Monitorovanie základných životných funkcií na modelovom systéme
Monitorovanie je kontinuálna vizualizácia meraných (snímaných) a odvodených špecifických veličín životných funkcií, kde dôležitou súčasťou je hlásenie medzných stavov odvodenej sledovanej veličiny, ktorá okamžite alebo s oneskorením aktivuje akustický alebo optický fyziologický poplach, ako náhle sa prekročia sledované medze.
1. Monitorovanie elektrickej aktivity srdca (EKG) Prístrojové osciloskopické sledovanie elektrickej aktivity srdca je najstaršou elektronickou monitorovacou metódou vôbec a bez EKG monitorov je dnes prevádzka intenzívnych lôžok a operačných sál praktický nemysliteľná. Pri monitorovaní EKG sa obyčajne používajú tzv. monitorovacie zvody (najčastejšie 12 zvodov). Počet elektród monitorovacieho kábla je však obmedzený na 3, 4 alebo 5. Obmedzený počet elektród monitorovacích zvodov je dôvodom k skúmaniu ich optimálneho rozmiestnenia na tele pacienta pre získanie čo možno najvyššej pravdepodobnosti záchytu počínajúcej ischémie myokardu a porúch srdcového rytmu. Pri hodnotení arytmii je treba uvážiť, že monitorovacie zvody slúžia iba k upozorneniu a základnej orientácii o poruche srdcového rytmu, prípadne k sledovaniu odozvy elektrickej aktivity srdcového svalu na akútnu liečbu. Na detekciu ischémie myokardu (depresiu S-T segmentu) sú citlivé unipolárne hrudné zvody V1 – V5 (z nich najcitlivejší V5), v menšej miere štandardný zvod II a zvod VF. 3-elektrodový monitorovací kábel umožňuje obvykle monitorovať štandardné zvody I, II a III. Určitým rozmiestnením troch elektród na tele pacienta získame modifikované monitorovacie zvody. Tieto zvody umožňujú simulovať pomocou 3 elektród niektoré z unipolárnych hrudných zvodov. Medzi monitorovacie modifikované zvody patria: MCL (Modified Chest Lead) monitorovací zvod, CS5 (Central Subclavicular Lead) monitorovací zvod (vhodný k detekcii ischémii prednej steny srdcovej), CB5
(Central Back Lead)
monitorovací zvod (vhodný k detekcii ischémie a pri operačnom výkone na otvorenom hrudníku)
1
1.1 Zavedenie monitorovacích EKG elektród 1. pred umiestnením elektród pripravte kožu pacienta a pripojte k elektródam svorky alebo nacvakávacie patentky zvodových vodičov a aplikujte vodivú pastu na elektródy pokiaľ elektródy nie sú dodávané už s vodivou pastou 2. pripojte elektródy k pacientovi Umiestnenie EKG elektród (Obr. 1): - červená elektróda – umiestnená iestnená blízko pravého ramena, priamo pod kľúčnou kosťou (kavikulou) - žltá elektróda – umiestnená blízko ľavého ramena, priamo pod kľúčnou kosťou - zelená elektróda – umiestnená naľavo od hypogastria (oblasť pod žalúdkom) 3. zapojte kábel s elektródovými zvodmi do EKG zástrčky na pravej strane monitora
Obr. 1 Einthovenov trojuholník a štandardné bipolárne zvody
Pri monitorovaní EKG prístroj zobrazuje kontinuálnu krivku priebehu elektrickej srdcovej aktivity pacienta a umožňuje presné posúdenie jeho súčasného fyziologického stavu (Obr. 2).
Obr. 2 Štandardná EKG krivka 2
2. Neinvazívne monitorovanie systémového arteriálného krvného tlaku (NIBP) Pre potreby intenzívnej medicíny a anestéziológie sa stalo veľkým prínosom využitie automatických prístrojov pre meranie krvného tlaku. Po určitej dobe konštrukčného hľadania vhodného spôsobu detekcie vibrácii steny artérie pri kompresii cievy pretlakovou manžetou sa ujala pre neinvazívne meranie krvného tlaku tzv. oscilometrická metóda. Oscilometrická metóda využíva skutočnosti, že pri stlačení artérie manžetou vznikajú v manžete pneumatické pulzácie, obdobné ako Korotkovové zvuky (Obr. 3). Predpokladajme, že manžeta je inflatovaná nad hodnotu systolického tlaku pacienta. Pri následnej pomalej desuflácii manžety koreluje nástup pulzácii v manžete so systolickým tlakom pacienta. Maximálna amplitúda pulzácii odpovedá strednému arteriálnému tlaku a zmiznutie pulzácii v manžete koreluje s diastolickým tlakom. Okrem systolickej a diastolickej hodnoty tlaku je teda zmeraný i tlak stredný a tiež je získaná informácia o tepovej frekvencii. Vyhodnotenie systolického a diastolického tlaku sa nevzťahuje na nástup a vymiznutie pneumatických pulzácii, ale systolická a diastolická hodnota je odvodená matematicky, kedy na základe detekcie maximálnych pulzácii a vyhodnotenia rýchlosti vzrastu a poklesu pulzácii sú matematickou aproximáciou stanovené vzdialenosti od maximálnej (strednej) hodnoty, odpovedajúce systolickému a diastolickému tlaku.
