Monitoring van zoönosen bij gezelschapsdieren in Nederland

     

Monitoring van zoönosen   bij gezelschapsdieren   in Nederland    Rapport 1003 

      Dr. Ing. P.A.M. Overgaauw, Prof. Dr. F. van Knapen en   Drs. B.J. Kroeze    Institute for Risk Assessment Sciences (IRAS)   Divisie Veterinaire Volksgezondheid  Universiteit Utrecht    Postbus 80175, 3508 TD Utrecht  Tel. 030‐2535367 

 

Maart 2010 

      Rapport in opdracht van het Ministerie van Landbouw,   Natuur en Voedselkwaliteit   Directie Voedselkwaliteit en Diergezondheid  Contactpersoon: Ir. J.W.F. Zijlker  Nationale Agenda Diergezondheid 2007/2015   

VOORWOORD 

  De risico’s van overdracht van infecties van gezelschapsdieren naar de mens zijn afhankelijk van vele factoren.  Allereerst kan een duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen directe zoönosen, na direct contact met een  huisdier en indirecte zoönosen. Voor indirecte zoönosen is de aanwezigheid van een huisdier niet noodzakelijk  omdat  het  agens  via  de  grond,  water  of  lucht  verspreidt.  Ook  kunnen  teken,  vlooien  en  luizen  fungeren  als  vector voor de overdracht van zoönosen. Recente voorbeelden zijn de recente uitbraken van aviaire influenza,  Q‐koorts en de Mexicaanse griep.    Naast de hoeveelheid infectieus materiaal, infectiedruk, spelen zaken als pathogeniteit en/of virulentie van het  agens, de mate van contact, het stadium van infectie bij het dier, de weerstand van de mens en de betrachte  hygiëne een rol bij de kans of een infectie wel of niet overgaat op de mens.    Naast  landbouwhuisdieren  zoals  runderen,  schapen,  geiten  en  varkens,  kunnen  ook  gezelschapsdieren  een  reservoir  voor  zoönosen  vormen.  Opmerkelijk  hierbij  is  dat  er  alleen  voor  de  virale  infectieziekte  rabiës  een  monitoringsysteem in Nederland bestaat. Voor rabiës geldt namelijk een meldingsplicht, het laboratorium en  de arts melden een geval binnen 24 uur aan de GGD die weer, conform de Wet Publieke Gezondheid, meldt en  anoniem gegevens aanlevert voor de landelijke surveillance van meldingplichtige ziekten.   Om  echter  adequaat  te  kunnen  reageren  op  mogelijke  nieuwe  (emerging)  en  terugkerende  (re‐emerging)  zoönosen,  is  het  van  groot  belang  dat  er  een  goed  monitoringsysteem  aanwezig  is  voor  de  belangrijkste  zoönosen.  Huisdieren  kunnen  namelijk  ook  een  belangrijke  rol  vervullen  als  waarschuwingssysteem  voor  de  mens als het gaat om zoönosen. Ze fungeren dan als een zogenoemde sensitieve groep.     In dit rapport worden de mogelijkheden besproken om een dergelijk monitoringsysteem te ontwikkelen en toe  te passen in de praktijk. 

  2  

 

INHOUD    Voorwoord .............................................................................................................................................................. 2 Inhoud ..................................................................................................................................................................... 3 Ontwikkeling van een monitoringsysteem zoönosen gezelschapsdieren............................................................... 4 Toepassing van het petplan monitoringsysteem.................................................................................................5 Technische evalutatie Pilot monitoring Zoonoses...............................................................................................6 Voorbeeld 1: Monitoring van huidschimmelinfecties ........................................................................................ 6 Voorbeeld 2: Monitoring van Giardia infecties .................................................................................................. 6 Voorbeeld 3: Monitoring gebruik van wormmiddelen....................................................................................... 7 Monitoring van bijzondere dieren .......................................................................................................................... 8 Samenvatting en aanbevelingen............................................................................................................................. 9  Bijlagen…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….10 

  3  

Inventarisatie risico’s infecties van gezelschapsdieren voor dier en mens  met aandacht voor emerging diseases en emerging zoönosen    ONTWIKKELING VAN EEN MONITORINGSYSTEEM ZOÖNOSEN GEZELSCHAPSDIEREN    Ten  behoeve  van  een  monitoringsysteem  dient  eerst  geïnventariseerd  te  worden  welke  zoönosen  bij  gezelschapsdieren in Nederland relevant zijn. Daarvoor dient een risico‐analyse plaatsvinden op basis van de  ernst  van  de  infectie  en  de  mate  van  voorkomen.  In  tabel  1  worden  de  belangrijkste  zoönosen  bij  gezelschapsdieren in Nederland, zoals vastgesteld in een RIVM‐rapport uit 2004, vermeld.   

