MODUL KETRAMPILAN KOMUNIKASI INTER-PROFESI
Tim Penyusun: dr. Denny Anggoro Prakoso MSc drg. Dwi Suhartiningtyas Indriastuti Cahyaningsih, M.Sc.,Apt. Nur Azizah Indriastuti, S.Kep, Ns, M.Kep Dr. dr. Sri Sundari, M.Kes
Tim Pengembangan Modul Komunikasi Inter-Profesi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta 2017
1
A. Pendahuluan Inter-professional education (IPE) atau pendidikan inter-profesi adalah proses pendidikan di mana setiap mahasiswa mendapatkan kesempatan untuk bekerjasama dengan berbagai profesi lain dimana dua atau lebih profesi saling belajardari, dan dengan satu sama lain. Proses pendidikan inter-profesi bertujuan untuk meningkatkan pelayanan kolaboratif dan derajat kesehatan masyarakat Sikap saling menghargai dan menghormati antar profesi sangat diperlukan dalam kerja inter-profesi. Semua profesi menyadari bahwa masing-masing memiliki peran yang sama penting dan saling melengkapi. Hal tersebut akan menciptakan suasana kerja yang kondusif dalam melakukan kerja kolaboratif, pembuatan keputusan dan saling berbagi tanggungjawab. Seberapa besar profesi lain menghormati dan menghargai kita adalah sebanding dengan seberapa besar profesi kita menghormati dan menghargai profesi lain. Perilaku profesional dalam IPE adalah sikap saling menghormati, sopan, fleksibel, terbuka dan kolaboratif dalam kerja tim. Salah satu bagian penting dalam IPE adalah pendidikan ketrampilan komunikasi inter-profesi. Ketrampilan komunikasi inter-profesi harus dimiliki oleh semua profesi dalam sebuah kerja kolaborasi, yang harus dilatihkan kepada semua mahasiswa dalam proses pendidikan baik dalam upaya peningkatan pengetahuan maupun ketrampilan. Salah satu kegiatan yang dilakukan untuk mencapai tujuan tersebut adalah memberikan pelatihan ketrampilan klinis komunikasi inter-profesi di laboratorium ketrampilan klinis (skills lab) yang akan dijelaskan lebih lanjut dalam modul ini.
B. Kompetensi Setelah menyelesaikan modul ini, diharapkan mahasiswa semua profesi di FKIK UMY dapat melakukan secara mandiri: 1. Mahasiswa mampu menggali dan mengumpulkan data sesuai dengan kebutuhan masing-masing profesi. 2. Mahasiswa mampu menuliskan rekam medis yang terintegrasi secara benar. 3. Mahasiswa mampu mengkolaborasikan informasi dari empat prodi untuk pengelolaan pasien.
2
C. Kepentingan Modul ini terdiri atas 3 modul yang perlu diajarkan pada mahasiswa secara bertahap dan berurutan mulai dari semester 4 hingga semester 6. Modul 1 akan mendasari ketrampilan komunikasi inter-profesi pada modul 2 dan 3 di semestersemester selanjutnya. Masing-masing modul akan diberikan di setiap awal semester sebanyak 2 kali pertemuan dalam kelompok kecil di laboratorium ketrampilan klinis (skills lab) dengan didampingi instruktur. Ketiga modul tersebut meliputi: 1.
Modul 1- Ketrampilan
Melaksanakan Pertemuan Efektif dan Melakukan
Presentasi Efektif 2.
Modul 2- Ketrampilan Melaksanakan Pertemuan Efektif dan Melakukan Presentasi Efektif, Negosiasi, serta Menerima dan Memberikan Feedback
3.
Modul 3- Ketrampilan Penulisan, Rekam Medis Rujukan dan Konsultasi
3
Modul 3 Ketrampilan Penulisan Rekam Medis, Rujukan dan Konsultasi
4
A. Karakteristik Mahasiswa 1.
Mahasiswa semester 5 di Progam Studi Pendidikan Dokter (PSPD), Program Studi Pendidikan Dokter Gigi (PSPDG), Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK) dan Program Studi Farmasi (PSF) FKIK UMY.
2.
Mahasiswa telah melewati beberapa blok awal di tiga semester sebelumnya: a. Program Studi Pendidikan Dokter: melewati12 blok pertama (Blok 1–Ketrampilan Belajar dan Profesionalisme; Blok 2– Sitologi dan Sistem Gerak; Blok 3– Sistem Syaraf dan Endokrin; Blok 4–Sistem KardioRespirasi dan Hematologi; Blok 5– Sistem Sensori dan Integumentum; Blok 6– Sistem Gastrointestinal dan Nutrisi; Blok 7– Sistem Urinaria dan Reproduksi; Blok 8–Dasar-Dasar Penyakit Kongenital dan Tumor; Blok 9– Dasar-Dasar
Penyakit
Infeksi
dan
Inflamasi;
Blok
10–Sistem
Muskuloskeletal; dan Blok 11– Sistem Neurobehavioral, Blok 12– Endokrin, Metabolisme dan Nutrisi; Blok 13– Urinaria; Blok 14– Metodologi Penelitian; Blok 15– Sensori b. Program Studi Pendidikan Dokter Gigi: melewati 14 blok pertama (Blok 1– Ketrampilan Belajar; Blok 2– Kedokteran Dasar; Blok 3– Kedokteran,Biosel dan Biomolekuler; Blok 6– Imunitas dan Infeksi; Blok 7– Penyakit Endemik; Blok 8–Tekhnologi KG; dan Blok 9–Etika dan Hukum KG), Blok 10– Tumbuh Kembang KG; Blok 11– Sistem Stomagtonasi; Blok 12– Manajemen KG; Blok 13– Dental Farmasi; Blok 14– Oral Biomedis; dan Blok 15– Rehabilitatif KG 1 c. Program Studi Ilmu Keperawatan: melewati 14 blok pertama (Blok 1– Keperawatan Profesional; Blok 2– Teori dan Konsep Keperawatan; Blok 3– Proses Keperawatan; Blok 4– Tumbuh Kembang; Blok 5– Sensori dan Persepsi; Blok 6– Integumentum; Blok 7– Imun dan Hematologi; Blok 8– Kardiovaskular; Blok 9– Respirasi); Blok 10- Blok 11- Sistem Stomatognasi; Blok 12 – Managemen Kesehatan, Blok 13- Perkemihan, dan Blok 14- Reproduksi. d. Program Studi Farmasi: melewati 14 blok pertama (Blok 1– Keterampilan Belajar; Blok 2– Farmasi Dasar I; Blok 3– Farmasi Dasar II; Blok 4– Farmasi Dasar III; Blok 5– Farmasi Dasar IV; Blok 6– Farmakologi; Blok 7– Etika dan Perundang-undangan Farmasi; Blok 8– 5
Phytomedicine; Blok 9– Farmasetika Praktis I, Blok 10- Farmasetika Praktis II; Blok 11- Analisis Farmasi; Blok 12- Biologi Molekuler; Blok 13Farmakoterapi Sistem Syaraf; Blok 14- Farmakoterapi Sistem Cerna dan Nafas, Blok 15 – Sistem Hormon dan Endokrin). 3.
