Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Gyermekrehabilitációs Szakgyógytornász képzés
A scoliosis egyénre szabott mozgásterápiája
Konzulens: Adorján Barbara
Készítette: Horváth Kinga 2014
Tartalomjegyzék 1. Bevezetés ........................................................................................................................3 2. Szakirodalmi áttekintés..............................................................................................5 2.1.A gerinc felépítése…………………………………………………………….............5 2.2. A scoliosis diagnosztizálása……………………………………………………….10 2.3.A scoliosis tünetei és szövıdményei………………………………………………11 2.4.A scoliosis felosztása Schroth szerint……………………………………………..14 2.5. A Schorth-módszer elvei………………………………………………………16 2.6. A scoliosis kezelési lehetıségei……………………………………………….18
3. Kérdésfeltevés ………………………………………………………………………20 4. Anyag és módszer………………………………………………………..................21 4.1. Anamnézis……………………………………………………………………………21 4.2. Megtekintés, tapintás…………………………………………………………………22 4.3. Mozgásterjedelem, izomerı mérés……………………………………………………22 4.4. Speciális vizsgálatok………………………………………………………………….23
5. Eredmények………………………………………………………………… ………26
6. Megbeszélés …………………………………………………………………………35 7. Összefoglalás ………………………………………………………………………..36
8. Irodalomjegyzék…………………………………………………………… ………37 9. Mellékletek………………………………………………………………………….39
2
1. Bevezetés Napjaink egyik leggyakoribb mozgásszervi megbetegedése a köznyelvben gerincferdülés néven ismert scoliosis. A scoliosis a gerinc három dimenzióban történı részben strukturális oldalirányú elhajlása, amely meghaladja a tíz Cobbfokot. Ez egy gyakori, lassan kifejlıdı állapot, amely megfelelı kezelés hiányában progrediálhat (Nigel W Gummerson, Peter A. Millner, 2011). Egy 2003-as adat szerint a magyarországi középiskolások több mint tíz százaléka érintett valamilyen tartási rendellenességgel. Hasonló arányban, de évrıl-évre egyre több középiskolás gyermek küzd scoliosissal. A lakosság körülbelül három százalékát érintı betegség gyermekkorban csupán esztétikai problémaként jelentkezik, azonban felnıttkorban a kezelés hiánya miatt már fájdalmas betegséggé alakulhat, és kardiológiai, pulmonológiai, vagy akár neurológiai szövıdményeket is adhat (M. de Se`ze, E. Cugy, 2012). Ez a leggyakrabban lányokat érintı, serdülıkorban jelentkezı kórkép, bár kezdetben fájdalommentes, a fiatal lányok testén végbemenı változások miatt súlyos lelki diszharmóniát okozhat. Ebben a tökéletességre törekvı világban, ahol a szépség elééréséért küzdenek sokan, egy olyan serdülı lánynak, akinek a testén asszimetria és deformitás alakulhat ki, nehezebb elfogadnia a saját testét. Sokszor látom munkám során, hogy a serdülıkorú lányok, fiúk szégyenlısek, egyáltalán nem szeretik, ha bárki nézi a testüket, még ruhában is próbálnának „elbújni” a vizslató szemek elıl. Elengedhetetlenül fontos tehát a bizalom kialakítása, hogy el tudják fogadni, hogy az ı érdekében dolgozunk, hogy a közös „munka” meghozza gyümölcsét, hogy a sokszor nem könnyő gyógytornával nekik lesz jobb. Kreativitást igényel, hogy minden gyermek korának, személyiségének megfelelı gyakorlatokkal tegyük változatossá a foglalkozásokat, hogy a monotonitást elkerülve legyen kedvük eljönni a soron következı órára is. Odafigyeléssel elérhetjük, hogy rendszeresen járjanak az órákra, hogy otthon is tornázzanak. Szakdolgozatom témája egy scoliosisban szenvedı gyermek kozervatív kezelésének bemutatása, napjaink egyik legkorszerőbb terápiás módszerével, a Schroth-terápia eszközével. Munkám során az általam kiválasztott gyermek részletes vizsgálata után, egyénre szabott kezelési tervet alakítottam ki. Szeretném
3
elérni, hogy a beteg testének fejlesztése mellett, segítsem a gyermeket a saját testképének elfogadásában, megismerésében. Szeretném elérni, hogy a kezelések végeztével
elérjük
a
mindennapi
korrekciót
a
gyermeknél,
nemcsak
a
tornateremben, hanem a való életben is. Serdülıkorú gyermekekkel foglalkozni, kihívás mindenki számára, így célom az is, hogy a gyermekkel olyan személyes kapcsolatot tudjak kialakítani, amely segíti az İ terápiájának sikerességét. A család bevonásával szeretném elérni, hogy a mindennapi tornában legyen otthon egy személy, aki képes segíteni a torna precíz elvégzésében. Ezek mellett olyan hasznos életmódbeli tanácsokkal szeretném ellátni a gyermeket, amelyeket a mindennapok során képes lesz hasznosítani.
4
2. Szakirodalmi áttekintés 2.1. A gerinc felépítése Törzsünk tengelyeként szolgál a gerincünk, melynek két fı funkciót is be kell töltenie. Nem csupán stabilnak, rigidnek kell lennie, hogy a testtartást biztosítsa, de a mobilitás elérése miatt plasztikusnak is kell lennie. Ahhoz, hogy a mozgás harmonikusan menjen végbe, az egyes gerincszakaszoknak koordináltan kell elmozdulniuk egymással ellentétes irányba. Frontális síkban megtekintve egy függıleges egyenesnek látszik, azonban oldalról megtekintve görbületeket ad. Az evolúciós fejlıdés során a felegyenesedés miatt a kezdetben kifotikus lumbális gerincszakaszból kialakul a lumbális lordózis. A megszületést követıen az egyedfejlıdés során az evolúciós fejlıdéshez hasonlóan alakul ki a lumbális görbület. A születéskori relatív lumbális kifózis csupán a 13. hónapban tőnik el. A felnıttkori lordózis elıdje 3 éves kor körül jelentkezik, de kifejezetten csak 8 éves korra válik láthatóvá, a végleges formáját, pedig 10 éves kor körül éri el (Ibrahim A. Kapandji 2009). A gerinc görbületeinek felosztását elsıdleges és másodlagos görbületeknek nevezik.
Elsıdleges görbületek azok, amelyek életünk során
változnak, de az íveltség iránya megegyezik a születéskorival. Ilyenek például a háti és a keresztcsonti görbületek, amelyek iránya megegyezik az újszülöttkori kifotikus tartással. A másodlagos görbületek azok, amelyek fejlıdésünk során alakulnak ki. Ebbe a csoportba tartozik a nyaki és ágyéki görbület, hiszen ezek a kifotikus tartással ellentétben, lordózissá alakulnak (Balogh Ildikó 1999). Amikor a gerinc frontális síkban tökéletes szimmetriát mutat, az erık mindkét oldalon egyensúlyban vannak. Scoliosis kórképében ez az egyensúly megbomlik, ezáltal a gerinc nem képes ellátni feladatát. A fiziológiás görbületek, és a discusok által biztosított rugalmasság csökken.
A kezelések alatt ezekre a tényekre nagy figyelmet kell
fordítani. A gerinc deformitások felosztásánál elkülönítjük a funkcionális és a strukturális
deformitásokat.
Míg
a
funkcionális
eltérések
mobilisak,
jól
korrigálhatóak és a csigolyák strukturális elváltozásai nélkül jönnek létre, addig a 5
strukturális eltérések rigidebbek, kezelésük összetettebb feladat és gyakran járnak a csigolyák elváltozásaival.
• Egysíkú (kétdimenziós) deformitások: o Hiperkifózisok: Funkcionális vagy tartási hiperkifózisok: Nyerges hát: A leggyakoribb tartási rendellenesség, amely fokozott háti kifózissal és lumbális lordózissal jár. A hossznövekedés és az izomzat fejlıdése közti aránytalanság és a mozgásszegény életmód okozza. Domború
hát:
Fokozott
háti
kifózissal
jár, melynek oka szalag,
vagy
izomgyengeség lehet. Strukturális hiperkifózisok: Scheuermann- betegség, Calvé- betegség, congenitális hyperkyphosisok, trauma, metabolikus betegségek, tumorok.
o Hiperlordózisok: Funkcionális hiperlordózisok: Lapos hát, flexiós csípıkontraktúrához társuló Strukturális hiperlordózisok
• Térbeli (háromdimenziós) deformitások: o Scoliosisok: Funkcionális scoliosisok: Tartási scoliosis, végtagrövidülés miatt kialakult scoliosis, gyöki irritáció miatt kialakuló scolisosis. Strukturális scoliosis: Ismert etiológiájú scoliosis például a neuomuscularis scoliosis,
congenitális
scoliosis,
trauma
miatti
scoliosis,
tumor
okozta
gerincdeformitás, mellkasi eredető scoliosis. (Szendrıi, 2005)
6
Scoliosisok felosztása:
• Funkcionális scoliosis: Primer funkcionális scoliosis: Ismeretlen okból kialakult, 10-15 éves korban jelentkezı gerinc deformitás. Feltételezhetı okai között szerepel a tartási rendellenesség, és a gyenge hátizomzat. Ez a lányokon gyakoribb deformitás általában balra konvex, nagy ívő, dorsolumbális elhelyezkedéső. Könnyen mobilizálható, jól korrigálható, és csigolya rotáció nélkül jön létre. Gyakran hason fekvésben, vagy álló helyzetben történı elırehajláskor nem látható a görbület.
