Modul Terjemahan K Menerapkan pengelolaan dan pengendalian praktik klaim dalam bisnis asuransi kerugian

Claims Practice Praktek Klaim

Diterjemahkan oleh: Afrianto Budi Purnomo, SS MM  [email protected]  081381024460

Modul Terjemahan K.651210.108.01 - Menerapkan pengelolaan dan pengendalian praktik klaim dalam bisnis asuransi kerugian

Buku ini bukanlah terjemahan resmi CII dan dimaksudkan untuk pembelajaran pribadi dalam menghadapi ujian LSPP AAMAI

© Copyright 2016 Dilarang mengubah, mengedit, dan memperbanyak buku atau bagian dari terjemahan ini tanpa izin dari penerjemah atau www.akademiasuransi.org

Kata Pengantar

Puji syukur penerjemah sampaikan kepada Tuhan Yesus atas kebaikan dan kasih karunia yang berlimpah, sehingga saya dapat menerjemahkan buku ini dalam waktu cepat hingga tuntas. Buku ini adalah bahan pembelajaran pribadi dalam persiapan ujian LSPP AAMAI, di mana gelar ini sangat dibutuhkan dalam profesi dunia asuransi kerugian. Buku ini merupakan terjemahan dari buku Chartered Insurance Institute tahun 2009 yang menjadi buku pokok dalam kurikulum terbaru ujian LSPP AAMAI. Sebagaimana sudah diungkapkan pada halaman awal, buku ini adalah terjemahan pribadi dan tidak dilakukan secara profesional sebagaimana terjemahan-terjemahan dari penerbitpenerbit buku pada umumnya. Meski demikian, saya yakin buku ini akan membantu Anda dalam memahami asuransi pengangkutan dan terkhusus dalam menghadapi ujian LSPP AAMAI. Buku ini saya persembahkan kepada Yohanes Dedi, adikku, yang sedang mempersiapkan diri dalam menjalani ujian pendadaran skripsi. Terimakasih juga saya sampaikan untuk Paulina, kekasihku, yang selalu mendampingi saya dalam pengerjaan buku ini hingga selesai. Mohon maaf atas segala ketidaksempurnaan dalam penerjemahan ini. Meski demikian, semoga buku ini bermanfaat untuk Anda semua. Terimakasih.

Slipi, 29 Mei 2016 Warm regards, Afrianto Budi Purnomo, SS MM

Pengantar Istilah usang menyebut departemen klaim sebagai “shop window” bagi suatu perusahaan asuransi. Bagaimanapun, istilah ini masih benar sampai sekarang. Membeli polis asuransi itu membeli sesuatu yang tidak tampak (intangible): singkatnya, suatu janji untuk membayar sejumlah uang yang disetujui jika klaim terjadi. Konsekuensinya, tidak seorangpun akan tahu betapa bagusnya polis asuransi mereka hingga klaim terjadi. Bagaimana klaim diproses dan ditangani akan sangat menentukan apakah customer puas dengan produk yang mereka beli atau akan memilih untuk memindahkan asuransinya ke tempat lain di masa mendatang. Konsekuensinya, tidakan penanganan klaim akan membawa pengaruh yang langsung terhadap profitabilitas suatu perusahaan asuransi (penangung). Bagaimanapun juga, meyakinkan bahwa customer senang dan memutuskan untuk memperpanjang polis mereka tidak sepenuhnya benar. Untuk seorang pria yang kecelakaan di jalan sederhananya begini: ia membeli asuransi, sesuatu terjadi, ia mengklaim ke penanggung, dan penanggung memberi ganti rugi. Tetapi, apa yang akan terjadi jika klaim tersebut adalah sesuatu yang tidak dijamin dalam polis atau nilai yang diklaim lebih dari nilai pertanggungan? Di sinilah skill klaim handler dibutuhkan dan modul ini akan membantu Anda dalam megembangkannya. Dalam modul ini, kita akan melihat aspek praktis dalam penanganan suatu klaim; dari menerima laporan klaim hingga penyelesaian/settlement (yang akan kita bahas dalam setiap contoh kasus nantinya). Kita akan melihat aturan yang klaim handler harus kerjakan, sebaik menjelaskan tugas mereka yang tidak berkaitan langsung dengan customer, yaitu mengatur cadangan klaim dan meyainkan bahwa reasuransi dan rekoveri lainnya dibuat. Tidak semua klaim muncul secara langsung dari tertanggung sang pemilik polis. Beberapa mungkin akan muncul dari orang-orang, pihak ketiga, yang memiliki suatu masalah dengan pemegang polis, memiliki pengalaman kerugian karena tindakan mereka. Kita akan melihat hukum di balik sejumlah klaim dan bagaimana akan menyelesaikan klaim mereka. Beberapa dari klaim tersebut mungkin akan berakhir di pengadilan. Konsekuensinya, mereka harus mengangani dengan cara tertentu agar sesuai dengan hukum dan prosedur pengadilan dan modul ini akan menjelaskannya untuk Anda. Akhirnya, kita akan melihat pada apa yang dilakukan ketika seorang customer tidak puas dengan bagaimana klaim mereka diproses, aturan dan teknik apa yang akan digunakan dalam menyelesaikan permasalahan.

i|Page

akademiasuransi.org

Sebagaimana yang akan Anda baca dalam pengantar ini, buku modul ini akan berkaitan dengan praktek, penanganan klaim harian yang benar, lebih daripada manajemen dari fungsi klaim antara penanggung. Itulah tujuan dari penanganan klaim itu sendiri, lebih dari fungsi manajer mereka.

ii | P a g e

akademiasuransi.org

Daftar Isi Pengantar ………………………………………………………………………………………………. Daftar isi ………………………………………………………………………………………………… 1. Lingkungan Regulasi dari Klaim Asuransi ……………………………………. A. Regulasi FSA - Latar Belakang dan Tujuan B. Penerapan Regulasi FSA dalam Penanganan Klaim C. Regulasi dalam Yurisdiksi Selain di Amerika Serikat

i iii 1

2. Menentukan Keberadaan Jaminan ………………………………………………... 20 A. Penerapan dalam Kondisi Polis B. Klausul Asuransi C. Claims Made dan Kerugian yang Terjadi D. Kondisi-Kondisi Notifikasi dan Operasinya E. Definisi Tertanggung 3. Penerapan Prinsip-prinsip Hukum ……………………………………………….. 47 A. Insurable Interest B. Formasi dari Kontrak C. Utmost Good Faith D. Waiver dan Estoppel E. Indemnity F. Proximate Clause G. Warranties H. Condition I. Exclusion J. Akibat Fraud dalam Legalitas Klaim K. Perubahan Mendatang yang Mempengaruhi Luas Jaminan Polis 4. Penting dan Gunanya Informasi Klaim ………………………………………….. 86 A. Informasi dari Tertanggung B. Penunjukan Konsultan dan Ahli C. Opini Hukum dan Kegunaannya D. Opini Ahli dan Kegunaannya E. Informasi Tambahan 5. Menentukan Luas Ganti Rugi/Indemnity ……………………………………….. 111 A. Aplikasi dari Limit-limit dalam Polis B. Membangun Quantum Klaim di Bawah Asuransi Pihak Pertama

iii | P a g e

akademiasuransi.org

6. Sumber Tanggungjawab Sipil ………………………………………………………… 134 A. Hukum B. Membangun Liability C. Negligence D. Nuisance E. Trespass F. Breach of Statutory Duty G. Strick Liabilities H. Liability atas Tindakan Pihak Lain I. Para Penghuni dan Pemilik J. Contractual Liability K. Undang-undang Khusus untuk Employers’ Liability L. Perundang-undangan yang Dapat Dipakai untuk Public Liability M. Defamation 7. Pembelaan Umum dan Pembatasan ………………………………………………. 198 A. Pembelaan Umum B. Pihak-pihak Pada Suatu Tindakan Hukum C. Joint Tortfeasors D. Pembatasan Tindakan 8. Menilai Kuantum – Klaim Pihak Ketiga ………………………………………….. 218 A. Klaim Property Milik Pihak Ketiga B. Ketersediaan Perbaikan – Klaim Property Damage dan Personal Injury C. Klaim Personal Injury D. General Damages E. Special Damages F. Fatal Claims G. Provisional Damages H. Rehabilitation I. Structured Settlements J. Pembayaran Periodik 9. Negosiasi dan Penyelesaian Klaim yang Efektif ………………………………. 257 A. Mengatur Cadangan Klaim yang Memadai B. Membedakan Klaim Pihak Pertama dan Pihak Ketiga C. Menangani Klaim di Bawah Polis Pihak Pertama D. Menangani Klaim di Bawah Polis Pihak Ketiga E. Penolakan Jaminan/Coverage F. Protokol Internal dan Prosedur G. Pemulihan Reinsuransi H. Masalah-masalah Klaim

iv | P a g e

akademiasuransi.org

10.Pendakwaan dan Metode Lain dalam Penyelesaian Perseliihan ……. 293 A. Peraturan Prosedur Sipil di Inggris dan Wales B. Negosiasi dan Penyelesaian Klaim Pihak Ketiga Melalui Proses Pengadilan C. Penggunaan Arbitrase dan Mediasi

v|Page

akademiasuransi.org

Bab 1: Lingkungan Regulasi dari Klaim Asuransi Pengantar Sebelum kita mulai menyadari praktek penanganan klaim secara akurat, kita perlu menyadari lingkungan regulasi yang menunjukkan parameter bagaimana setiap klaim harus ditangani. Klaim handler yang ada di Inggris akan secara natural perlu lebih menyadari lingkungan hukum Inggris. Demikian pula dalam ekonomi global ini, klaim mungkin dapat muncul di manapun di dunia dan klaim handler akan perlu yakin bahwa penanganan klaim mereka sesuai dengan aturan yang ada di negara tersebut juga. Secara nyata, jika buku ini harus mencakup setiap rezim peraturan di seluruh dunia maka akan membuat pembahasannya terlalu jauh dan menjadikan buku ini sulit untuk dipelajari. Bagaimanapun juga kita akan melihat pada dua contoh rezim dan menyadari prinsip-prinsip yang dibutuhkan agar dapat diterapkan secara umum ketika menangani suatu klaim yang berasal dari yurisdiksi yang berbeda. Pertama-tama, marilah kita mulai dengan menyadari rezim peraturan di Inggris. Sebagaimana Anda ketahui dari studi sebelumnya, peraturan dari sektor jasa keuangan ditangani oleh FSA (Otoritas Jasa Keuangan – Inggris). A. A1

Regulasi FSA - Latar Belakang dan Tujuan Pendekatan dan tujuan FSA FSA atau Otoritas Jasa Keuangan adalah independen, bukan bagian dari tubuh pemerintah Inggris. Tujuannya adalah untuk mengatur industri jasa keuangan yang ada di Inggris. Wewenang ini lahir dari Financial Sevices and Market Act 2000 (FSMA 2000). Semua perusahaan yang berdomisili di Inggris yang hendak bertransaksi di Kesatuan Eropa harus atas seizin oleh FSA. Untuk mendapatkan izin tersebut, FSA harus dipuaskan bahwa perusahaan sesuai dengan persyaratan. Anda tentunya sudah mengenal FSA di studi awal, mengenai bagaimana FSA bekerja dan buku ini tidak akan menjelaskan kembali FSA secara detail. Kita akan secara khusus membahas bagaimana persyaratan hukum FSA mempengaruhi kinerja harian dalam departemen klaim. Lingkungan peraturan ini adalah sesuatu yang secara konstan ditinjau dan dirubah. Anda harus meyakinkan bahwa Anda tetap up-to-date dengan pengajuan FSA untuk berubah dengan secara teratur memeriksa website FSA www.fsa.gov.uk. Keanggotaan CII Anda juga menyediakan informasi tambahan yang penting, yaitu website CII sendiri www.cii.co.uk, di mana sebagai Anggota anda akan memiliki akses pada data fakta teknikal yang relevan.

Bab 1: Lingkungan Regulasi dari Klaim Asuransi | Modul AAMAI 108

FSMA 2000 memberikan 4 tujuan utama FSA: x Menjaga kepercayaan dalam sistem keuangan Inggris x Memperkenalkan pemahaman publik tentang sistem keuangan x Mengamankan derajat perlindungan konsumen x Membantu mengurangi kriminal finansial Kita akan membahasnya dalam bagian selanjutnya. Menjaga kepercayaan dalam sistem keuangan Inggris Ini dicapai dengan mengawasi dan memonitor perusahaan dan transaksi, antara meyakinkan bahwa mereka beropeasi secara benar dan juga bahwa mereka telah memiliki modal yang cukup untuk memenuhi janji-janji finansial. Kita melihat akibat kehilangan kepercayaan dalam instutusi keuangan dalam peritiwa munculnya nasionalisasi atas Northern Rock Building Society di Februari 2008 dan kekacauan dalam pasar keuangan yang mengikutinya pada tahun 2008 dan 2009. Sebuah perusaan asuransi tentu memiliki janji untuk membayar dan tentunya stabilitas dan kualitas keuangan yang ada di belakang janji-janji itu adalah kuncinya. Berkontribusi pada Stabilitas Keuangan di Inggris Tujuan FSA adalah untuk berkontribusi dalam perlindungan dan peningkatan stabilitas dalam sistem keuangan di Inggris. Mengamankan derajat perlindungan konsumen Perlindungan publik adalah aspek utama dalam tanggungjawab FSA. Karenanya, hal itu mengawali pemeriksaan perusahaan dan individual (memeriksa kejujuran, kompetensi, dan kesehatan keuangan) dan, sekali suatu bisnis aktif, FSA memonitor pemeliharaan sesuai dengan standar yang didefinisikan secara memadai. Jika ada masalah serius yang muncul, FSA akan menginvestigasi, dan jika memadai, menegakkan disipin atau tuntutan tanggungjawab dalam melakukan bisnis di luar peraturan. Ada kekuatan untuk mengembalikan dana ke konsumen. Membantu mengurangi kriminal finansial Ini merupakan topik yang sangat luas dan ada area spesifik atas apa yang telah FSA pilih untuk memfokuskan perhatiannya, yaitu: x Pencucian uang x Penipuan dan ketidakjujuran x Kejahatan pasar kriminal (misal: insider dealing)

2|Page

akademiasuransi.org


A.1.A Pendekatan FSA terhadap Regulasi Sebagaimana kita lihat kemudian dalam teks ketika kita melihat pada regulasi di luar Inggris, ada pendekatan yang sangat berbeda pada regulasi yang ada dalam dunia bisnis. Regulasi yang efektif mengakui kebutuhan untuk menyeimbangkan beban dan pembatasan yang ditempatkan pada perusahaan dengan keuntungan regulasi tersebut bagi konsumen dan juga industri secara keseluruhan. FSA mengambil suatu pendekatan berbasis risiko pada regulasi, yang berusaha untuk mengidentifikasi level risiko perusahaan individu, pasar, atau sikap mekanisme pasar pada empat tujuan menurut undang-undang. FSA kemudian mengalokasikan sumber dayanya secara proporsional pada suatu level risiko. Contohnya, selama tahun 2005 FSA merasakan suatu risiko serius pada konsumen dalam cara bahwa asuransi perlindungan pembayaran (PPI) dijual dan difokuskan pada suatu investiasi pada area yang berlainan. Untuk mencapai pendekatan berbasis risiko ini pada tujuannya, FSA telah menerbitkan sejumlah buku mengenai aturan yang menentukan (disebut coursebooks). Ini yaitu buku pegangan FSA tentang istilah-istilah kolektif dan Anda dapat menemukan semua itu dalam website FSA. Coursebook tersebut berisi standar level tinggi yang berlaku untuk semua orang yang sah, termasuk perusahaan. Membantu mengurangi kriminal finansial. Standard tersebut kemudian dibedah untuk menyediakan aturan harian manajemen, kontrol, dan praktek asuransi secara detail. FSA kini tampak menunjukkan keinginannya untuk lari dari pendekatan berbasis peraturan pada regulasi menuju suatu pendekatan berbasis prinsip dimanapun bisa diterapkan. Ini berarti akan menghapus aturan dan menggantinya dengan ‘outcomes’ atau ‘hasil’. Dasar pemikirannya adalah bahwa ini akan menyediakan fleksibilitas yang besar untuk memenuhi keadaan perusahaan individual dan akan menjadi cara yang lebih efisien untuk mencapai empat tujuan hukum tersebut. Perusahaan harus mampu untuk menunjukan FSA bagaimana mereka bekerja untuk mencapai hasil. Dorongan dalam memperlakukan konsumen secara adil sangat ditonjolkan dalam pendekatan baru ini. Catatan: Pada tahun 2012 FSA akan mengganti dua aturan baru, yaitu Prudential Regulation Authority dan Financial Conduct Authority. Prudential Regulation Authority x Akan menjadi bagian dari Bank Inggris x Akan bertanggungjawab pada stabilitas dan kebijaksanaan operasi dari sistem keuangan melalui regulasi dari perusahaan keuangan individual

3|Page

akademiasuransi.org


dengan cara meminimalkan gangguan yang disebabkan ketika mereka gagal Financial Conduct Authority x Akan menjadi tubuh penerus FSA x Akan memiliki tujuan utama dalam memastikan kepercayaan dalam jasa dan pasar keuangan, yang secara spesifik fokus pada perlindungan konsumen dan memastikan integritas pasar Ada ketidakpastian pada tahap ini seperti perubahan apa yang akan berarti dalam praktek bagi regulasi dalam praktik umum dan khusus apakah akan ada pengaruh pada aturan yang mengatur penanganan klaim. Bagaimanapun, Anda harus yakin bahwa anda tetap up-to-date pada aturan baru yang secara rutin direview oleh website FSA dan publikasi pasar. A.2.

Relevansi Prinsip-prinsip FSA Ada sebelas prinsip FSA dalam praktis bisnis yang baik, yang semua harus ada di dalam suatu perusahaan. Anda tidak perlu bingung dengan acuan di atas atas keinginan FSA untuk menuju regulasi berbasis prinsip. Standar level tinggi yang juga ada pada manual code PRIN, adalah: 1. Suatu perusahaan harus menjalankan bisnisnya dengan penuh integritas 2. Suatu perusahaan harus menjalankan bisnisnya dengan kemampuan, perhatian, dan ketekunan 3. Suatu perusahaan harus berrtanggungjawab untuk mengatur dan mengontrol segala urusannya secara efektif dan bertanggungjawab dengan sistem risk manajemen yang mencukupi 4. Suatu perusahaan harus menjaga sumber daya keuangan yang mencukupi 5. Suatu perusahaan harus mengamati standar yang layak dalam menjalankan pasar 6. Suatu perusahaan harus tetap memperhatikan kepentingan konsumennya dan memperlakukan mereka secara adil 7. Suatu perusahaan harus tetap memperhatikan informasi yang dibutuhkan oleh klien dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada mereka dalam cara yang jelas, adil, dan tidak menyesatkan 8. Suatu perusahaan harus mengelola konflik kepentingan secara adil, antara perusahaan itu sendiri dan konsumennya maupun antara seorang konsumen dengan klien yang lain 9. Suatu perusahaan harus memberi perhatian yang masuk akal dalam memastikan kesesuaian dari nasihat dan pertimbangan keputusan untuk setiap konsumen yang berhak mengandalkan pertimbangannya 10. Suatu perusahaan harus mengatur perlindungan yang memadai untuk aset yang dimiliki oleh klien ketika perlindungan itu bertanggungjawab untuk mereka

4|Page

akademiasuransi.org


11. Suatu perusahaan harus berurusan dengan regulator dalam cara yang kooperatif dan terbuka dan harus memberitahukan kepada FSA secara tepat atas apapun yang berkaitan dengan perusahaan yang diharapkan dapat dilaporkan kepada FSA sebagai suatu pemberitahuan B.

Penerapan Regulasi FSA dalam Penanganan Klaim Penanganan klaim adalah bagian kunci dari suatu bisnis asuransi. Hal ini terjadi setelah serangkaian “janji untuk membayar” (di bawah terms dan conditions dari Polis) yang telah dibeli oleh pemegang polis. Inilah janji yang diuji ketika sebuah klaim dibuat oleh tertanggung. Bagaimanapun juga, penanganan klaim yang cepat dan adil akan membantu tertanggung untuk menemukan sebelas standard umum tersebut di atas secara umum. Maka, ada sejumlah prinsip yang akan berlaku dalam situasi tertentu bagi staf untuk menangani klaim-klaim. Prinsip kunci yang harus dimiliki oleh seorang staf petugas klaim dalam mindset mereka adalah: x Melaksanakan bisnis dengan integritas, ketrampilan, perhatian, ketekunan (Prinsip 1 dan 2) x Memperlakukan konsumen secara adil (Prinsip 2,6,7, 8, dan 9); dan x Training dan kompetensi (Prinsip 2) Kita akan berurusan dengan prinsip-prinsip umum tersebut sepanjang sisa bab ini. Perlu dicatat di sini bahwa anggota CII telah setuju dengan definisi untuk beroperasi sesuai dengan kode etik CII, dan akan mengenali banya area yang nampak dalam Code maupun dalam prinsip-prinsip. Sementara persyaratan FSA berlaku hanya untuk perusahaan yang resmi dan pribadi yang disetujui, Code CII berlaku untuk semua anggiota, apapun bisnisnya.

B1.

Memperlakukan konsumen secara adil Sebagaimana yang sudah kita pelajari di awal, tema treating customers fairly (TCF) atau memperlakukan konsumen secara adil adalah contoh pertama dari FSA yang jauh melangkah dari regulasi berbasis aturan pada sebuah prinsip pendekatan berbasis prinsip. Fokusnya adalah pada hasil daripada pada proses. Prinsip ke-6 menyatakan bahwa suatu perusahaan harus membayar dengan memperhatikan kepentingan konsumen mereka dan memperlakukan mereka secara adil. Banyak dari prinsip-prinsip lain juga berdampak pada hubungan perusahaan dengan pelanggan. FSA mengatakan: Dalam pasar yang kompetitif, memperlakukan pelanggan secara adil (TCF) harus menjadi elemen penting (sejalan dengan tingkat pelayanan, harga

5|Page

akademiasuransi.org

Bab 1: Lingkungan Regulasi dari Klaim Asuransi | Modul AAMAI 108 dan kepuasan pelanggan) dalam menentukan keberhasilan suatu perusahaan dalam memperoleh dan mempertahankan pangsa pelanggan.

FSA mengharapkan mereka telah resmi untuk menanamkan prinsip TCF dalam strategi perusahaan mereka dan untuk membangunnya menjadi budaya perusahaan mereka dan operasi sehari-hari. Fokusnya adalah pada mencapai hasil: Kami ingin perusahaan dan manajemen senior mereka melampaui dan menunjukkan keberhasilan dari enam hasil TCF. Kami ingin mempertahankan dan meningkatkan momentum untuk memberikan hasil konsumen melalui perusahaan yang kami atur, - dengan mengatur perusahaan-perusahaan tersebut dengan mengatur perusahaan tersebut dalam suatu cara berbasis prinsip. Bersama-sama, kita dapat membuat perbedaan nyata kepada konsumen atas produk dan jasa keuangan.

Enam hasil bagi konsumen diterbitkan dalam progress report “Memperlakukan Pelanggan secara Adil” pada bulan Juli 2006 adalah: •

•

• • •

•

FSA

Konsumen dapat yakin bahwa mereka berhadapan dengan perusahaan di mana memperlakukan pelanggan secara adil adalah pusat budaya perusahaan. Produk dan jasa yang dipasarkan dan dijual di pasar ritel dirancang untuk memenuhi kebutuhan dari kelompok konsumen yang diidentifikasi dan ditargetkan dengan sesuai. Konsumen diberikan informasi yang jelas dan tetap diinformasikan secara tepat sebelum, selama, dan setelah titik penjualan. Dimana konsumen menerima saran, nasihat ini cocok dan memperhitungkan keadaan mereka. Konsumen disediakan dengan produk yang tampil sebagai tindakan perusahaan dalam menjawab harapan konsumen, dan layanan yang terkait standar yang dapat diterima dan juga yang telah mereka harapkan. Konsumen tidak menghadapi hambatan purnajual yang dipaksakan secara tidak masuk akal oleh perusahaan untuk mengubah produk, mengubah provider, mengajukan klaim atau membuat suatu komplain.

FSA menetapkan dua tenggat waktu yang berkaitan dengan TCF bagi perusahaan: •

6|Page

pada akhir Maret 2008 perusahaan diharapkan memiliki informasi manajemen yang tepat atau perkiraan di tempat untuk menguji apakah mereka memperlakukan pelanggan mereka dengan adil; dan akademiasuransi.org


•

pada akhir Desember 2008 semua perusahaan yang diharapkan mampu untuk menunjukkan kepada diri mereka sendiri dan untuk FSA bahwa mereka terus-menerus memperlakukan pelanggan mereka dengan adil. FSA mengatakan bahwa perusahaan-perusahaan yang gagal dalam memenuhi tenggat waktu akan menghadapi intervensi regulasi. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, dalam bab A1, Anda harus menyadari perubahan yang direncanakan untuk sistem peraturan saat ini. Perubahan ini mungkin berdampak pada persyaratan seperti TCF sehingga sangat penting bahwa Anda selalu up to date dengan perkembangan.

B1A

Dampak Pada Penanganan Klaim Dari enam hasil akan terlihat bahwa hasil-hasil 1, 3, 5 dan 6 adalah yang paling relevan dengan proses penanganan klaim. Menanamkan perlakuan yang adil dari pelanggan di seluruh bisnis tentu saja akan meliputi departemen klaim. Penanggung perlu memastikan bahwa konsumen menerima informasi yang jelas selama proses klaim, bahwa polis tersebut bekerja sebagaimana yang mereka harapkan dan bahwa tidak ada hambatan masuk akal untuk mengajukan klaim. Persyaratan TCF ini sebenarnya adalah cermin yang ditemukan dalam buku aturan rinci FSA yang berlaku untuk asuransi: Insurance: Conduct of Business Sourcebook (ICOBS).

B2

Insurance: Conduct of Business Sourcebook (ICOBS) Buku acuan khususnya berkaitan dengan asuransi adalah Insurance: Conduct of Business Sourcebook (ICOBS). ICOBS menggantikan buku aturan pertama (ICOB) pada tanggal 8 Januari 2008. Aturan COB, yang telah berlaku sejak Januari 2005 ketika FSA pertama mengambil alih regulasi asuransi, telah dikritik karena terlalu rinci dan berat dibandingkan dengan regulasi semacam itu di benua mereka. FSA meninjau ICOB (yang dimulai pada tahun 2005) dan aturan baru berikutnya juga, sebagian, dikembangkan untuk menanggapi penyelidikan PPI yang disebut sebelumnya. Pada dasarnya, ICOBS menggantikan aturan yang sangat rinci ICOB dengan rezim peraturan yang disederhanakan di area asuransi yang dipandang FSA andaikan tidak ada ancaman terhadap tujuannya. Memang, bagaimanapun, membuat ketentuan lebih berat di berbagai bidang seperti PPI, di mana PSA telah mengidentifikasi kegagalan pasar membutuhkan regulasi yang lebih dekat. Sekali lagi, ini adalah bukti bergeraknya regulasi berbasis prinsip daripada regulasi berbasis aturan. Untuk tujuan ini kita perlu melihat ICOBS 8, aturan yang berkaitan dengan penanganan klaim. Anda akan menemukan teks penuh ICOBS 8 dalam lampiran bab ini. Anda harus memastikan bahwa Anda sepenuhnya akrab dengan konten

7|Page

akademiasuransi.org


dan waspada untuk perubahan di masa depan untuk aturan ini dengan secara teratur meninjau situs PSA dan media perdagangan. B2

ICOBS Seluruh Peraturan ICOBS 8.1 berkaitan dengan asuransi umum. ICOBS 8.1.1 menyediakan: Penanggung harus: (1) menangani klaim dengan segera dan adil; (2) memberikan arahan yang wajar untuk membantu pemegang polis melakukan klaim dan informasi yang sesuai dengan progressnya; (3) tidak tanpa alasan dalam menolak klaim (termasuk dengan mengakhiri atau mengabaikan suatu polis); dan (4) menyelesaikan klaim segera setelah hal penyelesaian disepakati. Hal ini adalah jelas dan cukup jelas. Ini adalah standar tingkat tinggi untuk beralih ke regulasi berbasis prinsip. Ini berlaku untuk semua pemegang polis, tidak ada perbedaan antara konsumen atau pelanggan komersial. Aturan-aturan ini harus berada di garis depan pikiran Anda selama setiap klaim yang Anda tangani. ICOBS 8.1.2 melanjutkan dengan menambahkan bahwa: Suatu penolakan klaim atas polis konsumen adalah tidak masuk akal, kecuali ada bukti penipuan/fraud, jika itu untuk: (1) (2) (3)

tidak mengungkapkan fakta material atas risiko di mana pemegang polis tidak diharapkan secara masuk akal untuk diungkapkan: atau ketidak kelalaian atau kekeliruan (misrepresentasi) atas fakta material pada risiko; atau pelanggaran warranty atau kondisi polis kecuali keadaan klaim yang berhubungan dengan ke pelanggaran

(... berlanjut dengan menangani dengan perlindungan klaim asuransi di luar lingkup kursus ini). Ada perbedaan penting antara konsumen dan pelanggan komersial di bawah ICOBS. Definisi menyediakan bahwa konsumen adalah setiap orang pribadi yang bertindak untuk tujuan yang berada di luar perdagangan dan profesi mereka. Pelanggan komersial adalah pelanggan yang bukan konsumen. Jika itu tidak jelas ke mana definisi pemegang polis tersebut dijatuhkan, maka mereka harus 8|Page

akademiasuransi.org


diperlakukan sebagai konsumen. Ini adalah pendekatan yang sedikit berbeda dengan cara konsumen didefinisikan sebelumnya di bawah ICOB: Anda mungkin ingat dari studi referensi sebelumnya untuk pelanggan ritel di bawah aturanaturan. Perbedaan yang telah hilang dan telah digantikan oleh definisi konsumen/komersial di atas. Anda akan melihat, bahwa penyediaan ICOBS 8.1.2 menambah aturan umum di 8.1.1 tentang penanganan klaim secara adil dan tidak menolak klaim secara tidak masuk akal. Ini memperluas atas apa yang dilihat FSA sebagai penolakan klaim yang tidak masuk akal di mana pemegang polis adalah 'konsumen’. Kecuali jika ada penipuan, jika pelanggan adalah konsumen maka perusahaan asuransi tidak dapat mengandalkan poin cakupan kebijakan tertentu untuk menolak klaim. Jika ada non-disclosure oleh konsumen atas suatu fakta material, dan itu adalah salah satu alasan bahwa pelanggan tidak akan pernah cukup diharapkan untuk mengungkapkan fakta itu, maka klaim tidak dapat ditolak. Jika ada kelalaian atau kekeliruan dari fakta material untuk risiko, maka lagi-lagi perusahaan asuransi tidak dapat menggunakannya sebagai dasar untuk menolak klaim. Dan akhirnya, jika ada pelanggaran istilah kebijakan (garansi atau kondisi) maka perusahaan asuransi tidak bisa mengandalkan itu menolak klaim, kecuali klaim tersebut berhubungan langsung dengan pelanggaran itu. Ini pelunakan aturan untuk klaim bagi konsumen yang mencerminkan pendekatan yang diambil dalam situasi seperti oleh Dinas Ombudsman Keuangan (FOS). Pertanyaan 1 Pak Smith memiliki sebuah polis Household Contents pada asuransi XYZ. Ada kententuan polis yang mensyaratkan pintu dan jendela dikunci sepanjang waktu ketika rumah kosong. Pak Smith meninggalkan rumah dengan jendela terbuka ketika hendak berangkat kerja. Ketika rumah kosong, penjarah membuka pintu dari jendela, dan membawa kabur televise mahalnya. a) Dapatkah XYZ menolak untuk membayar klaim karena jendela terbuka? b) Apakah jawaban Anda akan berbeda jika penjarahan terjadi dalam kantor Pak Smith di pusat kota dan dia membuat klaim pada polis komersialmnya? c) Bagaimana jika posisi kantor Pak Smith bersebelahan dengan rumahnya dan dia mengkover untuk polis gabungan yang mengkover rumah maupun kantornya?

B3

Lembar Fakta FSA dalam Penanganan Klaim Meskipun aturan yang kini berhubungan dengan penanganan klaim sekarang semua terkandung dalam ICOBS 8, sangat penting untuk menyadari Lembar

9|Page

akademiasuransi.org


Fakta FSA dalam Penanganan Klaim yang diterbitkan pada Maret 2006. Sementara lembar fakta ini mengacu pada aturan ICOB yang lama, persyaratan di bawah ICOB 7 mirip dengan aturan baru, sehingga ada beberapa panduan yang berguna yang berkaitan dengan pengembangan standar pelayanan klaim dan penanganan komplain. B4

Pelatihan dan Kompetensi (Training and Competence - TC) Aturan tingkat tinggi FSA termasuk buku aturan khusus yang berkaitan dengan pelatihan dan kompetensi. Ini, tentu saja, juga ada hubungannya dengan Prinsip 2 tentang melakukan bisnis dengan keterampilan karena, perhatian dan ketekunan dan tentunya dengan memperlakukan pelanggan dengan adil. Selain lingkungan peraturan, pasar semakin menyadari bahwa kualitas layanan klaim yang disediakan oleh perusahaan asuransi adalah pembeda utama dan, memang, adalah titik penjualan yang positif. Ada langkah yang pasti dalam pasar asuransi terhadap profesionalisme penangan klaim. Mempekerjakan petugas klaim yang kompeten, terlatih dan profesional dapat membantu dalam pencapaian tujuan perusahaan. Di bawah TC, sebuah perusahaan resmi harus memastikan bahwa: • • • • •

karyawannya kompeten; karyawannya tetap kompeten untuk pekerjaan yang mereka lakukan; karyawannya secara tepat diawasi; kompetensi karyawannya secara teratur diperiksa; dan tingkat kompetensi sesuai dengan sifat bisnis

Oleh karena itu, penangan klaim harus dilatih dengan baik dan tingkat pelatihan harus dipertahankan. Yang paling penting, perusahaan asuransi harus mampu menunjukkan bahwa mereka memenuhi persyaratan itu. FSA mengatakan bahwa jika menemukan pelanggaran di perusahaan itu, tidak akan ada tindakan spesifik yang diambil atasnya, tapi sebaliknya akan melihat ini sebagai bukti dari masalah yang lebih luas dan lebih serius pada manajemen yang tidak memadai. B5

Peraturan agen outsourcing dan administrator pihak ketiga Banyak perusahaan asuransi sekarang memilih untuk melakukan outsourcing beberapa atau semua penangan klaim mereka pada penyedia layanan, baik di Inggris dan luar negeri. Agen outsourcing ini (kadang-kadang disebut administrator pihak ketiga (TPA) atau pengelola agen umum (MGAs)) sering akan didelegasikan wewenang untuk menangani klaim asuransi dalam batas keuangan tertentu atau dalam parameter yang diberikan. Tingkat kewenangan didelegasikan bervariasi antara asuransi. Penelitian FSA menunjukkan, bagaimanapun, bahwa banyak keluhan dari pelanggan tentang layanan klaim yang buruk yang berhubungan dengan yang disediakan di bawah pengaturan

10 | P a g e

akademiasuransi.org


outsourcing. Hal ini sangat penting untuk menyadari bahwa di bawah ICOBS perusahaan asuransi tetap bertanggung jawab untuk memastikan bahwa penanganan klaim memenuhi standar ICOBS, bahkan jika telah menggunakan tenaga klaim outsourcing. ICOBS 2.5.3 meliputi ketentuan ini: Namun, perusahaan tidak bisa mendelegasikan tanggung jawabnya di bawah sistem regulasi. Sebagai contoh, di mana aturan membebankan kewajiban mutlak (seperti persyaratan untuk perusahaan asuransi untuk menangani klaim dengan cepat dan adil) meskipun suatu perusahaan bisa menggunakan pengaturan outsourcing untuk memenuhi kewajibannya, itu tetap tanggung jawab pengaturan untuk mencapai hasil yang diperlukan.

Demikian pula, kewajiban asuransi untuk memastikan bahwa pelanggan diperlakukan dengan adil, meluas ke pelanggan yang berurusan dengan agen outsourcing penanggung. Hal ini jelas bahwa harus ada pengawasan tingkat tinggi bagi agen outsourcing. Kinerja mereka harus ditinjau berdasarkan standar pelayanan yang ditetapkan dan disepakati dan ini, pada gilirannya, harus diatur sedemikian rupa sehingga prinsip memperlakukan pelanggan dengan adil berjalan pula melalui mereka. Panduan FSA menunjukkan bahwa proses pada Penanggung harus merangkul audit reguler agen outsourcing. Penanggung juga harus memastikan bahwa personil klaim yang berasal dari agen outsourcing terlatih dengan baik dan menyadari kewajiban ICOBS dan TCF mereka. ICOBS 8.2 berhubungan semata-mata bagi asuransi liability untuk kendaraan bermotor dan berada di luar ruang lingkup mata kuliah ini. Ketentuan kuncinya adalah bahwa klaim liability dalam asuransi kendaraan bermotor harus diselesaikan dalam waktu tiga bulan jika liabilitunya diakui dan kerusakannya dapat diukur. B6

Mengelola konflik kepentingan Kita melihat di bagian A2 bahwa pada tingkat yang tinggi ada dealing prinsip dengan konflik kepentingan: suatu perusahaan harus mengelola konflik kepentingan secara adil, baik antara dirinya sendiri dan pelanggan dan antara pelanggan dan klien lain.

Transaksi yang adil dan transparan dengan pelanggan diberi tempat yang sangat penting dalam seluruh kegiatan regulasi FCA ini. Pada tingkat aturan, ICOBS 8.3

11 | P a g e

akademiasuransi.org


berhubungan dengan perantara asuransi, dan dalam bagian 8.3.3 berhubungan secara khusus untuk konflik kepentingan. Bagian itu berbunyi: (1) (2)

(3)

(4)

Prinsip 8 menuntut suatu perusahaan untuk mengelola konflik kepentingan secara adil. Pada umumnya, ini berarti bahwa sebuah perusahaan yang menangani klaim harusnya tidak menempatkan dirinya sendiri dalam posisi di mana kepentingannya sendiri, atau tugasnya kepada siapa pun untuk siapa ia bertindak, konflik dengan tugasnya bagi pelanggan. Jika ada konflik kepentingan tersebut, itu harus mendapakan persetujuan terlebih dahulu dari pelanggan. Jika suatu perusahaan bertindak bagi pelanggan dalam menyusun polis, ia seperti menjadi agen dari pelanggan (dan bagi setiap pemegang polis lainnya). Jika suatu perusahaan bermaksud untuk menjadi agen asuransi dalam kaitannya dengan klaim, perlu untuk menyadari risiko menjadi tidak dapat bertindak tanpa melanggar tugasnya baik sebagai perusahaan asuransi maupun sebagai konsumen dalam membuat klaim. Hal ini juga harus diinformasikan terlebih dahulu kepada pelanggan mengenai niatnya itu. Sebuah perusahaan harus mempertimbangkan apakah mungkin untuk mengelola konflik seperti itu melalui pengungkapan (disclosure) dan persetujuan (consent). Sebuah contoh di mana ini tidak memadai adalah di mana perusahaan tahu baik bahwa pelanggan akan menerima ganti rugi yang kecil untuk mendapatkan pembayaran yang cepat, maupun bahwa usaha asuransi bersedia menerima jumlah yang lebih tinggi.

Perhatian FSA berkaitan dengan konflik kepentingan sampai saat ini berfokus terutama pada masalah pelik dalam pengungkapan komisi. Untuk membaca lebih lanjut tentang masalah tersebut, Anda akan diarahkan ke Paper Diskusi yang diterbitkan pada bulan Maret 2008, yang dapat ditemukan di situs web FSA. Namun, ada wilayah yang jelas di mana ini juga mungkin menjadi masalah dari perspektif klaim. Salah satunya berkaitan dengan didelegasikannya penanganan klaim kepada perantara seperti broker. Perantara harus memastikan bahwa jika mereka menangani klaim, mereka memiliki potensi konflik pada pelanggan mereka dan sementara ia mendapatkan persetujuan formal untuk bertindak dalam kapasitas ini. Perusahaan asuransi, seperti yang kita lihat, tidak bisa mendelegasikan tanggung jawab untuk memenuhi aturan ICOBS dalam hal kebijakan untuk mendelegasikan otoritas. Sebaliknya, itu tetap bertanggung jawab, dan sehingga harus memastikan bahwa agennya menyadari aturan dan hidupnya untuk konflik yang mungkin dan nyata. Suatu situasi tertentu di mana konflik bisa timbul adalah di mana perantara, yang memegang otoritas binding untuk asuransi, menerima remunerasi sesuai 12 | P a g e

akademiasuransi.org


dengan volume dan profitabilitas dari bisnis yang mendasarinya. Keadaan ini bisa memberikan perantara dengan insentif untuk menangani klaim yang merugikan pemegang polis. Dalam situasi ini, tanggung jawab menyeluruh perusahaan asuransi untuk memastikan bahwa konflik ditangani dengan benar dan pelanggan diperlakukan dengan adil; dengan begitu berarti perusahaan asuransi harus mengambil langkah-langkah ekstra untuk memastikan perantara sesuai dengan aturan. Hal ini dapat dengan cara audit atau dengan pengawasan lainnya. Jika ada yang gagal di tingkat perantara, itu adalah perusahaan asuransi yang akan bertanggung jawab. Skenario lain di mana konflik bisa muncul akan meliputi: •

Sebuah perusahaan asuransi besar menemukan bahwa mereka memastikan kedua belah pihak dalam sengketa. Ini biasa terjadi dalam situasi liability. Sebuah polis korporasi dengan excess yang tinggi mengambil sudut pandang yang berbeda dari Penanggung mengenai tingkat di mana klaim liability harus diselesaikan. Broker (yang dimiliki oleh perusahaan asuransi) menuntut cadangan minimal terhadap suatu file klaim untuk membantu renewal terms bagi pemegang polis, sementara Penanggung diperlukan untuk membuat cadangan yang memadai.

•

•

Tidak ada aturan yang ditetapkan untuk bagaimana konflik, baik internal maupun eksternal, harus ditangani. Yang jelas adalah bahwa departemen klaim harus memiliki kebijakan tertulis yang jelas untuk menangani konflik kepentingan. Jika mereka memiliki kebijakan tertulis perusahaan asuransi akan dapat menunjukkan kepada FSA bahwa Penanggung dan agen outsourcing memperlakukan pelanggan dengan adil dalam situasi tersebut. B7

Regulatory Dividend Seperti yang telah kita pelajari, FSA melandaskan peraturannya pada penilaian risiko bahwa setiap orang tertentu yang disetujui, badan atau praktek pasar berusaha untuk menunjukkan bahwa mereka bergerak pada pencapaian sesuai dengan tujuan hukum. Hal ini memungkinkan FSA untuk memfokuskan perhatian dan sumber daya yang terbatas pada entitas yang paling mungkin untuk mengancam pencapaian tujuan-tujuannya. Jadi ada ‘Regulatory Dividend’ bagi perusahaan yang mampu menunjukkan kepatuhan dengan aturan FSA dan dengan demikian mereka dianggap sebagai perusahaan berisiko rendah. Apa yang dimaksud ini adalah bahwa ada tingkat yang lebih rendah dari intervensi dan perhatian dari regulator bagi perusahaan-perusahaan yang taat. FSA mengatakan:

13 | P a g e

akademiasuransi.org

Bab 1: Lingkungan Regulasi dari Klaim Asuransi | Modul AAMAI 108 Kami percaya bahwa menyediakan perusahaan dengan fleksibilitas untuk memutuskan lebih sering untuk diri mereka sendiri mengenai apa proses bisnis dan kontrol yang harus dijalankan akan lebih baik dengan menyelaraskan peraturan yang baik dengan praktek bisnis yang baik. Kami juga percaya bahwa perusahaan yang serius berkomitmen untuk seperangkat prinsip berbasis hasil berada dalam posisi terbaik untuk menilai detail dari bagaimana cara terbaik untuk memberikan hasil positif di pasar.

Dengan mengambil pendekatan ini, kita menciptakan insentif bagi perusahaan untuk fokus pada kepatuhan dengan imbalan Regulatory Dividend - yaitu pengurangan intervensi atas peraturan. Pendekatan ini muncul melalui inisiatif TCF. Ketika berbicara tentang batas waktu TCF pada Desember 2008 FSA mengatakan: Untuk perusahaan-perusahaan yang menuju ke tantangan, di mana manajemen senior mendorong perubahan dalam empat belas bulan ke depan, akan ada regulatory dividend. Supervisor memiliki sedikit alasan untuk mengajukan pertanyaan lebih lanjut rinci jika Anda menghasilkan, dan menggunakan, langkah-langkah yang dibangun dari kinerja Anda dan mereka menunjukkan sebuah cerita yang kuat. Untuk perusahaanperusahaan yang kehilangan batas waktu dan jatuh untuk mengambil kewajiban mereka yang serius, pesan kita benar-benar jelas - Anda akan menghadapi intervensi lebih atas regulasi.

Akibatnya, suatu perusahaan yang memastikan diri bahwa mereka patuh terhadap aturan FSA akan mendapatkan manfaat dari regulasi 'sentuhan ringan (light touch)'. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, sikap ini dapat berubah mengikuti krisis keuangan pada paruh kedua tahun 2008 dan awal 2009. Rencana waktu itu adalah bahwa FSA akan digantikan oleh dua regulator baru: Prudential Regulation Authority dan the Financial Conduct Authority. Apakah ini regulator baru memutuskan untuk beralih dari pendekatan FSA bagi asuransi, sebaik bagi lembaga perbankan, hanya akan menjadi intime yang jelas. Publikasi pasar akan tetap up to date pada perkembangan. FSA tidak memiliki penyelesaian atas berbagai pilihan mengenai penegakan hukum dan disiplin, mulai dari kecaman publik melalui penuntutan dan hukuman keuangan. Anda akan telah mendapatkan pembahasannya secara rinci dalam studi sebelumnya jadi kami tidak akan menyebutkannya lagi di sini. Namun, sudah ada contoh profil tinggi terbaru dari kesediaan FSA untuk menggunakan orang-orang pilihan dan kita akan melihat ini di sini. 14 | P a g e

akademiasuransi.org


Namun tekanan dari regulasi FSA lebih berupa 'pencegahan bukannya menyembuhkan'. Dengan kata lain yang dikutip sebelumnya, Direktur Penegakan Hukum dari FSA melanjutkan dengan mengatakan: FSA bukanlah regulator pemimpin penegakan hukum. Penegakan adalah salah satu dari berbagai alat yang tersedia untuk menangani perilaku noncompliant, tetapi bukan yang paling banyak digunakan. Hal ini digunakan secara selektif dan strategis sebagai bagian dari strategi berbasis risiko secara keseluruhan dalam starategi pengawasan dan dalam mendukung tujuan FSA ini.

C C1

Peraturan di Yurisdiksi Selain Inggris Pentingnya mengetahui aturan di mana Anda beroperasi Penanggung dapat mengunderwrite bisnis di yurisdiksi seluruh dunia. Jika perusahaan asuransi hadir di pasar lokal, kadang-kadang berhubungan dengan klaim yang berasal dari risiko internasional yang secara lokal akan risiko. Hal ini lebih mungkin, bagaimanapun, bahwa klaim adjuster yang berbasis di Inggris diperlukan untuk menangani klaim internasional. Dalam situasi itu sangat penting bahwa manajemen departemen klaim telah menetapkan apakah aturan lokal tertentu mungkin berlaku untuk klaim tersebut dan, jika demikian, telah memastikan bahwa adjuster klaim ada untuk menangani klaim-klaim tersebut secara tepat. Hal ini juga penting untuk dicatat bahwa aturan lokal juga akan berlaku untuk setiap outsource atau administrator pihak ketiga yang berurusan dengan klaim atas nama suatu perusahaan asuransi. Biasanya, tanggung jawab untuk memastikan bahwa agen outsourcing yang dengan aturan-aturan akan bertumpu pada perusahaan asuransi sebagai penanggung. Untuk tujuan teks ini kami telah mengidentifikasi dua contoh dari wilayah geografis di mana ada klaim yang berkaitan dengan aturan tertentu yang spesifik, untuk memberikan wawasan rezim peraturan yang berbeda ditemukan di luar Inggris. Jika Anda menemukan klaim internasional di tempat kerja Anda, Anda harus, bagaimanapun, selalu yakin atas kemungkinan bahwa mungkin ada aturan khusus yang mengatur pelasanaan klaim. Anda harus memastikan bahwa Anda menyadari posisi up-to-date skema pengaturan di luar Inggris sering berubah seperti yang mereka lakukan di Inggris. Contoh-contoh di sini menunjukkan pendekatan yang berbeda-beda untuk mengatur klaim asuransi dibandingkan dengan Inggris. Anda mungkin mengenali beberapa kesamaan dengan ICOBS 8.

15 | P a g e

akademiasuransi.org


C2

US Fair Claims Practices and the California Fair Claims Settlement Practice Regulations (CFCSPR) Di seluruh Amerika Serikat, perusahaan asuransi tunduk pada peraturan negara yang meliputi cara di mana mereka mengelola dan menyelesaikan klaim. Praktekpraktek tertentu, yang dikenal sebagai praktik klaim tidak adil, dilarang. Praktek klaim yang tidak adil meliputi beberapa hal sebagai berikut: x Misrepresentasi mengenai fakta atau ketentuan polis; x Kegagalan untuk mengakui atau untuk bertindak segera setelah berkomunikasi; x Kegagalan untuk mempertahankan standar yang wajar dalam investigasi dan memproses klaim secara cepat; x Gagal untuk membagi penyelesaian klaim secara yang cepat, adil dan merata; x Kegagalan untuk memberikan penjelasan yang masuk akal mengenai penolakan jaminan polis / coverage; dan x menolak untuk membayar klaim tanpa terlebih dulu melakukan penyelidikan yang wajar. Setiap negara akan memiliki peraturan praktek klaim yang adil mereka sendiri dan kami telah memilih California sebagai contoh bagi Anda. Kode Asuransi California menyajikan contoh detail mengenai praktek penyelesaian klaim yang berbeda yang 'ketika secara senagja bertekad pada kesempatan tunggal atau perforrile dengan frekuensi seperti menunjukkan praktik bisnis umum' dianggap praktik penyelesaian klaim yang tidak adil dan karena itu dilarang. Pelanggaran peraturan dapat menyebabkan tindakan itikad buruk dan / atau denda yang dapat dikenakan pada perusahaan asuransi. Tujuan dari CFCSPR adalah untuk: • menetapkan standar minimum terhadap penanganan klaim; • untuk mempromosikan itikad baik; • untuk mempromosikan penyelesaian klaim yang cepat, efisien dan adil; dan • untuk mencegah dan memantau klaim palsu dan penipuan. Peraturan mencakup persyaratan sebagai berikut: • •

16 | P a g e

asuransi diminta untuk melakukan dan secara rajin mendorong 'investigasi yang menyeluruh, adil dan obyektif'; perusahaan asuransi harus memberikan pemberitahuan klaim dalam waktu 15 hari kalender, kecuali jika klaim dibayar penuh dalam waktu tersebut, menetapkan semua informasi yang dibutuhkan dari penggugat untuk bukti klaim dan menyediakan penuntut dengan 'bantuan yang masuk akal'; akademiasuransi.org


• • •

• •

perusahaan asuransi harus memulai penyelidikan klaim dalam waktu 15 hari kalender pemberitahuan; perusahaan asuransi harus menanggapi sepenuhnya dalam 15 hari kalender untuk setiap komunikasi dari penggugat; dalam waktu 40 hari kalender setelah pemberitahuan klaim, perusahaan asuransi harus menerima atau menolak klaim tersebut, secara keseluruhan atau sebagian, memberikan rincian lengkap tentang alasan penolakan setiap bagian dari klaim; setiap penangan klaim harus menerima pelatihan setiap tahun mengenai peraturan; dan asuransi tidak boleh membuat penawaran penyelesaian yang 'terlalu rendah'.

Informasi lebih lanjut dapat ditemukan di situs web Departemen Asuransi California: http://www.insurance.ca.gov/0100-consumers/0060-informationguides/0040-residential/upload/Fair-Claims-Amendments.pdf C3

Kode Etik Asuransi Umum di Australia Dewan Asuransi Australia mengembangkan Praktek Kode Asuransi Umum bersama dengan asuransi, bisnis dan konsumen. Kode etik menyatakan tujuannya sebagai berikut: Kode ini telah dirancang untuk meningkatkan standar layanan pelanggan di Industri Asuransi Australia dan melindungi hak-hak pemegang polis. Ini janji Industri asuransi umum untuk terbuka adil dan jujur dalam cara berhubungan dengan orang dewasa pelanggan.

Ini adalah kode sukarela, meskipun lebih dari 9.096 penyedia asuransi di Australia telah mendaftar untuk itu. Ini adalah pendekatan yang berbeda untuk regulasi dan dapat disamakan dengan yang dari ABI / GISC sebelum FSA mengambil alih regulasi asuransi di Inggris. Seperti rezim Australia, rezim UK tua ini diperlukan anggotanya untuk mematuhi ABI General Insurance Claims Code (yang kini telah digantikan oleh ICOBS). Dengan pengecualian terbatas, Kode Australia berlaku untuk sebagian besar kelas asuransi untuk risiko di Australia, sehingga menjadikan tidak adanya perbedaan antara konsumen dan bisnis. Kode membuat beberapa persyaratan yang mana penangan klaim harus mematuhi: •

17 | P a g e

jika telah menerima semua informasi yang diperlukan, perusahaan asuransi harus menerima atau menolak klaim tersebut dan

akademiasuransi.org


•

•

• • • •

memberitahukan keputusannya kepada pemegang polis dalam waktu sepuluh hari kerja sejak diterimanya klaim; jika penyelidikan lebih lanjut atau dokumentasi diperlukan, dalam waktu sepuluh hari kerja setelah menerima klaim asuransi harus memberitahu pemegang polis mengenai informasi rinci yang diperlukan untuk membuat keputusan tentang klaim; jika perlu, perusahaan asuransi harus menunjuk loss adjuster / loss assessor (dan memberikan pemberitahuan dalam waktu lima hari kerja dari janji itu); asuransi harus memberikan perkiraan awal dari waktu yang dibutuhkan untuk membuat keputusan tentang klaim; asuransi harus tetap memberitahukan kepada pemegang polis mengenai kemajuan klaim mereka setidaknya setiap 20 hari kerja; perusahaan asuransi harus merespon permintaan rutin untuk informasi dalam sepuluh hari kerja; dan setelah perusahaan asuransi memiliki semua informasi yang diperlukan dan telah menyelesaikan semua investigasi, perusahaan asuransi harus memutuskan untuk menerima atau menolak klaim tersebut dan memberitahukan pemegang polis dari keputusannya dalam waktu sepuluh hari kerja.

Anda dapat membaca lebih lanjut tentang Kode Praktek Australia di sini: http://www.codeofpractice.com.au/ Kunci Peraturan dalam Yurisdiksi non-UK -

-

-

-

-

18 | P a g e

Penanggung dapat mengunderwrite bisnis dalam yurisdiksi di seluruh dunia dan seperti halnya bahwa klaim adjuster di UK diminta untuk berhubungan dengan klaim internasional mereka Manajemen departemen klaim harus membangun apakah setiap peraturan lokal khusus akan berlaku untuk klaim tersebut, dan jika berlaku, meyakinkan bahwa klaim adjuster dilengkapi untuk menangani klaim mereka secara memadai Di seluruh Amerika Serikat, penanggung subject to: menyatakan peraturan mengenai bagaimana mereka mengelola dan menyelesaikan klaim dan menegaskan bahwa ‘praktek klaim yang tidak fair’ dilarang. The California Fair Claims Settlement Practice Regulations (CFCSPR) bertujuan untuk mengatur standar minimum untuk penanganan klaim; untuk mempromosikan itikat baik; untuk mendorong kecepatan, efisiensi, dan penyelesaian klaim yang adil; dan untuk menghalangi dan memonitor kesalahan dan kecurangan klaim The Insurance Council of Australia mengembangkan Voluntary General Insurance Code of Practice, yang berlaku bagi sebagian besar kelas asuransi akademiasuransi.org


-

untuk risiko Australia, membuat tidak ada perbedaan antara konsumen dan bisnis Ini memberikan timescale yang bervariasi bagaimana klaim handler harus mengambil tindakan Adalah penting bagi penangan klaim untuk mematuhi peraturan dan hukum yang berlaku dalam teritory tersebut

Pertanyaan-Jawaban 1. Jawaban: a) Tidak. Pelanggaran kondisi atau warranty tidak berkaitan dengan peristiwa kehilangan dan Pak Smith adalah konsumen. b) XYZ secara teori dapat menolak klaim karena ada pelanggaran kondisi dan Pak Smith di sini sebagai konsumen komersial. Bagaimanapun, ini mungkin tampak sebagai penolakan yang tidak masuk akal berdasarkan ICOBS 8.1.1. c) Jika ada keraguan tentang apakah dia adalah seorang pemilik polis dalam kapasitas personal dan bisnisnya kemudian Pak Smith harus diperlakukan sebagai customer. Konsekuensinya, jawabannya adalah seperti a) dan klaim tidak dapat ditolak.

19 | P a g e

akademiasuransi.org

Insurance: Conduct of Business

Chapter 8 Claims handling

ICOBS 8 : Claims handling

Section 8.1 : Insurers: general

8.1

8.1.1

R

Insurers: general

An insurer must: (1) handle claims promptly and fairly; (2) provide reasonable guidance to help a policyholder make a claim and appropriate information on its progress; (3) not unreasonably reject a claim (including by terminating or avoiding a policy); and

8

(4) settle claims promptly once settlement terms are agreed.

8.1.2

R

A rejection of a consumer policyholder's claim is unreasonable, except where there is evidence of fraud, if it is : (1) in relation to contracts entered into or variations agreed on or before 5 April 2013, for: (a) non-disclosure of a fact material to the risk which the policyholder could not reasonably be expected to have disclosed; or (b) non-negligent misrepresentation of a fact material to the risk; or (2) in relation to contracts entered into or variations agreed on or after 6 April 2013, for misrepresentation by a customer and the misrepresentation is not a qualifying misrepresentation; or (3) for breach of warranty or condition unless the circumstances of the claim are connected to the breach and unless (for a pure protection contract): (a) under a ‘life of another’ contract, the warranty relates to a statement of fact concerning the life to be assured and, if the statement had been made by the life to be assured under an ‘own life’ contract, the insurer could have rejected the claim under this rule; or (b) the warranty is material to the risk and was drawn to the customer's attention before the conclusion of the contract.

8.1.3

ICOBS 8/2

R

For the purposes of ICOBS 8.1.2R (2) a “qualifying misrepresentation” is one made by a consumer before a consumer insurance contract was entered into or varied if:

www.handbook.fca.org.uk

Release 5

z Apr 2016


Section 8.1 : Insurers: general

(1) the consumer made the misrepresentation in breach of the duty set out in section 2(2) of the Consumer Insurance (Disclosure and Representations) Act 2012 to take reasonable care not to make a misrepresentation to the insurer; and (2) the insurer shows that without the misrepresentation, that insurer would not have entered into the contract (or agreed to the variation) at all, or would have done so only on different terms. [Note: section 4 of the Consumer Insurance (Disclosure and Representations) Act 2012.]

8

Release 5

z Apr 2016


ICOBS 8/3


Section 8.2 : Motor vehicle liability insurers

8.2

Motor vehicle liability insurers

Application: who? what? ...................................................................................................... 8.2.1

R

(1) This section applies to a motor vehicle liability insurer. (2) The rules in this section relating to the appointment of claims representatives apply: (a) in relation to claims by injured parties resulting from accidents occurring in an EEA State other than the injured party's EEA State of residence which are caused by the use of vehicles insured through an establishment in, and normally based in, an EEA State other than the injured party's EEA State of residence; and

8

(b) in relation to claims arising out of events occurring, and risks situated, in the United Kingdom, and covered by an incoming EEA firm on a services basis. (3) The rules in this section relating to claims handling apply in respect of claims arising from any accident caused by a vehicle normally based in the United Kingdom. [Note: article 20(1) of the Consolidated Motor Insurance Directive and article 152 of the Solvency II Directive]

Requirement to appoint claims representatives ...................................................................................................... [deleted]

8.2.2

G

8.2.2A

R

A person carrying on, or seeking to carry on, motor vehicle liability insurance business must have a claims representative in each EEA state other than the United Kingdom.

8.2.2B

R

An incoming EEA firm carrying on motor vehicle liability insurance business and covering UK risks on a services basis must have a claims representative in the United Kingdom to deal with claims arising out of events occurring in the United Kingdom. [Note: article 152 of the Solvency II Directive]

ICOBS 8/4


Release 5

z Apr 2016


8.2.3

R


Conditions for appointing claims representatives ...................................................................................................... A firm must ensure that each claims representative: (1) is responsible for handling and settling a claim by an injured party; (2) is resident or established in the EEA State where it is appointed; (3) collects all information necessary in connection with the settlement of a claim and takes the measures necessary to negotiate its settlement; (4) possesses sufficient powers to represent the firm in relation to an injured party and to meet an injured party's claim in full; and (5) is capable of examining cases in the official language(s) of the EEA State of residence of the injured party. [Note: article 21(1), (4) and (5) of the Consolidated Motor Insurance Directive and article 152 of the Solvency II Directive]

8.2.4

G

The requirement to possess sufficient powers does not prevent a claims representative from seeking additional authority or instructions if needed. It does prevent it from declining to deal with, or transferring responsibility for, claims properly referred to it by an injured party, or their representative.

Notifying the appointment of claims representatives ...................................................................................................... 8.2.5

R

(1) A firm must notify to the information centres of all EEA States: (a) the name and address of the claims representative which they have appointed in each of the EEA States; [Note: article 23(2) of the Consolidated Motor Insurance Directive] (b) the telephone number and effective date of appointment; and (c) any material change to information previously notified. (2) Notification must be made within ten business days of an appointment or of a material change.

Motor vehicle liability claims handling rules ...................................................................................................... 8.2.6

R

Within three months of the injured party presenting his claim for compensation: (1) the firm of the person who caused the accident or its claims representative must make a reasoned offer of compensation in cases where liability is not contested and the damages have been quantified; or (2) the firm to whom the claim for compensation has been addressed or its claims representative must provide a reasoned reply to the points made in the claim in cases where liability is denied or has not been clearly determined or the damages have not been fully quantified.

Release 5

z Apr 2016


ICOBS 8/5

8



[Note: article 22 of the Consolidated Motor Insurance Directive and article 3 of the Consolidated Motor Insurance Directive]

8.2.7

R

(1) If liability is initially denied, or not admitted, within three months of any subsequent admission of liability, the firm must (directly, or through a claims representative) make a reasoned offer of settlement, if, by that time, the relevant claim for damages has been fully quantified. (2) If an injured party's claim for damages is not fully quantified when it is first made, within three months of the subsequent receipt of a fully quantified claim for damages, the firm must (directly, or through a claims representative) make a reasoned offer of damages, if liability is admitted at that time.

8.2.8

R

8

A claim for damages will be fully quantified for the purpose of this section when the injured party provides written evidence which substantiates or supports the amounts claimed.

Interest on compensation ...................................................................................................... 8.2.9

R

(1) If the firm, or its claims representative, does not make an offer as required by this section, the firm must pay simple interest on the amount of compensation offered by it or awarded by the court to the injured party, unless interest is awarded by any tribunal. (2) The interest calculation period begins when the offer should have been made and ends when the compensation is paid to the injured party, or his authorised representative. (3) The interest rate is the Bank of England's base rate (from time to time), plus 4%. [Note: article 22 of the Consolidated Motor Insurance Directive. Regulation 6 of the Financial Services and Markets Act 2000 (Rights of Action) Regulations 2001 makes this rule actionable under section 138D of the Act (Actions for damages) by any person who suffers loss as a result of its contravention]

8.2.10

R

A firm will be taken to have received a claim, or a fully quantified claim, for damages when the claim is delivered to it, or a claims representative, by any person by any method of delivery which is lawful in the firm's, or its claims representative's, respective State of residence or establishment.

8.2.11

G

The provisions in this section are not intended to, and do not, restrict any rights which the injured party, or its motor vehicle liability insurer, or any other insurer acting on its behalf, may have and which would enable any of them to begin legal proceedings against the person causing the accident or that person's, or the vehicle's, insurers.

ICOBS 8/6


Release 5

z Apr 2016


8.3

Section 8.3 : Insurance intermediaries (and insurers handling claims on another insurer’s policy)

Insurance intermediaries (and insurers handling claims on another insurer’s policy)

Application: who? ...................................................................................................... 8.3.1

G

This section applies to an insurance intermediary, and to an insurer handling a claim on another insurance undertaking's policy.

Interaction with the general law ...................................................................................................... 8.3.2

G

A firm is expected to comply with the general law on the duties of an insurance intermediary. This section does not seek to set out the full extent of those duties.

Conflicts of interest ...................................................................................................... 8.3.3

G

(1) Principle 8 requires a firm to manage conflicts of interest fairly. SYSC 10 also requires an insurance intermediary to take all reasonable steps to identify conflicts of interest, and maintain and operate effective organisational and administrative arrangements to prevent conflicts of interest from constituting or giving rise to a material risk of damage to its clients. (2) [deleted] (3) If a firm acts for a customer in arranging a policy, it is likely to be the customer's agent (and that of any other policyholders). If the firm intends to be the insurance undertaking's agent in relation to claims, it needs to consider the risk of becoming unable to act without breaching its duty to either the insurance undertaking or the customer making the claim. It should also inform the customer of its intention. (4) A firm should in particular consider whether declining to act would be the most reasonable step where it is not possible to manage a conflict, for example where the firm knows both that its customer will accept a low settlement to obtain a quick payment, and that the insurance undertaking is willing to settle for a higher amount.

Release 5

z Apr 2016


ICOBS 8/7

8


Section 8.3 : Insurance intermediaries (and insurers handling claims on another insurer’s policy)

Dealing with claims notifications without claims handling authority ...................................................................................................... 8.3.4

G

A firm that does not have authority to deal with a claim should forward any claim notification to the insurance undertaking promptly, or inform the policyholder immediately that it cannot deal with the notification.

8

ICOBS 8/8


Release 5

z Apr 2016


8.4

Section 8.4 : Employers’ Liability Insurance

Employers’ Liability Insurance

Application ...................................................................................................... 8.4.1

R

(1) The general application rule in ICOBS 1.1.1 R applies to this section subject to the modifications in (2). (2) This section applies to: (a) any firm solely with respect to the activities of: (i) carrying out contracts of insurance; or (ii) managing the underwriting capacity of a Lloyd's syndicate as a managing agent at Lloyd's; in relation to general insurance contracts and, in either case, including business accepted under reinsurance to close; (b) all incoming EEA firms or incoming Treaty firms falling within (a) including those providing cross border services. (3) In this section references to: (a) an ‘employers’ liability register’ are to the employers’ liability register referred to in ICOBS 8.4.4R (1)(a); (b) a ‘director's certificate’ are to a statement complying with the requirements in ICOBS 8.4.4R (1)(b); (c) employers' liability insurance include business accepted under reinsurance to close covering employers' liability insurance (including business that is only included as employers' liability insurance for the purposes of this section); (d) a ‘qualified director's certificate’ are to the statement complying with the requirements in ICOBS 8.4.4R (1)(b)(ii); and (e) a ‘historical policy’ are to a United Kingdom commercial lines employers' liability insurance policy or other evidence of cover issued or renewed before 1 April 2011.

8.4.2

G

ICOBS 8.4 does not generally apply to activities carried out in relation to a reinsurance contract (see ICOBS 1.1.2 R and ICOBS 1 Annex 1 Part 2 1.1 R) but it does apply to business accepted under reinsurance to close.

Purpose ...................................................................................................... 8.4.3

Release 5

G

The purpose of ICOBS 8.4 is to assist individuals with claims arising out of their course of employment in the United Kingdom for employers carrying on, or who carried on, business in the United Kingdom, to identify an insurer z Apr 2016


ICOBS 8/9

8



or insurers that provided employers' liability insurance (other than certain coinsurance and excess cover arrangements) by requiring insurers to produce an employers’ liability register and to conduct effective searches for historical policies. In particular it aims to assist ex-employees whose employers no longer exist or who cannot be located.

Principal obligation to produce an employers’ liability register and supporting documents ...................................................................................................... 8.4.4

R

(1) A firm carrying out contracts of insurance, or a managing agent managing insurance business, including in either case business accepted under reinsurance to close, which includes United Kingdom commercial lines employers' liability insurance, must: (a) produce an employers’ liability register complying with the requirements in (2) and ICOBS 8 Annex 1; (b) obtain and submit to the FCA a written statement, by a director of the firm responsible for the production of the employers’ liability register, that to the best of the director's knowledge the firm in its production of the register is either: (i) materially compliant with the requirements of ICOBS 8.4.4R (2) and ICOBS 8 Annex 1, including (where necessary) how the firm has used and continues to use its best endeavours in accordance with ICOBS 8 Annex 1 1.1CR; or

8

(ii) not materially compliant with the provisions referred to in (i), in which case the statement must also set out, to the best of the director's knowledge, the information required by ICOBS 8.4.4A R; and (c) obtain and submit to the FCA a report satisfying the requirements of ICOBS 8.4.4C R, prepared by an auditor satisfying the requirements of SUP 3.4 and SUP 3.8.5 R to 3.8.6 R, and addressed to the directors of the firm. (1A) For the purposes of ICOBS 8.4.4R (1)(b): (a) ‘materially compliant’ means that in relation to at least ninetynine percent of policies for which information is required to be included, the information in the register does not contain any inaccuracy or lack faithful reproduction (as relevant) that would affect the outcome of a search when compared to a search carried out with fully accurate and/or faithfully reproduced information; and (b) the firm must ensure that the director's certificate includes the description of ‘materially compliant’ referred to in (a). (2) For the purposes of (1)(a) the employers’ liability register is required to: (a) include the date upon which the register was produced; (b) include a database which: (i) reliably stores information required by ICOBS 8 Annex 1; (ii) in relation to information required by ICOBS 8 Annex 1 1.1R(1), contains accurate information and, in relation to information required by ICOBS 8 Annex 1 1.1R(2), ICOBS 8/10


Release 5

z Apr 2016



contains information which faithfully reproduces the information that the firm has; and (iii) has an effective search function which allows a person inputting data included on the register relating to a particular employer over a particular period to retrieve information on the register relating to a potential employers’ liability claim corresponding to that employer and period; (c) allow for requests for information or searches relating to a potential claim to be made by: (i) individuals with the potential claim, or their authorised representative, or (ii) any employer to whom the potential claim relates; or (iii) an insurer which is potentially jointly and severally liable with another firm in relation to the potential claim; or (iv) a relevant insurance intermediary acting for an insurer in (iii); (d) allow for requests by a tracing office which meets the conditions in ICOBS 8.4.9R relating to the use of information on the firm's register to the extent that the information is necessary, and used solely, to enable the tracing office to provide comprehensive searching facilities to its users; and (e) allow for responses to requests or searches in (c) to be provided without delay. (3) For the purposes of (1)(b) and (c) the director's certificate and report prepared by an auditor must: (a) relate to a version of the register as at a date no later than 12 months after it is first produced in accordance with (1)(a); and: (b) be obtained and submitted to the FCA within four months of the date in (a). (4) For the purposes of (1): (a) United Kingdom commercial lines employers' liability insurance means commercial lines employers' liability insurance where both the employer’s business was or is carried on, and the employees’ course of employment was or is, in the United Kingdom; and (b) commercial lines business comprises contracts of insurance carried out in relation to persons whose employers' liability insurance relates to a business or profession they carry on.

8.4.4A

R

The information referred to in ICOBS 8.4.4R (1)(b)(ii) is: (1) a description of the ways in which the firm, in its production of the register, is not materially compliant; (2) the number of policies, in relation to which, either: (a) the firm is not able to include any information in the register; and/or (b) information is included in the register but information may be incorrect or incomplete;

Release 5

z Apr 2016


ICOBS 8/11

8



in each case as a proportion of the total number of policies required to be included in the register; (3) where the firm is only practicably able to provide an estimate of the numbers in (2), the basis of each estimate; and (4) a description of the systems and controls used in the production of the register and of the steps, together with relevant timescales, that the firm is taking to ensure that the firm will be materially compliant as soon as practicable.

8.4.4B

G

In relation to the written statement referred to in ICOBS 8.4.4R (1)(b): (1) ICOBS 8.4.4R (1)(b) does not preclude the relevant director from, in addition, including in the director's statement any of the following as relevant: (a) if a firm's employers’ liability register is more than materially compliant, a statement to this effect, and/or a statement of the extent to which the director considers, to the best of his knowledge, the firm to be compliant in its production of the register;

8

(b) reasons for the level of any non-compliance; and/or (c) information relating to policies which are not required to be included in the register; (2) the statement regarding the firm's level of compliance with requirements in ICOBS 8.4.4R (2) and ICOBS 8 Annex 1, and, in relevant cases, the steps the firm is undertaking to ensure material compliance as soon as practicable, does not alter the underlying requirement that the firm has to comply fully with the relevant requirements in ICOBS 8.4.4R (2) and ICOBS 8 Annex 1 (that is, not just to a material extent). So, it is possible that a firm will be able to comply with ICOBS 8.4.4R (1)(b) but continue to not fully comply with the underlying requirements, for example, in respect of the policies falling outside the ninety-nine percent threshold. In relation to these policies, as well as those identified in any qualified director's certificate, the firm will need to remedy errors or omissions as soon as practicable, and have systems and controls in place to give effect to this on an ongoing basis.

8.4.4C

R

The report referred to in ICOBS 8.4.4R (1)(c) must: (1) be prepared on the basis of providing an opinion under a limited assurance engagement confirming whether the auditor has found no reason to believe that the firm, solely in relation to the firm's extraction of information from its underlying records, has not materially complied with the requirements in ICOBS 8.4.4R (2) and ICOBS 8 Annex 1 in the production of its employer’s liability register, having regard in particular to the possible errors and omissions referred to in (3) below; (2) use the description of material compliance as referred to in ICOBS 8.4.4R (1A)(a) adapted as necessary to apply solely to the firm's extraction of information from its underlying records;

ICOBS 8/12


Release 5

z Apr 2016



(3) address, in particular, the following risks: (a) information relating to certain policies issued or renewed on or after 1 April 2011 is entirely omitted from the register even though some relevant policy details are included in the firm's underlying records; (b) information relating to certain policies in respect of which claims were made on or after 1 April 2011 is entirely omitted from the register even though some relevant policy details are included in the firm's underlying records; (c) relevant information required to be included in the register, and which is included in the firm's underlying records, is omitted from, or is inaccurately entered on to, the register; and (d) information relating to policies which do not provide employers' liability insurance are included in the register.

8.4.5

G

(1) For the purposes of ICOBS 8.4.4R (2)(c) and ICOBS 8.4.4R (2)(d), a firm may put in place appropriate screening on its employers’ liability register to monitor: (a) requests for information and searches to ensure that they are being made for a legitimate purpose by persons falling into one of the categories in ICOBS 8.4.4R (2)(c); and (b) requests from tracing offices to ensure that the information is necessary, and will only be used by the tracing office, for the purposes of providing users of the tracing service with the same information as the firm itself would have provided had the inquirer approached the firm directly. If a firm has any reason to suspect that the information is, or may be, being misused then it may restrict the use of the information provided or request its return. (2) For the purposes of ICOBS 8.4.4R (2)(e) the FCA expects that, in the ordinary course, a person searching or making an information request will be provided with a response within one business day of the initial request. (3) In the FCA's view, commercial lines business does not include employers' liability insurance provided for retail consumers, for example, in relation to insurance taken out to cover liability in relation to domestic arrangements such as home help.

FCA notification requirements ...................................................................................................... 8.4.6

R

A firm must: (1) notify the FCA, within one month of falling within ICOBS 8.4.1R (2), as to whether or not it, or, if relevant, a member of the syndicates it manages, carries on business falling within ICOBS 8.4.4R (1) and, if it does, include in that notification: (a) details of the internet address of the firm or tracing office at which the employers’ liability register is made available; (b) the name of a contact person at the firm and their telephone number or postal address, or both; and

Release 5

z Apr 2016


ICOBS 8/13

8



(c) the period over which the firm or syndicate member provided cover under relevant policies or, if still continuing, the date that cover commenced; and (d) the firm's Firm Reference Number; and (2) ensure that the notification in (1): (a) is approved and signed by a director of the firm; and (b) contains a statement that to the best of the director's knowledge the content of the notification is true and accurate.

8.4.6A

R

A firm with potential liability under an excess policy and which satisfies the requirements in ICOBS 8 Annex 1 1.1B R must notify the FCA before the date upon which it first seeks to rely upon that rule and ensure that the requirements of ICOBS 8.4.6R (2) are satisfied in respect of this notification.

Requirement to make employers’ liability register and supporting documents available ......................................................................................................

8

8.4.7

R

(1) A firm must make available: (a) the information on the employers’ liability register either: (i) on the firm's website at the address notified to the FCA in ICOBS 8.4.6R (1); or (ii) by arranging for a tracing office which meets the conditions in ICOBS 8.4.9 R to make the information available on the tracing office’s website; and (b) the latest director's certificate and the latest report prepared by an auditor for the purposes of ICOBS 8.4.4R (1)(c), to a tracing office which has obtained information from the firm for the purposes of providing comprehensive tracing information, in accordance with ICOBS 8.4.4R (2)(d), provided that the tracing office has agreed with the firm not to disclosure confidential information in the certificate and the report to third parties, save as required by law. (2) If a firm arranges for a tracing office to make information available for the purposes of (1)(a)(ii) the firm must: (a) send to the tracing office copies of its latest director's certificate and report prepared by the firm's auditor provided that the tracing office has agreed with the firm not to disclosure confidential information in the certificate and the report to third parties, save as required by law; (b) maintain records of all the tracing information and copies of all documents it has provided to the tracing office; (c) retain all legal rights in relation to the ownership and use of the information and documents provided to the tracing office to enable the firm to provide that information or documentation to another tracing office or to make it available itself; and (d) send to the tracing office its Firm Reference Number.

ICOBS 8/14


Release 5

z Apr 2016


8.4.8

E


For the purposes of ICOBS 8.4.4R (2)(d) and ICOBS 8.4.7R (1)(a)(ii) the existence of published and up-to-date versions of both a certificate from the directors of the tracing office, stating that the tracing office has complied in all material respects with the requirements in ICOBS 8.4.9R (1) to (6), and a report under a reasonable assurance engagement, addressing the accuracy and completeness of the tracing office’s database, may be relied upon as tending to establish that a firm has satisfied the requirement to use a tracing office which meets the conditions in ICOBS 8.4.9R (1) to (6).

Qualifying tracing offices ...................................................................................................... 8.4.9

R

The conditions referred to in ICOBS 8.4.4R (2)(d) and ICOBS 8.4.7R (1)(a)(ii) are that the tracing office is one which: (1) maintains a database which: (a) accurately and reliably stores information submitted to it by firms for the purposes of complying with these rules; (b) has systems which can adequately keep it up to date in the light of new information provided by firms; (c) has an effective search function which allows a person inputting data included on the database relating to a particular employer over a particular period to retrieve information on the database relating to a potential employers’ liability claim corresponding to that employer and period; (2) maintains adequate records of the director's certificates and reports prepared by an auditor sent to it by firms for the purposes of complying with these rules; (3) has effective arrangements for information security, information back up and business continuity and to prevent the misuse of data; (4) accepts search requests in relation to information in (1) relating to a potential claim from: (a) individuals with the potential claim, or their authorised representative; or (b) the employer to whom the potential claim relates; or (c) an insurer which is potentially jointly and severally liable with another firm in relation to the potential claim; or (d) a relevant insurance intermediary acting for an insurer in (c); (5) provides responses to requests in (4) without delay; (6) has adequate arrangements for providing to a firm, upon request and without delay, a full copy of the information on the database that the firm has provided to it; (7) includes in its published annual report: (a) a certificate from the directors of the tracing office stating whether the tracing office has complied with the requirements in (1) to (6) in relation to the period covered by the annual report; and

Release 5

z Apr 2016


ICOBS 8/15

8



(b) an independent report commissioned under a reasonable assurance engagement satisfying the requirement in ICOBS 8.4.9A R, addressing the accuracy and completeness of the database, prepared by an auditor satisfying the requirements of SUP 3.4 and SUP 3.8.5 R to SUP 3.8.6 R, and addressed to the directors of the tracing office; and (8) provides to a firm making use of the tracing office for the purposes of ICOBS 8.4.7R (1)(a)(ii): (a) a copy of its annual report promptly after publication; and (b) upon request and without delay a full copy of the information on the database that the firm has provided to it.

8.4.9A

R

8.4.10

G

8

The requirement referred to in ICOBS 8.4.9R (7)(b) is that the report must include an opinion from the auditor confirming whether, in all material respects, the tracing office maintains a database which accurately and reliably stores information submitted to it by firms for the purpose of complying with relevant requirements in ICOBS 8.4 and that it has systems which can adequately keep it up to date in the light of new information provided by firms.

(1) ICOBS 8.4.4R (2)(b) and ICOBS 8.4.9R (1) require a firm, or a tracing office used by a firm, to have an effective search function in relation to the employers’ liability register database. In the FCA's view an effective search function is one which finds all matches in the register to any specified whole word. (2) For the purposes of ICOBS 8.4.9R (5) the term ‘without delay’ should have the same meaning as in ICOBS 8.4.5G (2). (3) In order to assist firms with their obligations under these rules the FCA has agreed to publish on its website at http://www.fca.org.uk/ consumers/financial-services-products/insurance/employers-liability a list of persons providing tracing office facilities which have published the directors’ certificate and independent assurance report referred to in ICOBS 8.4.9R (7).

Updating and verification requirements ...................................................................................................... 8.4.11

R

(1) A firm must notify the FCA: (a) of any information provided to the FCA under ICOBS 8.4.6 R or ICOBS 8.4.6A R which ceases to be true or accurate; and (b) of the new position, in accordance with the notification requirements in ICOBS 8.4.6 R; within one month of the change. (2) A firm producing an employers’ liability register must: (a) update the register with any new or more accurate information falling within ICOBS 8 Annex 1: (i) by virtue of the entry into or renewal of, or of a claim made in relation to, a policy, as required by ICOBS 8 Annex 1 Part 1; and

ICOBS 8/16


Release 5

z Apr 2016



(ii) in all other cases, by virtue of the firm having received that new or more accurate information; (b) make the updated information in (a) available, in accordance with ICOBS 8.4.7 R, no later than: (i) in relation to new or more accurate information arising out of the entry into or renewal of, or a claim made in relation to, a policy, three months from the date of entry, renewal or the date upon which the claim was made; and (ii) in all other cases, three months from the date upon which the firm received the new or more accurate information; (c) update the register, no less frequently than once every three months, and include the date that the register was updated and a statement that the register may be relied on as up-to-date as at a date three months prior to the date upon which the register was updated, or such later date as applicable to the firm; (d) obtain and submit to the FCA a director's certificate: (i) no later than twelve months after the date of the most recent director’s certificate, obtained and submitted to the FCA in accordance with ICOBS 8.4.4R (1)(b) or this rule; (ii) complying with the requirements, and containing one of the statements, set out in ICOBS 8.4.4R (1)(b); and (iii) in relation to a version of the employers’ liability register dated no more than four months prior to the date of the director’s certificate; (e) obtain and submit to the FCA a report prepared by an auditor: (i) no later than twelve months after the date of the most recent report, obtained and submitted to the FCA in accordance with ICOBS 8.4.4R (1)(c) or this rule; (ii) complying with the requirements set out in ICOBS 8.4.4R (1)(c); and (iii) in relation to a version of the employers’ liability register dated no more than four months prior to the date of the report; and (f) make available, in accordance with ICOBS 8.4.7 R, the director's statement in (d) and the report in (e) no later than four months after the effective date of the version of the register to which they relate, in place of the previous certificate and report.

8.4.12

Release 5

G

For the purposes of ICOBS 8.4.11R (2)(c) a firm is required to include the date at which it updates the register. However, depending on the firm's processes for making information available for the purposes of ICOBS 8.4.11R (2)(b), the register may only be relied upon as being up-to-date as at a date three months prior to the date on which the firm has updated the register, or such lesser period as applicable to the firm as is consistent with the firm's processes. ICOBS 8.4.11R (2)(c) requires the firm to include a statement as to the date at which the register may be relied upon as containing up-to-date information which can be no earlier than three months prior to the new date on the register, but may be later depending on the firm's circumstances.

z Apr 2016


ICOBS 8/17

8


8.4.12A

R


(1) For the purposes of ICOBS 8.4.11R (2)(a), 8.4.11R (2)(b) and ICOBS 8 Annex 1 a claim is deemed to be made in relation to a policy at the date on which the firm establishes, or otherwise accepts, that it has provided relevant cover under the policy, and is therefore potentially liable subject to the terms of the policy. (2) A firm must use reasonable endeavours to establish whether it has provided relevant cover: (a) within three months of being notified of a potential claim; or (b) if that is not possible, as soon as is reasonably practicable thereafter.

Transfers of insurance business ...................................................................................................... 8.4.13

R

The transferor in an insurance business transfer scheme must provide the transferee with the information and documents the transferor holds in compliance with ICOBS 8.4 in respect of the insurance business transferred.

Requirement to conduct effective searches for historical policies ......................................................................................................

8 8.4.14

R

A firm with actual or potential liability for United Kingdom commercial lines employers' liability insurance claims must take reasonable steps to conduct effective searches of their records when they receive a request to carry out a search for a historical policy from persons falling into one of the categories in ICOBS 8.4.4R (2)(c) or a tracing office which meets the conditions in ICOBS 8.4.9 R.

8.4.15

R

A firm must put in place a written policy for complying with ICOBS 8.4.14 R and operate in accordance with it. The policy must cover at least the following matters: (1) details of where the firm's historical policies are held or are likely to be held (including details of records which are archived or stored off site); (2) details of the different types of records to be searched by the firm, such as electronic files, paper files, and microfiche; and (3) details of how the searches will be carried out, including a description of how and in what circumstances the firm may decide not to conduct a search.

8.4.16

R

(1) When a firm receives a request under ICOBS 8.4.14 R, from a qualifying tracing office, it must provide a response, in writing, to the requestor within one month of receiving the request. (2) This rule does not apply when the firm has conducted a search but no historical policies have been found. (3) When a firm receives a request under ICOBS 8.4.14 R, other than from a qualifying tracing office, it must provide a response, in writing, to the requestor within two months of receiving the request in accordance with ICOBS 8.4.17 R.

ICOBS 8/18


Release 5

z Apr 2016


8.4.17

R


(1) Where a firm has established that a historical policy does exist, the response should confirm what cover was provided and set out any available information that is relevant to the request received. (2) Where there is evidence to suggest that a historical policy does exist, but the firm is unable to confirm what cover was provided, the response should set out any information relevant to the request and describe the next steps (if any) the firm will take to continue the search. (3) Subject to ICOBS 8.4.16R (2), where the firm has conducted a search, but no historical policies have been found, the response should set this out clearly and explain that reasonable steps were taken to conduct an effective search.

8

Release 5

z Apr 2016


ICOBS 8/19



8

ICOBS 8/20


Release 5

z Apr 2016


Annex 1

Employers’ liability register

See ICOBS 8.4.4R (1)(a). Part 1 In relation to information to be included in the employers’ liability register 1.1

1.1A

1.1B

1.1C

R

A firm must: (1)

for each policy it enters into or renews on or after 1 April 2011, include, in relation to that policy, all the information required by the form in 1.2R, in accordance with the notes;

(2)

for each policy not falling in (1) and in relation to which a claim is made on or after 1 April 2011, include, in relation to that policy, all the information required by the form in 1.2R that the firm holds, in accordance with the notes; and

(3)

in relation to (1) and (2) include the notes set out in 1.2R.

R

A firm is not required to include information required by 1.1R(1) and (2) to the extent that it relates to the firm's potential liability as a co-insurer, other than as the lead insurer, under a co-insurance arrangement satisfying the following conditions: (1)

the risk is covered by a single contract at an overall premium and for the same period by two or more insurers each for its own part;

(2)

one of the insurers is the lead insurer who is treated as if it were the insurer covering the whole risk;

(3)

the lead insurer fully assumes the leader’s role in co-insurance practice and in particular determines the terms and conditions of insurance and rating;

(4)

the firm has entered into and maintains with the lead insurer up-to-date written agreements identifying the policies in relation to which the firm is a co-insurer of the lead insurer and the proportions of the risk for which the co-insurer is responsible; and

(5)

the firm is satisfied that the lead insurer complies with the requirements in 1.1R(1) and (2) in relation to the co-insured policies.

R

R

A firm is not required to include information required by 1.1R(1) and (2) to the extent that it relates solely to the firm's potential liability under an excess policy where another insurer has principal liability for the risk, and the following conditions are satisfied: (1)

the principal insurer's maximum liability under the primary policy covering the risk is for no less than £5,000,000 in relation to a single event;

(2)

the firm has no liability to potential claimants until those claimants have exhausted their remedies against the principal insurer; and

(3)

the firm has adequate arrangements for identifying and recording the policies in relation to which the firm provides excess cover under an excess policy.

A firm is not required to include the employer reference number (ERN) required by 1.1R(1) and (2) if the following conditions are met: (1)

Release 5

z Apr 2016

the firm has not been able to obtain that information solely due to failures by parties outside the firm's control; and


ICOBS 8 Annex 1/1

8


1.1D

G

Annex 1

(2)

the firm has used and continues to use its best endeavours to obtain the information, other than refusing to provide cover to an employer solely because it has not provided the information requested.

(1)

To help to demonstrate that it has used its best endeavours, a firm should consider: (a)

appointing an approved person with appropriate seniority within the firm to be responsible for agreeing and signing off the firm's approach to obtaining employee reference numbers;

(b)

establishing an appropriate framework for collecting employee reference numbers and monitoring of compliance with ICOBS 8.4.4 R. The framework should be documented and should include the following matters (this is not an exhaustive list): (i)

collection procedures which are subject to regular reviews;

(ii)

appropriate compliance monitoring, and production and review of management information;

(iii)

regular meetings between those responsible for operational collection;

(iv)

escalation of compliance issues on a timely basis; and

(v)

appropriate use of internal and external communication to promote the importance of ERN compliance;

8 (c)

(d) (2)

1.2

R

implementing and maintaining appropriate: (i)

internal audit measures to ensure ERN collection procedures are being followed internally and by the firm's intermediary partners; and

(ii)

controls to ensure any issues identified through the audit process are followed up and corrected within appropriate timescales;

updating terms of business agreements to cover ERN collection.

It is the responsibility of each firm to decide what processes to use to obtain the ERN based on what is appropriate and proportionate for that firm, taking into account the volume of policies, type of business written and the distribution channels used to write that business.

FORM

Part 2 In relation to information not required to be included 2.1

R

A firm carrying out contracts of insurance, in relation to which information is not required to be included in the register under FCA rules, must, beneath the form in 1.2R, state the following, where applicable, tailored as necessary to the firm's circumstances: “We have potential liability for policies under which UK commercial lines employers’ liability cover has been provided to employers and which commenced or were renewed before 1 April 2011 and in respect of which no claims were made on or after 1 April 2011. However, we are not required to make details of those policies available in this register under FCA rules. Enquiries may be made about these policies by individual claimants, their authorised representatives, or insurers or their insurance intermediaries, with potential claims, by contacting [insert contact details]”

2.1A

R

A firm with potential liability as a co-insurer and which satisfies the requirements of 1.1AR must tailor the statement in 2.1R to include reference to the following: (1)

ICOBS 8 Annex 1/2

that the firm has potential liability for policies under which UK commercial lines employers’ liability cover has been provided to employers for which the firm was co-insurer, but not lead insurer, but that the firm is not


Release 5

z Apr 2016


Annex 1

required to make details of those policies available in the register under FCA rules; and (2) 2.1B

2.2

R

G

responsibility for making information available in relation to policies to which (1) applies is with the lead insurer. A firm with potential liability under an excess policy and which satisfies the requirements of 1.1BR must tailor the statement in 2.1R to include reference to the following:

(1)

that the firm has potential liability for policies under which UK commercial lines employers’ liability cover has been provided to employers for which it provides cover only in excess of that provided by another insurer (and where the principal cover is for £5m or more) but that the firm is not required to make details of those policies available in the register under FCA rules; and

(2)

responsibility for making information available in relation to the policy providing the principal cover is with the principal insurer.

The purpose of 2.1R, 2.1AR and 2.1BR is to inform users of the register that the firm may be potentially liable in relation to policies other than those on the register. However, a firm may include policies additional to those entered into, renewed, or in relation to which a claim was made, after April 2011, in the register. If it does, the statement in 2.1R, 2.1AR or 2.1BR may be amended as necessary to refer to the policies that are not included.

8

Release 5

z Apr 2016


ICOBS 8 Annex 1/3


Annex 1

8

ICOBS 8 Annex 1/4


Release 5

z Apr 2016

Bab 2: Menentukan Keberadaan Jaminan Pengantar Setelah melihat kerangka peraturan dalam mana petugas klaim harus bekerja, kita sekarang dapat beralih untuk menyadari apa yang terjadi ketika klaim dibuat. Notifikasi atau nofitikasi klaim dapat mengambil banyak bentuk. Bentuknya berkisar dari menelpon call center untuk kecelakaan kendaraan bermotor atau pengajuan klaim pribadi secara online, ataupun melalui notifikasi kepada broker. Sementara itu setiap jenis klaim akan memerlukan pendekatan, proses penanganan atau penilaian klaim yang berbeda, terlepas dari ukuran, jenis atau kompleksitas, yang nantinya dapat dibagi menjadi beberapa tahap. Tahap pertama (untuk klaim pihak pertama maupun ketiga) adalah menentukan apakah syarat dan ketentuan Polis mengkover klaim yang dibuat. Jika memang klaim dikover oleh polis, selanjutnya claim handler masuk pada tahapan berikutnya: untuk suatu klaim liability, klaim handler harus melihat apakah tertanggung sebenarnya liable, dan kemudian untuk klaim pihak pertama maupun pihak ketiga, memeriksa nilai klaim sehingga klaim tersebut bisa diselesaikan. Kita dapat meringkas proses penanganan klaim dalam serangkaian pertanyaan: • • •

Apakah klaim dijamin oleh terms dan kondisi Polis? Untuk klaim hanya pihak ketiga saja – apakah tertanggung liable? Berapa nilai klaim?

Jadi tahap pertama adalah untuk mempertimbangkan pertanyaan tentang cakupan jaminan (coverage). Penangan klaim harus sepenuhnya fasih dengan ketentuan khas dari Polis untuk setiap kelas bisnis yang biasa mereka tangani. Antara tujuan bab ini dan bab sesudahnya sama-sama hendak mempertimbangkan isuisu yang berbeda pada coverage yang mungkin muncul dalam mempertimbangkan klaim. Kami akan mencoba untuk melengkapi klaim handler dengan pengetahuan teknis yang akan mereka perluan untuk menjawab pertanyaan mendasar – apakah klaim ini dijamin? A.

Penerapan Kondisi Polis Keseluruhan dari kontrak antara perusahaan asuransi dan tertanggung terkandung dalam dokumen Polis. Underwriter telah menilai risiko yang disajikan kepada mereka dan telah membuat keputusan untuk tingkat jaminan

Bab 2: Menentukan Keberadaan Jaminan | Modul AAMAI 108

mereka dan bersedia untuk menjamin risiko tersebut, dan dengan sejumlah pembatasan/exclusion. Underwriter kemudian memutuskan berapa premi yang sesuai. Sebuah perusahaan asuransi akan provitable tergantung akurasi underwriting dan akurasi dalam penilaian klaim. Hanya kerugian yang dijamin oleh Polis yang harus dibayar. Jika kerugian di luar lingkup jaminan yang (secara salah) disetujui maka penilaian kritis dari underwriter untuk risiko tersebut sia-sia belaka, dan penilaian pricing mereka telah salah. Hal ini pasti akan berdampak pada keuntungan perusahaan asuransi. Kontrak asuransi berisi janji untuk membayar atas terjadinya kerugian dijamin oleh Polis. Pembeli asuransi sebenarnya telah persis membeli bahwa – janji untuk membayar, diatur oleh berbagai syarat dan ketentuan. Dengan demikian, adalah kontrak yang berbicara kepada klaim handler apakah kerugian dikover atau tidak. Jika dicover, maka kontrak juga akan menyatakan dalam parameter apa kerugian harus mereka hitung, dan dengan batasan seperti apa. Sementara untuk orang awam ini tampak jelas, ada historis masalah yang signifikan dalam membangun wording apa yang sebenarnya berlaku untuk risiko dan apa yang tidak, dan bukan merupakan bagian dari kontrak asuransi individu. Tak diragukan lagi anda akan menyadari litigasi di New York menyusul serangan teroris di World Trade Center pada tahun 2001. Ini menjadi jelas setelah kejadian, bahwa para pihak tidak menyetujui suatu wording polis akhir yang melibatkan WTC. Kemudian diikuti litigasi panjang dan sangat mahal untuk menyelesaikan apakah asuransi dibeli oleh pemilik WTC, Larry Silverstein, ditulis pada suatu wording tertentu atau wording yang lain. (Perbedaan utama di susunan wording ini terkait dengan definisi 'kejadian dan perbedaan ini dibuat untuk kuantum klaim itu yang dibuat dalam miliaran dolar.) Jenis masalah utama cenderung terjadi dalam kaitannya dengan risiko pasar London dan Lloyd yang kompleks, besar dan kecil. Namun demikian, adalah adil untuk mengatakan bahwa di masa lalu industri asuransi pada umumnya belum memiliki dokumentasi yang akurat, lengkap dan jelas. Ada banyak perselisihan selama bertahun-tahun yang timbul dari terms dan kondisi polis yang ambigu atau tidak konsisten, yang menyebabkan memakan waktu dan litigasi yang mahal. Upaya signifikan telah diarahkan untuk meningkatkan tingkat kepastian kontrak di pasar London selama beberapa tahun terakhir. Hal ini telah melalui dorongan inisiatif pasar maupun dorongan dari regulator, FSA. 21 | P a g e

akademiasuransi.org


Definisi kepastian kontrak adalah: Perjanjian lengkap dan akhir dari semua hal antara tertanggung dan perusahaan asuransi sebelum awal periode.

Hal ini akan menghasilkan polis dengan terms dan kondisi yang disepakati yang tersedia di awal penutupan risiko. Pada gilirannya, istilah yang tepat dari kontrak asuransi sekarang harus jelas bagi klaim handler dalam melihat setiap notifikasi klaim. Struktur dan detail dari Polis sangat bervariasi antara kelas bisnis yang berbeda. Namun, setiap Polis akan mencakup bagian dasar tertentu yang akan menjadi kunci dalam menafsirkan apa yang dikover maupun yang tidak dikover. Ingat bahwa Polis asuransi adalah kontrak, dan aturan dasar hukum kontrak yang Anda pelajari dalam P05 akan berlaku. Masing-masing pihak memiliki kewajiban dan hak di bawah kontrak. Wording Polis akan menguraikan kewajibankewajiban dan hak secara rinci, dan akan membentuk dasar dari semua transaksi antara dua pihak yang membangun kontrak – yaitu perusahaan asuransi dan pemegang polis. Pertanyaan 1 Berpikirlah kembali pada studi Anda di P05 dan IF1 a) Apakah perbedaan antara conditions dan warranties dalam hukum umum dari kontrak? b) Bagaimana posisi berbeda dalam kontrak asuransi? Anda akan kembali ingat dari penelitian sebelumnya bahwa nama yang diberikan untuk suatu terms dalam kontrak asuransi bisa menyesatkan. Oleh karena itu, Anda perlu berhati-hati ketika mempertimbangkan pelanggaran yang jelas dari setiap istilah untuk menilai apa konsekuensi dari pelanggaran tersebut. Kita akan mempertimbangkan warranties dan conditions lebih lanjut dalam bab 3, bagian G dan H. A1

Struktur Polis yang khas Kadang-kadang Polis akan diisi dalam satu dokumen yang berdiri sendiri, yang dipersonalisasi untuk tertanggung tertentu. Dalam situasi lain, praktek pasar biasa adalah untuk menjadi wording polis standar bagi setiap pemegang polis, yang secara sederhana mengacu pada 'tertanggung'. Iktisar Polis yang terpisah akan berisi rincian tentang siapa dan apa yang dicover beserta dengan persyaratannya. Iktisar Polis ini dianggap bagian dari Polis dan dapat juga dilekatkan pada wording sebagai suatu dokumen atau bagian yang terpisah dari Polis.

22 | P a g e

akademiasuransi.org


Di pasar London, praktek yang umum adalah dengan mengundang underwriter untuk ‘berlangganan’ risiko dengan 'scratching - menggaruk' dokumen yang dikenal sebagai slip. Slip mungkin memiliki wording polis yang melekat, meskipun slip dapat berdiri sendiri. Kita akan membahas status slip yang tidak lazim pada bagian A2. Para pihak mungkin setuju untuk menerbitkan endorsement pada polis, baik di awal atau selama polis berjalan, untuk mempersempit bahkan memperluas jaminan. Berdasarkan kepastian aturan kontrak, terms dari perjanjian, namun diubah, harus jelas untuk kedua belah pihak. Adalah biasa bagi kontrak Polis untuk merujuk, dan tergabung, Proposal Form tertanggung atau Submission/pengajuan. Underwriter menggunakan pernyataan yang dibuat dalam proposal form untuk menilai risiko dan sehingga sangat penting untuk menjalankan prinsip itikad baik yang berlaku untuk kontrak asuransi. Kita akan lihat nanti dalam bab 3 ini. Beberapa jaminan asuransi wajib akan memiliki konten tersediri (dan terkadang dalam bentuk yang) ditentukan oleh ketentuan hukum atau persyaratan profesional. Pertanyaan 2 Berpikirlah kembali pada studi sebelumnya di IF1. Apa saja asuransi wajib yang ada di Inggris? Terlepas dari kompleksitas risiko tertanggung, polis asuransi khas biasanya akan mencakup bagian tertentu. Kita akan melihat ini di sini. A1A

Schedule Schedule memberikan detail dari tertanggung tertentu di bawah kontrak asuransi yang tertentu juga. Seperti yang kita lihat sebelumnya, schedule menyesuaikan jaminan dengan mencakup, misalnya: •

•

23 | P a g e

Nomor polis / nomor sertifikat: bagi jaminan Employers’ Liability dan motor, suatu sertifikat yang terpisah diperlukan untuk mengkonfirmasikan bahwa ada cover. Ini akan ditampilkan di tempat kerja untuk EL cover dan untuk jaminan motor harus ada dalam kepemilikan kendaraan bermotor tertanggung. Entitas tertanggung: bisa menjadi sangat penting dalam menyelidiki coverage, terutama di mana ada lebih dari satu tertanggung. Hal ini akademiasuransi.org


• • • •

•

•

• •

•

•

A1B

diperlukan untuk meninjau definisi 'tertanggung' dalam kontrak. Kita akan membahas hal ini secara rinci nanti dalam bagian E. Bisnis Tertanggung: mana yang ada pada ikhtisar polis akan menjelaskan sifat dari bisnis tertanggung. Properti yang diasuransikan: untuk jaminan terhadap pihak pertama akan menentukan, misalnya, alamat atau lokasi properti. Alamat tertanggung: ini mungkin atau juga mungkin tidak sesuai dengan barang yang diasuransikan. Periode asuransi: biasanya untuk jangka waktu satu tahun dalam kebanyakan kasus. Polis menetapkan tanggal awal dan tanggal kadaluwarsa dan akan menentukan waktu, misalnya 'keduanya pada 00.01 a.m Limit polis / nilai pertanggungan: bagaimana Shcedule Polis menggambarkan batasan yang akan tergantung pada jenis coverage yang ada. Ini akan kita lihat nanti. Deductible/excess: Schedule akan menentukan jumlah setiap kerugian yang harus ditanggung oleh tertanggung untuk setiap bagian coverage. Ini akan kita lihat nanti. Premi: akan menyatakan jumlah premi yang harus dibayar oleh tertanggung (ditambah pajak premi asuransi) itu. Teritorial limit: polis mungkin berisi klausul yang mendefinisikan wilayah mana polis ini beroperasi secara terbatas. Jika lebih dari satu wilayah dijamin mungkin ada limit yang berbeda dan deductible yang berlaku untuk setiap wilayah. Proposal: Schedule akan secara spesifik menentukan tanggal dan judul dokumen proposal dan mengkonfirmasi bahwa ini, ditambah dokumen terdaftar lainnya, dianggap dimasukkan ke dalam Polis. Kita akan membahas pentingnya Proposal Form ini di bawah 'jaminan' kemudian. Endorsement: setiap endorsement, yang seperti kita lihat sebelumnya mungkin akan mempersempit atau memperluas coverage, akan dicatat di bentuk 'judul' pada bagian ini; Endorsement dapat disebut dengan akronim jika endorsement sesuai pasar standar. Namun, untuk menjamin kepastian kontrak, detail dari endorsement harus muncul dalam suatu tempat penuh dalam kontrak atau pada halaman gabungan.

Klausa Asuransi (insuring clause) Klausa Asuransi adalah bagian terpenting dari kontrak asuransi. Pasal ini menyatakan janji untuk membayar dan perluasan dari janji itu. Ini menggambarkan liability tertanggung atas premi yang dibayarkan. Kita akan membahas pasal ini secara rinci dalam bagian B.