Sudah memiliki pengetahuan dan keterampilan dasar terkait komunikasi interpersonal
4.
Belum berinteraksi secara langsung dengan pasien
5.
Belum banyak memiliki bekal ilmu-ilmu klinis
B. Tujuan Pembelajaran Setelah menyelesaikan modul ini, diharapkan mahasiswa semua profesi di FKIK UMY dapat melakukan secara mandiri: 1. Mahasiswa mampu menggali dan mengumpulkan data sesuai dengan kebutuhan masing-masing profesi. 2. Mahasiswa mampu menuliskan rekam medis yang terintegrasi, surat rujukan dan konsultasi secara benar. 3. Mahasiswa mampu mengkolaborasikan informasi dari empat prodi untuk pengelolaan pasien.
C. Dasar Teori 1. Rekam Medis a. Pengertian rekam medis Fasilitas pelayanan kesehatan (praktek dokter, klinik, puskesmas, rumah sakit, dll) memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat jalan, rawat inap, maupun pasien gawat darurat. Setiap pimpinan fasilias pelayanan kesehatan bertanggung jawab terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Rekam medis menjadi bagian yang penting dalam mengemban mutu pelayanan medic yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan beserta stafnya. Rekam medis merupakan hak milik dari fasilitas pelayanan kesehatan yang harus disimpan dan dipelihara karena akan bermanfaat bagi pasien, doker dan fasilitas pelayanan kesehatan. Dari waktu-ke waktu telah terjadi perkembangan pembenahan rekam medis di pusat-pusat pelayanan kesehatan juga pemahaman yang lebih baik 6
tentang berbagai hal mengenai rekam medis oleh semua petugas yang terlibat, mulai dari tenaga medis sampai ke petugas rekan medis sendiri dan petugas administrasi di pusat pelayanan kesehatan.
Definisi Rekam Medis Terdapat berbagai macam variasi dari definisi rekam medis. Pada intinya rekam medis adalah sarana yang mengandung informasi tentang penyakit dan pengobatan pasien yang ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Permenkes no 749 a pasal 1 Pasal 46 ayat (1) UU praktik kedokteran, yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang identias pasien, pemeriksaan pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar pencatatan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yang merupakan proses kegiatan mulai dari penerimaan pasien pencatatan data medik pasien, pelayanan medik oleh petugas kesehatan di sarana pelayanan kesehatan diteruskan dengan penanganan berkas dari pengarsipan untuk melayani permintaan yang berhubungan dengan peminjaman rekan medis maupun keperluan lainnya.
b. Kegunaan Rekam Medis 1) Administrative value 2) Legal value 3) Financial or fiscal value 4) Research value 5) Education value 6) Documentary value
7
Berdasarkan pendekatan aspek kedokteran dan aspek hukum rekam medis adalah : 1) Rekam
medis
menjadi
bagian
terpenting
untuk
menyelesaikan
permasalahan dengan pendekatan kedokteran keluarga tanpa intervensi aspek hukum sepanjang penyelesaiannya menurut dua cara penjagaan kualitas medis 2) Rekam medis mempunyai kekuatan hukum administrasi atau hukum disiplin tenaga kesehatan, namun demikian karena hubungan keterkaitan antara rekam medis dengan persetujuan tindakan medis dan rahasia kedokteran maka ada kemungkinan rekam medis menjadi bahan untuk perkara perdata atau perkara pidana
Fasilitas pelayanan kesehatan bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang akan dimasukkan ke dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan, pemalsuan data yang ada di rekam medis ataupun dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberikan izin. Rekam medis harus berisi data yang terperinci sehingga dokter/petugas pelayanan kesehatan lain
dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan
kepada pasien dan konsulen juga dapat memberikan pendapat yang tepat setelah memeriksanya, begitu juga dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali kepada pasien unuk jadwal kedatangan berikutnya dari tindakan yang telah dilakukan. Penjagaan rekam medis menjadi tanggung jawab seluruh personal yang terlibat dengan menggunakan pedoman sebagai berikut : 1. Semua diagnosis telah tertulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnosis serta tindakan pembedahan harus tercatat. Simbol dan singkatan jangan dipergunakan. 2. Dokter yang merawat menulis tanggal dan membubuhkan tanda tangan pada catatatan yang dibuat. 3. Catatan mengenai laporan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap
termasuk hasil penemuan baik positif maupun
negatif.
8
4. Catatan perkembangan mampu memberikan gambaran kronologis dan analisis kritis keadaan pasien. Frekuensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien. 5. Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang misal radiologi dicatat dan dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani oleh pemeriksa. 6. Semua tindakan pengobatan medik atau tindakan pembedahan harus ditulis, dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter. 7. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medik, hasil konsultasi yang mencakup pertemuan konsulen pada pemeriksaan fisik, pendapat dan rekomendasinya harus dicatat lengkap serta ditanda tangani. 8. Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap; mencakup hasil tes dan pemeriksaan pada saa prenatal sampai dengan masuk rumah sakit 9. Catatan perawat dan catatan prenatal dari rumah sakit yang lain tentang observasi dan pengobatan yang diberikan harus ditulis lengkap dan diberi cap serta tanda tangan 10. Resume ditulis pada saat pasien pulang, dan berisi ringakasan tentang penemuan-penemua, dan kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang dan rencana pengobatan selanjutnya. 11. Bila otopsi dilakukan diagnosis sementara/diagnosis anatomi dicatat segera dalam waktu kurang dari 72 jam; keterangan lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan rekam medis.
Terdapat enam unsur di dalam peraturan hukum administrasi tentang rekam medis
yang mengandung faedah disiplin kesehatan yang harus
mendapat perhatian khusus teruatama yang ada kaitannya scera langsusng dengan informed consent menjadi bagian dari petunjuk pembuktian berupa tulisan atau rekaman apabila terjadi sengketa atau perkara, walaupun demikian catatan yang dibuat ahli dapa ditafsirkan sebagai bukti. Keenam unsur rekam medis tersebut antara lain : 1. Unsur informasi 2. Unsur proses pembuatannya 3. Unsur pemilikan/kemanfaatannya 9
4. Unsur sistematika isi rekam medis 5. Organisasi pengelolaan dan tanggung jawab 6. Tenggang waktu penyimpangannya dan sangsi pelanggarannya
c. Isi Rekam Medis Rekam medis dapat berisi catatan atau sebagai dokumen. a) Catatan Rekam medis merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan sesuai dengan kompetensinya. b) Dokumen Rekam medis menjadi bagian dari kelengkapan catatan tersebut, selain dari hasil laboratorirum, foto rontgen, dan keterangan lain.
