Terapie preterminálních stavů onkologicky nemocných Therapy in terminally ill patients Část II. Part II. Pleurální výpotek Pleural effusion JANA SKŘIČKOVÁ, JIŘÍ VORLÍČEK, STANISLAV ŠPELDA Nemocnice tuberkulózy a respiračních nemocí a oddělení paliativní péče Babice nad Svitavou , NsP Brno-venkov II. interní hematoonkologická klinika FN Brno, Bohunice
SOUHRN Pleurální výpotek je nahromadění tekutiny mezi viscerální a parietální pleurou. Na zadopředním skiagramu hrudníku je výpotek zřetelný od množství 300 mililitrů a fyzikálním vyšetřením prokážeme množství 500 mililitrů. U nemocných v terminálním stadiu nádorového onemocnění je pleurální výpotek, zvláště když se doplňuje rychle, jednou z příčin dušnosti. Rychlou úlevu nemocnému poskytneme aspirací pleurální tekutiny. Jestliže se výpotek doplňuje rychle a způsobuje dušnost, zvažujeme intrapleurální aplikaci sklerotizujících látek. U nemocných, kteří žijí déle je vhodné uvažovat o chirurgických metodách léčby. Klíčová slova: paliativní léčba, preterminálně onkologicky nemocný , pleurální výpotek, patogeneze, léčba SUMARY Pleural effusion is the collection of fluid in the space between the visceral and parietal pleura. For pleural fluid to be seen on a chest radiograph there must be at least 300 ml present, and usually it is not detectable by clinical examination until 500 ml have accumulated. Pleural effusion is a potent cause of dyspnea, in terminally ill patients with malignancies, particularly if it arises rapidly. Pleural 1
aspiration is the definitive tratment for effusion, and most patients should be offerd this treatment. When pleural effusion recurs quickly and causes further dyspnea, it is indicated to use a sclerosing agent. Some patients who live longer may be subject for surgical treatment of pleural effusion. Key words: palliative treatment, terminal oncologic disease, pleural effusion, pathogenesis, therapy Úvod Pleurální výpotek vzniká nahromaděním tekutiny v pleurálním prostoru mezi parietální a viscerální pleurou (Ruckedeschel, 1992). Maligní pleurální výpotek je charakterizován přítomností maligních buněk v pleurální tekutině nebo průkazem maligní tkáně v pleurální biopsii. Primární nádor může být lokalizován kdekoliv v organismu (Marel, 1995). Souvislost s maligním onemocněním má i výpotek, který je označován jako výpotek paramaligní, kdy pleurální dutina není přímo postižena nádorem. Pro tento typ výpotku je charakteristická přítomnost nádoru v hrudníku, opakovaně negativní cytologické vyšetření pleurální tekutiny a negativní pleurální biopsie (Murray, 1988). Maligní výpotek tvoří přibližně 20% všech pleurálních výpotků. Téměř u 50% pacientů s maligními nádory je prvním projevem onemocnění (Ruskdeschel, 1992). Nejčastěji se vyskytuje u nemocných s karcinomem plic (30% všech maligních pleurálních výpotků), dále u nemocných s karcinomem prsu (25%), s lymfomy (20%) a u nemocných s ovariálním karcinomem (6%) (Doyle, 1993). Setkáváme se s ním i u nemocných s melanomem, s nádory zažívacího traktu, s nádory močového ústrojí a dalšími tumory. Bývá diagnostikován asi u 10% nemocných s fibromezoteliomem a u 60% nemocných s maligním mezoteliomem pleury (Pekárek, 1994). Přibližně u 6% nemocných s maligním pleurálním výpotkem se nepodaří zjistit původ primárního nádoru (Klastersky, 1995) Příčiny vzniku pleurálního výpotku u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním. Pleurální prostor se nachází mezi dvěma tenkými vrstvami mezoteliálních buněk, parietální pleurou a viscerální pleurou. Parietální pleura pokrývá hrudní svaly, kosti a chrupavky, viscerální pleurou je pokryt povrch plic. U zdravých lidí je v pleurální dutině 5 ml až 20 ml tekutiny, která usnadňuje kontakt mezi oběma pleurálními povrchy. Toto množství je udržováno hydrostatickým gradientem (Murray, 1988). Pleurální tekutina se tvoří v parietální pleuře. Proniká kapilárami parietální pleury do pleurální dutiny a z ní je pak 80 % až 90 % absorbováno kapilárami viscerální pleury. Lymfatické cévy viscerální pleury odvádějí zbývajících 10 % až 20 % této tekutiny. U zdravých lidí projde za den pleurálním prostorem 5 až 10 litrů tekutiny. Dynamika výměny tekutiny v pleurálním prostoru závisí na permeabilitě kapilár, hydrostatickém tlaku, onkotickém tlaku, negativním 2
