Mi történt augusztus 29-én? Dr. Ker kov its Gábor MSc Osztályvezet ő főorv os
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1521 – I. Szulejmán bevette Nándor fehérvárt 1526 – A m ohácsi vé sz 1532 – Véget ér Kőszeg ostr oma 1541 – Buda elfoglalá sa, T örök Bálint fog ság ba esése 1660 – Nagyvárad tör ök kézre ke rül 1848 – A rá kosc saba i templom ban házassá got köt Jókai Mór é s La borfalv i R óza 7. 2013 – Ezredik szívk atéterez és Kaposv áro n!
A vizsgálatok megoszlása az indikáció alapjá n
Akut Ele ktív
416 42%
58%
585
Az esetek megoszlása a terápiás döntés szerint
Behatolás módja Hely Radiális Femorális Brachiális
Konz th PCI CAB G 10%
454
102
n 911 88 2
% 91,01 8,79 0,2
1001
100,0
Behatolási kapu váltása Sikeres behatolás Radiálisról másik radiálisra Radiálisról femorálisra
% 90 6 4 100
46% 44%
445
Indikációk az egyes alcsoportokban Akut STEMI NSTEMI
135 150
% 32,5 36,1
Elektív Effort angina Műtét előtti kivizsgálás Recoronarográfia CTO megnyitás
IAP Elkésett STEMI Összesen
117 14
28,1 3,4
416
100,0
Szövődmények 1. 479 14
% 81,9 2,4
80 12
13,7 2,1
585
100,0
Összesen Csak diagnosztika Összes PCI
Esetszám 1001 556 445
Halálozás 14 0 14
% 1,4 0 3,15
Akut PCI
264
14
5,3
Halálozás csak akut PCI során történt (elkésett STEMI n=14)
Autóre gul áció
Szövődmények 2. Szövődmény Nem volt Akut perifériás érruptúra Vérzés
n 916 3 4
Bradykardia PM nélkül
15
PM implantáció
4
Tüdőödéma
6
Intubációval No reflow jelenség
2 10
% 91,5 0,3 0,4
Szövődmény Periproc. infarktus Periproc. stroke Kamraremegés elektív esetben 1,5 Kamraremegés akut esetben 0,4 Coronaria dissectio elektív esetben
n 5 1 3
% 0,5 0,1 0,3
4
0,4
7
0,7
0,6 Coronaria dissectio akut esetben
5
0,5
0,2 1,0
2
0,2
Coronaria ruptúra
Metab oli kus s zabályoz ás
Extravas z kul áris nyo móerő k
Hu morál is fak toro k
Vas zkul áris ellenál lás
A szívi zom ox igén ellátását és ox igén fogyasztását befolyásoló tényező k
Dias ztole
Szívfre kve ncia Neurogé n s zabályoz ás
Coronar ia áraml ás
Oxigén kínálat Oxigé ns zállító kapac itás
Kon trak til itás
Oxigén igény Szis ztolés falfes z ülés
A szívizom oxigén fogyasztását befolyásoló tényezők Teljes oxigénfogyasztás: 6-8 ml/min/100g szívizom Megoszlás Alaptevékenység 20% Volumen munka 15% Elektr omos 1% Nyomás munka 64% tevékenység 50%-os növekedés hatása az oxigénfogyasztásr a Falfeszülés 25% Szívfr ekvencia 50% Kontr aktilitás 45% Volumen munka 4% Nyomás munka 50%
Az ischaemiás szívbetegség patogenezise vas cularis remodelling endothel dysfu nctio
k ardiovas zku láris rizikófaktorok
AMI akut isch aemiás roham
card ialis remodelling
repetitio
ischaemias praecond itionaltság
hibernált myocardiu m
stunn ed myocardiu m p rompt reverzibilis ischaemia
maimed myocard ium
Angina pectoris
Angina EKG vál tozások Töltônyomás nô Contractili tás zavar Relaxati os zavar
Occlusio
Ischaemia
10
20
30
Idô (sec)
A szívizom infarktus halálozása 1 hónapon belül
MIKOR DÖRDÜL EL A S TARTPIS ZTOLY, AVAGY MIKORTÓL KETYEG AZ ÓRA?
Területen 50% – Ennek fele az első két órában Kórházi osztályon 25-30% Coronaria őrzőben 18% alatt Thrombolysis 10% alatt PCI 3%!!! Nem komplettálódott infarktus
repetitio
Can we provide reperfusion therapy to all unselected patients admitted with acute myocardial infarction? J-Am-Coll-Cardiol. 1997 Jul; 30(1): 157-64
TIMI III ár amlás
thrombolysis Rescue Pr imer (n=257) PTCA PTCA 37% 15% 40%
Spontán lysis 8%
A tünetek kezdete A beteg orvost hív Az orvos kiérkezik Mentők Kórházba érkezés Definitív kezelés Minimum
0h 1-2 h 0.5-1 h 0.5 h 0.5h 0.5 h 3-5
1976-ban 1976-ban aa Dél-P Dél-Pesti esti Infarktus Infarktus regiszter regiszter szerint szerint 5-6 5-6 Göteborgban Göteborgban 33 óráról óráról 22 órára órára csökkent csökkent aa WHO WHOajánlása ajánlása aa hívástól hívástólszámított számított90 90 perc perc++20 20 perc perc ajtó-tű ajtó-tű idő idő
500 akut szívinfarktusos beteg 98% reperfúzió!!!