Secunder funkcionális scoliosis: A görbület kialakulásáért az alsó végtagok közötti hosszkülönbség a felelıs. Ez a különbség 0,5-1 cm között még normálisnak tekinthetı, azonban az ezt meghaladó különbség már okozhat scoliosist. Ez esetben a rövidebb alsó végtag oldali medencefél mélyebbre kerül, magával húzza a lumbalis gerincszakaszt. Így kialakul a rövidebb oldali konvexitású lumbális görbület. A végtaghossz különbség kikorrigálásával ez a típusú scoliosis rendbe hozható.
• Strukturális scoliosis: „ A gerinc olyan oldalirányú görbülete, amelyhez általában a gerinc, illetve a csigolyák torziója ( elcsavarodás) is társul.” (Katona, 1999, 87 oldal). Frontális és szagittális irányú elváltozás is kíséri, így háromdimenziós, kombinált deformitásról beszélünk. A csigolyatest, -nyúlvány és a kisízületek szerkezete megváltozik. A csigolyák deformálódása maga után vonja a bordakosár deformálódását is. A háti területen, a konvex oldalon kialakul az úgynevezett bordapúp, a konkavitás oldalán, pedig egy behúzódott terület, a bordavölgy. A mellkas területén, a bordapúp oldalán kialakulhat az elülsı szők oldal, míg a háti bordavölgy oldalán, pedig az elülsı bordapúp.
7
Idiopathiás scoliosis: Ismeretlen eredető, öröklött neuromuscularis innervációs zavar, mely asszimetriát hoz létre a proprioceptív reflexkörben. Leggyakrabban prepubertás korban jelentkezik, és lányoknál hétszer gyakoribb. Az összes scoliosis körülbelül 80-90 %-a idiopathiás scoliosis. A megjelenés ideje és lokalizációja alapján alcsoportokra bontjuk.
A jelentkezés idıpontja szerint:
o Infantilis scoliosis: Születéstıl három éves korig jelentkezı scoliosis amely elıfordul, hogy már születéskor látható, de leggyakrabban az elsı életév során válik láthatóvá. Általában intrauterin kompresszió állhat a hátterében. Gyakrabban érinti a fiúkat. Társulhat hozzá koponya asszimetria, torcticollis, csípıdiszplázia, medence asszimetria, és lábdeformitás. Benignus formájában a tünetek enyhülnek, majd megszőnnek. A progresszív formájában azonban a kezelés hiányában súlyosbodik, a mellkas deformálódik. A kezelési lehetıségek között a gipszágyas kezelés, korzett ellátás és az aktív-passzív korrekciós gyakorlatok jönnek szóba. Késıbb a mőtéti ellátás is lehetséges, a tüdı kifejlıdésének biztosítása érdekében. o Juvenilis scoliosis: Három éves kor után, 9-10 éves korig jelentkezı, általában lányokat érintı deformitás. Leggyakrabban jobbra konvex háti görbülettel jár és sajnos progresszív jellegő. o Adolescens scoliosis: Tíz éves kortól 18 éves kor között kialakuló scoliosis. Serdülıkorban gyors romlás figyelhetı meg a gyors növekedés végett. o Adult scoliosis: Kialakulását különbözı betegségek okozhatják. Gyakori a rendszerbetegségek miatt kialakuló formái, például a csontritkulás, a gyulladásos betegségek, és a csontlágyulás okozhat ilyen fajta scoliosist.
8
Lokalizáció szerinti felosztás:
1. ábra: A gerincferdülés felosztása lokalizáció alapján
o Jobbra konvex dorsalis scoliosis: Általában lányokon jelentkezik, 10-13 éves kor körül. A fı görbület 7-10 csigolyát foglal magába. A fı görbületen kívül kialakulnak a kompenzatórikus görbületek. Gyors progresszióra lehet számítani ennél a típusnál. o Jobbra konvex dorsolumbalis scoliosis: A görbület csúcscsigolyája a háti 11-12-es csigolya. Hamar kompenzálódik a görbület, prognózisa nem kedvezı. Régen az egyik legritkább fajtájú scoliosis volt, de napjainkban egyre gyakoribb. o Lumbalis scoliosis: Általában jobbra konvex görbület alakul ki, melynek punktum maximuma a lumbalis 2-es csigolyára esik. Mellkas deformitás nem kíséri, és a vállak helyzete sem változik meg. Kialakulhat kompenzatórikus görbület abban az esetben, ha a görbület nem éri el a sacrumot. o Dupla görbülető scoliosis: Esztétikailag kevésbé feltőnı forma, mert az ellentétes görbületek kompenzálhatják egymást. Prognózisa nem kedvezı.
9
Ismert etiológiájú strukturális scoliosiok: Ebben a típusú scoliosisban a deformitás hátterében congenitális szindrómák (ékcsigolya, félcsigolya, szegmentációs hiba), teratogén ártalmak, és öröklıdı betegségek gyakori tünete. (ICP, Mafan-szindróma). Ezen betegségek részletes elemzése nem tartozik szorosan dolgozatom témakörébe.
2.2. A scoliosis diagnosztizálása A scoliosis gyanújának felmerülése esetén legelsı alkalommal fizikális vizsgálat elvégzése szükséges, a szakorvos, és a terapeuta részérıl is. A fizikális vizsgálat lehetıség szerint ruha nélkül, fehérnemőben történjen. Megtekintjük mind a négy oldalról, palpációval végigvizsgáljuk az izomzatot, lágyrészeket, és a csontos képleteket testszerte. Ezután funkcionális teszteket végzünk az izomzat, és a mozgástartományok megítélésére, és az esetleges funkcionalitásbeli eltérések feltérképezésére. A vizsgálat végén a gyermekkel, és a szülıvel, amennyiben jelen van, terápiás célokat tőzünk ki, és kezelési tervet állítunk fel. Az általam elvégzett fizikális vizsgálat részletes bemutatása az 5. fejezetben történik, a betegvizsgálati lap, pedig a mellékletekben megtekinthetı. A pontos diagnózis felállításához szükséges eszközös vizsgálatokat is elvégezni. A leggyakrabban elvégzett vizsgálat az álló helyzetben elkészített medencét és koponyát is magában foglaló, AP irányú röntgenfelvétel. A felvétel segítségével meghatározhatjuk a görbület nagyságát, amit Cobb-fokban lehet mérni. Azonban, ennél az eljárásnál is vannak hibalehetıségek, például ha nem pontosan határozzuk meg a végcsigolyát, ezért az 5 fok alatti görbületeket fiziológiásnak tekintik. Moiret-topográfiával tájékozódhatunk a törzs asszimetriáról. A vizsgálat során megvilágítanak egy párhuzamos vonalakkal megjelölt speciális átlátszó mőanyagot úgy, hogy a vonalak a páciens hátára vetıdjenek. A törzsön látható vonalakat ezután vizuálisan értékelni tudják. A csontosodás mértékét, ami meghatározó a scoliosisos gyermek kezelése során, a Risser-jel alapján határozzák meg, mely során a crista ileirıl készített röntgenfelvétel alapján a csontosodási folyamatnak megfelelıen öt stádiumra osztják a beteg állapotát. (Szendrıi, 2005)
10
2. ábra: A Risser szerinti felosztás
1: a csípılapát tarajának elülsı negyedéig tart a csontmag, (25%) 2: a csípıtaréj feléig látható a csontosodás, (50%) 3: a csontosodás a csípıtaréj elülsı háromnegyedéig terjedt, (75%) 4: a csontsáv elérte a hátsó felsı csípıtövist, (100%) 5: az apofízis teljesen elcsontosodott, kialakul az egységes zárólemez, tehát a csontosodás folyamata lezárult.
2.3. A scoliosis tünetei és szövıdményei A gerincferdülés legjellemzıbb klinikai tünete, hogy a gyermek teste asszimetrikussá
válik.