Terdapat 3 jenis rekam medis menurut settingnya. Yaitu rekam medis untuk rawat inap, rekam medis untuk rawat jalan dan rekam medis IGD. a) Rekam medis rawat inap Pada rekam medis rawat inap isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang : -
Identitas pasien
-
Hasil anamnesis
-
Pemeriksaan fisik
-
Diagnosis/masalah
-
Tindakan/pengobatan
-
Riwayat perkembangan pasien
-
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
b) Rekam medis rawat jalan Isi pada rekam medis rawat jalan sekurang-kurangnya memuat : -
Identitas pasien
-
Hasil anamnesis
-
Pemeriksaan fisik 10
-
Diagnosis/masalah
-
Terapi/tindakan
-
Persetujuan tindakan medis (jika ada)
-
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
c) Rekam medis instalasi gawat darurat Rekam medis untuk pasien yang berada di ruang gawat darurat memuat : -
Identitas pasien
-
Anamnesis pasien
-
Status umum/vital sign
-
Pemeriksaan fisik
-
Triage
-
Gambar fisik
-
Diagnosis kerja
-
Rencana terapi
d. Sifat Rekam Medis Seperti kita ketahui bahwa informasi yang didapat dari rekam medis bersifat rahasia. Hal ini menjelaskan hubungan yang khas antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pemberian Identitas Pasien 1. Pemberian nomor rekam medis Pemberian nomor ini bertujuan untuk memudahkan dalam pencarian dokumen rekam medis apabila pasien datang kembali untuk berobat. Setiap pasien diberikan satu nomor rekam medis yang merupakan identifikasi pribadi pada saat pasien datang berobat atau memperoleh pelayanan di pusat pelayanan kesehatan, baik itu untuk pasien bayi/anak atau pasien dewasa. Nomor tersebut senantiasa digunakan pada saat pasien terkait harus berobat atau memperoleh pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan baik rawat inap, maupun rawat jalan, atau rawat di ruang darurat. Nomor tersebut secara normal terkait dengan satu rekam medis saja. Dengan demikian semua 11
informasi tentang pasien terkait terkumpul di dalam satu rekam medis. Data yang ada dalam rekam medis dapat berasal dari berbagai pelayanan dokter/spesialis, dokter gigi, atau catatan perkembangan asuhan keperawatan jika pasien opname di rumah sakit walau dari kurun waktu yang berbeda-beda.
2. Pemberian identitas pada pasien Pemberian identitas ini dilakukan saat pasien pertama kali datang mendaftar untuk berobat baik pengobatan rawat inap, rawat jalan maupun darurat dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya. Petugas pendafataran mendaftar pasien dengan menanyakan identitas pribadi secara lengkap, baik dari nama, umur, nama orang tua, pekerjaan, dan lain-lain. Pemberian identitas pada bayi baru lahir dilakukan satu kali pada saat bayi lahir di rumah sakit dan setelah didaftarkan petugas kesehatan di bagian pendaftaran. Identitas yang ada pada bayi biasanya menggunakan identitas ibunya. Identitas ini akan diganti jika bayi sudah memiliki nama. Pada pasien
Penulisan Nama dan Identitas Pasien Penulisan nama Cara penulisan nama sangat penting artinya, karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama. Tata cara : 1) Nama keluarga ditulis setelah nama sendiri, contoh Joko Prakoso 2) Nama majemuk ditulis lengkap, contoh 3) Nama marga, suku ditulis dibelakang namanya sendiri 4) Wanita yang menggunakan nama suami/keluarga ditulis dibelakang namanya sendiri 5) Nama haji/hajaj/baptis ditulis didepan namanya sendiri 6) Nama gelar kebangsawanan ditulis di depan nama sendiri, contoh : R.A. Kartini 7) Nama gelar kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama setelah tanda koma, contoh : Joko suwito, SH 8) Pangkat apabila diperlukan ditulis di belakang nama, contoh : Agus Riyadi, (Letnan)
12
e. Sistem dokumentasi rekam medis Berdasarkan Permenkes no 749a tahun 1989 tentang rekam medis, berkas rekam medis harus disimpan dengan tata-cara tertentu dan sesuai dengan UU no 7/1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, maka berkas rekam medis juga harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. Perlindungan meliputi tempat atau alat yang digunakan untuk menaruh, meletakkan, menyimpan arsip sehingga aman dari bahaya, kerusakaan dan pencurian oleh orang yang tidak bertanggung jawab. Sehubungan dengan rekam medis berisi data individual yang ebrsifat rahasia, amaka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus dilindungi dengan cara dimasukkan kedalam amplop atau folder. Penyimpanan rekam medis bertujuan untuk : 1) Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembaliberkas rekam medis yang disimpan dalam rak filling 2) Mudah mengambil dari tempat penyimpanan 3) Mudah pengembaliannya 4) Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencuirian, kerusakan fisik, kimiawi dan biologi.
f. Kerahasiaan Rekam Medis Rekam medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus mengandung isi yang cukup tentang : -
Identitas pasien
-
Kepastian diagnosis dan terapi
-
Merekam semua hasil pemeriksaan dan tindakan
Informasi berkas rekam medis diatur dalam : 1) Pretauran pemerintah No 10 tahun 1996 tentang : Wajib simpan rahasisa kedokteran 2) Pasal 322 KUH Perdata ayat 1 : “ Barangsiapa dengan sengaja membuka rahasia yang wajib disimpan karena jabatan atau pencariannya, baik yang sekarang mauapun yang dahulu diancam pidana”
13
3) Pasal 1365 KUH Perdata : “ Tiap perbuatan melanggar hukum yang membawa kerugian kepada orang lian, mewajibkan orang yang karena salahnya menerbitkan kerugian itu, mengganti kerugian tersebut.” 4) Pasal 1367 KUH Perdata : “Seorang tidak saja bertanggung jawab untuk kerugian yang disebabkan akrena perbuatan sendiri, tetapi juga untuk kerugian yang disebabkan oleh barang-barang yang berada diabawah pengawasannya.” 5) Informasi di dalam rekam medis bersifat RAHASIA karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus anatara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan Kode Etik Kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Rujukan dan Konsultasi a. Latar Belakang 1) Perkembangan yang pesat dari ilmu pengetahuan kedokteran dan kesehatan (tidak mungkin dikuasai oleh seorang tenaga kesehatan misal dokter). 2) Makin bervariasinya kebutuhan dan tuntutan kesehatan dari pasien dan keluarga (memerlukan kerjasama antar dokter maupun inter profesi kesehatan). 3) Keterbatasan
kemampuan
dokter,ketrampilan,
keterbatasan
waktu/kesempatan.
