Minder middelen, meer matchen

Minder middelen, meer matchen Naar een nieuwe verhouding tussen psychiatrie en maatschappij Lectoraat Sociale en Methodische Aspecten van Psychiatrische Zorg Lector dr. Bauke Koekkoek

lec torale rede | sociale en methodische aspecten van psychiatrische zorg

Colofon Hogeschool van Arnhem en Nijmegen Faculteit Gezondheid, Gedrag en Maatschappij Lectoraat Sociale en Methodische Aspecten van Psychiatrische Zorg Postbus 6960, 6503 GL Nijmegen Dr. Bauke Koekkoek T: +31 (0)24 3530365 E: [email protected] Realisatie: HAN Marketing, Communicatie en Voorlichting & HAN Event Vormgeving: Bureau Ketel Drukwerk: Drukkerij Efficiënt ISBN: 978-90-814228-9-5 HAN University of Applied Sciences Press Arnhem, The Netherlands 2012 © Alles uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotografie, microfilm, geluidsband of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande toestemming van de auteur en uitgever, mits er zorgvuldig verwezen wordt naar de auteur en de uitgever.

Inhoud

Inleiding

4

Casus: Heleen

5

Operatie geslaagd, patiënt overleden

7

100 jaar vraag en aanbod in vogelvlucht Gestichten in opmars: 1910-1920 De ‘lange jaren 70’ (1965-1985) Het heden (2010-2020)

8

Een nieuwe richting? Focussen Meer middelen verwerven Minder middelen, meer matchen Ondernemen

18

Het lectoraat: SMAPZ? Doel Middelen om te matchen SMART!

21

Conclusie

24

Dankwoord

24

Referenties

26


Inleiding Geachte dames en heren, Voordat ik officieel lector was, 10 minuten geleden, zag u een filmpje over iemand met ernstige en langdurige psychiatrische problematiek. Een liefdevol gemaakte minidocumentaire over een Utrechtse man die zichzelf een ‘rat in de stad’ noemt. De film heeft een lokale prijs heeft gewonnen en is te zien is op internet, de man zelf heeft zelfs een eigen Wikipedia-pagina, wat toch weinigen van ons hem nadoen. Hij was in 1994 één van mijn eerste patiënten in het psychiatrisch ziekenhuis het WA Huis in Utrecht. Mijn stagebegeleider zei toen: dat is een interessante man, je moet zijn dossier eens wat uitgebreider bekijken. Dat deed ik en zag dat hij inderdaad een fascinerende geschiedenis had – mensen die aan vechtsport doen zijn natuurlijk per definitie interessant. Maar wat me ook fascineerde was het enorme aantal psychiatrische opnames - in 1994 waren dat er al 32. En ik vroeg me af hoe het kon dat het aanbod van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) aan deze man met een duidelijke psychotische stoornis in combinatie met drugsgebruik, blijkbaar zo slecht aansloot bij zijn vraag of behoefte. Die afstemming van vraag en aanbod in de GGZ is de rode draad in mijn verhaal van vanmiddag. Mijn intreerede heb ik ‘Minder middelen, meer matchen’ genoemd. Op het niveau van patiënt en organisatie zijn we in de GGZ namelijk vaak aan het ‘middelen’, ofwel: we beschouwen de patiënt als een gemiddelde waarop ons aanbod vast wel zal passen – en als dat niet zo is dan ligt dat vaak niet aan ons. En daarnaast ‘middelen’ in de betekenis van geld: geld dat beschikbaar is voor de GGZ. De geschiedenis in ogenschouw nemend, worden aanbod van en vraag naar GGZ sterk bepaald door de mate en manier van financiering van de GGZ. Wat u kunt verwachten is een casus uit de praktijk, gevolgd door een kort en incompleet overzicht van 100 jaar geschiedenis van vraag en aanbod in de GGZ. Daarna laat ik u zien wat het lectoraat wil gaan doen en op welke manier.

4

Casus: Heleen Zojuist zagen we in de film het leven van een man met psychotische problematiek voorbijkomen: op straat, in een sociaal pension en uit oude fotoboeken. De casus die ik u nu wil schetsen, over Heleen, ziet er heel anders uit. Heleen is 21 jaar oud, woont bij haar moeder met haar jongere broer, en volgt een MBO-opleiding grafische vormgeving. Haar vader is al jaren uit beeld en haar oudere zus woont op zichzelf met haar man. Heleen gaat, na enig aandringen van haar moeder, naar de huisarts (HA) omdat ze zich somber voelt, nergens zin in heeft en geen toekomst ziet voor zichzelf in deze wereld. De huisarts schat in dat het met dingen op school te maken heeft en adviseert haar een afspraak te maken met schoolmaatschappelijk werk (SCH MW). Dat doet ze, en na een goed gesprek, waarin de maatschappelijk werkende concludeerde dat het levensfaseproblematiek is, vervolgt ze haar dagelijks leven. Een half jaar later meldt Heleen zich echter opnieuw bij de huisarts, met min of meer dezelfde maar iets ernstiger klachten dan eerder. De huisarts verwijst haar naar de 2e lijns-GGZ waar ze een intake heeft met een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige (SPV-1). Dat klikt niet erg, en de GGZ hoeft voor haar nu ook weer niet en dus komt ze na één keer niet meer terug. Maar weer vijf maanden later is het echt mis als ze bij de huisarts komt. Ze gaat al twee maanden niet naar school, maakt een erg depressieve indruk en heeft bovendien in haar arm gesneden. Daarnaar gevraagd zegt ze weinig en haalt schijnbaar ongeïnteresseerd haar schouders op. De huisarts maakt zich zorgen, zeker als ook moeder aangeeft dat het thuis niet meer te houden is, en vraagt de GGZ-crisisdienst (CD) om Heleen te zien. Figuur 1: Heleen op weg naar en in de GGZ