A legjellemzıbb elmozdulás
a
vállak helyzetének
megváltozása. A görbületek konvex oldalán a lapocka magasabban áll, elemelkedik, és ezen az oldalon a váll magasabb állásúvá válik. Ezek mellett a törzs-kar háromszögnek, a bordák lefutásának, és a csípılapátoknak a helyzete is megváltozik. Ezen elváltozások maguk után vonják a mellkas deformitásának kialakulását, amely csökkent légzésfunkciót eredményez. A gerincferdülés súlyosságától függıen tünetként szolgál a bordapúp, és bordavölgy megléte, amely súlyosabb esetben, álló helyzetben is látszik, míg az enyhébb kórkép esetében csak elırehajlás közben válik láthatóvá. A tartási hibák közül leggyakrabban a lapos hát mellé társul ez a betegség, így a fiziológiás görbületek ellapulása, vagy akár fokozódása is intı tünet lehet. A scoliosis súlyosságára utaló egyéb jel a gerinc
11
mozgásainak beszőkülése. A csökkent fizikai terhelhetıség is jellemzıje ennek a betegségnek, mert a gyenge hátizomzat hamarabb elfárad, és akár be is görcsölhet. Gyermekkorban a fájdalom nem jellemzı a betegségre, így fontos a korai felismerés, mert mire a fájdalom jelentkezik, addigra már deformitások is jelen vannak. Scoliosis esetén a röntgen tünetek megfigyeléséhez, a már fentebb említett Cobb-fok mérést alkalmazzák. A röntgenen megfigyelhetı, hogy a konvex oldali csigolyatest kiszélesedett, a processus articularis pedig sorvadt. A konkáv oldalon keskeny csigolyatestet, elıre hajló bordákat, és a processus articularisok megvastagodását lehet látni. A csigolyák rotatiojának és torsiojának nagyságát is a röntgenfelvételek segítségével ítélik meg. Szövıdmények közül az egyik leggyakoribb a tüdı légzı funkciójának csökkenése. Ennek a kialakulásáért a mellkas deformálódása a felelıs, mert a bordavölgy oldalán a tüdıre nagyobb nyomás hárul, ami miatt csökken a légzı funkció, és súlyos esetben akár nyugalmi nehézlégzés is kialakulhat belıle. A fokozott mellkasi nyomás kihathat a szív funkciójára is. A megváltozott mellüreg miatt a szív helyzete is megváltozhat, extrasystolekat is meg lehet figyelni. A csökkent légzı felület miatt nehezítetté válik a tüdı vérkeringése, ami fokozott munkát ró a szívre. Súlyosabb esetben, ha a szív, illetve a hozzá kapcsolódó nagy erek össze vannak nyomva, akár szívelégtelenség, cor pulmonale is kialakulhat. A cor pulmonale a jobb szívfél akut, vagy krónikus nyomásterhelése miatt kialakult jobb kamra hypertrophia. Tünetei között a tág vena jugularisok, hypotonia, ascites, hepatomegalia,
hányinger,
meteorismus,
tachycardia,
peripheriás
oedema,
splenomegalia, cyanosis lehetnek. A beteg terhelhetısége nagymértékben csökken. (Maródi, 2006). A gerinc oldalirányú elhajlása miatt a test súlyvonalának lefutása megváltozik, így a normál esetben szimmetrikus izomegyensúly felborul. A csigolyák, prockorongok asszimetrikusan terhelıdnek, és az egész vázrendszer statikai terhelése felborul. A megváltozott testtartás miatt megváltozik az ízületekre jutó terhelés mértéke. Ez a megváltozott terhelés az ízületekben porckopáshoz, meszesedéshez, és deformálódáshoz vezet, valamint a porckorongsérv kialakulását
12
is jelentıs mértékben elısegítheti. Leggyakrabban a csípı-és térdízület az érintett, és akár protetizálás is szükségessé válhat. A csontrendszer megváltozott helyzete maga után vonja az izmok lefutásának és mőködésének megváltozását is. A görbület konvex oldalán az izmok túlnyúlnak, és hypertónusossá válnak, a görbület konkáv oldalán, pedig rövidülnek, de nem mindig gyengülnek. Ez a megváltozott lefutás és tónus az izmok korai fáradásához vezethet. A megváltozott struktúra az alsó végtag izmaira is kihat. Gyakori az alsó végtag izmainak rövidülése. Az alsó végtag terhelésének megváltozása miatt, pedig gyakran kialakuló kórkép a talpi boltozatok süllyedése. A testtartást befolyásolja a lábak és a boltozatok helyzete így a scoliosis kezelése mellett nagy figyelmet kell fordítani a boltozatok korrigálására. A gercincferdüléses gyermekeknek nem csak a testi elváltozásokkal kell megküzdeniük, hanem a környezetük reakcióival is. A scoliosis nem csak a kamasz gyermek gerincének nagy teher, hanem a léleknek is. Több olyan tényezı is fellelhetı ebben a kóros folyamatban, ami megnehezíti a kamaszok számára az állapot elfogadását. Ebben az idıszakban ismerkednek saját testükkel, a változásokkal,
igyekeznek
megtalálni
a
helyüket
a
hétköznapokban,
a
társaságukban. Szeretnének a kortárs közösségbe bekerülni, mégis valahogyan kitőnni a tömegbıl. Próbálják megtalálni saját értékrendjüket, miközben az önállósodás folyamán egyre távolabb kerülnek a szülıi támogatástól. Ha ezt a természetes folyamatot megzavarja valami, akkor felborul az a törékeny egyensúly, amelyet a gyerekek alapvetıen nehezen tudnak megteremteni ebben a korban. A testi elváltozás gyakran nagyban sérültté teszi az énképüket, emiatt zárkózottá, magányossá válhatnak. Ilyenkor kialakul a szégyenérzet, a tükörbe nézve csak azt látják, hogy különböznek a többiektıl. A testi elváltozás szorongást vált ki, ami hosszú távon önértékelési zavart, kisebbségi érzést okozhat. A fiatal társadalom, pedig gyakran nem elfogadó
a mássággal
szemben, így kiközösítéssel,
megszégyenítéssel fordulhatnak a deformált testő kamaszhoz. (Friedel, 2002).
13
2.4. A scoliosis felosztása Schroth szerint A Katarina Schroth által megalkotott felosztás szerint két csoportba osztja a gerinc deformitásokat. Az elsı csoport a sagittalis elváltozások, a második pedig a scoliosisok. • 1. csoport: Jellemzı rájuk a sagittalis tartási eltérés, a gerincet érintı ismeretlen eredető fájdalom, degeneratív elváltozások. Ebbe a csoportba tartoznak: o Morbus Scheuermann o Kyphosisok o Hypokyphosis o Dyscopathia
• 2. csoport: „ A gerinc részlegesen rögzült oldalirányú elváltozása, amelynél a csigolya, illetve bizonyos gerincszakaszok oldalirányban kitérnek (lateralflexio), és elcsavarodnak (rotácio).” (Holcsa, 2007, 19. oldal)
o Háromívő scoliosis: 3B A fı görbülete a háti szakaszon helyezkedik el, kompenzatórikus görbületként, pedig kialakulhat a nyaki-háti, és a deréktáji görbület. Tipikus esetben a fıgörbület jobbra konvex. A lumbális görbület strukturálisan komplett, de nagysága jelentéktelen. A középvonalat nem lépi át, enyhe rotációval jár, és a processus spinososuk
alig
fordulnak
el
egymáshoz
képest.
A lumbális
görbület
felegyenesíthetısége jó, relatív rugalmas. Törzsáttolódás figyelhetı meg a bordapúp felé, így a lábterhelés a bordapúp oldali láb felé fokozott, vagy szimmetrikus lehet. A medence megtekintés alapján frontális síkban centrálisan helyezkedik el, a rotáció iránya variábilis lehet, de medence prominencia nem figyelhetı meg.
14
o Háromívő scoliosis medenceprominenciával: 3BH A fı görbület ennél a típusnál is a háti szakaszon látható. A kompenzatórikus görbületek a cervico-thorakális és a lumbális görbületek. Nagy mértékő fıgörbület esetén vállpúp is kialakulhat a cervico-thoracalis görbület konvex oldalán, melynek a kezelése újabb nehézségeket jelent. A csúcscsigolya a Th-9-es csigolya. A lumbális görbület nem teljes értékő, az L-4-es csigolya lateral flexioban van, az L5-ös csigolya már centrális helyzető. A lumbális görbület nem lépi át a test középvonalát, bırredı nem látható. A törzs frontális síkban megtekintve dekompenzált a bordapúp oldala felé, ami tipikus hosszú bordapúpként van jelen. A láb terhelése a bordapúp oldali lábon erıteljesebb. A törzs-kar háromszög asszimetriája is megfigyelhetı, a bordapúp oldali kar általában nem ér hozzá a csípıhöz, míg a másik kar ráfekszik a medencére. A medence helyzetében prominencia figyelhetı meg a bordavölgy oldalán, és rotáció dorsalis irányba, szintén ezen az oldalon.
o Négyívő scoliosis: 4B Ennek a típusú scoliosisnak a fı görbülete a lumbális vagy a thoraco-lumbális szakaszon helyezkedik el. Kompenzáció a cervico-thoracalis, thoracalis, és lumbosacralis területeken figyelhetı meg. A lumbális görbület strukturálisan teljes értékő, a csúcscsigolya a Th-12 és a L-1-es csigolya. Ennél a típusú gerincferdülésnél gyakran fordulhat elı a rotaciós csigolyaelcsúszás. Statikai szempontból csupán kismértékő törzsáttolódás figyelhetı meg a bordavölgy oldala felé, így a láb terhelése variábilis lehet. A medence helyzete frontális síkban centrális elhelyezkedést mutat, medenceprominencia nem figyelhetı meg. Medencerotáció a bordapúp oldalán dorsalis irányba van.
15
o Négyívő scoliosis medenceprominenciával: 4BH Ezen típusnál a fıgörbület a lumbális gerincszakaszon figyelhetı meg, a kompenzatórikus
görbületek,
pedig
megegyeznek
kompenzatórikus
görbületek
nagysága
változó
az elızı
lehet,
típuséval.
bizonyos
A
esetekben
szimmetrikusak is lehetnek. A bordapúp kialakulása ritka ennél a típusnál. A lumbális görbület strukturálisan teljes értékő, és átlépi a test középvonalát. A thoraco-lumbális típusnál a csúcs-csigolya a Th-12 és a L-1 csigolya. Itt fordulhat elı leggyakrabban a rotációs csigolyaelcsúszás, és a bırredı kialakulása. Statikai szempontból a törzs frontalis síkban eltolódik a bordavölgy oldala felé, így a láb terhelése is a bordavölgy oldali lábra jobban esik. A medence frontális síkban dekompenzált elhelyezkedéső. Medenceprominencia figyelhetı meg a bordapúp oldalán, és ezen az oldalon rotáció is dorsális irányba. Ennél a típusnál már a medence oldalirányú billenése is jelen van. Ez a fajta gerincferdülés nagymértékben kihat az alsó végtag ízületeire is. A csípıizület a bordavölgy oldalán relatív abdukciós, kirotációs, és extenziós helyzető. A térdízületben berotáció figyelhetı meg, a talpi hosszanti boltozat, pedig elsimult.