b. Manfaat Rujukan dan Konsultasi 1) Mampu meningkatkan derajat kesehatan individu, keluarga,dan masyarakat 2) Pengetahuan dan ketrampilan dokter akan meningkat 3) Kebutuhan dan tuntutan kesehatan pasien secara komprehensif akan lebih terpenuhi
c. Definisi Konsultasi dan Rujukan Konsultasi Upaya memintakan bantuan profesional penanganan kasus penyakit yang sedang ditangani oleh seorang dokter ke dokter/tenaga kesehatan lain yang lebih ahli. 14
Rujukan Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pengelolaan suatu kasus penyakit dan ataupun masalah kesehatan secara timbal balik, yang dapat dilakukan secara vertikal (berbeda stratanya) atau secara horizontal (sama stratanya).
d. Jenis Rujukan 1) Rujukan Medis : pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pada rujukan medis adalah masalah kedokteran Tujuan untuk menyembuhkan penyakit dan atau memulihkan status kesehatan pasien Macam Rujukan Medis a) Rujukan pasien (transfer of patient) : pelimpahan wewenang dan tanggung jawab penatalaksanaan pasien dari satu strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata pelayanan kesehatan yang lebih sempurna atau sebaliknya, untuk pelayanan tindak lanjut yang diperlukan. b) Rujukan ilmu pengetahuan (transfer of knowledge) : Pengiriman dokter atau tenaga kesehatan lain yang lebih ahli dari satu strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu untuk pelaksanaan bimbingan dan diskusi atau sebaliknya, untuk mengikuti pendidikan dan latihan c) Rujukan bahan pemeriksaan laboratorium (transfer of specimen) : Pengiriman bahan-bahan pemeriksaan lab dari strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata kesehatan yang lebih mampu untuk pemeriksaan bahan-bahan laboratorium
2) Rujukan Kesehatan : Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab adalah untuk masalah kesehatan masyarakat a) Rujukan tenaga : Pengiriman dokter atau tenaga kesehatan dari satu strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu untuk menanggulangi masalah
15
kesehatan masyarakat yang ditemukan, atau sebaliknya, untuk memperoleh pendidikan dan latihan . b) Rujukan sarana : pengiriman pelbagai peralatan medis dan ataupun non medis dari satu strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu untuk menanggulangi masalah kesehatan masyarakat yang ditemukan, atau sebaliknya, untuk pelayanan tindak lanjut yang diperlukan c) Rujukan operasional : pelimpahan wewenang dan tanggung jawab penanggulangan masalah kesehatan masyarakat dari satu strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu atau sebaliknya, untuk pelayanan tindak lanjut yang diperlukan
e. Karakteristik Konsultasi dan Rujukan 1) Ditinjau dari ruang lingkup kegiatan a) Konsultasi : memintakan bantuan profesional pihak ketiga. b) Rujukan : melimpahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan kasus penyakit yg sedang dihadapi pada pihak ketiga. 2) Ditinjau dari kemampuan dokter a) Konsultasi
:
pada
dokter/tenaga
kesehatan
yang
lebih
pengalaman/lebih ahli. b) Rujukan : kelebihan pengalaman/keahlian tidak mutlak, dapat melimpahkan
wewenang
dan
tanggung
jawabnya
meskipun
kemampuannya setingkat. 3) Ditinjau dari wewenang dan tanggung jawab a) Konsultasi : wewenang dan tanggung jawab pada dokter yang melakukan konsultasi. b) Rujukan : wewenang dan tanggung jawab pada dokter yg diberi rujukan
f. Masalah Konsultasi dan Rujukan 1) Apabila konsultasi dan atau rujukan tersebut dilakukan atas inisiatif dokter serta penjelasan yang dilakukan tidak dapat meyakinkan pasien, dapat menimbulkan rasa kurang percaya pasien pada dokter. 16
2) Apabila konsultasi dan atau rujukan tersebut dilakukan atas permintaan pasien, dapat menimbulkan rasa kurang senang pada diri dokter. 3) Apabila dokter tempat dimintakan konsultasi tidak memberikan jawaban, melainkan mengambil alih wewenang dan dan tanggung jawab pananganan pasien atau dokter tempat rujukan tidak merujuk kembali pasien tsb setelah tindakan kedokteran selesai dilakukan, 4) Apabila dokter yg melakukan konsultasi dan atau rujukan tidak sependapat dengan saran atau tindakan dokter konsultan (second opinion) 5) Apabila ada pembatas dalam melakukan konsultasi dan rujukan, misal:sikap dan perilaku dokter, pasien tidak cukup biaya, transportasi, birokrasi dari pihak asuransi 6) Apabila pasien tidak bersedia untuk dikonsultasikan atau dirujuk.
g. Tata Cara Konsultasi Ada 2 jenis konsultasi 1) Konsultasi formal (formal consultation) Tata Cara Konsultasi Formal a) Alasan
dilakukannya
konsultasi
harus
dijelaskan
selengkap-
lengkapnya pada pasien. b) Dokter yg melakukan konsultasi harus berkomunikasi secara langsung dengan dokter tempat konsultasi c) Keterangan tentang pasien yg disampaikan pada waktu konsultasi harus lengkap tapi tidak berlebihan d) Sesuai dengan ketentuan kode etik profesi, seyogyanya dokter yg dimintakan konsultasi bersedia memberikan bantuan profesional yg sesuai.
2) Konsultasi informal (informal consultation) : melakukan konsultasi informal, misal : diskusi/percakapan di kantor, di ruang istirahat atau melalui telepon.
h.
Teknis Persiapan Rujukan Medis (Transfer Pasien) 1) Komunikasi dengan pasien dan keluarga 2) Melakukan komunikasi dengan tempat rujukan 17
3) Mengisi blangko/form rujukan 4) Mempersiapkan alat transportasi 5) Mempersiapkan penderita 6) Pemantauan hal-hal penting dalam perjalanan rujukan 7) Membina komunikasi dengan tempat rujukan
i. Dampak Rujukan Tidak Berjalan Dengan Baik 1) Pusat pelayanan vertikal mendapatkan beban yang berlebihan 2) Pelayanan menjadi tidak efektif 3) Pembiayaan kesehatan menjadi tidak efisien 4) Alur rujukan menjadi terbalik
j. Dukungan Keberhasilan Rujukan 1) Kesiapan Sumber daya manusia 2) Sistim rujukan yang sudah mantap 3) Komunikasi yang baik 4) Tersedianya Sarana rujukan (misal form rujukan, alat komunikasi, alat transportasi)
3. SOAP Dokumentasi dalam melakukan praktek pelayanan kesehatan sangat penting dilakukan, selain sebagai bukti praktik kita, juga menjamin kontinuitas pelayanan dan keselamatan pasien diperlukan komunikasi yang dapat dimenegerti secara jelas antar profesi kesehatan yang terlibat dalam proses pelayanan pasien. Komunikasi dapat dilakukan secara lisan maupun tertulis. Salah satu media komunikasi tertulis di rumah sakit adalah Rekam Medis. Dokumentasi dapat disusun dengan pola S-O-A-P (Subyektif-ObyektifAssesment-Plan). Penulisan dokumen didahului dengan pengumpulan data subyektif dan obyektif, dilanjutkan dengan penulisan hasil assesment. Penulisan dokumentasi dilanjutkan dengan mencantumkan rencana (plan) terkait hasil assesment. Penulisan SOAP harus menyatakan kesinambungan dan keterkaitan antara data subyektif dengan data obyektif. Selanjutnya data yang ditulis sebaiknya mencerminkan hal-hal yang akan dianalisis dalam assesment. SOAP ditulis secara berkesinambungan dengan SOAP sebelumnya. Penulisan SOAP harus mencantumkan 18
tanggal dan waktu penulisan serta diakhiri dengan paraf yang melaksanakan praktek disertai nama berikut gelar. a. Data Subyektif Merupakan data yang bersumber dari pasien atau keluarganya atau orang lain yang tidak dapat dikonfirmasi secara independen. Agar selaras dengan SOAP profesi lain, maka data subyektif dapat berupa keluhan pasien terkait obat/penyakit.