intrapleurálním tlaku a pleurální lymfatické drenáži. Jestliže je vlivem nádorového onemocnění porušen jeden nebo i více z výše uvedených mechanismů, dochází k hromadění tekutiny v pleurálním prostoru (Klastersky, 1995). Mezi nejčastější příčiny vzniku pleurálního výpotku patří zvýšená kapilární permeabilita, která může být způsobena jak zánětem kapilárního endotelu, tak pronikáním nádoru stěnou cév, dále porucha lymfatické drenáže, důsledkem tlaku nádoru nebo zvětšených lymfatických uzlin. Také přímé prorůstání nádoru do pleurálního prostoru může způsobit vznik pleurálního výpotku. U nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním se setkáváme i s výpotkem v důsledku hypalbuminémie při malnutrici. Můžeme se také setkat s útlakem torakálního duktu, který vede k tvorbě chylózního výpotku (Doyle, 1992). U většiny pacientů s maligním onemocněním je tvorba výpotku a jeho množství zapříčiněna přímo nádorovým onemocněním nebo jeho léčbou Klastersky, 1995). Nesmíme však zapomínat na to, že na tvorbě pleurálního výpotku se mohou podílet i stavy, které s nádorovým onemocněním souvislost nemají (bakteriální pneumonie, tuberkulóza, infekční postižení způsobené houbovými mikroorganismy, včetně Pneumocystis carinii, orgánové selhávání, které není způsobeno nádorem nebo protinádorovou léčbou, souběžně probíhající onemocnění na imunologickém podkladě, embolizace do plic, městnavé srdeční selhání) (Doyle, 1993). Prognóza nemocných s maligním nebo paramaligním pleurálním výpotkem je závislá na typu primárního tumoru; nejhorší prognózu mají nemocní s pleurálním výpotkem a karcinomem žaludku a nejlepší s karcinomem prsu (Ruskdeschel, 1992). Příznaky pleurálního výpotku u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním Malé množství tekutiny v pleurální dutině nevyvolává žádné příznaky. Větší množství se projevuje dušností, se kterou se setkáváme asi u 50 % nemocných s výpotkem, dále tupou bolestí na hrudníku a kašlem (25 % nemocných). S těžkou stupňující se dušností se setkáváme tehdy, když je spolu s výpotkem přítomna i diseminovaná karcinomatózní lymfangitida (Doyle, 1993). Někteří pacienti udávají suchý kašel a dechové potíže, které jsou vázány na změnu polohy. Setkáváme se i s tupým tlakem na hrudníku nebo bolesti zad. Může se objevit i hemoptýza, cyanóza, zvýšená teplota, polykací potíže a časté jsou i hubnutí, únava, nechutenství (Pass, 1996). Téměř 23 % nemocných, u kterých je rentgenovým vyšetřením prokázána přítomnost pleurálního výpotku, však potíže neudává (Rudd, 1996). Fyzikálním vyšetřením prokážeme tekutinu tehdy, jestliže její množství dosáhne 500 ml. Na straně výpotku je pak omezený pohyb bránice, zkrácený poklep, chybí fremitus pectoralis, bronchofonie je oslabená a dýchání je 3