5


De crisisdienst vindt het allemaal wat overdreven maar is graag servicegericht naar de huisarts dus Heleen en haar moeder kunnen langs komen. Heleen zegt weinig, haar moeder des te meer: vooral dat ze absoluut geen suïcidale jonge vrouw thuis kan hebben. Met tegenzin, hij denkt niet dat ze er bij gebaat zal zijn, zegt de crisisinterventor toe een opname op een open afdeling te organiseren. Maar dat blijkt onmogelijk: alle open plekken zijn vol en alleen de gesloten afdeling van het voormalige psychiatrische ziekenhuis heeft plaats (OPN KL). Aldaar aangekomen blijkt Heleen inderdaad een vreemde eend in de bijt. Ze is één van de weinigen die nog enige grip op de realiteit lijkt te hebben. De verpleegkundigen vinden de afdeling een ongezonde omgeving voor haar en sturen aan op snel ontslag. Heleen zelf krast zich af en toe en trekt zich vooral erg veel terug op haar kamer. De nieuwe arts-assistent voelt zich onder druk staan van zowel moeder als het team, en ziet een uitweg in een aanmelding bij een specialistisch centrum voor persoonlijkheidsstoornissen (SPEC PS) – daar lijkt op basis van het beeld namelijk sprake van. De intakefase voor de intensieve deeltijdbehandeling (DT) aldaar beslaat al snel vier maanden, maar na twee weken opname moet Heleen weer naar huis. Na ongeveer vier maanden, ondertussen enigszins begeleid door de intaker van de specialistische afdeling, kan ze inderdaad starten met de behandeling. Na drie dagen in deze ‘ontdekkende’, psychodynamische groepstherapie blijkt de behandeling veel te indringend. Ze wordt acuut suïcidaal, zeer somber en er valt nauwelijks meer met haar te praten. Het team besluit dat ze naar de kliniek (KL) moet die bij de deeltijd hoort – een afdeling voor mensen met ernstiger problematiek maar eveneens een groepsgerichte aanpak. Ook daar lukt het niet, de groepsgesprekken zijn te bedreigend, en Heleen ligt alleen maar in bed. Ze wordt ter crisisoverbrugging op dezelfde gesloten afdeling geplaatst waar ze eerder was (OPN KL) – nu echter bewust achter een dichte deur. Het gaat daar niet veel beter maar ze wordt nauwlettend in de gaten gehouden, en veel slechter wordt het ook niet. Het team is er echter nog steeds van overtuigd dat Heleen thuis het beste af is en stuurt opnieuw aan op ontslag. Aangezien duidelijk is dat zij zelf niet veel initiatief kan nemen en ook haar moeder niet enthousiast is wordt een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige (SPV-2) van het ambulante team actief ingeschakeld om een ontslagplan te maken. Dit plan slaagt wonderwel en enkele maanden later functioneert Heleen in psychiatrische zin thuis redelijk. De

6

somberheid is hanteerbaar, ze doet geen suïcidepogingen en staat ergens in de loop van de dag wel een keer op. Ze zit echter niet meer op school, ontvangt een Wajonguitkering en heeft nauwelijks sociale contacten. Laagfrequent loopt de zorg zo vier jaar door tot de SPV een andere baan krijgt en Heleen overdraagt aan een collega.

Operatie geslaagd, patiënt overleden We zouden kunnen zeggen dat de psychiatrische zorg voor Heleen succesvol is geweest: ze heeft zich niet gesuïcideerd, is niet langdurig opgenomen en lijkt zelfs niet afhankelijk van haar hulpverlener. Tegelijkertijd functioneert ze in sociaal opzicht nauwelijks, heeft ze geen toekomstperspectief en is ze wel degelijk afhankelijk – van haar moeder. Kijkend naar haar gang naar en door de GGZ kunnen we wel stellen dat er op een aantal momenten iets is misgegaan. De overgangsmomenten, transities aangegeven met pijlen (figuur 1), blijken erg betekenisvol voor het verloop van de zorg en mogelijk ook voor het verloop van Heleen’s ziekteproces. Een aantal nogal toevallige factoren lijkt van doorslaggevend belang bij deze transities: persoonlijke inschattingen van hulpverleners, pressie door teams en familieleden, toevallige beschikbaarheid van een al dan niet specialistisch of activerend aanbod e.d. Gedurende dit proces is Heleen van een passant in de GGZ (eenmalig policontact), via patiënt tot langdurig zorgafhankelijke patiënt geworden. Na twee jaar GGZ, een psychiatrische diagnose en bij matig tot slecht sociaal functioneren voldoet ze aan Ruggeri’s (2000) criteria voor severe mental illness (SMI), of in hedendaags Nederlands: ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA). De prevalentie van EPA in de algemene Nederlandse bevolking wordt globaal geschat op 1.6% (Delespaul, 2009). Daarmee behoort Heleen, die we op het eerste gezicht niet direct als een hele ernstige patiënte zouden bestempelen, toch tot een select gezelschap Nederlanders. We kunnen ons afvragen in welke mate de moeizame match tussen Heleen en de GGZ heeft bijgedragen aan het ontstaan van deze chroniciteit. De match, of het gebrek daaraan, is echter niet alleen iets dat speelt op het niveau van patiënt en professional (of instituut). De mate waarin het de GGZ lukt om een passend aanbod te doen hangt ook sterk af van veel bredere ontwikkelingen in de samenleving, de economie en de gezondheidszorg. Deze stelling is het beste te onderbouwen door nader stil te staan bij de historie van vraag en aanbod in de

7


GGZ, en ons af te vragen welke zorg Heleen ontvangen zou hebben in twee andere periodes in de afgelopen 100 jaar.

100 jaar vraag en aanbod in vogelvlucht Wie zich bezig houdt met geschiedschrijving moet beducht zijn dat niet volledig te doen vanuit hedendaagse kennis. Terugkijkend is het namelijk veel makkelijker om verbanden en processen te zien dan op het moment zelf. Historici spreken dan van whig history en bestuurders zeggen dingen als ‘met de kennis van nu, zou ik…’, waarna vaak een onnavolgbare (ver)ontschuldigende redenatie volgt. Ondanks dit risico waag ik me aan het schetsen van enige historische ontwikkelingen, toegespitst op drie momenten in de afgelopen 100 jaar: de periode rond 1910-1920, de periode rond 1960-1970 en de huidige periode 2010-2020. We beschikken in Nederland over een hoogleraar GGZ-historie, professor Vijselaar, en door hem en anderen is veel fijnzinniger geschiedschrijving gepleegd dan ik hier doe. In de laatste vijf jaar alleen al zijn verschillende gedegen studies verschenen over de Nederlandse GGZ: Oosterhuis & Gijswijt-Hofstra (2008, over de volle breedte van de GGZ), GijswijtHofstra e.a. (2005, over de Nederlandse GGZ in relatie tot die in andere landen), Bakker (2009, over de financiering van de GGZ) en Aan de Stegge (2012, over de GGZ-verpleegkunde). Mijn focus hier is echter steeds het analyseren van de mate van middelen, zowel in de betekenis van de gemiddelde patiënt, als in die van geld en de mate van matchen. Gestichten in opmars: 1910-1920 Rond 1910 was de Nederlandse gestichtspsychiatrie goed op stoom: tussen 1884 en 1935 steeg het aantal gestichten van 13 tot 42 en de psychiatrische hospitalisatiegraad in Nederland navenant (Oosterhuis & Gijswijt-Hofstra, 2008; Bakker, 2009). In deze periode werden o.a. de terreinen in Wolfheze (nu Pro Persona) en Venray (nu Vincent van Gogh) bebouwd. Hoewel deze gestichten pas later ziekenhuizen werden genoemd, was de bouw ervan een eerste stap richting een gezondheidsbenadering (of ziektemodel) van psychiatrische problematiek.