Langkah-langkah pelaksanaan : 1. Lakukan interview Interview dilakukan untuk melengkapi data yang dirasakan pasien atau dari anggota keluarga. 2. Lakukan hasil temuan pada lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
b. Data Obyektif Merupakan data yang bersumber dari hasil observasi, pengukuran yang dilakukan oleh profesi kesehatan lain. Contoh : tekanan darah, hasil laboratorium, hasil USG, hasil foto thorax, hasil CT scan yang mendukung problem medic. Data obyektif juga dapat berupa data hasil perhitungan seperti nilai klirens kreatinin, hasil perhitungan skala Child-Pugh Scale (CPG), data obyektif lain yang bersumber dari literature seperti data farmakokinetik. Data obyektif tidak harus sama dengan data profesi kesehatan lain karena pembahasan akan berbeda sesuai sudut pandang profesi, namun sebaiknya dapat dipahami oleh profesi kesehatan lain. Langkah-langkah pelaksanaan : 1. Tanda-tanda vital dituliskan berdasarkan hasil pemeriksaan atau dapat dari tenaga kesehatan lain yang terkait dengan penggunaan obat (untuk farmasis). Contoh : obat yang digunakan adalah antipiretik, maka data tanda-tanda vital (TTV) adalah temperature. 2. Data laboratorium disalin dari hasil pemeriksaan lab. Jika untuk farmasis dapat yang berhubungan dengan penggunaan obat. Contoh : Bila obat yang digunakan adalah INH maka dikaitkan dengan hasil SGPT/ALT. 19
c. Assesment Hasil assesmen yang ditulis berupa hasil analisis dari data subyektif dan obyektif. Misalnya untuk Farmasis dapat mencantumkan DRP (Drug Related Problem) atau dokter dapat mencantumkan diagnosis. Sebaiknya dalam penulisan asessmen menghindari kata-kata yang terkesan justifikasi terhadap apa yang sudah dikerjakan profesi lain seperti error, tidak tepat, tidak adekuat, salah obat/dosis/rute obat, dll. Langkah pleksanaan : 1. Lakukan penilaian terhadap S dan O dengan mengacu pada prinsip farmakoterapi, EBM atau guideline yang sesuai. 2. Penilaian dan hasil assesmen dituliskan dengan bahasa yang lugas dan tidak menjustifikasi profesi tertentu. Contoh : Untuk farmasi contoh penulisan DRP pada lembar CPPT dalam RM : “ dosis glimepiride belum cukup atau perlu ditingkatkan”
d. Plan Plan dituliskan berdasarkan assesmen yang telah dirumuskan, dengan tujuan untuk menentukan rencana tindak lanjut atau rencana pelayanan sesuai profesi masing-masing. Plan dapat memuat hal-hal berikut : 1. Rekomendasi terapi atau pemeriksaan tambahan (untuk dokter) , Untuk farmasi dapat berupa : 1. Rekomendasi obat untuk setiap DRP lengkap dengan dosisnya 2. Rencana Monitoring Terapi Obat (RTO) 3. Rencana konseling Ketiga hal tersebut tidak harus selalu ada bersamaan, jika tidak ada rekomendasi pasien mungkin bisa diberikan rencana monitoring atau konseling (khususnya untuk pasien yang akan keluar rumah sakit)
20
4. SBAR SBAR WORKSHEET Komunikasi Melalui Telepon Perawat – Dokter
S
Situation Sebutkan nama Anda dan nama pasien. Jelaskan dengan singkat apa masalahnya, apa saja, kapan terjadinya, dan seberapa parah atau kemungkinan terjadinya. Saya
dari menelepon Anda untuk pasien Kondisi pasien saat ini <jelaskan>
B
Background: Sediakan informasi yang berhubungan dengan situasi diatas. Informasi bisa berupa diagnosa, tindakan yang sudah dan sedang diterima pasien, skala nyeri, hasil laboratorium terakhir, dan status pasien.
A
Assessment: Jelaskan apa yang menurut Anda menjadi masalah. Ungkapkan secara spesifik mengapa Anda menelepon. Saya merasa masalahnya <jelaskan> atau Masalahnya mungkin karena <jelaskan> atau Saya belum tahu pasti apa masalahnya tetapi saya <jelaskan>
R
Recommendation: Sampaikan apa rekomendasi Anda atau apa yang Anda inginkan atau tanyakan kepada dokter apa yang diinginkan untuk Anda lakukan. Saya menyarankan atau meminta <jelaskan>
21
5. Form a. Rekam Medis REKAM MEDIS
Identitas Pasien Nama Lengkap No.RM Umur/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Lengkap
……………………..Tahun
………/………………/…………
Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan Agama Status Perkawinan Pendidikan terakhir
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Tidak tamat sekolah SD SMP SMA S1 S2/S3
Anamnesis Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ....................................................................................................
22
Riwayat Penyakit Dahulu
..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga
..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..
Riwayat Psikososial dan Lingkungan (gaya hidup, kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan, perkawinan )
..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..
Review Anamnesis Sistem
..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..
23
Riwayat Kesehatan Oral
Riwayat Pengobatan
Riwayat Alergi Obat
..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. .................................................................................................... ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. .................................................................................................... ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ....................................................................................................
24
Pemeriksaan Fisik Kesan Umum Vital sign
Tinggi Badan
Tekanan Darah : ……... Nadi : ……… Respirasi :……… Suhu :………. …………..
Berat badan
………….
Status Gizi Kepala
Obese/Lebih/kurang ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..
-
Mata
-
Telinga
-
Hidung
-
Tenggorokan
-
Mulut dan Gigi
Leher Dada (Thorax)
Perut (Abdomen)
Punggung Ekstremitas
Ano-Genital
..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………....
25
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
Radiologi
Lain-lain
..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..
