KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE HYPOCHONDRICKÉ PORUCHY COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY OF HYPOCHONDRIASIS
MUDr. Ján Praško, MUDr. Beata Pašková, MUDr. Naděžda Soukupová Psychiatrické centrum Praha, Ústavní 91, Praha 8, 181 03 Centrum neuropsychiatrických studií 3. lékařská fakulta University Karlovy
Souhrn: I když zatím nejsou známy přesné mechanismy, jak fungují různé typy léčby u hypochondrické poruchy, ani zatím nevíme, který druh léčby je pro určitého pacienta optimální, je zřejmé, že serotonergní farmakoterapie a kognitivně behaviorální terapie přináší těmto pacientům úlevu. V KBT se pacient učí identifikovat a diskutovat svoje iracionální přesvědčení o tom, že trpí vážnou nemocí a odlišit tyto kognice od racionálních alternativ. Pacient je edukován o nutnosti omezit maladaptivní zabezpečovací chování (ujišťování se, laboratorní vyšetření, sebe-prohlížení apod.), které slouží k udržování poruchy. Expozice podnětům, které vyvolávají strach o zdraví je prováděna stupňovitě podle hierarchie. V sezeních probíhají jak expozice in vivo, tak expozice v imaginaci. Klíčová slova: hypochondrická porucha, kognitivně behaviorální terapie, iracionální přesvědčení, kognitivní restrukturace, expozice in vivo, expozice v imaginaci, zábrana odpovědi Abstract: Although researchers have now yet identified the exact mechanism of efficacy of various treatments nor which treatments work best for particular patients, it is clear that man patients with hypochondric disorder can benefit from serotonergic pharmacotherapy and cognitivebehavioral therapy. In cognitive behavioral therapy, patients learn to detect and dispute their irrational beliefs about having a serious illness by discriminating these beliefs from rational alternatives. Educating patients about the merits of limiting maladaptive behavioral reinforcement can be helpful. Exposure to health anxiety-provoking stimuli is performed gradually and hierarchically. Treatment sessions frequently include both actual (in vivo) exposure and imaginal exposure. Key words: hypochondric disorder, cognitive-behavioral therapy, irrational beliefs, cognitive restucturation, exposure in vivo, imaginal exposure, response prevention Tento článek byl podpořen projektem CNS LN00B122 MŠMT ČR
Hypochondrická porucha je charakterizována úzkostným sebepozorováním a strachem z nemoci. Postižený se obává, že má jednu nebo více závažných a progredujících tělesných nemocí (MKN-10 1992). To se projevuje častými stesky na tělesné potíže nebo zabýváním se vlastním fyzickým vzhledem. Hypochondrická porucha je důsledkem pacientových nerealistických a nepřiměřených interpretací somatických příznaků a senzací, jako projevů vážné nemoci. Pacient normální a všední pocity a projevy interpretuje jako abnormální či patologické. Vyvolávají v něm strach a napětí. Pacientovy obavy a starosti způsobují výrazný stres a narušují jeho schopnost fungovat v osobních, sociálních a pracovních rolích. Příznaky nejsou pod volní kontrolou.
