Mezinárodní letecká evakuace pacientů v kritickém stavu Akutní vzdušné evakuace se na celém světě stávají stále častějšími. Vede k nim skutečnost, že stav akutně poraněného nebo onemocnělého jedince a/nebo jejich počet převyšuje možnost místních středisek ošetření a místních nemocnic. Nemusí se jednat o válečnou lokální situaci ani přírodní katastrofu. Největší boom je důsledkem turistického průmyslu a turismu za současné globalizace a snaze po adrenalinových zážitcích v nepřístupných a primitivních končinách Země. Čím dále tím častěji cestují i senioři a jedinci s vážnými chronickými chorobami. Výskytleteckých evakuací v akutním těžkém až kritickém stavu se odhaduje na pouhých 0,5 % cestovatelů, ale i tento počet znamená několik tisíc evakuací ročně. Pojem transport se vztahuje na evakuaci i na repatriaci - pro převoz využívá v těchto případech letouny s pevným křídlem – křídlaté letouny. Evakuace znamená transport pacienta v akutním stavu z prostředí, které není schopno diagnózy a léčby v porovnání s jeho vlastní zemí nebo s jinou dohodnutou zemí pro jeho akutní léčení. Repatriace je transport pacienta již ve stabilizovaném a dobrém celkovém stavu, kdy překonal akutní fázi, do jeho vlastní země.
Indikace Nejčastěji se jedná o neurologické a ortopedické diagnózy po dopravních nehodách, o akutní koronární syndromy, infekce rezistentní na místně dostupná antibiotika, a komplikace těhotenství. V USA je tato problematika velmi živá a National Association of EMS Physicians připravila proto na svých webových stránkách metodická doporučení pro indikace, kontraindikace a vybavení. Jsou obsahem tabulek, uvedených dále v textu. Překlad do centra nebo do vybavenější nemocnici je obecně indikován ve všech případech, kdy nároky na diferenciální diagnostiku a na úvodní ofenzivní léčbu převyšují rezervy, které jsou dostupné v daném místě. • Je-li pacient schopen transportu a současně je k dispozici transportní prostředek, má být evakuace uskutečněna bez prodlení. • Akutní psychotické stavy, plicní edém, delirium třemene, křečové stavy se v křídlatých letounech ošetřují obtížně – pacienta je před transportem nutno stabilizovat a transport do doby stabilizace odložit. • Pacienti s méně závažnými postiženími jsou indikováni k letecké evakuaci, pokud nejsou v místě dostupné hygienické možnosti, sterilní rukavice a materiál apod. • Krev a krevní deriváty nejsou vývozní komoditou; krvácivé a krvácením hrozící stavy se transportují letecky ihned. Charakteristickým příkladem je subsaharská Afrika, kde je vysoké infekční riziko při převodu krve nebo Jihovýchodní Asie, kde jsou problémy s Rhfenotypy. Evakuaci může indikovat i nedostatek i.v. acykloviru při virových závažných onemocněních; situace, kdy nejsou v rezervě léky pro kritické stavy; pooperačně se nepodávají opioidy, ale pouze paracetamol apod. Přehled indikací je uveden v tab. 1. a přehled kontraindikací následuje v tab.2. Tab.1 Možné indikace pro leteckou evakuaci Adaptace z Air Medical Physician Handbook.
Akutní neurologické, vaskulární, chirurgické nebo kardiální závažné a/nebo život ohrožující Příhody, které mají poměrně krátké terapeutické okno Kritický stav u pacientů s omezenými hemodynamickými funkcemi a limitovanou výkonností dýchání Kritický stav u těhotných a rodiček, u nichž je nutno čas k odbornému ošetření zkrátit na minimum v zájmu ženy nebo plodu Kritické stavy u novorozeneckých a dětských pacientů s limitovanou hemodynamickou a dechovou výkonností, s metabolickou acidózou progredující 2 hodiny po narození, se sepsí a s meningitidou Metabolický iontový rozvrat a působení toxických vlivů, které vyžadují okamžitá opatření zachraňující život Selhání orgánů, vyžadující transplantaci Stavy, které vyžadují léčbu za hyperbarické oxygenoterapie Popálení, které vyžaduje léčbu v popáleninovém centru Kterékoli trauma, které potenciálně ohrožuje život nebo končetiny včetně penetrujících poranění oka.
