Michiel Bähler
FACT Teams in the heart of the organization for persons with a SMI
Welcome to the Netherlands 16 M inhabitants /
FACT NHN
3
Rural
Urban problems
1997 • Start deinstitutionalization • ICM model, outreaching • 2002 / 2003, Evaluation – Care was outreaching, supportive – Almost no CPN, no doctors, – Crisisintervention to late – Long admission, no contact CM during admission
Cinderella and SMI Care is fragmented Evidence not available Not much connection in organisation No evaluation
Cure and Care for SMI Long stay Spec outpatient clinic
Social security
Acute ward Day hospital Alcohol & Drugs CM
sheltered housing
Public MH team Rehab Crisis
General Hospital NGO day act centre
2003 • • • •
Introduction ACT in Netherlands NHN 2 ACT teams / 10 CM teams Dilemma – ACT leaves out 80% of the SMI. – Graduation to step down teams, discontinuity – Returning in ACT
9
FACT NHN
FACT Long stay
Acute ward Alcohol & Drugs
FACT teams
Public MH Crisis
Sheltered housing
General Hospital Dagactivity-centre
FACT: a Dutch version of ACT • • • • •
Instead of ACT and CM teams FACT increasing continuity of care flexible response (2 levels of intensity) regional teams » social inclusion „transmural‟: linking hospital & community care
Innovation • Flexible ACT (FACT) offers care and treatment to 100% of SMI-population in a catchment area: • FACT teams are working with TWO procedures; • Lower scale: state of the art treatment (offered by intensive casemanagement from a multidisciplinary team) • High scale: Full ACT with shared caseload by the same multidisciplinary team • Procedure for up- and downgrading of care
FACT in GGZ-NHN • 600.000 inhabitants • 12 FACT teams • Substance abuse clinic • Acute wards • Sheltered living
„ACT – Teams‟ in NL • • • •
ACT (mainly in large cities) Flexible ACT Early Intervention Psychosis Forensic (F) ACT
14
FACT NHN
Comparing FACT and UK AO Characteristic
FACT
UK- assertive outreach
Target group
All SMI, heterogenous
SMI psychosis, High bed use and hard to engage
Duration
Flexible, short term ACT
Long term perspective
Continuity
Good , inc. inpatient care
Good, inc. inpatient care
Caseload size
180-220 (20-30 on ACT digiboard)
50-120
Caseload ratio
1:15-25
1:10-12
Multi disciplinary skill mix
Yes-inc 0.5 IPS, psychologist and 2 addictions workers
Yes. IPS and dual diagnosis specialists variable
Integrated health and social care
Not always social work staff in MDT
Yes
Comparing FACT and UK AO Characteristic
FACT
UK- assertive outreach
Home based care
yes
yes
Use of assertive mechanisms
yes
yes
Control over own beds, admission and discharge
yes
Yes (variable)
Shared care with team approach and daily handover
Yes for 15-20% (80-85% get individual case management)
Yes all
Integrated dual disorders
Yes
Yes
Certificated, use of fidelity scales
Yes, common
No, uncommon
Routine outcome measure system
Yes common
Variable, uncommon
Efficacy demonstrated
Yes in observational study,
Equivocal. Engagement and satisfaction only.
Drukker 08. Psychotic patients with unmet need only
Six principles
FACT
Ad1) FACT-board • Digital FACT BOARD • Shared Caseload • Shared knowledge / ideas
18
FACT NHN
Indications for „admission to‟ the FACT board • • • • •
Temporary Long term & Revolving door Difficult to engage Admission (Psychiatry / Gen. Hosp / Jail) Legal (outpatient commitment)
20
FACT NHN
Ad 2): EBP treatment service delivery model • Medication + Medication Management – Metabolic Syndrome
• • • • •
Cognitive Behaviour Therapy Family intervention Psycho-education Supported Employment ( IPS) IDDT 21
FACT NHN
Ad 3) Recovery • • • • •
Promoting: Person-centered Strengths- based Collaborative Empowering
• Respect and Hope 22
FACT NHN
Ad4) Binding the MH • Continuity of care between community and hospital • FACT team is responsible for treatment plan, also during admission • During admission, Care coordination meeting (CCM) client, family, CM FACTteam and team ward about goals of admission and length of stay
Ad 5) FACT and the community • The region-focussed model provides good conditions for community care • Being in close contact with neighbourhood, G.P. and police • Accessible / Case-finding • Working with (individual) support systems on inclusion • Use naturally occurring resources
Ad 6) • We will be there were the clients wants to be succesfull • “Place than train principle” • E.g. supported employment
Rich Multidisciplinary team • • • • • • • • •
Team (+/- 11 FTE) for 160 – 180 patients: (community) psychiatric nurses 0.8 – 1.0 psychiatrist Psychologist Peer specialist, Social worker, Substance Abuse (IDDT) Supported employment specialist (IPS) Manager / team leader
Proces
Continuity
FACT Principes
FACT Principes 6. Wij zijn daar waar de klant wil slagen!