Mirkovi je 28 let, pracuje jako úředník na obecním úřadě. Přichází, protože mu hrozí propuštění z práce. Nedokáže se na práci vůbec soustředit, protože stále musí přemýšlet o svém zdraví. Trvá to už 5 let, kdy měl záchvat bušení srdce, byl tehdy na pohotovosti a tam mu něco píchli a řekli, že je to od nervů. Mirkův otec však zemřel na infarkt, když mu bylo 55 let a předtím si opakovaně stěžoval na bušení srdce. Mirek si od záchvatu začal pravidelně počítat tep několikrát denně a když ráno zjistil, že ho má rychlejší (přes 80 za minutu), vzal si na ten den dovolenou. Pravidelně tak po jednotlivých dnech vyčerpal celou dovolenou a někdy musel žádat o neplacené volno. Podobný záchvat už nedostal. Občas však cítí píchání u srdce a cítí mravenčení v pravé ruce. To, že už další záchvat nedostal, přičítá tomu, že se velmi pečlivě vyhýbal jakékoliv námaze a kupoval si vitamíny. S lékaři ale neměl dobrou zkušenost. Získal pocit, že všichni jeho potíže bagatelizují. Postupně navštívil řadu doktorů a nechal si mnohokrát udělat EKG (zátěžové EKG však odmítl) a podrobil se echokardiografii a málem přesvědčil jednoho internistu na klinice, že by bylo nejlepší udělat koronarografii. Přečetl o kardiologii celou řadu odborných publikací a byl schopen již zdatně používat odborný slovník. Další obavou, kterou Mirek trpí, je strach, že by se u něj mohla rozvinout jaterní cirhóza.Tento strach má dokonce déle, než obavy z infarktu. Začalo to ve 20 letech, kdy se dozvěděl o smrti vzdáleného příbuzného, který měl zemřít na selhání jater při jaterní cirhóze. Tehdy si uvědomil, že ho občas pobolívá pod žebry vpravo a občas má průjmy a občas naopak zácpu. To byly příznaky, které měl jeho příbuzný. Od té doby bedlivě denně sledoval stolici a občas zjistil (cca 1 – 2x za měsíc), že je bledší nebo trochu zažloutlá nebo že má průjem. Opakovaně si nechal udělat laboratorní vyšetření, lékaři mu řekli, že je všechno v pořádku, i když jeden doktor mu řekl, že má hraniční hodnoty jaterních testů. Přes opakovaná ujištění lékařů, že nemá postižená játra, má Mirek obavy, že tomu tak je. Od čeho by bylo to pobolívání břicha, ta světlá stolice a od čeho ty průjmy. Proto drží striktní dietu. Mirek se obává obou nemocí, někdy více jedné, někdy více druhé. Ovšem od smrti otce má větší strach z infarktu. Pro obavy, že by mohl onemocnět, se raději nesnažil seznámit s žádnou ženou, protože by ji nechtěl zatížit. Žije s matkou, která mu pečlivě vyvařuje dietní jídla, které si on poručí. V práci v posledním roce začíná mít vážné problémy. Jednak často nečekaně absentuje, protože má obavy pro vysoký ranní puls se vůbec namáhat, a tak si vezme dovolenou. Na práci se však nedovede soustředit, protože ho stále napadají myšlenky na svoje nemoci. Nový nadřízený v úřadě mu však nechce trpět velmi malou výkonnost ani časté absence.
Studie prevalence v populaci zatím chybí. Odhadem se celoživotní prevalence odhaduje na 3–14%, šestiměsíční prevalence na 1–6%. Mezi 10–20% zdravé populace má občasné obavy o zdraví, u neurotických pacientů se to týká až 45% (Kellner 1985). Začátek hypochondrických potíží se nejčastěji objevuje mezi 20.–30. rokem života, ale je možný kdykoliv v životě. Porucha postihuje stejně často muže i ženy. Podobnými potížemi trpí kolem 10% pacientů primární péče, nedosahují však závažnosti plně rozvinuté hypochondrické poruchy. Mnozí pacienti, obzvláště s mírnějšími variantami poruchy, zůstávají v primární péči nebo v péči u somatických specialistů. Doporučení k psychiatrovi většinou dlouho odmítají. Poměrně často se objevují depresivní a úzkostné příznaky. Někdy jsou tak výrazné, že opravňují komorbidní diagnózu depresivní nebo úzkostné poruchy. O etiologii se toho zatím moc neví. Pravděpodobně je hypochondrická porucha chování, které je naučené, pacient ale může být vrozeně disponován sníženým prahem bolesti a zvýšenou citlivostí k tělesným vjemům. Z hlediska teorie učení je uvažováno o vzniku potíží klasickým podmiňováním (příznaky, které se objeví a vedou k úzkosti, jsou pak vyvolávány
2
podněty vyvolávajícími úzkost) a o jejich udržování operantním podmiňováním (vyhýbavé chování a ujišťování vede k negativnímu posílení) a kognitivním zpracováním (obavné myšlenky, zaměřená pozornost). Pacient pak přijímá roli nemocného, která mu umožňuje vyhnout se nepříjemným nebo pro něj neřešitelným problémům v životě. Tabulka: Model rozvoje a udržování hypochondrické poruchy
PROVOKUJÍCÍ FAKTORY: Životní událost, stresující životní styl, konflikty, neúspěch, nemoc.