Obr. 3 Meranie systémového arterialného tlaku oscilometrickou metódou
3
2.1 Zavedenie monitorovacej NIBP manžety 1. zapojte vzduchovú hadičku do NIBP zástrčky na pravej strane monitora 2. nasaďte manžetu na hornú časť paže (Obr. 4) 3. spojte manžetu so vzduchovou hadičkou.
Obr. 4 Aplikácia manžety
3. Neinvazívne monitorovanie saturáci saturáciee hemoglobínu kyslíkom – pulzná oximetria (SpO2) Metóda pulznej oximetrie metrie (plety (pletyzmografická pulzná oximetria)) je štandardná metóda odhadu oxygenácie pacienta meraním saturácie hemoglobínu kyslíkom v arteriálnej krvi. Meria sa koľko svetla vyslaného svetelným zdrojom na jednej strane snímača prejde cez tkanivo pacienta (ako je prst alebo ucho) na prijímací element na druhej strane snímača. Množstvo prenášaného svetla závisí od viacerých faktoroch z ktorých väčšina je konštantná. Avšak jeden z týchto faktorov ““krvný prietok arteriami” sa mení v čase, pretože pulzuje. Meraním absorpcie svetla v priebehu pulzácie je možné odvodiť saturáciu kyslíkom v arteriálnej krvi. Detekcia pulzáácie vytvára pletyzmografickú mografickú krivku [PLETH] a signal pulznej frekvencie (pletyzmografia - znázornenie činnosti ciev, meranie ich tepového objemu). objemu)
eho SpO2 snímača 3.I Zavedenie monitorovacieho - podľa úlohy na praktickom cvičení – pulzná oximetria (Obr. 5).
Obr. 5 Umiestnenie SpO2 snímača 4
4. Monitorovanie itorovanie dychovej aktivity - impedančná mpedančná metóda sledovania exkurzie hrudníka (RESP) K sledovaniu zmeny impedancie (elektrického odporu) hrudníka pri dychových exkurziách sa využívajú elektródy EKG kábla. Medzi dvoma elektródami EKG kábla, mimo frekvenčné pásmo EKG prechádza cez hrudník pacienta vysokofrekvenčný striedavý prúd nízkej intenzity (100 µA/100 A/100 kHz). Tento prechádzajúci prúd dovoľuje hodnotiť medzi týmito týmit dvoma elektródami impedanciu tkaniva. Impedancia hrudníka sa mení v závislosti od exkurzií exkurzi hrudníka pri dýchaní. Predpokladá sa, že zmena impedancie hrudníka pri dýchaní súvisí najmä s pohybom a zmenou objemu interpleurá interpleurálnej tekutiny a zmenou objemu plynnej zmesi v dýchacích cestách. Niektorí pacienti vplyvom svojho klinického stavu expand expandujú ujú hrudník laterálne (bočne) (bočn a tým vytvárajú negatívny vnú vnútro hrudný tlak. V týchto prípadoch je lepšie pre optimalizáciu respiračnej krivky umiestniť dve RESP elekt elektródy ródy laterálne do pravého podpažia podpaž a na ľavú postrannú časť hrudníka do miesta maximálneho dýchacieho pohybu.
