MICROBIOLOGISCHE CONTROLE VAN DE OMGEVING werkgroep RPZ West Vlaanderen Dr I. Surmont, J. Sampers, Ap. R. Joseph, G. Manderyck, F

MICROBIOLOGISCHE CONTROLE VAN DE OMGEVING

2006-2008 werkgroep RPZ West Vlaanderen Dr I. Surmont, J. Sampers, Ap. R. Joseph, G. Manderyck, F. Deronne

Oktober 2008

Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen – Microbiologische controle van de omgeving - 2008

P. 1/23

1. INLEIDING Microbiologische controle van de omgeving is misschien het luik in de ziekenhuishygiëne waar de grootste kloof bestaat tussen wetenschappelijk onderbouwde kennis, wettelijke voorschriften en lokale gebruiken. Het feit dat internationaal gerespecteerde organismen zoals de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) geen of nauwelijks aanbevelingen geven in deze materie en dat voor de meeste van die omgevingscontroles zowel methodologie als normen niet gestandaardiseerd zijn, is zeker niet vreemd aan de onzekerheid die er heerst rond dit onderwerp. De typisch Belgische situatie waarbij bepaalde controles geëist worden door de overheid zoals uitgeschreven in de HACCP richtlijnen (Hazard Analysis Critical Control Points), beschreven in de “gids voor goede hygiënepraktijken bij de voedselvoorziening in grootkeukens en verzorgingsinstellingen”, en de Legionella wetgeving, naast zaken die plots opduiken ter gelegenheid van een “visitatie”, waarbij er onduidelijkheid bestaat over de wettelijke verplichting, naast natuurlijk ook ons prestatiegebonden honoreringssysteem van de laboratoria, draagt zeker niet bij tot veel enthousiasme om te komen tot een haalbare consensus. Het is verder van meet af aan duidelijk dat microbiologische controles geen surrogaat zijn voor goed onderbouwde, goed geïmplementeerde en gecontroleerde richtlijnen in een ziekenhuis. Net zomin als een (wettelijk? verplichte) microbiologisch controle van een sterilisatieproces in een autoclaaf kan tippen aan de veel betrouwbaardere follow-up van de fysische processen van temperatuur, druk, duur die een bijna absolute garantie bieden voor steriel materiaal. In het slechtste geval kunnen “goede” resultaten van een microbiologische controle een vals gevoel van veiligheid bieden dat veel gevaarlijker is dan helemaal geen controle. Met andere woorden: opdat deze “aanbevelingen” niet leiden tot een uitzichtloze discussie tussen “believers” en “non believers” gaan wij bijzonder genuanceerde aanbevelingen moeten opstellen, op gevaar af te vrijblijvend over te komen. Vandaar dan ook ons besluit om geïsoleerde, waardevolle publicaties die niet geleid hebben tot officiële richtlijnen, alsook onze hoogsteigen persoonlijke ervaringen te integreren in onze aanbevelingen. Hierbij speelt de niet onmiddellijk zichtbare of goed onderzochte waarde van microbiologische controles een rol: microbiologische controles als drukmiddel en sensibilisatiemogelijkheid om tot bepaalde veranderingen in structuren of discipline te komen door “het bewijs” te leveren van goede of slechte infrastructuur en manier van werken.


P. 2/23

2. WETGEVING Overzicht wetgeving: wet op de ziekenhuizen, tekst van de wet en de uitvoeringsbesluiten op datum van 7 juni 2007

2.1. De bevallingsafdeling II functionele normen • Punt 4: de graad van asepsie van de bevallingsafdeling zal minstens om de 3 maanden met de daartoe geëigende bacteriologische onderzoeken worden gecontroleerd.

2.2. Het operatiekwartier II functionele normen • Punt 4 de graad van asepsie van het operatiekwartier zal minstens om de 3 maanden met de daartoe geëigende bacteriologische onderzoeken worden gecontroleerd.

2.3. Sterilisatie II functionele normen • Wekelijkse bacteriologische controletesten dienen voor elk sterilisatieapparaat uitgevoerd Over de gevaarlijke zones van ICU is er niks terug te vinden, en “geëigende bacteriologische onderzoeken” lijkt ons een vrij vaag begrip. http://www.wvc.vlaanderen.be/juriwel/gezocuratie/cur/erk/bijz/kb151278.htm


P. 3/23

3. DE OMGEVING ALS INFECTIEUZE VECTOR: FICTIE OF REALITY? Dat de omgeving “reservoir” kan zijn van potentieel pathogene kiemen, staat buiten kijf. Maar daarom is diezelfde omgeving nog niet de “bron” van een infectie. Om het gevaar van de omgeving beter te kunnen inschatten, geven de CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de volgende acht voorwaarden waaraan kiem of omstandigheden moeten beantwoorden om enige kracht te geven aan de hypothese van omgeving als bron voor infecties. 1. het organisme moet kunnen overleven na introductie in de omgeving 2. het organisme moet kunnen gekweekt worden uit voorwerpen in de omgeving die in gebruik zijn 3. het organisme kan zich vermenigvuldigen in de omgeving 4. het ontstaan van de infectie kan niet verklaard worden door andere – goed gekende - overdrachtswegen 5. retrospectieve case-control studies tonen een associatie tussen blootstelling aan de omgevingsfactor en de infectie 6. prospectieve case-control studies kunnen nodig zijn als er meer dan één gelijkaardige omgevingsfactor in gebruik is 7. prospectieve studies die blootstelling vinden bij een welbepaalde subpopulatie van patiënten, tonen een verband tussen blootstelling en infectie aan. 8. decontaminatie van de omgevingsfactor leidt tot het verdwijnen van de infecties Het ontstaan van een infectie kan ook beschouwd worden als het eindpunt van een ”ketting van infectie-onderdelen”; en die zijn: 1. 2. 3. 4.

voldoende aantallen van het organisme (inoculum) pathogeen organisme of toch voldoende virulent een gevoelige (kwetsbare) gastheer een geschikte overdrachtsweg van het organisme in voldoende aantallen vanuit de bron naar de gastheer 5. een geschikte ingangspoort bij de gastheer

Vooral de rol van de gastheer kan niet voldoende onderstreept worden. Het is vooral bij hem dat de evolutie in de geneeskunde gezorgd heeft voor zware immuundepressie en implantatie van vreemd materiaal, waardoor relatief onschuldig organismen gevaarlijk kunnen worden. Bij de beslissing om over te gaan tot microbiologische controles van de omgeving kan men opteren voor een systematische opsporing zonder connotatie van een epidemie of aanwijzingen voor een endemisch probleem dat te maken kan hebben met omgevingsfactoren, ofwel kan men ook wachten tot er voldoenden argumenten zijn voor de reële rol van de omgeving in het ontstaan van nosocomiale infecties. Deze laatste houding lijkt ons de meest zinvolle maar vraagt een grondige studie van de mogelijkheden om vooral vanuit labo-pakketten vroegtijdig “verdachte” evoluties op te sporen in prevalentie- of incidentie- of resistentiecijfers van “gevaarlijke” kiemen zodat een eventuele “epidemie” tijdig onderkend wordt. Hier is zeker nog nood aan innoverend onderzoek.


