PERSBERICHT
Mild persisterend astma: Is reguliere inhalatietherapie met corticosteroïden in combinatie met een kort werkende β2-agonist voldoende? De meeste astmapatiënten lijden aan een milde vorm van de aandoening1. Voor de meerderheid van de patiënten met mild persisterend astma zou een ononderbroken behandeling met een inhalatiecorticosteroïde (ICS) en een kort werkende β2-agonist (SABA) moeten volstaan om een adequate controle van de aandoening te garanderen. Dit concludeert Professor Chris Corrigan uit London (VK) in zijn overzichtsartikel, dat in 2009 werd gepubliceerd in het PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL2. Overeenkomstig de huidige richtlijnen van het Global Initiative for Asthma (GINA) en het Aerosol Drug Management Improvement Team (ADMIT)3,4 is hij het ermee eens dat de aandoening bij de meeste patiënten onder controle kan worden gehouden met lage doses ICS (≤500 mcg/dag beclometason of equivalent). Hij is van mening dat met aanvullende geneesmiddelen slechts weinig bijkomend klinisch voordeel wordt bereikt, en dat er geen redenen zijn om te beginnen met een combinatietherapie met lang werkende β2-agonisten (LABA) of met vaste combinaties van ICS en LABA als eerstelijns-onderhoudsbehandeling. Een verhoging van de dosis ICS bij patiënten die de aandoening niet voldoende onder controle hebben, levert bovendien slechts miniem of zo goed als geen voordeel op. Dit is een gevolg van de doorgaans lage dosis-responscurve van inhalatiecorticosteroïden. Een slechte inhalatietechniek en gebrekkige therapietrouw zijn verreweg de meest voorkomende oorzaken van het niet reageren op de behandeling met ICS. Als men in gedachten houdt dat bijna de helft van alle astmapatiënten niet in staat is de inhalator correct te gebruiken, is het van essentieel belang dat iedere arts de inhalatietechniek van de patiënt eerst controleert, alvorens de therapie op te voeren of bijkomende lang werkende β2-agonisten voor te schrijven. De internationale experts van ADMIT leggen verder de nadruk op het belang van een goed gekozen, geschikte inhalator voor de patiënt; een apparaat dat is afgestemd op de individuele behoeften van de patiënt en makkelijk in gebruik is. De Novolizer® inhalator combineert makkelijke hantering met een optimale verspreiding van het geneesmiddel en garandeert dus een succesvolle inhalatie5. Met de juiste inhalator zou mild persisterend astma makkelijk onder controle moeten worden gehouden, zelfs met alleen maar lage doses ICS. Astma is een aandoening die wordt gekenmerkt door ontsteking van de luchtwegen, variabele obstructie van de luchtstroom en hyperreactiviteit van de luchtwegen. Er zijn vier categorieën, gebaseerd op klinische en functionele kenmerken - mild intermitterend, mild persisterend, matig persisterend en ernstig
persisterend astma. Mensen die aan mild persisterend astma lijden, vertonen doorgaans meer dan twee keer per week astmasymptomen, echter niet meer dan één keer per dag. Hun nachtelijke symptomen treden meer dan twee maal per maand op en de astma-aanvallen hebben mogelijk invloed op hun activiteiten. De verwachte expiratoire piekstroom (Peak Expiratory flow, PEF) van personen met mild persisterend astma is ≥ 80%. Geneesmiddelen tegen astma kunnen bij deze patiënten via inhalatie, oraal of parenteraal worden toegediend. Het grote voordeel van een behandeling via inhalatie is dat hoge concentraties van het geneesmiddel direct in de luchtwegen kunnen worden toegediend, dus direct op de plaats van de ontsteking. Bijwerkingen worden zo vermeden of tot een minimum beperkt. Reguliere ICS als basistherapie voor persisterend astma Inhalatiecorticosteroïden zijn nog steeds de meest werkzame onderhoudsbehandeling bij volwassenen en kinderen met persisterend astma. Om astma beter onder controle te houden, de longfunctie te verbeteren en de inflammatoire biomarkers te reduceren is de behandeling met ICS beduidend beter dan deze met leukotriënenreceptorantagonisten (LTRA’s) of theofylline (niet-specifieke fosfodiësteraseremmer die het cyclische AMP verhoogt). Met inhalatiecorticosteroïden wordt bij de meeste patiënten snel een verbetering bereikt van de klinische symptomen en van de metingen van de longfunctie. Door de anti-inflammatoire werking van ICS wordt de hyperreactiviteit van de