4. Binden en vinden door transmurale GGZ ketenzorg
1. Bieden zonodig ACT-zorg
5. Ondersteunen en meedoen door maatschappelijk netwerken
2. Behandelen volgens de multidisciplinaire richtlijnen
3. Ondersteunen rehabilitatie en herstel
Het FACT model is een model dat vanaf 2002 in de GGZ Noord‐Holland‐Noord is ontwikkeld. Het model is goed omschreven in een Handboek (Van Veldhuizen, e.a.,2008). Het model kent een zestal uitgangpunten: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
ACT zorg wanneer nodig Behandeling volgens de multidisciplinaire richtlijn Inzet van rehabilitatie en herstelondersteunende zorg Transmurale samenwerking binnen de GGZ Ondersteunen en meedoen door maatschappelijke netwerken We zijn daar waar de cliënt wil slagen
De FACT teams zijn multidisciplinair samengesteld. Een ideaal FACT team heeft een psychiater, psycholoog, verpleegkundigen (VS, SPV en casemanagers), een IPS trajectbegeleider, ervaringsdeskundigen en agogische werkers. Daarnaast is in het team verslavings‐ en rehabilitatiedeskundigheid aanwezig. Zoals al in de uitgangspunten duidelijk wordt is het FACT model een organisatiemodel. In het Engels hebben ze hier de term ‘service delivery model’ voor. FACT helpt om de langdurende zorg goed te organiseren en is het model dat richtlijn conforme behandeling en begeleiding kan bieden voor alle cliënten met een Ernstige Psychiatrische Aandoening (EPA). Een FACT team staat niet op zich. Het is onderdeel van de organisatie van de zorg voor alle mensen met een EPA.
De langdurende GGZ in GGZ NHN is georganiseerd middels FACT teams. Alle cliënten met een ernstige psychiatrische aandoening zijn in zorg bij een van de 12 FACT teams die GGZ NHN kent. Naast de FACT teams zijn er ter ondersteuning een opnamekliniek, een Dubbele Diagnose kliniek, verschillende woonvormen en Activiteitencentra. Terugkomend op de uitgangspunten: Ad 1) ACT zorg wanneer nodig •
‘Shared caseload’ : teambehandeling –
Alle teamleden zien alle patiënten die op het FACT bord staan
–
Dagelijks FACT overleg, wie gaat naar wie?
