Betegtájékoztató
FRAGMIN 2500 NE/ML OLDATOS INJEKCIÓ Fragmin 2 500 NE/ml oldatos injekció Fragmin 10 000 NE/ml oldatos injekció Fragmin 10 000 NE/ml többadagos oldatos injekció dalteparin-nátrium HATÓANYAG: Dalteparin. A hatóanyag mennyisége a molekula jellege miatt, tömeg helyett nemzetközi egységben (NE) van kifejezve, mely a hatásra utal. Fragmin 2.500 NE/ml oldatos injekció - ampullában: 10.000 (anti-Xa) NE dalteparin-nátrium - 4 ml vizes oldatban, Fragmin 10.000 NE/ml oldatos injekció - ampullában: 10.000 (anti-Xa) NE dalteparin-nátrium - 1 ml vizes oldatban, Fragmin 10.000 NE/ml benzil-alkohollal (14 mg/ml) többadagos oldatos injekció - gumidugós üvegben: 100.000 (anti-Xa) NE dalteparin-nátrium 10 ml vizes oldatban. SEGÉDANYAG: Fragmin 2500 NE/ml oldatos injekció, Fragmin 10000 NE/ml oldatos injekció: nátrium-klorid, nátrium-hidroxid, sósav, injekcióhoz való víz Fragmin 10000 NE/ml többadagos oldatos injekció: tartósítószerként 140 mg benzil-alkohol, nátrium-hidroxid, sósav, injekcióhoz való víz. JAVALLAT: A Fragmin oldatos injekció hatóanyaga, a dalteparin az ún. kis molekulatömegû heparinok csoportjába tartozó gyógyszer, mely gátolja a véralvadási folyamat egyes lépéseit. A visszerekben, a vénákban esetlegesen kialakuló vérrögök (tromboembólia) keletkezésének megelõzésére, illetve a kóros vérrög, véralvadékképzõdés, a trombózis és embólia kezelésére alkalmazzák. Alkalmazzák még instabil, koszorúér-eredetû mellkasi fájdalom (angina pektorisz) és a szívinfarktus bizonyos típusában is kezelés céljából. Alkalmazása javasolt továbbá mûvesekezelésen átesõ betegek esetén, illetve a daganatos betegeknél a visszatérõ tromboembóliás megbetegedés megelõzésre. ELLENJAVALLAT: Nem alkalmazható a Fragmin: -ha allergiás (túlérzékeny) a dalteparinra vagy a Fragmin egyébsegédanyagára. -ha allergiás (túlérzékeny) egyéb kis molekulasúlyú heparinokra, illetve a heparinra, vagy sertés eredetû gyógyszerkészítményekre (pl. ha Önnél korábban immuneredetû, heparin által kiváltott vérlemezkeszámcsökkenés fordult elõ [immunmediált heparin-indukált trombocitopénia]); -heveny, klinikailag jelentõs vérzés esetén (pl. heveny gyomor és/vagy nyombélfekély, agyvérzés). -koponyaûri vérzés, központi idegrendszeri, szemészeti, fülészeti (jelentõs vérzéssel járó) sérülések vagy azok mûtéti ellátása esetén;
1.
Betegtájékoztató
-ha súlyos véralvadási rendellenességben szenved; -ha vérmérgezéshez (szepszishez) vezetõ szívbelhártya gyulladása van (kivéve, ha mechanikus mûbillentyû esetén lép fel); -ha Önnek alacsony a vérlemezkeszáma (trombocitopéniás), és a dalteparin-nátriummal kémcsõben végzett, kicsapódási teszt pozitívnak bizonyult, bizonytalan eredményû, vagy a tesztet nem végezték el. Nagy dózisú dalteparin-nátrium nem alkalmazható gerincvelõi érzéstelenítés vagy egyéb, a gerinccsatorna szúrásával összefüggõ beavatkozás elõtt. Heveny mélyvénás trombózis Fragmin-kezelése során, valamint nagydózisú Fragmin-kezelésben részesülõ nõknél szülés alatt gerinckörüli érzéstelenítés nem alkalmazható. A Fragmin izomba adott injekcióként nem alkalmazható, és nagyobb adagok esetén más gyógyszerek izomba adása is kerülendõ. MELLÉKHATÁS: Mint minden gyógyszer, így a Fragmin is okozhat mellékhatásokat, melyek azonban nem mindenkinél jelentkeznek. Gyakori (100 kezelt betegbõl több mint 1, de 10 kezelt betegbõl kevesebb mint 1 esetén észlelhetõ) mellékhatások: átmeneti, enyhe, nem immunreakció következtében kialakuló vérlemezkeszám-csökkenés, vérzés (bárhol jelentkezhet), átmeneti májenzimszint-emelkedés (SGOT, SGPT), véraláfutás az alkalmazás helyén, fájdalom