64.
Mrkonjic L, Kwasny O. The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects: a clinical trial using the vacuum sealing technique. British journal of plastic surgery. 1997;50(3):194-199.
65.
Yang CC, Chang DS, Webb LX. Vacuum-assisted closure for fasciotomy wounds following compartment syndrome of the leg. Journal of surgical orthopaedic advances. Spring 2006;15(1):19-23.
104
66.
Tarkin IS. The versatility of negative pressure wound therapy with reticulated open cell foam for soft tissue management after severe musculoskeletal trauma. Journal of orthopaedic trauma. Nov-Dec 2008;22(10 Suppl):S146-151.
67.
Blume PA, Key JJ, Thakor P, Thakor S, Sumpio B. Retrospective evaluation of clinical outcomes in subjects with split-thickness skin graft: comparing V.A.C.(R) therapy and conventional therapy in foot and ankle reconstructive surgeries. Int Wound J. Dec 2010;7(6):480-487.
68.
Donato MC, Novicki DC, Blume PA. Skin grafting. Historic and practical approaches. Clinics in podiatric medicine and surgery. Oct 2000;17(4):561-598.
69.
Moisidis E, Heath T, Boorer C, Ho K, Deva AK. A prospective, blinded, randomized, controlled clinical trial of topical negative pressure use in skin grafting. Plastic and reconstructive surgery. Sep 15 2004;114(4):917-922.
70.
Schneider AM, Morykwas MJ, Argenta LC. A new and reliable method of securing skin grafts to the difficult recipient bed. Plastic and reconstructive surgery. Sep 1998;102(4):1195-1198.
71.
Scherer LA, Shiver S, Chang M, Meredith JW, Owings JT. The vacuum assisted closure device: a method of securing skin grafts and improving graft survival. Arch Surg. Aug 2002;137(8):930-933; discussion 933-934.
72.
Stannard JP, Robinson JT, Anderson ER, McGwin G, Jr., Volgas DA, Alonso JE. Negative pressure wound therapy to treat hematomas and surgical incisions following high-energy trauma. The Journal of trauma. Jun 2006;60(6):1301-1306.
73.
DeCarbo WT, Hyer CF. Negative-pressure wound therapy applied to high-risk surgical incisions. The Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons. May-Jun 2010;49(3):299-300.
105
74.
Gomoll AH, Lin A, Harris MB. Incisional vacuum-assisted closure therapy. Journal of orthopaedic trauma. Nov-Dec 2006;20(10):705-709.
75.
Reddix RN, Jr., Leng XI, Woodall J, Jackson B, Dedmond B, Webb LX. The effect of incisional negative pressure therapy on wound complications after acetabular fracture surgery. Journal of surgical orthopaedic advances. Summer 2010;19(2):91-97.
76.
Reddix RN, Jr., Tyler HK, Kulp B, Webb LX. Incisional vacuum-assisted wound closure in morbidly obese patients undergoing acetabular fracture surgery. American journal of orthopedics. Sep 2009;38(9):446-449.
77.
Karunakar MA, Shah SN, Jerabek S. Body mass index as a predictor of complications after operative treatment of acetabular fractures. The Journal of bone and joint surgery. American volume. Jul 2005;87(7):1498-1502.
78.
Fleischmann W, Lang E, Russ M. [Treatment of infection by vacuum sealing]. Der Unfallchirurg. 1997;100(4):301-304.
79.
Mullner T, Mrkonjic L, Kwasny O, Vecsei V. The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects: a clinical trial using the vacuum sealing technique. Br J Plast Surg. Apr 1997;50(3):194-199.
80.
Cramer J, Ekkernkamp A, Ostermann PA. [The infected endoprosthesis with the example of the hip joint endoprosthesis. An increasing danger to patient and society]. Zeitschrift fur arztliche Fortbildung und Qualitatssicherung. Apr 2001;95(3):195-201.
81.
Kelm J, Schmitt E, Anagnostakos K. Vacuum-assisted closure in the treatment of early hip joint infections. International journal of medical sciences. 2009;6(5):241246.
82.