Tabel 1: Belangrijkste zoönosen bij gezelschapsdieren in Nederland1  ZOÖNOSE  Parasitair 

BESMETTINGSROUTE   

Toxocara canis en T. cati  (spoelworm van hond en kat) 

Indirect. Eitjes uit feces hond en  kat in grond (tuinaarde, parken,  zandbakken)  Echinococcus granulosus (kleine  Indirect via grond; direct contact  hondenlintworm)  met feces en/of vacht besmette  hond en kat  Cheyletiella spp. 

Direct contact met het dier. 

Sarcoptes spp. (Scabiës) 

Direct contact met het dier. 

Bacterieel  Bartonella henselae  (Kattenkrabziekte)  Chlamydophila psittaci  (Papegaaienziekte) 

  Direct via krab, beet, speeksel kat;  indirect mogelijk via vlooienbeet  Inhalatie van besmette  stofdeeltjes in vogelverblijven;  direct contact met besmette  vogels    Direct of indirect contact met  dieren met huidschimmel. 

Schimmel  Microsporum canis en  Trichophytum spp.   (dermatofytose)  Virus  Rabiës 

  Beet door rabide hond / vleermuis 

VOORKOMEN BIJ MENS    Gemiddeld 19% van Nederlandse  bevolking serologisch positief voor  Toxocara  Sporadisch als importinfectie.  Geen exacte getallen bekend.  Wordt gevonden bij 0.5‐1% van de  runderen op het slachthuis.   In 20 tot 40% van de gevallen  waarin huisdier Cheyletiella heeft  wordt de mens besmet.  Besmetting lijkt in de praktijk  weinig voor te komen.    Ca. 300 tot 1000 klinische gevallen  per jaar  Ca. 30 klinische gevallen per jaar 

  Onbekend. Niet meldingsplichtig. 

  Sporadisch als importinfectie  

 

                                                                  1

 Giessen JWB van der, Isken LD, Tiemersma EW., Zoonoses in Europe: a risk to public health , RIVM Rapport 330200002, 2004    4

 

Vervolgens  dient  onderzocht  te  worden  of  het  mogelijk  is  om  een  monitoringsysteem  op  te  zetten  voor  zoönosen  bij  gezelschapsdieren.  Tot  nu  toe  ontbreekt  een  dergelijk  systeem  in  Nederland.  De  meest  ideale  oplossing  zou  zijn  dat  alle  gezelschapsdieren‐dierenartsen  hun  diagnoses  en  behandelingen  beschikbaar  zouden stellen via een geautomatiseerd systeem. Hiermee kunnen zoönosen vroegtijdig worden gesignaleerd.  Samenwerking met de humane geneeskunde kan hierbij nuttig zijn. Omdat er op korte termijn niet verwacht  wordt dat dierenartsen zich gaan verenigen om de gewenste informatie beschikbaar te stellen, is onderzocht of  er andere mogelijkheden zijn om de gegevens over gezelschapsdieren te verzamelen.    Voor dit doel is een oplossing gevonden in een samenwerking met PetPlan, huisdierenverzekering voor hond,  kat  en  konijn  (onderdeel  van  AUV  Dierenartsencoöperatie  en  gevestigd  in  De  Rijp  NH).  Dit  bedrijf  heeft  een  geautomatiseerd  declaratiesysteem  ontwikkeld,  waarbij  de  diagnoses  en  handelingen  gecodeerd  worden  gerapporteerd.  Hiermee  is  het  mogelijk  om  inzicht  te  krijgen  in  gevonden  infecties.  Een  probleem  is  dat  de  dierenarts hierbij (nog) niet erg gespecificeerd de diagnose hoeft in te vullen. Veel diagnoses worden namelijk  ingedeeld  op  basis  van  groepen  bijvoorbeeld  huidaandoeningen,  maagdarmaandoeningen  etc.  Toch  zijn  er  diverse mogelijkheden om zoönosen via de verzekering te monitoren. Relevante zoönosen die op deze wijze  zijn te monitoren, zijn onder andere:  • Dermatofytose  en  papegaaienziekte.  Deze  zijn  goed  te  monitoren,  omdat  deze  zoönosen  als  zodanig  worden gediagnosticeerd en geregistreerd.  • Over Toxocara canis en T. cati kan een goede indruk worden verkregen door naar het ontwormingsbeleid  en trend op praktijkniveau te kijken.   • Giardia infecties worden in de praktijken met aanvullende diagnostiek als diagnose gesteld en zijn daarom  te monitoren.   