•
Multidisciplinaire aanpak
•
Assertief en outreachend
•
–
Contacten buiten kantoor
–
Indien nodig meerdere keren per week/ dag
Gecoördineerde zorg vanuit 1 team –
behandeling en praktische ondersteuning (sociale en medische zorg)
–
7 x 24 uurs bereikbaarheid, zonodig afstemming
–
Poortwachters bij opname/ontslag en transmuraal
Centraal bij ACT zorg zijn de dagelijkse FACT besprekingen met behulp van het (digitale) FACT bord. Ad2) Behandeling volgens de multidisciplinaire richtlijn
•
Farmacotherapie volgens richtlijn
•
Psycho educatie
•
Cognitieve Gedragstherapie
•
Dubbele Diagnose Behandeling (IDDT)
•
Individuele Plaatsing en Steun
•
Familie interventies
•
Somatische screening
Ad 3) Ondersteunen van rehabilitatie en herstel Herstel is het proces van de cliënt zelf. Teamleden ondersteunen waar nodig de cliënt. Het strengths model van Rapp sluit goed in binnen de werkwijze van het FACT team. Ad 4) Transmurale samenwerking binnen GGZ. Bij dit principe gaat het er om binnen de eigen GGZ organisatie (en samenwerkende GGZ organisaties) de doelgroep, mensen met een ernstige psychiatrische aandoening toegang hebben tot de FACT teams. Tevens gaat het om de transmurale samenwerking. Het streven van FACT teams is opnamevoorkomend maar in ieder geval opname verkortend te werken. FACT teams zijn verantwoordelijk voor opname en ontslag bij opname. Het behandelbeleid tijdens opname wordt afgestemd met het FACT team. Om de optimale afstemming te organiseren wordt gebruik gemaakt van de Zorg Afstemmings Gesprekken (ZAG). ZAG gesprekken vinden plaats bij opname en ontslag en bij langerdurende opnames ook tussentijds. Bij een ZAG gesprek zijn in principe de cliënt, zijn familie/ betrokkenen, de behandelaar uit het FACT team, de persoonlijk begeleider van de opname afdeling en de psychiater van de afdeling aanwezig. Ad5) Vinden en Binden FACT teams werken op ‘postcode’. Een FACT team bestrijkt een regio van ongeveer 50.000 inwoners. Omdat de teams werken binnen een overzichtelijke regio kunnen de medewerkers goed contact houden met andere instanties en instellingen. Door samen te werken kunnen de teams reageren op signalen uit de buurt. FACT teams kunnen zo OGGZ taken uitvoeren. In een dergelijke regio wonen ongeveer tussen de 160 en 200 burgers met een EPA. Samenwerken in de buurt biedt mogelijkheden om meer te werken aan sociale inclusie. Hierbij gaat het om het opbouwen van maatschappelijke steunsystemen maar vooral ook om voorlichting over de GGZ en psychiatrische ziektes. Ad6) We zijn daar waar de cliënt wil slagen. Het leidende principe. We willen aansluiten bij de wensen van de cliënten en behandeling en begeleiding ‘on the spot’ aanbieden. Het aanbieden daar waar de cliënt wil zijn lijkt effectiever dan het vooraf trainen bij mensen met een EPA . Over het algemeen worden de aangeleerde vaardigheden niet gegeneraliseerd. Het sluit aan bij het principe van ‘place than train’. Dit principe kennen we uit de werkwijze van de IPS methodiek.
Digitaal Factbord, ontwikkeling en de stand van zaken
Inhoud 1. 2. 3. 4. 5.
Digitaal Factbord, wat is dat precies? .................................................................. 1 De ontwikkeling van het Factbord ........................................................................ 2 Wat doet het Factbord ......................................................................................... 3 De bouw van het digitaal Factbord……………………………………………………4 De volgende versie………..………………………………………………………...….4
1. Digitaal Factbord, wat is dat precies? Het Digitaal Factbord wordt op dit moment gebruikt binnen alle wijkteams van de GGZ NoordHolland-Noord en door teams van een groeiend aantal andere instellingen. Het Digitaal Factbord heeft als doel de FACT-vergadering te ondersteunen, de informatieuitwisseling binnen een team te bevorderen èn te structureren en is hulpmiddel bij het plannen van de werkzaamheden. Het is een digitale vervanging van de Whiteborden zoals in het begin door de Factteams van GGZ NHN werden gebruikt. Hiernaast is een klinische versie ontwikkeld, het digitaal Planbord. Deze ondersteunt naast bovenstaande, de dagelijkse overdracht en dient als vervanging van de fysieke planborden, zoals die op de kantoren hingen.
Keurig, maar lastig bij te houden.
Afdelingsplanbord. Wettelijk eigenlijk niet meer toegestaan.
Digitaal Factbord; Ontwikkeling en stand van zaken.