Court-Brown CM, Rimmer S, Prakash U, McQueen MM. The epidemiology of open long bone fractures. Injury. Sep 1998;29(7):529-534. 106
83.
Seligson D, Ostermann PA, Henry SL, Wolley T. The management of open fractures associated with arterial injury requiring vascular repair. The Journal of trauma. Dec 1994;37(6):938-940.
84.
Norris BL, Kellam JF. Soft-Tissue Injuries Associated With High-Energy Extremity Trauma: Principles of Management. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Jan 1997;5(1):37-46.
85.
Levin LS. The reconstructive ladder. An orthoplastic approach. The Orthopedic clinics of North America. Jul 1993;24(3):393-409.
86.
Smail N, Messiah A, Edouard A, et al. Role of systemic inflammatory response syndrome and infection in the occurrence of early multiple organ dysfunction syndrome following severe trauma. Intensive care medicine. Oct 1995;21(10):813816.
87.
Kirkpatrick CJ, Bittinger F, Klein CL, Hauptmann S, Klosterhalfen B. The role of the microcirculation in multiple organ dysfunction syndrome (MODS): a review and perspective. Virchows Archiv : an international journal of pathology. Feb 1996;427(5):461-476.
88.
Gullo A, Berlot G. Ingredients of organ dysfunction or failure. World journal of surgery. May 1996;20(4):430-436.
89.
Gustilo RB, Gruninger RP, Davis T. Classification of type III (severe) open fractures relative to treatment and results. Orthopedics. Dec 1987;10(12):1781-1788.
90.
Court-Brown CM, Keating JF, McQueen MM. Infection after intramedullary nailing of the tibia. Incidence and protocol for management. J Bone Joint Surg Br. Sep 1992;74(5):770-774.
107
91.
Court-Brown CM, Wheelwright EF, Christie J, McQueen MM. External fixation for type III open tibial fractures. J Bone Joint Surg Br. Sep 1990;72(5):801-804.
92.
Dellinger EP, Miller SD, Wertz MJ, Grypma M, Droppert B, Anderson PA. Risk of infection after open fracture of the arm or leg. Arch Surg. Nov 1988;123(11):13201327.
93.
Patzakis MJ, Wilkins J. Factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clinical orthopaedics and related research. Jun 1989(243):36-40.
94.
Tscherne H, Oestern HJ, Sturm J. Osteosynthesis of major fractures in polytrauma. World journal of surgery. Jan 1983;7(1):80-87.
95.
Worlock P, Slack R, Harvey L, Mawhinney R. The prevention of infection in open fractures: an experimental study of the effect of fracture stability. Injury. Jan 1994;25(1):31-38.
96.
Charalambous CP, Siddique I, Zenios M, et al. Early versus delayed surgical treatment of open tibial fractures: effect on the rates of infection and need of secondary surgical procedures to promote bone union. Injury. May 2005;36(5):656-661.
97.
Keating JF, O'Brien PJ, Blachut PA, Meek RN, Broekhuyse HM. Locking intramedullary nailing with and without reaming for open fractures of the tibial shaft. A prospective, randomized study. The Journal of bone and joint surgery. American volume. Mar 1997;79(3):334-341.
98.
Ostermann PA, Henry SL, Seligson D. Timing of wound closure in severe compound fractures. Orthopedics. May 1994;17(5):397-399.
99.
Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Annals of plastic surgery. Jun 1997;38(6):563-576; discussion 577. 108
100.
Huang J, Yao YZ, Huang XK. [Treatment of open fracture by vacuum sealing technique and internal fixation]. Zhongguo xiu fu chong jian wai ke za zhi = Zhongguo xiufu chongjian waike zazhi = Chinese journal of reparative and reconstructive surgery. Nov 2003;17(6):456-458.
101.
Rinker B, Amspacher JC, Wilson PC, Vasconez HC. Subatmospheric pressure dressing as a bridge to free tissue transfer in the treatment of open tibia fractures. Plastic and reconstructive surgery. May 2008;121(5):1664-1673.
102.
