Mobiel thuistrainingssysteem voor COPD patiënten ter bevordering van de fysieke conditie

Mobiel thuistrainingssysteem voor COPD patiënten ter bevordering van de fysieke conditie Jonathan Dikken, s0093602 14 november 2008

Faculteit Technische Natuurwetenschappen Opleiding BSc Biomedische Technologie

Mobiel thuistrainingssysteem voor COPD patiënten ter bevordering van de fysieke conditie Jonathan Dikken, s0093602 14 november 2008

BMT041 Volgnummer BMT

Remote Monitoring & Treatment - Biomedical Signal and Systems Vakgroep BSS 08-35 Volgnummer BSS

MSc. Thijs Tönis Commissie Prof. dr. ir. Hermie J. Hermens Dr. Ir. A.A.M. Spil

Faculteit Technische Natuurwetenschappen Opleiding BSc Biomedische Technologie

Samenvatting COPD is een belangrijke chronische longaandoening die voornamelijk door roken veroorzaakt wordt. Patiënten hebben moeite om zich fysiek (zwaar) in te spannen. Om achteruitgang te beperken is de behandeling van de aandoening noodzakelijk. Behandelmethodes zijn het weghalen van de oorzaak (meestal stoppen met roken), medicatie, fysiotherapie en eventueel medische interventies. Weinig activiteit resulteert in een slechte fysieke conditie waardoor patiënten regelmatig in het ziekenhuis terecht komen. Door fysiotherapie in de vorm van fysieke training verbetert de fysieke conditie. Fysieke training is het meest effectief als er minimaal 3 maal per week 20-45 minuten in het aerobe gebied getraind wordt. Door de patiënt tijdens de training te monitoren kan terugkoppeling gegeven worden op de fysieke toestand van de patiënt en efficiëntie van de training. De opdracht beschreven in dit verslag is het ontwerpen van een systeem die COPD patiënten assisteert in het thuis uitvoeren van oefeningen. Voor het ontwerp van het systeem is zoveel mogelijk gebruik gemaakt van generieke hard- en software, want daar is vaak een goede ondersteuning voor beschikbaar. De hardware bestaat uit een puls oximeter die de zuurstofsaturatie en hartfrequentie via een Mobi4 meetsysteem doorstuurt aan een PDA. Op de PDA wordt de data ontvangen, in een logboek opgeslagen en geanalyseerd. De geanalyseerde data wordt zo eenvoudig en duidelijk mogelijk grafisch weergegeven. Naast de software op de PDA is er software voor het maken van configuratiebestanden en het uitlezen van het logboek. Bij het testen van het systeem is de betrouwbaarheid van verschillende sensoren en de ervaring van de gebruikers onderzocht. De sensortest gaf geen significante verschillen tussen de vingerclip en flexibele puls oximeter aan. Bij de gebruikerstest is de functionaliteit, betrouwbaarheid, bruikbaarheid en de efficiëntie van het systeem onderzocht. Het systeem is stabiel en de basisfunctionaliteit is aanwezig. De gebruiksvriendelijkheid en efficiëntie kunnen verbeterd worden door kleinere hardware te gebruiken met minder snoeren, zodat het systeem makkelijker aan te sluiten is.

1

Abstract COPD is an important chronic (obstructive) pulmonary disease that is caused especially by smoking. Patients can’t be physical (very) active. Treatment is necessary to limit the drop in physical condition and to limit the activities of daily live as less as possible. Treatments are the removal of the cause of the disease, medication physiotherapy and possibly medical interventions. A lack of activity results in a bad physical state which can result in a hospital admission. Due to physical training the physical state will improve. Physical training is most effective when patients train 3 times a week between 20 and 45 minutes in the aerobe zone. Feedback on the activity and the efficiency of the training can be given when the patient is monitored during the training. The assignment described in this report is the design of a system that COPD patients assists in performing exercises at home. For the design generic hard- and software are used as much as possible because that is well supported. The hardware consists of a puls oximeter that determines the hart frequency and the oxygen saturation, a Mobi4 measurement system that transfer the data from the puls oximeter to the PDA and a PDA that receives the data, log and analyze it. The analyzed data is displayed graphically as clear as possible. Beside the software on the PDA there is software to make configuration files and to read the logbook. The reliability of different puls oximeters and the experience of the users is determined in two tests. The sensor-test didn’t show significant differences between the fingerclip and the flexible sensor. The userfriendliness, the stability, the completeness and the efficiency were tested during the user-test. The system is stable and the basic functionality is present. The user-friendliness and efficiency can be improved by using smaller hardware and fewer cables.

2

Inhoudsopgave Dankwoord.................................................................................................................................................... 5 1

2

3

4

5

6

7

Introductie ............................................................................................................................................ 6 1.1

Achtergrond .................................................................................................................................................6

1.2

Opdracht ......................................................................................................................................................6

1.3

Aanpak .........................................................................................................................................................6

1.4

Opbouw ........................................................................................................................................................6

Achtergrond informatie ........................................................................................................................ 7 2.1

Inleiding ........................................................................................................................................................7

2.2

COPD ............................................................................................................................................................7

2.3

Klinisch beeld ...............................................................................................................................................7

2.4

Oorzaken en risicofactoren ..........................................................................................................................8

2.5

Symptomen ..................................................................................................................................................9

2.6

Behandeling .................................................................................................................................................9

2.7

Conclusie ....................................................................................................................................................10

Fysieke training ................................................................................................................................... 11 3.1

Inleiding ......................................................................................................................................................11

3.2

Inactiviteit en overactiviteit .......................................................................................................................11

3.3

Trainingsmogelijkheden .............................................................................................................................12

3.4

Monitoring .................................................................................................................................................13

3.5

Conclusie ....................................................................................................................................................14

Scenario............................................................................................................................................... 15 4.1

Inleiding ......................................................................................................................................................15

4.2

Plot .............................................................................................................................................................15

Programma van eisen ......................................................................................................................... 17 5.1

Inleiding ......................................................................................................................................................17

5.2

Algemene eisen ..........................................................................................................................................17

5.3

Voorkomen van exacerbaties.....................................................................................................................17

5.4

Voldoende fysieke activiteit .......................................................................................................................17

5.5

Gegevensanalyse ........................................................................................................................................18

Technische functies............................................................................................................................. 19 6.1

Inleiding ......................................................................................................................................................19

6.2

Hardware....................................................................................................................................................19

6.3

Software .....................................................................................................................................................20

Implementatie..................................................................................................................................... 21 7.1

Inleiding ......................................................................................................................................................21

7.2

Monitor ......................................................................................................................................................21

7.2.1

3

Data acquisitie ........................................................................................................................................................ 22

7.2.2

Data logboek ........................................................................................................................................................... 22

7.2.3

Data analyse ........................................................................................................................................................... 23

7.2.4

Feedback................................................................................................................................................................. 24

7.2.5

Trainingstijd ............................................................................................................................................................ 25

7.2.6

Verbindingscontrole ............................................................................................................................................... 25

7.3

Configuratie editor .....................................................................................................................................25

7.4

Logboek analyse .........................................................................................................................................26

8

Sensortest ........................................................................................................................................... 29 8.1

Inleiding ......................................................................................................................................................29

8.2

Doel ............................................................................................................................................................29

8.3

Methoden ..................................................................................................................................................29

8.4

Resultaten ..................................................................................................................................................30

8.5

Discussie .....................................................................................................................................................32

8.6

Conclusie ....................................................................................................................................................33

9

Gebruikerstest .................................................................................................................................... 35 9.1

Inleiding ......................................................................................................................................................35

9.2

Doelen ........................................................................................................................................................35

9.3

Methoden ..................................................................................................................................................35

9.4

Resulaten....................................................................................................................................................35

9.5

Discussie .....................................................................................................................................................37

9.6

Conclusie ....................................................................................................................................................38

10

Discussie, conclusie en aanbevelingen ........................................................................................... 39

10.1

Discussie .....................................................................................................................................................39

10.2

Conclusie ....................................................................................................................................................39

10.3

Aanbevelingen............................................................................................................................................40

Literatuur verwijzingen ............................................................................................................................... 41 Bijlage 1: Handleiding COPD monitor ......................................................................................................... 43 Onderdelen .............................................................................................................................................................43 Inschakelen..............................................................................................................................................................43 Training ...................................................................................................................................................................46 Uitschakelen ............................................................................................................................................................47

Bijlage 2: Monitor VI ................................................................................................................................... 48 Bijlage 3: Installatieprocedure PDA ............................................................................................................ 49 Bijlage 4: Grafieken sensortest ................................................................................................................... 50 Bijlage 5: Enquête proefpersonen .............................................................................................................. 51

4

Dankwoord Op deze plek wil ik iedereen bedanken die op de een of andere manier heeft geholpen bij het uitvoeren van mijn project en het schrijven van dit verslag. Ten eerste wil ik mijn begeleiders en commissie, Thijs Tönis, Hermie Hermens en Ton Spil, bedanken. Richard Bults wil ik bedanken voor het beschikbaar stellen van de hardware. Verder wil ik de medewerkers van het RRD bedanken, met name Rik Vegt voor de hulp met LabVIEW en Hans Bloo voor zijn informatieve bijdrage en gastvrijheid in zijn fysiotherapiepraktijk. Tenslotte wil ik de medewerkers en studenten van BSS bedanken voor de gezellige koffiepauzes en lunches. In het bijzonder Bram Kievit voor het controleren van dit verslag en Wies Elfers voor de goede ondersteuning vanuit het secretariaat.

5

1 Introductie 1.1 Achtergrond Huidige fysiotherapeutische interventies voor COPD patiënten hebben als doel het verbeteren van het inspanningsvermogen en het aanpassen van het activiteitenniveau aan de mogelijkheden van de patiënt. Door het verbeteren van het inspanningsvermogen is het dyspnoeniveau te verminderen en kunnen activiteiten van het dagelijks leven beter uitgevoerd worden. Tijdens behandelingen voeren COPD patiënten inspanningsoefeningen uit (al dan niet in groepsverband) onder toeziend oog van de behandelend therapeut. Meer ideaal zou het zijn wanneer de frequentie van contact met de therapeut te verminderen is, gezien de stijgende zorgvraag en de beperkte capaciteit van het zorgstelsel, en de patiënt in zijn vertrouwde dagelijkse omgeving zijn oefeningen kan doen. Binnen Roessingh Research and Development wordt onderzoek gedaan of zulke trainingsprogramma’s mogelijk zijn door gebruik te maken van ICT systemen.

1.2 Opdracht De opdracht beschreven in dit verslag is het ontwikkelen van een systeem of dienst die COPD patiënten assisteert in het thuis uitvoeren van oefeningen, waarbij de intensiteit van de oefeningen automatisch aan de patiënt aangepast wordt door middel van analyse van de gemeten bio-signalen. De patiënt krijgt real-time feedback over hoe de oefeningen worden uitgevoerd. Het ontwikkelen en testen van een werkend prototype van het systeem waarbij het testen bij gezonde personen en, wanneer mogelijk, bij COPD patiënten plaats vindt.

1.3 Aanpak Om bovenstaande opdracht uit te voeren is allereerst een literatuurstudie naar COPD gedaan. Vervolgens is een literatuurstudie gedaan om te achterhalen hoe COPD patiënten het beste kunnen trainen en welke bio-signalen daarbij gemeten moeten worden. Met die informatie is begonnen aan het ontwerp van het systeem. Daarbij is gekeken welke hardware en welk softwareplatform geschikt is. Na het kiezen van het hard- en softwareplatform is de software ontworpen en vervolgens geïmplementeerd. Tenslotte is het systeem getest, zowel technisch als door gebruikers.

1.4 Opbouw Dit verslag is opgedeeld in 3 stukken. Ten eerste wordt er in de hoofdstukken Achtergrond informatie en Fysieke training informatie gegeven over wat COPD is en hoe en waarom COPD patiënten moeten trainen. Ten tweede wordt in de hoofdstukken Scenario, Programma van eisen, Technische functies en Implementatie het ontwerp van het systeem beschreven. Tenslotte wordt in de hoofdstukken Sensortest en Gebruikerstest het onderzoek beschreven over de betrouwbaarheid en gebruiksvriendelijkheid van het systeem.

6

2 Achtergrond informatie 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt achtergrondinformatie over COPD gegeven. Eerst wordt een introductie over de aandoening gegeven. Vervolgens zal het klinische beeld, de oorzaken en risicofactoren en symptomen beschreven worden. Tenslotte wordt een overzicht van de huidige behandelmethodes uiteengezet.

