MONITOR. Bril. André Bek. Afwijking : rood haar. Focus: medicatie. kreeg vier nieuwe nieren. die kan horen. Jaargang 36 nr

MONITOR Jaargang 36 • nr. 5 • okt/nov 2007

André Bek kreeg vier nieuwe nieren

Bril die kan horen

‘Afwijking’: rood haar

Focus: medicatie

PIL, POEDER, PLACEBO

INHOUD FOCUS

Beeld: Levien Willemse

INHOUD

11

Bril die kan horen

5 6 8 10

Geluid via microfoons in brilpoten

Noheni’s bloed

Bespiedingangst

Sikkelcelziekte: erfelijke bloedarmoede

Dagbehandeling psychose jongeren

Overal mammateams

12

Borstkanker: zorg regionaal verbeterd

Diagnose meestal snel

Grenzeloze bloedarmoede

Borstkanker: Erasmus MC-Daniel den Hoed

behandelcentrum sikkelcelziekte

Noheni

24

‘Ik worstel en kom boven’ André Bek ontving vier nieuwe nieren

De familie Bek

‘Zoals een molensteen alle soorten graan kan vermalen, zo moet een sterke ziel in staat zijn alle gebeurtenissen te accepteren’ André Bek citeert de Romeinse keizer-filosoof Marcus Aurelius

André

Controle op borstkanker 2

okt/nov 2007

MONITOR

28

‘Afwijking’: rood haar Verstoord proces pigmentvorming ‘hot’

PIL, POEDER, PLACEBO Jaargang 36 • nr. 5 • okt/nov 2007

Visserskoffer Pillen, poeders, placebo is het thema van deze Monitor. En meteen moesten we aan Elisabeth uit Bergen op Zoom denken. Die zeulde ooit in haar leven een koffer pillen achter zich aan. Haar vader, de heer Ed van Schaïk, kon dit niet langer aanzien en schonk zijn dochter een nier. De eerste ontvangen nier (van een andere donor) was na twaalf jaar namelijk ‘op’. Dit alles gebeurde in 2002. Inmiddels is Elisabeth 23 jaar en woont ze in Arnhem. We bellen haar op, en ze reageert lachend: “Ja, in mijn jonge jaren had ik een grote visserskoffer, met in elk vakje andere pillen. Of het 25 soorten waren, zoals mijn vader zei, weet ik niet meer. Ik slikte ze ’s morgens en ’s avonds en bij alle maaltijden. Ik kiepte een hele hand naar binnen, mensen keken daar soms raar van op. Het was altijd zo geweest, ik wist niet beter. Ik was een keer bij een nicht die moeite had met het innemen een aspirientje… ik keek haar verbaasd aan, zo van: doe niet zo raar!” “Ik moest vanwege mijn nieren direct vanaf mijn geboorte medicatie nemen en zit nu dus bijna 24 jaar ‘in de pillen’. Dan merk je de vooruitgang. De uiterlijke bijwerkingen waren vroeger, in de tijd van ciclosporine, gigantisch, zoals overmatige haargroei. Prednison is me gelukkig bespaard gebleven. De bijwerkingen van afweerremmende middelen waren zó sterk dat je daar ook weer medicatie tegen moest slikken. Men zei dat ik er beter van werd en dan slik je alles maar.”

In deze Monitor aandacht voor medicatie. Hierboven de dagelijkse dosis voor mevr. Emilie Cottigny-Joosten (rechts), die afgelopen september 103 werd. Zij gebruikt weinig medicatie

INHOUD PIL, POEDER, PLACEBO

15 16 18 20 22

Dagelijkse pilletjes Senioren en hun dagelijkse medicatie

De dag van meneer Kramer Pillen: van opstaan tot naar bed gaan

Vallende bejaarden

OOK BOEIEND... 4 Rubriek ‘Stethoscoop’ Ruis en wijsheid uit de zorg

De rol van medicatie bij valpartijen

‘Pillen’ van de toekomst Nieuwe toedieningsvormen medicatie

De kracht van illusie

30 Rubriek ‘Reageerbuis’ Michaela van Bohemen, hemovigilantieconsulent 31 Agenda Erasmus MC Promoties, congressen, symposia

‘Onwerkzame’ middelen die wel werken

“In m’n puberteit kreeg ik een baalperiode, rond m’n twaalfde. Ik slikte bewust mijn pillen niet, ik wilde net zo zijn als alle andere kinderen. M’n ouders wisten van niets, maar de dokters zagen aan mijn bloedwaarden dat er iets niet klopte. Artsen weten dat pubers dwars kunnen zijn en hun pillen overslaan. Bij mij werden de dokters niet kwaad, ze probeerden me in te laten zien waarom ik zoveel moest slikken.” Hoe gaat het nu? Elisabeth: “Ik ben zwakker dan de rest, alle medicatie heeft z’n uitwerking gehad; nierbekkeninfecties, geregeld verkouden, dat soort dingen. Medicijnen zijn toch chemicaliën die niet alleen op de plek van bestemming komen, maar zich door het hele lichaam verspreiden. Het gaat naar omstandigheden goed, ik heb geen last van complicaties. Ik durf niet volmondig toe te geven dat het goed gaat, want daar lijkt een vloek op te rusten. Er is een paar keer een terugslag geweest toen ik zei dat het goed ging, dat viel mijn vriend ook op. Daarom zeg ik: het gaat naar omstandigheden goed, ha ha!” En de visserskoffer? “Die hebben we weggegooid. Het was zo’n groot ding dat in de weg stond. Niemand in de familie wilde hem hebben. Bij ons vist niemand.”

Joop van de Leemput [email protected]

De volgende Monitor verschijnt in december MONITOR

okt/nov 2007

3

STETHOSCOOP RUIS EN WIJSHEID Wijsheid en ruis uit de zorg en medische wetenschap. Ditmaal berichten over ‘XXL, Extra Extra Large… ethische en medische aspecten van overgewicht’, het onderwerp van de tweede editie van Lof der Geneeskunst, de jaarlijkse publiekslezing van Erasmus MC. Dat overgewicht weinigen onberoerd laat, bleek wel uit de media-aandacht. Hieronder een selectie. ■ LOSERS “Dikkerds zijn losers, vindt de maatschappij, Inez de Beaufort vindt van niet.”

Inez de Beaufort was de eerste spreker tijdens Lof der Geneeskunst. De hoogleraar gezondheidsethiek van Erasmus MC belichtte de ethische aspecten van overgewicht en prikkelde het publiek met haar fantasie dat dunne mensen een paar dagen dik zouden moeten zijn, om eens te ervaren hoe dat is: wildvreemde mensen die zich met jouw eetgewoonten gaan bemoeien, minachtende blikken op straat. De Beaufort vindt het te gemakkelijk om dikke mensen te verwijten dat ze het aan zichzelf te danken hebben dat ze zo dik zijn. “Er is een genetische component, waarvan niemand nog precies weet hoe bepalend die is. Altijd en overal is er eten beschikbaar, de hele wereld is ingericht op zo weinig mogelijk bewegen,” zei ze. Het is misschien wel bovenmenselijk om daar weerstand aan te bieden. “Dunne mensen die denken dat het hun eigen verdienste is dat ze niet dik zijn, kunnen nog raar op hun neus kijken.” De hoogleraar pleit voor meer overheidsbemoeienis. Er moeten fietspaden en veilige speelplaatsen komen, goedkopere sportscholen, goedkopere groenten en fruit. “En graag ook de kroketten in de kantine duurder maken dan de appels.” Uit: NRC Next, 28 september 2007

Verzameld door: Gert-Jan van den Bemd

EPIDEMIE “Overgewicht is besmettelijk.”

■ KAPOTTE GENEN

Inez de Beaufort: “De kans op overgewicht neemt toe als je familie en vrienden ook dik zijn. Als je niet leeft in een omgeving waar iedereen in het weekeinde gaat wandelen of sporten, dan ligt het niet voor de hand om dat allemaal in je eentje te gaan doen.” Uit: De Volkskrant, 29 september 2007

“Hoogleraar ontdekt vijf genen die superdik maken.” De Ierse hoogleraar Steve O’Rahilly, verbonden aan de Britse universiteit Cambridge, heeft vijf genen ontdekt die ervoor zorgen dat mensen extreem overgewicht (obesitas) krijgen. Bij tachtig procent van de mensen met ziekelijk overgewicht zijn kapotte genen de boosdoener. Deze extreme vormen van overgewicht komen niet zo heel veel voor, maar de krant meldt ook O’Rahilly’s ontdekking van een genetisch defect in het FTO-gen, dat waarschijnlijk betrokken is bij het matig overgewicht van veel meer mensen: een defect in het FTO-gen komt bij zestig procent van de mensen voor. Kinderen met een vader én een moeder met dat gendefect zijn gemiddeld drie kilo zwaarder dan mensen met een gewoon FTO-gen. Uit: AD Rotterdams Dagblad, 29 september 2007

DIKKE VRIENDEN “Geen nadruk leggen op wat niet mag, maar op wat wel mag. Dingen verbieden, daar komt ruzie van.”

Ook steeds meer kinderen worden te dik. Dat komt niet alleen doordat ze te veel eten (sommige dikke kinderen eten echt niet te veel), het is ook een kwestie van erfelijke aanleg en een gebrek aan beweging. Erica van den Akker, kinderarts bij Erasmus MC en het Sint Franciscus Gasthuis in Rotterdam, benadrukt dat overgewicht bij kinderen het best bestreden kan worden door ze bewust te maken van wat goed voor ze is. In de Dikke Vrienden Club gaan kinderen met overgewicht drie maanden lang intensief aan de slag met een kinderarts, een diëtist, een fysiotherapeut, een psycholoog en de ouders. De betrokkenheid van andere kinderen met overgewicht speelt in het trainingsprogramma ook een heel belangrijke rol. De aanpak is succesvol: zeventig procent van de kinderen had na drie maanden minder overgewicht en, belangrijker, ze wisten dat in het jaar erna zo te houden. Uit: AD Rotterdams Dagblad, 26 september 2007

GOED PRATEN Inez de Beaufort: “Ik vind het heel erg de vraag hoe verwijtbaar overgewicht is. Het eetgedrag speelt natuurlijk een rol, maar de één kan alles eten en de ander helemaal niets. Het is voor een deel eigen schuld, voor een deel ook niet. Ik hoef trouwens niets goed te praten, want het is niet fout.”

Uit: De Volkskrant, 29 september 2007

Beeld: Piet Smaal

DWEILEN MET DE KRAAN OPEN “Alleen dwang helpt tegen de epidemie van vetzucht.”

Johannes Brug, hoogleraar epidemiologie aan het VU medisch centrum in Amsterdam gaat nog verder. Hij zou snoep, snacks en frisdrank op scholen willen verbieden. “Nederlanders zijn wel degelijk gemotiveerd om niet dik te worden,” schrijft hij in NRC, “maar de omgeving maakt het hun te moeilijk. In deze omgeving is alléén voorlichting dweilen met de kraan open.” De school moet een veilige eet- en beweegomgeving zijn, dus ongezond voedsel moet verbannen worden. Geen kinderen meer die met de auto bij de school worden afgezet. Fietsen en wandelen moeten een hogere prioriteit krijgen dan automobiliteit en parkeergelegenheid, aldus Brug. Uit: NRC, 28 september 2007 LAPZWANSEN “Dik zijn is geen eigen keuze.”

Inez de Beaufort: “Dikke mensen worden gestigmatiseerd als morele lapzwansen zonder zelfbeheersing. Terwijl ernstig overgewicht mogelijk een genetisch bepaalde ziekte is waarbij het eetpatroon geen allesoverheersende rol speelt. En gedrag is niet altijd eigen schuld. Er zijn mensen die te veel eten omdat ze ongelukkig zijn. Er heerst te veel een sfeer van: als je wat minder eet is het probleem opgelost. Daar kun je mij heel boos mee maken.” Uit: De Volkskrant, 29 september 2007 PATERNALISTISCH “Dwang werkt niet.”

“Medeleven met zware mensen.”

Professor Inez de Beaufort bestrijdt de mening van Johannes Brug. Ze waarschuwt voor een al te bemoeizuchtige overheid of werkgever. Wat mensen in hun eigen tijd eten, gaat de werkgever niets aan, vindt ze. Mensen moet je niet dwingen, maar overtuigen, daar bereik je veel meer mee, denkt ze. En dan is een beleid gericht op meer bewegen effectiever dan een poging om mensen minder of gezonder te laten eten. “Meer bewegen gaat iedereen aan, niet alleen de dikkerds,” aldus De Beaufort. Uit: De Volkskrant, 29 september 2007

Voor iemand die aan ernstig overgewicht lijdt moet je net zo veel medeleven hebben als bij iemand die aan een andere levensbedreigende ziekte lijdt. Tegelijkertijd is de persoon zelf verantwoordelijk. Uit: Metro, 29 september 2007

In het volgende nummer van Monitor meer aandacht voor overgewicht.

LEVENSBEDREIGEND

4

okt/nov 2007

MONITOR

SLECHTHORENDHEID Tekst: Joop van de Leemput

KEEL-, NEUS-, OORHEELKUNDE

Beeld: Levien Willemse

Proefopstelling - De proefpersonen kregen in het Audiologisch Centrum van Erasmus MC zinnen te horen die werden verstoord door ruis uit verschillende richtingen. Onderzoekers stelden vast wat de beste plaats van de microfoons was: vóórop de bril, opzij in de poten of beide. Daarna, van 2002 tot 2005, volgde een tweede ronde tests, waarbij de nieuwe inzichten werden verwerkt. Ook testten audiologen en logopedisten in Rotterdam de verbeterde software die in de brilpoten zit.

Bril die kan horen Geluidsverwerking via microfoons in de brilpoten Na twintig jaar onderzoek door de TU Delft is, Reiniging endoscopen met assistentie van Erasmus MC, een ‘hoorbril’ op de markt gekomen. Die kan geluid van voren versterken en rumoer van opzij dempen. en goed gehoorapparaat ontwerpen is blijkbaar moeilijker dan landen op Mars. De eerste direct in beeld gebrachte landing op Mars voltrok zich begin 2004, toen de NASA een robotwagentje over de roodbruine bodem liet rijden. Gelijkertijd zaten honderdduizenden slechthorenden op aarde te hannesen met hun gehoorapparaten en batterijen, gehinderd door stemmen, lawaai en ‘sfeerverhogende’ achtergrondmuziek in winkels, supermarkten, restaurants en op verjaardagsfeesten.

E

Hoorbril blijkt vooral populair bij drukke, werkende veertigers Weggedrukte ruis - Hun probleem is dat gehoorapparaten niet in staat zijn irrelevante geluiden weg te drukken. Het menselijk oor kan dit wel. Sterker nog: ongewenste geluiden worden

vaak niet eens opgemerkt tijdens een gesprek. Denk aan het zoemend geluid van een ventilator of een passerende auto. Een gezond oor is in staat rumoer te onderdrukken. Rumoerige omgeving - De door de TU Delft ontworpen hoorbril is expliciet ontworpen om spraak in een rumoerige omgeving beter te kunnen verstaan. De ontwerpers bereiken dat met ‘selectieve geluidsversterking’: acht microfoons in de brilpoten versterken geluid dat van voren komt en dempen geluid van achteren en opzij. Forse broodtrommel - Het ontwerpen van de hoorbril nam twintig jaar in beslag, van 1986 tot 2006. Microfoons die in een montuur passen waren al bekend uit de hoorapparatenindustrie, schrijven prof. Guus Berkhout en dr. Rinus Boone van de TU Delft in een toelichting op hun uitvinding. “Aan ons de taak om een aantal van zulke microfoons zondanig te bewerken dat een zo hoog mogelijke richtinggevoeligheid wordt bereikt.”

Verder moest de technische apparatuur, die aanvankelijk de omvang van een broodtrommel had, worden gekrompen tot de breedte van een brilpoot: zo’n halve centimeter. Tests in praktijk - Bij de onderzoeken op de TU Delft, van 1988 tot 1999, was de afdeling KNO van Erasmus MC nauw betrokken. Op de vergaarde kennis zijn twee TU-studenten gepromoveerd: Wim Soede en Ivo Merks. In Rotterdam stelden 30 normaalhorenden en 45 slechthorenden zich beschikbaar als proefpersoon voor de hoorbril.

Oordeel: tevreden - Na al dit ontwikkelwerk is vorig jaar de hoorbril Varibel geïntroduceerd. Een kleine dertig proefpersonen, van 24 tot 80 jaar, bleek in 2007 heel tevreden met de hoorbril in de dagelijkse praktijk. Ze bevestigden bij een onderzoek van Erasmus MC dat ze sprekende mensen in rumoerige situaties veel beter konden verstaan. Ook noteerden ze dat ze de hoorbril zouden aanbevelen aan andere slechthorenden. Drukke banen - Logopedist Nienke Homans ziet op de afdeling KNO inmiddels de eerste mensen die de hoorbril dragen. “Het zijn veelal werkende mannen en vrouwen, tussen de veertig en vijftig. Ze hebben drukke banen, moeten veel vergaderen, conferenties bijwonen. Deze mensen hebben voornamelijk perceptieve slechthorendheid, waar je normaal vaak pas na je 65-ste echt last van krijgt. Pratende mensen in dezelfde ruimte vormen voor hen een probleem. Het luisteren kost hen veel energie, ik hoor geregeld dat ze ‘s avonds bekaf zijn. Deze mensen zijn enthousiast over de hoorbril, ze vertellen dat ze er beter mee functioneren op hun werk en ’s avonds veel minder moe zijn.” ■

Made in Meppel • Geluid verplaatst zich in golven, met een snelheid van ongeveer 340 meter per seconde of 1200 kilometer per uur

• De hoorbril traceert de geluidsbron met microfoons: de microfoon die het geluid als eerste registreert, bevindt zich het dichtst bij de bron

• Deze bril heeft in elke poot vier microfoons en versterkt geluid vóór de bril• • •

drager en dempt geluid naast of achter de brildrager. De brildrager luistert in de richting waarin hij of zij kijkt Deze bril is ontwikkeld door de TU Delft, samen met Varibel. Varibel in Meppel is een van de weinige Nederlandse hoortoestelfabrikanten De hoorbril kost 3300 tot 3500 euro, inclusief digitale gehoorapparaten, montuur, glazen en oplader. Maximaal duizend euro wordt vergoed door de ziektekostenverzekeraars Werknemers kunnen proberen een vergoeding via de Arbo te regelen

MONITOR

okt/nov 2007

5

Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Gert-Jan van den Bemd

Bespiedingangst Dagbehandeling voor psychose jonge volwassenen Bespiedingangst, achtervolgingswaan, vergiftigingsvrees, uitverkoren zijn: voor jonge mensen met een eerste psychose opent Erasmus MC een dagbehandeling.