24 | P a g e

akademiasuransi.org


A1C

Definisi Bagian ini akan mendefinisikan secara terpisah istilah kunci dalam kontrak asuransi. Ini mungkin terkandung dalam schedule, atau dalam isi dari wording itu sendiri. Telah menjadi praktik umum di kebanyakan Polis untuk menggarisbawahi definisi wording dengan menggunakan huruf tebal atau huruf cetak miring, atau dengan huruf kapital. Definisi Section/Bagian adalah bagian pertama untuk menafsirkan kata-kata yang terdapat dalam kontrak. Namun, jika istilah tertentu tidak didefinisikan secara spesifik atau dengan definisi yang jelas, pengadilan akan berusaha untuk mendefinisikan makna istilah yang diintensikan oleh para pihak. Kasus hukum di area ini biasanya berasal dari situasi klaim dan sangat penting bahwa sebagai klaim handler sepenuhnya menyadari cara di mana kata-kata dalam polis dapat diinterpretasikan. Kita akan melihat ini lagi ketika kita melihat bagian yang berjudul 'interpretasi', yang ditemukan dalam setiap polis.

A1D

Batas Ganti Rugi / Sum Insured Polis dapat mengekspresikan limit ini sebagai ‘any one loss’, 'each and every claim' atau 'in the aggregate'. Ini merupakan perbedaan penting dan polis dapat mengikatnya menjadi 'aggregation clause' yang menentukan-bagaimana (jika sama sekali) terkait klaim yang timbul, misalnya, dari peristiwa tunggal atau penyebab dapat dikelompokkan bersama menjadi 'klaim' tunggal. Ini sangat penting untuk membangun jumlah ekses yang dapat dibayar, atau untuk serangkaian kerugian, apakah ada cover yang cukup tersedia. Ada banyak kasus hukum yang menafsirkan 'aggregation clause’ karena ini adalah area umum untuk sengketa yang timbul antara perusahaan asuransi dan tertanggung. Polis dapat membawa aggregate limit. Semua kerugian yang dibayar masingmasing akan mengikis batas itu dan, setelah tercapai, coverage habis dan tidak ada kerugian lebih lanjut akan dikover selama sisa periode Polis. Contoh: EFG ltd memiliki Polis General Liability dari XYZ Insurance Co yang memberikan cover sebesar £ 1.000.000 any one loss dan batas £ 3 juta in aggregate; Inception Date: 1 Januari untuk periode dua belas bulan. EFG melaporkan klaim yang valid sebagai berikut: 1. 15 Januari: £ 750.000 2. 31 Maret: £ 1.250.000 3. 5 Juni: £ 950.000 4. 31 Juli: £ 1.000.000 5. 17 September: £ 500.000

25 | P a g e

akademiasuransi.org


XYZ Insurance Co akan membayar klaim tersebut sebagai berikut: 1. 15 Januari £ 750.000: dibayar penuh. 2. 31 Maret £ 1.000.000: dibayar. Nilai £ 1.250.000 melebihi batas any one loss. 3. 5 Juni £ 950.000: dibayar penuh. 4. 31 Juli: £ 1.000.000 pertama, namun hanya £ 300.000 yang dibayar - batas agregat kemudian habis. 5. 17 September £ 500.000: batas aggregate telah habis, sehingga tidak akan ada kontribusi terhadap kerugian ini oleh Asuransi XVZ. Dalam beberapa situasi (biasanya dalam asuransi wajib) hukum atau badan profesional akan menentukan limit Polis. Misalnya, peraturan mengenai Employers’ Liability (Asuransi Wajib) Peraturan 1998 menuntut tingkat minimum jaminan Employers’ Liability sebesar £ 5 juta. Asuransi TPL wajib untuk kendaraan bermotor di bawah Road Taffic Act 1988 harus menyediakan jaminan terbatas untuk cedera pihak ketiga atau mati dan nilai minimal adalah £ 1.000.000 untuk third party property damage. Badan-badan profesional akan menentukan nilai minimum bagi anggota mereka sendiri; misalnya Law Society mengharuskan pengacara membawa jaminan Professional Indemnity untuk setiap klaim setidaknya £ 2 juta, atau £ 3.000.000 jika praktek Tertanggung adalah LLP. Di samping itu ada klausul yang mengatur bagaimana cover dapat dipulihkan jika batas agregat yang berhubungan habis. Hal ini biasanya dengan pembayaran premi tambahan dan biasanya akan ada limit pada jumlah reinstatements yang akan dibuat. A1E

Deductible / Excess Untuk jaminan Employers’ Liability, Peraturan mengenai Employers’ Liability (Asuransi Wajib) 1998 melarang setiap excess atau deductible. Sebagai suatu persoalan polis publik, tujuan asuransi wajib bagi Employers’ Liability adalah untuk memastikan bahwa orang yang terluka di tempat kerja yang memiliki klaim yang sah akan menerima kompensasi, terlepas dari kemampuan keuangan majikan mereka untuk memenuhi tuntutan apapun. Keberhasilan karyawan penuntut tidak harus bergantung pada kesediaan majikan mereka atau kemampuan untuk membayar sebagian dari kompensasi mereka dengan cara excess. Tanggung jawab untuk seluruh klaim diteruskan ke perusahaan asuransi (dengan asumsi, tentu saja, bahwa klam itu ada dalam limit tertentu). Sekalipun dalam prakteknya penanggung dapat mencapai kesepakatan terlebih lebih dahulu dengan pengusaha besar yang berarti bahwa, pada dasarnya,

26 | P a g e

akademiasuransi.org


majikan tidak membayar bagian dari suatu klaim, hal ini tidak menggantikan aturan utama. Aturan ini memastikan bahwa setiap risiko kebangkrutan tertanggung akan diteruskan ke penanggung. Selain itu deductible akan berarti bahwa tertanggung mempertahankan beberapa risiko dan ini akan menjadi penting ketika underwriter menentukan premi atas suatu risiko. Deductible juga kadang-kadang disebut sebagai retensi tertanggung. Kita akan melihat excess dan deductibles secara lebih rinci dalam Bab 5. A1F

Ekstensi Ekstensi memperluas jaminan sehingga mencakup area risiko atau bahaya yang tidak termasuk jaminan standar. Asuransi yang berbeda memiliki praktek yang berbeda dalam hal berapa banyak jaminan tambahan yang mereka mau untuk mendapatkan premi tambahan. Beberapa ekstensi khas adalah: •

• • •

•

Employers’ Liability: kesehatan dan keselamatan di tempat kerja (health and safety at work) - biaya pembelaan hukum (legal defence cost). Ini memberikan jaminan bagi tertanggung terhadap biaya hukum dan biaya pembelaan proses pidana atas pelanggaran undang-undang kesehatan dan keselamatan kerja. Catat, bagaimanapun, bahwa ekstensi ini selalu hanya untuk biaya yang menyangkut masalah kebijakan publik yang secara khusus mengecualikan denda dan hukuman (fines and penalties) dari coverage. motor: additional named drivers; jaminan kendaraan pengganti sementara setelah kecelakaan. Building and contents: accidental damage atau jaminan milik pribadi; jaminan akomodasi alternatif yang mengikuti kerugian. Employment Practices Liability perluasan umum yang kini semakin meningkat bagi banyak kombinasi komersil maupun polis asuransi Directors’ and Employers’ Liability. Ekstensi juga mungkin berhubungan dengan additional territories di mana polis tersebut akan beroperasi.

Ekstensi untuk suatu polis dapat membawa batas dan deductible mereka sendiri. Claim Handler harus selalu memeriksa ini. A1G

Exclusion (Pengecualian) Kita telah melihat bahwa klausul asuransi mendefinisikan jaminan yang disediakan oleh polis. Namun, ini harus dibaca bersama sejajar dengan pengecualian polis. Exclusion memiliki efek penyempitan jaminan dan harus merinci apa saja yang tidak secara spesifik dijamin. Terlepas dari apakah bagian lain kontrak nampak menjamin kerugian, jika itu jatuh dalam sebuah

27 | P a g e

akademiasuransi.org


pengecualian, perusahaan asuransi tidak berkewajiban untuk memberikan ganti rugi. Pengecualian mendukung intensi asuransi: kerugian harus terjadi secara kebetulan dan jenis asuransi tersebut bermaksud untuk mengkovernya. Akibatnya, polis tersebut akan berusaha untuk menentukan secara ketat apa yang sebenarnya dikover dan apa yang tidak. Biasanya ada daftar panjang pengecualian, bahkan untuk kelas bisnis paling standar sekalipun. Pengecualian yang paling umum, yang akan Anda lihat dalam berbagai bentuk yang berbeda tetapi dengan tujuan yang sama di berbagai polis, jatuh ke dalam bidang umum sebagai berikut: •

• •

• • • • •

coverage yang lebih spesifik: misalnya, untuk polis Employers’ Liability akan mengecualikan kerugian yang melibatkan kendaraan, yang akan lebih tepat jika dikover dalam asuransi kendaraan bermotor. Kebanyakan asuransi personal lines akan mengecualikan setiap properti yang digunakan untuk tujuan bisnis. Asuransi/penanggung lain: ini terkait dengan pengecualian pertama di mana kerugian yang dijamin oleh asuransi lain sering dikecualikan. Kerugian yang tidak kebetulan: ini berarti bahwa, polis properti, misalnya, akan mengecualikan kerugian yang timbul dari keinginan pemeliharaan atau keausan. Tindakan yang disengaja juga akan dikeluarkan. Ketidakjujuran dan penipuan adalah pengecualian umum. Criminal fines and penalties: umumnya ini tidak dapat diasuransikan karena merupakan masalah publik. Bahaya tertentu seperti kontaminasi radioaktif, risiko nuklir, risiko perang, ledakan sonik, terorisme dan polusi. Keadaan atau klaim atau situasi yang sudah dikenal atau yang ada sejak awal.

Kadang-kadang Polis menunjukkan nilai excess sebagai pengecualian. Sebagai contoh, daftar hal-hal yang dikecualikan mungkin menyatakan sebagai salah satu pengecualian ‘the first £ 100 of any claim'. Metode lain yang beberapa perusahaan asuransi gunakan ketika mendekati pengecualian, adalah dengan menggunakan definisi formal dari sebuah kata dalam bagian definisi dari polis tersebut. Definisi dari kata mengatakan apa yang termasuk dan apa yang tidak termasuk. Misalnya, definisi ‘contents’ mungkin mengatakan bahwa itu tidak termasuk kereta golf; mungkin tidak ada pengecualian khusus yang terpisah mengatakan bahwa kereta golf dikecualikan dari coverage. Karena itu, ketika menilai apakah kerugian yang dikecualikan atau tidak, jangan lupa untuk melihat kata-kata yang relevan dan bagaimana mereka didefinisikan dalam polis. 28 | P a g e

akademiasuransi.org


Kita akan melihat pengecualian secara lebih rinci nanti dalam bab 3. A1H

Condition Condition/Kondisi, secara umum, menetapkan kewajiban tertanggung dalam kaitannya dengan risiko itu sendiri dan sering, lebih penting, pada kewajiban mereka ketika terjadi kerugian. Kami membahas kondisi di bab 3, bagian H.

A1I

Interpretasi Interpretasi ini biasanya merupakan suatu paragraf bentuk standar. Sebuah contoh khas akan seperti: Dalam Polis ini: (a)

(b)

(c)

referensi untuk setiap peraturan, undang-undang atau ketentuan perundang-undangan harus mencakup referensi pada ketentuan sebagaimana yang telah diubah, kembali diberlakukan atau diganti dari waktu ke waktu apakah sebelum atau setelah tanggal dimulainya polis ini; jika ada istilah, kondisi, pengecualian atau dukungan atau bagian ada dari yang ditemukan untuk dilaksanakan sisanya akan berlaku dan memiliki kekuatan penuh; judul dalam polis ini adalah untuk referensi umum saja dan tidak harus dipertimbangkan ketika menentukan arti dari Polis ini.

Anda akan melihat dari sini bahwa klausul hanya menetapkan aturan konstruksi yang berlaku pada polis. Sub-bagian pertama berkaitan dengan situasi di mana bagian tertentu dari undang-undang diubah, baik sebelum atau selama periode Polis. Ini menyatakan bahwa dalam situasi versi baru maupun versi yang diubah dari undang-undang adalah salah satu kebijakan harus diambil untuk dirujuk. Bagian kedua menjelaskan apa yang terjadi ketika pengadilan menemukan frase tertentu atau bagian dari polis yang tidak dapat diterapkan. Jika hal ini terjadi, bagian yang bersinggungan terputus dari sisa Polis, yang terus berlaku. Seluruh kontrak menjadi tidak dapat diberlakukan ketika pengadilan mengeluarkan suatu bagian. Bagian ketiga berarti bahwa, ketika melihat makna dari bagian tertentu dari polis, judul atau pos tidak merupakan bagian dari kata-kata yang akan ditafsirkan. Jadi, misalnya, tidak ada yang harus dibaca ke dalam judul yang mengatakan “warranties” jika apa yang mengikutinya kenyataannya dimaksudkan untuk menjadi suatu “condition”.

29 | P a g e

akademiasuransi.org


A1J

Peraturan mengenai hukum dan perselisihan Bagian ini akan menetapkan hukum (biasanya hukum Inggris, tapi tidak selalu) dan yurisdiksi di mana Polis tersebut akan beroperasi. Ini berarti bahwa, jika ada sengketa antara perusahaan asuransi dan tertanggung untuk setiap aspek dari Polis mereka akan menggunakan hukum ini ketika menetap sengketa. Jadi, misalnya, Polis dapat menentukan bahwa hukum Inggris berlaku dan bahwa pengadilan Inggris secara eksklusif harus digunakan. Tentu saja, tergantung pada risiko dan wilayah tertanggung adalah mungkin bahwa Polis tersebut akan mengkover klaim pihak ketiga yang diputuskan di bawah hukum yang berbeda. Anda tidak harus bingung pada kemungkinan ini pada klausul hukum yang mengatur. Klausul peraturan hukum berkaitan dengan hukum yang berlaku sehubungan dengan kontrak asuransi antara perusahaan asuransi dan tertanggung. Selain itu, untuk kelas bisnis tertentu, klausul terpisah dapat menentukan bagaimana tertanggung dan perusahaan asuransi akan memutuskan sengketa di antara mereka. Sebuah contoh umum akan merujuk setiap perselisihan ke arbiter tunggal, di bawah persyaratan tindakan arbitrase kemudian berlaku, untuk keputusan yang mengikat. Beberapa Polis telah menentukan mekanisme untuk mengatur perselisihan. Salah satunya adalah referensi ke QC di mana penanggung ingin melawan suatu kasus hukum tetapi tertanggung berharap untuk menyelesaikan. Dengan tidak adanya rute yang spesifik untuk resolusi dalam Polis, setiap perselisihan akan berkembang seperti klaim lainnya. Ini akan membawanya melalui proses litigasi yang umum maupun dengan jalan lain dalam penyelesaian sengketa dengan alternatif mana yang sesuai.

A1K

Komplain Pemegang Polis Seperti yang akan Anda ingat dari bab 1, prinsip memperlakukan pelanggan secara adil dan arahan lainnya dari FSA, mandat bahwa asuransi diatur harus memiliki sistem yang efisien dan efektif untuk menangani komplain. Semua polis sekarang harus berisi rincian yang jelas kepada siapa pemegang polis bisa komplain. Ini akan menjadi perusahaan asuransi dalam contoh pertama, dan kemudian dalam beberapa situasi berlanjut ke Layanan Ombudsman Keuangan, jika pemegang polis tetap tidak puas dengan respon penanggung. Kita akan membahas kompain secara lebih rinci dalam Bab 9, Bagian H2.

A2

Situasi Khusus - 'Slip' Di pasar Lloyd underwriter akan memulai menerbitkan 'slip' kepada mereka melalui broker, menunjukkan persetujuan mereka dengan persyaratan seperti

30 | P a g e

akademiasuransi.org


yang disajikan dan share atas risiko ('line' mereka). Hukum kontrak umumnya menerima bahwa Slip menyimpulkan kontrak dan bahwa penanggung terikat. Susunan wording polis yang terpisah biasanya akan diterbitkan kemudian, meskipun slip sering akan menetapkan persyaratan tertentu yang underwriter setujui dan akan muncul dalam wording polis yang final. Meskipun bekerja pada kepastian kontrak sebagian besar terkikis sebagai masalah, telah ada kasus hukum yang bertentangan dalam slip dan wording berikutnya. B.

Klausul Asuransi Pada intinya klausul asuransi mengatakan bahwa, dengan tertanggung tunduk pada semua ketentuan asuransi, perusahaan asuransi akan mengganti kerugian tertanggung dengan cara dan sejauh yang ditentukan dalam polis. Untuk klaim yang harus dibayar, klausa asuransi harus menjadi trigger/pemacu. Klausa asuransi juga dapat disebut 'klausa perjanjian'. Atau, mungkin ada yang terpisah tingkat yang sangat tinggi 'klausa perjanjian' pada awal polis atau sebelum ikhtisar - misalnya: Tertanggung telah menyampaikan Proposal kepada Penanggung dan deklarasi yang disepakati akan menjadi dasar, dan dimasukkan ke dalamnya, Polis ini dan dengan pertimbangan bahwa Premium telah dibayar atau harus dibayar oleh Tertanggung, Penanggung akan mengganti kerugian subject to: syarat, kondisi, pengecualian, pembatasan dan batasan dalam polis ini.

Kompleksitas atau selain klausa asuransi akan bervariasi. Penggunaan bahasa yang jelas dan sederhana dalam kontrak asuransi kini jelas dalam polis personal lines yang khas, namun klaim handler masih akan jauh lebih bertele-tele dan rumit dalam kelas bisnis lainnya. Klausul asuransi mengkonfirmasi sifat penutupan (pihak pertama atau liability). Dalam suatu polis yang mengkover berbagai kelas bisnis (misalnya polis komersial gabungan khas dengan elemen pihak pertama dan pihak ketiga) mungkin ada lebih dari satu klausa asuransi. Semua klausa asuransi perlu dibaca secara bersama dengan bagian definisi dalam rangka membangun lingkup cover yang disetujui secara akurat. Beberapa contoh klausa asuransi yang ditetapkan di bawah ini menggambarkan variasi: Kami akan mengasuransikan perbaikan bangunan atau tenant dengan nilai pertanggungan terhadap kerugian atau kerusakan fisik yang terjadi selama periode asuransi, yang disebutkan bahwa kerugian atau kerusakan tersebut tidak dikecualikan dalam bagian ini atau di bawah Pengecualian Umum. 31 | P a g e

akademiasuransi.org


Tunduk pada syarat, pengecualian, kondisi dan perluasan yang terkandung di dalam polis dan endorsement sehingga asuransi akan mengganti kerugian Tertanggung sehubungan dengan kerugian, kerusakan atau liability sebagaimana tercantum dalam Schedule terlampir (yang mana Schedule dinyatakan untuk dimasukkan dalam polisdan membentuk bagian dari polis ini) yang timbul dari penyebab yang terjadi selama Periode Asuransi atau selama periode berikutnya yang dijamin oleh Penanggung. ... Dalam hal peristiwa yang terjadi selama Periode asuransi dan tunduk pada syarat dan pengecualian dan kondisi atau endorsement yanga ada, Penanggung akan menyediakan jaminan asuransi dengan cara dan sejauh ditentukan selanjutnya. Penanggung akan membayar atas nama Tertanggung semua kerugian yang secara hukum Tertanggung bertanggung jawab untuk membayar. Sebagai imbalan untuk premi yang Anda bayar, kami setuju untuk mengasuransikan aset Anda sesuai dengan syarat dan kondisi polis. Kami akan mengkover kerugian atau kerusakan fisik kendaraan yang sudah diasuransikan yang terjadi selama periode asuransi di manapun dalam batas-batas teritorial.

C

Claims Made dan Occurrence Klaim notifikasi harus mencakup informasi yang cukup untuk memungkinkan identifikasi 'tanggal kerugian' yaitu tanggal dimana klaim terjadi. Oleh karena itu, isu pertama bagi klaim handler adalah untuk memeriksa apakah tanggal kerugian jatuh dalam periode asuransi. Jika iya, kemudian pada pandangan pertama tampak seolah bahwa rintangan pertama diatasi. Namun, ada dua tipe yang berbeda dari polis dan mereka memiliki pemicu/trigger yang berbeda. Hal ini diperlukan untuk mengetahui tipe polis yang sedang dikaji, sebelum dapat dikatakan dengan pasti bahwa tanggal kerugian memang dalam periode asuransi. Oleh karena itu, klaim handler harus memahami perbedaan mendasar antara claims made dan loss occuring atau polis occurrence. Hal ini penting untuk mengetahui mana yang berlaku dalam polis ketika menentukan apakah polis tertentu mengkover klaim, atau apakah polis sebelumnya yang justru mengkover klaim tersebut (yang mungkin dengan perusahaan asuransi yang berbeda). Ketika menerima risiko, underwriter akan memutuskan wording polis mana yang paling tepat untuk risiko, dan akan mendasari penilaian mereka dari risiko, dan premi yang dibebankan, pada pilihan tersebut. Bahkan jika salah satu penanggung telah mengunderwrite risiko tertentu selama bertahun-tahun pada terms yang identik, masih penting untuk menetapkan pada tahun mana klaim muncul.

32 | P a g e

akademiasuransi.org


C1

Perbedaan antara ‘claims made’ dan 'loss occurring' Kelas bisnis akan memberikan panduan pada jenis polis yang kemungkinan berkaitan. Namun, wording polis berbeda dan pengawasan dari wording polis tersebut diperlukan untuk menentukan apakah itu memang claims made atau loss occurrence basis. Ini berlawanan dengan polis tertentu atas klaim yang telah dibuat, sehingga pengawasan dari polis tersebut akan mengungkapkan apakah klaim dikover.

C1A Wording Occurrence atau Loss Occuring Wording Occurrence atau Loss Occuring digunakan ketika polis dimaksudkan untuk menjamin kerusakan fisik atau cedera pribadi (untuk situasi pihak pertama maupun pihak ketiga). Untuk polis-polis ini, kerugian tertanggung terjadi ketika peristiwa fisik menyebabkan kerusakan atau cedera, selama kerugian tersebut terjadi selama periode asuransi. Tanggal kerugian biasanya akan bertepatan dengan tanggal peristiwa yang menyebabkan kerugian. Untuk tujuan ini tidak masalah ketika pemegang polis sebenarnya melaporkan klaim kepada perusahaan asuransi mereka (walaupun mungkin saja ada ketentuan di polis lain yang menuntut notifikasi dalam jangka waktu tertentu). Semua polis asuransi pihak pertama dan beberapa polis pihak ketiga diunderwrite atas basis ini. Hal ini juga disebut bisnis ‘long tail’ karena klaim dapat dilaporkan bertahun-tahun setelah peristiwa itu terjadi. Pertanyaan 3 Simon memiliki cover comprehensive untuk bangunan dan isinya dengan Asuransi XYZ. Polis asuransinya berakhir setiap tanggal 20 September. Rumahnya terbakar habis pada 19 September 2008, setelah ada pesta di rumahnya. DIa tidak melaporkan kebakaran itu sampai tanggal 21 September 2008. Apa trigger dari kover asuransinya? Hal ini tampaknya terang-terangan. Namun bahkan dengan occurrence wording pun bisa ada kesulitan dalam menentukan polis mana yang akan berlaku. Bagaimana jika ada unsur kerusakan laten dalam kerugian tersebut? Kerusakan laten adalah di mana kerusakan terjadi tersembunyi – kerusakan yang dikover polis tetapi baru muncul kemudian; dan bahkan kadang-kadang baru muncul bertahun-tahun kemudian. Pada polis tahun yang mana klaim tersebut melekat? Contoh yang paling menonjol dari masalah ini berkaitan dengan penyakit industri, dan penyakit yang berhubungan dengan asbestos. Penyakit ini memiliki masa laten yang panjang dan ada banyak ribuan klaim semacam ini dalam jaminan Employers’ Liability dan Public Liability. Kita akan membahas area ini secara lebih rinci dalam bagian C4.

33 | P a g e

akademiasuransi.org


C1B Wording Claims Made Jenis lain dari cover adalah sebuah polis claims made. Menurut definisi, claims made adalah polis tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga di mana sebuah klaim dibuat terhadap tertanggung. Polis ini umumnya digunakan ketika polis dimaksudkan untuk mengkover kerugian keuangan yang timbul dari pelanggaran kewajiban atau kontrak oleh tertanggung. Tanggal di mana klaim yang dibuat adalah trigger/pemacu bagi polis. Contoh: Arsitek ABC bertanggung jawab untuk desain sebuah stadium. Mereka baru menyelesaikan desain mereka pada tahun 2006. Bangunan stadion selesai pada tahun 2008, tetapi pada tahap pengujian pada tahun 2008 terjadi kebocoran atap yang efeknya adalah merusak tempat duduk di stadion. Sebuah investigasi mengenai alasan kebocoran menetapkan bahwa kebocoran itu adalah karena kesalahan dalam gambar desain. Pemilik stadion harus menunda pembukaan, sementara mereka harus mengganti tempat duduk. Arsitek ABC menerima klaim resmi dari pemilik stadion di tahun 2009. ABC jelas membuat kesalahan pada tahun 2006 ketika desain selesai; dan kesalahan itu ditemukan tahun 2008 namun mereka tidak menerima klaim sampai 2009. Penanggung mana yang akan berurusan dengan klaim, underwriter tahun 2006 untuk polis Professional Indemnity atau polis tahun 2008 atau polis tahun 2009? Polis Professional Indemnity, seperti yang disebutkan bagi arsitek, diunderwrite dalam basis Claims Made. Oleh karena itu, Penanggung tahun 2009-lah yang akan berurusan dengan klaim tersebut. Bahkan, seperti dalam contoh di atas, di mana klaim mencakup suatu elemen kerugian yang disebabkan oleh kerusakan fisik, dasar melekatnya tetap pada saat klaim dibuat atau claims made dan seluruh klaim akan dikover Penanggung ketika klaim sesungguhnya dibuat. Bagi profesional indemnity, penggunaan polis claims made berarti bahwa bahkan setelah mereka pensiun, mereka perlu untuk mempertahankan cover run-off. Ini biasanya untuk jangka waktu lebih dari enam tahun dan perlu untuk memberikan cover sehingga mereka menerima klaim yang timbul dari bisnis mereka pra-pensiun. Masalah yang kompleks untuk polis claims made adalah bahwa keadaan timbul selama periode polis yang mungkin mengakibatkan klaim. Cukup sering bahwa tidak ada perkembangan lebih lanjut (seperti penerimaan klaim formal) sebelum periode polis berakhir. Pemegang polis akan perlu untuk mengungkapkan keadaan ini pada perpanjangan berikutnya: pertanyaan "apakah Anda mengetahui adanya keadaan yang dapat menimbulkan kerugian?" adalah pertanyaan standar pada setiap proposal form. Mengungkapkan keadaan ini pada proposal form berarti bahwa polis baru hampir pasti akan mengecualikan setiap klaim yang timbul dari

34 | P a g e

akademiasuransi.org


cover. Ini tampaknya akan membiarkan tertanggung tanpa cover jika dan ketika terjadi klaim yang timbul dari keadaan yang tidak terwujud. Namun, dengan menggunakan wording polis ini jelas bahwa perusahaan asuransi akan menganggap klaim yang timbul dari keadaan yang dilaporkan selama periode polis sebagai klaim yang dibuat selama periode itu. Dalam J Rothschild Assurance plc v. Collyear & others (1998), Rix, J menyatakan bahwa memang suatu polis claims made hanya bisa bekerja pada basis ini. Anggapan ini memperluas cover untuk klaim yang dibuat setelah kadaluwarsa, jika pemegang polis telah efektif memberitahu klaim kepada perusahaan asuransi. Sebuah wording khas untuk klausul ini akan menjadi: Setiap klaim yang timbul dari keadaan seperti itu akan dianggap telah dibuat selama periode asuransi yang berlaku sejak notifikasi yang diberikan kepada Penanggung

Ini adalah wilayah kompleks dan berbagai masalah yang dapat timbul, misalnya: • • •

faktor apa yang akan membuat suatu keadaan harus dilaporkan; keadaan apa saja yang tidak diberitahukan selama periode polis sebelumnya (yang sudah berakhir); dan claims made memiliki ruang lingkup yang lebih luas daripada notifikasi keadaan yang sesungguhnya.

Ada beberapa pertimbangan kuat mengenai ketentuan dan notifikasi keadaan akhir-akhir ini. Kita akan membahas ini secara mendalam di bagian D. C2

Contoh Wordings Wording dari klausul asuransi membantu mengungkapkan yang jenis polis yang terlibat. Mari kita lihat beberapa contoh wording yang menunjukkan bagaimana berbagai jenis cover disajikan. Claims Made Jika selama Periode Asuransi dan sebagai hasil dari kegiatan bisnis Anda setiap pihak membawa suatu klaim terhadap Anda setiap civil liability, kami akan memberikan ganti rugi kepada Anda sejumlah yang Anda bayar sebagai kompensasi. Penanggung akan mengganti kerugian tertanggung terhadap setiap klaim pertama kali dibuat selama periode asuransi sehubungan dengan civil liability. Occurrence Asuransi ini mengkover properti terhadap kerugian atau kerusakan fisik yang terjadi selama periode asuransi...

35 | P a g e

akademiasuransi.org

Bab 2: Menentukan Keberadaan Jaminan | Modul AAMAI 108 Kami akan mengganti kerugian Anda sampai nilai pertanggungan untuk semua nilai yang menjadi liable secara hukum untuk membayar kompensasi atas klaim yang dibuat kepada Anda atas cedera atau kerusakan properti yang timbul dari insiden yang terjadi selama periode asuransi.

Mungkin kita juga perlu untuk melihat secara lebih dekat mengenai definisi "klaim" dan "circumstance (persoalan/perkara/kasus)" dalam wording polis. C3

Susunan wording khas untuk setiap kelas bisnis Tidak ada aturan ketat dan mendesak, tapi daftar dalam tabel 2.1 menyediakan jenis susunan wording yang biasanya digunakan untuk setiap kelas bisnis direct. Akan selalu ada pengecualian dan alasan mengapa asuransi menentukan cover yang berbeda, sehingga selalu penting untuk memeriksa klausul asuransi. Seperti yang akan Anda lihat, asuransi umum mengunderwrite beberapa kelas dengan baik. Daftar ini dimaksudkan murni sebagai panduan kasar. Tabel 2.1: basis pada kelas mana biasanya diunderwrite Kelas Asuransi Basis yang dibuat Property (pihak pertama) Occurrence Business Interruption Occurrence Employers Liability Occurrence Public Liability Occurrence Product Recall Occurrence Product Liability Occurrence atau Claims Made Personal Lines Occurrence Marine Hull Occurrence Marine Cargo Occurrence Marine Liability Occurrence atau Claims Made Professional Indemnity Claims Made Motor Occurrence Financial Institutions Claims Made Director and Officers’ Claims Made Kontrak reasuransi berada di luar lingkup teks ini – namun Anda harus menyadari bahwa tipe trigger di bawah kontrak tersebut biasanya akan tergantung pada sifat dari risiko yang mendasarinya. Wording harus ditinjau erat karena mungkin tidak mencerminkan cover yang mendasarinya.

C4

Kasus Kerugian Laten – polis mana yang akan berlaku? Kami telah menyebutkan kesulitan yang dapat timbul dalam situasi polis ketika tindakan lalai menyebabkan kerusakan, tapi kerusakan itu tidak menjadi jelas selama beberapa waktu. Seperti yang kita pelajari, wording untuk public liability atau employers’ liability akan selalu berada dalam occurrence basis. Penyakit yang berhubungan dengan asbes memberikan contoh yang baik mengenai betapa sulitnya dalam menentukan polis occurrence basis mana yang akan berlaku untuk

36 | P a g e

akademiasuransi.org


suatu klaim. Hal ini karena individu yang terekspose asbes bisa 20, 30, 40 tahun atau lebih sebelum individu mulai menderita gejala atau perkembangan bentuk penyakit yang berhubungan dengan asbes. Hanya ketika penyakit ini berkembang klaim akan dibuat. Pertanyaannya di sini adalah apakah peristiwa yang memicu cover adalah paparan asbes atau perkembangan penyakit tersebut atau bahkan munculnya gejala pertama. Ini sangat penting, seperti yang sering majikan atau perusahaan bersalah dalam hal paparan asbes selama praktek bisnis mereka dari tahun ke tahun. Akibatnya tidak akan ada lagi dan dengan demikian tidak ada polis yang relevan ketika penyakit tersebut mulai nampak. Jika pemicunya adalah manifestasi dari penyakit, ini bisa meninggalkan penggugat tanpa kompensasi apapun. Namun, industri asuransi juga menghadapi kerugian yang cukup besar dari klaim asbes dan sifat alami long-tail mereka. Banyak perusahaan asuransi menghadapi klaim asbes berada di run-off. Juga ada kemajuan medis mengenai pembentukan waktu perkembangan penyakit. Jumlah masalah hukum yang kompleks di bidang ini telah terbukti bermanfaat bagi proses pengadilan. Kasus penting dalam hal ini adalah Bolton Metropolitan Borough Council v. Municipal Mutual Insurance Limited dan Commercial Union Assurance Company Limited (2006). Kasus ini dimulai saat proses pengadilan mengenai pertanyaan sekitar pemicu jenis claim yang benar. Ini adalah klaim yang melibatkan asuransi public liability. Pengadilan Banding memutuskan bahwa penggugat asli menjadi sakit fatal sekitar tahun 1980, yang sudah sepuluh tahun sebelumnya mengalami gejala memburuk yang disebabkan mesothelioma. Oleh karena itu, ia menderita cedera pada tahun 1980 dan Municipal Mutual, asuransi publik liability Bolton on risk pada tahun 1980 (pada wording loss occurring), sehingga bertanggung jawab untuk mengganti kerugian Bolton untuk klaim ini. Pengadilan juga menyatakan bahwa sejak kerusakan tidak terjadi pada inhalasi, Commercial Union, asuransi PL Bolton on risk pada eksposure di tahun 1960-an, tidak liable. Tidak seperti polis PL, polis EL umumnya memiliki kewajiban hukum atas cedera atau penyakit 'yang disebabkan' selama periode asuransi atau kewajiban hukum atas cedera atau penyakit 'berkelanjutan' selama periode itu. Menyusul keputusan Bolton, beberapa asuransi EL, terutama mereka yang berada di run-off, meninjau susunan wording polis mereka dan memutuskan untuk mengikat tantangan bersama di pengadilan untuk mendapatkan keputusan tentang isu trigger polis EL untuk klaim asbes. Pengadilan Tinggi mendengar enam kasus uji pada bulan Juni 2008, termasuk Durham v. BAI, dalam sesuatu yang telah dikenal sebagai peradilan 'masalah trigger EL'. Pengadilan menyampaikan putusannya pada bulan November 2008. 37 | P a g e

akademiasuransi.org


Ini adalah penilaian pertama dalam litigasi Durham yang menegaskan bahwa, untuk klaim EL, polis yang merespon adalah polis yang berlaku pada saat paparan asbes. Ini dikembalikan ke posisi pra-Bolton dan selaras dengan pandangan kebanyakan penanggung mengenai apa yang merupakan hasil yang adil bagi pengadu dan penanggung. Namun, ketidakpastian itu terus berlanjut karena mereka naik banding. Pengadilan Banding menyadari Pemicu litigasi EL pada bulan September 2010 dan mencapai kesimpulan berikut: •

•

polis asuransi diunderwrite sebelum tahun 1972 dan merespons ketika penuntut ‘mengalami’ penyakit, akan dipicu pada poin di mana penyakit berkembang, bukan waktu penuntut terkena zat berbahaya (dalam hal ini menghirup serat asbes) ; dan polis merespons ketika seorang menuntut dialaminya sebuah penyakit yang akan dipicu pada tanggal paparan.

Klaim dalam hal ini khususnya terkait dengan penyakit mesothelioma yang berhubungan dengan asbes. Namun, secara logika mungkin meluas ke jenis lain dari penyakit laten. Kasus ini telah meninggalkan hukum dalam pernyataan yang tidak memuaskan dan dalam proses kasasi di Mahkamah Agung. Jadi, seperti yang Anda akan lihat, topik ini telah menghasilkan beberapa kasus hukum yang signifikan baru-baru ini dan tidak diragukan lagi akan tetap topik dalam proses pengadilan, serta debat parlemen dan publik. Perdebatan tentang pemicu yang benar dan proses pengadilan di masa depan akan mempengaruhi klaim penyakit industri umumnya. Akibatnya, Anda harus memastikan bahwa Anda tetap up-to-date dengan perkembangan di bidang yang bergerak cepat ini. Teks ini berurusan dengan posisi pada awal 2011, tetapi jika Anda menangani klaim dari masalah ini Anda harus memastikan bahwa Anda tahu posisi saat ini. D.

Kondisi notifikasi dan kerja mereka Entah polis tersebut claims made atau occurrence, semuanya akan berisi ketentuan yang menentukan tugas dan kewajiban pemegang polis dalam membuat klaim sesuai polis. Ketentuan ini biasanya termasuk dalam judul 'kondisi' meskipun beberapa polis personal lines akan mengejanya secara lebih jelas, misalnya: • •

38 | P a g e

di bawah judul 'apa yang harus dilakukan jika terjadi klaim'; atau ketika Anda menemukan mengenai kemungkinan adanya klaim di bawah polis ini, Anda harus memberitahu kami sesegera mungkin.

akademiasuransi.org


Biasanya pemberian notifikasi akan menentukan kapan tepatnya pemegang polis harus memberikan notifikasi klaim, bagaimana mereka mengkomunikasikannya dan berapa lama batas waktu untuk notifikasi. Dalam beberapa cover personal line pihak pertama, notifikasi dapat dilakukan melalui telepon atau melalui internet. Kebanyakan polis lain akan membutuhkan notifikasi secara tertulis dan sering dalam bentuk yang sudah ditentukan. Risiko yang ditutup melalui broker akan sering menunjuk broker untuk menjadi agen dalam notifikasi klaim dan polis akan mencakup ketentuan di mana notifikasi kepada broker cukup untuk klaim yang sah sebagaimana klaim yang diberitahukan kepada perusahaan asuransi. Kadang-kadang polis akan menentukan satu set batas waktu untuk notifikasi, misalnya 'dalam waktu empat puluh delapan jam’. Dalam beberapa kasus, persyaratan dipermudah dengan memberi notifikasi secara ‘cepat' atau 'langsung' atau 'segera', tanpa definisi lebih lanjut. Dalam situasi itu akan menjadi persoalan yang wajar untuk menilai apakah tertanggung telah jauh menuntut persyaratan dan keterlambatan notifikasi: pada akhirnya pengadilanlah yang akan memutuskan. Oleh karena itu, salah satu pengecekan pertama oleh klaim handler adalah apakah persyaratan sebagaimana diatur dalam polis telah diikuti. Beberapa polis (dan khususnya polis dengan basis claims made) secara tegas menetapkan bahwa sesuai dengan persyaratan notifikasi ini adalah kondisi preseden untuk setiap kewajiban untuk melakukan pembayaran di bawah polis. Ini berarti bahwa, misalnya, notifikasi dibuat terlambat atau dalam bentuk yang salah atau ke orang yang salah akan memberikan hak bagi asuransi untuk menolak ganti rugi terhadap keseluruhan klaim. Sebagai contoh: Sebagai prasyarat untuk hak untuk ganti rugi di bawah polis ini Penanggung harus diberitahukan secara tertulis ke alamat notifikasi yang ditetapkan sesegera mungkin selama periode asuransi untuk klaim apapun.

Atau versi yang lebih sederhana yang tidak menggunakan kata-kata 'kondisi preseden' tapi jelas dimaksudkan untuk membawa suatu kekuatan: Kami tidak akan melakukan pembayaran di bawah bagian ini kecuali Anda memberitahu kami segera.

Asuransi membuat notifikasi cepat soal kepatuhan yang ketat untuk sejumlah alasan: 39 | P a g e

akademiasuransi.org


• • • •

untuk memberikan kesempatan untuk meminimalkan kerugian; sehingga mereka dapat berada dalam posisi untuk membela klaim secara layak; sehingga mereka dapat memenuhi setiap pengadilan atau deadlines lainnya; dan untuk melindungi hak-hak subrogasi mereka.

Ini semua adalah alasan yang sah mengapa pengadilan telah meneggakkan konsekuensi serius jika melanggar suatu kondisi preseden. Persoalan menjadi berbeda jika polis tidak membuat kesesuaian dengan condition precedent to liability dalam polis. Dalam keadaan ini, ketidakpatuhan hanya akan memberikan hak perusahaan asuransi untuk menuntut ganti rugi dan kemudian mereka hanya dapat menunjukkan bahwa mereka telah berprasangka oleh pelanggaran. Dalam prakteknya, prasangka sulit untuk dibuktikan dan bahkan lebih sulit untuk diukur. Kemungkinan prasangka hanya akan dibangun di mana keterlambatan dalam memberitahukan klaim dapat memberi peluang agar properti yang terlibat telah dihancurkan dan mencegah penyelidikan atas penyebab yang tepat. Klaim handler juga harus menyadari bahwa kadang-kadang klausul yang berbeda dari susunan wording polis, (terutama di susunan wording yang telah dikembangkan dan ditambahkan ke dalam jangka panjang, bisa bertentangan. Dalam HLB Kidsons vs Underwriters Lloyd (2008), yang akan kita bahas dalam Bagian D1, pengadilan mencatat bahwa wording polis adalah 'tambal sulam ketentuan' yang tidak cocok sama sekali. Sangat mungkin bahwa proses pengadilan yang sangat panjang dan sangat mahal dalam hal ini akan menjadi lebih terbatas, jika tidak dihindari sama sekali, mendapat banyak perhatian pada wording sebagai satu kesatuan yang koheren. Situasi ini harus lebih sering diikuti menurut kepastian kontrak yang kita bahas sebelumnya, tetapi Anda mungkin masih menemukan masalah jenis ini. Ada diskusi lebih lanjut tentang kondisi dan prasyarat kemudian dalam bab ini. Pertanyaan 4 Mengapa penanggung benar-benar mengharapkan pemberitahuan yang sesegera mungkin? D1

Polis claims made dan notifikasi keadaan Sebelumnya kita telah melihat masalah tertentu yang dapat timbul pada klaim polis claims made ketika klaim yang kemudian berhubungan dengan keadaan yang diberitahukan di awal. Biasanya memang mudah untuk mengidentifikasi suatu

40 | P a g e

akademiasuransi.org


klaim yang dapat dilaporkan, tetapi akan lebih sulit untuk memutuskan apakah suatu keadaan tertentu wajib dilaporkan, dan jika wajib di laporan, apa saja yang harus diberitahu. Klaim handler yang menerima notifikasi diklaim harus up to date dengan kasus hukum terbaru untuk membuat keputusan teknis yang akurat dan respon yang benar untuk suatu notifikasi klaim. Klaim handler perlu untuk menyeimbangkan kebutuhan untuk bersikap adil terhadap tertanggung sambil memastikan bahwa hanya notifikasi yang valid terhadap polis tersebut. Mereka juga perlu memperhitungkan pertimbangan lain, seperti hubungan komersial. Jadi, kapan klaim handler harus menerima notifikasi dari suatu keadaan yang memicu klaim? Wording dari bagian yang relevan di dalam polis menjadi penting. Berikut ini adalah wording notifikasi klaim yang khas: Tertanggung harus melakukan praktek notifikasi kepada underwriter sesegera mungkin secara tertulis dari setiap keadaan yang mereka sadari akan dapat menimbulkan kerugian atau klaim terhadap mereka.

Selain dari kata 'may – mungkin' Anda juga akan melihat wordings yang menggunakan 'might – mungkin' atau 'are likely to – cenderung' atau 'could - bisa.' Penanggung akan sering mengambil pendekatan yang berbeda pada nuansa antara berbagai terms dan keputusan apakah sesuatu itu harus dilaporkan adalah fakta penting yang memicu. Sebuah klausul yang mengharuskan tertanggung untuk memberikan notifikasi dari keadaan yang 'mungkin' menimbulkan klaim berarti bahwa notifikasi perlu diberikan hanya jika ada lebih dari satu atau lebih potensi (yaitu lebih dari kemungkinan 50%) klaim akan dibuat (Layher Ltd v. Lowe (2000)). Dua keputusan hukum yang penting, yang dilakukan selama 2008, berurusan dengan isu seputar notifikasi dari keadaan. Anda harus memastikan bahwa Anda sepenuhnya menyadari detailnya. Kasus-kasus ini adalah: • •

Kajima UK Engineering Ltd v. Underwiriter Insurance Company Ltd (2008).; dan HLB Kidsons v. Lloyd Underwriters (2008).

Karena kasus-kasus ini sangat penting, kita akan membahas keduanya di sini. Dalam Kajima UK Engineering Ltd v. Underwiriter Insurance Company Ltd (2008), pengadilan diminta untuk menentukan apakah kontraktor tertanggung memberitahu penanggung terhadap cacat tertentu yang muncul dalam proyek konstruksi. Tertanggung, Kajima, adalah kontraktor utama pada pembangunan 41 | P a g e

akademiasuransi.org


blok apartemen untuk yayasan amal. Konstruksi berupa stacked accommodation pods. Selama pembangunan, Kajima memberitahu penanggung asuransi profesional indemnity mereka bahwa pembangunan pods tersebut selesai, menyebabkan atap sebelah, balkon dan trotoar mendistorsi. Dalam notifikasi yang sama, Kajima mengacu pada kemungkinan kerusakan lainnya dan pada fakta bahwa investigasi sedang dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab dan efek potensial atau risiko. Setelah penyelidikan selesai, Kajima mengkonfirmasi telah mengungkapkan apa-apa yang tak terduga dan posisi telah stabil: pekerjaan telah selesai dilakukan. Kajima meminta perusahaan asuransi mereka untuk tetap open file untuk notifikasi tersebut agar dapat dibuka selama dua belas bulan untuk melihat apakah posisi tetap sama. Setelah berakhirnya polis, Kajima dan klien mereka melakukan penyelidikan lebih lanjut yang mengungkapkan sejumlah masalah yang semakin serius dan luas – beberapa di daerah yang sama dan dari jenis yang sama seperti notifikasi asli, tetapi beberapa di luar area itu dan dari yang memiliki tipe yang berbeda. Masalah itu begitu serius bahwa mereka pikir apartemen berisiko runtuh. Kajima membeli apartemen dari klien dan mencari ganti rugi dari perusahaan asuransi. Isu sebelum pengadilan adalah apakah notifikasi asli cukup untuk merangkul rantai peristiwa yang menyimpulkan dengan penyelesaian akhir. Pengadilan menyatakan bahwa pemberitahuan itu hanya efektif dalam kaitannya dengan keadaan spesifik yang diberitahukan tersebut. Ini menolak argumen Kajimas bahwa kerugian ada secara efektif berlanjut dari tanggal pemberitahuan sampai ke penyelesaian akhir. Perluasan cacat dan kerusakan yang ditemukan selama penyelidikan setelah tanggal pemberitahuan tidak terkait dengan persoalan yang benar-benar diberitahu, setiap klaim yang berkaitan dengan mereka tidak muncul dari keadaan yang diberitahukan. Harus ada beberapa hubungan antara kerusakan tersebut dan kerusakan dan keadaan yang dilaporan. Tidak semua yang pandangan akal sehat akan terhubung dengan keadaan notifikasi dapat diperlakukan secara hukum sebagai sesuatu yang sedang dicover olehnya. Dalam kasus populer HLB Kidsons v. Lloyd Underwriters (2008), Pengadilan Tinggi harus mempertimbangkan apakah akuntan tertanggung telah memberikan pernyataan efektif dari situasi yang berkaitan dengan saran perencanaan pajak yang keliru yang diberikan kepada klien. Jika mereka memiliki, pengadilan kemudian harus memutuskan apakah klaim berikutnya dibuat muncul dari pemberitahuan tersebut. Pada contoh pertama, Gloster, J menyatakan bahwa cover tidak akan diperpanjang kecuali ada komunikasi dari tertanggung yang memberikan notifikasi sedemikian rupa sehingga meninggalkan 'diterima secara wajar tanpa diragukan' yang diniati 42 | P a g e

akademiasuransi.org


oleh penanggung untuk memberitahu keadaan dengan tujuan untuk memicu cover. Pengadilan Tinggi tidak melangkah sejauh ini, dan lebih memilih sesuatu yang lebih ringan yaitu 'cukup jelas' daripada 'tidak diragukan'. Pengadilan Tinggi tidak setuju dengan hakim dalam menemukan bahwa harus ada justifikasi tujuan untuk mendukung notifikasi tertanggung atas keadaan yang mungkin menyebabkan klaim. Gloster, J juga menyatakan bahwa untuk memenuhi syarat sebagai 'keadaan’, subjek dari notifikasi perlu untuk menjadi 'fakta; event; kejadian; atau pernyataan keadaan'. Pengadilan Banding tidak setuju, dan definisi ini kemungkinan akan diadopsi dalam kasus berikutnya. Isu-isu seputar notifikasi dari keadaan tidak terbatas pada polis claims made. Kasus yang sangat baru-baru ini Aspen Insurance UK Ltd & Others v. Pectel Ltd (2008) yang berkaitan dengan kebakaran pada tahun 2004, yang terjadi pada deep tunnel terowongan komunikasi yang dalam yang dimiliki oleh BT. Here (occurrence basis) wording polis mengenai notifikasi dibaca: Prosedur klaim Tertanggung harus memberikan kepada Miles Smith (broker) ... pemberitahuan secara tertulis sesegera mungkin secara penuh detail dari: setiap kejadian yang dapat menimbulkan ganti rugi dalam asuransi ini

Pengadilan menyadari, sebagai isu awal, apakah tertanggung telah memenuhi ketentuan notifikasi ini. Teare, J merasa bahwa untuk kesadaran yang diperlukan oleh pihak tertanggung untuk hadir, harus ada sesuatu yang 'nyata dibandingkan dengan risiko fantastis dari underwriter yang harus mengganti kerugian tertanggung.’ Ini mengkonfirmasi tes objektif Kidsons, dengan mempertimbangkan pengetahuan yang dimiliki tertanggung. Dalam kasus Aspen hakim memutuskan bahwa ada risiko nyata bahwa tertanggung mungkin mengklaim ganti rugi berdasarkan polis dan risiko adalah sesuatu yang wajar yang memiliki pengetahuan dari tertanggung, akan diakui. Oleh karena itu, kita dapat melihat bahwa tes untuk memutuskan apakah keadaan yang 'mungkin' menimbulkan klaim adalah obyektif. Pertanyaannya adalah apakah seseorang dalam posisi tertanggung akan menganggap keadaan tertentu sebagai sesuatu yang mungkin dapat menimbulkan klaim. Posisi ini telah dikonfirmasi di Laker Vent Engineering Ltd v. Templeton Insurance Ltd (2008). Untuk menyimpulkan, dalam ringkasan kasus hukum yang memutuskan menegaskan bahwa, saat ini, keadaan yang dapat menimbulkan klaim adalah salah satu yang, obyektif dievaluasi, menciptakan kemungkinan yang nyata dan cukup meyakinkan bahwa itu akan menimbulkan kerugian atau klaim terhadap tertanggung. Risiko harus nyata dan bukan angan-angan. 43 | P a g e

akademiasuransi.org


E

Definisi tertanggung Sebuah pertanyaan kunci untuk seorang klaim handler untuk dipertimbangkan adalah apakah polis mencakup orang atau badan yang mencari ganti rugi berdasarkan polis tersebut. Dalam polis personal lines adalah umum bagi tertanggung untuk disebut sebagai 'Anda’ sepanjang polis. Ada kemudian menjadi suatu definisi ‘Anda' dalam bagian definisi, misalnya: orang disebut sebagai tertanggung dalam schedule dan semua anggota tetap dari rumah tangga orang itu termasuk karyawan rumah tangga yang tinggal di rumah.

Untuk jaminan polis komersial, 'tertanggung' biasanya akan mencakup setiap perwakilan dan/atau anak perusahaan terkait (biasanya perusahaan asuransi memerlukan identifikasi khusus selama proses proposal). Kadang-kadang perusahaan utama akan terdaftar sebagai satu-satunya tertanggung dalam schedule dan kemudian perpanjangan akan ditambahkan ke polia untuk daftar setiap entitas lain yang juga akan dibahas. Jika sebuah perusahaan terbatas adalah entitas tertanggung, maka coverage akan diperpanjang tanpa penjelasan lebih lanjut kepada semua orang untuk yang bertindak entitas tertanggung yang akan memiliki tanggung jawab perwakilan, kecuali secara khusus dibatasi di tempat lain. Ada sejumlah skenario di mana pertanyaan tentang pihak siapa yang sebenarnya dimaksudkan oleh asuransi untuk mengganti kerugian, dan dengan suatu perpanjangan, pertanyaan tentang siapa yang tidak dimaksudkan akan muncul. Contoh Sebuah perusahaan besar Tertanggung, WXY Ltd, dengan sebuah full commercial combined policy, merekrut tenaga kerja tambahan dari agen tenaga kerja untuk menjamin waktu-waktu sibuk. Salah satu pekerja ini terluka di tempat kerja, apakah klaim resultan tercakup dalam polis WXY ini? Sebuah praktik arsitektur outsourcing pekerjaan yang bersifat spesialis untuk pekerjaan sub-contractor. Pekerja lalai dan klaim terjadi kemudian. Apakah arsitek akan dapat menuntut ganti rugi di bawah polis asuransi profesional mereka sendiri? Sebuah partner dalam praktek pengacara memiliki line of business yang terpisah yang menyediakan jasa saksi ahli untuk profesi hukum. Dia digugat dalam kapasitas pribadinya sebagai saksi ahli. Apakah perusahaan penerbit polis professional indemnity mengambil klaim ini? Seorang direktur dari sebuah perusahaan manufaktur besar Cee Ltd membuat pernyataan memfitnah di blog internet pribadinya tentang perusahaan saingan. 44 | P a g e

akademiasuransi.org


Dengan asumsi Cee Ltd memiliki jaminan untuk klaim pencemaran nama baik, apakah polis mereka dapat diminta untuk menanggapi klaim seperti itu?

Dalam setiap situasi polis perlu diperiksa dengan teliti untuk melihat siapa yang didefinisikan sebagai tertanggung, apakah ada elaborasi dari ini pada bagian 'definisi' dan untuk memeriksa apakah ada ekstensi atau pengecualian yang relevan. Untuk jaminan wajib seperti employers’ liability, setiap kasus hukum dari ketenagakerjaan umum akan dibahas. Kesimpulan Dalam bab ini kita telah melihat isu-isu kunci pertama yang harus diingat saat menentukan keberadaan coverage dalam polis. KIta melihat struktur dari polis itu sendiri dan bagian-bagian tertentu yang klaim handler perlu pelajari. Kita juga telah menempatkan fokus khusus pada pentingnya memeriksa apakah wording polis adalah claims made atau occurrence untuk melihat apakah klaim tertentu benar-benar jatuh dalam periode kebijakan. Akhirnya, kita menyadari pentingnya kondisi notifikasi klaim dan bagaimana ini dapat memiliki dampak yang besar pada validitas beberapa klaim dalam keadaan tertentu. Kita menyentuh secara singkat pembentukan kontrak dalam bab ini. Dalam bab ini kita akan melihat lebih dalam sifat dari kontrak asuransi apa prinsip-prinsip hukum berlaku yang berpengaruh baik validitas fundamental dari kontrak itu sendiri dan / atau apakah klaim akan dipenuhi oleh kebijakan. Pertanyaan jawaban 1. a) Dalam hukum kontrak umum, terms diklasifikasikan sebagai conditions atau warranties. Klasifikasi ini tergantung pada pentingnya persyaratan dan konsekuensi jika mereka rusak. Warranty dalam hukum kontrak umum adalah ketentuan minor, tidak penting untuk tubuh kontrak. Jika rusak ini akan membuat pihak yang dirugikan untuk menuntut ganti rugi, tetapi bukan sebagai aturan untuk menolak kontrak. Di sisi lain conditions dalam hukum kontrak umum adalah istilah yang berhubungan dengan bagian penting dari perjanjian digambarkan sebagai kontrak 'going to root'. Karena itu, jika rusak maka pihak yang tidak bersalah dapat menghindari kontrak serta mengklaim kerusakan. b) Posisi sangat berbeda dalam kontrak asuransi. Di sini terms 'conditions' dan 'warranty' tidak membawa arti yang sama seperti dalam hukum kontrak umum. Salah satu perbedaan penting adalah bahwa garansi dalam asuransi bukankah bagian kecil dari agreement – melainkan ini adalah salah satu yang paling penting. 2.

kelas asuransi wajib di Inggris adalah: • asuransi motor pihak ketiga; dan

45 | P a g e

akademiasuransi.org


•

asuransi employers’ liability.

Selain itu beberapa badan-badan profesional mensyaratkan asuransi wajib (misalnya pengacara). 3.

tanggal kebakaran yaitu 19 September 2008 adalah tanggal kerugian, karena kebakaran adalah pemicunya. Polis bangunan ada dalam occurrence basis dan polis akan merespon ini selama 20 September 2007 – 19 September 2008. Tanggal kerugian dalam periode polis, sekalipun Simon tidak melaporkan kerugian sampai periode asuransi yang baru. (Kami tentu telah mengabaikan semua isu persyaratan dan tugas notifikasi pada saat perpanjangan untuk kepentingan contoh yang sangat sederhana ini.)

4.

Penanggung membutuhkan pemberitahuan klaim yang sesegera mungkin untuk sejumlah alasan: • untuk memberikan kesempatan dalam meminimalkan kerugian; • sehingga mereka dapat berada dalam posisi untuk membela klaim benar; • sehingga mereka dapat memenuhi setiap pengadilan atau tenggat waktu lainnya; dan • untuk melindungi hak-hak subrogasi mereka.

46 | P a g e

akademiasuransi.org

BAB 3: Penerapan Prinsip Hukum Pengantar Dalam bab ini kita akan melihat prinsip-prinsip hukum yang ada di balik asuransi. Anda harus sudah akrab dengan prinsip-prinsip ini dari studi Anda sebelumnya. Jadi kita tidak akan terlalu fokus pada prinsip-prinsip itu di sini. Namun, kita akan melihat prinsip-prinsip itu secara khusus dari sudut pandang klaim handler dan akan mempertimbangkan bagaimana kasus hukum mempengaruhi cara klaim handler menerapkan prinsip-prinsip ini. Area hukum akan dikaji dalam bab ini dan di akhir bab nanti kita akan menyoroti bentuk review yang diambil dan dikembangkan oleh seorang klaim handler yang harus tetap up to date dengan perkembangan tersebut. A.

Insurable interest Ini adalah prinsip dasar hukum asuransi bahwa agar polis asuransi menjadi valid, pemegang polis harus memiliki interest yang cukup terhadap subyek asuransi. Pada dasarnya ini berarti bahwa pemegang polis hanya perlu untuk menunjukkan bahwa mereka akan menderita kerugian dari kehancuran atau mendapatkan beberapa manfaat dari pelestariannya. Definisi dalam The Marine Insurance Act 1906 adalah: Secara khusus, seseorang yang tertarik dalam suatu marine adventure di mana ia berada dalam hubungan hukum atau keadilan pada adventure atau setiap properti yang diasuransikan atas risiko di dalamnya, sebagai konsekuensinya ia dapat mengambil manfaat atas selamatnya atau datangnya properti yang diasuransikan, atau mungkin berprasangka pada kerugiannya, atau kerusakan padanya, atau dengan penahanan daripadanya, atau mungkin dikenakan liability dalam hal tersebut.

Life Assurance Act 1774 melarang pembuatan polis apapun. Atas hidup atau tinggalnya orang atau sekelompok orang, atau atas setiap satu kejadian atau beberapa kejadian apapun, di mana orang atau sekelompok orang yang menggunakan, memanfaatkan, atau karena siapa polis atau polis-polis tersebut akan dibuat, tidak akan memiliki interest atau dengan cara judi atau taruhan.

Kasus hukum dan undang-undang dan kasus tambal sulam yang kompleks selama bertahun-tahun telah membangun insurable interest ke posisi saat ini. Alasan utama mengapa prinsip insurable interest muncul adalah keinginan untuk mengurangi moral hazard dan untuk mencegah perjudian. Anda telah

Bab 3: Penerapan Prinsip Hukum | Modul AAMAI 108

membahas insurable interest secara rinci dalam studi Anda hukum asuransi (catatan: materi AAMAI 102). Untuk tujuan pembelajaran ini, penting untuk diingat bahwa kontrak asuransi akan batal jika tidak ada kepentingan yang diasuransikan seperti yang dipersyaratkan oleh hukum. Jika kontrak batal, maka tidak ada klaim yang dapat dibayar. Dalam asuransi umum non-jiwa, contoh masalah mengenai eksistensi atau insurable interest akan jarang ditemukan. Hanya dengan cover pihak pertama masalah ini akan timbul. Contoh Jill menyewakan flatnya dari pemilik lokal. Dia membeli polis properti untuk mengkover biaya kerusakan yang dia mungkin akan liable. Api kecil merusak perlengkapan dapur. Dia mengajukan klaim untuk properti nya kepada Penanggung, yang mencakup kerusakan pada perlengkapan dapur. Jo bertanggung jawab untuk menangani klaim Jill. Tugas pertamanya adalah untuk memeriksa kontrak sewa Jill untuk memastikan bahwa ketentuan Jill memiliki kepentingan hukum atas perlengkapan dapur yang dipasang. Kontrak sewanya menetapkan bahwa Jill tidak bertanggung jawab untuk mengganti atau memperbaiki kerusakan perlengkapan dan peralatan, sehingga Jo menolak aspek ini pada klaim Jill. Catatan Anda perlu menyadari bahwa ini adalah salah satu topik, bersama dengan beberapa topik lain yang tercakup dalam bab ini, di mana Komisi Hukum Inggris dan Skotlandia sedang mempertimbangkan untuk reformasi yang signifikan. Anda akan menemukan rangkuman pekerjaan reformasi mereka di bagian K. Konsultasi mengenai insurable interest masih berlangsung pada saat menulis dan tidak ada proposal untuk reformasi telah dibuat. Namun, dokumen konsultasi membuatnya jelas bahwa Komisi mempertimbangkan apakah insurable interest masih diperlukan sama sekali. Di Australia, misalnya, telah dihapuskan. Komisi Hukum tampaknya condong ke arah mempertahankan persyaratan untuk asuransi jiwa. Namun, tampaknya terasa bahwa untuk indemnity asuransi nonasuransi jiwa, pengamanan melekat dalam kontrak ganti rugi yang memadai. Dengan kata lain, pemegang polis harus menderita kerugian untuk membuat klaim yang sah terhadap polis tersebut, tidak ada kebutuhan untuk mempertahankan kompleksitas ini dan doktrin sering kurang dipahami untuk polis tersebut. B.

Terbentuknya kontrak Polis asuransi adalah kontrak dan karenanya aturan dasar hukum kontrak akan berlaku sebagaimana kontrak lainnya.

48 | P a g e

akademiasuransi.org


Pertanyaan 1 Pikirkan kembali studi Anda sebelumnya. Apa persyaratan utama untuk terbentuknya suatu kontrak yang sah? Dalam kontrak asuransi sangat sulit untuk mengatakan siapa yang menawarkan dan siapa yang menerima. Kadang-kadang proposal form atau presentasi yang disampaikan kepada perusahaan asuransi akan menjadi penawaran; Penanggung menerima ketika mereka mengkonfirmasi cover dan menerbitkan polis. Lebih sering, perusahaan asuransi akan membuat penawaran ketika menyusun terms, menentukan premi yang dibutuhkan dan wording yang disetujui; calon tertanggung kemudian menerima dan dibuatlah kontrak. Titik pasti dari pembentukan kontrak asuransi dari suatu kontrak asuransi individu akan menjadi fakta-spesifik. Anda juga akan ingat bahwa harus ada pertimbangan untuk kontrak yang sah yang akan dibentuk. Dalam konteks kontrak asuransi, perusahaan asuransi memberikan konsiderasi melalui janjinya untuk membayar klaim. Konsiderasi tertanggung adalah pembayaran premi. Ada beberapa situasi khas di mana klaim handler dapat menemukan kesulitan sangat mendasar mengenai hal ini apakah kontrak itu terbentuk secara sah. Mari kita lihat beberapa contoh. Contoh Perpanjangan asuransi kendaraan bermotor: Penanggung biasanya mengirim renewal notice kepada tertanggung dalam sejumlah hari sebelum berakhirnya polis. Sebuah sertifikat sementara dan cover note biasanya disertakan. Suatu renewal, tentu saja, suatu kontrak segar, dengan diperlukan penawaran dan penerimaan yang segar pula. Ada sudut pandang persaingan apakah paket renewal yang biasa dikirim oleh perusahaan asuransi bermotor adalah permintaan untuk ditanggapi atau suatu penawaran. Sekali lagi, setiap kasus akan menghidupkan faktanya tersendiri. Non-payment premium: Apa yang terjadi jika pemegang polis membuat klaim sebelum mereka membayar premi? Ini akan tergantung pada terms dalam polis individu. Latar belakang ini adalah bahwa di bawah hukum Inggris, janji untuk membayar premi adalah cukup pada sejumlah pertimbangan, dan kontrak ini berlaku. Namun, sebagian besar Penanggung ingin membuat perlindungan yang lebih besar daripada biasanya sehingga mereka akan membuatnya dalam kontrak, atau memang menjadi condition precedent to liability di bawah polis, bahwa cover hanya akan beroperasi setelah premi telah dibayar. Beberapa perusahaan asuransi memungkinkan pembayaran premi dengan angsuran dan cover ini berlaku penuh dari hari pertama seperti yang ditentukan dalam schedule, meskipun tertanggung belum membayar premi secara penuh. Wording yang tepat dari polis yang akan memberitahu Anda respon apa yang harus dibuat untuk klaim yang dibuat dalam scenario ini. 49 | P a g e

akademiasuransi.org


C.

Utmost good faith Dalam studi sebelumnya, Anda akan belajar bahwa kontrak asuransi salah satunya adalah utmost good faith (uberrimae fidei). Pasal 17 dari Marine Insurance Act 1906 mengatur bahwa: Sebuah kontrak asuransi marine adalah kontrak yang berdasarkan utmost good faith, dan jika utmost good faith tidak diindahkan oleh masing-masing pihak, kontrak dapat dihindari dengan pihak lain.

Seperti yang Anda akan ketahui, baik penanggung maupun tertanggung harus berurusan dengan satu sama lain dengan cara yang jujur dan terbuka sementara jika utmost good faith dalam kontrak asuransi dilanggar, maka satu-satunya jalan adalah penolakan. Utmost good faith, sebagaimana yang Anda ingat, berpusat pada dua konsep: • •

kewajiban positif dalam tugas pengungkapan / duty of disclosure; dan misrepresentation.

Bagian 18 dari Act berkaitan dengan persyaratan disclosure: tertanggung harus mengungkapkan kepada penanggung, sebelum kontrak ditandatangani, setiap keadaan material yang diketahui kepada penanggung, dan tertanggung dianggap mengetahui setiap keadaan yang, dalam kegiatan usaha normal, yang seharusnya diketahui oleh dia. Jika tertanggung gagal untuk membuat pengungkapan tersebut, perusahaan asuransi dapat menghindari kontrak.

Act melanjutkan dengan mengatakan bahwa: Setiap keadaan adalah material jika akan mempengaruhi penilaian bijaksana dari Penanggung dalam menentukan premium, atau menentukan apakah ia akan mengambil risiko tersebut.

Kasus hukum telah ada untuk mempertimbangkan konsep 'kebijaksanaan underwriter’ dan posisi persetujuan saat ini adalah bahwa istilah standar adalah suatu penilaian 'wajar' dari underwriter. Pengadilan juga telah melihat dari dekat apa yang disebut dengan 'mempengaruhi penilaian’. Yang paling baru, pengadilan memutuskan di Pan Atlantic Insurance Co v. Pine Top Insurance Co (1994) bahwa fakta material memang salah satu yang khas, secara masuk akal underwriter akan ingin tahu mengenai kapan opini mereka atas risiko terbentuk. Namun, perusahaan asuransi juga harus menunjukkan bahwa underwriter 50 | P a g e

akademiasuransi.org


tersebut diinduksi oleh non-disclosure dalam memasuki kontrak pada istilah yang relevan (tes actual inducement) jika ingin menghindari kontrak. Kita tidak akan masuk terlalu jauh mengenai detail lebih lanjut tentang doktrin misrepresentation dan non-disclosure dalam teks ini, karena Anda telah membahas secara rinci di tempat lain dalam studi hukum asuransi. Sebaliknya kita akan melihat beberapa kasus individu baru-baru ini yang menggambarkan semacam isu-isu praktis yang klaim handler mungkin hadapi, dan hasil yang didapat. Tahap pertama untuk menyadari apakah ada misrepresentasi atau kegagalan untuk mengungkapkan informasi material adalah dengan melihat fakta-fakta seputar kerugian dan membandingkannya dengan informasi yang diberikan dalam proposal form, presentasi atau dokumen lainnya yang ada pada file underwriting. Pertanyaan untuk dipertimbangkan termasuk: •

• •

Dalam menghadapi itu, apakah risiko seperti yang dijelaskan dalam surat pra-inception cocok dengan risiko seperti yang muncul dari dokumentasi klaim? Apakah klaim atas kajian awal terlihat seperti semacam klaim yang mungkin diharapkan pada jenis risiko tersebut? Apakah ada yang muncul dalam penyelidikan klaim yang tidak mencerminkan dokumentasi proposal?

Mungkin ada faktor yang mengarah ke kemungkinan non-disclosure sehingga membutuhkan penyelidikan lebih lanjut. Klaim handler yang memiliki hubungan kerja yang erat baik dengan departemen underwriting mereka akan dapat mendiskusikan situasi tersebut untuk mendapatkan pemahaman yang lebih baik tentang pentingnya informasi material. C1

Contoh Kasus hukum pada utmost good faith Dalam Limit No.2 Ltd v. Axa Versicherung Ag (1008), Pengadilan Tinggi dianggap keliru dalam konteks dua perjanjian reasuransi yang berkaitan dengan konstruksi dan operasi risiko untuk rig minyak. Secara khusus kasus itu hendak mempertimbangkan berapa lama suatu representasi yang dibuat pada prainception efektif. Ketika treaty pertama yang ditempatkan broker telah terindikasi dalam proposal form bahwa tertanggung 'biasanya tidak akan mengunderwrite risiko konstruksi kecuali dengan deductible setidaknya £ 500.000 dan bahkan £ 1.000.000. Perjanjian itu adalah untuk jangka waktu dua belas bulan dan pada akhir waktu diperpanjang lagi selama tujuh bulan. Perjanjian itu kemudian diperbarui lebih lanjut dalam perjanjian kedua untuk dua belas bulan. Terungkap bahwa

51 | P a g e

akademiasuransi.org


sebenarnya sebagian besar risiko yang dimasukkan ke dalam treaty oleh penanggung memiliki deductible jauh lebih rendah dari £ 500.000. Akibatnya, reasuransi berusaha untuk menghindari kedua treaty. Pada contoh pertama, hakim menemukan bahwa tertanggung tidak lagi mengunderwrite dengan deductible setidaknya £ 500.000, sekalipun jika sudah dilakukan di masa lalu. Jadi ada misrepresentasi dan ini telah diinduksi reasuransi untuk masuk ke dalam treaty yang pertama. Akibatnya, perusahaan reasuransi bisa menolak treaty dan juga menolak endorsement untuk memperpanjang treaty, baik karena tidak ada lagi perpanjangan treaty atau karena misrepresentasi yang berlanjut dan efektif pada tanggal ekstensi. Akhirnya, hakim memutuskan bahwa representasi berlanjut menjadi efektif pada tanggal dimulainya treaty kedua, sehingga reasuransi bisa menolak itu juga. Pengadilan Tinggi mengatakan bahwa hal itu tidak bisa mengganggu kesimpulan hakim bahwa tidak ada niat dari pihak penanggung pada saat dimulainya treaty pertama yang untuk mengunderwrite dengan deductible yang sudah ditentukan. Jadi ada misrepresentasi, dan Pengadilan Tinggi menguatkan putusannya dalam hal ini dan reasuransi bisa menghindari treaty pertama. Perpanjangan tujuh bulan dibuat dengan endorsement – itu bukan kontrak baru dan begitu juga dapat ditolak karena misrepresentasi. Namun, Pengadilan Banding memutuskan bahwa treaty baru adalah kontrak baru dan bahwa representasi mengenai deductible tidak bisa efektif sekitar 19 bulan setelah itu dibuat. Banding perusahaan asuransi dalam hal ini diizinkan dan treaty kedua efektif. Laker Vent Engineering Ltd v. Templeton Insurance Co Ud (2008) adalah kasus terbaru yang dianggap non-disclosure material. Laker Vent adalah sebuah kontraktor teknik mesin yang memiliki sebuah polis dari Templeton yang menyediakan jaminan asuransi atas biaya hukum. Polis itu direnew pada annual basis dan klausul renewal diperlukan pemegang polis untuk memberitahu penanggung atas setiap 'potensi klaim'. Tertanggung sedang dalam sengketa dengan seorang pelanggan yang kepadanya telah disediakan pekerjaan spesialis untuk manufaktur, pengadaan dan pemasangan pipa. Korespondensi ditukar dan pada tanggal setelah memperpanjang polis dengan penanggung, sengketa dirujuk ke badan arbitrase. Tertanggung berusaha untuk merekoveri biaya hukum arbitrase yang di bawah polis. Pengadilan menyatakan bahwa pada saat renewa, pemegang polis berutang kepada penanggung tugas untuk mengungkapkan / duty of disclosure yang dikenakan oleh hukum umum dan secara efektif dikodifikasi dalam Marine Insurance Act 1906. Dengan demikian, pertanyaan mendasar adalah apakah 52 | P a g e

akademiasuransi.org


berbagai fakta dan persoalan yang disadari oleh pemegang polis sebelum renewal, merupakan suatu keadaan yang material, dalam arti bahwa hal itu akan mempengaruhi penilaian dari perusahaan asuransi yang prudent dalam memperbaiki premium atau bahkan menentukan apakah mereka akan mengambil risiko. Pengadilan mengambil kesempatan untuk meninjau perkembangan hukum tentang non-disclosure. Nampak jelas dalam Marine Insurance Act bahwa apakah situasi tertentu adalah material adalah sebuah pertanyaan atas fakta dalam setiap kasus dan persoalan bagi pengadilan adalah untuk menentukan dalam sudut pandang yang objektif. Selanjutnya, bahkan jika peristiwa tersebut bagi perusahaan asuransi merupakan hal material, fakta yang tidak diungkapkan belum tentu memberikan hak perusahaan asuransi untuk menghindari kontrak asuransi. Mereka juga harus menunjukkan bahwa mereka benar-benar telah diinduksi oleh non-disclosure untuk masuk ke dalam polis pada istilah yang relevan. (Anda akan ingat bahwa ini adalah keputusan penting dalam kasus terkemuka Pan Atlantic Insurance Co Ltd v. Pine Top Insurance Co Ltd (1994) yang kami rinci dalam bagian C.) Fakta-fakta dalam kasus Laker Vent adalah bahwa pada tanggal renewal polis bukti-bukti menunjukkan bahwa, meskipun berbagai penundaan terhadap pekerjaan sub-kontrak dan perbedaan pendapat antara tertanggung dan pelanggan, hubungan kedua tetap damai. Tidak ada indikasi yang jelas, sebelum tanggal renewal, bahwa perbedaan antara mereka akan, atau mungkin, menyebabkan bentuk penyelesaian, arbitrase atau litigasi. Akibatnya, tidak ada bukti dari non-disclosure. Pengadilan Banding menemukan bahwa Laker Vent berhak untuk menutup bawah polis Templeton. Kasus Noblebright Ltd v. Sirius International Corporation dan Lloyd Syndicate 1200 (2007) berkaitan pada suatu kebakaran yang menyebabkan kerugian serius di tempat Noblebright ini. Pada saat itu, Noblebright memiliki asuransi dengan Sirius. Ketika perusahaan asuransi menyelidiki klaim untuk kerusakan api itu muncul bahwa telah tiga insiden baru-baru ini di tempat tertanggung, sebelum semua berawal. Insiden ini terdiri serangan kekerasan pada direktur dan dua perampokan bersenjata dan Noblebright tidak menyebutkan mereka dalam proposal form. Penanggung berusaha untuk menolak polis, dengan alasan non-disclosure yang material. Pemegang polis menerima bahwa hal ini adalah insiden material dan non-disclosure atasnya telah diinduksi perusahaan asuransi untuk masuk ke dalam polis pada persyaratan yang disepakati. Isu sebelum pengadilan adalah argumen tertanggung bahwa perusahaan asuransi telah melepaskan hak untuk pengungkapan insiden dan tidak bisa 53 | P a g e

akademiasuransi.org


melarikan diri kewajiban untuk klaim atas tanah ini. Ini berdasarkan anggapan ini pada sifat dari proposal form. Noblebright mengatakan bahwa wording dari form tersebut menyatakan bahwa mereka tidak perlu mengungkapkan klaim asuransi yang kurang dari £ 10.000 yang telah terjadi lebih dari lima tahun yang lalu. Ini menyatakan bahwa secara tersirat bahwa tertanggung tidak harus mengungkapkan semua keadaan lain dari jenis yang sama dan penanggung telah melepaskan haknya untuk pengungkapan tiga insiden tersebut. Untuk menyimpulkan bahwa permintaan untuk informasi tambahan menunjukkan bahwa Sirius tidak tertarik dalam insiden lainnya yang mengarah kepada kerugian, bagi pengadilan, adalah terlalu mengada-ada. Adalah absurd bagi Noblebright untuk menyimpulkan bahwa ini berarti Sirius tidak tertarik dan tidak peduli seberapa serius, besar atau kerugian materi itu, dan tidak peduli apakah atau diover atau tidak oleh polis pengganti, hanya karena Noblebright telah memilih untuk tidak membuat klaim atau tidak mampu untuk melakukannya. Pengadilan menyatakan bahwa penanggung tidak melepaskan kewajiban untuk mengungkapkan sebuah insiden yang mungkin telah memunculkan klaim asuransi tetapi tidak melakukannya, dan bahwa tiga insiden telah jatuh ke dalam kategori tersebut. Tidak ada orang yang masuk akal membaca proposal form dan memberikan pertimbangan yang tepat untuk hal yang bisa atau harus cukup dan cukup telah dibenarkan dalam menyimpulkan bahwa perusahaan asuransi tidak ingin mendengar tentang insiden tersebut, meskipun tidak ada kerugian yang telah terjadi dan tidak ada klaim yang telah dibuat. Sirius berhak untuk menolak polis dan klaim pemegang polis gagal. Kasus marine dari North Star Shipping Ltd & Ors v. Sphere Drake Insurance Plc & Ors (2006) melibatkan sebuah kapal yang disebut North Star, yang rusak karena ledakan hingga menjadi kerugian CTL / constructive total loss. Kapal itu tercakup dalam polis War Risk. Penanggung menemukan pada penyelidikan itu, sebelum inception date, perusahaan pemilik kapal yang diasuransikan telah gagal untuk mengungkapkan fakta bahwa dua pengendali individual di belakang perusahaan telah dituduh melakukan penipuan dan menghadapi tuduhan kriminal di Yunani dan proses sipil di Panama. Penanggung menolak untuk membayar klaim, mengatakan bahwa non-disclosure ini dari dugaan ketidakjujuran adalah non-disclosure atas fakta material dan cukup untuk menghindari polis. Dalam tanggapannya, tertanggung berpendapat bahwa untuk polis War Risk, non-disclosure ini adalah tidak relevan – tuduhan tidak berhubungan dengan risiko, dengan asuransi tertentu, atau tentunya dengan asuransi secara keseluruhan. Tuduhan juga kemudian dibuktikan palsu, karena tertanggung mengatakan mereka selama ini telah mengetahui.

54 | P a g e

akademiasuransi.org


Pengadilan Banding memutuskan bahwa secara jelas harus ada situasi di mana sangat jelas bahwa tidak ada dalam tuduhan bahwa hal itu tidak perlu diungkapkan, karena itu tidak lagi material. Di sini meskipun, pada saat proposal situasi itu tidak jelas. Jika tuduhan telah diungkapkan, maka mereka menjadi material. Di mana ada sengketa mengenai fakta material maka pengadilan akan perlu mendengar dari para ahli untuk mencapai suatu sudut pandang. Di Nort Star pengadilan mendengar bukti ahli underwriting bahwa dalam risiko perang, underwriter akan melihat tuduhan ketidakjujuran ini sebagai bahan, dan dibuat perusahaan asuransi untuk menghindar. Namun, setelah meninjau hukum yang dikembangkan oleh pengadilan di daerah ini, klaim handler harus menyadari pendekatan yang sangat berbeda diambil oleh Financial Ombudsman Services (FOS) dan persyaratan ICOBS untuk klaim yang melibatkan konsumen asuransi. Kami meninjau persyaratan ICOBS dalam bab 1. Pertanyaan 2 Ingat studi di Bab 1. Apa yang diminta dalam aturan ICOBS 8.1.1? Financial Ombudsman Service (FOS) berkaitan dengan keluhan yang dibuat oleh pemegang polis individu (konsumen) dan oleh usaha mikro yang mempekerjakan kurang dari 10 orang dan memiliki omset atau neraca tahunan yang tidak melebihi € 2 juta. FOS hanya akan menyelidiki masalah setelah pemegang polis telah menuntaskan prosedur pengaduan diri ke perusahaan asuransi dan respon akhir telah diberikan kepada pemegang polis (yang mereka masih tidak puas). FOS telah memutuskan beberapa kali complain yang timbul dari penolakan klaim asuransi atas pelanggaran kewajiban utmost good faith. Sebagai contoh, FOS cenderung untuk mengambil pandangan yang berbeda dari non-disclosure dari yang terlihat dalam kasus hukum. Ketimbang mengikuti fakta material / garis rujukan yang sebenarnya dari otoritas, FOS akan melihat motif di balik nondisclosure. Sering, jika merasa bahwa non-disclosure yang dilakukan oleh konsumen adalah 'innocent' atau 'tidak disengaja' maka akan menegakkan klaim dan dapat menuntut perusahaan asuransi untuk membayar klaim. Sepanjang baris yang sama, beberapa polis asuransi bisnis sungguh-sungguh mencakup klausa 'innocent non-disclosure' (disebut kadang-kadang sebagai klausul IND) yang memiliki efek yang sama. Kecuali ada beberapa unsur penipuan atau kecerobohan atas non-disclosure maka perusahaan asuransi tidak dapat menggunakannya sebagai alasan untuk menghindari polis. Namun, 55 | P a g e

akademiasuransi.org


hal ini biasanya merupakan perluasan polis khusus yang disertakan untuk memperluas coverage (biasanya dengan premi tambahan). Hukum yang mendasari tetap berlaku: wording partkular ini secara sederhana berarti bahwa perusahaan asuransi telah sepakat di awal untuk tidak mengambil setiap poin tersebut. Biasanya tidak ada ketentuan polis konsumen, namun pendekatan ICOBS dan menyiratkan bahwa ada ketentuan seperti itu. Perbedaan jelas dari praktek antara konsumen dan asuransi bisnis komersial ini telah menyebabkan peningkatan dorongan untuk reformasi hukum kontrak asuransi dan kita akan melihatnya pada topik di akhir bab ini.

D

Waiver1 and Estoppel2 (Pelepasan Hak dan Penyangkalan) Kita melihat dalam bab 2, bagian D mengenai konsekuensi serius bagi tertanggung atas pelanggaran terhadap suatu condition precedent to liability. Sekarang kita akan melihat sejauh mana tindakan klaim handler ketika berhadapan dengan klaim dapat mempengaruhi kemampuan perusahaan asuransi untuk mengambil poin perlindungan terhadap tertanggung. Tentu saja, latar belakang atas pertanyaan mengenai coverage adalah persyaratan utama dari regulator untuk 'memperlakukan pelanggan dengan adil’, sebaik kebijakan tertanggung dalam menyelidiki coverage. Ini akan selalu menjadi keputusan perusahaan asuransi tersendiri, apakah untuk menjalankan atau melepaskan hak-hak yang mereka miliki di bawah kontrak. Pertimbangan komersial asuransi sering merupakan faktor penting di sini. Apapun kelas bisnisnya, jika klaim handler merasa bahwa tertanggung telah melanggar suatu ketentuan polis, maka mereka harus menyampaikan hal ini untuk mendapat perhatian tertanggung sesegera mungkin. Cara yang paling biasa dilakukan adalah dengan memberikan nasihat kepada tertanggung bahwa hak perusahaan asuransi yang disediakan sementara penyelidikan lebih lanjut dilakukan. Ini berarti bahwa, sementara mereka tidak mengambil langkah serius pada tahap ini, perusahaan asuransi yang menyimpan haknya untuk menolak cover untuk klaim (atau bagian dari klaim) jika pertanyaan menyangkut pelanggaran utmost good faith atau ketentuan polis. Sebuah reservasi atas hak biasanya tidak akan datang sebagai berita penyambutan kepada tertanggung (dan mana yang relevan bagi broker mereka). Klaim handler harus memastikan bahwa mereka secara jelas memberitahu tertanggung mengenai masalah yang telah mendorong reservasi hak dan apa yang dapat dilakukan atau disediakan oleh tertanggung untuk memungkinkan

1

kb. surat pernyataan melepaskan tuntutan. w. of immunity pelepasan hak kekebalan, surat pernyataan pembebasan (dari tuntutan). 2 aturan bukti dimana seseorang dilarang menyangkal kebenaran fakta yang telah settled

56 | P a g e

akademiasuransi.org


klaim handler mencapai keputusan. Hal ini ada dalam keinginan semua orang bahwa keputusan coverage dinal dibuat sesegera mungkin. Sengketa dapat timbul ketika tertanggung berpendapat bahwa tindakan klaim handler adalah sesuatu yang mereka abaikan atas setiap hak untuk mengandalkan pembelaan cakupan polis. Dengan kata lain, mereka berpendapat bahwa kebiasaan klaim handler adalah tidak konsisten dengan pilihan untuk mempercayai hak-hak mereka. Setelah perusahaan asuransi resmi menolak klaim karena alasan cakupan polis, beban pembuktian terletak pada tertanggung untuk membuat waiver (pelepasan hak). Pengadilan tidak mungkin untuk menguatkan pembelaan coverage jika perusahaan asuransi telah berjanji bahwa: • •

D1

tidak akan menggunakan hak hukumnya, dan tertanggung telah bertumpu pada janji merugikan mereka; atau perusahaan asuransi entah bagaimana telah secara tegas mengkomunikasikan bahwa itu tidak akan bergantung pada hak-hak, baik secara langsung atau melalui tindakan yang tidak konsisten dengan pelaksanaan hak itu.

Kasus Hukum dalam Waiver and Estoppel Kasus yang sangat terbaru yaitu kasus Kosmar Villa Holidays plc v. Trustees of Syndicate 1243 (2008) menyediakan resume yang baik mengenai hukum di daerah ini. Selain kompleks, kasus ini merepresentasikan hukum teraktual mengenai waiver dan estoppel, dan Anda harus sepenuhnya fasih dengan kasus dan implikasinya terhadap klaim yang ditangani sehari-hari mana masalah cakupan polis muncul. Kosmar Villa Holidays Plc v. Pembina Syndicate 1243 (2008) Fakta-faktanya adalah sebagai berikut. Kosmar, spesialis travel operator, telah mengatur asuransi public liability untuk bisnis selama periode 2001-2002. Sebuah kondisi yang disediakan oleh polis yaitu: Tertanggung harus memberikan pemberitahuan secara tertulis segera mungkin setelah terjadinya cedera atau kerusakan dengan lengkap kepada penanggung.

Pada bulan Agustus 2002, salah satu pelanggan Kosmar menderita luka yang sangat serius setelah menyelam ke dasar kolam renang dangkal di sebuah resor di Kavos. Secara signifikan, Kosmar tidak memberitahukan penanggungnya tentang kejadian ini sampai lebih dari satu tahun kemudian, pada awal September 2003. 57 | P a g e

akademiasuransi.org


Setelah notifikasi, penanggung menyurati Kosmar untuk meminta informasi lebih lanjut, dan pada saat yang sama memberitahu pengacara pihak yang dirugikan itu untuk mengambil alih pelaksanaan klaim. Pada tahap tersebut penanggung tidak menunjukkan bahwa ia memesan haknya. Beberapa minggu kemudian, penanggung menolak klaim atas dasar pelanggaran kondisi notifikasi. Sebuah penilaian liability itu dilakukan terhadap Kosmar, tapi ini berbanding terbalik. Namun, Kosmar bertahan dalam tuntutannya terhadap perusahaan asuransi untuk ganti rugi terhadap biayanya yang tidak dapat direkoveri. Pada contoh pertama, diterima oleh semua pihak bahwa status kondisi preseden melekat persyaratan ini untuk pemberitahuan 'immediate'. Namun, pengadilan harus memutuskan apakah perusahaan asuransi telah efektif waived/dibebaskan sesuai dengan kondisi preseden dengan koresponden antara Kosmar dan pengacara penggugat dengan cara yang mereka lakukan selama pertengahan September 2003. Pengadilan mendengar bahwa ada sesuatu dari sejarah antara underwriter tersendiri dalam kasus ini dan Kosmar. Para pihak telah mencoba untuk merampingkan prosedur penanganan klaim sehingga Kosmar bisa memperbaiki catatan klaim dan menurunkan preminya. Pada periode sebelum pemberitahuan kunci di September 2003, telah ada 16 klaim lain yang diberitahukan kepada underwriter oleh Kosmar. Dari semua insiden tersebut ada penundaan sebelum notifikasi antara dua sampai lima bulan setelah insiden tersebut terjadi. Bagaimanapun, Penanggung tidak menolak salah satu dari klaim mereka dengan alasan pemberitahuan yang terlambat atau sebaliknya. Pada contoh sidang pertama, Kosmar berpendapat bahwa sejarah klaim sebelumnya memiliki penanggung estopped efektif dari mengambil titik kondisi preseden untuk keterlambatan pemberitahuan pada klaim ini. Hakim menolak argumen itu, memutuskan bahwa perlakuan penanggung untuk klaim-klaim yang lain membuktikan bahwa mereka mengambil tidak lebih dari pendekatan kasus per kasus. Hakim kemudian melihat tindakan dan pertimbangan penanggung atas pertanyaan apakah ini bisa mencapai sebuah 'komunikasi tegas' dalam pemilihan penanggung untuk membebaskan sesuai dengan kondisi preseden yang diperlukan pemberitahuan langsung. Dia menemukan bagi Kosmar dalam hal ini, memutuskan bahwa komunikasi yang relevan menunjukkan secara obyektif atau tegas dalam membuat suatu pilihan yang diinformasikan oleh [penanggung] untuk berhubungan dengan [penggugat] klaim'.

58 | P a g e

akademiasuransi.org


Hakim juga memutuskan untuk Kosmar pada isu asuransi 'mengetahui semua yang perlu mereka tahu' oleh titik notifikasi pertama pada September 2003. Oleh karena itu, pada saat mereka menulis kepada Kosmar dan perwakilan pihak ketiga dalam waktu yang wajar di mana untuk membuat pilihan telah terlewati. Akhirnya hakim melihat apakah perilaku underwriter - setelah notifikasi pertama pada bulan September - bisa merupakan suatu aturan perlindungan dan / atau penegasan. argumen Kossar ini, bagaimanapun, menolak pada kedua masalah ini. Oleh karena itu, hakim memutuskan bahwa Kosmar berhak mendapatkan ganti rugi dari asuransi tetapi hanya dengan alasan bahwa telah terjadi pengabaian titik polis dengan suatu pemilihan. Pengabaian ini terjadi karena perusahaan asuransi memilih untuk memberikan ganti rugi dan, ditambah dengan komunikasi tegas keputusan untuk menangani klaim penggugat, ini berarti bahwa mereka menerima tanggung jawab untuk klaim tersebut. Kasus ini datang sebelum Pengadilan Tinggi yang keputusannya berisi diskusi akademik yang sangat panjang dari doktrin pembebasan oleh pemilihan kontras dengan pengabaian oleh aturan perlindungan (estoppel). Detail argumen ini sangat kompleks dan melampaui kebutuhan kursus ini tapi kita bisa mempertimbangkan beberapa poin penting. Pada dasarnya, Kosmar berpendapat bahwa pelanggaran kondisi preseden hanya memunculkan pembelaan, dan bahwa perusahaan asuransi harus memilih apakah akan mengandalkan pembelaan. Kosmar dan hakim pada tingkat pertama mengatakan bahwa komunikasi perusahaan asuransi konsisten hanya dengan asuransi tegas membuat pilihan informasi untuk menerima tanggung jawab atas klaim: penanggung telah terpilih untuk menghadapinya dan telah dibebaskan argumen. Penanggung menyatakan bahwa dealing September mereka tidak tegas dan terlihat untuk 'pegangan' klaim untuk waktu singkat tidak selalu konsisten dengan penolakan liability. Pengadilan Banding setuju dan mengatakan bahwa ketika dihadapkan dengan hal-prosedural 'kondisi preseden, doktrin pemilihan tidak tepat dan masalah lebih penanganan klaim, atau representasi tegas bahwa asuransi menerima liability, harus memutuskan latar belakang estoppel (dan bukan pemilihan) prinsip. Ini terdengar rumit, tetapi dirangkum oleh Rix, LJ sebagai berikut: Jadi suatu Penanggung yang mulai menangani klaim, bahkan jika, sebagaimana yang saya asumsikan saat ini, memperlihatkan pandangannya 59 | P a g e

akademiasuransi.org

Bab 3: Penerapan Prinsip Hukum | Modul AAMAI 108 bahwa klaim pada waktu itu terjadi, jika baik, merupakan suatu persoalan ganti rugi dalam polis, tidak diperlukan sepanjang waktu untuk terus berurusan dengan klaim atau melaksanakan klaim. Dia bisa membiarkan tertanggung untuk melakukan pembelaan, meskipun mungkin berubah menjadi liable pada akhirnya untuk mengganti rugi terhadap terhadap liabilitynya dan terhadap biaya pembelaan. Selain itu, ia mungkin menemukan hal-hal yang menyebabkan dia percaya bahwa klaim tersebut tidak dijamin polis, dan tetap terbuka baginya untuk menarik dukungannya terhadapnya. Tak satu pun dari ini membuat senang dengan ide bahwa berurusan dengan klaim adalah pilihan yang tidak dapat dibatalkan untuk menerima liability atas hal itu di bawah polis sejauh setiap prosedural yang cacat di dalamnya diketahui oleh perusahaan asuransi.

Pengadilan Banding terus menemukan bahwa persoalan September 'jauh dari tegas'. Apakah cukup bahwa asuransi telah berindak dengan memberi kesan bahwa mereka berkeinginan untuk menangani klaim? Pada aspek ini, Pengadilan Banding mencatat bahwa asuransi telah menjelaskan kepada Kosmar bahwa tertundanya balasan Kosmar untuk permintaan mereka akan informasi latar belakang lebih lanjut - keputusan tentang liability atas klaim penggugat akan ditunda. Hal ini juga dijelaskan kepada Kosmar bahwa Kosmar perlu berurusan dengan pertanyaan asuransi sebelum masalah ini bisa bergerak maju secara umum. Gambaran Pengadilan Banding atas hal ini adalah sebagai berikut: Mengapa Kosmar secara obyektif dibenarkan dalam pemikiran bahwa keterlambatan pemberitahuan atas klaim yang serius akan diterima, meskipun itu melanggar preseden kondisi, ketika Kosmar tidak menjawab banyak pertanyaan [penanggung] tentang insiden itu, dan belum dimulai untuk mengatasi pertanyaan yang menggantung di udara - sekalipun jika itu tidak secara khusus diminta secara tertulis oleh [penanggung] sampai 30 September - mengapa insiden yang begitu serius belum diberitahu selama lebih dari satu tahun? Setelah semua, tidak ada kebutuhan mendesak untuk setiap keputusan tentang konsekuensi dari pelanggaran kondisi preseden tidak melalui [penanggung] telah mulai dalam arti sebenarnya telah dilakukan pelaksanaan klaim [penggugat]. Tidak ada proses yang telah diterbitkan, dan tidak ada pengacara yang belum diperintahkan. Tidak ada yang telah dibawa keluar dari tangan Kosmar. Sebaliknya, [Penanggung] masih menunggu Kosmar untuk pemahamannya tentang klaim tersebut.

Pengadilan Banding melanjutkan untuk menolak gagasan bahwa, pada titik pemberitahuan pertama (pada tanggal 4 September 2003) penanggung 'mengetahui semua yang perlu mereka ketahui' untuk mengambil titik pada pelanggaran kondisi preseden. Sebaliknya, fakta bahwa asuransi telah meminta pertanyaan dari pemegang polis - dan bahwa tidak ada jawaban yang disediakan 60 | P a g e

akademiasuransi.org


- menunjukkan bahwa underwriter 'masih dalam tahap asimilasi pada keadaan kasus'. Rix, LJ kemudian melanjutkan untuk memberikan beberapa petunjuk praktis rinci yang semua klaim handler harus sadari: Ini tidak akan menjadi praktek yang bagus bagi perusahaan asuransi untuk terburu-buru menolak klaim atas keterlambatan notifikasi, atau bahkan untuk mengacaukan hubungan mereka terhadap tertanggung dengan segera menempatkan posisi mereka – ketika mereka berada di setiap peristiwa saat mengajukan pertanyaan penting tentang klaim yang timbul dari kejadian yang telah lama diabaikan dengan tidak adanya pemberitahuan sesegera mungkin: Penanggung tradisional mempersenjatai diri dengan segala macam kondisi preseden, namun, dalam hubungan di mana ada kepercayaan, mereka hanya mungkin akan melepaskan hak-hak mereka yang ketat. Jika tidak, pelaksanaan pasar asuransi mungkin sangat baik sehingga cukup baik dalam beradaptasi. Doktrin hukum tidak harus mendorong penanggung untuk bergantung pada hak-hak prosedural mereka. Tidak ada penjelasan untuk notifikasi klaim serius yang sangat terlambat yang telah dipercayakan kepada [penanggung] dan saya tidak melihat mengapa setiap doktrin seperti pemilihan yang berkaitan dengan menjaga keseimbangan yang adil antara pihak-pihak dalam asuransi, yang telah menempatkan ketidaktahuan kejadian serius untuk jangka waktu yang panjang, ke bahaya dipaksa untuk menerima klaim dalam pelanggaran kondisi preseden sebelum mereka telah dimasukkan ke dalam posisi yang benar untuk memahami keadaan kecelakaan dan keterlambatan notifikasinya.

Hakim melanjutkan untuk mengklarifikasi bahwa: Ia pasti tidak ingin memberikan kesan bahwa Penanggung dapat berdalih lama saat memberikan kesan jelas bahwa mereka memperlakukan klaim sesuai cover dalam polis mereka, terutama pada saat keputusan mungkin diperlukan, tanpa menjalankan setidaknya risiko bahwa mereka akan dianggap telah dibebaskan dari beberapa persyaratan kontrak atau hak mereka untuk menghindarinya. Selain itu, mungkin ada pilihan cepat yang diberikan kepada Penanggung di bawah polis mereka untuk latihan yang secara sederhana tidak konsisten dengan hak untuk menolak cover.

Hukum actual mengenai pengabaian dan aturan perlindungan dibacakan di Pengadilan Banding dalam penghakiman Kosmar. Jadi apa implikasi praktis untuk penangan klaim? Hal ini jelas bahwa memberi pertanyaan yang relevan tentang pemberitahuan baru selalu merupakan 'respon pertama' yang penting untuk mengembangkan 61 | P a g e

akademiasuransi.org


kasus klaim. Jika penanggung dapat menunjuk ke sebuah proses investigasi yang wajar yang dimulai dengan cara ini, akan sulit bagi pemegang polis untuk berpendapat bahwa asuransi telah entah bagaimana melepaskan hak mereka atas polis. Kosmar juga menegaskan bahwa perusahaan asuransi berhak untuk jangka waktu yang wajar untuk memutuskan apakah mereka menerima liability. Sebuah pemesanan atas hak tidak diperlukan pada saat mereka masih menyelidiki fakta-fakta dari klaim. Catat, bagaimanapun, bahwa sementara cover masih dalam peninjauan, klaim handler harus memastikan bahwa tidak ada langkah-langkah yang diambil oleh penanggung di luar departemen klaim yang bisa dilihat untuk menegaskan polis - misalnya untuk renewal atau untuk merevisi polis. Hal ini bisa dilihat sebagai tindakan yang tidak konsisten teradap penolakan dan bisa merusak prospek keberhasilan yang mengambil poin jaminan. Kita telah berkomentar di tempat lain dalam teks ini mengenai keinginan untuk membangun hubungan kerja yang erat antara klaim dan departemen underwriting dan itu terutama berlaku dalam kasus di mana timbul masalah coverage. Underwriters mungkin ingin mengambil sikap komersial pada kemungkinan mempertahankan coverage dan reservasi hak mungkin secara politik nyaman dalam beberapa situasi (terutama jika ada soft market di daerah bisnis tertentu yang berkaitan dengan klaim). E

Indemnity Pertanyaan mengenai indemnity adalah 'apa yang polis sediakan?'. Anda akan ingat prinsip-prinsip indemnity dari studi Anda sebelumnya. Jika Anda tidak yakin, Anda mungkin ingin menyegarkan ingatan Anda. Kami akan membahas pertanyaan tentang indemnity dalam kaitannya dengan klaim pada bab 5, bagian A.

F

Proximate Cause Agar dikover, kerugian tersebut harus berasal langsung dari beroperasinya suatu risiko yang diasuransikan. Ini adalah doktrin penyebab langsung/ proximate clause. Marine Insurance Act 1906, s.55 (1) menyediakan: kecuali sebaliknya yang disediakan polis, perusahaan asuransi bertanggung jawab atas kerugian langsung yang disebabkan oleh risiko yang diasuransikan, tapi ... tidak bertanggung jawab atas kerugian yang tidak secara langsung disebabkan oleh risiko yang diasuransikan.

Tidak ada definisi hukum spesifik mengenai proximate cause / 'penyebab langsung'. Ada banyak kasus untuk mendalami area ini dan pengadilan telah 62 | P a g e

akademiasuransi.org


menjelaskan 'penyebab langsung' dalam berbagai cara: sebagai penyebab 'dominan', 'efektif', atau 'operatif'. Salah satu definisi yang paling diterima akan mengatakan bahwa penyebab langsung adalah penyebab utama kerugian – atau penyebab yang paling kuat efeknya. Setiap kerugian akan menyebabkan faktanya sendiri dan klaim handler perlu menerapkan common sense. F1

Kasus hukum dalam prinsip proximate clause Pada bagian ini kita akan melihat beberapa kasus hukum yang signifikan mengungkapkan pengoperasian proximate clause. Anda akan perlu untuk menanamkan hal ini dalam pikiran Ada ketika menilai proximate clause dari setiap klaim yang Anda terima. Leyland Shipping v. Norwich Union Fire Insurance Society Ltd (1918) Ini adalah otoritas utama dalam proximate clause dan berkaitan secara khususnya dengan situasi di mana ada 'rantai peristiwa – chain of event' yang mengarah kepada kerugian. Sampai ada keputusan, kasus hukum menunjuk ke peristiwa terakhir dalam rantai tersebut sebagai penyebab langsung. Namun, di Leyland Shipping, pengadilan meletakkan tes baru. Dalam hal ini, sebuah torpedo musuh menghantam kapal, Ikara, yang meskipun rusak berat, berlayar secara tertatih-tatih ke pelabuhan di Le Havre. Pekerjaan perbaikan dimulai, namun badai mengamuk dan awak pelabuhan memerintahkan kapal meninggalkan pelabuhan ke luar dermaga, sehingga jika kapal tenggelam, pelabuhan tidak terblokir. Ikara lalu tenggelam di luar dermaga, dan klaim asuransi dibuat di bawah polis yang menjamin bahaya dari laut tetapi mengecualikan risiko perang. Sebelum keputusan ini, pengadilan menemukan bahwa badai, menjadi yang terakhir dalam rantai peristiwa, adalah penyebab langsung dan dengan demikian klaim akan berhasil. Di sini, bagaimanapun, pengadilan memutuskan bahwa pada kenyataannya, torpedo itu adalah penyebab langsung dari kerugian karena kerusakan yang disebabkannya telah seluruhnya efektif. Pengadilan menyatakan bahwa rantai peristiwa belum rusak, di mana penyebab langsung dikeluarkan sebagai risiko perang dan pemilik kapal tidak dapat memulihkan kerugian mereka. Sebuah masalah tertentu dengan klaim pihak ketiga muncul ketika klaim terhadap tertanggung tampaknya melibatkan hal-hal di luar lingkup polis. Namun, pertanyaan kunci di sini adalah bukan bagaimana klaim itu sendiri diungkapkan, tapi substansi sebenarnya. Untuk membuat keputusan terhadap cover, klaim handler perlu memahami substansi yang mendasari klaim tersebut. Jika penyebab langsung dari kerugian adalah risiko atau bahaya yang dijamin polis, maka terlepas dari bagaimana pihak ketiga telah membingkai klaim tersebut, klaim itu akan dikover.