oslabené nebo vymizelé. V místě, kde se nachází výpotek nad kolabovanou nebo stlačenou plicní tkání, je slyšitelná egofonie (Murray, 1998). Diagnostika pleurálního výpotku u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním Pokud máme na základě výše uvedených příznaků podezření na přítomnost pleurálního výpotku, měli bychom se pokusit o to, aby jeho přítomnost a množství byly potvrzeny rentgenovým vyšetřením nebo jiným zobrazovacím vyšetřením (Ruckdeschel, 1992). Objasnění příčiny vzniku pleurálního výpotku u nemocných s maligním onemocněním je důležité, protože rozhoduje o dalším léčebném postupu a prognóze. Vždy je zapotřebí odlišit pleurální výpotek, jehož vznik nesouvisí s maligním onemocněním, jako je tomu například u srdečního selhávání, infekcí, jaterní cirhózy, renálního selhávání, onemocnění pankreatu. Ke stanovení etiologie pleurálního výpotku je především vhodné cytologické a biochemické vyšetření tekutiny získané pleurální punkcí(Doyle, 1993). Rentgenová vyšetření a další zobrazovací metody Na zadopředním skiagramu hrudníku zhotoveném ve stoje lze prokázat tekutinu v množství minimálně 250 ml. Menší množství tekutiny je prokazatelné na bočním snímku. Při srůstech v pohrudniční dutině se tekutina může hromadit kdekoliv (např. podél hrudní stěny, v interlobiích). Pro maligní pleurální výpotek je charakteristické homogenní zastření, nejčastěji dolní poloviny hrudníku, jehož horní hranice je konkávní (Murray, 1993). Rentgenový nález bývá nejčastěji na stejné straně hrudníku jako primární nádor (Ruckdeschel, 1992). Někdy se můžeme setkat i s tím, že je zastřen celý hemitorax. Ve zbývající části plicního parenchymu mohou být patrné stíny charakteru metastáz (Ruckdeschel, 1992). Na maligní mezoteliom pomýšlíme při nálezu girlandovitě ztluštělé nástěnné pohrudnice u nemocných, kteří udávají profesionální kontakt s azbestem (70 % - 80 %) (Rudd, 1996). Podle polohy mediastina můžeme vyslovit podezření na lokalizaci primárního tumoru. S odtlačením mediastina na stranu zdravou se setkáváme často u karcinomu prsu nebo karcinomu ovaria. Přetažení mediastina na stranu výpotku bývá často přítomno u karcinmu plic. Jestliže mediastinum není vůbec posunuto, je pravděpodobně fixováno mediastinálním tumorem ve střední poloze. S tímto obrazem se setkáváme nejčastěji u primárních tumorů mediastina, při postižení lymfatických uzlin a u pacientů s maligním mezoteliomem (Ruckdeschel, 1992). Výpočetní tomografie (CT) nám pomáhá lépe rozlišit kolabovanou plíci od pleurálního výpotku a na CT snímcích je také lépe patrno metastatické postižení plicního parenchymu (Pass, 1996).
4
Nukleární magnetická rezonance (NMR) podává nejlepší informace o anatomických poměrech v hrudníku a pomáhá vyloučit nebo potvrdit jiné nitrohrudní onemocnění (Ruckdeschel, 1992). Sonografické vyšetření umožňuje odlišit i velmi malé množství volné tekutiny v pleurálním prostoru od fibrózní reakce pleury a je využíváno především k lokalizaci malých a opouzdřených výpotků (Klastersky, 1995). U nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním je zapotřebí velmi zvažovat, zda budeme výše uvedená vyšetření indikovat. Většinou vystačíme se zadopředním skiagramem hrudníku. Pokud máme podezření na přítomnost pleurálního výpotku u nemocného, který se léčí doma a nebo na oddělení, kde nejsou výše uvedené zobrazovací metody k dispozici, a nemocný si nepřeje změnu prostředí, řídíme se fyzikálními vyšetřeními (Doyle, 1993). Pleurální punkce Pleurální tekutinu získáváme pleurální punkcí. Místo vpichu určíme na podkladě fyzikálního vyšetření, rentgenového vyšetření a u velmi malých a opouzdřených výpotků na podkladě sonografického vyšetření. Pokud nemáme výše uvedená vyšetření k dispozici, orientujeme se na základě fyzikálního vyšetření (Ruckdeschel, 1992). Dvacet až třicet minut před provedením pleurální punkce podáme antitusika v perorální nebo injekční formě. Z perorálních preparátů jsou nejčastěji používány codein (Codein) a etylmorfin (Diolan). Z injekčních preparátů jsou nejlepší zkušenosti s klobutinolem (Silomat). S ohledem na nemocného provádíme pleurální punkci v lokální anestézii, ke které