8

Figuur 2: A antallen en locaties van psychiatrische gestichten in 1884 (boven) en 1935 (onder) (uit Oosterhuis & Gijswijt-Hofstra, 2008; met toestemming van de uitgever)

9


In deze periode stonden vooral de 3 R’s voorop: rust, reinheid en regelmaat. Iedereen had zich hieraan te conformeren, of het nu paste of niet. De psychiatrisch verpleegkundigen waren zelf vaak nette werklustige types die wel raad wisten met vieze en onwillige patiënten. In onze hedendaagse termen van afstemming van vraag en aanbod was het echter erg aanbodgericht en weinig toegesneden op individuele behoeften – ofwel one size fits all. Ik overdrijf hier iets want niet alles en iedereen werd gemiddeld tot de categorie ‘rust’: er waren naast paviljoens voor rustige patiënten, ook paviljoens voor half-rustige en onrustige patiënten. Heleen zou in dit tijdperk waarschijnlijk niet opgenomen zijn in een psychiatrische instelling: open afdelingen waren schaars en werden niet vergoed terwijl gesloten afdelingen toch echt voor een onrustiger type patiënt bedoeld waren. Ze had waarschijnlijk ook geen aanspraak hebben kunnen maken op andersoortige hulp – die was er namelijk niet of nauwelijks. Afbeelding 1: Ansichtkaart die patiënten uit Wolfheze konden sturen (uit Vijselaar e.a., 2007; met toestemming van de uitgever)

Daarin kwam echter voorzichtig verandering. Het verblijf in de inrichtingen moest namelijk betaald worden, door gemeentes, uit de algemene middelen voor noodlijdenden (de Armenwet, later vervangen door de Algemene Bijstandswet). Dat gaf problemen voor gemeenten die niet al te rijk waren, veel patiënten telden of geen ‘eigen’ gesticht in de buurt hadden. Om die redenen startte Amsterdam, in de

10

persoon van psychiater F. S. Meijers, al in 1916 met ambulante zorg. Dit type zorg, aanvankelijk vooral nazorg voor ontslagen patiënten, vormde de basis voor de latere sociaal-psychiatrische zorg door verpleegkundigen en andere professionals (Bakker e.a., 1994). De crisis van de jaren 30 gaf een onverwachte impuls aan deze sociaalpsychiatrische zorg: ze was goedkoper dan klinische zorg en beter controleerbaar door gemeentes. Afbeelding 2: Een patiënt uit Sint-Servatius (Venray) wordt – in de jaren 50 – thuis afgeleverd en overgedragen aan de nazorgzuster (uit Philips, 1960; met dank aan het Sociaal Historisch Centrum voor Limburg, Maastricht).

De ‘lange jaren 70’ (1965-1985) Vijftig jaar later, rond 1965, was het GGZ-landschap drastisch veranderd. De door Blok (2004) als ‘de lange jaren 70’ benoemde periode tussen halverwege de jaren 60 en het begin van de jaren 80 van de vorige eeuw, was een roerige in de Nederlandse GGZ. De ontdekking van antipsychotische medicatie veranderde het klimaat in de instellingen sterk, terwijl het maatschappelijke klimaat buiten de instelling – o.a. door de opkomst van de antipsychiatrie – ook flink veranderde. In veel Angelsaksische landen stootten de grote state hospitals enorme aantallen bedden af, maar in Nederland groeiden de gestichten gestaag uit tot ziekenhuizen. Met de invoering van de AWBZ, die bekostiging van onverzekerbare ziektekosten wettelijk verankerde en de financiering via de Armenwet verving, maakte de GGZ een grote stap richting de gezondheidszorg. De economische voorspoed deed de bomen tot in de hemel

11


groeien en vooral de ambulante GGZ breidde zich in hoog tempo uit, in 1982 resulterend in de vorming van de RIAGG. In Nederland was deze nieuwe regionale instelling onder professionals niet al te populair maar internationaal werd zij gezien als één van de meest (financieel) toegankelijke GGZ-voorzieningen ter wereld. Een democratiseringsgolf overspoelde ondertussen Nederland en dus ook de GGZ: de therapeutische gemeenschap met inspraak voor cliënten deed haar intrede. Het werd financieel minder aantrekkelijk om mensen zeer langdurig op te nemen, al leidde dat niet tot echt korte opnames: tot ver in de jaren 90 was het mogelijk om jarenlang opgenomen te zijn – ook of juist in een therapeutische gemeenschap. De combinatie van een grote maatschappelijke behoefte aan psychische groei en de beschikbaarheid van publieke financiering van ambulante hulp voor een breed scala aan problemen, zorgde voor een toevloed van mensen met relatief lichte psychische problematiek. Psychotherapie, niet geprotocolleerd maar ‘openleggend’ of ‘groepsdynamisch’, was de norm en veel professionals probeerden hun patiënten – ook die met ernstige psychiatrische aandoeningen – daarin te passen. Hoewel de patiënt wel meer inspraak kreeg, bleven professionals toch vaak de dominante partij en daarmee was de matching ook in deze tijd niet optimaal. Heleen zou in deze periode zeer waarschijnlijk zijn opgenomen in een therapeutische gemeenschap voor jongeren waar ze te maken had gekregen met de zogenaamde sociotherapie. In de klassieke sociotherapie werd ieder onderdeel van het dagelijks leven tot object van therapeutische observatie en interactie gemaakt, waardoor het naar een onverwachte kant verschuiven van een pot pindakaas tijdens de lunch zomaar een diepere betekenis kon krijgen. Voor sommigen leidde deze one size fits all benadering tot veel inzicht en progressie, voor anderen niet (zie o.a. Meester, 1988).