D

Stem Beëlzebub

Het meest voorkomende symptoom is het horen van stemmen. Die schelden 6

okt/nov 2007

MONITOR

uit, kleineren, geven voortdurend commentaar of delen opdrachten uit die iemand helemaal niet wil uitvoeren. Deze stemmen zijn voor de patiënten levensecht. Soms gaat de beïnvloeding onophoudelijk door, tot gekmakens toe. De stem kan van ‘God’ of de ‘duivel’ zijn. “De geest van Beëlzebub scheldt me uit!” riep een patiënt in Erasmus MC een keer, verwijzend naar de ‘God der vliegen’, de aanvoerder der demonen (nieuwe testament, Lucas 11:15). Eerste wanen

De jonge mensen die bij Erasmus MC in dagbehandeling kunnen komen, bevinden zich in de beginfase: hun psychose is in ontwikkeling. Het is duidelijk dat er iets aan de hand is, maar de ziekte heeft zich nog niet volledig

probeert te programmeren. Als ouders aan de bel trekken, reageren ze bijvoorbeeld met: “M’n moeder is altijd bezorgd.”

Drie maanden

Harde ontkenning

De behandeling die Erasmus MC en Riagg Rijnmond samen aanbieden, duurt zo’n drie maanden en is een combinatie van gesprekstherapie (cognitieve gedragstherapie, solo of in een groep) en medicatie (klassieke of nieuwe ‘atypische’ antipsychotica). Belangrijk is dat de jongeren weer gaan deelnemen aan werk of school. De jongeren komen drie dagen per week naar Erasmus MC. Sport, muziek en creatieve opdrachten vormen een onderdeel van het behandelprogramma.

Ontkenning van de aandoening kan ver gaan. Een patiënt van Erasmus MC kon precies vertellen wat een psychose is en realiseerde zich dat alle andere patiënten van zijn gespreksgroep eraan leden: “Het is goed dat die hier zijn!” Maar hij niet. Deze patiënt had een onsamenhangend verhaal over de havens, containers, drugssmokkel, vergiftigde koffie, achtervolging, enzovoort.

Reactie moeder

De jongeren zullen via verwijzers binnenkomen: de huisarts, maatschappelijk werker, wijkagent, schooldecaan of een zorginstantie. Het gaat vaak om mensen die zelf niet om hulp vragen. De meesten zijn overtuigd van hun waangedachten, bijvoorbeeld dat iemand via internet hun gedachten

▲

e nieuwe dagbehandeling van de afdeling Psychiatrie van Erasmus MC en Riagg Rijnmond is bedoeld voor mannen en vrouwen van 16 tot 35 jaar die één van hun eerste psychoses doormaken als gevolg van schizofrenie. Een psychose is een toestand van hallucinaties en waanbeelden, waarbij bijvoorbeeld stemmen uit de centrale verwarming komen, het eten is vergiftigd of krantenkoppen schadelijke boodschappen bevatten. Dag- en nachtritme raken hierbij vaak in de war, achterdocht groeit en de relatie met de omgeving verslechtert.

ontwikkeld. Schizofrenie heeft symptomen die ook vaak bij andere ziekten voorkomen, zoals verwardheid, concentratieproblemen en slecht slapen.

RISICOFACTOREN… • Zwangerschapscomplicaties • Geboortecomplicaties • Trage ontwikkeling • Extreme belevenis meegemaakt • Gebruik cannabis (wiet, hasj) • In stad wonen (‘urbanisatie’) • Behoren tot etnische minderheid • ‘Zit in de familie’ (erfelijkheid)

SCHIZOFRENIE PSYCHIATRIE

Ongeordende prikkels Psychose: verstoorde hersenverbindingen Schizofrenie is een aandoening waarbij de hersenen binnenkomende prikkels op een afwijkende manier verwerken.

P Niet ‘genezen’

Enkele onderzoekers schreven vorig jaar in Het Tijdschrift voor Psychiatrie: “Schizofrenie en verwante psychotische stoornissen hebben de sterke neiging ernstig te zijn, ontstaan doorgaans in de adolescentie of op jongvolwassen leeftijd en zijn meestal levenslang.” Psychiater drs. Nico van Beveren van Erasmus MC stelt dat de psychose goed te behandelen is, maar vermijdt het woord ‘genezen’: “We kunnen de psychose ‘wegmaken’. De bevattelijkheid ervoor blijft echter. Vergelijk het met voetballers: sommigen zijn geregeld geblesseerd. De blessure kan worden verholpen, bevattelijkheid ervoor niet.”

sychiater drs. Nico van Beveren van Erasmus MC geeft een voorbeeld waarbij een ogenschijnlijk absurde situatie (iemand wordt bedreigd door z’n centrale verwarming) beter te begrijpen valt: “Wat gebeurt er tijdens een gesprek? Je ziet iemand tegenover je zitten (met je ogen), je ziet iemands lippen bewegen (met je ogen), je hoort wat iemand zegt (met je oren). Je weet: dit is een gesprekssituatie. Dan besluiten je hersenen: er is een gesprek gaande. Zo’n conclusie is te trekken door meerdere indrukken in de hersenen te combineren.” “Bij schizofrenie zijn bepaalde hersenverbindingen niet goed aangelegd of niet goed ontwikkeld in de puberteit, zo wordt verondersteld. Hierdoor kan het brein informatie slecht combineren. Prikkels worden niet geordend, waardoor men er geen wijs uit kan. Iemand is bijvoorbeeld in een kamer, hoort geluiden en heeft angstige gevoelens. De hersenen proberen toch wat van deze indrukken te maken. De tikkende geluiden uit de centrale verwarming worden geïnterpreteerd als stemmen, als bedreigende stemmen.”

“Geest van Beëlzebub scheldt mij uit!” riep een patiënt

Snel erbij zijn

Vroege herkenning en behandeling zijn van belang, zegt drs. Van Beveren. Is de psychiater er snel bij, dan zijn de symptomen minder ernstig en de vooruitzichten beter. “Als ouders menen dat er wat mis is en wij herkennen symptomen, willen we die jongere echt overhalen in de dagbehandeling te komen. Misschien wel met zoveel aandrang dat-ie het doet om maar van ons af te zijn.” ■

door de hersenen als ‘belangrijk’ geïnterpreteerd. En dan gebeurt er iets in het brein dat de Duitsers met een prachtig woord ‘Wahnarbeit’ noemen. Het brein gaat ‘arbeiden’ om bewijzen te vinden voor de vreemde ervaringen, om ze samen te smelten tot een geheel. Zo ontstaat een waan: de tekst op een bord in een vergaderkamer wordt ‘vertaald’ als een gecodeerde bedreiging aan iemands adres.” Stress, drukte, onrust

Een psychose kan ontstaan als hiervoor gevoelige mensen onder druk staan, stress hebben, in ingewikkelde situaties belanden of snel moeten handelen. Een onrustige omgeving kan een psychose uitlokken. Bijvoorbeeld een supermarkt, vol reclame, talloze artikelen op schappen, door elkaar lopende mensen, bewegende winkelkarretjes, overal geluid. De hersenen moeten dan veel prikkels tegelijk ordenen. Mensen met schizofrenie

Risico alcohol, wiet

Een valkuil is het gebruik van drugs, onder meer alcohol en wiet. Het Zorgboek Schizofrenie, waaraan achttien medische en patiënteninstanties meewerkten, waarschuwt hier expliciet voor: “De valkuil is dat je je door deze middelen even een stuk beter voelt – je kunt je zelfs fantastisch voelen – maar dat ze ondertussen grote schade aanrichten. Je lichaam krijgt er klappen van, maar ook je geest loopt schade op: (veel) drank en drugs brengen je uit je evenwicht en maken de kans op een psychose groter.” Drs. Van Beveren voegt hieraan toe: “Drugs zijn geestverruimende middelen, maar sommige mensen hebben van zichzelf een ‘ruime geest’: ze zijn daardoor vatbaar voor een psychose.” ■

Van je familie moet je het hebben Het Zorgboek Schizofrenie bevat informatie en adviezen voor mensen met schizofrenie. Indrukwekkend zijn de korte, persoonlijke belevenissen. Die maken duidelijk hoe groot de ondersteunende rol van familieleden kan zijn:

• Broer: over iemands jongste broer (“mijn grote steun en toeverlaat”) die elke dag belt

• • •

Het overbodige wegfilteren

“Normaal gesproken sluiten mensen irrelevante prikkels uit. Als je op je werk met iemand praat, ga je niet aantekeningen op een bord bestuderen. De hersenen richten zich op de zaken die er op dat moment toe doen. Het overige filteren ze weg. Bij een psychose gebeurt dat niet. Verkeerde indrukken worden binnengelaten en

voelen zich het best in een rustige, vertrouwde omgeving. Ze hebben een voorkeur voor een overzichtelijke dagindeling, zonder verrassingen.

•

om wat te kletsen en daarbij een idee aanreikt voor dagbesteding: “De ene keer stuurtie me naar een museum, de andere keer laat hij me een gedicht lezen. Als ik erg verdrietig ben, neemt hij me mee voor een wandeling, want daar knap ik bijna altijd van op. Soms heb ik geen zin in wat hij voorstelt, maar dan zegt hij: ‘Ga nou maar gewoon.’ Dat doe ik dan, omdat ik hem vertrouw.” Zusje: over iemands zusje, die hem tijdens een psychose filmde toen hij z’n medicijnen weigerde in te nemen: “Ik zag wat ik deed en zei, hoe ik me gedroeg, hoe ik uit mijn ogen keek… vreselijk. Ik wil nooit meer een psychose, nóóit meer.” Sindsdien twijfelt deze persoon niet meer aan het nut van zijn medicatie. Broer: over een broer die op bezoek komt en een grote wond op z’n been laat zien. “Daar had ik hem gestoken met een mes… Ik kon me er niets meer van herinneren, maar schaamde me vreselijk… m’n eigen broer. Hij deed zelf nogal luchtig. ‘Je dacht dat ik de duivel was,’ zei hij, ‘dus logisch dat je me wilde pakken’.” Vader: over een vader die meewandelt: “Mijn vader gaat vrijwel altijd mee. Ik voel me dan wat meer op m’n gemak en durf meer te vragen. Hij let goed op dat ik het echt begrijp. Na afloop gaan we vaak even koffie drinken ergens, en dan praten we nog even na.” Moeder: over een moeder wiens psychotische zoon is overleden, aan z’n lot overgelaten door hulpverleners en de samenleving. Deze moeder vertelt: “Mijn zoon was een van die zwervers die je zo vaak ziet: vieze kleren, lange baard, boodschappenkarretje vol rotzooi… Hij was niet meer te bereiken. Verdwenen in z’n psychose, om het zo te zeggen. We kregen geen hulp meer, er was geen enkele instantie waar ze raad met hem wisten.”

Zorgboek Schizofrenie, stichting September, 236 pagina’s, prijs 18,50 euro, ISBN 9072248880, te bestellen via de apotheek of internet, www.boekenoverziekten.nl

MONITOR

okt/nov 2007

7

Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

Overal mammateams Zorg regionaal verbeterd, ‘multi-aanpak’ het best In de dichtstbevolkte regio van Nederland hebben zestien ziekenhuizen de handen ineengeslagen en hun borstkankerzorg verbeterd: overal zijn nu mammateams actief en wordt de kwaliteit van de zorg gemeten. et Integraal Kankercentrum Rotterdam (IKR) heeft het voor elkaar gekregen dat alle ziekenhuizen in haar regio, met samen 22 locaties, over mammateams beschikken die de kwaliteit van hun zorg aan vrouwen en mannen met borstkanker meten, verbeteren en de resultaten met elkaar bespreken.

H

In deze mammateams delen een radioloog, chirurg, patholoog, internist8

okt/nov 2007

MONITOR

oncoloog en mammacareverpleegkundige hun kennis en ervaring. De teams stellen vóór de operatie voor elke patiënt een behandelplan op. Ook bewaken ze de wachttijden voor afspraak, diagnose en behandeling. Profijt voor veel vrouwen

Van de verbeteringen profiteren om te beginnen ongeveer 2150 mensen in Zuid-Holland, West-Brabant en Zeeland. Dat was het aantal patiënten dat in 2006 in de IKR-regio de diag-

nose ‘borstkanker’ kreeg. Daarnaast heeft een nog groter aantal baat bij de nieuwe werkwijze, namelijk de mensen bij wie een vermoeden van borstkanker bestond, maar die dit niet blijken te hebben. Ook die moeten immers naar het ziekenhuis voor onderzoek van een knobbeltje of verdachte plek. Flinke sprongen vooruit

“Er zijn flinke sprongen vooruit gemaakt, daar mogen we best trots op zijn,” zegt drs. Eva Andersson van het IKR. “Alle zestien ziekenhuizen in onze regio, die een groot deel van Zuid-Holland, Brabant en Zeeland beslaat, hebben meegedaan. Geen enkele uitgezonderd. Als we een werkconferentie hielden, stuurde een Zeeuws ziekenhuis het complete mammateam - acht man sterk in twee afgeladen auto’s - om hun resultaten te

HOGE LEEFTIJD GEEN BEZWAAR Ook vrouwen boven de tachtig jaar die een operatie ondergaan wegens borstkanker blijken deze ingreep prima te doorstaan. De sterfte bedraagt 0,5%. Dit wil zeggen dat van tweehonderd geopereerde 80+-vrouwen één vrouw binnen een maand na de operatie sterft als gevolg van die operatie. Dit bleek uit een onderzoek naar postoperatieve sterfte, eind 2005 gepubliceerd in de World Journal of Surgical Oncology.

presenteren. Ook andere ziekenhuizen hielden voordrachten. Zo konden de artsen zien waar ze al goed in waren en wat beter kon. Er was weinig terughoudendheid bij de presentaties. Ook zaken die minder goed liepen, bespraken de artsen en verpleegkundigen openlijk.” “Tijdens de presentaties ontstond een soort Weight Watchereffect: iedereen wil goede resultaten tonen aan colle-

BORSTKANKER ONCOLOGIE

Ja, mannen ook Het woord ‘mamma’ in bijvoorbeeld ‘mammateam’ en ‘mammografie’ betekent niet ‘moeder’, maar ‘vrouwenborst’. ‘Mamma pendula’ betekent bijvoorbeeld hangborst. Voor de mannelijke borstklier bestaat ook een medische term: ‘mamma virilis’. Het is weinig bekend, maar ook mannen kunnen borstkanker krijgen. Eén op de 1500 mannen overkomt dit, tegen maar liefst één op de acht vrouwen. Het gaat in Nederland, volgens een telling van het IKR, om tachtig mannen per jaar. De gemiddelde leeftijd waarop de diagnose bij mannen wordt gesteld is 67 jaar. De aandoening zit nogal eens ‘in de familie’. Misdiagnose - Omdat deze aandoening bij mannen zeldzaam is, vermoedt de arts vaak een andere kwaal als hij de veelal pijnloze zwelling bij de tepels onderzoekt, bijvoorbeeld een infectie. Daardoor is de borstkanker bij mannen op het moment van diagnose vaak in een gevorderd stadium. Behandelwijzer - Inmiddels heeft het IKR-netwerk Coördinerend Mammacareverpleegkundigen een ‘Behandelwijzer voor mannen met borstkanker’ ontwikkeld. Ook is een database met foto’s van mannen met borstkanker beschikbaar voor behandelaars. Noodkreet man - De aandacht voor mannen met borstkanker is sinds 2003 toegenomen. In dat jaar kaartte een man zijn zogenaamd ‘vrouwelijke’ aandoening aan tijdens een bijeenkomst van de Borstkankervereniging Nederland. Hij deed dit bij een gespecialiseerd verpleegkundige. Die besloot dit thema onder de aandacht van medici te brengen.

ga’s. Ik weet niet of je dat ‘competitie’ moet noemen, maar onderling vergelijken werkt positief en stimulerend.”

paald dat elke patiënt met borstkanker vóór de operatie een gesprek heeft met een gespecialiseerd verpleegkundige, de mammacareverpleegkundige.

Gebrekkige administratie

De verbeteringen komen voort uit de projecten Doorbraak (landelijk) en Mammazorg Steeds Beter (regionaal). Tijdens het ‘verbeterjaar’ 2006 is gebleken dat nogal wat ziekenhuizen niet wisten hoe lang hun patiënten op een afspraak, diagnose of operatie moesten wachten. Dat is opmerkelijk: vrouwen (en een enkele man) vrezen borstkanker te hebben, verkeren in doodsangst en de zorg weet niet eens hoe groot de vertraging is. Ziekenhuizen bleken niet in staat de wachttijden uit hun administraties te halen. Met als gevolg dat ze er ook niets aan konden doen; een probleem dat onbekend is, kan immers niet worden verholpen. Inmiddels is overal een aparte administratie opgezet, waar alle benodigde gegevens wel uit te halen zijn. Normen wachttijden

De landelijke richtlijnen voor wachttijden luiden als volgt: • Van aanmelding tot eerste bezoek ziekenhuis: maximaal 5 werkdagen • Van eerste bezoek ziekenhuis tot diagnose: maximaal 5 werkdagen • Van diagnose tot operatie: maximaal 21 werkdagen De diagnose is inclusief de uitslagen van röntgenonderzoek, echo, weefselproef, en eventuele MRI. Verder is be-

De maximale wachttijden worden niet meteen overal in Nederland gehaald, maar met de registratie is dit wel een onderwerp van aandacht geworden. ■ Zie ook pagina hierna, ‘Diagnose meestal snel’.

MAMMATEAMS IKR-REGIO IN… Zuid-Holland (zuid): • Capelle a/d IJssel, IJsselland Ziekenhuis • Dirksland, V. Weel Bethesda Ziekenhuis • Dordrecht, Albert Schweitzer Ziekenhuis • Gorinchem, Beatrix Ziekenhuis • Rotterdam, Erasmus MC • Rotterdam, Havenziekenhuis • Rotterdam, Ikazia Ziekenhuis • Rotterdam, MCRZ • Rotterdam, St. Franciscus Gasthuis • Schiedam, Vlietland Ziekenhuis • Spijkenisse, Ruwaard v. Putten Ziekenhuis • Vlaardingen, Vlietland Ziekenhuis Noord-Brabant (west): • Bergen op Zoom, Ziekenhuis Lievensberg • Roosendaal, Franciscus Ziekenhuis Zeeland: • Goes, St. Oosterschelde Ziekenhuizen • Terneuzen, Ziekenhuis Zeeuws-Vlaanderen • Vlissingen, Ziekenhuis Walcheren • Zierikzee, St. Oosterschelde Ziekenhuizen

Team is toch het best In de gezondheidszorg heerst overeenstemming over het idee dat vrouwen en mannen met borstkanker het best door een team kunnen worden behandeld waarvan verschillende specialisten deel uitmaken. Hierbij brengen bijvoorbeeld een chirurg, radioloog en gespecialiseerd verpleegkundige hun kennis in. Zo’n aanpak heet multidisciplinair. De BorstkankerVereniging Nederland is een verklaard voorstander van mammateams en heeft dit onderwerp herhaaldelijk aan de orde gesteld. Zie internet: www.borstkanker.nl

Einde aan postcodezorg De afgelopen tijd dook in de media herhaaldelijk het begrip ‘postcodezorg’ op. Dit houdt in dat een patiënt niet overal de beste behandeling krijgt: per regio bestaan verschillen in aanpak, niet overal werken specialisten volgens de ‘gouden standaard’. Dat laatste is de naar wetenschappelijke inzichten beste behandeling die beschikbaar is. Artsen vinden ‘postcodezorg’ bij borstkanker en andere ziektes ongewenst. Ze menen dat ziekenhuizen de best bewezen zorg moeten aanbieden, en niet behandelingen die volgens wetenschappelijk onderzoek minder goed zijn, ook al heeft een individuele arts er gunstige ervaringen mee.