Weed T, Ratliff C, Drake DB. Quantifying bacterial bioburden during negative pressure wound therapy: does the wound VAC enhance bacterial clearance? Annals of plastic surgery. Mar 2004;52(3):276-279; discussion 279-280.
103.
Byrd HS, Spicer TE, Cierney G, 3rd. Management of open tibial fractures. Plastic and reconstructive surgery. Nov 1985;76(5):719-730.
104.
Fischer MD, Gustilo RB, Varecka TF. The timing of flap coverage, bone-grafting, and intramedullary nailing in patients who have a fracture of the tibial shaft with extensive soft-tissue injury. The Journal of bone and joint surgery. American volume. Oct 1991;73(9):1316-1322.
105.
Liu DS, Sofiadellis F, Ashton M, MacGill K, Webb A. Early soft tissue coverage and negative pressure wound therapy optimises patient outcomes in lower limb trauma. Injury. Jun 2012;43(6):772-778.
106.
Webb LX. New techniques in wound management: vacuum-assisted wound closure. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Sep-Oct 2002;10(5):303-311.
107.
Fabian TS, Kaufman HJ, Lett ED, et al. The evaluation of subatmospheric pressure and hyperbaric oxygen in ischemic full-thickness wound healing. The American surgeon. Dec 2000;66(12):1136-1143.
109
108.
Genecov DG, Schneider AM, Morykwas MJ, Parker D, White WL, Argenta LC. A controlled subatmospheric pressure dressing increases the rate of skin graft donor site reepithelialization. Annals of plastic surgery. Mar 1998;40(3):219-225.
109.
Chen SZ, Li J, Li XY, Xu LS. Effects of vacuum-assisted closure on wound microcirculation: an experimental study. Asian journal of surgery / Asian Surgical Association. Jul 2005;28(3):211-217.
110.
Argenta LC, Morykwas MJ, Marks MW, DeFranzo AJ, Molnar JA, David LR. Vacuum-assisted closure: state of clinic art. Plastic and reconstructive surgery. Jun 2006;117(7 Suppl):127S-142S.
111.
Timmers MS, Le Cessie S, Banwell P, Jukema GN. The effects of varying degrees of pressure delivered by negative-pressure wound therapy on skin perfusion. Annals of plastic surgery. Dec 2005;55(6):665-671.
112.
Dedmond BT, Kortesis B, Punger K, et al. Subatmospheric pressure dressings in the temporary treatment of soft tissue injuries associated with type III open tibial shaft fractures in children. Journal of pediatric orthopedics. Nov-Dec 2006;26(6):728-732.
113.
Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. The Journal of trauma. Aug 1984;24(8):742-746.
114.
Caudle RJ, Stern PJ. Severe open fractures of the tibia. The Journal of bone and joint surgery. American volume. Jul 1987;69(6):801-807.
115.
Cierny G, 3rd, Byrd HS, Jones RE. Primary versus delayed soft tissue coverage for severe open tibial fractures. A comparison of results. Clinical orthopaedics and related research. Sep 1983(178):54-63.
110
116.
Yaremchuk MJ, Gan BS. Soft tissue management of open tibia fractures. Acta orthopaedica Belgica. 1996;62 Suppl 1:188-192.