2.2 COPD COPD staat voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Het beïnvloed de werking van de kleine luchtwegen, het longweefsel en de bloedvaten van de longen. De luchtwegen kunnen door een infectie versmald worden. In ergere gevallen zijn de longen onherstelbaar beschadigd. De grootste oorzaak van COPD is roken (1). COPD is de verzamelterm voor chronische bronchitis en longemfyseem. Beide zijn longaandoeningen die zorgen voor een beperking in de ademhaling. In het verleden werden astma, chronische bronchitis en longemfyseem onder de term CARA genoemd, omdat alle drie te maken hebben met obstructie van de luchtwegen. In de afgelopen jaren is er onderscheid gemaakt tussen astma en COPD omdat de behandeling bij astma verschilt met die van chronische bronchitis en longemfyseem (2). In Nederland lijdt 2 op de 100 mensen aan COPD. Vrijwel alle patiënten zijn 40 jaar of ouder (1). Achtien van de 100 mensen van 80 jaar of ouder lijdt aan COPD. Het aantal mensen met COPD neemt toe (2). Wereldwijd is COPD een van de grootste doodsoorzaken (3). De Global Burder of Disease Styde heeft voorspeld dat in 2030 COPD op de 4e plaats zal staan van het aantal mensen dat overlijd aan een ziekte (4). Deze trend is te verklaren door het stijgende aantal rokers en de veranderende demografie: de vergrijzing. Deze getallen en verwachtingen tonen de urgentie aan van het vinden van oplossingen om het stijgende aantal patiënten te behandelen. COPD is een onder-erkende aandoening, wat als gevolg heeft dat er minder gevallen gerapporteerd worden dat er in werkelijkheid zijn (1). Het is belangrijk om een groter bewustzijn en begrip van COPD te creëren.

2.3 Klinisch beeld Het is belangrijk om een eenduidige definitie van COPD te hebben om gegevens over prevalentie, morbiditeit en mortaliteit te kunnen verzamelen. De wereldwijde organisatie GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, zich hiervoor ingezet en een breed gedragen definitie ontwikkeld. Het GOLD initiatief wordt ondersteund door de wereld gezondheid organisatie (WHO) en het US National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). De GOLD definitie van COPD luidt als volgt: “Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a preventable and treatable disease with some significant extrapulmonary effects that may contribute to the severity in individual patients. Its pulmonary component is characterized by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lung tonoxious particles or gases.” (1)

7

COPD patiënten lijden aan een combinatie van chronische bronchitis (aandoening van de kleine luchtwegen) en longemfyseem (parenchymateuze destructie) (1). De ene patiënt lijdt vooral aan het eerste terwijl de andere patiënt vooral aan het tweede lijdt. Beide aandoeningen leiden tot een beperking in de luchtstroom. Als methode om de beperking in de luchtstroom te meten adviseert GOLD spirometrie. Volgens GOLD is dit de meest algemeen beschikbare en reproduceerbare test om de longfunctie te kunnen meten (1). Om de diagnose en behandeling te verbeteren is COPD opgedeeld in vier verschillende fases: licht, matig ernstig, ernstig en zeer ernstig (5). Deze indeling wordt wereldwijd gebruikt. De belangrijkste factoren voor de classificatie zijn de FEV1 en de FVC, respectievelijk het geforceerd expiratoir volume in 1 seconde en de geforceerde vitale capaciteit. De resultaten van de luchtstroom test worden vergeleken met de waarde die een gezond persoon van dezelfde leeftijd. In tabel 1 is de indeling per fase op basis van de genoemde parameters te vinden. De FEV1/FVC-ratio daalt met de leeftijd, bij personen ouder dan 60 jaar kan een FEV1/FVC-ratio van onder de 0.7 fysiologisch zijn. De FEV1/FVC-ratio zit bij gezonde personen rond de 0.7-0.8.

1 2 3 4

GOLD stadium Licht Matig ernstig Ernstig Zeer ernstig

FEV1/FVC <0,7 <0,7 <0,7 <0,7

FEV1 (% voorspelde waarde) > 80 50-80 30-50 < 30 (of < 50 bij longfalen)

Frequentieverdeling 28% 54% 15% 3%

Tabel 1: Indeling van de ernst van COPD volgens de GOLD-criterea, en frequentieverdeling van ernststadia bij patiënten met COPD in de Nederlandse populatie (5).

De opdeling in verschillende fases volgens de GOLD criteria is een beperkte indeling. De grenzenwaarden tussen de verschillende fases zijn niet klinisch gevalideerd. Ook zijn er andere factoren zoals veroudering en andere aandoeningen die de luchtstroom kunnen beperken. Dit kan tot een onjuiste diagnose COPD leiden.

2.4 Oorzaken en risicofactoren Roken is de meest voorkomende oorzaak. Andere oorzaken zijn stof en chemicaliën waar de patiënt tijdens het werk aan blootgesteld is. Vervuiling door koken en opwarming in slecht geventileerde (volks)huizen kan ook tot COPD leiden (1). Deze oorzaken zijn het gevolg van inademen van vervuilde stoffen. Daarnaast zijn er door nog andere risicofactoren voor de ontwikkeling van COPD (1): 1. Genen – Onderzoek wijst er op dat erfelijke deficiëntie van alpha 1-antitrypsine een risicofactor is. Alpha 1-antitrypsine remt onder andere het afbreken van elastine, een belangrijk bestandsdeel van bindweefsel. 2. Geslacht – De prevalentie van COPD voor mannen en vrouwen gaat geleidelijk naar elkaar toe. De meest waarschijnlijke verklaring hiervoor is dat er in ontwikkelingslanden meer vrouwen zijn die roken. Onderzoek suggereert dat vrouwen vatbaarder zijn voor de effecten van roken dan mannen en daarom makkelijker COPD ontwikkelen. 3. Socio-economische status – Onderzoek heeft aangetoond dat bij een lage socio-economische status het risico op COPD relatief hoog is. Het is onduidelijk waardoor deze relatie veroorzaakt wordt. Mogelijke oorzaken zijn blootstelling aan luchtvervuiling, een hoge bevolkingsdichtheid en slechte voeding.

8

2.5 Symptomen Symptomen zijn chronische en progressieve dyspnoe (ademnood), piepende ademhaling, chronisch hoesten en het ophoesten van sputum. Vaak is er sprake van chronisch hoesten en het ophoesten van sputum voordat er een luchtwegbeperking is (1) (5) (6). Door een te grote fysieke activiteit kunnen patiënten exacerbaties krijgen, een extreme kortademigheid waardoor de zuurstofsaturatie omlaag gaat. De patiënt zal proberen de verlaagde zuurstofsaturatie proberen te compenseren door de ademfrequentie en hartfrequentie te verhogen, maar de korte ademhaling die daar het gevolg van is zorgt voor een nog slechtere zuurstofopname en dus een lagere zuurstofsaturatie. Door deze neerwaartse spiraal zal de patiënt desatureren. In de meeste gevallen zal een ziekenhuisopname volgen. Er zijn verschillende factoren die het inspanningsvermogen beperken (7): 1. cardiocirculatoire limitatie; 2. ventilatoire limitatie; 3. zuurstoftransportlimitatie; 4. psychogene limitatie; 5. perifere spierzwakte.

2.6 Behandeling De behandeling hangt af van de hevigheid van de aandoening. De behandeling bestaat uit verschillende aspecten. Ten eerste zal de patiënt niet meer blootgesteld moeten worden aan de oorzaak van hun aandoening. In de meeste gevallen betekent dit stoppen met roken. De patiënt zal daarmee, ongeacht de mate van COPD, vooruitgang boeken. Ten tweede zal er medicatie voorgeschreven worden om exacerbaties te voorkomen, sputum op te lossen en de ademhaling te bevorderen. Ook kunnen vaccinaties gegeven worden om ontstekingen te voorkomen. De derde behandelingsmethode is het geven van fysiotherapie. Fysiotherapiebehandelingen kunnen onderverdeeld worden in 3 categorieën: het oefenen van de ademhaling, ophoesten van sputum en het bevorderen van de fysieke conditie. Dit kan gecombineerd worden met het voorschrijven van een dieet voor patiënten met (zeer) ernstige COPD. Op her bevorderen van de fysieke conditie wordt in hoofdstuk 3 verder ingegaan. Bij sommige patiënten worden medische interventies toegepast: het verkleinen van het volume van de longen, wat een makkelijkere ademhaling als gevolg heeft, of een longtransplantatie. Ten slotte kan bij patiënten met zeer ernstige COPD zuurstof toegediend worden, maar de kosten die dat meebrengt zijn hoog en het heeft vergaande sociale effecten (6). COPD patiënten kennen 3 fases van therapietrouw (8): Allereerst ontkennen de patiënten hun aandoening. Deze groep patiënten denkt alles nog te kunnen en heeft daarom een grote kans op exacerbaties. In tweede instantie ontdekken de patiënten hun grenzen. Bij de ene patiënt resulteert dit in overbelasting terwijl de andere patiënt zich structureel onderbelast. Ook verschilt het per patiënt in hoeverre hij zich aan de therapie houdt. Ten slotte komen de patiënten in de fase waarin ze hun grenzen onthouden en trouw aan hun therapie zijn.

9

2.7 Conclusie COPD is een belangrijke chronische longaandoening die voornamelijk door roken veroorzaakt wordt. Patiënten hebben moeite om zich fysiek (zwaar) in te spannen. Om achteruitgang te beperken is de behandeling van de aandoening noodzakelijk. Behandelmethodes zijn het weghalen van de oorzaak (meestal stoppen met roken), medicatie, fysiotherapie en eventueel medische interventies.

10

3 Fysieke training 3.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk is beschreven wat de oorzaken, symptomen en behandelingsmethodes van COPD zijn. Een onderdeel van de derde behandelingsmethode, het bevorderen van de fysieke conditie door fysiotherapie, zal in dit hoofdstuk verder uitgewerkt worden. De training zal gericht worden op COPD patiënten met GOLD stadium licht en matig ernstig. Zoals bij symptomen in hoofdstuk 2 beschreven is kennen patiënten hun grenzen niet en moeten die dus duidelijk aangegeven worden.

3.2 Inactiviteit en overactiviteit COPD patiënten hebben problemen met ademen door onder andere sputum dat de luchtstroom in de luchtwegen belemmerd. Vooral wanneer patiënten zware activiteiten uitvoeren kunnen ze een exacerbatie krijgen waardoor ze niet of slecht kunnen ademen. De patiënten hebben weinig inzicht in hun aandoening wat angst veroorzaakt (9). Inactiviteit van COPD patiënten speelt een grote rol bij de achteruitgang (10) (11). Als patiënten geen vooruitgang in hun ziekteproces zien en inactief worden wordt het moeilijk om in hun originele sociale omgeving te blijven. Dit leidt tot een negatieve spiraal van inactiviteit en sociale isolatie. Ongeveer 46% van de patiënten kan niet meer werken (12). De achteruitgang in het ziekteproces wordt groter en groter. Exacerbations

Effect Incapacitated for work

Social isolation

Disease progresses

Inactivity Fear

No insight in disease

Respiratory problems

Sputum accumilation

COPD

Smoking and other pollutants

Risk factors: Genes Gender Socioeconomic status

Cause

Figuur 1: Cause and effect diagram (9). In dit diagram staat inactiviteit centraal als oorzaak en gevolg van de aandoening.

11

Fysieke training is de aangewezen manier om de negatieve spiraal van inactiviteit te doorbreken. Echter omdat patiënten bang zijn exacerbaties te krijgen zullen ze zich zo min mogelijk in gaan spannen.

Fysieke toestand

In figuur 2 is te zien hoe een patiënt langzaam steeds verder achteruit gaat. Op een gegeven moment krijgt de patiënt een exacerbatie en komt door de slechte fysieke toestand in het ziekenhuis terecht. In het ziekenhuis gaat de fysieke toestand omhoog, maar na ontslag verslechterd de toestand weer langzaam tot een nieuwe ziekenhuisopname nodig is.

Tijd Figuur 2: Het verloop van de fysieke toestand van een fictieve patiënt. De fysieke toestand van de patiënt neemt langzaam af totdat de patiënt zo zwak is dat er een exacerbatie plaatsvindt en een ziekenhuisopname volgt.

Patiënten die zich structureel overbelasten zullen eerder exacerbaties krijgen waarna vaak een ziekenhuisopname volgt.

