Monitorování tělesných parametrů při léčbě bipolární poruchy
Jiří Masopust Psychiatrická klinika LF UK a FN Hradec Králové
HISTORIE: BAP a tělesné zdraví • 1836-1849: popis 40 pacientů s mánií z McLean Asylum: ¾ pacientů zemřely, vysoké riziko náhlé smrti podobný stav jako delirium tremens, encefalitidy a meningitidy „..tito lidé tak málo jedli, málo spali, byli výrazně neklidní a úzkostní…že se jejich stav zhoršoval každým dnem…“
• 1912-1932: Brooklyn State Hospital – celkem 980 úmrtí pacientů s „maniodepresivitou“ 40 % „exhausce při akutní duševní poruše“ – podíl KV poruch 31 % kardiovaskulární onemocnění
• akutní exhaustivní psychóza (Bellova mánie; fatální katatonie, Scheidsův cyanotický syndrom, manio-depresivní exhaustivní smrt) = agitované delirium s dezorientací, zmateností, zrakovými halucinacemi a horečkou
Bell, 1849; Derby, 1933; Weiner et al, 2011
MORBIDITA U ZÁVAŽNÝCH DUŠEVNÍCH PORUCH
De Hert et al., 2011
MORTALITA U ZÁVAŽNÝCH DUŠEVNÍCH PORUCH
¾ úmrtí = přirozené příčiny KV poruchy respirační onemocnění
• schizofrenie vs. obecná populace 1999 vs. 2006: HR 1,6 (1,5-1,8 95% CI) vs. 2,2 (2,0-2,4); BAP 1,3 (1,1-1,6) vs. 1,9 (1,6-2,2)* • KVO: HR 2,5; onem. dých. systému: HR 4,7 • SCH vs. kontrolní skupina: HR 2,6 (2,0-3,2 95% CI)** *britská studie **nizozemská studie
Hoang et al., 2011; et al., 2012 HoangTenback et al., 2011
METABOLICKÉ ABNORMITY U BIPOLÁRNÍ PORUCHY • metaanalýza: 81 prací (n=6 983), MetS 37,3 % (36,1-39,0 95% CI) • BAP vs. obecná populace OR=1,98 (1,74-2,25 95% CI) MetS • pacienti BAP užívající vs. neužívající AP: 45,3 % vs. 32,4 %; OR 1,72 (1,24-2,38 95% CI) MetS největší vliv na výskyt MetS: místo pobytu
Vancampfort al., 2013 Hoang et al.,et2011
PŘÍČINY SOMATICKÉ MORBIDITY
genetické/biologické faktory metabolické, imunitní a endokrinní změny „syndrom zrychleného stárnutí“
kouření dietní návyky nedostatek pohybu
životní styl
↓dostupnost zdravotní péče ↓screening a prevence KM rizika ↓léčba hypertenze, DM, dyslipidémie stigma a diskriminace
duševní porucha některé symptomy nedostatečný náhled noncompliance chronický stres
antipsychotika antidepresiva thymoprofylaktika polypragmázie
psychofarmaka
omezená zdravotní péče
BAP: Multisystémové zánětlivé onemocnění?
•
abnormální zánětlivá odpověď může být podkladem BAP a KM poruch
•
komorbidní somatická onemocnění: časná manifestace multisystémového onemocnění > životospráva a medikace Leboyer et 2011 al., 2012 Hoang et al.,
THYMOPROFYLAKTIKA
min. 1 RCT dostatečným počtem pacientů souhrn údajů o přípravku
Masopust a Homolková, 2011
NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY THYMOPROFYLAKTIK Li
VPA
CBZ
LTG
Li = lithium; VPA = valproát; CBZ = karbamazepin; LTG = lamotrigin
Ketter, 2010
LITHIUM
↓ GF hypothyroidismus hyperparathyroidismus ↑ hmotnost
„LITHIOMĚR“
Malhi et al., 2011
ANTIPSYCHOTIKA 2. GENERACE
Stahl et al., 2013
ANTIPSYCHOTIKA 2. GENERACE
Malý a Masopust, 2010
METABOLICKÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY
↑ghrelin (žal. sliznice) ↑ leptin H1 + 5HT2C blokáda
Stahl, 2009
PERIFERNÍ DOPAMINERGNÍ SYSTÉM:
METABOLICKÉ PŘÍZNAKY
• dopaminové receptory (D1/D2): CNS, srdce, ledviny, nadledviny, játra, pankreas, cévy • periferní D systém je důležitým modulátorem endokrinního a kardiovaskulárního systému • agonisté D2 receptorů snižují TK a hladinu glukózy + lipidů (parciální agonisté D2 „metabolicky šetrní“)
• chronická blokáda D2 receptorů antipsychotiky ruší periferní dopaminergní modulaci, vede ke zvýšení tonu sympatiku a tím snížené kontrole glukózového a lipidového metabolizmu, zvýšení TK a výskytu arytmií
Scigliano a Ronchetti, 2013
PERIFERNÍ DOPAMINERGNÍ SYSTÉM:
KARDIOVASKULÁRNÍ PŘÍZNAKY
• zvýšený sympatický tonus hraje hlavní roli v genezi HTN
• blokáda periferních D2 receptorů snižuje inhibiční vliv dopaminu na vyplavení katecholaminů • prodloužení QTc intervalu a arytmie: blokáda D2 rec. v srdci inhibuje vliv endogenního dopaminu na aktivitu sympatiku; stimulace adrenergních receptorů zkracuje refrakterní epizodu = možná indukce TdP
Scigliano a Ronchetti, 2013
VLIV ANTIPSYCHOTIK NA SYMPATICKÝ A PARASYMPATICKÝ SYSTÉM
SYMPATIKUS
adrenalin noradrenalin
α1- , α2- rec.
PARASYMPATIKUS
periferní D2 receptory adrenalin noradrenalin
ANTIPSYCHOTIKA
M3- rec.
PREVENCE KVO A DIABETU
frekvence 0, 6T, 12T, 1R
edukace
přítomnost KVO přítomnost DM SCORE ≥ 5 % obezita (BMI > 35) chol. > 8 mmol/l LDL > 6 mmol/l TK 180/110
(strava, pohyb, stop kouření)
interní vyšetření
změna monitorování vyšetření specialistou specifická léčba (HTN, dyslipidémie, DM, obezita)
změna AP DeHert et al., 2009; Masopust a Malý, 2010; DeHert et al., 2011
MONITOROVÁNÍ PŘI LÉČBĚ BAP
www.canmat.org
Ng et al., 2009
MONITOROVÁNÍ PŘI LÉČBĚ BAP
Masopust a Homolková, 2012
http://www.apsafety.eu
ZÁVĚR • nemocní BAP mají vyšší morbiditu a mortalitu ve srovnání s obecnou populací
• psychofarmaka a jejich NÚ nejsou jedinou příčinou • nutnost monitorování tělesných parametrů • www.apsafety.eu; www.cnps.cz; www.canmat.org