63 | P a g e

akademiasuransi.org


Kadang-kadang satu klaim akan melibatkan berbagai jenis kerugian. Pada kesempatan ini, liability mereka di bawah polis akan dibagi menurut penyebab dari setiap jenis kerugian yang dicover oleh polis. Sebuah kasus penting baru-baru ini mengenai proximate cause adalah Midland Mainline Ltd & Others v. Eagle Star Insurance Co Ltd (2004). Kasus ini muncul dari bencana rel Hatfield pada Oktober 2000, yang disebabkan oleh kerusakan rel sebagai akibat dari retak karena getaran. Setelah terjadinya bencana, pemilik dan operator dari jaringan kereta api memberlakukan serangkaian pembatasan kecepatan darurat di berbagai situs di mana ia telah mengidentifikasi retak serupa. Pembatasan kecepatan menyebabkan gangguan yang cukup besar untuk layanan kereta api, dan operator kereta mencari ganti rugi di bawah polis business interruption mereka. Ada pengecualian khas dalam polis untuk kerusakan yang disebabkan oleh keausan. Pada contoh pertama pengadilan telah menemukan bahwa, meskipun retak karena getaran adalah pemakaian dan keausan, itu bukan proksimal atau penyebab yang efektif dari kerugian perusahaan kereta api – yang melakukan pembatasan kecepatan. Dengan demikian, hakim menyimpulkan bahwa pengecualian umum tidak memberikan pembelaan terhadap klaim. Pengadilan Banding tidak setuju. Ketidaksetujuan ini dibuat dengan alasan bahwa di sini ada dua penyebab terjadinya gangguan usaha – keausan dan pembatasan kecepatan. Pembatasan kecepatan diberlakukan karena keausan. Meskipun pembatasan adalah penyebab segera setelah kerugian, dan keausan adalah penyebab langsung - atau secara alternatif dua hal itu penyebab proksimat. Dengan cara yang bai asuransi masih bisa mengandalkan pengecualian (lihat kasus Wayne Tank yang kita bahas di bagian I1A nanti). G

Warranties Anda akan ingat dari studi Anda sebelumnya bahwa warranties adalah istilah yang paling penting dalam kontrak asuransi di mana pelanggaran warranties akan memiliki efek yang ‘kejam’. Kasus utama atas pelanggaran warranties adalah Bank of Nova Scotia v. Hellenic Mutual War Risk Association (Bermuda) Ltd (The Good Luck) (1992). Dalam kasus Good Luck, pengadilan menyatakan bahwa pelanggaran warranties membatalkan cover secara otomatis sejak tanggal pelanggaran tersebut. Warranties dapat mengambil banyak bentuk, tetapi dapat diklasifikasikan sebagai yang: • •

64 | P a g e

berkaitan dengan fakta-fakta masa lalu; berkaitan dengan fakta-fakta saat ini; atau

akademiasuransi.org


•

G1

berkaitan dengan keadaan yang terus berlanjut (suatu continuing warranties).

Kasus hukum pada warranties Efek drastis dari pelanggaran warranties telah mengakibatkan banyak kasus hukum. Para pemegang polis menantang pernyataan tegas dari penanggung bahwa pelanggaran warranties oleh pemegang polis berarti penanggung dapat menghindari polis. Cara terbaik untuk melihat bagaimana ini bekerja adalah dengan melihat kasus baru-baru ini sebagai contoh. Dalam kasus Marine dari John Thomas Pratt v Aigaion Insurance Co SA (2008) wording polis berisi warranties sebagai berikut: Warranted Owner and/or Owner's experienced skipper on board and in charge at all times. Setelah kembali dari berlayar seharian, semua awak kapal meninggalkan kapal untuk beristirahat. Tak lama setelah mereka pergi, kapal terbakar. Pada contoh pertama, hakim memutuskan bahwa warranties telah dilanggar karena klausa berarti apa yang dikatakan, dan tidak ada seorang pun di papan pada saat api. Namun, Pengadilan Banding tidak setuju. Anda akan melihat bahwa Pengadilan Tinggi melihat melampaui wording yang sebenarnya dari warranty atas tujuan yang mendasarinya. Rasanya warranty terkait dengan periode ketika kapal itu bernavigasi, termasuk ketika dia bermanuver. Klausul harus ditafsirkan contra proferentem, yaitu, terhadap perusahaan asuransi, dan jika perusahaan asuransi ingin pemilik atau juragan selalu di kapal setiap kali generator berjalan, seharusnya itu ditetapkan. Selanjutnya, bahkan jika itu salah, pihak-pihak tidak bisa membayangkan bahwa nakhoda diperlukan untuk memadamkan api: tujuan warranty adalah untuk melindungi kapal dalam keadaan di mana kapten bisa diharapkan akan diperlukan jika sesuatu hal yang buruk terjadi. Dan, klaim berhasil. Kontrasnya keputusan ini dengan kasus sebelumnya GE Frankona Reinsurance Ltd v Cmm Trust No.1400 (The Newfoundland Explorer) (2006) yang dianggap sebagai warranty yang berbeda dalam polis marine untuk kapal pesiar - di sini wording tersebut: Warranted fully crewed at all times. Sekali lagi, api yang disebabkan oleh overheating dari generator menyebabkan kapal yang diasuransikan telah rusak parah. Tidak ada awak yang naik pada saat kebakaran. Proposal form menyatakan bahwa kapal memiliki satu anggota kru penuh waktu dan dua anggota awak sesekali. Pada hari kerugian, kapten

65 | P a g e

akademiasuransi.org


mengunjungi kapal sebelum kembali ke rumahnya, yang berjarak 15 mil jauhnya. Dia kembali ke kapal kemudian. Perusahaan asuransi marine berpendapat bahwa warranty mewajibkan pemilik yacht untuk menetapkan setidaknya satu anggota awak di atas kapal sepanjang waktu, tergantung keadaan darurat dan keberangkatan sementara yang diperlukan untuk melaksanakan tugas-tugas crewing. Pemegang polis menyampaikan bahwa warranty itu dimaksudkan untuk memastikan kerja kru yang cukup untuk menjaga kapal dengan benar dan bahwa lokasi kru pada waktu tertentu adalah tidak relevan. Pengadilan menyatakan bahwa wording warranty sebenarnya jelas. 'Fully crewed' berarti setidaknya satu anggota awak harus ada di kapal, entah apapun yang dilakukannya. Untuk kapal yang harus 'fully crewed at all times' saat kapal bersandar di dermaga harus ada setidaknya satu anggota awak di atas kapal 24 jam sehari. Konteks dan praktis mendukung kesimpulan itu. Bertentangan dengan argumen polis, warranty tidak berhubungan dengan pekerjaan kru cukup tetapi untuk keberadaan mereka. Warranty wajib bagi pemegang polis untuk memastikan bahwa setidaknya ada satu anggota awak di kapal sepanjang waktu, tunduk pada keadaan darurat render keberangkatan mereka diperlukan atau sementara keberangkatan yang diperlukan untuk tujuan melakukan tugas crewing atau kegiatan terkait lainnya. Warranty telah rusak dan pemegang polis tidak berhak atas ganti rugi di bawah polis mereka. Dari dua hasil yang sangat berbeda Anda dapat melihat bagaimana wording yang tepat dari suatu warranty adalah penting. Pengadilan akan melihat setiap situasi individu untuk alasan di balik warranty ketika memutuskan jika telah dilanggar. Underwriter harus sangat jelas dalam wording jaminan di polis untuk memastikan bahwa mereka mendapatkan perlindungan dari risiko yang mereka butuhkan. Klaim handler perlu memahami tujuan warranty dan untuk menilai fakta-fakta kerugian terhadap warranty itu, untuk melihat jika ada kemungkinan bahwa klaim mungkin tidak dikover. Warranty sering dinyatakan dalam istilah yang sangat sederhana dan, jika warranty jelas, akan ditafsirkan oleh pengadilan sebagaimana dimaksud oleh underwriter. Kasus reasuransi dari GE Reinsurance Corporation (sebelumnya dikenal sebagai Kemper Reinsurance Company) v. Royal & Sun Alliance Insurance Plc & Others (2003) deal dengan asuransi dan reasuransi keuangan film. Di sini, reasuransi berusaha untuk menghindari liability di bawah kontrak reasuransi untuk asuransi yang mendasari yang berkaitan dengan kewajiban utang dari perusahaan film yang disebut Destination. Reasuradur sudah memasukkan warranty dalam kontrak reasuransi mengenai pekerjaan lanjutan untuk individu tertentu di Destination:

66 | P a g e

akademiasuransi.org


Kontrak kerja terhadap S sebagai Chief Executive Officer ... dipertahankan selama kebijakan tersebut. Kenyataannya individu yang disebutkan ini telah meninggalkan pekerjaan Destination setahun ke dalam lima tahun tercover oleh reasuransi. Pengadilan menyatakan bahwa, sebagai masalah bahasa biasa, kontrak reasuransi diperlukan karyawan S sebagai CEO untuk dipertahankan selama periode polis. Ini mengekspresikan istilah yang jelas dari kontrak reasuransi dan berarti harus persis sesuai dengan apa yang dikatakan. Perusahaan asuransi telah melanggar warranty yang berkaitan dengan yang keberlanjutan kerja dan karenanya reasuransi menarik diri dari setiap kewajiban di bawah kontrak reasuransi. Kasus Matthew Bennett (t/a Soho Pizzeria) v. Axa Insurance Plc (2003) berhubungan dengan sebuah warranty biasa yang terlihat pada banyak polis tempat komersial yang berkaitan dengan pembuangan limbah pada akhir hari kerja. Di sini, restoran tertanggung memiliki polis 'all risk' dan, setelah kebakaran serius, mereka berusaha untuk mengklaim kerusakan material damage dan business interruption di bawah polis tersebut. Bagian kerusakan material dari wording polis termasuk sebuah endorsement di mana warranty Tertanggung bahwa: (i) (ii)

semua kain berminyak ditempatkan di tempat sampah logam; semua limbah perdagangan akan disapu dan dimasukkan ke dalam kantong setiap hari berikut atau pada akhir hari perdagangan dan dipindahkan ke area pembuangan limbah yang aman atau bangunan yang ditunjuk sebagai penyimpanan sementara agar jauh dari lokasi.

Pemegang polis tidak setuju dengan tuntutan asuransi bahwa api berasal dalam tempat sampah limbah perdagangan yang telah ditinggalkan semalam sehingga melanggar warranty. Dia juga berpendapat bahwa, bahkan jika ada bukti bahwa ia tidak memenuhi warranty yang menuntut pembuangan limbah perdagangan setiap hari, skenario itu tidak akan dapat dipersepsikan dapat meningkatkan risiko kerusakan oleh api sehingga klaim yang dihasilkan bisa dicegah. Tertanggung secara efektif mencoba untuk memperkenalkan kualifikasi yang tersirat atas warranty bahwa peningkatan risiko karena ketidakpatuhan harus menjadi lebih minimal untuk memungkinkan perusahaan asuransi untuk lari dari kewajiban. Pengadilan tidak setuju dengan argumen tertanggung dan menyatakan bahwa tujuan dari warranty yang berkaitan dengan limbah bagi penanggung adalah memberikan perkiraan perlingdungan terhadap risiko kebakaran ketika tempat tersebut sedang kosong. Pengadilan tidak perlu menyiratkan kualifikasi apapun ke dalam kata-kata dari warranty: apakah warranty telah dipenuhi sehingga 67 | P a g e

akademiasuransi.org


limbah yang menyebabkan kebakaran akan dihapus dari lokasi sehingga ketidakpatuhan akan meningkatkan risiko kehilangan atau kerusakan yang disebabkan api. Perusahaan asuransi menyiratkan intensi dengan memasukkan sejumlah warranty adalah untuk memastikan bahwa penanggung tidak akan bertanggung jawab atas kerugian dalam peristiwa yang tidak tepat. Warranty telah dilanggar dan tertanggung tidak berhak atas ganti rugi. Masalah warranties adalah salah satu dari banyak area di mana interaksi antara departemen klaim dan underwriter menjadi penting. Misalnya, analisis penyebab klaim dan mengidentifikasi tema yang dapat bermanfaat dari penerapan warranties yang akan memberi layanan yang berguna yang disediakan oleh klaim handler kepada underwriter.

H

Conditions Seperti yang telah kami sebutkan sebelumnya, suatu kondisi preseden dalam suatu polis berarti bahwa kesesuaian dengan kondisi sangat diperlukan jika kewajiban diikatkan ke dalamnya untuk menajdi mengikat. Kami melihat bahwa jika pemberitahuan klaim adalah kondisi preseden untuk polis asuransi, dan kondisi yang tidak diikuti dengan surat, hasilnya bisa menjadi penolakan untuk memberikan ganti rugi atas klaim. Hal ini jelas penting bagi klaim handler untuk dapat mengidentifikasi terms polis mana yang memiliki potensi untuk menghasilkan jawaban yang ‘kejam’. Pelabelan term sebagai 'kondisi preseden' dalam polis tersebut berpengaruh apakah memang kondisi preseden, tetapi tidak menentukan. Term tidak dapat diambil pada nilai nominal, dan label tidak bersifat konklusif.

H1

Kasus hukum pada conditions Dalam Eagle Star Insurance Co Ltd v. Cresswell (2004) wording relevan bagi yang melanggar kondisi adalah bahwa perusahaan asuransi: tidak akan bertanggung jawab untuk membayar klaim

Ini ada dalam konteks klausul claim control clause dalam kontrak reasuransi, tetapi prinsip yang sama juga berlaku untuk Asuransi direct. Pengadilan Banding memutuskan bahwa, apabila polis tidak secara eksplisit menyatakan bahwa klausul itu kondisi preseden, maksud yang jelas adalah bahwa reasuransi harus dialokasikan sebuah peran pengendali dalam klaim yang mendasari. Dalam hal terjadi pemberitahuan atau penyelesaian klaim, itu adalah prasyarat untuk kewajiban reasuradur yang diberi kesempatan untuk mengendalikan negosiasi atau penyelesaian. Ini adalah arti yang jelas dari kata-kata yang digunakan dan 68 | P a g e

akademiasuransi.org


tidak peduli bahwa kata-kata 'kondisi preseden' yang sebenarnya tidak muncul. Wording itu cukup jelas untuk ditafsirkan sebagai prasyarat / kondisi preseden. Selama bertahun-tahun, namun, pengadilan telah menyatakan resistensi untuk menafsirkan kewajiban dalam polis asuransi sebagai conditions precedent / prasyarat. Memang saat dikonfirmasi di Cox v. Bankside Members Agency Ltd (1995) asumsi secara umum telah menyatakan bahwa mereka tidak. Dalam setiap contoh, pengadilan akan memeriksa istilah untuk melihat apakah itu benar harus ditafsirkan sebagai prasyarat. Melihat polis secara keseluruhan, pengadilan akan mengambil pandangan yang lebih negatif dari perusahaan asuransi jika ada banyak kepentingan yang berbeda dan sifat dicap sebagai kondisi preseden. Dari kasus hukum jelas bahwa hasil yang drastis yang disebabkan oleh pelanggaran harus 'diselamatkan' oleh perusahaan asuransi untuk istilah-istilah yang tidak benar-benar penting. Dengan kata lain, hanya karena istilah yang disebut kondisi preseden tidak berarti bahwa itu adalah sungguh-sungguh penting. Ingat, tidak ada kebutuhan untuk membangun prasangka untuk mengandalkan pelanggaran kondisi preseden. Kasus hukum cukup jelas bahwa jika tertanggung melanggar condition precedent to liability di bawah polis, maka sederhananya klaim tidak terkover. Ini adalah istilah kontrak di mana kedua belah pihak telah sepakat sejak awal dan jika melanggar akan memiliki konsekuensi yang sudah diatur oleh wording polis. Dalam Kidsons (lihat bab 2, bagian D1) pemicu untuk cover dapat diperpanjang dengan keadaan yang kemudian menjadi klaim di bawah polis claims made di mana 'pemberitahuan harus telah diberikan'. Rix, LJ menggambarkan wording ini sebagai 'contoh paradigma dari kondisi preseden'. Dalam hal ini, Pengadilan Tinggi mengatakan bahwa perluasan cover yang diberikan oleh ketentuan deeming hanya bisa dipicu jika perusahaan asuransi menerima pemberitahuan valid dari keadaan yang menimbulkan klaim nantinya. Bagi akuntan tertanggung di Kidsons, kegagalan untuk memberikan pemberitahuan 'sesegera mungkin' berarti bahwa polis tersebut tidak mengkover klaim yang dibuat di luar periode polis. Kita membahas Aspen Insurance UK Ltd & Others v. Pectel Ltd (2008) dalam bab 2, bagian D1 sehubungan dengan pemberitahuan keadaan (yang berpotensi menimbulkan kerugian). Namun, kasus ini juga mencakup pertimbangan apakah sesuai dengan ketentuan pemberitahuan sebagai suatu kondisi preseden. Berikut ini adalah kata-kata yang relevan:

69 | P a g e

akademiasuransi.org

Bab 3: Penerapan Prinsip Hukum | Modul AAMAI 108 Kewajiban dari Underwriters akan tergantung pada Tertanggung yang membayar premium yang diminta secara penuh dan mengamati syarat dan kondisi dari asuransi ini.

Kita melihat sebelumnya bahwa pemberian pemberitahuan dalam case ini membutuhkan notifikasi 'sesegera mungkin’. Kombinasi wording notifikasi dan kondisi ini mendorong pada penemuan bahwa konstruksi sesungguhnya dari polis yang sesuai dengan ketentuan notifikasi itu adalah condition precedent bagi penanggung untuk mengganti kerugian. Hakim merasa bahwa itu adalah niat yang jelas dari kedua belah pihak bahwa harus ada hubungan bersyarat antara kewajiban tertanggung untuk mematuhi ketentuan pemberitahuan dan kewajiban asuransi untuk membayar klaim. Mengutip keputusan Kidsons, hakim mengatakan bahwa tujuan komersial penyediaan notifikasi - yaitu untuk memungkinkan perusahaan asuransi menyelidiki potensial klaim pada kesempatan paling awal - merupakan faktor penting dalam keputusannya. Di Aspen efek keputusan itu bahwa pemberitahuan dilakukan pada bulan Maret 2007 (setelah kebakaran pada Maret 2004) sangat terlambat dan tidak valid. Dalam Pioneer Conrete (UK) Ltd v. National Employers' Mutual General Insurance Association Limited (1985), menangani klaim third party liability tidak terpengaruh oleh gagalnya tertanggung untuk memberitahu sesegera mungkin sesuai dengan kondisi preseden dalam polis. Namun demikian, pengadilan menemukan ini tidak ada relevansinya. Tertanggung telah melanggar apa dikonfirmasi pengadilan memang kondisi preseden dengan menunda pemberitahuan selama sepuluh bulan. Akibatnya cover tidak dipicu, apakah perusahaan asuransi telah berprasangka buruk oleh kegagalan dalam notifikasi. Ini juga bekerja dengan cara lain. Jika pengadilan menemukan bahwa kewajiban untuk memberitahu (entah bagaimana diklasifikasikan dalam wording polis) sebenarnya bukan kondisi preseden, maka terlepas dari keparahan efek dari pelanggaran terhadap penanganan perusahaan asuransi klaim, perusahaan asuransi tidak bisa menolak klaim. Satu-satunya remedy di sini adalah kerusakan - lihat Friends Provident Life & Pensions v. Sirius lntenational Insurance dan Others (2005). Membuktikan sejauh mana keterlambatan pemberitahuan telah melemahkan posisi tawar perusahaan asuransi atau menyebabkan kerusakan di kuantum klaim sangat sulit. Anda akan melihat dari sini bahwa, ketika menilai sengketa, pengadilan melihat apakah kondisi yang dilanggar adalah kondisi preseden dalam bentuk isolasi dari efek subjektif dari kegagalan untuk mematuhi. I

Pengecualian/ Exclusions Kita tahu ketika melihat garis besar polis pada awal bab 2 bahwa underwriter akan membuat penilaian atas risiko dan menetapkan premi atas dasar cover

70 | P a g e

akademiasuransi.org


yang ingin mereka berikan. Underwriter akan mempersempit ruang lingkup cover melalui pengecualian, menetapkan area risiko atau bahaya yang tidak dikehendaki untuk dimasukkan ke dalam polis. Memeriksa apakah polis tersebut mengecualikan sebuah klaim adalah bagian krusial dari pekerjaan klaim handler. Seperti yang kita bahas sebelumnya, persetujuan untuk membayar klaim yang berada di luar lingkup cover akan membuat penilaian seksama yang dilakukan oleh underwriter sia-sia. Anda harus mencatat bahwa hal itu juga dapat menyebabkan masalah jika reasuransi terlibat dalam klaim. Underwriter Reasuransi akan membuat penilaian serupa dari risiko yang mereka underwrite dan tidak akan setuju untuk membayar klaim reasuransi atau material jika klaim original dikeluarkan oleh penutup yang mendasari dan telah salah disepakati. Sebelumnya kita menyusun pengecualian khas yang ditemukan dalam polis asuransi. Di sini kita akan meninjau beberapa kasus hukum yang relevan yang dapat membantu klaim handler dalam mempertimbangkan apakah pengecualian berlaku dan pada skenario yang lebih kompleks di mana masalah bisa timbul. Kadang-kadang dua atau lebih risiko beroperasi secara bersamaan dalam menimbulkan kerugian. Ini, misalnya, terjadi pada banyak klaim yang dihasilkan dari Badai Katrina, di mana angin dan banjir kedua berkontribusi pada kerugian. Dalam banyak polis yang mengkover rumah yang tekena hunicane, ada jaminan untuk kerusakan angin, tetapi tidak untuk kerusakan banjir yang khusus dikecualikan. Di New Orleans, rumah dievakuasi rusak akibat banjir, bukan angin kencang yang timbul dari hunicane tersebut. Seperti yang mungkin Anda baca di media pada saat itu, ini meninggalkan pemegang polis tanpa cover. I1

Risiko Independen dan Interdependen Hukum di sini membedakan antara penyebab independen dan interdependen dan posisi yang berbeda untuk masing-masing: •

•

71 | P a g e

Risiko Independen. Sebuah kerugian yang disebabkan oleh risiko independen, adalah satu risiko di mana baik bahaya yang telah menyebabkan beberapa kerugian pada dirinya sendiri (dan satu yang tidak menyebabkan kerugian yang lain). Perusahaan asuransi bertanggung jawab hanya untuk bagian dari kerugian yang timbul atas bahaya mana yang diasuransikan. Risiko Interdependen/saling terkait. Di mana hanya satu kombinasi bahaya yang menyebabkan kerugian, yaitu bahaya tidak akan menyebabkan kerusakan sendiri dan tidak mengenai yang lain, kemudian risiko menjadi interdependen/saling terkait. jika ada risiko saling terkait, di mana kedua penyebab sama-sama kuat dalam efeknya, masing-masing akademiasuransi.org


adalah penyebab langsung. Pertanyaan apakah cover tersedia akan tergantung pada apakah perils diasuransikan, dikecualikan secara khusus atau tidak diasuransikan. I1A

Kasus hukum risiko independen dan interdependen Wayne Tank and Pump Co Ltd v. Employers' Liability Insurance Corporation Ltd (1974) melibatkan kebakaran yang dimulai pada tangki penyimpanan dan menghancurkan pabrik plastisin. Perusahaan tertanggung telah membangun tangki penyimpanan. Penyelidikan menunjukkan bahwa penyebab kebakaran adalah kombinasi dari dua elemen: tangki yang cacat dan karyawan yang lalai membiarkan peralatan diaktifkan sepanjang malam. Polis asuransi mengecualikan secara khusus liability atas peralatan yang rusak, tetapi mengkover kelalaian karyawan. Pengadilan menyatakan bahwa penyebab kebakaran antara independen dan interdependen. Ditemukan bahwa penyebab langsung adalah peralatan yang rusak dan karena ini dikecualikan, klaim tidak bisa dikover. Namun, pengadilan melanjutkan dengan mengatakan bahwa kombinasi kedua penyebab itu sama kuatnya namun perusahaan asuransi akan tetap menolak membayar, karena ada salah satu bahaya yang dikecualikan. Akibatnya, jika ada kombinasi dari bahaya yang dikecualikan secara khusus dan bahaya yang tidak dikecualikan, pengecualian yang dominan dan sehingga tidak ada cover. Namun, jika kombinasinya adalah satu bahaya yang diasuransikan dan satu bahaya yang tidak diasuransikan, maka hasilnya berbeda. Di sini kita perlu melihat kasus J.J. Lloyd (Instruments) Ltd v Northern Star Insurance Co Ltd (1987) - yang dikenal sebagai Miss Jay Jay. Kapal pesiar, Miss Jay Jay, rusak karena ombak dan klaim dibuat untuk kerusakan itu. Polis pemilik yacht mengkover 'risiko-risiko laut’ (yang termasuk cuaca buruk pada saat kerugian) dan pada pandangan pertama kerugian tampaknya akan dikover. Namun, pada penyelidikan menjadi jelas bahwa cacat desain yacht juga menjadi penyebab kerugian. Antara cuaca buruk dan kesalahan desain telah menyebabkan kerusakan dan tidak akan menyebabkan masalah jika salah satu di antara keduanya tidak ada. Polis tersebut tidak secara khusus mengecualikan desain yang rusak, jadi ini adalah bahaya yang tidak diasuransikan. Pengadilan menyatakan bahwa dalam situasi ini perusahaan asuransi yang bertanggung jawab secara penuh. Padahal, jika salah satu penyebab interdependen dikecualikan akan menjadi alasan bagi perusahaan asuransi untuk lari dari liability. Kasus terbaru di area ini berasal dari kasus Tektrol Ltd v. lnternational Insurance Co Of Hanover Ltd and Great Lakes Reinsurance (UK) Ltd (2004). Tertanggung, Tektrol, memiliki sebuah polis all risk gabungan dan mencari ganti

72 | P a g e

akademiasuransi.org


rugi di bawah polis untuk kerugian konsekuensial dalam bentuk gangguan bisnis. Kerugian yang terlibat adalah penghapusan source code yang merupakan dasar dari bisnis tertanggung. Tertanggung menjaga kode tersebut dalam lima cara yang terpisah – pada empat komputer yang berbeda dan pada hard-copy print-out. Namun, dalam waktu tiga minggu kelima salinan kode sumber telah hilang sebagai akibat dari dua insiden - virus komputer di email dan perampokan. Polis secara khusus mengecualikan kerusakan atau kerugian konsekuensial maupun kerugian langsung atau tidak langsung yang disebabkan oleh 'kerugian karena penghapusan distorsi atau kerusakan informasi pada sistem komputer... disebabkan secara sengaja oleh ... orang jahat' dan kehilangan informasi pada sistem komputer 'kecuali yang dihasilkan dari bahaya yang disebutkan sejauh itu tidak dinyatakan dikecualikan '. Hakim menyimpulkan bahwa entah sebagai suatu masalah 'naluri' atau atas dasar peningkatan risiko kerugian, baik virus dan pencurian secara benar digambarkan sebagai penyebab kerugian konsekuensial. Akibatnya, jika salah satu penyebab secara khusus dikecualikan maka klaim tertanggung akan gagal secara keseluruhan. Dia melihat tidak ada perbedaan prinsip antara situasi di mana satu peristiwa seperti kebakaran dengan dua penyebab langsung yang menyebabkan kerugian (seperti dalam kasus Wayne Tank) dan di mana dua peristiwa terpisah yang terjadi dua minggu berbeda yang menyebabkan kerugian. Hakim mengatakan bahwa penggunaan kata 'sengaja' dalam pengecualian hanya berarti 'dilakukan dengan sengaja' dan bukan 'accidentally' atau 'inscidentally'. Oleh karena itu, adil untuk mengatakan dalam bahasa Inggris umum bahwa penghapusan source code itu disebabkan secara sengaja oleh mereka yang menciptakan atau mengirimkan virus komputer. Akibatnya, pengecualian berlakudan cover tidak dipicu. I2 Kasus hukum dalam pengecualian Kita sekarang beranjak untuk melihat beberapa kasus yang lebih menggambarkan beberapa situasi khas di mana pengecualian dapat relevan. Kasus Bankers Insurance Co Ltd v. Patrick South &Mark Ian Gardner (2003) muncul dari kecelakaan yang melibatkan tabrakan Jet Ski di mana dua orang luka berat. Isu sebelum dibawa ke pengadilan adalah apakah asuransi liburan akan mengkover liability klaim yang dibuat oleh salah satu terhadap yang lain yang bersalah atas tabrakan. Polis ini mengecualikan setiap klaim yang berkaitan dengan penggunaan 'waterborne craft' dan perusahaan asuransi mengatakan 73 | P a g e

akademiasuransi.org


bahwa jet ski adalah bentuk dari kerajinan tersebut, sehingga polis tidak akan mengkover. Pengadilan mengatakan bahwa kata 'kerajinan/craft' harus diberi makna biasa seperti yang digunakan di bagian dari polis tersebut. Konteks langsung adalah 'kendaraan didorong secara mekanis dan setiap trailer terpasang, pesawat, bermotor ditarik melalui air craft atau kapal layar atau selancar angin. Pengadilan mengatakan bahwa ini merupakan deskripsi yang jelas dipahami jet ski dan satu yang akan dipahami oleh setiap tertanggung yang telah mengalami kesulitan untuk membaca wording polis. Klaim itu karenanya tidak terkover. Pengecualian dalam sebuah cover bagi klub sepak bola disablement untuk pemain yang berada di bawah pengawasan Blackburn Rovers Football & Athletic Club plc v. Avon Insurance plc & others (2004). Polis mengasuransikan klub terhadap risiko penyakit atau cedera pemain yang menjadikan mereka tidak lagi dapat bermain sepak bola. Ini sesuai dengan schedule polis yang menetapkan jumlah Tertanggung sehubungan dengan masing-masing pemain. Kasus ini menyangkut pemain Blackburn Martin Dahlin yang menderita cedera pada punggungnya saat mengambil bagian dalam pertandingan uji coba pada tahun 1997. Perusahaan asuransi menolak klaim klub yang berkaitan dengan Dahlin di bawah polis dengan alasan bahwa cacat pemain tidak disebabkan oleh cedera saja, tetapi diakibatkan baik secara langsung atau tidak langsung dari suatu kondisi degeneratif tulang punggung bagian bawah dan karena itu tidak dikover oleh polis. Polis mendefinisikan 'accidental bodily injury' sebagai cedera yang berdiri sendiri dan terlepas dari penyebab lainnya yang disebabkan pelumpuhan dari pihak tertanggung. Polis mengecualikan cacat yang secara langsung atau tidak langsung akibat dari atau sebagai akibat dari 'Cacat Tetap Total yang disebabkan baik secara langsung atau tidak langsung ke ... kondisi degeneratif'. Meskipun wording pengecualian dikonsep secara buruk, pengadilan menemukan bahwa niat dari para pihak itu jelas. Pengadilan percaya bahwa penafsiran polis asuransi harus bersandar dalam suatu cara yang secara substansial dirancang untuk mengkover risiko. Sulit untuk diterima bahwa para pihak yang dimaksudkan adalah mayoritas orang sehat biasa yang pada usia mereka harus bekerja untuk mencabut cover tertanggung – sekalipun polis dibuat secara cukup jelas. Untuk mengecualikan klaim mana yang berada pada tingkat degenerasi normal telah memainkan bagian, baik langsung atau tidak langsung, cedera itu akan melibatkan pengurangan serius terhadap cover. Oleh karena itu, dalam rangka untuk memberikan efek yang tepat untuk maksud para pihak, referensi untuk kondisi degeneratif harus ditafsirkan sebagai mengacu pada kondisi keparahan yang cukup dapat dianggap sebagai suatu penyakit dan bukan pada kondisi yang sekedar suatu refleksi dari proses penuaan yang normal. 74 | P a g e

akademiasuransi.org


Dalam ulasan singkat mengenai pengecualian dalam bab 2, kita melihat bahwa suatu pengecualian khas yang terlihat pada banyak polis adalah kerugian yang tidak disengaja. Kasus baru-baru ini C A Blackwell (Contracts) Ltd v Gerling Allgemeine Verslcherungs – Ag (2007) memandang pada situasi seperti itu. Berikut klaim terkait dengan kerusakan yang signifikan dan kerugian yang mahal pada kinerja pembangunan jalan yang disebabkan oleh curah hujan. Polis yang berisi suatu klausul yang mengecualikan liability atas kerugian atau kerusakan properti dalam kondisi rusak karena cacat spesifikasi rencana desain, bahan atau pengerjaan. Bukti yang disetujui para ahli adalah bahwa curah hujan tidak biasa, tanpa preseden, atau tidak terduga. Perusahaan asuransi menolak liability terhadap polis, menyatakan bahwa kerugian diklaim tak terelakkan dan tidak kebetulan dan tidak dapat dipulihkan. Juga diklaim bahwa kerugian telah disebabkan oleh kesengajaan kontraktor dalam melaksanakan pekerjaan selama musim dingin, gagal untuk menyediakan drainase yang sesuai atau memadai untuk musim ini dan terus bekerja meskipun tahu bahwa drainase tidak memadai dan bahwa pekerjaannya akan rusak oleh hujan. Perusahaan asuransi juga mengatakan bahwa klausul pengecualian khusus diterapkan karena pekerjaan berada dalam kondisi rusak karena tidak adanya drainase yang efektif. Pengadilan tidak setuju dan mengatakan bahwa kerugian yang diklaim itu merupakan suatu sebab yang kebetulan. Tidak ada yang bisa mengelak atas insiden yang disebabkan oleh apa, pada bukti ahli asuransi sendiri, bisa digambarkan sebagai yang datang bersama-sama faktor-faktor yang berbeda yang berpuncak secara berat, meskipun tidak luar biasa, jatuh hujan. Alasan perusahaan asuransi berdasarkan kasusnya kesengajaan lebih seperti tuduhan kelalaian. Tidak ada bukti bahwa kontraktor tahu risiko dan sengaja lari tanpa mengambil tindakan pencegahan. Sementara itu mungkin masuk akal untuk menyimpulkan bahwa tidak ada yang tak terduga muncul kerusakan yang dihasilkan dari keinginan pemeliharaan, tidak ada dasar untuk mengklaim seberapa besar tingkat kelalaian / kecerobohan dan dengan demikian kesalahan yang disengaja membatalkan klaim. Pengadilan mengatakan bahwa semua orang berharap asuransi mereka mengkover risiko mereka, tunduk pada pengecualian, terhadap kemungkinan yang tidak disebabkan oleh kesalahan yang disengaja tetapi yang muncul dari kelalaian dalam arti hukum. Perusahaan asuransi tidak mampu untuk menunjukkan bahwa barang yang diasuransikan dalam kondisi rusak karena cacat yang relevan dan telah gagal untuk menunjukkan bahwa pengecualian berlaku.

75 | P a g e

akademiasuransi.org


Kita sekarang telah menyelesaikan pembahasan kita tentang bagaimana prinsip hukum berlaku pada terms polis asuransi. Dalam dua bagian terakhir kita akan mempertimbangkan dampak dari penipuan (fraud) dan akhirnya beberapa perkembangan penting berikutnya yang memiliki dampak mendasar pada prinsip-prinsip hukum yang berlaku dalam kontrak asuransi. J

Dampak Fraud dalam Legalitas Klaim ABI memperkirakan bahwa biaya klaim palsu dalam industri asuransi lebih dari £ 1,6 miliar per tahun dan pembayar klaim ini menambahkan 5% untuk setiap premium. Dalam masa resesi kita bisa mengharapkan sebuah kecenderungan yang lebih tinggi bagi pemegang polis untuk mengajukan klaim palsu dan dalam iklim ekonomi saat ini bahkan lebih penting bagi klaim handler untuk waspada terhadap kemungkinan penipuan. Kita akan melihat indikator penipuan dalam pasal 9, bagian H. Tentu saja, bahkan lebih penting bagi klaim handler untuk mengetahui dan memahami undang-undang tentang cakupan polis di mana penipuan diduga atau terbukti. Kita melihat sebelumnya di persyaratan mengenai utmost good faith pada saat pembentukan kontrak asuransi. Kasus Manifest Shipping Co v. Uni-Polaris Shipping Co (2001) (The Star Sea) menegaskan bahwa sebenarnya tugas dari good faith ada selama periode polis, maka ini merupakan persyaratan yang meluas ke proses klaim. Kita akan melihat rincian kasus Star Sea kemudian dalam bagian J1. Kenyataannya, pengadilan telah membuat sikap umum secara jelas lebih dari seratus tahun sebelumnya. Dalam kasus Britton v Royal Insurance Co (1866) hakim menyatakan bahwa: Kontrak asuransi adalah salah satu itikad baik yang terbaik pada kedua sisi, dan hal yang paling penting bahwa itikad baik tersebut harus dipertahankan. Ini merupakan praktek umum untuk memasukkan dalam kondisi polis kebakaran yang akan batal jika terjadi klaim penipuan. Kondisi semacam itu hanya sesuai dengan prinsip hukum.

J1

Kasus hukum dan akibat dari penipuan Dalam Black King Shipping Co v. Massie (The Litsion Kebanggaan) (1985) kapal tertanggung rusak karena serangan roket di Teluk. Menjadi jelas bahwa pemilik kapal telah sengaja mencoba (dan gagal) untuk menyelinap masuk dan keluar dari Teluk tanpa diketahui untuk menghindari membayar premi tambahan. Pengadilan menegaskan bahwa hak untuk menghindari kontrak ketika utmost good faith do;amhhar adalah hak menghindari ab initio - dan klaim diberhentikan.

76 | P a g e

akademiasuransi.org


Manifest Shipping Co v. Uni-Polaris Shipping Co (2001) (The Star Sea) mengungkapkan isi tugas utmost good faith dalam konteks klaim. Perusahaan asuransi yang terlibat berpendapat bahwa tugas ini diperluas dengan tugas untuk lebih dari sekedar menjauhkan diri dari penipuan; dan bahkan mencakup kewajiban untuk mengungkapkan fakta material yang relevan dengan keputusan penanggung apakah hendak membayar klaim. Fakta-fakta dari kasus The Star Sea adalah sebagai berikut. Kapal yang terlibat hilang karena kebakaran dan pemegang polis mengajukan klaim atas kehilangan itu. Ini muncul setelah penyelidikan klaim bahwa kapal telah masuk ke laut dalam kondisi laik laut. Ada cacat di peralatan pemadam kebakaran dan nakhoda kapal tidak tahu bagaimana mengoperasikannya. Akibatnya, mereka tidak bisa memadamkan api yang berkobar di board dan kapal itu terbakar habis. Pada periode yang sangat terlambat, juga muncul bahwa pemegang polis telah kehilangan dua kapal sebelumnya dalam keadaan sangat mirip dan telah menerima laporan ahli mengenai penyebab kerugian atas kapal-kapal sebelum hilangnya The Sea Star. Pemegang polis tidak mengungkapkan laporan tersebut kepada perusahaan asuransi ketika membuat klaim. Klaim untuk kehilangan The Star Sea tidak akan valid karena diketahui bahwa kapal itu dalam kondisi laik laut ketika dimasukkan ke laut. Perusahaan asuransi di sini berpendapat bahwa dalam usaha untuk mengungkapkan laporan-laporan ahli, pemegang polis itu melanggar kewajiban mereka dalam utmost good faith. Akibatnya, penanggung tidak harus membayar klaim. Untuk alasan factual, penanggung Star Sea tidak dapat membuktikan bahwa pemilik tahu bahwa kapal itu unseaworthy pada waktu yang relevan. Namun, pengadilan mengambil kesempatan untuk menetapkan hukum yang berkaitan dengan utmost good faith dalam proses klaim. Pengadilan menyatakan bahwa ada kewajiban umum untuk terus bertindak dengan utmost good faith bagi kedua belah pihak di seluruh polis. Namun, ada penipuan/fraud yang sebenarnya dalam proses klaim memungkinkan perusahaan asuransi untuk menolak klaim (dan untuk menghindari kontrak) – pemegang polis secara efektif harus melakukan upaya yang disengaja untuk menipu asuransi dan untuk mendapatkan keuntungan. Hukum yang berkaitan dengan lingkup tugas utmost good faith sehubungan dengan polis penipuan diklarifikasi lebih lanjut dalam kasus kelautan lain, KS Mere-Scandia XXXXII v. Lloyd Underwriters (The Mercandian Benua) (2001). Di sini pengadilan mengambil pandangan bahwa, meskipun tugas utmost good faith adalah suatu tugas yang terus berlanjut, Penanggung tidak bisa 77 | P a g e

akademiasuransi.org


menghindari kontrak di setiap kasus ketidakpatuhan pada prinsip utmost good faith oleh tertanggung. Kenyataannya, kondisi pasca-pembentukan kontrak harus mencerminkan kondisi pra-pembentukan kontrak. Seperti yang kita lihat sebelumnya dalam bab ini, sebelum perusahaan asuransi dapat menghindari kontrak untuk kasus non-disclosure atau misrepresentation dalam pra-kontrak, fakta ketidak-diungkapkannya atau fakta tindakan misrepresentasi itu harus bersifat material agar penilaian underwriter atas risiko harus mencerminkan kondisi sebenarnya dalam menerima risiko. Dalam The Mercandian Continent, pengadilan mengatakan bahwa, di mana underwriter berusaha untuk menghindari liability karena kurangnya utmost good faith atau karena penipuan dalam kaitannya dengan kurangnya utmost good faith pasca-kontrak, persyaratan yang sama mengenai sifat material dan nyata juga harus berlaku, menjadikannya miungkin untuk perubahan konteks. Oleh karena itu, agar cukup valid bagi perusahaan asuransi dalam menghindari kontrak, penipuan harus material (memiliki efek menentukan pada kesiapan perusahaan asuransi untuk membayar). Juga, efek dari penipuan atau konsekuensinya harus memungkinkan uderwriter, jika mereka ingin melakukannya, untuk mengakhiri polis atas pelanggaran kontrak. Dalam hal ini pengadilan menemukan bahwa penipuan itu tidak relevan, mutlak atau sama sekali, untuk liability penanggung. Sementara tidak memaafkan penipuan, akan menjadi proporsional untuk memberikan hak bagi perusahaan asuransi untuk menghindari polis asuransi. Banyak polis yang kini mencakup suatu bagian yang memungkinkan penyitaan semua manfaat polis milik pemegang polis yang telah membuat klaim palsu. Contoh wording polis personal lines adalah: jika Anda telah membuat klaim palsu, kita dapat menolak untuk membayar klaim atau kita dapat memperlakukan Asuransi ini seolah-olah tidak pernah ada.

Jaminan properti komersial cenderung untuk memasukkan klausul yang sama. Dalam Orakpo v. Barclays Insurance Services (1995) pemegang polis, Orakpo, mengasuransikan rumah yang terdiri dari 13 kamar. Properti menderita water damage dari pipa beku dan kemudian, akhir tahun itu, juga ada kerusakan akibat badai. Pemegang polis mengklaim £ 265.000 terhadap polis, termasuk klaim atas kerugian sewa/loss of rent. Kenyataannya hanya ada tiga penyewa yang berada di rumah itu sebelum insiden pertama. Tidak ada dalam wording polis untuk untuk penyitaan semua manfaat dalam hal klaim penipuan. Namun demikian, Pengadilan Tinggi mengatakan bahwa klaim itu palsu atas dasar bahwa tugas 78 | P a g e

akademiasuransi.org


utmost good faith tetap berlanjut sedari awal dan bahwa klaim palsu menjadikan penanggung mengabaikan diri dari semua tanggung jawab. Survei konsumen berkala menyoroti fakta bahwa orang berpikir bahwa adil untuk membesar-besarkan klaim yang dibuat untuk asuransi. Berlebihan, bagaimanapun, dapat memiliki konsekuensi serius dan pengadilan dapat melihatnya sebagai penipuan, meskipun ada klaim asli yang mendasari. Aspek penipuan klaim dapat mencemari seluruh klaim. Mari kita lihat sekarang di beberapa kasus baru-baru ini yang menggambarkan doktrin ini dalam operasi. Galloway v. GRE (1999). Ini melibatkan klaim pencurian dilakukan pada cover perabot rumah tangga. Tidak ada klausul perampasan untuk klaim palsu. Pemegang polis membuat klaim palsu untuk pencurian komputer, senilai £ 2.000, ditambah dengan hilangnya software asli senilai £ 16.133. Pengadilan kriminal menghukum pemegang polis karena mencoba untuk mendapatkan properti dengan penipuan. Pengadilan Banding memutuskan bahwa seluruh klaim diabaikan karena penipuan, meskipun hanya sebesar lebih dari 10% dari total klaim. Hakim berkomentar: pendekatan yang tepat adalah untuk mempertimbangkan klaim penipuan seolah-olah itu adalah satu-satunya klaim dan kemudian mempertimbangkan apakah, secara tersendiri, perbuatan tertanggung membuat-buat klaim tersebut cukup serius untuk membenarkan stigma sebagai pelanggaran tugas utmost good faith untuk menghindari polis.

Dalam Yeganeh v. Zurich Plc (2010) pengadilan menyatakan bahwa seluruh klaim telah gagal karena tertanggung telah termasuk klaim palsu untuk pakaian mahal sebagai bagian dari kerusakan contents dalam schedule. Demikian pula dalam Joseph Fielding Properties (Blackpool) Ltd v. Aviva lnsurance Ltd (2010), hakim menolak argumen tertanggung bahwa suatu kondisi yang memungkinkan penghindaran klaim dalam kasus penipuan atau tindakan sengaja membesar-besarkan klaim tidak berlaku apabila tertanggung akhirnya bisa membuat klaim yang lebih rendah dengan cara tanpa penipuan: penolakan ganti rugi perusahaan asuransi ditegakkan. Nsubuga v. Union Commercial (1998). Ini bersangkutan dengan klaim properti yang meliputi alat kelengkapan toko, stock, dan gangguan usaha. Klaim asli £ 637.660 kemudian diturunkan menjadi £ 114.141. Namun, kemudian ditemukan klaim penipuan yang disertakan untuk stock sebesar £ 10.000, fixture dan fitting senilai lebih dari £ 12.000 dan jumlah yang tidak diketahui untuk gangguan usaha. Pengadilan melempar seluruh klaim dengan mengatakan:

79 | P a g e

akademiasuransi.org

Bab 3: Penerapan Prinsip Hukum | Modul AAMAI 108 jika ada kecurangan dalam kaitannya dengan klaim maka klausul denda beroperasi tidak hanya dalam kaitannya dengan bagian dari polis dalam hal mana penipuan telah terjadi, tetapi untuk semua bagian dari polis tersebut.

Sangkaan terhadap The Star Sea telah menyisakan pertanyaan terbuka apakah klaim penipuan dapat mempengaruhi klaim lain pada polis yang sama yang telah dibayar sebelum penipuan. Scott, LJ telah berkomentar dalam kasus itu: Penyajian klaim yang tidak jujur atau penipuan merupakan pelanggaran tugas yang memberikan hak bagi Penanggung untuk menolak kewajiban dalam polis. Apakah penyajian klaim harus dianggap sebagai pelanggaran tugas yang berkelanjutan di bawah bab 17 yang memberikan hak bagi Penanggung untuk menghindari polis dengan efek retrospektif, memungkinkan setiap pembayaran yang dilakukan dalam kepuasan dari klaim tercela sebelumnya untuk dipulihkan oleh Penanggung masih diperdebatkan . Hal ini tidak penting untuk saat ini dalam penentukan poinnya.

Pengadilan Banding melihat persis mengenai pertanyaan ini di AXA General Insurance Ltd v. Gottlieb & Gottlieb (2005). Mr dan Mrs Gottlieb mengasuransikan rumah mereka di bawah polis property AXA. Selama periode polis 1993-1994, empat klaim muncul: • • • •

yang pertama adalah kerusakan pembusukan karena water damage; kerusakan kedua berkaitan dengan keluarnya air di kamar mandi pertama; ketiga adalah karena kerusakan akibat badai; dan yang berkaitan dengan kerusakan yang keempat adalah keluarnya air di kamar mandi kedua.

dokumen palsu yang diajukan untuk mendukung klaim pertama dan kedua; klaim ketiga dan keempat yang asli. AXA telah membuat pembayaran keempat klaim tersebut sebelum penipuan itu ditemukan dan mereka juga telah melakukan pembayaran setelah penipuan sehubungan dengan klaim pertama. Beberapa pembayaran yang dilakukan oleh perusahaan asuransi sehubungan dengan klaim pertama merupakan pembayaran interim. AXA menerbitkan pemrosesan untuk memulihkan semua pembayaran yang mereka telah dibuat pada keempat klaim karena tindakan penipuan dalam dua klaim pertama. The Gottliebs mencoba untuk berpendapat bahwa pembayaran interim dibuat untuk suku cadang asli dari dua klaim pertama sebelum penipuan tidak harus dipulihkan oleh perusahaan asuransi.

80 | P a g e

akademiasuransi.org


Pengadilan Banding mengkonfirmasi peraturan sebagaimana yang diatur dalam The Star Sea dan menyatakan bahwa: •

•

•

secara umum tidak ada dasar atau alasan untuk memberikan aturan yang berkaitan dengan efek retrospektif pada klaim palsu sebelumnya, klaim terpisah yang sudah diselesaikan (di-settled) di bawah polis yang sama sebelum penipuan apapun yang terjadi; di mana seluruh atau sebagian dari klaim itu palsu, atau di mana perangkat penipuan yang digunakan untuk mengungkapkan suatu klaim yang asli, tertanggung tidak bisa setelahnya merekoveri setiap bagian dari klaim: dan Peraturan diterapkan untuk klaim yang awalnya jujur, tetapi kemudian curang dengan dibesar-besarkan atau didukung oleh seperangkat penipuan.

Aturan memungkinkan pemulihan dari penipuan tertanggung dari semua jumlah yang dibayarkan dalam ketidaktahuan tentang penipuan setelah dikurangi komisinya. Ini termasuk setiap jumlah yang berkaitan dengan kerugian yang benar dalam hal mana tertanggung berhak mendapatkan ganti rugi selain efek penipuan. Dasar pemikiran dari aturan hukum yang berkaitan dengan klaim palsu adalah bahwa tertanggung tidak harus memiliki harapan bahwa, bahkan jika penipuan gagal, mereka akan kehilangan semuanya. Dengan demikian, ruang lingkup yang tepat dari aturan hukum umum adalah kehilangan seluruh klaim yang terkait penipuan, dengan efek bahwa setiap pembayaran interim dilakukan pada klaim akan dipulihkan. Dalam mencapai suatu penilaian, Pengadilan Banding menganggap bahwa asuransi akan enggan untuk membuat pembayaran interim jika mereka tahu bahwa bahkan jika mereka mampu membuktikan penipuan kemudian, mereka hanya akan dapat memulihkan pembayaran yang dilakukan setelah tanggal mereka bisa membuktikan kecurangan tersebut. Mereka juga sadar akan risiko bahwa tertanggung yang tidak jujur akan melakukan penipuan dan akan berakhir setelah penyelesaian seluruh atau sebagian besar klaim asli mereka. Oleh karena itu, hukum sengaja dirancang untuk beroperasi dalam tampilan kejam dan memberikan efek jera, merampas suatu penipuan dari rekoveri atas setiap bagian dari klaim.

81 | P a g e

akademiasuransi.org


K

perubahan mendatang yang mempengaruhi cakupan polis Sebagaimana telah kita lihat, hukum utama yang mengatur kontrak asuransi masih Marine Insurance Act 1906. Kami juga telah melihat bagaimana, terutama dalam kaitannya dengan pemegang polis non-komersial, praktek umum yang menyimpang jauh dari aturan hukum ketat. Karena Komisi Hukum menyatakan: Ada konsensus luas bahwa hukum asuransi konsumen dibutuhkan reformasi secepatnya - tidak hanya di kalangan kelompok konsumen, pengacara dan broker, tetapi juga di antara kebanyakan perusahaan asuransi.

Meskipun, reformasi pertama kali diperdebatkan sejak tahun 1957, Inggris dan Komisi Hukum Skotlandia baru bekerja dengan sungguh-sungguh sejak awal tahun 2006. Tujuan yang mereka nyatakan adalah untuk menghasilkan rekomendasi yang diharapkan akan dilaksanakan sebagai Insurance Contract Law Act 2012 . Seperti yang akan Anda lihat di bawah, program penelitian dan konsultasi sekarang pada stadium lanjut. Hal ini terutama berlaku dalam kaitannya dengan hukum konsumen, di mana aspek-aspek tertentu telah masuk ke dalam RUU yang berdiri sendiri. Latar belakang Pada bulan Januari 2006, tim bekerja pada proyek di dua Komisi yang menerbitkan Paper untuk melihat pada area mana dalam hukum kontrak asuransi yang membutuhkan reformasi. Dalam terang tanggapan yang mereka terima, tim kemudian menerbitkan sebuah makalah bersama yang memberikan keputusan pada ruang lingkup proyek. Mereka memutuskan bahwa dokumen konsultasi pertama akan berkaitan dengan isu-isu misrepresentasi, nondisclosure, dan breach of warranty. Sebuah Paper konsultasi kedua akan berkaitan dengan masalah insurable interest dan post-contractual good faith (termasuk penipuan dan kerusakan untuk keterlambatan pembayaran klaim). Paper masalah-masalah Sejak saat itu, Komisi telah menerbitkan tiga Paper masalah-masalah yang menetapkan proposal tentatif mereka dalam bidang berikut: • Paper Masalah 1: Misrepresentation & Non-Disclosure (September 2006). • Paper Masalah 2: Warranties (November 2006). • Paper Masalah 3: Intermediaries & Informasi Pra-kontrak (Maret 2007). • Paper Masalah 4: Insurable Interest (Januari 2008). • Paper Masalah 5: Bisnis Mikro (April 2009). • Paper Masalah 6: Kerugian untuk Keterlambatan Pembayaran dan Tugas Penanggung atas Utmost Good Faith (Maret 2010). • Paper Masalah 7 Tugas Paska-Kontrak Tertanggung dalam Hal Itikat Baik (Juli 2010). 82 | P a g e

akademiasuransi.org


• •

Paper Masalah 8: Tanggung Jawab Broker terhadap Premi (Juli 2010). Paper Masalah 9: Persyaratan untuk suatu Polis Kelautan Formal (Oktober 2010).

Mengikuti respon untuk tiga pertama dari Paper Masalah di atas, mereka menerbitkan sebuah makalah konsultasi formal pada bulan Juli 2007. Masalah ini mengkover misrepresentation, non-disclosure, dan breach of warranty, baik bagi konsumen maupun bisnis asuransi, dan lagi mengundang komentar dari para pemangku kepentingan. Makalah konsultasi kedua berhubungan dengan interest dan itikad baik pascakontrak. Proses yang sama sedang diikuti dengan serangkaian paper masalah yang mengarah ke paper konsultasi formal. Pada tanggal 28 Mei 2008, Komisi Hukum menerbitkan sebuah ringkasan atas tanggapan pada paper konsultasi tersebut sejauh bersangkutan dengan asuransi konsumen. Dokumen ringkasan melaporkan argumen yang telah dibuat pada reformasi asuransi konsumen. Konsultasi telah menunjukkan dukungan yang luas untuk mendesak reformasi dan karenanya asuransi konsumen telah dipisahkan dari asuransi bisnis dan harus diperlakukan sebagai prioritas dari dua area. RUU Asuransi konsumen (Disclosure dan Representaton) Karenanya, Komisi Hukum menerbitkan laporan mereka dan RUU pada bulan Desember 2009. Mereka merekomendasikan undang-undang baru yang meliputi isu apa yang harus konsumen beritahu terhadap perusahaan asuransi mereka sebelum membeli asuransi. Hukum saat ini mengharuskan konsumen untuk menjadi sukarelawan informasi tentang segala sesuatu yang akan underwriter pertimbangkan sebagai sesuatu yang relevan. Sebaliknya, RUU menghapuskan kewajiban itu dan menuntut asuransi untuk bertanya tentang apa yang mereka ingin tahu. Secara umum kemudian, saran reformasi yang berkaitan dengan asuransi konsumen akan mencerminkan pendekatan yang sudah diambil oleh Ombudsman Jasa Keuangan dan didorong oleh FSA di ICOBS dalam menangani keluhan konsumen. Ini hanya akan membawa peraturan sejalan dengan praktek saat ini, dan membawa pada berakhirnya keadaan yang tidak memuaskan urusan saat ini di mana keduanya secara jelas berbeda. RUU menggantikan tugas sukarelawan informasi dengan suatu tugas pada konsumen untuk mengambil langkah yang sewajarnya untuk menjawab pertanyaan perusahaan asuransi secara lengkap dan akurat. 83 | P a g e

akademiasuransi.org


Di mana konsumen membuat kesalahan pada formulir aplikasi, draft RUU membedakan antara kesalahan yang ‘wajar ', 'ceroboh', dan 'disengaja atau gegabah' sebagai berikut: • •

•

untuk kekeliruan yang wajar, perusahaan asuransi harus membayar klaim; untuk kecerobohan misrepresentasi, RUU menyediakan remedy/ perbaikan secara proporsional, berdasarkan pada apa yang dilakukan penanggung setelah mengetahui fakta-fakta; dan untuk kekeliruan yang disengaja atau gegabah, perusahaan asuransi dapat menolak klaim tersebut.

Kita sekarang harus menunggu dan melihat ketika Parlemen akan mempertimbangkan RUU. Pada saat penulisan (Maret 2011), belum ada tanggal yang ditetapkan bagi RUU untuk memulai perjalanannya melalui proses di Parlemen. Komisi memutuskan untuk menunda pertimbangan reformasi warranties dalam hukum konsumen. Akibatnya, area ini tidak masuk dalam draft RUU. Komisi menerbitkan dokumen ringkasan lanjutan pada bulan Oktober 2008 yang meringkas tanggapan yang berkaitan dengan reformasi asuransi bisnis. Area utama untuk konsultasi asuransi bisnis adalah mengenai kewajiban pengungkapan, yang dipandang sangat berbobot dalam mendukung asuransi, dan situasi di mana tertanggung telah melanggar kewajiban untuk bertindak jujur, namun masih memiliki polis yang diabaikan oleh penanggung. Konsultasi juga meminta pandangan tentang efek dari pelanggaran warranty yang bersifat tidak langsung. Tanggapan terhadap paper masalah-masalah mengenai bisnis asuransi telah menghasilkan hasil yang lebih beragam. Misalnya, ABI dalam tanggapannya menyatakan bahwa 'industri asuransi tidak yakin perlunya reformasi di area ini'. Pembeli asuransi, termasuk manajer risiko, lebih mendukung reformasi. Kita bisa berharap lebih pada perkembangan di area kerja Komisi selama 2011. Mengikuti tanggapan terhadap paper masalah 6, 7 dan 8, Komisi berniat untuk menerbitkan dokumen konsultasi penuh pada tahun 2011. Sangat penting bahwa klaim handler tetap up to date dengan reformasi yang diusulkan karena mereka cenderung memiliki dampak yang mendalam pada semua area praktik asuransi. Kami telah merangkumnya di sini pada tingkat yang perkembangan yang sangat tinggi sampai saat ini dan judul proposal, tapi 84 | P a g e

akademiasuransi.org


ini seharusnya tidak menjadi pengganti untuk penelitian Anda sendiri dan terusmenerus membaca untuk tetap up to date pada area yang bergerak cepat. Kesimpulan Penerapan dari prinsip-prinsip kunci hukum untuk klaim adalah jelas kunci untuk penanganan klaim yang benar. Pelanggaran terhadap prinsip-prinsip ini mempengaruhi potensi kewajiban perusahaan asuransi untuk memenuhi klaim. Akibatnya, sebagai klaim handler penting untuk selalu up to date dengan bagaimana pengadilan menerapkan prinsip-prinsip ini dalam kasus-kasus individu. Penilaian yang akurat tentang bagaimana ini mempengaruhi klaim di depan Anda bisa membantu menghindari litigasi mahal. Seperti yang kita lihat di bagian terakhir, struktur ini saat ini sedang diperdebatkan, dampak dari reformasi ini bisa jauh sehingga Anda harus mengambil manfaat dari aktivitas terakhir dan tetap mengikuti perkembangan. Ketika berhadapan dengan klaim, klaim handler belum tentu memiliki semua informasi yang mereka butuhkan untuk membuat penilaian yang akurat. Dalam bab berikutnya kita akan melihat beberapa sumber informasi yang tersedia untuk klaim handler dan apa yang harus dilakukan jika pengacara perlu untuk terlibat.

Pertanyaan-jawaban 1. Harus ada suatu penawaran dan pihak lain harus menerimanya tanpa syarat. 2.

ICOBS 8.1.1 menyediakan: Penanggung harus: (1) menangani klaim dengan segera dan adil; (2) memberikan arahan yang wajar untuk membantu pemegang polis melakukan klaim dan informasi yang sesuai dengan progressnya; (3) tidak tanpa alasan dalam menolak klaim (termasuk dengan mengakhiri atau mengabaikan suatu polis); dan (4) menyelesaikan klaim segera setelah hal penyelesaian disepakati.

85 | P a g e

akademiasuransi.org

BAB 4: Pentingnya Informasi Klaim dan Penggunaannya Pengantar Penggunaan utama dan paling jelas dari informasi klaim adalah untuk menentukan apakah, dan sejauh apa, klaim terkover sesuai ketentuan polis asuransi, dan karenanya valid dan dapat dibayar. Dalam bab 2 Anda belajar apa yang Anda butuhkan untuk menentukan keberadaan cover di bawah polis, dan penerapannya pada detail klaim. Bab 2 juga membahas bagaimana mengidentifikasi klaim yang, karena berbagai alasan, tidak dikover oleh polis. Informasi klaim awal yang menjadi dasar dari proses ini akan datang dari tertanggung, tetapi informasi selanjutnya akan datang dari berbagai sumber dan dalam berbagai format. Dalam bab ini kita akan melihat pada sifat informasi yang terkait dengan klaim, dari mana sumber-sumber informasi yang paling umum diperoleh dan bagaimana menangani informasi secara benar. Informasi klaim juga memiliki berbagai kegunaan, yang tidak secara langsung terkait dengan evaluasi klaim dan manfaatnya. Ini dapat termasuk: •

Feedback Underwriting: underwriter mengandalkan informasi klaim untuk menyediakan pengalaman klaim yang menjadi dasar penentuan rate/premi dan untuk menguji kinerja wording polis, terutama pada kondisi dan pengecualian. Pengacara diminta untuk memberikan nasihat tentang informasi yang disediakan pada perkara coverage kepada underwriter dan wording polis mengenai seberapa baik, atau tidak baik, produk polis mereka menanggapi keadaan kerugian yang nyata, dan apakah pengecualian beroperasi sebagaimana dimaksudkan, atau mungkin lebih baik jika wording disusun ulang.

•

Pencadangan (kasus) klaim: cadangan harus disisihkan untuk memenuhi klaim saat klaim menjadi payable. Tanpa cadangan klaim perusahaan tidak akan memiliki cukup modal untuk memenuhi kewajiban yang luar biasa dan akan beresiko gagal bayar. Departemen aktuaria dan statistik memerlukan data dari cadangan klaim sebagai masukan utama ke dalam produksi mereka dari berbagai laporan yang meliputi: 1. Laporan profitabilitas dari berbagai lini bisnis yang berbeda, 2. Perkiraan kerugian di masa depan, dan 3. Laporan pada kebutuhan arus kas masa depan. Departemen Keuangan perlu menahan investasi perusahaan dengan cara yang membuat uang tersedia untuk memenuhi klaim saat jatuh tempo pembayaran.

Bab 4: Pentingnya Informasi Klaim dan Penggunaannya | Modul AAMAI 108

Investasi ini harus dalam mata uang yang tepat dan durasi yang tepat untuk mencocokkan aset dan kewajiban perusahaan dan untuk membantu mengelola risiko investasi perusahaan. •

Informasi Akuntansi: klaim yang dibayarkan dan klaim yang dicadangkan merupakan bagian dari laporan laba rugi dari perusahaan asuransi dan digunakan untuk menghitung cadangan teknis dalam neraca perusahaan. Total cadangan ini merupakan bagian dari 'cadangan teknis' pada laporan dan rekening perusahaan. Cadangan teknis biasanya bagian terbesar dari laba-rugi perusahaan asuransi, sehingga kepentingan mereka tidak dapat dilebih-lebihkan. Kita akan membahas penggunaan ini lebih dalam bab 9.

•

Informasi Reasuransi: informasi klaim dibutuhkan untuk membuat klaim untuk rekoveri reasuransi dan untuk menunjukkan kepada reasuradur bahwa mereka dilindungi oleh reasuransi. Figur klaim juga merupakan bagian dari informasi underwriting yang diberikan kepada reasuradur pada quotation atau placing slip.

•

Informasi Manajemen: Angka klaim, terutama yang berkaitan dengan pembayaran dekat, akan menyediakan informasi yang diperlukan manajemen untuk mengendalikan arus kas perusahaan, memutuskan mana kelas bisnis yang harus diperluas atau dikurangi dan untuk memantau kinerja underwriting dan kinerja investasi.

•

Hubungan pelanggan, kepatuhan pada compliance dan penanganan komplain: informasi tentang klaim itu sendiri dan cara menanganinya diperlukan untuk memungkinkan keluhan klaim terkait terhadap perusahaan ditangani dengan baik dan setiap sengketa hukum dengan perusahaan dibela dengan benar. Kita membahas hal ini lebih dalam pada bab 9, bagian E.

Sebagaimana berbagai sumber informasi klaim yang telah kita teliti, kita akan menyentuh lebih lanjut tentang bagaimana beberapa dari informasi klaim mendapat feedback yang berguna ke dalam aspek-aspek lain dalam menjalankan organisasi. Dalam berurusan dengan detail informasi yang kadang-kadang melingkupi klaim, akan mudah untuk melupakan pentingnya wording polis. Polis asuransi adalah kontrak, dan klaim yang dibayar di bawah polis tersebut adalah klaim dalam kontrak. Oleh karena itu penting bahwa setiap klaim, sebaik diatur oleh prinsip-prinsip di atas, termasuk dalam definisi dan kondisi wording polis yang tepat. Menggunakan dan mengevaluasi informasi klaim untuk tujuan menilai, menentukan, dan menetap klaim tergantung pada sikap hati-hati dalam membaca rincian polis sebelum keputusan dibuat. Pasal 2 dan 3 telah menetapkan kondisi kunci yang dapat ditemukan di sebagian besar wording polis asuransi, dan prinsip-prinsip hukum utama yang berlaku untuk operasi mereka. 87 | P a g e


A A1 A1A

Informasi dari tertanggung Informasi yang diperlukan untuk memverifikasi klaim Penggunaan formulir klaim Biasanya notifikasi dari klaim atau potensi klaim pertama-tama akan datang dari tertanggung, baik secara langsung atau melalui broker mereka. Notifikasi ini dapat datang melalui panggilan telepon, surat, email atau – jika fasilitasnya ada – melalui situs web. Secara tradisional, respon telah disediakan oleh tertanggung dengan mengisi formulir klaim di mana tertanggung memberikan informasi sebanyak mungkin dari keadaan dan sifat klaim. Formulir ini berisi semua pertanyaan dasar yang harus dijawab. Oleh karena itu, konten yang sebenarnya akan bervariasi sesuai dengan kelas bisnis. ‘House style' dan preferensi perusahaan asuransi sendiri akan mempengaruhi gaya dan tata letak formulir tersebut. Namun, setiap formulir klaim akan memuat pertanyaan khas tertentu. Formulir klaim khusus Setiap formulir klaim akan meminta: •

•

•

88 | P a g e

Nama tertanggung. Untuk asuransi pribadi biasanya ini akan menjadi individu, meskipun dalam beberapa kasus mungkin terdiri dari dua orang atau lebih. Untuk asuransi komersial umumnya akan menjadi nama perusahaan yang diasuransikan, meskipun untuk beberapa usaha kecil mungkin nama pemilik atau pedagang tunggal. Nomor polis atau referensi. Ini harus sesuai dengan nama tertanggung dan tertanggung mengkonfirmasi. Ini akan memungkinkan Anda untuk memastikan bahwa Anda memiliki wording polis yang tepat di mana klaim akan jatuh dan untuk memeriksa bahwa pihak yang mengajukan klaim telah membayar premi. Tanggal, waktu dan tempat kejadian terjadinya klaim tersebut. Dari informasi ini Anda dapat memeriksa bahwa klaim jatuh dalam periode polis, yang telah diberitahukan sesuai dengan batas waktu atau kondisi lain yang ditetapkan dalam polis dan, jika ditetapkan, bahwa lokasi kejadian sesuai dengan batasan teritorial dalam polis. Waktu yang tepat dari insiden, seperti kebakaran, dapat menjadi sangat penting jika kerusakan terjadi pada hari terakhir dari periode polis: beberapa polis menentukan waktu serta tanggal di mana polis berakhir (misalnya tengah malam). Jika polis diam, maka biasanya, waktu kadaluwarsa diambil pada tengah malam. Jika insiden itu terjadi di negara yang berbeda dari negara tempat polis itu diterbitkan, atau tertanggung tinggal atau terletak (jika sebuah bisnis) di negara yang berbeda, maka perhatian harus diambil untuk memungkinkan zona waktu yang berbeda dan pengecekan dibuat apakah diberikan waktu setempat atau waktu domestic, jika kerusakan disebabkan oleh operasi dari


•

•

•

•

sebuah bahaya yang sedang berlangsung – angin topan atau banjir misalnya – yang melampaui berakhirnya polis, Anda harus memastikan kapan tepatnya terjadi kerusakan. Untuk polis loss occurring pihak pertama maka hanya kerusakan yang terjadi dalam periode polis yang akan menjadi liability perusahaan asuransi. Jika polis tersebut telah diperbaharui dengan penanggung yang sama, ini tidak terlalu diperhatkian, tetapi jika diperpanjang di perusahaan asuransi lain, atau asuransi belum diperpanjang sama sekali, dan tanggal yang tepat dan waktu kerusakan sulit untuk dibangun, klaim mungkin harus dipisahkan antara periode polis. Kita berurusan dengan jenis pemberitahuan yang berbeda yang dipicu secara rinci dalam Bab 2. Penjelasan tentang apa yang terjadi. Ini akan memberikan indikasi apakah risiko yang beroperasi dicover atau tidak dicover. Dalam beberapa kasus, nama dan alamat saksi akan dibutuhkan. Penjelasan mengenai kerusakan yang diderita. Misalnya, hilangnya item, kerusakan parsial untuk barang, furniture atau properti lainnya, cedera, atau kerugian finansial berkelanjutan, luka kepada pihak ketiga dll, dan, jika ada, perkiraan biaya klaim. Jika kerugian sangat besar, mungkin memicu kebutuhan untuk memberitahu reasuransi dari sebuah klaim reasuransi potensial. Tanda tangan dari tertanggung, atau orang mengisi formulir atas nama mereka, bersama-sama dengan pernyataan bahwa informasi yang diberikan, sejauh penulis menyadari, adalah benar dan tepat. Ini, sekali lagi, sebuah perlindungan terhadap kemungkinan klaim palsu atau tidak benar. Tanggal di mana tertanggung memberitahukan klaim diperlukan untuk memastikan bahwa setiap kondisi pemberitahuan klaim dalam polis telah dipenuhi. Jika ini adalah kondisi preseden untuk liability, klaim mungkin tidak dibayar sama sekali. Di bawah polis claims made, tertanggung mungkin telah diminta untuk memberitahu keadaan yang menyebabkan klaim selama periode kebijakan sebelumnya bagi cover untuk beroperasi. Kita akan menjelaskan penggunaan dan pengoperasian persyaratan pemberitahuan klaim ini dalam bab 2 – informasi klaim dari tertanggung pada tahap ini digunakan untuk melihat apakah kondisi ini sebenarnya sudah cocok.

Pertanyaan-pertanyaan dasar yang sering diringkas sebagai 'siapa, kapan, di mana, mengapa, apa?’ dan, tanggapan yang memungkinkan penilaian awal dari klaim. Penilaian awal ini dapat menyebabkan: • •

89 | P a g e

penolakan langsung karena kurangnya cover; penerimaan liability, tunduk pada konfirmasi jumlah (termasuk penerapan limi polis, deductible, excess, dan sejenisnya);


• •

indikasi bahwa masukan dari loss adjuster atau pengacara dibutuhkan; atau indikasi bahwa informasi dari pihak ketiga lainnya diperlukan, seperti informasi dari polisi atau pemadam kebakaran laporan, laporan cuaca dll.

Informasi lainnya yang diminta akan berbeda dengan kelas asuransi. Sebagai contoh: • untuk klaim properti pihak pertama: tanda terima untuk properti yang hilang atau rusak atau bukti lain dari nilai tersebut; • untuk klaim pencurian dan perampokan adalah biasa untuk meminta bukti bahwa kejadian tersebut telah dilaporkan ke polisi – biasanya nomor referensi polisi atau kejahatan - sebagai pencegahan terhadap potensi penipuan; • untuk klaim kendaraan bermotor untuk kendaraan yang rusak itu adalah umum untuk tidak meminta tertanggung untuk memberikan perkiraan biaya klaim, tetapi untuk memungkinkan kendaraan diperiksa oleh penilai yang ditunjuk oleh perusahaan asuransi. Juga lokasi kendaraan rusak – apakah itu telah dihapus dari lokasi kecelakaan - akan diperlukan: • untuk klaim pihak ketiga, atau klaim yang disebabkan oleh pihak ketiga, Anda akan membutuhkan identitas asuransi pihak ketiga, baik untuk memungkinkan negosiasi atas kewajiban atau kontribusi atau untuk mengejar setiap subrogasi atau recovery; dan • untuk personal accident atau polis travel yang timbul dari penyakit atau cedera adalah biasa untuk meminta beberapa verifikasi medis penyebab dan durasi penyakit atau cedera. Hal ini umumnya diperlukan untuk menetapkan bahwa klaim tidak muncul dari setiap (pengecualian) pra kondisi dan bahwa setiap persyaratan polis untuk memperoleh persetujuan asuransi yang terarah di luar negeri atau repatriasi telah dipenuhi. Di mana keadaan yang diberitahukan sehubungan dengan polis claims made, perlu bertanya untuk setiap korespondensi yang mungkin ada di antara tertanggung dan pihak ketiga. Seiring dengan dokumentasi ini semua yang relevan berkaitan dengan insiden atau situasi yang telah menyebabkan notifikasi juga akan diperlukan. Formulir klaim pra-cetak tidak lagi digunakan untuk banyak klaim. Jika pemberitahuan klaim awal dibuat dengan telepon, terutama (tetapi tidak hanya) melalui call center khusus atau klaim handler kantor, maka adalah umum untuk meminta informasi lengkap selama panggilan pertama. Hal ini menghilangkan penundaan yang seharusnya muncul dalam mengirimkan formulir kosong dan menunggu selesai diisi dan dikembalikan. Untuk klaim kerusakan kendaraan bermotor, misalnya, memungkinkan bengkel disetujui untuk memulihkan kendaraan tanpa penundaan, dan untuk penilai, jika diperlukan, untuk 90 | P a g e


menginstruksikan segera. Hal ini tidak hanya mengurangi keterlambatan dalam menangani klaim tertanggung, menghindari ketidakpuasan atau keluhan pelanggan, tetapi juga membantu dalam pelestarian bukti yang diperlukan untuk kondisi kendaraan segera setelah kecelakaan. Juga, dengan mengurangi menunda mengurangi waktu secara keseluruhan, dan bagaimanapun juga biaya, untuk pembayaran penggunaan kendaraan pengganti atas kehilangan kendaraan diperlukan, jika disediakan oleh polis. Salinan rekaman jawaban dalam percakapan telepon ini harus dikirim ke tertanggung sesegera mungkin setelah itu sehingga mereka dapat memverifikasi atau memperbaiki mereka, menambahkan informasi terkait lainnya yang mungkin telah menjadi jelas (atau yang lupa Anda tanyakan) dan menandatangani dokumen dan mengembalikannya. Dengan salinan ini, setiap bukti dokumenter yang diperlukan dari tertanggung harus diperinci, apakah diminta atau tidak selama percakapan telepon. Hal ini juga benar bahwa klaim untuk tanggungjawab pihak ketiga jarang menggunakan formulir klaim. Sering untuk klaim tersebut, tertanggung hanya membutuhkan surat klaim dari pihak lain kepada penanggung. Ini menempatkan tanggung jawab yang jauh lebih besar dari klaim handler untuk memastikan bahwa mereka meminta semua pertanyaan yang tepat. Untuk tingkat perluasan yang lebih rendah juga berlaku ketika memunculkan informasi klaim melalui telepon. Dalam semua kasus seperti itu mungkin dianjurkan untuk membuat check list dari informasi yang diperlukan – sangat baik jika dilakukan dengan mengacu pada ketentuan polis tertentu dan kondisi di masing-masing kasus. A2

Informasi relevan dengan kontrak Tidak hanya selama pemberitahuan klaim bahwa penanggung mendapatkan informasi yang menguntungkan dari tertanggung. Sudah akan informasi yang diberikan untuk penanggung pada saat proposal bersama dengan informasi underwriting lainnya. Underwriting ini dan informasi kontrak lainnya juga dapat berfungsi untuk membantu dalam verifikasi klaim. Dengan membandingkannya dengan informasi dalam pemberitahuan klaim adalah mungkin untuk memverifikasi, misalnya: • identitas tertanggung; • periode polis; • bahwa kondisi polis telah dipenuhi; • bahwa penyebab kerugian / bahaya dicover; dan • pertanyaan-jawaban apakah ada masalah penghindaran atau pelanggaran kondisi atau warranty.

91 | P a g e


A3

Menggunakan informasi klaim untuk pertimbangan underwriting Informasi klaim harus dibandingkan dengan proposal form/ deklarasi placing untuk memastikan bahwa keduanya saling konsisten. Pemberitahuan klaim dapat mengungkapkan fakta material yang tertanggung ketahui pada saat proposal tidak mereka ungkapkan atau telah salah mengartikan, yang memungkinkan perusahaan asuransi untuk menghindari kontrak ab initio sejak awal. (Kami melihat aturan FSA yang berkaitan dengan hak asuransi 'untuk menghindari kontrak dan menolak suatu klaim karena pelanggaran warranty sebagaimana daiungkapkan dalam bab 1 dan 2.) Sama halnya, hal itu mungkin mengindikasikan perubahan sejak awal dan/atau proposal form yang perlu disadari underwriter, mungkin karena itu akan mempengaruhi renewal terms atau trigger untuk penambahan atau penyesuaian premium. Underwriter perlu diberitahu tentang sebuah misrepresentasi material atau nondisclosure mengenai fakta material yang berkaitan dengan polis saat ini. Ini memungkinkan mereka untuk mempertimbangkan: • •

apakah hendak memperpanjang cover untuk tertanggung begitu saja; apakah hendak menanyakan lebih lanjut pada posisi yang benar berkaitan dengan misrepresentasi dan menyembunyikan fakta material; atau apakah mereka ingin berurusan dengan tertanggung dengan cara lain. Misalnya, mereka mungkin memutuskan untuk mengecualikan kerugian yang timbul dari situasi tersebut atau memasukkan warranty dalam polis untuk posisi diharapkan ada.

•

A4

Kewajiban pada tertanggung Ketentuan pemberitahuan klaim dalam polis mengatur sifat dan kerangka waktu dari kewajiban awal tertanggung untuk memberikan informasi yang berkaitan dengan klaim mereka. Kita membahas ini secara rinci dalam bab 2, tetapi sebagai pengingat kita dapat mengatakan, misalnya, bahwa, di mana mereka memiliki polis loss occurring, tertanggung harus memberitahukan semua detail yang mereka dapat dari sebuah insiden yang terjadi selama periode asuransi dan yang mungkin akan menjadi subjek dari klaim. Contoh Bagian dari rumah Michelle telah terbakar. Karena Michelle memiliki polis asuransi rumah terhadap kebakaran, dia mengharapkan untuk membuat klaim kebakaran sesegera setelah dia memiliki ide mengenai tingkat kerusakan. Mungkin saja ada alasan mengapa hal itu tidak terkover, tetapi dari sudut pandang tertanggung (Michelle), kerusakan karena kebakaran mungkin akan menjadi subyek dari klaim kerusakan akibat kebakaran.

92 | P a g e


Jika mereka memiliki polis claims made (liability), mereka memiliki kewajiban untuk memberitahu setiap keadaan yang berpotensi menimbulkan klaim di masa depan, meskipun belum ada klaim yang mereka bawa oleh pihak ketiga. Contoh Sam, seorang insinyur, adalah bagian dari tim yang bertanggung jawab untuk membangun jembatan yang kemudian mengalami retakan besar. Ini adalah keadaan yang mungkin cukup dapat menimbulkan klaim atas kelalaian insinyur. Jika insinyur tertanggung, Sam, menyadari munculnya retakan tersebut, dia harus melaporkan keadaan ini, terlepas dari apakah dia telah lalai atau tidak. Dia harus melakukannya tanpa ragu apakah kontribusi spesifiknya dalam proyek itu berhubungan langsung dengan cracking tersebut. Kedua aspek ini akan ditentukan kemudian jika klaim yang diajukan terhadap dirinya dan kewajiban nya harus ditentukan. Karena dasar dari kontrak asuransi adalah utmost good faith (sebagaimana diatur dalam Marine Insurance Act 1906) tertanggung memiliki kewajiban untuk menyediakan kepada tertanggung semua informasi material yang mereka miliki terhadap risiko yang akan mereka asuransikan. Tugas utmost good faith ini terus berjalan selama periode asuransi, sehingga tertanggung harus memberitahukan setiap perubahan material yang mereka sadari kepada penanggung. Tugas ini juga berlaku untuk informasi klaim, sehingga jika informasi baru diperoleh, atau informasi yang asli ternyata keliru, tertanggung harus memberitahu penanggung. Kasus Sea Star dibahas dalam bab 3, bagian J1 adalah kasus utama di sini. Kasus ini menegaskan bahwa sebenarnya tugas dari utmost good faith ada selama periode asuransi dan kemudian merupakan persyaratan yang meluas ke proses klaim. Pengadilan menyatakan bahwa ada suatu tugas umum untuk bertindak dengan utmost good faith secara terus-menerus bagi kedua belah pihak di seluruh polis. Scott, LJ berkomentar dalam kasus tersebut bahwa: Presentasi dari suatu klaim tidak jujur / penipuan merupakan pelanggaran kewajiban yang menimbulkan hak bagi perusahaan asuransi untuk menolak kewajiban dalam polis.

Fakta-fakta dalam setiap kasus akan menentukan apakah ada suatu penipuan klaim, atau ada pelanggaran lain dari tugas itikad baik yang terus berlangsung, akan memungkinkan perusahaan asuransi untuk menolak klaim tertentu atau memulihkan seluruh polis yang berlaku jika Anda tidak yakin tentang hal ini, membaca kembali bab 3, bagian C dan J, titik penting dalam konteks diskusi ini adalah bahwa perwujudan klaim tertanggung mungkin berisi, atau mencerminkan, informasi yang seharusnya diungkapkan sebelumnya. Informasi ini tidak hanya relevan dengan penilaian klaim; jika informasi ini material, akan memiliki implikasi yang lebih luas. Pertama, itu merupakan pelanggaran 93 | P a g e


kewajiban tertanggung atas prinsip utmost good faith dan, kedua, akan menjadi masukan berguna bagi underwriter untuk meninjau setiap renewal polis. Memang, di Pan Atlantic Insurance Co v. Pine Top Insurance Co (1994) pengadilan menyatakan bahwa jika tertanggung menyembunyikan fakta material dari underwriter maka perusahaan asuransi dapat menghindari polis jika pengadilan dipuaskan bahwa itu akan menulis risiko dengan terms yang berbeda. Informasi adalah material untuk keperluan pada awal atau perpanjangan jika underwriter ingin tahu tentang hal itu ketika menilai risiko (CTI v. Samudra (1984)). Tugas untuk mengungkapkan (fakta material) juga ada dalam hal informasi yang belum diminta Penanggung. Pengecualian untuk ini adalah di asuransi personal, di mana aturan dan prinsip-prinsip FSA yang berhubungan dengan penanganan klaim memodifikasi posisi ini. Pertanyaan 1 Seorang tertanggung mengajukan Asuransi kebakaran untuk sebuah gudang besar. Rincilah tiga aspek dari properti tertanggung yang akan dianggap risiko material, tetapi yang – kalau bukan karena utmost good faith – tertanggung mungkin memilih untuk tidak mengungkapkannya. Dalam hal klaim, tertanggung bertanggung jawab untuk 'membuktikan' klaim mereka dan bahwa risiko yang dipertanggungkan telah beroperasi. Oleh karena itu, mereka memiliki kewajiban untuk menyediakan semua informasi yang cukup dibutuhkan oleh perusahaan asuransi untuk mengevaluasi klaim. Namun, jika perusahaan asuransi ingin menolak klaim tersebut, maka kewajiban untuk membenarkan penolakan terletak pada pihak perusahaan asuransi. Tertanggung tidak harus dengan sengaja memberikan informasi palsu mengenai rincian klaim atau memalsukan bahwa klaim itu ada. Penanggung tidak wajib merespon atas pernyataan penipuan atau klaim tersebut, dan dalam beberapa keadaan mungkin memiliki hak untuk membatalkan polis tersebut. Ada kecenderungan natural bagi tertanggung untuk 'mengumpulkan' atau memperbesar jumlah klaim dengan keyakinan bahwa asuransi pasti akan mencoba untuk bernegosiasi pengurangan nilai ganti rugi. Di masa lalu pengadilan telah memutuskan bahwa sebuah figur 'masuk akal' yang disajikan sebagai dasar dalam negosiasi adalah tidak curang, tetapi bisa saja ada peningkatan signifikan atas klaim. Jawabannya, seperti biasa, akan tergantung pada keadaan yang tepat dari klaim. A5

Peran broker atau perantara lainnya Kadang-kadang, di mana tertanggung telah membeli asuransi melalui broker, mereka akan mencari bantuan broker dalam menyajikan klaim mereka. Karenanya penanggung akan menerima informasi klaim dari broker, tidak

94 | P a g e


langsung dari tertanggung. Adalah benar bahwa broker adalah agen dari tertanggung. Dengan demikian, setiap informasi yang diberikan tertanggung kepada broker, tetapi tidak disampaikan oleh broker kepada perusahaan asuransi, dianggap belum disampaikan oleh tertanggung. Jika ini terjadi maka fakta material tidak sampai pada asuransi, hak-hak tidak berubah dan satusatunya sumber yang tertanggung miliki adalah broker. Ada contoh di mana broker juga dapat menjadi agen dari penanggung. Misalnya, mereka mungkin telah mengutip terms premium kepada tertanggung atas nama perusahaan asuransi atau memiliki delegasi otoritas dari perusahaan asuransi yang memungkinkan mereka untuk mengikat asuransi dan menerbitkan polis atas namanya. Ini adalah analisis yang signifikan dan hati-hati dari kapasitas sebenarnya di mana broker menerima informasi material yang dibutuhkan. Jika pada saat itu broker bertindak sebagai agen dari penanggung, maka pengetahuan broker akan diperhitungkan oleh perusahaan asuransi. (Kesulitan ini adalah salah satu dari beberapa alasan mengapa pengadilan, dari waktu ke waktu, telah berkomentar negatif pada praktek broker yang bertindak untuk tertanggung dan sekaligus penanggung.) Penanggung juga dapat menerima informasi klaim melalui perantara lain, dengan konsekuensi yang berbeda. Jika tertanggung memberitahukan klaim kepada sales atau agen marketing asuransi, maka mereka mungkin dianggap telah memberitahukan kepada perusahaan asuransi itu sendiri. Kadang-kadang polis akan berisi kondisi pemberitahuan klaim yang menuntut tertanggung untuk memberitahukan klaim melalui pihak ketiga – agen perusahaan asuransi, broker atau administrator klaim outsourcing. Wording polis akan menentukan apakah pemberitahuan klaim adalah valid dan informasi apa yang dianggap telah diberikan kepada penanggung. Jika pihak ketiga gagal untuk menyampaikan informasi kepada penanggung yang diberitahukan kepada mereka dengan cara ini, hal ini mungkin dapat menimbulkan klaim terhadap pihak ketiga entah di bawah kontrak dengan penanggung maupun dalam kesalahan yang timbul dari tugas-tugas agen. Sebuah pertimbangan lebih lanjut, belum tentu dilakukan dengan posisi tertanggung, berkaitan dengan usaha yang dilakukan melalui agen pengelolaan umum (MGA – Managing General Agent). Jika MGA tidak memiliki otoritas penanganan klaim, maka harus segera menyampaikan pemberitahuan klaim kepada perusahaan asuransi tanpa intervensi. Demikian pula, jika perusahaan asuransi telah mendelegasikan penanganan klaim kepada administrator pihak ketiga (TPA – Third Party Administrator), TPA hanya memiliki kewenangan untuk menangani klaim dengan ukuran atau jenis yang terbatas dan harus menyampaikan semuanya kepada penanggung untuk penanganan klaim atau untuk petunjuk bagaimana kelanjutan prosesnya. Kadang kala perjanjian dengan 95 | P a g e


TPA tidak mengizinkan mereka untuk menolak klaim atau menangani gugatan terhadap perusahaan asuransi tanpa kasus spesifik dengan persetujuan kasus. Akibatnya, perlu untuk memeriksa dengan seksama bahwa agen tidak bertindak di luar kewenangan yang diberikan kepadanya oleh underwriter. Jika agen memilikinya, dampaknya terhadap tertanggung akan tergantung pada faktafakta dari setiap kasus. Jika agen yang memiliki beberapa kewenangan klaim setuju untuk menyelesaikan klaim di luar kewenangan ini, tertanggung mungkin dapat mengandalkan 'otoritas yang nampak' agen dan berpendapat bahwa perusahaan asuransi terikat untuk melakukan settlement. Dengan keadaan lain, penanggung dapat menyangka; tindakan agen yang membiarkan tertanggung untuk mencari pertolongan dari agen. Kadang-kadang, bagaimanapun, penanggung dapat memutuskan untuk menguatkan keputusan agen, tapi kemudian memandang agen untuk reimbursement. Kontrak antara perusahaan asuransi dan MGA / TPA / agen outsourcing harus selalu diperiksa dengan cermat untuk memastikan otoritas yang tepat diberikan kepada agen. Anda akan melihat dari sini bahwa hubungan antara penanggung dan broker, agen underwriting atau administrator pihak ketiga lainnya akan tergantung pada ketentuan-ketentuan kontrak dengan broker, agen atau administrator dan pada fakta-fakta yang tepat dari situasi. Konsep hukum yang diterapkan di sini adalah hukum lembaga, yang dalam beberapa keadaan bisa sangat rumit. Jika ada keraguan terhadap keadaan di mana agen telah menerima informasi klaim, atau telah mereka dikirimkan dengan benar atau tidak ke perusahaan asuransi, atau dimanfaatkan secara benar dalam beberapa cara lain, maka saran hukum mungkin diperlukan sebelum penanggung dapat mengambil sikap yang benar kepada tertanggung. Pertanyaan 2 Pikirkan kembali studi sebelumnya Anda. Manakah dari perantara berikut ini yang diatur oleh FSA: • • •

broker; MGAs; agen lain dari perusahaan asuransi, seperti agen penjualan dan TPA?

Jika bukan mereka, siapa yang bertanggung jawab untuk melakukan yang tepat?

B

Menginstruksikan penasihat dan ahli

B1

Penasihat dan ahli eksternal Untuk sejumlah besar klaim, praktisi akan perlu untuk mencari bantuan dari berbagai penasehat dan ahli eksternal. Misalnya, klaim properti yang besar atau

96 | P a g e


kompleks mungkin perlu untuk menginstruksikan loss adjuster untuk menyelidiki klaim dan menilai kuantum. Dalam klaim third party liability, pengacara mungkin diminta untuk memberikan saran tentang manfaat hukum klaim, untuk membela tertanggung atau untuk mengelola proses litigasi. Dalam setiap kasus, penggunaan paling efektif dari ahli dan penasihat tersebut tergantung pada analisis yang jelas mengapa bantuan mereka diperlukan dan dengan demikian memberi instruksi dengan jelas. Untuk menggambarkan hal ini, mari kita lihat beberapa contoh surat yang dikirim ke loss nasihat adjuster mereka mengenai apa yang dibutuhkan. Yang pertama yang berkaitan dengan penyelidikan kebakaran yang mencurigakan, yang kedua untuk serangkaian klaim banjir yang merusak peralatan rumah tangga. Contoh 3 Dalam klaim pihak pertama, surat memerintahkan loss adjuster untuk menyelidiki keadaan kebakaran yang mencurigakan mungkin diutarakan: Mohon menyelidiki semua keadaan yang mengarah ke kebakaran, khususnya berkaitan dengan apakah kebakaran tersebut disengaja atau tidak. Laporkan temuan Anda ke email ini sesegera mungkin. Pada tahap ini Anda tidak berwenang untuk masuk ke dalam setiap negosiasi penyelesaian dengan tertanggung, atau untuk membuat saran kepadanya mengenai nilai setelmen. Laporan Anda harus diperlakukan sebagai rahasia untuk asuransi. Jika memungkinkan, harap berikan laporan awal melalui telepon dalam waktu tiga puluh hari dari surat ini... Contoh 4 Sebuah perusahaan loss adjuster berurusan dengan serangkaian klaim banjir atas peralatan rumah tangga yang timbul dalam sebuah wilayah tertentu dan dari satu aktivitas, mungkin diinstruksikan untuk: Menyelidiki keadaan semua klaim kerusakan banjir (dalam lokalitas) sesuai kondisi polis kami, membuat pengaturan yang tepat untuk akomodasi alternatif bagi tertanggung dimana semua aspek pengeringan dan perbaikan ini dikover dan ditangani. Kami melampirkan salinan form polis standar kami, daftar tertanggung berdasarkan kode pos, dan rincian kerugian untuk semua klaim yang dilaporkan kepada kami sampai saat ini. Harap memberikan penilaian awal dari biaya kerugian secara keseluruhan sesegera mungkin – maka penanggung akan membuat pertimbangan untuk pembentukan dana klaim atas settlement yang Anda buat. Setelah itu berikan laporan bulanan sesuai nomor klaim yang diterima dan diselidiki, dibayar, disepakati untuk pembayaran dan memperkirakan jumlah yang luar biasa oleh penggugat, bersamaan dengan deskripsi singkat dari setiap interest kepada Penanggung. Mari kita lihat contoh lain, kali ini berkaitan berkaitan dengan instruksi dari seorang pengacara yang ditunjuk untuk menangani pembelaan klaim pihak ketiga. 97 | P a g e


Contoh 5 Seorang pengacara diinstruksikan untuk menangani pembelaan klaim pihak ketiga untuk professional indemnity mungkin diinstruksikan: untuk menyelidiki keadaan dan memberikan pembelaan kepada tertanggung sehubungan dengan persoalan tersebut. Harap dicatat bahwa saat ini kami telah memesan hak-hak kami terhadap tertanggung sehubungan dengan kemungkinan non-notifikasi selama periode polis sebelumnya mengenai keadaan yang mengarah pada terjadinya klaim ini. Anda harus bermusyawarah dengan tertanggung tanpa dasar prasangka sampai masalah ini diselesaikan. Mohon alamatkan semua laporan ke penasihat hukum di kantor kami di alamat di atas tanda 'Private & Confidential' dan 'Tanpa Prejudice” dan untuk perhatian dar Ms–. Sebuah laporan awal termasuk perkiraan kerusakan mungkin diperlukan paling lambat akhir bulan depan... Sebelum mengkonfirmasikan suatu pertemuan, hal-hal seperti pemberian otoritas, nilai upah yang telah disepakati dan deadline atau batas waktu harus ditetapkan. Sebuah sistem harian akan membantu memastikan bahwa tenggat waktu, terutama tenggat waktu pengadilan atau pembatasan cut-off, dihindari. Banyak perusahaan asuransi sekarang menggunakan panel penasihat, termasuk pengacara, loss adjuster, jasa perbaikan kendaraan bermotor dan lain-lain. Anggota panel kadang-kadang digaransi instruksi dalam pertukaran untuk perjanjian tingkat layanan tertentu dan biaya yang sudah disepakati sebelumnya. Jika ada panel tetap maka instruksi seharusnya hanya diberikan kepada anggota non-panel dalam keadaan luar biasa – seperti jika tidak ada anggota panel yang tersedia di lokasi tertentu dalam kerangka waktu yang diperlukan. Sebelum menginstruksikan setiap adviser eksternal, harus ada alasan yang cukup jelas mengapa mereka dibutuhkan. Apa sebenarnya yang ingin mereka lakukan untuk Anda? Mari kita lihat pada loss adjuster, misalnya. Loss adjuster mungkin akan diminta untuk: • menyelidiki penyebab kerugian: misalnya dalam klaim kebakaran yang besar dan tampaknya mencurigakan, mereka mungkin diperlukan untuk memastikan apakah ada indikasi bahwa kebakaran terjadi karena disengaja; atau • nasihat tentang kuantum kerugian dan merekomendasikan cadangan; atau • bekerjasama dengan tertanggung; atau • mengawasi perbaikan atau pembangunan kembali properti yang rusak; atau • menegosiasikan penyelesaian atau • kombinasi dari beberapa.

98 | P a g e


Karena pada waktu yang berbeda loss adjuster mungkin akan diperintahkan dalam semua peran tersebut; Instruksi harus cukup jelas supaya adjuster tidak melakukan lebih dari yang dibutuhkan. Jika mereka melakukannya akan dikenakan kelebihan biaya dalam bentuk fee untuk pekerjaan yang, pada kenyataannya, tidak ditugaskan. Demikian pula, seorang pengacara mungkin diminta untuk: • memberi nasihat tentang coverage; atau • menyarankan cadangan untuk klaim liability berdasarkan nilai yang diklaim; atau • nasihat tentang kemungkinan liability tertanggung dan tingkat umum keputusan pengadilan untuk cedera atau kerusakan properti yang terjadi; atau • mengambil alih dan membela klaim terhadap tertanggung, termasuk mengawasi keseluruhan proses litigasi sampai ke titik penyelesaian jika memungkinkan. Pengacara mungkin diminta untuk mencari kesepakatan penanggung tersebut pada setiap tahap proses, atau diinstruksikan untuk menangani seluruh persoalan atas inisiatifnya sendiri (walaupun ini akan tidak mungkin, kecuali untuk klaim yang lebih kecil dan paling mudah). Perusahaan asuransi mungkin atau mungkin tidak memerintahkan mereka untuk mencapai penyelesaian atau sebaliknya dapat menginstruksikan mereka hanya untuk bernegosiasi dan kemudian mendapatkan persetujuan asuransi untuk itu. Tidak hanya harus memberi instruksi spesifik, juga harus jelas untuk siapa ahli atau penasehat bekerja. Sebagai contoh: •

•

•

•

99 | P a g e

pengacara pembela bekerja atas nama tertanggung untuk membela klaim mereka, sebaik untuk penanggung untuk siapa mereka akan memiliki peran penasehat; loss adjuster independen, meskipun ditunjuk oleh perusahaan asuransi, mereka memiliki kewajiban di bawah aturan Chartered Institute of Adjusters Loss (CILA) untuk bertindak tanpa memihak siapapun; penasihat ahli/expert adviser, konsultan atau pengacara diperintahkan oleh perusahaan asuransi dan memiliki tugas hanya untuk klien mereka; saksi ahli, meskipun diperintahkan oleh perusahaan asuransi, memiliki tugas utama di pengadilan, --- jika pengadilan memerintahkan penunjukan saksi ahli saja, mereka tidak hanya memiliki tugas utama ke pengadilan, tetapi tugas untuk menginstruksikan kedua belah pihak.


Surat Perintah harus menjadikan jelas mengenai siapa saja nama ahli atau penasehat yang diperintahkan dan, di mana informasi rahasia yang terlibat, perhatian harus diambil untuk memastikan bahwa informasi tidak dibeberkan kepada orang-orang yang salah secara sengaja (atau sebaliknya). Kebanyakan profesional memiliki pedoman profesional tentang bagaimana menghadapi situasi di mana mereka memiliki peran atau tanggung jawab ganda dan setiap kemungkinan konflik yang mungkin timbul sebagai hasilnya. Ini tidak terbatas pada pedoman Law Society untuk pengacara: • • • •

loss adjuster harus mematuhi aturan dan pedoman CILA; profesional seperti surveyor, insinyur dan dokter merupakan milik badan profesional yang memiliki kode atau pedoman perilaku sendiri-sendiri; saksi ahli harus memenuhi persyaratan Prosedur Aturan Sipil (CPR) dan Protokol untuk Saksi Ahli; dan Petugas klaim profesional harus mematuhi persyaratan peraturan FSA.

Instruksi yang diberikan ke seorang ahli tidak harus menempatkan mereka dalam posisi di mana mereka harus melanggar tugas profesional dan pedoman mereka masing-masing. Jika ahli melaporkan bahwa mereka tidak dapat mengikuti petunjuk karena akan menyebabkan pelanggaran tersebut, keputusan mereka harus dihormati dan petunjuk harus direvisi. Kita akan membahas mekanisme penunjukan ahli dalam litigasi, dan dampak aturan prosedural sipil yang dimiliki, dan pada urutan apa pada ahli dapat diperintahkan, dalam bab 10. Ada batasan dan aturan ketat pada berapa banyak ahli yang dapat ditunjuk dan peran mereka ketika klaim datang sebelum pengadilan. Dalam beberapa kasus, pengadilan dapat memerintahkan kedua belah pihak untuk menunjuk seorang 'single join expert', yang diperintahkan oleh mereka berdua. Yang penting di sini adalah bahwa harus jelas mengenai: • • •

apa alasan pengangkatanannya; apa instruksi yang diperlukan – yang harus sejelas mungkin dan jika diperlukan, mengatakan apa saja yang bukan kewenangannya: dan informasi apa yang diharapkan dapat diberikan seorang ahli: o rekomendasi, katakanlah, cadangan atau tindakan, dalam hal ini harus diterima atau ditolak dan keputusan yang diambil mengenai apa yang harus dilakukan selanjutnya dalam mengelola klaim; atau o informasi tentang pengambilan tindakan yang perlu disetujui?

Kebanyakan perusahaan asuransi memiliki pedoman internal mereka sendiri atau protokol bagaimana mereka umumnya akan menggunakan penasihat eksternal, otoritas macam apa yang akan didelegasikan kepada mereka, hal-hal apa yang disediakan untuk perusahaan asuransi itu sendiri dan perusahaan 100 | P a g e


mana yang lebih dipilih untuk digunakan. Menulis surat adalah masalah gaya individu atau gaya rumah perusahaan dan beberapa perusahaan telah menciptakan satu set ‘standar surat' untuk digunakan, di mana nama dan alamat penerima, rincian polis dan klaim dan sebagainya yang perlu dimasukkan. Bagaimanapun semua surat harus: • • x • • •

B2

mengidentifikasi polis, tertanggung dan penuntut jika sesuai; memberikan rincian singkat dari klaim untuk diselidiki atau dilaporkan; memberikan penjelasan yang jelas mengenai instruksi yang diberikan – apa yang dibutuhkan dan apa yang bukan berwenangnya secara khusus; skala waktu atau tenggat waktu untuk menanggapi; format untuk semua laporan (seperti laporan tertulis resmi lengkap, formulir laporan catatan singkat, email atau panggilan telepon); dan dasar yang diharapkan untuk biaya yang akan dibebankan (tarif per jam atau harian, nilai tetap, termasuk atau tidak termasuk biaya dan pengeluaran) dan setiap biaya maksimum.

Menggunakan penasihat dan ahli internal Tidak semua penasihat yang ditunjuk perusahaan asuransi adalah penasihat eksternal. Beberapa perusahaan asuransi, terutama perusahaan besar, mempekerjakan staf mereka sendiri, misalnya, 'adjuster lapangan'. (Hal ini menjadi praktek yang umum di Amerika Serikat.) Para ahli non-independen yang dipekerjakan penanggung antara lain adjuster kerugian di Inggris. Jadi mungkin lebih umum bagi tertanggung untuk mencari nasihat dari internal mereka sendiri untuk bernegosiasi dengan karyawan sebuah perusahaan asuransi, daripada menggunakan pihak eksternal. Jika terdapat rekoveri reasuransi untuk klaim, perhatian harus diambil dalam pencatatan biaya eksternal dan penasihat luar yang dipekerjakan – banyak reasuransi akan mengganti biaya penasihat eksternal dan adjuster kepada perusahaan asuransi di bawah kategori 'loss expenses', tapi tidak akan membayar untuk biaya karyawan perusahaan asuransi. Prinsip-prinsip yang jelas dan instruksi tertulis dan spesifikasi yang jelas tentang mengapa para ahli diinstruksikan berlaku sejajar ketika menggunakan spesialis atau ahli internal. Prosedur dan disiplin yang sama harus diterapkan dan korespondensi dengan mereka (elektronik atau kertas) dipertahankan pada berkas klaim. Memang, kadang-kadang perlu berhati-hati untuk menghindari risiko 'asumsi' bahwa mereka tahu apa yang mereka perlukan. Berbagai kemungkinan masalah klaim dapat muncul dengan batasannya sendiri dari kemungkinan kebutuhan akan penasihat spesialis dan ahli. Mereka dapat mencakup:

101 | P a g e


•

•

C

Untuk klaim bangunan: o Surveyor (penyurutan klaim); o Akuntan/akuntan forensik (kehilangan keuntungan, gangguan usaha, kehilangan pendapatan): o Investigator kebakaran (untuk memastikan penyebab kebakaran). Untuk klaim personal accident: o Dokter (diagnosis dan prognosis); o Akuntan (rugi laba); o Spesialis rehabilitasi; dan o Pengacara (menilai sebab-akibat, penilaian kerusakan).