26
Diagnosis Diagnosis Klinis
..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..
Manajemen Kuratif
Promotif
R/ ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..
Preventif
..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..
Rehabilitative
..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..
Paliatif
..................................................................................................... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..
27
PEMERIKSAAN ORAL DAN GIGI ▪ Pemeriksaan Ekstra Oral : (Kepala/Muka, Kulit, Mata, Hidung, Bibir, Telinga, Muskulus Skeletal, Sistem Pengunyahan, Kelenjar Ludah dan Limfe) Fasial
Neuromuscular
K.Ludah
K.Limfe
Tl.Rhg
TMJ
Deformitas
Nyeri
Tumor
Gangguan Fungsi
▪ Deskripsi lesi/kelainan yang ditemukan : (berikan ciri-ciri dan letak lesi, serta deferensial diagnosanya)
28
PROFIL PENGOBATAN No
Nama Obat, Dosis, Cara Pemberian
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
IDENTIFIKASI DRPs No
Problem Medik
Data Base
Terapi
DRP/Potensial DRP
REKOMENDASI TERAPI DAN PLANNING No
Rekomendasi Terapi dan Planning
29
POIN KONSELING DAN PIO No
Konseling Dan PIO
30
b. Surat Pengantar
SURAT PENGANTAR Kepada Yth : Dokter/ Perawat ...................... RS .................... Assalamu’alaikum.Wr.Wb Dengan hormat, mohon dirawat : Nama : ..................................................... Diagnosis : ...................................................... Rencana : ...................................................... Bila penderita masuk mohon konsultasi. Terima kasih Wassalamu’alaikum.Wr.Wb ...............................,.......................
dr. ................................................. Pemeriksaan Laboratorium lengkap EKG Thorax foto Foto ulang ....................
31
c. Follow up Form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) Tanggal Jam
Perkembangan Pasien Hasil Anamnesis, Pemeriksaan fisik/penunjang, Analisa dan Tindak Lanjut (SOAP)
Nama & TTD peserta didik
Verifikasi pembimbing
32
d. Form Surat Konsultasi LEMBAR KONSULTASI Kepada Yth : Teman Sejawat .............................................. Bagian/ Unit : .................................................. Di PKU ..............................................................
Permohonan : *) Konsultasi dan Penatalaksanaan Rawat Bersama Perawatan selanjutnya (alih rawat) Tindakan medis ..................................... *)beri tanda (V) yang dipilih
Assalamu’alaikum.Wr.Wb Dengan Hormat, Kami hadapkan kepada teman sejwat, seorang pasien : Nama : Umur/Jenis Kelamin : ...................................L/P Nomor CM : Diagnisis : Penatalaksanaan :
Mohon : Konsultasi dan Penatalaksanaan/ Rawat bersama/ Alih Rawat / Tindakan Medis ........................................................ di bidang teman sejawat **) Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih. Wassalamualaikum.Wr.Wb
Bantul, ...../ ..../ ........ Hormat Kami, Dokter yang merawat
(..............................................)
NB : **) Coret yang tidak diperlukan
33
LEMBAR JAWAB KONSULTASI Assalamu’alaikum Wr.Wb Dengan Hormat, Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien tersebut, didapatkan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
Kesimpulan/diagnosa : Penatalaksanaan :
Wassalamu’alaikum Wr.Wb Bantul,…../……/….. Hormat Kami, Dokter
(
)
34
PERMINTAAN KONSULTASI Nama : Umur : Alamat : 1. Kepada Yth :
Jenis Kelamin : Bangsal/ruangan :
2. Keterangan/ keadaan penderita :
3. Konsultasi yang diminta :
Dokter
(
)
Jawaban :
Yogyakarta, Apoteker
(
)
35
e. Pengkajian Keperawatan
LEMBAR CATATAN PENDIDIKAN
Nama Tgl lahir
: :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN DATA UMUM Masuk Ruang
JA M:
TANGGAL:
Tiba di Ruang dengan cara:
Masuk melalui:
IGD
Jala n
Kursi roda
Poliklin ik
Kamar operasi
WIB
Branka r
KELUHAN UTAMA
RIWAYAT ALERGI Tidak ada
Tidak diketahui
Alergi obat
Reaksi
Alergi makanan
Reaksi
Alergi lainnya
Reaksi
Gelang tanda alergi dipasang (warna merah) Alergi diberitahukan kepada
Koass
Koners
Peserta didik lainnya
KEADAAN UMUM o
GC S:
Kesadaran:
HR:
x/mn t
x/m nt
RR:
C E
M
V
BB sebelum sakit
BP:
Kg, masuk RS
/
mmHg
K g
T B :
PENILAIAN FISIK
Temp.
IMT :
cm
kg/ m2
PENGKAJIAN ADL
Pernafasan
Normal
Bat uk
Ses ak
Makan
1
2
3
4
Penglihata n
Bai k
Rusak
Alat bantu
Berpakaian
1
2
3
4
Pendengaran
Bai k
Rusak
Alat bantu
Buang air
1
2
3
4
Mulut
Bersih
Kot or
Lainlain
Mandi
1
2
3
4
Reflek menelan
Normal
Suli t
Rusak
Berpindah
1
2
3
4
Bicara
Normal
Gangguan
Keterangan
36
Defeka si
Normal
Konstipasi
Dia re
Mik si
Normal
Retensi
Inkontinensia urin
Gastrointestinal
Normal
Refluks
Nausea
Pola tidur
Normal
Masala h
Munta h
PENGKAJIAN SOSIAL DAN PSIKOLOGIS Menika h Janda
Belum menikah
Status Pernikahan
Inkontinensia alvi
Keluarga terdekat
Orang tua
Curiga penganiayaan/penelantaran
Mandiri
2
Dibantu alat
3
Dibantu orang
4
Dibantu total
Dud a
Hubungan
Tinggal dengan
1
Telp
Suami /Istri
Ana k
Tid ak
Y a
Sendiri
Kegiatan ibadah
Membutuhkan bantuan dalam beribadah
Status emosional
Normal
Tidak semangat
Rasa tertekan
Depresi
Sulit tidur
Cepat lelah
Sulit konsentrasi
Merasa bersalah
Cemas
SKRINING NUTRISI 1
Indeks masa tubuh (IMT) < 18,5 kg/m2 atau > 25 kg/m2
Y a
Tida k