P. 4/23

3.1. LUCHT Daar waar het gevaar van aërogene transmissie van pathogenen zoals Mycobacterium tuberculosis en een aantal virussen zoals Varicella-zoster virus via hele kleine partikels (“droplet nuclei”) al heel lang gekend is, blijkt het een stuk moeilijker te zijn om te bewijzen dat micro-organismen met dezelfde afmetingen en een gelijk vermogen om langdurig in de lucht rond te zweven als deze “droplet nuclei”, zoals sporen van Aspergillus fumigatus, verantwoordelijk zijn voor infecties. Het is slechts sinds het langdurig overleven van “aspergillose-gerechtigde” patiënten, in de eerste plaats degenen die een diep en langdurige neutropeniefaze ondergaan, dat men aanvaardt dat grote aantallen sporen in de lucht verantwoordelijk kunnen zijn voor epidemieën bij deze patiëntenpopulaties. Verbouwingen zijn in dit opzicht berucht geworden. Voor andere fungi dan Aspergillus spp. is de omgeving als bron voor infecties veel minder duidelijk aangetoond. Voor een hele reeks bacteriën en virussen is overdracht via druppels (“droplet transmission”) gekend, maar hierbij lijkt een controle van de omgeving - in casu de lucht - geen optie. In de praktijk zal een ziekenhuis zich dan ook beperken tot het opsporen van Aspergillus sporen in de lucht op voorwaarde dat de “juiste” patiëntenpopulatie aanwezig is. Wel wetende dat die zich niet meer beperkt tot de neutropene patiënten, maar dat ook ander immuungedeprimeerden (COPD patiënten onder corticosteroïdentherapie, transplantpatiënten, cardiochirurgie, mensen onder anti tumor necrosis factor behandeling, …) in aanmerking komen voor één of andere vorm van aspergillose. En eigenlijk betekent dit dat in hoe langer hoe meer ziekenhuizen het besef van het aspergillosegevaar moet bestaan, zeker op diensten voor intensieve zorgen en operatiekwartier naast de klassieke hematologie-oncologie afdelingen. Beperking tot deze diensten maakt wel abstractie van het feit dat kwetsbare patiënten af en toe ook eens op ander diensten komen, zoals de radiologie. Preventieve metingen op geregelde tijdstippen of bij verbouwingen, of luchtonderzoek bij bewezen gevallen van aspergillose lijken dan ook nuttig, wel wetende dat de uitstoot van sporen zeer wisselend is, en dat een negatieve meting nog niets betekent, en dus best aangevuld wordt met een staalname van oppervlakken waarop de sporen zich gaan verzamelen na hun reis door de lucht. Blijft natuurlijk ook nog de vraag wat een negatieve meting is en dus hoeveel sporen of CFU/m³ (colony forming units) met welke techniek aanvaarbaar zijn in welke omstandigheden. En ook hier bestaan geen éénduidige richtlijnen.


P. 5/23

3.2. WATER Water of waterige oplossingen kunnen een bron van infectie zijn door direct contact zoals bij hydrotherapie, door inname van besmet vocht via een al of niet ontzuurde maag, door contact met onvoldoende gereinigde voorwerpen (zoals endoscopen) of handen, door inhalatie van een aërosol en door rechtstreeks aspiratie in de longen. De meest bekende infectie geassocieerd aan water is legionellose, en dit ondanks het relatief zeldzaam voorkomen van deze pathologie als nosocomiaal probleem in onze instellingen. De extreem hoge kosten die een twijfelachtige preventie opleveren, naast de vele vragen rond correcte diagnostiek en watercontroles en de interpretatie hiervan, leveren continu stof tot verhitte discussies op alle niveaus van de maatschappij. Voor meer informatie verwijzen we naar het document “Preventie nosocomiale legionellose 2004” van het regionaal platform West-Vlaanderen. Naast Legionella zijn er natuurlijk heel wat meer micro-organismen die in het water voorkomen en eventueel infecties bij gehospitaliseerden kunnen veroorzaken. Gekende watersaprofyten zijn Pseudomonas spp., Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp., maar ook bacteriën die niet onmiddellijk in verband gebracht worden met water zoals Serratia spp., Enterobacter spp. en mycobacteriën kunnen af en toe dit medium gebruiken om patiënten te koloniseren en eventueel te infecteren. Ook Aspergillus spp. zijn aangetroffen in water en waterinstallaties zoals douchekoppen, maar dit eerder in regio’s waar oppervlaktewater en niet grondwater wordt gebruikt voor de productie van leidingwater. De meest bedreigde patiëntenpopulaties vinden we op diensten voor intensieve zorgen, op onco-hematologie afdelingen, op diensten voor brandwonden en hydrotherapie, bij mucoviscidosepatiënten en op nierdialyse. Buiten de wettelijke verplichtingen rond legionellose en de door de CDC aanbevolen testen op dialyse-eenheden, lijkt routinematige controle van water of waterige oplossingen geen optie buiten de context van duidelijke epidemiologische argumenten voor een probleem rond water of met water gecontamineerde items.