Pleidooi: 25 kankercentra Alle ziekenhuizen in Nederland, meer dan honderd, bieden behandeling van kanker aan. Er bestaan twijfels of zo’n spreiding tot de beste resultaten leidt. De diagnostiek en behandeling van allerlei soorten kanker verandert zo snel dat er eigenlijk gespecialiseerde klinieken moeten komen, stellen sommige oncologen (kankerdeskundigen). NL ‘niet optimaal’ - De zorg in Nederland aan mensen met kanker is ‘niet optimaal’, constateerde het rapport ‘Oncologische zorg in Nederland: een pleidooi voor kankercentra’, in 2004. De overleving bij mannen is beter in Duitland, Oostenrijk, Zwitserland, Frankrijk en Spanje. De overleving bij vrouwen is beter in Oostenrijk, Zwitserland, Frankrijk, Spanje, Zweden, Finland. “Dit zou kunnen wijzen,” schrijven de onderzoekers voorzichtig, “op het achterblijven van de prestaties van Nederland op oncologisch gebied.” Twee kankerklinieken - Nu beschikt Nederland over maar twee gespecialiseerde kankercentra, in Rotterdam (Erasmus MC-Daniel den Hoed) en Amsterdam (Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis). Plannen voor nieuwe kankerziekenhuizen of oncologische centra bestaan onder meer in Amsterdam, Utrecht en Groningen. Veel meer nodig - Het hiervoor aangehaalde rapport van NKI-AVL pleit voor de oprichting van liefst twintig tot dertig kankerziekenhuizen. Het grote aantal Nederlanders met kanker rechtvaardigt dit hoge aantal, zeggen onderzoekers. In elke regio van ons land zou volgens hen een gespecialiseerde kankerkliniek moeten komen.

MONITOR

okt/nov 2007

9

BORSTKANKER ONCOLOGIE

Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

Diagnose meestal snel Wachten op de uitslag Erasmus MC, jaarverslag 2004: “Bijna 100% van de in totaal 815 nieuwe patiënten met een vermoeden van borstkanker kreeg de uitslag binnen vijf werkdagen. 80% van de patiënten op de mammapoli wist dit al binnen één of twee werkdagen.” Erasmus MC, jaarverslag 2005: “Van de in totaal 776 nieuwe patiënten met een vermoeden van borstkanker kreeg 91% in 2005 de uitslag binnen vijf werkdagen.” Erasmus MC, recente opgave 2006: “Van de in totaal 736 nieuwe patiënten met een vermoeden van borstkanker kreeg in 2006 91% binnen vijf werkdagen de diagnose.”

Maandelijks ziet het mammateam van Erasmus MC-Daniel den Hoed zo’n 65 vrouwen bij wie een vermoeden van borstkanker bestaat. De diagnose stellen neemt meestal één tot twee dagen in beslag, maar vergt soms een week.

DRIEVOUDIG Bij borstkanker bestaat de diagnose uit drie onderdelen (triple-diagnostiek): Lichamelijk onderzoek (door arts op mammapoli) Info verkregen uit borstfoto’s (mammografie en echografie, door radioloog) Onderzoek van bij punctie afgenomen cellen of bij dikkenaaldbiopsie verkregen weefselstukjes (door patholoog)

• • •

10

okt/nov 2007

MONITOR

it de jaarverslagen van Erasmus MC valt af te leiden dat de overgrote meerderheid van de vrouwen die mogelijk borstkanker hebben binnen één of twee werkdagen na de onderzoeken de definitieve uitslag kreeg in Erasmus MC-Daniel den Hoed. Een minderheid - één op de elf vrouwen moest langer dan vijf dagen wachten.

U

Dr. Karina Bartels maakt sinds 1992 deel uit van het mammateam van Erasmus MC-Daniel den Hoed. Zij voert, samen met haar collega dr. Madeleine Tilanus, op de mammadiagnostiekpoli elk jaar meer dan tweeduizend controles en behandelingen uit. De twee artsen streven ernaar de diagnose binnen één dag af te ronden. Dit is niet nieuw; mevrouw Den Hoed, de echtgenote van Daniel den Hoed die ook arts was, werkte in de jaren zeventig al zo. Waarom lukt het niet altijd om de diagnose snel gereed te hebben? Dr. Bartels: “Deze is niet altijd even gemakkelijk te stellen. Eén op de vier tot vijf patiënten komt bij ons voor een second opinion, een tweede mening. Sommigen zijn onzeker over de uitslag van hun eigen ziekenhuis en willen bevestiging. Maar er zijn ook nogal wat patiënten die een moeilijkere vorm van borstkanker hebben. Voor beide groepen geldt dat we gegevens van hun ziekenhuis moeten aanvra-

gen en ontvangen, het dossier doornemen, kijken welke onderdelen opnieuw moeten worden gedaan, enzovoort. Dat is niet altijd mogelijk in twee dagen.” “Een kliniek die trager werkt dan de rest, lijkt slechter, maar dat hoeft niet zo te zijn. Eigenlijk zeggen de wachttijden meer over welke patiënten een ziekenhuis krijgt. In Erasmus MCDaniel den Hoed komen veel vrouwen via het landelijke borstkankeronderzoek binnen. Deze patiënten hebben vaak minieme afwijkingen, die niet te voelen zijn. Bij hen is aanvullend onderzoek nodig om te bepalen of zo’n vlekje of groepje verkalkingen goed- of kwaadaardig is. Deze

patiënten krijgen een röntgengeleid biopt. Hun diagnose vergt meer tijd.” Is een nadeel van mammateams dat er veel vergaderd moet worden? Dr. Bartels: “De multidisciplinaire aanpak is bewezen de beste. Daarover is iedereen het eens, ook al kost deze extra overlegtijd. Behandeling van borstkanker door alleen de chirurg kan lang niet altijd. Chirurgie is maar een deel van de behandeling. De chirurg verwijdert de tumor lokaal, maar er bestaat ook risico op uitzaaiing, waarbij losgelaten tumorcellen zich verspreiden via de lymfe- of bloedbaan. Bij patiënten moet ook worden bepaald of radiotherapie (bestraling) en medicijnen (hormonaal, chemotherapie of immunotherapie) nodig zijn. Het bespreken van patiënten door een multidisciplinair team, zowel vóór als na de operatie, wordt beschouwd als een maatstaf voor goed werken.” ■

Kwaliteit meten écht moeilijk ‘Doeltreffend’ - De medische zorg aan vrouwen met borstkanker moet, net als alle andere behandelingen die ziekenhuizen aanbieden, ‘van goed niveau’ zijn, ‘doeltreffend’, ‘doelmatig’, ‘patiëntgericht’ en ‘afgestemd op de reële behoefte van de patiënt’ Kwaliteitswet - Deze eisen staan in de Kwaliteitswet Zorginstellingen. In aanvulling hierop zijn prestatie-indicatoren vastgesteld: maatstaven die aangeven hoe het staat met de kwaliteit. Er bestaan prestatie-indicatoren voor onder meer borstkanker, hartfalen, beroerte, heupfractuur en decubitus (‘doorliggen’) Juiste gegevens - Prestatie-indicatoren worden opgesteld door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, samen met medisch specialisten. Ziekenhuizen leveren hiervoor de vereiste gegevens aan. Ze rapporteren dus over zichzelf Consumentenbond - Opmerkelijk is dat instanties als de Consumentenbond de kwaliteit van de medische behandelingen vaak niet beoordelen. Parkeerplaatsen, wachttijden, bejegening, schone balies, op van alles wordt gelet, zelfs of er winkeltjes in ziekenhuizen zijn. De kern - de kwaliteit van de behandeling - blijft veelal buiten schot. Kwaliteit van medische zorg is blijkbaar moeilijk te meten

SIKKELCELZIEKTE Tekst: Pia Kleijwegt

HEMATOLOGIE

Beeld: Levien Willemse

Noheni’s bloed Sikkelcelziekte: erfelijke bloedarmoede Intensief sporten? Uitgesloten. Als het frisjes is, gauw iets warms aantrekken. Noheni Valerius (22) uit Rotterdam weet precies wat ze mag doen en moet laten. Ze is geboren met sikkelcelziekte, een chronische bloedarmoede. oheni Valerius woont sinds augustus op kamers in een studentenflat in Rotterdam. Ze is net begonnen met een mbo-opleiding doktersassistente. In de weekeinden en avonden werkt ze in een verzorgingshuis. Ze gaat regelmatig uit met vriendinnen. Noheni heeft sikkelcelziekte, maar loopt daar bepaald niet mee te koop. Integendeel. “Zodra ik mensen vertel dat ik een ziekte heb, gaan ze me anders behandelen”, zegt ze. “Ik wil geen uitzondering zijn.”

N

Vroege diagnose

Sikkelcelziekte is een ongeneeslijke ernstige bloedarmoede (anemie of anaemia) die gepaard gaat met hevige pijnaanvallen en schade aan de organen. Bij Noheni werd de diagnose gesteld toen ze drie jaar was. “Mijn moeder kende die ziekte niet. Ze kreeg het advies om mij veel te laten drinken en mij goed aan te kleden. Kou kan een crisis uitlokken. Ik zorg daarom altijd dat ik iets warms bij me heb.” Stijve ledematen Noheni Valerius wil doktersassistente worden

Bloedcel in vorm van sikkel • Gezonde rode bloedcellen hebben een bolle vorm. Hemoglobine A is het • • •

bestanddeel van de rode bloedcellen dat ervoor zorgt dat alle weefsels van zuurstof worden voorzien Bij mensen met sikkelcelziekte is dit hemoglobine net iets anders, waardoor de rode bloedcellen de vorm van een sikkel aannemen Een sikkelvormige cel neemt minder zuurstof op en wordt afgebroken in de milt, met als gevolg bloedarmoede Als sikkelende cellen aan de vaatwanden blijven kleven, kunnen de bloedvaatjes verstopt raken. Dit veroorzaakt hevige pijnen (sikkelcelcrise) en weefselbeschadiging op de plek waar de verstopping zich voordoet. Dat kan zijn in de botten, verschillende organen of de ogen

Op haar zevende onderging Noheni een galblaasoperatie. Ook had ze om de twee, drie maanden pijnaanvallen. “De pijn begint in mijn buik en trekt dan door naar mijn been of arm. Het is een stekende, plaatselijke pijn die een dag of twee aanhoudt. Al die tijd lig ik op bed, slik tramadol en drink veel. Vocht stimuleert de nieren en voorkomt dat rode bloedcellen nog meer gaan sikkelen. Als de pijn weg is, wordt mijn arm of been zo stijf dat ik er twee dagen niets mee kan doen. In 2006 en 2005 heb ik in het ziekenhuis gelegen, zo hevig was de pijn.”

sinds november hydroxy-ureum, een chemotherapeuticum dat het sikkelen van de cellen tegengaat. Daar reageert ze goed op. Elke twee maanden laat ze haar bloed, hart, longen, urine en ogen testen bij de zogeheten sikkelcelpoli van het Erasmus MC. “Ik vind het fijn dat ik zo vaak gecontroleerd word. Hoewel de uitslag altijd spannend blijft. Er kan iets veranderd zijn.” ’Waarom nou ik?’

Noheni kreeg de ziekte omdat zowel haar vader als moeder drager zijn van het gen. Zelf hebben haar ouders de aandoening niet. Haar drie zusjes van vaderskant ook niet. En haar zusje aan moederskant evenmin. “Ik heb me vaak afgevraagd waarom juist ik de ziekte moest krijgen, vooral als ik weer eens ziek op bed lag. Maar dan denk ik: er zijn ziektes die nog erger zijn.” Zwangerschap

Voor meisjes en vrouwen met sikkelcelziekte is de zwangerschap niet zonder risico’s. Ze hebben een grotere kans op vroeggeboorten, trombose of acute chest syndrome (een sikkelcelcrise in de longen, red.). Het is belangrijk om ook de toekomstige vader te testen op sikkelcelziekte of thalassemie om het risico te kunnen inschatten op het krijgen van een kind met sikkelcelziekte. Hoe kijkt Noheni daar tegenaan? “Soms denk ik er over na of ik wel een kind kan krijgen. Het risico bestaat dat het kind ook ziek is of drager. En als ik zwanger zou raken, mag ik geen hydroxy-ureum gebruiken. Dat zijn lastige beslissingen. Maar die hoef ik nu niet te nemen. Op dit moment speelt de kinderwens nog niet.” ■

Goede respons

Om de ‘pijncrisen’, zoals artsen dit noemen, te stoppen gebruikt Noheni

Zie ook pagina’s hierna: ‘Grenzeloze bloedarmoede’

MONITOR

okt/nov 2007

11

Tekst: Pia Kleijwegt

12

okt/nov 2007

Beeld: Helen van Vliet

MONITOR

SIKKELCELZIEKTE HEMATOLOGIE

Grenzeloze bloedarmoede

Sikkelcelziekte en thalassemieën zijn vormen van erfelijke bloedarmoede die in Nederland vooral mensen uit de Antillen, Suriname, het Middellandse Zeegebied en Afrika treffen. Zij hebben intensieve zorg nodig. Voor hen start Erasmus MC een behandelcentrum. ikkelcelziekte en thalassemieën waren vroeger in Nederland vrij onbekende ziekten. Ze komen namelijk alleen voor bij mensen die hun roots hebben in de (sub)tropen, zoals Afrika, Suriname, de Nederlandse Antillen, Zuid-Amerika, het Middellandse Zeegebied, het Midden-Oosten en delen van Azië. Omdat grote groepen mensen vanuit deze streken migreren, verspreiden ook de ziektes zich.

S

Havenstad Rotterdam

In een multiculturele havenstad als Rotterdam zijn vermoedelijk 10.000 mensen drager van de erfelijke informatie voor thalassemie en 15.000 van sikkelcelziekte. Deze mensen zijn niet ziek, maar kunnen de ziekte doorgeven aan hun kinderen. Het aantal patiënten met sikkelcelziekte in de Rotterdamse regio ligt naar schatting rond de zeshonderd, het aantal thalassemiepatiënten rond de vijftig. Ernstige bloedarmoede

Mild of juist heftig

De ernst waarin de ziekte zich manifesteert, verschilt. Sommige mensen hebben een milde variant en leiden een vrij normaal leven. Als er een keer een pijncrise optreedt, weten ze die met paracetamol of een andere pijnstiller te onderdrukken. Andere mensen krijgen diverse malen per jaar pijnaanvallen, die zo hevig kunnen zijn dat ze in een ziekenhuis moeten worden opgenomen voor vochttoediening en pijnbestrijding met bijvoorbeeld morfine. Risico orgaanschade

Erasmus MC behandelt tegenwoordig zo’n tweehonderd patiënten (zowel kinderen als volwassenen) met een hemoglobinopathie, voor het merendeel sikkelcelpatiënten. De volwassenen komen naar de poli van de afdeling Hematologie voor de (half)jaarlijkse conMONITOR

okt/nov 2007

▲

De oorzaak van sikkelcelanemie en thalassemieën is een erfelijke afwijking in het hemo-

globinemolecuul, die leidt tot (ernstige) bloedarmoede, en uiteindelijk een verhoogde vatbaarheid voor infecties en schade aan verschillende organen. Sikkelcelpatiënten kampen bovendien met acute pijnlijke crisen in hun botten of darmen.

13

SIKKELCELZIEKTE HEMATOLOGIE THALASSEMIE: ‘MIDDELLANDSE ZEEZIEKTE’ Erfelijke ziekte: net als sikkelcelziekte is thalassemie een erfelijke ziekte. Vroeger werd deze ook wel ‘Middellandse Zeeziekte’ genoemd, hoewel de aandoening over de hele wereld voorkomt. Oorzaak: de oorzaak is een afwijking in één van de twee ketens van het hemoglobinemolecuul. De meest voorkomende vormen zijn alpha-thalassemie en bèta-thalassemie. Ze zijn er in minor- en majorvormen, ofwel: milde of ernstige beschadigingen van het gen. Transfusies: patiënten met bèta-thalassemie major zijn afhankelijk van bloedtransfusies. Gedurende hun leven krijgen ze zoveel bloedtransfusies dat het ijzer gaat stapelen en dat is schadelijk voor de organen. Stamceltransplantatie: thalassemie kan worden behandeld met stamceltransplantatie, waarbij de stamcellen van een bloedverwant (die de ziekte niet heeft) of onverwante donor worden toegediend. Deze risicovolle behandeling is alleen zinvol als de orgaanschade nog beperkt is.

trole bij internist-hematoloog dr. Anita Rijneveld. Zij controleert hun bloed, urine, ogen, longfunctie en de mate van ijzerstapeling. Ook wordt er een echo van het hart gemaakt. Dr. Rijneveld licht toe: “Het is een groep patiënten die intensieve begeleiding nodig heeft. Ik vind dat ze twee keer per jaar poliklinisch gecontroleerd moeten worden. Door hun chronische bloedarmoede, de voortdurende afbraak van bloed en ijzerstapeling als gevolg van bloedtransfusies, lopen zij grote kans op schade aan hun organen.” Lagere levensverwachting

Mensen met sikkelcelziekte en thalassemieën hebben een lagere levensverwachting. Gemiddeld worden ze 55 jaar. In Rotterdam is maar één patiënt van boven de vijftig onder behandeling, dat zegt wel wat. De ziekte is niet te genezen, maar gelukkig kan de orgaanschade beperkt worden. “Daarom zijn regelmatige controles zo belangrijk,” benadrukt dr. Rijneveld. “Als we in een vroeg stadium ontdekken dat het niet goed gaat met één van de organen, kunnen we de patiënt een juiste behandeling geven, zoals het toedienen van hydroxy-ureum dat het sikkelen van het bloed tegengaat, of een bloedtransfusie. Patiënten bij wie de nieren niet goed werken, geven we bijvoorbeeld een ace-remmer om verdere schade te voorkomen.” “De enige curatieve optie, dus echte genezing, is een stamceltransplantatie. Deze hele ingrijpende en risicovolle behandeling is alleen zinvol als de organen nog niet al te veel zijn aangetast. Dit betekent dat de afweging gemaakt moet worden of op kinderleeftijd wel of geen transplantatie moet gebeuren.” Sikkelcelbehandelcentrum

Om de zorg voor patiënten met een hemoglobinopathie te verbeteren, heeft de afdeling Hematologie van Erasmus MC onder leiding van dr. Rijneveld een sikkelcelbehandelcentrum opgezet. Aan dit behandelcentrum is een groot team specialisten

MALARIARESISTENTIE HEEFT EEN KEERZIJDE

• Een donkere huid biedt bescherming tegen de zon. Maar de natuur heeft voor meer verdedigingsmechanismen gezorgd

• Zo hebben sommige mensen in gebieden waar malaria voorkomt of voorkwam, een natuurlijke resistentie tegen malaria meegekregen