2
Kehilangan berat badan 5% dalam waktu 3 bulan terakhir
Y a
Tida k
3
Asupan makan kurang (tidak nafsu makan) dalam 1 minggu terakhir
Y a
Tida k
4
Pasien menderita penyakit yang berat
Y a
Tida k
Jika jawaban Ya 1 atau lebih maka pasien harus dikonsulkan ke ahli gizi ASSESMEN NYERI Visual Analog Scale Wong Baker Faces Pain Scale
0
1
Tida k Onset Provocatio n
2
3
Ringan :
:
4
5
6
7
8
9
10
Sedang Berat Nyeri atau ketidak nyamanan muncul saat
Faktor yang memperburuk rasa nyeri
Cahaya
Gelap
Geraka n
Berbaring
ditikam
kra m
Lainnya
Quality
:
Rasa nyeri seperti
ditusuk
dipukul
berdenyut
37
ditarik
dibakar
tajam
Radiation
:
Nyeri menjalar kebagian tubuh yang lain
Tida k
Y a
Severit y
:
Tingkat keparahan nyeri
Ringan
Sedang
Ber at
Tim e
:
Nyeri berlangsung
< 30mnt
> 30mnt
Reli ef
:
Yang membuat nyeri berkurang
Tidak nyeri
Terus menerus
Kompres hangat
Farmako terapi Associated sign:
Efek dari nyeri
Kondisi kesehatan
Bantuan ambulasi
Terapi IV / anti koagulan
Gaya berjalan
Status mental
Kompres dingin
Lainnya Mual/muntah
Nafsu makan menurun
Emosi
Aktivitas berkurang
ASSESMEN RESIKO JATUH MORSE
Riwayat Jatuh
Lam a
Hilang timbul
Gangguan tidur
ASSESMEN RESIKO DECUBITUS NORTON SCALE
Kurang dari 3 bulan
25
Tidak ada atau > 3 bulan
0
> 1 diagnosa penyakit
30
< 1 diagnosa penyakit
0
Perabo t
30
Tongkat/penopan g
15
Tidak ada / Tirah baring
0
Terapi IV terus menerus
20
Tid ak
0
Kerusakan (Terganggu)
20
Lemah
10
Normal /Tirah baring
0
Lupa keterbatasan
15
Sadar kemampuan diri
0
Kondisi fisik
Kondisi Mental
Aktifita s
Mobilitas
Inkontenensia
1
Sangat buruk
2
Bur uk
3
Sedang
4
Bai k
1
Stupor
2
Deliriu m
3
Apatis
4
CM
1
Tirah baring
2
Kursi roda
3
Dipapah
4
Mandiri
1
Immobile
2
Sangat terbatas
3
Agak terbatas
4
Bai k
1
Selalu
2
Sering
3
Kadang
4
Tid ak
Total score:
Beresiko decubitus jika score < 14.
38
Score
Resiko
< 24
25 - 50
R e n d a h
> 51
Sedang
Jumlah
Tinggi KEBUTUHAN EDUKASI (DIKAJI PADA PASIEN DAN KEUARGA)
Manajeme n
Obat - obatan
Perawatan Luka
Rehabilitas i
Manajemen Nyeri
Diet dan Nutrisi
Fisioterapi
Lainnya SKRINING PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING) An Sendiri Suami/istri ak
Pasien tinggal dengan siapa
Lantai dasar
Lantai dua atau lebih
Penerangan lampu
Terang
Cukup
Kamar tidur
Jauh dengan kamar mandi
WC
Jongko k
Letak kamar pasien Kondisi rumah pasien
Kurang
Dekat dengan kamar mandi
Duduk
Pemenuhan kebutuhan dasar
Mandir i
Dibantu sebagian
Kebutuhan alat bantu khusus
Tid ak
Y a
Makanan pasien
Tidak berdiet
Vegetarian
Dibantu penuh
Diet
39
f. Form Surat Rujukan
SURAT PENGANTAR RUJUKAN INTERNAL Kepada Yth. _______________________________ _______________________________ Di ____________________________ Assalamualaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh Kami kirimkan/ rujukan pasien : Nama Umur Alamat Diagnosis
: : : :
Tindakan/ terapi yang telah diberikan :
Terimakasih atas kerjasama yang diberikan dan mohon informasikeadaan selanjutnya. Wassalamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh Bantul, ....................................... Dokter,
(___________________________________)
40
D. Skenario Seorang laki-laki/wanita (30 tahun) datang ke Poli umum RS dengan keluhan diare. Diare sudah dirasakan sejak dua hari yang lalu. Keluhan lain yang dirasakan perut terasa mulas, mual disertai dengan muntah. Diare berbentuk cair, tidak ada lendir maupun darah. Frekuensi diare dalam sehari 5-7 kali, muntah 3-5 kali, badan terasa lemas. Selain itu, pasien juga mengalami nyeri gigi sejak 5 hari yang lalu, dan sudah minum obat yang di dapat dari Mantri yaitu asam mefenamat (shif pagi)/kalium diclofenac (shif siang) dan amoxicillin (shift pagi)/ciprofloxacin (shift siang). Untuk keluhan diare dan muntah pasien belum minum obat apapun.
F. Bentuk Kegiatan 1. Tujuan Pembelajaran Instruksional: Mahasiswa dapat melakukan ketrampilan komunikasi inter-profesi secara baik dan tepat, khususnya dalam hal: a. Mahasiswa mampu menggali dan mengumpulkan data sesuai dengan kebutuhan masing-masing profesi. b. Mahasiswa mampu menuliskan rekam medis yang terintegrasi, surat rujukan dan konsultasi secara benar. c. Mahasiswa mampu mengkolaborasikan informasi dari empat prodi untuk pengelolaan pasien 2. Persiapan Mahasiswa : a. Membaca modul dan referensi lainnya yang terkait b. Membawa alat tulis dan kelengkapan masing-masing profesi. 3. Jumlah dan Durasi Pertemuan: Ketrampilan komunikasi inter-profesi dilakukan dalam 2 kali pertemuan, setiap pertemuan berlangsung 2,5 jam.
41
4. Tahapan Kegiatan dan Kerangka Waktu a. Pertemuan 1 (Anamnesis dan pengisian rekam medis, lembar rujukan dan konsultasi :2,5 jam) : 1) Mahasiswa terbagi dalam kelompok kecil yang terdiri dari 4 profesi (sekitar 10-11 orang) 2) Introduksi kegiatan oleh instruktur (15 menit) 3) Mahasiswa melakukan role play secara bergantian sesuai alur yang sudah ditentukan : a) Pengelolaan kasus (1 jam 15 menit) Mahasiswa melakukan anamnesis dan pemeriksaan kepada pasien sesuai dengan profesinya dengan alokasi waktu masing-masing prodi sesuai dengan kebutuhan. b) Pengisian rekam medis, lembar konsultasi dan rujukan ( 1 jam) Mahasiswa mengisi rekam medis, lembar konsultasi dan rujukan sesuai dengan form yang telah disediakan.