TOEPASSING VAN HET PETPLAN MONITORINGSYSTEEM    Zoönosen die op dit moment via Petplan al gerapporteerd worden zijn:   - Cheyletiella vachtmijt   - Sarcoptes spp.  - Dermatofytose  - Giardia spp.  - Leptospirose    Dankzij  de  database  van  Petplan  is  het  ook  mogelijk  om  andere  zoönosen  te  monitoren,  waarbij  de  groep  verzekerde  dieren  (momenteel  al  zo’n  20.000)  als  steekproef  voor  de  totale  honden‐  en  kattenpopulatie  in  Nederland  kan  worden  beschouwd.  Door  de  percentages  te  extrapoleren  naar  de  gehele  populatie  kan  een  indruk gekregen worden van de prevalentie van een zoönose onder honden en katten in Nederland.     Sommige  zoönosen  vallen  binnen  dezelfde  groep.  Een  voorbeeld  hiervan  zijn  Salmonella,  Campylobacter,  Cryptosporidium,  Giardia,  Toxocara  en  Echinococcus  die  alle  vallen  onder  de  groep  van  maagdarmaandoeningen.  Petplan  onderscheidt  in  de  groep  maagdarmaandoeningen  22  categorieën  diagnoses,  bijvoorbeeld  braken,  diarree,  braken  én  diarree,  overige  etc.,  maar  diferentieert  niet  naar  verwekker.    Om  de  eventueel  aanwezige  maagdarm‐zoönosen  te  differentiëren  kan  de  hulp  van  veterinaire  laboratoria  (bijvoorbeeld  Gezondheidsdienst,  Universitaire  Kliniek  voor  Gezelschapsdieren,  VetMedLab  en  het  Veterinair  Microbiologisch Diagnostisch Centrum) worden gevraagd. Met behulp van de jaarlijkse resultaten van de daar  onderzochte fecesmonsters, kan per diersoort een betrouwbare schatting worden gemaakt van de verhouding  van de diverse zoönosen en weer een extrapolatie plaatsvinden naar de totale populatie.     5  

Na herhaald schriftelijk verzoek t.b.v. dit onderzoek, bleek alleen VetMedLab (onderdeel van Idexx Laboratories  BV, Hoofddorp) bereid om deze gegevens te verschaffen.    