používáme běžná anestetika, mezi která patří 2% procain (Procain 2%), který se však užívá málo pro nebezpečí alergických reakcí. Další používaná loklální anestetika jsou 2% mesocain (Mesocain 2%), 2% lidocain (Lidocain 2%, Xylocain 2%), articain (Ultracain 2%). Lokálním anestetikem pomalu infiltrujeme kůži a podkoží, snažíme se aplikovat anestetikum i k periostu dolního okraje horního žebra a horního okraje dolního žebra. Pokud se stane, že pronikneme přes pleuru a nasajeme k lokálnímu anestetiku výpotek, v anestézii již nepokračujeme, aby nedošlo, v případě maligního výpotku, ke vzniku implantačních metastáz nebo k infiltraci hrudní stěny nádorovými buňkami. Při první punkci výpotek punktujeme v místě jeho horní hranice, při opakovaných terapeutických punkcích je možné, aby místo vpichu bylo níže. Punkční jehlou procházíme mezižeberním prostorem nad horním okrajem dolního žebra. Tím se snažíme zabránit poranění mezižeberní artérie a nervu. Komplikacemi diagnostické pleurální punkce mohou být bradykardie a hypotenze, které vznikají drážděním vagových vláken v pleuře. Setkáváme se však s nimi vzácně (Ruckdeschel, 1992, Murray, 1988).
5
Vyšetření pleurálního punktátu K biochemickému a cytologickému vyšetření je zapotřebí odebrat nejméně 50 ml až 100 ml výpotku. Více než polovina maligních pleurálních výpotků má sanguinolentní.až hemoragický vzhled a má charakter exsudátu (Doyle, 1993, Murray, 1988). Biochemické vyšetření; koncentrace bílkoviny ve výpotku je obvykle u maligního pleurálního výpotku vyšší než 30g/l, specifická váha bývá vyšší než 1016 , poměr koncentrace laktát dehydrogenázy (LDH) ve výpotku k hodnotě v krvi je vyšší než 0.6, poměr hodnoty koncentrace glukózy ve výpotku k hodnotě v séru je nižší než 0.5, koncentrace cholesterolu ve výpotku ke koncentraci v séru bývá vyšší než 0.36 a pH je obvykle nižší než 7.3, v maligním pleurálním výpotku bývá zvýšena i hladina karcinoembryonálního antigenu (CEA), která se normálně pohybuje v rozmezí 2.5 až 12.5 ng/ml (senzitivita vyšetření tohoto nádorového markeru se pohybuje mezi 25 % až 57 %). Obtížné je odlišení maligního pleurálního výpotku, který vznikl metastatickým postižením pleury jiným nádorem, od maligního výpotku, který má souvislost s maligním mezoteliomem pleury. Pro mezoteliom svědčí zvýšená hladina kyseliny hyaluronové ve výpotku a nízké hodnoty CEA (Ruskdeschel, 1992). Cytologické vyšetření se uplatňuje v diagnostice maligního pleurálního výpotku nejvíce. S nálezem maligních buněk ve výpotku se setkáváme u 70 % až 90 % maligních výpotků. K diagnostice mohou přispět i další informace, které, cytologické vyšetření poskytuje. Počet leukocytů se pohybuje od 1000 do 100 000 v jednom mililitru, v diferenciálním rozpočtu převažují mononukleární buňky, počet erytrocytů se pohybuje od 100 do několik set tisíc v jednom mililitru a bývá přítomna eozinofílie (Murray, 1988). Chromozomální analýza buněk pleurálního prostoru má význam u nemocných s lymfomy a leukémiemi (Ruckdeschel, 1992)
6
Pleurální biopsie Odběr materiálu z pleury k histologickému vyšetření je indikován při podezření na maligní pleurální výpotek tehdy, když je cytologické vyšetření pleurálního punktátu opakovaně negativní ve smyslu maligních buněk. Pleurální biopsie může být provedena necíleně naslepo Copeho nebo Abrahamsovou jehlou (perkutánní, uzavřená biopsie pleury).Také při tomto odběru materiálu se řídíme fyzikálním vyšetřením a rentgenovým vyšetřením. Výtěžnost této metody je v případě maligních výpotků 55 % (Klastersky, 1995). Cílená biopsie pleury se provádí při torakoskopii nebo mediastinoskopii. Její výtěžnost je 90 %. Provádí se v celkové anestézii a je kontraindikována tam, kde lze předpokládat obliteraci pleurální