Tab.2 Kontraindikace letecké evakuace
Absolutní kontraindikace Nelze zaručit bezpečné letové podmínky podle hodnocení a vyjádření pilota Terminální stav pacienta Akutní infekce nebo kontaminace s možností přenosu v infekční fázi choroby Agresivní nebo potenciálně nezvládnutelný pacient jako riziko pro posádku a bezpečnost letu Relativní kontraindikace Náhlá zástava oběhu a dýchání u pacienta Pneumotorax, nedrénovaný a nezajištěný např. Heimlichovou chlopní Dekompresní choroba Arteriální plynová embolizace Střevní obstrukce a obstrukční ileus z jakékoli příčiny Uskřinutá nereponibilní kýla Volvulus Intususepce Laparotomie nebo torakotomie v uplynulých 7 dnech Přítomnost vzduchu v uzavřené dutině lebeční Oční operace v uplynulých 7 – 14 dnech Plynatá sněť Hemoragická cévní mozková příhoda v uplynulých 7 dnech Těžká a nedoplněná anemie s hodnotou hemoglobinu < 70 g / l Akutní krevní ztráta s hodnotou hematokritu < 0,30 Nekontrolované arytmie Nezvratný akutní infarkt myokardu Akutní srdeční selhávání s akutním plicním edémem Akutní exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN)
Akutní exacerbace bronchiálního astmatu Akutní psychotický stav Delirium Spinální trauma, pokud není pacient kvalitně imobilizován Těhotenství s hrozícím a počínajícím porodem
Management evakuace Nejčastěji se transportu ujmou profesionální, často nadnárodní společnosti, které disponují zkušeným personálem, patřičným vybavením, znalostí sítě a zaměření nemocnic, znalostí administrativních náležitostí, ale i přehledem o startovacích drahách letišť apod. Mají méně mezipřistání, tj. méně škodlivých akcelerací a decelerací a změn polohy pacienta např. po mozkolebečním poranění nebo při spinálním traumatu.Transport je však nákladnější; při transkontinentálních a dlouhotrvajících letech s mezipřistáními a s pobytem v tranzitním prostoru se může účastnit i rezervní zdravotnická posádka. Soukromé malé společnosti jsou levnější, jsou postačující pro nekritické stavy k evakuaci do blízkých nemocnic. K nejzávažnějším stavům a pacientům, které jsou indikováni k transportu, patří např. pacienti na ventilátorech k transplantaci plic nebo jater při fulminantní hepatitidě. Ležící pacienti jsou upevněni na nosítkách a jsou umístěni na zádi na místech 6 sedadel, aby se snadno do letounu naložili i aby z naho byli snadno vyloženi. Mezi nimi a prostorem turistické třídy je shrnovací závěs, zajištující soukromí. Zdravotnická posádka zaujme sedadla kolem pacienta. Přípojky k elektrické energii letounu nejsou dovoleny ve všech letounech všech společností, konkrétní informace předem je nutná. Vždy lze nalézt improvizaci, kde a jak zavěsit infuzní vaky a upevnit dokumentaci apod. Přehled základního vybavení pro letecký transport pacienta v kritickém stavu je uveden v tab.3. Tab.3 Přehled vybavení pro letecký transport pacienta v kritickém stavu
Nosítka - polohovatelná Matrace + ovládací panel Pokrývka, polštář, povlečení, antidekubitární podložky Ušní protihlukové vložky EKG vybavení : přístroj, elektrody, kabely, registrační opapír Monitory k měření TK vč. LCD obrazovky Kapnometr Pulzní oxymetr Teploměry Defibrilátor s přítlačnými elektrodami Externí kardiostimulátor s velkoplošnými elektrodami Krční stabilizační límec Dlahy k imobilizaci končetin - ( ne pneumatické !) Přenosný zdroj kyslíku s redukcí tlaku a průtokoměrem
Rezervní kontejnery s kyslíkem Ventilátor transportního typu se záložní baterií pohonu Odsávačka s odsávacím systémem, kolektorem a s odsávacími cévkami Hadice + konektory potřebné k prodloužení a napojení Systém dýchací vak- chlopeň – obličejová maska Nosní katétr a obličejová polomaska k oxygenoterapii Vybavení pro CPAP – dýchání za trvalého přetlaku Vybavení k tracheální intubaci – laryngoskopy, Magillovy kleště, zavaděče Tracheální rourky, tracheostomické kanyly Ústní vzduchovody Souprava k mini-tracheostomii Nebulizátor – zmlžovač – ke zvlhčení a k aerosolovému podání léků Nazogastrické sondy Štípací kleště pro