TECHNISCHE EVALUTATIE PILOT MONITORING ZOONOSES    Op  verzoek  van  het  Institute  for  Risk  Assessment  Sciences  heeft  huisdierenverzekeraar  Petplan  een  bijdrage  geleverd aan de opzet van een pilot, waarbij het mogelijk wordt op grond van ingezonden declaraties zoönosen  bij  gezelschapsdieren  te  registreren.  Voordit  doel  is  in  2009  pro  deo  een  nieuw  digitaal  declaratiesysteem  ingericht waarbij het mogelijk werd om specifieke diagnoses te registreren. In de periode 01‐09‐2009 tot 01‐03‐ 2010  werden  in  totaal  6067  ingediende  declaraties  afgehandeld  van  verzekerde  huisdieren  die  random  in  Nederland  woonachtig  zijn.  Een  declaratie  is  een  verzameling  nota’s  die  over  maximaal  een  jaar  kunnen  worden opgespaard.     Aangezien niet altijd een diagnose wordt geregistreerd rubriceert Petplan elke declaratie minimaal in op basis  van een orgaansysteem. In Bijlage 1 is overzicht vermeld van de actuele indeling van het administratiesysteem  bij Petplan, evenals de procentuele verdeling van de geregistreerde declaraties over de geselecteerde periode.   Uit bijlage 1 kan worden geconcludeerd dat minimaal 26% van alle declaraties niet bij een orgaansysteem maar  in  de  categorie  ‘Overig’  wordt  ingedeeld.  De  informatie  is  kennelijk  te  beperkt  om  een  specifiekere  labeling  mogelijk te maken. Dit fenomeen wordt nog groter wanneer men aan een orgaansysteem een diagnose wenst  te koppelen.    De evaluatie laat zien dat, hoewel registratie mogelijk is, de koppeling van valide diagnoses aan een declaratie  een probleem vormt bij het administreren. Knelpunten worden gesignaleerd op twee fronten:  • Dierenartsen leveren standaard factuurregels aan en geen diagnoses.  • Diagnoses in de factuurregels worden door medewerkers van Petplan niet standaard herkend.      Het  gevolg  is  dat  de  aangeleverde  informatie  niet  altijd  op  juiste  waarde  wordt  ingeschat  en  geregistreerd.  Daardoor  ontstaan  niet  volledig  betrouwbare  databestanden.  Aan  de  hand  van  een  drietal  voorbeelden  kan  zichtbaar worden gemaakt welke beperkingen op dit moment adequate monitoring in de weg staan, maar ook  welke mogelijkheden er ontstaan wanneer wel aan alle voorwaarden van efficiente aanlevering van data wordt  voldaan. De volgende drie “diagnoses/behandelingen” dienen als voorbeeld:  1. Monitoring huidschimmelinfecties  2. Monitoring Giardia infecties  3. Monitoring gebruik van wormmiddelen     

VOORBEELD 1: MONITORING VAN HUIDSCHIMMELINFECTIES  In  Bijlage  2  is  een  overzicht  te  zien  van  het  aantal  diagnoses/behandelingen  met  betrekking  op  het  orgaansysteem  huid.  Hieruit  blijkt  dat  er  slechts  14  dieren  (0,76  %)  een  huidschimmelinfectie  als  diagnose  hebben. In Bijlage 3 zijn de dieren uitgesplitst naar geboortedatum en postcode. Kwalitatieve en kwantitatieve  monitoring is in dit voorbeeld dus mogelijk. Een meer nauwkeuriger rapportage door de dierenarts zal tot een  hogere betrouwbaarheid van de resultaten moeten leiden.    

VOORBEELD 2: MONITORING VAN GIARDIA INFECTIES  In de tweede helft van 2009 ontving Petplan bijna 10.000 claims (3.300 kat, 6.600 hond en 100 konijn). Hiervan  viel 6% in de categorie maagdarmaandoeningen (210 katten en 390 honden). Bij 31 dieren hiervan werd met  behulp van tests die in de praktijk worden gebuikt Giardia gediagnosticeerd (0,52%), waarvan 12 katten en 19  honden.  

  6  

Daarnaast  wordt  van  18%  van  de  katten  en  10%  van  de  honden  met  maagdarmproblemen  fecesonderzoek  verricht  in  een  extern  laboratorium.  De  resultaten  van  dit  onderzoek  worden  niet  aan  de  verzekeraar  gerapporteerd.  Wanneer  echter  de  Giardia  positieve  resultaten  van  VetMedLab  worden  gebruikt  (meer  dan  2200 monsters totaal; 14% kat positief en 28% hond positief), kan berekend worden dat er 28% van de 39 (10%  x  390)  hondenfecesmonsters  positief  kan  worden  verwacht,  wat  overeenkomt  met  11  dieren.  Op  dezelfde  wijze kan berekend worden dat er nog eens 5 katten positief worden bevonden.   Met behulp van de bijbehorende postcode kan ook een duidelijk beeld worden verkregen of bepaalde infecties  in bepaalde gebieden vaker of minder vaak voorkomen. Met Google Maps kan bijvoorbeeld in beeld worden  gebracht bij welke dieren Giardia infecties zijn gemeld (Bijlage 4). Met een monitoringsysteem van Petplan in  combinatie met de uitslagen van de vier grote veterinaire laboratoria (dekking > 95%) biedt veel mogelijkheden  en kan een belangrijke bijdrage leveren bij het in kaart brengen en monitoren van enkele belangrijke zoönosen  bij gezelschapsdieren in Nederland.   