dutiny adhezemi (Ruckdeschel, 1992). Torakotomie Torakotomie s odběrem materiálu z pleury je indikována pouze tehdy, pokud se nepodaří zjistit etiologii pleurálního výpotku výše uvedenými metodami a pokud očekáváme od objasnění původu výpotku jednoznačný přínos pro nemocného (Doyle, 1993). Bronchoskopie Bronchoskopické vyšetření je při podezření na maligní pleurální výpotek indikováno tehdy, když je na zadopředním skiagramu hrudníku patrný posun mediastina na stranu výpotku. Mělo by potvrdit nebo vyloučit primární nebo sekundární postižení plic nádorovým procesem (Klastersky, 1995). Léčba maligního pleurálního výpotku u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním Protože cílem léčby maligního pleurálního výpotku u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním je především zmírnění obtíží a tím zlepšení kvality života nemocného, musíme ještě před rozhodnutím o způsobu zhodnotit všechny léčebné možnosti a odpovědět na následující otázky: 1. Jak výrazné jsou potíže, které nemocný udává, a jak ovlivňují kvalitu jeho života? 2. Jak citlivý je primární tumor k protinádorové chemoterapii a radioterapii? 3. Jaký je celkový biologický stav nemocného a jaká je jeho předpokládaná délka života? 4. Jak nemocný reagoval na první odlehčovací punkci? 5. Jak rychle se doplnil výpotek po první punkci? 6. Došlo po provedení první punkce k rozvinutí plíce? 7. Je nemocný opravdu dobrým kandidátem intrapleurální léčby? Teprve po zodpovědném zhodnocení výše uvedených otázek můžeme rozhodnout o léčebném postupu (Ruckdeschel, 1992).
7
Léčebné možnosti maligního pleurálního výpotku Opakované pleurální punkce nevedou k omezení tvorby pleurálního výpotku. Jejich časté opakovaní naopak může vést ke vzniku infekčních komplikací, ke ztrátě bílkovin, vystavujeme nemocného nebezpečí pneumotoraxu a opouzdření výpotku. Vzhledem k těmto rizikům je doporučováno provádět opakované pleurální punkce jen u nemocných s výraznými potížemi a krátkou předpokládanou délkou života. Výhodou je to, že mohou být prováděny ambulantně. Doporučuje se punktovat 1000 ml až 1500 ml výpotku u těch nemocných, u kterých se výpotek nedoplňuje dříve než za 3 týdny. Jakmile se interval mezi punkcemi zkrátí na 2 týdny a méně, je vhodné zvážit jinou léčbu za hospitalizace (Ruckdeschel, 1992). Systémová protinádorová chemoterapie a radioterapie zaměřená na primární tumor jsou indikovány u nemocných s maligním pleurálním výpotkem, který je vyvolán nádorem, kde je vysoká pravděpodobnost odpovědi na tuto léčbu (Klastersky, 1995). Celkově podaná hormonální léčba by měla být zvažována u nemocných, s nádory k této léčbě citlivými. Hrudní drenáž je jednoduchá a bezpečná chirurgická metoda, kterou lze využít pro diagnostiku i léčbu pleurálního výpotku. Provádí se jak v lokální tak celkové anestézii. Hrudní drén je obvykle zaveden v pátém mezižebří v přední axilární čáře. Drenáž může probíhat na podkladě gravitace a nebo za pomoci aktivního odsávání. V každém případě musí být prováděna pomalu. Příliš rychlé odstranění výpotku s rychlým rozvinutím plíce může být provázeno bolestí, posunem mediastina a vznikem jednostranného plicního edému z reexpanze. Jestliže je množství pleurálního výpotku 1000 až 1500 ml, musí být po zavedení drénu vypouštěno postupně. Drén by měl být v pleurální dutině zaveden tak dlouho, pokud odvádí 100 ml tekutiny za 24 hodin. Hrudní drenáž samotná je účinná u méně než 20 % nemocných. Jestliže se touto metodou nepodaří omezit množství výpotku na 100 ml za 24 hodin je indikována intrapleurální léčba (Ruckdeschel, 1992). Pleurektomie je velmi účinná metoda, která se provádí v celkové anestézii. Její úspěšnost dosahuje 100 %. Pokud je její provedení indikováno u nemocných, u