blz. 1
2. De ontwikkeling van het Factbord In de wijkteams van GGZ NHN (en steeds meer instellingen) wordt gewerkt met de FACTwerkwijze. In dit model worden de cliënten op regelmatige basis begeleid door één of twee medewerkers van het FACT-team. Op het moment dat er, om wat voor reden dan ook, aanleiding is om de zorg te intensiveren, wordt omgeschakeld naar een teambegeleiding. In principe door alle teamleden. Deze cliënten worden (vrijwel) dagelijks kort besproken. Een vlot geleide, goed gestructureerde vergadering is daarvoor noodzakelijk, evenals een efficiënte en “to the point” zijnde informatie-overdracht. Aanvankelijk werden de cliënten De bordbespreking van wijkteam Noord op een whiteboard genoteerd, samen met de belangrijkste informatie. Per team verschilde de manier waarop dit bord werd bijgehouden. Ten tijde van de EPD implementatie werden de vergaderruimtes ingericht met beamer opstellingen. Hierdoor ontstond het idee om ook de whiteboarden in een digitale versie te maken. De eerste versie was een Excelwerkblad versie met soms onhandig werkende uitklaplijsten (validatielijsten) en een paar macro’s om het gebruik en opslaan te vergemakkelijken. Macro’s zijn geprogrammeerde programmaonderdelen die extra functionaliteit toevoegen. Informatieweergave en gebruik bleken goed aan te sluiten bij de werkwijze van de Factteams. Het management van indertijd nog De Dijk heeft toen bepaald dat de borden in dezelfde vorm door alle wijkteams gebruikt zou gaan worden. In relatief korte tijd werd toen een implementatieronde uitgevoerd, waarna alle ambulante teams met hetzelfde bord vergaderden. Ondertussen raakte FACT steeds meer ingeburgerd als werkwijze en samen met het FACT groeide het Factbord. Qua inhoud, maar ook qua werking werd het verder ontwikkeld. Via een aantal tussenversies is het bord doorontwikkeld naar de huidige versie waarin veel gebruik is gemaakt van VBA (macro’s). Dit om goede werking en gebruiksgemak zo optimaal mogelijk te implementeren. In de loop van de ontwikkeling bleken ook andere instellingen belangstelling te hebben het FACT-bord te gebruiken. Op dit moment is de schatting dat er tussen de 70 en 90 teams, verdeeld over ongeveer 25 instellingen, met het bord werken, naast de teams van GGZ NHN. Vanuit instellingen en teams uit Canada, Australië, Hong Kong en Engeland zijn er (soms concrete) wensen om het Factbord te gaan gebruiken. In Canada wordt er momenteel een eerste versie getest. Het (TACT) jeugdteam in Hoorn heeft een eerste online versie (opslag in de Cloud) in gebruik die zowel door GGZ NHN medewerkers als medewerkers van ander instellingen is te gebruiken. Parallel hieraan is binnen de klinische afdelingen behoefte ontstaan aan eenzelfde soort informatievoorziening. Dit ook ter ondersteuning van de vergadering, maar ook voor overdracht van informatie en ter vervanging van de op de kantoren aanwezige planborden.
Digitaal Factbord; Ontwikkeling en stand van zaken.
blz. 2
Hiervoor is het op het FACT-bord gebaseerde Digitaal Planbord ontwikkeld. In tegenstelling tot het FACT-bord, wat eenvormig is, zijn deze wel in een bepaalde mate afgestemd op datgene wat een bepaald team nodig heeft.
3. Wat doet het Factbord? Het FACT-bord geeft zoveel mogelijk alle relevante informatie weer van de op het bord geplaatste cliënten. Naast de gegevens van de cliënt, diagnose en eventueel middelengebruik wordt er ruimte geboden om aan te geven wat er aan de hand is, wat de reden en het doel is van plaatsing op het bord, wat de cliënt daarin zelf wil en wat het team afspreekt om te gaan doen. In de vorm van een weekplanner kan worden aangegeven wie er wanneer heen gaat. Ook de mensen die belangrijk zijn rond de cliënt hebben een plek. Aan familie, kennissen en bijvoorbeeld werk wordt extra aandacht besteed. De verleende zorg, b.v. crisisvoorkomend, wordt in categorieën ingedeeld en weergegeven. Bij die categorie wordt ook aangegeven wat de belangrijkste reden is waarom de zorg nodig is. Dat kan een levensgebeurtenis zijn zoals een scheiding, maar ook toename van symptomen etc. Deze zijn ook te vinden in het Handboek FACT. Invoeren van gegevens wordt vergemakkelijkt door op maat gemaakte invoervensters. Elk venster heeft zijn eigen hulptekst. Verder is er overal hulp voorhanden door op de betreffende kolomkop te klikken. Het Factbord heeft verschillende functies om de vergadering te ondersteunen. Zo is steeds zichtbaar hoeveel cliënten er nog besproken moeten worden en zijn er verschillende weergaves mogelijk. Ook de klok is daarvan een bekende, die soms wat opdringerig wordt gevonden. Maar helpt overschrijding van de vergadertijd te beperken. Naast het Factbord zijn er meer tabbladen opgenomen. Eén daarvan is het blad ‘Juridische Maatregelen’, waar alle cliënten op vermeld kunnen worden met een maatregel. Het geeft aan wanneer de maatregel verlengd moet gaan worden en bijzonderheden rond het verlengen kunnen worden vermeld. Voor de wachtlijst geldt iets dergelijks. Deze lijst wordt echter niet veel meer gebruikt binnen de GGZ NHN. Het laatste blad is de bespreeklijst, waar alle cliënten van het Factbord op vermeld staan. Ook die cliënten die niet op het bord staan, maar wel besproken zijn, worden hier vermeld. Evenals de aanwezige teamleden. Aan het eind van de bespreking wordt hieruit een mail Digitaal Factbord; Ontwikkeling en stand van zaken.