2.5. A Schorth-módszer elvei A Schorth-módszer 3D korrekciójának fı célja a fiziológiás görbületek helyreállítása, miközben a gerinc frontális síkú görbületeit felegyenesíti. Így megtörténik a deflexio, és a derotatio. Egy másik cél még az is, hogy az egyes görbületek korrekciója során progresszív hatást ne fejtsünk ki a másik kompenzatórikus görbületekre. Ezeket a célokat passzív, és aktív eszközök, és hatások révén éri el. A passzív hatások között szerepel a korzett ellátás, a gyakorlatokhoz használt korrekciós párnázás valamint a különbözı manuális fogások, amelyek segítségével a terapeuta a saját erejét felhasználva „csavarja” vissza a beteg görbületét. Nagy görbület esetén a kezelés passzív részeként az operáció is szerepelhet. Aktív hatások között a korrekciós alaphelyzetben történı
16
aktív elongáció, korrekciós légzés, és a stabilizáció, izomerısítés szerepel. A Schroth-módszer általános korrekciós alapelvei: • Elongáció • Deflexió • Derotáció • Korrekciós légzés • Facilitáció • Stabilizáció Az elongáció során az összeesett gerinc felegyenesítése történik, amely egyben aktivizálja a felületes, és a mély hátizmokat. Az aktív elongáció közben egy fajta derotációs hatás is jelen van. A sagittális görbületek kiegyenesedése miatt figyelni kell arra, hogy ezután helyreállítsuk a fiziológiás görbületeket is. Deflexió során a csigolyák egymás fölé helyezıdnek, és a gerinc egyes szakaszainak
megtöretése
elsimul.
A
helyzet
megtartásához
egy
aktív
izomkontrakció szükséges. Az egyes törzsblokkok visszafordítása, derotációja több eszközzel együtt váltható ki. A korrekciós légzés, az izommőködés, és a különbözı alápárnázások együttes hatásaként jön létre. A párnázást caudáltól craniál felé haladva végezzük. A scoliotikus légzés aszimmetrikus, és rotációfokozó hatású. A konvex oldalon posterior irányba, a konkáv oldalon anterior irányba fordul. Az egészséges 3D légzés ezzel szemben lateral, dorsal, vagy ventral és cranial irányú. A korrekciós légzés célja a bordapúp csökkentése és a bordavölgy kiemelése, ezek segítségével, pedig a mellkas mobilizálása, és a tüdıszövet optimális rugalmasságának megtartása. Az irányított belégzés során az alulventilált tüdırészek átszellıztetése révén a korrigált testhelyzetet segítjük, míg a kilégzés során azokról a területekrıl történik a kilégzés, amelyek a deformitás miatt kitágultak. Ezzel a típusú légzéssel a bordaközti izmok, és a rekeszizom aktivitása fejlıdik, és egy intenzívebb légcsere történik a légzı rendszerben.
17
Facilitáció során olyan exteroceptív, és proprioceptív ingereket alkalmazunk, amelyek segítik a belsı scoliotikus testkép átformálódását. Ezen ingerek segítségével könnyebb a korrekciós testhelyzet felvétele, és megtartása. Stabilizáció alatt a korrekciós kilégzés alatt történı izometrkius izomfeszítéseket értjük. Segítségével a megrövidült izmokat nyújtjuk, a túlnyúlt izmokat, pedig feszítjük, normál hosszukra húzzuk össze. (Holcsa, 2007, Horváth, 2013)
2.6. A scoliosis kezelési lehetıségei A scoliosis terápiája több tényezıtıl függ. Meghatározó a beteg életkora, a görbület típusa, nagysága és helye, valamint az egyéb kísérı betegségek. Enyhe scoliosis esetén 10 Cobb-fok alatt gyakran még a gyógytorna is elkerülhetı. 10 és 20 Cobb-fok között már a korrekciós gyógytorna elkerülhetetlen, és esetlegesen az egyéb tényezıktıl függıen már korzett viselése is elıfordulhat. 20 Cobb-fok felett már a korrekciós gyógytorna mellett már főzı viselése is ajánlott. A 40 Cobb-fok feletti görbületeknél, vagy az eredménytelenül kezelt eseteknél, ahol a csontérettség miatt javulás már nem várható, a deformáció nagysága miatt a beteg életében viszont progresszió alakulhat ki, náluk alkalmazható a mőtéti kezelés. 10-50 Cobb-fokos görbületek esetén a konzervatív kezelési módok a leggyakoribbak. A scoliosis elméleti hátterébıl kimutatott, hogy a szimmetrikus hátizom erısítı hagyományos gyógytorna nem hatásos az idiopathiás scoliosis esetén. Ma már a korrekciós gyógytorna a Schroth-módszer alkalmazása az ajánlott. A görbület nagyságától függıen a korzett ellátás is a terápia része lehet. Főzı javasolt, ha a 15-40 Cobb-fok közötti a scoliosis fı görbülete, ha 40 fok fölötti de a csontérettség Risser III. stádiuma alatt van, Risser IV. stádium után is évente több mint 5 fokot romlik a görbület. A mai korzett ellátásban a legnépszerőbb és leghatékonyabb főzı a Cheneau-korzett. Jellemzı erre a korzettre, hogy 3D korrekciós hatású, aktív elongációt provokál, nagy mozgásszabadságot enged. A korzetthez megfelelı hozzászoktatás szükséges, melynek a végére a napi 23 órás viselésig kell eljutni. A korzett segíti a napi korrekció elérését, és a nagyon mobilis görbületek esetén nagy segítséget jelent a korzettben végzett torna a korrekciós
18
helyzetek megtartásához. Mőtéti indikációt jelent, amennyiben a háti görbület meghaladja az 50 Cobb-fokot, vagy 40-50 fok közötti, de egyértelmő progressziót mutat. A lumbális görbület esetén már 45 Cobb-fok fölött mőtét lehet indokolt. A felnıttkori scoliosis esetén, amennyiben a nagyfokú deformitás miatt kialakult fájdalom nem múlik a konzervatív kezelés hatására, vagy 50 fok feletti a görbület nagysága, illetve ha progresszív jellegő a gerincferdülés, akkor mőtét lehet indokolt. Operációk közül lehetséges az egy mőtéttel végrehajtott korrekció, kombinált mőtét egy vagy két ülésben, vagy kombinált kezelés, de ezek részletes ismertetése nem kapcsolódik szorosan szakdolgozatom témájához. (Holcsa, 2007)
19
3. Kérdésfeltevés
Szakdolgozatom során egy idiopathias scoliosissal küzdı lányt vizsgáltam és kezeltem. Mivel ez napjaink egyik leggyakoribb ortopédia megbetegedése, így fontosnak
találtam,
hogy
egy
esettanulmányon
keresztül
bemutassam
a
mozgásterápiát, és a várható eredményeket. A gyermek részletes vizsgálata után egyéni kezelési tervet állítottam fel mely alapján egyénre szabott tréninget végeztem. A gyermek vizsgálata során kitértem a mozgásterjedelem mérésére, mely felvetette bennem azt a kérdést, hogy a terápia során vajon sikerül-e növelni az általam vizsgált ízületek mozgásterjedelmét, különösen nagy hangsúlyt fektetve a gerinc mozgásainak mérésére, hiszen ezen betegség során a gerinc mozgásai gyakran rigiddé válnak. Az izomerı vizsgálatakor kíváncsian vártam az eredményeket, hiszen ehhez a betegség típushoz nem mindig társul gyenge izomerı, de akár kísérheti fáradékony izomzat is. Felmerült bennem a kérdés, hogy fogok-e javulást elérni az izomerı tekintetében? A speciális vizsgálatok során röntgen segítségével volt lehetıségünk Cobbfokot mérni. A gyermek saját teljesítményét legfıképpen ennek az értéknek a változásában látta, így vártuk az eredményt, hogy javulni fog-e a Cobb-fok értéke? További kérdésekként felmerült, hogy a scoliométeres vizsgálat eredménye változást mutat-e? A scoliosishoz gyakran társuló hanyag tartás, ami az általam vizsgált gyermeknél is jelen volt, vajon milyen mértékben korrigálható? A pszichés terheltség ennél a kórképnél, legalább olyan mértékő lehet, mint a testi elváltozás. A serdülıkorban kialakuló önkép és önértékelés gyakran sérülhet, ha a közösség nem fogadja be, vagy esetleg gúnyolja a deformitással élı serdülıt. A Tenessee-énkép skála segítségével arra kerestem a választ, hogy a kezelések hatására vajon mennyire változhat meg a gyermek énképe?
20
4. Anyag és módszer Szakdolgozatom gyakorlati részét a kapuvári Lumniczer Sándor kórházrendelıintézetének tornatermében végeztem. A gyermek kezelését heti három alkalommal intézményes keretek között végeztem, heti három alkalommal pedig, a gyermek otthonában önállóan, a szülık segítségével hajtotta végre a feladatsort, melyet a Schroth-módszer alapján állítottam össze. A gyermeket iskolai szőrés során vizsgálták és utalták be a kórházban lévı ortopédiai szakrendelıbe. Az ortopédiai szakrendelésen scoliosist állapítottak meg, és továbbküldték gyógytorna kezelésre. A kutató munkám egy leíró jellegő esettanulmány, mely során megfigyeléssel egy általam készített betegvizsgálati lap alapján vizsgáltam a gyermeket. A részletes vizsgálatot követıen rövid és hosszú távú kezelési tervet készítettem. A terápia végeztével a vizsgálati lap alapján visszamértem a gyermeket.
4.1. Anamnézis
A gyermek 2001. 03. 21.-én született (13 éves), 175 cm magas és 46 kg. K.Gy. Petra jól fejlıdı kislány, akinek egy hirtelen növekedést követıen 2010-ben diagnosztizálták a gerincferdülését. A nıvérénél is diagnosztizáltak gerincferdülést, amelyet Schroth-terápiával és Cheneau főzıvel kezeltek. Petránál 2007-ben ASD II miatt transkatéteres zárást hajtottak végre. Hosszú QT syndróma miatt Betaloc Zok terápiát kap, a gyógyszer szedése mellett panaszmentes. A gerincferdülését 2010óta hagyományos szimmetrikus gyógytornával kezelték, mely hatására romlás következett be. Az iskolában a korábbi szívmőtét miatt gyógytestnevelés órát javasoltak, azonban az iskolában erre nincs lehetıség, így csupán könnyített testnevelésben részesül. Heti két alkalommal kézilabdaedzéseken vesz részt. A Vizuál Analóg Skála egy a fájdalom mérése kitalált eszköz, amely segítségével egyénre szabottan lehet mérni az adott ember fájdalmát. Egy tíz cm hosszú szakasz, ahol a szakasz kezdıpontja az „egyáltalán nem fáj”, végpontja pedig a „tőrhetetlen fájdalom”. Ezen a szakaszon kell a betegnek bejelölnie fájdalma erısségét, fontos, 21
hogy a beteg maga jelölje be vizuális kontroll mellett. Ezen skála alapján Petra fájdalommentesen érkezett.