12

Afbeelding 3: Voormalig therapeutische gemeenschap het Oolgaardthuis in Arnhem (lang onderdeel van IrisZorg en haar rechtsvoorgangers)

Het heden (2010-2020) Anno 2012 ziet de GGZ er opnieuw heel anders uit: ze beschikt over een fijnmazig net van voorzieningen in de 2e en 3e lijn, en in mindere mate tussen de 1e, 2e en 3e lijn. Het budget van de GGZ is de afgelopen tien jaar verdubbeld en loopt daarmee uit de pas met de algemene gezondheidszorg – waar de kostenstijging half zo groot is. Er vinden vooral veel meer ambulante behandelingen plaats (figuur 2) en die duren langer (figuur 3). In haar Sectorrapport (2010) merkt de brancheorganisatie GGZ Nederland daarover op: ‘In 2009 vonden een miljoen behandelingen plaats in de 2e lijns GGZ, inclusief verslaving- en forensische zorg. In 2001 waren 535 duizend cliënten in zorg; dit betekent een stijging in acht jaar tijd met 87% en een jaarlijkse groei van 10%’(GGZ Nederland, 2010; p. 7). Er blijken trouwens grote – en soms onverwachte – verschillen te bestaan tussen de gemiddelde behandelduur van verschillende stoornissen (tabel 1).

13


Figuur 2: Ontwikkeling ambulante contacten 1993-2008 (bron: van Hoof e.a., 2010)

Figuur 3: O ntwikkeling gemiddelde behandelduur 2003-2007 (bron: van Dijk e.a., 2010)

14

De steeds hogere GGZ-kosten zijn in Den Haag niet onopgemerkt gebleven en hebben geleid tot drastische budgetkortingen die in 2012 serieus gestalte krijgen en nu al voelbaar zijn. Daarnaast beoogt de minister de vraag naar 2e lijnszorg terug te dringen door een extra eigen bijdrage op specialistische GGZ-hulp te heffen. Ondanks de vertraagde facturering van deze bijdrage, melden verschillende instellingen nu al een sterke afname van de vraag– er wordt zelfs gesproken van ‘vraaguitval’. NRC Handelsblad meldde op 7 april 2012 dat de verwachte gemiddelde vraaguitval voor dit jaar 11% is in de ambulante zorg en 5% in de klinische zorg. De verontwaardiging over deze maatregel, naar verwachting ten koste van de meest ernstige patiënten, is groot in de sector. In door het NIVEL, in opdracht van GGZ Nederland, eind 2011 uitgevoerd onderzoek zeiden GGZ-patiënten met een lager inkomen en minder opleiding te zullen stoppen met behandeling volgen in de 2e lijn na invoering van de eigen bijdrage. Een samenhang met ernst van de stoornis werd niet gevonden, al hebben inkomen en ernst natuurlijk wel veel met elkaar te maken, en de onderzoekers gaven zelf aan dat het onderzoek (getiteld ‘Recht op GGZ’) mogelijk niet helemaal vrij van vertekening was. Maar van verschillende professionals en bestuurders hoor ik dat juist de kwetsbare EPA-patiënten op allerlei manieren pogen om hun eigen bijdrage bij elkaar te sprokkelen en dat sociaaleconomisch en psychisch wat sterkere mensen momenteel afhaken in de 2e lijns GGZ. Dat geeft wederom aan dat vraag, aanbod en de al dan niet gegarandeerde publieke financiering daarvan veel met elkaar te maken hebben. Tabel 1: G emiddeld aantal dagen behandeling in 2009 (bron: GGZ Nederland, 2010) Stoornis

Persoonlijkheid/gedragstoornis Psychotische stoornis Stemmingstoornis Angststoornis

(%) uitgeschreven cliënten

(dagen) gemiddelde behandelduur

28 3 16 9

468 417 409 383

Gemiddelde behandelduur Ontwikkeling/gedragstoornis Overige stoornis Verslavingstoornis Overige neurotische stoornis Cognitieve stoornis Totaal

370 7 16 4 13 3 100

360 285 263 260 242 370

15


Los van deze recente financiële perikelen is er in vergelijking met de twee vorige periodes veel veranderd in de GGZ. Niet langer staat een bepaalde bejegening (rust, reinheid en regelmaat), of behandeling (psychotherapie) centraal, maar momenteel is de psychiatrische diagnose overheersend. Met de nieuwe versie van de DSM, het psychiatrisch diagnostisch handboek, in aantocht wordt er veel gespeculeerd over ‘nieuwe’ stoornissen. Maar mogelijk veel belangrijker is dat de zorg steeds meer op basis van diagnoses is georganiseerd. Onze hedendaagse panacee voor allerlei problemen lijkt de zorgprogrammering te zijn: een indelingsprincipe dat alleen mensen met een passende diagnose toegang geeft tot behandelingen en voorzieningen. Deze organisatievorm leidt tot verdergaande specialisatie, en mogelijk tot meer kwaliteit en efficiency, maar vergroot tegelijkertijd het risico dat patiënten verdwalen in het systeem of, erger, uitgesloten worden van zorg. Zoals we bij Heleen zagen is de specialisatie van de verschillende voorzieningen zo ver doorgevoerd dat iedere afdeling zorgvuldig haar eigen patiënten dreigt te selecteren. Dit geldt zowel voor specialistische behandelprogramma’s waar patiënten met veel comorbiditeit de gemiddelde benadering verstoren, als ook voor opnameafdelingen waar juist de nieuwe, ‘lichte’ patiënten (zoals Heleen in onze casus) niet ‘passen’. Voor de afstemming van vraag en aanbod op patiënt-professional niveau is dat ongunstig: nogal wat mensen passen net niet in de mal die de afdeling voor haar patiënten (of voor zichzelf?) gecreëerd heeft. Dus opnieuw: het is niet zo dat one size fits all. De oude afdelingen sociale psychiatrie – de opvolgers van de Sociaal Psychiatrische Diensten waarvoor in 1916 de fundamenten werden gelegd – bestaan niet meer of zijn omgevormd tot afdelingen voor patiënten met psychotische stoornissen. Op zulke afdelingen was een mix van EPA-patiënten welkom, maar in de huidige zorgprogramma’s is er vaak geen plek voor mensen met complexe of langdurige niet-psychotische stoornissen – die wél zouden kunnen profiteren van een ouderwets sociaal-psychiatrisch aanbod. Op basis van de gemiddelde behandelduur (tabel 1) lijkt het in ieder geval niet logisch om langdurige zorg alleen toegankelijk te maken voor mensen met psychotische stoornissen. Gelukkig is er ook weer een beweging richting wijkgerichte teams, die basispsychiatrie of intensieve zorg (volgens het FACT-organisatiemodel) bieden. In deze generiekere benaderingen is de locatie van de patiënt belangrijker dan diens diagnose. Hoewel ieder indelingsprincipe zijn nadelen heeft, valt er over postcodes vaak minder te twisten dan over diagnoses en comorbiditeit. In de bekende termen betekent dat er minder gemiddeld en meer gematcht kan worden.