az alkalmazás helyén. Ritka (10 000 kezelt betegbõl több mint 1, de 1000 kezelt betegbõl kevesebb mint 1 esetén észlelhetõ) mellékhatások: allergiás reakciók, bõrelhalás, átmeneti kopaszság. A forgalomba hozatalt követõen észlelt mellékhatások: Immunreakció következtében kialakuló vérlemezkeszám-csökkenés, túlérzékenységi reakciók, koponyaûri vérzés (néhány esetben halálos kimenetellel), vérzés a hasüreg mögötti (retroperitoneális) térben (néhány esetben halálos kimenetellel), bõrelhalás, kopaszság, kiütés, gerincûri vérömleny, vérzés (mely bárhol jelentkezhet, néhány esetben halálos kimenetellel). Egyéb heparin-készítményekhez hasonlóan vérzés elõfordulhat, különösen nagyobb adagok alkalmazása esetén, ill. egyéb gyógyszerekkel való együttadáskor. Ha bármely mellékhatás súlyossá válik, vagy ha a betegtájékoztatóban felsorolt mellékhatáson kívül egyéb tünetet észlel, kérjük, értesítse kezelõorvosát vagy gyógyszerészét. FIGYELMEZTETÉS: A Fragmin 10 000 NE/ml többadagos injekció tartósítószerként 140 mg benzil-alkoholt tartalmaz, ezért terhességben a Fragmin olyan kiszereléseit kell alkalmazni, amelyek tartósítószert nem tartalmaznak. A készítmények az oldószeren (injekcióhoz való víz) kívül a kémhatás beállításához sósavat illetve nátrium hidroxidot tartalmaznak, továbbá a 2500 NE/10 000 NE injekció nátrium-klorid segédanyagot is. A Fragmin fokozott elõvigyázatossággal alkalmazható: -ha Ön olyan betegségben szenved, mely a vérzésveszély növekedésével jár, mint a vérlemezkeszám csökkenése, a vérlemezkék mûködési zavarai, súlyos máj- vagy veseelégtelenség, nem beállított magasvérnyomás-betegség, cukorbetegség vagy magasvérnyomás-betegség következtében kialakult látóideghártya károsodás;
2.
Betegtájékoztató
-ha az Ön vérében magas káliumszintet mértek, vagy olyan betegségen szenved (pl. cukorbetegség, krónikus veseelégtelenség), illetve olyan gyógyszereket szed, amelyek a vér káliumszintjének emelkedését okozzák; -friss mûtét után nagy adagban; -ha Önnek általában csökkent a vérlemezkeszáma, vagy korábban hagyományos és/vagy egyéb kis molekulatömegû heparinokkal történõ kezeléskor már jelentkezett a vérlemezkék számának csökkenése (ezt az orvos hetente kétszer, kórházi kezelés során akár naponta is ellenõrizheti), -ha Önnek csontritkulása (oszteoporózisa) van; -ha instabil koszorúérbetegség miatt speciális kezelést (trombolízist) igénylõ szívinfarktus fordul elõ; -gerincvelõi érzéstelenítés vagy egyéb, a gerinccsatorna szúrásával összefüggõ beavatkozás esetén; -gyermekeknél történõ alkalmazásakor; -idõskorúaknál (>= 80 év), mert megnõhet a vérzéssel járó szövõdmények kialakulásának kockázata; -ha Ön szoptat. KÖLCSÖNHATÁSOK: Feltétlenül tájékoztassa kezelõorvosát vagy gyógyszerészét a jelenleg vagy nemrégiben szedett egyéb gyógyszereirõl, beleértve a vény nélkül kapható készítményeket is. A Fragmin és egyéb, a véralvadást befolyásoló gyógyszerek, mint acetil-szalicilsav és egyéb szalicilátszármazékok, nem-szteroid típusú gyulladásgátlók, injekciós dextrán készítmények, a K-vitamin hatását gátló gyógyszerek egyidejû alkalmazása esetén a véralvadást gátló hatás fokozódhat. A következõ gyógyszerek Fragminnal történõ alkalmazásakor léphetnek fel gyógyszerkölcsönhatások: vénába adott nitroglicerin, digitálisz készítmények (szívelégtelenség kezelésére), nagydózisú penicillin és tetraciklinek (antibiotikumok), szulfinpirazon és probenicid (köszvényellenes szerek), etakrinsav (vizelethajtó), citosztatikumok (dagantos megbetegedések kezelésére), kinin (szívritmuszavar kezelésére), antihisztaminok (allergiaellenes szerek), valamint