luchtwegen duidelijk verminderd en op lange termijn worden de exacerbaties minder ernstig. Regelmatig gebruik van ICS leidt ook tot verminderde mortaliteit ten gevolge van astma. In verschillende onthoudingsonderzoeken werd bevestigd dat bij stabiele astmapatiënten de kans op een recidief op vrij korte termijn toeneemt als de behandeling met ICS wordt gestaakt. Daadwerkelijk recidiveerde 90% van de patiënten die geen ICS meer kregen toegediend in een periode van gemiddeld 1,55 maanden, vergeleken met slechts 25% in de groep waarin de behandeling met ICS werd gecontinueerd. Inhalatiecorticosteroïden zijn bij astma dus niet curatief. Corrigan is echter van mening dat deze onderzoeken de arts niet van de plicht ontheffen om bij iedere afzonderlijke patiënt de dosis ICS die nodig is om de symptomen onder controle te houden tot een minimum te beperken (m.a.w. step-down therapie). Vroegtijdige interventie met ICS voorkomt progressie van astma Een vroegtijdige behandeling met laaggedoseerde ICS vermindert het risico op ernstige exacerbaties en zorgt bij patiënten die de eerste symptomen van mild persisterend astma vertonen voor een betere controle van astma en verbetering van de longfunctie. Een vroege interventie wordt ook gerelateerd aan een verminderd gebruik van bijkomende medicijnen. 34% van de personen die een placebo kregen toegediend, had een noodbehandeling nodig en bij 4% was sprake van ten minste één ernstige astma-exacerbatie, vergeleken met respectievelijk 20% en 2% bij een groep die met ICS werd behandeld. Onderzoek van bronchiale biopsieën van astmapatiënten toont aan dat er een significante inflammatie aanwezig is tijdens het eerste beloop van astma, zelfs bij patiënten die de symptomen gedurende korte tijd hadden gehad. Vroegtijdig gebruik van ICS onderdrukt bijgevolg ontsteking van de luchtwegen; de symptomen worden
beter onder controle gehouden en de longfunctie wordt hersteld. Daarnaast hoeven patiënten die met ICS worden behandeld aanmerkelijk minder in het ziekenhuis te worden opgenomen als gevolg van exacerbaties en hebben ze een lagere cumulatieve blootstelling aan corticosteroïden op lange termijn. Daarentegen treedt bij patiënten die een uitgestelde behandeling met ICS kregen weliswaar verbetering op, maar in mindere mate dan bij patiënten die vroegtijdig met ICS werden behandeld. Deze resultaten ondersteunen de conclusie van Corrigan dat uitstel bij het beginnen van een reguliere behandeling met ICS kan leiden tot een tragere en minder extensieve latere reactie op de therapie. Een behandeling met ICS dient dus te worden gestart zodra de symptomen deze rechtvaardigen. Bijkomende behandeling met LABA alleen bij patiënten waarvan de astma onvoldoende onder controle is De behandeling van astmapatiënten is afhankelijk van de ernst van de aandoening. Bij persisterend astma worden in geleidelijk hogere doses inhalatiecorticosteroïden gebruikt. Hoewel er een duidelijk verband bestaat tussen de dosis ICS en de preventie van acute exacerbaties, leveren hogere doses ICS slechts weinig bijkomend voordeel op bij het beheersen van astma. Dit is een gevolg van hun lage dosis-responscurve. Over het volgende zijn alle belangrijke richtlijnen over de behandeling van astma het dan ook eens: als bij volwassenen met mild persisterend astma de aandoening met matige doses ICS niet voldoende onder controle kan worden gehouden, dient in eerste instantie de voorkeur te worden gegeven aan een bijkomende behandeling met een LABA, boven een verhoogde dosis ICS. De aanvullende LABA vermindert de symptomen overdag en ‘s nachts, verbetert de longfunctie, reduceert het gebruik van noodmedicatie en vermindert exacerbaties. Ook wordt hiermee bij een groter aantal patiënten een klinische controle van astma bereikt, sneller en met een lagere einddosering ICS dan wanneer alleen hogere doseringen ICS worden toegediend. Corrigan wijst er bovendien op dat deze richtlijnen het er ook over eens zijn dat een LABA nooit alleen – zonder ICS - mag worden toegediend. Hij merkt op dat mild persisterend astma bij vele patiënten voldoende onder controle kan worden gehouden met ICS alleen. Bij deze patiënten levert een bijkomende LABA geen extra voordeel op. Met LABA’s wordt ook geen significante vermindering van het aantal exacerbaties of van het gebruik