16

Concluderend kunnen we stellen dat er in de afgelopen 100 jaar op verschillende momenten en manieren sprake is geweest van een mismatch tussen vraag en aanbod – zowel tussen patiënten en professionals, als in de financiering van de GGZ. Was het aanbod rond 1910 te beperkt en vaak te zwaar, rond 2012 is het aanbod zo uitgebreid, specialistisch en vaak exclusief dat patiënten – en verwijzers – de weg kwijt raken. De wettelijke verankering van GGZ-financiering heeft op verschillende momenten een sterke groei van de GGZ mogelijk gemaakt – en op andere momenten (zoals nu) juist bemoeilijkt. Ik betwijfel of Heleen in vroeger tijden veel makkelijker een match gevonden zou hebben met de GGZ. Toch zijn er altijd mensen met problemen zoals die van Heleen geweest, en zullen die er altijd blijven – er valt dus nog wel wat te doen op het gebied van matchen. Afbeelding 4: Het Financieele Dagblad maant de GGZ tot actie

17


Een nieuwe richting? ‘Oude GGZ moet dringend op zoek naar ondernemer in zichzelf’ kopte het Financieele Dagblad op 30 maart 2012. Hoewel dat niet zo’n verassende uitspraak over de publieke sector is van een zakenkrant, lijkt de situatie in 2012 toch wel anders dan in de afgelopen periodes. Graag leg ik u enkele oplossingsrichtingen voor. Het lectoraat Sociale en Methodische Aspecten van Psychiatrische Zorg zal in haar onderzoek zeker enkele van deze routes volgen. Bij succes, zo hoop ik, kan de GGZ er profijt van hebben, en wie weet, ze misschien zelfs volgen. Achtereenvolgens bespreek ik hieronder: focussen, meer middelen verwerven, minder middelen – meer matchen en ondernemen. Focussen Van oudsher is de GGZ er vooral geweest voor mensen met ernstige en langdurige problematiek die moeizaam functioneerden en duidelijk ondersteuning nodig hadden en hebben, de mensen die wij nu EPA-patiënten noemen. De GGZ heeft zowel de ervaring, de personele kwaliteit, als de schaalgrootte om deze groep een goed aanbod te doen. Ze is daar ook beter in dan in bv. gespecialiseerde ambulante zorg aan mensen met matig-ernstige problematiek – dat doen de nieuwe, kleine GGZaanbieders vaak goedkoper en sneller. Echter, internationaal lopen we nu niet bepaald voorop als het gaat om zorgen voor mensen met de meest ernstige problematiek. Uit de wereldwijde WHO-surveys blijkt dat in veel andere ontwikkelde landen een hoger percentage mensen met een ernstige psychiatrisch stoornis zorg ontvangt dan in Nederland (tabel 2). Daarentegen zijn we bijna koploper in het bieden van zorg aan mensen zonder stoornis (tabel 3).

18

Tabellen 2 en 3: P ercentage mensen met een ernstige (links) en zonder (rechts) psychiatrische stoornis in ontwikkelde landen dat psychiatrische zorg ontvangt (bron: Wang e.a., 2007) Ernstige stoornis België Verenigde Staten Spanje Nieuw Zeeland Israël Italië Nederland Frankrijk Duitsland Japan

% 60.9 59.7 58.7 56.6 53.1 51.0 50.4 48.0 40.0 24.2

Geen stoornis Verenigde Staten Nederland Nieuw Zeeland Frankrijk België Israël Duitsland Japan Spanje Italië

% 9.7 7.7 7.3 7.0 6.8 6.0 5.9 4.5 3.9 2.2

Een focus op EPA-patiënten, waarvan er volgens verschillende schattingen in Nederland ca. 160.000 in de volwassen leeftijd (18-65 jaar) zijn, waarvan ca. 100.000 2e lijns zorg ontvangen in de GGZ (van Busschbach e.a., 2004; Dieperink e.a., 2006; Delespaul, 2009), is dus nodig. Van die groep zou rond de 35% een psychotische stoornis hebben, en 65% dus een niet-psychotische stoornis van langdurige aard zoals chronische depressie of angst, vaak in combinatie met persoonlijkheid- en verslavingsproblematiek (Dieperink e.a., 2006; Koekkoek e.a., 2012). Het lectoraat zal zich, vanwege het beperkte onderzoek bij deze omvangrijke groep, vooral hierop richten. Meer middelen verwerven De steeds toenemende vraag naar GGZ verleidt veel mensen tot de conclusie dat Nederland steeds zieker wordt. In wetenschappelijk onderzoek wordt bovendien herhaaldelijk het bestaan aangetoond van grote groepen mensen die wél psychiatrische problematiek hebben maar géén zorg krijgen. Ook de al eerder genoemde groei van het aantal diagnostische categorieën in de DSM lijkt te wijzen op steeds meer psychiatrische ellende. Uit herhaald en grootschalig Nederlands epidemiologisch onderzoek, NEMESIS-I en NEMESIS-II (de Graaf e.a., 2010), blijkt echter niet dat we steeds zieker worden. Hoewel daarmee zeker niet het laatste woord gezegd is over de psychische staat van Nederland, klinkt de schreeuw om meer geld voor meer behandeling soms wat schril.