STRESOVÁ REAKCE: Objeví se tělesné příznaky stresové reakce.
ZMĚNA ZAMĚŘENÍ POZORNOSTI: Tělesné příznaky stresové reakce strhnou na sebe pozornost a místo odreagováním a řešením problémů se postižený zabývá tělesnými problémy. Často se rozvíjí kognitivní vyhýbání – provokující faktory jsou vytěsňovány
SPOUŠTĚČE: Tělesné příznaky související se stresovou reakci, běžnými fyziologickými změnami a emočními reakcemi na každodenní problémy. MYŠLENKY: Co se to se mnou děje? To není normální. To musí být vážná nemoc. Co, když je to rakovina? Musím se dát vyšetřit. Lékaři na to kašlou, je jim to jedno! Musím si najít odborníka. EMOCE: Napětí, úzkost, strach, bezmoc, vztek.
CHOVÁNÍ: Sebemonitorování, vyhledávání vyšetření a odborníků, ujištění, vyhýbání se činnostem, které vyvolávají vegetativní příznaky, užívání nejrůznějších léků, alkoholu, sledování stolice, barvy kůže, tepu, stálé měření tělesné teploty. TĚLESNÉ REAKCE: Tělesné napětí a s ním související tělesné příznaky (bolesti hlavy, v zádech), vegetativní příznaky, střídání průjmu a zácpy.
DŮSLEDKY: Konflikty s partnerem, vymizení sexuálního života, opakované hospitalizace a vyšetření, hrozící ztráta zaměstnání, ztráta zájmů a koníčků.
3
Typické pro hypochondrickou poruchu a její udržování jsou následující procesy (Salkovskis 1989): Pocit ohrožení: Nepřesná informace, mylná interpretace neškodných tělesných pocitů, které se objevily v období zvýšeného stresu nebo tělesných příznaků reálného onemocnění, které pacient prodělal, vede k pocitu ohrožení. Tento pocit vede ke stresové reakci. Typickým kognitivním schématem souvisejícím s pocity ohrožení je přesvědčení, že tělesné změny jsou vždy známkou vážné nemoci a každý příznak musí mít identifikovatelnou tělesnou příčinu. Tabulka: Udržovací mechanismus u hypochondrické poruchy (Salkovskis 1989) SPOUŠTĚČ:
(informace, událost, nemoc, představa)
POCIT OHROŽENÍ
Interpretace tělesných pocitů jako příznaků vážné tělesné nemoci
OBAVY
Zvýšené sledování tělesných projevů
Fyziologická aktivace
Kontrolování a hledání ujištění
Zvýšené sledování pociťovaných změn a odchylek v tělesných pocitech a funkcích
Zvýšené sledování tělesných problémů: Pocit ohrožení vede ke zvýšenému vnímání pocitů vyvolaných vegetativním nervovým systémem. Pacient si například všimne, že cítí sevření žaludku. Napadne jej, že to může být rakovina. Pocit sevření se zesílí. To mu „potvrdí“ původní interpretaci. Zaměření pozornosti vede k také k tomu, že běžné pocity, kterých si dříve člověk nevšímal, začne monitorovat jako přinejmenším „podivné“. Například si může povšimnout dechové arytmie, „mušek“ v zorném poli, bledých nehtových lůžek, apod. Tato pozorování učiní poprvé a věří, že nic takového předtím neměl. To jen potvrdí jeho obavy. Zaměření pozornosti může také vést ke skutečným změnám ve funkci fyziologických systémů, které jsou jak pod reflexivní, tak pod volní kontrolou (např. dýchání, polykání, svalová aktivita apod.) Pacientka si například všimne, že má potíže při polykání suchých soust a považuje to za příznak rakoviny hltanu. Zaměří se na polykání, což vede k tomu, že polyká se zvýšeným úsilím a její nepříjemný pocit se ještě zvyšuje. Zvýšená fyziologická aktivace: Pocit ohrožení vede rovněž k zvýšené fyziologické aktivaci vegetativního nervového systému. Objevují se nejrůznější tělesné příznaky, které souvisejí s touto aktivací. Objevují se další příznaky jako je nadměrné pocení, mravenčení v akrech, svědění kůže, tíha ve velkých svalových skupinách, bolesti hlavy, hyperventilace apod.
