Mi történt? Mi történt?

Mi történt? • 62 éves hipertoniás, és diabeteses férfi egyik hajnalban rosszul lesz. Mentık a legközelebbi kórházba szállítják, ahol megállapítják, hogy myocardialis infarktusa van, és PCI-t (percutan coronaria intervencio) végeznek. A beteget több napos kezelés után kiengedik a kórházból és rehabilitáción vesz részt. – AMI elıtti gyógyszerei • Rampiril 1x10 mg • Amlodipin 1x5 mg • Merckformin 3x850 mg

Mi történt? • 62 éves hipertoniás, és diabeteses férfi egyik hajnalban rosszul lesz. Mentık a legközelebbi kórházba szállítják, ahol megállapítják, hogy myocardialis infarktusa van, és PCI-t (percutan coronaria intervencio) végeznek. A beteget több napos kezelés után kiengedik a kórházból és rehabilitáción vesz részt. – AMI elıtti gyógyszerei • Rampiril 1x10 mg • Amlodipin 1x5 mg • Merckformin 3x850 mg

Vajon hány esetben történik ez?

1

Beteg-együttmőködés aktuális kérdései Dr. Hankó Balázs Semmelweis Egyetem Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet Gyógyszerészi gondozás 2013. 09. 30.

Vázlat 1. Betegegyüttmőködés definíciós háttere és jelentıssége 2. Betegegyüttmőködést befolyásoló tényezık 3. Hogyan prediktálható a betegegyüttmőködés 4. Hogyan javítható az együttmőködıkészség

2

1.1. Definíciós háttér I. •

Compliance, adherencia, perzisztencia – Van-e különbség – Többféle megközelítés – Mennyiség – idı

•

Compliance – Annak mértéke, hogy a beteg milyen mértékben követi az eü. szakemberek terápiás utasításait. (WHO) – A beteg és az egészségügyi személyzet együttmőködése a betegség ismérveinek felállításában és a terápiában. (Klinikai gyógyszerészet jegyzet)

•

Adherencia – az egyén egészségügyi szakemberrel egyeztetett ajánlásoknak megfelelı viselkedése a gyógyszerszedés, diéta és az életmódváltozás területén.

•

Perzisztencia – A beteg folyamatos gyógyszerszedési képessége.

1.1. Definíciós háttér II. • Laikus hipotézis – a beteg saját meggyızıdése szerint teljes mértékben betartja a terápiás ajánlásokat, azonban az általa feltételezettek, tájékozatlanság, ismerethiány miatt a gyakorlata nem egyezik az elıírtakkal

• Szándékos – nem szándékos non-adherencia – Szándékos • Mellékhatás, dozírozás, ár stb.

– Nem szándékos • Elfelejti bevenni

3

1.1. Definíciós háttér III. • Holisztikus megközelítésben mi minden tartozhat ide – Nem váltja ki a felírt készítményt • Elsı alkalommal • Késıbbi alkalmakor

– – – – – – – – –

Nem íratja újra fel a készítményt Dózis kihagyás, eltérés Nem megfelelı idızítés Másnak felírt gyógyszert alkalmaz Gyógyszert olyan étellel, itallal vesz be ami interakcióban áll Lejárt készítmény bevétele Nem megfelelı minıségő készítmény alkalmazása Nem megfelelıen tárolt készítményt alkalmaz Nem megfelelı technika a gyógyszerbevétel során

Forrás:www.adultmeducation.com

1.2. Több mint definíciós különbség! Compliance modell

Adherencia/concordancia modell

Concordance model

Annak mértéke, hogy a beteg milyen mértékben követi az eü. szakemberek terápiás utasításait. (WHO)

Az egyén egészségügyi szakemberrel egyeztetett ajánlásoknak megfelelı viselkedése a gyógyszerszedés, diéta és az életmódváltozás területén

4

1.2. Több mint definíciós különbség! - Szükséges szakmai kompetenciák -

Utasítás szerint szedend ı

Megegy ezés szerint szedend ı

Szükséges kompetenciák: -Szakmai ismeretek -Beteg preferenciák ismerete -Kommunikációs képességek