aszkorbinsav és a dohányzás. TERHESSÉG / SZOPTATÁS: A benzil-alkohollal tartósított 10 000 NE/ml többadagos injekciót terhességben megfelelõ körültekintéssel, és kizárólag nagyon indokolt esetben szabad alkalmazni. A Fragmin alkalmazásával kapcsolatban korlátozott tapasztalat áll rendelkezésre, ezért az orvos a terápiás elõny/kockázat arány körültekintõ értékelése után fogja eldönteni, hogy Önnek kapnia kell-e dalteparint. Szoptatás ideje alatt alkalmazása csak abban az esetben ajánlott, ha az anyára nézve a terápiás elõny meghaladja a csecsemõvel szembeni lehetséges kockázatot. GÉPJÁRMÛVEZETÉS: A Fragmin nem befolyásolja a gépjármûvezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket. ADAGOLÁS / ALKALMAZÁS: A készítményt egészségügyi szakszemélyzet fogja Önnek beadni. A készítmény szokásos adagja igen változó, javallattól illetve a vérrög keletkezésének kockázatától függõen napi 2 500-18 000 NE lehet, bizonyos kórképekben testtömegtõl függõen kell adagolni. Az injekciót általában napi egy adagban kell beadni, kivéve fokozott vérzési kockázat esetén vagy instabil angina pektoriszban és
3.
Betegtájékoztató
szívinfarktusban, amikor napi kétszer alkalmazandó. Veseelégtelenségben illetve a vérlemezkeszám csökkenésekor az orvos az adagot módosíthatja. A készítményt bõr alá kell adni, de az orvos vénás infúzióban is rendelheti alkalmazását. Az injekciót izomba adni tilos! Veseelégtelen betegek a mûvese-kezelés során kapják a Fragmint. Gyermekeknél a készítmény biztonságosságáról és hatásosságáról korlátozott mennyiségû adat áll rendelkezésre. Gyermekeknél történõ alkalmazás esetén az anti-Xa szintek ellenõrzése szükséges. Ha a Fragmin alkalmazása során annak hatását túlzottan erõsnek, vagy csekélynek érzi, forduljon orvosához vagy gyógyszerészéhez. Ha elfelejtették Önnek beadni a Fragmin-adagját: Ne aggódjon, mielõbb keresse fel kezelõorvosát, hogy gyógyszeradagját megkaphassa. Ha idõ elõtt abbahagyták a Fragmin-kezelést: A kezelést szigorúan az orvos által elõírt ideig kell folytatni. Az idõ elõtti abbahagyása vérrögképzõdés veszélyével jár. TÚLADAGOLÁS: Ha az elõírtnál több Fragmint kapott, azonnal forduljon kezelõorvosához. TÁROLÁS: Legfeljebb 25°C-on tárolandó. A benzil-alkohollal tartósított többadagos Fragmin injekció az elsõ felbontástól számított 14 napon belül használható fel. A Fragmint tartalmazó 0,9%-os nátrium-klorid, ill. 5%-os glükóz infúziós oldatokat 12 órán belül fel kell használni. A gyógyszer gyermekektõl elzárva tartandó! Az eredeti csomagolásban tárolandó. A dobozon feltüntetett lejárati idõ után ne alkalmazza a Fragmint. A lejárati idõ a megadott hónap utolsó napjára vonatkozik. A gyógyszereket nem szabad a szennyvízzel vagy a háztartási hulladékkal együtt megsemmisíteni. Kérdezze meg gyógyszerészét, hogy szükségtelenné vált gyógyszereit miként semmisítse meg. Ezek az intézkedések elõsegítik a környezet védelmét. CSOMAGOLÁS: A Fragmin injekció színtelen vagy szalmasárga színû, tiszta oldat. A FRAGMIN készítmények csomagolása és kiszerelése a következõ: Fragmin 2 500 NE/ml oldatos injekció (4 ml) - ampullában: 10 db, 4 ml oldatot tartalmazó színtelen üvegampulla mûanyag tálcán és dobozban. Fragmin 10 000 NE/ml oldatos injekció (1 ml) - ampullában: 10 db, 1 ml oldatot tartalmazó színtelen üvegampulla mûanyag tálcán és dobozban. Fragmin 10 000 NE/ml benzil-alkohollal (14 mg/ml) tartósított többadagos oldatos injekció (10 ml): 10 ml oldat gumidugóval és alumínium kupakkal, továbbá kék színû lepattintható védõkupakkal lezárt színtelen injekciós üvegbe töltve. Egy üveg dobozban. EGYÉB:
4.