VOORBEELD 3: MONITORING GEBRUIK VAN WORMMIDDELEN.  Met het declaratiesysteem van Petplan is het ook mogelijk iets te zeggen over de preventieve zorg binnen de  gezelschapsdieren. In Bijlage 5 kan een indruk worden verkregen op welke gebieden dit mogelijk is. De posten    vaccinaties, vlooienmiddelen en ontwormingsmiddelen kunnen voor dit doel gebruikt worden. Uit de gegevens  is  af  te  leiden  dat  9%  van  de  verzekerde  dieren  in  een  bepaalde  periode  is  ontwormd.  In  Bijlage  6  is  er  voorbeeld gegeven van de specificatie van de unieke dieren die zijn ontwormd.    

  7  

 

MONITORING VAN BIJZONDERE DIEREN    Naast de veel gehouden huisdieren, die regelmatig in de reguliere dierenartsenpraktijk worden gezien, dienen  de  bijzondere  dieren  zoals  vogels,  knaagdieren,  reptielen  etc.  niet  vergeten  te  worden.  Hiervoor  kan  de  medewerking  van  de  weinige  dierenartsen‐specialisten  bijzondere  dieren,  die  in  Nederland  werkzaam  zijn,  gevraagd worden om te rapporteren welke zoönosen er jaarlijks worden gediagnosticeerd. Voor dit doel kan  een  centraal  meldpunt  worden  aangewezen,  bijvoorbeeld  de  Afdeling  Bijzondere  Dieren  van  de  Universiteitskliniek gezelschapsdieren van de Faculteit Diergeneeskunde in Utrecht.     Voor  dit  rapport  zijn  een  aantal  specialisten,  elk  werkzaam  op  een  ander  gebied  van  bijzondere  dieren,  benaderd  om  mee  te  denken  over  het  opstellen  van  een  monitoringsysteem  voor  deze  groep  dieren  en  het  samenstellen  van  een  lijst met  de  belangrijkste  zoönosen  (Tabel 2). De  bereidheid  tot  medewerking  door  de  specialisten aan een monitoringsysteem is daarbij aanwezig.    Naast de regelmatig waargenomen vermelde zoönosen in de tabel, wordt ook nog sporadisch tuberculose bij  knaagdieren en vogels gezien in de praktijk. Waarschijnlijk neemt deze diagnose verder af bij vogels, omdat dit  voor een groot deel gerelateerd was aan de import van papegaaien die inmiddels is verboden.   Bij vogels wordt verder cryptococcose (Cryptococcus neoformans) gevonden in relatie met duivenontlasting en  cryptosporidiose (Cryptosporidium spp.) bij roofvogels.   Een  belangrijke  parasitaire  zoönose  is  de  Baylisascaris  procyonis  bij  de  wasbeer,  maar  het  houden  van  deze  dieren  is,  met  uitzondering  van  dierentuinen  en  –parken,  verboden  in  Nederland.  Als  potentiële  protozoaire  zoönose  wordt  Encephalitozoon  cuniculi  beschouwd,  die  vooral  voorkomt  bij  konijnen.  Deze  ziekte  wordt  humaan nog niet veel gediagnosticerd, maar wordt inmiddels wel als een risico beschouwd voor personen met  verminderde immuniteit (kinderen, ouderen en zieken).     Tabel 2. Belangrijkste zoönosen bij bijzondere dieren in Nederland  ZOÖNOSE  Kleine zoogdieren  Salmonellose/Campylobacter/  Pasteurellose  Dermatofytose 

Reptielen  Salmonellose  Vogels  Chlamydophila psittaci  (Papegaaienziekte) 

BESMETTINGSROUTE    Slechte hygiëne, direct contact  met de dieren  Direct contact 

  Slechte hygiëne, direct contact  met de dieren    Inhalatie van besmette  stofdeeltjes in vogelverblijven;  direct contact met besmette  vogels. 