1.2. Új definíció a betegegyüttmőködés területén • Adherencia: – „Az adherencia az egyén egészségügyi szakemberrel egyeztetett ajánlásoknak megfelelı viselkedése a gyógyszerszedés, diéta, és az életmódváltozás területén.” (WHO2003, Adherence to long term therapies)

5

1.3. Non-adherencia jelentıssége I. • A krónikus betegek kb. 50%-a nem elıírás szerően alkalmazza a gyógyszereket – Eltérı adatok – Függ betegségtıl, de a mérési módszertıl is *

* Di Matteo 1948-1998 között végzett vizsgálatok (513db) Forrás: Hankó Balázs. Betegegyüttmőködés aktuális kérdései I. Gyógyszerészet 50. 619–623. 2006.

1.2. Non-adherencia jelentıssége II. Kardiovaszkuláris gyógyszerek szedése az USA-ban 2002

Felírt gyógyszer

Kiváltott

Bevett

Folyamatosan Szedett*

*A folyamatosan terápián lévı betegek 22%-a kisebb dózist alkalmaz

Forrás: Case Management Adherence Guidelines. Version 2.0. 2006

6

1.3. Non-adherencia jelentıssége III. USA halálozás okok éves becslés,CDC 2002; McCarthy 19981

A: Szívbetegségek B: Daganatok C: Stroke D: Gyógysz. Nonadherencia* E: Légúti betegségek F: Balesetek G: Diabetes H: Influenza/tüdıgyulladás I: Alzheimer kór J: Nephropathia K: Szepszis * Becslés (125 000/év) PGEU jelentés szerint évente az EU-ban 194500 beteg hal meg2 Forrás: 1. Case Management Adherence Guidelines. Version 2.0. 2006; 2. http://www.pgeu.org/Default.aspx?tabid=1076

1.3. Non-adherencia jelentıssége IV. • Több, mint 10%-a kórházi beutalásoknak (Vermiere et al, USA, 2001) • A megelızhetı DRP-k 20%-ának hátterében (Gurwitz et al, USA, 2003)

*

• 100 milliárd dollár évente (Vermiere et al, USA, 2001) • 125 milliárd Euro veszteség évente (PGEU, 2008) * Michael C. Sokol et al. Impact of Medication Adherence on Hospitalization Risk and Healthcare Cost. Med Care 2005;43: 521–530)

7


8

Beteg egészségi állapota

Egészségügyi ellátástól, ellátó személyzettıl függı tényezık

Betegtıl függı tényezık

Terápiától függı tényezık

Társadalmigazdasági tényezık

2.1. Betegtıl függı tényezık I. • Fizikai tényezık – Látási nehézség – Hallási nehézség – Kognitív zavarok – Mozgáskoordinációs problémák – Nyelési nehézségek

9

2.1. Betegtıl függı tényezık II. • Pszichés, viselkedés tényezık – – – – – – – – – – –

Betegség ismeret (rizikó) Gyógyszeres terápia szükségességének ismerete Terápiával kapcsolatos elvárások, remények Terápia folytatásával kapcsolatos képesség, biztonság Motiváció Félelem a mellékhatásoktól Félelem a hozzászokástól Betegség mint stigma Egészségügyi ellátással kapcsolatos frusztráció Stressz, idegesség, harag Abúzus

2.1.1.Látási nehézségek *

• El tudja-e elolvasni a betegtájékoztatót, utasításokat? • Meg tudja-e különböztetni a gyógyszeres dobozokat, tablettákat? * OSZMK. Népegészségügyi jelentés 2008.

10

2.1.2. Hallási nehézségek • Hallja-e amit mondunk a gyógyszertárban? • Hogyan biztosítható a diszkréció?

* OSZMK. Népegészségügyi jelentés 2008.

2.1.3. Mozgáskoordinációs zavarok • Eljut-e a gyógyszertárba, hogy gyógyszereit kiváltsa? • Remegı kezekkel be tudja-e adni a gyógyszert?