• Aan die resistentie hangt een prijskaartje: de genmutatie die hiervoor verantwoordelijk is, biedt •

weliswaar bescherming tegen de malariaparasiet, maar werkt sikkelcelziekte en thalassemieën in de hand Sikkelcelziekte vindt waarschijnlijk zijn oorsprong in Afrika; thalassemieën vooral in het Midden-Oosten. Van daaruit verspreidden ze zich (via emigratie van mensen) naar het Middellandse Zeegebied, Azië en Zuid-Amerika

verbonden: een oogarts, longarts, cardioloog, orthopeed, klinisch geneticus, gynaecoloog, verloskundige, anesthesist en kinderarts-hematoloog. “Deze specialisten kennen de ziektebeelden van sikkelcelanemie en thalassemieën,” legt dr. Rijneveld uit. “Ze weten precies wat deze ziekten doen met het orgaan van hun vakgebied en ze zijn op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen. Die bundeling van kennis is de meerwaarde van ons sikkelcelcentrum. Het zijn voor Nederland relatief zeldzame ziekten, waar de meeste artsen onvoldoende van af weten.” Psychosociale hulp

In het behandelcentrum werken ook een sikkelcelverpleegkundige en een maatschappelijk werker. De verpleegkundige doet de triage, ze staat patiënten en verpleegkundigen bij als een patiënt een pijncrise heeft, adviseert vrouwen over pilgebruik en zwangerschap, regelt de (wissel)transfusies en stelt zorgprotocollen op. De maatschappelijk werker is er vooral voor psychosociale hulp aan patiënten. “Het is een chronische ziekte. Mensen zijn frequent opgenomen in het ziekenhuis en kunnen niet optimaal functioneren omdat ze vaak moe zijn. De maatschappelijk wer-

Centra in R’dam, A’dam Erasmus MC in Rotterdam is na het AMC in Amsterdam het tweede academische ziekenhuis met een behandelcentrum voor patiënten met een hemoglobinopathie. Internist-hematoloog (bloeddeskundige) dr. Anita Rijneveld van Erasmus MC hoopt dat in de toekomst meer patiënten en meer dragers uit de Zuid-Hollandse, Brabantse een Zeeuwse regio de weg naar het Rotterdamse sikkelcelcentrum weten te vinden. “Ons doel is de levensverwachting van deze mensen verbeteren.”

ker kan bijvoorbeeld contacten onderhouden met een werkgever of school, of hulp regelen.” Partners testen

Een belangrijk facet van het werk is voorlichting aan toekomstige ouders van wie één of beide drager is. “We kunnen partners testen of ze drager van de ziekte zijn. Vervolgens leggen we uit hoe groot het risico is op het krijgen van een kind met sikkelcelziekte of thalassemie. Zodat ze weten waar ze aan toe zijn en eventueel prenatale diagnostiek kunnen laten verrichten.” ■

Sikkelcelziekte: of drager of patiënt Gezond: gezonde mensen hebben alleen normaal hemoglobine in de bloedcellen (AA). Drager: dragers van het sikkelcelgen hebben een deel normaal hemoglobine en een deel sikkelcelhemoglobine (AS). Patiënt: sikkelcelpatiënten hebben uitsluitend sikkelcelhemoglobine (SS). Hierop bestaan ook nog varianten. Kinderkans 1: is één ouder drager en de andere ouder is gezond, dan hebben zij 50 procent kans op een kind dat drager is en 50 procent kans op een gezond kind. De kans op een ziek kind is bij hen nihil. Kinderkans 2: hebben beide ouders het defecte gen dan is er 50 procent kans op een kind dat drager is, 25 procent kans op een ziek kind (SS) en 25 procent op een gezond kind. Kinderkans 3: is de ene ouder patiënt (SS) en de andere drager (AS), dan hebben zij 50 procent kans op een kind dat drager is en 50 procent op een kind dat de ziekte heeft. Hielprik: sinds 1 januari 2007 wordt het bloed van pasgeborenen dat met een hielprik wordt afgenomen ook onderzocht op sikkelcelziekte.

14

okt/nov 2007

MONITOR

FOCUS Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Levien Willemse

PIL, POEDER, PLACEBO

Mevr. Emilie Cottigny-Joosten (103 jaar) neemt haar dagelijkse pilletjes. De noodzaak van medicijnen bij senioren moet geregeld worden bekeken, vindt haar verpleeghuisarts Cornella Visser-Mol. Toch schrijft dokter Mol als het moet negentien soorten voor. Het motto van verpleeghuisarts Cornella Visser (in ‘72 afgestudeerd aan de Erasmus Universiteit Rotterdam; inmiddels 33 jaar ervaring met senioren): voorschrijven wat nodig is, het juiste evenwicht vinden, medicatie wisselen als het moet, stoppen als het kan. De verpleeghuisarts werkt bij zorgcentrum De Vijf Havens in Rotterdam-Zevenkamp en onderhoudt contacten met de afdeling Geriatrie van Erasmus MC. Het verminderen van de kans op vallen hoort tot de dagelijkse praktijk van een verpleeghuisarts. Altijd besteedt Cornella Visser aandacht aan medicatie en valrisico, waarbij ze let op de interactie tussen geneesmiddelen. Daarnaast werkt De Vijf Havens met alarmmatten, die aangeven wanneer iemand uit bed stapt, en infraroodsystemen, die beweging in een kamer signaleren. De veelgehoorde opvatting dat pillen ‘gif’ zijn, huldigt zij niet. “Medicatie kan enorm bijdragen aan de kwaliteit van leven. Je kunt er wonderbaarlijke vooruitgang mee boeken. Iemand die de hele dag benauwd en kortademig in een stoel zit, krijgt een normaal hartritme en kan weer uit de voeten dankzij een ouderwets middel. De stelling ‘minder medicijnen is beter dan meer’ gaat hier niet op. Eén meneer heeft negentien soorten medicijnen: pillen, zalfjes en pufjes opgeteld. Ik heb ze stuk voor stuk nagekeken en kon er niets vanaf halen. Meneer Kramer redt het er prima mee. Als hij z’n sigaretje kan roken en z’n pilsje kan drinken, is het goed voor hem.” Zulke veelslikkerij noemen artsen polyfarmacie. Meneer Kramer staat op de pagina’s hierna. De oudste bewoner is een Haagse dame van 103. Cornella Visser: “Mevrouw Cottigny-Joosten gebruikt drie medicamenten, maar die stellen eigenlijk niet zoveel voor. Ze is gebonden aan bed en rolstoel, maar zeker niet iemand met wie de dokter het druk heeft. Zij was eind september jarig, maar herkende mij niet meteen, zó weinig zien we elkaar.” De verpleeghuisarts legt uit dat senioren bij binnenkomst in De Vijf Havens doorgaan met de medicatie van hun huisarts of die op de ontslagbrief uit het ziekenhuis staat vermeld. “Eerst continueer ik, waarbij ik let op bijwerkingen, zoals het risico van vallen. Daarna kijk ik of mensen de medicijnen nog steeds nodig hebben, pas ik de medicatie eventueel aan en prik ik een datum waarop ik ga evalueren.”

Dagelijkse pilletjes

De senioren die de meeste medicatie gebruiken, zijn niet de negentigplussers, zegt ze. Die behoren tot de sterksten van hun generatie. Nee, het is de groep rond de tachtig, en sommige ‘jongeren’ vanaf de zeventig. “Het gemiddeld aantal medicamenten dat ouderen hier gebruiken, bedraagt vijf tot zes. Het zijn middelen tegen onder meer hart-, long-, maagen darmaandoeningen, diabetes, epilepsie, infecties, huidproblemen en depressie.” De vraag wie verantwoordelijk is voor al die medicatie, vindt ze een ingewikkelde: “De verpleeghuisarts schrijft voor en let op de bijwerkingen, de apotheker levert en bewaakt de interacties, de verzorgende zorgt voor toediening: de juiste pil op het juiste moment in de juiste mond.” ■

MONITOR

okt/nov 2007

15

Beeld: Levien Willemse

DE TWEE PILLENLAADJES VAN MENEER KRAMER Levensgenieter - Meneer Kramer woont in De Vijf Havens in RotterdamZevenkamp en staat bekend als een levensgenieter. Hij gebruikt negentien soorten medicijnen, die veelal tijdens het eten worden ingenomen, dat wil zeggen geslikt of geïnhaleerd. De medicatie wordt rondgebracht in een kar, waarin hij twee laadjes heeft (foto rechts). Na het ‘puffen’ neemt hij op z’n gemak een sigaretje. Veelslikkerij - Artsen noemen veelslikkerij (vijf medicijnen of meer) ‘polyfarmacie’. Dit komt vooral in verpleeg- en verzorgingshuizen voor. Op zichzelf veroorzaken al die pillen samen geen extra gevaar voor vallen, stelt ‘valexpert’ dr. Nathalie van der Velde van Erasmus MC. Zij komt aan het woord op pagina’s hierna. Zoveel pillen - Hoe komen mensen aan zoveel pillen? Apotheker Jeantien Poldervaart van apotheek Lagaay, die schuin tegenover Erasmus MC is gevestigd: “Het gaat vaak om oudere mensen die meerdere aandoeningen hebben. Per aandoening krijgen ze veelal twee of drie soorten medicijnen voorgeschreven. Treden er bijwerkingen op, dan worden die verholpen met weer andere middelen. Als je pech hebt, kom je zo boven de tien uit.” Extra controle - Vooral bij senioren zou de medicatie één keer per jaar goed doorgenomen moeten worden. Dat bevelen twee onderzoekers van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers aan. Zo’n controle moet worden uitgevoerd door de eigen huisarts en de eigen apotheker, stellen weer andere deskundigen. Heeft echt zin - Uit onderzoeken blijkt dat een beoordeling van de medicatielijsten van ‘veelslikkende’ patiënten leidt tot belangrijke wijzigingen (‘interventies’), met als resultaat een aanzienlijke verbetering van de kwaliteit van de medicatie, meldt het Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik (DGV).

16

okt/nov 2007

MONITOR

FOCUS PIL, POEDER, PLACEBO

MONITOR

okt/nov 2007

17

Beeld: Levien Willemse ▲

Tekst: Gert-Jan van den Bemd

Geen ‘Thunderbirds are GO’, maar een mobiliteitstest op de kanteltafel, zie uitleg rechts

met deze medicijnen, is nauwelijks onderzocht. In mijn promotieonderzoek heb ik bestudeerd in hoeverre het mogelijk was om het medicijngebruik terug te dringen, en vervolgens of dit ook werkelijk leidt tot minder valpartijen.” Tweehonderd deelnemers

Ruim tweehonderd mensen hebben aan het onderzoek meegedaan. Het waren senioren die werden behandeld op de poli of de dagkliniek van de afdeling Geriatrie van Erasmus MC. De meeste ouderen woonden nog zelfstandig. De deelnemers werden in groepen verdeeld.

‘Stoppen met die pillen!’ zou je zeggen, maar zo simpel ligt het niet De groep ‘vallers’ (één of meer valincidenten in het afgelopen jaar) werd opgesplitst in een groep bij wie het mogelijk was om medicatie te stoppen of te verminderen (75 patiënten) en een groep ‘vallers’ bij wie de medicatie niet gewijzigd kon worden (64 patiënten). Een groep ‘niet-vallers’ diende als controlegroep (76 ouderen). ‘Valkalender’ bijhouden

heup, met alle medische, psychologische en sociale gevolgen van dien.

Dr. Van der Velde: “De deelnemers zijn drie maanden gevolgd. Ze moesten zelf op een speciaal formulier bijhouden of ze waren gevallen. Op deze ‘valkalender’ moest een aantal vragen worden beantwoord: wanneer bent u gevallen? Heeft u iets gebroken? Elke maand moest het formulier naar ons worden opgestuurd. Bovendien hebben we een aantal tests uitgevoerd waarmee de mobiliteit en het functioneren van hart en bloedvaten is onderzocht.”

Effect van stoppen

Resultaat: minder vallen

Dr. Nathalie van der Velde, in opleiding tot klinisch geriater (arts gespecialiseerd in ziekten bij ouderen) bij de afdeling Geriatrie van Erasmus MC, verrichtte onderzoek naar het verband tussen medicijngebruik en het risico om te vallen. Ze vertelt: “Dat bepaalde medicijnen, bijvoorbeeld slaaptabletten en kalmeringstabletten, het risico om te vallen verhogen, was al bekend. Wat er gebeurt met het valrisico als mensen stoppen

Het effect van het stoppen of verminderen van bepaalde medicijnen op het risico om te vallen was indrukwekkend: het aantal valpartijen was gehalveerd ten opzichte van de mensen die hun medicijnen onveranderd innamen. Het risico om te vallen werd niet alleen minder door het stoppen of minderen van het slaap- en kalmeringsmiddelengebruik, maar ook door het verstandiger gebruik van

Vallende bejaarden Helft valpartijen minder door wijzigingen medicatie Ouderdom komt met gebreken. Vaker vallen bijvoorbeeld. Verkeerd medicijngebruik lijkt een belangrijke oorzaak: het verminderen van of stoppen met bepaalde medicatie kan het aantal valpartijen halveren. udere mensen vallen geregeld: één op de drie vijfenzestigplussers en ruim de helft van de vijfentachtigplussers tenminste één keer per jaar. Soms heeft dat ernstige gevolgen: per jaar belanden ruim

O 18

okt/nov 2007

MONITOR

15.000 ouderen door een smak op de vloer in het ziekenhuis. Met het toenemen van de leeftijd, neemt de kans op ernstig letsel toe. Door bijvoorbeeld broze botten, kan de valpartij leiden tot een gebroken

FOCUS PIL, POEDER, PLACEBO

Voorbeeld: dame met glaucoom Een 73-jarige vrouw kwam de afgelopen vijf jaar regelmatig ten val, zonder dat daar enige duidelijke aanleiding voor was. Ze had regelmatig een slap gevoel in beide armen en een licht gevoel in het hoofd. De vrouw werd behandeld voor een glaucoom, een verhoogde druk in de oogbol. Ze kreeg daarvoor oogdruppels. Daarnaast trad bij de vrouw een plotselinge verlaging van de bloeddruk op wanneer zij ging staan. Omdat de oogdruppels weinig effect hadden op de verhoogde oogboldruk, werd de vrouw aan haar ogen geopereerd. De behandeling met oogdruppels werd gestopt. Daarna had ze geen klachten meer en is ze niet meer gevallen. Als oorzaak voor het regelmatig vallen werden de oogdruppels aangemerkt: de werkzame stof timolol is een bètablokker die niet alleen de oogdruk kan verlagen maar ook de bloeddruk. Dit voorbeeld komt uit het proefschrift van Nathalie van der Velde, waarop zij in mei 2007 promoveerde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam.

medicijnen tegen hart- en vaatziekten. “Vooral die laatste ontdekking is belangrijk,” benadrukt dr. Van der Velde. “Van de middelen waarvan je wat suffig wordt, was het effect op vallen wel bekend. Die medicijnen tasten de mobiliteit aan en dat heeft direct effect op het valrisico. De medicijnen tegen hart- en vaatziekten beïnvloeden vooral de hartslag en de bloeddruk en ook dat kan het risico om te vallen vergroten.” De mensen van wie het medicijngebruik was aangepast, vielen niet alleen minder vaak, ze voelden zich ook beter, vitaler. Wel stoppen met beleid

Vallen veroorzaakt niet alleen lichamelijk en geestelijk leed, het kost de maatschappij veel geld. Door verkeerd medicijngebruik terug te dringen, kan het aantal valincidenten tot de helft

worden teruggebracht en dat kan zo’n zestig miljoen euro per jaar besparen, berekende dr. Van der Velde. De verhoogde kans om te vallen door het gebruik van bepaalde medicijnen komt volgens haar doordat die medicijnen de mobiliteit en het functioneren van hart en bloedvaten nadelig beïnvloeden. Het gaat daarbij vooral om slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, middelen tegen hart- en vaatziekten en medicijnen die worden voorgeschreven bij de behandeling van depressiviteit en psychosen. ‘Stoppen met die medicijnen!’ zou je zeggen, maar zo simpel ligt het helaas niet. “Sommige pillen heb je nu eenmaal nodig,” benadrukt dr. Van der Velde. “Altijd moet een zorgvuldige afweging worden gemaakt. Gebruikt de patiënt medicijnen die gestopt kunnen worden? Zijn er pillen waarvan de dosis kan worden verlaagd? Sommige medicijnen zijn misschien overbodig geworden. De klacht waarvoor de pillen ooit werden voorgeschreven kan bijvoorbeeld niet meer bestaan. Het komt ook voor dat bepaalde pillen helemaal niet voorgeschreven hadden mogen worden. Veel mensen met dikke benen (hypostatisch oedeem) krijgen plaspillen, maar zo’n probleem los je daar niet mee op. Dat doe je met steunkousen. Ook zien we vaak dat de doseringen te hoog zijn. De dosis die mensen op veertigjarige leeftijd krijgen voorgeschreven, is veertig jaar later over het algemeen te hoog. Op latere leeftijd functioneren de lever en de nieren wat minder en dan voldoet een lagere dosis.” Haar onderzoek heeft één ding overduidelijk aangetoond, stelt ze: “De huisarts en specialist moeten regelmatig een kritische blik op de medicijnenlijst van hun patiënten werpen, zeker als iemand zonder duidelijke aanwijzing is gevallen. Dat kan een hoop leed voorkomen.” ■ Meer info? Dr. Tischa van der Cammen, hoofd sector Geriatrie, afdeling Inwendige Geneeskunde, Erasmus MC, tel 010-4635979 Promotie: ‘Falls in old age: pills, the heart and beyond’, Nathalie van der Velde

KANS OP VALLEN BEÏNVLOED DOOR...

• Geslacht: vrouwen vallen vaker dan mannen • Leeftijd: hoe ouder men is, des te groter de kans te vallen • Onveilige omgeving: slechte verlichting, spullen (snoeren, matjes) op de vloer • Ziekte: depressies, de ziekte van Parkinson, diabetes mellitus, te hoge of te lage bloeddruk, of een hartafwijking, verhogen ook het risico

• Medicijnen: bepaalde medicijnen versterken eveneens het risico om te vallen • Eerdere valpartijen: mensen die eerder gevallen zijn, lopen extra risico • Angst: ook de angst voor vallen versterkt het risico hierop

Tests: opstaan, lopen, grijpen, stilstaan en het been omhoog De effecten van medicijnen op het risico om te vallen zijn onderzocht met verschillende tests: het vermogen van de deelnemers om zich te bewegen en te verplaatsen met mobiliteitstests; het functioneren van hart en bloedvaten met cardiovasculaire tests. ss Mobiliteitstests De Timed Up and Go-test De testpersoon zit in een normale rechte stoel met armleuningen. Wanneer de tijd wordt gestart, moet de persoon opstaan, drie meter lopen, omdraaien en teruglopen naar de stoel. Als de persoon weer is gaan zitten, stopt de tijd. Als langer dan vijftien tot twintig seconden over deze test wordt gedaan, heeft de testpersoon een verhoogd risico om te vallen. 10 meter-looptest Bij deze test moet de testpersoon zonder hulp van een therapeut een afstand van tien meter tussen twee lijnen afleggen. De kans op vallen is verhoogd bij mensen die meer dan dertien seconden nodig hebben om de afstand af te leggen. Functional Reach-test De testpersoon staat rechtop, met zijn arm naar voren gestrekt langs een horizontale lat. Op de lat zit een schuif die met de vingertoppen zover mogelijk naar voren geschoven moet worden. Iemand die de schuif minder dan 25,5 cm kan wegduwen, zal een verhoogd risico hebben om te vallen. Balansmeting De testpersoon moet zo stil mogelijk op een platform blijven staan. Een sensor registreert alle bewegingen van de persoon. Hoe stabieler iemand op het platform staat, des te lager is het risico voor die persoon om te vallen. Kracht dijbeenspieren Een apparaatje wordt tegen het onderbeen gehouden. De testpersoon moet, door het aanspannen van de dijbeenspier, het onderbeen omhoog duwen. Het apparaatje registreert de duwkracht van de dijbeenspier. Mensen met sterke spieren zullen minder snel vallen.