b. Pertemuan 2 (Diskusi dan Refleksi kasus : 2 jam) 1) Pemaparan instruktur : 15 menit 2) Diskusi : 1,5 jam 3) Feedback : 15 menit
42
TEKNIS KEGIATAN MODUL REKAM MEDIS, KONSULTASI DAN RUJUKAN Pertemuan I (Pengelolaan Kasus) : Informed consent dan Surat Mondok
Ps Poli Kasus GEA
Anamnesis & Pemeriksaan fisik 1. Prwt & 2. Dokter (mengisi RM)
Rawat Inap GEA berkurang, Keluhan gigi (+sakit)
Follow up SOAP 1.Prwt & 2. Dokter (CPPT)
Prwt Konsultasi informal ke dokter (keluhan gigi)(SBAR) Dr membuat rujukan Ke Drg-(Surat Rujukan Internal) (Semua tercatat CPPT)
Rujuk Drg
Visite Follow Up SOAP (CPPT) (Drg) Tindakan Dental (simulasi) Pemberian analgetik Drg memilih analgetik Yg plg aman konsultasi obat ke Farmasi (lembar konsultasi) (Semua tercatat CPPT)
Follow up Visit SOAP Farmasi (CPPT)
Farmasi memberi Jawaban ke drg – Jawaban Konsultasi
Drg membuat Surat jawaban Konsultasi ke Dr (Semua tercatat CPPT)
5. Tempat: Laboratorium Ketrampilan Medik (Skills Lab) dan Ruang Tutorial FKIK UMY.
43
DAFTAR TILIK PENGISIAN REKAM MEDIS Modul Rekam Medis Pertemuan 1 No 1 2 3 3
Komponen
0
1
2
3
Mengumpulkan semua informasi yang disikan dalam rekam medis Memilah dan mengisikan data yang diperoleh untuk dituliskan ke dalam rekan medik Melakukan follow up dan mengisi hasil follow up pasien dengan lengkap, baik, dan benar Melakukan follow up dan mengisi hasil follow up pasien dengan lengkap, baik, dan benar Total
Rubrik Penilaian: No 1
2
3
Komponen Mengumpulan semua informasi yang disikan dalam rekan medis 1. Anamnesis: KU, RPS, RPD, RPK, RPSosek, Lingkungan 2. Melakukan pemeriksaan fisik: VS, Pemeriksaan terkait sistem 3. Mengusulkan pemeriksaan penunjang yang sesuai dg penyakit pasien ( lab darah rutin, urin rutin, Ro Rhorak, EKG dll) 4. Menentukan penatalaksanaan pasien dengan tepat ( obat farmakoterapi dan non farmakoterapi) Memilah dan mengisikan data yang diperoleh untuk dituliskan ke dalam rekan medik 1. Menuliskan hasil anamnesis dengan baik, lengkap dan benar 2. Menuliskan hasil pemeriksaan fisik dengan baik, lengkap dan benar 3. Menuliskan hasil pemeriksaan penunjang dengan baik , lengkap dan benar 4. Menuliskan peneralaksanaan pasien dengan baik, lengkap dan benar Melakukan follow up dan Mengisi hasil follow up pasien dengan lengkap, baik, dan benar: a. Mengisi data subyektif pasien dengan baik, benar dan lengkap b. Mengisi data obyektif pasien dengan baik, benar dan lengkjap c. Mengisi data assement pasien dengan baik, benar dan lengkap d. Mengisi rencara tindakan dengan baik, benar dan lengkap
Nilai 0 Tidak melakukan atau hanya melakukan 1 poin
Nilai 1 Melakukan 2 poin dengan baik dan benar
Nilai 2 Melakukan 3 poin dengan baik dan benar
Nilai 3 Melakukan semua point 1-4 dengan baik dan benar
Tidak melakukan atau hanya melakukan 1 poin
Melakukan 2 poin dengan baik dan benar
Melakukan 3 poin dengan baik dan benar
Melakukan semua point 1-4 dengan baik dan benar
Tidak melakukan atau hanya melakukan 1 poin
Melakukan 2 poin dengan baik dan benar
Melakukan 3 poin dengan baik dan benar
Melakukan semua point 1-4 dengan baik dan benar
45
DAFTAR TILIK PENULISAN RUJUKAN Modul Rekam medis Pertemuan 1 No 1
Komponen Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) mengisi lembar konsultasi dengan baik dan benar
2
Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) menuliskan identitas pasien dengan baik, benar dan lengkap
3
Konsulen membuat jawaban konsultan dengan baik, benar dan lengkap
No 1
2
3
Komponen DPJP mengisi lembar konsultasi dengan baik dan benar : a. Nama konsulen/keahlian b. Tempat keja c. Tujuan konsultasi DPJP menuliskan identitas pasien dengan baik, benar dan lengkap:. a. Menuliskan nama, umur, bangsal tempat dirawat dll b. Menuliskan diagnosis c. Menuliskan penatalaksanaan yang sudah diberikan, d. Menuliskan rujukan yang dilakukan dalam lembar CPPT Konsulen membuat jawaban konsultan dengan baik, benar dan lengkap: a. Menuliskan identitas pasien dengan benar dan lengkap. b. Menuliskan dalam lembar jawaban konsulen dengan baik dan benar c. Menuliskan jawaban konsulen dalam lembar CPPT
0
1
Nilai 0 Menuliskan 1 poin tetapi tidak baik dan tidak lengkap Menuliskan 1 poin tetapi tidak baik dan tidak lengkap
Nilai 1 Menuliskan 1 poin dengan baik, benar dan lengkap Menuliskan 1 poin dengan baik, benar dan lengkap
Nilai 2 Menuliskan 2 poin dengan baik, benar dan lengkap
Menuliskan 1 poin tetapi tidak baik dan tidak lengkap
Menuliskan 1 poin dengan baik, benar dan lengkap
Menuliskan 2 poin dengan baik, benar dan lengkap
Menuliskan 2 poin dengan baik, benar dan lengkap
2
3
Nilai 3 Menuliskan 3 poin dengan baik, benar dan lengkap Menuliskan 3 poin dengan baik, benar dan lengkap
Menuliskan 3 poin dengan baik, benar dan lengkap
46
Daftar Tilik Komunikasi Melalui Telepon dengan Prinsip SBAR Modul Rekam Medis Pertemuan 1 No 1
2
3
3
Komponen
0
1
2
3
Situasi • Menyebutkan nama dan departemen • Menyebutkan identitas pasien • Menyebutkan keluhan subjektif pasien Background • Alasan konsultasi (kondisi pasien) • Hasil pemeriksaan penunjang • Terapi yang sudah didapatkan Assessment • Hasil pemeriksaan terakhir • Hasil px fisik&kondisi pasien terakhir • Data lab pendukung terakhir Rekomendasi • Mengusulkan dokter datang • Pastikan jam kedatangan • Tanyakan langkah selanjutnya yang harus dilakukan • Mengusulkan terapi tambahan • Edukasi pasien dan keluarga Total
0 Tidak melakukan atau melakukan 1 poin tidak benar
1 Melakukan 1 poin dengan baik dan benar
2 Melakukan 2 poin dengan baik dan benar
3 Melakukan 3 poin atau lebih dengan baik dan benar
47