kterých nebyla úspěšná hrudní drenáž s intrapleurální léčbou a jejichž biologický stav není dobrý, bývá tento výkon provázen komplikacemi. Proto je indikována u nemocných s maligním pleurálním výpotkem, jehož vznik je vyvolán nádorem, u kterého se předpokládá dobrá odpověď na léčbu a u nemocných v dobrém stavu, u kterých selhala intrapleurální léčba (Murray, 1988). Zkraty (shunty) jsou další alternativou pro nemocné s maligním pleurálním výpotkem, který nelze ovlivnit intrapleurální léčbou. Pomocí pleuroperitoneálního a pleurovenózního zkratu sice nelze dosáhnout úplného vyprázdnění pleurální dutiny, ale zmenšením objemu výpotku lze dosáhnout ústupu nebo alespoň zmírnění potíží a propuštění do ambulantní péče. Úspěch 8
zavedení zkratu závisí na spolupráci nemocného, který sám stlačením subkutánně uložené pumy transportuje tekutinu z pleurální dutiny (Ruckdeschel, 1992). Intrapleurální léčba je v léčbě maligních pleurálních výpotků nejčastěji užívaným terapeutickým postupem. Je indikována především u nemocných s dušností, kašlem a bolestí a předpokládanou délkou života nejméně v měsících. Není doporučována u nemocných v posledních dnech života a u nemocných s opouzdřeným výpotkem. Do pleurální dutiny může být aplikována celá řada léků, jejichž účinek však není zcela objasněn. Předpokládá se, že po intrapleurální aplikaci tetracyklinu, talku, mechloretaminu a biologických produktů dochází k podráždění a zánětu obou pleurálních listů a to vede ke vzniku adhezí mezi parietální a viscerální pleurou a k obliteraci pleurální dutiny. Méně jasný je účinek bleomycinu a 5-fluorouracilu. Přímý cytotoxický účinek je popisován po intrapleurálním podání cisplatiny a cytosinarabinosidu. Intrapleurální podání léku musí následovat až po vyprázdnění pleurální dutiny. Pokud má nemocný zaveden drén, doporučuje se po instilaci léku jeho uzavření na 2 až 4 hodiny, aby se podaný roztok co nejlépe rozmístil v pleurální dutině. Intrapleurálně lze aplikovat i po odlehčovací punkci pomocí tenkého katetru. I v tomto případě je nutné, aby před aplikací léku byla pleurální dutina vyprázdněna.Po aplikaci léku doporučujeme nemocnému aby hlouběji dýchal a po několika minutách vždy lehce zakašlal. Každých 15 až 30 minut je vhodné nemocného otočit z boku na bok. Některá pracoviště doporučují střídavě Tredelenburgerovu polohu s obrácenou Tredelenburgerovou polohou. Po intrapleurální aplikaci roztoku s lékem se doporučuje pokračovat v sání nebo drenáži ještě 36 až 48 hodin, nebo do té doby, až množství odváděné tekutiny klesne na 150 ml denně. Intrapleurální podání léků bývá často provázeno bolestí na hrudníku, proto některá pracoviště doporučují po instilaci léčebného roztoku aplikovat do pleurální dutiny lokální anestetikum a nebo ještě před zahájením intrapleurální léčby podat analgetikum opiátového typu (Doyle, 1993). Radioizotopy zlata a fosforu byly k intrapleurální léčbě používány především v letech 1952 až 1968. Jejich aplikace byla provázena nevolností a zvracením. V současné době se z radioizotopů používá nejčastěji ytrium, ale i po jeho podávání se můžeme setkat s horečkou, zimnicí, nevolností a bolestí hlavy. Předmětem výzkumu je účinek monoklonálních protinádorových protilátek s navázanými radionuklidy (Ruckdeschel, 1992). Imunostimulační účinky má Corynebacterium parvum (Coparvax). Je to grampozitivní anaerob, správně nazývaný Propionbacterium acne, který podaný intrapleurálně v dávce 5 mg až 10 mg výrazně omezuje tvorbu pleurálního výpotku a jeho efekt je srovnatelný a podle některých autorů i vyšší než účinek bleomycinu. Pleurodézu vyvolává stimulací fibrogeneze. Jeho podání však bývá provázeno výraznou bolestí na hrudníku a horečnatou reakcí (Kolek, 1992, Marel, 1998).