111
8 Seznam obrázků
Obrázek 1 set k aplikaci podtlakové terapie (polyuretanová pěna, fixační fólie a terčík s drénem) firma KCI ................................................................................................................. 16 Obrázek 2 přístroj k podtlakové terapii Freedom (firma KCI) se sběrným kanystrem ............ 16 Obrázek 3 mechanismus účinku podtlakové terapie (převzato z materiálů firmy KCI) .......... 17 Obrázek 4 vyformování tvaru pěny .......................................................................................... 22 Obrázek 5 přiložení vyformované pěny na ránu ...................................................................... 22 Obrázek 6 fixace pěny k ráně fólií............................................................................................ 23 Obrázek 7 příprava otvoru ve fólii k přiložení terčíku odsavného drénu ................................. 23 Obrázek 8 aplikace odsavného drénu ....................................................................................... 24 Obrázek 9 smrštění pěny při aplikaci podtlakové terapie......................................................... 24 Obrázek 10 aplikace podtlakové terapie ................................................................................... 25 Obrázek 11 přístroj k aplikaci proplachové podtlakové terapie (UltaV.A.C. firmy KCI) ....... 27 Obrázek 12 terčík s přívodným a odvodným drénem............................................................... 27 Obrázek 13 otevřená zlomenina bérce IIIB stupně před aplikací podtlakové terapie a dynamické sutury...................................................................................................................... 35 Obrázek 14 stav měkkých tkání při prvním převazu podtlakové terapie po 3 dnech ............... 35 Obrázek 15 sekundární sutura rány po 14 dnech aplikace podtlakové terapie ......................... 36 Obrázek 16 stav rány po 10 dnech od sekundární sutury ......................................................... 36 Obrázek 17 stav po dilaceraci nohy před aplikací podtlakové terapie ..................................... 37 Obrázek 18 aplikace podtlakové terapie VIVANO od firmy Hartmann .................................. 37 Obrázek 19 stav měkkých tkání po 3 týdnech aplikace podtlakové terapie ............................. 38 Obrázek 20 stav po 4 měsících po úrazu .................................................................................. 39 Obrázek 21 mediální dermatofasciotomie pro kompartment syndrom bérce při otevřené zlomenině IIIB stupně před aplikací podtlakové terapie .......................................................... 41 Obrázek 22 částečná sutura dermatofasciotomie po 5 dnech aplikace podtlakové terapie ...... 42 Obrázek 23 sutura dermatofasciotomie a sekundární sutura traumatické rány po deseti dnech aplikace podtlakové terapie ...................................................................................................... 42 Obrázek 24 stav měkkých tkání tři měsíce po úrazu ................................................................ 43 Obrázek 25 spodina rány před přenosem dermoepidermální plastiky ..................................... 44 Obrázek 26 stav při prvním převazu po pěti dnech .................................................................. 45 112
Obrázek 27 stav po 10 dnech aplikace podtlakové terapie ....................................................... 45 Obrázek 28 stav 3 měsíce po úrazu .......................................................................................... 46 Obrázek 29 střelné poranění kulobrokovnicí v oblasti pravého kyčle ..................................... 47 Obrázek 30 stav rány a měkkých tkání při převazu po 48 hodinách ........................................ 48 Obrázek 31 stav rány a měkkých tkání po týdnu aplikace podtlakové terapie......................... 48 Obrázek 32 dehiscence a infekce operační rány po třech týdnech po operaci ......................... 50 Obrázek 33 nárůst granulací po třech týdnech aplikace podtlakové terapie ............................ 50 Obrázek 34 píštěl při infikované cervikokapitální náhradě hlavice humeru ............................ 52 Obrázek 35 operační revize endoprotézy s débridementem ..................................................... 53 Obrázek 36 zavedená proplachová podtlaková terapie ............................................................ 53 Obrázek 37 resutura rány po sanaci ložiska infekce po 3 týdnech aplikace............................. 54 Obrázek 38 první převaz po stabilizaci a sekvestrektomii při poúrazové osteomyelitiě bérce .................................................................................................................................................. 55 Obrázek 39 nárůst granulací po dvou týdnech aplikace podtlakové terapie ............................ 56 Obrázek 40 schéma působení cytokinů a protizánětlivých buněk po poranění měkkých tkání (převzato z AO principles of.fracture management 2001) ...................................................... 59 Obrázek 41- měření plochy rány pomocí aplikace Electreasure .............................................. 72