4
Kontrolování a hledání ujištění: Postižený začne systematicky monitorovat své fyziologické funkce. Často si měří tep, teplotu, tlak a vše, co s jeho obavami souvisí. Protože hledá patologii, kontrolování funkcí ho neuklidní, ale naopak vede ke stále většímu rozrušení. Drobné odchylky od toho, co pokládá laicky za „normální“ ho děsí. Začíná vyhledávat lékaře a naléhá na provádění dalších a dalších vyšetření. Protože má obavy o své zdraví, hledá ve vysvětlení lékaře zpravidla další potvrzení svých obav. Nejasná vysvětlení, která často pro nepřítomnost zjevné somatické patologie dostává, jsou živnou půdou pro tvoření katastrofických interpretací. Pozitivní ujištění si snadno znehodnotí tím, že si řekne, že lékaři „beztak pravdu neříkají, protože mě chtějí šetřit“. Vyhýbavé chování: Vzhledem k tomu, že podněty, které zvyšují úzkost, mohou být všudypřítomné (články o nemocích v tisku, otázky na to, jak se pacient cítí, vyprávění jiných pacientů o nemocích v čekárně apod.) a navíc bývají paradoxně vyhledávány pod dojmem, že „pak se nic nezanedbá“, klasické vyhýbavé chování, jaké je typické pro fobie, se zde objevuje relativně méně často (např. vyhýbání se pohybu, aby nedošlo ke zhoršení nemoci). Místo toho se pacienti uchylují k chování, které má zabránit obávané katastrofě. Typické je kontrolování tělesných funkcí měření tlaku, pulzu, teploty apod.), opakované sebeprohlížení, ujišťování u lékařů, návštěva různých léčitelů, naléhání na další vyšetření apod. Ve skutečnosti veškeré toto chování zaměřuje dále pacientovu pozornost na jeho obavy, takže vede k udržování, někdy i zhoršování subjektivních prožitků. V průběhu rozvoje poruchy se postižený naučí roli nemocného, má potřebu přijetí a gratifikace a očekává pomoc a pochopení od okolí. To mu je však vzápětí odmítnuto, okolí i zdravotní pracovníci mu zdůrazňují, že nemocný není, jeho potíže bagatelizují a znevažují. Aby si postižený vůbec udržel sebeúctu, snaží se zoufale a často také rezonantně bojovat „o svou diagnózu“. Tabulka: Kognitivní konceptualizace hypochondrické úzkosti (Salkovskis 1997)
H y p o c h o n d ric k á ú z k o s t ↑ p řesv ěd č en í o p ra v d ě p o d o b n o s ti nem oci
X
↑ k a ta s tro fiz a c e c e n y , h r ů z y a d a lš íc h d ů s le d k ů n e m o c i
Ú ZK O ST= ↓ seb ed ů v ěra v e v la s tn í s c h o p n o s t z v lá d a t n e m o c
+
↓ d ů v ě ra v p o m o c zvenčí (f a k to ry z á c h ra n y )
S a lk o v s k is 1 9 9 7
KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE HYPOCHONDRICKÉ PORUCHY KBT hypochondrické poruchy je svízelná a zdlouhavá, přesto však možná a často velmi úspěšná. S pacienty obvykle pracujeme jednou týdně. Hlavním cílem první části léčby je zmírnit obavy o zdraví a somatické příznaky. K tomu slouží především edukace, kognitivní rekonstrukce a relaxace, interoceptivní expozice a dechový trénink a expozice in vivo. Signály bezpečí spojené s terapeutem, strukturou sezení, skupinou či léčebným zařízením je nutno postupně omezovat přesunem zodpovědnosti na pacienta samotného, hlavně pomocí
5