4.2. Megtekintés, tapintás
Petra elsı megfigyelés alapján egy astheniás alkatú magas lány. Az astheniára jellemzıen, magas, vékony nyúlánk lánynak láttam. Elölnézetben látszott, hogy a feje a test középvonalában helyezkedett el, bal válla kissé magasabban állt, mellkasa enyhén behúzódott. A törzs-kar háromszöge kissé aszimmetrikus volt, köldöke középen helyezkedett el és a SIAS-ok is egy magasságban helyezkedtek el. A medencéje minimálisan eltolódott jobb oldalra de a térdei helyzete megfelelı volt. A bokák állásán enyhe valgus tartást figyeltem meg ami a talpi boltozatok lesüllyedésére utalt. Oldalnézetben látszott, hogy a feje kissé elırehelyezett, bal lapockája elıemelkedett, fiziológiás görbületei elsimultak, lumbális lordózisa kiegyenesedett. A térdei kissé hátra feszültek de a bokáin eltérést nem tapasztaltam. Hátulnézetben megfigyeltem, hogy a feje középen helyezkedik el, törzs-kar háromszöge kissé aszimmetrikus, enyhe bordapúpot láttam a baloldalon, medencéje minimálisan eltolódott jobb oldalra. SIPS-ek helyzete szimmetrikusnak látszott, farredı asszimetriát nem figyeltem meg. A térdek állása megfelelı volt a bokánál viszont itt is megfigyeltem az enyhe valgus állást. A tapintás során, a háti szakaszon a gerinc bal oldalán tapasztaltam feszességet, valamint a mellizom területén.
4.3. Mozgásterjedelem, izomerımérés A vizsgálat során lemértem az érintett ízületek mozgásterjedelmét az ízületi szögmérı segítségével. A vállízület és a csípıízület mozgásterjedelme fiziológiás, az életkornak megfelelı. A vállízület flexiós és abductiós mozgásterjedelme elérte a 180 fokot, és az extensio, addukctio irányába is kivitelezhetı volt a teljes mozgásterjedelem a 60 és 30 fok. A be-és kirotáció mértéke is teljes volt, 80 és 90 22
fokot mértem. A csípıízület mérése során is hasonlóan teljes értékeket figyeltem meg, a flexió esetében 120 fokot, az abduktionál pedig 40 fokot mértem. Az extensio, adduktio, berotatio mérése során 30 fokos mozgásterjedelmet mértem. A kirotáció mértéke is teljes volt, 45 fok. A gerinc mozgásai közül a föld-ujj távolság 8 cm volt, ami a hamstring izmok rövidülésére utal, ez scoliosis esetén nagyon gyakori. Ezt a mérést úgy végeztem, hogy egyenes alsó végtagokkal elırehajlást kértem a gyermektıl és a III-as ujj és a talaj távolságát cm-szalag segítségével mértem le. A thoracalis Schober értéke kezdetben 3cm volt. Ez a háti szakasz flexiójának mértékérıl ad felvilágosítást és úgy mérjük, hogy a C7-csigolyától caudál felé mérünk 30 cm-t majd elırehajlást követıen, megmérjük, hogy mennyit nıtt ez a távolság.
A lumbális Schober esetében 5 cm-t mértem, ami a lumbális gerinc
szakasz esetében csökkent mobilitásra utal. A mérést úgy végeztem, hogy a lumbosacralis átmenettıl craniál felé mértem 10 cm-t majd az elırehajlást követıen lemértem, hogy mennyit nıtt a távolság. A mellkas kitérése a maximális be és kilégzés alapján számolják, ami esetünkben normál értékő 7 cm volt. A vizsgálat során, az általam vizsgált izmok (M. pectoralis maior, M. trapesius, M. latissimus dorsi, M. erector spinae, M. quadratus lumborum, M. obliquus internus és externus, M. iliopsoas, M. gluteus maximus és medius) izomereje 5-ös volt.
4.4. Speciális vizsgálatok
A speciális vizsgálatok során röntgen felvétel alapján Cobb-fokot mértünk, ami a kezelés kezdetén, a háti szakaszon balra konvex 17 fok, a lumbális szakaszon, pedig jobbra konvex 5 fokot ért el. A scoliométeres vizsgálat eredménye 8 fok lett. Ennél az eszköznél figyelni kell rá, hogy a processus spinosusok az eszköz homorú részébe kerüljenek, és az eszköz ráfeküdjön a gyermek hátára. A delmas index alapján a gyermek gerince statikus, rigid.
23
A delmas index a gerinc mozgékonyságáról ad felvilágosítást, mely során a gerinc aktuális és tényleges hosszának a hányadosát szorozzuk meg 100-al. K.-Gy. Petránál ez 101,96 lett. Az alsó végtagok hossza között (SIAS- belboka távolság) 1cm eltérést mértem, ami még fiziológiásnak tekinthetı. A Matthias-teszt egy praktikus, gyors mérési lehetıség a tartásgyengeség szőrésére. A Matthiass-tetsz eredménye elsıfokú tartásgyengeséget igazolt, mert a gyermek felsıteste hátrahajlás felé mozdult el, medencéje pedig enyhén elıre tolódott. A Tennenessee énkép skála, az énkép dimenzióinak mérésére szolgáló kérdıív. A kérdıív összesen 100 kérdésbıl áll amelynek az elsı 18 kérdését használtam fel, mert ezen kérdések vonatkoznak szorosan a testképre. Ezek a kérdések arra irányulnak, hogy a vizsgált személy hogyan viszonyul saját testéhez, milyen véleménnyel van testalkatáról, fizikai, egészségi, és erı állapotáról (Dévai M., Sipos M., 1986). Egy 5-fokú skálán kell jelölni, hogy milyen mértékben tartja az állításokat önmagára nézve igaznak. Ezen a skálán a gyermek 58 pontot ért el a maximális 90 pontból. A Magyar Gerincgyógyászati Társaság primer prevenciós programjában kialakított
12
pontos tartáskorrekciós
teszt
a testtartásért
felelıs
izmok
teljesítményét vizsgáló 12 tesztgyakorlat köré épül fel, és ezen izmok erejét és nyújthatóságát fejleszti. A teszt során maximum 24 pont adható. 1 pontot ér el a gyermek, ha a gyakorlatot megfelelıen tudja végrehajtani, és 2 pontot, ha nem megfelelı a feladatok végrehajtása. Az izomerıt ellenırzı gyakorlatokat háromszor kell elvégeztetni. A gyakorlatokat ismétlésenként három másodpercig kell tartani. Az 1. számú gyakorlatot háromszor, ismétlésenként 10 másodpercig, a 6. számú gyakorlatot pedig egyszer, 30 másodpercig kitartva kell elvégezni. Az izom nyújthatóságát ellenırzı gyakorlatokat egyszer kell elvégeztetni, az alsó végtag gyakorlatait oldalanként külön-külön. Fontos, hogy ezeket a gyakorlatokat lassan, ellazított izmokkal
végezzék, egy gyakorlatot hat másodpercen keresztül
(Somhegyi, 2005). Az általam vizsgált gyermek ezen a teszten 17 pontot ért el.
24
gyakorlatok
1.
2.
3.
4.
1 pont
1
1
1
1
2 pont
5.
6.
7.
8.
1 2
9.
10.
11.
1 2
2
12. 1
2
2
1. táblázat: A 12-pontos tartáskorrekciós teszt eredménye az elsı vizsgálat során
25
5. Eredmények Az általam vizsgált és kezelt gyermek scoliosisa 3BH típusba sorolható. A fı görbülete a balra konvex háti görbület, a lumbális szakaszon, pedig kialakult neki a kompenzatórikus jobbra konvex görbület. A testsúly terhelése fıleg a bal lábra tolódott. Elsı kezelés alkalmával felvettem a gyermek anamnézisét a szülık segítségével, majd elvégeztem a betegvizsgálatot. Még ezen alkalommal megtanítottam a „kígyózást”, ami az elongációnak felel meg. Tükör segítségével gyakoroltuk a korrekciós helyzet felvételét állásban, a medence korrekciójával kezdve: • Medence sarok fölé történı beállítása, • Alsó lumbális gerincszakasz beállítása • Prominens medence korrekciója • Medence derotációja • Csípılapátok horizontális beállítása A medence beállítását követıen alkalmaztuk az általános korrekciós elveket az elongációt, deflexiót, derotációt, korrekciós légzést, facilitációt és a stabilizációt.
1. fénykép: A korrekciós helyzet felvétele
26
A további kezelések során megtanítottam a görbületének megfelelı Schroth gyakorlatokat.
