Identifikace fadosti PIDORP:
Identifikace zadosti PIDMK:
npbu 0111'
nplni \If..
Ministerstvo kultury CR, Maltezske namesti 1, 118 11, Praha 1 Mala Strana, tel.: 257 085 111
ldentifikace fadatele: zakrouikuje iadatel
FO*
FP*
...
u
1-
.&:1
~ ~
'(j
~
0
.....
PO*
~
0 c..
..., OPS*
N*
~
1-
~
-~
.·-c..,
"'
1. Kulturni pamatka: 1.1
Nazev akce obnovy:
1.2
Identifikace kultumi pamatky:
Nazev kulturni pamatky: Umist~ni
kultumi pamatky:
Ulice:
C. popisne:
Obec:
PSC:
Pozemek p. c.:
Katastralni uzemi:
C. orientacni:
Okres:
1.3
Rejstfikove cislo kulturni pamatky v Ustrednim seznamu kulturnich pamatek CR:
1.4
Umisteni pamatky:
Prohla~uji,
ze kulturni pamatka- pl'edm~t teto zadosti- nelezi na uzemi pamatkove rezervace nebo pamatkove z6ny a nejedna se o m'lrodni kultumi pamatku ani o kultumf pamatku zapsanou na Seznam sv~toveho kulturniho d~dictvi UNESCO.
*
FO - vlastnfk iilda jako fyzicka osoba nepodnikajici (nema IC), FP - vlastnik iada jako fyzicka osoba podnikajfci (ma IC), PO- pravnicka osoba (a. s., s. r. o. atd.), OPS - obecne prospesne spolecnosti, N- nadace, nadacni fondy.
1
1.5
Blizsi informace o kulturni pamatce:
1.6
Charakteristika celkoveho soucasneho stavu pamatky:
1.7
Charakteristika cele akce obnovy ajeji harmonogram:
1.8 Charakteristika a harmonogram casti akce obnovy, na kterouje zadan pfispevek a ktera se uskutecni v roce 2015 s pouzitim prispevku z Ministerstva kultury:
1.9
Prispevek I dotace z Ministerstva kultury v minulych letech:
By! jiz n~kdy v minulosti na obnovu kultumi pamatky z programti Ministerstva kultury? ANO I NE~ Jestlize ano, ve kterych letech ana co?
pi'edm~tu
zadosti -
~erpan pl'isp~vek
nebo dotace
* nehodicf se skrtnete
2
2. Vlastnik kulturni pamatky: 2.1 Identifikace vlastnika kulturni pamatky: (u fyzicke osoby: jmeno, pfijmeni, datum narozeni; u pravnicke osoby: nazev a !C)
Jmeno a pi'ijmeni, titul:
Datum narozeni:
Nazev spo le~nosti:
IC:
Adresa (misto trvaleho pobytu u fyzicke osoby) I sidlo (u pravnicke osoby): Ulice:
C. popisne:
C. orienta~ni:
Obec:
PSC:
Okres:
Telefon:
e-mail:
* nehodici se skrtnete
ANO I NE~
Dorucovaci adresa je odli~na nez zde uvedena:
2.2 Dorucovaci adresa (pokud se lisi od adresy sidla nebo mista trvaleho pobytu): Adresa I sidlo: Ulice:
C. popisne:
Obec:
PSC:
C. orienta~ni:
2.3 Bankovni spojeni /aktualni/: Cislo u~tu:
(mestalobce k6d banky: 0710)
K6d banky:
Nazev penl!zni.ho ustavu:
(mestalobce Ceskci narodni banka)
2.4 Kontaktni osoba: Jmeno a pl'ijmeni, titul: Platny e-mail: . .......................... @ ........ .. ... ......... .. Platne telefonni
~islo:
2.5 Sdeleni vlastnika kulturni pamatky: Ja, vlastnik ry~e uvedene kultumi pamatky, udl!luji zmocnl!nci plnou moe k zastupovanf: Jmeno a pl'ijmeni (pi'ip. nazev) zmocnence: ................................................. .. ........ . ................. . Plna moe ze dne:
••••••
0
•••••••••••••••••••••••
•
••
0 ••••••
0
••• •••
2.6 Udaje o uredni evidenci, registraci pravnicke osoby: Pravni forma: Pravnicka osoba registrovana/evidovana u: Datum registrace: Pod ~islem, oddilem: Jntemetove stranky www:
2.7 Statutarni zastupce pnivnicke osoby: Jmeno a pi'ijmeni, titul: Kontaktni adresa: Telefon:
e-mail:
3. Uzivatel pamatky: 3.1
Identifikace uzivatele kulturni pamatky:
Jmeno a pi'ijmenf, titul: *) Nazev
spole~nosti:
*)