blz. 3
gegenereerd, waar deze gegevens in zijn opgesomd, evenals wie nieuw op het bord staat en wie er afgegaan is. Deze mail wordt naar het secretariaat gestuurd en maakt het hen makkelijker de bespreking te registreren. Bij de planborden is de inhoud verschillend, maar de werking in grote lijnen gelijk. Eén van de verschillen is, dat deze de cliënten veelal op kamer vermelden en dat in plaats van de bezoekplanner er een vrij uitgebreide mogelijkheid is om de activiteiten van de cliënten weer te geven. 4. De bouw van het Digitaal Factbord Zoals eerder genoemd is het Factbord een Excelbestand dat gebruik maakt van macro’s om extra functionaliteit en daarmee een zo groot mogelijke gebruiksvriendelijkheid te realiseren. De voordelen van een digitale versie zijn o.a.: - Het bord is overzichtelijk. Het is eenvormig. In grote lijnen werken alle teams met het zelfde format van informatie-overdracht. - Het is toegankelijk vanaf elke plek met netwerktoegang. - Doordat het meegegroeid is met de Factwerkwijze en het Facthandboek is de informatie relevant en ter zake. Excel: De uitvoering als Excelbestand heeft de volgende voordelen: - Het is tegen relatief lage kosten gerealiseerd. - Bijna iedereen werkt in meer of mindere mate met Office programma’s waardoor de werking vrij makkelijk onder de knie is te krijgen. - Vrijwel elke instelling gebruikt Excel, daardoor is het heel makkelijk overdraagbaar. Dat gaat vaak gewoon via de mail. - Onderhoud en eventuele probleemoplossing zijn snel uit te voeren. Als er een probleem met een bord is, dan heeft dat geen gevolgen voor de andere borden. Elk voordeel heeft echter zo zijn nadelen: - Informatie en gebruikersomgeving zijn samen in één bestand verenigd. Koppeling met het EPD is alleen via een database goed te realiseren. - Het is in zijn huidige vorm, door slechts één gebruiker tegelijk te bewerken, - Het is beperkt te beveiligen en daardoor afhankelijk van de netwerkbeveiliging. - Bij een update moet ieder bord apart worden vervangen. 5. De volgende versie Gezien de nadelen die Excel meebrengt ligt het voor de hand om de volgende versie van het bord op een andere manier te bouwen. Het meest voor de hand ligt het om de gebruikersomgeving van het bord te realiseren als onafhankelijke webapplicatie, waarbij de informatie is opgeslagen in een database. De borden kunnen dan vervolgens gekoppeld gaan worden aan het EPD waarbij er zo veel mogelijk voorkomen gaat worden, dat informatie dubbel moet worden ingevoerd. Besprekingen zijn hierover al gaande. Er kan een belangrijke stap voorwaarts worden gemaakt. Ontwikkeling, uitvoering en koppeling worden nu wel een stuk moeilijker realiseerbaar en zullen door meerdere partijen, in samenwerking, moeten worden uitgevoerd. Bruikbaarheid en makkelijke werking zullen onveranderd de grootste aandacht blijven krijgen en hopelijk verder worden verbeterd. Hier ligt een flinke uitdaging voor de toekomst. vrijdag 6 mei 2011, Divisie Langdurende psychiatrie, Leo de Mooij, ontwikkelaar Digitaal Fact- en Planbord. Digitaal Factbord; Ontwikkeling en stand van zaken.
blz. 4