3.3 Trainingsmogelijkheden Over wat de meest geschikte manier van fysieke training voor COPD patiënten is verschillen de mengingen. (13) Verschillende onderzoeken hebben conflicterende resultaten op het gebied van trainingsintensiteit en welke manier van trainen de beste is. De gewenste effecten die door training bereikt worden zullen na verloop van tijd verdwijnen als gestopt wordt met de training. (14) Voor het verkrijgen van de gewenste trainingseffecten moet minimaal 3 keer per week 20-45 minuten worden getraind (7). Vooraf aan een training heeft een patiënt een natuurlijke hoeveelheid energie opgeslagen die snel gebruikt kan worden. Deze energievoorraden moeten eerst opgemaakt worden voordat de training effectief wordt. Een training korter dan 20 minuten heeft daarom nauwelijks tot geen effect. Over de optimale hartfrequentie zijn verschillende waarden te vinden variërend van 60 tot 80% van de maximale hartfrequentie en 70-90% van de lactose drempelwaarde (1) (7) (15) (16). 12

Spieren kunnen zowel via aerobe als via anaerobe processen aan energie komen (17). De aerobe energievoorziening is vele malen efficiënter dan de anaerobe energievoorziening. Als er, bij een grote inspanning, weinig zuurstof beschikbaar is zal grotendeels gebruik gemaakt worden van de anaerobe energievoorziening. De aerobe energievoorziening kan de spieren ruim 40 minuten van energie voorzien. De training van COPD patiënten is gericht op het verbeteren van de zuurstofopname en ademhaling. Het is dus belangrijk dat voornamelijk de aerobe processen de spieren van energie voorzien. De eerder genoemde waarden voor de hartfrequentie, 60-80% van de maximale hartfrequentie, vallen binnen het aeroob trainingsgebied (15). Hoewel het niet noodzakelijk is om continue in de aerobe zone te trainen is het wel gewenst om zo efficiënt mogelijk te trainen (8). Voor het bepalen van de maximale hartfrequentie zijn verschillende technieken mogelijk (18). De meest bekende formule, 220 min de leeftijd is de maximale hartfrequentie, heeft verschillende beperkingen. Ten eerste is de maximale hartfrequentie per persoon verschillend: bij 40 jarigen is de gemiddelde hartfrequentie 180 met een standaarddeviatie van 12 slagen per minuut. Ten tweede is deze formule alleen geldig voor 15 tot 40 jarigen. Voor het laatste probleem is een aanvullende formule beschikbaar: de maximale hartfrequentie kan berekend worden door 0.7 keer de leeftijd van 208 af te trekken (19). Deze berekening lijkt vooral accuraat voor personen met een leeftijden onder de 20 en boven de 50 jaar. Veel COPD patiënten gebruiken medicijnen die de hartfrequentie beïnvloed (8). De maximale hartfrequentie zal daarom individueel vastgesteld moeten worden. Het bepalen van de HRmax kan met een submaximaaltest (20). De zuurstofsaturatie zal tijdens de training boven de 90% moeten blijven (7) (21). De patiënt is aan het desatureren als de zuurstofsaturatie 30 seconden of langer onder de 90% is (22). In dat geval moet de training direct worden afgebroken. Bij het desatureren kunnen aerobe processen niet meer plaatsvinden waardoor de energievoorziening door anaerobe processen verzorgd zal worden. Zoals in het vorige hoofdstuk beschreven staat, ademen patiënten bij het desatureren sneller en minder efficiënt. Door het ademtekort kunnen ze blauw aanlopen (8). Voornamelijk de trainingsvorm die geoefend wordt zal verbeteren (7). Daarom moeten de trainingsvormen die uitgevoerd worden zoveel mogelijk overeenkomen met activiteiten van het dagelijks leven (ADL) (8) (7). Fietsen, lopen en traplopen behoren tot de mogelijkheden.

3.4 Monitoring Vorig hoofdstuk is genoemd dat patiënten hun grenzen niet of niet goed kennen. Door de zuurstofsaturatie en hartfrequentie te monitoren en terugkoppeling op beide variabelen leren patiënten hun grenzen kennen en kunnen daardoor efficiënt en veilig trainen. De variabelen die gemeten moeten worden zijn, zoals bij trainingsmogelijkheden is aangegeven, de hartfrequentie om de mate van activiteit van de patiënt te bepalen en de zuurstofsaturatie om exacerbaties te voorkomen. Zuurstof wordt in het menselijk lichaam getransporteerd door hemoglobine. De zuurstofsaturatie (SpO2) is het percentage van hemoglobine die gebonden is aan zuurstof ten opzichte van de totale hoeveelheid hemoglobine. Dit kan gemeten worden met een puls oximeter. 13

De puls oximeter heeft een lichtbron die op 2 begrensde golflengtes licht uitzend. Recht tegenover de lichtbron is een detector die het licht opvangt en per frequentie omzet in een elektrisch signaal. Aan de hand van het verschil in lichtsterkte wordt in een rekeneenheid het bijbehorende percentage aan zuurstof gebonden hemoglobine berekend. De hoeveelheid zuurstof gebonden aan hemoglobine is sterk afhankelijk van de hoeveelheid bloed die door het vaatbed heengaat en is dus afhankelijk van hoe het hart het bloed rondpompt. De curve hiervan is het plethysmogram. Uit het plethysmogram kan de pulsfrequentie bepaald worden. De pulsfrequentie komt overeen met de hartfrequentie.

Figuur 3: Puls oximetrie is gebaseerd op het verschil in absorptie van met zuurstof gebonden en ongebonden Hemoglobine met rood en infrarood licht (23).

Een puls oximeter kan op een vingertop, oorlel, oorschelp of teen geplaatst worden (23). In de meeste gevallen wordt de sensor op de linker wijsvinger geplaatst. Naast de eerder genoemde transmissie methode waarbij de lichtbron en sensor tegenover elkaar opgesteld zijn, is er de reflectiemethode. De reflectiemethode is gebaseerd op de gedeeltelijke reflectie van het licht uit de lichtbron, dus de sensor is opgesteld naast de lichtbron. Over het algemeen wordt de transmissiemethode gebruikt. Een puls oximeter is gevoelig voor storingen. De grootste oorzaken van storing zijn het bewegen van de sensor en omgevingslicht (24).

3.5 Conclusie Inactiviteit is een groot probleem bij COPD patiënten. Weinig activiteit resulteert in een slechte fysieke conditie waardoor patiënten regelmatig in het ziekenhuis terecht komen. Door fysiotherapie in de vorm van fysieke training verbetert de fysieke conditie. Fysieke training is het meest effectief als er minimaal 3 maal per week 20-45 minuten in het aerobe gebied getraind wordt. Door de patiënt tijdens de training te monitoren kan terugkoppeling gegeven worden op de activiteit en efficiëntie van de training.

14

4 Scenario 4.1 Inleiding Dit hoofdstuk bevat een scenario die het ontwerp van de gebruikte technologie beschrijft. Het scenario zal gebruikt worden om de eisen van de eindgebruikers te beschrijven. Doelen van het scenario zijn de empathie van de stakeholders te vergroten en de communicatie tussen de stakeholders verduidelijken. Stakeholders kunnen verschillende achtergronden en specialiteiten hebben met elk een apart jargon, een scenario kan helpen om elkaar te begrijpen. Het scenario bestaat uit een script waarin verschillende activiteiten, functies en verantwoordelijkheden zijn verdeeld tussen mensen en technologie (25).

4.2 Plot Dhr. Peters is 57 jaar oud en is sinds een jaar gediagnosticeerd als COPD patiënt. Hij heeft matig ernstige COPD. Omdat hij 2 jaar geleden met pensioen is gegaan zit hij voornamelijk thuis. Een maand geleden heeft dhr. Peters een exacerbatie gehad. Hij is bang om nog een keer een exacerbatie te krijgen en blijft daarom hele dagen op de bank zitten en spant zich zo min mogelijk in. Alleen bij de fysiotherapeut spant dhr. Peters zich in. Dan wordt hij begeleidt en in de gaten gehouden, dus durft hij zich in te spannen. Om fysieke activiteit te stimuleren heeft zijn fysiotherapeut hem de COPD trainingsmonitor meegegeven. Dit systeem is ontwikkeld om patiënten fysiek actief te laten zijn zonder dat ze angst hoeven te hebben voor een exacerbatie; het voorkomt exacerbaties tijdens fysieke inspanning en het geeft aan of de patiënt zich goed genoeg inspant voor een efficiënte training. De fysiotherapeut neemt samen met dhr. Peters de handleiding door. Hij legt uit hoe de puls oximeter aangesloten moet worden op de base unit, een apparaat dat het signaal van de puls oximeter verwerkt en feedback geeft. Verder legt de fysiotherapeut uit hoe het systeem werkt. De base unit heeft een simpele interface. Het kan met de aan/uit knop worden aangezet waarna er te zien is of de sensor correct is aangesloten en of de batterij voldoende vol is. De puls oximeter meet de hartslag en de zuurstofsaturatie. Op de base unit worden deze waarden grafisch weergegeven. Als de hartslag of zuurstofsaturatie te laag is geeft het systeem een tril- en geluidssignaal. De fysiotherapeut bepaald de maximale hartfrequentie van dhr. Peters en stelt die samen met de trainingsduur in op het systeem. De oefeningen die dhr. Peters kan doen zijn activiteiten van het dagelijks leven (ADL), voornamelijk wandelen. De volgende dag rijden meneer en mevrouw Peters naar het bos om een wandeling te maken. Dhr. Peters zet het systeem aan. Na 3 minuten gaat het systeem trillen en bij het bekijken van de base unit is de zuurstofsaturatie in het oranje gedeelte en staat er op het scherm dat hij rustiger aan moet doen. De fysiotherapeut had al gezegd dat hij goed op moest letten zijn eigen tempo te lopen. Na een week belt de fysiotherapeut hem op om na te gaan of dhr. Peters het systeem gebruikt en of hij tegen problemen aanloopt. Omdat dhr. Peters het meerdere keren succesvol gebruikt heeft is er op korte termijn geen consult nodig. De volgende weken gebruikt dhr. Peters het systeem meerdere keren per week als hij gaat wandelen in het bos. Hij durft weer over straat omdat hij door het systeem weet wat zijn grenzen zijn. 15

De fysieke toestand van dhr. Peters gaat vooruit waardoor hij minder last heeft van de beperkingen van COPD en zijn gezondheid niet verder achteruit gaat. Bij het volgende consult met de fysiotherapeut leest de fysiotherapeut de gegevens uit het systeem uit en kijkt naar de voortgang in de trainingen en de therapietrouw van dhr. Peters. Omdat de trainingen steeds beter zijn gegaan stelt de fysiotherapeut een hogere trainingstijd in. De frequentie van de bezoeken aan de fysiotherapeut neemt af omdat dhr. Peters thuis genoeg traint.

16

5 Programma van eisen 5.1 Inleiding Dit hoofdstuk bevat een lijst van eisen die belangrijk zijn voor de ontwikkeling van het systeem. De eisen zijn afgeleid van het scenario uit hoofdstuk 4. Het systeem zorgt dat patiënten fysiek actief kunnen zijn zonder dat ze angst hoeven te hebben voor een exacerbatie. Dit kan verdeeld worden in het voorkomen van exacerbaties en het motiveren voor voldoende fysieke activiteit. Verder zal de analyse van de zuurstofsaturatie en hartfrequentie behandeld worden.

5.2 Algemene eisen De patiënten zijn vooral personen van 40 jaar en ouder, dus zijn niet veel van hen bekend met de interface van een PC. De interface moet dus simpel zijn. Er moet in een oogopslag duidelijk zijn wat de status van de patiënt en het systeem is. De ondersteuning van het product moet goed en duidelijk zijn. Dit begint met de uitleg van het systeem door de fysiotherapeut bij het eerste gebruik. Ook is een duidelijke handleiding van belang. Verder moet de patiënt direct ondersteuning kunnen krijgen als er problemen met het systeem zijn. Dit kan door de fysiotherapeut gedaan worden of door een helpdesk. Veel dagelijkse activiteiten waarbij inspanning vereist is vinden buiten plaats. Het systeem moet dus geschikt zijn voor buitengebruik. Omdat de patiënt in maximaal 15 minuten voldoende fysieke activiteit zal hebben gehaald om te beginnen met een training en een training 20-45 minuten duurt, zal het systeem 1 uur onafgebroken moeten kunnen meten.

5.3 Voorkomen van exacerbaties Het systeem moet de zuurstofsaturatie kunnen meten. Het omslagpunt van een goede of een te lage zuurstofsaturatie ligt bij de 90%. De meting van de zuurstofsaturatie moet dus voornamelijk rond de 90% accuraat zijn. Het systeem kan een te lage zuurstofsaturatie meten. Als dat het geval is moet een trilsignaal afgegeven kunnen worden. Het systeem kan een kritieke zuurstofsaturatie meten. Als dat het geval is moet een tril- en een akoestisch signaal afgegeven worden.