Cardiovasculaire tests Sinus caroticus-overgevoeligheid De sinus caroticus is een sensor op de halsslagader, die reageert op de bloeddruk. Bij een verhoogde bloeddruk regelt het orgaan de afgifte van hormonen die de bloedvaten verwijden, zodat de bloeddruk daalt. Bij veroudering kan de sinus caroticus overgevoelig worden. Bij een lichte stijging van de bloeddruk kan dan al een verwijding van de bloedvaten plaatsvinden. De bloeddrukdaling die dan ontstaat, is niet wenselijk. Soms kan het hart zelfs even een paar slagen overslaan. Mensen kunnen duizelig worden en flauwvallen. Kanteltafeltest (foto links) Oudere mensen vallen vooral kort nadat ze zijn gaan staan. Hoe komt dat? Dr. Van der Velde: “Door het omhoog komen vanuit een staande of liggende positie, treedt er een andere verdeling van het bloed op. Het bloed zakt door de zwaartekracht naar de benen. Om ervoor te zorgen dat de hersenen toch voldoende bloed krijgen, trekken de bloedvaten in de benen zich samen. Door veroudering, maar ook door bepaalde medicijnen, werkt dat mechanisme wat minder goed. Er is dan even te weinig bloed in de hersenen. Men voelt zich duizelig en slap en dan is de kans om te vallen groter.” “Bij de kanteltafeltest ligt een testpersoon op een soort bed, dat ook in een bijna rechte hoek geplaatst kan worden. De persoon is goed vastgemaakt, zodat men niet kan vallen, en de bloeddruk wordt continu gemeten, zodat we precies kunnen zien wat er met de bloeddruk gebeurt tijdens en na het overeind komen.” Flauwvallen Het gewone flauwvallen (de vasovagale collaps) werd ook getest. De testpersoon moest dertig minuten blijven staan. Ook bij deze test was de persoon vastgemaakt en werd de bloeddruk gemeten. Een diepe daling van de bloeddruk (50 mmHg) wijst op de diagnose vasovagale collaps, het ‘gewone’ flauwvallen.

MONITOR

okt/nov 2007

19

Tekst: : Gert-Jan van den Bemd

Beeld: Levien Willemse

‘Pillen’ van de toekomst Targeted therapy: recht op het doel af

Nieuwe toedieningsvormen medicatie

• Chemotherapie,

•

•

•

•

•

20

de klassieke, sinds 1945 bestaande behandeling van kanker met een infuus, injecties of tabletten die kankercellen remmen in hun groei met chemicaliën, is weinig specifiek: ook gezonde cellen worden aangetast en dat leidt tot vervelende bijwerkingen als misselijkheid en braken, haaruitval en extreme vermoeidheid Bij een aanpak die artsen aanduiden met targeted therapy, probeert men de kanker doelgerichter te lijf te gaan, waardoor ook de bijwerkingen zullen verminderen De moeilijkheid in het ontwikkelen van targeted therapy zit in het opsporen van een aangrijpingspunt in het groeiproces van de kankercellen dat bij gezonde cellen niet, of veel minder vaak voorkomt Glivec (stofnaam: imatinib) is een bekend voorbeeld van targeted therapy. Dit medicijn wordt voorgeschreven bij chronische myeloïde leukemie en bij een zeldzame vorm van maagkanker (gastrointestinale stromale tumor). Het middel grijpt in op het groeiproces dat wordt aangestuurd door een afwijkend eiwit van bepaalde kankercellen. Ook Velcade (stofnaam: bortezomib, tegen multiple myeloom) en Herceptin (stofnaam: trastuzumab, tegen HER2-positieve borstkanker) zijn bekende doelgerichte medicijnen. Avastin (bevacizumab) en Recentin (cediranib), tegen hersentumoren, verkeren nog in de ontwikkelfase Ook monoclonale antistoffen worden ingezet bij doelgerichte therapie. Deze antistoffen kunnen heel specifiek binden met bepaalde moleculen, bijvoorbeeld de eiwitten op de celwand van kankercellen. Door deze binding kan de kankercel worden geremd in zijn groei of gaat hij dood Er zijn inmiddels verschillende antistoffen ontwikkeld die worden toegepast in de behandeling van darmkanker, borstkanker en non-Hodgkin lymfoom (een kankersoort van lymfocyten, bepaalde witte bloedcellen)

okt/nov 2007

MONITOR

Tabletten, zetpillen, poeders, drankjes, zalfjes, druppels, injecties… Geneesmiddelen zijn er in allerlei vormen en maten. En er komen nog steeds nieuwe toedieningsvormen bij, want het kan altijd efficiënter en prettiger. en medicijn in een flinke dosis via de mond innemen, in de hoop dat er voldoende van de werkzame stof overblijft als de plek van bestemming wordt bereikt, is niet meer van deze tijd. Wetenschappers ontwikkelen methoden om medicijnen doelgerichter en efficiënter te maken. Het omzeilen van het spijsverteringskanaal is een manier om te voorkomen dat enzymen in het maagdarmkanaal

E

de medicijnen vroegtijdig afbreken. Injecteren van medicijnen is bijvoorbeeld een mogelijkheid, maar veel patiënten vinden dat vervelend en het

Diabeteskauwgom en pijnstillende lolly: risico voor kinderen

is ook niet de meest veilige vorm van medicijntoediening. Een aantal alternatieven op een rij.

Naaldangst? Pleister De pleisters tegen wagenziekte of om mensen te helpen stoppen met roken zijn al wat langer op de markt, maar er bestaan ook pleisters tegen overgangsklachten, ernstige pijn (Durogesic-pleister), angina pectoris (hartkramp), hoge bloeddruk en een overactieve blaas. Medicijnpleisters zijn een uitkomst voor mensen die moeite hebben met het doorslikken van tabletten of extreem angstig zijn voor naalden. Bovendien is de afgifte van het medicijn over een langere periode constanter dan bij tabletten of injecties, zodat geen pieken en dalen van het medi-

FOCUS PIL, POEDER, PLACEBO

Bijna onzichtbaar: de pijnstillende pleister Mevr. Loes Roozenbeek (66) uit Krimpen aan den IJssel demonstreert op de foto’s de pijnpleister. Die helpt volgens haar goed. Ze is inmiddels thuis en krijgt elke drie dagen van een verpleegkundige een nieuwe pleister. Mevr. Roozenbeek heeft kanker in de wervelkolom, botten, arm en haar hoofd (‘eigenlijk overal, behalve in m’n benen’), maar klinkt opgewekt en ziet er zó blozend uit dat zelfs artsen in Erasmus MC in verwarring raakten toen ze zich meldde met heftige pijnen: “De artsen zeiden: ‘Wat doet u hier eigenlijk?’ Een vreemde opmerking. Ze gaven aan dat ik wel kon blijven. Maar goed ook, want ik ben 3,5 week opgenomen.” Volgens haar man is ze altijd optimistisch, vandaar haar sprankelende voorkomen. Mevr. Roozenbeek: “Mijn vorige man, die overleden is, zei: ‘Als ik jou kwaad moet krijgen, weet ik echt niet wat ik moet doen.’ Ik heb 33 jaar op hetzelfde kantoor gewerkt, héérlijk, altijd een opgewekte stemming, ik voelde me daar als een vis in het water. Ik heb gehuild toen ik met pensioen moest.” Zolang ze in bed ligt, gaat het wel, vertelt ze. Maar eruit komen doet echt pijn. Naast de pijnpleisters gebruikt ze soms morfine (in een drankje). Ze is inmiddels veertien kilo afgevallen. “Toch zeggen m’n broers: ‘Wat zie je er goed uit’.”

cijn in de bloedspiegel ontstaan. En er is nog een voordeel: braken of diarree kunnen de werking van tabletten verstoren, maar bij pleisters gaat de opname van het medicijn in de bloedbaan gewoon door. Er is ook een nadeel: niet ieder medicijn is in staat om zelf door de huid heen te dringen. Onderzoekers zijn op zoek naar methoden om die medicijnen een handje te helpen. Zo zijn er iontoforesepleisters, die met behulp van elektrische stroom tussen twee elektroden de medicijnen door de huid ‘heen trekken’. De huid laat vetachtige stoffen eerder door, dus het verpakken van geneesmiddelen in zeer kleine vetbolletjes kan de opname ook positief beïnvloeden (zie miniartikel: vetbolletjes). Ook de ontwikkeling van pleisters met microscopisch kleine naaldjes heeft als doel om de doordringbaarheid van de huid voor medicijnen te verhogen. De 0,2 mm lange naaldjes prikken door de buitenste laag, de hoornlaag, van de huid heen, waardoor de medicijnen de dieper gelegen bloedvaatjes kunnen bereiken. De naaldjes doen geen pijn omdat ze de zenuwen in de huid niet raken.

Schijfje onder de huid Voor sommige mensen, zoals schizofreniepatiënten, kan het lastig zijn om consequent hun medicijnen in te nemen. Toediening in de vorm van een implanteerbaar schijfje biedt dan uitkomst. Het schijfje bevat voldoende antipsychoticum om maandenlang een juiste dosis te garanderen, zonder dat de patiënt daaraan hoeft te denken. Het schijfje kan binnen een kwartier onderhuids worden ingebracht, of verwijderd.

Lolly als pijnstiller Sommige medicijnen, zoals de pijnstiller Actiq, hebben de vorm van een lolly. Actiq bevat fentanyl, een middel dat ongeveer 80 maal krachtiger is dan morfine. Contact met de mond zorgt ervoor dat de werkzame stof door het slijmvlies wordt opgenomen. Binnen vijf tot tien minuten

wordt de pijn verzacht. Het middel is in de Verenigde Staten alleen goedgekeurd voor de pijnbestrijding bij kankerpatiënten, maar de krachtige werking heeft er toe geleid dat ook veel niet-kankerpatiënten de lolly gebruiken. De lollyvorm is niet zonder gevaar: er zijn twee kinderen gestorven omdat ze het geneesmiddel aanzagen voor snoep en bijna 50 mensen stierven door een overdosis. Fabrikant Actiq waarschuwt nadrukkelijk voor het gevaar in de bijsluiter.

Kauwgom diabetici Nog een medicijn met een snoepachtige uitstraling. De nicotinekauwgom is al langer bekend, maar er is ook kauwgom tegen wagenziekte en tandbederf en er komt kauwgom op de markt met het medicijn metformin, die diabetici helpt om hun bloedsuikerspiegel te regelen. Door het kauwen komen de werkzame stoffen langzaam vrij, waarna ze via de slijmvliezen in het bloed worden opgenomen.

Adem in-medicijnen Met een inhalator wordt een medicijn verstoven, zodat het als minuscule druppeltjes of stofdeeltjes in de luchtwegen terechtkomt. Soms verricht het medicijn z’n werking in de longen

zelf, zoals inhalatie van antibiotica bij patiënten met cystische fibrose (taaislijmziekte). Andere medicijnen worden via de slijmvliezen in de mond en de longen opgenomen in de bloedbaan en verrichten hun werking vervolgens in andere organen in het lichaam. Het inademen van vernevelde medicijnen is niet zo heel modern, maar er komen nog steeds medicijnen op de markt die met een inhalator moeten worden toegediend. Inhalatie van medicijnen die bestaan uit eiwitten of brokstukjes van eiwitten (peptiden) is zo’n nieuwe toepassing. Deze medicijnen zouden, wanneer ze via de mond worden ingenomen, nooit hun doel bereiken, omdat ze dan snel worden afgebroken. Een inhalator kan ook de vaak vervelende injectienaalden vervangen. Zo is er een insuline-inhalator voor diabetici in aantocht. Gebruik van de inhalator is veel minder efficiënt dan een injectie met insuline: er moet tien keer meer worden geïnhaleerd dan er normaal gesproken zou worden ingespoten. De inhalator lijkt een uitkomst voor diabeten met prikangst, maar kan helaas de insulineprik nog niet volledig vervangen. Minimaal één keer per dag insuline prikken blijft noodzakelijk. ■

Slim: een jasje van vet, een virus als koerier Bepaalde medicijnen zijn maar moeilijk op de plek van bestemming te krijgen. Onderzoekers bedachten hiervoor slimme oplossingen: een jasje van vet, een virus als koerier. Ontstekingsremmers bijvoorbeeld, worden vaak vóórdat ze bij de ontsteking zijn aangekomen al ‘opgevreten’ door macrophagen: speciale cellen in het bloed die ervoor zorgen dat vreemde stoffen uit ons lichaam worden verwijderd. Door de medicijnen te verpakken in een jasje van vetten ontstaan liposomen die veel moeilijker worden herkend door de macrophagen. Pas op de plaats van bestemming (de ontsteking) worden de liposomen aangevallen door de extra agressieve ontstekingsmacrophagen en komen de ontstekingsremmers vrij. Omdat de medicijnen pas vrijkomen op de plaats van bestemming, kan de dosis worden beperkt. MS en reuma De toepassing van medicijnen in liposomen is breed. Momenteel wordt onderzoek gedaan bij patiënten met multiple sclerose en reuma, waarbij ontstekingsremmende corticosteroïden in de vetbolletjes zijn verstopt. De bolletjes blijken ook toepasbaar bij bepaalde vormen van kanker (solide tumoren). De corticosteroïden remmen namelijk ook de bloedvoorziening van kankercellen en zonder bloed (lees: aanvoer van voedingsstoffen en zuurstof) gaan kankercellen dood. Ook aderverkalking (de vorming van plaques: vetachtige afzettingen in de bloedvaten van onder andere het hart) kan worden geremd door speciale liposomen. Aan de buitenkant van het vetbolletje kunnen bijvoorbeeld ‘ankertjes’ worden gemaakt die specifiek met de plaquevormende cellen in de bloedvaten binden.

Daar komt vervolgens een medicijn vrij dat de aderverkalking stopt. Virussen als koerier Niet alleen vetbolletjes, ook virussen kunnen worden gebruikt om genezende stoffen op de plaats van bestemming te krijgen. Bij virale gentherapie worden stukjes erfelijk materiaal (DNA) in een virus verpakt. Het virus dient als transportmiddel om het DNA op een efficiënte en veilige manier naar de bestemming te brengen. Soms zijn mensen ziek omdat ze niet in staat zijn een bepaald eiwit te maken, bijvoorbeeld insuline bij diabetespatiënten. Bij hen zou virale gentherapie met DNA dat aanzet tot de productie van insuline tot genezing kunnen leiden. Andere mensen zijn juist ziek omdat er te veel van een bepaald eiwit wordt geproduceerd. Bij hen kan het virus worden gebruikt om DNA over te brengen dat de productie van dat eiwit remt. Een derde potentiële toepassing van virale gentherapie is het doden van kankercellen. Daarbij worden de kankercellen door het virus besmet met een zelfmoordgen. Nog experimenteel Virale gentherapie verkeert nog in de experimentele fase. Met proefdieren en met kleine aantallen patiënten wordt nu onderzocht of gemanipuleerde virussen kunnen worden ingezet bij de behandeling van kanker en aids, maar ook van erfelijke aandoeningen als taaislijmziekte. Enkele onderzoeken naar hersentumoren in de VS bevinden zich nog in de beginfase. Het zal nog vele jaren duren voor virale gentherapie breed wordt toegepast, áls het ervan komt.

MONITOR

okt/nov 2007

21

Tekst: Gert-Jan van den Bemd

Beeld: Levien Willemse

De kracht van illusie Placebo’s: ‘onwerkzame’ middelen die wel degelijk kunnen genezen Een placebo bevat geen enkele stof die genezend zou kunnen werken. Toch knappen veel mensen op van zo’n neppilletje. ‘Geloven in de werking’ lijkt de verklaring hiervoor, maar zo simpel ligt het niet. p vakantie in Schotland. Uitgehongerd waren we, na een lange wandeling door de Hooglanden. De maaltijd in die gezellige pub ging er dus wel in. Maar zelfs daarna had ik nog een hol gevoel en ik bestelde nog een klein gerecht. Onze oudste zoon, toen in de puberleeftijd, wilde daar niet voor onderdoen en bestelde nog een hamburger met friet. Het ging er met moeite in. ’s Nachts werd hij wakker met verschrikkelijke buikpijn. ‘Ik ga dood! Ik ga dood’, kermde hij. Mijn vrouw heeft hem een tabletje tegen

0 22

okt/nov 2007

MONITOR

reisziekte gegeven. Het bleek een wondermiddel: drie seconden later was de buikpijn verdwenen. Hoewel het tabletje tegen reisziekte volgens de definitie geen placebo is (het bevat immers wel een werkzame stof, bijvoorbeeld het antibraakmiddel meclozine), werd de razendsnelle genezing wel door een placebo-effect teweeggebracht. Indrukwekkend effect

Placebo’s zien eruit als medicijnen, smaken als medicijnen en komen via hetzelfde officiële traject (huisartsapotheek) bij de patiënt. Het onderscheid is voor een nietsvermoedende patiënt niet te maken. Dat is ook niet de bedoeling, want juist de overtuiging dat men een echt medicijn heeft ingenomen, zorgt voor het helend effect. Soms zijn die effecten indrukwekkend. Bij maag- en darmzweren kan

een behandeling met een placebo bij 60 tot 100% van de patiënten vermindering van de klachten geven en hoofdpijn neemt bij zes van de tien mensen af na het slikken van een neppilletje. Er zijn ook klachten waar de placebo minder vat op heeft. ‘Slechts’ éénderde van de mensen met angina pectoris (hartkramp) reageert positief op een placebo. Mensen hebben in de afgelopen decennia meer vertrouwen gekregen in medicijnen: steeds meer ziekten die vroeger dodelijk waren, kunnen nu met medicijnen worden genezen. Placebo’s pikken van dat vertrouwen een graantje van mee: ook placebo’s worden steeds effectiever in het terugdringen van pijn. De overeenkomst tussen medicijnen en placebo’s gaat nog verder. Net als echte medicijnen is er een soort dosiseffect: twee placebo’s werken beter

FOCUS PIL, POEDER, PLACEBO

Bewijs bij ziekte van Parkinson: placebo’s werken wel! Of toch niet?

scheid te maken. Zo wordt van een capsule met gekleurde korreltjes meer verwacht dan van gekleurde tabletten. En die zijn op hun beurt weer beter dan saaie witte tabletten.