19


Beter lijkt het om op dit moment, los van de recente groei van de GGZ en de huidige economische malaise, in te zetten op een meer duurzame (geestelijke) gezondheidszorg. Een stelsel dat ook op lange termijn houdbaar is, en dat rekening houdt met toekomstige demografische, epidemiologische en sociaaleconomische ontwikkelingen. De vergrijzing en ontgroening zullen ook hun effecten op de GGZ hebben, hoewel veel minder sterk dan op bijvoorbeeld de sector verpleging en verzorging. Het lectoraat maakt onderdeel uit van het Kenniscentrum Duurzame Zorg dat zich expliciet bezig houdt met het toekomstgericht verder ontwikkelen en verbeteren van de Nederlandse gezondheidszorg. Minder middelen – meer matchen Het verhaal van Heleen verduidelijkt dat mensen lang niet altijd de juiste weg in de GGZ vinden, of dat dat soms erg lang duurt. We beschikken weliswaar over steeds meer effectieve behandelmethodes maar te veel mensen bereiken deze programma’s niet, passen er niet in of vallen onderweg uit. Hoewel klantvriendelijkheid ons adagium is, wordt toch nog erg vaak vanuit het bestaande aanbod gedacht. Wie daar niets mee wil of er niet in past, heeft al snel pech. We zijn onvoldoende in staat om cliënten die buiten onze GGZ-structuren vallen, tegemoet te treden met passende zorg. Waar de tandarts daags tevoren een herinnerings-SMS stuurt moeten onze – over het algemeen vaak wat minder alerte – patiënten zich zelf maar herinneren dat ze een afspraak hebben. Patiënten die niet meer terug komen verdienen meer aandacht dan een halfslachtig briefje waarin ze uitgenodigd worden om weer contact op te nemen. Het lectoraat wil onderzoeken of de hypothese dat we beter kunnen tegemoet komen aan de vraag van deze groep correct is. Binnen het grote onderzoeksproject MATCH (afbeelding 4) hebben we een aantal studies in voorbereiding waarin we bekijken hoe we patiënt, professional en organisatie beter met elkaar kunnen matchen. Afbeelding 4: Logo MATCH

20

Ondernemen Ten slotte, in weerwil van de kop in het Financieele Dagblad heeft de GGZ de laatste jaren wel degelijk ondernemingsgeest getoond. De grote instellingen zijn megafusies aangegaan en nieuwe instellingen – soms landelijk als netwerk opererend – hebben zich een positie in de zorg verworven. Dit ondernemerschap strekt zich echter zelden uit tot de zorg voor EPA-patiënten. De nieuwe aanbieders staan vaak, doch niet altijd, veilig onder contract bij de zorgverzekeraar en houden zich maar in beperkte mate bezig met EPA-patiënten. Innovaties in de instellingen zijn er wel: zo sloot in april 2012 afdeling langdurige zorg Octaaf in Wolfheze, in bijzijn van de burgemeester, haar voorlaatste separeer. Maar er kan best nog een tandje bij en het mag spannender: we mogen verwachten dat innovatieve, kostenbesparende zorgmethoden de komende jaren veel ondersteuning zullen krijgen vanuit het Ministerie van VWS en de daaraan verbonden organisaties. Er zijn al initiatieven die de GGZ – veel meer dan de therapeutische gemeenschap ooit heeft gedaan – daadwerkelijk gelijker maken. Elektronische dossiers die door cliënten zelf worden beheerd, applicaties die cliënten in staat stellen om feedback te geven over het laatste gesprek (M2FIT, www.m2fit.com), crisiskaarten die de professional vertellen wat er moet gebeuren in plaats van andersom (van der Ham e.a., 2011). Op dit moment is de implementatie van dit soort innovaties in grote GGZ-organisaties vaak erg complex – en de vraag is dan ook of de huidige grootschaligheid innovaties stimuleert en faciliteert. Binnen het lectoraat vertaalt ondernemerschap zich vooral in het meedingen naar verschillende subsidievormen, zowel uit 2e als 3e geldstroom, om innovaties inhoudelijk en wetenschappelijk te ondersteunen. Tot op heden heeft dat al geresulteerd in een aantal projecten op wijkniveau, met als doel om via sociale en mobiele media mensen te ondersteunen bij sociale activiteiten.

Het lectoraat: SMAPZ? Het lectoraat Sociale en Methodische Aspecten van Psychiatrische Zorg heeft een behoorlijk aantal vaders en moeders, ik zal ze straks even allemaal noemen, en daarom ook een hele lange naam. Wij hebben het steeds vaker over SMAPZ, dat scheelt een hoop typewerk. Belangrijker is dat het lectoraat zich vooral richt op de al vaak genoemde EPA-patiënten. De zorg aan deze groep wordt grotendeels geleverd door HBO-geschoolde professionals met verschillende achtergronden:

21


verpleegkunde, maatschappelijk werk, sociaalpedagogische hulpverlening, creatieve therapie, toegepaste psychologie e.d. Zowel de ‘zittende’ professionals (in de instellingen), als de professionals in opleiding (studenten) zijn belangrijk voor het lectoraat. Daarnaast zijn er docenten en onderzoekers die op verschillende manieren participeren in het lectoraat. Ten slotte zijn er de financiers van het lectoraat: de faculteit en hogeschool maar zeker ook de GGZ-instellingen die meedoen in het lectoraat en daarmee deels opdrachtgever zijn. Midden in dit krachtenveld probeert het lectoraat, in de persoon van de lector en de kenniskringleden, de verschillende partijen met elkaar in contact te brengen en wederzijdse verwachtingen op elkaar af te stemmen. Vaak blijkt, net als tussen patiënten en professionals, dat tegengestelde doelen helemaal niet zo ver uit elkaar liggen en best wel te matchen zijn. Doel De centrale doelstelling van het lectoraat is het verbeteren van de kwaliteit van leven van, en kwaliteit van zorg aan mensen met ernstige en langdurige psychiatrische problematiek. We doen het in Nederland niet slecht, internationaal gezien, maar zo lang veel professionals hun familieleden nooit zouden adviseren naar de GGZinstelling te gaan waar ze zelf werken, zit er toch nog iets niet lekker. Het lectoraat wil daarom bestaande vraag- en aanbodpraktijken analyseren om te begrijpen waar het mis gaat en wat er beter kan. We willen nieuw aanbod ontwikkelen maar vooral ook bestaand aanbod optimaliseren: slimmer, leuker en goedkoper maken. Ook willen we professionals, docenten en studenten helpen om betere zorg te bieden. Zorg anno 2012: activerend en interactief. Niet de professional is het vehikel voor betere zorg of meer kwaliteit van leven, maar de volledige sociale omgeving van de patiënt is dat. Een sociale omgeving die niet meer alleen een partner, een huis of een buurt omvat maar steeds meer ook een sociaal netwerksite en een smartphone. Middelen om te matchen Op het moment van schrijven heeft het lectoraat enkele externe subsidies toegekend verworven waarvan er één dusdanig groot is dat er een onderzoekslijn over de afstemming van vraag en aanbod in de GGZ kan worden gestart. Dit project, MATCH, omvat een vierjarige cohortstudie onder mensen met ernstige en (potentieel) langdurige niet-psychotische problematiek in verschillende stadia en settings. Door deze studie willen we onder andere meer te weten komen over de invloed van factoren in het aanbod bij het ontstaan van langdurige vragen naar zorg. Daarnaast starten er in ieder geval drie promotietrajecten, waarvan er één gericht