11

2.2. Terápiától függı tényezık • Terápia komplexitása – Napi adagok száma – Szedett gyógyszerek száma

• • • • • • • •

Gyógyszeradagolási technikák nehézsége Terápia idıtartama Terápiás váltások gyakorisága A terápia azonnali hatásának elmaradása Aktuális, potenciális mellékhatások Stigmával járó gyógyszerek szedése Terápia össze egyeztethetetlensége az életmóddal Jelentıs viselkedésváltozás szükséges

2.3. Szociális, gazdasági tényezık • • • • •

Alacsony egészségügyi mőveltég Családi, szociális támogatás hiánya Változó lakáskörülmények, hajléktalan Nagyfokú elfoglaltság Egészségügyi rendszerhez való nehéz hozzáférés • Biztosítás hiánya • Kulturális különbségek • Idıskori gyógyszerabúzus

12

2.3.1. Alacsony egészségügyi mőveltség • Egészségügyi mőveltség – olyan tudás és kompetencia megszerzése, amely az adott állapot menedzselését, és ezen keresztül egy jobb minıségő élet élését teszi lehetıvé*

**

*A Páciensek Európai Fóruma (European Patients Forum - EPF) Konferenciája (2008. április 8-9 Brüsszel)**OSZMK. Népegészségügyi jelentés 2008.

2.3.1. Alacsony egészségügyi mőveltség


13

2.3.1. Alacsony egészségügyi mőveltség „Mutassa be, hogy hány darab tablettát kell egy nap bevennie!”

Két tablettát kell szájon át bevenni naponta kétszer

Egészségügyi mőveltség és gyógyszerszedési instrukciók megértése - 395 beteg az USA 3 államában * Terry C. Davis, Ruth Parker. To Err Really is Human: Misunderstanding Medication,

2.3.1. Alacsony egészségügyi mőveltség

Helyes

Megértés Bemutatás

Alacsony

csekély

kielégítı

Beteg egészségügyi mőveltség * Terry C. Davis, Ruth Parker. To Err Really is Human: Misunderstanding Medication,

14

2.4. Egészségügyi rendszertıl függı tényezık • Eü. szakember-beteg kapcsolat • Eü. szakember kommunikációs képessége • A beteg és az eü. szakember betegség megközelítésében lévı különbség • Pozitív megerısítés hiánya az eü. szakember részérıl • A rendszer hiányosságai a betegoktatás és nyomonkövetés terén • Betegegyüttmőködés területén lévı hiányos ismeretek • Jó színvonalú betegtájékoztatók • Betegbiztosítás és gyógyszerelés kapcsolata • Magas gyógyszerköltségek • Hozzáférési akadályok • Hosszú várólista • Folyamatos ellátás hiánya

2.5. Beteg egészségi állapotától függı tényezık • • • • • •

Krónikus betegségek Tünetmentes betegségek Tünetek súlyossága Depresszió Pszichotikus betegségek Mentális visszamaradotság

15

2.5.1. Depresszió • Depressziós krónikus betegek együttmőködı készsége szignifikánsan rosszabb (Krueger et al, 2005) *

*



16

3.1. Egy gyors lista, hogy kikre és mikre kell kiemelten figyelni… • • • • • • • • • •

Alacsony egészségügyi mőveltségőek Hajléktalanok Depressziósok Pszichés betegségben szenvedıek Valamilyen abúzúsban szenvedıek Kognitív zavarokban szenvedık Feledékenyek Ideges betegek Nem ismeri a betegségét Nem hisz a terápiában

• • • • • • • •

Nem hisz a gyógyszerek hatékonyságában Komplex gyógyszerelésőek Gyógyszerszedésben megfáradtak/elege van belıle Kellemetlen gyógyszeradagolási rend Magas gyógyszerköltségek Hozzáférési nehézségek Terápiás nyomonkövetés hiánya Nem jelent meg a kontrollon

Forrás: www.adultmeducation.com; Krueger et al, 2005; Osterberg and Blaschkle 2005

3.2. Adherencia menedzsment program (CMAG) Új terápia kezdés Tájékozottság Eü. mőveltség Jó

nem jó

T+MIII.