5.4 Voldoende fysieke activiteit Het systeem moet de hartfrequentie kunnen meten. Het systeem kan een te lage hartfrequentie meten. Als dit na een vooraf bepaalde tijd na het begin van de training het geval is, moet een trilsignaal afgegeven worden. Het systeem kan een te hoge hartfrequentie meten. Als dit het geval is moet een trilsignaal afgegeven worden. Het systeem kan een kritieke hartfrequentie meten. Als dit het geval is moet een tril- en een akoestisch signaal afgegeven worden. De fysiotherapeut moet de maximale hartfrequentie van de patiënt en de trainingsduur in kunnen stellen.

17

5.5 Gegevensanalyse Het systeem moet de gemeten zuurstofsaturatie en hartfrequentie op kunnen slaan. De opgeslagen gegevens moeten uitgelezen kunnen worden om ze te kunnen analyseren en overzichtelijk aan de fysiotherapeut te presenteren.

18

6 Technische functies 6.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk zijn de eisen waaraan het systeem moet voldoen beschreven. In dit hoofdstuk zullen de eisen omgezet worden naar technische specificaties om het systeem te kunnen maken. Er wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van generieke hardware en software. Het grootste voordeel is dat het niet speciaal ontworpen en gemaakt hoeft te worden zodat er relatief goedkoop is en eenvoudig een prototype gemaakt kan worden.

6.2 Hardware De hardware van het systeem kan onderverdeeld worden in 3 functies: 1. Sensor(en) voor het meten van de gewenste bio-signalen 2. Dataverwerkingseenheid voor het verwerken van de sensordata 3. Feedbackeenheid voor het weergeven van de verwerkte data Als sensor wordt een Nonin puls oximeter gebruikt (26). De puls oximeter bestaat uit een sensor, een vingerclip (Nonin 8000K2 Reusable SpO2 Sensor) of een herbruikbare flexibele sensor (Nonin 8000J Adult Sensor), en een Xpod die het signaal van de sensor verwerkt en digitaal uitvoert. De puls oximeter heeft als uitvoer de pulsrate, het plethysmogram en de zuurstofsaturatie. Voor de verdere dataverwerking en het geven van de feedback op de signalen wordt gebruik gemaakt van een HTC P3600 PDA (27). Het bijbehorende besturingssysteem is Windows Mobile 5.0. Om de signalen van de puls oximeter naar de PDA te sturen wordt gebruik gemaakt van de Mobi4 van TMSi (28). Dit meetsysteem kan het signaal via Bluetooth naar de PDA sturen. Zowel de Mobi als de PDA kunnen tenminste 8 uur op een volle accu werken.

Connection type:

wired

wired

Bluetooth

SENSING DATA PROCESSING FEEDBACK Figuur 4: Sensor, Xpod, Mobi en PDA. De berbinding tussen de sensor en de Xpod en tussen de Xpod en de Mobi is bedraad. De verbinding tussen de Mobi en de PDA is een draadloze (Bluetooth) verbinding.

De Mobi is het grootste onderdeel van de hardware. Voor de Mobi is gekozen omdat het een generiek platform is en daarom de benodigde stuurprogramma’s beschikbaar waren. De Xpod en Mobi4 zouden bij een verbetering van het systeem vervangen kunnen worden door de Nonin 4100 Bluetooth Oximeter (29). Deze lijkt op een groot polshorloge en kan de zuurstofsaturatie, hartfrequentie en het

19

plethysmogram meten en via Bluetooth naar de PDA sturen. De Nonin 4100 Bluetooth Oximeter is kleiner en makkelijker aan te sluiten omdat er minder onderdelen zijn.

6.3 Software De software in de Xpod en Mobi4 wordt bij aanschaf meegeleverd en is niet door de gebruikers aan te passen. Wel kunnen de instellingen van de Mobi4 aangepast worden, maar dat wordt gedaan via een PC of PDA voorafgaand aan een sessie om meetdata te ontvangen. Op de PDA wordt gebruikt gemaakt van software die in LabVIEW gemaakt is (30). Voor LabVIEW is gekozen omdat er een stuurprogramma voor de Mobi beschikbaar was en omdat LabVIEW een omgeving bied waar relatief snel een goed ogend prototype gebouwd kan worden. Andere programmeertalen, zoals C# gaan efficiënter met de processor- en geheugencapaciteit van de PDA om. Bij een verbetering van het systeem zou de software in C# geïmplementeerd kunnen worden. Een efficiëntere implementatie heeft minder fouten en minder batterijgebruik als gevolg. De software bestaat uit drie delen: de monitor die de data van de Xpod opslaat, analyseert en feedback geeft en 2 ondersteunende programma’s: een voor het maken van configuratiebestanden en een voor het uitlezen en analyseren van de logboekbestanden. De feedback op het scherm wordt zoveel mogelijk visueel weergegeven. Het moet in een oogopslag duidelijk zijn wat de status van de patiënt en het systeem is zonder dat er interpretatie van getallen nodig is.

20

7 Implementatie 7.1 Inleiding De software is, zoals in het vorige hoofdstuk beschreven, gemaakt met LabVIEW. LabVIEW, Laboratory Virtual Instrumentation Engineering Workbench, is een omgeving die geschikt is voor data acquisitie en het aansturen van meetinstrumenten. De in LabVIEW gemaakte software worden virtuele instrumenten (VI’s) genoemd. Een VI bestaat uit een front panel en een blokdiagram (30). Naast de VI die op de PDA de gegevens van de Mobi ontvangt, analyseert en feedback geeft is er een VI om configuratiebestanden te maken en een VI om de logboekbestanden in te lezen en te analyseren.

7.2 Monitor De monitorsoftware bestaat uit een gedeelte dat de initialisatie verzorgd, het hoofdgedeelte en een deel dat het correct afsluiten verzorgd. In figuur 5 is de monitor VI weergegeven.

Figuur 5: Blokdiagam van Monitor VI waarbij het initialisatie gedeelte donkerrood omrand is, het hoofdgedeelte donkerblauw en het afsluit gedeelte donkergroen. In bijlage 2 is een paginavullende versie van de Monitor Vi te vinden.

In het initialisatie gedeelte wordt het configuratiebestand geladen en de trainingstijd, HRmax, ontwikkelmodus en logboekbestand prefix ingesteld. Verder wordt het logboekbestand aangemaakt en de verbinding met de Mobi opgezet. Het hoofdgedeelte bestaat uit de volgende onderdelen: 1. het ontvangen van de zuurstofsaturatie en hartfrequentie van de Mobi; 2. het opslaan van de ontvangen data in het logboekbestand; 3. het analyseren van de ontvangen data; 21

4. het geven van feedback aan de hand van de resultaten van de analyse (zie figuur 6); 5. het in de gaten houden van de trainingstijd om te kunnen stoppen zodra de trainingstijd gehaald is en 6. de controle van de verbinding en het geven van feedback in geval van verbindingsproblemen (zie figuur 7).

Figuur 6: In een oogopslag is te zien of de zuurstofsaturatie en activiteit een gewenste waarde heeft. Ook wordt een indicatie van de tijd gegeven.

Figuur 7: In geval van een verbindingsprobleem wordt grafisch weergegeven waar de fout zit.

In het afsluit gedeelte wordt het logboekbestand afgesloten, de verbinding met de Mobi beëindigd, de trainingsstatistieken weergegeven en uiteindelijk het programma afgesloten. 7.2.1 Data acquisitie Het stuurprogramma voor het ontvangen van de gemeten data van de Mobi op een PC was bij het RRD beschikbaar. Na een aantal kleine aanpassingen werkte het ontvangen van de gemeten data ook op PDA’s. Als invoer heeft het stuurprogramma het compoortnummer van de Mobi, de samplefrequentie en of er gemeten moet worden. Het systeem gebruikt een samplefrequentie van 64 Hz, de laagst mogelijke frequentie van de Mobi: omdat de hartslagfrequentie en de zuurstofsaturatie in de Xpod berekend zijn zou een samplefrequentie van 1 Hz genoeg zijn. De uitvoer is een verwijzing naar de compoort om deze te kunnen sluiten en een array met de data. 7.2.2 Data logboek Voor het maken van een logboek zijn verschillende functies beschikbaar in LabVIEW, maar de meeste functies zijn niet beschikbaar voor PDA’s of gaan niet efficiënt genoeg met de opslagcapaciteit om. Daarom is een eigen logboekformaat gemaakt. Allereerst wordt bij het opstarten van het programma een tekstbestand aangemaakt. Vervolgens wordt elke keer als er data beschikbaar is dit in een aparte regel in het tekstbestand gezet. Als de meting klaar is wordt bij het afsluiten het logboekbestand gesloten. 22

Elke regel in het logboekbestand begint met een 4 bytes hexadecimale string waarin staat hoeveel meetwaarden er in die regel staan. Daar achter staan de meetpunten die elk bestaan uit 3 meetwaarden. Een meetpunt is een 6 bytes hexadecimale string waarbij de eerste 2 bytes voor de zuurstofsaturatie zijn, de 3e en 4e byte voor het plethysmogram en de 5e en 6e byte voor de hartfrequentie. De regel wordt met een controlegetal, een 4 bytes grote hexadecimale string, afgesloten. Een mogelijke regel is:

Deel A geeft aan dat er 12 meetwaarden in de regel zijn opgenomen. Deel B geeft het eerste meetpunt. De hartfrequentie, plethysmogramwaarde en zuurstofsaturatie zijn respectievelijk 60 (hexadecimaal 3C), 158 (hexadecimaal 9E) en 98 (hexadecimaal 62). Deel C, D en E zijn ook meetpunten met de waarden 60, 155 en 98 (C), 61, 152 en 98 (D) en 61, 146 en 98 (E). Deel F is een controlegetal over deel B t/m E. Deel G geeft een nieuwe regel aan. Voor de hexadecimale opslag is gekozen omdat het logboekbestand zo redelijk leesbaar is voor ontwikkelaars van het systeem. 7.2.3 Data analyse Voor de analyse van de data wordt per kanaal (zuurstofsaturatie en hartfrequentie) het gemiddelde van de afgelopen 4 seconden genomen. Dit wordt gedaan om schommelingen in de signalen te beperken. De zuurstofsaturatie en hartfrequentie worden vergeleken met referentiewaarden. De referentiewaarden zijn te vinden in tabel 2. Puls rate

SpO2

0-52% HRmax

<90%, > 60s

52-56% HRmax

<90%, > 30s

56-60% HRmax

<90%, > 23s

60-64% HRmax

<90%, > 15s

64-68% HRmax

<90%, > 8s

68-72% HRmax

<90%

72-76% HRmax

90-92%

76-80% HRmax

92-94%

80-84% HRmax

94-96%

84-88% HRmax

96-98%

88-200% HRmax

98-100%

Tabel 2: Referentiewaarden van de hartfrequentie (pulsrate) en zuurstofsaturatie (SpO2). De hartfrequentie is uitgedrukt in een percentage van de maximale hartfrequentie (HRmax).

23

7.2.4 Feedback Voor het geven van de feedback op de zuurstofsaturatie en activiteit is gekozen voor een serie LEDs naast elkaar met de kleuren groen, geel, oranje en rood. Een voorbeeld is te vinden in figuur 6. Bij een groen oplichtende LED is de waarde van de zuurstofsaturatie of activiteit gewenst. Bij de zuurstofsaturatie zal de patiënt bij een geel of oranje oplichtende LED rustiger aan moeten doen en bij een rood oplichtende LED moeten stoppen met de training. Voor de activiteit is de kleur van de oplichtende LED een mate in hoeverre van een efficiënt activiteitsniveau afgeweken wordt. Aan de hand van de activiteit en zuurstofsaturatie worden akoestische signalen gegeven. De signalen worden elke 15 seconden gegeven als de zuurstofsaturatie en/of de activiteit niet de gewenste waarde heeft, afhankelijk van hoe groot de afwijking is worden 1, 2 of 3 signalen kort achter elkaar gegeven. Het geven van trilsignalen bleek niet mogelijk te zijn met LabVIEW. In het tekstvak onderaan het scherm wordt uitleg gegeven over de status. Een overzicht van de statusberichten is te vinden in tabel 3. Zuurstofsaturatie Normaal

Activiteit Laag

Normaal

Normaal

Normaal

Hoog

Laag

Laag, normaal en hoog

Kritiek

Laag, normaal en hoog

Statusbericht U bent niet actief genoeg. Span u meer in om effectief te trainen. De training is nog niet begonnen. Bij voldoende activiteit begint de training. of Trainingstijd: 30 minuten. Nog 9 minuten resterend. of Trainingstijd: 30 minuten. De training is afgelopen. U bent te actief. Span u minder in om effectief te trainen. Uw zuurstofsaturatie is te laag. Span u minder in om effectief te trainen. STOP MET TRAINEN! Uw zuurstofsaturatie is te laag. Voer ademhalingsoefeningen uit.