Betegtájékoztató
AZ ALÁBBI INFORMÁCIÓK KIZÁRÓLAG ORVOSOKNAK VAGY MÁS EGÉSZSÉGÜGYI SZAKEMBEREKNEK SZÓLNAK: Adagolás és alkalmazás: Alkalmazás módja: Szubkután injekcióként vagy intravénásan (iv. bolus injekcióként és/vagy folyamatos iv. infúzió formájában) adagolható. Intramuszkulárisan nem alkalmazható. Szubkután beadás technikája: a has elülsõ oldalsó területén redõt képezve a szubkután szövetbe kell beadni felváltva jobb és bal oldalon. Az injekciós tût, annak teljes hosszában a redõre merõlegesen kell beszúrni, a bõrredõt a beadás során végig kell tartani. Az elõretöltött injekciót nem kell légteleníteni, a légtelenítés csak felesleges hatóanyag-veszteséget okozna. Intravénás infúzióként alkalmazva a Fragmin injekciók izotóniás (0,9%) nátrium-klorid- és izotóniás (5%) glükóz infúzióval kompatibilisek. Más infúziós oldatokkal vagy gyógyszerekkel való kompatibilitását nem vizsgálták. Hemodializis esetén, ill. hemofiltrációban intravénásan vagy az extrakorporális rendszer artériás szárába adandó. Adagolás: I. Vénás thromboembóliás szövõdmények megelõzésére Szubkután injekció formájában - általában naponta 1 alkalommal adandó. Átlagos testsúly (50-100 kg) esetén: A thromboembolia mérsékelt kockázatával járó állapotokban: 2 500 NE szubkután. Például általános sebészetben: 2 500 NE szubkután a mûtét kezdetét megelõzõen 1-2 órával. A mûtét után naponta egyszer - minden reggel - ugyancsak 2 500 NE szubkután, amíg a beteg teljesen nem mobilizálható. A thromboembolia fokozott kockázatával járó állapotaiban: 5 000 NE szubkután. Például fokozott rizikóval járó általános sebészeti, onkológiai sebészeti, illetve ortopédiai mûtéteknél: Preoperatívan 5 000 NE szubkután a mûtétet megelõzõ este, majd a mûtétet követõen naponta egyszer - minden este - ismételten 5 000 NE szubkután adagolva, a beteg mobilizálhatóságának eléréséig - átlagosan 7-10 napig. Alternatívaként adható az alábbi módon is: Preoperatívan 2 500 NE szubkután a mûtétet megelõzõen 1-2 órával, majd 8-12 órával, de a mûtét végétõl számítva legalább 4 órával késõbb ismételten 2 500 NE szubkután. A mûtét utáni napokon naponta egyszer minden reggel - 5 000 NE szubkután, a mobilizálhatóság eléréséig. A profilaxis prolongációja megfontolandó fennálló rizikófaktorral rendelkezõ betegek esetében (pl. obesitas, alsó végtagi paresis, malignitás), vagy anamnézisben szereplõ mélyvénás thrombosis/thromboembolia mellett. Az ortopéd - traumatológiai (csípõtáji) sebészetben a kórházi elbocsátás után a mûtétet követõ 5 héten át javasolt folytatni a dalteparin kezelést (napi egyszeri dózisban, laboratóriumi monitorizálás nélkül) a biztonságos és hatékony prolongált profilaxis céljából. A beteg szükség esetén az elõretöltött fecskendõ használatára betanítható. A javasolt adagolási mód: -Preoperatívan a mûtét elõtti estén a javasolt dózis 5 000 NE szubkután, majd a beavatkozás napjától minden este 5 000 NE sc. -Preoperatívan a mûtét napján kezdve a javasolt dózis mûtét elõtt 1-2 órával 2 500 NE sc., majd 8 -12 órával, de a mûtét végétõl számítva legalább 4 órával késõbb ismételten 2 500 NE szubkután. A mûtét utáni napokon naponta egyszer - minden reggel - 5 000 NE szubkután.
5.