Gyógyszerismeret Változási hajlandóság Szociális támogatás

vagy

Folyamatos terápia

T-M+ II.

A~ A~ Motiváció Magas Alacsony

T-M-

T+M+

I.

IV. A

A

T-M- Tájékozottság nem jó; Motiváció alacsony T-M+ Tájékozottság nem jó; Motiváció magas T+M- Tájékozottság jó; Motiváció alacsony T+M+ Tájékozottság jó; Motiváció jó

Módosított Morisky teszt Felmérés folyamata

Intervenció tervezése

17

3.2.1. Egészségügyi mőveltség mérése Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine

3.2.2. Gyógyszerismeret felmérése

18

3.2.3. Változási hajlandóság mérése

Változás megtörtént

Nem felkészült a változásra

3.2.4. Szociális támogatás DUKE-UNC-FSSQ

19

3.2.5. Módosított Morisky teszt

20


4.1.1. Betegtıl függı tényezık - látási nehézség • A gyógyszertárba érkezı 50 év körüli nıi beteg látása erısen csökkent. Kérdésre elmondja, hogy mindennapos gyógyszerszedésében nincs segítsége. Vérnyomása az elmúlt idıszakban meghaladta a 145/90 értéket, ezért az eddig szedett amlodipin mellé még egy új készítményt is írtak fel. • Recepten szereplı gyógyszerek: – Ramipiril Prevent 5 mg tabl. (1x1) – Amlodipin ratiopharm 10 mg tabl. (1x1)

• Mit mond a betegnek, hogyan tudná biztosítani azt, hogy a gyógyszerbevétel biztonságos legyen?

21

4.1.1. Betegtıl függı tényezık - látási nehézség •

Recepten szereplı gyógyszerek: – Ramipiril Prevent 5 mg tabl. • 5 mg tabletta: halvány piros, oblong, lapos felülető, mindkét oldalon felezıvonallal ellátott tabletta, egyik oldalán a "5/HMP", másik oldalán "5 és Hoechst logo" jelzést tartalmaz. Törési felülete fehér vagy csaknem fehér.

– Amlodipin ratiopharm 10 mg tabl. • Tabletta: fehér, kerek, enyhén bikonvex, metszett élő, egyik oldalán felezıvonallal ellátott tabletta.

•

De akár lehetne így is helyettesíteni – Ramace 5 mg kapszula • Rózsaszín/fehér, nem átlátszó kemény zselatin kapszulába töltött fehér vagy csaknem fehér por. A kapszula mindkét felén fekete színő "93" és "7211" jelölés látható.

•

De ez is lehet megoldás – Norvasc 10 mg tabl. • Fehér, nyolcszöglető, lapos tabletta, egyik oldalán "PFIZER", másik oldalán "AML-5 ill. AML-10" jelzéssel ellátva. Törési felülete fehér.

4.1.1. Betegtıl függı tényezık - látási nehézség •

Recepten szereplı gyógyszerek: – Ramipiril Prevent 5 mg tabl. • 5 mg tabletta: halvány piros, oblong, lapos felülető, mindkét oldalon felezıvonallal ellátott tabletta, egyik oldalán a "5/HMP", másik oldalán "5 és Hoechst logo" jelzést tartalmaz. Törési felülete fehér vagy csaknem fehér.

– Amlodipin ratiopharm 10 mg tabl. • Tabletta: fehér, kerek, enyhén bikonvex, metszett élő, egyik oldalán felezıvonallal ellátott tabletta.

•

De akár lehetne így is helyettesíteni – Ramace 5 mg kapszula • Rózsaszín/fehér, nem átlátszó kemény zselatin kapszulába töltött fehér vagy csaknem fehér por. A kapszula mindkét felén fekete színő "93" és "7211" jelölés látható.

•

De ez is lehet megoldás – Norvasc 10 mg tabl. • Fehér, nyolcszöglető, lapos tabletta, egyik oldalán "PFIZER", másik oldalán "AML-5 ill. AML-10" jelzéssel ellátva. Törési felülete fehér.