A SZÍVINFARKTUS KEZELÉSI PROTOKOLLJA SZENTPÉTERVÁRON ÉS SEATTLE-BEN SZENTSEATTLE PÉTERVÁR A kezelés megkezdéséig eltelt idő Aspirin Trombolízis PTCA Heparin Angiographia Kórházi napok száma
AZ AKUT SZÍVIZOMINFARKTUS PREHOSPITÁLIS FÁZISA
p
51.8 h
8.0 h
<0.001
74.6 % 6.3 % 0% 12.7 % 4.8 %
78.9 % 22.5 % 26.9 % 79.1 % 64.3 %
=0.40 =0.002 < 0.001 <0.001 <0.001
23.8 +/- 10.8
7.5 +/- 5.1
<0.00
Elkerülhető halálozás területi megoszlása
Másik Másikkórházba kórházba szállítás, szállítás, aa nincs nincs katéteres katéteres labor labor ++ 0.5-1 0.5-1 hh
Az Institute for Cardiac Survey javaslata 1 millió lakosra 1000 nyitott szívmütét, 60-70% CABG 23% billentyű 10 % Congenitalis 1 % HTX 3 % Aneurizma 1000 PCI 4 egységben 3000 Szívkatéterezés
Kardiovaszkuláris halálozás megyénként
Elkerülhető halálozás összehasonlítása
ISzB mortalitása Magyarországon
Esetismertetés
EKG, ECHO A FELVÉTELKOR
54 éves fé rfi, hipe rtónia, d ohányos Hirtelen je lentkező súlyos, éle s, a hátba sugárzó mellka si fájdalom , hányinger, hányás, tachyaritm ia
I, aVL, V4-6: ST depresszió V1-V6: negatív T hullám Inferolaterális hipokinézis EF csökkent: 35-40% Aorta billentyű elégtelenség: I° Perikardiális fluidum nincs
Coronarográfia
Negatív coronarográfia
Ép főtörzs, LAD és CX prox
Súlyos kardiális események arányának Kaplan-Meier görbéje életképes és nem életképes sz íviz omz at, illetve bal kamra remodellinggel vagy anélkül
RizzelloV et al. Cir culation 2004;110:2383-2388
Co p y irgh t © Am e ric an Hea rt As so ci a ti on
Mire jó az életképesség vizsgálata ? Életképesség és prognózis 20 tanulmány metaanalízise (n=2362)
A stunned és hibernált myokardium illetve a valódi szívizom ischaemia differenciál diagnózisa Jellem zők Szívizom funkció
Stunned myokardiu m Csökkent
Hibernált myokardiu m Csökkent
Csökkent
Coronariaáramlás
Normál/növekedett
Enyhén csökkent
Súlyosan csökkent
Szívizom energiafelhasználás
Normál/igen nagy
Csökkent; steady state
Időtartam
Néhány óra vagy nap
Csökkent; az ischaemia előrehaladásával súlyosan csökken percek vagy órák
Kimenetel
Életképes szívizom
Hegesedett szívizom
Feltételezett változás a Ca ++ anyagcserében
Néhány nap vagy hónap Restitutio ad integrum Revaszkularizáció után teljes felépülés A korai reperfúzióban Pontosan akkora ATP Ca szint emelkedés a szint, ami gátolja a cytosolban kontrakciót
Valód i ischaem ia
Tartós ischaemia esetén infarktus Alacsony az ATP szint a kontrakció gátlásához, irreverzibilitás
További terveink: -Fiatal kollégák kinevelése, képzése -Haemodynamikai mérések beindítása: szív Tx előtti kivizsgálások, PAH stb. -Renalis denervatio: angiologiai laborral együttműködve -IVUS beszerzése -Cutting ballonos technikák, DEB -CTO program fejlesztése -Végleges pacemaker implantáció megszervezése
-Telemetriás EKG mobiltelefonról
This is a normal coronary artery with a nice, big, unobstructed lumen for supply ing plenty of blood to the my ocardium.
This composite picture demonstrates cross sections of coronary artery with atherosclerosis. At the left the lumen is about 50% occluded. At the left, there has been thrombosis with organization and recanalization to leave three small remaining lumens.
Atherosclerotic Atherosclerotic progression: progression: Glagov’s Glagov’s remodeling remodeling hypothesis hypothesis
IVUS: IVUS: Normal Normal and and diseased diseased anatomy anatomy
Progression Com p ens ator y ex pa nsi on mai nta ins c on stant l um en
Aventitia
Exp ans io n over com e: lum en nar ro ws
EEM Border
Media
Intima Lumen Catheter Guide wire
Nor ma l vess el
Min im al CA D
Mod er ate CA D
Wire Shadow
Adv anc ed CA D Nor ma l An atom y
Glagov S, et al. N Engl J Med. 1987;316:1 371-137 5.
Limitations Limitations of of angiography: angiography: Diffuse Diffuse symmetrical symmetrical disease disease
Doppler katéter
Co Ecce ncentric ntri cDis Di se eaase se
Felirat a Delphoi jósdán Γνώθι σαυτόν (gnószi szautón) Ismerd me g önmagadat! Χωρί ς υπερβολή (horísz ipé rvolé) Mindent csak mértékkel