Tabel 3: Statusberichten aan de hand van de zuurstofsaturatie en activiteit. De zuurstofsaturatie kan normaal (SpO2 > 90%), laag (SpO2 < 90%, >15s) en kritiek (SpO2 < 90%, >30s) zijn. De activiteit kan laag (pulsrate < 60% HRmax), normaal (60% HRmax < pulsrate < 80% HRmax) en hoog (pulsrate > 80% HRmax) zijn.

Tussen de indicatie voor de activiteit en het tekstvak wordt een voortgangsbalk met een indicatie van de trainingstijd gegeven. In figuur 7 is een voorbeeld te zien hoe verbindingsproblemen weergegeven worden. In geval van verbindingsproblemen wordt automatisch van het standaardscherm (figuur 6) overgegaan naar het verbindingsscherm. Als de verbinding weer hersteld is zal het programma automatisch overgaan naar het standaardscherm. Een verbindingsfout wordt weergegeven met een rood kruis terwijl een werkende verbinding met een groen vinkje wordt weergegeven. 24

Omdat de interface niet door een deskundige op het gebied van interfaces ontworpen is, heeft het mogelijk een aantal beperkingen. 7.2.5 Trainingstijd De training begint automatisch zodra de activiteit 10 seconden onafgebroken in het efficiënte gebied zit. Als de door de fysiotherapeut ingestelde trainingstijd gehaald is wordt de meting beëindigd en het programma afgesloten. 7.2.6 Verbindingscontrole De verbinding met de Xpod en de Mobi wordt elke seconde gecontroleerd. De verbinding met de Mobi wordt gecontroleerd door te kijken of er data van de Mobi komt. Als de sensor niet is aangesloten geeft de Mobi continue dezelfde waarde als meetresultaat, dus de verbinding met de sensor kan gecontroleerd worden door te kijken of de standaarddeviatie van het plethysmogram 0 is. Bij feedback is beschreven hoe er aangegeven wordt dat er een verbindingsprobleem is.

7.3 Configuratie editor

Figuur 8: In de configuratie editor kan de maximale hartfrequentie van de patiënt, de trainingsduur, de locatie waar het logboekbestand opgeslagen moet worden en het gebruik van de ontwikkelmodus ingesteld worden.

Met de configuratie editor (figuur 8) kunnen de instellingen voor de monitor aangepast worden. Het configuratiebestand moet op de PDA opgeslagen worden in \My Documents\config.dat. De configuratie editor kan zowel op PDA’s als PC’s uitgevoerd worden. In figuur 9 is het block diagram van de configuratie editor weergegeven.

25

Figuur 9: Blokdiagram van configuratie editor VI. Links wordt het inlezen van een bestaand geconfiguratiebestand afgehandeld. In het midden wordt gekeken of het ingelezen bestand overschreven moet worden of date en nieuw bestand aangemaakt moet worden en in het rechtergedeelte wordt de configuratie opgeslagen.

7.4 Logboek analyse De huidige versie van de logboek analyse tool is voornamelijk gericht op het correct uitlezen van het logboek. Omdat een PC een veel grotere rekencapaciteit heeft dan een PDA bied dit mogelijkheden meer analyses te doen op grotere datasets. Voor de fysiotherapeut kost het teveel tijd om alle metingen apart te bekijken. Er zal dus een samenvatting van alle metingen gegeven moeten worden met eventueel een verwijzing naar de interessante stukken.

Figuur 10: Logboek analyse. Er is weergegeven wanneer de meting gedaan is, een grafiek met de hartfrequentie en een met de zuurstofsaturatie en enkele statistieken over de hartfrequentie en zuurstofsaturatie.

26

In figuur 10 staat bovenaan de tijd wanneer de meting gedaan is, daaronder twee grafieken: die van de hartfrequentie en die van de zuurstofsaturatie. Daar onder staan van links naar rechts een tabel met de zuurstofsaturatie, plethysmogram en hartfrequentie, een tekstvak om de data te exporteren en velden met het gemiddelde en de standaarddeviatie van de hartfrequentie en zuurstofsaturatie, het aantal seconden dat de zuurstofsaturatie onder de 90% zat, het aantal keer dat een regel in het logboek leeg was omdat er geen data van de Mobi was en het aantal seconden dat er geen verbinding met de sensor was. In figuur 11 is het block diagram van de logboek analyse VI weergegeven.

Figuur 11: Blokdiagram van logboek analyse VI. Links wordt het logboekbestand geopend, in het blok in het midden per regel ingelezen en recht doorgevoerd naar het analyse gedeelte.

27

28

8 Sensortest 8.1 Inleiding Tijdens de implementatie bleek dat de puls oximeters regelmatig data gaven die niet overeenkwam met de fysiologisch voorspelde data. Daarom zullen de 2 beschikbare sensoren, een flexibele sensor en een vingerclip, onderling vergeleken worden om te achterhalen welke van de twee de beste meetwaarden geeft. Allereerst wordt beschreven hoe de betrouwbaarheid van de puls oximeter onderzocht wordt. Daarna zullen de resultaten gepresenteerd worden. Vervolgens worden uit de beschreven resultaten conclusies getrokken.

8.2 Doel Het doel van deze test is het onderzoeken welk verschil in betrouwbaarheid tussen de vingerclip en de flexibele sensor is en welke sensor de meest betrouwbare fysiologische gegevens geeft. Wat betreft de werking van de puls oximeters wordt geen verschil verwacht tussen gezonde personen en COPD patiënten. Verwacht wordt dat de flexibele sensor betere resultaten geeft omdat de sensor beter om de vinger zit en daarom geen ruimte heeft om te bewegen zoals de vingerclip.

8.3 Methoden Omdat er wat betreft de technische aspecten geen verschil verwacht wordt tussen COPD patiënten en gezonden proefpersonen is gekozen om de test met gezonde proefpersonen uit te voeren. Voor het onderzoeken van de kwaliteit van de signalen van de sensoren krijgen een drietal volwassen personen de COPD monitor en gaan tijdens metingen op verschillende snelheden op een loopband lopen: - 0 km per uur - 5 km per uur (normale beweging) - 7.5 km per uur (snel lopen) - 10 km per uur (rennen) Elke snelheid wordt 3 minuten gelopen. Een test duurt dus 12 minuten per persoon. Per persoon worden er 2 testen uitgevoerd: een test met de flexibele sensor en een test met de vingerclip. Tussen de 2 testen van 1 persoon zit minimaal een uur zodat de inspanning van de eerste test geen invloed heeft op de begincondities van de tweede test. Zodoende worden voor beide testen dezelfde begincondities gecreëerd. De benodigdheden voor deze test zijn een COPD monitor met zowel een flexibele sensor als een vingerclip, een loopband en een stopwatch. In figuur 12 zijn de beide sensoren afgebeeld. In figuur 4 op pagina 19 is een bevestigde flexibele sensor afgebeeld.

29

Figuur 12: Flexibele sensor met flexiwrap (boven) en vingerclip (onder)

Hoewel het gemiddelde (per meting) van de hartfrequentie en zuurstofsaturatie per persoon zullen verschillen wordt verwacht dat bij een betrouwbare meting de afwijking van het gemiddelde klein zal zijn bij een periode van gelijke inspanning. Een getraind persoon zal een lagere rusthartslag hebben ten opzichte van een ongetraind persoon en dus is het gemiddelde van de hartfrequentie verschillend, maar verwacht wordt dat de variatie zal bij beide personen vrijwel overeenkomen. De standaarddeviatie over de 3 minuten aan data zal dus een beeld geven hoe betrouwbaar de sensor is. In paragraaf 3.4 is uitgelegd hoe de zuurstofsaturatie en de hartfrequentie bepaald worden. Verwacht wordt dat bij 0 km per uur geen verschil tussen beide sensoren is omdat er geen bewegingsartefacten zullen ontstaan. Bij 7.5 en 10 km/s wordt een duidelijk verschil verwacht omdat de flexibele sensor niet op de vinger zal bewegen en dus minder bewegingsartefacten zal veroorzaken, waardoor de resultaten beter overeen zullen komen met de fysiologisch verwachte waarden.

8.4 Resultaten De resultaten zijn opgesplitst naar loopsnelheid. Voor elk deel is voor zowel de zuurstofsaturatie als de hartfrequentie per sensor het gemiddelde en de standaarddeviatie bepaald. In tabel 4 zijn de genoemde waarden te vinden. Voor elke persoon, snelheid, sensor en meetvariabele (zuurstofsaturatie of hartfrequentie) is de data van de 11520 meetpunten opgeslagen: er is 180 seconden gemeten met een samplefrequentie van 64 Hz. Van die 11520 metingen is het gemiddelde en de standaarddeviatie bepaald. In tabel 4 zijn de gemiddelden en de standaarddeviaties per persoon in een tabel gezet. De dik gedrukte waarden zijn de gemiddelden van de 3 proefpersonen genomen van het gemiddelde en de standaarddeviatie. Het grote verschil in de standaard afwijking tussen de zuurstofsaturatie en de hartfrequentie komt omdat het mechanisme dat de zuurstofsaturatie in het lichaam regelt een terugkoppelingsmechanisme is en dat de zuurstofsaturatie voor gezonde personen een klein bereik heeft (95-100%). De hartslag is van nature variabel en heeft een groter bereik, dus is de standaarddeviatie hoger.

30

Kanaal Sensor

zuurstofsaturatie flexibel vingerclip mean std mean std

hartfrequentie flexibel vingerclip mean std mean std

Tijd 0-3

Persoon 1 2 3 gem max afw.

97,0 94,2 95,0 95,4 1,6

0,61 0,43 0,62 0,55 0,12

98,1 96,5 98,1 97,6 1,1

0,53 1,23 0,29 0,68 0,55

90,1 64,4 75,8 76,8 13,3

7,05 4,48 4,98 5,50 1,55

79,1 57,9 81,4 72,8 14,9

13,43 5,60 5,06 8,03 5,40

3-6

1 2 3 gem max afw.

96,7 93,5 93,9 94,7 2,0

0,73 0,85 1,44 1,00 0,44

97,8 96,4 93,8 96,0 2,2

0,44 0,76 2,06 1,09 0,97

102,6 67,2 99,3 89,7 22,5

7,33 17,00 7,18 10,50 6,50

99,1 90,1 98,3 95,8 5,8

8,40 10,38 10,85 9,88 1,48

6-9

1 2 3 gem max afw.

96,4 93,1 95,2 94,9 1,8

1,13 0,76 0,82 0,91 0,22

98,1 97,4 94,1 96,5 2,4

0,36 0,73 2,92 1,34 1,59

124,9 102,4 127,0 118,1 15,7

8,28 18,04 12,08 12,80 5,24

116,0 105,5 125,1 115,5 10,1

15,65 11,17 14,38 13,73 2,56

9-12

1 2 3 gem max afw.

96,2 94,0 95,7 95,3 1,3

0,78 0,63 0,93 0,78 0,15

98,1 97,5 96,1 97,2 1,1

0,35 0,85 1,25 0,82 0,47

160,3 150,3 90,2 133,6 43,4

8,11 9,18 16,25 11,18 5,07

160,1 140,2 145,0 148,4 11,7

10,15 20,37 20,77 17,10 6,95

Tabel 4: Het gemiddelde en de standaarddeviatie per kanaal per sensor per snelheid en per persoon. De tabel is verdeeld aan de hand van de tijd van de meting (0-3, 3-6, 6-9 en 9-12 minuten) waarbij een bepaalde snelheid is gelopen (respectievelijk 0.0, 5.0, 7.5 en 10.0 km/h). Elke cel in de tabel van persoon 1, 2 of 3 is het gemiddelde van 180 seconden (meettijd) * 64 Hz (samplefrequentie) = 11520 metingen. Daar onder is het gemiddelde en de maximale afwijking van het gemiddelde weergegeven.