domácích úkolů. Jde o to aplikovat kroky dosažené během terapeutického sezení do přirozených podmínek. Cílem terapie je, aby si pacient přestal dělat starosti o své zdraví a byl schopen zvládat své běžné denní povinnosti a věnovat se svým zálibám. Výsledky kontrolovaných studií (Clark a spol. 1998, Fava a spol. 2000) prokázaly, že tohoto cíle lze během 16 sezení dosáhnout u 60–70% klientů a že dosažené výsledky přetrvávají 6 až 12 měsíců po ukončení terapie. Tabulka: Základní strategie KBT hypochondrické poruchy
Behaviorální, kognitivní a funkční analýza Akceptace příznaků, pacientova interpretace jejich původů je jednou z možných hypotéz Stanovení problémů a cílů Edukace Zamezení dalších vyšetření v rámci testování hypotézy, že opakovaná vyšetření vedou k narůstu obav Zkoumání pro a proti jednotlivým hypotézám – Sokratický dialog Identifikace a testování negativních myšlenek a postojů Behaviorální experimenty (interoceptivní expozice, expozice in vivo, zábrana zabezpečovacího chování) Tělesné cvičení a otužování se systematickým zvyšováním tělesné zátěže Opakovaná expozice v imaginaci – „nejhorší katastrofický scénář“ Testování kognitivních schémat Řešení problémů v životě
Při konceptualizaci hypochondrické poruchy s pacientem je vhodnější dávat přednost označení „strach o zdraví“ (Salkovskis 1997). Je to pro pacienta lépe přijatelné, protože pojem „hypochondrie“ je zatížen negativním stigmatem. Všeobecně terapeutický přístup je veden v duchu pochopení pro člověka, který prožívá silnou úzkost, protože je přesvědčen, že trpí vážnou nerozpoznanou nemocí. Jeho úzkost vyplývá z reálně prožívaných tělesných příznaků, které si katastroficky interpretuje. Přitom ho lékaři opakovaně ujišťují, že je zcela zdráv. Vzhledem k tomu, že příznaky opravdu prožívá a nevymýšlí si je, má potíže lékařům uvěřit. Proto terapeut musí na počátku terapie věnovat dostatek času tomu, aby pacienta vyslechl. Je potřebné dát mu najevo, že věříme jeho utrpení a rozumíme jeho obavám. Musí uznat reálnost pacientových příznaků a neuchylovat se k znevažování jeho utrpení či vysvětlování jeho příznaků na základě nepodložených spekulací. Mezi ty Salkovskis řadí např. teorii somatizace – tj. že tělesné příznaky jsou projevem potlačovaných emocí, či sekundárních zisků – tj. že pacient příznaky nevědomě vytváří, protože mu v životě přinášejí prospěch. Kognitivně behaviorální terapeut nejdříve musí získat podrobný popis potíží pacienta a jeho osobní historii, poté zjistit, jak si své příznaky vykládá a pak mu nabídnout alternativní, méně ohrožující vysvětlení jeho potíží. Toto alternativní vysvětlení vychází z kognitivně behaviorálního modelu „strachu o zdraví“, jehož jádrem je, že postižený systematicky zkresleně interpretuje řadu běžných tělesných pocitů jako známky vážné choroby. Tato interpretace je udržována několika bludnými kruhy: příznaky – úzkost, sebepozorování – negativní myšlenky, vyhýbavé a zabezpečující chování – negativní myšlenky. Je důležité, aby toto alternativní vysvětlení odpovídalo pacientovým minulým zkušenostem a pomohlo mu pochopit i jeho budoucí prožitky.
6
Tabulka: Příklad katastrofické konceptualizace SPOUŠTĚČ: Zpozorování tlaku v levé části hrudníku
AUTOMATICKÁ MYŠLENKA: To může být rakovina!