Opini hukum dan penggunaannya Masukan hukum dalam proses klaim paling sering diperlukan untuk klaim tanggungjawab hukum pihak ketiga, tetapi juga mungkin diperlukan untuk kerugian pihak pertama di mana ada masalah coverage. Hal ini mencakup dua bentuk: • Memberikan pembelaan kepada tertanggung di bawah polis terhadap klaim yang diajukan oleh pihak ketiga terhadap mereka dan bernegosiasi mengenai setiap penyelesaian dengan pengacara penggugat; dan • memberikan saran dalam klaim berdasarkan polis, memberi nasihat tentang pertanyaan coverage, menyelidiki keadaan yang menimbulkan klaim pihak ketiga, menilai liability polis dan memperkirakan kuantum, dengan pelaporan berkala kepada perusahaan asuransi. Batas kewenangan pengacara, entah untuk bernegosiasi, untuk menetapkan, atau hanya untuk memberikan nasihat dan mencari petunjuk, biasanya ditetapkan dalam perjanjian standar pelayanan antara Penanggung dan pengacara, atau ditetapkan secara khusus dalam instruksi case by case. Pengacara pembela dan pengacara coverage masing-masing menyediakan dua jenis masukan hukum yang berbeda. Jika pengacara pembela memiliki kewenangan untuk menegosiasikan klaim dengan mitra mereka, petunjuk yang diberikan kepada mereka harus sangat jelas, apakah mereka benar-benar dapat setuju terhadap settlement atau tidak, atau apakah keputusan akhir dicadangkan untuk penanggung. Seringkali pengacara yang sama akan bertindak sebagai pengacara pembela dan pengacara coverage. Namun, ini dapat menimbulkan kesulitan dan potensi konflik kepentingan antara perusahaan asuransi dan pemegang polis di mana jika tertanggung memerlukan pembelaan untuk klaim mereka, tetapi asuransi memiliki keberatan untuk coverage-nya. Dalam beberapa yurisdiksi tugas untuk membela tertanggung (meski tidak perlu membayar setiap klaim yang bagi pengadilan dinyatakan bahwa mereka liable) dapat menciptakan kekhawatiran mengenai coverage. Pengacara tersebut

102 | P a g e


memiliki kepentingan yang sama untuk tertanggung dan penanggung, yang mungkin akan sulit mereka selesaikan. Jika ini menjadi jelas, praktek terbaik adalah dengan menunjuk pengacara yang terpisah, lebih baik lagi jika berasal dari perusahaan yang berbeda, untuk menjalankan peran masing-masing. Masyarakat Hukum menerbitkan panduan bagi pengacara di Inggris dan Wales dalam berurusan dengan dan menghindari konflik kepentingan. Jika ada keraguan, apakah polis memberikan cover untuk klaim atau tidak, maka konflik ini bisa menjadi nyata. Praktek yang umum di Inggris adalah pengacara internal memberikan setiap nasihat coverage atau nasihat hukum terhadap posisi penanggung dan terhadap mereka yang bekerja sama dengan litigasi atau pengacara eksternal. Jika mungkin ada argumen mengenai cakupan polis, maka praktek yang paling baik adalah dengan meminta pengacara yang berbeda untuk pembelaan dan coverage. Dalam beberapa yurisdiksi, misalnya California, asuransi wajib menyediakan penasihat terpisah bagi tertanggung untuk membela klaim mereka berhadapan dengan perusahaan asuransi untuk tingkat cover atas klaim yang dibawa, atau memiliki pertanyaan mengenai compliance tertanggung dengan kondisi kebijakan. Dalam hal sengketa dengan tertanggung muncul, ini menjadi masalah yang terpisah dengan klaim utama. Kita akan melihat penanganan perselisihan dengan tertanggung dalam pasal 9 dan 10. Untuk klaim pihak pertama, masukan hukum umumnya hanya diperlukan jika muncul pertanyaan coverage atau jika ada potensi penolakan. Kadang-kadang pengacara dapat membantu rekoveri atau subrogasi dari pihak lain atau perusahaan asuransi. bagaimanapun, di mana ada kemudahan dan kesepakatan antara dua departemen klaim asuransi, fungsi klaim dapat menangani klaim mereka sendiri sepenuhnya. D

Pendapat ahli dan penggunaannya Ketika dihadapkan dengan klaim, ada dua macam bantuan ahli yang tersedia: • saran ahli yang diberikan kepada perusahaan asuransi untuk membantu dalam mengevaluasi klaim: untuk menentukan liability atau penyebab, untuk merekomendasikan restitusi atau perbaikan yang sesuai, atau untuk memberikan penilaian atau perkiraan kuantum; dan • pendapat ahli atau bukti yang diperlukan sebagai bagian dari proses litigasi (mungkin timbul dalam kasus liability). Seorang ahli dalam konteks yang terakhir ini adalah yang disebut saksi ahli dan merupakan seseorang yang diinstruksikan secara formal untuk membantu pengadilan dalam memahami hal-hal teknis. Berdasarkan aturan prosedur sipil

103 | P a g e


(CPR) di Inggris dan Wales, pengadilan perlu memberikan izin untuk membawa saksi ahli dan saksi ahli memiliki tugas utama di pengadilan, yang melebihi kewajiban terhadap klien perusahaan asuransi mereka. Mereka diminta untuk memberikan, pendapat obyektif independen tanpa memperhatikan apakah posisi pihak yang memerintahkan mereka baik atau tidak. Peraturan yang mengatur saksi ahli dan peran saksi ahli yang terkandung dalam Bagian 35 dari CPR dan Arah Praktek yang terkait. Panduan untuk saksi ahli dan yang memerintahkan mereka membentuk Protocol di bawah CPR dan aturan yang mendeskripsikan bentuk laporan ahli yang harus diambil. D1

Hak istimewa hukum dan saksi ahli

Sebuah konsep penting di area bantuan saksi ahli adalah mengenai hak istimewa hukum. Hak istimewa hukum ini kompleks, dan tidak dapat dibahas di sini selain dalam ringkasan. Pada dasarnya, dalam proses pengadilan sipil di Inggris dan Wales jika informasi atau bukti tersebut istimewa, pihak yang memprosesnya tidak perlu untuk mengungkapkannya. Komunikasi dan dokumen tertentu yang melewati klien dan pengacaranya adalah istimewa dan kebal dari pengungkapan ke pihak ketiga, seperti hakim atau lawan dalam proses pengadilan. Dasar prinsip ini adalah bahwa semua orang, termasuk perusahaan, harus bebas untuk berkonsultasi dengan pengacara mereka dengan penuh percaya diri. Hak istimewa/privilege berlaku untuk dokumen dalam arti luas dan mencakup email, pesan suara, database komputer dan rekaman tape, serta komunikasi tradisional dalam bentuk kertas. Ada dua kategori hak istimewa/privilege: •

•

Hak istimewa saran hukum: ini melindungi komunikasi rahasia antara pengacara yang bertindak dalam kapasitas profesional hukum mereka dan klien mereka yang dibuat untuk tujuan dominan dalam mencari atau memberikan nasihat hukum. Hak istimewa proses peradilan: di mana ada 'kemungkinan nyata' dari proses peradilan atau proses peradilan sungguh-sungguh berlangsung untuk melindungi komunikasi antara pengacara dan klien, atau antara pengacara dan pihak ketiga, dibuat untuk tujuan utama dalam memajukan penuntutan atau pembelaan dari materi atau mencari atau memberikan nasihat hukum sehubungan dengan itu.

Secara umum, dokumen-dokumen ini tetap pribadi dan rahasia bagi pemiliknya. Dalam beberapa yurisdiksi, termasuk di Amerika Serikat, istilah 'pengacara' tidak termasuk pengacara in-house, tetapi harus menjadi penasihat hukum independen eksternal. (Di Inggris, hak istimewa umumnya tidak berlaku untuk saran dari pengacara in-house.) Karena itu perhatian diperlukan untuk 104 | P a g e


memastikan bahwa informasi yang ingin Anda jaga dari pengungkapan itu dibagikan kepada pengacara yang benar dan bahwa mereka menulis saran. Pengaruh ini pada saksi ahli ini kompleks. Saran ahli internal mungkin dilindungi jika, ketika ditugaskan, Penanggung sudah mengharapkan, atau terlibat dalam, proses peradilan. Namun, jika perusahaan asuransi memesannya sebagai bagian dari adjustment dan proses evaluasi klaim biasa, biasanya itu tidak istimewa. Ketika kemudian proses peradilan muncul, perusahaan asuransi mungkin harus menyediakan ke sisi lainnya. Jika ingin mencoba dan melestarikan keistimewaan untuk saran tersebut, maka perlu memperjelas ketika mencari nasihat yang diperlukan dalam kontemplasi dalam kemungkin proses peradilan atau dalam proses peradilan yang sebenarnya. Mungkin ini menimbulkan keinginan untuk diberikan kepada pengacara (in-house atau eksternal seperti dibahas di atas) yang bertindak untuk Penanggung. Saksi ahli, yang menurut definisi diproduksi untuk kepentingan pengadilan, tidak istimewa namun laporan ahli yang diperoleh oleh masing-masing pihak biasanya dipertukarkan antara pihak. Jika dalam korespondensi berikutnya dengan dokumen pengadilan di sisi lain mengacu pada informasi rahasia, biasanya ia akan kehilangan hak istimewa tersebut. (Dalam keadaan terbatas dari suatu pengungkapan yang salah dibuat tidak akan merusak kehormatan dan pengadilan akan memerintahkan pihak lain untuk tidak bergantung pada informasi tersebut sehingga diterima. Namun, sulit untuk mendapatkan bantuan tersebut dari pengadilan sehingga tidak harus mengandalkannya. Diperdebatkan juga, bahkan jika pengadilan tidak menemukan keistimewaan yang tetap, kerusakan yang dilakukan dalam sisi lain tidak bisa benar-benar 'lupa' apa yang telah dipelajari, meskipun mereka mungkin tidak secara formal mengandalkan atau merujuk ke sana.) Hal ini perlu dilakukan secara hati-hati bahwa saksi ahli tidak mengacu pada materi istimewa apapun dalam laporan mereka ke pengadilan. Kadang-kadang ini membantu dan efektif dalam hal biaya untuk ahli yang memberikan saran pribadi pada tahap awal dari klaim untuk kemudian digunakan oleh saksi ahli dalam proses peradilan berikutnya. Jika ini dilakukan, perhatian harus dilakukan untuk memisahkan dua fungsi dalam rangka melestarikan keistimewaan yang melekat pada saran sebelumnya. Secara khusus, petunjuk untuk saksi ahli untuk bertindak seperti itu tidak istimewa karena mereka harus menjadi bagian dari laporan ahli ke pengadilan. Instruksi ini dan laporan pengadilan ahli seharusnya tidak mengandung referensi ke saran sebelumnya, atau dokumen istimewa lainnya yang ditunjukkan ke ahli untuk mendapatkan saran tersebut. Dalam yurisdiksi common law lainnya, seperti berbagai yurisdiksi di Amerika Serikat, prinsip-prinsip dasar yang mengatur hak secara umum mirip dengan yang ada di bawah CPR, tetapi aturan nasihat hukum di sekitarnya dan aspek105 | P a g e


aspek proseduralnya berbeda. Jadi, jika bertindak dalam yurisdiksi lain itu diperlukan untuk memeriksa persyaratan tertentu dengan seksama sebelum mencari bantuan ahli. E

Informasi tambahan Kita telah melihat sejauh pada tertanggung sebagai sumber informasi klaim dan peran ahli dan penasihat dalam meningkatkan ruang lingkup, manfaat dan kedalaman informasi klaim. Namun, berbagai sumber informasi klaim lain juga ada. Secara independen informasi spesifik tersedia, misalnya dalam kecelakaan kendaraan bermotor, khususnya pada kebakaran dan pencurian yang tersedia dari layanan darurat yang sesuai, seperti pemadam kebakaran. Dalam beberapa kelas bisnis, tertanggung wajib melaporkan insiden ke polisi sebagai syarat polis. Klaim handler harus meminta nomor referensi yang tepat dan rincian kontak mereka untuk memungkinkan suatu permintaan untuk suatu Salinan laporan. Informasi dapat membantu dalam menentukan penyebab klaim atau untuk memverifikasi bahwa insiden itu benar-benar terjadi. Tertanggung harus melaporkan kejadian tersebut ke polisi agar dapat membantu mencegah penipuan klaim. Laporan pemadam kebakaran untuk penyebab kebakaran mungkin sama berguna jika dicurigai pembakaran dilakukan oleh tertanggung. Dalam beberapa kasus, dengan kesepakatan dengan industri, suatu ‘jatah’ biaya akan dibayarkan untuk polisi dan laporan serupa. Pemadam kebakaran dan polisi mungkin memberikan pernyataan kesaksian atau penyataan tersebut mungkin datang secara langsung dari saksi yang diidentifikasi oleh tertanggung atau pihak ketiga. Jika pernyataan saksi akan digunakan di pengadilan, maka dianjurkan untuk memiliki pengacara yang membantu pengambilan pernyataan sehingga pernyataan sesuai dengan aturan pengadilan. Informasi lain yang tersedia untuk umum dan dapat berguna untuk memverifikasi baik tentang insiden terjadi dan lokasi, waktu dan durasi yang tepat. Misalnya, Kantor Meteorologi memberikan laporan cuaca (misalnya, untuk memverifikasi laporan kerusakan akibat badai) dan analisis yang mereka peroleh berasal dari spesialis konsultan independen. Badan Lingkungan Hidup mengeluarkan laporan banjir. Salinan buletin berita diperoleh dari penerbitan atau penyiaran mereka dengan permintaan atau melalui internet. Ada juga sumber pasar asuransi dari data yang berguna untuk memverifikasi klaim, seperti register CUE untuk klaim palsu dan Fine Arts Loss Register. Ada juga sumber internal informasi, seperti informasi underwriting. File underwriting dapat berisi sejarah catatan kerugian yang akan berguna jika klaim handler mencurigai pola kerugian fiktif. Bentuk rekomendasi dan catatan survei

106 | P a g e


fisik dapat membantu dalam menilai penilaian sebelumnya dari bangunan yang rusak berat, baik untuk estimasi kerugian dan dalam kemungkinan kasus asuransi yang lebih luas. Dalam rangka untuk melihat bagaimana informasi ini dalam prakteknya dapat digunakan, mari kita kembali melihat pada skenario klaim di contoh 3, 4 dan 5 di bagian B1. Kita akan mempertimbangkan informasi tambahan apa dan dari siapa yang kita butuhkan. Contoh 3 Dalam klaim pihak pertama, surat memerintahkan loss adjuster untuk menyelidiki keadaan kebakaran yang mencurigakan mungkin diutarakan: Mohon menyelidiki semua keadaan yang mengarah ke kebakaran, khususnya berkaitan dengan apakah kebakaran tersebut disengaja atau tidak. Laporkan temuan Anda ke email ini sesegera mungkin. Pada tahap ini Anda tidak berwenang untuk masuk ke dalam setiap negosiasi penyelesaian dengan tertanggung, atau untuk membuat saran kepadanya mengenai nilai setelmen. Laporan Anda harus diperlakukan sebagai rahasia untuk asuransi. Jika memungkinkan, harap berikan laporan awal melalui telepon dalam waktu tiga puluh hari dari surat ini... Informasi lain yang diperlukan akan mencakup: • setiap laporan investigasi pemadam kebakaran dan pernyataan saksi telah mereka peroleh (diperoleh dari pemadam kebakaran); • setiap pernyataan kesaksian dari polisi maupun laporan polisi (diperoleh dari otoritas polisi setempat); • laporan dari penyidik spesialis kebakaran atau engineer mengenai kemungkinan penyebab kebakaran (rincian yang diperoleh dari daftar profesional ahli tersebut, misalnya Asosiasi Industri Kebakaran atau Register Saksi Ahli atau individu dikenal dan dihormati oleh Penanggung atau loss adjuster); dan x perkiraan surveyor untuk kerusakan berkelanjutan, yang diperlihatkan dari biaya membangun kembali bangunan ke kondisi sebelum terjadinya kebakaran (yang diperoleh dari loss adjuster atau dari surveyor independen). Contoh 4 Sebuah perusahaan loss adjuster berurusan dengan serangkaian klaim banjir atas peralatan rumah tangga yang timbul dalam sebuah wilayah tertentu dan dari satu aktivitas, mungkin diinstruksikan untuk: Menyelidiki keadaan semua klaim kerusakan banjir (dalam lokalitas) sesuai kondisi polis kami, membuat pengaturan yang tepat untuk akomodasi alternatif bagi tertanggung dimana semua aspek pengeringan dan perbaikan ini dikover dan ditangani. Kami melampirkan salinan form polis standar kami, daftar tertanggung berdasarkan kode pos, dan rincian kerugian untuk semua klaim 107 | P a g e


yang dilaporkan kepada kami sampai saat ini. Harap memberikan penilaian awal dari biaya kerugian secara keseluruhan sesegera mungkin – maka penanggung akan membuat pertimbangan untuk pembentukan dana klaim atas settlement yang Anda buat. Setelah itu berikan laporan bulanan sesuai nomor klaim yang diterima dan diselidiki, dibayar, disepakati untuk pembayaran dan memperkirakan jumlah yang luar biasa oleh penggugat, bersamaan dengan deskripsi singkat dari setiap interest kepada Penanggung. Informasi lain yang diperlukan akan meliputi: • Informasi meteorologi yang mengkonfirmasi bahwa banjir itu terjadi di wilayah itu, dalam wilayah yang tepat, seberapa dalam dan seberapa lama (diperoleh dari Kantor Meteorologi atau perusahaan spesialis konsultan meteorologi, secara langsung atau melalui internet); • Rincian akomodasi supplier lokal atau akomodasi sewa atau rumah mobil untuk alternatif (diperoleh dari direktori perdagangan lokal atau melalui internet); dan • Detail spesialis penyedia peralatan pengeringan (lagi diperoleh dari direktori perdagangan lokal, termasuk internet, atau dari database kerugian adjuster sendiri). Contoh 5 Seorang pengacara diinstruksikan untuk menangani pembelaan klaim pihak ketiga untuk professional indemnity mungkin diinstruksikan: untuk menyelidiki keadaan dan memberikan pembelaan kepada tertanggung sehubungan dengan persoalan tersebut. Harap dicatat bahwa saat ini kami telah memesan hak-hak kami terhadap tertanggung sehubungan dengan kemungkinan non-notifikasi selama periode polis sebelumnya mengenai keadaan yang mengarah pada terjadinya klaim ini. Anda harus bermusyawarah dengan tertanggung tanpa dasar prasangka sampai masalah ini diselesaikan. Mohon alamatkan semua laporan ke penasihat hukum di kantor kami di alamat di atas tanda 'Private & Confidential' dan 'Tanpa Prejudice” dan untuk perhatian dar Ms–. Sebuah laporan awal termasuk perkiraan kerusakan mungkin diperlukan paling lambat akhir bulan depan... Informasi lain yang diperlukan akan meliputi: • semua korespondensi antara penggugat dan tertanggung sebelum pemberitahuan klaim ke Penanggung. Ini akan menyoroti keadaan yang menimbulkan klaim dan kondisi ketika tertanggung pertama kali sadar mengenai kemungkinan terjadinya klaim (diperoleh dari tertanggung dalam tahap pertama; kemudian di bawah protokol pra-tindakan dari penggugat atau pengacara mereka atau melalui pengungkapan dalam proses persidangan); • pernyataan kesaksian dari partner, manajemen senior dan karyawan perusahaan untuk rantai yang tepat dari peristiwa yang mengarah ke klaim terhadap tertanggung (yang akan diambil oleh pengacara yang diinstruksikan); • bukti ahli untuk standar yang tepat dari praktek profesional harus tertanggung patuhi pada saat munculnya dugaan perilaku yang dapat 108 | P a g e


•

menimbulkan klaim (lagi diperoleh dari register profesional yang sesuai, atau individu yang dikenal dan dihormati oleh Penanggung atau pengacara diperintahkan); dan Arahan hukum kausalitas dan kerugian yang diderita oleh penggugat sebagai hasilnya (Awalnya diperoleh dari pengacara yang diinstruksikan, meskipun saran nasihat ini dapat dicari nanti jika masalah ini tampaknya menuju percobaan).

Ketika klaim tanggungjawab pihak ketiga masuk ke pengadilan sipil, kedua belah pihak harus memberikan informasi kepada pihak lain. Kebanyakan klaim sipil di Inggris dan Wales dikenal dengan apa yang disebut 'jalur cepat' dan diatur oleh protokol pra-tindakan. Protokol pra-tindakan merinci bagaimana membuat dan menanggapi klaim. Secara khusus, protokol menentukan informasi yang harus diberikan penggugat melalui surat gugatan; misalnya, mereka akan meminta laporan medis yang menyertai cedera klaim pribadi. Pada tahap berikutnya dalam proses peradilan, baik terdakwa maupun penuntut harus membuat 'pengungkapan' ke sisi lain. Pengungkapan berarti memberikan daftar semua dokumen yang, atau telah, dalam kepemilikan salah satu pihak dan di mana masing-masing mengandalkan untuk membuktikan kasus mereka atau dokumen yang dapat membantu pihak lawan. Pihak yang ingin mengklaim hak istimewa untuk setiap dokumen-dokumen ini (lihat bagian D1) maka ia harus mendapatkan izin dari pengadilan. Jika tidak pihak tersebut harus memberikan salah satu dokumen yang tercantum dalam pengungkapan kepada pihak lain yang harus mereka minta, kecuali hal itu akan membuat kesulitan yang masuk akal untuk pihak yang mengungkapkan. Kami akan melihat subjek protokol pratindakan, pengungkapan dan bagaimana kemajuan klaim melalui pengadilan sipil di Inggris dan Wales secara panjang lebar dalam bab 10. Kesimpulan Sejauh ini dalam buku ini tentu kita telah belajar bagaimana menetapkan apakah suatu klaim dikover oleh polis, prinsip-prinsip hukum apa saja yang terlibat dalam penilaian klaim dan informasi actual apa yang dibutuhkan oleh klaim handler. Kita telah melihat bagaimana sumber informasi yang berbeda dapat menjadi umpan ke dalam proses klaim dan bagaimana ahli dan penasihat lainnya dapat memainkan peran yang berguna dalam membangun liability. Tahap D adalah untuk memahami berapa banyak kebutuhan yang harus dibayarkan untuk memenuhi klaim. Ini mungkin cukup mudah untuk memastikan untuk klaim pihak pertama - tapi bagaimana jika klaim dibuat terhadap Anda oleh pihak ketiga? Bagaimana cara menentukan apakah tertanggung benar-benar bertanggung jawab? Berapa banyak yang diklaim oleh mereka? Kita akan mencoba untuk menjawab semua pertanyaan ini dalam beberapa bab berikutnya. Pertanyaan-Jawaban 1. Mungkin ada sejumlah fitur seperti, misalnya: 109 | P a g e


• • • • • •

bahwa tidak ada sistem sprinkler yang bekerja; bahwa akses ke gedung yang digunakan tidak terkontrol; bahwa nilai konten umumnya melebihi nilai pertanggungan yang diminta; bahwa bangunan rentan terhadap banjir dari selokan tetangga dan memiliki sejarah klaim banjir; bahwa bangunan dekat dengan fasilitas manufaktur yang bisa menciptakan kebakaran yang signifikan atau bahaya ledakan; atau klaim sebelumnya (atau klaim) telah dilakukan terhadap perusahaan asuransi sebelumnya tapi tidak diungkapkan kepada Penanggung saat ini.

Anda mungkin telah memikirkan peristiwa lain.

2.

Broker diatur oleh FSA, seperti MGAs yang sedang melakukan kegiatan underwriting atau menjual asuransi. Agen lain dari Penanggung, termasuk agen penjualan dan mengklaim TPA dapat diatur oleh FSA. Jika mereka tidak, maka: • Sekalipun mungkin mereka memilih status 'Authorised Representative' seperti yang diatur FSA di bawah payung Penanggung yang mereka tunjukkan; atau • Penanggung akan bertanggung jawab untuk memastikan perilaku yang tepat di bawah aturan yang mengatur outsourcing untuk underwriting, penjualan, atau fungsi klaim.

110 | P a g e

BAB 5: Menentukan Tingkat Ganti Rugi Pengantar Kita telah melihat bahwa bagian signifikan dari penanganan klaim adalah menentukan apakah polis asuransi memang mengkover kerugian yang dilaporkan. Setelah klaim handler telah melakukan ini, tugas mereka selanjutnya adalah menentukan jumlah yang harus dibayar oleh perusahaan asuransi kepada pemegang polis mereka dalam hal kerugian yang dilaporkan. Dalam sebuah kasus sederhana, jumlah yang dibayarkan akan sama dengan nilai kerugian. Namun, ada banyak alasan mengapa hal ini tidak selalu terjadi. Dalam beberapa bab berikutnya kita akan melihat sejumlah isu yang perlu diingat klaim handler saat memastikan berapa banyak yang harus dibayar (atau berapa banyak kemungkinan nilai yang harus dibayar) di bawah polis. Pada bagian pertama ini, kita akan melihat beberapa hal yang membatasi jumlah yang dapat dibayar di bawah polis. A A1

Penerapan limit polis Indemnity Anda tahu dari studi Anda sebelumnya bahwa polis asuransi adalah kontrak indemnity/ganti rugi. Kontrak tersebut dimaksudkan untuk memberikan kompensasi finansial untuk kerugian yang telah diderita tertanggung, dan untuk menempatkan mereka dalam posisi yang sama sesaat sebelum terjadi kerugian. Bagaimanapun juga, mungkin ada batas penerapan ganti rugi. Ini dapat disebabkan oleh kesepakatan bersama dengan pihak kontraktor, atau yang diberlakukan oleh salah satu pihak. Sekarang, kita akan meninjau beberapa contoh dari variasi ini. Pertama-tama, kita akan mempertimbangkan hal-hal yang dapat membatasi hak tertanggung untuk mendapatkan ganti rugi penuh.

A2

Sum insured atau limit liability Dalam kebanyakan polis, nilai pertanggungan atau limit indemnity/limit ganti rugi (atau limit liability) membatasi jumlah maksimum yang dapat diperoleh kembali. Ketika suatu polis memiliki nilai pertanggungan atau limit ganti rugi, tertanggung tidak dapat memulihkan lebih dari jumlah ini. Hal ini bahkan berlaku di mana kerugian, yang diukur dengan prinsip indemnity, adalah sesuatu yang lebih tinggi. Contoh Sebuah toko mungkin memiliki sum insured: Bangunan: £ 200.000 Stock: £ 2.500

Bab 5: Menentukan Tingkat Ganti Rugi | Modul AAMAI 108

Perlengkapan dan peralatan: £

5.000

Pengecualian untuk aturan umum ini kadang-kadang ditemukan dalam asuransi. Beberapa polis liability yang atas dasar biaya tambahan – cost in addition. Ini berarti bahwa biaya dan biaya yang dikeluarkan oleh tertanggung ketika dihadapkan dengan klaim liability (misalnya biaya membela klaim di pengadilan) yang dibayarkan atas dan di atas limit liability yang ditawarkan oleh polis, polis liability biasanya memiliki limit setiap kejadian dan kemudian juga mungkin memiliki limit agregat untuk setahun. Dalam beberapa kasus, hukum menetapkan limit minimum ganti rugi, misalnya, hukum menegaskan bahwa limit ganti rugi atas polis employers’ liability harus setidaknya £ 5 juta. Dalam prakteknya, kebanyakan asuransi employers’ liability biasanya memiliki limit ganti rugi sebesar £ 10 juta. Hukum juga kadang-kadang mencegah asuransi memaksakan limit. Misalnya, UU Lalu Lintas Jalan UK 1988 menuntut asuransi kendaraan bermotor untuk memberikan cover terbatas untuk tanggung jawab sehubungan cedera kematian atau tubuh yang timbul dari penggunaan kendaraan bermotor di jalan. Sehubungan dengan hal ini, beberapa perusahaan asuransi kendaraan bermotor memilih untuk tidak menetapkan fix sum insured atas kehilangan atau kerusakan pada kendaraan tertanggung sendiri. Sebaliknya, mereka hanya menyatakan bahwa 'nilai pasar' kendaraan akan dibayar dalam hal kerugian total. Tidak ada bahaya nyata dalam melakukan ini karena kendaraan bermotor sebagian besar diproduksi massal, sehingga nilai pasar untuk setiap kendaraan jenis tertentu dan usia tidak akan bervariasi. Dalam kasus apapun, kebanyakan asuransi kendaraan bermotor meminta tertanggung untuk menentukan perkiraan nilai kendaraan ketika mereka mengatur asuransi dan menyatakan bahwa ini akan menjadi tanggung jawab maksimal dalam hal klaim. Perkiraan tersebut secara efektif beroperasi sebagai nilai pertanggungan/sum insured. Dari sini Anda akan melihat betapa pentingnya nilai pertanggungan tersebut. Sangat penting bahwa penilaian tertanggung terhadap risiko dan sum insured akurat, dalam rangka untuk memastikan bahwa mereka cukup terkover. Berkenaan dengan klaim properti, tidak jarang bagi tertanggung untuk tidak menyadari nilai dari properti mereka dan, dalam hal kerugian, untuk mendapati diri mereka jauh underinsured. A3

Limit polis lainnya Dalam keseluruhan nilai pertanggungan atau limit ganti rugi, mungkin ada limit yang terpisah jauh (kadang-kadang disebut 'sub-limit') untuk jenis tertentu dari

112 | P a g e

akademiasuransi.org


kerugian atau jenis tertentu dari properti. Di bagian ini, kita akan mempertimbangkan kapan dan bagaimana ini berlaku. A3A

Valuable/Barang berharga Contoh pertama dari bagaimana polis akan memiliki limit lebih lanjut terjadi dalam polis household contents. Seringkali, polis household contents akan membatasi cover yang disediakan untuk 'valuable/barang berharga' secara individual. Polis menentukan barang-barang berharga seperti emas atau perak item, perhiasan, barang antik, karya seni dan sejenisnya. Polis ini akan membatasi cover untuk, katakanlah, 5% dari total nilai pertanggungan. Ini berarti bahwa, terlepas dari nilai barang yang hilang, paling polis akan membayar untuk item tersebut yaitu 5% dari total nilai pertanggungan. Contoh: Jodie telah mengasuransikan isi rumahnya sebagai berikut: Sum insured contents = £ 60.000 Polis ini menetapkan limit barang-barang berharga 5% dari sum insured: Limit barang berharga 5% dari uang pertanggungan = £ 3.000 Kebakaran terjadi di rumah Jodie satu malam dan menghancurkan sebuah lukisan senilai £ 7.000. Nilai maksimum yang dapat direkoveri oleh Jodie berdasarkan polis contentsnya adalah £ 3.000, yang kurang dari ganti rugi penuh. Di mana pemegang polis memiliki barang-barang berharga yang nilainya melebihi limit atas barang berharga polis ini, mereka dapat mengatur agar barang-barang ini diasuransikan secara spesifik dalam polis. Oleh karena itu, dalam contoh kita, Jodie telah meminta perusahaan asuransinya untuk memberikan cover khusus untuk lukisan di angka £ 7.000. Dia kemudian akan memperoleh ganti rugi penuh saat lukisan itu hilang dalam kebakaran.

A3B

Inner policy limit Beberapa polis akan memiliki limit dalam bagian yang berbeda dari polis tersebut. Sebuah polis komersial, misalnya, mungkin memiliki sub-limit yang berlaku saat uang cash dicuri. Batasan yang berbeda mungkin berlaku tergantung apakah uang itu di tempat yang aman pada saat kerugian, jenis penyimpanan dan waktu hilangnya berlangsung.

A3C

Pair and Sets Clause1

1

If any claim arises herein for loss or damage (consequent upon a risk covered by the policy) of or to an article constituting one of an insured pair or set, no regard shall be had to the value of the pair or set and the amount recoverable under this policy shall be calculated as though the article had been separately

113 | P a g e

akademiasuransi.org


Contoh kita yang ketiga dari penggunaan limit dalam polis juga berlaku untuk polis household. Kebanyakan asuransi akan mencakup klausa pair and sets (atau mencocokan item) dalam polis mereka. Klausa ini membatasi cover untuk mengganti hanya item yang rusak, bahkan jika itu adalah bagian dari satu set. Contoh Tony tergelincir di lantai kamar mandinya. Dalam mencoba menghentikan kejatuhannya, ia sengaja menarik wastafel dari dinding, dan wastafel itu patah. Dia mengajukan klaim kepada perusahaan asuransi householdnya untuk item kamar mandi baru dan mengatakan bahwa ia tidak dapat menemukan wastafel yang cocok dengan sisa suite-nya. Namun, polis itu memiliki klausa sets and pairs clause dan asuransinya hanya mengganti biaya untuk membeli wastafel baru. Jika Tony ingin mengganti sisa suite-nya yang cocok, ia akan harus membayar sendiri untuk mengganti bak mandi dan toiletnya. A4

Underinsurance dan klausa average Kita melihat sebelumnya bahwa jika sum insured atau limit indemnity tidak cukup untuk memenuhi kerugian, tertanggung jelas tidak mendapatkan ganti rugi penuh. Pada bagian ini, kita akan mempertimbangkan lebih lanjut mengapa begitu. Contoh Joel memiliki stock yang telah ia asuransikan senilai £12.000. Api benar-benar menghancurkan stock Joel dan biaya Joel untuk menggantinya senilai £ 18.000. Karena stock mengalami kerugian total, sum insured polis akan dibayarkan secara penuh, yaitu £ 12.000 dan Joel akan menerima kurang dari nilai kerugian penuh. Pada pandangan pertama ini tampaknya menjadi kejam bagi pemegang polis, namun, itu memang adil bahwa limitlah yang harus digunakan. Dalam contoh di atas, Joel membayar premi berdasarkan nilai pertanggungan sebesar £12.000. Namun, prinsip-prinsip dasar asuransi memerlukan tertanggung untuk membayar premi ke dalam ‘common pool’, yang sejalan dengan ukuran risiko yang dimasukkan ke dalam pool tersebut. Ini berarti bahwa di mana ada underinsurance, seperti dalam contoh kita tadi, pemegang polis tidak membayar secara adil ke dalam pool. Logikanya, oleh karena itu, hak mereka untuk menarik di pool tersebut ketika mereka mengalami kerugian harus diperkecil untuk memperhitungkan ini di bawah-kontribusi, apa pun besar kerugiannya.

insured at pro rata of the insured value of the pair or set. Underwriters shall not be liable for any diminution in the value of the pair or set as a result of loss or damage.

114 | P a g e

akademiasuransi.org


Dalam contoh, kerugian tersebut adalah total loss sehingga pembayaran secara otomatis dibatasi hingga total sum insured. Namun, apa yang terjadi ketika kerugian parsial? Bagaimana perusahaan asuransi dapat men-scale-down hak polis underinsured untuk menarik dari pool secara adil? Penanggung mencapainya dengan menerapkan klausul average ke dalam polis. Klausul average menentukan di mana nilai pertanggungan kurang dari nilai pada saat kerugian, tertanggung akan diberi pengertian oleh penanggung mereka sendiri atas bagian yang tidak diasuransikan dari risiko dan pembayaran klaim atas kerugian akan diperkecil secara proporsional. Wording yang tepat dari klausul average akan bervariasi sesuai dengan jenis cover diberikan. Bentuk paling sederhana dari klausa pro rata average, yang digunakan pada berbagai asuransi komersial yang diatur dalam basis indemnity sederhana. Jenis ini average ini berlaku rumus berikut: ܵ‫ݏݏ݋݈݂݋݁݉݅ݐ݄݁ݐݐܽ݀݁ݎݑݏ݊ܫ݉ݑ‬ ‫ ݏݏ݋݈݂݋ݐ݊ݑ݋݉ܽݔ‬ൌ ݈ܾ݈݅ܽ݅݅‫ݎ݁ݎݑݏ݂݊݅݋ݕݐ‬ ܸ݈ܽ‫ݏݏ݋݈݂݋݁݉݅ݐݐܽ݇ݏ݅ݎݐܽ݁ݑ‬

Mari kita menerapkan formula ini untuk contoh terakhir kita mengenai Joel. Contoh Sum insured Value at risk Value lost

= £ 12.000 = £ 18.000 = £ 18.000 ͉ͳʹǤͲͲͲ ‫ͳ͉ݔ‬ͺǤͲͲͲ ൌ ͉ͳʹǤͲͲͲ ͉ͳͺǤͲͲͲ

Jika kita mengubah angka sedikit sebagai berikut: Sum insured Value at risk Value lost

= £ 12.000 = £ 18.000 = £ 6.000

Maka perhitungannya akan terlihat seperti ini: ͉ͳʹǤͲͲͲ ‫͉ݔ‬͸ǤͲͲͲ ൌ ͉ͶǤͲͲͲ ͉ͳͺǤͲͲͲ Asuransi Joel akan membayar £ 4.000 dalam skenario ini. Pertanyaan 1 Lihat kembali contoh Joel di atas. Mari kita berasumsi bahwa saat ini jumlah total kehilangan adalah £ 9.000. Hitung liability perusahaan asuransi pada kesempatan ini.

115 | P a g e

akademiasuransi.org


Dapatkah average bekerja sebagai suatu istilah yang tersirat? Klausa average muncul dalam berbagai jenis asuransi, termasuk sebagian besar lini komersial. Namun, klausa average tidak dapat diterapkan dalam setiap kasus. Dalam beberapa kelas asuransi, seperti polis rumah dan isinya, ini tidak biasa. Hal ini menimbulkan pertanyaan apakah average dapat beroperasi sebagai istilah tersirat. Dengan kata lain, dapat asuransi menurunkan pembayaran klaim atas alasan underinsurance di mana tidak ada klausul average dalam polis? Dalam kasus asuransi marine, jawabannya adalah ya: average berlaku secara otomatis berdasarkan s.81 dari Marine Insurance Act 1906: Di mana tertanggung mengasuransikan jumlah kurang dari nilai pertanggungan, atau dalam kasus valued policy, kurang dari valuasi polis, ia dianggap mengasuransikan sendiri sehubungan dengan nilai yang tidak diasuransikan.

Posisi yang berkaitan dengan jenis asuransi lain juga kurang jelas. Dalam Carreras Ltd v. Cunard Steamship Co (1918), pengadilan menyatakan bahwa average bisa tersirat dalam polis komersial. Namun, dalam kasus sebelumnya, Sillem v. Thornton (1854), pengadilan menyatakan bahwa average tidak bisa tersirat dalam polis kebakaran yang mengkover sebuah rumah. Hal ini mungkin aman untuk mengasumsikan, dalam kaitannya dengan asuransi household bahwa setidaknya perusahaan asuransi tidak dapat menerapkan average, kecuali ada klausul average yang jelas-jelas dinyatakan dalam polis. A5

(Limitations and restrictions) Pembatasan dan pengetatan Sejauh ini, kita telah melihat bagaimana perusahaan asuransi dapat membatasi hak pemegang polis untuk ganti rugi di bawah polis mereka melalui penggunaan limit polis, sub-limit dan penerapan average. Namun, penyelesaian klaim juga tunduk pada pembatasan dan pengetatan, yang mengurangi jumlah yang akan diterima oleh pemegang polis di bawah polis mereka. Pembatasan dan pengetatan berbentuk: • excess; • franchise; dan • deductible. Kita akan mempelajari masing-masing di subbagian berikut ini.

116 | P a g e

akademiasuransi.org


A5A

Excess Klausul excess memberikan jumlah pertama kerugian yang harus ditanggung oleh tertanggung. Hal ini dapat dinyatakan sebagai sejumlah uang (misalnya £ 250) maupun sebagai persentase dari kerugian (misalnya 5%). Klausa ini biasa ada di banyak jenis polis, termasuk household, motor dan berbagai asuransi komersial. Tujuan dari kelebihan adalah sebagai berikut: •

•

•

menjadikan tertanggung sebagai penanggung sendiri atas jumlah excess tertentu sehingga mungkin akan mendorong perawatan/perhatian yang lebih besar atau kehati-hatian atas aset mereka sendiri; untuk meringankan asuransi dari keharusan untuk berurusan dengan klaimklaim kecil (di mana biaya penanganan cenderung lebih tinggi daripada jumlah yang diklaim); dan untuk mengurangi ukuran setiap pembayaran klaim yang dibuat. Efeknya adalah mengurangi biaya keseluruhan dari asuransi, yang menguntungkan baik perusahaan asuransi maupun tertanggung.

Excess polis standar yang wajib umumnya tidak dapat dihapus. Sebagian Penanggung properti komersial dan industri akan menerapkan excess terpisah untuk berbagai bagian dari polis. Misalnya, excess terpisah bisa berlaku untuk malicious damage, storm dan subsidence. Pentingnya penggunaan excess adalah untuk melawan hasil underwriting yang tidak memuaskan. Hal ini kadang-kadang diperlukan untuk memaksakan excess dalam risiko kebakaran, misalnya, penundaan pemisahan proses berbahaya dari area pabrik utama. Contoh lain adalah satu di mana beberapa klaim yang telah terjadi dari sebuah proses perdagangan tertentu dan improvement dalam perlindungan dari risiko dan pencegahan kerugian, baik tidak dapat ditemukan atau pun yang tidak akan diimplementasikan. Dalam asuransi pencurian, sebuah perusahaan asuransi mungkin menuntut tertanggung untuk melaksanakan perbaikan besar untuk keamanan dan deteksi dan menerapkan excess untuk sementara waktu. Sebuah excess memberikan kesempatan kepada tertanggung untuk mengasuransikan sendiri diri suatu elemen risiko. Beberapa klien komersial yang lebih besar dapat mengambil keuntungan dari kesempatan ini dan membawa excess yang sangat besar, katakanlah, £ 100.000 atau lebih. Dalam situasi ini, selisih tersebut sering disebut sebagai deductible. Kita akan melihat deductible dalam bagian A5C.

117 | P a g e

akademiasuransi.org


Beberapa polis mungkin memiliki time excess, misalnya polis kecelakaan diri, di mana ada time excess, katakanlah, 7 atau 14 hari. Dengan kata lain, 7 atau 14 hari pertama dikecualikan dari klaim. A5B

franchise Sebuah franchise mirip dengan excess dalam hal bahwa tidak ada liability untuk setiap kerugian yang kurang dari nilai franchise. Namun, hal ini akan berbeda dalam hal setelah franchise telah terlampaui, kerugian akan dibayarkan secara penuh. Franchise sangat tidak lazim untuk digunakan sekarang ini. Ada sebuah pemikiran bahwa franchise bisa meningkatkan moral hazard dari risiko, karena dapat menggoda untuk membesarkan nilai klaim sehingga melebihi batas nilai franchise dan, karenanya, seluruh klaim akan dibayar. Kadang-kadang time franchise digunakan dalam asuransi engineering atau kecelakaan pribadi dan polis sickness. Pertanyaan 2 Silakan lengkapi kolom terakhir:

Polis subject to £500 excess Polis subject to £500 franchise

A5C

Kerugian £450 Tertanggung tidak membayar Tertanggung tidak membayar

Kerugian £550 Tertanggung membayar £ Tertanggung membayar £

Deductible Sebuah deductible bekerja dengan cara yang persis sama seperti excess. Satusatunya perbedaan adalah bahwa, jika tertanggung secara sukarela menerima untuk membayar bagian pertama dari jumlah klaim pada jumlah yang lebih tinggi dari excess standar, suatu diskon atas premi diperbolehkan. Deductible dapat diatur secara terpisah untuk asuransi kerusakan properti atau dalam kombinasi dengan asuransi gangguan usaha yang sesuai. Keduanya dapat diatur baik dengan atau tanpa limit agregat. Tertanggung mungkin dapat memilih tingkat deductible yang sama untuk semua perils yang dipertanggungkan atau dengan deductible yang berbeda. Dalam hal badai, banjir dan kerugian air termasuk yang disebabkan kebocoran sprinkler, tertanggung dapat mengatur deductible untuk diterapkan secara terpisah di masing-masing tempat, atau seluruh polis. Jika deductible diterapkan dii seluruh polis, wording tersebut berkaitan dengan total dari semua kerugian 'yang terjadi di dalam setiap periode terpisah dari 72

118 | P a g e

akademiasuransi.org


jam berturut-turut'. Ini penting bagi tertanggung ketika cuaca buruk lazim atas area yang luas dari negara, seperti yang ditunjukkan oleh badai topan Oktober 1987 dan Januari 1990. Penanggung menggunakan istilah ' deductible' dengan cara yang berbeda. Oleh karena itu, adalah selalu penting untuk memeriksa wording polis ketika memastikan berapa deductible yang berlaku dalam kasus tertentu. Deductible agregat Tertanggung dengan deductible yang besar dalam polis mereka mungkin menderita beberapa kerugian dalam setahun terakhir dan ingin memaksakan limit atas jumlah yang akan mereka bayar. Limit ini dikenal sebagai limit agregat. Penanggung biasanya mencari suatu nilai agregat dari setidaknya empat kali deductible. Rasio ini penting dalam memperbaiki tingkat diskon. Sementara tidak ada agregat minimum yang ditetapkan, kebanyakan asuransi saat ini akan menetapkan minimal £ 50.000. Umumnya, tertanggung akan mengatur cover sehingga mereka tidak mengajukan klaim kecil, sehingga bertanggungjawab atas jumlahnya sendiri. Hal ini sering dikenal sebagai 'worker' atau ‘working excess’ dan dapat bervariasi dari £500 sampai £50.000 atau lebih tinggi, tergantung pada ukuran perusahaan dan dana cadangan. Untuk kebanyakan perusahaan besar, masing-masing anak perusahaan bertanggung jawab untuk pendanaan biaya klaim ini dari anggaran sendiri. 'worker' dapat membantu untuk bertindak sebagai alat manajemen risiko dan menanamkan kesadaran karyawan dan manajemen yang lebih besar dan peduli. Setelah agregat tercapai, standar excess polis akan berlaku. Bagaimana deductible ini bekerja? Kita bisa menjelaskan hal ini dengan melihat contoh. Contoh Chosen Ltd memiliki polis menawarkan berikut: • • • •

119 | P a g e

Deductible £ 20.000 berlaku untuk cover kebakaran standar; limit agregat sebesar £ 100.000; working excess £ 1.000 (5% dari deductible); dan policy excess £ 1.000.

akademiasuransi.org


Mereka mengalami kerugian kebakaran berikut: Loss

Deductible

£ 500 5,500 25,000 50,000 27,000 21,000 15,500 900 1,500 21,000

£ 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 N/A* N/A* N/A*

Payable under the policy £ Nil Nil 5,000 30,000 7,000 1,000 Nil Dibawah ‘excess’ 500 20,000

Aggregate position £ Dibawah ‘worker’ 5,500 25,500 55,500 64,500 84,500 100,000 100,000 100,000 100,000

* Policy excess hanya berlaku ketika limit agregat tercapai. Kita dapat membuat komentar jelas berikut: •

Dalam contoh ini, kita memiliki working excess £ 1.000. Oleh karena itu, tidak ada klaim bawah £ 1.000 yang diperhitungkan agregat. Tertanggung 'membayar' semua klaim tersebut. • Untuk klaim atas £ 1.000, tertanggung bertanggung jawab untuk £ 20.000 pertama dari setiap klaim. Setiap jumlah lebih dari £ 20.000 dibayar di bawah polis. • Namun, tertanggung telah memutuskan bahwa £ 100.000 adalah jumlah maksimum yang mampu mereka bayar; karena timbul klaim, nilai yang harus dibayar oleh tertanggung ditotal hingga mencapai £ 100.000; setelah mereka mencapai jumlah agregat dari £ 100.000, asuransi kemudian membayar semua klaim(mendatang), tetapi mengurangi policy excess £ 1.000, yang terus dibayar oleh tertanggung. Kita sekarang telah menetapkan prinsip-prinsip umum yang akan diterapkan ketika menilai apakah polis tersebut akan membayar klaim tertentu. Pada bagian berikutnya kita akan melihat pertanyaan lebih lanjut yang perlu dipertimbangkan ketika menilai klaim kuantum di bawah asuransi pihak pertama. Kita akan mempertimbangkan klaim pihak ketiga dalam bab 6, 7 dan 8. B

Membangun klaim kuantum di bawah asuransi pihak pertama Pada bagian ini kita akan mempertimbangkan: • • • •

subrogasi; kontribusi; salvage; dan abandonment.

120 | P a g e

akademiasuransi.org


Anda telah mempelajari subrogasi dan kontribusi pada bagian IF1 dan P05. Subrogasi dan kontribusi kadang-kadang digambarkan sebagai akibat wajar dari prinsip ganti rugi. Ini berarti bahwa keduanya mendukung prinsip indemnity, mereka berlaku otomatis untuk asuransi kontrak indemnity dan hanya berlaku untuk kontrak ganti rugi. Ini berarti bahwa subrogasi dan kontribusi tidak akan berlaku untuk: • polis asuransi jiwa; dan • polis personal accident. Dengan cara revisi, kita akan membahas beberapa poin penting dalam bagian berikutnya. B1

Subrogasi Dalam konteks asuransi, subrogasi mengacu pada hak perusahaan asuransi, yang telah memberikan ganti rugi yang diasuransikan sehubungan kerugian tertentu, untuk memulihkan semua atau bagian dari pembayaran klaim dengan mengambil alih hak alternatif ganti rugi yang tertanggung memiliki. Dengan cara ini tertanggung dicegah dari membuat keuntungan dari kerugian. Pertanyaan 3 Cathy, pemilik toko mempekerjakan Ed, seorang tukang listrik, untuk melaksanakan beberapa pekerjaan untuknya. Ed melakukan pekerjaan tetapi, sayangnya, belum menyelesaikan kabel dengan benar. Semalam terjadi kebakaran di ruang saham, yang menyebar ke toko. Cathy mengalami kerugian berikut ini: Stock = £ 1.500. Fixtures & fittings = £ 3.000. Ada excess pada stock sebesar £ 250. Ed mengakui bahwa ia telah lalai. Berapa yang diterima Cathy dalam skenario ini dan dari siapa?

B1A

Operasi subrogasi Sekarang kita akan meninjau beberapa poin kunci mengenai operasi subrogasi. Di mana tertanggung telah pulih dua kali untuk kerugian yang sama Anda akan ingat dalam aturan indemnity bahwa dalam hal ganti rugi, tertanggung ditempatkan di posisi yang sama seperti sebelum kerugian terjadi. Jelas, hal ini tidak terjadi jika mereka berhasil dalam memulihkan dua kali untuk

121 | P a g e

akademiasuransi.org


kerugian yang sama: mereka mendapatkan ganti rugi lebih daripada sebelum kerugian terjadi. Dengan demikian, prinsip ganti rugi melarang pulih dua kali untuk kerugian yang sama. Contoh Castellain v. Preston (1883) Api merusak sebuah rumah antara penandatanganan kontrak penjualan dan penyelesaiannya. Penjual pulih £ 330 dari perusahaan asuransi dalam hal kerusakan. Setelah itu, pembeli menyelesaikan pembelian dan, meskipun api, membayar harga penuh £ 3,1 pengadilan 00.The diadakan penjual yang harus membayar £ 330 untuk asuransi keluar dari uang yang diterima dari pembeli. Jika tidak, ia akan membuat 'keuntungan dari kerugian nya'. Namun, aturan bahwa tertanggung tidak dapat pulih dua kali sehubungan dengan kerugian yang sama tunduk pada beberapa kualifikasi: •

•

tertanggung harus mendapatkan ganti rugi. Sebagai contoh, di Scottish Union and National Insurance v. Davies (1970), perusahaan asuransi telah membayar £409 untuk perbaikan kendaraan bermotor pada mobil tertanggung. Namun, meskipun tiga kali upaya telah dilakukan untuk memperbaiki mobil, pekerjaan itu tidak memuaskan, sehingga tertanggung menggugat orang yang menyebabkan kerusakan dan pulih £350, yang digunakan untuk mendapatkan pekerjaan yang dilakukan dengan benar. Pengadilan menyatakan bahwa asuransi bermotor tidak bisa mengklaim uang ini melalui subrogasi karena perbaikan asli telah sia-sia dan, oleh karena itu, tertanggung tidak menerima ganti rugi. Hadiah. Secara umum, jika hadiah ini dimaksudkan untuk menjadi satusatunya kepentingan tertanggung, hadiah ini tidak dapat diklaim di bawah hak subrogasi.

Tindakan atas nama tertanggung Perusahaan asuransi harus membawa tindakan atas nama tertanggung. Satusatunya pengecualian untuk ini adalah klaim bawah Riot Damage Act 1886, di mana asuransi bisa menuntut atas nama mereka sendiri. Salah satu tindakan saja – untuk seluruh kerugian Perusahaan asuransi hanya dapat membawa satu tindakan untuk kerugian tunggal. Karena itu, ketika mereka membawa tindakan atas nama tertanggung, itu harus untuk seluruh kerugian. Oleh karena itu, tindakan ini juga harus mencakup kerugian yang telah diderita tertanggung yang tidak diasuransikan. Pertanyaan 4 Apa jenis kerugian yang tidak diasuransikan mungkin tertanggung telah, yang mereka bisa mengklaim dari haan ketiga menyebabkan kerugian? 122 | P a g e

akademiasuransi.org


Prinsip ini juga berlaku jika tertanggung memulai tindakan; mereka harus memasukkan kerugian yang ditanggung oleh perusahaan asuransi. Polis asuransi mengharapkan tertanggung tidak melakukan hal apa pun yang memprasangkakan hak subrogasi dari perusahaan asuransi. Contoh Garth memiliki kantor yang telah ia asuransikan terhadap kerusakan. Ada excess dalam polisnya sebesar £ 250. Seorang pengemudi yang lalai mengemudikan kendaraannya ke dalam gedung kantor yang menyebabkan dampak kerusakan. Kerugian terjadi sebagai berikut: • •

kerusakan building = £ 3.500; kerusakan fixtures and fittings = £ 500.

Perusahaan asuransi membayar £ 3.750 (£ 4.000 dikurangi excess £ 250). Kerugian tertanggung adalah £ 250 (excess). Total klaim terhadap pengemudi yang lalai adalah £ 4.000. Saat hak subrogasi timbul Dalam common law, perusahaan asuransi harus mengganti kerugian tertanggung sebelum mereka dapat melaksanakan hak subrogasi. Namun, penundaan ini berpotensi merugikan kesempatan perusahaan asuransi untuk membuat pemulihan yang sukses. Misalnya, pihak lalai dapat mengubah alamat sementara menunggu ganti rugi dari penanggung dan menjadi mustahil untuk melacaknya. Oleh karena itu, perusahaan asuransi termasuk dalam polis non-marine melekatkan suatu subrogration express clause. Ini memungkinkan perusahaan asuransi untuk memulai proses terhadap pihak ketiga sebelum mereka menetapkan klaim itu sendiri. B1B

Sharing of Recovery Pengoperasian prinsip subrogasi, dan cara di mana setiap pemulihan dari pihak ketiga dibagi antara tertanggung dan perusahaan asuransi, tergantung pada dua faktor: • •

jumlah pemulihan dalam kaitannya dengan kerugian; dan apakah asuransi mencakup kerugian secara penuh.

Kita akan melihat tiga skenario berikut: •

di mana pemulihan sama dengan kerugian;

123 | P a g e

akademiasuransi.org


• •

di mana pemulihan lebih besar dari kerugian; dan: di mana pemulihan kurang dari kerugian.

Pemulihan sama dengan kerugian Dalam sebagian besar kasus, pemulihan akan sama dengan kerugian yang diderita oleh tertanggung. Mari kita lihat kedua pada contoh kantor Garth ini. Contoh Total kerugian dari tertanggung dan penanggung = £ 4.000. Penanggung memulihkan £ 4.000. Penanggung menahan £ 3.750 yang telah mereka bayar untuk Garth. Selisih £ 250 dibuat untuk kepentingan Garth. Jika selain Garth memulihkan £ 4.000, prinsip yang sama akan berlaku Pemulihan lebih besar dari kerugian Ini adalah situasi yang jarang terjadi, tetapi perusahaan asuransi tidak dapat memulihkan lebih dari yang telah mereka bayarkan. Contoh dari ini adalah klaim yang dibuat dalam mata uang yang berbeda dengan currency yang asli ke penanggung/tertanggung, misalnya dalam Euro ketika tertanggung berkedudukan di Inggris. Fluktuasi rate berarti bahwa, ketika uang kembali diubah menjadi sterling, jumlahnya bisa lebih dari kerugian yang asli. Jika ini terjadi, tertanggung berhak atas uang surplus. Pemulihan kurang dari kerugian Kadang-kadang nilai yang direcovery mungkin kurang dari kerugian yang diderita oleh tertanggung. Hal ini bisa terjadi jika pihak ketiga bangkrut atau tidak mampu membayar atau pihak ketiga hanya sebagian bertanggung jawab untuk kerugian. Jika perusahaan asuransi telah membayar untuk seluruh kerugian tidak ada masalah, perusahaan asuransi berhak untuk menyimpan semua uang pulih. Namun, apa yang terjadi jika perusahaan asuransi telah membayar kurang dari jumlah kerugian, misalnya, karena kelebihan atau underinsurance? Dalam kasus ini, para pihak memiliki pedoman tertentu untuk mengikuti: •

Kekurangan pembayaran asuransi adalah karena kelebihan atau underinsurance. perusahaan asuransi dapat menjelaskan elemen mereka dari pembayaran untuk tertanggung. Oleh karena itu, dalam contoh kita, jika perusahaan asuransi hanya dapat merecovery £ 3.500 dari driver yang lalai, mereka akan berhak untuk mengambil semuanya, dan Garth tidak akan

124 | P a g e

akademiasuransi.org


•

mendapatkan sepeserpun. Hukum menganggap tertanggung sebagai perusahaan asuransi mereka sendiri untuk £ 250 pertama dari kerugian. Kekurangan berkaitan dengan kerugian yang tidak dijamin asuransi. Nampaknya tertanggung akan memiliki prioritas dalam situasi ini. Namun, tidak ada kasus hukum Inggris mengenai hal ini.

Akhirnya, jelas bahwa tertanggung dapat memotong dari setiap jumlah yang berhak didapatkan oleh perusahaan asuransi dengan cara subrogasi, biaya hukum atau biaya wajar lainnya yang timbul dalam usaha untuk memulihkan kerugian yang diasuransikan, seperti kasus England v. Guardian Insurance Ltd (2000). B1C

Pembayaran Ex gratia Jika pembayaran ex gratia dibuat oleh perusahaan asuransi, mereka tidak berhak untuk mendapatkan hak subrogasi. Subrogasi hanya muncul dari pembayaran yang di bawah ketentuan polis. Jika tertanggung memulihkan sejumlah uang, mereka berhak untuk mengambilnya.

B1D

Subrogasi, abandonment dan salvage Nanti kita akan membahas doktrin abandonment dan salvage, yang memungkinkan perusahaan asuransi yang telah membayar kerugian total untuk mengklaim, untuk keuntungan mereka sendiri, apa pun yang tersisa dari obyek pertanggungan. Abandonment sering dikaitkan dengan subrogasi, dan memiliki tujuan umum yang sama yaitu mencegah tertanggung pulih lebih dari nilai ganti rugi. Namun, ada perbedaan penting, sebagai berikut: •

•

•

•

B1E

subrogasi memberikan hak bagi penanggung untuk mengejar klaim terhadap pihak ketiga atas hilangnya obyek pertanggungan, sedangkan abandonment dan salvage memberikan hak hanya atas obyek pertanggungan itu sendiri. tindakan dengan cara subrogasi tidak dapat dibawa dalam nama perusahaan asuransi sendiri (dengan satu pengecualian) sedangkan penanggung yang menerima abandonment menjadi pemilik barang; asuransi dapat membuat keuntungan pada properti yang diabandonment atau dilepaskan, sedangkan subrogasi memungkinkan perusahaan asuransi untuk memulihkan tidak lebih dari pembayaran sendiri; dan subrogasi beroperasi secara otomatis sebagai akibat dari prinsip indemnity. sedangkan properti yang diabandonment atau dilepaskan tidak perlu diterima oleh perusahaan asuransi.

Contractual Waiver Hal ini tidak selalu tepat, dari sudut pandang bisnis, dari pihak ketiga yang lalai untuk diupayakan dalam hal klaim. Sebagai contoh, mungkin ada anak perusahaan dari perusahaan tertanggung utama yang menyebabkan kerugian

125 | P a g e

akademiasuransi.org


dan sehingga dalam prakteknya berarti tertanggung akan menggugat diri sendiri. Kadang-kadang, sebuah perusahaan asuransi akan setuju dengan kondisi tertentu bahwa mereka tidak akan menggunakan hak subrogasinya terhadap pihak tertentu lainnya atau orang-orang yang terkait dengan tertanggung. Sekali lagi, cara kedua belah pihak mengatur penanggung mereka agar dapat membujuk pengadilan bahwa tidak boleh ada hak subrogasi. Di mana asuransi secara jelas dimaksudkan untuk kepentingan kedua belah pihak, perusahaan asuransi tidak dapat menggunakan hak subrogasi mereka terhadap salah satu pihak. Ini mengikuti keputusan Mark Rowlands Ltd v. Berni Losmen Ltd (1986). Pada kesempatan ini penyewa telah memberikan kontribusi terhadap premi asuransi untuk bangunan. Dalam perjanjian sewa, dinyatakan bahwa penyewa tidak bertanggung jawab untuk memperbaiki kerusakan dari setiap risiko tertanggung. Sebuah kebakaran terjadi dan kebakaran ini diyakini sebagai kesalahan penyewa. Pengadilan Banding memutuskan bahwa perusahaan asuransi tidak bisa menggunakan hak subrogasi terhadap penyewa. B2

Kontribusi Kontribusi adalah juga merupakan akibat wajar dari prinsip indemnity dan efektif mencegah tertanggung dari 'membuat keuntungan dari kerugiannya’: Dalam kasus ini, bagaimanapun, kemungkinan membuat keuntungan muncul dari adanya asuransi ganda. Kontribusi berkaitan dengan pembagian kerugian antara asuransi ketika terdapat asuransi ganda seperti itu. Prinsip-prinsip utama adalah bahwa tertanggung tidak dapat memulihkan kerugian yang sama dua kali dan bahwa asuransi harus berbagi kerugian dengan cara yang adil. Contoh Dales Fabrics memiliki polis asuransi yang mengkover stock yang diletakkan di gudangnya pada industrial estate. Sifat fluktuasi bisnisnya menjadikkan bahwa Dales Fabrics kadang-kadang perlu menyimpan stock di gudang lainnya. Untuk mengkover situasi ini, Dales Fabrics memiliki polis lain dengan Penanggung yang berbeda, atas dasar ‘floating’ yang mencakup stock di seluruh rangkaian gudang. Kontribusi timbul karena kedua polis mencakup stock yang disimpan di gudang asli Dales di industrial estate. Kontribusi muncul ketika kondisi berikut dipenuhi: • • • • •

ada dua atau lebih polis indemnity; setiap polis menjamin subyek kerugian; setiap polis menjamin bahaya yang menimbulkan kerugian; setiap polis menjamin kepentingan yang sama terhadap pertanggungan; dan setiap polis bertanggung jawab atas kerugian.

126 | P a g e

akademiasuransi.org

obyek


Secara teori, tertanggung hanya bisa mengklaim dari salah satu polis yang mengkover kerugian dan mengabaikan polis lain sama sekali. Pendekatan seperti ini tidak menyinggung prinsip indemnity, tetapi tidak berarti bahwa salah satu perusahaan asuransi membayar untuk seluruh kerugian sementara yang lain menerima premi untuk kerugian tanpa harus memberikan ganti rugi. B2A

‘Rateable proportion’ clauses Penanggung menanggapi masalah ini dengan memasukkan klausul 'secara proporsional' dalam hampir semua polis asuransi ganti rugi dan kadang-kadang menggunakannya dalam hubungannya dengan kondisi kontribusi lainnya. klausul menyatakan bahwa asuransi akan bertanggung jawab 'secara proporsional' hanya dari kerugian yang juga diasuransikan oleh polis lain. Sebagai contoh: jika pada saat kerugian, kerusakan atau tanggung jawab juga dikover oleh asuransi lain dalam insiden tersebut, kami akan membayar hanya bagian kami secara proporsional.

Efeknya adalah untuk mencegah tertanggung dari pulih secara penuh di bawah polis yang mencakup kondisi tersebut. Hampir semua polis akan membawa klausul jenis ini, sehingga tertanggung akan diwajibkan untuk mengklaim secara terpisah sesuai dengan proporsi dari masing-masing perusahaan asuransi. B2B

Dasar kontribusi Sebagaimana yang telah kita lihat, kontribusi mungkin timbul dalam hukum umum (misalnya di bawah polis tanpa kondisi kontribusi) atau, lebih sering, di bawah standar klausa 'secara proporsional'. Dalam kedua kasus, muncul pertanyaan bagaimana persisnya suatu perusahaan asuransi harus berbagi kerugian. Sayangnya, hanya ada sedikit otoritas hukum tentang masalah ini. Dalam sebagian besar situasi, penilaian liability asuransi dalam kasus asuransi ganda sering didasarkan pada praktek pasar daripada prinsip hukum. Ada dua metode utama menghitung rasio kontribusi: • •

metode liability maksimum; dan metode liability independen.

Metode liability maksimum Menurut metode liability maksimum, perusahaan asuransi berbagi kerugian secara proporsional dengan jumlah maksimum cover yang tersedia di bawah setiap polis. Dalam kasus asuransi properti, ini biasanya setara dengan nilai pertanggungan. 127 | P a g e

akademiasuransi.org


Contoh John mengasuransikan lokasinya sebagai berikut: • £ 10.000 dengan asuransi A; dan • £ 20.000 dengan asuransi B. Dalam skenario ini, dengan menggunakan metode liability maksimum, asuransi akan membayar sebagai berikut: • A akan membayar 1/3 kerugian; dan • B akan membayar 2/3 John menderita kerugian sebesar £ 6.000 • A membayar £ 10.000 / £ 30.000 x £ 6.000 = £ 2.000 • B membayar £ 20.000 / £ 30.000 x £ 6.000 = £ 4.000 Penanggung menggunakan metode ini untuk polis properti yang tidak tunduk pada average dan di mana subyek asuransi (properti) identik. Metode liability independen Penanggung menggunakan metode ini ketika polis properti tunduk pada average, yang saat ini paling sering digunakan. Oleh karena itu, metode ini hampir selalu digunakan untuk klaim properti. Menyusul kasus Union Commercial v. Hayden (1977), metode ini juga merupakan metode yang paling sering digunakan untuk asuransi liability. Metode liability independen menilai liability masing-masing perusahaan asuransi untuk kerugian tertentu, seolah-olah polis adalah satu-satunya yang berlaku. Sosok yang menghasilkan setiap kasus merupakan liability independen perusahaan asuransi kerugian. Dua perusahaan asuransi kemudian berbagi kerugian sebanding dengan liability independen mereka. Rumus untuk menghitung proporsi masing-masing perusahaan asuransi kerugian adalah: ‫ݏݏ݋݈ݔ‬ Contoh Mari kita lihat lagi contoh John. Kali ini John mengalami kerugian sebesar £15.000 dan penanggung menggunakan metode liability independen untuk menghitung stock mereka. Sum Insured polis A = £ 10.000 Sum Insured polis B = £ 20.000 Loss = £ 15.000 liability independen dari A = £ 10.000 liability independen dari B = £ 15.000 (kerugian penuh, tunduk pada kecukupan uang pertanggungan) 128 | P a g e

akademiasuransi.org


A membayar: ͉ͳͲǤͲͲͲ ‫ͳ͉ݔ‬ͷǤͲͲͲ ൌ ͉͸ǤͲͲͲ ͉ʹͷǤͲͲͲ B membayar: ͉ͳͷǤͲͲͲ ‫ͳ͉ݔ‬ͷǤͲͲͲ ൌ ͉ͻǤͲͲͲ ͉ʹͷǤͲͲͲ

Pertanyaan 5 Peter memiliki polis berikut: Sum insured polis A = £ 10.000 dengan excess £ 1.000 Sum insured polis A = £ 5.000 Dia menderita kerugian senilai £ 5.000 Hitung kontribusi dua perusahaan asuransi dengan menggunakan metode liability independen. B3

Market agreements Perjanjian umum antara perusahaan asuransi sering dapat mempengaruhi hak subrogasi dan kontribusi. Kadang-kadang, asuransi setuju di antara mereka sendiri untuk mengesampingkan atau menyerahkan sepenuhnya hak-hak subrogasi atau kontribusi mereka terhadap pihak ketiga dan/atau terhadap penanggung mereka. Seperti yang kita ketahui, pihak ketiga yang liabile sering memiliki asuransi, sehingga asuransi menemukan diri mereka saling mengklaim satu sama lain. Hal ini dapat mengakibatkan biaya administrasi yang mahal dan, di mana mereka tidak setuju pada liability, ada potensi biaya litigasi. Perjanjian ini memiliki manfaat sebagai berikut: •

•

mereka menghemat perselisihan yang tidak perlu sehubungan dengan interpretasi susunan wording polis dan, akibatnya, meningkatkan citra industri asuransi; dan mereka menghemat biaya administrasi yang tidak perlu bagi perusahaan asuransi.

Beberapa contoh lainnya adalah: • •

Subsidence - perjanjian akar pohon; dan Perjanjian kontribusi personal effect.

129 | P a g e

akademiasuransi.org


Penanggung umumnya sepakat untuk tidak mengejar hak-hak pemulihan terhadap orang-orang yang secara lalai melukai sesama karyawan mereka. Ini diikuti kritik terhadap keputusan yang keras di Lister v. Romford Es dan Cold Storage Ltd (1957) di mana perusahaan asuransi berhasil pulih, secara penuh, dari karyawan lalai. B4

Salvage dan abandonment Salvage dan abandonment terkait, tetapi merupakan dua hal yang berbeda. Kita dapat mendefinisikan keduanya sebagai berikut: • •

abandonment: tindakan menyerahkan obyek pertanggungan kepada penanggung; dan salvage: hak perusahaan asuransi untuk mengambil alih obyek pertanggungan.

Kita akan meninjau salvage dan abandonment untuk asuransi baik marine dan non-marine, dimulai dengan asuransi marine. B4A

Asuransi marine Dalam asuransi marine, prinsipnya adalah bahwa, di mana ia telah membayar tertanggung untuk kerugian total, perusahaan asuransi berhak untuk mengklaim atas apa pun kepentingan sendiri yang tersisa dari obyek pertanggungan. Salvage dan abandonment sangat penting dalam asuransi marine karena mengakui baik kerugian total dan jumlah kerugian konstruktif sebagai berikut: • •

actual total loss: subyek hancur atau hilang atau dirampas dari tertanggung; dan constructive total loss: subyek tidak hancur, tetapi tertanggung kehilangan kepemilikan atas kapal atau barang dan: 9 mereka tidak mungkin dapat memulihkan kapal atau barang, atau 9 biaya pemulihan kapal atau barang kemungkinan akan melebihi nilai mereka ketika pulih.

Di mana ada kerugian total yang sebenarnya di bawah polis marine, abandonment terjadi secara otomatis. Namun, dalam kasus constructive total loss, tertanggung harus memberikan pemberitahuan abandonment pada asuransi jika mereka ingin dibayar untuk kerugian total. Ini adalah pemberitahuan resmi yang menunjukkan kesediaan tertanggung menyerahkan obyek pertanggungan kepada perusahaan asuransi. Anda tidak harus bingung dengan tindakan abandonment itu sendiri. Jika mereka gagal untuk memberikan pemberitahuan tersebut, tertanggung dianggap telah menderita kerugian parsial dan dapat mengklaim hanya untuk bagian ini. 130 | P a g e

akademiasuransi.org


B4B

Asuransi non-marine Dalam asuransi non-marine, konsep constructive total loss tidak dikenal. Kerugian baik actual total loss maupun partial loss dan poin yang dibuat di atas pemberitahuan dan abandonment, karenanya tidak relevan. Namun, ketika perusahaan asuransi membayar (yang sebenarnya) total loss di bawah polis non-marine, doktrin abandonment dan salvage akan berlaku. Doktrin abandonment dan salvage mendukung prinsip indemnity dan mencegah tertanggung dari 'membuat keuntungan dari kerugiannya'. Ketika asuransi membayar kerugian total di bawah polis non-marine sering akan ada sedikit nilai yang tersisa, karena properti akan hilang, hancur atau tidak berguna. Namun demikian, jika tertanggung tidak setuju untuk memperlakukan properti sebagai sepenuhnya hancur, mereka tidak boleh bersikeras menerima ganti rugi untuk kerugian total. Selain itu, jelas dari kasus seperti Rankin v. Potter (1873) bahwa penanggung asuransi properti berhak untuk setiap material yang ditinggalkan oleh kebakaran (atau bahaya lainnya), di mana mereka telah sepakat untuk membayar total loss secara penuh. Pertanyaan 6 Sebutkan beberapa skenario klaim di mana perusahaan asuransi dapat menjadi berhak atas salvage? Contoh Francine memiliki toko pakaian. Sebuah ledakan pipa menyebabkan kerusakan air terhadap stock-nya. Kerusakan ini menyebabkan Francine tidak dapat menjual stock seperti baru. Namun, dia tahu dia bisa menjualnya dengan harga yang jauh lebih rendah karena stocknya telah rusak. Asuransi nya akan menyelesaikan klaim sebagai berikut: nilai penuh kerugian Dikurangi dengan salvafe (stock yang rusak) pembayaran klaim

£ 10.000 £ 1.000 £ 9.000

Financial Ombudsman Service telah menyatakan bahwa, di mana properti direcovery setelah klaim diselesaikan tertanggung harus diberi kesempatan yang pertama kali untuk membeli kembali properti. Misalnya, merecovery perhiasan yang dicuri mungkin memiliki nilai sentimental untuk tertanggung. Dimana average diterapkan pada penyelesaian klaim, tertanggung berhak untuk nilai proporsional dari hasil penjualan salvage. Hal ini karena mereka, secara efektif, masih menjadi pemilik bersama dari salvage tersebut.

131 | P a g e

akademiasuransi.org


Dalam beberapa kasus, di mana ada total loss, tertanggung tidak akan menerima ganti rugi penuh karena underinsurance atau pengoperasian excess polis. Tidak jelas apakah penanggung dapat mengambil seluruh salvage jika mereka belum memberikan ganti rugi penuh, tetapi kemungkinan adalah bahwa mereka tidak bisa. Kesimpulan Dalam bab ini kita telah melihat bagaimana limit-limit polis, ekses dan sebagainya mempengaruhi bagaimana perusahaan asuransi akan membayar di bawah polis, bahkan jika mereka mengakui klaim. Kita telah melihat bagaimana hal-hal ini berlaku untuk klaim properti langsung. Namun, tidak semua klaim memperhatikan kerusakan pada properti tertanggung itu sendiri – beberapa klaim timbul di luar kerusakan (atau tentunya cedera) tertanggung yang menyebabkan kerugian orang lain. Dalam keadaan ini, menilai berapa banyak sebuah polis akan membayar klaim tertentu dapat dibuat lebih sulit dengan ketidakpastian hasil dari kasus pengadilan. Dalam tiga bab berikutnya kita akan fokus pada klaim asuransi. Kita akan melihat bagaimana klaim timbul, yaitu bagaimana seorang individu atau perusahaan dapat menemukan diri mereka bertanggung jawab, bagaimana mereka dapat dibela dan bagaimana menghitung apa kecenderungan hasil akhir dalam hal penyelesaian klaim. Pertanyaan-Jawaban 1. £ 12.000 / £ 18.000 x £ 9.000 = £ 6.000 Liability perusahaan asuransi menjadi £ 6.000 pada kesempatan ini. 2.

Jawaban ada dalam tabel berikut ini: Polis subject to £500 excess Polis subject to £500 franchise

3.

Kerugian £450 Tertanggung tidak membayar Tertanggung tidak membayar

Kerugian £550 Tertanggung membayar £50 Tertanggung membayar £550

Cathy membayar £ 250 excess tetapi dapat merecovery ini dari Ed. Perusahaan asuransi membayar £ 1.250 stock dan £ 3.000 fixtures and dalam contoh pertama kepada tertanggung tetapi kemudian dapat merecovery kerugian mereka dari Ed. Hal ini sangat mungkin bahwa Ed akan diasuransikan untuk liability ini dan, karena itu, perusahaan asuransi itu akan berurusan dengan klaim ini.

4.

Kerugian tertanggung yang tidak diasuransikan mungkin mencakup:

132 | P a g e

akademiasuransi.org


• • • •

setiap excess apapun; menyewa kendaraan pengganti; setiap nilai apapun yang tidak diasuransikan, seperti hasil dari underinsurance; dan setiap aspek kerugian yang telah dipilih oleh tertanggung untuk self-insured.

Anda mungkin dapat memikirkan contoh lain. 5.

Independent liability A = £ 4.000 (yaitu £ 5.000 dikurangi £ 1.000 excess) Independent liability B = £ 5.000 A membayar £ 4.000 / £ 9.000 x £ 5.000 = £ 2,222.22 B membayar £ 5.000 / £ 9.000 x £ 5.000 = £ 2,777.78

6.

Situasi umum muncul dalam asuransi kendaraan bermotor. Sebuah kendaraan terlibat dalam kecelakaan dan rusak begitu parah sehingga penanggung memwrite off kendaraan ini. Mungkin masih ada beberapa nilai dalam kendaraan rusak. Atau, kendaraan yang dicuri kemudian pulih setelah klaim telah dibayar. Skenario lain termasuk pemulihan perhiasan yang dicuri atau nilai yang tersisa dari stock yang rusak. Anda mungkin dapat memikirkan contoh lain.

133 | P a g e

akademiasuransi.org

Bab 6: Sumber Tanggung Jawab Perdata Pengantar Dalam bab ini kita akan mempertimbangkan bagaimana liability muncul untuk perusahaan dan individu di bawah hukum Inggris dari sudut pandang klaim handler. Anda harus terbiasa dengan sistem hukum di Inggris setelah mempelajari P05 Hukum Asuransi dan kita akan merujuk kembali ke buku kursus tersebut sewaktu Anda mempelajari bab ini. Anda dianjurkan untuk mengambil kesempatan ini untuk menyegarkan ingatan Anda, karena buku tersebut akan membantu Anda untuk memahami isu seputar situasi hukum ini yang terkadang kompleks. Mari kita mulai dengan mengingatkan diri kita sendiri dari mana hukum di Inggris berasal. A A1

Hukum Hukum perdata Ada tiga sumber hukum perdata: • custom; • common law (hukum adat); dan • legislation (undang-undang / hukum formal). Dua sumber khusus yang relevan untuk penanganan klaim adalah common law dan legislation/statute (undang-undang). Custom sebagian besar telah digantikan oleh common law, meskipun hal ini berguna karena dapat memberikan efek bisnis dalam suatu kesepakatan. Sangat penting bahwa sebagai klaim handler Anda harus tetap up to date dengan kasus hukum terbaru. Anda perlu memahami dampak apa yang mungkin ditimbulkannya pada setiap penyelesaian klaim yang dapat Anda lakukan dengan mengikuti laporan dalam publikasi yang sesuai; misalnya, The Times Law Report, Post Magazine atau CII Fact Files (tersedia untuk anggota CII saja). Kita akan lihat nanti bagaimana kasus hukum mempengaruhi penyelesaian klaim. Beberapa undang-undang secara langsung mengubah area hukum tertentu. Namun, undang-undang yang lain mencoba untuk batasan bertindak bagi berbagai pihak. Misalnya, mereka mungkin mendikte cara para pihak dalam melaksanakan kontrak tertentu, atau menentukan tugas pihak satu dengan pihak yang lain. Legislasi telah mendorong kewajiban pada individu dan entitas dalam situasi tertentu. Apabila hukum-hukum ini dilanggar, ada potensi munculnya klaim liability bagi pihak yang bersalah yang telah membeli asuransi.

Bab 6: Sumber Tanggung Jawab Perdata | Modul AAMAI 108

A2

Criminal Law Criminal Law atau hukum pidana berkaitan dengan kontrol perilaku yang membahayakan atau mengancam perdamaian dan stabilitas masyarakat. Kontrol hukum ini adalah dengan menghukum orang yang melakukan kesalahan serius yang cenderung merusak kepentingan masyarakat secara keseluruhan. Kejahatan seperti pencurian atau pembunuhan jelas menyebabkan korban individu, tetapi mereka juga mengancam stabilitas masyarakat secara keseluruhan jika mereka tak terkendali. Akibatnya, kejahatan-kejahatan semacam itu juga diperlakukan sebagai kesalahan umum dan dapat dihukum oleh negara.

B

Membangun liability Ketika menilai sebuah klaim yang dibuat terhadap pemegang polis oleh seorang penggugat, langkah pertama adalah menentukan apakah ganti rugi tersedia di bawah polis. Langkah berikutnya adalah mengidentifikasi apakah pemegang polis secara hukum bertanggung jawab atas kerugian tersebut atau tidak. Kita akan melihat area yang perlu Anda pertimbangkan ketika membangun kesalahan pada pemegang polis dalam bab ini. Pada titik ini penting untuk diingat bahwa hanya pelanggaran kewajiban hukum saja yang dapat dikover dan bukannya kewajiban moral atau komersial. Dalam bab ini, kita akan melihat latar belakang hukum dan kasus hukum yang perlu Anda pertimbangkan ketika membangun kesalahan pada pemegang polis. Kita kemudian akan masuk untuk melihat lebih detail bagaimana undangundang telah menciptakan kewajiban dalam keadaan tertentu.

B1

Kontrak dan Tort Sebuah kontrak adalah perjanjian yang menimbulkan kewajiban, yang diberlakukan atau diakui oleh hukum. Anda akan memiliki pengalaman menjadi pihak dalam kontrak, misalnya, ketika Anda membeli rumah atau mobil. Sebuah tort adalah kesalahan sipil. Hukum mengenai tort membebankan kewajiban pada individu atau kelompok individu. Ini mengatur perilaku manusia yang satu terhadap manusia yang lain, dengan tidak adanya hubungan hukum kontrak atau lainnya. Sebuah tort harus mampu menimbulkan tindakan untuk kerusakan unliquidated (kerusakan yang tidak dapat dinilai dengan mengacu pada kesepakatan nilai di awal), seperti, kompensasi untuk rasa sakit dan penderitaan yang mengikuti suatu cedera. Dalam kontrak, kerusakan kadang-kadang liquidated, yang berarti bahwa para pihak dari kontrak akan sepakat, di awal, mengenai jumlah kompensasi tetap yang harus dibayar jika ada pelanggaran kontrak. Sebuah contoh misalnya suatu

135 | P a g e

akademiasuransi.org


kontrak untuk membangun pekerjaan di mana pembangun setuju untuk membayar denda jika mereka tidak menyelesaikan tahap kunci dengan tanggal yang disepakati. Hukum tort membebankan kewajiban yang tidak bisa dihindari. Di sisi lain, meskipun kontrak tersebut juga memberikan kewajiban, asumsi mereka adalah sukarela sebagaimana memasuki sebuah kontrak juga bersifat sukarela. Ada kemungkinan bahwa pelanggaran kontrak dapat juga membentuk dasar dari suatu tindakan tort atau perbuatan melawan hukum. Misalnya, pengacara mungkin melakukan pelanggaran dari ketentuan tersirat dari kontrak antara mereka dan klien mereka dan bertanggung jawab di bawah tort negligence/ kelalaian. Seperti yang kita lihat sebelumnya, undang-undang dapat mengintervensi kebebasan pihak dalam kontrak. Hal ini dilakukan dengan memberlakukan syarat tersirat dalam beberapa jenis kontrak dan membatasi kekuatan untuk melepaskan tanggung jawab, yang tidak akan melekat pada common law. The Sale Good Act 1979 dan Unfair Cotract Terms Act 1977 adalah contoh yang baik. Pertanyaan 1 Apa perbedaan antara kerugian liquidated dan unliquidated?

Pada bagian berikutnya kita akan melanjutkan untuk meninjau berbagai cara di mana suatu tindakan dapat timbul di bawah tort dan apa dampaknya pada penyelesaian klaim. Kita akan meninjau: • • • • • •

negligence/kelalaian; nuisance/gangguan; breach of statutory duty/pelanggaran kewajiban hukum; aturan dalam Ryland v Fletcher (1868); berbagai strict liability/kewajiban yang ketat lainnya; dan defamation/pencemaran nama baik: libel dan slander.

Kita akan membangun pengetahuan yang Anda peroleh ketika Anda belajar P05. Oleh karena itu, Anda mungkin ingin menyegarkan ingatan Anda dengan bab tersebut dengan membaca ulang bab 3 dan 4 dari P05 sebelum melanjutkan. C

Negligence/Kelalaian Definisi

136 | P a g e

akademiasuransi.org


Negligence/kelalaian saat ini adalah tort yang paling penting dalam sejumlah kasus yang masuk ke pengadilan. Definisi modern yang ditetapkan dalam buku teks populer mengenai tort (Winfield dan Jolowicz) adalah sebagai berikut: Negligence sebagai tort adalah pelanggaran kewajiban hukum untuk care yang mengakibatkan kerusakan, yang tidak diinginkan oleh tergugat, kepada penggugat.

Pertanyaan 2 Ingatlah bahwa dalam P05 Anda belajar bahwa ada tiga hal penting agar suatu tindakan negligence dapat berhasil. Apa saja itu? Ada satu hal yang hilang dari definisi di atas yaitu pertanyaan remoteness/ keterpencilan dari kerusakan. Oleh karena itu, kita perlu menambahkan persyaratan lebih lanjut yaitu bahwa penggugat juga harus menunjukkan bahwa: • •

jenis kerusakan yang disebabkan itu dapat diramalkan; atau datang dalam pengecualian untuk aturan dasar tentang remoteness.

Anda harus mencatat bahwa kerusakan mencakup cedera serta kerusakan material Sejumlah besar klaim liability timbul dari kelalaian seseorang. Dengan kata lain, seorang individu gagal untuk melakukan tindakan penuh perhatian (duty of care) yang tepat ketika melaksanakan tugas atau bisnis mereka. Akibatnya, orang lain cedera atau mengalami kerusakan properti. Sebagai contoh, ketika mencoba dapur, seorang peserta meletakkan paku ke dalam pipa sehingga menyebabkan kebocoran air. C1

Duty of care/Tugas perhatian Apakah duty of care ada atau tidak ada adalah masalah hukum dan selama bertahun-tahun pengadilan telah menyusun sejumlah tes. Kasus utama adalah berasal dari Donoghue v. Stevenson (1932). Pertanyaan 3 Ingatlah: Pikirkan kembali ke studi Anda di P05, apa rincian kasus Donoghue v. Stevenson? Kasus ini memiliki dua hasil kunci: • membebankan duty of care pada produsen barang. Selanjutnya, mereka harus mengambil langkah-langkah yang wajar untuk memastikan bahwa produk mereka tidak menyebabkan cedera pada orang-orang yang kemudian menggunakan produk tersebut; dan

137 | P a g e

akademiasuransi.org


•

penerapan neighbor principle atau 'prinsip tetangga’ di mana jika layak dapat diduga bahwa suatu tindakan atau kelalaian bisa melukai tetangga, maka tindakan itu harus dihindari. Seorang tetangga didefinisikan sebagai orang yang begitu terpengaruh erat dengan perbuatan atau kelalaian mereka, dan tindakan atau dampak potensial kelalaian ini pada mereka, harus diingat ketika melakukan tindakan tersebut.

Kasus demikian ini lalu menjadi kewajiban universal dalam hukum untuk memperhatikan (take care). Apakah suatu entitas atau individu memiliki kewajiban tersebut dalam sepaket keadaan akan tergantung pada two-fold test berikut ini: • •

kemungkinan penyebab cedera atau kerusakan harus cukup dapat diramalkan, dan orang yang terluka, atau properti yang rusak, harus dekat dengan tindakan atau perilaku yang dipertanyakan.

Pertanyaan yang perlu dijawab ketika mempertimbangkan foreseeability (dapat diramalkan) adalah, dengan mempertimbangkan semua keadaan, apakah pihak yang wajar, dihadapkan dengan situasi yang sama, telah mengidentifikasi risiko yang signifikan dari cedera atau kerusakan? Konsep proximity/kedekatan tidak selalu mudah. Jika seseorang berhadapan dengan kerusakan fisik langsung atau cedera, mungkin hanya ada sedikit kesulitan. Kerusakan atau cedera tidak akan terjadi kecuali jika properti atau individu sangat dekat dengan tindakan tergugat. Namun, bagaimana Anda menerapkan aturan dalam situasi di mana, misalnya, seorang pekerja jalan lalai memotong kabel listrik, melenyapkan sebuah kota yang bermil-mil jauhnya dari tenaga listrik, sehingga menyebabkan gangguan bisnis dan kerugian ekonomi? Atau bagaimana jika A melukai B dan C, seorang pengamat, begitu terpengaruh ketika menyaksikan adegan mereka yang menderita penyakit jiwa? Apakah C cukup dekat dengan acara, dan apakah A tidak memiliki duty of care terhadap C? Kita akan membahas pertanyaan-pertanyaan tersebut dalam bab ini nanti. Kasus penting mengenai duty of care adalah Caparo Industries v. Dickman and others (1990). Masalahnya di sini adalah tentang proximity/kedekatan. Orang sekitar yang mungkin menjadi investor di perusahaan publik besar dan pengadilan tidak bisa menerima bahwa ada kedekatan yang cukup antara auditor dan masyarakat, sehingga disimpulkan bahwa auditor tidak memiliki duty of care. Namun, hal ini menyoroti bahwa kesulitan utama dengan kasus kerugian ekonomi khususnya, adalah bahwa jika hanya tes dari foreseeability dan proximity yang diterapkan, ketidakadilan dapat terjadi. Akibatnya, kriteria ketiga 138 | P a g e

akademiasuransi.org


ditambahkan bahwa adalah suatu hal yang wajar untuk memaksakan kewajiban dalam situasi itu. Contoh Dalam kasus West Bromwich Albion Football Club v El Keselamatan (2006), Pengadilan Banding memutuskan bahwa dokter bedah tidak memiliki duty of care pada suatu klub sepakbola sehubungan kerugian yang timbul dari kelalaian pengobatan terhadap salah satu pemain mereka. Dokter bedah berutang duty of care hanya untuk pemain. C1A

Pelanggaran duty of care Setelah Anda telah menetapkan bahwa duty of care ada dalam situasi tertentu, maka perlu untuk menanyakan apakah tergugat telah melanggar tugas itu. Hukum tidak memerlukan perilaku yang sempurna dari seseorang. Jika mereka dapat meramalkan kemungkinan cedera atau kerusakan yang timbul dari tindakan yang mereka lakukan, hukum mengharuskan mereka untuk mengukur risiko dan kemungkinan keparahan cedera yang terhadap konsekuensi dari tidak melaksanakan tindakan itu. Mereka juga perlu mempertimbangkan apakah mereka dapat memodifikasi tindakan yang diusulkan untuk memperkecil risiko. Tes yang digunakan adalah apakah 'manusia wajar' akan bertindak dengan cara yang sama. Hal ini atas dasar ini konsep standar care dalam membangun konsep kelalaian. 'Manusia wajar' adalah rata-rata kebanyakan orang. Selama bertahun-tahun, pedoman telah terlibat untuk membantu pengadilan dalam menetapkan standard of care. Misalnya, atribut pribadi dari tergugat jarang relevan. Ini berarti, misalnya, bahwa peserta latihan mengemudi diharapkan untuk melaksanakan standar yang sama sebagai sopir yang berpengalaman. Ada perbedaan antara standard of care dan the amount of care. Dengan demikian, jumlah perhatian yang lebih besar akan masuk akal ketika berhadapan dengan anak-anak. Pertanyaan 4 Apakah yang dimaksud dengan two fold test pada kepemilikian duty of care?

C1B

Standard pengetahuan dan praktek Ini adalah pembelaan untuk tindakan di negligennce/kelalaian untuk menunjukkan bahwa tergugat memenuhi tingkat umum pengetahuan ilmiah atau teknis yang ada pada saat itu. Pertimbangan serupa berlaku untuk praktek umum yang diadopsi untuk aktivitas tertentu. Jika tergugat menunjukkan bahwa mereka telah memenuhi praktik seperti itu, maka itu adalah bukti bahwa mereka telah mengabaikan duty of care mereka. Namun, itu hanya bukti dan penggugat

139 | P a g e

akademiasuransi.org


dapat membawa bukti yang bertentangan dengan yang mereka tunjukkan, meskipun sesuai dengan praktek umum, tergugat tidak memenuhi kriteria yang masuk akal. Sebaliknya, fakta bahwa tergugat telah gagal untuk mematuhi praktek umum tidak secara otomatis menghukum mereka. Contoh Dalam Brown v Rolls-Royce (1960) tergugat melarikan diri dari kewajiban untuk menyebabkan dermatitis pada karyawan, karena mereka tidak ada bukti bahwa krim penghalang yang biasa digunakan akan efektif jika disediakan. Tidak semua pelanggaran peraturan perundang-undangan dan/atau kode kesehatan dan keselamatan yang relevan, misalnya Kode Highway, menimbulkan aksi gugatan langsung dalam diri mereka. Namun, penuntut dapat merujuk kepada pelanggaran tersebut sebagai bukti kegagalan untuk mematuhi standar yang diterima dari perilaku. C1C

Kemungkinan dan keparahan dari cedera Hal ini dimungkinkan untuk meramalkan kemungkinan bahwa suatu tindakan dapat menyebabkan kerusakan atau cedera, tetapi masih berlanjut karena risikonya kecil. Namun, ini mungkin berubah jika potensi cedera menjadi serius. Sebuah standar lebih besar dari duty of care diperlukan di mana cedera besar dapat dihasilkan, dibandingkan dengan yang diperlukan di mana risiko adalah salah satu cedera ringan.

C1D

Relevansi biaya Kadang-kadang menggunakan uang dapat mengurangi atau menghilangkan risiko. Jumlah yang diperlukan untuk melakukan hal ini harus diimbangi dengan kemungkinan dan keparahan dari potensi cedera. Jika kemungkinan cedera atau kerusakan kecil dan sifat cedera dan atau kerusakan cenderung kecil, pengadilan tidak akan ‘mengutuk’ tergugat yang gagal untuk mengambil tindakan pencegahan jika biaya untuk melakukannya tinggi. Ketika menentukan apakah ada liability, setiap kasus harus diambil pada kemampuannya sendiri, dengan mempertimbangkan semua faktor. Mari kita perhatikan dua contoh yang menggambarkan hal ini, masing-masing memberikan tampilan kontras. Contoh Latimer v. AEC Ltd (1953). Badai yang luar biasa membanjiri lantai pabrik sehingga menjadi licin. Ada beberapa serbuk gergaji yang cukup untuk membuat seorang pekerja tergelincir. Penggugat berpendapat bahwa tergugat seharusnya menutup pabrik dan meminta karyawannya pulang. Bagaimanapun, pengadilan menyimpulkan bahwa biaya tinggi yang terjadi ketika menutup pabrik dan risiko yang relatif kecil yang terlibat dalam tergelincirnya karyawan

140 | P a g e

akademiasuransi.org


tersebut dapat berarti bahwa majikan telah mengabaikan duty of care mereka. Herrington v. British Railways Board (1972). Seorang anak muda yang keluar dari jalur kereta api lalu menginjak-injak kawat pembatas dan terluka parah. Anak-anak sering keluar dari barisan dan begitu, dalam hal ini, biaya perbaikan pagar adalah kecil dibandingkan dengan kemungkinan cedera serius terjadi. Pengadilan menemukan tergugat bertanggung jawab. Akan kita lihat nanti, bagaimana mengesampingkan prinsip ini. C1E

beberapa

undang-undang

dapat

Aktivitas yang dikehendaki Compensation Act 2006 memperkenalkan pertimbangan lebih lanjut ketika memutuskan apakah tergugat harus melakukan langkah-langkah tertentu. Bagian 1 dari tindakan ini mengangkat pertanyaan bagaimana langkah-langkah yang akan diambil untuk mencegah atau menghambat usaha dari kegiatan yang diinginkan. Ini muncul dari keprihatinan bahwa ketakutan terhadap proses peradilan dapat bertindak sebagai pencegah terhadap orang yang terlibat dalam usaha-usaha baru yang diinginkan yang melibatkan suatu risiko cedera. Ini tidak mengurangi kebutuhan semua bisnis untuk membuat penilaian risiko yang memadai dan mengambil langkah-langkah untuk meminimalkan risiko. Bagian 2 dari peraturan tersebut menegaskan: 'Suatu permintaan maaf, penawaran atau pengobatan atau ganti rugi lainnya, tidak dengan sendirinya akan berarti pengakuan terhadap kelalaian atau pelanggaran kewajiban hukum. Bagian ini termasuk dalam tindakan untuk mencoba untuk mencegah proses peradilan. Sebagai contoh, banyak penuntut hanya ingin permintaan maaf. Namun, sebelum bertindak, tergugat tidak dapat memberikan permintaan maaf karena takut mengakui kewajiban dan sehingga penggugat tidak punya pilihan lain kecuali untuk membawa kasus ini ke pengadilan.

C2

Causation / Hubungan sebab akibat Tanggung jawab berada pada penggugat untuk membangun hubungan sebab akibat antara cedera atau kerusakan dan kegiatan tergugat. Dalam sebagian besar kasus ini akan mudah. Namun, ada situasi lain di mana penyebab mungkin tidak begitu jelas. Mungkin ada lebih dari satu tergugat yang terlibat, atau intervensi peristiwa atau faktor eksternal lainnya yang bisa memberikan kontribusi. Dalam memutuskan apakah tindakan tergugat ini telah 'menyebabkan' kerusakan atau cedera, pengadilan akan mengambil pendekatan yang masuk akal, sebagai lawan dari pendekatan ilmiah. Dalam kebanyakan kasus hakim akan menanyakan apakah penyebabnya adalah proksimat dalam arti yang

141 | P a g e

akademiasuransi.org


ditemukan dalam hukum asuransi ketika menerapkan cover polis untuk suatu kerugian. Pengadilan akan memotong penyebab yang jauh, atau yang tidak efektif. Kadang-kadang, mustahil untuk memastikan identitas orang yang bertanggung jawab untuk penyebab tindakan dan mungkin ada dua atau lebih tergugat potensial. Dalam situasi ini, pengadilan mengadopsi pendekatan yang berbeda. Ada tiga solusi yang mungkin: x x

x

melihat liability pada salah satu pihak tergugat saja, Ini jelas tidak adil; menerapkan apa perintah logika dan menolak kompensasi dengan alasan bahwa korban tidak dapat membuktikan kasus mereka pada keseimbangan probabilitas terhadap masing-masing pihak, Ini akan meninggalkan korban yang tidak bersalah tanpa bantuan; atau membagi klaim secara adil sehingga hanya salah satu pihak yang diperlakukan tidak adil.

Hukum mengadopsi terakhir ini sebagai kejahatan yang lebih rendah. Pengadilan umumnya tidak mempertimbangkan sebab akibat ke dalam pemisahan, tetapi akan menghubungkannya dengan persyaratan lain dari hukum tort, seperti konsep kesalahan dan duty of care. Cara terbaik untuk memahami ini adalah dengan mempertimbangkan beberapa contoh dari kasus hukum. Contoh Baker v. Willoughby (1970). Tungkai penggugat terluka karena kelalaian tergugat. Sebelum sidang, penggugat adalah korban perampokan bersenjata, yang mengakibatkan tungkainya diamputasi. Tergugat berargumen bahwa peristiwa kedua mengakhiri kerugian yang mengalir dari tindakan lalai dan kewajiban mereka harus dibatasi pada periode menjelang perampokan. Pengadilan menyimpulkan bahwa tergugat bertanggung jawab penuh atas kerugian yang mengalir dari kelalaian mereka, seakan insiden kedua tidak terjadi. Para perampok hanya bertanggung jawab untuk cedera tambahan yang disebabkan. Dengan demikian, prinsip muncul bahwa, dalam tindakan berturutturut, para tergugat masing-masing bertanggung jawab untuk efek penuh dari cedera telah mereka sebabkan pada 'kerusakan tambahan' dasar. Jobling v. Associated Dairies (1982). Para tergugat bertanggung jawab atas kecelakaan yang menyebabkan kerusakan punggung dari penuntut. Ia kemudian mengalami myelopathy, yang tidak berhubungan dengan kecelakaan, yang membuatnya tidak layak untuk bekerja. Tergugat berargumen, seperti di 142 | P a g e

akademiasuransi.org


Baker, bahwa kondisi berikutnya harus mengakhiri kewajiban mereka. Kali ini pengadilan setuju. Keputusan tidak mengesampingkan Baker atas dasar bahwa penyakit adalah peristiwa alami, sebagai lawan dari suatu menyakitkan. Myelopathy adalah hasil yang tak terelakkan dari penggugat medis dan dalam arti yang ditakdirkan. Di Baker, penggugat hanya berada di tempat yang salah pada waktu yang salah. Mungkin jenis yang paling sulit dari kasus melibatkan keputusan apakah suatu kemungkinan penyebab cedera dari penggugat itu efektif. Kadang-kadang ada beberapa penyebab yang berlawanan dan bukti apakah penyebab yang disebabkan oleh tergugat merupakan penyebab yang efektif adalah tidak jelas. Contoh McGhee v. National Coal Board (1972). Mr McGhee mengklaim bahwa dermatitisnya disebabkan karena dia kebiasaan sepulang dari kerja dengan pakaian yang berdebu dan berpendapat bahwa jika majikan menyediakan kamar mandi, dermatitis ini tidak akan terjadi. NCB mengakui kelalaian mereka karena tidak menyediakan kamar mandi, tapi menyatakan bahwa tidak terbukti adanya hubungan sebab-akibat. Dia tidak bisa menunjukkan bahwa fasilitas cuci yang tepat akan mencegah penyakit. Pengadilan setuju bahwa bukti medis tidak dapat membuktikan bahwa fasilitas mencuci akan mencegah penyakit. Namun, mereka menyatakan bahwa McGhee dinyatakan berhasil, bahwa tergugat telah secara material meningkatkan risiko orang yang menderita penyakit. Sekarang jelas bahwa McGhee tidak membalikkan onus of proof/beban pembuktian dalam kasus-kasus penyebab yang bertentangan atau tidak jelas. Beban pembuktian tetap ada pada penggugat, dan bukti harus ada dalam keseimbangan probabilitas. Namun, jika hubungan antara kegagalan tergugat dan cedera yang diderita cukup kuat secara material meningkatkan risiko cedera, terbuka bagi pengadilan untuk menemukan bahwa penggugat telah mengabaikan tanggung jawab dari pengujian bukti terhadap mereka. Ada satu pengecualian yang signifikan untuk ini dan ini adalah situasi di mana seorang individu menderita asbestosis atau mesothelioma, yang keduanya disebabkan oleh paparan asbes, dan ada banyak pengusaha yang dituntut atas risiko ini. Sifat penyakit ini membuat ilmu kedokteran tidak bisa membuktikan mana yang tergugat mungkin menyebabkan atau yang berkontribusi terhadap penyakit. Untuk mengatasi ini, bagian 1, S.3 dari Compensation Act 2006 menyatakan bahwa pihak yang lalai atau melanggar kewajiban hukum terhadap asbes, akan “renteng tanggung jawab” terhadap cedera. Akibatnya, ini berarti bahwa penuntut tidak perlu membuktikan bahwa eksposur kelalaian sebenarnya menyebabkan penyakit, hanya jika itu terjadi, penggugat dapat menuntut pihak tersebut, merekoveri secara penuh dan menempatkan tanggung jawab recovery dari beberapa pelaku tort sebagai tergugat. Peraturan itu megajukan dasar pembagian digunakan, tetapi bahwa ini bisa dimodifikasi dengan kesepakatan 143 | P a g e

akademiasuransi.org


antara tergugat pelaku torts. (Untuk diskusi tentang pelaku torts bersama, lihat bab 7, bagian C.) Namun, seperti yang dinyatakan, ini adalah pengecualian. Biasanya, penggugat harus membuktikan bahwa kelalaian tergugat menyebabkan kerusakan atau cedera, tidak bahwa tergugat menciptakan kondisi yang mungkin menyebabkan cedera. Namun, pengadilan biasanya tidak akan menolak klaim semata-mata dengan alasan bahwa hasil akhir dari tindakan lalai itu tidak biasa. Contoh Corr v IBC Vehicles Ltd (2006). Penggugat kehilangan telinga karena kelalaian tergugat. Dia mengalami gejala yang tidak menyenangkan, yang menyebabkan penyakit depresif dan akhirnya bunuh diri. Pengadilan Banding memutuskan ada hubungan penyebab langsung antara kecelakaan asli dan bunuh diri dan konsekuensinya, meskipun tidak cukup dapat diramalkan oleh tergugat. Mereka harus mengambil korban mereka karena mereka menemukan dia (aturan 'tengkorak tipis') dan bertanggung jawab kepada istrinya atas konsekuensi keuangan dari kematiannya. Pertanyaan 5 Dalam hal klaim asbestosis, apa yang dinyatakan dalam S.3 dari Compensation Act 2006? C2A

Novus actus interveniens Rantai sebab-akibat antara peristiwa dan hasilnya mungkin rusak karena adanya penyebab intervensi (novus actus interveniens). Penyebab intervensi ini akan membebaskan tergugat dari kewajiban, meskipun tindakan aslinya memang berupa kecerobohan. Ada sedikit perbedaan apakah intervensi timbul dari sebab-sebab alamiah atau melalui aktivitas independen dari pihak ketiga: • •

intervensi sebab alami mungkin novus actus; dan intervensi dari pihak ketiga yang independen mungkin merupakan novus actus.

Aturan umum adalah bahwa, jika kelalaian tergugat hanya menciptakan keadaan dan kesempatan bagi kesalahan independen oleh yang lain, maka peristiwa keduanya adalah novus actus. Kebanyakan tergantung pada tingkat remoteness/keterpencilan antar peristiwa. Contoh Knightley v Johns (1982). Tergugat secara lalai memblokir terowongan sibuk. Polisi dipanggil dan, setelah banyak mengalami kebingungan, petugas yang 144 | P a g e

akademiasuransi.org


bertanggung jawab mengirim penggugat, seorang polisi, kembali ke lalu lintas untuk menutup terowongan. Dia ditabrak kendaraan dan terluka. Pengadilan menyatakan bahwa kesalahan manifes antara pemblikiran asli dan cedera yang terjadi sesudahnya sedemikian rupa sehingga tidak ada hubungan kausal antara mereka. Tindakan petugas itu novus actus. Pertanyaan 6 Apakah arti dari novus actus interveniens? C2B

Remoteness of damage Meskipun penggugat dapat membuktikan bahwa penyebab langsung kerusakan yang mereka derita adalah kegiatan tergugat, mereka mungkin masih belum pulih sepenuhnya dari kerugian mereka. Pengadilan dapat mempertimbangkan beberapa kerugian terlalu jauh dari tindakan asli untuk dapat dipulihkan. Kasus kunci pada keterpencilan adalah kasus terkenal Overseas Tankshlp (UK) Ltd v.Mort Dock dan Engineering Co Ltd (1961) (umumnya dikenal sebagai The Wagon Mound No. 1) diputuskan oleh Komite peradilan Privy Council. Sebagai hasil dari kasus ini, uji foreseeability (dapat diduga/diramalkan) yang wajar menggantikan uji kelangsungan.