Opvallend is dat in bijna alle gevallen de vingerclip een hogere zuurstofsaturatie meet dan de flexibele sensor. In één geval is de zuurstofsaturatie ongeveer gelijk (0.1% verschil) en in één geval is de zuurstofsaturatie bij de flexibele sensor hoger (1.1% verschil). Gemiddeld is de zuurstofsaturatie bij de vingerclip 1,8% hoger dan bij de flexibele sensor. Bij de flexibele sensor is het gemiddelde van de zuurstofsaturatie in 5 van de 12 gevallen onder de 95%, een grens waar gezonde personen normaal niet onder komen. Bij de vinger clip is dat 2 van de 12 gevallen. De waarden zijn te vinden in tabel 5.

mean 94,2 93,5 93,9 93,1 94,0

flexibel std 0,43 0,85 1,44 0,76 0,63

std groep 0,55 1,00 1,00 0,91 0,78

mean 93,8 94,1

vingerclip std 2,06 2,92

std groep 1,09 1,34

Tabel 5: Waarden uit tabel 4 waarbij de zuurstofsaturatie kleiner is dan 95%. De zuurstofsaturatie van gezonde personen komt niet onder de 95%.

31

Bij de flexibele sensor is de standaarddeviatie in de meeste gevallen lager dan of ongeveer gelijk aan de standaarddeviatie van de groep. Bij de vingerclip is de standaarddeviatie een stuk hoger dan die van de groep. Verder valt op aan tabel 4 dat wanneer de gemiddelde hartfrequentiewaarde sterk afwijkt van de fysiologisch voorspelde waarde de standaarddeviatie hoog is. Dit is te zien bij persoon 2 bij 5 km/h en bij persoon 3 bij 10 km/h, beide met de flexibele sensor. In figuur 13 staan alle metingen per snelheid en kanaal in grafieken. Opvallend is dat in de grafiek bij 10 km/h de hartfrequentie van persoon 3 met de flexibele sensor voor het grootste gedeelte van de tijd de helft van de fysiologisch verwachte waarde is. Ook valt op dat in de grafiek bij 5 km/h de hartfrequentie van persoon 2 met de flexibele sensor de helft van de tijd op ongeveer de helft van de fysiologisch verwachte waarde zit. Tenslotte valt op dat de hartfrequentie van verschillende proefpersonen bij 7,5 km per uur met verschillende sensoren erg varieert. SpO2

Hartfrequentie

100

150

A

95

90

20

40

60

80

100

120

140

100 50 0

160

20

40

60

SpO2 100

B

90

120

140

160

200

220

240

260

280

300

320

300

320

340

480

500

520

660

680

700

100 50 0 180

340

200

220

240

SpO2

260

280

Hartfrequentie

100

200

95

150

C

90 85 360

100

150

95

85 180

80

Hartfrequentie

380

400

420

440

460

480

500

100 50 360

520

380

400

420

SpO2

440

460

Hartfrequentie

100

200 150

D

95

90 540

560

580

600

620

640

660

680

700

100 50 540

560

580

600

620

640

SpO2 Hartfrequentie Figuur 13: Zuurstofsaturatie (SpO2) en hartfrequentie; 3 minuten bij 0 km/h (A), 5 km/h (B), 7.5 km/h (C) en 10 km/h (D). In 100 200 de grafieken worden voor de flexibele sensor de proefpersonen 1, 2 en 3 respectievelijk met de kleuren donkerblauw, rood 150 turkoois en donkergeel. In bijlage 4 is deze afbeelding en paars aangegeven en voor de vingerclip de kleuren donkergroen, 95 paginavullend te100vinden. 90 720

740

760

780

8.5 Discussie

800

820

840

860

880

50 720

740

760

780

800

820

840

860

880

De meting is door slechts 3 personen uitgevoerd, dus het is moeilijk een significant verschil aan te tonen. Verder zijn de beide sensoren niet tegelijk getest. Als dat wel was gedaan hadden de metingen beter vergeleken kunnen worden. Verder zijn de metingen vergeleken met de fysiologisch verwachte waarden. Beter had de gemeten data vergeleken kunnen worden met de huidige betrouwbare standaard. Voor de zuurstofsaturatie is dat arteriële bloedgas analyse en voor het meten van de hartfrequentie is dat ECG analyse.

32

8.6 Conclusie Uit de resultaten kunnen geen eenduidige conclusies getrokken worden. Bij verschillende proefpersonen en verschillende snelheden geven beide sensoren afwijkende data van de fysiologisch voorspelde waarden. De vingerclip geeft voor de zuurstofsaturatie een waarde die beter overeenkomt met de fysiologisch voorspelde waarden. Als de waarden voor de zuurstofsaturatie bij de vingerclip afwijken van de fysiologisch voorspelde waarden, is de standaarddeviatie hoog. Bij de vingerclip kan de standaarddeviatie dus een indicator zijn van de kwaliteit van de waarden.

33

34

9 Gebruikerstest 9.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk is het onderzoek naar de betrouwbaarheid van de puls oximeter beschreven. In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe de gebruikers de functionaliteit, betrouwbaarheid, bruikbaarheid en efficiëntie van het systeem ervaren.

9.2 Doelen Het doel van de gebruikerstest is het bepalen van de functionaliteit, betrouwbaarheid, bruikbaarheid en efficiëntie van het systeem. De functionaliteit, betrouwbaarheid, bruikbaarheid en efficiëntie van het systeem worden bepaald door een groep COPD patiënten die het systeem getest hebben een enquête in te laten vullen met stellingen die ingedeeld zijn in de bovengenoemde categorieën.

9.3 Methoden Acht patiënten krijgen de COPD monitor en de handleiding met de opdracht een training uit te voeren. Tijdens de training kijkt de proefpersoon of de waarden van het systeem overeenkomen met wat hij/zij verwacht. Na de training vult de proefpersoon een enquête in. De enquête is gebaseerd op de vragenlijst Software Usability Measurement Inventory (SUMI) vragenlijst (31). De helft van de 50 stellingen van de SUMI lijst waren van toepassing op het systeem. Naast de 25 stellingen van de SUMI vragenlijst zijn 5 zelfgemaakte stellingen toegevoegd die ingaan op enkele specifieke aspecten van het systeem. Per stelling kan worden aangegeven dat de patiënt het met de stelling eens is, de patiënt geen oordeel over de stelling heeft of dat de patiënt het met de stelling oneens is. Bij de laatste 2 stellingen wordt om een toelichting gevraagd. Verder is het mogelijk algemene opmerkingen te geven. De SUMI test wordt gebruikt om de functionaliteit, betrouwbaarheid, bruikbaarheid en efficiëntie van software vast te kunnen stellen. Omdat de categorisering van de SUMI test niet bekend was is elke stelling in één van de vier categorieën ingedeeld en bepaald of de stelling positief of negatief gesteld is. De stelling ‘Ik denk dat dit systeem niet consequent is’ is bijvoorbeeld een negatieve stelling over de betrouwbaarheid van het systeem en de stelling ‘De apparatuur is niet te groot’ is positief voor de bruikbaarheid. De enquête is toegevoegd in bijlage 5. Voor de categorieën functionaliteit, betrouwbaarheid, bruikbaarheid en efficiëntie zijn respectievelijk 9, 6, 6 en 7 stellingen. De overige 2 stellingen zijn controle stellingen waarbij verwacht wordt dat de proefpersoon geen oordeel heeft. De benodigdheden zijn: - Sensor, Xpod, Mobi en PDA - Handleiding - Enquête

9.4 Resulaten De gebruikerstest is bij 8 personen uitgevoerd. Deze personen hebben een ernstige tot zeer ernstige vorm van COPD. Hoewel de personen ervaring hadden met het gebruik van een puls oximeter vingerclip 35

bleek dat het aanbrengen en aansluiten van de apparatuur niet zelfstandig gedaan kon worden. #

1.

Stelling

Categorie

Aantal Mee eens 3

Geen oordeel 4

Oneens 1

Leeg

Ik zou anderen aanraden dit systeem te Efficiency gebruiken. 2. Het systeem is er op een bepaald tijdstip Betrouwbaarheid 0 1 4 3 onverwachts mee gestopt 3. Het leren omgaan met het systeem levert in Efficiency 6 1 1 het begin veel problemen op. 4. Ik vind het werken met dit systeem leuk. Functionaliteit 4 2 2 5. Als het systeem stopt dan kan je het Controlevraag 1 6 1 gemakkelijk weer starten. 6. Het werken met dit systeem geeft mij Functionaliteit 4 0 3 1 voldoening. 7. De handleiding van het systeem is erg Bruikbaarheid 1 5 0 2 informatief. 8. Het werken met dit systeem heeft een Efficiency 2 3 2 1 stimulerende invloed op de geest. 9. Er is nooit genoeg informatie op het Functionaliteit 2 5 1 beeldscherm als dit nodig is. 10. Ik heb het gevoel de baas te zijn over dit Bruikbaarheid 1 0 7 systeem. 11. Ik denk dat dit systeem niet consequent is. Betrouwbaarheid 0 4 2 2 12. Ik zou dit systeem niet graag elke dag willen Efficiency 3 2 3 gebruiken. 13. Ik kan de berichten van dit systeem begrijpen Functionaliteit 1 5 2 en er iets mee doen. 14. Er moet teveel gelezen worden voordat ik het Efficiency 4 3 1 systeem kan gebruiken. 15. Het gebruik van dit systeem is frustrerend. Betrouwbaarheid 1 3 4 16. De reactietijd van dit systeem is snel genoeg. Betrouwbaarheid 4 4 0 17. Ik moet telkens de handleiding weer Bruikbaarheid 2 5 0 1 raadplegen. 18. Het is duidelijk dat er volledig rekening is Functionaliteit 2 6 0 gehouden met wensen van gebruikers. 19. De indeling van de informatie ziet er logisch Functionaliteit 6 2 0 uit. 20. Het systeem bezorgt me soms hoofdpijn. Controlevraag 1 2 5 21. Het systeem heeft niet altijd datgene gedaan Betrouwbaarheid 3 4 0 1 wat ik verwachtte. 22. Het systeem heeft een zeer aantrekkelijke Efficiency 3 5 0 presentatie. 23. Het systeem gedraagt zich soms Betrouwbaarheid 3 3 2 onbegrijpelijk. 24. Dit systeem is echt erg onhandig. Efficiency 3 2 3 25. Meestal wanneer ik het systeem ga gebruiken, Functionaliteit 5 1 1 1 heb ik hulp nodig. 26. De handleiding van het systeem is volledig. Bruikbaarheid 3 5 0 27. Het systeem zou meer informatie moeten Functionaliteit 2 3 3 geven. 28. De apparatuur is niet te groot. Bruikbaarheid 5 0 3 29. Er ontbreekt functionaliteit aan het systeem. Functionaliteit 0 7 1 30. Het systeem is geschikt om thuis zelf Bruikbaarheid 3 2 3 oefeningen te kunnen doen. Tabel 6: Resultaten enquête gebruikerstest. Per stelling is aangegeven in welke categorie de stelling valt en hoeveel keer er eens, geen oordeel, oneens of geen antwoord is ingevuld.

36

In tabel 6 staan de resultaten van de stellingen op de enquête. Bij de open vragen hadden 2 personen aangegeven dat het systeem niet geschikt is voor thuisgebruik omdat het te groot is, één persoon had aangegeven het systeem niet zelfstandig te kunnen gebruiken in verband met een visuele beperking en één persoon had aangegeven dat het systeem geschikt is omdat het systeem zelfcontrole bied. Categorie Controle Functionaliteit Betrouwbaarheid Bruikbaarheid Efficiency

Score

Range

4 7 9 -2 -3

-16 tot 16 -72 tot 72 -48 tot 48 -48 tot 48 -56 tot 56

Relatieve score 25% 10% 19% -4% -5%

Tabel 7: Score per categorie. De score is het resultaat van de score per stelling bij de betreffende categorie op te tellen. De score van een stelling wordt bepaald door per stelling wordt het aantal keer ‘oneens’ afgetrokken van het aantal keer ‘mee eens’. Dit getal wordt vermenigvuldigd met -1 als de stelling negatief over de betreffende categorie is. Bij elke categorie is de grenswaarden van de score vermeld. De relatieve score is verkregen door de score te delen door de bovengrens en vervolgens te vermenigvuldigen met 100%.