P. 6/23

3.3. OPPERVLAKKEN Oppervlakken worden meestal niet gezien als een belangrijke bron van infecties bij patiënten, omdat men ervan uitgaat dat een eventuele contaminatie van de handen van de zorgverleners door contact met een besmet oppervlak geen gevaar oplevert, als de handhygiëne optimaal is. Helaas is de handhygiëne zelden optimaal en kan de patiënt ook rechtstreeks besmette oppervlakken aanraken zoals telefoons, afstandsbedieningen, lichtschakelaars, alarmbellen, waterkraantjes, enz. Vandaar dat vooral reiniging en soms desinfectie van oppervlakken belangrijk zijn. En dat dit geen sinecure is, mag blijken uit de talrijke vragen rond betrouwbare schoonmaak van recent “speelgoed” zoals toetsenborden van PC’s, mobiele telefoons, elektronische agenda’s. Daarnaast kan de schoonmaak zelf een gevaar vormen indien het water, waar al of niet een detergens of “antisepticum” aan toegevoegd is, en de poetsmoppen of doeken niet geregeld ververst en achteraf gedroogd worden. Routine microbiologische controle van oppervlakken, vooral dan “high touch” oppervlakken, lijkt geen absolute noodzaak. Zelfs de HACCP richtlijnen zijn blijkbaar niet wettelijk afdwingbaar. Nochtans lijkt er in de gespecialiseerde literatuur meer en meer aandacht te komen voor dit luik van de microbiologische controle van de omgeving, vooral dan in de aanpak van de MRSA, VRE en Clostridium difficile problematiek. Niet alleen zou op die manier de kwaliteit van de schoonmaak geëvalueerd worden, maar bovendien kan men hopen “blinde vlekken” op te sporen: dit zijn items waar niemand aan denkt als reservoirs van pathogene kiemen of waar niemand zich verantwoordelijk voor voelt als het op onderhoud en reiniging aankomt. Daartegenover staat dat de CDC Guidelines for Environmental Control in Health Care Facilities (2003) “het niet routinematig uitvoeren van microbiologische controles” een categorie IB aanbeveling is. Bovendien is het zo dat zelfs als men aanneemt dat oppervlakken een rol spelen bij het ontstaan van infecties, er eigenlijk geen enkele publicatie is die onomstotelijk bewijst dat deze of gene schoonmaak- en/of desinfectieprocedure transmissie van pathogenen voorkomt.


P. 7/23

3.4. KEUKEN Voedselinfecties en – intoxicaties zijn reëel. Preventieve maatregelen van bacteriologische contaminatie zijn: 1. starten met een veilig product door het kiezen van een betrouwbare leverancier 2. zorgen dat het de omstandigheden waarin het product verkeert, steeds de meest ongunstige zijn voor bacteriële groei (temperatuur – tijdbeheersing) 3. bijbesmetting voorkomen in elk onderdeel van het proces (scheiding proper – vuil) Wettelijke bepalingen rond bacteriologische controles in een grootkeuken zijn er niet (KB van 7 februari 1997 inzake algemene voedingsmiddelenhygiëne) – wel staan bacteriologische normen voor eieren in schaal vermeld. In de gids voor goede hygiënepraktijken bij voedselvoorziening in grootkeukens en verzorgingsinstelling1 worden controles van oppervlakken aangehaald als middel om een hygiëneplan op te stellen en bij te sturen. De normen die worden voorgesteld, stroken niet met wat in de praktijk wordt teruggevonden (zie 4.3). Controle van levensmiddelen worden vermeld als moeilijk haalbaar omwille van de beperkte grootte van de steekproef en het feit dat de resultaten pas na 48 uur gekend zijn. Normen voor levensmiddelen staan wel in verschillende wetten beschreven (o.a. KB 18/2/1991 betreffende voedingsmiddelen bestemd voor bijzondere voeding). De Codex alimentarius - food hygiene - basic texts - 2nd edition geeft de voorkeur aan de preventieve maatregelen om contaminatie te voorkomen. Indien bacteriologische controles worden uitgevoerd, moeten ze wetenschappelijk verantwoord zijn. Voorstel: 1. 2. 3.

4. 5.

Indien voor bacteriologische controle van oppervlakken wordt gekozen: enkel als didactisch materiaal (motivatie tot het opvolgen van procedures) enkel onder gecontroleerde omstandigheden (vb. 1 uur na het poetsen (= tijd om in te drogen en voor extra sedimentatie uit de lucht) aandacht voor kritische oppervlakken in de kritische zones (oppervlakken de rechtstreeks met voeding in contact komen en gelegen in koude keuken of distributieruimte2) gebruik van Rodac platen (TSA voor totaal kiemgetal, Mc Conkey voor de Enterobacteriaceae) bruikbare normen zijn niet gekend / beschikbaar

1

document dat geheel van hygiënemaatregelen of aanbevelingen bevat betreffende een bepaalde voedingssector of een bepaalde groep voedingsmiddelen 2 In deze zones worden voedingsmiddelen verhandeld die zonder verhitting aangeboden worden voor consumptie


P. 8/23

Controle levensmiddelen 1. enkel indien een probleem bij een patiënt / patiënten vermoedelijk veroorzaakt door voeding (impliceert het opzetten van een systeem om problemen te detecteren) 2. getuigenschotel of verdacht voedingsmiddel naar erkend labo


P. 9/23

4. METHODOLOGIE – TECHNIEKEN 4.1. STAALNAME VAN DE OMGEVING Waar de Belgische richtlijnen, voor zover bestaand en/of afdwingbaar eerder aansturen op routinematige, niet gerichte staalnames op geregelde tijdstippen, komt uit de literatuur naar voor dat deze manier van werken waarschijnlijk niet de beste is. Microbiologische controle van lucht, water en oppervlakken zijn wellicht meer verdedigbaar in één van de volgende situaties: • Bij onderzoek ter gelegenheid van een “uitbraak” van een infectie, daarbij wel rekening houdend met de voorwaarde dat het bestaan van dergelijke uitbraak epidemiologisch moet onderbouwd zijn en de “omgeving” als bron van infectie plausibel is. Bovendien moet men ook weten wat men met de resultaten van een dergelijk onderzoek gaat aanvangen, hoe deze moeten worden geïnterpreteerd en welke acties al of niet moeten worden ondernomen. Moleculaire epidemiologie, dit is moleculair typeren van organismen uit de omgeving en uit klinische stalen, kan cruciaal zijn in dergelijke situatie. • Als researchonderwerp, bij voorbeeld bij veranderen van verzorgingsinstelling waarbij in de nieuwe faciliteiten de graad van contaminatie van de omgeving wordt opgevolgd, liefst gekoppeld aan de prevalentie/incidentie van nosocomiale infecties. • Bij controle van potentieel gevaarlijke omgevingsfactoren zoals aërosolproducerende toestellen of bij klachten van “sick building”. • Ten slotte ook bij wijzigingen van bestaande infectiepreventieprocedures of om er zeker van te zijn dat bestaand materiaal en systemen werken zoals verwacht. Voorbeeld is het nagaan via air sampling van de kwaliteit van de afsluitsystemen in afdelingen waarin verbouwingen gebeuren