EMOCE:
CHOVÁNÍ:
Úzkost
Pozorování dechu
Strach
Prohlížení se v zrcadle
Pocity bezmoci
Vyhýbání se TV a rubrikám o zdraví, rozhovorům o smrti Návštěvy lékařů Vyhýbání se tělesné námaze
FYZIOLOGICKÉ REAKCE: Přerývání dechu a potíže dodechnout Zvýšení srdeční frekvence Pocity na zvracení Napětí svalstva hrudníku
METAKOGNICE: Pozitivní: „Když to zanedbám, zemřu.“ Negativní: „Když se budu tolik bát, ještě to zhorším.“
Alternativní vysvětlení nejsou předkládány jako jediná „pravda“, ale jako možnost, nad kterou se může zamyslet a ověřit si její platnost v rámci experimentů. V rámci terapie pak terapeut spolu s pacientem systematicky zkoumají negativní interpretace určitých tělesných příznaků a hledají méně ohrožující vysvětlení (např. bolest hlavy – původní interpretace: „Mám nádor mozku!“ Terapeut: „Co všechno může způsobovat bolest hlavy? Kolik lidí trpí bolestmi hlavy a kolik z nich má skutečně nádor mozku?“. Paralelně probíhá edukace o příznacích reakce "boj nebo útěk" a tělesných důsledcích zvyšeného napětí a nadměrného sebemonitorování. Cílem edukace je, aby pacient dobře rozuměl fyziologickému vysvětlení všech svých příznaků. Protože pacienti s hypochondrickou poruchou mají tendenci se opakovaně ujišťovat a chtít další a další vysvětlení, je důležité, aby za domácí cvičení sami písemně zpracovali racionální vysvětlení svých příznaků. Dalsím krokem je pak společné plánování behaviorálních experimentů, pomocí nichž si pacient ověřuje, zda určité vyhýbavé či zabezpečující chování intenzitu jeho příznaků zmírňuje nebo spíše zhoršuje (např. má za
7
úkol nekontrolovat svojí stolici, teplotu, proud moče, nebo se přestat nadměrně oblékat a pak sledovat, zda se jeho příznaky objevují ve vyšší míře, jak předpokládal, nebo zda je tomu jinak). Důležitou součástí terapie je expoziční léčba. Pacient je vystavován podnětům, ze kterých má obavy. Jde jak o tělesné příznaky, tak o katastrofické myšlenky a představy. Snad nejjednodušší expozicí je tělesné cvičení. Proto pacienta vedeme k tomu, aby začal pravidelně tělesně cvičit (běh, rodopéd, posilovna) a začal se otužovat. Dále lze specifické tělesné příznaky navodit pomocí určitých manévrů. Některé příklady uvádíme v tabulce. Tabulka: Interoceptivní expozice – možné postupy CVIČENÍ:
ČAS:
INSTRUKCE:
Hyperventilace
2 – 5 minut
Dýchejte otevřenými ústy hluboce v rychlém tempu, bez přestávky po nádechu a výdechu. Dělejte to hlasitě.
Rotace
1 – 2 minut
V rychlém tempu se točte na místě, nejlépe blízko zdi, abyste se mohli opřít v případě ztráty rovnováhy (je možné i na otočné židli).
Dřepy
2–3 minuty
V rychlém tempu dělejte dřepy.
Běh na místě
2 – 5 minut
Energicky sprintujte na místě (případně vysoko zvedejte nohy).
Změna polohy
2 – 3 minuty
V sedu v křesle nebo na židli si dejte hlavu mezi nohy tak, aby byla pod úrovní srdce. Po uplynutí času se prudce zvedněte a dívejte před sebe.
Třes hlavy
1 – 2 minuty
Skloňte hlavu a třeste jí do stran se zavřenýma očima. Pak ji zvedněte, otevřete oči a podívejte se před sebe.
Tělesné napětí
2 – 3 minuty
Sevřete pěsti, napněte paže, chodidla, sevřete vpředu ramena, napněte hrudník a celé tělo. Zhluboka dýchejte.
Zadržení dechu
30 vteřin
Zhluboka se nadechněte a zadržte dech.
Dýchání přes brčko 2 – 3 minuty
Vdechujte přes brčko. Druhou rukou si ucpěte nos.
Knedlík v krku
Polkněte rychle 4–6 x za sebou tak rychle, jak jen to jde.
Odolávání teplu
15 – 20 min
Sedněte si na vyhřáté místo (sluncem, kamny, apod.) velmi teple oblečeni.