Over het algemeen gaf men een positief oordeel over de functionaliteit (tabel 7). De indeling van de informatie ziet er logisch uit (stelling 19, score: 6). Toch heeft men hulp nodig om het systeem te kunnen gebruiken (stelling 25, score: 4). Men heeft geen mening over het ontbreken van functionaliteit aan het systeem (stelling 29, score: -1). Wat betreft de betrouwbaarheid vindt men het systeem snel genoeg reageren (stelling 16, score: 4). Toch deed het systeem niet altijd wat men verwachte (stelling 2, score: 4). Uit de hoge relatieve score (tabel 7) kan afgeleid worden dat het systeem als stabiel en betrouwbaar wordt gezien. Wat betreft de bruikbaarheid heeft men niet het gevoel de baas te zijn over het systeem (stelling 10, score: -6). De handleiding van het systeem is duidelijk en volledig (stelling 26, score: 3). Over de geschiktheid om thuis te gebruiken zijn de meningen sterk verdeeld (stelling 30, score: 0). Over de efficiëntie van het systeem gaf men een overwegend negatief oordeel (tabel 7). Het leren omgaan met het systeem levert veel problemen op (stelling 3, score: -5), maar als het eenmaal in gebruik is, is het eenvoudig weer te gebruiken. De controlecategorie scoort vrij hoog (tabel 7) terwijl de verwachting was dat het rond de 0 zou scoren.

9.5 Discussie De personen hadden ernstige tot zeer ernstige COPD, terwijl het systeem bedoeld is voor patiënten met een lichte of matig ernstige vorm van COPD. Het gevolg was dat bij een kleine inspanning de grens voor de zuurstofsaturatie bereikt is, waardoor het systeem veel sneller waarschuwingssignalen gaf dan bij patiënten met een lichte of matig ernstige vorm van COPD. Ook hadden de personen al ervaring met een puls oximeter vingerclip waardoor ze de meetwaarden waarschijnlijk beter konden interpreteren dan een gemiddelde COPD patiënt die geen ervaring met een puls oximeter heeft. De proefpersonen hadden mogelijk meer aan de getallen van de zuurstofsaturatie dan een LED bar die aangeeft in welk gebied de zuurstofsaturatie is. Dat roept de vraag op hoe de gemeten waarden het beste gepresenteerd kunnen worden. Het bleek dat sommige vragen niet goed begrepen waren. Dat bleek uit dat verschillende personen het eens waren met de stelling dat de apparatuur niet te groot is, terwijl ze bij stelling 30 hadden opgeschreven dat het systeem niet geschikt is voor thuisgebruik omdat het te groot is. Ook het feit dat de controlecategorie hoog scoort duid er op dat er vragen niet op de manier hoe ze bedoelt waren geïnterpreteerd zijn. 37

De stellingen zijn niet door een deskundige op het gebied van het maken van enquêtes gecategoriseerd. Waarschijnlijk zijn niet alle vragen in de juiste categorie gezet waardoor een foutief beeld kan ontstaan na de analyse van de resultaten. Verder is er geen rekening gehouden met hoe scherp de stellingen gesteld zijn.

9.6 Conclusie Wat betreft de functionaliteit wordt de weergave van de informatie duidelijk weergegeven. Men kan niet zelfstandig met het systeem werken, vermoedelijk door te veel hardware die aan elkaar aangesloten moet worden. Het systeem is betrouwbaar en alle basis functionaliteit is aanwezig. Toch is het systeem te groot en daardoor niet efficiënt in gebruik. Het aansluiten is te moeilijk, dus moeten onderdelen samengevoegd worden om het aansluiten te vereenvoudigen.

38

10 Discussie, conclusie en aanbevelingen 10.1 Discussie In de sensortest is naar voren gekomen dat de puls oximeter over een korte tijd niet altijd even betrouwbaar is. Verder is gebleken dat LabVIEW programma’s niet efficiënt gebruik maken van de bronnen, onder andere de processorcapaciteit en het geheugen, van de PDA waardoor er maximaal een uur gemeten kan worden. Regelmatig stopte de meting al na een half uur. Ook zit in LabVIEW geen ondersteuning voor het geven van trilsignalen met de bij de PDA ingebouwde trilmoter. Ten derde is de apparatuur te groot en zijn er te veel snoeren, waardoor het voor COPD patiënten moeilijk is om het systeem gebruiksklaar te maken. De sensortest is bij slechts 3 personen uitgevoerd. Dit is te weinig om significante verschillen tussen verschillende sensoren aan te kunnen tonen. Ook zijn de beide sensoren niet gelijktijdig getest. Als dat wel gedaan was konden de meetwaarden per tijdstip met elkaar vergeleken worden. Ook de gebruikerstest kent een aantal beperkingen. Ten eerste hadden de patiënten die aan de test meewerkten een ernstige of zeer ernstige vorm van COPD terwijl de doelgroep patiënten zijn met een lichte of matig ernstige vorm van COPD. Verder hadden de proefpersonen ervaring met een vingerclip en de interpretatie van de meetwaarden. Deze voorkennis kan een vertekend beeld geven ten opzichte van de gemiddelde COPD patiënt. Uit tegengestelde resultaten van verschillende vragenlijsten bleek dat sommige vragen niet goed begrepen waren. Tenslotte kan een fout beeld over de functionaliteit, betrouwbaarheid, bruikbaarheid en efficiency ontstaan zijn doordat de vragen niet door een deskundige gecategoriseerd zijn.

10.2 Conclusie Inactiviteit is een groot probleem bij COPD patiënten. Weinig activiteit resulteert in een slechte conditie waardoor patiënten regelmatig in het ziekenhuis terecht komen. Door fysiotherapie in de vorm van fysieke training verbetert de conditie. Fysieke training is het meest effectief als er minimaal 3 maal per week 20-45 minuten in het aerobe gebied getraind wordt. Door de patiënt tijdens de training te monitoren kan terugkoppeling gegeven worden op de activiteit en efficiëntie van de training. De opdracht bestond uit 2 delen. Ten eerste het ontwikkelen van een systeem of dienst die COPD patiënten assisteert in het thuis uitvoeren van oefeningen, waarbij de intensiteit van de oefeningen automatisch aan de patiënt wordt aangepast door middel van analyse van de gemeten bio-signalen. De patiënt moet real-time feedback krijgen over hoe de oefeningen worden uitgevoerd. Het tweede onderdeel was het ontwikkelen en testen van een werkend prototype van het systeem waarbij het systeem getest zou worden bij gezonde personen en, wanneer mogelijk, bij COPD patiënten. Hoewel de gekozen hard- en software geschikt zijn voor het maken van een prototype is het voor verder gebruik van het systeem aan te raden minder generieke hard- en software te gebruiken. Met specifiekere hard- en software wordt het systeem kleiner en kan het langer werken zonder de batterijen te herladen. Ook zullen gebruikers het makkelijker aan kunnen sluiten en dus zullen testen een beter beeld geven hoe gebruikers op het systeem reageren. De feedback wordt zoveel mogelijk grafisch gegeven zodat de informatie in een oogopslag duidelijk is. Verder hoeft men niet te leren getallen goed te interpreteren. In de gebruikerstest werd dit bevestigd doordat 6/8 van de gebruikers de informatie logisch vonden ingedeeld en 2/8 er geen mening over had. 39

Uit de sensortest kunnen geen eenduidige conclusies getrokken worden met betrekking tot het verschil tussen de flexibele sensor en de vingerclip. Uit het onderzoek komt naar voren dat de betrouwbaarheid van beide sensoren niet optimaal is. Uit de gebruikerstest komt naar voren dat het systeem betrouwbaar is en de basisfunctionaliteit aanwezig is. De gebruiksvriendelijkheid en efficiëntie kunnen verbeterd worden door kleinere hardware te gebruiken met minder snoeren.

10.3 Aanbevelingen Bij het testen van het systeem is gebleken dat het geheugen van de PDA volloopt en de Bluetooth verbinding weg kan vallen. Een mogelijke oplossing is het programmeren van de software in C#. Deze programmeertaal gaat veel efficiënter met de bronnen van de PDA om dan LabVIEW. Zoals in hoofdstuk 6 al is aangegeven is het aan te raden de Mobi en de puls oximeter te vervangen voor bijvoorbeeld een Nonin 4100 Bluetooth oximeter. Dit is een vingerclip verbonden aan een apparaat ter grootte van een polshorloge die het signaal via Bluetooth kan versturen. Het systeem wordt hierdoor kleiner en is veel makkelijker aan te sluiten. Verder kunnen er een aantal aanvullende functionaliteiten toegevoegd worden: - het geven van een samenvatting aan het einde van een training; - na het einde van een training enkele minuten door blijven meten om feedback op de zuurstofsaturatie te kunnen geven; - gebruik maken van een accelerometer of GPS (snelheidsbepaling) als alternatief voor de activiteit om de betrouwbaarheidsproblemen van de puls oximeter op te vangen. Vervolgonderzoek kan gedaan worden naar het presenteren van het logboek aan de fysiotherapeut en het onderzoeken en verbeteren van de betrouwbaarheid van de puls oximeter. Bij het presenteren van het logboek kan gedacht worden aan het geven van de belangrijke/relevante stukken per training en de voortgang op langere termijn. Wanneer de betrouwbaarheid van de sensoren wordt getest is het aan te raden de data van de sensoren te vergelijken met betrouwbare fysiologische data. Deze betrouwbare data kan verkregen worden door de huidige betrouwbare standaard voor de betreffende variabele te gebruiken. Daarnaast kan er nog gekeken worden naar de interface. Zoals bij de gebruikerstest genoemd is, is het aan te raden om verder te onderzoeken hoe de gemeten waarden het beste gepresenteerd kunnen worden. Tenslotte zal het systeem klinisch gevalideerd moeten worden.

40

Literatuur verwijzingen 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD - EX ECUTIVE SUMMARY. s.l. : Medical Communications Resources, Inc, 2007. 2. Astma fonds. Alles over COPD. http://www.astmafonds.nl. [Online] [Citaat van: 5 May 2008.] http://www.astmafonds.nl/allesovercopd/content.jsp?objectid=2620. 3. RIVM. Chronische obstructieve longziekten (COPD). http://www.rivm.nl. [Online] [Citaat van: 1 May 2008.] http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o3225n27712.html. 4. Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030. Mathers, Colin D. and Loncar, Dejan. Volume 3 Issue 11, Geneva : PLoS Medicine, 2006. 5. Smeele, I.J.M., et al. NHG-Standaard COPD. sl : NHG, 2007. Huisarts Wet 2007;50(8);362-79. 6. Van der Meer, Joke en Stehouwer, C. D.A. Interne geneeskunde. sl : Bohn Stafleu Van Loghum, 2005. 9031341789. 7. KNGF. KNGF-richtlijn COPD. Amersfoort : KNGF, 2005. Bekkering, G.E.; Chadwick-Straver, R.V.M.; Gosselink, R.; Hendriks, H.J.M.; Jongmans, M.; Paterson, W.J.; Schans, C.P. van der; Verhoef-de Wijk, M.C.E.; Decramer, M.. 8. Bloo, Hans. Behandeling van COPD bij de fysiotherapeut. [interv.] Jonathan Dikken. Enschede, 22 mei 2008. 9. Brummelman, Daniël, et al. COPD Assistant for Stimulation of Training (CAST): A homecare device for supporting COPD-patients. Enschede : sn, 2008. 10.Peripheral muscle training in COPD: still much to learn. Morgan, M.D.L. 359-360, s.l. : Thorax, 2005, Vol. 60. 11.New strategies to improve exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Ambrosino, N and Strambi, S. 313-322, s.l. : European Respiratory Journal, 2004, Vol. 24. 12.Valk, P. van der. Home Care Technology (121147). End-to-end service tbv disease management van COPD patiënten. Enschede : University of Twente, 21 April 2008. 13.How should COPD patients exercise during respiratory rehabilitation? Comparison of exercise modalities and intensities to treat skeletal muscle dysfunction. Puhan, M.A., et al. 367-375, s.l. : Thorax, 2005, Vol. 60. 14.Respiratory rehabilitation: improvement of short- and long-term outcome. Gosselink, R. 4-5, s.l. : European Respiratory Journal, 2002, Vol. 20. 15.Janssen, Peter. Lactate Threshold Training. s.l. : Human Kinetics Publishers, 2001. 0736037551. 16.Heart Rate Zones. About walking. [Online] About, Inc., A part of The New York Times Company, December 10, 2007. [Cited: Juni 4, 2008.] http://walking.about.com/cs/fitnesswalking/a/hearttraining_2.htm. 17.Martini, Frederic H. and Ober, William C. Fundamentals of Anatomy & Physiology. 6th. s.l. : Pearson Education, 2004. 0-13-444365-9. 18.Takken, Tim. Inspanningstests. Maarssen : Elsevier gezondheidszorg, 2004. 9789035227316. 19.Age-predicted maximal heart rate revisited. Tanaka, H., Monahan, K.D. and Seals, D.R. 153-156, s.l. : Journal of the American College of Cardiology, 2001, Vol. 37. 20.Morree, Jan Jaap de, Jongert, Tinus en Poel, Gerard M. van der. Inspanningsfysiologie, oefentherapie en training. sl : Bohn Stafleu Van Loghum, 2006. 90-313-4366-8. 21.Can spirometry, pulse oximetry and dyspnea scoring reflect respiratory failure in patients with chronic obstructive pulmonary disease exacerbation? Güryay, M.S., et al. 378-383, s.l. : Medical Principles and Practice, 2007, Vol. 16. 22.Ambulatory Oximetry Monitoring in Patients With Severe COPD: A Preliminary Study. Pilling, Jeffrey and Cutaia, Michael. 314-321, s.l. : Chest, 1999, Vol. 116. 41