9
Talek je nejstarší a nejúčinnější prostředek k navození chemické pleurodézy. V současné době se jeho rozprášení v pohrudniční dutině provádí během torakoskopie. Tato metoda je využívána u vleklých maligních výpotků (Doyle, 1993). Velmi účinné a levné je antibiotikum tetracyklin. Jeho intrapleurální podání je bezpečné a snadné. Doporučovaná dávka je 20mg/kg nebo 500 mg až 3000 mg v 50 až 100 ml fyziologického roztoku. Intrapleurální aplikace bývá provázena přibližně u 30 % nemocných vzestupem teploty a asi u 30 % až 40 % bolestí na hrudníku (Ruckdeschel, 1992). Donedávna byl tetracyklin považován za standardní lék v terapii pleuráního výpotku, ale v současné době není v injekční formě k dispozici. Za neúčinnější intrapleurální lék je považováno protinádorové antibiotikum bleomycin (Bleocin-Bleomycin). Doporučovaná dávka pro intrapleurální podání je 30mg-40mg/m2 ve 100 ml fyziologického roztoku. Itrapleurální podání bleomycinu může vyvolat jak lokální, tak celkovou reakci. Po jeho podání byl pozorován vzestup teploty, bolest na hrudníku, byl popsán i vznik plicní fibrózy. Pouze 40 % až 45 % podané dávky bleomycinu proniká přes pleuru. Jedná se o množství tak malé, že nemůže vyvolat útlum kostní dřeně. Proto lze bleomycin použít i u nemocných v myelosupresi a u nemocných s probíhající protinádorovou chemoterapií nebo radioterapií (Klastersky, 1995, Klener, 1996, Ruckdeschel, 1992). Mechloretamin (Mustargen) je cytostatikum, které se používá v intrapleurální léčbě od roku 1949. Doporučovaná dávka je 0.1-0.2 mg/kg. Je vysoce účinný, ale jeho podání bývá provázeno bolestí, nevolností a vede k myelosupresi. V dnešní době se používá ojediněle (Klener, 1996). Další léky, které lze použít v intrapleurální léčbě maligních výpotků jsou cytostatika thiotepa (Thio-tepa), 5-fluorouracil (Fluoro-uracil) a cisplatina (Platidiam). Jejich účinek však není tak výrazný. Podobný efekt a i podobné vedlejší účinky jako u mechloretaminu byly popsány u doxorubicinu (Adriablastina). Několik klinických studií se zabývalo účinkem modulátorů biologické odpovědi (lidským interleukinem 2 a interferonem alfa). Podání těchto cytokinů bylo provázeno teplotou a výskytem flu-like (chřipkového) syndromu a nebyl popsán větší efekt než po aplikaci běžně užívaných preparátů (Klastersky, 1995). Nesmíme zapomínat na to, že pokud je nemocný léčen kortikoidy, je nutno před zahájením intrapleurální léčby zvážit jejich další podávání. Protizánětlivý účinek kortikoidů může totiž zabránit navození zánětlivé reakce a vzniku pleurodézy (Ruckdeschel, 1992).