Betegtájékoztató
-Posztoperatívan kezdve 4 - 8 órával a mûtétet követõen 2 500 NE szubkután javasolt, majd naponta 5 000 NE szubkután. Mozgásukban korlátozott betegekben az alvadékképzõdés megelõzésére: 5 000 NE dalteparin adandó szubkután injekció formájában naponta egyszer, általában 12-14 napon keresztül vagy még tovább, amíg fennáll a mozgáskorlátozottság. Az antikoaguláns hatás monitorozása általában nem szükséges. II. Mélyvénás thrombosis/thromboembolia kezelésére Szubkután injekció formájában - naponta l vagy 2 alkalommal (illetõleg folyamatos iv. infúzió formájában) adandó. Napi 1-szeri szubkután injekció formájában - vérzésveszély nélküli betegeknek: 200 NE/ttkg. A napi dózis maximálisan 18 000 NE lehet. Napi 2-szeri szubkután injekció formájában - fokozott vérzési kockázat esetén: 100 NE/ttkg/12 óránként (azaz naponta 2 alkalommal). Folyamatos intravénás adagolás: 100 NE/ttkg/12 órán keresztül. A Fragmin kizárólag 0,9%-os NaCl infúziósoldattal vagy 5%-os glükóz infúziós-oldattal elegyíthetõ. Az elkészített infúziós oldat 12 órán belül felhasználandó. Per os K-vitamin antagonistákkal a kezelés lehetõleg már az elsõ naptól kiegészítendõ, a Fragmin -kezelést addig kell folytatni, amíg a terápiás orális antikoaguláns hatás kialakul [Nemzetközi Normalizációs Ráta (INR) = 2,0-3,0]. A kezelés laboratóriumi ellenõrzése általában nem szükséges, de indokolt esetben (pl. vérzésveszély, veseelégtelenség, klinikai hatástalanság esetén) az anti-Xa monitorozása javasolt. Az elérendõ optimális plazmaszint: 0,5-1,0 NE/ml. Az anti-Xa-szint - szubkután kezelésnél - az injekció beadása elõtt nem lehet 0,3 NE/ml alatt, az injekció beadása utáni 3-4. órában (=hatásmaximum) nem emelkedhet 1,5 NE/ml fölé. III.Instabil angina és non-Q miokardiális infarktus kezelésére Szubkután injekció formájában napi 2 alkalommal adandó. Az adag 120 NE/ttkg 12 óránként (azaz naponta 2 alkalommal). Maximális adag: 10 000 NE/12 óránként. A kezelésnek minimum 6 napig kell tartania. Az egyidejû, kisdózisú szalicilátkezelés szintén javasolt. Elõfordulhat, hogy Fragminnal kezelt instabil coronaria betegen transzmurális MI kialakulása észlelhetõ, amikor thrombolitikus kezelés volna megfelelõ. Ennek bevezetéséhez nem szükséges a Fragmin adagolást megszakítani, de a fokozott vérzésveszély lehetõségével ilyenkor számolni kell. Kedvezõ eredményeket észleltek instabil angina és non-Q infarktus eseteiben kiterjesztett (prolongált) Fragmin-adással: 2x5 000 NE sc. (80 kg alatti nõknek, ill. 70 kg alatti férfiaknak), illetve 2x7 500 NE sc.(80 kg feletti nõknek, ill. 70 kg feletti férfiaknak) dózisban a revaszkularizációig, ill. 30 napig folytatva az akut szakaszban megkezdett kezelést, a miokardiális infarktus kialakulásának esélye és a mortalitás szignifikánsan csökkenthetõ. A hosszútávú kezelés 45 napot nem haladhat meg. A kezelés laboratóriumi ellenõrzése általában nem szükséges, de indokolt esetben (pl. vérzésveszély, veseelégtelenség, klinikai hatástalanság esetén) az anti-Xa monitorozása javasolt. Az elérendõ optimális anti-Xa plazmaszint: 0,5-1,0 NE/ml. Az anti-Xa-szint - szubkután kezelésnél - az injekció beadása elõtt nem lehet 0,3 NE/ml alatt, az injekció beadása utáni 3-4. órában (=hatásmaximum) nem emelkedhet 1,5 NE/ml fölé. IV. Alvadékképzõdés megelõzésére az extracorporális keringésben (hemodializis/ hemofiltrációban) Intravénásan vagy az extrakorporális rendszer artériás szárába adandó.
6.