23.Barker, Steven, et al. Principles of Pulse Oximetry Technology. Oximetry.org. [Online] 10 september 2002. [Citaat van: 19 augustus 2008.] http://www.oximetry.org/pulseox/principles.htm. 24.Nonin Medical, Inc. Gebruiksaanwijzing 8000J, 8000J-WO Adult Flex pulsoxymetersensor. Plymouth : sn, 2003. 25.Huis in ‘t Veld, R. Home Care Technology (121147). Telemedicine: How to develop a service? Enschede : University of Twente, 24 April 2008. 26.Nonin Medical, Inc. Xpod External Pulse Oximetry Module. Nonin Medical, Inc. [Online] [Cited: September 01, 2008.] http://www.nonin.com/products.asp?ID=27&sec=2&sub=9. 27.HTC. HTC P3600. HTC. [Online] [Cited: juni 10, 2008.] http://www.htc.com/www/product.aspx?id=420. 28.TMSI. The Mobi system. TMS International. [Online] [Cited: juni 10, 2008.] http://www.tmsi.com/?id=5. 29.Nonin Medical, Inc. 4100 Bluetooth® Oximeter. Nonin Medical, Inc. [Online] [Cited: May 2007, 2008.] http://www.nonin.com/products.asp?ID=29&sec=2&sub=9. 30.National Instruments. NI LabVIEW. National Instruments. [Online] [Cited: juni 10, 2008.] http://www.ni.com/labview/. 31.Improve Quality Services - Software Usability Measurement Inventory . Improve Quality Services. [Online] Improve Quality Services BV, 25 Juni 2007. [Citaat van: 9 oktober 2008.] http://www.improveqs.nl/sumi.htm.

42

Bijlage 1: Handleiding COPD monitor Onderdelen

Figuur 1

Het systeem bestaat uit de volgende onderdelen: 1. Nonin vingerclip of flexibele sensor (sensor) 2. Xpod (puls oximeter) 3. TMSi Mobi (meetsysteem) 4. HTC P3600 (PDA)

Inschakelen 1. Zet de PDA aan door de aan/uit knop aan de rechterzijde van het toestel in te drukken (zie onderstaande afbeelding). Na enkele tientallen seconden is de PDA opgestart.

Figuur 2

2. Zet de vingerclip op de linker wijsvinger. Op de vingerclip is aangegeven op welke positie uw nagel moet zitten. 3. Verbind de sensor (wit snoer) met de Xpod. Zorg dat de pijl op de sensor naar de pijl op de Xpod gericht staat.

43

Figuur 3

4. Verbind de Xpod (grijs snoer) met de digitale poort aan de achterzijde van het meetsysteem. Zorg er voor dat de rode punt op de connector aan de bovenzijde van het meetsysteem zit (zie onderstaande afbeelding).

Figuur 4

5. Zet het meetsysteem aan door de aan/uit knop boven op het toestel in te drukken. De status LED zal eerst oranje en vervolgens groen worden.

Aan/uit knop Status LED

Figuur 5

6. De software op de PDA start automatisch op. Stel de maximale hartfrequentie en het patiënt ID in en klik op doorgaan om verder te gaan. De software op de PDA zal automatisch verbinding maken met de sensor. Het scherm zoals in figuur te zien is geeft weer of de sensor is aangesloten en of er een verbinding is tussen de 44

Mobi en de PDA. Het verbindingsscherm wordt weergegeven bij het opstarten en bij verbindingsproblemen.

Figuur 6

45

Figuur 7

Training Als de verbinding gemaakt is kan de training beginnen. De tijd zal gaan lopen zodra de minimaal effectieve activiteit bereikt is.

Figuur 8

Zoals in figuur te zien is wordt op de PDA de zuurstofsaturatie en activiteit visueel weergegeven. Voor een effectieve training dienen beide aanduidingen groen te zijn. Naast de zuurstofsaturatie en activiteit wordt een indicatie van de tijd en het resterend aantal minuten gegeven. Tijdens de training wordt door middel van geluidssignalen feedback gegeven. Bij een afwijkende waarde van de zuurstofsaturatie of activiteit zal kort achter elkaar 1, 2 of 3 geluidssignalen gegeven worden. Één signaal representeert een kleine afwijking, 2 kort opeenvolgende signalen een gemiddelde afwijking en 3 kort opeenvolgende signalen een grote en kritische afwijking. Het is mogelijk om het geluid uit te zetten door rechtsboven in het scherm op het luidspreker icoon te drukken en vervolgens op off te drukken (figuur 9). Ook kan het volume aangepast worden door de linkerschuif van het volume menu omhoog of omlaag te bewegen (figuur 10).

46

Figuur 9

Figuur 10

Uitschakelen Na de training geeft het programma een melding dat de training succesvol is afgerond. Raak met uw nagel de rechter bovenhoek van het meldingsvenster aan (figuur 11) om het programma af te sluiten. De PDA kan uitgezet worden door de aan/uit knop (zie figuur 2) enkele seconden in te houden en vervolgens het uitzetten te bevestigen door met uw nagel de knop ‘Yes’ op het scherm aan te raken (figuur 12).

Figuur 11

47

Figuur 12

Figuur 14: Blokdiagram van Monitor VI bestaande uit het initialisatie gedeelte, het hoofdgedeelte en het afsluit gedeelte.

Bijlage 2: Monitor VI

48

Bijlage 3: Installatieprocedure PDA Set the correct settings: 1. Disable MobiHealth startup (remove \Windows\StartUp\MH-Demo-1.2) 2. Enable ActiveSync (Start => ActiveSync => Menu => Connections… => check “Synchronize all PCs using this connection” 3. Disable ActiveSync via network (Settings => Connections => USB to PC => uncheck “Enable advanced network functionality”) 4. Set date and time (Settings => System => Clock & Alarms) 5. Set the correct region (Settings => System => Regional Settings) 6. Set correct backlight settings (Settings => System => Backlight; on the 1th tab both options to the max; on the 2nd and 3rd tab uncheck the “Turn off” option) 7. Set correct power options (Settings => System => Power => uncheck both “Turn off” options on the “Advanced” tab. 8. Set the owner information (Settings => Personal => Owner Information) 9. Enable Bluetooth (Settings => Connections => Bluetooth => Mode => check “Turn on Bluetooth”) 10. Create Bluetooth partnership with the corresponding Mobi (Settings => Connections => Bluetooth => Devices => Add new device…) 11. Create Bluetooth comport for the Mobi (Settings => Connections => Bluetooth => COM Ports => New Outgoing Port => Secure connection on COM2) Install the software: 12. Create the folder \Storage Card\COPD Monitor 13. Deploy “COPD Monitor Fysio” in LabVIEW 14. Install the LabVIEW VISA driver 15. Create Start Menu shortcuts (place a shortcut to \My Documents\COPD Monitor Fysio.exe in \Windows\Start Menu \Windows\Start Menu\Programs) 16. Create StartUp shortcut (place a shortcut to \My Documents\COPD Monitor Fysio.exe in \Windows\StartUp) 17. Copy the configuration files (Copy config_dev.dat, config_default.dat and config.dat to \My Documents) Test and finish the installation: 18. Check if the Monitor automaticly starts up 19. Check the sensor – Xpod – Mobi – PDA connection 20. Use the default configuration file in stead of the developer file 21. Charge the PDA battery 22. Charge the Mobi batteries 49

300

320

340

160

B

0

50

90 720

95

100

90 540

95

100

85 360

90

740

560

760

580

400

780

600

420

460

640

800

820

SpO2

620

SpO2

440

480

500

520

C

0 180

50

840

660

860

680

880

700

D

50 720

100

150

200

50 540

100

150

200

50 360

100

150

380

280

SpO2

260

140

95

240

120

200

220

SpO2

100

100

85 180

90

200

80

100

60

50

95

40

A

100

150

150

20

SpO2

100

90

95

100

740

560

380

200

20

760

580

400

220

40

780

600

420

240

60

100

280

460

640

800

820

Hartfrequentie

620

Hartfrequentie

440

Hartfrequentie

260

Hartfrequentie

80

Hartfrequentie

840

660

480

300

120

860

680

500

320

140

880

700

520

340

160

Figuur 15: Zuurstofsaturatie (SpO2) en hartfrequentie; 3 minuten bij 0 km/h (A), 5 km/h (B), 7.5 km/h (C) en 10 km/h (D). In de grafieken worden voor de flexibele sensor de proefpersonen 1, 2 en 3 respectievelijk met de kleuren donkerblauw, rood en paars aangegeven en voor de vingerclip de kleuren donkergroen, turkoois en donkergeel.

Bijlage 4: Grafieken sensortest

Bijlage 5: Enquête proefpersonen Op de achterkant van dit papier is een vragenlijst afgedrukt met 30 stellingen. Per stelling kan worden aangegeven dat u het met de stelling eens bent, u geen oordeel over de stelling heeft of dat u het met de stelling oneens bent. Bij de laatste 2 stellingen wordt om een toelichting gevraagd. Lees voor de training de stellingen door zodat u tijdens de training op de genoemde aspecten kan letten. In de handleiding staat uitgelegd hoe het systeem in gebruik genomen kan worden. Omdat het systeem ontworpen is voor thuisgebruik is het de bedoeling dat u het systeem zelfstandig kan gebruiken. Alvast bedankt voor het meewerken.

Algemene opmerkingen:

______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 51

1 Ik zou anderen aanraden dit systeem te gebruiken. 2 Het systeem is er op een bepaald tijdstip onverwachts mee gestopt 3 Het leren omgaan met het systeem levert in het begin veel problemen op. 4 Ik vind het werken met dit systeem leuk. 5 Als het systeem stopt dan kan je het gemakkelijk weer starten. 6 Het werken met dit systeem geeft mij voldoening. 7 De handleiding van het systeem is erg informatief. 8 Het werken met dit systeem heeft een stimulerende invloed op de geest. 9 Er is nooit genoeg informatie op het beeldscherm als dit nodig is. 10 Ik heb het gevoel de baas te zijn over dit systeem. 11 Ik denk dat dit systeem niet consequent is. 12 Ik zou dit systeem niet graag elke dag willen gebruiken. 13 Ik kan de berichten van dit systeem begrijpen en er iets mee doen. 14 Er moet teveel gelezen worden voordat ik het systeem kan gebruiken. 15 Het gebruik van dit systeem is frustrerend. 16 De reactietijd van dit systeem is snel genoeg. 17 Ik moet telkens de handleiding weer raadplegen. 18 Het is duidelijk dat er volledig rekening is gehouden met wensen van gebruikers. 19 De indeling van de informatie ziet er logisch uit. 20 Het systeem bezorgt me soms hoofdpijn. 21 Het systeem heeft niet altijd datgene gedaan wat ik verwachtte. 22 Het systeem heeft een zeer aantrekkelijke presentatie. 23 Het systeem gedraagt zich soms onbegrijpelijk. 24 Dit systeem is echt erg onhandig. 25 Meestal wanneer ik het systeem ga gebruiken, heb ik hulp nodig. 26 De handleiding van het systeem is volledig. 27 Het systeem zou meer informatie moeten geven. 28 De apparatuur is niet te groot. 29 Er ontbreek functionaliteit aan het systeem. Zo ja, welke?

Mee Eens O O O

Geen oordeel O O O

Oneens O O O

O O O O O

O O O O O

O O O O O

O O O O O O O O O O

O O O O O O O O O O

O O O O O O O O O O

O O O O O O O O O O O

O O O O O O O O O O O

O O O O O O O O O O O

___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 30 Het systeem is geschikt om thuis zelf oefeningen te kunnen doen. Waarom?

O

O

O

___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 52