4.1 Zavedenie monitorovacích respiračných elektród 1. Pred red umiestnením elektród pripravte kožu pacienta a pripojte k elektródam svorky alebo nacvakávacie patentky zvodových vodičov 2. Pripojte elektródy k pacientovi. Pred pripojením aplikujte vodivú ivú pastu na elektródy pokiaľ elektródy nie sú dodávané už s vodivou pastou Umiestnenie elektród (Obr. 6): - umiestnite červenú a zelenú elektródu diagonálne (šikmo), vyhnete sa oblasti pečene a srdcových komôr, aby ste nemali prekrytie srdcovej činnosti alebo artefakty spôsobené pulzujúcim krvným prietokom. 3. Zapojte kábel s elektródovými zvodmi do EKG zástrčky na pravej strane monitora
Obr. 6 Umiestnenie elektród pre monitorovanie respirácie 5
4. Monitorovanie telesnej teploty (TEMP) Telesná teplota pacienta patrí k základným sledovaným monitorovaným parametrom. Súčasný stav v monitorovaní tejto významnej veličiny nie je však príliš priaznivý v bežnej praxi pri podávaní anestézie i na intenzívnom alebo resuscitačnom lôžku u dospelého pacienta. To je spôsobené čiastočne technickými problémami a nedostatkom prostriedkov pre riadne monitorovanie tohto parametra, čiastočne nedostatkom a nezvykom používania prostriedkov pre zaistenie normotermie pacienta v priebehu operácie (ohrievacie matrace, ohrievače infúznych roztokov, tepelné zvlhčovače), Z hľadiska teplotných tkanivových gradientov rozlišujeme tzv. teplotu telesného jadra, teplotu intermediálnu (priemernú) a teplotu pokožky. Z hľadiska monitorovania považujeme za teplotu jadra teplotu ušného bubienka (membrána tympani), teplotu v artérii pulmonalis, dolnej tretine žalúdka a teplotu v nasopharyngu (nosohltan). S výnimkou významnejších porúch termoregulácie môžeme v praxi považovať za teplotu jadra teplotu orálnu a axilárnu. Teplotná zmena elektrického odporu elektronického prvku je princípom využívaným a uplatňovaným pre monitorovanie telesnej teploty pomocou elektronických monitorov. Ako elektronický prvok sa najčastejšie používa termistor, ktorého elektrický odpor klesá s rastúcou teplotou. Výhodou termistora je pomerne rýchla odozva na zmenu teploty a tiež možnosť miniaturizácie tohto prvku. Termistor možno bežne využiť pre konštrukciu elektronicky monitorovacích teplotných sond pre všetky spôsoby a možnosti monitorovania telesnej teploty. Pomocou termistora je bezproblémové meranie teploty v telesných dutinách. Pri meraní teploty na povrchu pokožky (v axile) vzniká problém zabezpečenia celoplošného kontaktu povrchu termistora s povrchom pokožky a tento problém môže byť taktiež príčinou nesprávneho údaju o meranej teplote. 5.1 Zavedenie monitorovacej teplotnej sondy
1. Pripojte kábel teplotnej sondy do TEMP zástrčky na pravej strane monitora 2. Prilepte teplotnú sondu na pokožku pacienta
Prenosný viacparametrový pacientsky monitor MEC-1200 Prenosný viacparametrový pacientsky monitor MEC-1200 je určený pre lôžkové monitorovanie životných signálov dospelých, deti a novorodencov. Pacientsky monitor môže snímať nasledujúce parametre:
6
Elektrokardiografia (EKG)
- srdcová frekvencia (HR) - 1-kanál priebehu EKG krivky - arytmia a analýza S-T segmentu, analýza kardiostimulácie
Respiračná frekvencia (RESP) - dychová frekvencia (RR) - dychová krivka Pulzná oximetria (SpO2)
- saturácia kyslíka (SpO2), pulzová frekvencia (PR) - SpO2 pletyzmogram
Neinvazívny krvný tlak (NIBP) - systolický tlak (NS), diastolický tlak (ND), stredný tlak Teplota (TEMP)
- teplota
Obr. 7 Prenosný viacparametrový pacientsky monitor MEC-1200 Ovládací panel: 1. zapnutie/vypnutie monitora 22. indikátor napojenia 3. zmrazenie 4. zápis 5.. indikátor batérie 6. ticho 7. NIBP 8. ovládací gombík
Displej: 9. informácie o pacientovi 10. čas 11. technický alarm 12. symbol zvuku 13.. fyziologický alarm 14. oblasť kriviek 15. Parametre ((15a. ST segment – výsledok analýzy (jednotka mV) 15b. srdcová frekvencia (HR), 15c. Arytmie (PVCs – komorové extrasystoly) udalosti (jednotka: udalosti/min.) 15d. NIBP – systolický, stredný a diastolický tlak (zľava do prava) 15e. SpO2, 15f. 15f RESP – dychová frekvenciaa (jednotka: počet dychov/min.) 15g. TEMP - teplota) promptných informácii, 18. MENU 7