22

4.1.1. Betegtıl függı tényezık - nyelési nehézség • A szomszédos rendelıbıl felhívja a neurológus szakorvos, hogy egy 55 év körüli betegének eddig az epilepsziájára lamotrigine hatóanyagú antiepileptikumot (Lamictal 50 mg tabl.) írt fel. Azonban a betegnek az utóbbi idıben nyelési nehézségei vannak. Van-e valamilyen olyan lehetıség amivel ezt a hatóanyagot könyebben be lehet vennie a betegnek? • Lehetıség van diszpergáló tabletták alkalmazására, pl.: – Lamotrigin Orion 50 mg diszpergálódó tabl. • A tabletta feloldható kevés vízben, elrágható, vagy lenyelhetı egészben is megfelelı mennyiségő vízzel.

4.1.1. Betegtıl függı tényezık - nyelési nehézség • A szomszédos rendelıbıl felhívja a neurológus szakorvos, hogy egy 55 év körüli betegének eddig az epilepsziájára lamotrigine hatóanyagú antiepileptikumot (Lamictal 50 mg tabl.) írt fel. Azonban a betegnek az utóbbi idıben nyelési nehézségei vannak. Van-e valamilyen olyan lehetıség amivel ezt a hatóanyagot könyebben be lehet vennie a betegnek? • Lehetıség van diszpergáló tabletták alkalmazására, pl.: – Lamotrigin Orion 50 mg diszpergálódó tabl. • A tabletta feloldható kevés vízben, elrágható, vagy lenyelhetı egészben is megfelelı mennyiségő vízzel.

23

4.1.1. Problémára fókuszáló stratégia Betegtıl függı tényezık Probléma

Megoldási javaslat

Vakság

Szóbeli üzenetek pontossága; hangos könyv; braille írás; eltérı nagyságú-alakú gyógyszertartók; tabletta alakok gyakorlása; elıre dozírozott gyógyszerek

Látási problémák

Nagy betőjő írott anyag, honlapok; kontrasztos anyagok; színkódok alkalmazása a gyógyszereknél;

Siketség

Lassú szájról olvasható beszéd; írószerek bevonása; írott tájékoztatók; piktogrammok

Csökkent hallás

Csendes környezet; jobban halló fül; lsd elıbb.

Mozgási problémák

Gyógyszerkiszállítás; egyszerően nyitható gyógyszerek; elıreosztás;

Nyelési nehézségek

Gyógyszerforma választás, milyen gyógyszert lehet étellel, itallal keverve bevenni

4.1.1. Problémára fókuszáló stratégia Betegtıl függı tényezık Probléma

Megoldási javaslat

Vakság

Szóbeli üzenetek pontossága; hangos könyv; braille írás; eltérı nagyságú-alakú gyógyszertartók; tabletta alakok gyakorlása; elıre dozírozott gyógyszerek

Látási problémák

Nagy betőjő írott anyag, honlapok; kontrasztos anyagok; színkódok alkalmazása a gyógyszereknél;

Siketség

Lassú szájról olvasható beszéd; írószerek bevonása; írott tájékoztatók; piktogrammok

Csökkent hallás

Csendes környezet; jobban halló fül; lsd elıbb.

Mozgási problémák

Gyógyszerkiszállítás; egyszerően nyitható gyógyszerek; elıreosztás;

Nyelési nehézségek

Gyógyszerforma választás, milyen gyógyszert lehet étellel, itallal keverve bevenni

24

4.1.2. Problémára fókuszáló stratégia Terápiától függı tényezık Probléma

Megoldási javaslat

Komplex gyógyszerelés

Szükségtelen gyógyszerek meghatározása, elhagyása; frekvenciacsökkentés, készítményen belüli kombinációk; mellékhatásra ható gyógyszerek azonosítása, emlékeztetı stratégia; gyógyszerek listája

A terápia azonnali hasznának hiánya

Mi várható a gyógyszertıl tájékoztatás;

Krónikus terápia

Dozírozás egyszerősítse; emlékeztetı stratégia, napi tevékenységhez kötött gyógyszerszedés; családtagok bevonása a támogatásba