1. gyakorlat: Váll-ellenhúzás Kiinduló helyzet: A gyermeket rendezett hason fekvésbe helyeztem el, azaz a hasonfekvés egy párnázott sámlin történt úgy, hogy a SIAS-ok a sámli éléhez essenek. Mindkét láb nyújtva, enyhén a thoracalis konkáv oldal felé helyezve. A két sarokkal lefelé megnyújtózik, térdeit nyújtja. A törzs szintén a konkáv oldal felé van döntve, a fej a törzs folytatásában helyezkedik el. A homlok alá rizs zsákot helyeztünk a kényelmes légvétel miatt. Másik két rizszsákot helyeztem el a thoracalis konvex oldali váll alá, valamint a lumbális konvex oldali bordák területére. A konkáv oldali alkar alátámasztva, könyökben behajlítva. A gyakorlat kivitelezése: A medence fixálását követıen, amit az alsó végtag feszítésével érünk el, a helyzetet stabilizáltuk, a konkáv oldal felé diagonál irányba nyújtózik a gyermek, és közben elongációt hozunk létre. Ezek után a háti szakaszon, hogy a korrekciót megerısítsük, aktív izommunkát hozunk létre. A vállöv derotálása érdekében aktív korrekciót kell létrehozni a konkáv oldalon ventrál felé. A fejjel történı „kígyózás” hatására korrigálódik a nyaki görbület. A gerinc korrigálása után végrehajtjuk a váll-ellenhúzást, ami egy könyöktolásból áll horizontális síkban laterál felé, és közben egy bordapúp feszítésbıl ventrál-craniálmediál irányba. A gyakorlat hatására a görbület maximális korrekciója jön létre.
2. gyakorlat: 50-es labdagyakorlat Kiinduló helyzet: Egy a magasságnak megfelelı labdán ülve a bordásfallal szemben helyezkedtünk el. A lábak helyzeténél fontos, hogy a combok és a lábszárak derékszöget zárjanak be, a térdek érjenek hozzá a bordásfalhoz, a teljes talp pedig támaszkodjon a talajon. A karokat vízszint fölé elhelyezve, a thorakális konkáv oldali kézzel, pedig egy fokkal feljebb fogva. Könyököket hajlított helyzetben helyeztük el. Ebben a helyzetben hajtottuk végre az alap korrekciós lépéseket.
27
A gyakorlat kivitelezése: A korrigált helyzetet megtartva a törzs döntött állapotban, a könyököket oldalra kiemelve indítjuk az aktív elongációt. Ezt követı kis kilégzés után a célzott belégzés következik. A levegı hosszantartó kifújása közben a váll-ellenhúzás, és a karok lefelé történı húzása következik, természetesen a bordásfal elengedése nélkül. Késıbb, amikor már a gyakorlatot precízen hajtotta végre a gyermek, a hosszú kilégzés során kicsit felhúzhatta magát a labdáról és a konkáv oldali térdét erıteljesen beleszoríthatta a bordásfalra helyezett rizs zsákba. Egyéb nehezítésként szolgált még a szalag használata, ami nehezíti a korrekciós helyzet fenntartását. A gyakorlat célja a báziskorrekciók megéreztetése és stabilizációja, valamint a görbületek korrekciója.
2. fénykép: Az 50-es labdagyakorlat
3.gyakorlat: Izomcilinder állásban Kiinduló helyzet: A gyakorlat kiinduló helyzetében a térdek enyhén hajlított helyzetben, a medencekorrekciók beállításával álló helyzetben helyezkedtünk el. A kezeket csípıre helyeztük el és a thorakális konvex oldali lábát tettük fel egy zsámolyra. Nagy figyelmet kell fordítani ennél a gyakorlatnál arra, hogy a törzs és a zsámolyra helyezett láb egy vonalban legyen. Ezzel a helyzettel a lumbális görbület nyitását, a lumbális paravertebrális izomzatának nyújtását érjük el.
28
A gyakorlat kivitelezése: A korrekciós és pontos kiinduló helyzet megtartását tükör segítégével tartottuk fent. Az elongáció és a korrekciós légzés után, a hosszú kilégzés során a kezek leszorításával egy nagyon aktív kinyújtózást érünk el görbületbıl. Már maga a helyzet megtartása is egy aktív izommunkára készteti a paravertebrális izomzatot, de ahogyan haladtunk a terápiával, bekapcsoltuk ebbe a gyakorlatba is a váll-ellenhúzást, hogy a bordapúp korrekciója is létrejöjjön. Ennek a gyakorlatnak a végzése segíti a lumbális görbület deflexióját, derotációját és az ágyéki völgy kiemelését.
3.fénykép:Az izomcilinder gyakorlat végzése állásban
4.gyakorlat: Fekve húzás Kiinduló helyzet: A gyermek magasságához megfelelı fizioballon hason fekvésben helyezkedik el, a karjaival, pedig a bordásfalon kapaszkodik. A könyököket hajlította, és a bordásfal legalsóbb fokát fogja. Lábakat kezdetben nyújtva helyeztük el a talajon, majd késıbb, amikor a gyermek már biztonságban érezte magát a labdán és képes volt a korrekciós helyzetet fenntartani, a thorakális konvex oldali lábát térben behajlítva a fizioballra helyezte.
29
A gyakorlat kivitelezése: A gyakorlat végrehajtásához szükség van egy segítıre, aki a kórházi kezelések során én voltam, az otthoni házi feladatok elvégzésében, pedig az egyik szülı segített. A helyzet felvétele után a gyermeket stabilizáltam a sacrumjánál, és ezt követıen indulhatott a gyakorlat. A fejtetıvel történı nyújtózást követıen a 3D légzéssel egybekötve egy húzóerıt fejtettünk ki mindkét oldali karral a bordásfal irányába. A stabilizált medencének köszönhetıen egy nagyon erıs elongációs hatást értünk el, amely segítette a derotáció létrejöttét. Késıbbiekben, amikor már a thorakális konvex oldali térdet hajlítottuk, akkor a kar húzásán túl, ezt a térdet beleszorítottuk a labdába, amely a M. psoas aktivitását is bekapcsolta. Ez által a lumbális görbület deflexióját és derotációját is segítettük. A gyakorlat célja a báziskorrekciók megéreztetése instabil helyzetben, egy intenzív elongáció elérése, és természetesen a görbületek korrekciója.
4. fénykép: Fekve húzás gyakorlat
5.gyakorlat: Nyújtózás két bot között Kiinduló helyzet: Ezt a gyakorlatot a gyermekkel törökülésben végeztük, de lehet állásban is végezni. A gyakorlat kiinduló helyzete a törökülés volt, amit a medencekorrekciók betartásával vettünk fel, a botokat a térdek elé helyeztük állítva.
30
A karokat vízszintes tartás fölé helyeztük, és a thorakális konkáv oldali karral magasabban fogtunk de mindkét kar könyökben hajlítva volt a botokon. A gyakorlat kivitelezése: A medence és a törzs helyzetének megtartása közben aktív elongációt hajtottunk végre, majd a 3D légzést alkalmazva a levegı kifújása közben a botokat lefelé nyomtuk. Eközben váll-ellenhúzást alkalmaztunk. A gyakorlat célja az alapkorrekciók stabilizálása egy instabilabb helyzetben, és egy intenzív elongáció elérése. Ez a gyakorlat fıként a háti szakasz görbületére van hatással. A gyakorlatot tükörrel szemben végeztük, hogy a botokra kifejtett erı mindig függıleges legyen.
5. fénykép: Nyújtózás két bot között
6.gyakorlat: Lopott szék Kiinduló helyzet: Ennél a gyakorlatnál a bordásfallal szemben elhelyezett zsámolyról indultunk törökülésbıl. A helyzet felvételénél nagy figyelmet kell fordítani az egyes medencekorrekció, a medence sarok fölé történı beállítására. A karokat szimmetrikusan felhelyeztük a bordásfalra, a könyököket hajlított helyzetben tartottuk. A karokat ennél a gyakorlatnál mindig szimmetrikusan kell
31
elhelyezni, hiszen a késıbbi teljes testsúllyal történı függeszkedés miatt ezzel a kartartással sem könnyő a gyermek számára a gyakorlat kivitelezése. A gyakorlat kivitelezése: A korrekciós helyzet felvételét követıen a craniál irányba történı elongáció következett. A korrekciós légzés kilégzése közben a törzs és medence korrekciók megtartásával, a karokkal felhúzta magát a zsámolyról. Eközben a zsámolyt „elloptam” a gyermek alól. A felhúzás közben váll-ellenhúzást is végrehajtottunk, tehát a könyökök oldal irányba mozdultak el. Ezt követıen leengedtük magunkat és teljes testsúlyunkkal „lógtunk” lefelé. A caudál irányú elongáció következett, amit a medencével végeztünk, majd újabb 3D légzés, melynek kilégzése közben újra felhúztuk magunkat és a zsámolyra érkeztünk vissza. A gyakorlat hatásaként nagyfokú elongáció jön létre mind craniál mind caudál irányba. Ez mellett egy nagyon intenzív izomerısítést is elérünk. Ez már egy nehéz gyakorlat a gyermekek számára, így a szakdolgozatomban részt vevı gyermekkel is csak késıbb, három hónap aktív Schroth-terápiát követıen tanultuk meg, amikor a korrekciók megtartása már nem okozott gondot.