U hypochondrické poruchy jde zejména o kognitivní problém – obavu z vážné nemoci. Pacient se nemoci a jejích důsledků silně obává, nicméně zároveň se snaží nejhorším představám kognitivně vyhnout (vytěsnit je). Napadne ho: "Co když mám nádor hlavy?", což vede k silné úzkosti, načež se snaží myšlenky na to potlačit: "Musím myslet na něco jiného!", nebo rovnou myslí na to, jak se zabezpečit: "Musím na komputerovou tomografii!". Co by se dále dělo, kdyby měl nádor hlavy, se bojí promyslet. Katastrofické představy tudíž nemohou habituovat. Jedním z nejúčinnějších prostředků léčby je expozice katastrofickému scénaři v imaginaci. Pacient místo toho, aby se nejhoršímu schénaři ve svých myšlenkách a
8
představách vyhnul, rozvíjí ho do nejhorších alternativ. Při opakovaném probírání nejhoršího scénaře dochází postupně k získání odstupu a habituaci úzkosti. Při opakovaných sezeních je také důležité probrat, jak by pacient nebo jeho okolí co nejlépe zvládli nejhorší důsledky. Tabulka: Důležité elementy nejhoršího scénáře
Postupný vývoj obávané nemoci a její vliv na: – tělesné funkce a vzhled (včetně vzhledu postižených orgánů) – psychické funkce – reakce okolí (příbuzných, přátel, lékařů, spolupacientů) Jak to může nejhůře dopadnout – tělesně (smrt, handicap) – psychicky (ztráta kontroly, eventuálně alternativy představ o tom, co bude po smrti) – sociálně (rodina, přátelé, práce) Je zde ještě něco, čeho se hodně bojí Jak by pacient nebo okolí zvládli co nejlépe nejhorší důsledky – co může udělat pacient nebo druzí, až nejhorší situace nastane – co kontrolovat nelze a není v jeho nebo v jejich moci
V druhé části léčby se zaměřujeme na změnu životních postojů, které souvisejí s prožíváním nadměrného stresu v životě – kognitivní restrukturace. Typická kognitivní schémata se týkají kontroly a bezpečí: musím vše ve svém životě kontrolovat každý tělesný pocit může znamenat vážnou nemoc svět je nebezpečný, kdykoliv se cokoliv strašného může stát lidé (lékaři) jsou nezodpovědní nikomu se nedá věřit všechno musím dělat perfektně za chyby se platí tragédií všichni mi musí stále pomáhat – sám to nezvládnu apod.
Dále pak učíme pacienty, jak přistupovat k řešení problémů v životě. Bývají to nejčastěji problémy partnerské, sexuální, pracovní nebo jiné sociální. Jde tedy o podobné kroky, jaké děláme u jiných psychických poruch. LITERATURA Clark, D.M., Salkovskis, P.M. & Hackmann, A.: Two psychological treatments for hypochondriasis. A randomized controlled trial. Br. J. Psychiatry 1998; 173: 218-225 Fava, G.A., Grandi, S. & Rafanelli, C.: Explanatory therapy in hypochondriasis. J. Clin. Psychiatry 2000; 61: 317-322 Kellner, R.: Functional somatic symptoms and hypochondriasis. Arch. Gen. Psychiatry 1985; 42: 69-79 Mezinárodní klasifikace nemocí. 10.revize. Duševní poruchy a poruchy chování: Popisy klinických příznaků a diagnostická vodítka. (přeloženo z anglického originálu) Praha, Psychiatrické centrum 1992, Zprávy č. 102, 282 s. Možný, P., Praško. J.: Kognitivně behaviorální terapie: Úvod do terapie a praxe. Triton, Praha 1999, 303 s. Salkovskis, P.M.: Somatic problems. In: Hawton et al. (eds.): Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems. Oxford, Oxford Medical Publications 1989, 211-245 Salkovskis, P.M a Bass, C.: Hypochondriasis. In: Clark, D.M. & Fairburn, C.G.(eds.): Science and practice of cognitive behaviour therapy. Oxford, Oxford University Press 1997, 313-340
9