113
9 Seznam tabulek
Tabulka 1 Využití podtlakové terapie v medicínských oborech (převzato z knihy Podtlaková léčba ran, Šimek M., Bém R. a kol.55 ....................................................................................... 32 Tabulka 2 dělení otevřených zlomenin podle Gustila Andersona ............................................ 60 Tabulka 3- hodnotící škála MESS (Mangled extremity severity score) ................................... 73
114
10 Seznam grafů
graf 1 znázornění nárůstu plochy granulací při podtlakové terapii pomocí programu Electreasure .............................................................................................................................. 38 graf 2 plocha rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIA ....................................... 79 graf 3 doba do definitivního ošetření rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIA .. 79 graf 4 délka hospitalizace pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIA ............................ 80 graf 5 doba do kompletního zhojení rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIA ... 80 graf 6 výsledky léčby pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIA .................................. 81 graf 7 plocha rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIB ........................................ 83 graf 8 doba do definitivního ošetření rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIB .. 83 graf 9 délka hospitalizace pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIB ............................ 84 graf 10 doba do zhojení rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIB ....................... 84 graf 11 výsledky léčby pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIB ................................ 85 graf 12 plocha rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIC ...................................... 87 graf 13 doba do definitivního ošetření rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIC 87 graf 14 délka hospitalizace pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIC .......................... 88 graf 15 doba do kompletního zhojení rány pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIC . 88 graf 16 výsledky léčby pacientů s otevřenými zlomeninami stupně IIIC ................................ 89 graf 17 sekundární amputace u pacientů s hodnotou MESS ≥7 ............................................... 91
115
11 Publikace výsledků
Články v časopisech:
1. Pometlová J., Pleva L., Šír M.:
Infikované potraumatické pseudoaneurysma
s gangrénou bérce, Interní medicína pro praxi 2010 roč. 12, č. 3, s. 159-162. ISSN: 12127299; 1803-5256 (elektronická verze); 1803-5868 (supplementum). 2. Pometlová J., Pleva L., Szeliga M, Šír M.: Využití podtlakové terapie rány při léčbě otevřených zlomenin III stupně na traumatologickém centru FN Ostrava, Úrazová chirurgie 2014, roč. 22, č 1
Abstrakta v časopisech:
1. Pometlová J., Pleva L., Šír M.:Posttraumatická gangréna pravého bérce - kazuistika, Bilaterální sympozium. Ostrava : Česká společnost pro úrazovou chirurgii ČLS JEP, [2004?]-. ISBN: 80-239-6507-7 (brož.). 2010, s. 47. ISBN: 80-239-6507-7 (brož.). 2. Pometlová J., Pleva L., Šír M.: Posttraumatic gangrene of the right shin - the case study, CEVJ. 2009, roč. 8, č. 1, s. 42. ISSN: 1214-3901. In XXXIV. Angiological days, Prague, Czech Republic, 2009. Central European vascular journal, february 2009, ISSN 12143901 3. J.Pometlová, L.Pleva, M.Šír; Ostrava/CZ : Amputation rate of lower extremity vascular injury – outcome related to the Mangled Extremity Severity Score, Eur J Trauma Emerg Surg (2013) 39 (Suppl 1):S1–S162
Prezentace na odborných akcích:
1. Pometlová J.: NPWT a její význam v traumatologii. XI. Ostravské traumatologické dny s mezinárodní účastí v Rožnově pod Radhoštěm. 10.-12. 10. 2012.
116
2. Pometlová J: Lze využít NPWT k terapii infekce v ráně? Rány & Defekty, Třinec 6.7.6.2013
117
12 Souhrn poznatků disertační práce
Infekce měkkých tkání představují závažné komplikace otevřených zlomenin, které výrazně zvyšují morbiditu takto zraněných. Podtlaková terapie představuje jednu z použitelných metod v péči o poranění měkkých tkání u otevřených zlomenin. Její využití jako dočasného krytí defektů měkkých tkání u otevřených zlomenin III stupně nemá větší počet závažných komplikací proti standardně používanému krytí ran. Její využití může snížit počet sekundárních amputací pro infekční komplikace. Terapie rány pomocí lokálního podtlaku však není metodou volby při každodenním ošetření ran u otevřených zlomenin. Převážnou většinu těchto ran lze úspěšně vyléčit konvenčními léčebnými metodami vlhkého hojení s dobrým a přijatelným funkčním a estetickým výsledkem. Rozhodnutí o indikaci léčebné metody a volbě postupu musí předcházet důkladné celkové vyšetření pacienta a posouzení všech faktorů, které by mohly ovlivnit průběh léčení.
MUDr. Jana Pometlová
Prof. MUDr. Ladislav Plánka, Ph.D. 118