4.2. LUCHTSTALEN – AIR SAMPLING Vooraleer enkele technieken en apparaten voor te stellen, loont het misschien de moeite om aan de hand van enkele citaten opnieuw te wijzen op het relatieve belang van deze vorm van microbiologische omgevingscontrole: “air sampling komt altijd te laat” (als de epidemie voorbij is) “de neutropene patiënt is de enige betrouwbare air sampler” (hij “samplet” dag en nacht de lucht) “air sampling kan eigenlijk alleen een groot probleem opsporen binnen de instelling door de resultaten te vergelijken met die welke buiten bekomen worden” “luchtpartikeltelling is betrouwbaarder dan een microbiologische staalname”. Waarom deze louter fysische meting niet bij voorkeur gebruiken om de luchtkwaliteit te onderzoeken? De werkgroep is inderdaad van mening dat een partikeltelling een veel betrouwbaarder manier is van controle van de ventilatie-infrastructuur en de luchtkwaliteit. Een “gunstige” microbiologische controle kan een vals gevoel van veiligheid geven als er toevallig weinig kiemen in een partikelrijke


P. 10/23

omgeving aanwezig zijn. Ook kunnen micro-organismen uitzakken en op horizontale oppervlakken terecht komen waardoor ze niet gedetecteerd worden bij een luchtcontrole. Er bestaan een hele reeks air samplers op de markt gaande van eenvoudige Petrischalen waarin luchtpartikels kunnen neerkomen (sedimentatieplaten) die meestal alleen voor kwalitatief onderzoek worden gebruikt tot gesofistikeerde apparaten die dan voorzien zijn van een vacuümpomp en een flowmeter en kwantitatieve resultaten geven. De meest gebruikte zijn ofwel voorzien van een spleet (de Cassella sampler) waardoor lucht wordt aangezogen op een roterende Petrischaal met aangepaste bodem of een zeefsysteem (gebaseerd op de oude Anderson air sampler) waar door een groot aantal gaatjes de lucht op een vaste plaat terecht komt. De centrifugatiesystemen waarbij de lucht tegen een strip wordt geslingerd, blijken moeilijk te kalibreren en worden nog weinig gebruikt. Calibratie blijft ook voor de andere samplers een must, die eigenlijk elk jaar moet herhaald worden. De toepassing in ons land binnen de ziekenhuizen situeert zich vooral rond de meting van luchtkwaliteit in operatiezalen (meestal met een algemene bodem zoals een tryptone soy agar) en de controle op fungische sporen (vooral Aspergillus spp op een Sabouraudbodem) in diensten met neutropene patiënten (oncologie-hematologie). Vooral bij verbouwingswerken vreest men massaal vrijkomen van micro-organismen en blijkt een luchtcontrole voor en tijdens de werken zoniet eventuele lekken in de afsluitingssystemen op te sporen, dan toch de verbouwers ertoe aan te zetten daadwerkelijk de werken af te schermen met goed sluitende middelen en ook de discipline te respecteren bij aan- en afvoer van mensen en materiaal. Bij gebrek aan sluitende normen gaan de meeste hygiënisten de resultaten vergelijken met vorige metingen om eventuele problemen op te sporen. Het zou niet onverstandig zijn ook de gegevens van de verschillende ziekenhuizen te vergelijken, op voorwaarde dat op dezelfde manier gemeten wordt en de luchtbehandelingsystemen ook vergelijkbaar zijn (grofweg de laminaire downflowinstallaties en de mengende systemen: “ultraclean ventilated” en “conventionally ventilated”). Meting in rust en meting in activiteit gaan wellicht ook iets leren over de discipline in een operatiekwartier. Wat de isolatiekamers voor neutropene patiënten betreft, lijkt het erop dat de meeste auteurs bij meting van de lucht 0 CFU fungische sporen nastreven.

4.3. OPPERVLAKTESTALEN – SURFACE SAMPLING Oppervlaktestalen zijn in onze ziekenhuizen wellicht het bekendst als de jaarlijks terugkerende “verplichting” (?), beschreven in de “gids voor goede hygiënepraktijken bij voedselvoorziening in grootkeukens en verzorgingsinstellingen”. Ook controle van reiniging en schoonmaak in verplegingsafdelingen wordt vernoemd als indicatiegebied voor microbiologische controles van oppervlakken. De werkgroep is van mening dat visuele controle van de schoonmaak- en reinigingsprocedures en eventuele stofdetectie op horizontale


P. 11/23

oppervlakken “met de vinger” een veel eenvoudiger en vaak betrouwbaardere manier is dan een microbiologische controle met een beperkt aantal stalen per lokaal. De meest gebruikte techniek is die van de 25 cm² grote Rodacplaatjes die ofwel een bodem bevatten waarop de meeste bacteriën (en fungi) kunnen groeien zoals tryptone soy agar (TSA) en een bodem zoals Mac Conkey agar (MAC) waarop in principe alleen Enterobacteriaceae (genre Escherichia coli) zouden groeien, maar ook wel andere gramnegatieven, genre Pseudomonas en Acinetobacter . Tot ieders verbazing bestaan hier wel normen, maar in de praktijk blijken de hygiëneklassen 0 en 1 nooit overeen te stemmen als je de aantallen op TSA (totaal kiemgetal) en op Mac Conkey bodems (Enterobacteriaceae) vergelijkt. hygiëneklasse 0: 0-1 Enterobacteriaceae en 0-5 totaal kiemgetal / 25 cm² hygiëneklasse 1: 2-5 Enterobacteriaceae en 6-15 totaal kiemgetal / 25 cm² Heel vaak vind je niets terug op de Mac Conkeybodem, daar waar de TSA volgegroeid is na een staalname op eenzelfde oppervlak. Daarnaast blijken de fameuze Enterobacteriaceae, die een teken zouden zijn van mogelijke fecale contaminatie, vaak op Klebsiella spp. en Enterobacter spp. uit te draaien bij verdere identificatie en vooral voor te komen op oppervlakken waarop rauwkost (groeten en fruit) wordt aangemaakt. Dit zijn dan wel geen fecale pathogenen maar of deze kiemen in combinatie met maagzuurremmers toch geen gevaar opleveren voor kolonisatie en eventuele uitselectie onder antibioticadruk bij de patiënt, is een onopgeloste vraag, waar blijkbaar niemand van wakker ligt. Andere oppervlaktestalen gebeuren met dezelfde plaatjes, maar dan gevuld met Sabouraud dextrose agar, en dit om fungi op te sporen in diensten met zwaar immuungedeprimeerde patiënten die kans lopen op een aspergillose of invasieve mycose door een andere filamenteuze fungus (het juiste woord voor “schimmel”). Inderdaad is het zo dat luchtstalen alleen op deze afdelingen geruststellende resultaten kunnen geven terwijl de sporen ondertussen “uitgezakt” zijn op horizontale oppervlakken en vandaar bij elke luchtturbulentie weer in de lucht kunnen gaan rondzweven. Aanvulling: niet-microbiologische methodes om oppervlakken te controleren Naar aanleiding van het in 2007 verschenen dossier van het NHS “a framework for setting and measuring performance outcomes” April 2007 - The national specifications for cleanliness in the NHS National Patient Safety Agency April 2007 kwam er nogal wat reactie, van binnen en buiten de UK waar men vroeg naar een meer objectief eindpunt voor de evaluatie van het reinigen van de omgeving in een ziekenhuis. Het idee erachter is dat de “vingermethode” inderdaad een goed eindpunt is overgenomen uit de schoonmaakindustrie, waar het visueel proper zijn op deze wijze gecontroleerd wordt. Wanneer men dan probeerde het visueel proper zijn te koppelen aan hygiënisch proper, d.i. de reductie van het aantal kiemen in de