16. symbol batérie, 17. oblasť
ÚLOHA: Zmerajte srdcovú frekvenciu, tlak krvi, systémovú arteriálnu saturáciu hemoglobínu kyslíkom (SpO2), dychovú frekvenciu, teplotu pokožky a zaznamenajte trend udalosti týchto parametrov počas danej doby. Zakreslite záznam EKG, PLETH a RESP krivky Zapnutie prenosného pacientskeho monitora MEC-1200 1. Zapojte sieťový kábel do zásuvky INPUT monitora. Druhý koniec sieťového kábla zapojte do zásuvky nemocničného rozvodu 2. Stlačte tlačidlo POWER na prednom ovládacom paneli monitora. Systém vydá zvukový signál a alarmový indikátor postupne blikne niekoľkými farbami. Asi po 10 s prístroj úspešne spraví samo testovanie (self-test) a na obrazovke sa objaví hlavné monitorovacie menu Registrácia nového pacienta 3. Otočte ovládacím gombíkom na prednom ovládacom paneli monitora pokiaľ sa vám vysvieti položka MENU na spodnej strane oblasti kriviek 4. Stlačením ovládacieho gombíka sa vám zobrazí dialógové okno NABIDKA SYSTEMU 5. Vyberte položku NASTAVENIE PACIENTA, zobrazí sa dialógové okno so základnými informáciami o predošlom pacientovi 6. Zvolením položky NOVÝ PACIENT sa objaví dialógové okno POTVRZENÍ NOVÉHO PACIENTA. Stlačením ANO budete monitorovať nového pacienta a zrušíte všetky údaje o predošlom pacientovi 7. Vyplňte všetky informácie o novom pacientovi (oddelenie, číslo pacienta, číslo lôžka, lekár, meno pacienta, pohlavie, typ pacienta, príjem, dátum narodenia, výška, váha, krvná skupina) a zvoľte položku ODEJIT Zavedenie monitorovacích sond a elektród 8. Pacientovi ležiacemu na lôžku zaveďte EKG elektródy (Obr. 1, str.2), NIBP manžetu (Obr. 4, str. 4), SpO2 snímač (Obr. 5, str. 4), respiračné elektródy (Obr. 6, str.5), teplotnú sondu (str. 6). Nastavenie automatického merania NIBP s intervalom 2 minúty 9. Otočením ovládacieho gombíka na prednom ovládacom paneli monitora zvoľte položku NIBP, zobrazí sa dialógové okno NASTAVENÍ NIBP 10. Otočením ovládacieho gombíka označte položku INTERVAL, stlačte a následne otočte do polohy 2MIN, ktorú potvrdíte opätovným stlačením ovládacieho gombíka 8
11. Otočte ovládacím gombíkom do položky ODEJIT a stlačte ho 12. Stlačte tlačidlo NIBP na prednom ovládacom paneli monitora a spustí sa automatické meranie neinvazívneho tlaku krvi po každých 2 minútach 13. Zaznamenajte počiatočný čas merania NIBP (na hornej lište monitora je znázornený aktuálny čas) 14. Po piatom meraní NIBP otočte ovládacím gombíkom a zvoľte položku NIBP, kde v dialógovom okne NASTAVENÍ NIBP zvoľte položku ZRUŠIŤ (Týmto zastavíte automatické meranie NIBP po každých 2 minútach). Zaznamenajte konečný čas merania 15. Zvoľte položku ODEJIT Zmrazenie kriviek 16. Stlačením tlačidla FREEZE na prednom ovládacom paneli monitora zmrazíte EKG, PLETH a RESP krivky 17. Zakreslite tieto krivky 18. Pomocou ovládacieho gombíka zvoľte položku ODEJIT 19. Odoberte všetky monitorovacie snímače/sondy z pacienta Zobrazenie nameraných hodnôt jednotlivých parametrov v tabuľke 20. Otočte ovládacím gombíkom do položky MENU a stlačte ho. Zvoľte položku NUM. TREND a stlačte ovládací gombík. (Zobrazí sa vám trendová tabuľka) 21. Ovládacím gombíkom nastavte ROZLIŠENÍ: 1MIN. Pomocou položky NAH-DOLU zobrazte počiatočný čas merania. V položke L-PRAVY otáčaním ovládacieho gombíka zobrazte namerané hodnoty HR, RR, TEMP, SpO2, PR, NIBP parametrov v tomto poradí 22. Zapíšte tieto hodnoty do tabuľky 23. Pomocou ovládacieho gombíka zvoľte položku ODEJIT Zobrazenie trendových grafov nameraných hodnôt 24. Otočte ovládacím gombíkom do položky GRAF TREND a stlačte ho 25. Otočením ovládacieho gombíka nastavte v položke ROZLIŠENÍ: 5S a pomocou položky L-PRAVÝ nastavte na osi x časový interval merania 26. Otočením ovládacieho gombíka v položke VYBER PARAM zobrazíme trendový graf HR, RR, TEMP, SpO2, PR, NIBP parametrov v tomto poradí 27. Zakreslite trendové grafy nameraných hodnôt jednotlivých parametrov 28. Otočením ovládacieho gombíka zvoľte položku ODEJIT a stlačte ho
9