C2C

Pengecualian Sejumlah pengecualian yang sekarang ada memodifikasi aturan dasar yang ditetapkan dalam The Wagon Mound No 1. Ini adalah: •

•

•

•

•

Aturan 'the thin skull - cangkang tipis' (atau 'eggshell skull - cangkang kulit telur'). Aturan dalam kasus-kasus personal injury adalah bahwa Anda mengambil korban sebagai Anda menemukan mereka. Aturan bahwa Anda mengambil korban Anda karena Anda menemukan mereka nampak untuk menutup kasus di mana sekalipun ada penyebab langsung yang lemah (seperti yang ditunjukkan oleh kasus Robinson v. Post Office (1974)). Cedera, meskipun tidak dapat diduga, adalah dari jenis tersebut. Jika jenis kerusakan adalah dari jenis yang sama seperti yang dapat diduga, kewajiban akan melampirkan. Klaim ini didasarkan pada strick liability baik dalam common law atau di bawah undang-undang. Dalam situasi ini tergugat biasanya akan bertanggung jawab atas semua kerusakan langsung. Klaim dibawa oleh tanggungan di bawah Fatal Accident Act 1976. Menurut undang-undang ini, tanggung jawab tidak terbatas oleh foreseeability dari tingkat ketergantungan. Bahaya itu disengaja. Hal ini tidak ada pembelaan bagi pelaku untuk mempertahankan bahwa tingkat kerusakan yang disebabkan tidak bisa

145 | P a g e

akademiasuransi.org


diramalkan. Dengan demikian, bahkan jika kerusakan atau cedera yang tidak dimaksudkan, tergugat masih bertanggung jawab. C2D

Impecuniosity Sebelum meninggalkan subjek remoteness if damage, adalah tepat untuk melihat pertanyaan mengenai impecuniosity. Tergugat mengambil korban karena menemukan mereka; dan aturan yang berlaku untuk perekonomian mereka serta keadaan fisik mereka. Penggugat memiliki kewajiban untuk bertindak cukup, tetapi diduga bahwa pengadu mungkin harus meminjam uang atau melakukan pengeluaran lainnya untuk mengurangi kerugian mereka.

C3

Contributory negligence (Kelalaian kontributif) Pertanyaan mengenai kelalaian kontributif kadang-kadang ditangani di bawah judul 'defences - pembelaan'. The Law Reform (Contributory Negligence) Act 1945 diberlakukan, di mana seseorang menderita cedera atau kerusakan sebagai akibat sebagian dari kesalahan mereka sendiri, klaim mereka tidak akan dikalahkan. Namun, kerusakan mereka akan dikurangi sedemikian rupa karena pengadilan berpikir adil, dengan memperhatikan kontribusi mereka dalam tanggung jawab atas kerusakan. Contoh Badger v. Ministry of Defence (2005). Penuntut meninggal karena kanker paruparu yang disebabkan oleh paparan debu asbes. Para tergugat mengakui kewajiban, tetapi memohon kelalaian kontributif karena penggugat telah terus merokok setelah ia menyadari bahwa itu berbahaya untuk kesehatannya. Pengadilan menemukan bahwa merokok setelah usia 50 risiko kematian dini meningkat sebesar 25%. Meskipun tergugat sebagian besar harus disalahkan untuk kematian dini, ia telah berkontribusi untuk itu dan jadi kerusakannya berkurang 20%. Aspek-aspek berikut penting: • •

•

Pengadilan akan menilai kerusakan secara penuh dan kemudian mengurangi total hukuman atas dasar kelalaian kontributif. The 1945 Act berlaku untuk klaim fatal, baik di bawah The Law Reform (Miscellaneous Provisions) Act 1934 atau Fatal Accidents Act 1976. Ini berarti, pada dasarnya, bahwa penerima manfaat dan tanggungan almarhum yang mengalami kerusakan akan berkurang jika almarhum memiliki sebagian kontribusi kesalahan dalam menyebabkan kematiannya sendiri. Tes kelalaian kontributif, tidak seperti pelanggaran kewajiban dalam negligence, adalah subjektif. Kelalaian kontributif adalah 'negligencekelalaian' dengan 'n' kecil dan itu berarti kurangnya perawatan (lack of care). Pengadilan harus menilai apakah penggugat bertindak cukup dalam situasi. Sebuah pengadilan tidak akan mengurangi kerusakan ringan. Harus ada

146 | P a g e

akademiasuransi.org


tingkat signifikan kesalahan pada bagian dari penggugat, dan faktor sekitarnya yang akan diperhitungkan. Contoh Joe bekerja pada pabrik bagian produksi. Menjelang akhir shift ia melamun sehingga mengakibatkan kesalahan operasi mesin dan terluka. Namun, kelinglungan dia atau kesalahan anggapan mungkin tidak cukup untuk mempertimbangkan kelalaian kontributif. Selama seharian yang panjang di sebuah pabrik melaksanakan pekerjaan berulang-ulang dapat menyebabkan kepuasan dan ketidakpedulian terhadap bahaya. Kesalahan dalam lingkungan seperti itu mungkin tidak akan dianggap sebagai kurangnya perhatian yang memadai agar kerusakan dapat dikurangi. Seorang anak dapat bersalah karena kelalaian kontributif, tetapi standar diatur oleh apa yang wajar untuk anak usia itu. Tidak ada usia yang fix dalam hal ini di mana anak-anak tidak pernah bisa bersalah dalam hal kelalaian kontributif dan telah ada sejumlah kasus di mana anak-anak berusia antara 5 dan 13 memiliki pengurangan kerusakan mereka. Itu semua tergantung pada keadaan, tetapi pengadilan umumnya akan enggan untuk menemukan unsur kesalahan pada anak di bawah sembilan tahun. Aturan yang berlaku pada kelalaian kontributif yang identik dengan yang berkaitan dengan pembelaan Volenti (lihat pembelaan umum dalam bab 7). Dalam Forsikrings Vesta v. Butcher (1989), pengadilan menyatakan bahwa di mana ada pelanggaran kontrak juga ada pelanggaran tugas dalam perbuatan melawan hukum, Peraturan 1945 akan berlaku, meskipun kasus ini dibingkai dalam kontrak saja. C4

Kasus khusus Bagian ini dikhususkan untuk mempertimbangkan topik-topik ujung tombak dalam pengembangan kelalaian tort atau sebaliknya interest khusus. Tidak ada special case dari sudut pandang bahwa mereka selalu mewakili pengecualian untuk aturan main yang baru saja dibahas, tapi, lebih tepatnya, karena mereka telah menyajikan masalah ke pengadilan mengenai bagaimana menerapkan hukum yang relevan.

C4A

Negligent misstatements (pernyataan yang salah) Kasus kunci berurusan dengan pertanyaan apakah duty of care, berdasarkan foreseeability dan kedekatan, harus berlaku untuk kerugian keuangan yang mengalir dari kesalahan saran atau pernyataan yang ceroboh dari Hedley Byrne & Co v. Heller & Ptnrs (1963). Dalam hal ini, pengadilan menyatakan bahwa ada kewajiban untuk menghindari kelalaian pernyataan yang salah, meskipun orang yang terkena tidak dalam hubungan kontrak dengan pihak yang memberikan nasihat.

147 | P a g e

akademiasuransi.org


Konsep foreseeability dan kedekatan ditetapkan dalam kasus yang diterapkan lebih bersifat terbatas. Seseorang yang memberi saran, baik secara lisan maupun tertulis memiliki sedikit kontrol atas ke mana kata-kata mereka akan berakhir dan yang mungkin bertindak atas mereka. Selanjutnya, kemungkinan akibat dari informasi yang tidak benar terhadap kerugian ekonomi, sebagai lawan dari kerusakan fisik atau cedera. Tidak mudah untuk meramalkan sifat dan tingkat kerugian tersebut. Dengan demikian, perlu untuk membatasi 'neighbour principle' dalam kasus tersebut. Berikut ini adalah contoh penerapan prinsip di Hedley Byrne. •

•

•

C4B

Caparo Industries v. Dickman and Others (1990). Seperti yang kita lihat sebelumnya, pengadilan menyatakan bahwa sebuah perusahaan auditor tidak memiliki duty of care untuk pemegang saham yang ada atau potensial dalam penyusunan rekening yang diaudit. Yianni v. Edwin Evans and Sons (1981). Pengadilan menyatakan bahwa surveyor melakukan survei bangunan masyarakat memiliki duty of care terhadap pembeli. Ini karena pembeli mengandalkan survei tersebut, ketimbang menginstruksikan surveyor independen. Selanjutnya, surveyor berusaha untuk mengandalkan penolakan, tapi dibanding konsolidasi Smith v. Bush dan Harris v. Wyre Forest UDC (1989) ditemukan bahwa penolakan tersebut tidak memenuhi uji kewajaran yang ditetapkan dalam Unfair Contract Terms Act tahun 1977. Spring v. Guardian Assurance plc (1994). Pengadilan menyatakan bahwa majikan berutang tugas perawatan untuk seorang karyawan ketika memberikan referensi kepada calon majikan.

Kerugian ekonomi Suatu titik kunci untuk diingat ketika mempertimbangkan kerugian ekonomi adalah bahwa hal itu kurang tangible daripada kerusakan fisik. Berikut beberapa kasus selama bertahun-tahun di mana sekarang tampaknya dibuat perbedaan yang jelas antara kewajiban untuk kerusakan fisik dan kerugian ekonomi. Untuk meringkas, kerugian ekonomi akan dipulihkan hanya pada kasus berikut: • • •

di mana ada hubungan kontraktual antar pihak; dalam kasus kelalaian saran atau kesalahan pernyataan dengan prinsip Hedley Byrne; dan dalam kasus-kasus tertentu yang melibatkan mesin yang kompleks.

148 | P a g e

akademiasuransi.org


C4C

Kerusakan psychiatric / nervous shock Pengadilan sekarang tidak membuat perbedaan antara luka fisik dan mental, jika masing-masing adalah asli. Namun, masalah yang terkait dengan foreseeability dan proximity masih tetap dan peraturan khusus telah dikembangkan dengan maksud untuk membatasi jumlah orang yang memiliki hak pemulihan. Kasus terbaru yang paling penting pada subjek tersebut berasal dari Alcock v. Chief Constable of South Yorkshire (1991) dan White v. Chief Constable of South Yorkshire (1998). Dalam Page v Smith (1995) pengadilan menarik perbedaan antara korban primer dan korban sekunder shock saraf: • korban primer adalah mereka yang secara langsung terlibat dalam kecelakaan meskipun mungkin tidak terluka secara fisik; dan • korban sekunder adalah mereka yang tidak terlibat langsung dalam kecelakaan itu, tetapi melihat hal tersebut atau segera setelahnya mengalami nervous shock sebagai hasilnya. Dalam kasus cedera mental yang diderita oleh korban primer, tes mengenai apakah tugas duty of care yang dimiliki adalah foreseeability dari bahaya apapun, baik fisik maupun mental. Satu-satunya persyaratan di atas ini, adalah bahwa cedera harus berhubungan dengan kondisi kejiwaan yang dikenali. Sebelum meninggalkan subjek nervous shock, demi kelengkapan, kita harus perhatikan poin tambahan berikut: • •

•

•

Melihat luka fisik untuk korban non-manusia atau mayat yang tidak ditindaklanjuti. Dalam kasus tertentu, namun, melihat kerusakan properti seseorang yang mengarah ke nervous shock yang mungkin ditindaklanjuti (lihat Attia v. British Gas (1987)). nervous shock yang disebabkan, sederhananya, dengan pelaporan kecelakaan tidak dapat dipulihkan. Namun, di mana pelaporan kecelakaan tidak ada oleh tindakan bercanda menyebabkan shock, itu direkover. nervous shock harus merupakan kondisi mental yang dikenali. Pengadilan yang digelar di Nichols v. Rushton (1992) bahwa baik 'shock dan guncangan' atau kesedihan atau kehilangan adalah cukup. Namun, jika penggugat menderita nervous shock sebagai korban utama, pengadilan tidak akan mencoba untuk membagi penderitaan mental yang disebabkan oleh kesedihan dan yang secara langsung disebabkan oleh trauma ketika menyaksikan kecelakaan (Vernon v. Bosley (1996)).

149 | P a g e

akademiasuransi.org


C4D

Occupational Stress Sebuah perkembangan baru di klaim untuk kerusakan psikologis berkaitan dengan stres di tempat kerja. Ingat kasus Walker v. County Council Northumberland (1995), di mana pengadilan menyatakan bahwa Dewan bertanggung jawab untuk kerugian penggugat yang kedua, seperti yang dapat diduga bahwa, karena telah mengalami satu gangguan, ia bisa mengalami gangguan yang kedua. Pengadilan menyimpulkan bahwa Dewan telah gagal untuk mengambil langkah-langkah yang cukup untuk mengurangi tekanan pada penggugat dan, karenanya, melanggar tugas mereka. Sejumlah kasus mengikuti Walker, tetapi kasus yang signifikan berikutnya adalah Sutherland v. Hatton Associated Appeals (2002) di mana Pengadilan Banding menetapkan pedoman untuk kasus-kasus yang melibatkan stres di tempat kerja. Dinyatakan bahwa tidak ada aturan khusus yang berlaku untuk klaim atas stres yang berkaitan dengan pekerjaan dan aturan standar mengenai penerapan kewajiban pengusaha. Dalam kebanyakan kasus, tugas penting adalah untuk mengidentifikasi apakah penyakit yang diderita oleh karyawan cukup dapat diduga. Ini memiliki dua elemen: • •

kondisi yang diderita karyawan tersebut harus suatu cedera kesehatan yang bertentangan dengan stres emosional; dan itu harus disebabkan stres di tempat kerja dan tidak dari pengaruh luar. Jika penyakit itu kombinasi keduanya, majikan hanya akan bertanggung jawab atas kontribusi mereka.

Pengadilan menyatakan juga bahwa pertanyaan mengenai foreseeability diperintah secara umum oleh apa yang majikan ketahui tentang karyawannya. Lebih sulit untuk meramalkan timbulnya gangguan mental daripada luka fisik, tetapi akan lebih mudah jika individu dikenal, seperti yang akan terjadi dalam hubungan majikan / karyawan. Namun, majikan berhak untuk menganggap bahwa karyawan bisa menahan tekanan normal pekerjaan, kecuali mereka tahu ada beberapa masalah atau kerentanan tertentu. Pengadilan mengamati juga bahwa majikan umumnya berhak menerima mentah-mentah apa yang karyawan mereka katakan kepada mereka. Pedoman tentang menilai kasus yang terkait dengan stres yang diperkenalkan oleh Pengadilan Tinggi di Hatton adalah sebagai berikut: • • •

Tes ini sama untuk apapun sifat pekerjaannya: tidak ada pekerjaan yang secara intrinsik berbahaya untuk kesehatan mental. Sifat dan luas pekerjaan yang dilakukan oleh karyawan. Tanda-tanda akan terjadinya bahaya kesehatan mental harus cukup jelas untuk setiap majikan yang wajar untuk melakukan sesuatu.

150 | P a g e

akademiasuransi.org


•

•

• •

•

•

Majikan akan melanggar tugas mereka hanya jika mereka gagal untuk mengambil langkah-langkah yang wajar, mempertimbangkan besarnya risiko, efek merugikan, biaya dan kepraktisan untuk mencegah dan pembenaran untuk menjalankan risiko Ukuran dan lingkup operasi majikan adalah relevan, termasuk efek mentransfer pekerjaan ke karyawan lain dan kebutuhan untuk memperlakukan mereka dengan adil. Majikan hanya cukup diharapkan untuk mengambil tindakan yang mungkin untuk melakukan sesuatu yang baik. Jika satu-satunya solusi praktis adalah memberhentikan atau menurunkan karyawan, majikan tidak akan melanggar kewajiban mereka untuk memungkinkan karyawan untuk terus bekerja. Seorang majikan yang menawarkan rahasia konseling atau pengobatan layanan tidak mungkin melanggar tugas mereka, - ini telah dilakukan pengujian, lihat Intel Corp (UK) Ltd v. Daw (2007) di bawah ini. Penggugat harus membuktikan sebab-akibat, yaitu bahwa stres itu disebabkan oleh kurangnya care dari majikan. Stres kerja per se tidaklah cukup.

Sejauh kerusakan ini diperhatikan, akan mencerminkan gangguan atau kerentanan yang sudah ada. Pengadilan Tinggi di Hartman v. South Essex Mental Health Community Care NHS Trust (2005) menyetujui pedoman di Hatton. Pengadilan, bagaimanapun, menyuarakan peringatan bahwa, sementara pedoman ini berguna, pedoman tersebut tidak terbantahkan dan bahwa setiap kasus harus dipertimbangkan pada aspek manfaatnya. Contoh Di Intel Corp (UK) Ltd v. Dow (2007), Pengadilan Banding memutuskan bahwa berdasarkan fakta-fakta, penyediaan layanan konseling dalam hal ini tidak dengan sendirinya cukup untuk melaksanakan tugas duty of care majikan terhadap karyawan. C4E

Public Authorities Otoritas publik, yang dalam konteks ini meliputi pemerintah lokal dan nasional, polisi dan pemadam, ambulans dan otoritas pembelaan sipil, tunduk pada kewajiban yang sama dalam hal perbuatan melawan hukum seperti pihak lain. Bagaimanapun, tugas tambahan dan pembelaan spesifik mungkin akan ditambahkan ke tugas hukum umum mereka dengan tindakan khusus dari Parlemen.

151 | P a g e

akademiasuransi.org


Otoritas publik akan bertanggung jawab atas tindakan lalai karyawan atau agen mereka dalam aktivitas normal mereka. Namun, ini mengandaikan bahwa kewenangan memiliki tugas terhadap individu atau kelas individu yang teridentifikasi. Dalam sejumlah besar kasus, mereka memiliki tugas untuk masyarakat luas. Jika tidak melaksanakan tugas yang benar, remedy adalah melalui kotak suara atau dengan cara lain seperti penyelidikan umum dan bukan oleh perbuatan melawan hukum, kecuali kelalaian dapat dibangun dalam kasus yang ekstrim. C5

Onus of proof dan res ispa loquitur Sebelum berhasil dalam tindakan dalam Negligence, atau untuk persoalan kebanyakan klaim sipil, perlu bagi penggugat untuk membuktikan fakta-fakta di atas mana klaim didasarkan. Memang, sebagian besar kasus di Negligence diputuskan pada fakta-fakta, karena hanya kasus langka yang menyajikan sengketa yang didasarkan pada hukum. Prinsip utama, seperti telah kita lihat, adalah bahwa 'dia yang menyangkakan harus membuktikan’ atau onus of proof. Jika penggugat ingin mentransfer kerugian mereka ke tergugat, mereka harus membangun bukti yang cukup untuk menunjukkan bahwa kelalaian tergugat telah menyebabkan mereka cedera atau menyebabkan kerusakan. Dengan demikian, kewajiban pembuktian ada di penuntut dalam persidangan untuk menunjukkan, pada keseimbangan probabilitas, bahwa tergugat telah lalai. Istilah 'keseimbangan probabilitas' hanya berarti bahwa itu adalah 'lebih mungkin daripada tidak' bahwa tergugat bertanggung jawab. Secara teori, jika bukti itu sama seimbang, penggugat mampu membuktikan kasus mereka. Namun ada situasi di mana informasi yang memadai memungkinkan mereka untuk melepaskan beban pembuktian yang dimiliki penggugat. Dimungkinkan bagi mereka untuk mengandalkan pepatah res ipsa loquitur, yaitu 'hal yang berbicara untuk dirinya sendiri'. Ini akan berlaku di mana fakta-fakta rinci tidak dapat dibuktikan tetapi di mana fakta-fakta yang diketahui menunjukkan bahwa: • •

objek yang menyebabkan kerusakan atau cedera berada di bawah kontrol langsung dari tergugat, pegawai atau agen mereka; dan kecelakaan itu tidak mungkin terjadi tanpa Negligence.

Doktrin ini, jika berlaku, memunculkan kesimpulan dari kewajiban. Kesimpulan ini bagaimanapun masih bisa dibantah oleh tergugat jika mereka dapat menghasilkan bukti yang menunjukkan bahwa kecelakaan itu masih bisa terjadi tanpa Negligence apapun dari pihak mereka. Contoh textbook mengenai aplikasi res ipsa adalah dari Scott v. St Katherine Docks Co (1885). Seorang petugas bea cukai melintas di depan sebuah gudang 152 | P a g e

akademiasuransi.org


ketika enam kantong gula jatuh menimpa dirinya. Pengadilan menyatakan bahwa fakta-fakta telah cukup dalam dirinya untuk membangun sebuah kesimpulan dari Negligence terhadap tergugat. Dalam Ng Chun Pui dan Ors v. Lee Chuen Tat dan PPA (1988), Komite peradilan dari Privy Council menolak argumen bahwa res ipsa membalik beban pembuktian. Pengadilan menyatakan bahwa beban pembuktian tetap berlaku sepenuhnya. Doktrin tidak memaksakan persyaratan pada tergugat untuk membuktikan Negligence, hanya untuk membantah kesimpulan dari Negligence dengan mengedepankan penjelasan alternatif untuk kecelakaan. Pengadu telah memohon res ipsa loquitur, dengan alasan bahwa pelatih tidak melewati pusat reservasi tanpa Negligence dari pengemudi atau mereka yang bertanggung jawab untuk menjaga kendaraan. Para tergugat membantah asumsi ini dengan bukti bahwa mobil biru untraced telah memaksa sopir tergugat berbelok banting setir. Meskipun ini tidak membuktikan bahwa pengemudi tidak bebas dari kesalahan, itu sudah cukup untuk membantah kesimpulan dari Negligence, terutama karena hakim menerima bukti keberadaan mobil biru ini pada tingkat pertama. Kita sekarang telah menyimpulkan studi kita mengenai tort Negligence. Pada bagian berikutnya kita akan pergi untuk mempertimbangkan gugatan lanjut yang Nuisance. Nuisance/gangguan sebagai gugatan yang berbeda ada jauh sebelum Negligence dan memiliki basis konseptual yang berbeda, seperti yang akan kita lihat nanti. D

Nuisance Pada bagian C kita telah menetapkan bahwa fault/kesalahan adalah sebuah konsep yang sangat penting dalam nuisance. Namun, sementara ini tidak sepenuhnya absen dari nuisance, bukan pusat untuk tort ini. Apakah sesuatu merupakan gangguan adalah pertanyaan dari definisi fault/kesalahan, meskipun gagasan mengenai apa yang masuk akal masih berlaku. Tes kewajaran di nuisance berkonsentrasi pada keadaan di mana tergugat telah dibiarkan berkembang di tanah mereka dan yang mempengaruhi tetangga mereka, sebagai lawan apakah tindakan cenderung menyebabkan bahaya yang dapat diduga. Kesalahan dalam nuisance berhubungan dengan pengetahuan dari kemungkinan konsekuensi dari situasi yang tergugat memungkinkan untuk berkembang. Sebuah penghuni properti harus menyadari apa yang terjadi di tanah mereka dan mengambil tindakan untuk mencegahnya mengganggu tetangga mereka. Nuisance konsen pada perlindungan hak atau kepentingan yang biasanya terkait dengan tanah. Tampilannya lebih pada hasil dari tindakan seseorang daripada apakah mereka telah sesuai dengan standar perilaku umum seperti halnya

153 | P a g e

akademiasuransi.org


dengan negligence. Hal ini diatur oleh pepatah sic utere tuo ut alienum non laedas, yang diterjemahkan ke dalam 'sehingga dalam menggunakan properti, Anda tidak melukai tetangga Anda'. Ada tiga jenis nuisance: • • •

public; private; dan statute/undang-undang, misalnya Pemberitahuan pengurangan dari otoritas lokal.

Public nuisance/Gangguan publik dianggap sebagai kejahatan karena mempengaruhi masyarakat luas. Namun, seorang individu yang menderita 'kerusakan khusus', yaitu kehilangan atau ketidaknyamanan yang lebih besar dari yang diderita oleh masyarakat umum, dapat mengajukan gugatan perdata. Private nuisance/Gangguan pribadi adalah lebih penting dari yang lain dalam konteks coursebook ini. Akibatnya, kita akan memfokuskan perhatian kita pada aspek tertentu. D1

Private nuisance Sir Frederick Pollock mendefinisikan nuisance seperti: sebuah kesalahan yang dilakukan kepada seorang dengan melawan hukum mengganggu dia dalam kenikmatan miliknya atau, dalam beberapa kasus, dalam melaksanakan hak umum.

Agar berhasil dalam klaim nuisance, penggugat harus menunjukkan bahwa gangguan: • adalah nyata, bukan khayalan; • melibatkan sesuatu yang terus-menerus, meskipun suatu pernyataan terisolasi pada urusan yang mungkin cukup mengancam kerusakan; • menyebabkan kerusakan, yang meliputi ketidaknyamanan fisik, seperti suara keras, bau berlebihan, dll.; • mempengaruhi tanah di mana mereka memiliki kepentingan kepemilikan; dan • tidak masuk akal. Nuisance dapat timbul dari sebab-sebab alamiah. Dalam Leakey v. National Trust (1980), Pengadilan Banding menemukan bahwa orang yang tanahnya memiliki suatu bahaya secara alami, dan yang menggerogoti atau mengancam atau mengganggu ke properti tetangga, memiliki kewajiban untuk mengambil langkah-langkah untuk mencegah atau meminimalkan risiko, jika mereka atau 154 | P a g e

akademiasuransi.org


seharusnya menyadari masalah ini. Hal ini menunjukkan bahwa jika gangguan muncul di tanah secara alami, sebagai lawan yang diperkenalkan oleh penghuni, kewajiban akan tidak melekat kecuali tergugat menyadari atau seharusnya menyadari bahaya. Kriteria yang sama berlaku untuk kasus-kasus kerusakan properti yang disebabkan oleh akar-akar pohon. Pemilik tanah tidak akan bertanggung jawab atas konsekuensi dari penggunaan alami dari tanah, kecuali penggunaan tersebut tidak masuk akal. D2

Siapa yang bisa menuntut? Kita telah menetapkan bahwa kepentingan yang dilindungi oleh hukum nuisance adalah kepemilikan dari tanah. Akibatnya, hanya seseorang dalam kepemilikan tanah atau yang memiliki kepentingan kepemilikan di dalamnyalah yang dapat menuntut (lihat Hunter v. Canary Wharf (1997)). Misalnya, pemilik atau penyewa properti dapat menuntut, tapi bukan seseorang yang hanya menggunakan tanah.

D3

Siapa yang bisa dituntut? Secara umum, penghuni dan pemilik lahan bisa dituntut. Namun, siapa pun yang memulai gangguan di tanah, bahkan jika mereka masuk tanpa izin, juga bisa dituntut. Mari kita lihat bagaimana ini bekerja.

D3A

Penghuni Seorang penghuni tanah memiliki tugas sebagai berikut: • • •

untuk menahan diri dari membuat gangguan; untuk mencegah gangguan yang datang ke dalam kehidupannya, baik yang disebabkan oleh sebab-sebab alamiah atau tindakan manusia; dan meredakan setiap efek dari gangguan di tanah mereka.

Aliran kewajiban dari premis bahwa penghuni memiliki kontrol penuh atas apa yang terjadi pada tanah mereka dan, jika ini menyebabkan kerusakan atau ketidaknyamanan tetangga mereka, mereka kemudian memiliki kewajiban untuk mengambil tindakan. Di mana ada tempat yang menjadi berbahaya karena kurangnya perbaikan maka penghuni bertanggung jawab, apakah mereka tahu atau seharusnya mengetahui bahaya tersebut (Wringe v. Cohen (1940)). Sebuah tugas yang sangat besar menempel pada penghuni (atau pemilik, jika pemilik memiliki tugas untuk memperbaiki) untuk pemeliharaan bangunan yang berdampingan dengan jalan raya. Hal ini, secara efektif, memiliki liability yang ketat, tetapi terbatas untuk gangguan yang timbul dari kurangnya perawatan.

155 | P a g e

akademiasuransi.org


D3B

The creator of the nuisance Setiap orang, entah itu penghuni, tresspaser/pelanggar, atau orang asing, yang menciptakan nuisance (sebagai lawan dari melestarikan) bertanggung jawab untuk itu. Tidak penting bahwa individu memiliki interest terhadap tanah, atau bahwa mereka memiliki hak untuk meredakan nuisance tersebut.

D3C

Owners Pemilik properti mungkin akan bertanggung jawab jika mereka membiarkan penyewa untuk melakukan gangguan. Lebih lanjut, jika seorang tuan tanah memungkinkan properti untuk kegiatan yang dalam dirinya sendiri bersifat nuisance, mereka akan bertanggung jawab seolah-olah mereka menciptakan gangguan tersebut. Namun, jika mereka dapat menunjukkan bahwa penyewa mereka dapat melakukan kegiatan yang dipermasalahkan tanpa nuisance, mereka tidak akan bertanggung jawab.

D4

Defences Sebagaimana telah kita lihat, nuisance tidak terutama tergantung pada duty of care. Ini berarti bahwa ada beberapa defences/pembelaan. Di masa lalu, tergugat telah mengajukan sejumlah argumen dalam pembelaan mereka; banyak yang ditolak, tetapi berguna untuk mempertimbangkan bahwa defences tidak efektif karena mereka memegang petunjuk penting mengenai sifat dari perbuatan melawan hukum. Pembelaan yang gagal meliputi: •

•

•

•

Penggugat sengaja datang ke nuisance tersebut. Namun, sifat lokalitas mungkin relevan apakah nuisance ada sama sekali, dan dalam kasus tertentu tergugat mungkin dapat mengatur strategi pembelaan (lihat di bawah). Public benefit/manfaat umum, yaitu nuisance untuk kepentingan masyarakat luas, meskipun merugikan individu ini juga berlaku di mana tergugat tidak bisa melaksanakan kegiatan tersebut kecuali pada lokasi tertentu. keterampilan dan pemeliharaan/care memadai yang diambil. Nuisance tidak mengakui standar pemeliharaan: namun banyak pemeliharaan dilakukan, jika hasilnya adalah gangguan yang tidak masuk akal dengan tanah, maka sebuah nuisance telah dibuat. tindakan kontributif, yaitu nuisance yang terdiri dari kejadian-kejadian kecil, yang masing-masing tidak akan merupakan gangguan, misalnya efek gabungan dari asap dari sejumlah cerobong asap. Setiap pelaku tort kemudian bertanggung jawab untuk proporsi mereka atas kerusakan yang telah disebabkan.

156 | P a g e

akademiasuransi.org


Pembelaan yang efektif meliputi: • •

•

Consent/Persetujuan. jika penggugat telah menyetujui untuk suatu nuisance, ini akan membentuk suatu pembelaan. Prescription/Rekomendasi. Jika gangguan tersebut telah ada selama 20 tahun terakhir, maka tergugat bisa memperoleh hak preskriptif/rekomendasi untuk melanjutkan. Secara teknis hak menjadi suatu kenikmatan. Namun, mereka akan memperoleh hak hanya jika kegiatan tersebut telah mengganggu selama 20 tahun dan telah diselenggarakan pada tanpa keluhan selama periode tersebut. Statutory authority/Otoritas Hukum. Di mana kewajiban hukum atau kekuasaan diberikan kepada suatu organisasi, maka pihak yang tidak bertanggung jawab dalam gangguan bagi kegiatan yang dilakukan pada semata-mata karena mereka menerapkan tugas atau wewenang. Kegiatan ini bagaimanapun harus dilakukan tanpa kelalaian pada bagian dari otoritas yang relevan.

Sebagaimana banyak klaim nuisance tidak melibatkan cedera yang nyata, kerugian atau kerusakan sangat jarang bagi suatu polis asuransi liability untuk terlibat dalam membela klaim tersebut. Klaim di bawah suatu polis asuransi hanya akan muncul jika gangguan yang menyebabkan kerusakan fisik atau cedera, dan tidak bekerja jika hanya mengganggu kenikmatan penggugat atas tanah mereka. E

Trespass/Pelanggaran Pelanggaran adalah bentuk lama tindakan yang sebagian besar telah digantikan oleh kelalaian dan kewajiban hukum. Awalnya, itu melibatkan campur tangan langsung dari beberapa jenis, apakah akan mendarat, harta benda atau orang. Gangguan, seperti telah kita lihat, adalah tidak langsung, mis, melarikan diri dari zat berbahaya dari tanah satu orang ke orang lain. Pelanggaran adalah ditindaklanjuti per se, yaitu tanpa bukti kerusakan.

F

Pelanggaran tugas hukum Beberapa undang-undang Parlemen langsung menetapkan tugas dan kewajiban. Contohnya yaitu: • The Highway Act 1980; • The Occupier’ Liability 1957; dan • The Consumer Protection Act 1987. Beberapa undang-undang Parlemen memberlakukan peraturan tentang masyarakat, atau kelas masyarakat yang teridentifikasi, tetapi tidak menciptakan tugas atau kewajiban yang jika dilanggar memungkinkan pemulihan atas

157 | P a g e

akademiasuransi.org


kerusakan. Namun, pelanggaran peraturan dapat memberikan hak tindakan langsung bagi pihak yang dirugikan untuk pelanggaran kewajiban hukum. Masalahnya adalah bahwa undang-undang sering ‘diam’, apakah mereka memberi hak untuk tindakan sipil. Dalam beberapa kasus, undang-undang khusus mengabaikan hak dalam hukum perdata berdasarkan pada ketentuanketentuannya. Misalnya, tidak ada klaim yang akan berbohong untuk pelanggaran ss.1-7 dari Undang-undang Kesehatan dan Keselamatan Kerja dll 1974. Namun, larangan tersebut tidak akan mencegah penuntut mengandalkan pelanggaran peraturan sebagai bukti kelalaian. Beberapa argumen umumnya persuasif. F1

Defences Ada beberapa pembelaan untuk pelanggaran kewajiban hukum. Pembelaan yang ada meliputi: • volenti non fit injuria; • act of third party - tindakan pihak ketiga; dan • contributory negligence - kelalaian kontributif. Kita akan membahas pembelaan ini dalam bab 7, bagian A. Selain itu, majikan dapat memiliki pembelaan khusus jika seorang karyawan terluka sebagai konsekuensi dari pelanggaran mereka sendiri tugas hukum.

F2

Highway Act Sebuah contoh yang baik dari kewajiban hukum langsung adalah otoritas jalan raya di bawah Highway Act 1980. Undang-undang ini menetapkan bahwa sebuah otoritas harus menjaga semua jalan yang diadopsi dalam tanggung jawabnya. Amandemen undang-undang tersebut, memaksakan kewajiban pada pihak berwenang untuk mengambil langkah-langkah untuk menangani es dan salju, yang mulai berlaku pada bulan November 2003. Diadakan dalam Cross v. Kirklees MBC (1997) bahwa kewajiban untuk memelihara yang ditetapkan oleh undang-undang tersebut adalah mutlak. Ini adalah kewajiban hukum yang ketat. Namun, kasus tersebut juga memutuskan bahwa otoritas akan diizinkan suatu waktu yang wajar untuk melaksanakan pekerjaan pemeliharaan sebelum kasus prima facie dapat dibuat. Bahkan jika penggugat membuat sebuah kasus prima facie, s.58 dari UndangUndang Bina Marga Inggris 1980 yang berisi pembelaan hukum tertentu di mana dalam setiap tindakan jika penggugat gagal untuk mempertahankan gugatannya, ini akan menjadi pembelaan bahwa otoritas telah mengambil semua perawatan yang wajar untuk memastikan bahwa jalan raya tersebut tidak

158 | P a g e

akademiasuransi.org


berbahaya. Bagian ini juga menyediakan pedoman ke pengadilan untuk faktor yang harus diperhitungkan saat menentukan tindakan apa yang masuk akal. Pedomannya adalah: • • • • •

karakter jalan raya yang bersangkutan dan volume lalu lintas yang cenderung digunakan; standar perawatan yang sesuai dengan jalan raya tersebut; keadaan perbaikan wajar yang sekiranya orang akan berharap menemukannya; bahaya apa yang otoritas sadari atau seharusnya sadari; dan di mana otoritas tidak bisa diharapkan untuk memperbaiki sebelum kecelakaan, tanda peringatan apa yangn harus ditampilkan.

Otoritas jalan raya melakukan pemeriksaan secara rutin terhadap jalan dan trotoar untuk mengidentifikasi cacat sesuai dengan tugas penempatan mereka. Frekuensi inspeksi tersebut akan berbeda dengan sifat jalan dan penggunaannya. Apakah inspeksi tersebut cukup sering dalam setiap kasus adalah soal fakta bagi pengadilan untuk memutuskan. Salah satu penyebab umum kecelakaan adalah lembaran paving merata di trotoar dan area pejalan kaki lain yang menyebabkan pejalan kaki terluka. Kita dapat menggambarkan posisi hukum pada kasus tersebut dengan mempertimbangkan beberapa contoh. Contoh Littler v. Liverpool Corporation (1968) dan Meggs v. Liverpool/Corporation (1968). Pengadilan memutuskan bahwa batu paving tidak perlu sampai pada tingkat sempurna. ‘Sebuah jalan raya tidak akan dikritik oleh standar bowling hijau’. Dalam kedua kasus, pengadilan memutuskan bahwa suatu perjalanan disebabkan oleh ketidakteraturan di bawah sekitar 1 inci (2.4cm) adalah sesuatu harus diantisipasi dan dijaga oleh masyarakat. Mills v. Barnsley MBC (1992). Pengadilan Tinggi memutuskan bahwa dewan tidak bertanggung jawab atas cedera yang diakibatkan kepada penggugat ketika dia tumitnya dalam depresi kecil satu inci seperempat (3cm). Kriteria kedalaman 1 inci tidak eksklusif dan tes adalah apakah trotoar di semua situasi berbahaya. Dalam kasus tertentu, itu tidak, meskipun lubang melebihi satu inci. Dalam Gorringe v. Calderdale MBC (2002), mobil penggugat keluar dari jalur setelah menghantam lubang, yang menyebabkan dia terluka. Lubang ini, yang dikenal sebagai 'lubang barkisland’, itu terkenal dengan pengguna biasa dari jalan ini, tapi tidak ada bukti bahwa itu adalah akibat dari perawatan yang salah. Jalan hanya mengikuti kontur alami dari tanah. 159 | P a g e

akademiasuransi.org


Oleh karena itu, penuntut tidak mampu untuk membuat klaim di bawah s.41 dari Highwat Act 1980. Dia berusaha untuk mengklaim di bawah s.39, yang mengatur bahwa setiap otoritas lokal harus mempersiapkan dan melaksanakan program tindakan yang dirancang untuk mempromosikan keselamatan jalan. Ini melibatkan tindakan mempelajari pola kecelakaan dan mengambil langkahlangkah untuk mencegah atau mengurangi kecelakaan, termasuk melakukan modifikasi untuk rambu-rambu. Namun, bagian ini dari tindakan tidak menuntut kewajiban tetapi malah suatu power. Cara kewenangan menggunakan hak kekuatannya di bawah bagian ini adalah discretionary. Namun demikian, di sini, dewan menyadari masalah yang disebabkan oleh lubang dan telah mengusulkan sejumlah langkah yang termasuk meratakan, membuat garis, dan memasang rambu-rambu. Perkiraan ini belum dibawa ke dalam efek sebelum kecelakaan, tetapi dewan tidak mengkritisi faktor tersebut. Pertanyaannya adalah apakah mereka harus mengambil langkah-langkah darurat. Pengadilan Banding memutuskan bahwa meskipun lubang itu menyebabkan kecelakaan lebih tinggi dari rata-rata, itu bukan titik hitam kecelakaan, dan dewan yang tidak bertanggung jawab untuk mengambil langkah-langkah darurat. Gorringe ditegakkan oleh pengadilan (2004). F3

Pollution Suatu kesepakatan besar dari undang-undang membebankan, baik secara langsung maupun tidak langsung, hak, wewenang dan tugas yang dirancang untuk mencegah polusi. Bagaimanapun Anda harus ingat bahwa hukum umum aturan dalam Nuisancedan aturan dalam Rylands v. Fletcher (1868) (lihat bagian G5) selama ini masih merupakan sumber yang paling penting dari hukum tanggung jawab perdata (civil liability) dan penggugat individu yang bersangkutan. Cover yang disediakan oleh perusahaan asuransi tidak bervariasi dan pengetahuan spesialis diperlukan ketika berhadapan dengan klaim ini. Sebuah ujian rinci dari topik ini bukan dalam lingkup kursus ini. Pertanyaan 7 Apa temuan kunci dari Leakey v National Trust (1980)?

G

Strict liabilities Hukum jarang membebankan strict liability/kewajiban ketat atau absolut. Pertimbangan keadilan menuntut bahwa harus ada beberapa kesalahan pada pihak tergugat. Namun, di bagian F2, kita melihat bahwa otoritas jalan raya memiliki strict liability yang dibuat oleh undang-undang. Demikian pula, kita melihat bahwa hukum nuisance dapat digambarkan sebagai strict liability karena

160 | P a g e

akademiasuransi.org


berkonsentrasi pada sifat tidak masuk akal dari gangguan, daripada apakah pelaku bisa membenarkan tindakan tersebut. Sekarang kita akan membahas situasi lebih lanjut di mana hukum membebankan strict liability pada tergugat. Namun, pertama-tama, kita perlu mengklarifikasi istilah yang digunakan. Secara teoritis, suatu absolute liability/kewajiban mutlak berarti bahwa tidak ada pembelaan sama sekali, sedangkan istilah strict menunjukkan bahwa ada beberapa pembelaan yang tersedia tapi dibangun mapan dan didefinisikan dengan baik. Aturan umum yang diterapkan adalah bahwa jika hukum tidak memungkinkan pembelaan bahwa tergugat mengambil semua tindakan duty of care yang masuk akal, masalah ini merupakan salah satu dari strict liability. Sebagaimana dinyatakan di atas, ada pembelaan untuk kebanyakan liability. Misalnya, meskipun dalam kasus jalan raya dari Cross v. Kirklees MBC (1997), kita melihat bahwa disamping pengadilan menyatakan bahwa kewajiban untuk memelihara di bawah hukum itu adalah mutlak, kita juga tahu bahwa ada pembelaan yang luas di bawah s.58 dari Highway Act 1980. Sementara mereka berbeda dalam detail, pembelaan yang paling umum untuk klaim-strict liability adalah: • • • •

act of God (vis major); tindakan pihak ketiga; kelalaian dan, mungkin, adanya persetujuan dari penggugat; dan act of Queen’s enemies.

Kita akan melihat pembelaan secara rinci dalam Bab 7, Bagian A. G1

Hewan Hukum yang berkaitan dengan hewan kini terkandung dalam Animals Act 1971. Namun, ada suatu kewajiban hukum umum residual. Seseorang mungkin negligent/lalai dalam kegiatan mereka dalam kaitannya dengan hewan. Kewajiban ini berlaku untuk orang lain selain pemilik atau penjaga hewan. Selain itu, liability ini juga dapat melekat di nuisance atau trespass. Contoh Smith v. Prendergast (1984). Seorang pemilik scrapyard memperbolehkan anjing Alsatian liar berkeliaran bebas di halaman rumahnya. Sekitar tiga minggu kemudian, anjing menyerang seorang gadis muda yang secara sah melewati halaman. Pengadilan Banding menemukan pemilik scrapyard bertanggung. Dia bukan pemilik anjing, tetapi telah mengadopsinya dan telah menggunakannya secara efektif, sebagai anjing penjaga. Dia tidak berusaha untuk melatih atau mengendalikannya. Meskipun tidak ada kewajiban yang ketat di bawah Act 1971., tergugat bertanggung jawab dalam negligence/kelalaian.

161 | P a g e

akademiasuransi.org


G2

Bailees Seorang Bailee adalah orang yang memiliki hak asuh atas property milik orang lain dalam pengertian bahwa mereka nanti akan mengembalikannya. Contohnya adalah pegadaian. Sebuah kontrak bailment dapat melekat di daerah lain di mana tujuan utama dari transfer barang tidak mereka amankan. Misalnya, pemilik garasi motor adalah Bailee untuk mobil yang dipercayakan kepada mereka untuk suatu perbaikan. Hukum membebankan kewajiban untuk mengembalikan kendaraan ke pemilik setelah mereka selesai melakukan perbaikan atau menghasilkan alasan mengapa mereka tidak bisa. Dalam kebanyakan kasus, ada kontrak tertulis antara para pihak, meskipun kontrak bailment mungkin tersirat dalam perilaku. Dalam keadaan normal, seorang Bailee memiliki tugas untuk mengembalikan barang yang ditebus pada akhir periode bailment dan tanggung jawab kepada mereka adalah untuk menjelaskan bagaimana jika mereka gagal untuk melakukannya. Karena Bailee memiliki kepemilikan properti, tugas perawatan sehubungan dengan itu tinggi. Dalam Houghland vs R R Low (Luxury Coaches) Ltd (1962), Pengadilan Banding memutuskan bahwa tidak ada satu tes tunggal dari liability. Sebaliknya, pengadilan harus menilai apakah, dengan mempertimbangkan semua keadaan dari kasus tersebut, para tergugat telah mengadopsi standar perawatan yang cukup. Kemungkinannya adalah bahwa pengadilan akan memberlakukan kewajiban yang lebih rendah pada Bailee yang tidak menerima keuntungan finansial dari transaksi. Kita perlu untuk menarik perbedaan antara bailment dan licence/lisensi. Sebuah perjanjian yang memungkinkan lain hanya sekedar untuk mendepositkan barang di tanah itu cenderung menjadi sebuah lisensi, bukan bailment, bahkan jika ada biaya. Umumnya, ini adalah kasus di mana pemilik properti memperoleh manfaat lebih atau setara dari transaksi. Contoh • Hinks v. Fleet (1986). Penuntut menempatkan mobilnya di garasi tergugat selama musim panas untuk biaya tertentu. Mobil itu dicuri. Pengadilan Banding memutuskan bahwa tergugat tidak bertanggung jawab secara hukum dan transaksi itu hanya lisensi bagi penggugat untuk memarkir kendaraan. Tergugat tidak bertanggung jawab atas pencurian tersebut. • Choppell v. NCP (1987). Itu menyatakan bahwa kesepakatan untuk memarkir mobil dengan biaya di parkiran adalah lisensi belaka, bukan sebuah bailment. Pertanyaan 8 Dalam keadaan apa seseorang mungkin menjadi seorang bailee?

162 | P a g e

akademiasuransi.org


G3

Common carrier Sebuah common carrier atau pengangkut umum adalah seseorang yang terlibat dalam transportasi barang dan untuk tujuan yang lain. Liability adalah strict dalam common law. Satu-satunya pembelaan adalah Act of God, Queen’s enemies, dan negligence dari pelanggan. The Carriers Act 1830 membatasi kewajiban dengan cara tertentu, terutama yang berkaitan dengan batas keuangan. Tindakan ini bagaimanapun adalah pada kepentingan praktis sekarang karena kebanyakan operator memiliki bentuk kontrak tersendiri, yang melampaui posisi common law. Pembatasan atau penolakan akan subject to: Unfair Contract Terms Act 1977. Memang, banyak pengangkutan internasional, yang tunduk pada konvensi internasional yang kompleks, banyak yang menyediakan untuk strict liability dengan syarat batas moneter dan periode pembatasan yang singkat.

G4

Hotel Berdasarkan Common law, seorang pemilik penginapan memiliki kewajiban yang ketat untuk keselamatan tamu mereka. The Hotel Proprietors' Act 1956 sekarang mendefinisikan perluasan kewajiban ini. Anda harus ingat bahwa tindakan tersebut tidak memberlakukan suatu strict liability: itu hanya sekedar mendefinisikan persyaratan dan memberikan batasan moneter. Memang, batas moneter belum diubah sejak tahun 1956 dan, karenanya strict liability hotel menjadi kurang dan semakin kurang penting. Bagian 1 (3) undang-undang tersebut mendefinisikan hotel sebagai: Sebuah bangunan yang diadakan oleh pemilik sambil menawarkan makanan, minuman dan, jika diperlukan, akomodasi tidur, tanpa kontrak khusus, untuk setiap wisatawan yang menampilkan dirinya yang nampak mampu dan mau membayar sejumlah uang yang wajar untuk layanan dan fasilitas yang disediakan dan siapa yang dalam keadaan fit untuk diterima.

Definisi tersebut tidak mencakup guest house atau hotel pribadi di mana kontrak pendahuluan diperlukan. Kewajiban yang ketat akan melekat hanya dalam situasi berikut sebagaimana ditetapkan dalam S.2 (1) yang berbunyi: a) pada saat terjadinya kerugian atau kerusakan akomodasi tidur di hotel telah disediakan bagi wisatawan; b) kerugian atau kerusakan yang terjadi selama periode dimulai dengan tengah malam tepat sebelum berakhir dengan tengah malam segera setelah periode yang objektif di mana tamu ada di hotel dan berhak menggunakan akomodasi sehingga disediaan. Tiga pembelaan standar untuk kewajiban yang ketat juga berlaku, yaitu: 163 | P a g e

akademiasuransi.org


• • •

Act of God; Queen’s enemies; dan negligence atau default/kelalaian tamu.

Jika semua kriteria berlaku dan kewajiban yang ketat muncul, ini akan terbatas pada £50 untuk satu artikel atau agregat dari £100. Pengusaha hotel hanya dapat mengandalkan limit ini jika mereka menampilkan pemberitahuan resmi dengan memberikan rincian dari tindakan di tempat yang mencolok. Limit-limit tidak berlaku jika: • • •

properti hilang karena negligence (kelalaian), default (keteledoran) atau wilful (kesengajaan) dari pengusaha atau staf; properti dititipkan oleh pengusaha hotel untuk diamankan; dan properti ditawarkan untuk diamankan oleh pengusaha hotel tetapi dinolak, atau karena keteledoran pihak hotel, tamu tidak dapat menitipkan properti.

Strict liability tidak berlaku untuk kendaraan bermotor atau isinya, ataupun hewan. G5 Aturan di Rylands v. Fletcher Seperti yang Anda akan ingat, kasus Rylands v. Fletcher (1868) menetapkan preseden yang telah dikenal sebagai aturan dalam Rylands v. Fletcher. Aturan ini menyatakan bahwa: Seorang penghuni yang masuk ke dalam dan menetap pada tanahnya yang mungkin menyebabkan kerusakan jika melarikan diri terhadap suatu strict liability untuk mencegah melarikan diri dan bertanggungjawab atas kerusakan yang disebabkan sebagai akibat dari tindakan melarikan dirinya.

Dalam kasus Cambridge Water Co v. Eastern Counties Leather Plc (1993), pengadilan berurusan dengan pertanyaan tentang foreseeability. Hakim mereka menyatakan bahwa tergugat harus tahu atau seharusnya cukup meramalkan bahwa pelarian itu mungkin menyebabkan kerusakan dari jenis yang benar-benar terjadi. The House of Lords sekali lagi dianggap sebagai aturan dalam Rylands v. Fletcher dalam kasus Transco v. Stockport MBC (2003). Lordships mereka mengambil kesempatan untuk meninjau beberapa batasam ruang lingkup aturan dan menambahkan pengamatan berikut mengenai bagaimana aturan berlaku: •

jika kegiatan tertentu tunduk pada kontrol hukum, ini mungkin ipso facto mengecualikan Rylands v Fletcher dari operasinya;

164 | P a g e

akademiasuransi.org


• •

•

GSA

Defences Berikut ini adalah defences/pembelaan terhadap aturan dalam Rylands v Fletcher: •

•

•

• •

• G6

aturan tidak berlaku untuk cedera pribadi; istilah 'non-natural use of the land – penggunaan non-alamiah dari tanah' didefinisikan sebagai tes dari 'ordinary uses – penggunaan biasa': aturan hanya berlaku di mana tergugat yang menggunakan tanah mereka terbukti menjadi luar biasa dan tidak biasa. Ini mungkin berbeda sesuai dengan waktu dan tempat; dan itu harus menunjukkan bahwa tergugat telah melakukan sesuatu, dinilai dengan standar yang tepat di tempat dan waktu yang relevan, yang memunculkan risiko bahaya dan kerusakan yang sangat tinggi. Dalam memutuskan ini, dan apakah penggunaan tanah itu non-alami, faktor yang relevan yaitu apakah penuntut akan secara masuk akal diharapkan untuk mengambil asuransi.

otoritas hukum. Jika hal yang berbahaya terakumulasi di bawah otoritas resmi, aturan tidak berlaku. Bagaimanapun, para tergugat tidak harus lalai untuk lari dari kewajiban tersebut. Persetujuan. Persetujuan harus nyata, tidak dipaksa, tetapi dapat tersirat. Dalam kondisi tersebut, penuntut akan dianggap telah menerima risiko melarikan diri. manfaat masyarakat umum. Ini adalah contoh dari persetujuan tersirat. Akumulasi harus terjadi untuk kepentingan umum dari penggugat maupun tergugat, misalnya, pipa air di blok kantor yang multi-kepemilikan. Saluran air dari satu kantor ke kantor lain tidak akan menjadi dasar tindakan dalam Rylands. kelalaian kontributif. Pembelaan ini tersedia jika dapat menunjukkan bahwa pelarian juga dikontribusi oleh kecerobohan si penuntut. tindakan orang asing. Ini akan menjadi pembelaan selama tergugat tidak punya kendali atas orang asing, dan benar-benar tidak bisa diramalkan atau dicegah untuk melarikan diri. Act of God. Batasan pembelaan ini juga berlaku.

Kewajiban untuk melarikan diri dari kebakaran Ini adalah kewajiban yang ketat berdasarkan Rylands v. Fletcher. Orang tidak sering membawa dan menyimpan tungku api di lahan mereka, dan memungkinkan api untuk menyebar. Namun, mereka sungguh membawa bahan yang mudah terbakar ke tanah mereka, yang, jika ditata secara buruk dapat terbakar. Dengan demikian, aturan ini merupakan modifikasi dari Rylands.

165 | P a g e

akademiasuransi.org


H H1

Kewajiban atas tindakan orang lain kewajiban langsung Adalah penting untuk membedakan antara kewajiban langsung yang timbul dari suatu tindakan yang orang lain yang telah berkomitmen dan vicarious liability (kewajiban perwakilan) yang sesungguhnya. Kita akan mempertimbangkan vicarious liability kemudian. Dalam bagian ini kita akan berurusan dengan kasuskasus di mana kewajiban melekat pada tergugat untuk tindakan lalai mereka sendiri, meskipun situasi di balik kewajiban mereka muncul melalui perantaraan pihak ketiga. Beberapa kasus gagal dengan alasan kebijakan publik, misalnya: x

x

Hill v. Chief Constable West Yorkshire (1988), di mana pengadilan menyatakan bahwa tidak ada kewajiban yang harus dibayar oleh polisi atas kematian seorang wanita muda dibunuh oleh Yorkshire Ripper; dan M and Anr v. Newham LBC (1995) dan X (Anak-anak) v. Bedford CC (1994) di mana pengadilan memutuskan bahwa tidak ada kewajiban yang harus dibayar oleh pemerintah daerah untuk masing-masing anak trauma yang disebabkan oleh kekerasan terhadap anak.

Namun, ada kasus di mana pengadilan memutuskan bahwa kewajiban tidak melekat. Contoh meliputi: •

•

•

Home Office v. Dorset Yacht Co Ltd (1970). Kegagalan petugas borstal untuk mengawasi anak-anak secara memadai; dalam perawatan mereka ditemukan mereka negligent/lalai karena kerusakan anak-anak yang terjadi ketika mereka melarikan diri adalah dapat diramalkan/forseeable. Stansbie v. Troman (1948). Pengadilan menyatakan bahwa hubungan kontraktual antara dekorator dan sebuah rumah tangga cukup untuk memaksakan tugas perawatan kepada dekorator. Dekorator dianggap bertanggung jawab ketika rumah itu dirampok ketika ia meninggalkannya secara tidak cukup aman. Smith v. Littlewoods Organization(1987). Para tergugat telah mengakuisisi bioskop di Dunfermline Tengah, yang mereka dimaksudkan untuk diratakan untuk dibangun sebuah supermarket. Dalam waktu enam minggu akuisisi, pengacau telah memasuki bioskop dan mulai membuat kebakaran yang menyebar ke tempat tetangga. Ada insiden sebelumnya di mana orang memasuki bioskop dan mulailah terjadi kebakaran, tapi fakta-fakta ini tidak dilaporkan kepada tergugat atau polisi. Pengadilan menyatakan bahwa tergugat tidak bertanggung jawab. Risiko kebakaran itu tidak wajar dalam situasi tersebut.

166 | P a g e

akademiasuransi.org


H2

Vicarious liability Vicarious liability berarti bahwa X bertanggung jawab untuk tindakan tort yang dilakukan oleh Y. Contoh di di atas semua melibatkan gugatan tort atas X sendiri karena gagal menangani situasi yang diciptakan oleh Y. Agar vicarious liability/kewajiban perwakilan dapat dibangun, harus ada hubungan dekat antara X dan Y. Ada empat kategori: • • • •

majikan/karyawan; principal/agent; principal/kontraktor independen; dan partners.

Kita akan menganalisa satu demi satu. H2A

Majikan/karyawan Pada bagian ini, kita konsen dengan situasi ketika majikan vicarious liability kepada pihak ketiga atas tindakan karyawan mereka. Kita tidak peduli dengan tugas perawatan hukum yang dibebankan kepada majikan terhadap karyawan mereka. Pertama, kita perlu memahami definisi karyawan dan berbagai pengujian yang pengadilan lakukan dalam menentukan apakah ada hubungan master/servant. Siapa yang merupakan 'karyawan'? Dalam beberapa situasi hal ini tidak mudah untuk memutuskan apakah seorang itu karyawan atau yang lain. Di mana seseorang melibatkan orang lain untuk bekerja bagi mereka, membayar mereka, mengontrol cara mereka bekerja, dan memiliki hak untuk memberhentikan mereka, hubungan majikan dan karyawan pasti ada. Dalam lingkungan kerja saat ini ini semakin kompleks, dengan banyak orang menganggap diri mereka bekerja sendiri untuk keperluan pajak, sementara dalam banyak kasus, ia bekerja terus menerus untuk majikan yang sama. Ini adalah masalah yang sangat umum dalam industri bangunan, namun hal ini menjadi lebih umum di area lain seperti IT dan telepon. Pengadilan di Short v. J & W Henderson Ltd (1946) memberikan empat tes untuk membantu menentukan apakah ada hubungan majikan/karyawan (meskipun keempatnya tidak perlu selalu ada secara bersamaan). Keempatnya yaitu: • •

kuasa seleksi majikan terhadap karyawan mereka; pembayaran upah atau imbalan lainnya;

167 | P a g e

akademiasuransi.org


• •

hak majikan untuk mengontrol cara melakukan pekerjaan; dan hak majikan untuk penangguhan atau pemecatan.

Akan sulit untuk menentukan apakah hubungan majikan/karyawan akan lulus tes ini. Karenanya, untuk menghindari kebingungan sebagian besar aturan mendefinisikan 'karyawan' sebagai individu yang melakukan pekerjaan yang sama dengan yang dilakukan oleh karyawan dan yang berada di bawah tingkat kontrol yang sama sebagai karyawan. Lending servants – meminjamkan karyawan Cukup sering seorang ‘tuan’ akan meminjamkan seorang ‘hamba’ kepada yang lain. Jika salah hamba terluka atau mereka melukai atau menyebabkan kerusakan pada properti dari pihak ketiga, ini membangkitkan vicarious liability. Pertanyaannya adalah apakah peminjam atau master pemberi pinjaman karyawan itu bertanggung jawab. Dalam rangka untuk menentukan apakah master memiliki direct liability atau vicarious liability berkaitan dengan pegawai dipinjamkan tes berikut berlaku: •

•

•

•

Pengadilan akan melihat keadaan insiden dan hubungan antara perusahaan peminjam dan memberi pinjaman karyawan, dan menentukan, sebagai persoalan fakta, siapa yang merupakan master di waktu yang relevan. Tanggung jawab pembuktian ada di master pemberi pinjaman untuk menunjukkan bahwa master peminjam telah mengakuisisi kontrol yang cukup atas karyawan tersebut. Seorang master pemberi pinjaman tidak dapat mendelegasikan tugas perawatan untuk kesehatan dan keselamatan karyawan mereka. Jadi jika karyawan sendiri terluka, kemungkinan mentransfer tanggung jawab untuk master peminjam jauh. Sebuah istilah dalam kontrak tidak dapat bertindak untuk mentransfer hubungan master/servant.

Course of employment Selama bertahun-tahun telah banyak litigasi tentang apa yang merupakan 'Course of employment – dalam perjalanan kerja'. Master secara perwakilan bertanggung jawab hanya jika hamba bertindak atas bisnis majikan mereka dan tidak ketika ‘bermain-main sendiri’: Namun, pengadilan telah menafsirkan ekspresi secara luas dan telah mengadakan tindakan tidak sah dan bahkan dilarang ada dalam lingkup kerja. Berikut adalah beberapa contoh: Contoh • Harrison v. Michelin Ban (1985). Seorang rekan karyawan menjungkirkan landasan penggugat yang berdiri di dengan pisau dari truk forklift dengan 168 | P a g e

akademiasuransi.org


•

bersenda gurau. Tes adalah 'apakah bagian insiden tak terpisahkan dari pekerjaan dalam arti yang terkait dengan pekerjaan itu, meskipun mungkin tidak sah atau dilarang, atau begitu berbeda dari pekerjaan sebagai menjadi jelas tersendiri dan sepenuhnya dibedakan?' Pengadilan menemukan bahwa itu terkait dengan pekerjaan dan menyatakan bahwa pengusaha bertanggung jawab secara vicarious liability. Lister and Ors v.Hesley Hall Ltd (2001). Seorang tergugat berlari di sebuah sekolah asrama untuk anak-anak dengan kesulitan emosional dan perilaku. Antara tahun 1979 dan 1982, pengawas yang mereka pekerjakan melakukan pelecehan seksual terhadap anak-anak yang diasuh. Para tergugat berpendapat bahwa pengawas tidak bertindak dalam masa kerja saat melakukan pelecehan seksual sehingga tidak dapat dianggap sebagai bagian dari kegiatan resmi dari sipir. Pengadilan menyatakan bahwa tes ini terlalu sempit; tergugat telah melakukan perawatan terhadap anakanak melalui layanan dari pengawas, dan ada hubungan yang sangat erat antara gugatan terhadap pengawas dan pekerjaannya. Oleh karena itu para tergugat secara vicarious bertanggung jawab atas luka yang diderita.

Sebuah kasus lebih lanjut menyadari pertanyaan dari vicarious liability untuk pelanggaran undang-undang. Kasus ini adalah Majrowski v. Guy dan St Thomas NHS Trust (2005). Pengadilan Tinggi harus mempertimbangkan apakah majikan itu secara perwakilan bertanggung jawab atas pelanggaran karyawan atas Protection from Harassment Act 1997. Tindakan ini melarang serangkaian perbuatan yang bersifat pelecehan dan menerjemahkannya sebagai tindak pidana. Hal ini juga memberikan hak gugatan perdata terhadap pelaku. Tidak hanya pengadilan harus memutuskan apakah pada umumnya majikan bisa bertanggung jawab secara perwakilan atas pelanggaran karyawan berdasarkan undang-undang, tetapi juga apakah mereka bisa bertanggung jawab secara perwakilan atas pelanggaran tindakan tertentu. Pengadilan menyatakan bahwa, pada prinsipnya, vicarious liability bisa diperluas untuk pelanggaran dari kewajiban hukum serta pelanggaran tugas common law. Hal itu diperlukan untuk tindakan tersebut sehingga menjadi begitu erat terkait dengan wewenang apa yang diberikan kepada karyawannya untuk melakukan hal tersebut akan dianggap sebagai modus, meskipun salah serorang yang tidak tepat melakukannya. Namun, uji 'course of employement' sekarang perlu dimodifikasi dengan mengajukan pertanyaan 'apakah perbuatan melawan hukum karyawan terhubung erat dengan pekerjaan yang seharusnya adil dan hanya untuk menahan majikan mengalami tanggung jawab secara perwakilan?' Penuntut juga harus menunjukkan bahwa undang-undang tersebut tidak mengecualikan kewajiban tersebut, baik secara tegas atau tepat secara konstruktif. Dalam hal ini pengadilan menyimpulkan bahwa tidak ada dalam tindakan untuk menghambat klaim terhadap majikan untuk vicarious liability atas tindakan pelecehan oleh seorang karyawan.

169 | P a g e

akademiasuransi.org


H2B Principal/agen Seorang principal umumnya akan bertanggung jawab terhadap tindakan agen mereka. Pepatah qui facit per alium facit per se - siapa yang melakukan tindakan melalui orang lain, dia melakukan tindakan itu sendiri - mengatur relasi. Namun, hanya jika tindakan agen berada ada dalam kewenangan agen, apakah mereka akan diperhitungkan sebagai tindakan principal? Otoritas ini dapat berbentuk tersurat, tersirat oleh tindakan atau melalui pengesahan yang sesuai. Kita akan mengutip dua kasus untuk menggambarkan bagaimana ini bekerja dalam prakteknya. Contoh Ormrod v. Crosville Motor Services Ltd (1953). Pengaturan dibuat antara M dan O bahwa O harus mengendarai mobil M ke Monte Carlo dan menemuinya di sana sehingga mereka bisa menikmati liburan bersama di Swiss. Dalam perjalanan ke Monte Carlo, O mengalami tabrakan dengan bus, karenanya mereka saling menyalahkan. Pengadilan menyatakan bahwa, karena sebagian dari tujuan perjalanan adalah untuk kepentingan pemilik, M, maka O adalah agen M pada saat kecelakaan terjadi, M memiliki tanggung jawab perwakilan. Morgans v. Launchbury (1972). Mr dan Mrs Morgan memiliki mobil yang digunakan oleh keduanya, tetapi terdaftar dan diasuransikan atas nama Mrs Morgan. Mr Morgan pernah berjanji kepada istrinya bahwa jika ia yang meragukan ketenangannya dalam mengemudi, ia akan meminta seorang teman untuk mengantarnya pulang dari pub. Suatu malam ia melakukan hal ini dan sementara temannya sedang mengemudi, mereka mengalami kecelakaan yang menewaskan baik Mr Morgan maupun sopir dan melukai orang lain. Pengadu menyatakan bahwa Mr Morgan bertindak sebagai agen untuk istrinya saat dia mendelegasikan mengemudi dan dengan demikian ia bertanggung jawab secara perwakilan atas kelalaian pengemudi. Pengadilan menolak argumen ini atas dasar bahwa perjanjian kasual antara suami dan istri tidak bisa mendirikan sebuah kesimpulan dari adanya agensi. Janji Mr Morgan muncul dari pertimbangan dan tidak ada hubungannya dengan fakta bahwa Mrs M secara teknis pemilik mobil.

H2C

Principal / kontraktor independen Di mana ada seorang principal dan seorang kontraktor independen maka ada pembalikan situasi normal dalam aturan umum di sini bahwa tidak ada kewajiban perwakilan yang melekat pada seorang principal untuk tindakan tort yang dilakukan oleh kontraktor independen. Namun demikian, ada beberapa pengecualian penting: •

tindakan melanggar hukum. Jika tugas yang didelegasikan kepada kontraktor itu sendiri melanggar hukum, kewajiban akan melekat kepada principal, --- misalnya, jika tugas yang didelegasikan kepada kontraktor tidak

170 | P a g e

akademiasuransi.org


•

•

•

•

•

•

•

dapat dilakukan tanpa membuat gangguan, principal akan bertanggung jawab serta kontraktor. kewajiban hukum yang tidak dapat didelegasikan. Beberapa undangundang dari Parlemen memaksakan tanggung jawab mutlak pada principal untuk melaksanakan pekerjaan. Mereka dapat mendelegasikan pekerjaan, tapi bukan tanggung jawab dan mereka sendiri akan bertanggung jawab jika tindakan menyakitkan dari kontraktor menyebabkan cedera atau kerusakan. Strict liability. Dalam melibatkan strict liability atau kewajiban yang ketat, akan bertanggungjawab sendiri atas tindakan kontraktor. Sebagian besar hal I niakan melibatkan kewajiban di bawah peraturan dalam Rylands v. Fletcher dan kewajiban untuk melarikan diri dari kebakaran. pekerjaan ekstra berbahaya. Jika principal mengharuskan kontraktor untuk melaksanakan pekerjaan yang sifatnya berbahaya atau melibatkan resiko terhadap kerusakan atau cedera yang tidak biasa, principal tidak bisa lepas tanggung jawab dengan alasan bahwa tugas itu didelegasikan kepada kontraktor independen. Penarikan dukungan. Jika A menikmati hak dukungan dari tanah dan/atau bangunan dari B, dan tanah A dirusak dengan menghilangkan dukungan itu, B akan bertanggung jawab, meskipun mereka mempercayakan pekerjaan untuk kontraktor independen. Intervensi yang diperlukan. Di mana suatu tindakan harus melibatkan campur tangan properti orang lain, pemilik properti memiliki tugas terhadap kelalaian, gangguan atau pelanggaran. Tugas tersebut adalah non-delegable, dan tidak dapat dihindari dengan memanfaatkan jasa kontraktor independen. Pekerjaan yang dilakukan pada atau dekat jalan raya. Jika pekerjaan yang dilakukan pada atau dekat jalan raya, dan pekerjaan yang mungkin membahayakan orang yang menggunakan jalan raya, maka principal akan bertanggung jawab jika terjadi cedera atau kerusakan. Bailee. Properti yang dipercayakan oleh Bailee kepada sub-kontraktor tidak akan meringankan tanggung jawab sesungguhnya dari Bailee jika properti tersebut dicuri (Morris v. C W Martin (1966)).

Meskipun ini merupakan sebuah daftar panjang pengecualian, semuanya cukup spesifik, dan dalam kebanyakan kasus kelalaian biasa oleh kontraktor yang benar-benar independen tidak akan membebankan tanggung jawab perwakilan kepada principal. Namun, principal wajib untuk memerintahkan kontraktor yang kompeten. Mari kita lihat contoh terbaru yang menerapkan aturan ini. Contoh: Bottomley v. Todmorden Cricket Club (2003). Seorang tergugat meminta sebuah 171 | P a g e

akademiasuransi.org


perusahaan yang dikenal sebagai Chaos Encounter untuk melakukan pertunjukan kembang api sebagai bagian dari acara penggalangan dana. Penuntut adalah relawan yang membantu Chaos Encounter. Saat ia sedang menyiapkan perangkat mortir, bubuk mesiu meledak sehingga menyebabkan dia cedera serius. Chaos Encounter memiliki cover asuransi public liability dan Mr Bottomley menggugat club. Pengadilan Tinggi memutuskan bahwa club tanggung jawab, tapi tidak dengan alasan bahwa klub secara perwakilan bertanggung jawab karena aktivitas yang berbahaya tersebut. Ditemukan club bertanggung jawab karena telah gagal untuk memeriksa kompetensi kontraktor. Sejumlah faktor menunjukkan bahwa set-up pada hari itu tidak memadai, mengingat tingkat resiko yang tinggi: • tidak ada kontrak resmi dan club tidak tahu apa hendak Chaos lakukan; • club tidak tahu bahwa Mr Bottomley akan membantu, dan dia tidak menerima pelatihan; • Chaos tidak punya pengetahuan tentang peraturan perundang-undangan yang berkaitan dengan penggunaan kembang api dan peralatan keselamatan ng tidak memadai; dan • tidak ada penyelidikan yang telah dibuat oleh club dalam kaitannya dengan asuransi public liability. Dalam hal ini club telah gagal untuk mengambil langkah-langkah untuk menjamin keamanan penggugat dan bertanggung jawab kepadanya. H2D Partners Hak dan kewajiban partner diatur dalam Partnership Act 1890. Bab 10 dari peraturan ini memenjelaskan bahwa setiap tindakan yang salah atau kelalaian yang dilakukan oleh partner dalam kegiatan usaha kemitraan, yang menyebabkan kerugian atau cedera kepada siapa pun selain partner, membebankan tanggung jawab perwakilan dari perusahaan secara keseluruhan. Pertanyaan 9 Apa empat kategori hubungan yang cukup dekat bagi vicarious liability untuk diterapkan? Tepat di awal bab ini, kita melihat bahwa undang-undang dan peraturan telah berdampak pada tanggung jawab individu dan badan hukum. Pada bagian berikutnya kita akan melihat beberapa undang-undang tersebut dan bagaimana ini mempengaruhi kewajiban yang mereka tunjukkan. I

Penghuni dan pemilik Kewajiban utama atas cedera atau kerusakan properti dari pihak manapun secara legal jatuh pada penghuni. Hal ini karena penghuni biasanya memiliki lebih banyak kontrol atas properti dan apa yang terjadi di sana daripada pengunjung, atau bahkan pemilik. Ini tidak menghalangi kemungkinan pemilik dan pihak lain juga memiliki tugas perawatan. Seringkali, penghuni dan pemilik akan menjadi pelaku torts bersama. Kita akan berhadapan dengan kewajiban pemilik dalam bab 12.

172 | P a g e

akademiasuransi.org


Hukum modern penghuni 'kewajiban ditemukan terutama dalam ketentuan dari Occupiers’ Liability Act 1957 yang meliputi kewajiban untuk pengunjung, yaitu semua orang yang secara sah berada di lokasi. Penyusup adalah orang-orang yang secara tidak sah atas tanah dan Occupiers’ Liability Act 1957, yang akan kita tangani nanti, mengatur kewajiban terhadap mereka. Peraturan tahun 1957 berlaku untuk orang yang menempati struktur tetap atau bergerak, termasuk kendaraan, kapal atau pesawat terbang. Sebuah penghuni tidak harus berada dalam pendudukan fisik bangunan, selama mereka memiliki kontrol (Wheat v. Lacon (1966)). Seorang pengunjung adalah setiap orang yang diundang ke tempat atau memiliki kewenangan untuk berada di sana, misalnya seorang polisi dengan jaminan. Beberapa orang memiliki lisensi terbatas untuk berada di lokasi. Sebagai contoh; seorang tukang pos biasanya dianggap memiliki otoritas tersirat berjalan dari jalan raya ke arah pintu depan. Pengadilan dapat mempertimbangkan bahwa, seorang penghuni yang membenarkan kehadiran orang di tanah mereka yang dikecualikan dari kategori penyusup, telah memberi mereka izin tersirat untuk berada di sana. Contoh: Lowery v. Walker (1910). Orang telah mengambil jalan pintas di lapangan petani selama 35 tahun. Dia telah mengambil tindakan untuk menghentikan praktek ini. Suatu hari ia meletakkan kuda liar di lapangan, yang melukai penggugat. Pengadilan menyatakan bahwa penggugat memiliki lisensi tersirat untuk berada di sana dan tergugat harus setidaknya diberi beberapa peringatan. Tindakan ini memberikan pedoman seperti apa faktor diperhitungkan dalam menentukan 'tugas umum perawatan': • •

yang

harus

penilaian harus diambil dari fakta bahwa anak-anak akan cenderung kurang hati-hati daripada orang dewasa; dan penghuni harus berharap bahwa orang-orang yang memasuki tempat untuk menjalankan tugas mereka (misalnya tukang listrik) akan mencegah dirinya sendiri dari bahaya yang melekat dalam tugasnya itu.

Kedua kategori tersebut tidak lengkap dan pengadilan akan mengambil faktor lainnya. Sebagai contoh, sebuah penghuni harus waspada terhadap kenyataan bahwa kaki orang tua tidak mungkin sangat stabil, dan bahwa pengelihatan dan kesadaran umum mungkin tidak sebagus yang orang muda. Poin penting lainnya dari Occupiers’ Liability Act 1957 meliputi: 173 | P a g e

akademiasuransi.org


•

•

• • I1

Bagian 2 (4) (a) menyatakan bahwa sebuah peringatan hanya akan membebaskan penghuni jika peringatan cukup dalam dirinya sendiri untuk membuat pengunjung cukup aman. Bagian 2 (4) (b) menyatakan bahwa penghuni tidak akan bertanggung jawab atas tindakan kontraktor independen jika mereka mengambil langkah yang sewajarnya dalam memastikan bahwa kontraktor cukup kompeten untuk melakukan pekerjaan mereka yang mana mereka dipekerjakan untuk melakukan hal itu. Ini tidak mengubah salah satu aturan hukum umum tentang kewajiban perwakilan untuk kontraktor independen. Bagian ini hanya menjelaskan fakta bahwa penghuni tidak akan bertanggung jawab sebagai penghuni dalam keadaan seperti itu. Bagian 2 (5) mempertahankan pembelaan Volenti. Tersirat di S.2 (3) adalah pembelaan parsial kelalaian kontributif.

Kewajiban terhadap penyusup The Occupiers’ Liability Act 1984 mengatur hukum saat ini mengenai liability bagi menyusup dan menggantikan semua aturan hukum umum sebelumnya. Definisi 'occupier-penghuni' dan 'visitor-pengunjung' identik dengan definsi yang ada di bawah undang-undang 1957. Undang-undang membebankan duty of care pada penghuni lahan untuk orang selain pengunjung. Dengan demikian, ini cocok dengan undang-undang 1957. Ketentuan utama dari undang-undang terkandung dalam S.1 (3) - (5) yang diatur secara penuh: 3.

4.

5.

174 | P a g e

Seorang penghuni memiliki kewajiban terhadap pihak lain (yang bukan tamunya) sehubungan dengan risiko seperti yang dimaksud dalam ayat (1) di atas jika-a) ia menyadari adanya bahaya atau memiliki alasan kuat untuk percaya bahwa bahaya itu ada; b) dia tahu atau memiliki alasan untuk percaya bahwa orang lain ada di sekitar bahaya yang bersangkutan atau bahwa orang lain itu mungkin datang ke sekitar bahaya (dalam kedua kasus, apakah orang lain memiliki otoritas hukum untuk berada di sekitarnya atau tidak); dan c) risiko adalah seseorang terhadap apa yang dapat secara masuk akal diharapkan untuk menawarkan perlindungan lainnya. Di mana seorang penghuni berutang tugas yang terhadap lain sehubungan risiko tersebut, tugas ini adalah untuk melakukan perawatan secara wajar dalam semua keadaan kasus untuk melihat bahwa ia tidak menderita cedera di lokasi terhadap bahaya yang bersangkutan. Setiap kewajiban berdasarkan bagian ini sehubungan dengan risiko mungkin dilepaskan dengan mengambil langkah-langkah seperti wajar akademiasuransi.org


dalam semua keadaan kasus ini untuk memberikan peringatan bahaya yang bersangkutan atau untuk mencegah orang dari menimbulkan risiko. poin kunci lebih lanjut dari tindakan ini adalah: • •

ayat (6) mempertahankan aturan volenti; ayat (7) menyatakan bahwa tidak ada kewajiban berdasarkan tindakan oleh pengguna jalan raya; dan ayat (8) membuat jelas bahwa tindakan hanya berlaku untuk cedera pribadi, bukannya kerusakan properti.

•

Hal ini tidak sepenuhnya jelas apakah tes pengetahuan mengenai kehadiran pelanggar adalah subjektif atau objektif, yaitu apakah ini adalah suatu persyaratan bahwa tergugat mengetahui kehadiran atau apakah orang yang wajar seharusnya tahu. Dalam White v. St Albans City Council (1990) Pengadilan Banding memutuskan bahwa dalam menafsirkan S.1 (3) (b) seseorang harus melihat situasi di lapangan pada saat kecelakaan. Mayoritas pengadilan menerapkan uji campuran, yaitu seorang penghuni bisa bertanggung jawab jika mereka memiliki pengetahuan yang sebenarnya dari kehadiran pelanggar, dari mana seseorang yang wajar akan menarik kesimpulan bahwa mereka kemungkinan besar akan datang ke sekitar bahaya. I2

Kewajiban pemilik, vendor dan kontraktor Kewajiban pemilik untuk keselamatan properti mereka mungkin dimiliki oleh penyewa, pengunjung dan untuk orang di jalan raya atau properti tetangga mereka.

I2A

tugas pemilik lahan perawatan The Defective Premises Act 1972 memodivikasi hukum umum yang berkaitan dengan pemilik (owners) dan tuan tanah (landlords). Bagian 4 (1) dan (2) dari The Defective Premises Act 1972 berbunyi: 1) Dimana tempat dibiarkan di bawah suatu kontrak sewa yang menempatkan tuan tanah pada kewajiban terhadap penyewa untuk pemeliharaan atau perbaikan tempat, tuan tanah berutang kepada semua orang yang diperkirakan mungkin akan terpengaruh oleh cacat dalam kaitannya dengan duty of care yang wajar dalam semua situasi untuk melihat bahwa mereka cukup aman dari cedera atau dari kerusakan properti yang disebabkan oleh cacat yang relevan. 2) Kewajiban yang dikatakan tersebut dimiliki jika tuan tanah tahu (apakah sebagai hasil dari diberitahu oleh penyewa atau sebaliknya) atau jika ia seharunya telah mengenal cacat yang relevan di semua keadaan.

175 | P a g e

akademiasuransi.org


Perhatikan bahwa tugas hanya akan melekat jika tuan tanah memiliki kewajiban untuk memperbaiki dan atau harus menyadari cacat yang relevan. Relevant devect atau 'Cacat relevan' didefinisikan oleh s.4 (3) sebagai cacat dalam arti bahwa tempat yang disebabkan oleh kegagalan tuan tanah untuk melaksanakan kewajiban mereka untuk mempertahankan atau memperbaiki, atau merupakan suatu kegagalan yang dimiliki tuan tanah untuk melakukan pemberitahuan mengenai cacat tersebut. Dengan demikian, jika pemilik memiliki pemberitahuan konstruktif, yaitu mereka bisa tahu cacat yang ada, sebuah tugas akan timbul. Selanjutnya, s.4 (4) mengatur bahwa jika tuan tanah memiliki hak untuk memasuki tempat untuk melakukan pemeliharaan atau perbaikan, segera setelah mereka dapat menempatkan dirinya dalam posisi untuk menggunakan hak itu, mereka akan diperlakukan di bawah kewajiban untuk melaksanakan kewajiban pemeliharaan atau perbaikan. Dengan demikian, tugas perawatan tuan tanah akan timbul jika mereka tidak hanya memiliki kewajiban untuk memperbaiki tapi juga hak untuk masuk dan melakukan perbaikan. Namun, mereka tidak akan berutang tugas untuk penyewa, jika penyewa ada dalam pelanggaran kewajiban yang relevan di bawah perjanjian sewa. Dengan demikian, bagian ini secara efektif melindungi pengunjung tanpa memberikan penyewa dengan hak tindakan terhadap tuan tanah yang timbul dari kegagalan mereka sendiri untuk bertindak. Bagian 4 dari undang-undang membebankan tugas perawatan. Kewajiban tidak strict dan apakah tuan tanah ada dalam pelanggaran duty of care mereka dalam kasus tertentu akan ditentukan oleh aturan common law tentang negligance. Contoh: Anthony menyewa sebuah flat dari Imran. Sesuai dengan perjanjian sewa, Imran bertanggung jawab untuk pemeliharaan bangunan. Ada kebocoran pipa pemanas sentral yang menyebabkan kerusakan karpet Anthony. Anthony telah berulang kali mengatakan kepada Imran tentang pipa rusak tapi Imran telah gagal untuk melakukan sesuatu tentang hal itu. Anthony cenderung memiliki klaim yang sah terhadap Imran. I2B

Pengunjung Pada common law, pemilik, sebagai pemilik, tidak memiliki kewajiban bagi pengunjung. Begitu tuan tanah melepaskan dirinya dari kewajiban yang melekat dari pendudukan tempat, mereka melakukan divestasi diri dari kewajiban yang melekat untuk penghuni dan menyerahkannya kepada penyewa. Namun, jika pemilik mempertahankan kontrol dari setiap bagian dari lokasi, mereka akan berutang tugas perawatan untuk orang yang secara sah tinggal di lokasi tersebut (lihat Wheat v. Lacon (1966)).

176 | P a g e

akademiasuransi.org


I2C

Orang di jalan raya / tetangga Pada common law tidak ada duty of care yang dibebankan kepada pengunjung; hal itu diikuti dengan tidak adanya kewajiban kepada pihak yang tidak di tempat. Namun, seperti yang telah kita lihat, kewajiban dapat melekat dalam nuisance jika tuan tanah, misalnya, menciptakan atau memberikan kewenangan suatu gangguan, atau memungkinkan properti yang digunakan untuk tujuan yang pada dasarnya merupakan suatu nuisance. Sebuah strict liability juga akan melekat di bawah Wringe v. Cohen (1940) jika tempat keruntuhan di atau dekat jalan raya atau properti tetangga karena kegagalan untuk memelihara.

I3

Kontraktor dan vendor The Defective Premises Act 1972 juga membebankan tugas berkaitan dengan vendor dan kontraktor bangunan yang mendirikan, memperluas atau selain bekerja di lokasi. Bagian 1 dari undang-undang ini membebankan kewajiban pada pembangun dan kontraktor untuk membangun dan memperbaiki tempat tinggal dengan cara yang kompeten, dan menggunakan bahan-bahan yang tepat, sehingga hunian ini cocok untuk tempat tinggal. Mereka berutang tugas kepada pembeli atau siapapun yang berminat. Bagian 3 mengatur bahwa setiap kewajiban yang timbul dari cacat di lokasi tidak akan berhenti hanya karena vendor telah menjual tempat. Dengan demikian, kewajiban bisa terus melekat beberapa tahun setelah kepemilikan telah berhenti.

I4

The Countryside and Right of Way Act 2000 The Countryside and Right of Way Act 2000 diperkenalkan sebagai 'hak untuk berkeliaran' dan mulai berlaku sejak bulan September 2004. Ini memberikan hak akses anggota masyarakat ke beberapa jenis tanah, secara khusus terbuka negara, gunung, pendakian, padang belukar dan lereng dan tanah umum yang terdaftar. Undang-undang yang dianggap sebagai 'akses tanah' dan tunduk pada berbagai batasan, pengecualian dan larangan. Anggota masyarakat hanya dapat menggunakan lahan untuk 'rekreasi udara terbuka’. The Countryside Agency secara bertahap menerbitkan peta yang menunjukkan akses tanah. Ini berarti bahwa anggota masyarakat kini memiliki hak hukum untuk memasuki properti pribadi. Sebelumnya mereka hanya memiliki hak sebagai pengunjung, jika mereka tidak masuk sebagai pengunjung, mereka dianggap sebagai

177 | P a g e

akademiasuransi.org


penyusup. Antara undang-undang 1957 dan 1984 berisi klausul yang memperjelas posisi liability dari penghuni tanah tersebut. Bagian I (4) dari undang-undang 1957 mengatakan bahwa seseorang yang memasuki setiap tempat dalam latihan dari hak yang diberikan berdasarkan Countryside and Right of Way Act 2000 adalah bukan seorang pengunjung dalam arti undang-undang. Dengan demikian, penghuni tidak memiliki tugas seperti halnya tugas umum duty of care yang dibutuhkan oleh s.2. Setiap kewajiban mereka akan diatur oleh undang-undang 1984. Anda harus ingat bahwa, meskipun-tekanan dari undang-undang 1984 berkaitan dengan kewajiban untuk penyusup, secara ketat berlaku untuk orang lain selain pengunjung. Ini termasuk orang yang menggunakan hak mereka untuk berpetualang. Namun, duty of care yang lebih rendah dikenakan oleh undang-undang ini dibatasi. J

Kewajiban kontraktual Selain liability dalam perbuatan melawan hukum, kewajiban dapat melekat pada pelanggaran kontrak. Ada asumsi dasar dalam hukum Inggris bahwa ada kebebasan untuk kontrak, dan umumnya hukum tidak akan mengganggu cara Individu dalam memilih untuk melakukan bisnis. Jadi, jika kewajiban diasumsikan berdasarkan perjanjian, hukum biasanya akan menerapkan kesepakatan bahwa, bahkan jika tugas dan tanggung jawab yang dikenakan lebih besar daripada yang akan timbul secara independen dari kontrak. Pada beberapa kesempatan, langkah-langkah hukum untuk melindungi siapa yang dilihatnya sebagai mitra lemah dalam perjanjian kontrak, baik secara langsung, dengan memberlakukan kondisi dalam suatu perjanjian, atau dengan rendering istilah tertentu, biasanya ditolak, batal atau voidable. Kita akan mempertimbangkan hal ini di sini. Subyek yang lebih kompleks dari penolakan dibahas dalam bagian J2.

J1

Hukum dan kondisi tersirat Sesungguhnya sangat sedikit undang-undang Parlemen yang memberlakukan persyaratan kontrak kepada para pihak. Satu-satunya contoh yang relevan untuk kursus ini adalah mereka yang mempengaruhi penjualan barang dan penyediaan jasa. Pepatah terkenal yang digunakan untuk kontrak penjualan barang, caveat emptor – biarkan pembeli berhati-hati – tidak lagi berlaku. Sejumlah undangundang yang dirancang untuk melindungi konsumen telah terkikis dengan memaksakan kondisi tersirat, membatasi penolakan dan memperkenalkan kewajiban yang ketat di daerah-daerah tertentu.

178 | P a g e

akademiasuransi.org


Contoh: Bagian 14 dari Sale of Goods Act 1979 sebagaimana telah diubah dengan Sale and Supply Goods Act 1994 mengimpor sebuah kondisi tersirat dalam setiap kontrak untuk penjualan barang. Kondisi tersirat ini adalah bahwa barang harus dalam kualitas yang memuaskan dan/atau sesuai dengan harapan pembeli, jika pembeli membuat tujuan yang diketahui penjual. Dengan demikian, kondisi ini akan mengikat penjual apakah mereka suka atau tidak. Kita akan melihat bagaimana undang-undang mempengaruhi kewajiban kepada konsumen lebih lanjut pada bab ini (lihat bagian L4). J2

Hukum dan disclaimer Bagian ini berkaitan dengan syarat-syarat kontrak atau pemberitahuan yang mencoba untuk membatasi dalam beberapa cara baik kinerja kontrak atau kewajiban dalam perbuatan melawan hukum (tort). Berikut ini adalah contoh: •

•

•

•

179 | P a g e

Dalam kontrak untuk penjualan barang, penjual asli mungkin memerlukan ganti rugi dari pembeli terhadap klaim atas kehilangan atau kerusakan yang disebabkan oleh barang. Banyak kontrak di gedung dan industri konstruksi mengharuskan salah satu pihak (biasanya kontraktor utama) memberikan ganti rugi yang lain biasanya majikan atau prinsipal) untuk cedera atau kerugian yang timbul dari pelaksanaan kontrak karya. Wordings ganti rugi bervariasi antara kontrak, dan dapat berkisar dari ganti rugi yang lengkap untuk kesepakatan bahwa satu pihak akan berurusan dengan klaim kecuali pihak yang dapat membuktikan kelalaian pada bagian dari yang lain. Sebuah istilah dalam kontrak dapat memblokir hak subrogasi salah satu pihak. Misalnya, kesepakatan antara perusahaan asuransi liability untuk tidak mengejar hak subrogasi terhadap karyawan lalai, --- contoh lain yang terkandung dalam Pasal 22.3.1 dari Undang-undang 1986 amandemen 1980 edisi Joint Contract Tribunal (JCT) mengenai bentuk standar kontrak. Bentuk standar kontrak ini digunakan pada kebanyakan kontrak pembangunan besar. Kontrak tersebut baik bagi perusahaan atau untuk kontraktor utama untuk mengatur asuransi pada pekerjaannya. Asuransi ini mencakup ganti rugi untuk setiap nominasi atau alternatif sub-kontraktor, untuk menyatakan bahwa asuransi melepaskan hak subrogasi terhadap nominasi sub-kontraktor, jika karena kelalaian mereka, mereka menyebabkan kerusakan kontrak karya. Sebuah kontrak dapat mengecualikan kewajiban untuk salah satu pihak yang gagal untuk melaksanakan persyaratan kontrak tertentu atau untuk setiap kewajiban tortious atau hukum. Sebuah vendor barang dapat mengecualikan kewajiban atas cedera atau kerusakan yang disebabkan oleh sifat merusak dari barang-barang mereka, atau mencoba untuk akademiasuransi.org


mengecualikan kondisi tersirat atas kesegaran untuk tujuan atau kualitas yang memuaskan seperti yang dipersyaratkan oleh Sale of Good Act 1979. Seorang penghuni dapat menempatkan suatu tanda pada properti mereka yang menyatakan bahwa orang yang masuk menanggung risiko sendiri dan bahwa penghuni tidak bertanggung jawab atas cedera, kerugian atau kerusakan. Sampai sejauh mana penolakan ini berlaku dalam hukum akan tergantung pada aturan hukum umum pada interpretasi, penggabungan, dan doktrin pelanggaran mendasar. Lebih penting lagi, validitas mereka tergantung pada ketentuan Unfair Contract Terms Act 1977 dan Unfair Terms in Consumer Contract Regulations 1994. J3

Interpretasi kontrak Salah satu bidang di mana pengadilan sering terlibat adalah dalam penafsiran kontrak. Salah satu aspek penting dari keterlibatan tersebut berkaitan dengan klausul pengecualian. Pengadilan tidak menyukai klausul pengecualian dan selalu menempatkan interpretasi sempit terhadap klausul-klausul tersebut. Hal ini khususnya terjadi di mana salah satu pihak yang dominan dan menguasai kontrak. Dalam hal ini, aturan contra proferentem berlaku, dan pengadilan akan menafsirkan setiap ambiguitas melawan pihak yang menyusun kontrak. Jadi, misalnya, jika terms dalam kontrak mengecualikan liability untuk suatu pelanggaran garansi, itu akan sia-sia jika pelanggaran tersebut sebenarnya adalah pelanggaran kondisi. Sebuah term yang mengecualikan negligence harus sangat spesifik, dan menggunakan frase umum seperti ‘any other cause whatsoever’ mungkin tidak cukup. Contoh: Sebuah perselisihan mengenai interpretasi polis asuransi adalah sebelum pengadilan. Wordings ambigu dan mungkin atau mungkin tidak menghukum tertanggung. Sebagaimana asuransi pada umumnya, perusahaan asuransi menulis wording polis. Akibatnya, pengadilan menerapkan aturan contra proferentem dan akhirnya membela tertanggung. Penggabungan Aturan lebih lanjut mengenai pengecualian adalah bahwa mereka harus dimasukkan ke dalam kontrak. Ini tidak hanya berlaku untuk kontrak secara tertulis. Ini juga berarti bahwa pihak yang mengusulkan pengecualian harus membawanya ke perhatian pihak lain sebelum selesainya kontrak. Mereka dapat menggabungkan terms dalam pemberitahuan, misalnya disclaimer pada parkir mobil (Thornton v. Shoe Lane Parking (1970)).

180 | P a g e

akademiasuransi.org


J4

Unfair Contract Terms Act 1977 Salah satu cara di mana hukum berusaha untuk membatasi kebebasan untuk kontrak untuk melindungi pihak yang lemah adalah melalui Unfair Contract Terms Act 1977. Undang-undang ini membatasi sejauh mana orang dapat melepaskan atau membatasi kewajiban mereka di bawah kontrak atau dalam hal negligence/kelalaian. Ini berlaku untuk semua kontrak dan pemberitahuan bahwa penolakan impor, tunduk pada beberapa pengecualian tertentu di mana kontrak asuransi adalah salah satunya. Beberapa hal lebih lanjut untuk dicatat tentang undang-undang ini meliputi: •

•

•

•

J4A

Bagian 1 (3) undang-undang tersebut membatasi ruang lingkup tanggung jawab bisnis, yaitu pelanggaran kewajiban atau tugas yang timbul dari halhal yang dilakukan atau akan dilakukan oleh seseorang dalam perjalanan bisnis, atau dari pendudukan tempat yang digunakan untuk bisnis tujuan. Namun, keterbatasan ini tidak berlaku untuk kontrak untuk penjualan barang di bawah perjanjian sewa beli (s.6). Bagian 3 (2) memberikan ukuran hukum dengan prinsip hukum umum dari 'pelanggaran mendasar’. Namun, hal itu akan mendukung klausa jika mereka memenuhi ‘kebutuhan kewajaran’. Ini didefinisikan oleh s.11 dari undang-undang dan ini memang kompleks. Namun, kriteria dasarnya adalah bahwa terms harus adil dan wajar untuk dimasukkan, dengan memperhatikan keadaan yang, atau seharusnya telah, diketahui atau dalam pertimbangan para pihak saat kontrak dibuat. Seperti yang kita lihat sebelumnya, kontrak dapat berisi klausul yang mengharuskan salah satu pihak untuk memberikan ganti rugi untuk kerugian yang disebabkan oleh kelalaian atau pelanggaran kontrak mereka. Sebuah kontrak juga dapat memberikan ganti rugi kepada orang-orang yangbukan pihak untuk itu. Dalam kedua kasus, klausul tersebut tidak akan mengikat orang yang berlaku sebagai konsumen, kecuali jika terms memenuhi persyaratan kewajaran (s.4). Bagian 5 dari undang-undang berlaku untuk barang yang dari jenis biasanya yang disediakan untuk penggunaan dan konsumsi pribadi. Penjual tidak bisa mengecualikan tanggung jawab atas kerugian atau kerusakan yang timbul dari sifat cacat barang tersebut dengan terms kontrak atau pemberitahuan yang terkandung dengan mengacu pada jaminan barang.

Persyaratan untuk kewajaran Bagian 2 dari undang-undang menetapkan pedoman bagi pengadilan untuk memastikan apakah ketentuan tertentu adalah wajar. Ini dapat diambil untuk tujuan coursebook ini bahwa schedule hanya berlaku untuk kontrak untuk penjualan barang di mana tidak ada pihak dalam kontrak yang bertindak sebagai konsumen dan di mana pertanyaannya adalah apakah modifikasi persyaratan

181 | P a g e

akademiasuransi.org


tersirat untuk kualitas dan kesesuaian untuk tujuan dibenarkan. Pedoman ini mudah dan tidak membutuhkan komentar khusus. Lima pedoman ini adalah: •

•

•

•

•

J5

kekuatan posisi tawar kedua pihak relatif satu sama lain, dengan mempertimbangkan (antara lain) sarana alternatif di mana kebutuhan pelanggan bisa dipenuhi; apakah pelanggan menerima bujukan untuk menyetujui atau menerima terms, memiliki kesempatan untuk masuk ke dalam kontrak yang sama dengan orang lain, tanpa harus menerima terms yang serupa; apakah pelanggan tahu atau seharusnya telah mengetahui keberadaan dan luasnya terms (antara lain dengan memperhatikan setiap kebiasaan perdagangan dan setiap kasus sebelumnya yang berkaitan dengan para pihak); di mana terms mengecualikan atau membatasi kewajiban yang relevan jika beberapa kondisi tidak dipenuhi, apakah pada saat kontrak merupakan hal yang wajar untuk diharapkan bahwa kontrak akan sesuai dengan kondisi yang akan dilaksanakan; dan apakah barang yang diproduksi, diproses atau disesuaikan dengan pesanan khusus dari pelanggan.

Unfair Terms in Consumer Contracts Regulations 1994 Unfair Terms in Consumer Contracts Regulations 1994 memberikan efek pada EU Directive 93/13 dan merupakan contoh yang baik dari pengenaan pada apa hukum Uni Eropa yang efektif di UK dan negara anggota lainnya. Anda juga harus ingat rincian peraturan dari studi Anda di P05. Untuk tujuan revisi Anda harus mencatat bahwa peraturan: • • • • •

meningkatkan posisi hukum konsumen dalam hubungannya dengan semua jenis kontrak yang telah mereka buat; beroperasi sebagai tambahan pada peraturan yang ada; hanya berlaku untuk 'kontrak konsumen’; ditetapkan dalam schedule 1 adalah sejumah pengecualian, termasuk kontrak kerja; dan kontrak asuransi disertakan.

Dalam beberapa bagian akhir kita akan melihat undang-undang yang berhubungan dengan bidang-bidang tertentu dan berhubungan ddengan duty of care yang mungkin dimiliki, dan kemudian liability timbul. Asuransi ada untuk menutupi kewajiban tersebut, sehingga klaim handler perlu menyadari hukum dalam situasi ini. Pertama, kita akan melihat hubungan antara majikan dan karyawan dan memberikan gambaran singkat tentang hukum yang mengendalikan are yang sangat diatur ini. 182 | P a g e

akademiasuransi.org


K

Anggaran Dasar khusus untuk kewajiban pengusaha Seluruh legislasi keselamatan UK, regulasi dan kode praktek yang berkaitan dengan tempat kerja, adalah untuk menempatkan pada majikan pada suatu tugas untuk: • • • •

mengidentifikasi semua potensi bahaya bagi kesehatan; mengevaluasi potensi bahaya tersebut; menghilangkan mereka sedapat mungkin; dan menyusun praktek kerja yang meminimalkan bahaya-bahaya yang tidak dapat dihilangkan.

Tugas ini adalah tugas yang berkelanjutan. Kebanyakan tugas tunduk pada uji kewajaran dan kepraktisan namun ada juga yang mutlak, di mana ketidakpatuhan menciptakan kewajiban yang ketat. Dalam konteks ini, peringatan tentang bahaya dan pelatihan karyawan dalam bekerja akan membantu majikan untuk menunjukkan bahwa mereka telah melakukan yang terbaik untuk memastikan lingkungan yang aman. Secara khusus, pelatihan kerja harus menjadi bagian dari prosedur formal dan karyawan harus menandatangani catatan yang menyatakan bahwa mereka telah menerima pelatihan. Antara majikan dan karyawan harus menyimpan salinan dari catatan tersebut. Tugas untuk menghapuskan dan meminimalkan bahaya berlaku untuk orang lain serta karyawan. Ini berarti bahwa sub-kontraktor dan pengunjung harus, samasama, menerima briefing keamanan dan, jika perlu, pelatihan dan menandatangani catatan untuk efek ini. Majikan harus memastikan bahwa praktek kerja mereka, peringatan dan pelatihan sepenuhnya up to date dengan teknologi dan pengetahuan yang tersedia pada saat itu. Jika majikan jatuh di belakang praktek terbaik industri tersebut; mereka tidak akan berhasil menjalankan tugas ini. Kesehatan modern dan hukum keselamatan di negeri ini didasarkan pada prinsip penilaian risiko. Prinsip ini berarti bahwa rezim memperlakukan setiap tempat kerja individual dan mengharuskan setiap perusahaan untuk mempertimbangkan risiko sendiri. Apa yang akan berurusan dengan bahaya yang diidentifikasi dalam satu situasi mungkin tidak cocok atau tidak cukup pantas bagi yang lain.

183 | P a g e

akademiasuransi.org


K1

Health and Safety at Work etc. Act 1974 Health and Safety at Work etc. Act 1974 adalah undang-undang yang memungkinkan (yaitu menciptakan kesempatan untuk pengenalan peraturan, bukannya menjelaskan semua detail itu sendiri). Filosofi di balik hal ini berkonsentrasi pada pencegahan dan promosi kesehatan aktif dan manajemen keselamatan di tempat kerja. Ini adalah dasar dari kesehatan dan hukum keselamatan di Inggris dan menetapkan tugas-tugas umum yang dimiliki oleh pengusaha terhadap: • •

karyawan dan anggota masyarakat; dan diri mereka sendiri dan satu sama lain.

Undang-undang membebankan tugas ini sebagai salah satu dari: • •

K2.

kewajiban mutlak; atau hal yang harus dilakukan berdasarkan prinsip 'sejauh ini cukup praktis’. Dengan kata lain, majikan harus menyeimbangkan tingkat risiko dalam pekerjaan tertentu atau tempat kerja terhadap waktu, kesulitan, biaya dan kesulitan fisik untuk mengambil langkah-langkah untuk menghindari atau mengurangi itu. Apa yang diharuskan oleh hukum di sini adalah apakah manajemen yang baik dan akal sehat harus mengarahkan pengusaha untuk melakukan hal itu pula; yaitu, untuk melihat apa risiko yang ada dan mengambil langkah-langkah yang masuk akal untuk mengatasi risiko tersebut.

Tugas majikan dan bagaimana mereka dapat dibebaskan Seorang majikan akan bertanggung jawab secara hukum terhadap kerugian karyawan mereka di mana majikan telah gagal menjalankan duty of care kepada karyawan itu. Tugas ini dapat timbul dalam undang-undang, seperti diuraikan sebelumnya atau hukum umum. Kewajiban majikan tidak mutlak (lihat Latimer v. AEC Ltd (1953) di bagian C1D). Di mana majikan dapat menunjukkan bahwa ia telah menuntaskan tugasnya untuk karyawan mereka, secara keseluruhan atau sebagian, maka kewajiban mereka akan tuntas maupun berkurang secara proporsional. Tugas majikan meliputi: •

• 184 | P a g e

Kewajiban untuk mempekerjakan karyawan yang kompeten. Kompetensi hanya berkaitan dengan setiap cedera yang mungkin dapat mereka alami. Tugas ini penting karena majikan secara perwakilan bertanggung jawab atas kelalaian karyawan mereka. Kewajiban untuk menyediakan dan / atau mempertahankan: akademiasuransi.org


Tempat kerja yang aman. Tugas ini meluas ke akses dan exit dari tempat kerja dan tidak bisa dialihkan dengan cara delegasi kepada kontraktor yang kompeten. Tugas adalah tidak ketat, tapi salah satu perawatan yang wajar; o Sistem kerja yang aman. Ini termasuk perencanaan dan koordinasi kerja dan tata letak mesin dan penyediaan pakaian pelindung, instruksi, pelatihan dan pengawasan; dan o Pabrik yang aman dan cocok. Pengusaha harus mengambil langkah yang sewajarnya dalam menyediakan karyawan mereka dengan pabrik dan peralatan yang diperlukan dan cukup, yang dapat digunakan untuk melakukan pekerjaan mereka dan ini harus sesuai dengan tujuan, tidak cacat, dan dipelihara dengan baik. Kepatuhan dengan kewajiban hukum. Pelanggaran kewajiban hukum yang mengakibatkan cedera atau penyakit memberikan kasus prima facie dari pelanggaran duty of care. Namun, Health and Safety at Work and Fire Precautions (Workplace) (Amandemen) 2003 membatasi hak untuk membawa proses sipil untuk karyawan menyusul pelanggaran dari dua peraturan tertentu: o Management of Health and Safety at Work Regulation 1999; dan o Fire Precautions (Workplace) Regulations 1997. o

•

K2A

Sistem kerja yang aman Baik common law maupun berbagai undang-undang mengharuskan majikan untuk membuat sebuah sistem kerja yang jelas aman dalam hal kerugian fisik. Namun, kasus Walker v. Northumberland County Council (1995) menunjukkan bahwa hukum sama-sama diterapkan untuk kerusakan kejiwaan. Kita melihat di bagian C4D bahwa Pengadilan Agung di Sutherland v. Hatton & Associated Appeals (2002) menetapkan panduan bagaimana pengadilan harus mendekati sejumlah kasus stres tersebut. Di mana majikan menyadari bahwa karyawan telah sakit dan bahwa lingkungan kerja telah menyebabkan atau memberikan kontribusi signifikan terhadap penyakit, mereka perlu berhati-hati. Jika mereka gagal untuk meringankan faktor penyebab tersebut dan karyawan menjadi sakit, mereka akan bertanggung jawab atas cedera atau sakit berikutnya.