Onderzoekers van de universiteit van British Columbia in Vancouver (Canada), gaven patiënten met de ziekte van Parkinson, zonder dat deze dat wisten, een placebo. Normaal gesproken zouden deze patiënten worden behandeld met een medicijn dat de productie van dopamine in hun hersenen stimuleert. Dopamine is belangrijk voor de doorgifte van prikkels in de zenuwcellen. Patiënten met de ziekte van Parkinson maken te weinig dopamine, waardoor ze een stramme bewegingsmotoriek vertonen. Het bleek dat de behandeling met het nepmiddel hetzelfde effect had als de behandeling met het echte medicijn. Dat lijkt indrukwekkend bewijs, maar het onderzoek bleek niet helemaal correct uitgevoerd. De patiënten waren in het verleden behandeld met echte medicijnen die de productie van dopamine stimuleren. Het effect van de placebo zou in dit geval ook een voorbeeld van conditionering kunnen zijn: door toediening van de placebo wordt het effect van het echte medicijn als het ware uit het ‘geheugen’ opgeroepen. Het experiment zou overtuigender zijn geweest als de patiënten niet eerder met medicijnen waren behandeld en dat de placebo dan toch de productie van dopamine zou stimuleren.

De Nederlandse apothekers hebben in hun geneesmiddelenoverzicht een scala aan beschikbare placebo’s staan. Ze hebben de keuze uit capsules, drankjes, zetpillen en injectievloeistoffen. Er zijn kleurloze, witte, blauwe, gele en rode capsules met een onschuldig poeder, bijvoorbeeld cellulose of de kleurstof patentblauw. Capsules worden in Nederland het meest toegepast. In maar 8% van de gevallen wordt een placebodránkje voorgeschreven. Meer voor vrouwen

dan ééntje. En nog vreemder: placebo’s kunnen aanleiding geven tot milde of ernstige bijwerkingen. Hoe werkt het dan?

Grote vraag blijft: hoe komt het dat een niet-werkzame stof toch een genezend effect heeft? Onomstotelijk wetenschappelijk bewijs voor het placebo-effect is moeilijk te vinden. Sommige onderzoeken tonen aan dat placebo’s helemaal niet werken, andere laten min of meer het tegendeel zien. Een deel van de verklaring zou te vinden zijn in toeval. Mensen voelen zich het ene moment beter dan het andere moment. De toediening van de placebo zou kunnen samenvallen met zo’n overgangsmoment. Voor de mensen die wel geloven in de kracht van de placebo, staat vast dat de menselijke geest een belangrijke rol speelt. De overtuiging van de patiënt dat het werkt, is essentieel. Iemand die niet in de voorgeschreven neppil gelooft, zal er ook niet veel baat bij hebben. De overtuiging in het heilzame effect kan op verschillende manieren wor-

‘Ik zal behagen’ Het woord placebo komt uit psalm 116: ‘placebo domino in regione vivorum’: Ik zal de Heer behagen in het land van de levenden. De psalm werd in de Middeleeuwen gezongen tijdens de begrafenisceremonie. In de hoop op een beloning in de vorm van eten en drinken zongen allerlei parasiterende nietsnutten met gespeeld verdriet mee. Ze werden aangeduid als ‘placebozangers’. Later werd het woord placebo synoniem voor ‘nep’ en ‘niet echt’.

den gevoed, bijvoorbeeld op de manier waarop de arts met de patiënt omgaat. Een arts die een patiënt met een negatieve houding en een ontmoedigend verhaal te woord staat, zal geen bijdrage leveren aan een voorspoedig herstel. Bij het voorschrijven van een placebo is het niet anders: doet hij dat met een positieve benadering en een overtuigend enthousiast verhaal, dan neemt de kans op een positief effect van de placebo aanzienlijk toe. Zelfs bij honden

Aandacht is waarschijnlijk ook de verklaring voor de positieve werking van placebo’s bij zieke honden: wanneer het baasje de hond een placebo geeft, geeft hij ook extra aandacht (een aai over z’n kop, een vriendelijk woordje) en dat helpt. Het helpt ook als de arts gewichtig doet over het nepmiddel. Hij schrijft het niet zomaar voor (het is erg kostbaar, het is één van de laatste mogelijkheden die hij heeft om de patiënt te genezen). En o ja, artsen kunnen beter hun witte doktersjas aantrekken: de jas straalt autoriteit uit en dat werkt door op de effectiviteit van de placebo. Het ritueel rond het verstrekken van de placebo bepaalt voor een belangrijk deel het effect.

Het zijn vooral vrouwen die placebo’s krijgen voorgeschreven. Dat is bij echte medicijnen overigens ook zo, maar niet zo uitgesproken. Ongeveer zeven van de tien voorgeschreven placebo’s gaan naar vrouwelijke patiënten, van wie het merendeel ouder is dan zestig jaar. Mixtura citriflava FNA, een geel drankje met een citroensmaak, wordt over het algemeen slechts aan mannen verstrekt, terwijl vrouwen een bittere (Mixtura dulcamara) of zure (Mixtura aciruba) drank krijgen. Huisartsen schrijven bij mannen vooral witte of rode capsules voor, bij vrouwen is er geen duidelijke voorkeur voor de kleur. Ethische bezwaren

Aan het gebruik van placebo’s als (nep)medicijn kleven ethische bezwaren. Het past niet meer in onze tijd om patiënten voor de gek te houden. Door het stiekem voorschrijven van een placebo wordt de patiënt niet serieus genomen, is de algemene opinie. Aan de andere kant, het eerlijk vertellen dat een placebo is verstrekt,

‘Ik zal schaden’ Geloven in herstel, daar komt het bij een placebo op neer, maar het omgekeerde kan ook. Dit Nocebo-effect (Latijn voor ‘Ik zal schaden’) treedt op wanneer een arts (of iemand anders met autoriteit) meldt dat het er voor de patiënt niet goed uit ziet. Een slechte diagnose kan leiden tot versnelde achteruitgang en zelfs overlijden van de patiënt. Het lezen van een medicijnbijsluiter vol bijwerkingen kan er toe bijdragen dat de patiënt ook daadwerkelijk de bijwerkingen gaat vertonen.

ondermijnt het effect wat de arts nou net had willen bereiken. En het komt natuurlijk best voor dat patiënten zich inbeelden dat ze iets mankeren. Wat is er dan mis met het voorschrijven van een pilletje waardoor ze zich inbeelden dat het over gaat? Toch worden er nog nauwelijks placebo’s voorgeschreven: in Nederland minder dan duizend keer per jaar. Ter vergelijking: er worden jaarlijks 135 miljoen recepten voor echte medicijnen uitgeschreven. Als controlemiddel

Placebo’s worden nog wel op andere terreinen ingezet. Een belangrijke toepassing is als controlemiddel in klinisch onderzoek om vast te stellen hoe goed een nieuw medicijn werkt. In zo’n trial wordt een groep patiënten verdeeld over twee groepen. De ene helft krijgt het nieuwe middel, de andere groep krijgt een placebo. Wie wat krijgt, bepaalt het toeval en wordt pas onthuld nadat het onderzoek is afgerond. ■ Bronnen: Stichting Farmaceutische Kengetallen, ‘Geneesmiddelen in Nederland’, diverse artikelen uit de medische vakbladen Science, British Medical Journal, Pain Practice.

Vorm, kleur, smaak

De verschijningsvorm van de placebo en de wijze waarop het nepmiddel wordt toegediend blijken ook van grote invloed op de verwachtingen die de patiënt van het middel heeft. Een placebo-injectie in de bloedvaten is effectiever dan een injectie in de spieren en dat werkt weer beter dan een pilletje dat men moet inslikken. Tussen pilletjes is er ook weer onder-

Zelfs een apotheker kan niet zeggen of dit echte pillen zijn, of placebo’s; dit zijn echte

MONITOR

okt/nov 2007

23

Tekst: uit boek ‘Dansen in het zand’ Beeld: Levien Willemse

‘Ik worstel en kom boven’ André Bek: vier nieren van levende donoren in twintig jaar Ex-marinier, sportinstructeur, fysiotherapeut André Bek (47) uit Barendrecht ontving tussen 1984 en nu in Erasmus MC vier nieren: van zijn broer, vader, moeder en echtgenote. Hij schreef daarover ‘Dansen in het zand.’ Over kwetsbaarheid, naastenliefde en doorzettingsvermogen. 24

okt/nov 2007

MONITOR

PATIËNTENERVARING TRANSPLANTATIEGENEESKUNDE EEN MALLE VRAAG “’Kan ik dan niet meer parachutespringen?’ vraag ik opeens aan de arts.”

De eerste vraag die - tot zijn eigen verbazing - vrijkomt nadat een ‘jonge, vrouwelijke arts met een droevige en vreemd serieuze blik’ André verteld heeft dat zijn nieren ‘op’ zijn. SURFPAK MEE? “Wat doe jij allemaal in je koffertje?”

Broers René (nierdonor) en André (nierontvanger), beiden ex-marinier, maken zich thuis gereed voor hun operatie en hebben daarbij pret: “Pak je surfpak maar in, dat is lekker strak, dan donderen na de operatie je organen niet uit je lijf!”

chirurgen bij haar een nier hebben uitgenomen. WEG WAARDIGHEID “Mijn allerlaatste restje decorum verlies ik roemloos als mijn penis een angstaanjagend voorspel ondergaat in de glibberige latex handschoenen van de assistente. Ondertussen zie ik de uroloog stoeien met stalen buisjes. Kolere, gaat hij dat mecanobouwsel in mij schuiven? Die buis is toch veel te dik voor mijn urineleider?”

De buisjes gaan inderdaad in de plasbuis, om de verstoppende inhoud van de blaas eruit te halen: ‘een onvoorstelbare marteling’, maar ‘eerlijk is eerlijk: ik ben verlost van een enorme last.’

VERVREEMDING “Ze snijden nu in mijn broer, een gezond mens. Een onbeschrijfelijk idee. Schuldgevoel en hoop op een nieuw leven zijn onverbiddelijk met elkaar verbonden.”

Overpeinzing van André op het moment dat René de operatiekamer wordt ingereden om een nier af te staan (de eerste nier, in 1985). MANNENWERELD “Mijn vader heeft ons opgevoed met de vaste overtuiging dat mannen elkaar niet zoenen of omhelzen. De liefde is er niet minder om, maar soms had ik het anders gewild. Zoals nu.”

Gedachte van André als zijn vader de operatiekamer wordt ingereden, om een nier af te staan (de tweede nier, in 1989). OPBOUW & AFBRAAK

Familie Bek, vijf mensen, tien nieren, één doel: gezondheid

TE GAST OP AARDE “Je komt op deze wereld zonder inspraak, wordt opgenomen in de cyclus van alles wat leeft en bent een tijdje te gast op aarde. (…) Gezond en wel sta je open voor de toekomst en leef je met de mooiste plannen en verwachtingen. (…) Vol jeugdig zelfvertrouwen koesterde ook ik mijn dromen. Alle onheil zou aan mij voorbijgaan. Totdat ik te horen kreeg: ‘André, je nieren kunnen niet meer beter worden…’”

Overpeinzing bij aanvaarding van de derde nier, van z’n moeder, in 1994. ANDRÉS MOEDER “Mijn hart klopt in mijn keel, het bed passeert. Ik zie mijn moeder, nog helemaal in een andere wereld. Ze kreunt en ik schrik van haar gezicht. Haar gebit is uit en haar wangen zijn ingevallen. Zo heb ik haar nog nooit gezien. (…) Een ongewilde inbreuk op haar intimiteit. Zij lijdt nu, voor mij.”

André ziet zijn moeder direct nadat

“Als jij ziek bent, dan lijden wij samen. Als ik daar iets aan kan doen, is dat toch fantastisch? Het gaat om óns leven! Niet om ‘jij’ of ‘mij’, maar om ‘wij’. Door jou te helpen, help ik mezelf, help ik ons samen. Als je weigert, ben je een egoïst!”

Zijn vrouw José heeft stilzwijgend besloten een nier te doneren (z’n vierde nier, in 2004) en legt hem uit waarom.

‘OEFENMATERIAAL’ “Tijdens de ingreep zweette de arts. Ik kreeg de indruk dat hij er nog niet zo bedreven in was. Het nadeel van een academisch ziekenhuis. (…) ‘U bent behoorlijk gespierd op de borst,’ zei hij al zwoegend. Ja, hij moest toch een excuus vinden voor zijn geploeter.”

Het inbrengen van de katheter lukt niet, André is aan het einde uitgeput. DE EERSTE DIALYSE “Ook mijn libido werd in de overdrachtelijke zin bijna weggespoeld, zodat ik er op vrijwel geen enkele manier aan herinnerd werd dat ik eigenlijk een jochie was.”

De eerste dialyse is een schok, hij wordt gekoppeld aan een ‘groot en piepend’ apparaat dat z’n bloed overneemt en raakt daarbij z’n trots, ‘troep’ in z’n bloed én erotische gevoelens kwijt. In die dialyseperiode overlijden drie medepatiënten. BAAS BOVEN BAAS

DUIKEN IS LEVEN “Duiken is het leven indringend genieten. Gewichtloos zweven in een driedimensionale omgeving, nieuwsgierig bekeken door soms schuwe, soms brutale, maar altijd fascinerende dieren. Volledig op elkaar aangewezen zijn in een wereld waar wij eigenlijk niet thuishoren, maar waar wel onze oeroorsprong ligt.”

Over de grote hobby van José en André: diepzeeduiken. HET BLIJFT VERKEERD “Hoewel ethisch gezien donatie bij leven steeds acceptabeler wordt omdat de schade aan de gever én het transplantaat meer en meer wordt gelimiteerd, blijft het welbeschouwd verkeerd om in gezonde mensen te snijden.”

Standpunt dat André verwoordt in een nieuwsbrief waarmee hij vrienden en kennissen op de hoogte houdt van de gebeurtenissen in zijn leven. VANGNETREGELING “Het regent veel in ons kikkerlandje, maar er is ook veel goed geregeld.”

“Ik doe al twee jaar vrijwel alleen niertransplantaties,’ vertelde de jonge vrouwelijke anesthesist na de vriendelijke kennismaking. (…) ‘Oh,’ zeg ik. ‘Wij zijn er al twintig jaar mee bezig’.”

Grap tijdens voorbereiding op alweer een niertransplantatie. ANDERMANS MENING “Soms kom ik mensen tegen die vreemd reageren als ze horen dat het om een vierde transplantatie van een levende donor gaat. Sommigen gaan in hun arrogantie wel heel erg ver in wat ze menen te kunnen zeggen: ‘Ook zonde van die vorige nieren, daar had een ander langer plezier van kunnen hebben.’ Het is echt gezegd, door een verpleegkundige. (…) Ik heb nooit om mijn ziekte gevraagd. Ook heb ik nooit om een nier gevraagd. Ze zijn me altijd met liefde aangeboden en met veel moeite door mij aanvaard.”

André toont zich verontwaardigd dat personeel in een ziekenhuis zich permitteert dit soort oordelen te vellen naar patiënten toe. ▲

Uit proloog ‘Dansen in het zand’. (…) betekent: tekst weggelaten.

“Zal de ziekte dan altijd blijven terugkomen? Het kost onnoemelijk veel energie om met elkaar steeds weer dat proces van opbouw, bloei, onheilstijding, rouw en geleidelijke achteruitgang tot en met vreselijk ziekzijn, te doorstaan.”

JOSÉ BESLUIT

André is blij met een in Nederland bestaande vangnetregeling voor donoren. Hiermee krijgen werkgevers 100% van de kosten vergoed als een werknemer besluit een nier te doneren.

MONITOR

okt/nov 2007

25

BUITEN ADEM “Vanmorgen moest ik een stukje lopen. Van de parkeerplaats naar het ziekenhuis en vervolgens een paar trappen op naar de prikkamer. Het waren voor mij de laatste 195 meter van een triatlon.”

De grens is bereikt, zeggen artsen tegen André. Langer uitstel van dialyse is niet meer verantwoord.

fouten bij de medicijnuitgifte, veel fouten bij de maaltijden, incompetent en ongemotiveerd personeel, het houdt niet op. Het lijkt wel een stuurloos schip. Alsof iedere vorm van management ontbreekt. Iedereen doet maar wat, vaak ook nog gestrest en onvriendelijk. ”

Andrés harde oordeel over een regioziekenhuis. GROOTSE BEZIELING “Toch ontmoette ik ook geweldige mensen, die hun werk met de grootst mogelijke bezieling verrichten. Artsen, verpleegkundigen, een maatschappelijk werker, diëtistes, een geestelijk verzorger. Vakmensen die met de juiste intentie werken. Zij konden de kar helaas alleen niet trekken.”

Deze positieve observatie komt direct na het harde oordeel (zie hiervoor). De dialyseafdeling noemt hij ‘in tegenstelling tot de verzorging in de rest van het ziekenhuis geweldig.’

trillende handen, trappende benen. Verpleegkundigen slaan alarm en reageren alert, maar de dokters komen ‘op hun dooie gemak’ aanlopen. Een verpleegkundige roept kwaad: “Opschieten! Rennen!” ZWAKTE ALS STERKTE “Ik heb nooit mijn ziekte erkend en geaccepteerd. Altijd was ik gesloten naar de buitenwereld, stelde ik alles in staat om het tegendeel van mijn zwakte te bewijzen. En vergde ik het uiterste van mijn vermogens. Mijn ziekte was mijn zwakte en mijn schaduw.”

André heroriënteert zich. Ineens ontdekt hij dat hij door te vertellen over zijn zwakheden zijn kracht kan tonen. Dat had tot gevolg dat hij niet langer zijn woede en negativiteit op de buitenwereld projecteerde. LEVEN VAN ALLEDAG “Wij vrezen met grote vreze: de vakantie komt eraan. Chirurgen zijn ook maar mensen.”

André over inplannen van de volgende niertransplantatie.

VERNEDERD Broer René doneerde een nier in 1985, deze ging 3,3 jaar mee

NOODKREET “Ik heb mij in nood gericht tot een hogere macht waarmee ik niet ben opgevoed. Die ik helemaal niet kende. Waarvan ik geeneens wist of Hij bestond. Een blik naar de hemel, de handen samengeknepen – HELP ME!”

André is aan het einde zijn Latijn en richt zich tot de hemel om moed te verzamelen, om vertrouwen te krijgen. Het begrip ‘God’ gebruikt hij niet. MISCOMMUNICATIE “Deze arts leek mij iemand die vrolijk zou kunnen binnenvallen alsof je de loterij had gewonnen en die je dan vervolgens lachend zou vertellen dat je op sterven lag.”

André over een Aziatische zaalarts die amper verstaanbaar en steevast lachend communiceert met patiënten. HARD OORDEEL “De communicatie en organisatie in dit ziekenhuis zijn een ramp. (…) Tegenstrijdige informatie, slechte communicatie tussen intern én tussen verschillende afdelingen, dagelijkse 26

okt/nov 2007

MONITOR

“Nooit zal ik wennen aan het regiem van een ziekenhuis zoals ik dat tijdens déze opname heb ervaren. De systematische depersonalisatie, het onderworpen worden aan regels en bepalingen van een soort gevangenisregiem. Niet langer een onafhankelijk persoon. Ik werd zwaar onderschat in mijn kennis en eigen verantwoordelijkheid. Ik hoorde niet meer bij de buitenwereld en voelde mij vernederd, geïnfantiliseerd en gedebiliseerd.”