Kellemetlen mellékhatások

Kockázat-haszon bemutatása; mellékhatás kezelési lehetıségei; kevesebb mh-al rendelkezı készítmény alkalmazása

Terápiával kapcsolatos meggyızıdés

Betegpreferenciák felmérése; terápia céljainak közös meghatározása;

4.1.2. Problémára fókuszáló stratégia Terápiától függı tényezık Probléma

Megoldási javaslat

Komplex gyógyszerelés

Szükségtelen gyógyszerek meghatározása, elhagyása; frekvenciacsökkentés, készítményen belüli kombinációk; mellékhatásra ható gyógyszerek azonosítása, emlékeztetı stratégia; gyógyszerek listája


Mi várható a gyógyszertıl tájékoztatás;

Krónikus terápia

Dozírozás egyszerősítse; emlékeztetı stratégia, napi tevékenységhez kötött gyógyszerszedés; családtagok bevonása a támogatásba

Kellemetlen mellékhatások

Kockázat-haszon bemutatása; mellékhatás kezelési lehetıségei; kevesebb mh-al rendelkezı készítmény alkalmazása

Terápiával kapcsolatos meggyızıdés

Betegpreferenciák felmérése; terápia céljainak közös meghatározása;

25

4.1.3. Problémára fókuszáló stratégia - szociális gazdasági tényezık •

Gyógyszertárában a beteg az alábbi gyógyszereket szeretné kiváltani: – – – – – – – – –

• •

Diaprel Mr 30 mg tabl. 1x2 Ednyt 10 mg tabl. 1x1 Atoris 20 mg tabl.1x1 Quamatel 20 mg filmtabl. 2x1 Stimuloton 50 mg filmtabl. 1x1 Furosemid 40 mg tabl. 1x1 Kaldyum 600 mg ret. kapszula 2x1 Plavix 75 mg filmtabl. 1x1 tabl Movalis 15 mg tabl 1x1 tabl.

A beteg arra panaszkodik, hogy nem tudja kiváltani a gyógyszereit, túl költségesek. Milyen megoldásokat ajánl fel?

4.1.3. Problémára fókuszáló stratégia Szociális gazdasági tényezık Probléma

Megoldási javaslat

Alacsony szintő egészségügyi Legegyszerőbb kifejezések használata; piktogramok használata; visszakérdezéses mőveltség technika, családtagok bevonása

Szociális támogatás hiánya

Családtagok bevonása; Betegegyesülethez való irányítás,

Nagyfokú elfoglaltság

Gyógyszerszedés napi ritmushoz illesztése; emlékeztetı technika

Magas gyógyszerköltségek

Generikus program; Közgyógyellátás kezdeményezése;

Kulturális különbségek

A kulturális hatások gyógyszerszedést csökkentı okainak vizsgálata.

26

4.1.3. Problémára fókuszáló stratégia Szociális gazdasági tényezık Probléma

Megoldási javaslat

Alacsony szintő egészségügyi Legegyszerőbb kifejezések használata; piktogramok használata; visszakérdezéses mőveltség technika, családtagok bevonása

Szociális támogatás hiánya

Családtagok bevonása; Betegegyesülethez való irányítás,

Nagyfokú elfoglaltság

Gyógyszerszedés napi ritmushoz illesztése; emlékeztetı technika

Magas gyógyszerköltségek

Generikus program; Közgyógyellátás kezdeményezése;

Kulturális különbségek

A kulturális hatások gyógyszerszedést csökkentı okainak vizsgálata.

27

4.1.4. Problémára fókuszáló stratégia Egészségügyi rendszertıl függı tényezık Probléma

Megoldási javaslat

Eü. szakember-beteg kapcsolat

Pozitív, támogató, bizalmi kapcsolat kialakítása; betegbevonás a döntésekbe, betegtájékozottság, változási hajlandóság mérése; akadályok feltérképezése; Gyógyszerbevétel napi tevékenységhez kötése;

Eü. szakember kommunikációja

Kommunikációs stratégia! (lsd. külön elıadás!)