K2B

Pabrik yang aman dan cocok Ada kewajiban umum untuk memeriksa semua pabrik yang mungkin menyebabkan cedera jika tidak diperiksa dan dipelihara. Apa yang wajar dalam situasi adalah masalah fakta. Kebiasaan di perdagangan mungkin relevan. Majikan harus diberi waktu untuk memperbaiki cacat yang telah mereka ketahui.

185 | P a g e

akademiasuransi.org


Sementara itu, ini adalah pertanyaan dari fakta apakah mereka harus menarik pabrik dari peredaran atau menyebarkan peringatan. Employers’ Liability (Defective Equipment) Act 1969 Berikut ini adalah poin penting dalam Employers’ Liability (Defective Equipment) Act 1969: •

• • • •

harus ada kesalahan pada pihak seseorang – hukum tidak memberlakukan kewajiban yang ketat seperti itu, tapi menjadikan majikan bertanggung jawab di awal untuk tindakan lalai pihak lain (namun, lihat di bawah); hak ganti rugi atau kontribusi terhadap pihak lain yang disediakan; tidak ada kontrak keluar; kelalaian kontributif pada pihak karyawan masih bisa dibela; dan definisi peralatan ditarik secara luas dan mencakup termasuk pesawat.

Provision and Use of Work Equipment Regulations (PUWER) 1998 Cara paling mudah bagi kita untuk memahami pengoperasian Provision and Use of Work Equipment Regulations (PUWER) 1998 adalah dengan melihat contoh nyata. Pengadilan Tinggi di Stark v. Post Office (2000) menyatakan bahwa Peraturan ini menekankan kewajiban mutlak pada majikan untuk memastikan bahwa mereka mempertahankan peralatan kerja salam suatu pernyataan yang efisien, dalam kerja yang efisien dan dalam kondisi yang baik. Tidak peduli bahwa kesalahan tidak dapat ditemukan selama pemeriksaan rutin. Namun, pembelaan cacat laten masih berlaku sehubungan cedera kepada pihak ketiga dan karyawan mereka, seperti yang diadakan di Babcock International Ltd v. National Grid Co. plc (2001). K2C

Pakaian pelindung (dll) dan pelaksanaan Ada kewajiban bagi majikan untuk memberikan pakaian dan hal-hal seperti fasilitas cuci untuk mengurangi risiko cedera atau penyakit. Merupakan tugas dari majikan tidak hanya untuk menyediakan pakaian pelindung, tetapi juga untuk melihat bahwa karyawan mereka memakainya. Ini adalah pertanyaan fakta dalam setiap kasus apakah majikan telah melaksanakan duty of care-nya. Dalam beberapa kasus, penyediaan pakaian pelindung saja mungkin cukup, sedangkan di lain pihak petunjuk harus ditetapkan dan kepatuhan harus ditegakkan. Hal ini diperlukan untuk melindungi seseorang dari diri mereka sendiri.

K2D

Pelatihan dan pengawasan

186 | P a g e

akademiasuransi.org


Pelatihan dan pengawasan juga penting. Ada kewajiban pada majikan untuk menginstruksikan kepada semua pekerja, terutama mereka yang tidak berpengalaman. Pengusaha juga harus memberikan pengawasan yang memadai setiap saat. Banyak kasus di mana majikan telah memenuhi semua peraturan dll, akhirnya gagal karena kurangnya atau tidak memadainya pengawasan. K2E

Penilaian risiko The Management of Health and Safety at Work Regulation 1999 menguraikan apa yang diperlukan untuk melakukan pengelolaan kesehatan dan keselamatan di bawah Undang-undang Kesehatan dan Keselamatan Kerja dll. Seperti halnya suatu undang-undang, mereka berlaku untuk setiap kegiatan kerja. Syarat utama adalah bahwa setiap pemberi kerja harus melaksanakan penilaian risiko. Pengusaha dengan lima karyawan atau lebih perlu untuk mencatat temuan yang signifikan dari penilaian risiko secara tertulis. Melaksanakan penilaian risiko membantu majikan membuktikan bahwa mereka telah menyelesaikan tugas untuk karyawan mereka. Selain melaksanakan penilaian risiko, pengusaha juga perlu: •

membuat pengaturan untuk melaksanakan langkah-langkah identifikasi terhadap kesehatan dan keselamatan sebagai sesuatu yang perlu dalam penilaian risiko; menunjuk orang-orang yang kompeten (seringkali orang-orang sendiri atau dari perusahaan rekan) untuk membantu mereka untuk menerapkan pengaturan; menyiapkan prosedur darurat; memberikan informasi yang jelas dan pelatihan kepada karyawan; dan bekerja sama dengan pengusaha lain dari tempat kerja yang sama untuk berbagi.

•

• • •

Pertanyaan 10 Apa tugas yang dikenakan pada pengusaha oleh seluruh legislasi dan regulasi UK? L

Legislasi yang berlaku pada public liability Sebagaimana hubungan antara majikan dan karyawan, konsep keselamatan publik telah menghasilkan sejumlah undang-undang dan peraturan. Banyak organisasi dan individu mungkin menemukan diri mereka bertanggung jawab ketika pihak ketiga terluka atau properti pihak ketiga telah rusak sebagai akibat dari tindakan mereka.

187 | P a g e

akademiasuransi.org


L1

Health and Safety at Work etc. ACt 1974 Dampak utama dari undang-undang ini dan peraturan berikutnya adalah antara tempat kerja, dan dengan demikian mencakup kewajiban terhadap karyawan. Namun, undang-undang tersebut juga berkaitan secara khusus dengan kewajiban dari suatu organisasi kepada pihak ketiga dan properti sekitarnya.

L2

Consumer Protection Act 1987 Consumer Protection Act 1987 memperkenalkan beberapa perubahan terhadap Health and Safety at Work etc. Act: • • •

•

L3 L3A

tugas tersebut kini termasuk keselamatan semua substansi dan peralatan lapangan; informasi keselamatan yang memadai harus tersedia dan ini harus terus up to date; tawaran undang-undang tidak hanya dengan substansi yang digunakan dengan benar, tetapi sekarang mencakup, dalam kasus sebuah artikel untuk digunakan di tempat kerja dan peralatan lapangan, 'ketika sedang diatur, digunakan, dibersihkan atau dipertahankan oleh seseorang di tempat kerja'; meskipun undang-undang tahun 1974 membebankan tanggung jawab pidana dan bukan kewajiban sipil pada perusahaan dan individu, penuntutan mungkin dapat digunakan sebagai bukti dalam tindakan sipil.

The Environment / Lingkungan The Environment Act 1995 Undang-undang ini meningkatkan kekuatan dewan lokal dan Badan Lingkungan Hidup untuk meminta remediasi atas tanah dan air yang terkontaminasi oleh pencemaran. Dewan dapat meminta siapa saja yang telah menyebabkan atau sengaja mengizinkan kontaminan untuk berada di setiap lokasi untuk membayar biaya pembersihan hingga tuntas, baik untuk daerah mereka sendiri maupun setiap lahan lainnya yang terkena dampak. Secara teori, kewajiban dibagi antara pemilik masa lalu dan pemilik sekarang, tapi tanggung jawab utama terletak pada pemilik sekarang. Pemilik dapat dikenakan kewajiban jika tidak memenuhi persyaratan dari pihak otoritas dan harus membayar biaya remediasi jika pemerintah daerah yang melakukan pekerjaan. Ada sejumlah kesulitan praktis – membersihkan lahan bukan ilmu pasti. Seringkali, ahli kimia spesialis dan insinyur diperlukan untuk memastikan hal itu dilakukan. Tidak ada jaminan bahwa masalah tidak akan kembali atau bahan yang mereka pikir aman saat ini tidak akan ditemukan tidak aman di tahuntahun mendatang. Undang-undang ini memiliki implikasi serius bagi:

188 | P a g e

akademiasuransi.org


•

• • •

L3B

pemilik lahan yang mungkin bertanggung jawab atas biaya pembersihan dan dapat melihat nilai dari tanah berkurang setelah dirinci dalam domain publik; bank dan lembaga pemberi pinjaman yang modalnya sering dijamin di tanah; mantan pemilik dan operator dari situs yang mungkin tidak telah memesan terhadap kewajiban di masa depan; dan pemerintah daerah yang harus mengambil pekerjaan tambahan administrasi dan penegakan dari sumber daya yang langka.

Environtment Liability Directive Environtment Liability Directive (ELD) Eropa rencananya akan diberlakukan dalam hukum Inggris pada bulan April 2007. Pada saat penulisan, ini masih dalam tahap konsultasi di Inggris. Tujuan utama dari undang-undang ini adalah pencegahan dan/atau perbaikan kerusakan lingkungan habitat dan spesies yang dilindungi oleh undang-undang Uni Eropa, serta kerusakan sumber daya air dan pencemaran tanah yang menghadirkan ancaman bagi kesehatan manusia. Aspek lain meliputi: • •

prinsip bahwa 'pencemar membayar'; dan tanggung jawab yang ketat di mana pencemar melakukan kegiatan 'berbahaya'.

L3C Environmental liability dan Asuransi Polusi dan asuransi lingkungan merupakan area khusus. Beberapa polis public liability sungguh-sungguh memberikan cover, sering secara tiba-tiba dan tidak disengaja (misalnya polusi muncul dari sebuah insiden yang tidak diinginkan dan tak terduga). Salah satu aspek yang signifikan dari sudut pandang klaim adalah bahwa polis biasanya mencakup kewajiban untuk membayar ganti rugi: yang mungkin tidak termasuk biaya remediasi. Misalnya, kasus Bartoline Limited v. Royal & Sun Alliance Insurance plc and Heath Lambert Ltd (2006) di mana pengadilan menyatakan polis public liability yang relevan tidak mengkover biaya perbaikan. Keputusan ini, ditambah dengan kewajiban yang dikenakan oleh undang-undang baru, dapat mendorong organisasi untuk mempertimbangkan untuk mengambil asuransi kerusakan lingkungan spesifik di masa mendatang. L4

Perlindungan konsumen terhadap produk yang cacat Kita sudah menyadari, secara singkat, bagaimana tanggung jawab produsen dan vendor komoditas, sebagaimana ditentukan oleh hukum kontrak dan tort, diubah dengan undang-undang. Pada bagian ini kita akan melihat lebih detail

189 | P a g e

akademiasuransi.org


undang-undang tersebut dan apa dampaknya terhadap kewajiban produsen dan vendor. L4A

Sale of Goods Act 1979 Sale of Goods Act 1979 konsen pada kontrak dan hak-hak yang diberikan oleh kontrak tersebut semata-mata merupakan hak-hak pembeli, yaitu, seseorang yang merupakan pihak dalam kontrak. Jika seseorang selain pembeli, misalnya anggota keluarga pembeli, menderita cedera atau kerusakan karena cacat pada produk, orang yang tidak memiliki remidi di bawah Sale of Goods Act. Satusatunya pilihan mereka adalah kursus lebih sulit dari membangun negligence seperti dalam kasus Donoghue v. Stevenson (1932). Kasus ini menyatakan kewajiban dari produsen produk sebagai berikut: Sebuah produsen produk, yang menjual dalam berbagai rupa produk untuk menunjukkan bahwa ia bermaksud untuk mencapai konsumen akhir mereka dalam bentuk di mana mereka meninggalkan dia, dengan tidak ada kemungkinan wajar dari uji menengah dan dengan pengetahuan bahwa tidak adanya perawatan yang wajar dalam penyusunan atau memasang produk yang akan mengakibatkan cedera pada diri konsumen atau properti, memiliki tugas terhadap konsumen untuk mengambil perawatan yang wajar.

Namun, sejak saat itu, undang-undang berikutnya telah memperpanjang hak-hak pembeli di bawah kontrak pada para pengguna produk. L4B

Perjanjian ekspres The Sale of Goods Act 1979 memulihkan pembatasan sebelumnya pada pihakpihak dalam kontrak penjualan. Ini membatasi kemampuan mereka untuk mengecualikan ketentuan mengenai title dan kualitas obyek penjualan. Perjanjian tertentu mencoba untuk membatasi kewajiban dari produsen dan pengecer dan berusaha untuk mengambil hak-hak pembeli di common law atau di bawah Sale of Goods Act. Perjanjian tersebut tidak dilaksanakan dalam kasus penjualan konsumen. Penjualan konsumen didefinisikan sebagai penjualan barang dalam perjalanan bisnis di mana barang dari jenis tertentu biasanya dibeli untuk penggunaan pribadi atau konsumsi dan dijual ke orang yang tidak membeli atau menahan diri sebagai membeli mereka dalam perjalanan bisnis. Dalam kasus penjualan non-konsumen, kontrak biasanya murni berupa transaksi komersial yang dibuat antara para pihak bisnis yang berpengetahuan. Dengan demikian, tidak ada perubahan aturan common law dari kebebasan kontrak diperlukan dalam konteks ini. Akibatnya, produsen, dalam memasok barang ke grosir, mungkin masih mengontrakan tanggung jawab jika begitu diharapkan (tunduk pada persyaratan kewajaran).

190 | P a g e

akademiasuransi.org


Bagian 6 dari Unfair Contract Terms Act 1977 berkaitan dengan pelanggaran kewajiban penjual yang timbul dari usaha tersirat mereka untuk kesesuaian barang dengan deskripsi atau sampel atau kesesuaian untuk tujuan tertentu. Tindakan itu melarang penjual dari mengecualikan atau membatasi kewajiban ini dengan mengacu pada setiap masa kontrak saat menjual kepada orang yang bertindak sebagai konsumen. Ketika menjual kepada orang yang bertindak selain sebagai konsumen, penjual dapat mengecualikan atau membatasi kewajiban, tetapi hanya sejauh ketentuan kontrak yang memenuhi persyaratan kewajaran. Kewajiban pembuktian ada pada pihak yang mengklaim untuk menunjukkan bahwa klausul pengecualian tersebut masuk akal. L4C

The Sale and Supply Goods Act 1994 The Sale and Supply Goods Act 1994 mengganti kondisi tersirat bahwa barangbarang harus memenuhi 'kualitas yang diperdagangkan' dengan persyaratan tersirat bahwa barang yang diperdagangkan tersebut memiliki 'kualitas yang memuaskan'. Undang-undang ini juga berusaha untuk menjelaskan apa arti dari frase yang sebenarnya. Undang-undang ini menganggap barang ada dalam kualitas yang memuaskan jika mereka memenuhi standar yang wajar yang akan diterima oleh konsumen, dengan deskripsi, harga dan keadaan lain yang relevan. Ini menggambarkan faktor yang harus dipertimbangkan ketika menilai kualitas yang mencakup: • • • • • •

L4D

'pernyataan dan kondisi'; kesesuaian untuk tujuan penggunaan umum; penampilan dan penyelesaian; bebas dari cacat minor; keamanan; dan daya tahan.

EU Liability for Defective Products Rights Directive 1985 (85/374 / EEC) Panduan ini berusaha untuk melindungi korban dari kerugian kesehatan, keselamatan dan properti yang disebabkan oleh produk yang cacat. Prinsip utamanya adalah sebagai berikut: • •

191 | P a g e

strict liability: korban tidak perlu membuktikan kesalahan pada bagian dari produsen. Kewajiban terkait dengan penyebab: korban harus membuktikan cacat, kerusakan dan hubungan sebab akibat antara keduanya.

akademiasuransi.org


•

• •

•

Kewajiban terbatas dalam waktu: korban kehilangan hak mereka untuk membawa klaim setelah sepuluh tahun berlalu setelah produk pertama kali dipasarkan. Kewajiban hukum: produsen tidak dapat mengabaikan kewajiban mereka dengan cara disclaimer. Kewajiban relatif: produsen dapat lepas dari kewajiban jika mereka dapat menunjukkan bahwa keadaan teknis/pengetahuan ilmiah pada saat produk dipasarkan mengantisipasi cacat dari yang ditemukan. Joint/beberapa kewajiban: semua produsen players – pabrik dan pengecer – dapat bertanggung jawab untuk memastikan kompensasi bagi korban.

Panduan ini juga memungkinkan negara anggota untuk membatasi kompensasi minimal € 500 dan maksimum sebesar € 70 juta. L4E

Consumer Protection 1987 Consumer Protection Act 1987 adalah respon Inggris terhadap Liability Uni Eropa untuk Defective Product Right Directive 1985. Ini membebankan kewajiban ketat pada produsen. Bagian 2 menyatakan bahwa, di mana kerusakan disebabkan seluruhnya atau sebagian oleh cacat dalam suatu produk, kewajiban melekat pada: • •

•

produsen produk; setiap orang yang dengan menempatkan nama mereka pada produk atau menggunakan merek dagang atau tanda pembeda lainnya dalam kaitannya dengan produk telah menjadikan dirinya sebagai produsen produk; dan setiap orang yang telah mengimpor produk (dari luar Uni Eropa) dalam rangka, perjalanan bisnis mereka sendiri, untuk memasok ke yang lain.

Berkaitan dengan produk, undang-undang mendefinisikan produsen sebagai: • •

•

orang yang memproduksi produk; dalam kaitannya pada sebuah substansi yang belum diproduksi tapi telah menang atau disarikan, orang yang menang atau diabstraksikan itu (istilah ‘menang’ diambil untuk diterapkan pada bidang pertambangan atau ekstraksi pasir atau kerikil); dan dalam kasus sebuah produk yang belum diproduksi, menang atau disarikan, tetapi karakteristik penting dari proses industri atau lainnya telah dilakukan (misalnya, hasil pertanian), orang yang melakukan proses tersebut.

Di mana produsen produk tidak diketahui, masing-masing pemasok produk akan diperlakukan sebagai produsen. Pemasok dapat lari dari kewajiban dengan 192 | P a g e

akademiasuransi.org


menginformasikan kepada orang yang terluka, dalam waktu yang wajar, identitas produsen maupun orang yang memasok produk ke mereka. Situasi serupa berlaku untuk produk impor di mana mereka tidak menunjukkan identitas importir. Di bawah undang-undang tersebut, kerusakan berarti kematian atau cedera pribadi atau kerugian atau kerusakan properti, termasuk tanah. Ada cacat dalam produk 'jika keamanan produk tidak seperti yang diharapkan oleh orang kebanyakan’. Keselamatan berlaku dalam konteks risiko kerusakan properti dan kematian atau luka-luka. Efek dari undang-undang ini adalah bahwa penuntut tidak lagi harus membuktikan kelalaian terhadap produsen yang produknya bertanggung jawab atas kerusakan. Penuntut harus membuktikan cacat dan hubungan kausal antara cacat dan kerusakan. Strict liability tidak berlaku untuk pengecer, selain dalam kasus produk merek sendiri, atau di mana identitas pemasok itu tidak diungkapkan dalam waktu yang wajar. Namun pengecer masih bertanggung jawab terhadap pembeli di bawah Sale of Goods Act 1979. Pembelaan Tindakan ini memungkinkan pembelaan tertentu terhadap klaim liability berdasarkan undang-undang, termasuk: • • •

•

bahwa pasokan produk kepada pihak lain adalah selain dari perjalanan bisnis; bahwa cacat tidak terdapat pada produk pada waktu yang relevan; bahwa pernyataan ilmiah dan pengetahuan teknis pada waktu yang relevan tidak seperti produsen produk dari deskripsi yang sama sebagai produk yang bersangkutan yang mungkin diharapkan telah ditemukan cacat, jika telah ada pada produk mereka, sementara produk-produk itu ada di bawah kendali mereka; dan bahwa cacat tersebut merupakan cacat dalam produk berikutnya di mana produk tersebut telah terdiri dan sepenuhnya disebabkan desain produk berikutnya atau pada kepatuhan oleh produsen produk yang bersangkutan dengan instruksi yang diberikan oleh produsen produk berikutnya.

Pembelaan di bawah poin ketiga disebut risiko pengembangan atau pernyataan dari seni pembelaan. Ini sangat penting, misalnya, untuk produsen farmasi yang memproduksi obat baru atau eksperimental dan di mana, karena

193 | P a g e

akademiasuransi.org


kurangnya waktu atau kesempatan untuk pengalaman medis yang memadai, tidak ada jaminan keamanan. Aspek lain Anda juga harus memperhatikan hal berikut: •

Tidak ada kewajiban yang dikenakan atas kehilangan atau kerusakan pada produk itu sendiri, atau atas kehilangan atau kerusakan properti yang tidak dimaksudkan untuk penggunaan, pekerjaan atau konsumsi pribadi. Tindakan tidak berlaku untuk setiap permainan atau hasil pertanian, asalkan tidak mengalami proses industri. Tindakan tidak bisa dibawa setelah berakhirnya tiga tahun dari tanggal dimana penyebab tindakan yang masih harus dibayar atau tanggal pengetahuan tentang pengadu (yang lebih kemudian). Hal ini berlaku untuk cedera dan kehilangan atau kerusakan properti. Tindakan tidak bisa dibawa setelah sepuluh tahun dari saat produk telah disediakan. Tindakan itu melarang tertular dari kewajiban kepada seseorang yang telah mengalami kerusakan yang disebabkan seluruhnya atau sebagian oleh cacat pada produk.

• •

• •

M

Defamation Defamation atau fitnah pada dasarnya adalah pernyataan palsu tentang seseorang, yang menyebabkan cedera pada reputasi orang itu. Menurut definisi klasik, pernyataan mencemarkan nama baik terjadi jika pernyataan tersebut adalah palsu dan menghadapkan penuntut untuk 'kebencian, cemoohan atau penghinaan atau menurunkan mereka di mata atau benak masyarakat umum'. Tujuan dari tort ini adalah untuk melindungi kepentingan seseorang terhadap reputasi mereka. Pertanyaan 11: Ingatkan diri Anda dari studi Anda di P05. a) Apa saja dua bentuk dari tort defamation? b) Apa perbedaan antara keduanya? Sebuah contoh umum dari klaim yang berada dalam bagian ini adalah dalam hal salah tangkap, seperti tuduhan mengutil di sebuah toko. Agar tindakan defamation atau pencemaran nama baik berhasil, elemen-elemen berikut harus ada: •

194 | P a g e

harus ada pernyataan memfitnah; akademiasuransi.org


• •

referensi harus dilakukan oleh pernyataan kepada penggugat; Pernyataan harus dipublikasikan, yaitu dikomunikasikan kepada beberapa orang selain penuntut; dan kecuali fitnah tersebut ditindaklanjuti per se (lihat P05), itu harus dibuktikan bahwa itu menyebabkan kerusakan reputasi seseorang.

•

Penggugat harus membuktikan bahwa mereka adalah orang yang dimaksud oleh pernyataan itu. Jika pernyataan itu tidak menyebutkan nama mereka, mereka harus membuktikan bahwa orang yang wajar membaca pernyataan, dan mengetahui penggugat, akan menganggap bahwa pernyataan itu ditujukan kepada mereka. Referensi untuk penggugat tidak perlu disengaja. Sebuah pernyataan fitnah tidak ditindaklanjuti kecuali dipublikasikan, yaitu dikomunikasikan kepada beberapa orang lain dari penggugat. Di mana tidak ada publikasi yang dimaksudkan, tergugat akan bertanggung jawab jika publikasi itu dapat diduga dan pada kenyataannya terjadi. Seseorang yang menyampaikan pernyataan fitnah juga bertanggung jawab, bahkan jika mereka tidak menyadari bahwa hal itu memfitnah, kecuali mereka hanya 'distributor mekanik' (misalnya agen koran atau toko buku). Penuntut harus membuktikan bahwa pernyataan itu menyebabkan kerugian jika fitnah tersebut pada hakikatnya tidak ditindaklanjuti. Kerusakan harus material yang memiliki sejumlah nilai keuangan. Contoh: Hulton v. Jones (1910) penggugat, seseorang bernama Artemus Jones (yang adalah seorang pengacara terkenal dan wartawan), berhasil dalam defamation terhadap tergugat yang telah diberi nama 'Artemus Jones' untuk karakter jelek dalam sebuah buku yang diperuntukan sebagai fiksi.

Pertanyaan-Jawaban 1. Perbedaan antara kerusakan liquidated dan unliquidated adalah kerusakan liquidated bersifat kuantitatif/tetap sebelum peristiwa seperti pinalti waktu dalam kontrak; sementara kerusakan unliquidated tidak diukur sebelum peristiwa dan diputuskan oleh pengadilan, seperti kompensasi untuk rasa sakit dan penderitaan untuk cedera. 2.

Agar berhasil dalam tindakan Negligence, penggugat harus membuktikan: • •

195 | P a g e

bahwa tergugat berutang duty of care kepada penggugat; bahwa tergugat melanggar tugas itu; dan

akademiasuransi.org


•

bahwa pelanggaran telah menyebabkan kerusakan atau kerugian kepada penggugat.

3.

Mrs Donoghue menderita sebagai akibat dari sisa-sisa siput membusuk ditemukan di produk (jahe bir) yang dibeli oleh seorang teman. Sebagai hukum yang berdiri kemudian, Mrs Donoghue tidak bisa menuntut vendor karena tidak ada hubungan kontraktual antara mereka. Satu-satunya jalan adalah dengan menuntut produsen dengan alasan bahwa produsen memiliki duty of care untuk pengguna berikutnya. Mahkamah Agung menemukan bahwa tugas tersebut memang ada.

4.

Two fold test adalah: • •

kemungkinan penyebab cedera atau kerusakan harus cukup dapat diperkirakan; dan orang yang terluka atau properti yang rusak harus di dekat dengan tindakan atau perilaku yang dimaksudkan.

5.

Setiap pihak tersebut telah lalai; atau melanggar kewajiban hukum, membuat yang lain terkena asbes, akan renteng tanggung jawab atas cedera. Ini berarti bahwa penggugat dapat menuntut pihak tersebut, hingga pulih penuh dan menempatkan tanggung jawab untuk pemulihan dari para pelaku torts pada tergugat.

6.

Novus actus interveniens merupakan penyebab intervensi yang memecah rantai sebab-akibat antara peristiwa dan hasilnya, sehingga membebaskan tergugat dari kewajiban, meskipun tindakan asli memang murni suatu kecerobohan.

7.

Tergugat memiliki kewajiban untuk mengambil langkah-langkah untuk mencegah atau meminimalkan risiko, jika mereka menyadari atau seharusnya menyadari masalah ini.

8.

Contohnya termasuk seorang pembersih kering, penjahit yang mengambil pakaian untuk suatu perubahan, seorang ahli perhiasan yang perbaikan perhiasan. Anda mungkin dapat memikirkan orang lain.

9.

Empat kategori ini adalah: • • • •

196 | P a g e

majikan / karyawan; principal / agent; principal / kontraktor independen; dan partners.

akademiasuransi.org


10.

11.

Tugas yang ditempatkan pada majikan oleh undang-undang dan peraturan Inggris adalah: • • • •

mengidentifikasi semua potensi bahaya bagi kesehatan; mengevaluasi semua potensi bahaya; menghilangkan semua potensi bahaya sedapat mungkin; dan menyusun praktek kerja yang meminimalkan bahaya-bahaya yang tidak dapat dihilangkan.

a)

gugatan pencemaran nama baik mengambil dua bentuk yaitu libel dan slander Libel muncul di mana pernyataan pencemaran nama baik ada dalam bentuk permanen dan Slander muncul di mana pernyataan ini ada dalam bentuk yang tidak permanen).

b)

197 | P a g e

akademiasuransi.org

Bab 7: Pembelaan Umum dan Pembatasan

Pengantar Setelah menetapkan bagaimana kewajiban timbul pada common law dan di bawah undang-undang, dalam bab ini kita akan mulai melihat beberapa hal yang perlu diingat oleh claim handler ketika berhadapan dengan klaim liability pihak ketiga. Kita akan mengambil suatu pandangan umum pada pihak mana kita berurusan dengan pihak lain ketika menangani klaim dan bagaimana mereka akan mempengaruhi Anda dalam menangani liability tersebut. Akhirnya, pada bagian ini kita akan melihat pada joint tortfeasors, dan bagaimana mereka dapat membantu mengurangi kewajiban dari pemegang polis Anda. Jelas, pertanyaan pertama yang diajukan adalah: apakah klaim benar-benar muncul? Ini tidak hanya berhubungan dengan pertanyaan apakah polis tersebut akan mengkover klaim semacam itu, tetapi juga untuk pertanyaan mendasar, apakah liability muncul. Sebuah pertanyaan tambahan untuk ini adalah untuk mengetahui 'kapan klaim muncul?' Hukum telah memperkenalkan batasan waktu mengenai berapa lama setelah kejadian klaim dapat diajukan. Hal ini untuk mencegah tertanggung membawa klaim basi. Kita akan melihat aturan rinci seputar hal tersebut pada akhir bab ini. Namun, kita akan mulai dengan menjawab pertanyaan apakah kewajiban timbul dengan melihat pembelaan umum yang digunakan oleh pengacara untuk menyangkal kewajiban di bawah tort. Kita telah mempertimbangkan pembelaan spesifik pada bab yang relevan. A

Pembelaan Umum Langkah pertama ketika melihat kewajiban klaim adalah untuk menetapkan apakah liability ada pada pihak tertanggung. Untuk melakukan pertimbangan ini harus diberikan setiap pembelaan yang mungkin. Yang utama adalah: • • • • •

inevitable accident / kecelakaan tak terelakkan; vis major - act of God; emergency-necessity / darurat-keharusan; volenti non fit injuria; dan ex turpi causa.

Anda harus terbiasa dengan ini dari studi di P05 Hukum Asuransi. Tapi kita akan mengulang semuanya dalam bagian berikut karena mereka merupakan bagian dari silabus untuk kursus ini.

Bab 7: Pembelaan Umum dan Pembatasan | Modul AAMAI 108

A1

Inevitable Accident Ini adalah dalil bahwa tidak semua cedera merupakan kesalahan seseorang. Misalnya, dalam Stanley v. Powell (1891) terdakwa berusaha untuk menembak burung ketika peluru memantul pohon dan tanpa sengaja menembak penuntut. Pengadilan menyatakan bahwa tidak ada kewajiban yang melekat pada terdakwa.

A2

Vis major - act of God; Pembelaan ini terbatas pada efeknya. Act of God telah ditetapkan sebagai kejadian karena 'penyebab alami terjadi secara langsung dan eksklusif tanpa campur tangan manusia dan (yang) tidak bisa dicegah oleh sejumlah tindakan dan perhatian yang cukup diharapkan. Contoh peristiwa tersebut termasuk badai atau tornado yang belum pernah terjadi sebelumnya. Namun, ini tidak akan melindungi individu dari kegagalan untuk menjaga properti mereka untuk melawan efek normal dari badai, karena kondisi atmosfer yang cukup parah memang sungguh ada di negeri ini dan efek mereka dapat diperkirakan.

A3

Emergency-necessity / darurat-keharusan; Dalam situasi tertentu, tindakan seseorang tidak harus dianggap lalai karena mereka bertindak cepat dalam upaya untuk mencegah terjadinya sesuatu yang berbahaya. Standar perawatan ada di mana terdakwa akan dinilai memperhitungkan apa yang wajar jika orang akan melakukan hal yang sama dalam kondisi yang sama. Sebuah contoh mungkin jika ada orang yang menghancurkan pintu terkunci untuk memberikan bantuan kepada seseorang yang mengalami keruntuhan di dalam rumah.

A4

Volenti non fit injuria Ini diterjemahkan sebagai 'tidak ada cedera yang dilakukan untuk orang yang bersedia melakukannya.’ Tujuan dari pembelaan ini adalah untuk menunjukkan bahwa penggugat baik secara tersurat maupun tersirat menyetujui risiko cedera atau kerusakan. Persetujuan harus nyata dan tidak diperoleh dengan paksaan. Ini tidak boleh hanya berupa pengetahuan tentang situasi berbahaya dan persetujuan dapat dinegasikan karena kondisi darurat atau kebutuhan. Contoh Olahragawan pria dan wanita secara sukarela menerima risiko yang terkait dengan olahraga mereka. Jadi misalnya petinju tidak bisa menuntut jika hidungnya rusak. Namun, di Condon v. Basi (1985) pengadilan menyatakan bahwa Volenti tidak akan berguna sebagai pembelaan jika salah satu peserta menimbulkan luka sebagai akibat dari pelanggaran peraturan yang berbahaya atau pelanggaran lain.

199 | P a g e

akademiasuransi.org


Ada kasus baru-baru ini di mana pemain rugby telah menderita luka parah akibat serum yang runtuh. Pengadilan telah mendapati wasit lalai dalam memimpin pertandingan. Oleh karena itu, sementara menunjukkan bahwa rugby adalah permainan yang sangat fisik, pembelaan Volenti tidak mengesampingkan setiap tindakan kelalaian. Jika seseorang pergi untuk menyelamatkan pihak lain dalam bahaya oleh tindakan lalai dari pihak ketiga dan dia terluka, Volenti tidak akan berlaku; pelaku tort aslilah yang akan bertanggung jawab. Contoh Selama beberapa tahun terakhir kita telah melihat beberapa kejadian di mana kereta tabrakan karena ada kelalaian. Jika orang-orang yang membantu dalam penyelamatan dari cedera kemudian juga menderita cedera, mereka mungkin memiliki hak tindakan terhadap tortfeasors yang asli. Jika seseorang menerima tumpangan di mobil mengetahui bahwa pengemudi mabuk, Volenti tidak akan berlaku. Hal ini karena Road Traffic Act 1988 secara khusus melarang penggunaannya sebagai pembelaan. Namun, ada pilihan lain yang tersedia, seperti kelalaian kontributif dan ex turpi causa. A5

Ex Turpi causa Judul lengkapnya adalah 'ex turpi causa non oritur actio’ yang berarti, pada dasarnya, tidak ada yang akan mendapatkan keuntungan dari kejahatan mereka sendiri. Pembelaan ini muncul dari kebijakan publik, yang mencegah seseorang memperoleh kompensasi atas kerugian yang timbul dari tindakan ilegal mereka sendiri. Ini berlaku untuk kontrak hukum serta tort, dan bahkan ada pandangan pada satu waktu itu bahwa ini hanya diterapkan untuk kontrak. Sebuah contoh dari hukum kontrak adalah bahwa kontrak tidak dapat didasarkan pada pertimbangan ilegal. Dalam Pitts v. Hunt (1990), baik penuntut maupun terdakwa naik ke sepeda motor saat mabuk dan pergi dengan cara yang ceroboh dan berbahaya. Penggugat secara aktif mendorong terdakwa melakukan tindak pidana, yang bisa terkena kasus pembunuhan jika mereka telah membunuh pihak ketiga. Sebuah tabrakan serius terjadi dan melukai penuntut. Pengadilan Banding memutuskan bahwa pepatah tersebut berlaku. Dillon, LJ mengatakan bahwa untuk menolak bantuan atas dasar ilegalitas, dengan alasan dari usaha join-ilegal harus seperti meniadakan, seperti antara penggugat dan tergugat, setiap standar duty of care biasa. Road Traffic Act 1988 mencegah pembelaan Volenti. Hakim pengadilan telah mencoba untuk menghindari ini dengan menyatakan bahwa penggugat secara 100% melakukan contributory negligence. Namun, Pengadilan Banding

200 | P a g e

akademiasuransi.org


menemukan bahwa 100% kelalaian kontributif adalah kontradiksi dan Law Reform (Contributory Negligence) Act 1945 tidak membayangkannya.

Namun, ada limit untuk pepatah tersebut seperti yang kita dapat lihat dari contoh-contoh berikut. Contoh x Revill v. Newberry (1996). Terdakwa seorang bapak tua sedang tidur di gudang pertanian ketika penuntut membangunkannya dengan mencoba untuk masuk dengan paksa. Dengan asumsi penuntut bermaksud untuk mencuri dari dia, Mr Newberry menembaknya melalui lubang di pintu. Pengadilan Banding menolak pembelaan ex turpi causa karena terdakwa telah menggunakan kekuatan yang berlebihan dalam situasi. Beberapa tugas atas trespassers dimiliki oleh Mr Newberry dan Mr Newberry tidak bisa meringankan kewajibannya dengan mengandalkan doktrin ex turpi causa. x

Gravil v. (1) Thames Trains Ltd and (2) Network Rail Infrastructure Ltd (2008). Gravil mengalami kerusakan psikologis sebagai akibat langsung ketika ia berada di kecelakaan rel pada tahun 1999 di Ladbroke Grove. Pada bulan Agustus 2001, ia membunuh orang asing dan mengaku bersalah atas pembunuhan atas dasar berkurangnya tanggung jawab. Dia ditahan di bawah Mental Health Act 1983. Selanjutnya, ia mengklaim terhadap operator kereta api dan perusahaan infrastruktur rel untuk pendapatan yang hilang sebagai akibat dari penahanannya. Pengadilan Banding merujuk pada Corr v. IBS Vehicle Ltd (2006) dalam putusannya bahwa pembelaan ex turpi causa tidak mempengaruhi rantai yang tak terputus dari peristiwa yang terhenti dengan tindakan tort yang menyebabkan cedera mental dan menyebabkannya melakukan pelanggaran.

A6

Private Defence Pembelaan ini tidak hanya berupa pembelaan diri tetapi juga perlindungan properti seseorang, keluarga dan, mungkin juga orang asing yang sedang berada dalam kesulitan. Seperti dalam hukum pidana, sarana yang diadopsi harus sepadan dengan kekerasan yang dilakukan atau terancam. Sementara langkah yang wajar dapat diambil untuk mencegah penyusup, Anda tidak harus memasang perangkap yang disengaja.

A7

Otoritas Hukum Beberapa undang-undang mengotorisasi kegiatan yang sebaliknya akan menyakitkan. Banyak di antaranya ada dalam bidang nuisance (lihat bab 6, bagian D). Namun, ada dua prinsip dasar dari penerapan umum: •

kekebalan hanya akan meluas ke tort yang secara spesifik relevan: kekebalan dari gangguan tidak mengizinan aktivitas dilakukan secara lalai; dan

201 | P a g e

akademiasuransi.org


•

A8

kecuali secara khusus disediakan, undang-undang tidak akan dianggap mengambil hak-hak pribadi individu tanpa kompensasi dan adalah hak terdakwa yang mengandalkan kekebalan untuk membuktikan niat ini.

Kesesuaian dan kepuasan Sejauh ini mayoritas klaim tortius diselesaikan di luar pengadilan, banyak juga yang sebelum proses di pengadilan bahkan telah dimulai di luar. Bahkan, Civil Procedure Rules aktif mendorong penyelesaian klaim antara para pihak, tanpa menggunakan proses yang dikeluarkan dan/atau didengarkan dalam sidang pengadilan. Penyelesaian klaim tersebut membentuk kontrak yang mengikat antara pihakpihak. 'Kesesuaian dan kepuasan' membebaskan terdakwa dari segala kewajiban lebih lanjut. Jika penuntut melanjutkan untuk memulai proses, terdakwa dapat menggunakannya sebagai pembelaan. Dalam kasus yang melibatkan anak di bawah umur, persetujuan pengadilan umumnya diperlukan.

A9

Res judicata Pepatah ini mengartikan bahwa penggugat tidak dapat menuntut penyebab yang sama atas tindakan lebih dari sekali. Setelah penggugat telah mengajukan tuntutan ke hakim, mereka tidak bisa menuntut orang yang sama dua kali untuk cedera yang sama, meskipun mungkin cidera telah memburuk. Itu tidak menghalangi menggugat terdakwa berbeda untuk cedera yang sama, atau berpotensi mengeluarkan banding terhadap putusan asli (lihat bagian C di joint tortfeasors). Pertanyaan 1 Guy membuka pintu depan untuk seorang pria kekar tak dikenal yang memaksa jalan melewatinya dengan berteriak keras. Karena khawatir, Guy memasangan kakinya keluar dan orang yang lari tersebut jatuh tersandung, sehingga lengannya patah. Pria itu ternyata Nick, teman dari anak Guy, yang marah dengannya karena persoalan wanita. Nick menggugat Guy untuk lengan yang patah. Apakah pembelaan yang dimiliki Guy?

B

Pihak-pihak untuk tindakan hukum Ketika mempertimbangkan klaim, perlu untuk mempertimbangkan pihak dengan tindakan. Kata kunci yang relevan dengan praktek klaim sehari-hari adalah: • • • • •

corporations/partners; unincorporated associations/clubs; trade unions; bankrupts and insolvent companies; third parties;

202 | P a g e

akademiasuransi.org


• • •

husband and wife; parents and child; and minors and unborn children.

Kita akan mempertimbangkan ini lebih lanjut di bagian berikut. B1

Corporations / Partners Korporasi adalah badan hukum yang terpisah dari para anggotanya. Sebagian besar perusahaan adalah perusahaan yang terdaftar di bawah Companies Act. Mereka dapat dituntut dan dapat menuntut atas nama perusahaan mereka. Namun, sebuah perusahaan tidak dapat melakukan beberapa torts, misalnya penyerangan atau salah tangap. Asuransi khusus tersedia untuk mengkover liability dari direksi dan pejabat. Sebuah kemitraan tidak menikmati keistimewaan perusahaan dan mitra memiliki renteng tanggung jawab atas tindakan tort terhadap kemitraan. Ini berarti bahwa masing-masing partner bertanggung jawab pada perluasan sarana personal mereka atas tindakan mereka sendiri dan bagi sesama partner mereka, asalkan tindakan menyakitkan itu dilakukan sehubungan dengan bisnis kemitraan tersebut. Kewajiban kemitraan terbatas (Limited Liability Partners - LLP) mirip dalam beberapa cara untuk kemitraan standar. Namun, anggota individu memiliki kewajiban yang lebih rendah untuk setiap hutang yang mungkin timbul dalam menjalankan bisnis dan ada tugas-tugas administratif yang lebih terlibat. Bahkan, sebuah LLP lebih mirip dengan operasi perusahaan terbatas. Dalam hal kewajiban, kewajiban kemitraan terbatas pada tanggung jawabnya sendiri atas hutang yang timbul saat menjalankan bisnis, bukan individu anggota LLP. Akibatnya, LLP lebih cocok untuk bisnis yang membuat keuntungan.

B2

Unincorporated associations / clubs Unincorporated associations/clubs tidak memiliki legal personality independent dan tidak bisa menggugat atau digugat atas hak mereka sendiri. Anggota individu melakukan renteng tanggung jawab untuk ganti rugi mereka sendiri, tetapi bukan gugatan dari anggota lain. Namun, ada saat-saat semua anggota mungkin memiliki liability. Dalam beberapa keadaan anggota club, misalnya sekretaris atau ketua mungkin meminjamkan nama mereka untuk tindakan perwakilan. Contoh Tom patah kaki ketika kakinya melangkah melewati papan lantai kayu di clubhousenya. Papan lantai kayu ditemukan keropos. Tom menggugat klub untuk penghasilan yang hilang ketika ia tidak mampu untuk bekerja sebagai

203 | P a g e

akademiasuransi.org


tukang ledeng wiraswasta. Tony Smith, sekretaris klub, memberikan namanya dalam persidangan berikutnya. Petugas dari klub mungkin secara pribadi bertanggung jawab untuk jatuh untuk melaksanakan tugas-tugas khusus yang dipercayakan kepada mereka. Mereka mungkin berutang tugas tersebut kepada anggota klub lainnya. Contoh Jones v. Northampton Borough Council and another (1990). Seorang ketua klub menyewa sebuah aula dari dewan untuk pertandingan futsal. Dewan memperingatkan ketua bahwa atap bocor dan telah demikian dewan telah menjalankan duty of care mereka. Ketua gagal untuk memperingatkan penggugat atau menjamin keselamatannya dan bertanggung jawab. Keanggotaan klub atau komite tidak memberikan kekebalan pada dirinya sendiri. B3

Trade Union atau Serikat Buruh Serikat buruh adalah jenis khusus dari asosiasi yang tak berhubungan. Namun, mereka memiliki beberapa atribut yang terbatas dari suatu perusahaan di bawah S.2 dari Trade Union and Labour Relations Act 1974. Umumnya, mereka memiliki hak untuk menuntut dan dituntut atas nama mereka sendiri. Mereka memiliki kekebalan terhadap gugatan dalam kasus gugatan tertentu, misalnya menginduksi pelanggaran kontrak karena mereka tidak mampu untuk melakukan fungsi mereka. Kekebalan tersebut berlaku hanya jika tindakan yang dilakukan oleh serikat sebagai kelanjutan dari sengketa perdagangan.

B4

Perusahaan yang bangkrut dan pailit Dewan pengawas kebangkrutan dapat menuntut atas dasar kebangkrutan dan mempertahankan uang untuk kepentingan kreditur. Namun, Bankruptcy Act 1914 menyediakan bahwa klaim atas perbuatan melawan hukum atas kerusakan unliquidated tidak dapat dibuktikan terhadap dewan pengawas, meskipun bangkrut tetap bertanggung jawab terhadap debitur mereka. Ada masalah di hukum umum di mana perusahaan yang bangkrut atau pailit memiliki kebijakan asuransi yang mencakup kewajiban hukumnya, misalnya polis employers’ dan public liaility. Dalam common law, perusahaan penerima akan menambahkan setiap uang yang dibayarkan oleh polis tersebut untuk aset perusahaan dan mendistribusikannya kepada kreditur sesuai dengan aturan normal. Dengan demikian, di mana kelalaian perusahaan bangkrut telah menyebabkan cedera atau kerusakan properti, pihak yang dirugikan hanya akan menjadi kreditur lain. Akibatnya, penuntut mungkin menemukan bahwa, meskipun berhak mendapatkan kompensasi, mereka tidak menerima, atau, berpotensi, hanya 1p untuk setiap £ 1 dari kompensasi yang diberikan.

204 | P a g e

akademiasuransi.org


Untuk memperbaiki potensi ketidakadilan ini, di bawah Third Party (Right Against Insurers) Act 1930, hak-hak dari tertanggung yang bangkrut terhadap asuransi mereka ditransfer ke pihak ketiga kepada siapa kewajiban tersebut terjadi. Setiap kondisi polis yang dimaksudkan untuk menghindari liability dalam hal kepailitan tertanggung adalah batal dengan sendirinya. Selain itu, penyelesaian apapun yang disepakati antara Tertanggung dan Penanggung yang secara efektif mengalahkan hak-hak penggugat juga batal. Contoh Sementara belanja di toko comer Bob, Ana tergelincir akibat deterjen yang tumpah, sehingga menyebabkan dirinya terluka cukup parah. Dia mengajukan klaim terhadap Bob atas cedera tersebut. Sayangnya, bisnis Bob telah memburuk selama beberapa waktu dan dia mengalami likuidasi sebelum klaim Ana diselesaikan. bawah Third Party (Right Against Insurers) Act meyakinkan bahwa Ana masih dapat menerima pelunasan dari asuransi public liability milik Bob. Sebaliknya, Contracts (Rights of The Third Parties) Act 1999 tidak memberikan penggantian terhadap hak-hak pihak ketiga. Hal ini sepenuhnya urusan pihak kontraktor untuk menentukan apakah mereka ingin memberikan hak apapun kepada pihak ketiga. B5

Pihak ketiga Hak penggugat untuk menggugat perusahaan asuransi di bawah Third Party (Right Against Insurers) Act tergantung pada kewajiban yang pertama kali dibangun pada proses hukum terhadap tertanggung dalam tindakan yang terpisah. Hak ganti rugi tidak muncul sampai kewajiban tertanggung untuk membayar pihak ketiga sudah dipastikan (lihat Post Office v. Norwich Union Fire Insurance Society Ltd (1967)). Akibatnya, jika sebuah perusahaan tidak lagi ada, maka tidak mungkin untuk dapat membangun suatu klaim. Dalam kasus seperti itu, karyawan tidak akan memiliki hak tindakan terhadap perusahaan asuransi. Itu dianggap tidak masuk akal bahwa seorang karyawan harus ditolak kompensasinya karena masalah teknis hukum. Karena itu, hukum kini membuat ketentuan untuk mengembalikan perusahaan pada register untuk jangka waktu hingga 20 tahun setelah pembubaran dalam hal klaim cedera pribadi. Sehingga sebuah perusahaan dapat 'dihidupkan kembali' sehingga memungkinkan penuntut yang terluka untuk mengejar penggantian. Hal ini masih diperlukan bagi penggugat untuk membangun kelalaian atau pelanggaran kewajiban hukum. Meskipun relevan dalam semua kewajiban klaim, ini memiliki relevansi khusus untuk klaim penyakit, di mana paparan berlangsung bertahun-tahun sebelumnya dan perusahaan yang bersangkutan telah diasuransikan.

205 | P a g e

akademiasuransi.org


Penuntut tidak dapat memperoleh hak yang lebih baik dari tertanggung. Kita bisa melihat pentingnya hal ini dalam kasus Farrel v. Federated Employers Insurance (1970). Penuntut gagal untuk menginformasikan kepada perusahaan asuransi bahwa ia telah menjabat surat perintah terhadap tertanggungnya. Ini melanggar kondisi polis yang juga mengikat penuntut, karena kondisi polis diterapkan juga kepada tertanggung. Akibatnya, klaimnya gagal. Secara efektif, pihak ketiga harus mengamati dan terikat oleh ketentuan polis seolah-olah mereka tertanggung. Pengadilan menguatkan keputusan ini dalam kasus kemudian di Pioneer Beton (UK) v. National Employers Mutual (1985). Bagian 2 dari undang-undang menempatkan tugas bagi pihak yang bangkrut maupun perusahaan asuransi untuk memberikan informasi yang relevan untuk mengalihan hak penggugat. B6

Husband and wife Dalam common law, pasangan suami istri tidak bisa saling menuntut dalam perbuatan melawan hukum karena mereka dianggap sebagai satu orang. Ini diubah oleh Law Reform (Husband and Wife) Act 1962, yang mengatur bahwa masing-masing pihak yang menikah memiliki hak tindakan dalam perbuatan melawan hukum terhadap yang lain seolah-olah mereka tidak menikah.

B7

Parent and child Seorang anak bertanggung jawab untuk tindakan tort mereka sendiri, meskipun tanggung jawab yang dimiliki oleh seorang anak lebih kecil dari orang dewasa. Tesnya adalah jumlah perawatan yang diharapkan dari seorang anak sesuai usia itu. Orang tua tidak menanggung tanggung jawab perwakilan, sebagai orang tua, untuk tindakan tort dari seorang anak. Namun, ada saat-saat liabilitas yang ketat yang mungkin timbul, seperti dalam Animal Act 1971 untuk cedera yang disebabkan oleh anak-anak, tunduk pada ketentuan undang-undang tersebut. Bagaimanapun orang tua bisa secara langsung bertanggung jawab untuk kelalaiannya dalam mengawasi anak-anak. Dalam Donaldson v. McNiven (1952) terdakwa telah membiarkan anaknya menggunakan senapan angin ketika dia tidak membawanya keluar rumah. Menyimpang dari ketentuan ini, anak itu menggunakan senapan di sebuah gang dan melukai anak lain. Pengadilan menyatakan bahwa bapak tidak bertanggung jawab atas kelalaian: anak telah melanggar perintah langsung dan ayah tidak punya alasan untuk percaya bahwa anak akan melanggar perintahnya.

206 | P a g e

akademiasuransi.org


Secara umum, pengadilan akan mempertimbangkan tiga faktor utama dalam menentukan apakah seorang anak telah diawasi secara memadai: • • •

usia anak; normalitas anak; dan instruksi yang diberikan kepada mereka.

Orang lain selain orang tua dapat berperan sebagai pengawas terhadap anakanak dan tugas yang sama akan melekat. Namun, keadaan hubungan mereka, dan jumlah anak-anak yang diawasi, akan menjadi faktor dalam menentukan kewajiban. Kewajiban dapat melekat juga untuk mereka yang tidak dalam posisi pengawasan, tetapi yang sadar bahwa tindakan mereka mungkin akan dipengaruhi oleh kehadiran anak-anak. Sebagai contoh, akan disebut sebagai kelalaian jika meninggalkan pistol di tempat di mana anak-anak cenderung untuk menjangkaunya. B8

Anak-anak dan anak-anak yang belum lahir Minor atau anak-anak adalah mereka yang usianya di bawah 18 tahun. Seorang minor dapat menggugat atau digugat hanya melalui 'next friend’, istilah hukum untuk seseorang yang mewakili minor sebagai penggugat atau tergugat. Merea akan menjadi orang tua atau wali. Seorang minor tidak bisa dituntut karena melanggar kontrak (Minors Contracts Act 1987) terlepas dari adanya beberapa pengecualian. Pengecualian ini adalah kontrak untuk kebutuhan seperti makanan, obat-obatan, akomodasi dan pakaian. Kontrak untuk magang, pekerjaan, dan pendidikan dikecualikan. Seperti yang kita ketahui, pelanggaran kontrak juga bisa menjadi perbuatan melawan hukum, tapi, hukum tidak akan mengizinkan anak di bawah umur untuk digugat dalam perbuatan melawan hukum jika tindakan serupa pada anak-anak yang dituntut dalam kontrak. Di bawah Congenital Disabilitas (Civil Liability) Act 1976 seorang anak yang cedera sementara masih dalam rahim mungkin masih menuntut setelah lahir, jika tugas perawatan telah melekat kepada orang tua. Namun, jika seorang wanita menderita cedera dan diketahui bahwa anak yang dikandung dapat lahir cacat, kewajiban tidak akan melekat.

C

Joint tortfeasors Seorang pelaku tort adalah seseorang yang melakukan perbuatan melawan hukum. Several tortfeasors adalah orang yang melakukan gugatan independen, yang kebetulan menyebabkan kerusakan yang sama. Joint tortfeasors adalah

207 | P a g e

akademiasuransi.org


orang yang menimbulkan kerusakan pada pihak ketiga ketia melaksanakan desain umum. Atau, kewajiban bersama dapat timbul di mana salah satu pihak secara perwakilan bertanggung jawab atas tindakan orang lain, yaitu: • • • •

master / servant; principal / agent; kasus khusus dari principal / kontraktor independen; dan partners.

Joint tortfeasors berada dalam renteng tanggung jawab (yaitu secara terpisah) dan bersama-sama bertanggung jawab atas gugatan mereka. Dalam common law, pihak ketiga bisa menuntut salah satu tortfeasors dan memulihkan secara penuh. Penggugat tidak bisa pulih lebih dari kerugian yang diderita. Jika mereka mengambil tindakan terhadap salah satu tortfeasors dan memenangkan kasus mereka, tetapi tidak dapat memulihkan kerusakan, misalnya, karena impecuniosity terdakwa, Civil Liability (Contribution) Act tahun 1978 memungkinkan mereka untuk menuntut tindakan lebih lanjut terhadap tortfeasors lainnya. Selain menghilangkan bar untuk tindakan selanjutnya, tindakan ini juga menyediakan kontribusi antara tortfeasors, sehingga jika salah satu pelaku tort digugat, mereka dapat mengambil tindakan pihak ketiga terhadap setiap atau semua tortfeasors lain untuk melakukan sumbangan atau ganti rugi. Undangundang 1978 tidak membatasi kontribusi terhadap mereka yang bertanggung jawab untuk tindakan tort. Setiap pelaku kesalahan yang memiliki penilaian terhadap mereka atau telah menyetujui penyelesaian mendukung penggugat dalam memperoleh kontribusi dari setiap pelaku kesalahan lainnya, apakah dasar hukum dari kewajiban masing-masing terletak pada perbuatan melawan hukum, pelanggaran kontrak, pelanggaran kepercayaan atau sebaliknya, atau kombinasi dari elemen- elemen ini. Biasanya, kasus terhadap joint tortfeasors dikonsolidasi dalam satu tindakan, jika mereka tidak memulai sebagai satu tindakan. Karena penyebabnya adalah tindakan yang sama, ada satu percobaan dan satu konsekuensi. Pengadilan menilai pembagian kerusakan antara tortfeasors, dengan mempertimbangkan tingkat relatif tanggung jawab mereka. Setiap pelaku tort digugat sesuai kontribusi mereka dan tidak akan bertanggung jawab lebih dari kewajiban mereka jika mereka digugat secara langsung. Misalnya, salah satu tortfeasors mungkin memiliki kesepakatan dengan penggugat yang membebankan batas moneter pada kewajiban mereka. Salah satu contoh dari situasi di mana mungkin ada joint tortfeasors adalah klaim penyakit. Seorang individu mungkin telah bekerja selama lebih dari satu 208 | P a g e

akademiasuransi.org


majikan, yang masing-masing telah terkena risiko yang sama, misalnya asbes. Sebuah tabrakan beberapa kendaraan juga dapat menghasilkan joint tortfeasors. D

Batasan-batasan tindakan Selama bertahun-tahun hukum telah memberlakukan batas waktu di mana penggugat harus mengajukan gugatan. Tujuan dari batas waktu untuk menghindari klaim basi, dengan ingatan terkait yang samar-samar dan saksi yang tidak dapat diandalkan, datang sebelum pengadilan. Ini juga mengamankan terdakwa dari masalah yang terkait dengan pembelaan klaim yang berdasarkan dari sebuah insiden yang terjadi sejak lama. Secara teknis, berakhirnya pembatasan periode tidak mematikan hak tuntutan. Klaim tetap berlaku, tetapi pengadilan tidak mungkin untuk memprosesnya. Pembelaan mengenai pembatasan harus secara khusus dimohonkan. Aturan yang terkandung dalam Limitation Act 1980 saat ini dan, pada tingkat lebih rendah, dalam Laten Damage Act 1986. Kita akan mempertimbangkan ini secara rinci nanti tapi pertama-tama kita harus berurusan dengan prinsipprinsip umum.

D1 D1A

Prinsip-prinsip umum Akrual dari tindakan Aturan umum adalah bahwa pembatasan waktu dimulai sejak tanggal akrual tindakan, yaitu tanggal ketika penuntut memiliki sebuah penyebab tindakan yang valid. Tanggal akrual dalam kontrak adalah tanggal pelanggaran, dan, dalam gugatan, adalah tanggal cedera atau kerusakan yang diketahui telah terjadi. Perbedaan dapat menjadi penting di mana kasus cocok untuk tindakan baik itu kontrak dan tort. Lihat bagian D2A yang berkenaan dengan tanggal untuk klaim kecelakaan itu diketahui.

D1B

Fraud and concealment Bagian 32 dari Limitation Act 1980 berkaitan dengan situasi di mana ada fraud/penipuan. Jika tindakan timbul dari penipuan terdakwa atau jika terdakwa telah menyembunyikan semua fakta yang relevan dengan penyebab penggugat tindakan dari penggugat, waktu tidak berjalan sampai penipuan atau penyembunyian fakta tersebut telah ditemukan. Aturan ini berlaku bahkan jika undang-undang menentukan periode di mana penggugat dapat mengajukan klaim, misalnya 15 tahun long-stop provision dari Latent Damage Act 1986. Pada kasus Cave v. Robinson Jarvis and Rolf (2002) menuduh bahwa pengacara telah lalai dalam merancang sebuah akta dalam kaitannya untuk melekatkan hak dan kemudian gagal untuk meregister. Masalah tersebut ditemukan hanya setelah periode pembatasan utama telah habis.

209 | P a g e

akademiasuransi.org


Masalah utama adalah interpretasi s.32 yang menyatakan (2): Pelaksanaan yang disengaja dari pelanggaran tugas dalam keadaan di mana tidak mungkin untuk ditemukan dalam beberapa saat untuk merundingkan penyembunyian fakta secara sengaja yang terlibat dalam pelanggaran kewajiban.

Pengadilan tinggi menyatakan bahwa ayat tersebut hanya diterapkan di mana terdakwa menyadari kesalahan yang disengaja oleh mereka sendiri dan mereka dicabut dari pembatasan pembelaan hanya jika: •

di mana mereka mengambil langkah-langkah aktif untuk menyembunyikan pelanggaran mereka sendiri setelah mereka menjadi sadar akan hal itu; dan di mana mereka menyembunyikan atau gagal untuk mengungkapkan kesalahan mereka secara sengaja dalam keadaan di mana tidak mungkin untuk ditemukan untuk beberapa waktu.

•

D1C

Legal disability / cacat hukum Orang-orang tertentu berada di bawah cacat hukum ketika mereka tidak dapat membawa atau membela tindakan atas nama mereka sendiri. Untuk tujuan praktis, kategori utama adalah minors atau anak di bawah umur dan orang tidak waras. Dalam kasus yang pertama, waktu tidak berjalan sampai minors mencapai ulang tahun kedelapan belas atau meninggal. Dalam kasus terakhir waktu berlangsung dari tanggal orang berhenti menjadi cacat atau pada tanggal kematian mereka, mana yang terjadi terlebih dahulu. Penyakit mental pertama harus ada pada tanggal akrual dan penyakit jiwa berikutnya tidak akan mempengaruhi masalah. Dalam masing-masing kasus waktu di atas akan dimulai segera setelah kecacatan berhenti (s.28, Limitation Act 1980). Pertanyaan 2 Alice terluka dalam kecelakaan bermotor karena kelalaian pengemudi lain. Beberapa waktu setelah kecelakaan itu, Alice menjadi sakit mental dan berkomitmen ke rumah sakit. True O

False O

Meskipun pembatasan waktu telah berakhir pada saat ia meninggalkan rumah sakit, Alice masih mampu membawa gugatan terhadap pengendara lainnya.

D2

Limitation Act 1980 Sekarang kita akan berurusan dengan periode pembatasan tertentu yang ditetapkan oleh Limitation Act 1980. Secara singkat, pembatasan waktu ini adalah sebagai berikut:

210 | P a g e

akademiasuransi.org


• • •

pembatasan waktu utama untuk tindakan yang meliputi cedera pribadi adalah tiga tahun sejak tanggal akrual; kerusakan properti atau kerugian lainnya yang tidak melibatkan cedera, pembatasan waktunya adalah enam tahun; dan ada juga aturan khusus yang berkaitan dengan kematian pihak-pihak.

Kita akan mempertimbangkan masing-masing secara lebih rinci pada gilirannya. D2A

Cedera Pribadi Bagian 11 dari undang-undang memberikan batasan waktu untuk tindakan yang meliputi kerugian untuk cedera pribadi adalah tiga tahun dari: • •

tanggal di mana penyebab tindakan tumbuh; atau tanggal pengetahuan (kalau diketahui kemudian) dari orang yang terluka.

Kasus-kasus ini dapat melibatkan beberapa kerusakan properti, asalkan kasus termasuk klaim untuk cedera pribadi. Penyebab tindakan biasanya akan bertambah pada tanggal cedera dan umumnya tidak ada kesulitan dalam mengidentifikasi ketika pembatasan waktu akan berakhir. Konsep tanggal pengetahuan diperkenalkan untuk menangani kasus-kasus cedera atau penyakit laten, di mana penggugat tidak memiliki apresiasi pada nasib mereka atau keseriusannya, atau yang telah disebabkan oleh kelalaian pihak lain, sampai beberapa waktu setelah insiden itu sendiri. Bagian 14 menetapkan definisi 'tanggal pengetahuan' dan berbunyi: 14

1) Dalam bagian 11 dan 12 dari Undang-Undang ini, referensi untuk tanggal pengetahuan seseorang adalah referensi untuk tanggal di mana ia pertama kali memiliki pengetahuan tentang fakta-fakta berikut: a) b)

c) d)

e)

211 | P a g e

bahwa cedera tersebut adalah signifikan; dan bahwa cedera itu disebabkan secara keseluruhan atau sebagian untuk tindakan atau kelalaian yang diduga merupakan kelalaian, gangguan atau pelanggaran terhadap kewajiban; dan identitas terdakwa; dan jika dugaan bahwa tindakan atau kelalaian berasal dari orang lain selain terdakwa, identitas orang itu dan fakta-fakta tambahan yang mendukung membawa suatu tindakan terhadap terdakwa; dan pengetahuan bahwa setiap tindakan atau kelalaian lakukan atau tidak, sebagai masalah hukum, melibatkan kelalaian, gangguan atau pelanggaran kewajiban tidak relevan.

akademiasuransi.org


2) Untuk keperluan bagian ini, suatu cedera adalah signifikan jika orang pada tanggal pengetahuan yang dipermasalahkan akan menganggap cukup serius untuk membenarkan kerusakan terhadap terdakwa dan tidak membantah adanya kewajiban yang muncul dan dirasa mampu memuaskan sejumlah pertimbangan. 3) Untuk keperluan bagian ini pengetahuan seseorang mencakup pengetahuan yang mungkin telah cukup diharapkan untuk memperoleh: a) b) c)

dari fakta-fakta yang dapat diamati atau yang telah ditentukan olehnya; atau dari fakta-fakta yang telah dipastikan olehnya dengan bantuan saran ahli medis atau lainnya yang masuk akal baginya untuk mencari; tetapi seseorang tidak akan tetap dalam ayat ini dengan pengetahuan tentang fakta dipastikan hanya dengan bantuan saran ahli selama dia telah mengambil semua langkah yang wajar untuk mendapatkan nasihat itu.

Ada sejumlah poin yang perlu diperhatikan: •

Apakah cedera yang signifikan sebagian besar berkaitan dengan soal fakta. Jelas kehilangan kaki adalah signifikan, sedangkan luka ringan dan memar tidak. Pengujiannya adalah apakah cedera menjadikan penggugat akan menganggap bahwa proses peradilan merupakan pilihan berharga. Bagian kedua dari teks s.14 (2) hanyalah sebuah perangkat untuk mengisolasi pertanyaan dari 'signifikan'. Jika dibaca secara harfiah, orang bisa menyimpulkan bahwa bahkan cedera paling kecil akan diajukan ke pengadilan jika terdakwa tidak akan membela tindakan. Semata-mata untuk tujuan menentukan 'tanggal pengetahuan’ keputusan apakah cedera tersebut cukup serius untuk menjamin menerbitan persidangan harus tidak terpengaruh oleh kemungkinan bahwa kasus tersebut dapat dipertahankan atau bahwa terdakwa mungkin dapat dengan mudah dikalahkan.

•

Penggugat harus memiliki pengetahuan tentang fakta-fakta yang bisa dijadihan dasar dari tuntutan klaim mereka. Mereka tidak perlu tahu bahwa sejumlah fakta merepresentasikan sebuah penyebab dari tindakan hukum. Itu adalah masalah bagi penasihat hukum mereka.

•

Penggugat harus mengetahui identitas terdakwa yang diajukan. Namun, s.14 (1) (d) telah diperkenalkan untuk menangani pertanyaan mengenai vicarious liability. Jika seseorang menggugat karena mereka

212 | P a g e

akademiasuransi.org


secara perwakilan bertanggung jawab atas tindakan lain, identitas orang lain harus diketahui, sebagai alasan wajib mengapa kewajiban perwakilan menempel. •

Pasal 14 (3) berkaitan dengan konstruktif sebagai lawan dari pengetahuan yang sebenarnya. Penuntut tidak bisa mengharapkan perpanjangan periode keterbatasan mereka jika mereka tidak mengambil langkah-langkah realistis untuk memastikan fakta-fakta di atas mana mereka bisa mendasarkan klaim. Uji atas pengetahuan mereka harus diperoleh. Telah ada banyak litigasi pada pertanyaan apakah tes pengetahuan konstruktif adalah subjektif atau objektif – yaitu apakah tes yang telah dilakukan penggugat, atau dipastikan tingkat kewajaran bahwa orang akan belajar jika berada di posisi yang sama. Pengadilan cenderung lebih memilih pendekatan subjektif. Contoh Forbes v. Wandsworth Health Authority (1996). Penggugat kehilangan kakinya setelah operasi ahli bedah yang mungkin telah dilakukan secara lalai. Dia tertunda mencari saran medis dan hukum sampai pembatasan waktu utama telah habis. Pengadilan Banding menolak pengajuan bahwa klaimnya diizinkan, menemukan bahwa tidak ada alasan untuk mengatakan bahwa ia tidak tahu apakah operasi itu dilakukan secara lalai. Entah iya atau tidak. Bagaimanapun, cedera itu signifikan dan orang yang cerdas harus meminta nasehat jauh lebih awal. Pengadilan juga menerapkan tes subjektif dalam kasus Spargo v. North Essex Disctric Health Authority (1997) menemukan bahwa jalan lain untuk suatu orang awam biasa keadaan mental dalam keadaan yang identik tidaklah sesuai.

Pertimbangan untuk mengesampingkan Ada pilihan yang tersedia bagi penggugat yang gagal untuk mengeluarkan proses dalam waktu tiga tahun dari tanggal akrual atau tanggal pengetahuan. Mereka mungkin dapat mengandalkan kebijaksanaan pengadilan untuk mengesampingkan periode pembatasan di bawah undang-undang nomor s.33 tersebut. Pasal 33 (1) menyatakan bahwa pengadilan dapat memungkinkan tindakan untuk melanjutkan, walaupun secara undang-undang dilarang. Kebijaksanaan ini muncul jika dianggap bahwa prasangka waktu bar akan memaksakan pada penuntut lebih besar dari lifting yang akan dipaksakan kepada terdakwa. Pasal 33 (3) menetapkan pedoman untuk membantu pengadilan dalam menilai keseimbangan prasangka. Pengadilan harus memperhatikan semua keadaan kasus ini tapi khususnya: 213 | P a g e

akademiasuransi.org


• • • • • •

lamanya dan alasan penundaan oleh penggugat; yang meyakinkan dari bukti-bukti; perilaku terdakwa; durasi setiap cacat hukum yang mempengaruhi penuntut, yang timbul setelah akrual tindakan; sejauh mana penggugat bertindak segera, setelah menyadari mereka memiliki kemungkinan sebagai penyebab tindakan; dan langkah-langkah yang diambil oleh penggugat untuk memperoleh kesehatan, hukum atau nasihat ahli lainnya yang diperlukan.

Ada banyak litigasi di bagian ini. Telah dipertahanan bahwa kebijaksanaan pengadilan di bawah s.33 adalah tak terbatas, yaitu pedoman yang ada untuk bantuan tapi tidak wajib. Dengan demikian, dalam istilah praktis, pengadilan adalah satu-satunya penentu apakah klaim yang basi untu cedera pribadi dapat dilanjutkan di bawah s.33. D2B

Kerusakan properti Bagian 2 dari undang-undang 1980 menyatakan bahwa penggugat yang ingin mengajukan gugatan harus melakukannya dalam enam tahun dari tanggal akrual penyebab tindakan. Mengingat operasi s.11 ini, sekarang hanya berlaku untuk klaim terbatas pada kerusakan properti dan / atau kerugian ekonomi. Sebagaimana telah kita lihat, dalam tort penyebab tindakan timbul pada tanggal kerusakan terjadi. Dalam Pirelli v. Oscar Faber & Partners (1983), Hakim Agung menerapkan pembatasan periode yang ketat – meskipun kerusakan yang dimaksud adalah laten. Undang-undnag merasa bahwa ini menetapkan preseden yang tidak adil dan melampaui Latent Damage Act 1986 untuk menangani pertanyaan ini. Latent Damage Act 1986 berlaku untuk tindakan kelalaian saja dan memberikan: • • •

•

• 214 | P a g e

periode pembatasan utama enam tahun dari tanggal kerusakan; jangka waktu tiga tahun sejak tanggal kerusakan cukup mudah ditemukan; long-stop 15 tahun dari tanggal tindakan lalai, - ini bukan periode tambahan dan hanya bertindak sebagai batas dengan aturan tiga tahun untuk melindungi terdakwa dari klaim yang sangat basi, di mana sisa-sisa cacat laten berlangsung selama bertahun-tahun; persyaratan pengetahuan sebenarnya atau persyaratan konstruktif yang mengikuti hampir kata demi kata dari s.14 setara dengan Limitation Act 1980 (lihat bagian D2A), membawa undang-undang tentang kerusakan laten sejalan dengan undang-undang tentang cedera laten; dan aturan normal berlaku untuk klaim oleh orang di bawah cacat hukum, akademiasuransi.org


--- namun, jika cacat timbul antara waktu ketika kerusakan terjadi dan ketika itu cukup ditemukan, tiga tahun tambahan mulai dari tanggal penghentian kecacatan jika itu menghasilkan waktu yang lebih lama dari aturan dasar enam tahun. Keputusan Mahkamah Agung di Murphy v. Brentwood Districk Council (1990) telah sangat mengurangi pentingnya Latent Damage Act. Sementara itu, tentu saja, sangat mungkin untuk menyebabkan kerusakan properti yang tidak memanifestasikan dirinya sampai beberapa tahun setelah tindakan kelalaian, ini tidak biasa. Kebanyakan kerusakan properti disebabkan oleh tindakan lalai atau kelalaian jelas. Kebanyakan kerusakan laten dibangun, yaitu merupakan cacat yang melekat pada barang atau bangunan yang dibuat pada saat pembuatan atau pemasangan mereka. Sekarang ini kerusakan property adalah kerugian ekonomi murni dan tidak dapat dipulihkan dalam perbuatan melawan hukum. Namun, jelas bahwa tindakan tersebut berlaku untuk kerugian yang disebabkan kelalaian berupa kesalahan penyajian atau saran di bawah prinsip Hedley Byrne dan hal ini mungkin ada di daerah ini bahwa dorongan dari tindakan tersebut akan ditemukan di masa depan. D2C

Kematian Aturan umum adalah bahwa jika klaim dibuat oleh atau terhadap pihak yang kemudian meninggal, periode pembatasan normal berlaku. Tindakan ini hanya dilakukan oleh perwakilan pribadi almarhum. Posisi ini lebih kompleks jika klaim tersebut dibuat oleh keadaan atau tanggungan almarhum bawah Law Reform (Miscellaneous Provisions) Act 1934 maupun Fatal Accident Act 1976 (lihat bab 8, bagian F). Bagian 11 (5) dari Limitation Act 1980 berkaitan dengan apa yang terjadi jika orang yang terluka meninggal sebelum tanggal berakhirnya periode pembatasan standar. Jika keadaan membawa klaim di bawah undang-undang 1934, mereka harus melakukannya dalam tiga tahun dari tanggal kematian atau tanggal wakil pribadi ini tahu sebagaimana didefinisikan dalam s.14, mana yang muncul kemudian. Jika kematian terjadi pada saat almarhum tidak bisa lagi mempertahankan penyebab aksi, s.12 menyediakan bahwa keadaan tidak dapat membawa tindakan di bawah Kecelakaan Fatal Act 1976. Selanjutnya, di mana batas waktu telah berakhir sebelum kematiannya, tanggungan tidak bisa membangkitkan klaim dengan mengacu pada kebijaksanaan untuk menimpa diberikan oleh s.33. Hal ini juga menyediakan bahwa tindakan seperti itu akan menjadi waktudilarang setelah tiga tahun dari tanggal kematian atau tanggal 'pengetahuan' dari orang walapun aksi dibawa, mana yang nanti. Di mana ada beberapa tanggungan, masing-masing dinilai secara terpisah untuk tujuan pembatasan.

215 | P a g e

akademiasuransi.org


D2D

Kategori miscellaneous Sebelum meninggalkan subjek limitations, ada sejumlah kategori lain-lain yang harus diperhatikan: •

Bagian 10 Limitation Act 1980 menyediakan kontribusi antara tortfeasors. Batasan waktu adalah dua tahun dari tanggal hak kontribusi pertama terjadi. Kemudian, dalam hal penghakiman terhadap satu pelaku tort, mereka memiliki dua tahun untuk melayani proses kontribusi terhadap pihak lain. Jika klaim tersebut diselesaikan melalui negosiasi, waktu berjalan dari tanggal pembayaran. Konsumen mengklaim bawah Consumer Protection Act 1987 (lihat bab 6, bagian L4E untuk rincian undang-undang ini) memiliki batasan tiga tahun sejak tanggal akrual atau 'pengetahuan', mana yang muncul kemudian. Ada long-stop dari sepuluh tahun dari tanggal produk tersebut yang dimasukkan ke dalam sirkulasi. Sepuluh tahun long-stop adalah tetap dan tidak tunduk pada aturan kecacatan, penipuan, penyembunyian atau kebijaksanaan di bawah undang-undang nomor s.33 tahun 1980. Jika hukum yang akan diterapkan untuk kasus adalah hukum asing, periode pembatasan hukum negara itu akan digunakan, kecuali bertentangan dengan kebijakan publik (Foreign Limitation Periods Act 1984).

•

•

Operasi hukum pada batasan antara tortfeasors dapat sangat relevan. Jika selama kasus ini suatu pelaku tort diidentifikasi, perusahaan asuransi kemudian memiliki kesempatan untuk menerbitkan proses terhadap pelaku tort, jika sesuai. Contoh Sementara menguji pekerjaan di rumah barunya, Marie tersandung beberapa kabel listrik karena sub-kontrak telah membiarkannya tergeletak di sekitar lantai. Dia terluka parah dan, menyadari bahwa kabel listrik adalah tanggung jawab sub-kontraktor, ia menggugat kontraktor bangunan utamanya, Harry Jarvis saja. Harry percaya bahwa dia memiliki pembelaan yang baik sehingga tidak memanggil tukang listrik sebagai pelaku tort bersama. Namun, Marie memenangkan kasusnya. Harry sekarang memiliki dua tahun untuk mengeluarkan proses terhadap petugas listrik tersebut. Pertanyaan jawaban 1. Guy bisa memohon pembelaan pribadi dalam menanggapi klaim Nick. Dia tidak tahu Nick dan bisa memohon bahwa perilaku Nick adalah cukup mengancam untuk menyebabkan Guy takut untuk keselamatannya sendiri dan keluarga.

216 | P a g e

akademiasuransi.org


2.

Salah. Bagi Alice untuk dapat menimpa pembatasan waktu dengan cara ini, penyakit mental dia harus ada pada saat insiden yang menimbulkan klaim tersebut, bukannya setelah itu.

217 | P a g e

akademiasuransi.org

BAB 8: Menilai Kuantum Klaim Pihak Ketiga Pengantar Kita telah menyelesaikan pelajaran kita tentang bagaimana kewajiban timbul pada common law dan juga undang-undang. Kita sekarang tahu bagaimana kewajiban klaim dapat dibela dan apa saja proses hukum yang mengelilingi mereka. Pada bagian berikutnya kita akan melihat secara khusus bagaimana menilai kemungkinan kuantum klaim pihak ketiga untuk kerusakan/kerugian properti dan klaim cedera pribadi yang lebih kompleks. Kita akan menyimpulkan bab ini dengan pandangan spesifik pada satu atau dua masalah lebih lanjut seputar klaim cedera pribadi yang perlu Anda sadari. A A1

Klaim properti pihak ketiga Jenis klaim Sebelum kita melihat bagaimana kita menyelesaikan klaim properti pihak ketiga, mari kita mempertimbangkan jenis klaim yang bisa ita temukan: •

•

•

A2

kecelakaan kendaraan bermotor: kerusakan pada kendaraan dan kerugian konsekuensial seperti menyewa mobil, kelebihan, isi kendaraan, hilangnya keuntungan untuk kendaraan kerja seperti sekolah mengemudi, taksi, katering makanan mobile, perbaikan dinding dan bangunan berikut dampak kerusakannya. klaim public liability: ini dapat menghasilkan jangkauan terluas untuk kerugian properti tergantung pada kecelakaan, termasuk dampak kerusakan bangunan dari pabrik dan mesin, kerusakan properti yang diawali oleh kesalahan kerja atau dari kebocoran air atau kebakaran. klaim employers’ liability: ini jarang melibatkan klaim properti. Mungkin ada klaim untuk pakaian rusak yang sesungguhnya harus ditangani di bawah polis public liability. Namun, adalah merupakan suatu praktek pasar yang normal untuk menangani klaim ini sebagai bagian dari klaim employers’ liability.

Kerusakan – kerugian properti dan ekonomi Ketika kita menetapkan suatu klaim properti pihak ketiga tujuannya adalah untuk memberi kompensasi kepada penggugat untuk kerusakan properti yang mereka derita. Dengan kata lain, kita berusaha untuk menempatkan suatu nilai finansial pada kerugian yang telah diderita penggugat. Di sebagian besar kasus, ini akan menjadi cukup mudah. Contoh Sebuah mobil menabrak dinding taman Andrew dan merusak taman itu. Dia memperoleh estimasi untuk perbaikannya dan biaya perbaikan telah disepakati. Biaya ini adalah nilai keuangan dari kerugian yang telah Andrew

Bab 8: Menilai Kuantum Klaim Pihak Ketiga | Modul AAMAI 108

derita. Teori yang berkaitan dengan hukuman pengadilan untuk kerusakan properti relatif sederhana. Dalam detail praktisnya, terbentang suatu kompleksitas. Kerusakan akan selalu menjadi istimewa tanpa terkecuali dan liquidated. Dalam kebanyakan kasus, penuntut akan dapat membuktikan sejauh mana kerugian mereka dengan mengacu pada account, faktur atau dokumen lainnya. Proses dan prinsip-prinsip yang akan diterapkan adalah sama dengan yang diadopsi untuk menetapkan klaim kerusakan properti pihak pertama. Dalam stau tindakan trespass, ukuran dari kerusakan tersebut biasanya berupa penurunan nilai tanah. Jika trespass mengabaikan kepemilikan sah dari pemakaian mereka atas tanah, mereka akan memiliki klaim atas kehilangan penggunaan. A3

Bangunan Untuk bangunan, perkiraan kerusakan umumnya berupa biaya perbaikan dikurangi dengan faktor pengurang untuk betterment. Namun, pengadilan tidak mungkin untuk membuat pemotongan apapun untuk perbaikan minor, saat mereka mengambil pandangan bahwa penuntut biasanya memiliki pilihan kecuali untuk memperbaiki dengan bahan baru dan mereka tidak harus berkontribusi pada kerugian yang disebabkan oleh yang lain. Contoh Kusen jendela Charlotte, yang sudah berusia sepuluh tahun, rusak dalam kecelakaan. Dia dapat memulihkan biaya dari kusen jedela baru yang sama tanpa dikurangi keausan, kecuali kusen aslinya sudah lapuk. Jika bangunan hancur, perkiraan kerusakan adalah reinstatement dikurangi dengan betterment (meskipun keberatan yang sama berlaku untuk betterment). Kadang nilai pasar digunakan, jika hal ini lebih mencerminkan kerugian secara tepat. Betterment dapat mengambil dua bentuk: •

•

219 | P a g e

mengikuti repair atau replacement dari aspek-aspek tertentu dari properti yang berada dalam kondisi yang lebih baik daripada kondisi sesaat sebelum terjadi kerugian, misalnya dekorasi baru; dan Barang yang diperbaiki atau diganti lebih baik dari barang asli tersebut ketika barang itu ada dalam kondisi baru, misalnya bangunan sekarang memiliki alat penyiram, di mana sebelum itu tidak ada.

akademiasuransi.org


Sementara bentuk pertama dari betterment akan relevan dengan klaim material damage, hal itu tidak akan berhubungan dengan klaim pihak ketiga untuk kerusakan properti. Sejauh bentuk kedua berkaitan, ini tidak akan jatuh pada pertimbangan di bawah klaim kerusakan properti pihak ketiga kecuali perbaikan yang diperlukan oleh regulasi, misalnya peraturan pembangunan atau persyaratan otoritas lokal seperti yang ditunjukkan oleh Harbutt Plastisin Ltd v. Wayne Tank dan Pompa Co Ltd (1970). Kasus terkemuka menunjukkan bahwa betterment tidak berkurang untuk kerusakan bangunan, tetapi untuk barang bergerak (isi dan milik pribadi) adalah Imperial College of Science and Technology v. Norman and Dawbarn (1987). Selubung genting, yang berusia 20 tahun, jatuh dari gedung. Terdakwa berargumen bahwa pengadilan harus mempertimbangkan usia ubin. Namun, pengadilan tidak setuj karena mendapati usia tidak relevan karena akan menjadi untuk harta benda. A3A

Kerugian ekonomi dan foreseeability di bawah negligence Jika properti memiliki fungsi untuk memperoleh keuntungan, maka penuntut berhak juga dapat mengklaim untuk kehilangan keuntungan sementara perbaikan sedang dilakukan. Bukti dari catatan rekening akan diperlukan, ditambah penerimaan bahwa cover itu diperlukan dan jangka waktunyawajar. Contoh Sebuah truk menghantam toko Amil, memaksa dia untuk menutup tokonya sementara perbaikan dilakukan. Kehilangannya keuntungan selama periode penutupan akan klaim yang sah. Bahkan jika properti tidak memiliki potensi keuntungan produktif, penggugat berhak untuk kompensasi untuk hilangnya penggunaannya. Namun, pengadilan tidak akan mengizinkan penggugat untuk membuat keuntungan dari kerugian mereka. Kasus yang menarik yang memperlihatkan hal ini adalah CR Taylor v. Hepworths Ltd (1977). Penggugat memiliki tanah yang berisi ruang biliar bekas. Tergugat membakar aula dan penuntut mengklaim biaya penuh atas pemulihan. Suatu bukti dibawa bahwa tanah itu diadakan hanya untuk tujuan pengembangan dan tidak pernah ada niat untuk kembali menggunakan bangunan tersebut. Pengadilan menyatakan bahwa perkiraan yang benar dari kerusakan tersebut adalah penurunan nilai bangunan. Namun, dalam sebuah ironi, pengadilan juga menyatakan bahwa tindakan terdakwa telah menyelamatkan pengadu dari biaya pembongkaran dan, karena ini melebihi penurunan nilai, tidak ada hasil yang dibuat kepada pengadu di bawah judul klaim ini.

220 | P a g e

akademiasuransi.org


A4

Properti – non-building Penyelesaian klaim properti non-building akan dilakukan dalam basis indemnity atau ganti rugi. Misalnya, klaim untuk contents diselesaikan atas dasar biaya penggantian dikurangi wear & tear. Contoh Menyelesaikan klaim atas karpet karena water damage. Settlement akan berupa biaya penggantian karpet, dikurangi wear & tear yang sesuai dengan umur dan kondisi karpet.

A4A

Klaim stock Klaim untuk stock yang rusak akan berupa biaya asli dari stock, bukan nilai ritel. Namun, penting untuk mempertimbangkan usia dan musim dari stock. Oleh karena itu, jika stock itu melewati musim, nilainya mungkin kurang dari harga pembelian asli. Contoh Emily Rose menderita kebakaran kecil di butik fashion. Meskipun demikian kebakaran kecil tersebut menyebabkan kerusakan stock karena asap masuk ke kamar tokonya. Beberapa dari stock itu adalah sisa stock busana musim lalu yang tidak mampu ia jual. Akibatnya, dia akan terrecovery hanya pada nilai sebenarnya dari stock tersebut. Aturan utama adalah bahwa dalam kasus-kasus repair atau reinstatement, biaya yang direkoveri akan berkaitan dengan tanggal kerugian, atau dalam waktu yang wajar setelah itu, sehingga memungkinkan penggugat untuk mencari penawaran dan/atau mempersiapkan undangan tender. Kemisinan umumnya bukan menjadi alasan mempengaruhi keterlambatan perbaikan, meskipun, seperti yang telah kita lihat sebelumnya, hukum di bidang ini tidak sepenuhnya jelas saat ini. Namun, jika penuntut terlambat untuk melakukan perbaikan atau pemulihan, pengadilan memiliki pilihan untuk menyerahkan interest atas kerusakan. Hal ini mungkin atau mungkin tidak mengkompensasi penuntut secara memadai, tergantung pada tingkat bunga dan inflasi selama periode yang bersangkutan. Namun, salah satu pendekatan yang dilakukan oleh Pengadilan Tinggi di Dodd Properties (Kent) Ltd v. Canterbury Cuty Council (1980) adalah mengenai interest. Kerusakan terjadi pada properti penuntut pada tahun 1968. Para terdakwa membantah liability sampai sebelum pemeriksaan peradilan. Penuntut berargumen bahwa mereka tidak dapat membuat keputusan bisnis yang sehat yang berkaitan dengan masa depan properti sampai mereka tahu apakah ada kompensasi atas kerugian mereka atau tidak. Karena terdakwa telah secara konsisten mempertahankan penolakan sampai jam sebelas, penuntut merasa berhak untuk mengklaim biaya saat ini, tidak berlaku pada tanggal kerugian. Pengadilan Tinggi mengatakan mereka dapat melakukannya. Terdakwa telah

221 | P a g e

akademiasuransi.org


keliru mempertahankan penolakan dan keputusan untuk menunda perbaikan itu bukan soal impecuniosity, tapi soal penilaian bisnis yang baik. Pengadilan menyatakan bahwa penilaian kerusakan harus dilakukan pada waktu yang sesegera mungkin dengan mempertimbangkan semua keadaan. Ada tugas pada penggugat untuk mengurangi kerugian mereka. Ini berarti bahwa mereka harus melakukan semua yang bisa mereka lakukan untuk mencegah kerugian semakin parah dan untuk membatasi sejauh mana kerusakan yang sudah ditimbulkan. Contoh Jika pohon tetangga jatuh menimpa atap Anda, hukum akan meminta Anda untuk mencegah kerusakan lebih lanjut. Menempatkan terpal di atas atap akan memunculkan sedikit biaya tetapi akan mencegah kerusakan jauh menjadi lebih buruk. Konsep mitigasi tentu saja berkaitan erat dengan impecuniosity. Tesnya adalah apakah penggugat telah bertindak cukup, baik sebagai bisnis atau individu. Apa yang masuk akal akan mencerminkan semua keadaan dan didasarkan pada situasi yang dihadapi oleh penggugat pada saat terjadi kerusakan. B

Remedies tersedia – klaim kerusakan properti dan cedera pribadi Jika penggugat berhasil menggugat terdakwa dalam tindakan di muka hukum, mereka berhak atas remedy untuk mengkompensasi mereka atas kerugian yang diderita. Dua jenis yang paling umum adalah: • •

injunction; damages.

B1

Injunction Injunction/perintah adalah perintah pengadilan yang mengharuskan terdakwa untuk menahan diri dari tindakan tertentu. Remedy ini ditemukan terutama dalam tindakan atas nuisance dan trespass. Ada kemungkinan bahwa mungkin ada klaim untuk sebuah injunction dan untuk kerusakan. Sebagai contoh, sebuah injunction bisa dikeluarkan mencegah kebisingan dari operasi pabrik antara tengah malam dan 6:00.

B2

Damages Damages adalah suatu nilai keuangan yang penggugat atas kerusakan, cedera atau kerugian adalah kompensasi untuk penuntut, bukan Tujuannya, sejauh uang dapat menggantikannya,

222 | P a g e

diberikan pengadilan untuk yang mereka alami. Damages hukuman untuk terdakwa. adalah untuk mencoba untuk

akademiasuransi.org


menempatkan penggugat di posisi yang sama bahwa sesaat sebelum kecelakaan itu terjadi. Penggantian dari kerusakan ini tidak kena pajak. Oleh karena itu, semua damages yang akan diperhitungan dengan pajak dengan cara biasa, misalnya kehilangan pendapatan, harus dihitung secara net. Ada empat jenis damages: • • • •

nominal damages; expemplary/punitive damages; general damages; dan special damages.

B2A

Nominal damages Damages ini tidak dimaksudkan untuk memberi kompensasi dan biasanya bernilai kecil. Mereka mengakui bahwa perbuatan melawan hukum telah dilakukan terhadap penggugat, meskipun tidak ada kerugian nyata yang muncul. Damages ini diberikan sebagai suatu hak hukum penggugat.

B2B

Expemplary/punitive damages Pengadilan memberikan kompensasi sebagai tambahan atas kerusakan nyata untuk mengungkapkan pandangannya bahwa tindakan terdakwa tersebut tercela atau keterlaluan. Damages ini berupa hukuman, bukan suatu kompensasi. Expemplary/punitive damages telah dikritik dengan alasan bahwa pengadilan sipil tidak harus konsen dengan hukuman. Bagaimanapun Expemplary/punitive damages jarang diberikan dan, di Rookes v. Barnard (1964), Mahkamah Agung membatasi aplikasi tersebut untuk beberapa kategori. Beberapa damages adalah umum di wilayah luar negeri tertentu, seperti Amerika Serikat dan Kanada. Perlu dicatat bahwa damages tersebut dikecualikan dari polis asuransi Inggris.

B2C

General/special damages Istilah general damages (atau unliquidated damages) digunakan untuk menggambarkan bahwa elemen kompensasi tidak mungkin untuk diukur secara matematis. Rasa sakit dan penderitaan yang disebabkan oleh cedera akan datang di bawah judul ini. Mungkin ada kompensasi yang berlaku untuk kerugian keuangan yang diderita penuntut sampai dengan tanggal sidang, karena ini dapat dihitung secara tepat. Ini adalah kerusakan khusus atau ganti rugi – kerugian tersebut dapat dikenali dan dapat dibuktikan.

223 | P a g e

akademiasuransi.org


B2D

Perbedaan antara tort dan contract Seperti yang kita bahas sebelumnya, mungkin ada perbedaan antara perkiraan damages dalam tort dan dalam contract. Hal ini karena damages diberikan untuk pelanggaran kontrak dalam upaya untuk menempatkan pihak yang dirugikan dalam posisi yang akan mereka nikmati ‘jika kontrak telah dipenuhi’. Dalam tort, bagaimanapun, tujuannya adalah untuk menempatkan penggugat pada posisi yang akan mereka nikmati ‘segera sebelum kerusakan terjadi'. Perbedaan lebih lanjut timbul karena aturan di Hadley v. Baxendale (1854). Hal ini berlaku untuk kerusakan dalam kontrak sehingga mereka tidak hanya mencakup kerugian yang mengalir secara alami dari pelanggaran, tetapi juga orang-orang yang akan berada dalam pertimbangan para pihak. Dalam tort, damages mungkin terbatas pada kerugian bagi terdakwa yang cukup dapat meramalkan (Wagon Mound No. 1).

Pertanyaan 1 Apa peraturan yang benar untuk damages berikut yang dibayarkan kepada penggugat yang berbeda? Tarik garis untuk jawaban yang benar. Albert menerima £ 14.000 untuk Nominal damages mengkover pendapatan yang hilang antara insiden dan klaim yang datang ke pengadilan. Jodi menerima £ 100 dalam pengakuan Exemplary damages hak-haknya, meskipun ia tidak mengalami kerugian sebagai akibat dari insiden tersebut. Clementine menerima £ 100.000 sebagai Special damages kompensasi untuk rasa sakit dan penderitaannya. Ross menerima £ 10.000 untuk perilaku General damages keterlaluan dari terdakwa.

C

Klaim personal injury Sekarang setelah kita sudah menyadari bagaimana damages umumnya bekerja, mari kita melangkah secara lebih rinci mengenai apa yang terjadi dengan klaim personal injury. Ini lebih kompleks daripada klaim kerusakan properti sederhana dan ada akibat lebih banyak hal yang harus dipertimbangkan ketika kerusakan sedang dinilai. Anda perlu memiliki pemahaman tentang bagaimana ini bekerja sehingga Anda dapat menempatkan cadangan yang memadai atas klaim personal injury tersebut. Kita akan melihat klaim cedera pribadi dalam tiga bagian. Pertama kita akan melihat pada kerugian yang dipenuhi dengan pembayaran atas general damages. Kita akan menemukan bagaimana kita dapat menilai kemungkinan kuantum untuk ini. Kemudian kita akan melihat secara lebih mudah untuk menghitung

224 | P a g e

akademiasuransi.org


kerugian yang datang di bawah judul special damages. Akhirnya, kita akan melihat apa yang akan terjadi ketika orang yang terluka meninggal. D

General damages Tema utama dari general damages adalah: o o o o o o o

D1

rasa sakit, penderitaan dan kehilangan kenikmatan; rintangan di pasar tenaga kerja; hilangnya pendapatan di masa depan; kehilangan pekerjaan yang sesuai; Biaya perawatan masa depan/biaya masa depan untuk peralatan khusus; kehilangan pensiun; dan kehilangan penggunaan kendaraan bermotor.

Rasa sakit, penderitaan dan kehilangan kenikmatan Damages untuk rasa sakit, penderitaan, dan kehilangan kenikmatan, meskipun sesungguhnya merupakan dua hal yang berbeda, biasanya dikelompokkan bersama sebagai hasil tunggal. Seperti namanya, damages untuk rasa sakit dan penderitaan berusaha untuk mengkompensasi korban untuk rasa sakit dan penderitaan yang timbul dari cedera. Jika cedera serius, mereka akan mencoba untuk mengkompensasi korban untuk rasa sakit dan penderitaan di masa depan, baik fisik dan psikologis, sebaik yang dialami segera setelah terjadi kecelakaan. Dasar dari hasil ini adalah tes subjektif: 'Apa rasa sakit dan penderitaan dari tuntutan khusus ini?' Misalnya, cedera yang mengakibatkan bekas luka wajah dapat menyebabkan rasa sakit dan penderitaan bagi seorang wanita muda daripada seorang wanita yang sudah menikah, usia 60 – plus laki-laki. SIndrom cangkang telur (thin skull) yang telah kita bahas dalam bab 6 bagian C2C akan menjadi relevan di sini. Namun, harus ada bukti bahwa penggugat telah mengalami rasa sakit dan penderitaan. Kompensasi di bawah bagian ini juga akan berupa kehilangan harapan hidup, jika cedera telah mengurangi harapan hidup. Kehilangan kenikmatan mengkompensasi kerugian yang lebih luas dan mencerminkan keterbatasan fisik dan/atau mental yang berhubungan dengan cedera. Ini dapat meliputi gangguan kehidupan seks penggugat, atau kehilangan dan kenikmatan liburan, olahraga dan hobi. Ini adalah tes obyektif dan penggugat dapat menerima kompensasi, bahkan jika mereka tidak menyadari kerugian, misalnya jika mereka tidak sadar (West v.

225 | P a g e

akademiasuransi.org


Shepard (1964)). Namun, pengadilan akan mempertimbangkan pada gaya hidup penggugat. Contoh Errol dan Tony kehilangan jari dalam kecelakaan terpisah. Keduanya bekerja di kantor tetapi Errol mendapatkan penghasilan tambahan dari bermain piano di bar lokal. Akibatnya, hilangnya kemudahan karena kecelakaan yang dialami Errol lebih besar dari Tony. D1A

Kuantifikasi Tidak ada cara yang tepat untuk mengukur klaim cedera. Nilai kompensasi dari pengadilan telah dibangun dari waktu ke waktu, menggunakan kasus hukum sebagai preseden. Dalam rangka membantu hakim, dan bukannya untuk memperbaiki general damages, Judicial Studies Board telah menerbitkan panduan berjudul ‘Pedoman Penilaian Kerusakan Umum dalam Kasus Cedera Pribadi’. Ini diperbarui secara teratur dan Anda harus memastikan bahwa Anda memiliki salinan terbaru ketika meninjau klaim. Ia tidak memiliki otoritas hukum dan satu-satunya panduan ke tingkat kerusakan yang benar adalah kompensasi yang dibuat dalam kasus-kasus sebelumnya. Tidak mengikat, tetapi berguna dalam menentukan parameter yang luas untuk cedera jenis tertentu dan secara luas diikuti. Sumber penting lainnya untuk cedera pribadi adalah: • • • •

Kemp and Kemp – The Quantum of Damages. Karya ini secara teratur diperbarui; Current Law – memberikan contoh bulanan mengenai kompensasi dan mengikuti format Kemp and Kemp; cedera pribadi dan laporan kuantum; dan Butterworth’s Personal Injury Service.

Ketika menilai nilai dari suatu cedera, Guidelines adalah titik awal yang baik untuk mendapatkan jangkauan yang luas dari cedera tersebut. Kemudian Anda harus melihat kasus-kasus sebelumnya dimana pengadilan telah membuat tindakan untuk cedera serupa. Anda tidak mungkin akan menemukan kasus yang sama persis, sehingga Anda akan perlu melihat sejumlah kasus untuk membangun gambaran lengkap. Ketika meninjau kasus hukum sebelumnya, satu hal yang penting untuk diingat adalah untuk membuat kelonggaran inflasi jika kasus tersebut tidak berasal dari tahun berjalan. Kemp and Kemp berguna untuk ini karena menyediakan tabel untuk tujuan ini.

226 | P a g e

akademiasuransi.org


D1B

Meninjau laporan medis Sebuah bukti kunci yang digunakan ketika menilai keparahan cedera, dan menilai dampaknya kepada penggugat tertentu, adalah laporan medis. Ketika meninjau laporan medis, Anda akan perlu mempertimbangkan hal-hal berikut: •

Berapa banyak waktu yang telah berlalu sejak kecelakaan dan saat laporan medis, untuk mengidentifikasi periode untuk rasa sakit dan penderitaan (gejala mungkin sudah diselesaikan oleh pengadilan). Dampak dari cedera jauh lebih parah jika penggugat telah menderita selama dua atau tiga tahun lebih daripada hanya selama enam bulan. Sifat gejala yang telah diderita penggugat, serta jenis dan tingkat keparahan mereka. Apakah ada gejala yang sedang berlangsung, yang hanya menimbulkan gangguan kecil sesekali atau yang menyebabkan dampak yang signifikan setiap hari dan berapa lama dampaknya akan berlanjut? Apakah ada kemungkinan akan adanya degenerasi masa depan, seperti osteoporosis? Apakah ada perawatan masa depan yang dibutuhkan, misalnya, jika terjadi patah tulang, apakah ada pelat atau sekrup yang perlu untuk diambil?

• •

• •

Aktivitas Pertimbangkan dua contoh berikut ini: Penggugat A – Cedera whiplash dengan gejala awal berupa kekakuan di leher. Pada saat pemeriksaan medis, enam bulan pasca-kecelakaan masih ada beberapa sakit ringan dan nyeri di setiap malam. Prognosis dilakukan untuk membuat pemulihan penuh dalam sembilan bulan sejak kecelakaan. Tidak ada waktu yang hilang dari pekerjaan, tetapi dalam beberapa minggu pertama pasca-kecelakaan ia tidak bisa berpartisipasi dalam olahraga. Penggugat B – Cedera whiplash dengan gejala awal berupa kekakuan berat dan sepuluh sesi fisioterapi harus dijalani. Dua minggu awal ia absen dari pekerjaan tetapi sekarang telah kembali bekerja. Namun, 12 bulan pascakecelakaan ia belum kembali ke hobi tenisnya sebelum kecelakaan terjadi. Laporan medis adalah 18 bulan pasca-kecelakaan dan memberikan prognosis untuk pemulihan bertahap hingga dua sampai empat tahun pasca-kecelakaan dengan gejala yang sedang berlangsung secara bertahap untuk mengurangi gejala selama ini. Menggunakan pedoman JSB dan kasus hukum yang relevan, teliti jenis reward berbeda yang bisa diterima oleh kedua penggugat tersebut. Ketika menilai award, poin lebih lanjut untuk dipertimbangkan adalah usia dan jenis kelamin dari penuntut: dalam konteks ini, sebelumnya sudah kita sebutkan jaringan alurnya. 227 | P a g e

akademiasuransi.org


Contoh Seorang pengendara menerobos lampu merah dan menabrak sisi mobil Joan dan mematahkan kakinya. Karena Joan adalah orang tua dan tulang-tulangnya rapuh sehingga cideranya cukup parah. Dia juga mengambil waktu sangat lama untuk memulihkan cidera tersebut. Delapan belas bulan kemudian, meskipun kakinya akhirnya sembuh,Joan telah menjual mobilnya dan menjadi hampir tidak berani keluar rumah karena dia terlalu takut untuk mengemudi. Dampak dari kecelakaan akan jauh lebih sedikit jika Joan masih seorang wanita muda. Di mana ada beberapa luka-luka yang terlibat, itu adalah dampak keseluruhan yang penting bagi penggugat: itu bukan kasus sederhanya dengan hanya menambahkan nilai dari cedera masing-masing. Ini akan menjadi titik awal yang baik, tetapi kemudian perlu untuk melihat gambaran secara keseluruhan dan dampak gabungan tersebut. Mungkin jumlah yang dibayarkan kurang dari jumlah-jumlah individu. D1C

Pre-existing disability Kadang-kadang penggugat memiliki cacat yang sudah ada sebelumnya. Hal ini penting untuk mengisolasi rasa sakit, penderitaan dan kehilangan kemudahan yang disebabkan oleh cedera atau kecelakaan, karena tidak akan ada kompensasi untuk itu yang akan terjadi dalam setiap peristiwa. Tantangannya adalah untuk ahli medis dalam menguraikan tingkat penderitaan sebenarnya yang disebabkan oleh cedera, agar kompensasi dapat dibuat dengan tepat. kasus percepatan Sebuah komplikasi lebih lanjut, yang dapat terjadi ketika menilai klaim cedera pribadi, adalah percepatan dari kondisi yang sudah ada sebelumnya. Kadangkadang, cedera telah dipercepat atau dimajukan dari kondisi gejala yang sudah ada sebelumnya. Jika cedera tidak terjadi, maka penuntut akan menderita gejala yang sama di beberapa titik di masa depan. Daerah yang paling umum adalah cedera yang melibatkan leher atau punggung. Penuntut hanya berhak untuk memulihkan periode percepatan. Anda tidak harus bingung dengan 'sindrom tengkorak cangkang telur’ ini di mana kita harus mengambil penggugat karena kita menemukan mereka. Jika penggugat rentan terhadap cedera, mereka akan menerima kompensasi untuk semua konsekuensi dari cedera jika kecelakaan itu menyebabkan semua rasa sakit dan penderitaan. Contoh Francesca memiliki kondisi degeneratif pada punggungnya, yang sampai kecelakaan itu terjadi, tidak ada gejala apapun. Setelah cedera, dia mulai mengalami gejala. Bukti medis akan menguraikan jumlah tahun dimana cedera telah mempercepat kondisi sebelumnya tanpa gejala. Kompensasinya hanya akan mencerminkan percepatan ini.