van noodmedicatie bereikt in vergelijking met patiënten die alleen met ICS werden behandeld. Artsen mogen dus niet te snel in verleiding worden gebracht om combinatietherapie te gebruiken. Ze dienen eerst de therapietrouw en inhalatietechniek te controleren. Astmacontrole is afhankelijk van de correcte inhalatietechniek en effectieve apparaten Een succesvolle behandeling met ICS hangt niet alleen af van de kracht van het geneesmiddel en de biologische beschikbaarheid, maar ook van de gebruikte inhalator. GINA en ADMIT benadrukken allebei hoe belangrijk de keuze van het apparaat en de correcte inhalatietechniek zijn, wil men astma onder controle houden. Corrigan stelt dat deze aanbeveling een centraal onderdeel moet zijn bij het opstellen van een behandelregime. Als men er rekening mee houdt dat zo’n 50% van de astmapatiënten er niet in slaagt de inhalator correct te gebruiken, is het van essentieel belang dat artsen regelmatig de
inhalatietechniek controleren. Dit moet bij alle patiënten gebeuren, maar vooral bij diegenen die niet het verwachte voordeel halen uit hun behandeling met ICS. Volgens ADMIT mag een inhalator alleen worden voorgeschreven, als men er absoluut zeker van is dat de patiënt hem correct kan gebruiken. Poederinhalators (DPI) als de Novolizer® combineren makkelijke hantering met optimale verspreiding van het geneesmiddel in de longen. De Novolizer® is zelfs geschikt voor patiënten met lage inspiratoire stroomsterkten, zoals kinderen, oudere patiënten of patiënten met een ernstige obstructie van de luchtstroom. De afgifte van het geneesmiddel via de Novolizer® wordt aangedreven door de ademhaling. Via een meervoudig feedback-mechanisme met optische, akoestische en smaaksignalen geeft het apparaat de patiënt ook de geruststelling dat de inhalatie correct werd uitgevoerd en het geneesmiddel effectief in de longen werd toegediend. Conform de richtlijnen voor de behandeling van astma kan met de Novolizer® zowel een ICS (d.w.z. budesonide) als een SABA (d.w.z. salbutamol) worden toegediend.
1 http://www.news-medical.net/news/2007/05/16/25209.aspx 2 Corrigan et al., Prim Care Resp J 2009; 18(3): 148-158 3 http://www.ginasthma.com, GINA Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger, 2009, 4 http://www.admit-online.info/en/service/guidelines-and-recommendations/asthma-therapy-adjustment/ 5 Petzold et al., JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY; Vol.21, Number 3, 2008
Chris Corrigan
Chris J Corrigan, London, VK, is professor asthma-, allergie- en respiratoire wetenschappen en adviserend arts op het gebied van allergie- en respiratoire geneeskunde. Professor Corrigan is lid van het Aerosol Drug Management Improvement Team (ADMIT), een consortium van Europese longartsen met vakkennis op het gebied van inhalatietherapie. ADMIT recenseert gepubliceerde resultaten met het doel in Europa oplossingen te onderzoeken voor een betere behandeling van obstructieve pulmonaire aandoeningen.
Aanvullende informatie: http://www.admit-online.info/en/service/guidelines-and-recommendations/asthma-therapyadjustment/ www.admit-online.info www.novolizer.com www.meda.se
9.455 characters (including spaces and headings, without additional information). Afdrukken vrij van honorarium; bewijsexemplaren worden op prijs gesteld.
CONTACT VOOR PERSVERANTWOORDELIJKEN: CRAMER-GESUNDHEITS-CONSULTING GMBH DR. SIBYLLE BERGMANN-MATZ PF 1107 65741 ESCHBORN DUITSLAND
FAX: +49 (0)6196 - 7766 – 216 E-MAIL:
[email protected] NEEM BIJ MEDISCHE VRAGEN CONTACT OP MET: DR. LARISA LEIBERSPERGER MEDA PHARMA GMBH & CO. KG BENZSTRASSE 1 61352 BAD HOMBURG DUITSLAND
TEL.: +49 6172 888 2631 E-MAIL:
[email protected] MEDA AB (publ) is een toonaangevend internationaal gespecialiseerd farmaceutisch bedrijf. De producten van Meda worden wereldwijd in 120 landen verkocht en het bedrijf wordt vertegenwoordigd door zijn eigen vestigingen in meer dan 50 landen. Het aandeel van Meda is genoteerd als Large Cap op de Nasdaq OMX Nordic Stock Exchange in Stockholm. Ga naar www.meda.se voor meer informatie.
MEDA Pharma GmbH & Co. KG Hoofdkantoor: Bad Homburg v.d.H. Kantongerecht: Bad Homburg v.d.H.; HRA 4628 Persoonlijk aansprakelijke vennoot: MEDA Verwaltungs GmbH Amtsgericht Bad Homburg v.d.H.; HRB 9810 Directie: Dr. Jörg-Thomas Dierks, Hans-Jürgen Kromp