Betegtájékoztató
1. Krónikus veseelégtelenségben, vérzésveszély nélkül: a.) maximum 4 órán át tartó hemodialízis vagy hemofiltráció esetén: egyszeri 5 000 NE iv. bolus adandó vagy adagolható az alábbi (iv. bolus + infúzió) módon is. b.) a 4 óránál hosszabb hemodialízis vagy hemofiltráció esetén: egyszeri 30-40 NE / ttkg iv. bolus adandó, amelyet 10-15 NE / ttkg/óra infúzió követ. A krónikus hemodialízissel kezelt betegek általában csekély adagmódosításra szorulnak, így az anti-Xa-szint ellenõrzése is ritkább lehet. Az alkalmazott dózisok hatására a várható plazmaszint a 0,5-1,0 NE/ml tartományba esik. 2. Akut veseelégtelenségben és/vagy nagy vérzési kockázat esetén: egyszeri 5-10 NE / ttkg iv. bolus injekció, melyet 4-5 NE/ttkg/óra iv. infúzió adása követ. Az akut hemodialízis kezelésben részesülõ betegek plazma anti-Xa-szintjének terápiás tšrtománya lényegesen beszûkült, ezért ennek monitorozása ajánlott. Az optimális anti-Xa plazmaszint: 0,2-0,4 NE/ml. V. Daganatos betegek visszatérõ vénás thromboembóliájának hosszabb idõtartamú preventív kezelése Elsõ hónap: naponta egyszer 200 NE/ ttkg szubkután alkalmazva. A teljes napi adag nem haladhatja meg a napi 18000 NE-t. 2-6 hónap: naponta egyszer kb. 150 NE/ttkg. szubkután alkalmazva az alábbi táblázat szerint: Testtömeg (kg) Dalteparin dózisa (NE) <56 7 500 57 - 68 10 000 69 - 82 12 500 83 - 98 15 000 99 felett 18 000 Dóziscsökkentés a kemoterápia okozta thrombocytopenia esetén: Thrombocytopenia. Ha a kemoterápia miatt a vérlemezkeszám 50 000 /mm3 alá csökken, a dalteparin-kezelést fel kell függeszteni mindaddig, amíg újra 50 000/mm3 fölé nem emelkedik. 50 000-100 000 /mm3 közötti vérlemezkeszám esetén, a dalteparin dózisát a testtömegtõl függõ kezdõ adag (lásd az alábbi táblázatot) 17-33%-ával kell csökkenteni. Amennyiben a vérlemezkeszám visszatért 100 000 /mm3 fölé, folytatható a teljes dózisú dalteparin kezelés. Dalteparin dóziscsökkentése thrombocytopeniaban 50 000 - 100 000 /mm3 közötti vérlemezkeszám esetén Testtömeg Kezdeti dalteparinCsökkentett dalteparinÁtlagos dóziscsökkentés (kg) dózis (NE) dózis (NE) (%) <= 56 7 500 5 000 33 57- 68 10 000 7 500 25 69- 82 12 500 10 000 20 83- 98 15 000 12 500 17 >= 99 18 000 15 000 17 Veseelégtelenség. Klinikailag jelentõs veseelégtelenség esetén, (a szérum-kreatinin-szint a normál érték háromszorosa fölé emelkedik) a dalteparin adagját a szerint kell módosítani, hogy fenntartható legyen az 1 NE/ml (0,5-1,5 NE/ml intervallumban) anti-Xa terápiás szint. Mérését a dalteparin injekció beadását követõ 4-6 óra múlva kell végezni. Amennyiben az anti-Xa szint a terápiás érték alatt vagy felett van, a dalteparin adagját egy injekcióval emelni, illetve csökkenteni szükséges majd az anti-Xa mérését újabb 3-4 adag után meg kell ismételni.
7.
Betegtájékoztató
Ez a dózismódosítás addig folytatandó, amíg az anti-Xa szintje el nem éri a terápiás értéket. Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések: Mivel a dalteparin és a különféle kis molekulatömegû heparinok, frakcionálatlan heparinok vagy szintetikus poliszacharidok biológiai aktivitása nem összehasonlítható (a dózisok közötti egyszerû összehasonlítát biztosító tesztek hiányában), kölcsönösen nem helyettesíthetõek. Ezek a vegyületek gyártási folyamataik, a gyártásnál használt kiindulási anyagaik, fizikokémiai, biológiai és klinikai sajátságaik szempontjából különbözõek, így biokémiai tulajdonságaik, adagolási sajátságaik, valamint lehetséges klinikai hatásosságuk és biztonságosságuk is eltér. Ezen gyógyszerek mindegyike más, ezért kölcsönösen nem helyettesíthetõek, és specifikus alkalmazási elõírásaik betartása feltétlenül szükséges. A Fragmin injekciók intramuszkulárisan nem alkalmazhatóak. Ha a dalteparin 24 órás adagja meghaladja az 5000 NE-t, hematoma kialakulásának veszélye miatt egyéb gyógyszerek intramuscularis adagolása is kerülendõ. Instabil angina/NSTEMI hosszútávú kezelése