22

is op het vóórkomen en hanteren van complexe zorgsituaties in de 2e lijn, één op het afbouwen en afsluiten van langdurige zorgtrajecten in de 2e lijn en één over het matchen van zorgvraag en zorgaanbod. Voor een goede uitvoering van deze projecten werkt het lectoraat nauw samen met de Radboud Universiteit en het UMC St Radboud. Daarnaast ook met een ander lectoraat, drie andere universiteiten en drie buitenlandse hogescholen/universiteiten. Verder zijn de verschillende leden van de kenniskring al met een aantal kleinere projecten gestart (tabel 4) Tabel 4: Lopend onderzoek door leden van het lectoraat: • Actiever betrekken van het sociaal netwerk door GGZ-professionals • Verantwoord afsluiten van langdurige behandeling in de 2e lijn • Meerwaarde van de inzet van SPH-ers bij complexe problematiek in de 2e en 3e lijn • Richtlijnen voor het intensiveren en extensiveren van zorg door FACT-teams • Sociale Kaart 2.0: wijkgerichte interactieve sociale kaart voor professionals en cliënten • Consultatie bij ‘moeilijke’ patiënten in de GGZ

SMART! Goed onderzoek vraagt om een goede infrastructuur. In de GGZ-instellingen wordt al jaren hard gewerkt aan systemen voor Routine Outcome Monitoring (ROM). In enkele van de in het lectoraat participerende instellingen is ROM al behoorlijk ver ontwikkeld, hoewel nog niet altijd direct geschikt voor wetenschappelijk onderzoek. Samen met sleutelfiguren wil het lectoraat deze ROM (of in dit geval en in iets fraaier Nederlands: zorgmonitoring) verder optimaliseren ten behoeve van EPApatiënten en professionals die bij hen betrokken zijn. Daarbij is het belangrijk dat patiënten en professionals niet alleen maar hoeven ‘leveren’, namelijk vragenlijsten invullen waarvan ze weinig meer terugzien, maar ook iets ontvangen. In de regio Zuid-Limburg is al veel ervaring opgedaan met het organiseren van feedback aan professionals op basis van zorgmonitordata. Graag zouden we in deze regio ook meer cliënten de mogelijkheid geven feedback te krijgen over hun voortgang, en hen in staat stellen om feedback te geven aan professionals. Naast de bestaande infrastructuur hebben we daarvoor nieuwe hulpmiddelen nodig. Op dit moment werken we hard aan zoveel mogelijk open source oplossingen voor enerzijds dataverzameling en anderzijds kennisverspreiding (met één kennissite draaien we momenteel een pilot). Een speciale plek is daarvoor ingeruimd voor

23


smartphones, waarvan er momenteel 42% van de Nederlanders één heeft (Niezink, 2011). Wij kunnen daarmee mensen volgen voor onderzoeksdoeleinden maar mensen kunnen ons daarmee ook volgen voor sociale, onderwijs- en zorgdoeleinden. Ook Experience Sampling, een specifieke methode van intensief empirisch onderzoek (o.a. de Vries e.a., 1988; Myin-Germeys e.a., 2003) wordt makkelijker met smartphones, zeker in combinatie met de GPS-functie. Daarnaast werken we met studenten van technische studierichtingen aan enkele interactieve websites, die gekoppeld kunnen worden aan verschillende sociale netwerksites, waarop cliënten, professionals, studenten en docenten informatie kunnen uitwisselen.

Conclusie Het is momenteel spannend in de GGZ, en die spanning is niet louter negatief. Er staan aanzienlijke veranderingen op stapel, of die zijn reeds een feit, en dat is voor veel mensen niet direct prettig. Anderzijds leert de geschiedenis dat grote veranderingen in de GGZ vooral plaats vinden wanneer de wettelijke verankering van de financiering verandert. De mismatch van vraag en aanbod die we zagen in de gevalsbeschrijving van Heleen, de mismatch die sprak uit de tientallen opnames van de man uit het filmpje, de mismatch tijdens de afgelopen eeuw en de mismatch in de hedendaagse zorg aan EPA-patiënten noodzaakt ons dingen anders te gaan doen. Er zijn momenteel veel kansen om afscheid te nemen van een GGZ waarin enerzijds de professional en diens aanbod centraal staat, en anderzijds de klant koning en diens vraag heilig is. Het lectoraat hoopt de praktijk en de opleidingen te ondersteunen door middel van onderzoek waarin de afstemming van vraag en aanbod het belangrijkste uitgangspunt is. Met voldoende middelen hopen we minder te gaan middelen en meer te matchen.

Dankwoord Graag bedank ik een aantal mensen dat belangrijk is en is geweest bij de totstandkoming van dit lectoraat. Allereerst zijn dat de HAN-bestuurders Kristel Baele (College van Bestuur), Ron Bormans (College van Bestuur), Frank Stöteler (directie faculteit Gezondheid, Gedrag en Maatschappij), Caroline van Mierlo (directie Instituut voor Verpleegkunde) en Kathelijne van Kammen (directie Instituut voor Sociale Studies), dank jullie voor het in mij gestelde vertrouwen.