228 | P a g e

akademiasuransi.org


D2

Syarat yang memperberat di pasar tenaga kerja Sebuah nama umum untuk tema dari kerusakan ini adalah klaim Smith dan Manchester, setelah kasus terkemuka Smith v. Manchester Corporation (1974). Kerusakan di bawah tema ini diberikan kepada penggugat yang dinonaktifkan sebagai akibat dari kecelakaan, tapi masih bisa bekerja. Saat ini pendapatan mereka tidak terpengaruh, tapi jika mereka harus bersaing di pasar tenaga kerja terbuka, kemampuan mereka untuk mencari pekerjaan di tingkat mereka saat ini, atau bahkan untuk mencari pekerjaan apapun, akan merugikan. Penggugat harus membuktikan ini jika mereka berharap menerima kompensasi atas ini. Dalam Moeliker v A Reyrolle & Co Ltd (1977) dinyatakan bahwa: Pertimbangan utama dari kerusakan ini harus dilakukan dalam dua tahap: 1.

2.

apakah ada risiko 'substansial' atau 'nyata' bahwa penggugat akan kehilangan pekerjaannya muncul pada beberapa waktu sebelum perkiraan akhir dari usia kerjanya. Jika ada (tapi tidak sebaliknya), pengadilan harus menilai dan mengukur nilai sekarang dari risiko kerusakan keuangan yang akan diderita penggugat jika risiko itu material, dengan memperhatikan tingkat risiko, saat itu mungkin material dan faktor-faktor, baik yang menguntungkan paupun yang tidak menguntungkan, yang dalam kasus tertentu akan mempengaruhi kesempatan penggugat untuk mendapatkan pekerjaan atau pekerjaan yang sama yang dibayar dengan baik.

Tidak mungkin untuk menyarankan suatu formula untuk memecahkan masalah yang sangat sulit yang terlibat dalam tahap 2 dari penilaian. Seorang hakim harus melihat semua faktor yang relevan dalam kasus tertentu dan melakukan hal terbaik yang dia bisa.

Penggugat harus membuktikan bahwa risiko kehilangan pekerjaan mereka ada secara nyata dan bukan spekulatif. Jika mereka berhasil, pengadilan harus berupaya untuk mengukur kemampuan penggugat untuk mencari pekerjaan lain pada tingkat pendapatan yang sama. Klaim Smith & Manchester sangat sulit untuk diukur karena pengadilan harus mempertimbangkan setiap kasus pada kemampuannya sendiri. Pendekatan yang umum adalah untuk mendasarkan perhitungan pada multiplier dari pendapatan bersih penggugat, yang dapat menjadi setara dengan apapun dari tiga bulan sampai dua tahun.

229 | P a g e

akademiasuransi.org


Contoh Kecelakaan daun Rob sebagian dinonaktifkan. Sifat pekerjaannya dan pemahaman majikannya berarti bahwa ia terus bekerja seperti sebelumnya. pendapatan bersihnya adalah £ 15.000. Dia menerima Smith dan Manchester penghargaan dari enam bulan membayar, yaitu £ 7.500. Klaim Smith dan Manchester dapat berlaku untuk klaim anak di bawah umur. Dalam Cronin v. Redbridge LBC (1987), penuntut, berusia lima tahun pada tanggal persidangan, mengalami cedera pada salah satu matanya. Hakim pada tingkat pertama memberikan £10.000 kehilangan pendapatan masa depan dengan alasan bahwa kebutaan yang efektif di satu mata secara signifikan akan membatasi pilihan pekerjaan dan menyebabkan prasangka substansial di pasar tenaga kerja terbuka. Pengadilan Banding mengatakan bahwa perhitungan kerusakan di bawah tema ini bagi seorang minor itu sangat spekulatif, dan mengurangi kompensasi menjadi £ 4.000. D3

Hilangnya pendapatan masa depan Istilah 'masa depan' berlaku dari tanggal sidang, karena sangat mungkin untuk menghitung secara akurat kerugian yang telah terjadi hingga tanggal tersebut dan membuat sebuah penilaian di bawah special damages. Sebuah klaim atas kehilangan pendapatan masa depan mengandaikan beberapa bentuk cacat tetap atau, setidaknya, cacat yang akan bertahan dalam beberapa waktu ke depan. Kerugian di masa depan mungkin berupa kerugian total atau parsial. Seorang penuntut mungkin tidak dapat bekerja sama sekali karena cacat mereka, atau mereka mungkin tidak dapat bekerja selama berjam-jam seperti itu, atau bahkan melakukan kerja lembur. Mereka mungkin harus mengambil pekerjaan yang cenderung lebih ringan dengan pendapatan yang lebih ringan pula. Dalam rangka menilai kerugian di masa depan, pengadilan telah mengembangkan perhitungan berdasarkan multiplicand/pengalihan dan multiplier/pengganda. Ini memberikan lump sum yang memperhitungkan: • •

D3A

kemungkinan hidup; dan penerimaan yang dipercepat dari jumlah yang penggugat telah tersedia untuk investasi

Multiplicand (Pengalihan) Hal ini biasanya akan mencerminkan perbedaan antara penghasilan bersih tahunan penggugat saat ini (tidak termasuk pajak dan kontribusi asuransi nasional) dan pendapatan bersih mereka sebelum terjadi kecelakaan. Pengadilan dapat melakukan penyesuaian untuk memungkinkan fakta bahwa pendapatan penggugat mungkin tidak stabil. Hal ini juga dapat meningkatkan multiplicand

230 | P a g e

akademiasuransi.org


untuk memungkinkan kenaikan upah riil di masa depan atau kemungkinan promosi. Contoh Pendapatan pra-kecelakaan Joe adalah £ 16.000 net per tahun, di mana £ 2.000 nya adalah hasil lembur. Setelah kecelakaan itu, Joe telah kembali ke pekerjaan lamanya, tetapi gejala yang sedang berlangsung membuatnya tidak dapat bekerja lembur. Maka multiplicand-nya adalah senilai £ 2.000 dalam kasus Joe. Menghitung multiplicand yang tepat adalah individu untuk setiap kasus. Klaim harus didukung oleh bukti-bukti. Hal ini mencakup permintaan kepada majikan untuk memberikan rincian pendapatan sebelum dan sesudah kecelakaan, mewawancarai personil kunci atau memperoleh rincian pendapatan dari seorang rekan yang mewakili perbandingan yang baik. D3B

Multiplier (penggandaan) Multiplier adalah jumlah tahun dari tanggal sidang hingga tanggal kemungkinan pensiun dan sering disebut sebagai 'tahun pembelian’. Penerapan multiplier untuk multiplicand memberikan kompensasi penuh terhadap kerusakan di bawah tema ini. Multiplier akan tergantung pada penggugat dan usia pensiun mereka yang mungkin sebaik pekerjaan mereka. Contoh Beberapa pekerjaan, seperti menjadi anggota parlemen, jarang pensiun pada usia 65, sedangkan pekerjaan lain seperti kepolisian memungkinkan pensiun lebih awal dari 65 jika seorang individu telah melayani jumlah tahun yang diperlukan. Multiplier tidak pernah sama dengan periode penuh dari tanggal persidangan dengan tanggal kemungkinan pensiun. Kerusakan diberikan secara lump sum dan akan dibayarkan setelah sidang. Dengan demikian, penuntut akan segera mendapatkan uang mereka dan akan dinyatakan telah mendapatkan lebih dari beberapa tahun. Perhitungan multiplier berasumsi bahwa penggugat akan menginvestasikan secara lump sum dan bahwa kombinasi modal dan pendapatan akan memberi mereka uang setara dengan penghasilan yang akan mereka dapatkan jika kecelakaan itu tidak terjadi. Menyusul keputusan banding di Mahkamah Agung bersama Page v. Sheerness & Steel Co Ltd, Wells v. Wells dan Thomas v. Brighton Health Authority (1998), tahap pertama dari persetujuan multiplier adalah dengan menggunakan tabel aktuaria Pemerintah, yang dikenal sebagai tabel Ogden. Pertimbangkan kasus:

231 | P a g e

akademiasuransi.org


• • •

penuntut perempuan berusia 40 di persidangan; dengan usia pensiun 60; dan pendapatan bersih tahunan £ 15,000.

Menggunakan edisi (6)tabel Ogden terbaru dan Tabel 8: Multipliers untuk hilangnya pendapatan usia pensiun 60 (perempuan), kita menemukan bahwa: •

multiplier adalah 15.54.

Bagaimanapun, Multipliers bisa disesuaikan lebih lanjut untuk mencerminkan faktor yang diketahui tentang penuntut tertentu, seperti keadaan kesehatan dan jenis pekerjaan mereka. Jika penuntut diketahui memiliki penyakit terminal atau majikan mereka akan segera bangkrut, faktor-faktor ini akan diperhitungkan. Bagian 1 dari Damages Act 1996 telah memberikan kuasa kepada Kanselir untuk mengatur tingkat diskonto tanpa jalan lain untuk pengadilan (tingkat diskonto adalah tingkat pengembalian riil dihitung selama jangka waktu yang tepat). Dia harus melakukan konsultasi kepada Aktuaria Pemerintah dan Departemen Keuangan. Dia menarik dirinya dari kekuasaan pada tanggal 25 Juni 2001 dan merevisi rate menajdi 2.5%, tapi tidak ada perubahan sejak saat itu. Pertanyaan 2 Andrew adalah penuntut yang berusia 41 pada masa sidang, dengan usia pensiun diantisipasi 65 tahun. Menggunakan tabel Ogden edisi ke-6, apa yang akan menjadi multiplier untuk hilangnya pendapatan? D4

Kehilangan pekerjaan yang sesuai Pada suatu waktu, kompensasi atas hilangnya kepuasan kerja dibangun untuk rasa sakit, penderitaan dan kehilangan kemudahan. Namun, dalam beberapa kasus, pengadilan bersedia untuk membuat kompensasi terpisah untuk pokok dari klaim ini. Dalam Morris v. Johnson Matthey & Co Ltd (1967), Edmund Davies, LJ menyatakan: Kegembiraan pengrajin dalam karya seninya melampaui uang, tetapi pengadilan harus memberikan beberapa nilai moneter terhadap kerusakan karya seninya. Pengadilan harus memberikan pertimbangan fakta bahwa pengrajin harus mengganti karya seninya dengan pekerjaan yang membosankan.

Kasus utama adalah Blamey (1988) di mana petugas pemadam kebakaran menerima £3.250 di bawah pokok klaim ini. Hal ini lebih memungkinkan bahwa pengadilan akan membuat penilaian jika ada unsur spesialisasi untuk kedudukan 232 | P a g e

akademiasuransi.org


penggugat, seperti perawat, dokter atau imam. Anda akan menemukan table penghargaan di bawah tema ini dalam Kemp and Kemp, The Quantum Damages (Sweet & Maxwell). D5

Biaya masa depan dari perawatan/jasa dan peralatan khusus Dalam rangka menilai pokok klaim ini, kita menggunakan prinsip yang sama yang digunakan untuk menghitung biaya perawatan dan jasa yang diberikan antara cedera dan peradilan. Kita akan melihat ini di bagian E2. Setelah biaya perawatan / jasa tahunan berkelanjutan sudah dipastikan, pendekatan multiplier dan multiplicand diadopsi. Multiplier yang digunakan akan sering melebihi hilangnya pendapatan multiplier, di mana perawatan mungkin akan diperlukan untuk seluruh kehidupan penuntut. Harapan hidup penggugat harus ditetapkan dari bukti medis dan kemudian Multipliers untuk kerugian uang untuk bagian hidup pria/ perempuan dari tabel Ogden harus digunakan. Sangat mungkin bahwa dalam cedera yang lebih serius, atau klaim untuk anakanak, nilai perawatan dapat meningkat. Contoh Amy, usia 13, menderita cedera serius. Awalnya, orang tuanya memberikan sejumlah besar perawatan yang dia butuhkan. Namun, saat mereka tumbuh dewasa dan meninggal, Amy akan perlu menggunakan bantuan keperawatan profesional. Penyediaan perlu dibuat untuk ini. Kadang-kadang peralatan khusus diperlukan, seperti kursi roda. Peralatan semacam ini tidak perlu diganti setiap tahun sehingga biaya tersebut disetahunkan. Contoh Amy membutuhkan kursi roda: Biaya kursi roda : £ 1.200 = £ 200 per tahun umur dari kursi roda : 6 tahun Angka ini kemudian dimasukkan dalam multiplicand. Selain itu, Amy menerima £ 1.200 sebagai item kerusakan khusus sehubungan dengan biaya awal dari kursi roda.

E

Special Damage Kita melihat pada bagian B2C bahwa ada kerugian yang dapat dievaluasi dan yang muncul antara tanggal kecelakaan dan tanggal persidangan. Ini adalah kerusakan khusus dan pokok utama di bawah klaim mereka adalah:

233 | P a g e

akademiasuransi.org


• • • • •

item dari kerugian tertentu, misalnya pakaian, kerusakan kendaraan; hilangnya pendapatan sampai dengan tanggal persidangan; biaya pengobatan sebelum sidang; nilai pelayanan yang diberikan oleh pihak ketiga sebelum persidangan; dan biaya yang berkaitan dengan biaya hidup dengan disabilitas sebelum sidang.

Kita akan mempertimbangkan setiap pokok klaim ini di bagian berikut. E1

Item dari kerugian tertentu Secara potensial, beberapa kerugian yang terkena penggugat akan sekali saja. Misalnya, kerusakan pakaian selama kecelakaan atau biaya resep untuk obat apa pun yang diperlukan. Ini cukup mudah untuk diukur. Tanggung jawab berada pada penggugat untuk membuktikan kerugian mereka dan mereka biasanya dapat melakukan ini dengan membuat resep. Penyelesaian ganti rugi dibuat untuk wear & tear perlu dikurangi. Anda harus ingat bahwa ini hanya mewakili sebagian kecil dari seluruh klaim dan karena itu, Anda perlu mengambil pandangan pragmatis terhadap penyelesaian.

E2

Nilai dari layanan yang diberikan oleh pihak ketiga sebelum sidang Seperti yang kita lihat sebelumnya, kita semua menerima begitu saja untuk banyak hal yang diberikan dalam kegiatan sehari-hari yang diperlukan oleh penggugat yang terluka. Untuk luka yang bersifat lebih serius, bantuan ini mungkin perlu berada di tingkat pelayanan medis. Jika luka mereka serius dan penggugat membutuhkan bantuan semacam itu, mereka berhak untuk mengklaim untuk biaya perawatan yang diberikan. Hal ini berlaku apakah keluarga dan teman-teman yang memberikannya maupun oleh lembaga komersial di luar. Sejumlah faktor perlu dipertimbangkan ketika memutuskan keabsahan klaim untuk perawatan dan bantuan. Laporan medis biasanya akan memberikan banyak informasi untuk membantu penilaian ini. Faktor-faktor ini adalah: • •

•

234 | P a g e

Kebutuhan: didasarkan pada bukti medis yang diajukan, apakah ada persyaratan untuk perawatan? Periode perawatan: berapa lama mobilitas penggugat telah dibatasi atau memerlukan bantuan tambahan? Kapan penggugat dapat kembali untuk bekerja? Jumlah jam: sejauh mana perawatan lanjutan mungkin diperlukan? Sering, laporan medis juga akan menyebutkan perawatan apa yang disediakan.

akademiasuransi.org


E2A

Perawatan yang diberikan oleh para profesional Jika perawat profesional telah merawat penggugat di rumah, perlu untuk diperiksa bahwa tindakan ini adalah wajar dan perlu, seperti diuraikan di atas. Jika ya, tingkat komersial untuk keperawatan digunakan untuk melunasi tagihan.

E2B

Perawatan sukarela disediakan oleh keluarga atau teman-teman Mayoritas klaim melibatkan perawatan yang dilakukan atas dasar sukarela oleh keluarga dan teman-teman. Klaim ini biasanya dihitung sebagai jumlah jam perawatan yang diberikan dikalikan dengan tarif per jam. Contoh Tony menerima satu jam perawatan per hari selama tujuh hari: • Jumlah jam perawatan: 7 jam; • tarif per jam: £ 5; • Total klaim perawatan: 7 x 5 = £ 35 Pertama, perlu untuk menetapkan tarif per jam setara untuk jenis perawatan yang diberikan. Sebuah publikasi yang berguna adalah data dan fakta, yang diterbitkan oleh Thomson dan Sweet & Maxwell mengenai tingkat rata-rata per jam dan rata-rata untuk periode yang bersangkutan, termasuk akhir pekan, malam hari dan hari kerja. Hal ini memberikan tingkat rata-rata komersial, yang kemudian perlu dikurangi untuk mencerminkan: • •

perawatan yang telah diberikan secara sukarela; dan tingkat komersial yang akan dikenai pajak dan Asuransi Nasional.

Pengurangan ini harus tidak kurang dari 25%, seperti yang disarankan dalam Mills v. British Rail Engineering Ltd (1992). Kadang-kadang, pengasuh mungkin mengambil waktu cuti untuk merawat penggugat. Dalam keadaan ini pengasuh dapat memulihkan kehilangan pendapatan bersih mereka, tersedia jumlah yang tidak melebihi biaya perawatan yang tersedia setara dengan harga komersial. Hutang maksimum adalah tingkat komersial. Setiap penghematan perawatan dibut dengan tidak bekerja (misalnya biaya perjalanan, perawatan anak, pakaian kerja) harus diperhitungkan dengan klaim atas penghasilan yang hilang. Contoh Cathy mengambil cuti untuk merawat suaminya, Rob, yang telah terluka dalam sebuah kecelakaan di tempat kerja. Dia mendapatkan £15 per jam di pekerjaannya. Namun, kecenderungan tingkat perawatan komersial di 235 | P a g e

akademiasuransi.org


wilayahnya adalah sebesar £8- £9 dan pendapatan yang hilang melebihi nilai ini. Dia hanya akan menerima £8 - £9 per jam untuk perawatan yang dia sediakan. Anda harus memperhatikan hal berikut: •

penggugat dapat mengklaim nilai layanan, bahkan jika pihak ketiga tidak mengalami beban yang sebenarnya dalam memberikan pelayanan, seperti hilangnya pendapatan; adalah tidak perlu bagi penggugat dan pihak ketiga untuk memiliki kesepakatan mengenai nilai penggantian kepada pihak ketiga; klaim untuk nilai jasa dibuat oleh penuntut, bukan oleh pihak ketiga, --- ini diuraikan dalam Donnelly v Joyce (1973) di mana hakim mengatakan: 'Kerugian penggugat bukanlah pengeluaran uang untuk membeli sepatu khusus atau untuk membayar perhatian keperawatan. Kerugian ini adalah adanya kebutuhan untuk sepatu bot khusus atau bagi pelayanan keperawatan mereka'; status penjaga harus dipertimbangkan, --- itu hanya perawatan atau bantuan domestik yang lebih dan di atas yang biasanya yang diharapkan dari orangtua yang penuh kasih, pasangan/pasangan atau anak, yang dapat diklaim. Oleh karena itu, dalam situasi keluarga, di mana pasangan/partner akan menyiapkan/ memasak makanan (sebagai hal yang biasa), berbelanja, melakukan pekerjaan rumah tangga dan mencuci pakaian, ini bukan merupakan bantuan domestik atas dan di atas apa yang biasanya diharapkan; waktu yang dihabiskan ‘berupa kunjungan atau tindakan persahabatan, percakapan atau saling mengunjungi' tidak harus dikompensasi (Fitzgerald v Ford (1996)); dan di mana penjaga juga terdakwa tidak mungkin bagi penggugat untuk memulihkan nilai layanan tersebut dari terdakwa/pengasuh, --- karena kerusakan diberikan kepada penggugat dalam hal layanan yang disediakan dan diadakan oleh penggugat dalam kepercayaan untuk orang yang memberikan layanan, penggugat harus membayar kerusakan terdakwa/pengasuh (Hunt v. Severs (1994)).

• •

•

•

•

Contoh Di mana suami terluka akibat kelalaian istrinya dalam mengemudi, istri dapat memberikan pelayanan keperawatan kepada suami selama periode pemulihan. E3

Kehilangan pendapatan sampai dengan tanggal persidangan Berkaitan dengan special damages, adalah tema yang paling umum dari kerusakan dalam klaim personal injury. Perhitungan upah yang hilang dilakukan

236 | P a g e

akademiasuransi.org


dengan mengalikan rata-rata upah net mingguan sebelum kecelakaan dengan jumlah minggu kerugian yang dialami penuntut setelah kecelakaan itu. Dalam menghitung rata-rata pra-kecelakaan, perawatan diperlukan untuk memastikan bahwa angka-angka perwakilan digunakan. Di mana penggugat adalah wiraswasta, buku-buku rekening mereka dan pajak akan menyediakan hal ini. E3A

Menghitung rata-rata kerugian upah mingguan Perhitungan ini melibatkan langkah-langkah berikut: •

memperoleh pendapatan untuk periode 13-minggu sesegera mungkin sebelum kecelakaan; memastikan bahwa penggantian merepresentasikan dengan benar dari pendapatan penggugat, misalnya uang lembur dan bonus disertakan atau dikecualikan sebagai fluktuasi yang sesuai dan musiman; melakukan penyesuaian atau mungkin memperoleh pendapatan prakecelakaan untuk jangka waktu yang lama; dan menghitung upah rata-rata mingguan net (setelah pajak, Asuransi Nasional dan pembayaran kontrak pensiun) dengan mengambil total net dan membaginya dengan 13 (atau periode yang lebih lama). Kadang-kadang, itu mungkin cocok untuk menggunakan pendapatan dari seorang rekan, terutama jika penggugat tidak hadir dari pekerjaan untuk waktu yang lama, atau dalam aturan dan tidak membentuk pola pendapatan.

•

•

•

Contoh Setelah kecelakaan di tempat kerja John tidak dapat bekerja selama lima minggu. Perhitungan laba yang hilang adalah sebagai berikut: upah mingguan net yang didapatkan pra-kecelakaan 5 minggu ketidakhadiran kerja: 5 x £200 Dikurangi setiap uang yang diterima selama ketidakhadirannya dari majikannya Total kerugian bersih dari penghasilan

E3B

£200 £1000 -£280 £720

Pengembalian pajak Kebanyakan orang membayar pajak pada skema PAYE, yang mengasumsikan tingkat tertentu dari penghasilan. Jika penghasilan tersebut menurun, misalnya karena tidak adanya pekerjaan, penggugat cenderung menerima pengembalian pajak atau suatu kredit pajak ketika mereka kembali ke pekerjaannya. Dalam skenario kedua, kredit penuh harus diberikan dalam kehilangan dari perhitungan pendapatan.

237 | P a g e

akademiasuransi.org


E3C

Pembayaran oleh majikan Pembayaran yang dilakukan kepada penggugat dengan majikan mereka selama absen akan bervariasi dan sering tergantung pada kontrak kerja. Bagaimana pembayaran ini diperlakukan akan berbeda, tergantung pada kontrak dan siapa tortfeaser tersebut. Beberapa skenario kemungkinan adalah: •

Seorang penuntut menerima pembayaran dari majikan mereka. Mereka tidak perlu membayar ini sebagaimana yang disyaratkan dalam kontrak kerja; --- Ini harus dikurangi ketika menghitung hilangnya pendapatan (lihat contoh di atas). Seorang penuntut menerima pembayaran dari majikan mereka di bawah kontrak kerja mereka. Namun, penuntut harus membayar ini keluar dari kerugian; --- Pembayaran ini tidak harus dipotong ketika menghitung kehilangan pendapatan. Majikan, yang bukan pelaku tort, membuat pembayaran secara gratia ex; --- Ini adalah pembayaran sukarela dan tidak akan dipotong (Cunningham v. Harrison (1973)). Majikan, yang pelaku tort, membuat pembayaran secara gratia ex; --- Jumlah ini dapat dikurangkan dari kerusakan (Hussain v. New Tap / ow Paper Mills Ltd (1988)). Seorang penuntut menerima pembayaran sakit yang resmi dari majikan mereka; --- Kecuali ada ketentuan dalam kontrak kerja yang akan dibayar oleh majikan, ini tidak boleh dipotong.

•

•

•

•

Pertanyaan 3 Kim terluka dalam kecelakaan dan tidak mampu bekerja selama enam minggu. • • •

pendapatan pra-kecelakaannya adalah £ 250 per minggu Enam minggu kehilangan pendapatan = 6 x £ 250 = £ 1.500 Dia menerima pembayaran dari £ 700 dari majikannya (yang tidak harus dia bayar)

Berapa kerugian bersih penggugat? E3D

Pembayaran redundansi Jika penuntut dibuat berlebihan sebagai akibat dari luka-luka mereka, pembayaran redundansi dapat dikurangkan dari kerusakan (Colledge v. Bass Mitchell Butler (1988)).

238 | P a g e

akademiasuransi.org


E3E

Pensions Mahkamah Agung menangani pertanyaan bagaimana pensiun harus dipertimbangan dalam Parry v. Cleaver (1978). Seorang pensiun petugas polisi terluka dan mengambil pensiun karena disability yang ditawarkan oleh skema khusus yang dioperasikan oleh polis. Terdakwa berargumen bahwa pensiun harus mencegah petugas mengklaim secara penuh atas kehilangan pendapatannya dan hilangnya pendapatan masa depan. Mayoritas Hakim Agung menyatakan bahwa penggugat berhak mendapatkan pensiun secara penuh. Apakah ia mengatur pensiun sendiri atau asuransi untuk mengkover dirinya atas dampak dari kecelakaan atau penyakit, uang dibayarkan tidak bisa diperhitungkan. Pengaturan yang dibuat oleh polisi tidak bisa dibedakan dari pengaturan jenis asuransi dan itu tidak adil bagi pelaku tort untuk mendapatkan, manfaat jaminan tersebut. Kasus ini diikuti penghakiman Mahkamah Agung yang lain dalam Smoker v. London Fire dan CD Authority (1991). Pengadilan meletakkan prinsip bahwa tidak ada pembayaran pensiun bisa dipotong dari klaim atas kehilangan pendapatan. Dengan begitu apakah ada dana pensiun tertentu atau tidak, dan apakah karyawan memberikan kontribusi atau tidak, pensiun adalah bagian dari paket remunerasi karyawan bagi mereka yang bekerja. Pensiun adalah sesuatu yang disediakan bagi karyawan untuk diri mereka sendiri karena jasa mereka. Orang terluka mungkin melakukan penghematan karena mereka sedang dirawat, seluruhnya atau sebagian, dengan uang rakyat. Secara teori, tabungan ini dapat dikurangkan dari kerugian.

E4

Manfaat keamanan sosial Sebelum 1989 manfaat jaminan sosial baik deductible sebagian atau sepenuhnya. Namun, Undang-Undang Jaminan Sosial 1989 memperkenalkan skema dimana pembayaran kepada pengadu oleh Departemen Pekerjaan dan Pensiun dapat dikurangkan dari kerusakan, tetapi bahwa pihak yang menetapkan klaim harus membayar mereka kembali. Filosofinya adalah bahwa seseorang harus menderita cedera karena yang lain berbuat lalai, pihak lalai harus bertanggung jawab sepenuhnya atas kompensasi dari cedera tersebut, daripada beberapa hal yang ditanggung oleh negara. Undang-undang saat ini adalah Undang-undang Jaminan Sosial (Pemulihan Manfaat) 1997. Undang-undang 1989 mengatur Pemulihan Satuan Kompensasi (Compensation Recovery Unit – CRU). Pada saat menerima klaim atas kompensasi dari pihak yang bertanggung jawab untuk membayar klaim (harus merupakan kewajiban yang melekat atau disepakati), yang dikenal sebagai 'kompensator' (biasanya perusahaan asuransi), diperlukan untuk mendaftar dengan CRU. Ketika kompensator berada dalam posisi untuk melakukan pembayaran (apakah final

239 | P a g e

akademiasuransi.org


maupun interim) dan sebelum pembayaran tersebut dilakukan, pihak yang diperlukan untuk menerapkan CRU untuk suatu Certificate of Recoverable Benefits. Sertifikat akan memberikan rincian manfaat yang relevan yang dibayarkan kepada penggugat dan yang timbul dari kecelakaan dan akan berlaku selama delapan minggu (periode ini kadang-kadang dapat diperpanjang hingga 26 minggu), kompensator diwajibkan untuk melakukan pembayaran sebelum sertifikat berakhir. Jika itu tidak mungkin, kompensator harus mengajukan permohonan sertifikat baru. Pada saat atau segera setelah pembayaran klaim, kompensator harus membayar jumlah yang setara dengan angka total yang ditampilkan di – sertifikat terbaru untuk CRU. Undang-undang1997 membatasi hak deduksi atau ganti rugi kepada pokok kerusakan tertentu. General damage tidak akan dikenakan ganti rugi lagi, dan tidak ada kerusakan untuk kerugian di masa depan, termasuk hilangnya kapasitas produktif, atau biaya pengobatan. Undang-undang Jaminan Sosial (Pemulihan Manfaat) 1997 s.2 menetapkan tiga pokok kompensasi dan menyediakan daftar manfaat recoupable yang berlaku untuk masing-masing. Hanya manfaat yang relevan di bawah pokok kompensasi setara yang dapat diperoleh kembali. Tiga pokok kompensasi tersebut adalah: • • •

hilangnya pendapatan; biaya perawatan; dan kehilangan mobilitas.

Pemulihan dapat terjadi hanya untuk kerugian yang undang-undang 1997 definisikan dalam S.3 sebagai 'periode yang relevan': • • •

lima tahun sejak tanggal kecelakaan atau cedera; untuk klaim penyakit, lima tahun yang dimulai dari tanggal manfaat yang diklaim tercantum pertama kali; atau periode yang berakhir dengan pembayaran kompensasi dari penyelesaian akhir klaim (jika kurang dari lima tahun).

Jika jumlah total manfaat lebih besar dari pokok kerusakan yang sesuai, kompensator masih harus membayar kepada CRU jumlah penuh yang ditampilkan pada sertifikat. Kompensator tidak diperbolehkan untuk mengurangi keseimbangan dari pokok kerusakan yang lain dan akan menjadi kekalahan bersih.

240 | P a g e

akademiasuransi.org


Tidak ada penyesuaian yang dibuat untuk kelalaian kontributif. Ada prosedur banding jika ada sengketa mengenai perhitungan manfaat atau aplikasi mereka untuk cedera yang dialami penggugat. Tidak adalah penyesuaian yang berlaku dalam kaitannya dengan bunga atas ganti rugi atau kehilangan pendapatan. Ini akan dibayarkan secara penuh tanpa memperhitungkan fakta bahwa penggugat telah penerimaan manfaat selama periode ini (Wadey v. Surrey County Council (2000)). E5

Pemulihan biaya NHS Di bawah Road Traffic (NHS Charges) Act 1999, NHS mampu memulihkan biaya pengobatan dari terdakwa dan/atau asuransi mereka. Satuan Kompensasi Pemulihan mengoperasikan skema ini, tetapi hanya diterapkan untuk orang yang terluka dalam kecelakaan kendaraan bermotor. Health and Social Care (Community Health and Standards) Act 2003 memperluas skema untuk semua kecelakaan. Ini tidak termasuk penyakit, kecuali penyakit yang disebabkan oleh kecelakaan, tapi tidak mencakup kerusakan psikologis. Ketentuan utama dari skema adalah sebagai berikut: • •

• •

skema berlaku untuk kecelakaan yang terjadi pada atau setelah 29 Januari 2007; biaya yang relevan dibayar oleh kompensator, apakah diasuransikan atau tidak. Sebagaimana dengan skema jaminan sosial, kriterianya adalah apakah pasien telah menerima kompensasi; ketentuan telah dimasukkan untuk memperhitungkan contributory negligence dan pembagian biaya jika ada lebih dari satu kompensator; dan tuntutan dilakukan terhadap perlakuan in-patient dan out-patient. Namun, untuk mengurangi birokrasi, rata-rata dan biaya standar telah diterapkan. Nilai pada 1 April 2008 adalah: £ 547 untuk out-patient dan £ 672 per hari untuk in-patient dengan cap dari £ 40.179, dan Biaya tambahan sebesar £ 165 jika menggunakan ambulans.

CRU memberikan bukti jumlah ini pada sertifikat yang terpisah. Ini subject to review dan appeal jika dianggap salah. F

Klaim fatal Pada bagian ini, kita akan melihat prinsip-prinsip yang mengatur klaim personal injury di mana penggugat telah meninggal sebelum penyelesaian klaim. Dua tindakan utama yang mengatur klaim tersebut adalah:

241 | P a g e

akademiasuransi.org


• • F1

Law Reform (Miscellaneous Provisions) Act 1934; dan Fatal Accident Act 1976.

Law Reform (Miscellaneous Provisions) Act 1934 Law Reform (Miscellaneous Provisions) Act 1934 memberikan harta orang yang meninggal dunia dengan tindakan tepat untuk kerusakan yang mencerminkan cedera atau kerugian yang timbul dari tanggal kecelakaan dengan tanggal kematian, termasuk: • • •

rasa sakit dan penderitaan dan kehilangan fasilitas; hilangnya penghasilan; dan kerusakan khusus untuk kehilangan atau kerusakan properti.

Pada suatu waktu dulu sudah ada kebiasaan untuk menjadi pokok kerugian untuk kerugian harapan hidup. Ini menjadi penilaian standar dan dibayar dalam setiap kasus kematian. Namun, S.1 dari Administration of Justice Act 1982 menggantinya dengan pokok kerugian untuk 'kesadaran atas berkurangnya harapan hidup’. Ini sekarang hanya dapat berlaku di mana ada jeda waktu antara kecelakaan dan kematian. Memang, jika kematian terjadi seketika, atau terjadi tak lama setelah cedera, jumlah total kerusakan di bawah undang-undang 1934 akan berkaitan dengan biaya pemakaman dan kerusakan properti saja. Untuk lebih jelasnya, Anda harus mencatat bahwa syarat 'kehilangan harapan hidup' dan 'kesadaran atas berkurangnya harapan hidup' bukan domain eksklusif dari suatu klaim yang fatal, tetapi berlaku untuk setiap klaim untuk cedera pribadi. Dengan demikian, jika seseorang terluka parah oleh kelalaian terdakwa yang menyebabkan harapan hidup berkurang, mereka akan menerima kerusakan dalam hal ini jika memang mereka menyadari hal itu dan tidak dikurangi, misalnya, untuk keadaan vegetatif. F1A

Rasa sakit, penderitaan dan kehilangan kemudahan Untuk itu menjadi klaim yang sah di bawah judul ini, harus ada bukti penderitaan dan masa hidup sebelum kematian. Jika kematian terjadi seketika maka tidak akan ada penggantian di bawah judul ini. Namun, jika penuntut bertahan untuk sementara waktu dan menyadari akan terjadinya kematian, akan ada perhitungan untuk rasa sakit dan penderitaan. Contoh Eric menderita mesothelioma setelah bertahun-tahun bekerja dengan asbes dan membuat klaim terhadap mantan majikannya. Dia menyadari kematian yang akan datang menjadi panjang dan menyakitkan.

242 | P a g e

akademiasuransi.org


Dalam Hicks dan PPA v. wright (1992), dua anak perempuan penggugat tewas secara tragis dalam bencana Hillsborough. Penggugat mengajukan klaim berdasarkan Law Reform Act 1934 sehubungan dengan rasa sakit dan penderitaan kedua gadis tersebut sebelum kematian. Bukti medis menunjukkan bahwa kematian itu disebabkan oleh sesak napas. Tidak sadar akan terjadi dalam hitungan detik dan kematian dalam waktu lima menit. Meskipun tidak ada cedera fisik yang terjadi, mereka berpendapat bahwa ketakutan akan kematian yang akan datang adalah pokok dari damage. Hakim Agung menolak argumen ini. Dalam hukum Inggris, takut cedera, tanpa cedera yang terjadi, bukan merupakan penyebab tindakan. Sama halnya, jika cedera atau kematian memang terjadi, damage tidak akan diberikan untuk unsur penderitaan yang disebabkan semata-mata oleh rasa takut. Cara kematian gadisgadis itu bukan merupakan damage untuk rasa sakit dan penderitaan yang diperoleh kembali oleh keadaan mereka. F1B

Kehilangan pendapatan Penuntut berhak untuk mengklaim atas kerugian bersih dari pendapatan sejak tanggal kecelakaan sampai tanggal kematian. Ini akan dihitung dengan cara yang sama seperti untuk penggugat hidup.

F1C

Biaya Pemakaman Orang yang selamat dapat membuat klaim untuk biaya pemakaman yang mereka sediakan secara: • wajar; dan • dikeluarkan oleh warisan. Jika tergugat membayar untuk pemakaman, bukan warisan, mereka harus mengklaim untuk biaya di bawah Fatal Accident Act.

F1D

Special damages untuk kerugian atau kerusakan properti Klaim tersebut mungkin termasuk perbaikan atau nilai dari kendaraan bermotor yang rusak atau hancur dalam kecelakaan bermotor, atau pakaian dan barangbarang pribadi yang dimiliki penggugat pada saat kecelakaan. Ini akan diselesaikan dengan cara biasa untuk klaim kerusakan properti pihak ketiga.

F1E

Layanan yang diberikan oleh pihak ketiga Ini dapat mencakup pelayanan keperawatan yang diberikan oleh pihak ketiga, atau biaya kerabat yang mengunjungi rumah sakit. Kuantum akan menjadi biaya yang wajar untuk memasok kebutuhan.

F2

Fatal Accident Act 1976: dependency claims

243 | P a g e

akademiasuransi.org


Selain klaim dibawa oleh wakil pribadi almarhum atas nama warisan, orangorang yang tergantung pada almarhum akan memiliki tindakan pekerjaan independen dalam hal kehilangan ketergantungan. Pook damages yang mungkin adalah: • • •

klaim dependency untuk kerugian keuangan yang diderita oleh tanggungan almarhum; penggantian dari kerugian perkabungan; dan klaim untuk biaya pemakaman jika dibayar oleh tanggungan almahrum.

Dalam sebagian besar kasus tanggungan akan menjadi janda dan setiap anak yang tergantung. Bahkan dalam hal janda, bagaimanapun, kompensasi tidak otomatis dan tanggungan harus membuktikan fakta ketergantungan mereka dan sejauh mana mereka tergantung. Undang-undang saat ini adalah Fatal Accident Act 1976 sebagaimana yang telah diubah dengan Administration Justice Act 1982. Bagian 1 dari undang-undang 1976 berbunyi sebagai berikut: 1)

Jika kematian disebabkan oleh kesalahan, kelalaian atau default yang membuat orang yang terluka berhak atas tindakan dan pemulihan kerusakan dalam hal daripadanya (jika kematian belum pun terjadi), orang yang akan bertanggung jawab jika kematian tidak terjadi bertanggung jawab untuk tindakan untuk kerusakan, meskipun kematian akhirnya terjadi pada orang yang terluka.

2)

Pada bagian 1A(2) di bawah ini, setiap tindakan tersebut harus untuk kepentingan tanggungan orang ( 'almarhum') yang disebabkan oleh kematian.

3)

Dalam tindakan ini 'bergantung' berarti a) b)

c) d) e) f)

244 | P a g e

istri atau suami atau mantan istri atau suami dari almarhum; setiap orang yang - Tinggal dengan almarhum di rumah yang sama segera sebelum tanggal kematian; dan - Telah hidup dengan almarhum di rumah yang sama selama setidaknya dua tahun sebelum tanggal tersebut; dan - Tinggal selama seluruh periode itu sebagai suami atau istri dari almarhum; setiap orang tua atau kekuasaan lain dari almarhum; setiap orang yang dirawat oleh almarhum sebagai orang tua nya setiap anak atau keturunan lainnya dari almarhum; setiap orang (yang tidak menjadi anak almarhum) yang, dalam kasus pernikahan apapun yang almarhum setiap saat pesta, dirawat oleh akademiasuransi.org


g)

almarhum sebagai anak dari keluarga dalam kaitannya dengan pernikahan itu; setiap saudara, adik, paman atau bibi dari almarhum

4)

mengacu pada mantan istri atau suami dari almarhum pada ayat (3) (a) di atas termasuk referensi untuk orang yang menikah dengan almarhum yang telah dibatalkan atau dinyatakan batal serta orang yang menikah dengan almarhum yang telah diceraikan.

5)

Dalam menyusun kesimpulan hubungan apapun untuk tujuan ayat (3) atasa. Setiap hubungan dengan afinitas harus diperlakukan sebagai hubungan kekerabatan, hubungan setengah darah sebagai hubungan seluruh darah dan anak tiri dari setiap orang sebagai anaknya, dan b. Orang yang tidak sah harus diperlakukan sebagai anak sah dari ibu dan ayahnya terkenal.

6)

Setiap referensi dalam Undang-undang ini pada cedera termasuk penyakit dan penurunan kondisi fisik atau mental seseorang.

Umumnya, anak angkat diperlakukan sebagai anak alami dari pengadopsi sesuai Adoption Act 1976. Kita perlu menyoroti hal-hal berikut: • •

245 | P a g e

Kematian almarhum pasti disebabkan oleh tindakan yang salah Almarhum akan berada di posisi untuk menuntut seandainya mereka hidup. Ini memiliki sejumlah konsekuensi yang berarti bahwa tanggungan tidak bisa membawa tindakan jika: Almarhum telah menyelesaikan klaim sepanjang hidup mereka. Ini akan merugikan tanggungan yang akan akan diperhitungkan pengadilan sebagai hilangnya pendapatan masa depan dari almarhum hanya sampai saat kematiannya. Meski demikian, lihatlah kasus Pickett v. British Rail (1978) dalam kaitannya dengan 'tahun yang hilang'; Almarhum telah secara sah mengeluarkan hak mereka dari tindakan dengan kontrak atau sebaliknya. Ini akan menjadi langka sekarang dalam pandangan S.2 Unfair Contract Terms Act 1977, yang melarang pengecualian dari kewajiban dalam hal kelalaian untuk cedera atau kematian; dan Aksi itu dilarang undang-undang sebelum kematian almarhum – kematian mereka tidak akan membangkitkan klaim untuk kepentingan tanggungan.

akademiasuransi.org


•

F2A

Kategori dependant ditetapkan dalam S.3. Semua harus membuktikan ketergantungan dan sejauh mana ketergantungan tersebut. Anda harus memperhatikan aturan rinci yang berkaitan dengan pasangan common law dalam s.3. Semua kriteria harus dipenuhi. Affinity berarti hubungan melalui pernikahan.

Klaim untuk berkabung Administration of Justice Act 1982 memperkenalkan s.1A baru ke dalam Fatal Accident Act 1976 yang menyediakan ganti rugi atas kehilangan. Bagian ini diatur secara penuh di sini: 1) 2)

3) 4)

5)

Suatu tindakan berdasarkan Undang-Undang ini dapat terdiri dari atau termasuk klaim untuk damages atas perkabungan. Sebuah klaim untuk kerusakan untuk berkabung hanya untuk manfaat: a. Istri atau suami dari almarhum; dan b. Di mana almarhum adalah seorang anak kecil yang tidak pernah menikahi. Dari orang tuanya, jika ia sah; dan ii. Dari ibunya, kalau dia tidak sah. Sesuai dengan ayat (5) di bawah ini, jumlah yang akan diberikan sebagai ganti rugi di bawah bagian ini akan menjadi £ 7.500. Dimana ada klaim atas kerusakan di bagian ini untuk kepentingan kedua orang tua almarhum, jumlah yang diberikan harus dibagi rata di antara mereka (tunduk pada pengurangan harus dibuat sehubungan dengan biaya yang belum pulih dari terdakwa). Dewan Kanselir mungkin, oleh orde 'yang dibuat oleh instrumen hukum’, tunduk pada pembatalan menurut Dewan Parlemen yang mengubah bagian ini dengan memvariasikan jumlah untuk waktu yang ditentukan dalam ayat (3) di atas.

Ketentuan ini tersedia untuk keluarga dekat saja, yaitu pasangan dan orang tua dari anak-anak yang belum menikah di bawah 18 tahun. Untuk semua kecelakaan setelah Januari 2008, award dari £ 7.500 telah meningkat menjadi £ 11.800. F2B

Dimulainya tindakan Terhitung suatu tindakan di bawah undang-undang 1976 terutama tanggung jawab wakil pribadi almarhum. Jika mereka tidak melakukannya dalam waktu enam bulan, maka setiap orang berhak mengajukan klaim ketergantungan. Namun, tidak bisa jika lebih dari satu tindakan di bawah tindakan sehubungan dengan keluhan yang sama dan penggugat harus memberikan keterangan lengkap dari orang untuk siapa dan atas nama siapa, tindakan dibawa dan sifat

246 | P a g e

akademiasuransi.org


klaim kepada terdakwa atau pengacara mereka. Ketika berhadapan dengan klaim, penting untuk mengidentifikasi semua calon tanggungan. Hal ini tidak biasa bagi almarhum untuk memiliki berbagai tanggungan seperti anak-anak dari lebih dari satu hubungan. Penggugat harus membawa tindakan dalam pembatasan waktu yang disediakan oleh s.12 dari Limitation Act 1980. F2C

Perhitungan ketergantungan Ketergantungan tidak diasumsikan dan harus dibuktikan. Harus ada kerugian keuangan bukan hanya ketergantungan emosional. Pengadilan Banding menegaskan hal ini dalam Thomas v. Kwik Save Stores Ltd (2000). Ini menegaskan kembali prinsip bahwa, ketika memberikan kerusakan di bawah Fatal Accident Act 1976, pengadilan prihatin dengan kerugian finansial dan penggugat tidak memiliki ketergantungan emosional pada almarhum. Dalam kebanyakan kasus, ini tidak ada masalah. Dalam suatu pernikahan, istri dan anak-anak biasanya dapat membuktikan ketergantungan pada suami. Hal ini masih mungkin untuk menunjukkan kerugian finansial, bahkan jika tidak ada pengeluaran oleh almarhum. Misalnya, orangtua lanjut usia dapat hidup dengan sewa almarhum gratis di rumah almarhum sebelum kematian mereka. Orang tua akan memiliki klaim atas manfaat ini yang dapat diukur secara finansial. Contoh Dalam Cox v. Hockenhill (1999), Pengadilan Banding memutuskan bahwa adalah hal yang penting untuk mengidentifikasi kerugian yang diderita oleh penggugat saat menghitung ketergantungan. Dalam hal ini, istri penggugat telah tewas dalam kecelakaan bermotor. Sebelum kecelakaan itu, pasangan telah mengklaim manfaat negara, yang antara almarhum maupun penggugat telah mengandalkannya. Pengadilan mengizinkan klaim suami untuk ketergantungan setelah kematian istrinya, karena ia tidak lagi mampu mengklaim manfaat yang telah ia andalkan. Kerugian harus sebagai akibat dari hubungan keluarga pribadi dengan almarhum. Oleh karena itu, kerugian yang disebabkan oleh hubungan bisnis tidak akan menjadi klaim yang sah.

F2D

Menilai hilangnya ketergantungan Saat menghitung ketergantungan, multipliers dan multiplicands digunakan dalam cara yang mirip dengan klaim atas hilangnya pendapatan di masa depan. Multiplicand merupakan kerugian tahunan bersih dari tanggungan dan multiplier adalah jumlah tahunan penggugat yang akan tergantung pada almarhum.

247 | P a g e

akademiasuransi.org


Untuk menghitung multiplicand, cara normal adalah dengan menghitung pendapatan bersih tahunan almarhum dan kemudian membuat pengurang untuk jumlah almarhum seperti halnya untuk biaya hidup mereka sendiri. Pendapatan bersih almarhum pada saat persidangan yang relevan dan mungkin tepat untuk menyesuaikan pendapatan bersih pada saat kematian. Berkenaan dengan biaya hidup pribadi almarhum sendiri, secara konvensional diambil di 33,3% jika tidak ada anak-anak yang tergantung dan 25% jika ada anak-anak. Namun, angkaangka ini dapat disesuaikan jika faktor-faktor lain yang mereka sarankan salah. Misalnya, seorang pria dengan enam anak mungkin harus menghabiskan proporsi yang lebih besar dari pendapatannya daripada keluarga dari seseorang dengan hanya satu anak. Sama halnya, mungkin ada multiplicands berbeda untuk periode yang berbeda. Misalnya, angka 75% dapat digunakan sampai anak-anak mencapai 18, atau menyelesaikan pendidikan penuh waktu. Setelah itu, multiplicand dapat dikurangi menjadi 66,6%. Contoh Jasmine dan Sky adalah saudara kembar yang berusia delapan tahun ketika ayah mereka tewas dalam kecelakaan. Mengingat multiplier total 30 tahun, pembagiannya adalah sebagai berikut: -

10 tahun pertama pada 75% dari pendapatan bersih; dan 20 tahun yang tersisa pada 66,6% dari pendapatan bersih (anak-anak tidak lagi tergantung).

Pasangan almarhum seringkali juga bekerja. Di mana ini adalah posisi, pendekatan ini untuk mengambil multiplicand sebagai persentase dari total pendapatan bersih gabungan dikurangi pendapatan berkelanjutan. Contoh Mari kita lihat kasus Jasmine dan Sky lagi. Atas pendapatan pra-kecelakaan almarhum ayah Jasmine dan Sky Pendapatan pra-kecelakaan bersih pasangan, ibu mereka Jumlah pra-kecelakaan pendapatan bersih

: £ 20.000 : £ 10.000 : £ 30.000

Ada dua anak tergantung, karenanya multiplicand adalah 75%. Ibu mereka harus mengambil semua perawatan anak dan karenanya hanya bisa mendapatkan £ 5.000 per tahun. Maka: 75% dari £ 30.000 = £ 22.500 dikurang £ 5.000 untuk pendapatan bersih, sehingga menyediakan multiplicand sebesar £ 17.500. 248 | P a g e

akademiasuransi.org


Setiap antisipasi perubahan dalam mendapatkan kapasitas dapat diperhitungkan, seperti potensi promosi, atau, sama halnya, setiap potensi redundansi, yang disediakan dan didukung oleh bukti. Poko klaim lebih lanjut, yang mungkin perlu dimasukkan dalam multiplicand, adalah: • • • •

pemeliharaan rumah tangga - DIY; kebersihan rumah tangga, menjaga anak-anak; merawat kerabat sakit; dan tunjangan kerja – seperti: mobil perusahaan, asuransi kesehatan swasta.

Almarhum bisa memberikan tiga item pertama pada daftar ini secara gratis kepada anggota keluarga. Sekarang keluarga harus membayar untuk mereka. Item terakhir mungkin menjadi manfaat yang diterima keluarga sebelum kematian almarhum dan sekarang harus membayar untuk hal itu. Tak satu pun dari klaim ini adalah otomatis dan setiap klaim harus dievaluasi berdasarkan bukti. F2E

Menilai multiplier Setelah ketergantungan tahunan dinilai, multiplier yang diterapkan secara bersama-sama seperti ganti rugi atas kehilangan masa depan dalam tindakan cedera pribadi, sehingga memberikan gambaran global. Namun, jumlah tahun yang dibeli akan dimulai dari tanggal kematian, bukan dari tanggal persidangan. Faktor yang sama berlaku untuk menemukan multiplier atas hilangnya pendapatan untuk klaim kerugian pendapatan di masa depan. Juga, mungkin ada multiplier berbeda untuk aspek yang berbeda dari klaim, misalnya, mungkin ada lagi multiplier untuk hilangnya jasa yang diberikan oleh almarhum. Jika almarhum ada dalam kesehatan yang buruk, dan mungkin tidak bekerja sampai usia pensiun, adalah mungkin untuk mempertimbangkan hal ini. Berbagai aturan yang berlaku untuk perhitungan ketergantungan ditetapkan dalam S.3 dari Fatal Accident Act 1976. Berikut ini adalah yang paling penting: • •

249 | P a g e

jika ada sejumlah tanggungan, pengadilan akan membagi kerusakan di antara mereka; prospek pernikahan, atau bahkan menikah kembali, tidak akan diperhitungkan ketika menilai klaim seorang janda. Tindakan adalah tetap pada apakah pernikahan harus mempengaruhi ketergantungan anak. akademiasuransi.org


•

Selanjutnya, itu berlaku hanya untuk seorang janda, tidak seorang duda. Dalam Martin and Ors v. Owen (1992) pengadilan menyatakan bahwa kemungkinan perceraian bisa diperhitungkan; hak-hak pasangan dalam common law untuk dukungan keuangan lebih lemah daripada mereka menikah secara resmi dan ini harus diperhitungkan. Pengadilan juga akan menanyakan bagaimana hubungan perusahaan itu. Meskipun tidak berarti konklusif, yang masuk ke dalam pernikahan setidaknya menandakan niat untuk hubungan jangka panjang. Ini mungkin tidak selalu hidup bersama.

Bagian 4 dari undang-undang berbunyi: Dalam menilai kerusakan dalam hal kematian seseorang di suatu tindakan berdasarkan Undang-Undang ini, manfaat yang telah diperoleh atau akan atau mungkin bertambah untuk setiap orang dari harta warisan atau sebagai akibat dari kematiannya harus diabaikan.

Dengan demikian, manfaat yang diperoleh dengan tanggungan atas kematian almarhum tidak akan diperhitungkan dalam menghitung kerugian di bawah tindakan. Ini akan mencakup hasil dari polis jaminan hidup, pembayaran serampangan dari individu atau sebagai bagian dari dana bencana dan pensiun. Ini termasuk juga manfaat yang diterima dari warisan almarhum. Dengan demikian, kerusakan dipulihkan di bawah Law Reform Act 1934 tidak akan diperhitungkan. Perlu diingat, dalam hal apapun, s.1 (5) dari undang-undang memberikan hak yang diberikan oleh undang-undang itu berada di samping dan tidak mengurangi hak di bawah undang-undang 1976. Penghematan atas biaya pemakaman, pengoperasian dua undang-undang tersebut saling eksklusif. Bagian 5 dari Fatal Accident Act 1976 menyatakan bahwa, jika almarhum ikut bertanggung jawab atas kematian mereka sendiri, pemulihan damages di bawah undang-undang akan berkurang sebesar nilai kontributif mereka. Tampaknya keras untuk mengunjungi dosa ayah pada anak, tapi itu akan menjadi tidak logis untuk penghargaan penuntut hidup yang 50% untuk menyalahkan setengah kerusakan mereka, tetapi mengizinkan tanggungan mereka untuk menerima kerugian penuh jika mereka meninggal. Ini juga akan menjadi tidak adil kepada terdakwa. F3

Tahun yang hilang Metode konvensional untuk menilai kerugian untuk personal injury yang digunakan untuk menyebabkan ketidakadilan yang signifikan jika penggugat terluka tapi selamat untuk untuk menyidangkan tindaan. Kerugian mereka adalah kehilangan pendapatan masa depan yang akan mencerminkan fakta bahwa mereka akan mati sebelum waktunya, di mana multiplier akan jauh lebih

250 | P a g e

akademiasuransi.org


sedikit dari angka konvensional. Pada kematian penggugat berikutnya, pasangan mereka akan memiliki klaim di bawah Fatal Accident Act 1976 untuk penghasilan yang hilang antara tanggal kematian penggugat dan kemungkinan tanggal kematian atau pensiun mereka yang belum terjadi, yaitu tahun-tahun yang hilang. Penuntut telah membuat klaim pribadi, sehingga pasangan mereka tidak lagi memiliki penyebab tindakan. Penyisipan s.1(2)(b) ke dalam Law Reform Act sekarang tidak termasuk pemulihan kerusakan untuk hilangnya pendapatan yang timbul setelah kematian. Ini menyimpulkan diskusi kita tentang bagaimana menilai kemungkinan kuantum dari setiap klaim yang dibuat oleh pihak ketiga pada polis Anda. Pada bagian akhir dari bab ini, kita akan melihat beberapa masalah terkait yang dapat mempengaruhi kuantum dan, khususnya, cara Anda dalam mendekati klaim. G

Kerugian sementara Kadang-kadang penuntut mungkin dalam posisi di mana kondisi mereka mungkin memburuk pada beberapa waktu di masa depan. Namun, risiko yang terjadi, atau tingkat kerusakan itu, tidak dapat diprediksi dengan tingkat akurasi. Prosedur untuk menangani situasi ini diberikan dalam s.6 Administration Justice Act 1982. Bagian ini mungkin memberikan ganti rugi atas kerusakan sementara untuk penuntut berdasarkan kondisi mereka saat ini dan pada asumsi bahwa tidak ada kerusakan akan terjadi. Penuntut memiliki hak untuk kembali ke pengadilan dalam skala waktu tertentu jika kerusakan tersebut tidak terjadi dan mengalami kerusakan lebih lanjut (yang akan dinilai pengadilan). Ini memiliki keuntungan bahwa kerusakan dapat dinilai lebih akurat, tetapi merugikan bahwa asuransi akan terbebani dengan kemungkinan pembayaran masa depan yang mungkin tidak akan pernah dituntut. Ada provisos tertentu yang penting, namun, untuk hak dalam menuntut ganti rugi sementara: • •

251 | P a g e

klaim harus secara khusus dimohonkan; pada beberapa waktu tertentu atau tidak tertentu di masa depan harus dimungkinkan bahwa penuntut akan mengalami penyakit serius atau kerusakan, dalam kondisi fisik atau mental mereka, sebagai akibat dari tindakan asli; dan

akademiasuransi.org


•

penggugat harus mengajukan permohonan untuk kerusakan tambahan dalam waktu yang ditentukan oleh pengadilan, meskipun periode ini dapat diperpanjang dengan pengajuan aplikasi ke pengadilan.

Dalam Wilson v. Ministry of Defence (1991) pengadilan menyatakan bahwa 'kerusakan serius’ berarti: • •

risiko yang jelas dan dipisahkan dari kerusakan; dan sesuatu di luar kerusakan biasa.

Dalam hal ini pengadilan menemukan bahwa kesempatan arthritis adalah murni perkembangan alami dari cedera dan tidak sesuai untuk kerusakan sementara. Sebuah jangka waktu yang signifikan harus dilalui sebelum kerusakan yang mungkin terjadi. Sebuah jangka waktu dua sampai tiga tahun tidak akan signifikan dan pembayaran interim akan lebih tepat dalam situasi ini. Ini menciptakan masalah bagi perusahaan asuransi yang harus menjaga file tetap terbuka hingga mereka dinyatakan bisa ditutup. Mereka juga harus membuat cadangan untuk potensi klaim masa depan dan tetap berjalan, mungkin untuk waktu yang tidak terbatas. Di mana pengadilan memutuskan bahwa kasus sesuai untuk kerusakan sementara, tindakan tertentu akan mengikuti: •

kerusakan akan dinilai atas dasar bahwa penyakit penuntut tidak akan berkembang atau penuntut akan menderita penurunan kondisi; kerusakan atau penyakit akan diidentifikasi; periode (yang mungkin tidak terbatas) di mana penggugat dapat kembali ke pengadilan untuk kerusakan lebih lanjut jika penyakit atau kerusakan terjadi, dapat didefinisikan; dan dokumen yang relevan disimpan oleh pengadilan.

• •

•

Pertanyaan 4 Apa implikasi bagi asuransi dari pemberian kerusakan sementara? Bagian 3 dari Damages Act 1996 menyatakan bahwa pembayaran ganti rugi sementara, untuk orang yang kemudian meninggal akibat tindakan penyebab yang sama, tidak boleh beroperasi untuk suatu tindakan dengan tanggungan di bawah Fatal Accident Act 1976. Namun, kerugian, entah sementara atau sebaliknya, dimaksudkan untuk mengkompensasi kerugian finansial untuk jangka waktu yang sekarang mengikuti kematian orang itu, harus diperhitungkan ketika menghitung ketergantungan bawah undang-undang. 252 | P a g e

akademiasuransi.org


Kadang-kadang, penuntut dapat memilih untuk mengambil sekali dan untuk semua warisan, bukan penyelesaian kerusakan sementara. H

Rehabilitasi Telah diakui untuk waktu yang lama bahwa intervensi dini dengan rehabilitasi dapat memperbaiki prognosis jangka panjang penggugat. Rehabilitasi tersebut dapat mencakup berbagai pilihan seperti: • • •

medis: berkaitan dengan cedera atau penyakit; kejuruan: mencari pekerjaan alternatif, jika kembali ke pekerjaan prakecelakaan tidak mungkin, dan memberikan pelatihan yang sesuai; dan kualitatif: membuat sebagian besar kemampuan gangguan penggugat untuk memungkinkan mereka untuk memimpin hidupnya secara penuh sebisa mungkin.

Protokol pra tindakan yang digunakan dalam klaim cedera pribadi termasuk kode revisi praktek rehabilitasi, intervensi dini dan pengobatan medis. Meskipun demikian, dibandingkan dengan daerah lain seperti Eropa, Australia dan Amerika Utara, Inggris tidak secanggih itu karena hanya bisa untuk memberikan perawatan restoratif untuk penuntut cedera. Ada banyak diskusi, dalam asuransi maupun industri kesehatan dan keselamatan, mengenai manfaat dan penghematan biaya yang dapat dibuat dari rehabilitasi aktif dari orang yang terluka di mana ada pendekatan standar di industri berupa biaya yang dapat diandalkan secara konsisten tersedia. Beberapa pengadu tidak bersedia untuk berpartisipasi dalam skema tersebut. Pusat-pusat diskusi tentang apakah pengadu yang tidak mengurangi kerugian mereka dengan berpartisipasi dalam program rehabilitasi harus mendapati hak mereka berkurang. Beberapa alasan untuk take up rendah meliputi: • • •

253 | P a g e

persepsi oleh penuntut bahwa proses dirancang untuk mengurangi biaya potensial terdakwa dan juga kerusakan mereka; penekanan untuk mendapatkan penuntut kembali bekerja pada biaya untuk meningkatan kualitas kehidupan; dan kelangkaan perusahaan rehabilitasi profesional. Sangat sedikit perusahaan asuransi saat ini yang memiliki fasilitas rehabilitasi di rumah meskipun asuransi lainnya, yang sedang mengembangkan penggunaan rehabilitasi, menggunakan provider dari luar.

akademiasuransi.org


I

Penyelesaian terstruktur Sebagaimana yang telah kita lihat, metode konvensional untuk menyelesaian klaim cedera pribadi adalah dengan membayar lump sum, yang bebas pajak dan mencerminkan modal di tangan penuntut di klaim-kecil atau menengah. Hal ini menyajikan sedikit kesulitan, tapi, jika klaim besar dan mencerminkan unsur besar kerugian di masa depan, ada kecenderungan di mana penggantian akan dihamburkan sebelum kebutuhan penggugat sepenuhnya terpenuhi. Metode alternatif, berlaku untuk kasus-kasus yang lebih besar (biasanya yang melibatkan jumlah lebih dari £100.000), adalah dengan menggunakan penyelesaian terstruktur. Ini umumnya mengambil bentuk kesepakatan antara penggugat dan asuransi terdakwa bahwa yang terakhir akan menyediakan dana untuk membeli anuitas yang akan memberikan pendapatan tahunan bagi pengguga. Ini memberikan keuntungan bagi penggugat suatu kompensasi yang lebih akurat dan mencegah disipasi di awal penggantian. Hal ini menguntungkan bagi perusahaan asuransi juga, dalam hal mencapai finalitas dan menghapus cadangan. Selanjutnya, pajak dan keuntungan lain berarti bahwa total pengembalian penyelesaian terstruktur cenderung lebih baik daripada penghargaan konvensional. Jelas, harus ada beberapa insentif keuangan untuk perusahaan asuransi untuk mendanai skema penyelesaian terstruktur, namun dalam kasus premi anuitas yang cukup besar, dapat secara signifikan kurang dari penghargaan konvensional yang setara dengan penyelesaian yang terstruktur yang sedang didorong oleh pengadilan dan legislatif.

J

Pembayaran periodik Sampai dengan tahun 2003, pengadilan tidak memiliki kekuatan untuk memaksakan penyelesaian terstruktur. Meskipun penyelesaian terstruktur sudah didorong untuk sampai ke pihak yang bersangkutan dalam keadaan apapun untuk mereka adopsi. Namun, amandemen dari Damages Act 1996 oleh Courts Act 2003 memberi kuasa pengadilan untuk memerintahkan pembayaran berkala dalam kasus cedera pribadi yang melibatkan kerugian uang di masa depan. Pengadilan dapat menetapkan pembayaran periodik, bukan lump sum atau alongside lump sum. Ketika memutuskan apakah pembayaran periodik atau lump sum sesuai, pengadilan akan pertimbangkan hal berikut: • •

254 | P a g e

skala pembayaran tahunan, dengan mempertimbangkan pengurangan apapun untuk kelalaian kontributif; preferensi penggugat, termasuk; Alasan mereka, dan

akademiasuransi.org


Sifat dari setiap nasihat keuangan yang telah ditrima penggugat, ketika mempertimbangkan jenis penyelesaian; preferensi terdakwa yang berkaitan dengan jenis penyelesaian dan alasan pendukung.

•

Pembayaran periodik berbeda dari penyelesaian terstruktur dalam sejumlah hal. Perbedaan utamanya adalah: •

penyelesaian terstruktur mulai dengan lump sum, disepakati oleh para pihak, yang kemudian diinvestasikan; dan untuk pembayaran berkala dilakukan usaha untuk menilai kebutuhan masa depan dari penggugat dan memutuskan bagaimana kebutuhan tersebut dapat dipenuhi dalam hal keuangan, --- ini sering menyebabkan terdakwa atau perusahaan asuransi mereka setuju untuk melakukan pembayaran secara berkala, biasanya dalam skala mingguan atau bulanan.

•

Kesimpulan Kita sekarang telah mencapai titik di mana kita telah melihat bagaimana untuk menetapkan bahwa klaim ada dan menghitung kemungkinan kuantum. Sekarang kita akan beralih dalam menegosiasikan penyelesaian klaim. Untuk kewajiban klaim ini mungkin melibatkan pengadilan dan kita juga akan mempertimbangkan prosedur penangan klaim yang akan perlu untuk dipatuhi ketika berhadapan dengan klaim tersebut. Pertanyaan jawaban 1.

Jawaban: Apa peraturan yang benar untuk damages berikut yang dibayarkan kepada penggugat yang berbeda? Tarik garis untuk jawaban yang benar. Albert menerima £ 14.000 untuk Nominal damages mengkover pendapatan yang hilang antara insiden dan klaim yang datang ke pengadilan. Jodi menerima £ 100 dalam pengakuan Exemplary damages hak-haknya, meskipun ia tidak mengalami kerugian sebagai akibat dari insiden tersebut. Clementine menerima £ 100.000 sebagai Special damages kompensasi untuk rasa sakit dan penderitaannya. Ross menerima £ 10.000 untuk perilaku General damages keterlaluan dari terdakwa.

2.

Menggunakan Tabel 9: Multipliers untuk hilangnya pendapatan usia pensiun 65 (laki-laki), Anda harus menemukan berikut:

255 | P a g e

akademiasuransi.org


tingkat 25% pengembalian: 17,47. 3.

£ 800.

4.

Perusahaan asuransi harus menyimpan file mereka yang tersedia dan harus membuat penyesuaian untuk cadangan untuk memungkinkan potensi klaim dibangkitkan.

256 | P a g e

akademiasuransi.org

Bab 9: Negosiasi dan Penyelesaian Klaim yang Efektif Pengantar Setiap klaim dapat dikatakan memiliki siklus hidup, dimulai dari sebuah insiden yang memicu klaim, kemudian dibawa pada suatu notifikasi awal kepada penanggung sampai pada penyelesaian akhir. Bagaimana klaim handler berhubungan dengan klaim dan dengan rincian dari beberapa yang siklus hidup yang akan berbeda untuk klaim pihak pertama dan pihak ketiga. Kita akan melihat rincian untuk masing-masing kelas itu nanti. Setelah pemberitahuan pertama muncul, namun, ada elemen dari siklus hidup yang selalu terjadi. Tahap pertama adalah mengkonfirmasi bahwa polis yang diselenggarakan oleh tertanggung memang dapat mengkover klaim yang dibuat. Klaim handler akan menilai semua informasi klaim yang diterima dan memeriksanya dalam terang coverage polis ini. Dalam bab 2 kita mengidentifikasi dan membahas prinsip-prinsip dan konsep-konsep utama yang diperlukan untuk membuat penentuan ini. Setelah Anda yakin bahwa klaim dikover (atau berpotensi dikover oleh beberapa klaim liability), klaim handler perlu membuat perkiraan kemungkinan besaran klaim, untuk membuat cadangan klaim yang sesuai. Penilaian dari jumlah klaim akan muncul dengan menggunakan alat yang dijelaskan dalam bab 4, tapi cadangan mungkin perlu untuk memasukkan lebih banyak unsur dari ini. Menentukan bahwa sebuah klaim dikover dan perkiraan nilai klaim hanyalah awal. Klaim handler kemudian perlu untuk menegosiasikan penyelesaian dengan pihak tertanggung atau pihak ketiga dan hingga pada sebuah jumlah yang dibayarkan. Proses tersebut adalah subjek dari bab ini. Hal ini kadang-kadang disebut 'adjusting claim' sekalipun jika perusahaan asuransi tidak menunjuk adjuster independen untuk membantu mereka. Kita akan membahas aspek ini kemudian; pertama kita akan melihat bagaimana dan mengapa cadangan klaim yang tepat perlu dibangun. A

Pengaturan cadangan klaim yang tepat Perusahaan asuransi membutuhkan cadangan klaim individual (atau case reserves' sebagaimana mereka kadang-kadang disebut) untuk sejumlah alasan. Cadangan klaim digunakan untuk berbagai tujuan di seluruh organisasi, yaitu: x x x x

untuk underwriting; oleh manajemen; untuk akuntansi dan tujuan informasi statistik; dan oleh departemen aktuaria.

Bab 9: Negosiasi dan Penyelesaian Klaim yang Efektif | Modul AAMAI 108

Semua membutuhkan informasi mengenai cadangan klaim dan klaim handler kadang-kadang perlu untuk bekerja sama dengan rekan-rekan dari salah satu departemen atau dari semua departemen tersebut. Penggunaan yang berbedabeda tersebut menunjukkan bahwa klaim handler harus selalu mengatur cadangan klaim secara konsisten, terlepas dari subjektivitas yang melekat dan tersirat dalam estimasi mereka. Contoh Untuk klaim atas building, polis penanggung mungkin selalu menyediakan cadangan atas dasar rebuilding atau repairing sekalipun jika beberapa klaim kemudian diselesaikan secara tunai. Penggunaan pertama dan paling jelas dari cadangan klaim sederhanya hanya untuk memungkinkan perusahaan asuransi untuk menyisihkan cukup uang untuk membayar klaim ketika klaim sudah berada dalam proses penyelesaian. Total cadangan ini merupakan bagian dari 'cadangan teknis' pada laporan dan rekening perusahaan (yang merupakan perkiraan statistik untuk klaim masa depan dan risiko yang belum berakhir atau premi yang ditangguhkan, tetapi untuk hal ini, ini ada di luar silabus). Cadangan teknis biasanya bagian terbesar dari laporan labarugi perusahaan asuransi, sehingga, seperti yang kita lihat di Bab 4, kepentingan mereka tidak dapat dilebih-lebihkan. Anda mungkin ingat kasus Independent Insurance Company. Perusahaan asuransi ini ternyata sukses dilikuidasi pada bulan Juni 2001. Sementara ada beberapa alasan untuk kehancurannya (ketua dan direktur dipenjara untuk kasus penipuan pada tahun 2007), salah satu penyebab utama adalah kegagalan untuk menangkap cadangan klaim yang tepat yang luar biasa besar. Perusahaan tidak memiliki cukup modal untuk memenuhi kewajiban yang luar biasa besar dan dengan demikian gagal. Cadangan klaim juga menyediaan perkiraan dari kemungkinan biaya atas klaim individual. Maka, ini memberikan indikasi keseriusan klaim dan membantu dalam pembuatan keputusan lain, seperti menentukan jumlah proporsional yang perlu dibelanjakan pada investigasi atau saran eksternal. Manajemen senior juga bisa mendapatkan indikasi dari pentingnya hal tersebut. Ini akan membantu mereka memutuskan bagaimana menangani klaim tersebut dan menetapkan klaim handler dengan tingkat otoritas yang tepat. Sebuah cadangan yang telah diatur dengan benar bertindak sebagai panduan bagi klaim handler mengenai jumlah penyelesaian klaim yang tepat ketika mereka memasuki tahap berikutnya dalam siklus hidup klaim ini – yaitu negosiasi dan penyelesaian. Dengan cara ini cadangan bisa dikatakan 'memberdayakan' klaim handler untuk mencapai penyelesaian klaim dan bahwa mereka menentukan pada tingkat moneter yang tepat, bahkan jika penyelesaian klaim tidak persis sama dengan cadangan. 258 | P a g e

akademiasuransi.org


Underwriter akan menggunakan cadangan klaim outstanding sebaik nilai yang dibayar untuk menilai pengalaman kerugian dan bagaimanapun pada rate yang akan mereka kenakan pada bisnis. Sebagaimana yang telah kita lihat, hal-hal itu juga merupakan masukan penting ke dalam rekening perusahaan asuransi. Akhirnya, cadangan klaim membantu dengan analisis statistik yang diperlukan untuk menghitung cadangan klaim asuransi yang perlu dibuat di masa depan yang belum dilaporkan pada akhir periode akuntansi. Klaim seperti ini disebut klaim 'incurred but not reported – terjadi namun tidak dilaporkan' (IBNR) dan aktuaris biasanya memperkirakan nilai dengan menggunakan berbagai teknik forecasting. Hal ini diperlukan untuk memungkinkan penilaian yang tepat atas laba atau rugi perusahaan asuransi. Cadangan kasus aktual menjadi berguna untuk latihan ini. Penting bahwa cadangan klaim harus dibuat seakurat mungkin dan dengan cara yang konsisten untuk masing-masing kelas bisnis. A1

Ketika menyiapkan cadangan Secara umum, klaim handler harus membuat cadangan sesegera mungkin - segera setelah mereka memiliki cukup informasi untuk membuat penilaian yang tepat. Untuk beberapa klaim personal lines langsung mungkin langsung (atau sesegera mungkin) setelah saran permulaan. Untuk kasus yang lebih rumit lainnya, beberapa usaha pengumpulan informasi mungkin diperlukan sebelum mereka cukup dapat mengukur klaim. Mari kita lihat dua contoh yang kontras untuk melihat bagaimana ini bekerja dalam prakteknya. Contoh 1. tertanggung memberitahukan hilangnya sebuah kamera di bawah polis perjalanan dan menyatakan nilainya. Sementara penyelesaian tidak akan dibuat tanpa – di antara hal-hal lain – bukti dari nilai kamera, cadangan berdasarkan jumlah asli yang disarankan oleh tertanggung dapat dibuat dengan mempertimbangkan batas setiap excess atau deductible dari setiap item tunggal dalam polis. 2. Seorang tertanggung menyampaikan kepada Anda 'letter before action' (kita akan membahas ini nanti ketika kita berurusan dengan klaim pihak ketiga dalam litigasi) dari pengacara kliennya yang memberitahukan niat mereka untuk memulai pembelaan hukum terhadapnya dan mengklaim £185.000 total di bawah berbagai kategori. Sebuah cadangan untuk klaim ini tidak dapat ditetapkan tanpa pemahaman yang lebih jauh tanpa fakta-fakta yang cukup mendasari, tertanggung Anda kemungkinan liable dan penilaian independen dari kuantum yang tepat dari klaim diperlukan. Nasihat hukum pada semua aspek mungkin diperlukan dan mungkin ada sudut cakupan untuk dipertimbangkan. Beberapa perusahaan asuransi akan mendapatkan rekomendasi cadangan dari pengacara yang ditunjuk (praktiknya akan berbeda antara perusahaan asuransi untuk tingkat ketergantungan bahwa

259 | P a g e

akademiasuransi.org


mereka akan menempatkan pada cadangan yang direkomendasikan oleh pengacara mereka). Tidak semua klaim handler memiliki tanggung jawab untuk menetapkan cadangan. Perusahaan yang berbeda memiliki cara yang berbeda untuk memastikan bahwa cadangan klaim tepat dan sekaligus konsisten. Beberapa organisasi memberikan tanggung jawab kepada rekan-rekan yang lebih senior. Lainnya memiliki 'komite pencadangan', meskipun komite ini biasanya hanya menangani klaim yang besar dan kompleks. Sebuah otoritas klaim tertulis umumnya digunakan untuk menunjukkan siapa di antara staf klaim yang memiliki kewenangan untuk membuat cadangan. A2

Hindari pencadangan ‘step-laddering’ atau 'langkah-berjenjang' Salah satu perangkap untuk dihindari adalah praktek membuat cadangan yang awalnya rendah berdasarkan informasi yang tersedia dan kemudian secara berkala meningkatkan cadangan klaim karena informasi berkembang. Hal ini dikenal sebagai ‘step-laddering’ reserves atau 'step-reserving'. Ini berarti bahwa cadangan kasus tidak pernah sesuai dengan apa yang seharusnya – perkiraan biaya akhir klaim yang dapat diandalkan – dan ini tidak dapat melayani salah satu tujuan yang disebutkan di atas. Masalah akan sering timbul dengan installment pembayaran klaim, seperti pembayaran tunjangan kesehatan bulanan dalam kecelakaan pribadi atau klaim cedera pribadi, dan periode pembayaran tergantung pada prognosis medis. Jika laporan medis tidak memperkirakan keuntungan yang mungkin terjadi atas kesehatan penuntut, tidak mungkin untuk membuat cadangan penuh dan ada kecenderungan hanya membuat cadangan pembayaran untuk satu tahun pada suatu waktu. Jika klaim tersebut tetap terbuka selama beberapa tahun, maka nilai mereka untuk keperluan neraca atau statistik akan selalu terlalu rendah. Cadangan tidak akan mencerminkan rentang hidup keseluruhan dari klaim dan nilai penuh tidak akan pernah direkam. Kadang-kadang tingkat pencadangan yang tepat akan berubah selama siklus hidup klaim untuk alasan yang baik, misalnya: • • • • •

260 | P a g e

informasi yang baru dipelajari; munculnya bukti baru mengenai kesalahan tertanggung; biaya membangun kembali lebih dari yang diharapkan; kondisi medis dari penggugat personal injury memburuk; dan klaim long-tail (liability) dapat memakan beberapa tahun untuk membela dan menyelesaian sehingga mengharuskan cadangan diubah dari waktu ke waktu untuk memastikan inflasi tidak mengikis nilai cadangan.

akademiasuransi.org


Dalam kasus tersebut jangan takut untuk mengubah cadangan, meskipun selalu baik untuk mencatat alasan untuk perubahan. Juga merupaan kebiasaan yang baik untuk merekam asumsi-asumsi di balik cadangan yang setiap kali diatur atau diubah. Kemudian, jika salah satu asumsi berubah, alasan perubahan cadangan tersebut menjadi transparan. Ini membantu mereka di departemen lain yang menggunakan cadangan klaim untuk berbagai tujuan yang berbeda seperti yang kita bahas sebelumnya. Jika kenaikan cadangan berarti bahwa klaim tidak lagi ada dalam kewenangan penyelesaian oleh klaim handler, maka tentu saja mereka harus merujuk kepada seseorang yang memiliki otoritas yang cukup. A3

‘Reserving to exposure’ untuk klaim liability Kesulitan umum muncul di pencadangan untuk klaim third party liability. Biaya akhir akan dihitung dari kombinasi atas kerusakan yang diderita oleh penggugat dan tingkat tanggung jawab yang dipikul penanggung untuk suatu kerusakan. Cara lain untuk melihat pada yang terakhir ini, pada dasarnya, memperkiraan probabilitas bahwa penuntut akan berhasil. Cara terbaik untuk melihat hal ini adalah dengan melakukan contoh kasus. Mari kita kembali untuk melihat contoh kedua yang sudah dibahas di bagian A1. Contoh Sebuah 'letter for action' telah diterima dari seorang tertanggung yang diserahkan oleh pengacaranya. Surat ini memberitahukan niat untuk memulai pembelaan hukum terhadap dia dan mengklaim £185.000 bawah berbagai kategori. Perkiraan probabilitas dalam hal ini adalah bahwa tertanggung memiliki 40% kesempatan untuk keharusan membayar klaim. Ada tiga pilihan bagaimana cadangan dapat diatur: • • •

cadangan ditetapkan secara penuh £ 185.000 atas dasar bahwa jumlah penuh mungkin harus dibayar; cadangan ditetapkan sebesar 40% dari £185.000, yaitu £74.000, yang merupakan probabilitas tertanggung; atau tidak ada cadangan yang diatur sama sekali atas dasar bahwa tertanggung memiliki kesempatan tinggi untu lari diri kewajiban.

Opsi pertama menjamin bahwa cadangan cukup untuk klaim individual. Namun, total semua cadangan untuk nilai buku atau bisnis mungkin dibesar-besarkan. Untuk itu, pilihan kedua lebih populer, meskipun memiliki risiko bahwa cadangan tidak memadai dan mungkin harus ditingkatkan selama kehidupan klaim. Opsi ketiga berarti bahwa nilai buku hampir pasti under-reserved. Moral adalah bahwa jika penanggung menyelesaikan semua masalah ini, dasar estimasi cadangan harus ditetapkan secara jelas. Di mana saran eksternal dari seorang pengacara atau loss adjuster, harus dicari cadangan apa yang akan cocok 261 | P a g e

akademiasuransi.org


digunakan, mereka harus diberi instruksi yang jelas tentang apa yang dibutuhkan. Jika aktuaris dan departemen keuangan penanggung dengan jelas membuat dasar dari mana cadangan dihitung, maka mereka dapat membuat penyesuaian yang dirasa diperlukan untuk memastikan bahwa perusahaan asuransi memegang modal yang cukup untuk memenuhi kewajibannya. Konsistensi adalah kuncinya. A4

Cost, fees dan expenses Sebaik klaim itu sendiri, biasanya perlu untuk membuat cadangan atas biaya hukum, biaya adjustment dan sejenisnya. Kadang-kadang ini ditetapkan pada nilai standar sewenang-wenang – ini dapat terjadi karena klaim kendaraan bermotor dan sejenisnya di mana panel assessor atau adjuster bekerja pada pre-agreed terms. Namun, biaya (cost), misalnya, dari nasihat tentang kewajiban klaim dari pengacara dapat sangat bervariasi, dan memperkirakan kebutuhan ini harus didekati dengan cara yang sama seperti klaim itu sendiri. Ingat bahwa di bawah polis liability, kebanyakan biaya pembelaan atas klaim pihak ketiga (baik itu fees dan expenses untuk pengacara pembela) merupakan bagian dari klaim. Biaya ini mungkin – tergantung pada wording polis –berada di samping batas ganti rugi untuk klaim atau bahkan termasuk di dalamnya. Biaya kadang-kadang dapat juga dimasukkan dalam excess, sehingga tertanggung membayar jumlah set pertama dari setiap biaya yang dikeluarkan. Jika, selama klaim, perusahaan asuransi telah mengikuti coverage, maka perlu untuk berani membuat cadangan terpisah untuk biaya coverage itu sendiri selain cadangan yang dimiliki untuk biaya pembelaan. Elemen ini tidak akan pernah mengikis batas ganti rugi, juga tidak akan menarik segala bentuk excess atau deductible. Namun, dalam situasi ini cadangan tersebut juga harus mencakup kewajiban PPN yang jatuh untuk dibayar oleh perusahaan asuransi (untuk biaya pembelaan, jika PPN tertanggung terdaftar akan membayar PPN pada tagihan pengacara ini). Bagian-bagian dari setiap cadangan memperoleh tambahan signifikansi jika klaim tersebut tunduk pada perlindungan reasuransi apapun. Tidak semua kontrak reasuransi akan mencakup semua jenis biaya dan beban. Hal ini penting bagi alasan ini dan kadang-kadang bagi underwriting dan statistik IBNR, untuk mengidentifikasi setiap elemen dari cadangan yang jelas. Kita akan melihat pentingnya memastikan pemulihan reasuransi di bagian G.

A5

Subrogasi, rekoveri dari pihak ketiga dan rekoveri reasuransi Jika ada kemungkinan subrogasi atau kontribusi dari pihak ketiga atau penanggung terhadap biaya klaim, ini jelas akan mengurangi biaya klaim akhir bagi perusahaan asuransi. Penanggung yang berbeda yang hendak mengurangi cadangan klaim mencerminkan hal ini. Beberapa perusahaan memilih untuk tidak melakukan kelonggaran untuk recovery. Justifikasinya adalah bahwa pemulihan

262 | P a g e

akademiasuransi.org


tidak pasti dan melibatkan biaya, yang akan mengurangi signifikansinya. Lebih penting lagi, pendekatan ini meninggalkan cadangan sebagai perkiraan yang benar dari klaim original. Asuransi lain sungguh-sungguh membuat kelonggaran untuk potensial recovery. Ini adalah praktik yang baik untuk mencatat potensial recovery sebagai jumlah negatif yang terpisah, bukan hanya untuk mengurangi cadangan keseluruhan. Dengan cara itu lebih mudah untuk melacak bagian yang terpisah dari penanganan klaim. Setiap biaya diantisipasi dan biaya yang berhubungan dengan usaha untuk memperoleh recovery juga harus secara terpisah diperinci, sebagaimana dengan biaya lainnya. Recovery untuk reasuransi agak berbeda. Recovery harus sungguh-sungguh dicadangan jika laporan dan rekening penanggung harus dipersiapkan dengan baik, yang berada di luar silabus ini. Bagaimana menangani cadangan secara kasus akan dibahas kemudian ketika kita hendak memastikan recovery reasuransi. A6

Batas ganti rugi, deductible dan pembayaran parsial Tentu saja harus diingat bahwa cadangan apapun tidak boleh melebihi jumlah coverage yang diberikan dalam polis. Harus juga memperhitungkan excess atau deductible yang disediakan dalam polis. Jika klaim yang dibayarkan sehubungan lebih dari satu bagian dari polis – terutama di bawah polis household dan travel – mungkin ada lebih dari satu excess atau deductible untuk mengurangi klaim bruto. Kita melihat semua ini dalam bab 5. Banyak klaim melibatkan pembayaran parsial, atau payment on account, sebelum klaim tersebut akhirnya settled. Contohnya termasuk pembayaran untuk biaya perbaikan bangunan ketika mereka terjadi dan disetujui oleh loss adjuster, atau pembayaran manfaat berkala berdasarkan polis personal accident atau untuk personal injuries. Setiap kali perusahaan asuransi melakukan pembayaran seperti itu, mereka harus mengurangi cadangan dengan jumlah yang sama. Jika tidak, total nilai klaim 'incurred' (incurred berarti cadangan yang dibayar ditambah cadangan outstanding) akan terlalu tinggi. Demikian pula, 'reserve creep' dapat terjadi ketika membayar tagihan adjuster 'dan pengacara' – perusahaan asuransi harus mengurangi cadangan outstanding setiap kali dengan jumlah pembayaran untuk memastikan integritas dari gambaran ‘incurred’ dari klaim.

B

Membedakan klaim pihak pertama dan pihak ketiga Klaim pihak pertama adalah klaim ganti rugi tertanggung atas kerusakan properti mereka sendiri atau untuk diri mereka sendiri. Klaim pihak pertama misalnya termasuk klaim di bawah: • • •

263 | P a g e

polis kebakaran dan gangguan usaha komersial; polis household; polis kecelakaan diri; dan akademiasuransi.org


•

polis travel (meskipun yang dua terakhir ini biasanya memiliki bagian yang meliputi third party liability juga).

Klaim pihak ketiga adalah mereka yang dibawa oleh pihak ketiga (untuk kerusakan yang terjadi atas properti mereka atau untuk cedera atau penyakit) terhadap tertanggung yang polis liability-nya dapat memberikan jaminan. Polis liability umumnya mencakup bidang-bidang tertentu dari liability, seperti public liability, employers liability atau professional liability (error and omission and professional indemnity policies). Dalam penanganan klaim pihak pertama, klaim handler umumnya berhubungan langsung dengan tertanggung. Setelah mengevaluasi coverage dan jumlah klaim, mereka membuat penawaran untuk diterima atau ditantang oleh tertanggung. Pertimbangan utamanya meliputi dasar perhitungan ganti rugi dan berbagai pilihan yang tersedia seperti reinstatement, pembayaran indemnity dan sejenisnya. Di Inggris, penanganan klaim tunduk pada pengawasan regulasi oleh FSA, dengan aturan klaim yang ditetapkan dalam ICOBS 8 dan panduan dalam lembar fakta yang sekarang digantikan oleh Penanganan Klaim Asuransi Umum (lihat bab 1). Ada perbedaan persyaratan bagi tertanggung pribadi atau konsumen dan tertanggung komersial: kita membahas hal ini dalam bab 1. Dalam penanganan klaim pihak ketiga, klaim handler biasanya bertanggung jawab untuk bernegosiasi dan/atau melakukan pembelaaan dengan penggugat atau pengacara mereka, klaim yang dibuat terhadap tertanggung. Biaya pembelaan ini umumnya bagian dari ganti rugi dalam polis. Sementara tangan penanggung melakukan klaim terhadap mereka melalui perusahaan asuransi, banyak polis memerlukan persetujuan penanggung untuk pengakuan tanggung jawab atas nama mereka. Hal ini terutama berlaku untuk asuransi professional liabiity, di mana pengakuan tanggung jawab atau kesalahan dapat memiliki konsekuensi berat bagi karir tertanggung. Klaim pihak ketiga sebenarnya berpotensi untuk diajukan di pengadilan sipil dan karenanya tunduk pada persyaratan pengadilan aturan prosedural – di Inggris dan Wales yang terkandung dalam Civil Procedure Rules (CPR) dan berbagai Pre-Action Protocols. Oleh karena itu, klaim handler perlu berhati-hati untuk memenuhi kedua persyaratan prosedural hukum dalam menangani penggugat dan persyaratan hukum ketika berurusan dengan tertanggung C

Penanganan klaim bawah polis pihak pertama Klaim pihak pertama adalah klaim dalam kontrak – kontrak tersebut adalah kontrak antara tertanggung dan perusahaan asuransi mereka, dengan syarat yang tercantum dalam dokumen polis. Meskipun banyak polis asuransi merupakan kombinasi dari jaminan pihak pertama dan liability, dalam bagian ini kita konsen pada klaim di bawah bagian 'own damage'. Contoh polis tersebut meliputi polis

264 | P a g e

akademiasuransi.org


household komprehensif, polis kendaraan bermotor, polis bisnis kombinasi dan asuransi travel. Kita akan menangani klaim di bawah bagian liability kemudian pada bagian penanganan klaim polis pihak ketiga. Karena kontrak asuransi adalah dengan tertanggung, maka klaim handler yang dihadapkan dengan klaim pihak pertama biasanya akan berhubungan langsung dengan tertanggung. Kadang-kadang klaim handler akan menunjuk loss adjuster independen dan mungkin memerlukan komunikasi lanjutan dengan tertanggung melalui adjuster. Kita telah melihat penunjukan loss adjuster dalam bab 4, tapi akan kita lihat lebih lanjut ketika kita mempertimbangkan keadaan alasan mereka ditunjuk dan peran mereka. Pada beberapa kesempatan, tertanggung dapat mencari bantuan profesional dalam menyajikan klaim mereka dan menggunakan loss assessor. Loss assessor memiliki keterampilan yang sama dan melakukan analisis yang sama dan fungsi yang sama dengan loss adjuster. Namun, mereka memiliki satu perbedaan yang sangat penting: tertanggung menunjuk mereka untuk bertindak atas nama mereka, tidak seperti loss adjuster yang, meskipun ditunjuk oleh perusahaan asuransi, memiliki tugas secara independen dan tidak memihak. Jika tertanggung menunjuk loss assessor pada suatu klaim adalah umum bagi mereka untuk berhubungan dan bernegosiasi dengan loss adjuster yang ditunjuk. Dalam semua hubungan dengan tertanggung, klaim handler tentu saja tunduk pada semua persyaratan peraturan FSA, seperti yang dibahas dalam bab 1. Secara khusus mereka harus memperhatikan ICOBS 8 dan persyaratan untuk memperlakukan pelanggan dengan fair. Ingat juga, bahwa ada aturan yang berbeda untuk menangani klaim konsumen pribadi dan komersial, khususnya dalam kaitannya dengan pengabaian bagi pelanggaran non-disclosure atau misrepresentation dari fakta material, dan untuk pelanggaran warranties. Dalam bab 2 kita belajar bagaimana menentukan keberadaan jaminan dalam polis. Anda akan ingat efek Kosmar Villa Holidays plc v. Trustees of Syndicate 1243 (2008) dan pentingnya konsekuensi mengajukan pertanyaan yang diperlukan untuk membangun coverage klaim berdasarkan polis sedini mungkin. Kita akan melihat secara lebih detail pendekatan yang akan diambil jika klaim tersebut tidak terkover dalam bagian E. Setelah Anda telah menetapkan bahwa klaim dikover, Anda harus menetapkan nilainya dalam rangka menciptakan cadangan. Dalam bab 5 sampai 8 kita belajar bagaimana menentukan tingkat ganti rugi atau kewajiban dalam polis. Tidak semua klaim menghasilkan kerugian total dengan polis tersebut. Artinya, tidak semua memiliki jumlah yang sama dengan batas polis. Beberapa, mungkin mayoritas, menghasilkan kerugian parsial saja. Jumlah ganti rugi yang tersedia 265 | P a g e

akademiasuransi.org


(yang mungkin telah dikurangi dengan pembayaran kerugian sebelumnya) hanya menyediakan outer limits di mana penyelesaian apapun harus diletakkan. Cadangan kerugian didefinisikan sebagai estimasi terbaik dari kemungkinan biaya klaim. Ini berarti membuat perkiraan yang wajar dari kecenderungan biaya klaim yang sebenarnya, bukan dari apa diharapkan oleh penanggung sebagai penyelesaian. Karena itu cadangan klaim akan memberikan dasar untuk menegosiasikan penyelesaian klaim dengan tertanggung, dalam pengetahuan bahwa penyelesaian ada di wilayah cadangan yang mungkin sebagai salah satu yang wajar. Tiga tahapan klaim adalah: • • •

menetapkan liability dalam polis; menetapkan nilai klaim; dan menyelesaikan klaim.

Untuk beberapa klaim yang sangat mudah, waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan semua tahap di atas akan sangat singkat, dan penyelesaian mungkin hanya mengambil beberapa hari. Cara terbaik bisa kita gambarkan mengenai hal ini adalah dengan melihat beberapa contoh. Contoh 1. Anna mendatangi penanggungnya untuk mengklaim atas hilangnya cincin. Klaim handler ditugaskan untuk memeriksa polis dan menetapkan bahwa cincin itu adalah item yang terdaftar di bawah bagian 'all risk' dari polis isi rumah tangganya dan Anna belum melanggar kondisi yang relevan. Ruparupanya tidak ada keadaan yang mencurigakan di sekitar klaim Anna dan 'hilangnya' tidak dikenakan deductible. Kerugian tersebut terjadi selama periode polis dan Anna memberitahu penanggungnya sesegera mungkin. Anna meneruskan salinan dari penilaian terbaru dari cincinnya pada formulir klaim dan penilaian ini tidak melebihi batas satu item dalam polis. Klaim handler harus dapat menyelesaikan klaim ini untuk jumlah dari penilaian, dikurangi dengan deductible atau excess yang berlaku, segera. 2. Mobil Sohail, yang telah diasuransikan di bawah polis kendaraan bermotor pribadi dengan ekstensi penggantian kaca depan, menderita kerusakan kaca depan. Sohail sesuai dengan ketentuan polis, memberitahu Bengkel resmi dan menerima penggantian kaca depan secepat yang dapat ditangani oleh bengkel. Dia membayar excess kepada bengkel. Waktu dari terjadinya kerusakan hingga penyelesaian mungkin hanya hitungan jam, atau paling lama satu atau dua hari. Dalam kasus ini dan yang sejenis, mungkin sebenarnya tidak perlu membuat cadangan untuk klaim yang antara periode pemberitahuan dan penyelesaian begitu singkat bahwa cadangan akan benar-benar dimasukkan dalam rekening perusahaan sebelum settled dan cadangan akan dihapus lagi. Sadarilah bahwa 266 | P a g e

akademiasuransi.org


dalam pendekatan ini ada bahaya bahwa klaim yang timbul sangat dekat dengan seperempat akhir, atau dalam menyusun interim untuk tanggal jatuh tempo atau untuk laporan laba rugi perusahaan, pada tanggal akuntansi yang sebenarnya, menjadi tidak dilindungi atau dibayar. Jika ada klaim dengan volume besar, maka laba pada tanggal akuntansi akan dilebih-lebihkan. Perusahaan yang berbeda akan, tergantung pada kelas bisnis yang mereka underwrite, memiliki polis dan prosedur yang berbeda untuk reserving klaim tersebut. Untuk klaim yang lebih besar dan lebih rumit, dan di mana penyelidikan dari faktafakta seputar klaim diperlukan, maka loss adjuster perlu ditunjuk untuk menyelidiki klaim. Pihak yang ditunjuk mungkin: • • •

seorang karyawan internal dengan ketrampilan khusus dan peran yang diperlukan; seorang karyawan klaim hander administrator pihak ketiga (TPA) yang dipertahankan untuk menjaga akun atau kelas bisnis; atau loss adjuster independen.

Semuanya akan tergantung pada ukuran dan kompleksitas klaim (dan, kadangkadang, tergantung pada lokasi, terutama untuk bisnis di luar negeri). Adjuster mungkin diminta untuk: • • • •

menyelidiki penyebab klaim dan ukurannya; membuat rekomendasi penyelesaian; bernegosiasi dengan tertanggung; atau salah satu atau ketiganya.

Kasus di mana dianggap layak untuk menunjuk loss adjuster dapat meliputi: •

•

•

267 | P a g e

Klaim kerusakan fisik komersial yang besar (seperti ledakan dan kebakaran di kilang minyak Buncefield di Hertfordshire pada Desember 2005). Penyebab kerugian tersebut mungkin sulit untuk dipastikan dan mungkin ada pertanyaan akan adanya kemungkinan kewajiban terhadap pihak ketiga (seperti tetangga yang memiliki properti) dan kemungkinan subrogasi atau recovery terhadap pihak lain sebaik klaim personal injury. Klaim yang mencakup elemen dari business interruption atau loss of profits. Analisis account bisnis mungkin diperlukan, biasanya oleh seseorang yang memenuhi syarat finansial (akuntan carteran, akuntan bersertifikat atau akuntan forensik). Klaim yang timbul akibat bencana alam seperti gempa bumi, angin topan atau banjir. Sejumlah besar bangunan di daerah tertentu akan menderita kerusakan dari penyebab yang sama dalam waktu singkat

akademiasuransi.org


•

sehingga sejumlah besar klaim akan perlu disesuaikan secara bersamaan – bencana ini menciptakan masalah-masalah spesifik. kendaraan bermotor klaim kerusakan sendiri. Sebuah penilai kerusakan motor biasanya diinstruksikan untuk memeriksa kendaraan rusak untuk melaporkan tingkat kerusakan dan memperkirakan biaya perbaikan yang direkomendasikan.

Anda akan ingat dari Bab 4, bahwa agar digunakan secara efektif, surat penunjukan loss adjuster harus menjelaskan apa yang harus mereka lakukan. Hal ini juga harus mencakup apa yang tidak boleh mereka lakukan, mengkonfirmasi dasar remunerasi dan menetapkan isi dan waktu dari laporan yang diperlukan dari mereka. Pertanyaan 1 Dalam bab 4 kita melihat bahwa beberapa perusahaan asuransi memiliki suatu paket standar surat untuk digunakan dalam menunjuk penasihat sementara yang lainnya menulis surat individual case by case. Apa yang Anda pikirkan mengenai keuntungan dan kerugian dari masing-masing metode? Setelah itu ditetapkan bahwa klaim dikover, Anda harus menetapkan nilainya dalam rangka menciptakan cadangan. Dalam bab 5, Anda belajar bagaimana menentukan tingkat ganti rugi atau kewajiban dalam polis. Cadangan klaim seperti yang dibahas di atas adalah perkiraan terbaik dari kemungkinan biaya klaim. Dengan demikian cadangan klaim memberi Anda dasar untuk menegosiasikan penyelesaian klaim dengan tertanggung. C1

Indemnity Dalam menetapkan jumlahnya, mereka akan menawarkan kepada tertanggung mengenai penyelesaian klaim. Klaim handler harus mengingat semua pembatasan yang sudah kita bahas dalam bab 5. Seperti yang kita lihat di sana, polis asuransi yang paling umum adalah kontrak indemnity – mereka mengganti kerugian tertanggung atas kerugian aktual atau atas kerusakan yang diderita. Prinsip indemnity atau ganti rugi berarti bahwa setelah klaim telah dibayar, tertanggung ada dalam posisi yang sama seperti sesaat sebelum kerugian terjadi – tidak lebih baik atau lebih buruk. Sebagai penyegaran, mari kita lihat contoh prinsip ganti rugi dalam operasi. Contoh Sambil menikmati fondue dengan teman-teman pada malam hari, Fred dan Wilma membakar meja makan mereka. Meskipun mereka berhasil menghentikan api sebelum kerusakan itu menjalar, meja itu rusak dan terlalu sulit untuk diperbaiki. Penanggung mereka menyetujui klaim mereka dan mengirim mereka selembar cek yang setara dengan nilai meja pada saat terjadi

268 | P a g e

akademiasuransi.org


kebakaran. Fred dan Wilma tidak perlu menghabiskan uang untuk membeli meja baru – yang penting adalah bahwa posisi finansial mereka sekarang ada di posisi yang sama sebelum kebakaran terjadi. Namun, cek yang Fred dan Wilma terima tidak mencerminkan harga meja ketika mereka membelinya. Meja tersebut telah mengalami penggunaan sehari-hari dan nilainya telah terdepresiasi dari tahun ke tahun sejak mereka membelinya. Jika mereka telah menjualnya segera sebelum kebakaran, harga yang mereka peroleh bisa jadi kurang dari harga yang mereka bayar. Kita melihat dalam bab 2, bahwa asuransi tidak membayar kerugian yang tidak disengaja dan asuransi Fred dan Wilma tidak akan membayar untuk wear dan tear atas meja tersebut. Meja telah mengalami kerusakan yang biasa timbul dari usia dan penggunaan – goresan, noda, dan perbaikan kecil dan sehingga mereka menerima pembayaran yang berkurang. Pengurangan nilai ini biasanya mencerminkan depresiasi atau pengurangan market value – penanggung tidak akan membuat pengurangan untuk depresiasi dan keausan. Sayangnya, bagi Fred dan Wilma, ini berarti bahwa cek yang mereka terima dari perusahaan asuransi tidak cukup bagi mereka untuk pergi keluar dan membeli sebuah meja yang setara dengan meja yang rusak. Namun, banyak perusahaan asuransi memecahkan kesulitan ini dengan menawarkan house hold insurance dengan model new for old. Ukuran ganti rugi dalam polis tersebut adalah harga barang pengganti. Jika Fred dan Wilma telah membayar premi ekstra untuk membeli cover semacam ini, mereka akan menerima cek yang cukup bagi mereka untuk membeli pengganti yang sepadan. Dalam beberapa keadaan, penanggung mungkin memilih untuk tidak melakukan pembayaran dengan uang untuk mengganti kerugian tertanggung. Mereka dapat memilih untuk mengganti atau memperbaiki barang yang hilang atau rusak. Hal ini dapat memiliki keuntungan bagi perusahaan asuransi dalam beberapa keadaan. Untuk item yang sering mereka ganti, mungkin mereka dapat memperoleh diskon yang signifikan yang tidak tersedia untuk tertanggung. Misalnya, jika sejumlah besar rumah diasuransikan dalam satu daerah yang menderita banjir dengan kerusakan untuk furnitur di lantai dasar, perusahaan asuransi mungkin dapat menegosiasikan diskon dengan satu outlet mebel lokal atau lebih. Ini akan mengurangi pengeluaran mereka sendiri sementara masih memungkinkan tertanggung pilihan dalam furniture pengganti yang disediakan. Beberapa perusahaan asuransi menegosiasikan pengaturan khusus jangka panjang dengan pemasok, katakanlah, perhiasan atau peralatan listrik rumah tangga untuk semua klaim, tidak hanya yang ada di sebuah wilayah tertentu setelah serangkaian kerugian bencana alam tertentu. Dalam kasus lain, perusahaan asuransi dapat memperbaiki, atau mengambil tanggung jawab atas perbaikan building yang rusak. Hal ini dapat terjadi pada asuransi konsumen di mana building rusak akibat subsidence, kebakaran atau banjir. 269 | P a g e

akademiasuransi.org


Contoh Rumah Tom dan Betty mengalami subsidence. Loss adjuster atau engineer diperintahkan oleh perusahaan asuransi untuk memonitor gerakan dan menentukan metode perbaikan terbaik, seperti fondasi. Loss adjuster kemudian memperoleh perkiraan mengenai pekerjaan dan pengawasan hingga selesai. Penanggung membayar builder dan kontraktor lainnya secara langsung – mereka tidak membayar apapun untuk Tom dan Betty atas pekerjaan tersebut. Sejumlah pemilik polis asuransi XYZ tinggal di lingkungan yang sama dan insiden banjir serius menghantam semua rumah mereka. XYZ menginstruksikan John, loss adjuster, untuk menangani semua aspek dari klaim langsung. Dia mengawasi 'debris removal' dari sifat dan penawaran langsung dengan kontraktor yang ditunjuk. Dia juga mencari alternatif akomodasi untuk polis: ia menemukan dan membayar akomodasi rental untuk beberapa dan melakukan negosiasi penyediaan gerobak sementara untuk orang lain. Dia langsung memesan pengeringan air dan pekerjaan perbaikan untuk rumah-rumah. Asad terlibat dalam kecelakaan bermotor. Dia menghubungi Penanggung untuk membuat klaim. Penanggungnya menginstruksikan dia untuk mengambil mobil ke bengkel Gary – yaitu Bengkel rekanan mereka. Roy, adjuster untuk kendaraan bermotor, meneliti mobil untuk menentukan tingkat kerusakan. Asad tidak perlu mengatur perkiraan tersebut dan perbaikan dilakukan sendiri. Pada kenyataannya, banyak polis bermotor akan membutuhkan Asad untuk mencari kesepakatan asuransi jika ia ingin menggunakan Bengkel yang tidak mereka setujui. Contoh serupa dari dunia asuransi komersial bisa menjadi: •

•

terhadap kerugian besar akibat kebakaran, loss adjuster mungkin diminta untuk menangani pembersihan puing-puing serta untuk mengawasi pekerjaan membangun kembali, menyelesaikan secara langsung dengan kontraktor yang terlibat; dan terhadap pencurian peralatan kantor, asuransi mungkin menawarkan untuk penggantian langsung dari peralatan, daripada membuat pembayaran tunai dan membiarkan tertanggung membeli baru.