P. 12/23

omgeving en meer bepaald pathogenen, bleek dit meestal niet te kloppen. Vandaar dat werd gezocht naar andere eindpunten, die onmiddellijk informatie geven (waar niet moet worden gekweekt, waardoor er enige tijd verloopt tussen staalname en resultaat). Dit betekent, dat er meer en meer gedacht wordt aan niet-microbiologische methodes om de grondigheid van het onderhoud in ziekenhuizen te evalueren. Hier bestaan thans 3 werkwijzen voor: De methode van Carling Carling heeft een methode ontwikkeld en gepatenteerd, waardoor hij onmiddellijk repercussie kan geven aan de uitvoerders over de grondigheid, waarmee de onderhoudsbeurt is uitgevoerd. Hij gebruikt hierbij een fluorescerende merker die hij aanbrengt op de high-touch oppervlakten in patiëntenkamers. De hoeveelheid van deze indicator, die overblijft na het onderhoud wordt in kaart gebracht, gebruik makend van een fluorescerende lamp. Waar deze techniek in gebruik is, wordt een significante verbetering van de kwaliteit van onderhoud vastgesteld. De werkwijze van Griffith (overgenomen uit de voedingsindustrie) Hij maakt gebruik van de methode, waarbij oppervlakten worden afgestreken met een wisser, waarna het intracellulair ATPase enzymatisch uit de bacteriën worden vrijgesteld. Deze ATPase activiteit wordt met de hulp van luciferase in een bioluminiscentietest gemeten. Deze activiteit is recht evenredig met het aantal levende bacteriën op het afgestreken oppervlak. In zijn experiment werd visueel proper vergeleken met kweek van de oppervlaktes en de ATPase methode. Hieruit bleek dat de visuele controle geen betrouwbare indicator was voor een cleane omgeving. Dat dus de ATPase meting of kweek een beter eindpunt was. De 3de methode beschreven door Bergervoet Hierbij worden niet zichtbare druppels bloed op basis van een biochemiluminiscentie principe zichtbaar gemaakt. Zodoende kan de aandacht van gezondheidswerkers worden getrokken op het belang van het verwijderen van bloedvlekken in het hospitaal. Dit is uitgetest in een dialyseafdeling, maar is eveneens bruikbaar in verloskamers en OP’s.

4.4. WATERSTALEN Algen, protozoa, fungi maar vooral gramnegatieve bacteriën kunnen aanwezig zijn in water en dit vaak onder vorm van een biofilm. In hoeverre deze biofilms een gevaar vormen voor de patiënten - als we even het gekende probleem van de legionellosen niet in aanmerking nemen – is niet bekend. Desondanks bestaan er in verschillende landen allerlei richtlijnen voor het controleren van water in functie van het gebruik ervan in al of niet kritische omstandigheden of instrumenten. De enige controle die volgens de CDC dwingend is, is die van dialysewater. Routine onderzoek van drinkwater in verzorgingsinstellingen wordt uitdrukkelijk beschouwd als niet relevant. Daarnaast is de zowat obligate Legionellatelling in België bijzonder controversieel: de biofilms laten maar bij stukjes en beetjes los zodat het resultaat van hetzelfde tappunt erg verschillend kan zijn in de tijd; erkende labo’s geven soms totaal verschillende resultaten voor “dezelfde” stalen en voorts moet je factoren als inoculum, aërosolvorming en het juiste serotype hebben om tot


P. 13/23

problemen te komen. Dit samen met de kennis dat je in alle water Legionella vindt, lijkt voldoende te zijn om de routinecontrole op deze bacterie ernstig in vraag te stellen, én in de ziekenhuizen, én in de andere publieke instellingen. Ook de CDC beveelt geen geprogrammeerde controle aan op aanwezigheid van Legionella spp. indien er geen problemen zijn. Een controle van het binnenkomende leidingwater (dat al onder de verantwoordelijkheid valt van de watermaatschappij) op bij voorbeeld aanwezigheid van coliformen lijkt ook niet de beste manier om onze beperkte middelen in ziekenhuishygiëne optimaal aan te wenden. Preventie van kolonisatie van stilstaand water in afdelingen met immuungedeprimeerde patiënten kan alleen door geen stilstaand water te tolereren en niet door microbiologische controles. Technisch kan men bij dialysewater gebruik maken van 100µl vloeistof in een pipet die geënt wordt op een neutrale bodem zoals een TSA (Tryptone Soy Agar) in een Petrischaal. Na een incubatie van 48 uur aan 35-37°C worden de kolonies geteld en met 10 vermenigvuldigd om het aantal / ml te bekomen. Het dialysaat kan dan met een gekalibreerde entnaald van 10µl geënt worden op eenzelfde bodem waarna het aantal kolonies met 100 moet vermenigvuldigd worden. Andere technieken die nog net betrouwbaar in een routine microbiologisch laboratorium van een ziekenhuis kunnen worden uitgevoerd, is aspiratie met een vacuümpomp van grotere volumes (10ml, 100ml) doorheen een membraanfilter die achteraf op een geschikte bodem wordt neergelegd. Maar de indicaties om deze methode te gebruiken zijn wellicht bijzonder zeldzaam.