során, pl. revascularisatiót megelõzõen a csökkent vesefunkciójú betegek esetén dózismódosításra lehet szükség (S-kreatinin > 150 mikromol/ml). A gyógyszer alkalmazása fokozott ellenõrzést és óvatosságot igényel: vérzésveszély növekedésével járó állapotokban, mint például thrombocytopenia, thrombocyta-diszfunkcióval járó állapotok, súlyos máj- és veseelégtelenség, nem kontrollált hipertónia, diabéteszes- vagy hypertoniás retinopathia eseteiben. Frissen operált betegeknél a nagydózisú dalteparin - ami például mélyvénás thrombosis, tüdõembólia vagy instabil angina/NSTEMI esetén szükséges - a vérzés veszélye miatt megfelelõ körültekintéssel alkalmazható. Fokozott allergiás veszélyt jelenthet az ismert konvencionális (frakcionálatlan) és/vagy egyéb kis molekulatömegû heparinokkal szembeni túlérzékenység. Ha a dalteparin 24 órás adagja meghaladja az 5000 NE-t, haematoma kialakulásának veszélye miatt egyéb gyógyszerek intramuscularis adagolása is kerülendõ. Instabil angina/NSTEMI hosszútávú kezelése során, pl. revascularisatiót megelõzõen a csökkent vesefunkciójú betegek esetén dózismódosításra lehet szükség (S-kreatinin > 150 mikromol/ml). Thrombocytopenia: A dalteparin-kezelés megkezdése elõtt a thrombocyta-számot ajánlott megmérni, melyet a kezelés folyamán is rendszeresen monitorozni kell. A dalteparin-kezelés során megfelelõ körültekintés szükséges gyorsan kialakuló vagy súlyos (kevesebb, mint 100 000/ml vagy mm3) thrombocytopenia esetén. Mindkét esetben, amennyiben a heparin vagy alacsony molekulasúlyú heparin (LMWH) jelenlétében a thrombocyta-ellenes antitestek kimutatása céljából in vitro teszt eredménye pozitív, bizonytalan vagy a tesztet nem végezték el, a dalteparin-kezelést fel kell függeszteni (lásd 4.3 pont). Thrombocytaszám monitorozása: az LMWH (Low Molecular Weight Heparin) kezelések megkezdése elõtt, majd a kezelés során heti 2 alkalommal thrombocyta-számlálást kell végezni. Hosszabb idõtartamú kezelésnél is be kell ezt tartani, legalább az elsõ hónapban. A második hónaptól a kontrollok gyakorisága csökkenthetõ heti 1 alkalomra. Ha az anamnézisben egyéb - akár frakcionálatlan, akár kis molekulatömegû - heparinnal végzett kezelés hatására fellépõ thrombocytopenia szerepel, a további heparin-kezelések szigorúan kórházban, orvosi felügyelet mellett alkalmazhatók, és ilyenkor a thrombocytaszámot naponta ellenõrizni kell. Ha thrombocytopenia fordul elõ akár frakcionálatlan, akár kis molekulatömegû heparin adása során, kísérletet lehet tenni egy másik típusú kis molekulatömegû heparin-készítménnyel, de a thrombocytaszám naponkénti ellenõrzése és a kezelés mielõbbi befejezése szükséges.
8.
Betegtájékoztató
A kezelést azonnal abba kell hagyni, ha kezdeti jelei mutatkoznak a további thrombocytaszám csökkenésnek. Ezután egyéb heparin-készítmények sem alkalmazhatóak. Hyperkalaemia: A heparin és az alacsony molekulasúlyú heparin (LMWH) csökkentheti az aldoszteron adrenális szekrécióját, amely hyperkalaemia kialakulásához vezethet, különösen diabetes mellitusban, krónikus veseelégtelenségben, már fennálló metabolikus acidosisban szenvedõ, illetve emelkedett káliumszinttel rendelkezõ vagy káliummegtartó gyógyszereket szedõ betegek esetén. A hyperkalaemia kialakulásának kockázata a terápia idõtartamával párhuzamosan nõ, de rendszerint reverzibilis. A heparin-terápia megkezdése elõtt ezeknél a betegeknél a plazma-káliumszint meghatározása szükséges, amelyet ezután is rendszeresen monitorozni kell, különösen, ha a kezelés idõtartama meghaladja a 7 napot. Spinalis vagy epiduralis anaesthesia: Neuraxialis anaesthesia (spinalis/epiduralis) alkalmazása vagy spinalis punkció a tromboembóliás szövõdmények megelõzése céljából LMWH-val vagy heparinszármazékokkal antikoagulált betegekben növeli az epiduralis/spinalis hematoma kialakulásának veszélyét, ami hosszantartó vagy végleges bénulást okozhat. Ezen események kockázatát növeli a