6. fénykép: A lopott szék gyakorlat
32
Mivel a szakdolgozatomban szereplı gyermeknél a scoliosissal leggyakrabban társuló hanyag tartást, a lapos hátat is megfigyeltem, így erre a tartási rendellenességre is végeztünk gyakorlatokat. K.-Gy. Petránál a Matthias-teszt elsıfokú tartásgyengeséget igazolt, így fontosnak tartottam ennek is a fejlesztését. Tükör segítségével gyakoroltuk a helyes testtartás megéreztetését álló, és fizioballon ülı helyzetben is. A 12-pontos tartáskorrekciós tesztnél a has izmainak alulról indított erıvizsgálata, az ágyéki gerinc elıre- és hátrahajlításának vizsgálata, a comb és lábszár hátsó izmainak nyújthatóságának vizsgálata, és a csípıt hajlító izmok nyújthatóságának vizsgálata okozott gondot. Célzott erısítést és nyújtást végeztünk ezeknek a gyakorlatoknak a javítása érdekében, amely gyakorlatokat a Tartáskorrekció címő könyv alapján végeztük (dr. Somhegyi Annamária, 2003). Fontosnak tartottam, hogy olyan hasznos életmódbeli tanácsokkal is ellássam a gyermeket, amely tanácsok segítségével megvalósul a mindennapi korrekció. A helyes helyzetek kiválasztása a radiológia görbületek alapján zajlik. Ebben az esettanulmányban radiológiailag egy fı görbülettel rendelkezı gyermek vett részt, így neki arra kellett odafigyelnie a mindennapok során, hogy a támaszkodás akár állásban, vagy ülésben a thorakális görbület konkáv oldala felé történjen. Fekvés során a bordavölgy oldalán feküdjön, puha ágyon, hogy a gravitációs erıt kihasználva nyújtsuk a bordapúpot. Megbeszéltük továbbá, hogy az iskolában a medencekorrekciókat betartva üljön az órákon, a bordavölgy oldali kezével jelentkezzen, és hátizsákot hordjon. A sportolástól semmiképp sem akartam eltiltani, de megbeszéltük, hogy a kézilabdaedzés nem mentesíti a napi otthoni torna alól. Ezeknek a tanácsoknak a célja a progrediálást segítı, görbületben történı pihenés csökkentése, megakadályozása. A hat hónapi terápiát követıen végeztük el a visszamérést. Elıször az általam készített betegvizsgálati lap segítségével ellenıriztem a terápia hatását. A hamstring izomzat rövidülése, amelyet a föld-ujj távolság és a 12-pontos tartáskorrekciós teszt is kiszőrt, nagy mértékő javulást mutatott. A kezdeti 8 cm-es távolságról 4 cm-re csökkent, ami 50%-os javulást jelent. A thoracalis Schober értéke változatlanul 3 cm maradt, de a lumbális Schober tekintetében kismértékő javulást tapasztaltam, mert a rigid 5 cm-rıl az átlagosnak mondható 7 cm-t tudtuk elérni. Összességében
33
ez a javulás azonban még nem volt elegendı arra, hogy a delmas-index alapján rigidnek számító gerinc mobilitása változzon. A gyermek által legjobban várt röntgen alapján számolt Cobb-fok és a scoliométeres vizsgálat eredményét a háti szakaszról, a következı táblázatban mutatom be:
Cobb-fok
Scoliométer
A kezelések elıtt
17 fok
8 fok
A kezelések után
12 fok
5 fok
2. táblázat: A Cobb-fok és a scoliométeres vizsgálat eredményei
A Cobb-fok alapján 41,67%-os javulást sikerült elérni. A gyermekrıl készült röntgenfelvételek a „mellékletek” címő fejezetben tekinthetık meg. A Tennenessee énkép skála eredményeiben változás nem mutatkozott, de véleményem szerint ebben az életkorban még jól mőködnek a kompenzációs folyamatok, amit segíthet a biztos családi háttér. Mivel még nem telt el elég idı a betegség elfogadásához, még a tagadás fázisában van a gyermek, így még az eltérés nem jelent meg a személyiségben. A késıbbiekben még kialakulhat a betegség okozta negatív hatás a személyiségjegyeiben. A serdülıkorban a sok konfliktus miatt beállhat egy átmeneti kedvezıtlen pszichológiai állapot, azonban a fent említett kompenzációs mechanizmusok
és
a
jó
szocializációs
környezet
révén
ezek
gyorsan
rendezıdhetnek. Az általam vizsgált gyermek esetében a legtöbb válasz 2-es, 3-as és 4-es értéket adott, ami arra utal, hogy a gyermek bizonytalan, óvatos és a védekezik. A gyermek tartási rendellenességét a Matthias-teszt, és a 12 pontos tartáskorrekciós teszt alapján vizsgáltam. Míg a kezelést megelızıen a Matthiasteszt elsıfokú tartásgyengeséget igazolt, a kezelések végeztével normál értékre javult. A 12-pontos teszt ellenırzı gyakorlataiból csupán a has izmainak alulról indított erıvizsgálata, az ágyéki gerinc hátrahajlításának vizsgálata és a csípıt hajlító izmok nyújhatóságának vizsgálatában találtam eltérést a normáltól. Így a kezdeti 17 pontról, 15 pontra javult.
34
6. Megbeszélés
A fizikális vizsgálat során mért eredmények azt mutatják, hogy a hat hónapig tartó
Schroth-terápiás
kezelés
kombinálva
a
tartásjavító
gyakorlatokkal
eredményesnek mondható. Javulás mutatkozott a hamstring izomzat rövidülésének tekintetében, a lumbális gerinc mozgékonyságában, a Cobb-fok és a scoliométeres vizsgálat tekintetében is. A testtartást vizsgálva egyértelmő javulás következett be a Matthias-teszt eredményében, és kisebb mértékő, de szintén javuló értéket adott a tartáskorrekciós teszt is. Az elért eredményekhez nagyban hozzájárult a szülıi támogatás, hiszen az ı segítségük nélkül az otthoni torna erıssége, precízsége és gyakorisága nem biztos, hogy létre jött volna. A gyermek hozzáállása is sokban segítette a munkát. Elsı pillanattól kezdve nagyon komolyan vette a kezeléseket, hiszen volt számára egy negatív példa otthonában, a nıvére, aki főzıkezelésre szorult, így az általam vizsgált gyermek mindent meg akart tenni azért, hogy ı ezt elkerülhesse. Ahhoz azonban, hogy releváns eredményeket mutathassak fel, nagyobb esetszámra, valamint hosszabb távú után követésre lenne szükség. Az eredmények értékelésekor nem hagyhatjuk figyelmen kívül a mérések során elıforduló hibalehetıségeket. A fizikális vizsgálat során a scoliméter, a goniométer (ízületi szögmérı), vagy akár a centiméterszalag használata során is elıfordulhattak tévesztések. Az általam vizsgált gyermek esetében, bár már felvetették az esetleges főzıkezelés indokoltságát, még nem szorult főzıkezelésre, és nem volt látványos ezen testi elváltozása. Ezzel is lehet magyarázni azt, hogy a pszichológiai felmérés során nem kaptunk rossz eredményeket. Valószínősíthetı, hogy még nem telt el elég idı a diagnózis felállítását követıen ahhoz, hogy a gyermek elfogadja a betegséget. Ebben a sérülékeny serdülıkorban még nagyon bizonytalan a gyermek a testképének értékelésében. Illetve, mivel esetében nem annyira látványos elváltozásról beszélünk, nem is biztos, hogy az idı elırehaladtával az elváltozás okozta esetleges negatív pszichés hatások megjelennek az énképben.
35
7. Összefoglalás Szakdolgozatomban a gerincferdülés mozgásterápiájának hatását vizsgáltam. Ez a betegség egy gyakori, lassan kifejlıdı állapot, amely megfelelı kezelés hiányában progrediálhat és súlyos deformitásokat okozhat. Szakdolgozatomban egy általam kiválasztott, scoliosisban szenvedı gyermek vizsgálatát, valamint egyénre szabott terápiáját mutattam be. Arra kerestem a választ, hogy hat hónapnyi intenzív mozgásterápia hatására érhetük-e el javulás ezen betegség kezelésében. Az eredmények igazolása érdekében fizikális vizsgálatot, röntgen alapján Cobb-fok meghatározást, scoliométeres vizsgálatot és tartáskorrekciós vizsgálatot végeztem. Az eredmények azt mutatták, hogy hathónapnyi kezelést követıen javulás érhetı el, még a több éve progrediáló betegeknél is. Azonban fontos lenne ezt a kutatást nagyobb esetszámmal, és hosszabb ideig tartó kezeléssel is megvizsgálni. Kíváncsi voltam arra is, hogy ha megjelenik a kamasz életében ez a testi elváltozás, ami sok esetben nem marad észrevétlenül a kortársak elıtt, negatívan hat-e az énkép fejlıdésére. Ehhez a Tenessee énkép skálát használtam, de az eredmény tekintetében nem tapasztaltam eltérést a normáltól, amit azzal magyaráztam, hogy rövid ideje tud még csak a gyermek a betegségérıl, így az nem tudott még a gyermek pszichikai fejlıdésére hatni. A vizsgálat eredményeit tekintve sikeresnek gondolom a kezeléseket, hiszen javulást sikerült elérni. A gyermek továbbra is jár kezelésekre heti kettı alkalommal, de még lelkesebben, mint a kezdetekkor, mert a felmérés által pozitív megerısítést kapott a torna sikerességérıl.
36
8. Irodalomjegyzék 1. Balogh Ildikó(1999): Mozgás ABC Kineziológiai Alapismeretek, 64-80, Budapest
2. Dévai M., Sipos M., (1986): A Tennessee Énkép Skála. Pszichológiai Tanácsadás a Pályaválasztásban. Módszertani Füzetek, Kézirat, Budapest
3. Friedel, Reichel, Steiner, Warschburger, Petermann, Heiss (2002): Idiopathic scoliosis and quality of life, Research into Spinal Deformities IOS Press
4. Holcsa Judit (2007): 3D scoliosis terápia tanfolyam jegyzet, Spine Art
5. Horváth Krisztina (2013): Modern scoliosis terápia I. rész, Viszen Kft
6. Ibrahim A. Kapandji (2009): Az ízületek élettana 3. kötet, 18-28, Medicina könyvkiadó, Budapest
7. Katona Ferenc, Siegler János (1999): Orvosi Rehabilitáció, 87, Medicina könyvkiadó Rt, Budapest
8. M. de Se`ze, E. Cugy (2012): Pathogenesis of idiopathic scoliosis: A review, 129-132, Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 55, Bordeaux
9. Maródi László (2006): Gyermekgyógyászat, 482-484, Medicina Könyvkiadó, Budapest
10. Nigel W Gummerson, Peter A. Millner (2011): (ii) Scoliosis in children and teenagers, 403-412, Orthopaedics and trauma, 25 (6), Leeds
37
11. dr. Somhegyi Annamári, Gardi Zsuzsa, dr. Feszthammer Artúrné, dr. Darabosné Tim Irma, Tóthné Steinhausz Viktória (2003): Tartáskorrekció, 15-24, Co-Print Kft, Budapest
12. Somhegyi A., Tóth J., Makszin I., Gardi Zs., Feszthammer A., Darabosné T. I., Tóthné S. V., Tóthné Sz. K., Varga P. P.;(2005) A magyar gerincgyógyászati társaság primer prevenciós programja I. A tartásjavító mozgásanyag elméleti alapja;Clinical Neurology/Ideggyógyászati Szemle,58(3-4):105-112.