24

Ook de bestuurders van de GGZ-instellingen, die hard nodig waren en zijn voor dit lectoraat, wil ik noemen: Christoph Hrachovec en Ron Akkermans (Pro Persona), Don Olthof (IrisZorg), Jolande Tijhuis (Vincent van Gogh) en Ronnie van Diemen (GGZ Oost Brabant). Ik ben blij dat u allen zo actief en constructief meedenkt over de richting van dit lectoraat. De twee hooggeleerde heren die missiewerk hebben verricht voor een GGZlectoraat in de regio Arnhem en Nijmegen: prof. dr. Giel Hutschemaekers (Radboud Universiteit, Faculteit Sociale Wetenschappen) en prof. dr. Theo van Achterberg (UMC St Radboud, IQ Healthcare) – dank voor jullie academische en persoonlijke ondersteuning. In dit rijtje mogen de docenten van de GGZ-sectie van het Instituut voor Verpleegkundige Studies niet ontbreken: mede, of misschien zelfs vooral, door jullie initiatief is dit lectoraat er gekomen – ik ben blij dat jullie je nek hebben uitgestoken. Graag noem ik ook mijn collega-lectoren in het Kenniscentrum Duurzame Zorg, en in het bijzonder dr. Hub Hamers, die net als ik op een sociaal-psychiatrisch onderwerp is gepromoveerd. Dat schept toch een band. De leden van de kenniskring van het lectoraat, Ardwi, Anouk, Chris, Leon en Didier: ontzettend leuk om met jullie te werken en ontzettend leuk om te zien hoe jullie samen dingen doen die niemand alleen zou kunnen. Ten slotte, noem ik mijn twee vertrouwenspersonen die deels of geheel dit eerste drukke jaar van het lectoraat SMAPZ meemaakten: Willem Verstegen, die ik graag mijn technische man noem maar die veel meer is dan dat, en Jacqueline Rutten, over wie ik nog steeds niet makkelijk spreek als ‘mijn secretaresse’ maar die ondertussen wel top is. Ontzettend leuk en effectief om met jullie te werken! Voor commentaar op een eerdere versie van deze tekst dank ik Catherina Th. Bakker, Marga Bijma, Ronnie van Diemen, Giel Hutschemaekers en Mark van Veen.

25


Referenties Bakker C Th (2009). Geld voor GGZ. De financiering van de geestelijke gezondheidszorg en de invloed van geld op de zorgpraktijk (1884-1984). Amsterdam: AUP. Bakker H, Goei L de, Vijselaar J (1994). Thuis opgenomen. Uit de geschiedenis van de sociale psychiatrie. Utrecht: NcGv. Blok G (2004). Baas in eigen brein. ‘Antipsychiatrie’ in Nederland, 1965-1985. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Busschbach JT van, Visser E, Sytema S, Bastiaansen P (2004). Zorg voor mensen met langdurende psychiatrische problematiek. Onderzoek in een regio met een geïntegreerd GGz-aanbod. Groningen: RGOc. Delespaul PAEG (2009). Planning van wijkgerichte integrale zorg voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen op basis van (F)ACT. In: Mulder N, Kroon H (eds). Assertive Community Treatment. Bemoeizorg voor patiënten met complexe problemen. Amsterdam: Boom. Dieperink C, Pijl B, Driessen G (2006). Langdurig zorgafhankelijken in de GGZ. Een landelijke verkenning op basis van psychiatrische casusregisters. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 61: 228-238. Dijk S van, Knispel A, Nuijen J (2010). GGZ in tabellen 2009. Utrecht: Trimbosinstituut. Hoof F van, Knispel A, Meije D, Wijngaarden B van, Vijselaar J (2010). Trendrapportage GGZ 2010. Deel 1: Organisatie, structuur en financiering. Utrecht: Trimbos-instituut. Gijswijt-Hofstra M, Vijselaar J, Oosterhuis H, Freeman H (eds) (2005). Psychiatric Cultures Compared. Psychiatry and mental health care in the twentieth century: comparisons and approaches. Amsterdam: AUP. GGZ Nederland (2010). Zorg op waarde geschat: update. Sectorrapport 2010. Amersfoort: GGZ Nederland. Graaf R de, Have M ten, Dorsselaer S van (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. Utrecht: Trimbos-instituut. Ham L van der, Voskes Y, Kempen N van, Widdershoven G (2011). Effecten van de Crisiskaart, een evaluatiestudie. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 66: 916-928. Koopmans B, Verhaak P (2012). Verwacht zorggebruik als gevolg van de eigen

26

bijdrage in de tweedelijns GGZ. Utrecht: NIVEL. http://www.nivel.nl/sites/ default/files/bestanden/Rapport-Eigen-bijdrage-GGZ.pdf (geraadpleegd op 15-4-2012) Kroon H, Pijl B (2008). Het aantal mensen met ernstige psychische stoornissen in de GGZ. Utrecht: Trimbos-instituut. Meester M (1988). Uit balans. 2 jaar in een psychiatrische inrichting. Amsterdam: SUA. Myin-Germeys I, Delespaul PAEG, Os J van (2003). Experience sampling onderzoek bij psychose. Een overzicht. Tijdschrift voor Psychiatrie 45: 131-140. Niezink T (2011). Dutch Smartphone Users. http://www.telecompaper.com/ research/dutch-smartphone-user-q2-2011 (geraadpleegd op 15-4-2012). Oosterhuis H, Gijswijt-Hofstra M (2008). Verward van geest en ander ongerief. Psychiatrie en geestelijke gezondheidszorg in Nederland (1870-2005). Houten: BSL. Philips, JFR (1960). 50 jaar sociale gezondheidszorg in Limburg. Sittard: Het Limburgse Groene Kruis. Ruggeri M, Leese M, Thornicroft G, Bisoffi G, Tansella M (2000). Definition and prevalence of severe and persistent mental illness. British Journal of Psychiatry 177: 149-155. Stegge C aan de (2012). Gekkenwerk. De ontwikkeling van het beroep ‘psychiatrisch verpleegkundige’ in Nederland, 1830-1980. Maastricht: Universitaire Pers Maastricht. Vries MW de, Dijkman-Caes C, Delespaul PH (1988). De ontbrekende schakel: diagnostiek in de natuurlijke omgeving. Tijdschrift voor Psychiatrie 30: 94-113. Vijselaar J, Goei L de, Vos J, Blok G, Graaf L de (2007). Van streek. 100 jaar geestelijke gezondheidszorg in Zuid-West Gelderland. Utrecht: Stichting Matrijs. Wang PS, Aguilar-Gaxiola S, Alonso J, Angermeyer MC, Borges G, Bromet EJ, Bruffaerts R, de Girolamo G, de Graaf R, Gureje O, Haro JM, Karam EG, Kessler RC, Kovess V, Lane MC, Lee S, Levinson D, Ono Y, Petukhova M, Posada-Villa J, Seedat S, Wells JE. (2007). Use of mental health services for anxiety, mood, and substance disorders in 17 countries in the WHO world mental health surveys. Lancet 37: 841-850.

27


28

Minder middelen, meer matchen

Recommend Documents