*) nehodici se skrtnete
3
4. Financovani akce obnovy: PLATCI DPH UV ADEJi CASTKY V Kc BEZ DPH!
4.1
Platce DPH:
ANO NE
4.2
Celkova akce obnovy predmetne kulturni pamatky
4.2.1
pfedpokladane naklady na celou akci obnovy v dob~ jejiho zahajeni:
4.2.2
aktualizovany odhad nakladu na dokon~eni cele akce obnovy:
,- K~
_______
4.2.3 predpoklad naklad u na tu cast obnovy, kter a j e predmetem zadosti: 4.2.4
vj~e
pofadovaneho prispevku z MK:
4.2.5
v.Y~e
a struktura vlastniho podilu nakladu na obnovu
,-Kc
kulturni pamatky:
osobni podil Zlidatele:
,-K~
dotace od obce (.zadost podana ANO I NE):
,-K~
dotace od kraje (zadost podana ANO I NE):
,- K~
ostatni zdroje:
, - K~
4.2.6 vy§e vlastnfho podflu celkem:
,-Kc1
I pfedrn~tne
...!:!'S.~_
I I
I I I
I I
,- Kc --)- I
-----------
I I
--------t:~!l
5. Pisemny souhlas zadatele
*) u vice vlastniku kulturni pamatky je nutne opatrit souhlas v~ech spoluvlastniku- pripadne pripojte samostatny lists nize uvedenym textem.
Souhlasim se zafazenim do databaze poskytovatele pfisp~vku a se zverejn~nim zakladnich identifika~nich udaju a v.Y~e pi'isp~vku na intemetov.Ych strankach Ministerstva kultury CR a pi'islu~ne obce s roz~i.i'enou pusobnosti.
V .. ............................... dne ..................... podpis (razitko) . .. ... .. .. ...................... ........... . ..
6. Prohlaseni b datele o zavazcich vaznoucich na pfedmetne kulturni pamatce Uved'te, zda na kultumi pamatce, pfedm~tu zadosti o pi'isp~vek, nevaznou zadne zavazky. V pi'ipad~, ze ano, uved'te prosim jake:
V ..... . ........................... dne ..................... podpis (razitko) ......... .. .................................. .
4
7. Zaverecne prohlaseni zadatele
*) u vice vtastofku kutturnf pamatky je nutne opatrit souhlas v~ech spoluvlastniku- pfipadni! pfipojte samostatny lists nize uveden ym textem Ja zadatel kulturni pamatky sv)'m podpisem potvrzuji:
•
spravnost a pravdivost udaju uvedenych v teto zadosti ave
•
obnovy kulturnf pamatky bude prube~ne konzultovat se specialisty uzemnfho odborneho Narodniho pamatkoveho ustavu v sou~innosti s pracovnikem vecne a mistne pfislu~m\ho obecniho Ufadu obce s ro~ifenou pusobnosti a bude v mezich pravnich pi'edpisu dbat jejich rad s cilem zajistit co nejvym uroven praci z hledisek stlitni pamatkove pe~e. ze
v~ech
jejich pi'ilohach
provad~ni
pracovi~te
•
ze ve~kere zmeny v~ech uvedenych identiflka~nich udaju oznami neprodlene pisemne poskytovateli pfispevku, tj. Ministerstvu kultury, nejpozdeji do 14 dmi od zmeny techto udaju.