13. Szendrıi Miklós (2005): Ortopédia, 230- 271, Semmelweis Kiadó, Budapest
38
9. Mellékletek 1.melléklet: A betegvizsgálatai lap
Betegvizsgálati lap
1)
Anamnézis 1.1.
Személyes adatok:
Név:……………………………………………………………………………………… Születési dátum:…………………………………………………………………………. Életkor:…………………………………………………………………………………... Nem:……………………………………………………………………………………... Testsúly:…………………………………………………………………………………. Testmagasság:…………………………………………………………………………… Orvosi diagnózis:…………………………………………………………………………
1.2.
Családi adatok:
Családban elıfordult-e gerincferdülés:………………………………………………… Ha igen kinél és hány Cobb fokos volt:…………………………………………………
1.3.
Korábbi amnesztikus adatok:
Volt-e csecsemıkori betegség:………………………………………………………… Korábbi mőtét:………………………………………………………………………… Ha igen mikor:…………………………………………………………………………… Mikor diagnosztizálták a gerincferdülést:……………………………………………… Korábban milyen terápiában részesült:………………………………………………… Gyógyszerszedés:……………………………………………………………………… Gyógyszerallergia:…………………………………………………………………….
1.4.
Szociális anamnézis:
Foglalkozás:……………………………………………………………………………… Lakóhely:…………………………………………………………………………………
39
Sporttevékenység:……………………………………………………………………… Ha igen mit és heti hány alkalommal:…………………………………………………… Káros szokás:…………………………………………………………………………… Speciális étrendet követ-e:……………………………………………………………… Iskolai testnevelés órán részt vesz-e:……………………………………………………
1.5.
Speciális anamnézis:
Jelenleg van-e fájdalom:…………………………………………………………………
VAS 0-----------------------------------------------------------------------------10
Korábban volt-e segédeszköz:………………………………………………………… Jelenleg van-e segédeszköz:……………………………………………………………
2)
Inspekció
Testalkat:…………………………………………………………………………………… Testtartás:……………………………………………………………………………………
Elölnézet: Bokák állása:
fiziológiás / valgus helyzető / varus helyzető
Térdek állása:
fiziológiás / valgus helyzető / varus helyzető
Medence állása:
fiziológiás / jobbra lebillen / balra lebillen
SIAS – ok helyzete: egy magasságban / bal oldal lentebb / jobb oldal lentebb Köldök elhelyezkedése:
középen / balra tolódott / jobbra tolódott
Törzs – kar háromszög:
szimmetrikus /
aszimmetrikus:………………………………… Mellkas deformáció:
nincs / van:……………………………………
Bordapúp:
nincs / van: hol?………………………………………………………
Vállak magassága:
szimmetrikus / aszimmetrikus:………………………………………
Fej helyzete:
szimmetrikus / aszimmetrikus:………………………………………
Oldalnézet: Nyaki lordosis:
fiziológiás / fokozott / csökkent
Háti kyphosis:
fiziológiás / fokozott / csökkent 40
Lumbalis lordosis:
fiziológiás / fokozott / csökkent
Medence dılése:
fiziológiás / fokozott / csökkent
Fejtartás:
fiziológiás / protrakcióban / retrakcióban
Súlyvonal eltolódás megfigyelhetı? nem / igen ha igen: elıre / hátra
Hátulnézet: Bokák állása:
fiziológiás / valgus helyzető / varus helyzető
Térdek állása:
fiziológiás / valgus helyzető / varus helyzető
Medence állása:
fiziológiás / jobbra lebillen / balra lebillen
SIPS- ek helyzete:
egy magasságban / bal oldal lentebb / jobb oldal lentebb
Ráncasszimetria megfigyelhetı?
igen / nem
ha igen
hol?................................................ Farredı asszimetria megfigyelhetı?
igen / nem
Medence eltolódás megfigyelhetı?
igen / nem
Törzs – kar háromszög:
ha igen: balra / jobbra
szimmetrikus / aszimmetrikus:……………………………
Lapockák helyzete:………………………………………………………………………… Bordapúp:…………………………………………………………………………………… Bordavölgy:…………………………………………………………………………………
3)
Aktív mozgásterjedelem mérése/Aktív ROM (Range of
movement) Jobb oldal
Bal oldal
Gerinc flexio: Gerinc extensio: Gerinc lateral felxio: Gerinc rotacio: Th Schober:
41
L Schober: Váll flexio: Váll extensio: Váll abductio: Váll adductio: Váll kirotatio Váll berotatio Csípı flexio Csípı extensio: Csípö abductio Csípı adductio Csípı kirotatio Csípı berotactio Mellkas maximális belégzés Mellkas maximális kilégzés Mellkas kitérés:
42
4)
Izomerı mérése
Jobb oldal
Bal oldal
M. pectoralis maior
M. trapesius
M. latissimus dorsi Paravertebralis izmok (M. erector spinae) M. quadratus lumborum
Ferde hasizmok
M. iliopsoas
M. gluteus maximus
M. gluteus medius
5) Speciális vizsgálatok Cobb-fok:…………………………………………………………………………………… Scoliométer:………………………………………………………………………………… Delmas index:……………………………………………………………………………… Föld- ujj távolság:……………………………………………………………………………. SIAS-belboka távolság: ……………………………………………………………………. Matthias-teszt:……………………………………………………………………………….. Tenessee énkép skála:……………………………………………………………………….
43
12 pontos tartáskorrekciós teszt:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
1 pont 2 pont
A görbület berajzolása:
6)
Kezelési terv
Rövid távú kezelési terv: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………….. Hosszú távú kezelési terv: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Készítette: Dátum:
44
2.melléklet: Melléklet: Tennessee-énkép skála TENNESSEE SKÁLA Az alábbiakban olyan megállapításokat olvashatsz, amelyekkel jellemezni tudod magad. Olvasd el sorban a mondatokat, majd keresd ki az ötféle válasz közül azt, amelyik szerinted a legjobban illik rád. A lehetséges válaszok a következık: 1 2 3 4 5 egyáltalán többnyire részben igaz, többnyire teljesen nem igaz nem igaz részben nem igaz igaz igaz A válaszadás úgy történik, hogy a mondatok elıtt karikázd be a megfelelı számot. Ügyelj arra, hogy egy sor se maradjon ki! Puha ceruzával írj! Ha valamelyik válaszodon változtatni akarsz, radírozhatsz. Dolgozz nyugodtan. Minden válasz egyformán jónak számít. 1 2 3 4 5 Erısnek és egészségesnek érzem magam. 1 2 3 4 5 Jó alkatom van. 1 2 3 4 5 Csinos vagyok. 1 2 3 4 5 Könnyen megbetegszem, vagy megfájdul valamim.(-) 1 2 3 4 5 Csúnya vagyok. (-) 1 2 3 4 5 A testalkatom nem találom megfelelınek. (-) 12345 12345 12345 12345 12345 12345
Edzettebb vagyok másoknál. Nem érzem magam se kövérnek, se soványnak. A testmagasságomat megfelelınek találom. Könnyen elfáradok. (-) A testsúlyom okoz némi gondot. (-) A testmagasságommal nem vagyok elégedett. (-)
12345 12345 12345 12345 12345 12345
Sokat teszek azért, hogy edzett és egészséges legyek. Gondom van arra, hogy a külsım mindig gondozott és ápolt legyen. A testi tulajdonságaimon alig kellene változtatni. Nehezen tudok egészséges életmódot (sportolás, étrend) kialakítani. (-) Nem adok eleget magamra. (-) Külsımmel nem vagyok elégedett. (-)*
*(-) a pontszámok a következık szerint számolandók: 1=5; 2=4, 3=3; 4=2; 5=1 (valamennyi sorban kapott szám összege adja a testi énkép értékét. A testi énkép össz-pontszáma fejezi ki a vizsgált „sajátmagával való elégedettségét.
45
3.melléklet: A beleegyezı nyilatkozat
Beleegyezı nyilatkozat
Aláírásommal hozzájárulok, hogy gyermekem részt vegyen a „ A scoliosis egyénre szabott mozgásterápiája” címő szakdolgozatban. Hozzájárulok az adatok, eredmények, fényképek szakdolgozatban való dokumentálásához.
Aláírás:
Köszönettel: Horváth Kinga Gyógytornász
46
4.melléklet: Tesztlap az izomerıt és izomnyújthatóságot ellenırzı gyakorlatokhoz
47
5. melléklet: Izomerıt és izomnyújthatóságot ellenırzı 12 gyakorlat
48
6. melléklet: Képek a gyermekrıl
7. fénykép: A gyermek megtekintése
8. fénykép: Az elırehajlás
9. fénykép: Hasizomerısítés
49
10. fénykép: Röntgen felvétel a kezelések elıtt
11. fénykép: Röntgen felvétel a kezelések után
50