4.1.4. Problémára fókuszáló stratégia Egészségügyi rendszertıl függı tényezık Probléma

Megoldási javaslat

Eü. szakember-beteg kapcsolat

Pozitív, támogató, bizalmi kapcsolat kialakítása; betegbevonás a döntésekbe, betegtájékozottság, változási hajlandóság mérése; akadályok feltérképezése; Gyógyszerbevétel napi tevékenységhez kötése;

Eü. szakember kommunikációja

Kommunikációs stratégia! (lsd. külön elıadás!)

28

4.1.5. Problémára fókuszáló stratégia Beteg egészségi állapotától függı tényezık Probléma

Megoldási javaslat

Tünetmentes betegség

A betegség progressziójával kapcsolatos tájékoztatás; milyen preventív lépések lehetnek, mik a következményei a kezelés elmaradásának


Haszon-kockázat bemutatás

Depresszió

Nyílt párbeszéd a betegségrıl; betegség kémiai hátterének megbeszélése; gyógyítható betegség, kezelés várható idıtartama; gyakoribb mellékhatások ismertetése, mit kell tenni, mikor múlnak el;

Pszichés problémák

Betegség kezelésének ismertetése, emlékeztetık; mellékhatások ismertetése, mit kell tenni, mikor múlnak el; család-támogatók informálása; dózis-titrálás;

4.1.5. Problémára fókuszáló stratégia Beteg egészségi állapotától függı tényezık Probléma

Megoldási javaslat

Tünetmentes betegség

A betegség progressziójával kapcsolatos tájékoztatás; milyen preventív lépések lehetnek, mik a következményei a kezelés elmaradásának


Haszon-kockázat bemutatás

Depresszió

Nyílt párbeszéd a betegségrıl; betegség kémiai hátterének megbeszélése; gyógyítható betegség, kezelés várható idıtartama; gyakoribb mellékhatások ismertetése, mit kell tenni, mikor múlnak el;

Pszichés problémák

Betegség kezelésének ismertetése, emlékeztetık; mellékhatások ismertetése, mit kell tenni, mikor múlnak el; család-támogatók informálása; dózis-titrálás;

29

WHO 2003 Komplex stratégia szükséges!

WHO 2003 Komplex stratégia szükséges!

30

4.2. Komplex adherencia javító stratégia Új terápia kezdés Tájékozottság Eü. mőveltség Jó

nem jó

T+MIII.

Gyógyszerismeret Változási hajlandóság Szociális támogatás

vagy

Folyamatos terápia

T-M+ II.

A~ A~ Motiváció Magas Alacsony

T-M-

T+M+

I.

IV. A

A

T-M- Tájékozottság nem jó; Motiváció alacsony T-M+ Tájékozottság nem jó; Motiváció magas T+M- Tájékozottság jó; Motiváció alacsony T+M+ Tájékozottság jó; Motiváció jó

Módosított Morisky teszt Felmérés folyamata

Intervenció tervezése

4.2.1. Tájékozottság nem jó; motiváció alacsony • Motivációs interjú • Betegségspecifikus tájékoztatás és nonadherencia következményei • Gyógyszereléssel kapcsolatos tájékoztatás – Miért szükséges a gyógyszer – Dozírozás, és ennek mindennapi életritmushoz való illesztése – Kihagyott, vagy késıbb bevett dózis – Mellékhatások

• Visszakérdezéses technika • Családtagok, gondozók oktatása

31

4.2.2. Tájékozottság nem jó; motiváció magas • Motivációs támogatás, újra-megerısítés • Betegségspecifikus tájékoztatás, és non-adherencia következményei • Gyógyszereléssel kapcsolatos tájékoztatás – – – –

Miért szükséges a gyógyszer Dozírozás, és ennek mindennapi életritmushoz való illesztése Kihagyott, vagy késıbb bevett dózis Mellékhatások

• Mit kell tennie mielıtt elfogyna a gyógyszere • Visszakérdezéses technika • Családtagok, gondozók oktatása

4.2.3. Tájékozottság jó; motiváció alacsony • • • •

Motivációs interjú Emlékeztetı technikák alkalmazása Szociális támogatás Családtagok, gondozók motiválása