10
Obecné zásady léčby pleurálního výpotku u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním Z výše uvedeného vyplývá, že léčebných možností pleurálního výpotku u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním je mnoho. Z těchto důvodů uvádíme obecné zásady léčby pleurálních výpotků u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním. 1. U nemocných s předpokládanou délkou života ve dnech a týdnech a s dechovými potížemi jsou indikovány odlehčovací pleurální punkce. 2. U nemocných se zhoubným nádorem, u něhož se předpokládá odpověď na léčbu a u těch, kteří jsou v dobrém biologickém stavu s předpokládanou délkou života nejméně v měsících, je po odlehčovací punkci indikováno zahájení systémové chemoterapie nebo radioterapie. 3. U nemocných v dobrém biologickém stavu s předpokládanou délkou života nejméně v měsících, u nichž se pleurální výpotek doplňuje i přes systémovou chemoterapii a radioterapii zaměřenou na primární tumor, a tvorba výpotku je provázena potížemi, je indikována hrudní drenáž a intrapleurální léčba. 4. Pleurektomie, implantace shuntů a další chirurgické intervence jsou indikovány u spolupracujících nemocných v dobrém biologickém stavu s předpokládanou délkou života v měsících, u kterých se pleurální výpotek doplňuje i přes intrapleurální léčbu. Závěr V diagnostice a léčbě pleurálního výpotku u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním máme postupovat velmi uvážlivě. Musíme neustále myslet na to, aby léčba vedla pouze ke zlepšení kvality života těchto nemocných. Všechny možnosti léčby s nemocným a jeho rodinou konzultujeme, rozhodnutí o léčebném postupu má vycházet především z přání nemocného. Musíme si být vědomi toho, že rozhodnutí nemocného se nemusí vždy shodovat s námi doporučovaným léčebným postupem. Literatura 1. Doyle D, Hanks G W C, Macdonald N. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press 1993:845 2. Klastersky J, Schimpff S C, Senn H-J Handbook of Supportive Care in Cancer. New York: Marcel Dekker, INC 1995:602. 3. Klener P. Protinádorová chemoterapie. Praha: Galén 1996:614
11
4. Kolek V, Koukalová D, Bystroň J, Minařík J, Kolář M. Zhodnocení intrapleurálního podávání vakcíny Propionibacterium acnes u maligních výpotků. Stud. Pneumol. Phtiseol. 1995;3:214-221 5. Marel M. Léčení maligních pleurálních výpotků. Stud. Pneumol. Phtiseol. 1995;3:214-221. 6. Marel M, Skácel Z, Bednář M, Julák J, Light R W. Zkušenosti s Corynebacterium parvum, bleomycinem a talkem v léčbě maligních pleurálních výpotků. Stud. Pneumol. Phtiseol. 1998;1:16-20. 7. Murray J F, Nadel J A. Textbook of Respiratory Medicine. Philadelphia: W. B. Saunders Company 1988: 2102. 8. Pass H I, Mitchell J B, Johnson D H, Turrisi A T Lung Cancer: Principles and Practise. Philadelphia: Lippincott-Raven 1996:982 9. Pekárek Z, Marel M, Halíková J, Čermák S, Demeš R, Schutzner J. Primární nádory pleury. Stud. Pneumol. Phtiseol. 1994;2:110-116. 10.Ruckdeschel J C. Malignant Pleural Effusions. Recent Advances in Diagnosis and Management. New Jersey: Bristol-Myčers Squibb Company Princeton 1992:86. 11. Rudd R. m. New developments in asbestos-related pleural disease. Thorax 1966;2:210-216.
MUDr. Jana Skřičková, CSc. Nemocnicee tuberkulózy a respiračních nemocí a oddělení paliativní péče Babice nad Svitavou, NsP Brno-venkov 664 01 Bílovice nad Svitavou Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. II. interní hematoonkologická klinika FN Brno, Bohunice 639 00 Brno MUDr. Stanislav Špelda 12
Nemocnice tuberkulózy a respiračních nemocí a oddělení paliativní péče Babice nad Svitavou, NsP Brno-venkov 664 01 Bílovice nad Svitavou
13