•
ze proti nemu neni nebo nebylo vedeno spravni ~i trestni i'izeni souvisejici s 20/1987 Sb., o statni pamatkove pW, v platnem zneni.
•
ze souhlasi s uvei'ejnenim udaju nepodlehajicich rezimu zakona ~. 101 /2000 Sb. a pi'ilozenych fotografii pro informa~ni poti'eby Ministerstva kultury.
•
ze souhlasi s tim, aby tento navrh - bude-li pi'ijat a akce obnovy kulturni pamatky bude Ministerstvem kultury zai'azena do programu Podpora obnovy k-ulturnich pamatek prosti'ednictvim obci s rozmenou pusobnosti na leto~ni rok - byl Ministerstvem kultury po~inaje dnem od data zai'azeni akce do programu Podpora obnovy kulturnich pamatek prosti'ednictvim obci s rozmenou pusobnosti kvaliflkovan jako jeho zadost o poskytnuti pi'ispevku podle § 16 odst. 2 zak. ~. 20/ 1987 Sb., o statni pamatkove pe~i, ve zneni pozdej~ich pi'edpisu.
poru~enim
zakona
~islo
V ................................. dne .................. podpis, (razitko) ............................................ . .. .
8. Zmocneni
*) u vice vlastniku ku lturnf pamatky je nutne opatrit souhlas v~ech spo1uvlastniku pflpadni! pfipojte samostatoy lists nize uvedenym textem K podani zadosti o poskytnuti pi'ispevku na Ministerstvo kultury (po uplne kompletaci dokladu v~etne vyzadani vyjadi'eni Narodniho pamatkoveho ustavu a krajskeho ui'adu) v souladu se Zasadami pro uziti neinvesti~nich prosti'edkU z rozpo~tu Ministerstva kultury stanovenych pro Program obnovy kulturnich pamatek prosti'ednictvim obci s rozmenou pusobnosti a k pi'edlozeni vyhodnoceni a vy(J~tovani akce obnovy zmocnuji obec s rozmenou pusobnosti
V ......... ........................ dne ........... .......... podpis, (razitko) ............................................. .
5
9. Vyjadreni Narodniho pamatkoveho ustavu
*) zajistl prlslusna obec s rozsirenou pusobnostl
Vyjadi'eni Narodniho pamatkoveho ustavu, uzemniho odbomeho pracovistt\ ............ ........................ ..... . k obnove dotycne kultumi pamatky z hlediskajejiho vyznamu a nalehavosti:
V .. ............................ dne ........................ podpis, (razitko) ....... ... ...... ... ......... ...... .. .......... . . pfijmeni ajmeno ht'ilkovym pfsmem ... .. ............................ ..... .. ... . .
10. Vyjadreni krajskeho uradu
*) zajisti pfislusna obec s rozsirenou pusobnosti
Vyjadi'eni pi'islusneho krajskeho Ui'adu k pi'ipadnemu poskytnuti podpory na akci obnovy dotycne kulturni pamatky
V .............................. dne .. ... .... ............... podpis, (razitko) ........... .................................... . pfijmeni ajmeno hU/kovfm pismem ..................... ...... . ............ . .. . .