Dalam banyak kasus, baik untuk konsumen dan asuransi komersial, pendekatan ini memberikan manfaat langsung bagi tertanggung serta penghematan biaya bagi asuransi. Ini menghilangkan ketidaknyamanan dalam memperoleh barang atau peralatan pengganti setelah trauma dari kehilangan itu sendiri, dan kemudian penanggung hanya memberikan ganti rugi uang tunai. Ini akan membantu tertanggung untuk mengetahui bahwa seorang profesional yang tepat telah diminta untuk melakukan pengawasan perbaikan dan membangun kembali. Berkaitan dengan ini, pengetahuan bahwa pekerjaan-pekerjaan yang disetujui oleh perusahaan asuransi tidak perlu menjadi subjek negosiasi, sehingga ini 270 | P a g e

akademiasuransi.org


berarti akan dilihat sebagai manfaat tambahan yang disediakan oleh perusahaan asuransi mereka. Kedua pihak dalam kontrak asuransi akan memperoleh pelajaran dari pengalaman ini. Penanggung juga mengadopsi pendekatan perbaikan dan penggantian sebagai cara mengurangi klaim penipuan – seorang tertanggung tidak akan mendapatkan keuntungan finansial dari pembayaran tunai dari setiap klaim fraudulent – mereka hanya akan mendapati properti yang hilang atau rusak diperbaiki sehingga tidak dapat mengambil 'keuntungan' dari uang tunai. Bagaimanapun Anda harus ingat bahwa sementara perusahaan asuransi dapat memilih untuk menawarkan pilihan tersebut untuk mengambil keuntungan dari penghematan biaya, atau untuk mencegah kemungkinan adanya klaim palsu, tertanggung tidak berkewajiban untuk menerima mereka. Tertanggung berhak untuk penyelesaian moneter, dan harus diperbolehkan pembayaran tunai (berdasarkan perkiraan yang tepat dari ganti rugi) jika mereka memintanya (jika klaim handler mencurigai bahwa klaim mungkin palsu secara keseluruhan atau sebagian dalam keadaan seperti itu, maka jelas mereka harus menyelidiki sepenuhnya sebelum penyelesaian apapun dapat dibuat – tapi jelas ini juga berlaku untuk penyelesaian dengan penggantian atau perbaikan). C1A

Polis agreed value Polis agreed value kadang-kadang disebut valued policy, yang sebagaimana namanya, adalah polis di mana jumlah yang akan dibayarkan harus sejumlah kerugian yang telah disepakati di awal. Hal ini mungkin berlaku untuk semua atau beberapa item yang tercakup oleh polis dan nilai yang disepakati dinyatakan dalam polis atau schedule. Istilah tersebut masih merupakan polis indemnity: perbedaan adalah bahwa perusahaan asuransi dan tertanggung setuju mengenai ukuran ganti rugi di awal. Namun, sementara prinsip indemnity masih berlaku, tidak akan perlu untuk: • • •

mendapatkan bukti atas nilai barang yang dicuri; perkiraan dan membuat suatu pengurangan terhadap depresiasi atau keausan, atau nilai pasar; atau mempertimbangkan pertanyaan tentang underinsurance.

Ada banyak contoh dari polis properti pihak pertama mengenai nilai yang disepakati antara konsumen dan penanggung komersial. Polis household dengan dasar ‘new for old', coverage memiliki beberapa karakteristik polis agreed value, dalam hal ini tidak perlu untuk menghitung nilai sekarang dari contents yang rusak setelah memungkinkan wear & tear. Di bawah polis tersebut, biaya penggantian item yang setara adalah jumlah yang dibayarkan. Nilai polis yang disepakati dengan benar sebenarnya menentukan jumlah yang akan dibayar polis sehubungan dengan item tertanggungatas dasar itu. Asuransi konsumen sering 271 | P a g e

akademiasuransi.org


menggunakan valued policy untuk item yang nilai pasar atau biaya penggantiannya sulit dibangun. Ini akan menyangkut barang-barang langka atau mereka yang memiliki fitur khusus, misalnya: •

di bawah polis household, item tertentu atas mebel antik mungkin diperinci dan diasuransikan secara agreed value; polis seni rupa, meliputi gambar dan karya seni lainnya, sering ditulis secara agreed value; dan kendaraan motor tua dapat diasuransikan untuk agreed value dalam hal kerugian atau kerusakan.

• •

Dalam asuransi komersial kita sering menemukan building dan tempat tertanggung pada ‘first loss basis'. Basis ini adalah di mana penanggung dan tertanggung saling setuju bahwa nilai pertanggungan tidak mewakili nilai penuh dari barang yang diasuransikan. Ketika menegosiasikan dan menyelesaikan klaim di bawah valued basis, klaim handler masih perlu melakukan analisis coverage yang sama dan estimasi cadangan sebagaimana layaknya untuk polis indemnity penuh. Perbedaan utama adalah bahwa, setelah mereka mengakui klaim sah di bawah polis tersebut, maka untuk setiap item yang hilang atau hancur total, agreed value-nya adalah jumlah klaim. C1B

Limit on indemnity Menurut definisi, sebuah penyelesaian penuh ganti rugi akan mengembalikan tertanggung pada posisi, sehubungan dengan subyek klaim, bahwa mereka dikembalikan pada posisi sebelum kerugian atau kerusakan. Namun, seperti yang kita lihat di Bab 5, ada beberapa batas pembayaran kepada mereka, yang berarti mereka tidak dapat menerima ganti rugi penuh. Pertanyaan 2 Pikirkan kembali studi Anda sebelumnya. Apa yang dimaksud dengan: a) sum insured? b) excess? c) average clause? Limit pembayaran beroperasi sebagai berikut: •

272 | P a g e

Klaim yang mana excess akan berlaku. Jika tertanggung menerima pembayaran tunai, maka jumlah dikurangkan dengan excess atau harus dikurangi dari jumlah klaim yang dibayar. Jika klaim telah diselesaikan dengan penggantian atau perbaikan, entah diawasi oleh loss adjuster atau akademiasuransi.org


•

•

•

tidak, maka tertanggung harus melakukan pembayaran ke perusahaan asuransi senilai dengan excess – ini sebaiknya diperoleh sebelum penyelesaian akhir dari klaim. Jika biaya aktual untuk ganti rugi tertanggung melebihi sum insured maka jumlah lebih dari nilai pertanggungan jatuh kepada tertanggung. Dalam kasus total loss pada polis ini, sederhananya adalah menghitung: penanggung hanya membuat pembayaran tunai untuk limit polis dan meninggalkan tertanggung untuk menangani sisanya seperti yang mereka lihat sesuai. Jika penyelesaian bukan berupa pembayaran tunai, maka perusahaan asuransi dapat: Menghentikan tanggung jawab untuk pekerjaan perbaikan di atas limit polis; atau Mengamankan pembayaran dari tertanggung untuk jumlah excess. Klaim dimana jelas bahwa ada underinsurance. Dalam kasus di mana kerugian total akan menimbulkan pembayaran lebih besar dari policy limit atau sum insured ini, ditangani dengan meninggalkan biaya apapun yang lebih dari batas ke account tertanggung. Dalam kasus kerugian parsial, posisi lebih rumit. Penilaian value at risk ketika kerugian terjadi mungkin membuat jelas bahwa nilai pertanggungan tersebut lebih rendah dari nilai penuh dari barang yang diasuransikan. Dalam kasus seperti prinsip average berlaku: asuransi hanya bertanggung jawab untuk proporsi pembayaran kerugian yang mana sum insured berhadapan dengan nilai penuh pada saat risiko terjadi. Banyak asuransi properti terganggung, khususnya polis household contents dan sejenisnya, mengandung pair and sets clause. Hal ini membatasi jumlah yang harus dibayarkan oleh perusahaan asuransi jika hanya sebagian dari satu set atau sepasang item yang hilang atau rusak. Oleh karena itu ini tidak sepenuhnya mengganti kerugian tertanggung yang tidak lagi memiliki satu set lengkap item seperti sebelumnya. Financial Ombudsman Service memerintah lebih dari sekali bahwa jika itu adalah penting untuk posisi tertanggung bahwa mereka memiliki seluruh set item, bahwa asuransi harus membayar penyediaan satu set lengkap baru, meskipun ketentuan polis selalu atas dasar perlakuan yang adil dan wajar. Karena itu mungkin saja terjadi bahwa ketentuan polis ini jatuh dari penggunaan di masa depan.

Pertanyaan 3 Pikirkan kembali studi Anda sebelumnya mengenai penerapan klausul average. Apa yang akan menjadi penyelesaian klaim dalam skenario berikut? Rumah Jodie memiliki biaya penggantian building £ 150.000. Suatu malam yang mengerikan kebakaran menghancurkan 50% dari rumah. Jodie mengajukan klaim. Nilai pertanggungan berdasarkan polisnya adalah £ 100.000.

273 | P a g e

akademiasuransi.org


C1C

Subrogasi dan pemulihan dari pihak lain Subrogasi adalah akibat wajar dari prinsip ganti rugi. Di mana tertanggung dapat menerima kompensasi dari tempat lain untuk klaim dari perusahaan asuransi yang telah mereka bayar, maka perusahaan asuransi mereka berhak untuk menerima pemulihan tersebut untuk mengimbangi pembayaran yang telah mereka buat. Jika ini tidak terjadi, tertanggung secara efektif akan mendapat manfaat dari pemulihan ganda dan menerima lebih dari ganti rugi. Bahkan, mereka akan lebih baik dari sebelumnya klaim terjadi. Jika tindakan atau kelalaian pihak ketiga ini telah menyebabkan kerugian tertanggung, dan perusahaan asuransi telah membayar konsekuensi klaim, maka berhak untuk pemulihan dari pihak ketiga. Mengejar subrogasi atau pemulihan dari pihak lain adalah setara dengan membuat (sebagai penggugat) klaim pihak ketiga. Perusahaan asuransi mengikuti semua prosedur yang berlaku untuk klaim pihak ketiga (yang akan kita bahas di bagian berikutnya dan dalam bab 10), kecuali, tentu saja, bahwa perusahaan asuransi adalah bukan tergugat. Perusahaan asuransi harus menunjuk seorang pengacara untuk menangani setiap upaya untuk menggunakan hak subrogasinya atau untuk mendapatkan pemulihan dari pihak ketiga. Sebagian besar perusahaan asuransi menggunakan pengacara mereka sendiri untuk tugas ini. Jika perusahaan asuransi telah membayar kerugian total di bawah polis, maka subyek klaim sekarang milik mereka. Tertanggung tidak lagi memiliki kepentingan di dalamnya atau kepemilikan atasnya. Akibatnya, jika kendaraan bermotor ‘written off’, yaitu dianggap constructive total loss karena nilainya kurang dari biaya perbaikan, maka tertanggung menerima pembayaran untuk nilai pasar kendaraan pada tanggal kerugian. Jika ada nilai sisa, misalnya untuk memo atau suku cadang yang dapat digunakan, maka keuntungan ini dimiliki oleh perusahaan asuransi. Di mana perusahaan asuransi telah melakukan pembayaran untuk properti yang dicuri yang kemudian ter-recovery, ia memiliki kepemilikan properti yang ter-recovery. Dalam beberapa keadaan, biasanya di mana properti memiliki nilai sentimental atau nilai khusus (misalnya sebuah lukisan terkenal), tertanggung dapat membeli kembali dari perusahaan asuransi dengan membayar uang klaim yang awalnya mereka terima.

C1D

Kontribusi Kontribusi adalah akibat wajar yang lain dari prinsip ganti rugi. Jika dua atau lebih polis menutup interest yang sama (atau kepemilikan) dalam subject matter yang sama dan terhadap risiko yang sama, maka semua polis harus berkontribusi, sebanding dengan uang pertanggungan yang ditawarkan oleh masing-masing, dalam hal kerugian. Tertanggung tidak berhak untuk memulihkan kerugian mereka lebih dari sekali. Jika salah satu perusahaan asuransi membayar klaim

274 | P a g e

akademiasuransi.org


secara penuh untuk manfaat, maka penanggung yang berhak atas pemulihan pro rata dari asuransi lain yang memberikan kontribusi. C1E

Polis non-indemnity Tidak semua polis asuransi adalah polis indemnity. Pengecualian yang paling penting adalah polis asuransi jiwa – yang berada di luar ruang lingkup matakuliah ini. Polis asuransi umum yang pada umumnya bukan polis indemnity adalah polis kecelakaan diri, yang membayar jumlah yang disepakati dalam hal kematian atau cedera pada tertanggung. Mereka bukan polis indemnity karena tidak mungkin untuk menempatkan nilai pada hilangnya nyawa atau luka atau cacat. Negosiasi dan penyelesaian klaim di bawah sejumlah polis sama-sama mengikuti tahap pertama sebagaimana klaim polis indemnity. Tahap ini adalah: • • •

menetapkan coverage polis; membangun perkiraan biaya klaim; dan melakukan pembayaran di bawah subjek polis untuk setiap syarat dan ketentuan khusus dan excess apapun.

Penyelesaian ini mirip dengan penyelesaian yang ada di bawah polis agreed value, bahwa tidak ada kebutuhan untuk menilai indemnity. Pembayaran klaim akan menjadi jumlah yang tetap dalam polis. D

Penanganan klaim di bawah polis pihak ketiga Menurut definisi, menjumpai klaim pihak ketiga berarti menjumpai klaim pertanggungjawaban hukum yang dibuat pada tertanggung oleh pihak (ketiga) lainnya. Ini biasanya penanganan klaim sipil (setidaknya dalam niat) melalui sistem pengadilan perdata di Inggris dan Wales dan tunduk pada Prosedur Aturan Sipil (CPR). Aturan-aturan ini mendikte bagaimana menangani klaim melalui pengadilan. Sebuah surat gugatan dari penggugat atau pengacara mereka biasanya memulai klaim mereka mana kewajiban dapat segera diakui. Dua tujuan dari CPR ini adalah untuk: • •

mengurangi biaya litigasi sipil; dan mendorong sikap dan praktek di mana litigasi adalah upaya terakhir ketika hendak menyelesaikan sengketa.

Oleh karena itu aturan yang dirancang untuk mendorong penyelesaian tahap awal perselisihan dan untuk memfasilitasi ini, dilakukan pertukaran semua fakta awal yang mendasari sengketa. Kita akan melihat apa yang benar-benar dikatakan dalam aturan ini dan bagaimana mereka berlaku untuk pekerjaan klaim handler dalam bab 10.

275 | P a g e

akademiasuransi.org


E

Denial of coverage Ketika klaim, sebagaimana yang disampaikan oleh tertanggung, tidak tercakup dalam polis, untuk alasan apa pun, masih perlu mengikuti persyaratan FSA dalam menangani klaim 'segera dan adil'. Prinsip memperlakukan pelanggan secara adil berlaku sebanyak klaim yang tidak dibayar sebagaimana seharusnya. Ini berarti klaim handler harus menulis pernyataan penolakan kepada tertanggung sesegera mungkin dan beserta dengan alasannya. Di bawah aturan FSA surat itu harus berisi penjelasan mengapa klaim ditolak atau menawarkan penjelasan kepada tertanggung dalam 'media tahan lama' (media tahan lama biasanya berarti surat, fax atau email, tapi bukan percakapan telepon). Kita membahas hal ini dalam bab I, bagian Bl. Pertanyaan 4 Siapa yang memiliki tanggung jawab untuk membuktikan bahwa klaim TIDAK dikover atau dikecualikan dalam polis asuransi? (Anda mungkin perlu kembali ke bab 4 untuk menyegarkan ingatan Anda.) Jika tertanggung tidak menerima penolakan, bahkan setelah penjelasan, maka mereka dapat memutuskan bahwa mereka memiliki keluhan tentang penanganan klaim mereka. Jika demikian, keluhan harus dirujuk ke tim penanganan keluhan secara terpisah. Factsheet FSA pada penanganan klaim asuransi umum menyatakan bahwa: Di mana perusahaan tidak memiliki tim keluhan khusus, ada potensi bahwa keluhan tidak masuk dan mungkin tidak memadai dan tidak ditangani secara terpisah. Hal ini tidak optimal untuk setiap area untuk menangani keluhan sendiri dan menimbulkan potensi konflik kepentingan yang membutuhkan manajemen untuk hati-hati.

Hal ini tetap praktik yang baik untuk klaim handler untuk melacak hasil dari keluhan apapun sehingga prosedur dapat diubah jika diperlukan. Keluhan dari konsumen ritel dan beberapa usaha kecil, kepercayaan dan kepedulian dapat dirujuk pada Ombudsman Jasa Keuangan (FOS) oleh pelapor yang tetap tidak puas setelah mengikuti prosedur keluhan perusahaan asuransi. Semua klaim handler harus menyadari pendekatan FOS untuk klaim yang disengketakan di bawah polis asuransi untuk menghindari keluhan serupa berlanjut. Kita akan berurusan dengan layanan ini dan dengan penanganan keluhan tentang asuransi komersial, kemudian dalam bab ini. Jika ada keraguan apakah semua atau bagian dari klaim valid dan penyelidikan lebih lanjut diperlukan, maka kewajiban di bawah ICOBS 8 adalah untuk menjaga tertanggung sepenuhnya diberitahu untuk kemajuan klaim mereka. Jika informasi lebih lanjut diperlukan untuk membuat suatu keputusan tentang klaim, klaim 276 | P a g e

akademiasuransi.org


handler harus memberitahu tertanggung bahwa mereka telah menerima notifikasi klaim, tetapi memerlukan informasi lebih lanjut untuk membuat keputusan. Hal ini kadang-kadang dikenal sebagai menerima klaim di bawah reservation of right. Reservation of right akan menjelaskan bahwa, meskipun klaim akan terus ditangani, akan tunduk pada reservasi, yaitu bahwa mungkin pada akhirnya disimpulkan bahwa klaim tersebut tidak terkover. Kita sepenuhnya mendiskusikan kasus populer pada pertanyaan, Kosmar Villas, dan prinsipprinsip hukum yang mengatur pembebasan, aturan perlindungan dan reservation of right dalam bab 3, bagian D. Kadang-kadang tertanggung tidak akan yakin bahwa penolakan coverage perusahaan asuransi adalah benar dan dibenarkan. Mereka mungkin tetap tidak puas bahkan setelah mereka telah melewati semua prosedur dan langkah keluhan formal. Mereka kemudian dapat mencari keadilan ke pengadilan untuk membela sengketa coverage mereka dengan asuransi Inggris. Ini lebih umum di beberapa yurisdiksi AS daripada di Inggris tetapi dapat terjadi di mana saja jika jumlah uang yang terlibat cukup besar. Pernyataan seperti itu adalah klaim di bawah kontrak karena polis adalah kontrak antara perusahaan asuransi dan tertanggung. Oleh karena itu, akan diajukan di pengadilan sipil dan di Inggris dan Wales tunduk pada Prosedur Aturan Sipil (CPR). CPR yang berlaku dengan cara yang persis sama seperti yang mereka lakukan saat membela klaim kewajiban pihak ketiga. Perbedaannya adalah bahwa perusahaan asuransi itu sendiri merupakan pihak yang bersengketa. Beberapa perusahaan asuransi menggunakan pengacara internal, dengan atau tanpa bantuan dari pengacara luar, untuk menangani perselisihan tersebut. Setiap organisasi memiliki prosedur sendiri untuk penanganan sengketa ini dan klaim handler harus yakin untuk mengikuti prosedur ini dengan hati-hati. Secara khusus, mereka harus berhati-hati dalam pencatatan dan penciptaan klaim bahwa mereka tidak mencampur informasi mengenai klaim asli dan sengketa dalam file yang sama. Jika klaim handler secara tidak sengaja mengungkapkan informasi asli yang seharusnya disimpan secara rahasia, mereka mungkin diwajibkan untuk secara resmi 'mengungkapkan' itu ke sisi lain dalam proses pengadilan, sehingga memungkinkan mereka untuk menggunakannya dalam litigasi (kita memandang pengungkapan dan hak istimewa dalam bab 4 dan akan kembali ke bab itu lagi ketika kita melihat kemajuan klaim melalui proses litigasi dalam bab 10). F

Protokol dan prosedur internal Dalam bab 4 kita melihat masukan dari bagian lain dari organisasi ke dalam informasi klaim yang Anda gunakan. Kita juga membahas pentingnya umpan balik klaim ke departemen lain dan fungsi seperti statistik, aktuaria, underwriting dan rekening.

277 | P a g e

akademiasuransi.org


Hubungan antara fungsi klaim dan departemen lain tidak dibatasi hanya untuk berbagi informasi dan angka. Sebagian besar organisasi asuransi modem mengakui bahwa penanganan klaim dan pelayanan klaim kepada tertanggung adalah 'jendela toko' organisasi. Penanganan klaim yang baik meningkatkan reputasi perusahaan dan citra publik. Praktek ini: x x x x

memungkinkan underwriting untuk lebih berbeda; membantu kampanye pemasaran dan penjualan; meningkatkan retensi bisnis / tingkat renewal; dan mengurangi sumber daya yang dibutuhkan untuk merespon keluhan atau menangani sengketa klaim lama yang berlarut-larut.

Semua ini mengurangi biaya dan memberikan kontribusi pada kesehatan keuangan organisasi. Seharusnya tidak mengejutkan bahwa departemen lain memiliki kepentingan dalam bagaimana departemen klaim melakukan, dan akan perlu memiliki masukan ke dalam standar pelayanan dan waktu penyelesaian dalam hal klaim. Hampir pasti akan menjadi standar mutu internal yang harus dipatuhi klaim handler. Ini dapat termasuk hal-hal seperti waktu dan isi dari tanggapan terhadap tertanggung dan perjanjian tingkat pelayanan yang dikenakan pada berbagai pemasok perusahaan asuransi (misalnya loss adjuster, Jasa Perbaikan kendaraan bermotor, pengacara). Mereka juga dapat mempengaruhi tingkat kewenangan penyelesaian yang diizinkan untuk klaim handler yang berbeda dan mengandung persyaratan untuk ukuran atau kelas pelaporan klaim ke departemen lain tertentu dan manajemen senior. Juga penting bahwa seluruh organisasi memahami dan mendukung filsafat dan prosedur penanganan klaim. Dalam kinerja organisasi terbaik yang ada kadangkadang akan ada keluhan dari tertanggung yang tidak puas dengan keputusan klaim yang dibuat. Kebanyakan keluhan akan berhasil ditangani oleh organisasi departemen keluhan, dan penting bahwa mereka memahami proses dan persyaratan negosiasi dan proses penanganan klaim. Kadang kala klaim menjadi 'goes wrong' dan untuk alasan apa pun meningkat menjadi sengketa dengan perusahaan. Ini dapat memakan waktu dan biaya yang mahal dan, kadang-kadang, sangat umum dan karena itu merugikan reputasi organisasi. Mereka bahkan dapat memicu intervensi dari badan pengawas. Oleh karena itu penting bahwa ada kesepakatan penuh perusahaan, dan ada pemahaman penyelesaian klaim dan proses negosiasi. Hal ini seharusnya berarti ada dukungan penuh dari perusahaan untuk memberi bukti yang diperlukan dalam kasus profil tinggi, atau dalam keluhan apapun. Ini hanya dapat dicapai oleh 278 | P a g e

akademiasuransi.org


komunikasi yang tepat dan teratur dan pelaporan antar departemen, dan oleh kepatuhan dengan standar, prosedur dan protokol internal yang ditetapkan untuk penanganan klaim. Bahkan jika mereka belum dihasilkan secara eksklusif dalam fungsi klaim. G

Reinsurance recoveries Reasuransi adalah 'asuransi untuk perusahaan asuransi’ dan merupakan perlindungan bottom line perusahaan asuransi dengan berbagi risiko dengan reasuransi atau membeli perlindungan terhadap pengalaman kerugian yang merugikan. Sebagai subjek dalam dirinya sendiri itu ada di luar lingkup kursus ini. Namun, penting bahwa klaim ditangani dengan baik untuk memaksimalkan, atau setidaknya bukan prasangka, setiap pemulihan yang dapat dicari oleh perusahaan asuransi di bawah program reasuransi 'keluar' yang ada untuk melindungi perusahaan asuransi. Prinsip-prinsip reasuransi ditutupi lebih lengkap dalam IF1, tapi dalam bab ini kita akan meninjau secara singkat prinsip-prinsip ini dalam konteks penanganan klaim. Klaim handler membutuhkan pemahaman dasar reasuransi sehingga mereka tahu apa yang diperlukan dalam penanganan, catatan, negosiasi dan menyelesaikan tuntutan untuk memastikan pemulihan reasuransi. Berikut ini adalah ringkasan yang sangat singkat. Ada dua jenis utama dari reasuransi: proporsional dan non-proporsional (excess of loss), dan dua metode utama yang dapat dilakukan: fakultatif dan treaty. Kedua jenis reasuransi ini dapat dilakukan oleh kedua metode. Sebuah definisi singkat dari masing-masing akan menjadi sebagai berikut: • • •

•

279 | P a g e

reasuransi fakultatif mereasuransikan asuransi yang mendasari secara individual basis. reasuransi treaty melindungi atau mengkover seluruh account asuransi atau buku bisnis (yaitu banyak risiko). reasuransi proporsional atau risiko lay off. Reasuradur menyerahkan proporsi risiko yang disepakati, atau portofolio risiko, menerima proporsi premi untuk risiko dan membayar proporsi yang sama dari setiap klaim. Bentuk yang paling umum dari perjanjian proporsional adalah quota share dan surplus treaty. Karena sifat dari berbagi reasuransi proporsional, reasuransi adalah dengan persyaratan yang sama, untuk setiap risiko, sebagai perusahaan asuransi asli, cedants, dan karena itu 'mengikuti nasib' dari cedants mereka. Excess of loss atau non-proportional reinsurance melindungi terhadap kerugian besar atau tak diinginkan. Reasuransi dapat berupa kontrak fakultatif, per risiko atau per event treaty. Excess of loss adalah kontrak terpisah, dinilai secara terpisah, dan mengganti kerugian tertanggung pada sebuah buku bisnis tertentu dalam hal kejadian tertentu. Oleh karena itu akademiasuransi.org


cukup sering mereka tidak memiliki dasar yang persis sama dengan asuransi asli yang dilindungi, dan klaim yang recoverable harus memenuhi persyaratan reasuransi serta termasuk dalam polis asli – reasuradur 'mengikuti pemukiman' dari reasuradur mereka. Reasuransi secara hukum adalah suatu bentuk asuransi dan diatur oleh Marine Insurance Act 1906. Oleh karena itu, reasuransi didasarkan pada itikad baik hati dan semua pertimbangan yang sama berlaku untuk mereka untuk polis asuransi. Sekarang ini sudah terbangun dalam hukum Inggris, menyusul suatu suksesi kasus, di mana reasuransi hanya berkewajiban untuk menanggapi klaim dari reasuradur mereka jika original claim adalah: • penyelesaian kewajiban atau kemungkinan kewajiban di bawah polis asli; dan • sampai pada sesuatu yang tepat dan profesional, dalam suatu 'orientasi bisnis' Di bawah treaty proporsional, dengan asumsi bahwa risiko itu secara tepat disesikan ke treaty, maka yang lain umumnya diperlukan. Di bawah reasuransi excess of loss, tidak ada klaim harus jatuh dalam syarat dan kondisi dari polis reasuransi atau kontrak itu sendiri. Kasus terkemuka dalam konteks ini adalah: •

ICA v. SCOR (1985). Kasus ini menyarankan tiga tes utama yang akan diterapkan untuk pengoperasian klausa ‘follow the settlements’ yang disusun, mis.: o Klaim jatuh dalam syarat dan kondisi kontrak; o Klaim telah disesuaikan dengan cara yang tepat dengan cara lugas; dan o tidak adanya penipuan.

•

Hill and others v. Mercantile & General Re (1995). Mahkamah agung menemukan bahwa reasuransi excess of loss memungkinkan sengketa dasar dari klaim asli. Ini adalah atas dasar bahwa sebuah klausul dalam kontrak yang ditentukan bahwa klaim harus berada pada terms dari polis asuransi asli dan polis reasuransi yang berlaku.

Hal ini jelas bahwa evaluasi yang tepat dari setiap klaim reasuransi harus mencakup penilaian apakah klaim itu tepat dan valid di bawah polis asli yang dikeluarkan oleh perusahaan asuransi. Reasuransi mungkin tidak menanyakan lebih-erat dalam setiap kasus – mereka mungkin sudah akrab dengan praktek penanganan klaim perusahaan asuransi, atau kejadian kerugian mungkin langsung. Namun, untuk klaim yang rumit dan besar, terutama klaim liability, reasuransi membutuhkan informasi yang cukup tentang klaim yang dapat memastikan validitas bawah polis original yang dikeluarkan oleh perusahaan asuransi. Jikaklaim handler, untuk alasan apapun, telah melakukan pembayaran 280 | P a g e

akademiasuransi.org


ke tertanggung atas dasar apa pun selain kewajiban yang dibuktikan dalam hal polis, reasuransi belum tentu akan diwajibkan untuk menanggapi permintaan untuk rekoveri. Cara paling umum yang dapat timbul adalah pembuatan sebuah penyelesaian 'without prejudice' atau pembayaran 'ex gratia' untuk tertanggung. Spesialis teknis reasuransi external, dari luar departemen klaim, biasanya menangani negosiasi klaim reasuransi ke arah luar dengan reasuransi. Agar mereka berhasil, klaim handler harus mampu menunjukkan bahwa mereka telah benar melunasi seluruh klaim yang mereka tangani dengan kover asuransi. Mereka harus mampu menunjukkan bahwa mereka memiliki klaim yang ditangani secara 'lugas' dan bahwa penanggung liable, atau berpotensi liable, di bawah polis untuk melakukan pembayaran. Dengan demikian, penting bahwa klaim handler menyimpan catatan mereka dengan cara seperti untuk dapat menunjukkan halhal ini. Departemen reasuransi akan mengalamatkan pembahasan kontrak atau syarat dan ketentuan polis khusus dalam kontrak reasuransi. Selain itu, reasuransi, seperti polis asuransi, mungkin berisi kondisi pemberitahuan atau saran dari kerugian. Adalah penting bahwa klaim handler menyadari kelas klaim mana yang tunduk pada kondisi seperti itu, sehingga mereka dapat memberitahu departemen reasuransi dalam hal ketentuan notifikasi. Beberapa kontrak reasuransi berisi ketentuan-ketentuan yang memungkinkan reasuransi untuk berpartisipasi dalam menangani klaim. Ketentuan tersebut dapat memungkinkan reasuransi untuk: • •

terlibat dalam atau membantu penanganan klaim original (claim cooperation); atau mengambil alih pengambilan keputusan (claim control).

Ketentuan ini dapat ditulis ke dalam kontrak sebagai condition precedent untuk liability reasuransi. Jika demikian, kegagalan untuk mematuhi kondisi tersebut bisa membuat reasuradur menolak seluruh klaim. Diagram alir berikut ini menunjukkan siklus hidup klaim. Gambar 9.1 menunjukkan siklus hidup sederhana klaim pihak pertama dan gambar 9.2 menunjukkan siklus hidup dari klaim pihak ketiga yang khas.

281 | P a g e

akademiasuransi.org


Gambar 9.1: tahap khas dari klaim pihak pertama

282 | P a g e

akademiasuransi.org


Gambar 9.2: tahap khas dari klaim pihak ketiga

283 | P a g e

akademiasuransi.org


Gambar 9.3: tahap khas dari klaim pihak ketiga

284 | P a g e

akademiasuransi.org


H H1

Persoanal klaim Deteksi Penipuan Menghindari klaim palsu adalah subjek penting bagi perusahaan asuransi. Mereka tidak harus membayar untuk klaim yang bukan tanggung jawab mereka, baik sebagai suatu polis publik dan untuk alasan komersial umum. Pelaku penipuan seharusnya tidak diperbolehkan untuk mendapatkan keuntungan dari tindak pidana. Jika klaim palsu diterima maka tidak hanya keuntungan asuransi menjadi berkurang, namun peningkatan jelas dalam pengalaman klaim menyebabkan peningkatan premi untuk semua tertanggung, terutama yang tidak bersalah. Hal ini penting, karena itu, untuk waspada terhadap indikator kemungkinan bahwa klaim penipuan. Tidak mungkin untuk memberikan daftar lengkap apa ini mungkin, seperti tidak mungkin untuk menjamin bahwa semua klaim penipuan akan diidentifikasi. Namun, beberapa indikator umum meliputi: •

•

•

285 | P a g e

Overstatement claim / klaim 'berlebihan': banyak tertanggung akan 'mengumpulkan' jumlah klaim yang mereka buat dengan harapan bahwa asuransi akan menegosiasikan nilai ke bawah. Semua overstatements secara teknis merupakan penipuan, tapi biasanya ditangani dengan suatu penilaian yang akurat dari jumlah benar yang diperlukan untuk mengganti kerugian tertanggung. Setiap klaim berlebihan, bagaimanapun, harus meningkatkan kecurigaan bahwa klaim tidak asli dan klaim handler harus menyelidiki lebih lanjut, dalam contoh pertama kerugian adjuster independen akan melihat secara dekat mengenai suatu keadaan kerugian. Jika tertanggung tidak dapat memverifikasi dugaan kerugian mereka, asuransi dapat menolak untuk memenuhi klaim. Kurangnya bukti bahwa tertanggung memiliki properti yang merupakan subjek dari klaim: seringkali tertanggung tidak dapat menunjukkan tanda terima pembelian untuk menunjukkan bahwa awalnya mereka memiliki harta apapun yang diduga dicuri, rusak atau hilang – banyak orang tidak rutin menyimpan tanda terima. Namun, untuk barangbarang yang berharga atau besar, tertanggung harus mampu menghasilkan suatu bukti kepemilikan, setidaknya sebagian konklusif. Sebagai contoh, jika bagian dari warisan besar mungkin menghasilkan salinan dari kepemilikan tersebut. Contoh lain bisa berupa ketersediaan foto tertanggung yang mengenakan perhiasan yang hilang atau menampilkan perabotan yang dicuri atau barang antik (atau gambar) yang rusak di latar belakang; jika ada sesuatu hadiah sumbangan mungkin dapat diverifikasi hadiah dan nilai perkiraannya. Lebih dari satu nama tertanggung pada satu polis: ini dapat terjadi dengan sempurna dan sah, tetapi dalam beberapa keadaan penanggung atau loss adjuster mereka mungkin menduga, tanpa bukti yang memadai, di mana klaim adalah hasil dari tindakan yang disengaja oleh tertanggung. Kadangakademiasuransi.org


kadang pembayaran kepada tertanggung lain pada polis dapat memastikan bahwa pelaku diduga mendapatkan manfaat tidak langsung dari penipuan, dan keberatan untuk pembayaran tersebut mungkin menjadi indikator penipuan lebih lanjut. Beberapa polis asuransi mengkover risiko yang sama: jika ada polis indemnity, misalnya polis fire, maka tertanggung yang berhasil mencoba untuk membuat lebih dari satu klaim untuk kejadian yang sama akan menerima lebih dari hak mereka. Jika hal ini dilakukan secara tidak sengaja, dan tertanggung menyatakan keberadaan cover tambahan, atau obyek pertanggungan dengan rute lain, maka pertanyaannya adalah berkaitan dengan mencari kontribusi dari semua perusahaan asuransi yang terlibat, sehingga total penerimaan tertanggung adalah ganti rugi yang tepat. Jika keberadaan polis tambahan yang tersembunyi oleh tertanggung, maka ini harus membuat praduga mengenai adanya penipuan. Masalahnya juga sering muncul di kelas asuransi seperti polis kecelakaan diri, yang bukan merupakan polis indemnity – tertanggung dapat mengklaim secara cukup sah. Sebaliknya, jika ada sejumlah besar polis yang memberikan manfaat keseluruhan yang sangat besar, ini sendiri mungkin menjadi indikator penipuan. Tidak konsisten, atau mengubah, keadaan yang menimbulkan klaim tersebut: ini mungkin merupakan indikasi bahwa peristiwa yang dijelaskan tidak pernah terjadi.

•

•

Contoh Penulis pernah menerima sebuah klaim dari keluarga laki-laki untuk kematian tertanggung yang rupanya jatuh ke laut dari kapal feri. Diketahui bahwa ia telah membeli beberapa polis personal accident yang memberikan manfaat kematian sebesar puluhan juta dolar, banyak dari mereka yang tersedia secara otomatis dengan kartu kredit atau polis travel. Pada penyelidikan klaim terbukti penipuan yang dilakukan oleh tertanggung terlacak, nyata, dan berhasil dituntut. Industri asuransi motor Inggris saat ini menderita serentetan cedera klaim penipuan whiplash yang diduga timbul dari dampak insiden kendaraan kecepatan rendah. Banyak dari insiden ini 'dipentaskan'. Jika laporan saksi berbeda secara signifikan dari tertanggung atau dugaan korban, maka investigasi lebih lanjut diperlukan. Dalam semua kasus dugaan penipuan ada keseimbangan yang harus dicapai antara manfaat untuk mengidentifikasi penipuan dan biaya dalam menyelidiki atau membuktikan penipuan itu. Dalam beberapa kasus, bukti yang cukup tampaknya mustahil. Manfaat mengejar semua klaim penipuan, betapapun kecilnya, berfungsi untuk meyakinkan masyarakat bahwa usaha penipuan tidak akan ditoleransi dan perlu diperhitungkan dengan biaya yang kadang-kadang tidak proporsional dengan penyelidikan klaim yang lebih kecil. Asuransi yang 286 | P a g e

akademiasuransi.org


berbeda akan memiliki aturan internal yang berbeda untuk memutuskan setiap kasus. Jika jumlah yang dipertaruhkan besar, tidak biasa jika penyelidikan tidak dibuat. Jika bukti yang dikumpulkan cukup untuk menimbulkan kemungkinan bahwa terjadi klaim penipuan, maka perusahaan asuransi harusmelaporkan hal tersebut ke polisi atau pihak berwenang lainnya yang sesuai dan bekerja sama dengan mereka dalam penuntutan yang terjadi kemudian, serta menyangkal klaim. ABI dan Asosiasi Kepala Polisi (ACPO) telah menerbitkan pedoman berbagi informasi antara polisi serta pihak asuransi, termasuk panduan tentang penyediaan bukti di mana ada alasan untuk mencurigai klaim penipuan. Anda dapat men-download panduan ini dari situs ABI: www.abi.org.uk. Karena pencegahan penipuan menciptakan manfaat umum bagi masyarakat serta bagi kepentingan perusahaan asuransi tertentu, asuransi memiliki beberapa sarana berbagi informasi tentang klaim palsu dan tersangka. Ini termasuk menjaga berbagai register klaim seperti itu, misalnya: •

• •

Claim and Underwriting Exchange (CUE): ini adalah pusat database motor, rumah dan cedera pribadi/insiden penyakit industrial yang dilaporkan kepada perusahaan asuransi, yang mungkin atau mungkin tidak menimbulkan klaim; Motor Insurers’ Anti Fraud and Theft Register: ini dioperasikan oleh ABI dan independen supplier dan terhubung dengan database DVLA; dan Fine Arts Loss Register: ini berisi rincian dari karya seni yang dicuri atau hilang.

Klaim handler bisa menggunakan register ini dan lain-lain, baik untuk menyelidiki kasus di mana mereka mencurigai kecurangan oleh tertanggung maupun untuk melaporkan kasus tersebut saat diidentifikasi. H2

Complaints Perusahaan yang disahkan oleh FSA dan berurusan dengan individual secara pribadi dan usaha kecil harus ada di tempat, dan beroperasi, dengan prosedur internal tertulis yang tepat dan efektif untuk menangani keluhan dari pengadu tersebut. Ekspresi ketidakpuasan bisa secara lisan atau tertulis dan mungkin atau tidak mungkin dibenarkan. Mereka dapat berhubungan dengan ketentuan perusahaan, atau kegagalan untuk menyediakan layanan keuangan. Atau, mereka dapat merujuk kepada ekspresi sebuah perusahaan mengenai ketidakpuasan tentang layanan perusahaan atau jasa keuangan perusahaan ini, atau perusahaan yang memasarkan layanan perusahaan. Prosedur penanganan pengaduan internal harus menyediakan untuk: •

287 | P a g e

menerima keluhan; akademiasuransi.org


• • • •

menanggapi keluhan; merujuk keluhan ke perusahaan lain; melakukan penyelidikan sesuai keluhan; dan memberitahukan pengadu mengenai hak mereka untuk pergi ke Ombudsman Jasa Keuangan (FOS) mana yang sesuai.

Prosedur penanganan pengaduan internal harus memungkinkan pengadu untuk mengajukan keluhan dengan cara apapun yang wajar (misalnya, surat, telepon, email atau secara langsung). Prosedur penanganan keluhan suatu perusahaan harus membuat ketentuan untuk pengaduan yang harus diselidiki oleh seorang karyawan yang memiliki kompetensi yang memadai yang, bila sesuai, tidak terlibat langsung dalam subyek pengaduan. Mereka harus memiliki kewenangan yang cukup untuk menyelesaikan keluhan, termasuk kemampuan untuk membuat menawaran ganti rugi, atau memiliki akses pada seseorang yang memiliki otoritas yang diperlukan. FSA merekomendasikan bahwa keluhan akan ditangani oleh departemen keluhan yang berdedikasi, dan bukan oleh bagian dari perusahaan yang kepadanya keluhan itu disampaikan. Klaim handler harus tahu kepada siapa untuk merujuk keluhan yang diterima. Perusahaan harus mengambil langkah-langkah yang wajar untuk memastikan penanganan complain yang adil, konsisten dan cepat. Di mana perusahaan menentukan bahwa ganti rugi sesuai, harus memberikan kompensasi yang adil bagi pengadu untuk setiap tindakan atau kelalaian yang liable. Penanggung harus mematuhi tawaran ganti rugi yang diterima pengadu. Ketika memenuhi syarat tertanggung (lihat di bawah) yang dibuat dalam bentuk pengaduan formal, perusahaan asuransi harus mengirimkan salinan FOS leaflet yang jelas kepada mereka. Penanggung juga harus memberitahu kepada tertanggung bahwa mereka dapat merujuk keluhan mereka ke FOS jika intern proses pengaduan perusahaan asuransi tidak mengarah ke resolusi yang memuaskan. Untuk klien komersial, persyaratan penanganan keluhan FSA mengikuti prinsipprinsip yang sama, tetapi kurang ketat dalam ketentuan yang detail. Sesuai dengan prinsip regulasi yang mendasari, FSA tidak mengatur rentang waktu rinci untuk menanggapi keluhan, dari pelanggan komersial konsumen tetapi menuntut agar complain tertanggung ditangani segera dan adil. Keluhan dari semua tertanggung harus dicatat dan dilaporkan kepada FSA. Anda harus mencatat bahwa kegagalan untuk menangani komplain secara memadai dapat menyebabkan hukuman FSA. Pada bulan Januari 2011, FSA mendenda Royal Bank of Scotland (RBS) dan National Westminster Bank (NatWest) sebesar £2.8M untuk beberapa kegagalan dalam cara mereka 288 | P a g e

akademiasuransi.org


menangani keluhan pelanggan. Mereka dinyatakan tidak cukup menanggapi untuk lebih dari sebagian komplain yang dikaji oleh FSA. H3

Financial Ombudsman Service (FOS) Financial Ombudsman Service (FOS) merupakan skema hukum wajib, yang dibentuk di bawah naungan FSA, untuk penyelesaian pengaduan konsumen terhadap pengaturan bisnis keuangan. Ini termasuk perusahaan asuransi dan ('perusahaan') perantara asuransi umum dan wakil-wakil mereka yang ditunjuk. Aturan dan panduan penuh yang berkaitan dengan penanganan keluhan, dan pada operasi FOS, yang terkandung dalam 'Bagian 5: Penanganan' dari FSA Handbook dalam bab 'Penyelesaian Sengketa: Komplain’. Pengadu ke FOS bisa dibeli oleh, atau atas nama, pelanggan (atau calon pelanggan) yang berupa: • •

individu swasta (konsumen); atau usaha mikro

'Micro-enterprises’ (istilah Uni Eropa yang mencakup usaha kecil) dapat membawa komplain ke ombudsman selama mereka memiliki omset tahunan kurang dari € 2 juta dan kurang dari sepuluh karyawan. Seperti yang telah kita lihat, seorang pengadu yang memenuhi syarat dapat merujuk pada FOS untuk keluhan mereka yang merasa belum diselesaikan oleh prosedur pengaduan internal perusahaan. Mereka harus mengajukan keluhan mereka dalam waktu enam bulan dari tanggal di mana perusahaan mengirim respon akhir kepada pelapor. Perusahaan harus kemudian bekerja sama sepenuhnya dengan Ombudsman dalam penanganan keluhan terhadap dirinya sendiri. Meskipun FOS belum menerbitkan data keluhan dalam cara yang mengidentifikasi perusahaan individual, saat ini sedang dilakukan konsultasi mengenai apa yang harus dilakukannya. Ombudsman akan menyelesaikan keluhan dengan mengacu pada apa yang mereka anggap adil dan wajar dalam semua keadaan kasus tersebut. Dalam mempertimbangkan apa yang adil dan wajar, ombudsman akan memperhitungkan: • • • • •

289 | P a g e

hukum yang relevan; peraturan yang relevan; peraturan regulator, panduan dan standar; setiap kode praktek yang relevan; dan dimana dianggap tepat, apa yang mereka anggap sebagai praktik industri yang baik pada waktu yang relevan. akademiasuransi.org


Ombudsman dapat membuat hukuman finansial yang mencerminkan jumlah kompensasi yang adil atas kerugian atau kerusakan finansial, yang dapat mencakup kerugian atau calon. Mereka mungkin berupa kompensasi untuk rasa sakit dan penderitaan, rusaknya reputasi atau distress atau ketidaknyamanan, apakah pengadilan akan memberikan kompensasi dalam situasi yang sama. Uang kompensasi maksimum yang dapat dibuat oleh ombudsman adalah £100.000. Mereka mungkin merekomendasikan pembayaran lebih dari batas ini, tetapi perusahaan tidak terikat untuk membayar apa-apa yang lebih dari £ 100.000. Ombudsman akan memberikan keputusan akhir mereka, bersama dengan alasan mereka, pada kedua belah pihak sebagai pernyataan tertulis yang ditandatangani. Pernyataan itu akan mengundang pelapor untuk memberitahu Ombudsman secara tertulis dalam batas waktu yang ditentukan apakah mereka menerima atau menolak. Jika pelapor menerima penentuan dalam batas waktu, maka akan mengikat bagi pelapor maupun perusahaan. Jika tidak, pengaduan akan dianggap telah ditolak dan perusahaan tidak akan terikat oleh itu. Ombudsman harus memberitahu kepada perusahaan mengenai respon pelapor atau jika ada kurangnya respon. Anda harus mencatat bahwa tertanggung masih bebas untuk membawa masalah tersebut ke pengadilan jika mereka tidak senang dengan hasil dari penyelidikan FOS. Namun, tertanggung yang telah menerima penghargaan FOS tidak bisa membawa tindakan pengadilan untuk keseimbangan kerugian mereka. Keputusan Ombudsman menjadi final dan mengikat ketika tertanggung memilih untuk menerimanya (lihat Andrews v. SBJ Benefit Consultants (2010)). FOS menerbitkan Ombudsman News reguler, yang berisi rincian kasus (dibuat anonim) yang baru-baru ini diputuskan. FOS tidak berkewajiban untuk menghasilkan keputusan yang mengikat secara hukum dan memutuskan setiap kasus pada penyelesaiannya sendiri. Ini berarti bahwa tidak ada satu keputusan yang memberikan preseden apapun. Namun, laporan-laporan yang diterbitkan memberikan panduan berharga untuk pendekatan umum yang akan diambil oleh FOS. Dianjurkan bagi klaim handler untuk akrab dengan pendekatan FOS mengenai klaim dan dengan apa FOS menganggap praktek penanganan klaim adil. FOS melapor kepada FSA secara teratur mengenai pengaduan yang diterima terhadap perusahaan resmi, termasuk asuransi.

Kesimpulan Dalam bab ini kita telah melihat beberapa isu umum seputar negosiasi dan penyelesaian klaim yang sukses. Kita telah melihat seberapa akurat penilaian dan penanganan klaim yang memiliki makna yang lebih luas untuk perusahaan dalam pengaturan cadangan dan 290 | P a g e

akademiasuransi.org


pada kemampuannya untuk mengklaim polis reasuransi sendiri. Meskipun kita telah membuat penyebutan singkat dari spesifik terkait dengan penanganan klaim pihak ketiga, kita telah berfokus pada penanganan klaim pihak pertama. Klaim dari pihak ketiga umumnya akan mengambil asuransi setidaknya beberapa jalan di sepanjang jalan untuk litigasi. Oleh karena itu, sangat penting bahwa klaim handler untuk menyadari aturan bahwa pengadilan memaksakan bagaimana mereka harus menangani klaim tersebut. Ini adalah subyek dari bab berikutnya. Pertanyaan jawaban 1.

Surat standard menghemat waktu dan usaha dan dapat dirancang di awal untuk memastikan bahwa tidak ada hal penting yang ditinggalkan. Surat standar ini memiliki kelemahan bahwa mereka mungkin tidak cocok untuk setiap keadaan. Surat yang dipesan lebih dahulu dapat disesuaikan dengan kebutuhan spesifik dari situasi tertentu, namun memiliki kelemahan bahwa mereka harus benarbenar ditulis setiap kali, dan beberapa item penting dapat sengaja dihilangkan.

2.

a) Sum insured adalah nilai maksimum yang dapat dipulihkan di dalam polis. b) Excess adalah bagian pertama dari setiap klaim yang harus dibayar oleh tertanggung, baik karena pilihan atau tidak, kadang-kadang dengan imbalan pengurangan premium. c) Sebuah klausul average memberikan bahwa di mana nilai pertanggungan kurang dari nilai pada risiko, tertanggung akan dianggap sebagai perusahaan asuransi mereka sendiri untuk bagian yang tidak diasuransikan dari risiko dan pembayaran klaim akan diperkecil secara proporsional.

3.

Rumus untuk menghitung average adalah: ܵ‫݀݁ݎݑݏ݊݅݉ݑ‬ ‫ݏݏ݋݈ݔ‬ ‫݇ݏ݅ݎݐܽ݁ݑ݈ܽݒ‬ Dengan demikian, dalam skenario ini: ͉ͳͲͲǤͲͲͲ ‫͉ݔ‬͹ͷǤͲͲͲሺͷͲΨሻ ൌ ͉ͷͲǤͲͲͲ ͉ͳͷͲǤͲͲͲ Penyelesaian klaim, dikurangi setiap excess yang dapat dibayar akan menjadi £ 50.000.

4.

Posisi umum adalah bahwa, sementara tanggung jawab berada pada tertanggung untuk 'membuktikan' atau menunjukkan bahwa mereka memiliki klaim yang sah di bawah polis asuransi mereka, terserah kepada

291 | P a g e

akademiasuransi.org


perusahaan asuransi untuk membuktikan bahwa pengecualian berlaku atau bahwa klaim tersebut dinyatakan tidak dicover.

292 | P a g e

akademiasuransi.org

Bab 10: Litigasi dan Metode Lain Untuk Menyelesaikan Perselisihan Pengantar Bagian pertama dari bab ini berfokus pada prosedur yang harus diikuti ketika memperkarakan klaim pihak ketiga. Kita sudah membahas secara singkat bahwa menangani klaim pihak ketiga berbeda dengan klaim pihak pertama dalam bab 9, bagian B. Kita juga melihat dalam bab 9 bahwa kadang-kadang perusahaan asuransi akan mendapati pihaknya terlibat dalam litigasi sebagai penggugat ketika melaksanakan hak subrogasinya. Prosedur ini juga berlaku untuk skenario tersebut. Demikian pula prosedur pengadilan ini berlaku ketika perusahaan asuransi yang terlibat dalam perselisihan dengan tertanggung atas masalah coverage mereka. Prosedur yang harus diikuti di Inggris dan Wales dijabarkan dalam Aturan Prosedur Perdata dan penting bahwa klaim handler harus mengetahui dan memahami bagaimana prosedur ini mempengaruhi cara mereka menangani semua klaim di mana proses peradilan mungkin terjadi. Namun, seperti yang akan kita lihat, salah satu tujuan dari Aturan Prosedur Perdata adalah untuk menghindari litigasi dan mendorong penggunaan arbitrase dan alternatif penyelesaian sengketa. Kita akan melihat ini di bagian akhir dari bab ini. A

Aturan Prosedur Perdata di Inggris dan Wales Civil Procedure Rules – Aturan Prosedur Perdata (CPR) terdiri dari beberapa bagian terkait. Aturan itu sendiri, yang disebut dengan Parts dilengkapi dengan: • •

Practice Directions memberikan panduan extra dan petunjuk bagaimana Aturan akan dioperasikan; dan Pre-Action Protocols, yang menetapkan langkah-langkah yang harus diikuti sebelum klaim mencapai pengadilan dan proses litigasi/peradilan dimulai.

Rules, Practice dan Protocols bersama-sama membentuk tubuh CPR. Oleh karena itu, bahkan jika klaim tidak pernah sampai ke pengadilan, klaim itu harus ditangani sesuai dengan surat dan semangat CPR. CPR dimulai dengan 'tujuan utama' mereka di Bagian 1 dari Rules, yaitu: 1.1 (1)

(2)

Peraturan ini merupakan kode prosedural baru dengan tujuan utama yang memungkinkan pengadilan untuk menangani kasus-kasus dengan adil. Berurusan dengan kasus secara adil termasuk, sejauh ini practicable -

Bab 10: Litigasi dan Metode Lain untuk Menyelesaikan Perselisihan | Modul AAMAI 108

(A) memastikan bahwa para pihak memiliki pijakan yang sama; (B) biaya hemat (C) menangani kasus ini secara proporsional (I) dengan jumlah uang yang terlibat (II) dengan pentingnya kasus ini (III) dengan kompleksitas isu; dan (IV) ke posisi keuangan masing-masing pihak; (D) memastikan bahwa klaim ditangani secepatnya dan adil; dan (E) membagikan share yang sesuai dengan sumber daya pengadilan, sementara memperhitungkan kebutuhan untuk membagikan sumber daya untuk kasus lain. Selain itu, bagian 1.3 membebankan tugas bagi para pihak untuk bekerja menuju tujuan ini: 1.3 Para pihak diminta untuk membantu pengadilan untuk memajukan tujuan utama.

Ada Parts dari CPR yang berurusan dengan semua aspek yang berbeda dari litigasi, termasuk: • • • • • •

membuat pernyataan klaim ke pengadilan dan menanggapi; mengumpulkan dokumen; prosedur di pengadilan; bukti dan bukti ahli; biaya; batas waktu dan sebagainya.

Kami tidak memiliki ruang untuk memeriksa semua aturan secara rinci di sini dan banyak dari rincian tersebut yang menjadi perhatian lebih secara langsung bagi pengacara dalam mengelola litigasi dan proses pengadilan untuk asuransi. Namun, klaim handler yang berurusan dengan klaim pihak ketiga harus memastikan bahwa mereka yang akrab dengan pendekatan aturan umum dapat dengan mudah menemukan aturan tertentu bila diperlukan. Klaim handler harus mematuhi semua aturan CPR (Parts), arah praktek dan preaction protocols. Jikalau ini berbeda dalam detailnya, Parts diutamakan. Salah satu aspek kunci dari CPR adalah konsep hakim dalam mengelola kemajuan kasus melalui pengadilan. Hakim manajemen kasus bertanggung jawab untuk mengawasi pelaksanaan kasus, membuat setiap perintah prosedural yang diperlukan, menetapkan tanggal sidang dan sejenisnya. Umumnya mereka bukan hakim yang mendengar sengketa jika mencapai pengadilan. Sebuah tahap awal 294 | P a g e

akademiasuransi.org


kunci dalam pengelolaan hal apapun setelah telah diterbitkan di pengadilan adalah 'alokasi' ke salah satu dari tiga 'trek': trek sepanjang sebuah kasus menentukan hampir semua hal-hal prosedural yang tersisa. Ada tiga 'trek': • • •

small claims track; fast track; dan multi-track.

Small claims track Ini adalah track yang biasa untuk: •

•

•

klaim untuk personal injury di mana nilai keuangan dari klaim tersebut tidak lebih dari £5.000 dan nilai keuangan dari klaim untuk kerusakan untuk personal injury tidak lebih dari £ 1.000; klaim oleh penyewa perumahan terhadap pemilik untuk meminta perbaikan atau pekerjaan lain di mana biaya perbaikan atau pekerjaan lain yang tidak lebih dari £1.000 dan nilai keuangan klaim lain atas kerusakan yang tidak lebih dari £ 1.000; dan klaim lain yang memiliki nilai keuangan tidak lebih dari £5.000. (Prosedur untuk track ini sangat mirip dengan prosedur pengadilan klaim kecil sebelumnya.)

Fast track Ini adalah track yang biasa untuk setiap klaim di mana small claims track bukanlah track yang biasa dan yang memiliki nilai finansial tidak lebih dari £25.000 (dinaikan dari £15.000 sejak 6 April 2009). Fast track adalah jalur biasa untuk klaim ini hanya jika pengadilan menganggap persidangan cenderung berlangsung tidak lebih dari satu hari; dan bukti ahli di pengadilan akan terbatas pada: • •

satu ahli per pihak dalam kaitannya dengan bidang ahli; dan bukti ahli dalam dua bidang ahli.

(Bukti ahli Oral umumnya tidak didengar.) Multi-track Ini adalah track yang biasa untuk setiap klaim di mana klaim kecil atau fast track bukan track biasa. Dengan kata lain, itu adalah jalur yang biasa untuk klaim: • • •

295 | P a g e

dengan nilai yang lebih besar; atau kompleksitas yang lebih besar; atau di mana pengadilan tidak bisa diperkirakan hanya berlangsung dalam satu hari.

akademiasuransi.org


Aturan untuk alokasi kasus terkandung dalam Bagian 26 dari CPR. Pengadilan akan melayani suatu allocation questionnaire kedua belah pihak jika salah satu telah mengajukan pembelaan untuk klaim dan menggunakan ini untuk membuat keputusan alokasi. Kuesioner harus dilengkapi dan diajukan ke pengadilan paling lambat pada tanggal yang ditentukan di dalamnya – yang setidaknya 14 hari setelah tanggal pelayanan dari pihak yang bersangkutan. Jika satu pihak gagal untuk mengajukan kuesioner, pengadilan dapat 'memberikan segala panduan yang dianggap tepat' (CPR 26,5 (5)). pengadilan dapat menggelar sidang alokasi apabila dianggap tepat. Harapan umumnya adalah bahwa pengadilan akan mengalokasikan sebagian besar klaim ke fast track atau jalur cepat, kecuali perusahaan asuransi atau penasihat hukumnya memiliki alasan yang baik untuk yakin bahwa ini harus dialokasikan secara berbeda dan telah meminta pengadilan untuk melakukannya. Klaim handler harus mendekati sebagian besar klaim yang mereka tangani atas dasar ini. Ingatlah bahwa alokasi ini hanya akan berlaku setelah penggugat telah mengambil langkah formal dalam mengajukan klaim di pengadilan dan melayani tertanggung. Sebagian besar klaim tidak membuatnya jauh karena pihak-pihak menyelesaikan atau meninggalkan langkah formal pada tahap pra-tindakan. Ini adalah salah satu tujuan di balik pengenalan CPR; untuk memfokuskan perhatian dan biaya pengadilan hanya pada sengketa yang benar-benar pantas mendapatkan perhatian dan biaya lebih. Protocol pra tindakan bertujuan untuk mempersempit masalah antara para pihak sebelum mereka mengambil langkah untuk membawa klaim ke dalam sistem pengadilan (kita membahas protocol pra tindakan detail secara singkat). Sebagian besar tujuan tersebut telah dipenuhi bahwa pengadilan telah melihat penurunan jumlah klaim yang diberikan kepada mereka sejak diperkenalkannya CPR. A1

Pre-Action Protocols Kita telah melihat bahwa salah satu tujuan dari CPR ini adalah untuk memastikan bahwa klaim diselesaikan secepat mungkin. CPR juga bertujuan untuk memastikan bahwa klaim ditangani dengan adil, yang mencakup dengan cara proporsional dalam hal ukuran dan kepentingan masing-masing pihak. Sebuah konsekuensi dari ini adalah bahwa CPR mendorong para pihak untuk menggunakan litigasi sebagai pilihan terakhir dan, jika mungkin, untuk mencapai penyelesaian tanpa sidang pengadilan. Ini adalah alasan di balik CPR Pre-Action Protocols, yang menentukan bagaimana dan dalam skala waktu apa klaim harus ditangani pra-litigasi. Saat ini ada sepuluh protocol: •

Pre-Action Protocol untuk Klaim Personal injury, yang mencakup beberapa daftar instruksi pengungkapan khusus untuk menangani Kecelakaan Lalu Lintas Jalan mengklaim (kami menyertakan salinan ini sebagai Lampiran 2 untuk bab ini).

296 | P a g e

akademiasuransi.org


• • • • • • • • •

Pre-Action Protocol untuk Klaim Penderitaan dan Penyakit. Pre-Action Protocol untuk Resolusi Sengketa Clinical. Kelalaian Profesional Pre-Action Protocol. Pre-Action Protocol untuk Konstruksi dan Sengketa Teknik. Pre-Action Protocol untuk Klaim kepemilikan berdasarkan sewa tunggakan. Pre-Action Protocol untuk klaim kepemilikan berdasarkan mortgage atau Home Purchase Plan sehubungan dengan Properti Residensial. Pre-Action Protocol untuk klaim perumahan rusak. Pre-Action Protocol untuk defamation. Pre-Action Protocol untuk judicial review.

Lima protocol yang pertama ini adalah yang paling relevan dengan penanganan klaim pihak ketiga oleh asuransi. Direction CPR Practice untuk Pre-Action Protocol berkaitan dengan ruang lingkup dan penerapan Protocol ini. Practice Direction menyatakan bahwa: (1.3)

(1.4)

Pre-Action Protocol menguraikan langkah-langkah yang harus diambil oleh kedua belah pihak untuk mencari informasi dari dan memberikan informasi kepada satu sama lain tentang klaim hukum yang diharapkan; dan Tujuan dari Pre-Action Protocol adalah: 1) untuk mendorong pertukaran informasi awal dan lengkap tentang klaim hukum yang diharapkan untuk memungkinkan para pihak menghindari litigasi dengan menyetujui penyelesaian klaim sebelum dimulainya persidangan. 2) untuk mendukung proses pengelolaan yang efisien di mana litigasi tidak dapat dihindari.

Ada hukuman jika gagal mematuhi protocol. CPR memungkinkan pengadilan untuk mempertimbangkan kepatuhan atau ketidakkepatuhan pada protocol yang berlaku saat memberikan arah untuk pengelolaan proses dan ketika membuat cadangan biaya. Protocol menetapkan berbagai biaya yang dapat dibuat pengadilan, dan pengadilan akan menggunakan kekuasaan untuk melakukannya 'dengan obyek menempatkan pihak yang tidak bersalah pada posisi yang tidak buruk daripada jika protocol telah dipenuhi (2.4): seorang terdakwa dapat ditemukan telah gagal mematuhi protocol oleh: sebagai contoh: (A) tidak membuat respon awal atas surat klaim dalam waktu yang tetap untuk tujuan protocol yang relevan (21 hari di bawah protocol Personal Accident, 14 hari di bawah Clinical Negligence Protocol) 297 | P a g e

akademiasuransi.org


(B) tidak membuat respon penuh dalam waktu yang tetap untuk tujuan tersebut dengan protocol yang relevan ... (C) tidak mengungkapkan dokumen yang diperlukan untuk diungkapkan oleh protocol yang relevan. Pengadilan mungkin memperlakukan practice direction ini sebagai: Mengindikasikan sesuatu yang normal, cara yang masuk akal dalam menangani perselisihan. Jika proses dikeluarkan dan pihak-pihak tidak mematuhi practice direction atau protocol tertentu, ini akan menjadi tugas bagi pengadilan untuk memutuskan sanksi apa yang harus diterapkan. (3.3) Namun, (3.4) menyatakan bahwa: Pengadilan tidak mungkin peduli dengan pelanggaran minor dari practice direction atau protocol. Pengadilan cenderung melihat efek dari ketidakpatuhan pada pihak lain ketika memutuskan apakah akan menjatuhkan sanksi. Practice Direction juga memperjelas bahwa, dalam hal tidak terkover oleh protocol yang disetujui: pengadilan akan mengharapkan pihak-pihak, sesuai dengan tujuan utama dan halhal sebagaimana dimaksud dalam CPR 1.1(2)(a), (b) dan (c), untuk bertindak cukup dalam bertukar informasi dan dokumen yang relevan dengan klaim dan umumnya dalam mencoba untuk menghindari keharusan untuk memulai proses. Pihak yang berpotensi bersengketa harus mengikuti prosedur yang wajar, sesuai dengan keadaan tertentu, yang dimaksudkan untuk menghindari litigasi. Prosedur tidak harus dianggap sebagai awal untuk litigasi yang tak terelakkan (4.1 dan 4.2). Bagian 4 dari practice direction kemudian menetapkan secara rinci unsur-unsur seperti prosedur yang wajar. Dalam bab ini kita akan melihat secara khas dan wajar mengenai langkah-langkah untuk melakukan negosiasi klaim. Secara jelas ada sejumlah kelas dari klaim pihak ketiga yang belum memiliki preaction protocol yang harus dipatuhi oleh klai handler. Contohnya dapat meliputi klaim pihak ketiga atas kerusakan properti, seperti: • • • •

298 | P a g e

klaim kerusakan pihak ketiga dalam asuransi kendaraan bermotor; berkurangnya kerusakan bangunan yang disebabkan oleh pohon atau pepohonan tetangga; dampak kerusakan bangunan; water damage pada bangunan yang disebabkan oleh keluarnya air dari tempat yang berdekatan; akademiasuransi.org


•

klaim di bawah polis fidelity atau employee dishonesty untuk kerugian keuangan yang dialami oleh pihak ketiga.

Kami menyertakan salinan Direction Praktek sebagai lampiran 1 untuk bab ini. Luangkan waktu sekarang untuk memastikan bahwa Anda sudah familiar baik dengan itu dan protocol pra tindakan untuk klaim personal injury (tersedia sebagai lampiran 2). Akibatnya, seperti telah kita lihat, pre-action protocol berdampak pada penanganan semua klaim yang mungkin menjadi subjek litigasi, yaitu: • •

semua klaim pihak ketiga di bawah polis asuransi; dan semua klaim subrogasi kerusakan properti pihak ketiga.

Protocol umumnya mirip satu sama lain, meskipun mereka berbeda dalam hal rincian, karena masing-masing disesuaikan dengan tuntutan klaim dari kelaskelas bisnis individual. Secara khusus, batas waktu untuk menanggapi surat klaim atau permintaan untuk informasi lebih lanjut berbeda. Karenanya klaim handler harus berhati-hati dalam mematuhi protocol yang sesuai dalam setiap kasus. Semua Protocol umumnya memiliki hal berikut ini: • •

•

sebuah pernyataan mengenai tujuan dari protocol tertentu daftar langkah-langkah yang harus diikuti ketika membuat dan menanggapi klaim; - Kadang-kadang dengan batas waktu yang tepat, dan - Kadang-kadang dengan panduan rinci untuk informasi yang mungkin cukup diperlukan untuk menangani klaim secara efektif; dan saran bahwa pihak harusmempertimbangkan pendekatan alternatif penyelesaian sengketa untuk dispute atau klaim, jika dirasa memungkinkan dan tepat.

Sebagai contoh dari suatu Protocol dan bagaimana Protocol beroperasi, kita akan melihat Protocol dari Personal Accident. Ini adalah salah satu yang pertama yang akan diterbitkan secara lebih rinci oleh beberapa penerusnya. Ini berisi sebagian besar elemen dari protocol lainnya. Protocol ini terutama dirancang untuk lalu lintas jalan, tersandung dan tergelincir dan kasus kecelakaan kerja yang meliputi unsur personal injury dengan nilai kurang dari £25.000 (naik dari £ 15.000 pada bulan April 2009) dan yang kemungkinan akan dialokasikan untuk cepat jalur. Dengan kata lain itu berlaku untuk klaim personal injury umum dan paling khas. Namun Protocol juga menyatakan bahwa pendekatan pendukung 'cards on the table' itu sama-sama berlaku untuk klaim nilai yang lebih tinggi. Kasus-kasus individual dapat memiliki variasi timetable yang sesuai, tetapi jika hal ini 299 | P a g e

akademiasuransi.org


dilakukan pengadilan akan 'mengharapkan' penjelasan mengapa protocol belum diikuti atau telah menyimpang. Personal Injury Protocol membutuhkan: •

•

pemberitahuan awal: jika untuk alasan apa pun penggugat ingin memberikan notifikasi klaim terlebih dahulu sebelum mengirim surat klaim resmi (kadang-kadang disebut letter before action), tindakan ini belum memulai timetable untuk sebuah tanggapan. Penggugat (biasanya pengacara mereka) harus mengirimi tertanggung dua salinan dari surat gugatan, salah satu salinannya kemudian diteruskan ke perusahaan asuransi. Mereka harus segera mengirimkan informasi yang cukup tersedia untuk mendukung klaim, tetapi sebelum mereka mengatasi isu-isu terperinci dari kuantum. Protocol ini menekankan bahwa tertanggung harus melewati tahap ini ke klaim handler sesegera mungkin. Jika klaim handler menerimanya setelah 'beberapa penundaan oleh tertanggung', ini harus masuk akal bagi mereka kepada penggugat untuk meminta waktu tambahan untuk menanggapi. Surat klaim ini harus berisi informasi yang cukup tentang keadaan klaim agar klaim handler dapat menilai liability dan 'setidaknya menempatkan penilaian yang luas pada risiko'. Di bawah protocol, penuntut tidak harus melakukan penyelidikan lebih lanjut atas pertanggungjawaban sampai mereka menerima respon dari klaim handler, atas nama perusahaan asuransi, menunjukkan apakah itu merupakan sengketa liability. Surat itu harus berisi ringkasan yang jelas dari fakta-fakta yang mendasari klaim, sifat dari setiap luka yang diderita dan kerugian keuangan yang timbul. Lampiran Protocol menyediakan format standar yang direkomendasikan.

•

Penanggung (atau tertanggung) harus membalas dalam waktu 21 hari kalender dari tanggal pengiriman surat klaim (tunduk pada ketentuan di atas dalam hal keterlambatan oleh tertanggung dalam meneruskan surat tersebut). Jawabannya harus mengidentifikasi penanggung dan mengidentifikasi setiap kelalaian yang signifikan dari surat gugatan. Jika penuntut tidak menerima balasan dalam waktu 21 hari mereka berhak untuk memulai proses hukum.

•

Klaim handler kemudian memiliki maksimal tiga bulan sejak tanggal pengakuan mereka untuk menyelidiki. Pada akhir tiga bulan mereka harus membalas dan menyatakan apakah mereka menolak liability, dan jika mereka menerima liability, latar belakang penolakan termasuk versi alternatif dari fakta-fakta yang mendasarinya.

300 | P a g e

akademiasuransi.org


•

Jika kecelakaan terjadi di luar Inggris dan Wales dan/atau terdakwa di luar yurisdiksi, periode waktu umumnya diperpanjang untuk 42 hari dan enam bulan masing-masing. Jika perusahaan asuransi menyangkal liability, surat balasan mereka harus berisi dokumen yang dimiliki klaim handler, mana fakta yang material terhadap masalah antara para pihak dan yang akan cenderung untuk diungkapkan oleh pengadilan.

•

Pada bagian B kita akan melihat bagaimana mematuhi Protocol yang sesuai ke seluruh proses negosiasi klaim pihak ketiga. Pertanyaan 1 Pre-action protocols hanya berlaku untuk klaim pihak ketiga di mana proses litigasi telah dimulai atau telah selesai.

Benar 2

Salah 2

Hal yang perlu diingat Akhirnya, berikut ini adalah beberapa poin penting yang perlu kita ingat ketika menangani sejumlah klaim: •

•

•

•

301 | P a g e

Protocol CPR tidak identik. Secara khusus batas waktu untuk berbagai macam prosedur dan informasi akan bervariasi. Klaim handler harus memastikan bahwa mereka mengikuti protocol pra-tindakan yang benar untuk klaim yang mereka tangani. CPR dan pre-action protocol mendikte bagaimana menghadapi penggugat dan pengacara mereka, dan apa yang pengadilan butuhkan. Mereka tidak peduli dengan urusan dengan tertanggung dan klaim handler harus berhatihati untuk menjaga informasi mereka mengenai keputusan dan kemajuan yang dibuat mengenai klaim mereka. Kepatuhan dengan Protocol CPR tidak membebaskan penanggung dari kewajiban regulasi mereka sebagai mana ditetapkan oleh FSA untuk memperlakukan pelanggan dengan adil dan untuk segera menanggapi klaim. Protocol tidak membedakan antara pengadu pribadi dan komersial, sekalipun persyaratan FSA berurusan dengan tertanggung membedakannya. CPR dan pre-action protocol berlaku di Inggris dan Wales. Prosedur pengadilan dan persyaratan peraturan akan berbeda dalam yurisdiksi yang berbeda. Misalnya dalam bab I kita belajar dari persyaratan peraturan yang berbeda di California dan Australia. Prosedur pengadilan juga bervariasi dari satu negara ke negara lain dan klaim handler harus berhati-hati untuk mematuhi paket yang benar mengenai persyaratan yurisdiksi.

akademiasuransi.org


B

Negosiasi dan menyelesaikan klaim pihak ketiga melalui proses litigasi Pada bagian sebelumnya kita telah melihat kerangka Civil Procedure Rules - CPR, tujuan utama CPR dan peran Pre-Action Protocol CPR. Sebagaimana telah kita lihat, salah satu tujuan utama CPR adalah untuk mendorong penyelesaian klaim tanpa perlu litigasi (proses peradilan) dan sidang penuh. Aturan dirancang untuk memastikan agar litigasi menjadi jalan terakhir. Tujuannya adalah untuk memasukkannya ke dalam Peraturan itu sendiri dan merupakan bagian dari tujuan utama CPR. Hal ini dapat dilihat dalam Pre-Action Protocol dengan dorongan dari pendekatan 'all cards on the table' untuk tahap awal klaim dan dalam penekanan pada penggunaan alternatif penyelesaian sengketa dalam Aturan maupun Protocol. Akhirnya, ini didorong oleh kemampuan pengadilan untuk menerapkan biaya dan sanksi lain pada pihak yang secara tidak wajar melanggar Protocol atau aspek lain dari CPR. Hasil dari hal ini adalah bahwa sebagian pihak mencapai penyelesaian sebelum sidang pengadilan. Berbagai hasil penelitian menunjukkan bahwa sekitar 95% atau 96% dari klaim yang mana litigasi dimulai, selesai sebelum sidang berlangsung. Berapa banyak klaim diselesaikan tanpa inisiasi litigasi sama sekali. Beberapa klaim, bagaimanapun, tidak dapat diselesaikan tanpa bantuan dari pengadilan dan ini tidak lanjut ke sidang penuh. Untuk ini, dan jumlah yang lebih besar yang setidaknya mulai sepanjang jalan litigasi, ada satu set prosedur yang harus diikuti. Ini sebagian besar diatur oleh CPR dan pendekatan umum untuk evaluasi, negosiasi dan penyelesaian yang membantu. Kita telah membahas tahap-tahap awal. Sebagaimana telah kita lihat di Inggris dan Wales, notifikasi pertama yang klaim handler terima akan menjadi surat gugatan yang diteruskan kepada mereka oleh tertanggung. Tugas pertama adalah untuk memastikan, dengan mengacu pada syarat dan ketentuan polis, bahwa tertanggung dicover oleh liability yang diduga dan liability di bawah polis tersebut. Kita menggambarkan bagaimana hal ini dibuat dalam bab 2. Untuk memenuhi persyaratan FSA klaim penangan juga perlu untuk mengakui penerimaan pemberitahuan klaim 'segera' untuk tertanggung. Jika surat klaim telah disusun dengan baik itu harus mungkin untuk membuat perkiraan pertama dari nilai klaim dan membuat cadangan klaim. Dalam waktu 21 hari (untuk klaim personal injury) dari tanggal pengiriman surat klaim, klaim handler harus menanggapi penggugat atau pengacara mereka. Jika ada informasi yang cukup dalam surat untuk membangun kewajiban dan nilai klaim, mereka harus meminta informasi yang kurang dari penggugat. Jika diperlukan untuk menolak seluruh atau sebagian dari klaim, maka klaim handler harus menjelaskan alasan penolakan tersebut.

302 | P a g e

akademiasuransi.org


Bab 5 sampai 8 mengatur cara untuk memperkirakan kuantum klaim, dan mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan untuk melakukannya. Kadangkadang klaim handler membutuhkan bantuan dari loss adjuster liability independen atau nasihat hukum eksternal, untuk sampai pada penilaian kuantum. Harus dipastikan bahwa setiap surat instruksi menentukan bentuk saran apa yang diperlukan, dan mengingatkan penerima dari batas waktu yang terkandung dalam protocol yang relevan dan kebutuhan untuk membalas sesegera mungkin. Karena klaim handlerlah yang mengumpulkan informasi dari berbagai sumber – file polis dan underwriting, penuntut, ahli eksternal – mereka akan membentuk pandangan mengenai keabsahan klaim. Informasi baru dapat menimbulkan kebutuhan untuk mengubah perkiraan, dan bagaimanapun membentuk cadangan klaim. Namun, tujuannya harus untuk membentuk cadangan yang realistis secara penuh sesegera mungkin, dan menolak praktek yang sering membuat perubahan cadangan tambahan. Jika memungkinkan, klaim handler juga harus cadangan perkiraan biaya dan pengeluaran (mengingat bahwa biaya untuk membela klaim terhadap tertanggung akan menjadi bagian dari klaim mereka). Pada tahap ini mereka harus mempertimbangkan apakah ada atau tidak ada kemungkin untuk pemulihan reasuransi yang perlu disampaikan. Di bawah Protocol untuk klaim personal injury, dan sebagian besar klaim yang lain, di mana ada tiga bulan untuk mengevaluasi dan, jika mungkin, menyelesaikan klaim sebelum memulai litigasi. Sebaik menilai liability polis dan mengevaluasi kemungkinan biaya klaim, klaim handler juga perlu memahami kekuatan hukum dan kelemahan dari kasus penggugat – dengan kata lain kemungkinan keputusan pengadilan harus diperlukan. Dengan menggunakan semua informasi ini, klaim handler dapat mulai menegosiasikan penyelesaian dengan penggugat (dengan asumsi mereka belum menolak setiap atau semua dari klaim). Gaya negosiasi sangat personal dan berbeda-beda antara perusahaan maupun individu. Hal ini biasa, setelah membuat penilaian yang jelas dari kemungkinan biaya klaim, untuk membuat tawaran penyelesaian di angka yang lebih rendah dalam rangka membangun setiap kelemahan dalam posisi penggugat, dan untuk mencerminkan pengurangan biaya hukum dan lainnya yang merupakan pelunasan dini yang akan dicapai. Hal ini seharusnya tidak sengaja diperendah sehingga penuntut terikat untuk menolaknya. Jika penuntut tidak menerima tawaran itu dan mencari nilai yang lebih tinggi, mereka harus memberikan fakta-fakta atau bukti lain yang membenarkan kenaikan tersebut. Jika mereka tidak dapat melakukannya, penyelesaian di angka yang lebih besar dari yang disarankan mungkin tidak menjadi cerminan liability Anda sesungguhnya.

303 | P a g e

akademiasuransi.org


Mungkin ada rangkaian penawaran dan counteroffers sebelum settlement disepakati. Selama proses ini, konferensi penyelesaian tatap muka dapat dipertimbangkan. Jika demikian biasanya disarankan agar penanggung memiliki pengacara. Kedua belah pihak harus jelas bahwa setiap pertemuan tersebut terjadi tanpa negosiasi penyelesaian prasangka. Ini berarti bahwa, jika pertemuan itu tidak berakhir dengan settlement, tidak ada pengungkapan selama negosiasi yang dapat diandalkan di pengadilan tanpa persetujuan dari pihak yang mengungkapkan itu. Hal ini tidak bisa disebut sebagai bukti atau pemeriksaan silang, dan pengadilan tidak dapat mengambil dan memperhitungkannya dalam mencapai keputusan. Ini melindungi posisi kedua belah pihak yang harus menjalani proses peradilan. Demikian pula, para pihak dapat mempertimbangkan untuk menggunakan beberapa bentuk alternatif penyelesaian sengketa (ADR) untuk membantu dalam mencapai penyelesaian. CPR dan Protocol semua mendorong penggunaan ADR, dan pengadilan dapat membuat biaya yang merugikan yang meminta salah satu yang menolak untuk berpartisipasi. Banyak praktisi dan pengacara, bagaimanapun, lebih memilih untuk mencoba ADR setelah proses hukum telah dimulai dan, karena itu, setelah pengungkapan dokumen dan pertukaran pernyataan bukti ahli dan saksi yang memungkinkan kedua belah pihak pada pemahaman yang lebih jelas tentang manfaat mereka sendiri dan kasus lawan mereka. Kadang-kadang para pihak setuju untuk ADR pre-action atas dasar bahwa akan ada pertukaran dokumen dan laporan untuk memfasilitasi penyelesaian. Kita membahas bentuk yang paling populer dari ADR dan jasa-jasa mereka dan kerugian di bagian C. Hal ini penting untuk mendokumentasikan dengan benar setiap penyelesaian yang disepakati. Sekali lagi, kadang-kadang klaim handler akan memerlukan bantuan dari pengacara dalam penyusunan perjanjian penyelesaian. Poin pentingnya adalah bahwa harus jelas klaim apa yang dibayar, bahwa penyelesaian adalah pembayaran penuh dan akhir dari semua liability mereka dan bahwa setiap litigasi akan berakhir. Juga kadang-kadang perlu untuk memasukkan rincian dari kesepakatan apapun untuk berbagi biaya klaim atau unsur kepentingan termasuk dalam settlement. Meskipun semua orang melakukan upaya terbaik, namun beberapa klaim tidak akan mampu sampai pada settlement sebelum litigasi. Bentuk-bentuk dan waktu untuk mengajukan pernyataan klaim dan tanggapan terdakwa semua diatur dalam CPR. Setelah pendahuluan ini selesai, kedua belah pihak harus mengikuti salah satu kasus manajemen konferensi atau lebih dengan hakim. Hakim tidak hanya akan mengalokasikan klaim ke trek yang tepat, tetapi juga menetapkan jadwal untuk proses lebih lanjut dan membuat perintah untuk pengungkapan dokumen, pengambilan bukti dan instruksi dari expert evidence, jika ada. 304 | P a g e

akademiasuransi.org


Kegagalan untuk mematuhi semua ini dapat menyebabkan biaya pinalti atau perintah yang merugikan lainnya dari pengadilan. (Expert evidence adalah teknis atau opini bukti dari seorang ahli dalam subyek sengketa. Hal ini dimaksudkan untuk membantu pengadilan dalam memahami sengketa. Ahli memiliki tugas utama untuk pengadilan, dan mereka harus memberikan laporan dalam format yang disetujui. Ada Protocol untuk mereka yang memberikan expert evidence dan orang-orang yang menginstruksikan mereka yang memberikan panduan rinci tentang ini. Izin pengadilan diperlukan untuk menginstruksikan saksi ahli.) B1

Aspek lebih lanjut yang relevan dari CPR Sebuah analisis lengkap dan terperinci dari semua CPR ada di luar lingkup kursus ini. Namun ada beberapa aspek yang memiliki efek langsung pada klaim handler, dan yang dapat membantu dalam negosiasi dan presentasi dari klaim dan respon untuk itu. Kita akan melihat ini sekarang.

B1A

Pengungkapan Kedua belah pihak diwajibkan untuk menyediakan daftar semua dokumen dan bukti lain yang ingin mereka andalkan dan belum mereka hadapkan pada sisi lain. Mereka juga harus merinci semua dokumen yang mereka miliki atau milik mereka yang dapat membantu menghadapi kasus. Aturan untuk Disclosure ada dalam Bagian 31 dari CPR. Praktek Direction untuk Part 31 mengemukanan apa yang dimaksud dengan "dokumen”. Ini termasuk semua dokumen asli serta salinan dari dokumen tersebut, tetapi juga berbagai bahan elektronik, beberapa di antaranya mungkin tidak tampak sebagai 'dokumen'. Ini termasuk data yang tersimpan dalam berbagai bentuk elektronik, termasuk database dan email, data yang dihapus dan apa yang disebut 'metadata' (data tersembunyi di hard drive komputer), bahkan pesan teks ponsel dan gambar. Daftar pengungkapan harus dibuat pada formulir pengadilan yang ditentukan, yang berisi semua kategori dokumen yang mungkin ada, dan yang berisi pernyataan yang ditandatangani oleh pihak pengacara untuk kategori dokumen yang relevan dan bahkan daftar dokumen yang tidak ingin mereka ungkapkan, dan pengadilan akan memutuskan dokumen mana yang harus mereka sediakan.

B1B

Privilege Sebuah dasar umum untuk mencari untuk tidak mengungkapkan sebuah dokumen adalah bahwa hal itu secara hukum “privileged / istimewa”. Aturan dan hukum di sekitar hak privileged itu rumit tapi, seperti yang kita lihat di bab 4, pada dasarnya dokumen yang dibuat sebagai bagian dari nasihat hukum tentang sebuah sengketa atau potensi sengketa yang diberikan oleh pengacara kepada klien mereka adalah privileged. Alasan untuk pemberian hak privileged untuk saran adalah salah satu dari aturan publik: untuk memungkinkan bahwa

305 | P a g e

akademiasuransi.org


pemberian nasihat hukum adalah jujur dan bebas. Adalah hak pengadilan untuk memutuskan apakah dokumen itu privileged atau tidak. Pertimbangan praktis yang penting bagi klaim handler bagaimanapun adalah bahwa jika dokumen tersebut privileged, atau mereka akan lebih memilih untuk menjadi privileged, dan mereka secara kebetulan atau sebaliknya membuatnya tersedia bagi pihak lain, pengadilan biasanya akan menganggap ini sebagai hak privileged yang telah dilepaskan. Cara yang paling umum di mana kesalahan ini terjadi adalah melampirkan surat istimewa atau dokumen lainnya dalam file lain dokumen 'terbuka', menyalin sengaja dokumen istimewa atau lampiran sengaja ke email. Klaim handler harus mencoba untuk menghindari kelalaian tersebut. Kita membahas hak hukum secara lebih rinci dalam Bab 4, Bagian D1. B1C

'Bagian 36' Offers hingga Settle Pada setiap tahap dalam proses klaim, setelah litigasi atau sebelum ligitasi telah dimulai, salah satu pihak dapat melakukan offer/penawaran untuk menyelesaikan klaim di bawah Bagian 36 dari CPR. Hakim mendengar kasus, atau memilih untuk mendengar kasus di masa mendatang, tidak diperbolehkan untuk mengetahui bahwa offer telah dibuat atau jumlah offer hingga setelah penilaian mereka telah diwariskan. Jika pihak kepada siapa tawaran tersebut dibuat menolaknya, tapi kemudian tidak mencapai posisi paling tidak sama dengan tawaran di penghakiman terakhir, maka pengadilan dapat membuat biaya yang merugikan terhadap mereka. Posisi umum dengan biaya litigasi sipil di Inggris dan Wales adalah bahwa pihak yang kalah menanggung biaya yang lain. (Biasanya ini bukan keseluruhan biaya tersebut, tetapi mereka 'dinilai' oleh pengadilan sebagai sesuatu wajar). Perjanjian Biaya Bersyarat dan beberapa biaya hukum asuransi dapat mengubah posisi ini, tetapi ini ada di luar lingkup kursus ini. Sebuah pihak yang belum menerima yang ditawarkan pada bagian 36, dan belum berhasil memperbaiki itu di pengadilan, menanggung risiko bahwa pengadilan akan membalikkan semua atau sebagian dari posisi umum ini. Oleh karena itu, penawaran bagian 36 memberikan alat yang berharga dalam pertukaran offer dan counteroffers yang merupakan bagian dari negosiasi klaim yang normal. Mereka sangat berguna dalam dua cara: • •

306 | P a g e

bersamaan dengan setiap offer lainnya yang mereka bantu dalam mengidentifikasi rentang di mana mungkin sebuah settlement sukses; dan kemungkinan konsekuensi atas biaya berarti bahwa mereka menciptakan tekanan pada pihak lain untuk menerima gambaran yang mungkin akan mereka tolak.

akademiasuransi.org


Kepada pihak lain atau ke pengadilan sebenarnya tidak perlu benar-benar melakukan pembayaran ketika membuat tawaran di bawah bagian 36. B2

Structured payment / periodic payment Antara structured payment / periodic payment adalah cara menangani settlement untuk kebutuhan jangka panjang atau kebutuhan pendapatan dalam serius klaim injury atau illness. Settlement tidak dibayar di muka, tapi seringkali dalam serangkaian angsuran. Settlement terstruktur sedikit lebih kompleks, namun telah hampir menghilang karena telah digantikan oleh rezim pembayaran berkala pengadilan'.

C

Kegunaaan arbitrase dan mediasi Arbitrasedan mediasi (dan bentuk lain dari alternative dispute resolution – ADR) adalah cara menyelesaikan setiap klaim atau perselisihan tanpa menggunakan litigasi di pengadilan. Arbitrase adalah sebuah proses menyelesaian sengketa yang mengikat namun privat dan konfidensial, yang secara praktis cenderung menjadi formal dan mengikuti prosedur peradilan sebagai penggerak utamanya. Mediasi juga bersifat privat dan konfidensial, tetapi lebih kurang formal. Ini sebagian besar ada dalam control dari pihak-pihak, tetapu prosesnya tidaklah mengikat (sekalipun setiap settlement dapat dibuat mengikat jika para pihak setuju) Kita akan mendiskusikannya dan juga mendiskusikan beberapa bentuk ADR yang umum pada bagian ini. Sebuah deskripsi yang detal dari prosedur untuk semua metode penyelesaian sengketa melampaui cakupan dari kursus ini. Ini memang penting untuk mengetahui prinsip-prinsip yang memerintahnya dan penggunaannya, sebaik kekuatan dan kelemahannya. Di Inggris dan Wales, dan banyak yurisdiksi yang berbeda, pengadilan akan selalu mencari cara lain untuk menyelesaikan sengketa dan menyelesaikan klaim, sehigga mengaku kepada pengadilan adalah usaha terakhir. Dalam beberapa kasus, akan ada konsekuensi yang merugikan ketika mencoba ADR atau arbitrase sebelum litigasi.

C1

Arbitrase Arbitrase adalah sebuah proses penyelesaian perselisihan yang mengikat yang sering digunakan sebagai alternatif dari proses peradilan. Pihak-pihak yang berselisih sering menggunakan ini jika mereka ingin perselisihan mereka didengar oleh seorang hakim yang mengetahui mengenai subjek perselisihan, selain oleh pengadilan atau di mana mereka berharap bahwa kasus dan hasilnya tetap rahasia. Banyak polis asuransi komersial (dan kebanyakan kontrak reasuransi) berisi sebuah arbitration clause yang menyatakan bahwa perselisihan akan dimasukkan dalam proses arbitrase (dan dimana dan dibawah peraturan apapun). Klausul umumnya diatur atau secara spesifik peraturan

307 | P a g e

akademiasuransi.org


procedural dari arbitrase akan mengikuti dan pengaturan perjanjian dengan arbitrator. Dalam hal ketiadaan peraturan pre-agreed, pihak-pihak mungkin dapat memutuskan bahwa prosesur dan peraturan untuk diadopsi. Karena arbitration clause dalam sebuah kontrak diperlakukan sebagai kontrak terpisah, ini tetap valid untuk menentukan sebuah dispute sekalipun jika polis atau treaty menurut dugaan ditolak. Sekalipun jika polis tidak memuat sebuah arbitration clause, terbuka pada para pihak untuk menentukan para suatu arbitrase jika kedua belah pihak setuju. Kebanyakan pengadilan, termasuk yang ada di UK dan USA, akan mendorong suatu arbitration clause jika ada di polis dan tetap menggunakannya sebelum mengizinkan proses peradilan. Pengecualian utama – dugaan hal yang di luar pelaksanaan kontrak – adalah sangat terbatas dan sulit untuk dibangun. Di Inggris, arbritrase dimulai setelah 1 Januari 1997, merujuk pada Arbitration Act 1996, yang membatalkan tiga peraturan sebelumnya. Peraturan ini membicarakan kekuatan yang cukup besar dari prosedur dan proses pada arbitrator dan para pihak. Sekalipun jika klausul dalam polis merujuk pada undang-undang sebelumnya, undang-undang 1996-lah yang akan digunakan. Di Inggris dan Wales kebanyakan arbitrase sering melaksanakan prosedur yang mirip dengan yang ada di CPR. Ini berarti bahwa arbitrase seringkali lebih cepat dan murah daripada litigasi. Bagaimanapun, ini sangatlah rahasia dan hasilnya tidak membentuk suatu preseden untuk persilisihan yang muncul di kemudian hari – yang mungkin sewaktu-waktu terjadi pada satu atau kedua belah pihak. Panel atau tribunal yang memutuskan klaim atau perselisihan seringkali terdiri dari individu-individu yang terlibat dalam perselisihan, sehingga keputusan mereka harus sejalan dengan praktek dan harapan pasar. Konsekuensinya, umumnya tidak penting untuk menghadirkan saksi ahli yang mahal. Kunci keberhasilan arbitrase adalah pemilihan para arbitrator. Pengadilan di Inggris umumnya akan mendorong arbitrase tanpa pengujian lebih lanjut dari perselisihan tersebut. Dasar dari pengajuan suatu arbitrase di bawah undang-undang 1996 sangatlah terbatas, umumnya berdasarkan fraud atau prasangka dari arbitrator atau para arbitrator. Di bawah konvensi New York untuk pelaksanaan arbitrase, umumnya relatif langsung merujuk pada arbitrase internasional di setiap yurisdiksi – yang dapat sewaktu-waktu menjadi kelebihan dibanding litigasi karena tidak semua pengadilan secara sama berkehendak untuk mendorong penilaian pengadilan dari yurisdiksi luar negeri. C2

Mediasi Mediasi adalah hal yang paling lazim dari ADR, dan sesungguhnya suatu penggunaan yang kurang tepat dari istilah ADR sebagai sinonim dari mediasi. Mediasi dapat digunakan dalam perselisihan pihak ketiga, atau dengan

308 | P a g e

akademiasuransi.org


persetujuan, dalam perselisihan antara penanggung dan tertanggung. Mediasi bukanlah proses penyelesaian perselisihan yang mengikat karena hanya semacam memfasilitasi negosiasi. Mediator tidak memutuskan hasil atau perkiraan klaim atau perselisihan, tetapi membimbing pihak-pihak pada penyelesaian sesuai dengan pilihan mereka. Tidakan mereka sebagai perantara atau negosiator penjemput. Segala sesuatu yang mereka katakan selama mediasi tetaplah rahasia sekalipun mereka memiliki izin untuk mengumumkannya kepada pihak lain. Menggunakan suatu kombinasi dari pengujian realita, pertanyaan dan saran “what-if”, dan analisis kebutuhan para pihak, mereka mencoba untuk membawa pada suatu penyelesaian yang disetujui. Sebuah mediasi memiliki status di mata pengadilan sebagai sesuatu yang tanpa prasangka adanya penyelesaian dan tidak rahasia pada mediasi yang dapat digunakan dalam proses yang berikutnya di pengadilan. Pertanyaan 2 Dapatkah Anda ingat definisi dari “without prejudice”? Mediasi bekerja karena sungguh-sungguh memiliki kerahasiaan peuh dan karena sifat privatnya. Dunia di luar biasa tidak akan menggunakan mediasi sekalipun mencoba mengambil tempat untuk mediasi, apalagi hasilnya. Ini juga bekerja karena pihak-pihak dapat sewaktu-waktu mencapai suatu solusi dengan sebuah pengadilan atau tribunal arbitrase yang tidak dapat menyediakan – seperti beberapa form ganti rugi non moneter, permohonan maaf, pencabutan gugatan publik, dari dugaan atau perjanjian untuk maju pada sebuah basis yang baru. Kunci dari kesuksesan mediasi adalah untuk meyakinkan bahwa kehadiran individual memiliki sebuah pengertian penuh dari mereka, atau posisi dan prioritas dan pengertian organisasi mereka dan telah menyelesaian wewenang untuk mencapai sebuah penyelesaian pada mediasi. Meskipun perjanjian untuk memediasi dan 'klausul mediasi' mulai muncul di sejumlah polis dan kontrak, tidak perlu untuk memiliki perjanjian kontrak di awal dalam rangka untuk menengahi. Menyusul kasus Pengadilan Tinggi Cable & Wireless Plc v. IBM (United Kingdom) Ltd (2002), bagaimanapun biasanya pengadilan akan menegakkan perjanjian mediasi jika ada. Sejalan dengan tujuan utama dari CPR untuk menangani kasus secara adil dan proporsional, dan untuk menjaga litigasi hanya sebagai pilihan terakhir, pengadilan di Inggris dan Wales secara aktif mempromosikan dan mendorong mediasi dan ADR. Ada beberapa kasus yang menyangkut keengganan para pihak atau penolakan untuk mediasi, dan keputusan terkemuka adalah dari Pengadilan Tinggi di Halsey v. Milton Keynes Umum NHS Trust (2004). Posisi sekarang adalah bahwa pengadilan dapat memberlakukan denda bagi pihak yang secara 'tidak masuk akal' menolak untuk mediasi, dan sejumlah kasus membahas sifat 309 | P a g e

akademiasuransi.org


tidak masuk akal itu. Bagaimanapun hal ini juga telah ditetapkan bahwa pihakpihak tidak dapat dipaksa untuk memediasi melawan keinginan mereka. Kasus pada CPR jalur cepat sering tinggal untuk memungkinkan waktu pihak untuk mencoba mediasi. Sejumlah besar kasus ini disebut National Mediation Helpline, sebuahfasilitas yang disediakan oleh Departemen Kehakiman, memberikan mediasi dengan biaya tetap waktu terbatas melalui sejumlah penyedia ADR. Pengadilan Niaga juga memiliki bentuk sendiri dari proses 'ADR Orde' yang memungkinkan untuk mencoba mediasi atau proses ADR yang lain. Opini mengenai waktu terbaik untuk mediasi sangat bervariasi. Jika pihak-pihak mencoba mediasi terlalu dini, sebelum keduanya mengevaluasi dengan baik mengenai manfaat dari kasus dan argumen lawan, maka mungkin tidak ada kesepakatan yang dicapai dalam mediasi. Jika mereka meninggalkan mediasi setelah sekian lama, setelah semua atau hampir semua biaya persidangan telah terjadi, maka tidak akan menciptakan penghematan biaya yang signifikan, dan bahkan dapat meningkatkan biaya. Secara umum, para pihak harus mempertimbangkan mediasi pada tahap ketika keduanya siap untuk memulai negosiasi settlement secara, tapi sebelum sebagian besar biaya pengadilan dikeluarkan. Keuntungan dari mediasi adalah: •

relatif murah: dalam kasus yang diajukan ke pengadilan atau berpotensi di bawa ke pengadilan, biaya persiapan juga akan dikeluarkan, dan hanya biaya mediator dan biaya sidang sehari; biasanya juga relatif cepat; dan fleksibel untuk hasilnya.

• •

Kelemahan adalah: • •

dapat menambah biaya total jika dilakukan pada waktu yang salah; dan proses ini tidak mengikat dan tidak menentukan tanggung jawab hukum.

Beberapa reasuradur mungkin enggan untuk memberikan pemulihan reasuransi atas dasar perjanjian mediasi, melihatnya sebagai penyelesaian kompromi saja, dan bukan salah satu dari liability. Hal ini dapat diatasi dengan mendapatkan persetujuan reasuradur di awal untuk mengikuti hasil mediasi. Pertanyaan 3 Sebutkan tiga perbedaan antara arbitrase dan mediasi.

310 | P a g e

akademiasuransi.org


C3

Bentuk yang berguna lainnya dari ADR Mediasi bukan satu-satunya bentuk ADR, meskipun memang yang paling umum. Pemeriksaan rinci dari proses lainnya berada di luar lingkup dari kursus ini. Namun, dua bentuk yang semakin populer dan yang mungkin kadang-kadang ditemukan oleh klaim handler adalah sebagai berikut: •

•

Early neutral evaluation melibatkan penggunaan pihak ketiga yang netral untuk mengevaluasi manfaat dari argumen kedua belah pihak dan menyarankan untuk kemungkinan hasil dari keputusan pengadilan. Ini adalah evaluasi yang tidak mengikat, tetapi dapat membantu pihak untuk sampai pada settlement. Ini kadang-kadang didorong atau ditawarkan oleh pengadilan, terutama Pengadilan Niaga, dimana evaluator netral seringkali adalah seorang hakim yang lain. Expert determination adalah perjanjian oleh para pihak untuk mengajukan sebuah sengketa, perbedaan atau klaim untuk seorang ahli yang disepakati bersama untuk menentukan masalah ini. Para pihak terlebih dahulu harus setuju bahwa keputusan ahli akan mengikat. Penentuan ahli memiliki beberapa kesamaan dengan baik ajudikasi dan arbitrasi, tetapi tidak tunduk pada ketentuan perundang-undangan yang mengatur secara baik. Hal ini sering digunakan untuk: o Valuasi; o Perselisihan kuantum; dan o Di mana keputusan akan sangat berdasarkan hal-hal teknis.

(Sebuah ketentuan yang serupa yang ada di beberapa polis liability, terutama professional indemnity, adalah klausul QC yang menentukan bahwa, dalam hal terjadi sengketa atas bagaimana klaim hendak ditangani, dapat disebut, misalnya, sebuah QC atau Presiden atau Ketua badan profesional yang sesuai untuk keputusan yang mengikat.) Kesimpulan Bab ini menyimpulkan pertimbangan kita mengenai penanganan klaim. Anda sekarang harus memiliki pemahaman yang baik tentang proses ini. Kita telah melihat bagaimana klaim handler secara individual perlu mematuhi lingkungan-peraturan bukan hanya di Inggris, tapi di mana pun di seluruh dunia di mana klaim muncul. Anda sekarang harus jelas tentang apa yang harus dilakukan dengan klaim dari saat ‘mendarat’ di meja Anda sampai berhasil diselesaikan, apakah itu klaim pihak pertama yang sederhana dari pemegang polis atau klaim pihak ketiga yang kompleks terhadap pemegang polis Anda. Kita telah belajar bagaimana menilai liability dalam polis, menghitung kuantum, mengatur cadangan dan negosiasi sesuai atau penyelesaian litigasi yang saling memuaskan, dengan kata lain, Anda sekarang harus dilengkapi dengan pengetahuan yang Anda butuhkan untuk menjadi klaim handler yang profesional.

311 | P a g e

akademiasuransi.org


Pertanyaan-Jawaban 1. Salah. Direction Practice mengacu ‘prospective legal claims' sehingga protocol berlaku untuk semua klaim untuk kompensasi atau kerusakan, apakah litigasi dan sidang pengadilan benar-benar telah dimulai atau dipikirkan. 2.

Hal-hal atau diskusi yang dibuat 'tanpa prasangka' untuk memfasilitasi resolusi sengketa atau klaim, tidak dapat digunakan dalam setiap proses litigasi selanjutnya tanpa persetujuan dari pihak yang mengungkapkannya. Ini berarti bahwa mereka tidak bisa disebut sebagai bukti atau pemeriksaan silang, dan pengadilan tidak dapat membawa mereka ke account dalam mencapai keputusan.

3. -

Prosedur arbitrase yang tunduk pada Arbitration Act 1996 sedangkan mediasi tidak diatur oleh ketentuan undang-undang; Arbitrase adalah proses pengikatan sedangkan mediasi adalah proses yang tidak mengikat meskipun settlement dapat dibuat mengikat berdasarkan kesepakatan; dan Dalam arbitrase masalah ini diputuskan oleh pengadilan sementara di mediasi pihak memutuskan settlement yang dapat diterima bersama.

-

-

312 | P a g e

akademiasuransi.org

Modul Terjemahan K Menerapkan pengelolaan dan pengendalian praktik klaim dalam bisnis asuransi kerugian

Recommend Documents