Aanmeldformulier Door uw gegevens op het onderstaande aanmeldformulier in te vullen, kunt u zich direct bij ons aanmelden. Wij nemen vervolgens zo spoedig mogelijk contact met u op. Voor een goede aanmelding en verwerking is het noodzakelijk dat u alle gegevens invult. U kunt erop vertrouwen dat wij uiterst discreet met uw gegevens omgaan. Wij zorgen ervoor dat de persoonlijke informatie die u ons verstrekt te allen tijde vertrouwelijk wordt behandeld en uw privacy gewaarborgd blijft. Ook wordt er zonder uw toestemming geen contact opgenomen met derden. Mocht u te weinig schrijfruimte hebben, dan kunt u de achterkant van het formulier gebruiken om verder te schrijven.
Voornaam:*
_________________________________________________
Achternaam:*
_________________________________________________
Geslacht:*
Man Vrouw
Geboortedatum:*
______________________________________________________
Straat:*
______________________________________________________
Huisnummer en toevoeging:*
______________________________________________________
Postcode:*
______________________________________________________
Woonplaats:*
______________________________________________________
Telefoonnr:*
______________________________________________________
Mobiele telefoonnr:
______________________________________________________
E-mailadres:*
______________________________________________________
Huidige burgerlijke staat:*
Ongehuwd Gehuwd/geregistreerd partnerschap Gescheiden Gescheiden
Huidige woonsituatie:*
Inwonend Alleenstaand Alleenstaand met kinderen Samenwonend (partner) Samenwonend (partner) met kinderen
Particulier of bedrijf/instelling:*
Particulier Bedrijf/instelling
Aanmeldformulier Pro-talk
Correspondentieadres: Pro-talk, Elzesingel 19, 9247 AE, Ureterp
Pagina 1 van 5
Welke dienst(en) wilt u (in eerste instantie) afnemen:*
Consulten
(Een combinatie is ook mogelijk)
Sociale vaardigheidstraining/Assertiviteitstraining
Pakket: 6 consulten Burnout reintegratietraining Effectiviteitstraining Training Bloosangst Training Triple-Z (Zelfbeeld, zelfvertrouwen en zelfwaardering) Training Blijvend afvallen Training vervolgpakket: 2 consulten Training vervolgpakket: 4 consulten Training vervolgpakket: 6 consulten Eenmalig adviesgesprek Anders, namelijk: ____________________________________
In welke vorm wenst u deze diensten af te nemen:*
Individueel consult
(Een combinatie is ook mogelijk)
Gezinsconsult
Relatieconsult
Let op! Bij een relatie of gezinsconsult dienen alle deelnemers zich apart aan te melden bij Pro-talk door middel van het invullen van een aanmeldformulier. Geeft u in dat geval wel steeds in het vak Overige opmerkingen of bijzonderheden op dat u bij elkaar hoort (inclusief namen) en wat uw relatie is. Let op! Als u hierboven een training of training vervolgpakket heeft uitgekozen, dient u hier ‘individueel consult’ aan te vinken.
Hulpvraag:*
______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
Klacht of probleem:*
______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
Aanmeldformulier Pro-talk
Correspondentieadres: Pro-talk, Elzesingel 19, 9247 AE, Ureterp
Pagina 2 van 5
______________________________________________________
Heeft u nog andere klachten of problemen dan de eerder genoemde waarvoor u Pro-talk benadert?*
______________________________________________________ ______________________________________________________
Zo ja, wat voor klachten of problemen?*
______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
Heeft u al eerder hulp gezocht voor de klacht of het probleem waarvoor u Pro-talk benadert?* Zo ja, wat voor soort hulp?* Zo ja, maakt u nog steeds gebruik van deze hulp?*
______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
Gebruikt u medicatie?* Zo ja, welke?*
______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
Personalia huisarts:*
______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
Naam huisarts Adres huisarts Telefoonnummer huisarts
______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
Aanmeldformulier Pro-talk
Correspondentieadres: Pro-talk, Elzesingel 19, 9247 AE, Ureterp
Pagina 3 van 5
______________________________________________________
Bent u doorverwezen?*
______________________________________________________
Zo ja, door wie?*
______________________________________________________ ______________________________________________________ Naam verwijzer Adres verwijzer Telefoonnummer verwijzer Functie verwijzer (Bv: Huisarts, hulpverlener, psycholoog, specialist, anders namelijk …)
______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________
Hoe heeft u van Pro-talk gehoord?*
______________________________________________________ ______________________________________________________ Bijvoorbeeld: Verwijzer, vrienden/familie, krant, zoekmachine, andere website, huisarts, anders namelijk ...
______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
Overige opmerkingen of bijzonderheden die van belang zijn voor de dienstverlening:
______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
Ja, ik heb kennis genomen van en ga akkoord met de algemene voorwaarden*.
Let op! Alle velden met een * dienen verplicht ingevuld te worden. Niet volledig ingevulde formulieren kunnen helaas niet in behandeling genomen worden.
Aanmeldformulier Pro-talk
Correspondentieadres: Pro-talk, Elzesingel 19, 9247 AE, Ureterp
Pagina 4 van 5
Ondertekening bij aanmeldformulier
Aldus getekend,
Datum: ________________
Plaats: _____________________________
Naam klant:
______________________________________________________________________________________
Handtekening klant:
______________________________________________________________________________________
Minderjarigen tot 18 jaar hebben om gebruik te kunnen maken van de dienstverlening van Pro-talk toestemming nodig van hun gezaghebbende ouders dan wel wettelijk vertegenwoordiger(s). Ook zij dienen daartoe dit formulier te ondertekenen en akkoord te gaan met de algemene voorwaarden.
Wilsonbekwame personen hebben om gebruik te kunnen maken van de dienstverlening van Pro-talk toestemming nodig van hun wettelijk vertegenwoordiger(s). Ook zij dienen daartoe dit formulier te ondertekenen en akkoord te gaan met de algemene voorwaarden.
Ja, ik geef bovengenoemde persoon toestemming om gebruik te maken van de dienstverlening van Pro-talk en verklaar dat ik daartoe ook volgens de wet gerechtigd ben. Ja, ik heb kennis genomen van en ga akkoord met de algemene voorwaarden.
Aldus getekend,
Datum: ________________
Plaats: _____________________________
Naam/namen alle gezaghebbende ouders/wettelijk vertegenwoordiger(s):
______________________________________________________________________________________
Handtekening(en) alle gezaghebbende ouders/wettelijk vertegenwoordiger(s):
______________________________________________________________________________________
Aanmeldformulier Pro-talk
Correspondentieadres: Pro-talk, Elzesingel 19, 9247 AE, Ureterp
Pagina 5 van 5