fájdalomcsillapítás céljából tartósan behelyezett epiduralis katéter, vagy egyéb, a hemostasisra ható gyógyszerek, pl. antikoagulánsok, thrombocyta-aggregáció-gátlók és NSAID-ok egyidejû alkalmazása. Úgy tûnik, hogy a trauma okozta vagy az ismételt spinalis/epiduralis punkció szintén növeli a vérzéses szövõdmények veszélyét. A betegeknél gyakran kell ellenõrizni a neurológiai károsodásra utaló jeleket és tüneteket, és ha neurológiai veszélyeztetés áll fenn, sürgõs kezelés (gerincvelõ dekompressziós terápia) szükséges. Anti-Xa szint ellenõrzése: A gyógyszer antikoaguláns hatásának ellenõrzése általában nem szükséges, azonban megfontolandó speciális betegcsoportoknál, mint például gyermekeknél, veseelégtelenségben szenvedõ-, igen alacsony testsúlyú vagy extrémen túlsúlyos betegeknél, terhességnél, vérzéses vagy ismételt thrombotikus események fokozott veszélye esetén. A dalteparin antikoaguláns hatásának laboratóriumi követésére a kromogen szubsztrátot használó anti-Xa mérési módszerek alapján történõ monitorozás ajánlott. A dalteparin-nátriumnak csupán mérsékelt hatása van az alvadási idõ mérésére szolgáló aktivált parciális thromboplastin idõre (APTI) és a thrombin idõre (TI), ezért ezeknek a paramétereknek a használata nem javasolt. Az APTI megnyúlását célzó dózisnövelés túladagoláshoz és vérzéshez vezethet. A dalteparin-kezelésben részesülõ, krónikus hemodialysisre szoruló betegek esetén általában kevesebb dózismódosítás szükséges, így az anti-Xa szinteket is ritkábban kell ellenõrizni. Akut hemodialysis esetén a beteg nagyobb valószínûséggel lehet instabil, ezért az anti-Xa szintek átfogóbb monitorozása szükséges. Ha egy instabil coronaria arteria betegségben (instabil angina és non-Q myocardialis infarktus) szenvedõ betegnél myocardialis infarktus fordul elõ, trombolitikus kezelés válhat szükségessé. Ilyenkor nem minden esetben szükséges a dalteparin-kezelést leállítani, viszont az megnöveli a vérzés kockázatát. Osteoporosis: A heparin hosszútávú alkalmazása osteoporosis kialakulásának kockázatával járhat. Bár a dalteparin alkalmazása során ezt nem észlelték, az osteoporosis kockázata nem zárható ki. Gyermekek: Korlátozott információ korlátozottan áll rendelkezésre a dalteparin gyermekkori alkalmazása esetén annak biztonságosságáról és hatékonyságáról. Gyermekeknél történõ alkalmazás esetén az anti-Xa szintek ellenõrzése
9.
Betegtájékoztató
szükséges. Koraszülötteknél a tartósítószerként benzil-alkoholt tartalmazó gyógyszerek alkalmazása halálos gaspingszindróma kialakulásával járhat. Mivel a benzil-alkohol átjuthat a placentán, a többadagos, benzil-alkohollal tartósított dalteparint tartalmazó injekció alkalmazása terheseknél megfelelõ körültekintést igényel, és csak nagyon indokolt esetben alkalmazható. Idõsek: Idõskorú (különösen a 80 éves, vagy annál idõsebb) betegek esetén a terápiás dózistartományon belül is megnõhet a vérzéssel járó szövõdmények kialakulásának kockázata, így esetükben gondos klinikai megfigyelés ajánlott. Túladagolás: A dalteparin-nátrium által kiváltott antikoaguláns hatás protamin adásával függeszthetõ fel. Mivel a protamin maga is hatással van a primer haemostasisra, ezért kizárólag abszolút indokolt esetben adható. 1 mg protamin 100 NE dalteparin (anti-Xa) hatását részlegesen gátolja. Bár a protamin az alvadási idõ megnyúlását teljes mértékben neutralizálja, addig az anti-Xa-aktivitást csak 25-50%-ban csökkenti). Forgalomba hozatali engedély jogosultja: Pfizer Kft. 1123 Budapest Alkotás u. 53. Gyártó: Pfizer Manufacturing Belgium NV Rijksweg 12, 2870 Puurs, Belgium OGYI-T-4428/01(Fragmin 2 500 NE/ml oldatos injekció) OGYI-T-4428/02(Fragmin 10 000 NE/ml oldatos injekció) OGYI-T-4428/03(Fragmin 10 000 NE/ml többadagos oldatos injekció) A betegtájékoztató engedélyezésének dátuma: 2010-10-13 OGYI/18371/2010, OGYI/18374/2010, OGYI/18375/2010, OGYI/18009/2010, OGYI/18010/2010, OGYI/18011/2010.
10.