Gebrek aan privacy, arrogante artsen, een groezelige ziekenzaal en vervuilde toiletten breken André in een regioziekenhuis op. Hij noemt z’n opname ‘hemeltergend’ en ‘mensonterend’. Zijn conditie is ‘absoluut frustrerend’, hij valt twaalf kilo, af in elf dagen. “Een van de artsen stelde, aan het bureau naast mij, de familie telefonisch (van het overlijden) op de hoogte. Weer voelde ik mij een indringer. Waarom nou niet even apart in een kamertje? En die verschrikkelijke zakelijkheid, geen enkele hoorbare emotie.”

Een oudere dame met nierproblemen is overleden. André maakte tijdens de dialyse grapjes met haar en zag plotseling de doodsangst in haar ogen. Gevecht om lucht, radeloze paniek,

“Waren mijn donoren egoïstisch? Want mij beter zien worden door iets te geven, verschafte hun ook een gelukkig gevoel en een prettiger leven.”

André kaart een gevoelig thema aan: is een zieke egoïstisch als hij een orgaan accepteert van een gezond mens? Of is een donor egoïstisch, omdat hij geeft om zelf een beter leven te krijgen? ZUSTER ‘PIERCING’ “De sympathieke verpleegster is overdadig voorzien van piercings.”

André krijgt te maken met een vriendelijke verpleegkundige die zijn kruis moet scheren, maar voelt zich (door haar uiterlijk) geïntimideerd. Hij associeert de piercings met scherpe messen, waarmee wild wordt gezwaaid. Na het scheren voelt hij zich ‘als een langharige hond die door de dierenarts plaatselijk is kaalgeschoren.’ MOEDERZIEL ALLEEN “Het is het lot van een ernstig zieke patiënt: eenzaamheid, opgesloten in de eigen gedachtewereld.”

André ervaart dat de zeer hechte band met zijn vrouw José niet kan voorkomen dat hij wegzakt in de eenzaamheid. Zij weet dat, ook al praat hij er niet over. STERKER DOOR STRIJD “De moderne skyline van Rotterdam rijst als een symbool van de wedergeboorte uit de oevers van de Maas op; herrezen uit de as van 14 mei 1940. Mijn geboortestad, mijn mentaliteit.”

André put inspiratie uit de stad ‘die staat voor doorzetten en overleven’. Vader Bek doneerde een nier in 1989, deze ging 5 jaar mee

ALLERMOEILIJKST AL TE ZAKELIJK

VERWIJT EGOÏSME

CULINAIR GENIETEN “Nooit meer ‘hap, slik, weg’

André, met z’n strenge dieet, geniet intens van een glas tonic en een broodje kroket in het restaurant van De Bijenkorf aan de Coolsingel, Rotterdam.

“Afhankelijkheid is verlammend, onzekerheid is knagend, complicaties zijn lastig, passiviteit is onterend, pijn is en blijft een ZELFBESCHERMING subjectieve beleving, met een “Verpleegkundigen en personeel dieet kun je leren leven, een komen afscheid nemen. Lieve verminderd libido herstelt zich mensen, uiterst gedreven en na een transplantatie, maar deskundig, maar in zekere zin dorst… Die basale behoefte is ook bikkelhard uit zelfbeschergekmakend. (…) Altijd maar ming.” dorst.” Havenarts Veldhuizen in de Botlek, bij Keppel Verolme. André over medewerkers van de André over zijn streng beperkte Daar worden zeeschepen, booreilanden, olieplatforms dialyseafdeling. vochtinname, 0.75 liter per dag. Hij en andere gevaarten gebouwd, gerepareerd en verbouwd

droomt en hallucineert van drinken.

PATIËNTENERVARING TRANSPLANTATIEGENEESKUNDE EIGEN ZORGEN EERST “Mijn kamergenote Eva kreeg een nier van haar zus, maar er traden complicaties op. Ik kan me nu niet openstellen voor andermans leed, sorry.”

André zit vol met zijn eigen wereld en die van zijn vrouw José, voor anderen is even geen plaats.

kend dieet heeft gestaan, ‘zuipt als een dromedaris na een wekenlange karavaantocht.’

Niertransplantaties: Monitor-artikelen Alle artikelen zijn te vinden op internet: www.erasmusmc.nl.

INCASSERINGSVERMOGEN “Jaren geleden lag ik te herstellen van een complicatie na mijn eerste transplantatie, toen een medepatiënte verderop in de gang vreselijk begon te schreeuwen. Mijn incasseringsvermogen was op dat moment nihil. Ik haatte haar. (…) Haar geschreeuw hield de gehele nacht aan. Toen was het stil. Doodstil. Ik was blij en opgelucht. Eindelijk rust. Het arme mens bleek die nacht te zijn overleden. Toen schaamde ik mij diep. Heel diep.”

Ongewild zijn André en andere patiënten getuige van de ondergang van medepatiënten, die het uitschreeuwen van de pijn en overlijden.

BEGRIJPELIJKE SCHROOM Een naaste om z’n nier vragen

De voorkeur van nierpatiënten gaat uit naar een nier van een levende donor. Zo’n nier is van betere kwaliteit en gaat langer mee. De bereidheid van gezonde mensen om een nier af te staan neemt toe, mede dankzij de uitstekende resultaten van kijkoperaties. De vraag is: hoe kaart je als patiënt zoiets gevoeligs als een orgaan vragen aan? Zie: Monitor 4, aug/sept 2007, focus ‘De straat op!’.

ORGAANTOERISME, JA /NEE? Hoogleraar Jan IJzermans reageert

Stelling: een orgaan van een straatarm iemand kopen moet worden toegestaan: de rijke zieke wordt met de koop beter, de arme donor stelt met het ontvangen geld zijn toekomst en die van zijn kinderen veilig. Prof. Jan IJzermans, hoogleraar Transplantatiekunde in Erasmus MC, verwerpt deze mogelijkheid. Hij vindt een orgaan kopen ethisch onverantwoord en ‘een vorm van neokolonialisme’. Zie: Monitor 6, dec/jan 2007, focus ‘Medische dilemma’s’.

DE WERELD DRAAIT DOOR

Moeder Bek doneerde een nier in 1994, deze ging 10,6 jaar mee

BAND TUSSEN BROERS “Bij het afscheid geef ik mijn broer de opdracht om José namens mij een zoen te geven. Ik wenk hem alsof ik hem een geheim wil toevertrouwen. Hij plaatst zijn oor voor mijn mond en ik fluister: ‘Niet tongen, hè.”

Gein tussen de broers André en René, na de vierde niertransplantatie ZUSTERS SPIC & SPAN “Daar komt de reiningsbrigade. Twee kordate zusters. (…) Als revolverheldinnen staan ze met hun lekkende washandjes in de aanslag. En daar lig je dan, met je hele hebben en houden, met alle slangen, opgeblazen kale buik, wond met nietjes en zo’n rare slang in je van angst teruggetrokken piemel. De zusters kledderen er lekker op los. Ze slaan geen gaatje of kiertje over.”

“Wereldhaven Rotterdam ontwaakt. In verwondering ben ik getuige, mijn voorhoofd bijna tegen het glas. Buiten is het leven gewoon doorgegaan. De wereld is anders, maar toch hetzelfde. Adembenemend neem ik alles in mij op.”

De vierde niertransplantatie is achter de rug, André mag naar huis. Buiten in Rotterdam vieren honderdduizenden mensen de Wereldhavendagen. Andrés slaat dit alles vanuit Erasmus MC gade, als ‘een onbeduidend stipje achter het raam.’ Hij mag eindelijk naar huis, naar José en zijn hond Timba. ■ Boek ‘Dansen in het zand’, 16,95 euro (gebonden, ISBN 97890 8823 0004) of 16,75 (ingenaaid, 97890 8823 0011), 239 pagina’s, zie internet: www.unitedmediacompany.nl en www.lezerspoort.nl

Meer transplantaties via ruilcirkels

Over partners of familieleden of vrienden (vriendinnen) die een nier aan elkaar willen afstaan, maar die niet ‘compatible’ zijn: de bloedgroep en het weefseltype stemmen niet overeen. Cross-over, te vertalen als ‘ruilcirkels’, zijn dan een mogelijkheid. De patiënt ontvangt een nier van iemand die anoniem blijft, terwijl z’n gezonde partner of familielid een nier afstaat aan een onbekende. Zie: Monitor 5, okt/nov 2003, focus ‘Toekomstige dokters’.

OPGETROKKEN GRAUWSLUIER Eerste ruilcirkel: man-vrouw-man-vrouw

De ervaringen van het eerste Nederlandse echtpaar dat een nier ruilde met een ander stel. Ruim 23 jaar nadat hij haar ten huwelijk vroeg, deed een man zijn vrouw opnieuw een aanzoek: ‘Mag ik jou mijn nier geven?’ Omdat er geen ‘match’ was, vormden ze met een ander paar een ruilcirkel. “We hoeven geen contact met het andere echtpaar. Het is voldoende om te weten dat het goed met ze gaat.” Zie: Monitor 5, okt/nov 2003, focus ‘Toekomstige dokters’.

LEVEND DONEREN Over ‘versheid’ nier en elkaar helpen

In 2002 transplanteerden chirurgen van Erasmus MC in Rotterdam voor het eerst meer nieren van gezonde donors dan van overleden mensen. Deze worden ‘levende donaties’ of ‘roze nieren’ genoemd. Falen in functioneren na zo’n transplantatie komt zelden voor: bij één op de vijftig mensen. Het grote voordeel is de ‘versheid’ van de nier. Die wordt eruit gehaald bij de gever en direct erin gezet bij de ontvanger. Zie: Monitor 5, okt/nov 2002, focus ‘EMI: uit eigen collecties’.

Het wassen gebeurt op z’n Rotterdams: doortastend en zonder poeha. André is erna ‘moe, maar voldaan’: “Mijn dag kan niet meer stuk.”

ED EN ELISABETH Vader schenkt nier aan dochter

DRINKEN! DRINKEN! “Eindelijk mag ik drinken zoveel ik wil. Sterker nog, ik moet drinken zoveel ik kan.”

Na ontvangst van de nier van zijn vrouw José luidt het motto: drinken! André, die op een streng vochtbeper-

GEVEN OM TE NEMEN

Echtgenote José doneerde een nier in 2004, deze gaat tot op heden mee

Ervaringen van vader Ed Schaïk (52) uit Bergen op Zoom, die aan zijn dochter Elisabeth (18) een nier afstond. De heer Schaïk zag alle beperkingen waarmee Elisabeth opgroeide. Altijd pillen slikken. Vreselijke bijwerkingen. En later elke dag dialyseren. Vaak moe. Altijd bereikbaar moeten zijn, want misschien is er morgen een donornier beschikbaar. Hij heeft geen moment spijt van zijn donatie: “Ik zou het morgen weer doen.” Zie pagina 3: ‘Visserskoffer’. Zie: Monitor 5, okt/nov 2002, focus ‘EMI: uit eigen collecties’.

MONITOR

okt/nov 2007

27

Tekst: Gert-Jan van den Bemd

Beeld: Carla Kielenstijn (onder), Bart Rouwenhorst, organisator ‘roodharigendag’ (foto rechts)

ALBINO’S EN ‘VITILIGO’S’

•

De verdeling tussen eumelanine en pheomelanine (zie uitleg in artikel) bepaalt of iemand een lichte of donkere huid en haren heeft Bij albino’s ontbreken beide pigmenten: zij hebben spierwit haar, een witte huid en zeer lichte (rozerode) ogen Albino’s lopen een sterk verhoogd risico om te verbranden in de zon en hebben daarnaast nogal eens problemen met hun gezichtsvermogen Plaatselijk ontbreken van pigment komt ook voor. Mensen met de huidaandoening vitiligo hebben witte vlekken waar de huidcellen geen pigment bevatten Mensen met vitiligo kunnen een enkel pigmentloos vlekje op de huid hebben, maar ook er helemaal vol mee zitten

• • • •

zien van roodharigen. Grappige bedoelde opmerkingen als ‘Stoplicht, spring eens op groen!’ en ‘Vuurtoren!’ lijken plaats te hebben gemaakt voor fascinatie en bewondering: “Veel mensen willen tegenwoordig rood haar hebben. De verkoop van rode haarverf is sterk toegenomen.” Waarom roodharigen helemaal ‘in’ zijn, kan hij niet goed verklaren; dat is voer voor sociologen.

‘Afwijking’: rood haar Verstoord proces pigmentvorming opeens ‘hot’ Roodharigen danken hun opvallende huid en haar waarschijnlijk aan een genetische verandering die zo’n 50.000 jaar geleden optrad bij een Neanderthalerstam in de buurt van Iran. “Rood haar is eigenlijk een afwijking, maar wel een mooie,” vindt aankomend dermatoloog Tim Wentel.

H

onderden roodharige vrouwen en een handvol roodharige mannen hingen afgelopen september aan de lippen van Tim Wentel, artsassistent in opleiding tot dermatoloog in Erasmus MC. Hij gaf in Breda op de ‘Roodharigendag’ lezingen over het fenomeen rood haar.

Opeens ‘hot’

Drs. Wentel bevestigde tegenover het publiek dat in de maatschappij een omslag heeft plaatsgevonden ten aan28

okt/nov 2007

MONITOR

Temperamentvol

Drs. Wentel: “Fascinatie voor rood haar is niet nieuw. Al in de tijd van de Romeinen was rood haar een schoonheidsideaal. Tijdens hun pogingen om Britannia (het latere Engeland en Wales) te veroveren, kwamen de Romeinen in aanraking met de roodharige Kelten en Picten. Het fanatisme waarmee deze krijgers de strijd aangingen heeft er waarschijnlijk toe geleid dat wij roodharigen nu nog steeds als temperamentvol bestempelen. De Romeinen vonden dat roodharige volk wel boeiend. Het werd ‘in’ om roodharige slaven te hebben of te huwen met een roodharige partner. Later, in de Middeleeuwen, sloeg het imago van de roodharigen de andere kant op: ze werden geassocieerd met hekserij en belandden niet zelden op de brandstapel. Met de verlichting verdween dat beeld weer.” Derma-interesse

Waarom is drs. Wentel gefascineerd door roodharigen? “Roodharigen hebben doorgaans een lichte huid en dat gaat samen met een verhoogd risico op dermatologische problemen. Rood haar is eigenlijk een afwijking in het proces van de pigmentvorming. Mijn interesse voor roodharigen is dus

ROODHARIGEN DERMATOLOGIE beroepsmatig, maar daarnaast vind ik het zeker ook esthetisch: rood haar, een lichte huid en sproetjes vind ik gewoon erg mooi.” Ander pigment

Waarom hebben roodharigen een witte huid en rode haren? Drs. Wentel: “Onze huid- en haarkleur wordt bepaald door het pigment melanine. Dit is een eiwit dat in twee vormen wordt aangemaakt. Er bestaat bruin tot zwart eumelanine en geel-rood pheomelanine.

Hip bij de Romeinen: roodharige slaven De verschillen tussen beide melanines worden bepaald door de bouwstenen, de aminozuren, waaruit deze eiwitten zijn opgebouwd: eumelanine bevat voornamelijk het aminozuur tyrosine, terwijl pheomelanine veel cysteïne bevat. Mensen met een lichte huid en blond haar hebben meer pheomelanine, mensen met een donkere huid en zwart haar hebben vooral eumelanine.” “De haarkleur van roodharigen verandert bij het ouder worden over het algemeen niet zoals bij blond- en donkerharigen. Ze worden nauwelijks grijs, het gaat eerder verbleken.” Veranderingen in genen

“Er zijn meerdere genen betrokken bij de pigmentvorming, maar het belangrijkste is het melanocortine-1 receptor gen (MC1R). Bij roodharigen zijn er veranderingen in de genetische code van het MC1R-gen opgetreden, waardoor er meer pheomelanine dan eumelanine gevormd wordt. Dat verklaart het rode haar en de blanke huid.” “Waarschijnlijk zijn de genetische veranderingen zo’n 50.000 jaar geleden ontstaan bij een Neanderthalerstam die in de buurt leefde waar nu Iran ligt. Later hebben de Neanderthalers zich vermengd met de homo sapiëns

uit Afrika en heeft rood haar zich over Europa verspreid. 50.000 jaar geleden is voor genetische begrippen recent. Roodharigen komen nog niet zo lang voor als je beseft dat de mens al een paar miljoen jaar op aarde rondloopt.”

Rond roodharigen doen allerlei volkswijsheden de ronde. Aankomend dermatoloog drs. Tim Wentel zette er een paar op een rij.

Coco Channel

Roodharigen bloeden heviger

“De bleke huid maakt roodharige mensen veel gevoeliger voor verbranden door de zon. Het is heel lang mode geweest om een bleke huid te hebben. Het doorschemeren van blauwe aderen door de bleke huid, het hebben van ‘blauw bloed’, gaf status en was het summum van schoonheid. In 1928 kwam mode-ontwerpster Coco Channel gebruind op een grote modebeurs. Ze was eigenlijk per ongeluk verkleurd, maar de dames op de beurs pikten de nieuwe trend direct op. En nu leven we in een zoncultuur, waarbij men bewust bruin probeert te worden.” “Bruin worden is niets anders dan een verdedigingsmechanisme van de huid tegen schadelijke zonnestalen. Als iemand bruin is geworden door de zon, is dat dus eigenlijk een teken dat die persoon onverstandig bezig is geweest,” legt drs. Wentel uit. “Bruin worden is een goed verdedigingsmechanisme, maar we zijn doorgeslagen: we stellen het beschermingsmechanisme nu bewust in werking om er beter uit te zien.”

Mogelijk waar: roodharigen zijn vuriger

Fabel of feit?

Dit is onzin. Toch is het fabeltje hardnekkig: nog steeds komt het voor dat roodharigen na een ingreep langer in het ziekenhuis moeten blijven, omdat het medisch personeel vreest voor nabloedingen.

Roodharigen hebben eerder blauwe plekken Waarschijnlijk niet waar. Mogelijk vallen blauwe plekken door de lichte huid eerder op.

Rusland komt van ‘Rusiy’, wat verwijst naar ‘roodharige’ Dat is niet zeker. Er bestaan tal van theorieën hierover. De naam zou ook kunnen afstammen van het Noorse of Finse werkwoord voor ‘roeien’, omdat de eerste bewoners al roeiend over de Oost-Europese wateren Rusland binnenkwamen.

Roodharigen zijn gevoeliger voor pijn Waarschijnlijk waar. Anesthesist Edwin Liem van de universiteit van Louisville in Kentucky (VS) gaf in een onderzoek gestandaardiseerde stroomstootjes aan een groep roodharige en een groep donkerharige vrouwen. Hij moest de roodharigen twintig procent meer pijnstillende middelen toedienen dan de donkerharigen, om te voorkomen dat zij de stroomstootjes voelden. De verklaring: de stoffen die een rol spelen bij de pigmentvorming, spelen ook een rol bij de pijnregistratie in de hersenen.