5. RATIONEEL GEBRUIK VAN DE RESULTATEN Hier kunnen we vrij kort zijn en verwijzen naar bijlage 4 die verwijst naar en bijgevoegd Excelbestand over de normen in de verschillende landen. De conclusie is dat elk land zowat zijn eigen normen heeft, wat uiteindelijk betekent dat er geen normen zijn.

6. FINANCIELE ASPECTEN Ook hier verwijzen naar een kostenberekening in bijlage 3.

7. PSYCHOSENSIBILISERENDE IMPACT Daar waar de microbiologische en ziekenhuishygiënische literatuur en ervaring grote vraagtekens plaatst bij het uitvoeren van microbiologische omgevingscontroles, is het wel zo dat vanuit verschillende hoeken een reële vraag bestaat om deze uit te voeren. Niet alleen de overheid wil dat de gezondheidsinstellingen deze opnemen in een jaarprogramma; ook lokale diensten en verpleegkundige departementen vragen soms - met de beste bedoelingen- een “wetenschappelijke evaluatie”van hun werk. De werkgroep meent echter dat goed onderbouwde richtlijnen ter preventie en decontaminatie van de omgeving – lucht, water, oppervlakken – naast geregelde


P. 14/23

evaluatie van de opvolging ervan en een plan van deugdelijk technisch onderhoud zoals bij luchtfilters, veel belangrijker is dan microbiologische controles, die in het slechtste geval gunstig kunnen uitvallen bij een falend beleid en dus een vals gevoel van veiligheid creëren. Kortom: een procescontrole primeert hier boven een resultaatscontrole. De verschillende stappen in het decontaminatie- en onderhoudsprocessen lenen zich trouwens perfect tot controle: de uitvoering van de correcte handelingen, de juiste concentratie en/of contacttijd, temperatuurscontrole (b.v. van het watercircuit), de frequentie van bepaalde handelingen (bv. het vervangen van filters), … kunnen via registratie (logboek) perfect opgevolgd worden. Terwijl resultaatcontroles veelal leiden tot eindeloze discussies op zoek naar officiële normen zonder dan nog te spreken over grote kansen op toevallige afwijkingen, wegens veel te beperkte steekproeven. Dit neemt niet weg dat het sporadisch en onaangekondigd uitvoeren van controles – hoe onwetenschappelijk ook zoals afdrukken nemen van handen op voedingsbodems – wel degelijk een educatief en sensibiliserend effect heeft. Ook de “dreiging” van dergelijke controles kan wellicht een groter effect opleveren dan de controle zelf. Het gevaar blijft echter dat deze controles en de impact ervan een eigen leven gaan leiden en dat de echt efficiënte preventieve maatregelen en eenvoudige visuele controles vergeten worden. De werkgroep meent dus dat dit soort van controles wel degelijk nuttig kan zijn, maar slechts met mate mag “toegediend” worden en bij voorkeur moet gebruikt worden om opnieuw de aandacht te vestigen op de bestaande richtlijnen van preventie en decontaminatie en de opvolging van onderhoudswerken.


P. 15/23

8. Bijlagen 8.1. Bijlage 1: Het antwoord van Prof. Em. J.J. Haxhe, MD, PhD Cher Monsieur, En terme d'environnement, il n'existe rien d'obligatoire en Belgique à ma connaissance. Les recommandations les plus complète et les plus élaborées se trouvent dans le document du CDC http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp/Environnement.pdf Site original http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_environinfection.html Les directives que nous appliquons depuis plus de 25 ans se trouvent à http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp/cours/HH11.htm et les directives française à http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp/cours/Environnement.pdf En espérant que ceci puisse aidé votre recherche et restant à votre disposition pour d'autres renseignements Bien à vous ------------Prof. Em. J.J. Haxhe, MD, PhD Catholic University of Louvain, Brussels Belgium


P. 16/23

8.2. Bijlage 2: Europese linken De Europese Commissie heeft een actieplan voor het milieu en gezondheid 2004-2010 opgesteld. http://europa.eu.int/smartapi/cgi/sga_doc?smartapi!celexplus!prod!DocNumber&type_doc=CO Mfinal&an_doc=2004&nu_doc=416&lg=nl http://europa.eu.int/scadplus/leg/fr/lvb/l28145.htm http://www.europa.eu.int/scadplus/leg/nl/lvb/l28031a.htm http://www.europa.eu.int/comm/environment/air/index.htm http://www.europa.eu.int/comm/health/index_nl.html http://www.bht.ch/portrait/050112-Brunner_Spital_Hollaendisch.pdf http://www.emis.vito.be/index.cfm?PageID=31 http://www.emis.vito.be/index.cfm?PageID=267


P. 17/23

8.3. Bijlage 3: kostprijsberekening KOSTENANALYSE OPPERVLAKTE EN LUCHTSTALEN

Verbruiksgoederen

eenheidsprijs

afschrijving/jaar

Plaatjes: tussen 0.5 en 1 euro per plaat steriele wisser (boekhouding) niet steriele handschoenen (apotheek) Afval: risicohoudend medisch afval (150gr) Personeel

0,75 0,01 0,01 0,09

klaarmaken, plaatsen en afhalen toestel: 10' administratie, incuberen en aflezen plaat: 10' Afschrijvingskosten Luchtsampler: 5000 euro

5,05 5,05

(aankoopsom de 66,67 x100 200,00 (deel van gehee

Totaal

10,96 per test

1.266,67 per jaar

100,00 500,00

Totale kostprijs per jaar:

Of per test:

(gemiddeld pers 30,30/u)

1.000,00

broedkast: 25000 euro computersysteem en softwarepakketten

Aantal tests per jaar:

(0,43 €/kg verwe

(25 stalen per kw (5 locaties: BV. k 5.477,92

1.266,67

6.744,59 Tot. KP/jaar 13,49 Tot. KP/test

Deze kosten zijn het rechtstreekse gevolg van de staalnames Mogelijks worden er aan minder goede resultaten acties gekoppeld die tevens een apart kostenplaatje zullen hebben Alle prijzen btw inclusief!