11. Doporuceni k udeleni pfispevku Doporuceni:
• •
obecniho uradu obce s rodirenou pusobnosti nebo komise statni pamatkove pece (byla-li zi'izena)
V ....... .. ....... .... .......... dne ........................ podpis, (razitko) .... ... ................. ...... ... . ...... .... . jmeno a podpis odpovldnelw pracovnfka nebo pfedsedy komise
Odpovt\dny pracovnik pro program ORP:
Jmeno a pffjmeni:
e-mail:
Telefon:
6
12. Seznam povinnych priloh zadosti (podle osoby zadatele) 1. Doklad osvedcujici vlastnicke pravo ke kulturni pamatce; jde-Ji o nemovitost, original rypisu z katastru nemovitostf nebo jeho uredne overena kopie a kopie snimku katastralni mapy, ktere nejsou starsf nez 6 mesicu. 2. Doklad osvedcujici legalni existenci zadatele, a to die typu zadatele: a) kopie rypisu z obchodnfho rejstriku, je-li zadatelem pravnicka nebo fyzicka osoba zapisovana do obchodniho rejstfiku (napr. obchodnf spolecnosti nebo fyzicke osoby zapsane v obchodnfm rejstrfku) nebo b) kopie zivnostenskeho listu nebo jineho osvedcenf, je-li zadatelem fyzicka osoba nezapisovana do obchodnfho rejstriku nebo c) kopie dokladu o Jegalnf existenci zadatele, kterym je pravnicka osoba nezapisovana do obchodnfho rejstrfku (napr. kopie rypisu z Rejstriku registrovanych cfrkvf a nabozenslcych spolecnostf, vypisu z Rejstrfku evidovanych pravniclcych osob, rypisu z rejstrfku nadacf, rypisu z rejstrfku obecne prospesnych spolecnostf nebo jineho registru pravniclcych osob nebo zrizovacf listiny) nebo d) kopie stanov spolku s registracf ve verejnem rejstrfku, je-li zadatelem spolek. 3. Kopie dokladu o ustanoveni statutarniho zastupce (napr. kopie jmenovacfho dekretu, usnesenf z ustavujfcfho zasedanf ci valne hromady apod.) u pravniclcych osob, nevyplyva-li skutecnost, kdo je statutarnim zastupcem, pffmo z ryse uvedenych dokladu (napr. z OR). 4. Original nebo ufedne overena kopie dokladu o opravneni jednat a podepisovat za zadatele (napr. plna moe od vlastnika/vlastniku kulturni pamatky s uvedenim rozsahu zmocnencova opravnenf - tiskopis prilozeny k zadosti), nevyplyva-li toto opravneni pffmo z vyse uvedenych dokladu. 5. Doklad o aktualnfm bankovnim spojeni- dolozit bud' kopii smlouvy o zfizeni bankovniho uctu zadatele s aktualnfm nezmenenym cislem uctu nebo potvrzeni pfislusneho bankovniho ustavu s uvedenim majitele uctu a aktualnim cislem uctu ci kopii rypisu z uctu v casti bez financnich udaju; v pripade, ze zadatel je prispevkovou organizacf zrizenou obci, je nutne dolozit rovnez doklad 0 uctu zrizovatele; v pripade, ze zadatel neni zrizovatelem bankovniho uctu, ale uziva jej spolecne s dalsimi pravnickymi osobami (napr. bankovni ucet zrizeny pro vice farnosti), je nutne dolozit rovnez cestne prohlaseni 0 spoluuzfvanf bankovnfho uctu. 6. Kopie zavazneho stanoviska k provedeni praci, na ktere je zadan pfispevek, vydaneho podle § 14 odst. 1 zakona c. 20/1987 Sb., o statnf pamatkove peci. 7. Kopie stavebniho povoleni nebo jineho spravniho aktu stavebniho uradu, pokud jej zakon c. 183/2006 Sb. vyzaduje. 8. Kopie podepsane smlouvy o dilo se specifikaci druhu, rozsahu, zpusobu, terminu provedeni stavebnich praci a dodavek na opravu, pffpadne restauratorskych praci na rok 2015, k nimz se vaze tato zadost. Pfi provadeni obnovy svepomocf odbomy odhad na nakup materialu s clenenim podle jednotlirych druhU materialu a uvedenim potrebneho mnozstvf vcetne jednotkorych cen polozek a celkove ceny. 9. Odborne stanoveni ceny stavebnich praci a dodavek vcetne specifikace praci na rok 2015, k nimz se vaze tato zadost, obsahujici: • kopii kryciho listu, • kopii rekapitulace stavebnfch pracf a dodavek, • kopii polozkoveho rozpoctu. 10. Cestne prohlaseni o vypofadani zavazku ke statu, vcetne socialniho a zdravotniho pojistenf (tiskopis prilozeny k zadosti). 11. Fotodokumentace soucasneho technickeho stavu kulturni pamatky nebo jejich casti podle druhu a rozsahu pracf, ke kterym se vaze zadost 0 pffspevek.
7