32

4.2.4. Tájékozottság jó; motiváció magas • Motivációs megerısítés • A kezelés során fellépı esetleges problémák áttekintése, mit tegyen ilyenkor

4.3. Motivációs interjú • A motivációs interjú egy beteg-orientált tanácsadás, azzal céllal, hogy elérje a beteg magatartásának változását, azáltal hogy segíti a betegeket az ellentmondások feltárásában és megoldásában. • Segít a betegnek abban, hogy – megértse azt, hogy milyen gondolatok, érzések kapcsolhatók a problémához – megértse azt, hogy milyen gondolatok, érzések gátolják a problémamegoldást – szembenézve ezekkel segítse az új viselkedésmodell kialakítását

33

4.3. Motivációs interjú • Alapelvek – Rezisztencia kezelése – Empátia biztosítása – Viták kerülése – Ellentmondások kezelése – Önbizalom támogatása

4.4. A változás transzteoretikus modellje Cselekvés elıkészítése

cselekvés

fenntartás

Elhatározás

Elhatározás elıtti állapot

végállapot

visszaesés

34

Változás fázisa

Alkalmazható lépések

Helytelen feltételezések

Elhatározás elıtti állapot

• Felvilágosítás • Tudatosság • Érzelmi elfogadás

kulcsstratégia

• Személyes tájékoztatás, felvilágosítás biztosítása • Régebbi változási próbálkozások elismerése • Alkalmat teremteni a beteg betegségével kapcsolatos érzéseinek kifejezésére

• A beteg megfelelıen tájékozott • A tájékoztatás elegendı a változáshoz • Nem szabad az érzelmi tényezıket figyelmen kívül hagyni, erısebb az informáltságnál

Elhatározás

• A beteg önbizalmának erısítése, hogy képes lesz a kívánt változást véghezvinni

• A változást meggátoló tényezık azonosítása, megbeszélése, elhárítása • Pozitív visszacsatolás a beteg képességeirıl • Tisztázni a döntés elınyeit, hátrányait

• Nem szabad figyelmen kívül hagyni a család, barátok hatását • Nem szabad a beteget az ambivalens érzések miatt kritizálni

Cselekvés elıkészítése

• Cselevési terv megalkotása

• A beteg bátorítása arra, hogy konkrét, elérhetı célokat fogalmazzon meg • Megerısíteni a beteget a már elért eredményekben

• Nem szabad általános változásokat megfogalmazni • Nem szabad a lebecsülni az elért változásokat

Cselekvés

• Viselkedési képességek fejlesztése • Szociális támogatás

• Önfejlesztı anyagok, programok biztosítása

• A csak tájékoztató anyagok, programok ajánlása helytelen

Fenntartás

• Problémamegoldó készség fejlesztése • Szociális, környezeti támogatás biztosítása

• Elısegíteni, hogy a beteg felmérje és megelızze a lehetséges nehézségeket • Elbotlás, visszaesés esetén biztatni, hogy újra kezdje a változási folyamatot • Motivált beteg esetében újabb célok, kihívások megfogalmazása

• Ne feltétezzük, hogy a kezdeti eredmény állandósul • Nem szabad a beteget a botlásokkor, visszaesésekkor hibáztatni

4.5. Záró példa • 43 éves betegünknek három tizenéves gyermeke van néhány hónappal ezelıtt állapították meg, hogy magasvérnyomása mellett a koleszterinszintje is emelkedett. Azóta a mért értékek nem nagyon csökkentek. Gyógyszerelése metoprolol zok 50 mg napi 1, és simvastatin 20 mg napi 1. A gyógyszertárban kb. 2 hónapja volt, és kérdésünkre elmondja, hogy nem járt más gyógyszertárban, és 2 hónapja 1-1 doboz gyógyszert váltott ki. A beszélgetésbıl az is kiderül, hogy igazán nem érzi magát betegnek, és nem gondolja, hogy gyógyszereit szednie kellene. • Mit tehetünk annak érdekében, hogy a beteg a kitőzött anyagcsere célértékeket elérje?

35


Köszönöm a figyelmet!

36

Mi történt? Mi történt?

Recommend Documents