P. 18/23

8.4. Bijlage 4: Internationale vergelijking normen voor controles voor lucht, water en oppervlaktes Samenvattende tabel met ref.waarden voor de verschillende controles: zie hieronder Oppervlaktestaalname De norm van ≤ 5 KVE/plaat komt zowat in alle richtlijnen terug. Luchtmetingen Onderstaande tabel legt zeer mooi het verband tussen partikeltellingen en het aantal KVE (kolonie vormende eenheden). Aspec gids Aantal partikels .≥ 0,5 per m3 Zie Pittet

US normen FD ISO 14644-1 209D aantal KVE/kubieke voet

norm NFX 4101 (1981)

Uniclima gids Aanbevelingen classificatie volgens van de G.Brûcker risicozones

ook

Iin KVE/m3 in afwezigheid humane act.

doel

Doelwaarde GMP bij sterilisatie bij humane max. aantal KVE/m3 activiteit

waarschuwing actie

ISO 1 1,00 3,50

(0,1)

ISO 2

1

ISO 3

10

ISO4

100

ISO 5

1.000

ISO 6

10.000

100.000

10,00 35,30 100 353 1.000 3.530

4000

4: zone met zeer hoog risico

< 1 KVE/m3

1

5

10

10

ISO 7

400000

3: zone met hoog risico

10 à 50 KVE/m3 klasse 1

10

100

500

100

ISO 8

4000000

2: zone met gematigd risico

± 200 KVE/m3

10.000 35.300 100.000 353.000 1.000.000 3.530.000

10.000.000 35.300.000

Conditioneringszone: ≤ 100 Textiel verificatiezone: 500

klasse 2 1.000.000

ISO 9

klasse 3

* Normes et recommandations en hygiène environnementale hospitalière ABC, vol 58, n°42000 Surveillance microbiologiques de l'environnement dans les établissements de santé CTNIN 2002 Een kubieke voet = 2,83.10e-2 m3 Het gaat steeds om deeltjes ≥ 0,5 µm/m3

Naast deze is monitoren: * van de drukverschillen * van relatieve vochtigheid * van het aantal luchtverversingen van essentieel belang, omdat dit aanheeft dat uw systeem functioneert. Deze gegevens zijn echter gebonden aan de bij U in gebruik zijnde techniek en laten zich dus moeilijk in algemene normen gieten. S.Dharan and D.Pittet Journal of Hosp.infection 2002 51:p 79-84


P. 19/23

. ≤

Bij kweken hanteert men de volgende normen Klasse

max.conc. in KVE/m3

ISO

B5

5

traitement d'air de type flux laminaire

B20

20

traitement d'air de type plafond soufflant

B100

100

classique

± ISO 6 ± ISO 7 ± ISO 8

B indique qu’il s’agit d’une classe bactériologique. Le chiffre qui suit indique le nombre maximum d’UFC/m3 rencontré dans l’air contrôlé.

Internationaal wordt ook wel een indeling van ruimtes naar klassen van reinheid gebruikt. Operatiekamers worden daarbij wel ingedeeld in 3 klassen: * klasse 1 < 10 KVE/m3 (b.v. ultraclean operatiekamers) * klasse 2 < 200 KVE/m3 (niet erg infectiegevoelige ingrepen) * klasse 3 < 500 KVE/m3 (behandelkamers voor kleine ingrepen). A.Infectiegevoelige ingrepen In de V.S. werd een maximum waarde geadviseerd van 35-70 KVE/m3 en in Zwitserland <10 KVE/m3 (25). In Engeland is door de HIS geadviseerd te komen tot een maximum van 10 KVE/m3 op 30 cm van de wond bij gebruik van katoenen operatiekleding, en van <1 KVE bij afsluitende of afgezogen kleding. De zone direct eromheen zou volgens de HIS respectievelijk maximaal 20 KVE en <10 KVE mogen bevatten. Zij adviseren deze kwaliteit van operatiekamers voor prothese chirurgie als het infectiepercentage voor totale heupprothesen >0,4-0,6% is, en voor totale knieprothesen >0,6-0,8%. In Nederland is, evenals in Engeland, het advies van de Nederlandse orthopedisten om protheses te plaatsen in een OK met <10 KVE/m3. B. Andere ingrepen In het Engelse advies van de HIS wordt een maximum geadviseerd van 180 KVE/m3, bij een OK in bedrijf. In andere landen variëren deze waarden van 50-200 KVE. Controles water Frankrijk