Roodharigen zijn temperamentvoller Dat is niet uitgesloten. Roodharigen vallen meer op. Misschien zijn ze daarom wat assertiever dan andere mensen, komen ze eerder voor zichzelf op. Mogelijk hebben roodharigen ook iets hogere adrenalinespiegels in het bloed dan andere mensen.

Roodharigen hebben per vierkante cm hoofdhuid de meeste haren Ze lijken een volle bos haar te hebben, maar het tegendeel is waar. Blondharigen hebben ongeveer 150.000 haren op hun hoofd, donkerharigen 100.000 en roodharigen moeten het met 90.000 haren doen. Blonde haren zijn wel dunner dan rode haren, maar er is waarschijnlijk geen verschil tussen de haardikte bij rood- en donkerharigen.

“Veel mensen met een lichte huid krijgen sproeten als ze in de zon komen. Sproeten zijn eigenlijk kleine stukjes huid met normale pigmentvorming, de bleke huid eromheen heeft dat niet. Soms vragen mensen of het mogelijk is om de sproeten te verwijderen, omdat het niet cosmetisch zou zijn. Gelukkig is ook hier een omslag merkbaar: rood haar, een bleke huid en ook sproeten zijn hartstikke mooi!” ■

In Schotland meeste kans Rood is de meest zeldzame haarkleur bij de mens. Wereldwijd is minder dan één op de honderd mensen roodharig, in Nederland bedraagt dat aantal één op de vijftig. De grootste concentratie roodharigen ter wereld leeft in Schotland: één op de zeven heeft daar rode lokken. Om als echte roodharige geboren te worden moet je twee gemuteerde MC1R-genen hebben: één van je vader en één van je moeder. In Schotland heeft dertien procent van de bevolking deze combinatie. Veertig procent van de Schotten draagt minimaal één kopie van het gemuteerde MC1R-gen. De kans op een roodharige baby is in dit land dus aanzienlijk. Ook het hebben van maar één gemuteerd MC1R-gen is voldoende om lichte eigenschappen van een echte roodharige te hebben. Zo’n persoon kan bijvoorbeeld haar hebben met een rossige gloed, of een bleke huid met sproeten.

ZES HUIDCATEGORIEËN

Roodharigendag in Breda

Dr. T.B. Fitzpatrick, een dermatoloog van de Harvard universiteit, heeft in 1975 de huidtypen in zes categorieën ingedeeld: Type I: witte huid die nooit bruin wordt en altijd verbrandt Type II: lichte huid die soms bruin wordt en altijd verbrandt Type III: gemiddeld blanke huid die altijd bruin wordt en soms verbrandt Type IV: Aziatische of donkere blanke huid, die zelden verbrandt en gemakkelijk bruint Type V: lichtbruine huid Type VI: donkere, negroïde huid In Nederland heeft de autochtone bevolking voornamelijk huidtype I of II.

MONITOR

okt/nov 2007

29

REAGEERBUIS Tekst: : Souad Zgaoui

Beeld: Levien Willemse

Michaela van Bohemen (45 jaar, geboren te Phähl, Duitsland) werkt als hemovigilantieconsulent, populair gezegd ‘bloedagent’. Per jaar gebruiken artsen en verpleegkundigen in Erasmus MC 35.000 tot 38.000 bloedproducten. Van Bohemen bewaakt de veiligheid van de hele bloedtransfusieketen.

Michaela van Bohemen diverse beroepsgroepen. Door kennis over bloedtransfusie te vergroten kan het nóg beter. Werken volgens protocollen helpt daarbij.” Hoe bent u in uw vakgebied verzeild geraakt?

“Mijn belangstelling voor hematologie is geboren op de rug van een paard. Het zit zo: in de tijd dat ik als ziekenverzorgende werkte, maakte ik met een bevriende hematoloog buitenritjes. Tijdens het kletsen over onze werkzaamheden, kwam ik meer te weten over hematologie. Ik vond dat vakgebied interessant en heb de deeltijd opleiding hbo-v (verpleegkunde) en een cursus Hematologie voor verpleegkundigen gevolgd. Toen de nieuwe functie van hemovigilantieconsulent in Erasmus MC ontstond, heb ik daarop gesolliciteerd. Ik werd gewaarschuwd: ‘Waar begin je aan, het is een nieuwe functie, je weet niet wat je te wachten staat.’ En dat was ook zo. Maar ik vond dat nieuwe juist een uitdaging, en hield me de Rotterdamse mentaliteit voor: aan de slag, en bijsturen als het nodig is.” Wat is de belangrijkste medische innovatie die u heeft meegemaakt? Uuhm, ‘hemovigilantieconsulent’?

“Ik breng in Erasmus MC alle bijwerkingen en incidenten in de hele bloedtransfusieketen in kaart. Daarnaast richt ik mij op alles wat kan bijdragen aan een veilig en effectief gebruik van bloedproducten. Ook verzorg ik onderwijs aan verpleegkundigen. Zij spelen een cruciale rol in de keten omdat zij de laatste controles uitvoeren vóórdat het bloedproduct aan de patiënt wordt toegediend. Als hemovigilantieconsulent werk ik onder supervisie van twee klinisch chemici en een internist-hematoloog/transfusiespecialist.” Waarom is deze functie nodig?

“Omdat een volledig risicoloze bloedtransfusie niet bestaat. Bloed voldoet een enkele keer niet aan de kwaliteitseisen. Verder zijn procedurefouten mogelijk in het ziekenhuis. Dan wordt er bijvoorbeeld een verkeerde sticker geplakt op het bloedbuisje, waardoor de patiënt niet goed wordt geïdentificeerd. Ook gebeurt het soms dat we een onvolledige aanvraag krijgen voor de patiënt. Bij de transfusieketen zijn verschillende mensen betrokken: laboratori30

okt/nov 2007

MONITOR

“Ik deel geen rode kaarten uit, maar bevorder de veiligheid van bloedtransfusies” ummedewerkers, verpleegkundigen, artsen. Hoe langer een keten, des te gevoeliger deze is voor fouten. Vergelijk het met het spel waarin een zin wordt doorgefluisterd in een grote groep. Tijdens dat proces wordt al snel iets anders doorgefluisterd dan het oorspronkelijke. Iets dergelijks gaat ook op voor bloedtransfusies.” “Mijn vader zag mijn functie als iemand die op alle bloedzakken zit en er af en toe zo’n zak weggeeft. Dat beeld is niet juist. Ik controleer niet elk bloedzakje, maar ga op grond van meldingen en klachten op onderzoek uit om te achterhalen wat er precies gebeurd is. Ik deel geen rode kaarten uit, maar zorg ervoor dat medewerkers voldoende kennis hebben om transfusies veilig uit te voeren.” “De bereidwilligheid om zo veilig mogelijk te werken is hier groot onder de

“Ik hoop dat ik die nog ga meemaken: het elektronisch patiëntendossier. Hopelijk komt er in dat dossier een applicatie waarmee verpleegkundigen kunnen controleren of het bloedproduct dat ze aan de patiënt gaan toedienen ook daadwerkelijk bestemd is voor die patiënt. Nu gebeurt deze controle ook wel, maar met twee mensen. De werkwijze met de applicatie bespaart tijd en verkleint de kans op fouten.” Welke eigenschappen die u mist, bewondert u in collega’s?

“Sommige mensen kunnen ingewikkelde zaken goed op papier zetten, en dat is niet mijn sterkste kant. Pasgeleden ontving ik een duidelijke, bondige brief. Ik bewonder iemand die op zo’n manier dingen aan het papier kan toevertrouwen.” Welke recente kwestie trof u zeer?

“Dat binnen de huidige opleiding tot verpleegkundige nauwelijks aandacht wordt besteed aan bloedtransfusie. Terwijl het uitvoeren van een bloedtransfusie toch een risicovolle handeling is. Reden te meer om klinische lessen te verzorgen voor verpleegkundigen over bloedtransfusies.” ■

AGENDA Door: Gea Verbaan, [email protected]

COLOFON Monitor is het blad voor externe relaties van Erasmus MC. Oplage: 9.000 exemplaren. Abonnementen: kosteloos voor externe relaties [email protected] Adres: Erasmus MC, Sector Communicatie, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, Bezoekadres: Dr. Molewaterplein, Telefoonnummer: 010-4635090, [email protected] Hoofdredactie: Majella de Spaey Redactie: Gert-Jan van den Bemd, Joop van de Leemput (eindredactie) Aan dit nummer werkten mee: Esther Buijs, Cindy Juinen, Carla Kielenstijn, Bart Rouwenborst, Souad Zgaoui, Gea Verbaan, Helen van Vliet Fotografie: Levien Willemse, Art-direction: Ditems Media BV. Bert van der Ryd, Kim Brinkkemper Drukwerkcoördinatie: Baillien & Maris, Hasselt (België) Overname artikelen: Artikelen mogen na toestemming worden overgenomen, met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC.

CONGRESSEN • ORATIES • PROMOTIES • SEMINARS

Promoties, oraties, lezingen, symposia: voor actuele gegevens zie de website van Erasmus MC: www.erasmusmc.nl, klik op 'actueel', 'agenda'. Promoties vinden -tenzij anders vermeld - plaats in collegezaal 7 van Erasmus MC, in het faculteitsgebouw. De ingang daarvan ligt aan het Dr. Molewaterplein, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis (lift, derde verdieping).

onderzoek. Locatie: Erasmuc MC, Be-4.25 & 4.56 (JNI) en microscoopkamers. Voor meer info, programma, registratie: www.molmed.nl

15 OKTOBER ■ Afdeling Hematologie organiseert seminar: “Molecular mechanisms in the pathogenesis of acute promyelocytic leukaemia”. Spreker: David Grimwade, King’s College, Londen, Engeland. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: faculteit, 13e verdieping, bibliotheek, kamer Ee 1318 afdeling Hematologie. Informatie: dr. R. Delwel, tel. 010-4087843, [email protected], A. Manners, telefoon 010-4087756, [email protected]

16 OKTOBER ■ Afdeling Hematologie organiseert seminar: “Dissecting CBF leukemia development in the mouse”. Spreker: Licio Castilla, Umass Medical School, Worcester, VS. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: faculteit, 13e verdieping, bibliotheek, kamer Ee 1318 afdeling Hematologie. Informatie: dr. R. Delwel, telefoon 010-4087843, [email protected], A. Manners, telefoon 010-4087756, [email protected]

17 OKTOBER ■ Promotie P.J.A. Stam. Titel proefschrift: “Testing the effectiveness of risk equalization models in health insurance: A new method and its application”. Tijdstip: 9.45 uur ■ Promotie M.M. Voormolen. Titel proefschrift: “Three dimensional harmonic echocardiography”. Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie J.N. Stoop. Titel proefschrift: “Regulatory T Cells in chronic Hepatitis B virus infection“. Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie C.M. Westerhout. Titel proefschrift: “Putting the future in service of the present: Risk assessment in acute coronary syndromes”. Tijdstip: 15.45 uur.

23 OKTOBER “Een Erasmusbrug over de Bosporus” ■ Het Congresbureau organiseert Queridosymposium: “Een Erasmusbrug over de Bosporus”. De afgelopen decennia hebben zich in Nederland veel migranten gevestigd. Deze bevolkingsgroepen hebben specifieke gezondheidsproblemen. Wetenschappelijk onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg in Erasmus MC zijn gericht op het vinden van oplossingen hiervoor. Het Querido-symposium doet hiervan verslag, met de Turkse gemeenschap als voorbeeld. Toespraken: “Gevolgen van migratie voor de gezondheid en gezondheidszorg” door prof. Johan Mackenbach, hoogleraar Maatschappelijke Gezondheidszorg Erasmus MC; “De Turkse gemeenschap als voorbeeld”, presentaties vanuit Erasmus MC ingeleid en voorgezeten door prof. Can Ince, met bijdragen van prof. Steven Lamberts, rector magnificus van de Erasmus Universiteit Rotterdam, prof. Eric Steegers, hoogleraar Verloskunde en Prenatale Geneeskunde en prof. Jacques van Dongen, hoogleraar Immunologie. “Erasmus MC building bridges” door prof. Ajlan Tükün en prof. Uğur Özbek, beiden deskundig in de genetica. En: “Visies vanuit de politiek”, inleidingen door drs. Ella Vogelaar, minister van Wonen, Wijken, Integratie, en mr. Nebahat Albayrak, staatssecretaris van Justitie. Tijdstip: 13.00-17.00 uur. Plaats: het Nai (Nederlands Archtectuurinstituut), Museumpark 25 te Rotterdam. Toegang gratis, wel a.u.b. reserveren: www.hetcongresbureau.nl, telefoonnummer: 010-4087878.

18 OKTOBER

Erasmus MC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s. Bij Erasmus MC werken ruim 11.000 mensen, die zich inzetten voor de kerntaken onderzoek, onderwijs, patiëntenzorg.

■ Afdeling Kindergeneeskunde van Erasmus MCSophia organiseert: “Onderzoeksdag 2007”. Locatie: bioscoopzaal, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis. Tijdstip: 13.00-18.00 uur. Nascholingsbureau Kindergeneeskunde, Willy Atema, telefoon 010-4636755, [email protected]. Zie op internet www.sophiakindergeneeskunde.nl, kies daar scholing/sophiareeks c.q. programma’s. ■ Promotie M.M. Paulides. Titel proefschrift: “Development of a clinical head and neck hyperthermia applicator”. Tijdstip: 13.30 uur. Locatie: Senaatszaal Erasmus Universiteit Rotterdam ■ Erasmus Podium presenteert “Veilige stad, veilige haven”. Wetenschappers en experts over de veiligheid in de samenleving, de stad en de haven. Sprekers o.a.: prof. Henk van de Bunt, criminoloog, prof. Ir. Jo van Nunen, vervoer- & havenexpert. Toegang gratis. Tijdstip: 19.30-22.30 Locatie: de aula van de EUR, Burgemeester Oudlaan 50, Rotterdam. Informatie en aanmelden: www.erasmuspodium.nl/wetenweek, telefoon 010-4081777

22-26 OKTOBER ■ Optical Imaging Center organiseert, samen met de Erasmus postgraduate School Molecular Medici Course de cursus “In vivo imaging: from molecule to organism”. Deze cursus is bestemd voor promovendi en andere onderzoekers die deze technieken (gaan) toepassen in hun

24 OKTOBER ■ Promotie mw. M.E. Rollano Hijarrubja. Titel proefschrift: “Imaging of small high-density structures in computed tomography”. Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie mw. W.W.J. van de Sande. Titel proefschrift: “Genetic variability, antigenicity and antifungal susceptibility of madurella mycetomatis”.Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie W.H.B.M. Levering. Titel proefschrift: “External quality assessment in flow cytometry”. Tijdstip: 15.45 uur.

25 OKTOBER ■ Promotie T. Zuiderent. Titel proefschrift: “Standardizing healthcare practices; Experimental interventions in medicine and science and technology studies”. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Senaatszaal Erasmus Universiteit Rotterdam.

26 OKTOBER ■ Promotie G. Wagerner. Titel proefschrift: “Hypertension, diabetes and coronary artery disease: Implications from two trials of nifedipine”. Tijdstip: 11.00 uur. Locatie: Senaatszaal Erasmus Universiteit Rotterdam. ■ Oratie prof.dr. J. Lubsen. Titel afscheid: “Een kwart eeuw cardiovasculaire clinical trails: zijn we nog bij de les?” Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: de aula van de Erasmus Universiteit Rotterdam.

29 OKTOBER “CSI Rotterdam: feiten en fictie in gerechtelijk DNA-onderzoek”. ■ Het Wetenschapscafé organiseert de informatieve bijeenkomst: “Feiten en fictie in gerechtelijk DNA-onderzoek”. De wereldwijde populariteit van tv-series over ‘crime sciene investigation’ (CSI) toont aan dat veel mensen gefascineerd zijn door DNA-onderzoek bij misdaden. Wat is nu feit en wat is fictie rondom dit type onderzoek? Een voordracht (met discussie vanuit de zaal) door prof. Manfred Kayser, hoogleraar Forensische Moleculaire Biologie, Erasmus MC. Hij zal toelichten wat Erasmus MC met gevonden DNA kan doen en hoe de verkregen kennis kan worden gebruikt bij andere onderzoeken. Toegang gratis. Tijdstip: 19.30 uur Plaats: café-restaurant DikT (de bibliotheek), Hoogstraat 110, Rotterdam. Informatie: www.science4you.nl

31 OKTOBER ■ Promotie V.L. Kallen. Titel proefschrift: “Attenional bias and physiological stress sensitivity in children and adolescents with an anxiety disorder”. Tijdstip: 9.45 uur. ■ Promotie mw. N.M. Roelfsema. Titel proefschrift: “Three-dimensional ultrasound study of fetal craniofacial anatomy”. Tijdstip: 15.45 uur. ■ JNI Oncology Lectures presenteert lezing “Discovery and verification of potential cancer biomarkers: an integration of mass spectrometry-based proteomics and immunohistochemistry”. Spreker: Michael Siu, York University, Toronto, Canada. Tijdstip: 15.30 uur. Locatie: Lecture hall, Ae-406 JNI. Informatie: [email protected].

1 NOVEMBER ■ Afdeling Endocrinologie organiseert: Erasmus MC lectures “Metabolic Regulation by the Nuclear receptor corepressor RIP 140”. Spreker: Malcolm Parker, faculty of medicine, Imperial College, London, UK. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: colloquim Ee 579 (faculteit).

1-2 NOVEMBER ■ Het Congresbureau van Erasmus MC organiseert de cursus: “Ontwikkelingen in de Geneeskunde”. Doelgroep: Huisartsen (in opleiding) en andere belangstellenden. Locatie: De Doelen, Rotterdam. Informatie: mw. Bot, telefoon 010-4087881, [email protected], zie verder www.hetcongresbureau.nl

2 NOVEMBER ■ Afdeling Kindergeneeskunde van Erasmus MCSophia organiseert derde verpleegkundige scholingsdag in samenwerking met de Thuiszorg Rotterdam: “Palliatieve zorg voor kinderen”. Locatie: Sophia bioscoop en vide, derde etage Sophia Kinderziekenhuis, inschrijving vanaf 9.00 uur, napraten bij hapje/drankje vanaf 16.45 uur. Informatie: Nascholingsbureau Kindergeneeskunde, Willy Atema, telefoon 010-4636755, [email protected], aanmelding verplicht: www.sophiakindergeneeskunde.nl, kies scholing/sophiareeks c.q. programma’s.

7 NOVEMBER ■ Promotie S. Roemeling. Titel proefschrift: “Screening for prostate cancer – Intermediate outcome measures and active surveillance”. Tijdstip: 15.45 uur.

9 NOVEMBER ■ Promotie mw. A.H. Uiters. Titel proefschrift: “Primary health care use among ethnic minorities in the Netherlands: a comparative study”. Tijdstip: 11.00 uur. Locatie: Senaatszaal Erasmus Universiteit Rotterdam.

MONITOR

okt/nov 2007

31