VOORKOMEN BIJ MENS    Onbekend  Waarschijnlijk belangrijkste  zoönose . Aantallen kunnen d.m.v.  monitoren worden verkregen    Onbekend    Ca. 30 klinische gevallen per jaar 

 

  8  

 

SAMENVATTING EN AANBEVELINGEN 

 

  Monitoring van en aantal zoönosen met behulp van ingediende declaraties bij verzekeringsmaatschappijen is  onder  voorwaarden  mogelijk.  In  dit  rapport  zijn  enkele  mogelijkheden  op  dit  gebied  weergegeven,  mits  aan  bepaalde  randvoorwaarden  wordt  voldaan.  Om  een  dergelijke  inventarisatie  mogelijk  te  maken  is  het  administratiesysteem van verzekeraar Petplan op enkele wezenlijke punten aangepast met als beperking dat  het  eigenlijke  doel,  te  weten  het  afhandelen  van  declaraties  voor  verzekerden,  niet  in  gevaar  mag  worden  gebracht.  De  voorbeelden  tonen  aan  dat  registratie  van  zoönosen  op  deze  wijze  mogelijk  is,  evenals  het  zichbaar maken van epidemiologische verspreiding van bepaalde infecties over Nederland.    De huidige registratie heeft ook enkele beperkingen zichtbaar gemaakt. In geen van de voorbeelden kan nog  een betrouwbare kwantitatieve weergave gegeven worden van een specifieke diagnose/behandeling. De reden  daarvan  is  dat  nog  veel  dierenartsen  declaraties  aanleveren  met  factuurregels  zonder  diagnose.  De  invulling  van de wens te komen tot optimale monitoring vraagt dus om aanpassingen in het administratiesysteem van  dierenartsen  zelf.  Dit  is  een  intensieve  operatie  maar  zeker  niet  onmogelijk.  De  softwareleverancier  van  Petplan  onderhoudt  voor  20%  van  alle  veterinaire  klinieken  het  administratiesysteem.  In  overleg  en  met  toestemming  van  de  gebruikers  kunnen  dergelijke  softwarematige  aanpassingen  worden  gerealiseerd  waarmee  een  optimale  aanlevering  van  diagnoses  gegarandeerd  kan  worden.  Hoewel  het  buiten  het  directe  belang van Petplan valt, kan dit wel onder haar regie worden gerealiseerd.     Met behulp van de rapportage van een verzekeringsmaatschapij voor gezelschapsdieren, in combinatie met de  resultaten  van  de  grote  veterinaire  laboratoria,  is  het  mogelijk  een  betrouwbaar  beeld  te  verkrijgen  van  de  prevalentie  en  trends  van  zoönotische  infecties  van  honden  en  katten  in  Nederland.  Dankzij  de  groei  die  verzekeringsmaatschappijen  voor  dieren  laat  zien  en  de  toename  van  digitale  verwerking  van  gegevens  van  dieren  en  de  aanwezige  infectieziekten,  is  de  verwachting  dat  het  systeem  steeds  betrouwbaarder  wordt  en  meer mogelijkheden kan bieden in de nabije toekomst.    Met medewerking van specialisten bijzondere dieren in Nederland is het mogelijk een monitoringssysteem te  ontwikkelen van zoönosen van enkele bijzondere dieren.   

AANBEVELINGEN  • Voor  een  betrouwbaar  overzicht  van  zoönosen  bij  gezelschapsdieren  in  Nederland  dient  de  rapportage 

• •

door dierenartsen nauwkeuriger te worden. Dit kan gerealiseerd worden door aanpassing van de software  van de praktijken.  Voor verdere optimale en representatieve resultaten van maagdarmzoönosen, dient de medewerking van  de grote veterinaire laboratoria verkregen te worden.  Voor  de  monitoring  van  zoönosen  bij  bijzondere  dieren  door  de  op  dit  gebied  werkzame  specialisten  in  Nederland, wordt geadviseerd om een centraal meldpunt te gebruiken. 

                      9  

Bijlage  1.  Actuele  indeling  van  het  PetPlan  administratiesysteem  met  procentuele  verdeling  van  de  geregistreerde declaraties over een bepaalde periode. 

 

   

                       

  10  

Bijlage 2. Overzicht van het aantal diagnoses/behandelingen m.b.t. het orgaansysteem huid.   

   

  Bijlage 3. Dieren met een huidschimmelinfectie uitgesplitst naar ras, leeftijd en postcode   

 

         

  11  

Bijlage 4. Verdeling van dieren met een Giardia infectie, gemeld bij PetPlan, over Nederland (postcode)   

   

  12  

Bijlage 5. Overzicht van declaraties voor preventieve zorg bij PetPlan   

   

Bijlage 6. Weergave van een willekeurig deel van de unieke dieren die zijn ontwormd   

    13