à usage alimentaire

aux points d’usage

Type de recherche Flore aérobie revivifiable à 22° C

Niveau d’action ≤ 100 UFC / ml

Niveau d’action ≤ 100 UFC / ml 1

≤ 100 UFC / ml

Flore aérobie revivifiable à 37° C

≤ 20 UFC / ml

≤ 10 UFC / ml 1

≤ 10 UFC / ml

< 1 UFC / 100 ml

< 1 UFC / 100 1 UFC / 100 ml ml

eau destinée aux soins standards Niveau cible

Coliformes totaux Escherichia coli

< 1 UFC / 250 ml

< 1 UFC / 100 ml 3

Entérocoques

< 1 UFC / 250 ml

< 1 UFC / 100 ml 3

Pseudomonas aeruginosa 1

< 1 UFC / 250 ml

< 1 UFC / 100 ml

Spores de bactéries sulfito-réductrices,

< 1 UFC / 50 ml

< 1 UFC / 50 ml

Niveau d’action x 10 la valeur habituelle

Vlaanderen

0/250 ml 0/100 ml < 1 UFC / 100 1 UFC / 100 ml ml

Pathogene micro-org.en parasieten


0/250 ml

afwezig

P. 20/23

De normen zijn gebaseerd op de wetgeving dienaangaande, aangevuld met eigen inzichten van de technische commissies. Zowel het Franse arrest als het Vlaamse decreet over drinkbaar water, zijn gebaseerd op een Europese richtlijn en vertellen dus grotendeels hetzelfde. Voor Legionella zie dossier Legionella van Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen. Voor zwembadwater zie Belgische norm in dit verband. Andere speciale waters Bij gewone hemodialyse is de norm in Frankrijk, maar ook zo voorgesteld in België door zowel prof.Haxhe als prof.Schuermans (eigenlijk norm van de Europese pharmacopee). Norm ringleiding: aeroob kiemgetal < 100 KVE / ml en endotoxines <0,25 UI/ml. Voor de verdunningsvloeistof voor de concentraten eist men meestal <10 KVE/ml Haxhe stelt voor het kiemgetal tweemaal per maand te doen en de endoxines éénmaal per maand te bepalen. Ultrapuur water en water voor inspuitingen behoren tot de verantwoordelijkheid van de apotheek. Controle endoscopen Het onderhoud van endoscopisch materiaal en de preventie van infecties Hoge Gezondheidsraad België april 1995 nr 5303-11. De vooropgestelde kwaliteitsnorm is afwezigheid van kweekbare bacteriën in de behandelde endoscopen en in de spoelcircuits van ontsmettingstoestellen. De afwezigheid van opportunistische pathogenen, die als infectieus agens in geval van contaminatie van de endoscopen gekend zijn, moet in het bijzonder verzekerd worden. Een goede reiniging en een volledige high level desinfectie van de in routine aangewende endoscopen, evenals de steriliteit van de spoelcircuits van de automatische ontsmettingstoestellen zijn moeilijk te verzekeren. Daarom is het onontbeerlijk regelmatige bacteriologische controles van de behandelde endoscopen en desgevallend van de automatische ontsmettingstoestellen uit te voeren. Methoden voor de monsterneming in endoscopen De verschillende kanalen van de endoscoop (in het bijzonder de lucht water-, biopsiekanalen, en desgevallend de oplichter van het hevelkanaal) worden met 5 tot 20 ml steriel gedestilleerd of steriel fysiologisch water onder druk door- of afgespoeld. Het borstelen van deze kanalen met een steriele borstel kan eveneens een goed resultaat opleveren, door het opnieuw in suspensie brengen van organische resten, die binnen deze kanalen blijven kleven. De binnenkant van de ventielen wordt eveneens na demontering grondig afgewist. De wissers worden onverwijld op een aangerijkte voedingsbodem gekweekt. De spoelmonsters en de bodems worden naar het laboratorium vervoerd


P. 21/23

om de potentiële pathogenen met behulp van aangepaste media op te sporen. Opeenvolgende diluties laten de telling van de micro-organismen toe. Aangerijkte voedingsbodems en neutralisatiemedia van ontsmettingsmiddelen worden sterk aanbevolen om een goede gevoeligheid van deze bacteriologische controles te verzekeren. Monsternemingen in de machines Monsters van het spoelwater worden in de hydraulische verbindingen van de ontsmettingstoestellen voor de verschillende kanalen van de endoscopen afgenomen, evenals in elk ander bereikbaar gedeelte van deze circuits binnen het ontsmettingstoestel. Watermonsters (tussen 100 en 500 ml) worden door een membraanfilter met een poriëndiameter van 0.45 micrometer gefiltreerd of worden in opeenvolgende diluties (telling van leefbare kiemen) geteld. Net als voor de endoscopen is het opsporen van opportunistische pathogenen aanbevolen. Controles grootkeuken Voor de werkwijze zie de Autocontrolegids voor de sector van de grootkeukens en verzorgingsinstellingen + CD VGRB versie 17-01-08. In deze staan wel geen normen vermeld. Controles linnen Hoge gezondheidsraad België: aanbevelingen voor de behandeling van het linnen van verzorgingsinstellingen april 2005 (HGR 8075) Norm voor linnen die wordt vrijgegeven voor gebruik in het ziekenhuis: het gebruiksklare linnen moet vrij zijn van pathogene micro-organismen, (schimmels inbegrepen) en/of micro-organismen verantwoordelijk voor ziekenhuisinfecties. Het aantal niet-pathogene micro-organismen moet minder dan 12 KVE (Kolonie Vormende Eenheid) per 25 cm2 (AFNOR-norm - Frankrijk) bedragen. In België wordt in de wasserij zelf een soort challengetest beschreven met proefdoeken van 30 op 30 cm. Toetsorganismen: Minstens 1 Gram-positieve en 1 Gram-negatieve toetskiem worden onderzocht. Geschikte stammen zijn: Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus. Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa. Na incubatie wordt als volgt geïnterpreteerd: het wasproces voldoet niet indien op de proefdoek toetskiemen aangetoond kunnen worden in een aantal dat hoger ligt dan 1/10.000 van het oorspronkelijk inoculum, d.i. het aantal teruggevonden op een niet gewassen controledoek. Ook indien andere kiemen dan de toetskiemen voorkomen in aantallen groter dan 10 per cm2 proefdoek of meer dan 100 per ml spoelvloeistof, moet het wasproces als ontoereikend beschouwd worden.


P. 22/23

9.

Literatuur 1. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). 2003. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_environinfection.html 2. Zin en onzin van bacteriologische controles van de omgeving. A Schuermans. Noso-info, vol XII nr.1, 2008: 6-9. 3. Nosocomiale infecties: het aandeel van de omgeving..J.Vanderplas. Noso-info, vol XII nr.1, 2008: 2-5. 4. Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection. J.M.Boyce. J Hosp Infect. 2007 Jun; 65 Suppl 2:50-4. 5. Importance of the environment in meticillin-resistant Staphylococcus aureus acquisition: the case for hospital cleaning. SJ Dancer. Lancet Infect Dis. 2008 Feb; 8(2): 101-13. 6. The questionable value of microbiological sampling when commissioning new operating theatres. D.Jowitt, AJ Morris. J Hosp Inf. 2005 Mar; 59(3): 267-8 7. Environmental controls in operating theatres. S Dharan, D Pittet. J.Hosp Inf. 2002 Jun; 51(2): 79-87 8. Evaluating the thoroughness of environmental cleaning in hospitals. CJ Griffith et al. J.Hosp Inf. 2007 Dec; 67(4): 390 9. Application of the forensic Luminol for blood in infection control. PW Bergervoet et al. J Hosp Inf. 2008 Apr; 68(4): 329-33 10. Routine sampling of air for fungi does not predict risk of invasive aspergillosis in immunocompromised patients. ME Rupp etal. J Hosp Inf. 2008 Mar; 68(3): 270-1 11. Improved cleaning of patient rooms using a new targeting method. PC Carling et al. Clin Infect Dis. 2006 Feb 1; 42(3): 385 - 8 12. Monitoring the effectiveness of cleaning in four British hospitals. RA Cooper et al. Am J Infect Control. 2007 Jun; 35(5): p 338-41 13. How do we assess hospital cleaning? A proposal for microbiological sstandards for surface hygiene in hospitals. SJ Dancer. J Hops Inf. 2004 Jan; 56(1): 10-15 14. Microbiological commissioning and monitoring of operating theatre suites. PN Hoffman et al. J Hosp Inf. 2002 Sep; 52(1): 1-28


P. 23/23

MICROBIOLOGISCHE CONTROLE VAN DE OMGEVING werkgroep RPZ West Vlaanderen Dr I. Surmont, J. Sampers, Ap. R. Joseph, G. Manderyck, F

Recommend Documents