uvolnění mezičelistní kovové fixace I.v. jehly a spojovací hadičky Roztoky a přípravky k nitrožilnímu podání ve vacích, nikoli ve skleněných lahvích Infuzní pumpa k podávání infuzí, nezávislá na gravitaci Perfuzory ke kontinuálnímu podávání i.v. roztoků léků, roztoků do sondy apod. Intraoseální jehly POCT ( Point-of-Care Testing) – laboratorní soupravy pro okamžité stanovení nejdůležitějších biochemických a hematologických atd. údajů Dopplerovský monitor pro monitoraci ozev plodu – fetální kardiotokografie Porodnická souprava Resuscitační souprava pro novorozence Baterie a balíčky náhradních baterií k jednotlivým přístrojům Vhodné přípojky pro nabití elektrických přístrojů z palubních zdrojů elektrické energie a ze síťových zdrojů v různých zemích Telefon se satelitním připojením Vybavení pro výživu a zajištění hydratace pro pacienta a posádku Nejnutnější vybavení pro přežití v samostatném balení Základní stanovy a doporučení Zavazadlo s léky nutnými k resuscitaci, ke zvládnutí úzkosti, kinetózy a pro specifické potřeby v dané oblasti vyslání Obvazový a krycí materiál Souprava k ošetření a ke krytí ran Rukavice ošetřovací a sterilní chirurgické Malá chirurgická souprava Materiál, nutný k očistění a dezinfekci Podložní mísa, urinály a emitní misky Kontejner na odhození jehel a ostrých nástrojů Odpadkový koš a vaky na odpadky
Letecký zdravotnický personál Dosud nejsou dohodnuty mezinárodní standardy kvalifikace. Letenky a viza jsou často jednorázová a je umožněn vstup pouze do tranzitního prostoru, kam je pacient dopraven pozemním dopravcem dané země.. Lékaři musí znát kontaktní jazyk – nejčastěji angličtinu - a být schopni řešit pohotově a flexibilně i byrokratické překážky.
Vybavení Vybavení, připojení ke zdrojům energie atd. se připraví konkrétně ke každému transportu. Příprava se vztahuje především na příkon elektrické energie a na přívod kyslíku. Je nutno počítat s rezervou pro případ zhoršení počasí a letových podmínek. Záložní baterie, elektrické konvertory a kontejnery s kyslíkem je třeba naplánovat i co do jejich množství.
Nejvýznamnější zdravotní problémy pacientů v průběhu letecké evakuace Pro lidský organismus je transport křídlatým letounem rizikový především ve dvou oblastech: hypoxie a expanze plynu v uzavřených dutinách. Hypoxemie a hypoxie V kabinách letounů s pevným křídlem se udržuje tlak, odpovídající úrovni 5 – 8 000 stop nad mořem ( 1 stopa = 30,5 cm; 1525 – 2 440 m n.m.). Běžní cestující mají za daných atmosférických poměrů SaO2 94 – 95 % a u vážně nemocných může saturace poklesnout značně pod 90 %. Nedostatek kyslíku se projeví i při anemii, i když za této situace poskytuje pulzní oxymetr uspokojivé údaje. Závažnější anemie je vhodné doplnit před transportem krevním převodem. Naproti tomu pacienti s vážnými plicními chorobami typu CHOPN snášejí i dlouhotrvající lety velmi dobře, pokud se nejedná o exacerbaci bronchiálního astmatu nebo únavné produktivní bronchitidy s kašlem. Tyto a jim podobné stavy musejí být stabilizovány včas před letem. Pacienti s akutními koronárními syndromy inhalují doplňkový kyslík; snášejí takto i dlouhé lety v dobrém stavu a v subjektivní pohodě. Expanze plynu Expanze plynu v zavřených dutinách organismu je zatížena významnými komplikacemi. Změna tlaku vzduchu od mořské hladiny do výše 8 000 m nad mořem znamená rozepětí objemu uchyceného plynu o 35 %. Klinickými projevy jsou tenzí pneumotorax, dehiscence chirurgických ran, nitrolební krvácení, ireverzibilní poškození oka. Na rozdíl od hypoxie je méně varovných známek a méně léčebných možností. Největší riziko provází časné období po nitrolebním a nitrohrudním operačním výkonu. Zhorší se příznaky dekompresní choroby z ponoření a potápění a známky arteriální embolizace. Nejvhodnější taktikou je transport k nejbližší rekompresní komoře nebo pohotový transport hyperbarické komory za pacientem. O letových předpisech dané země je třeba se informovat, některé země nedovoluji lety v koridorech pod 1 500 stop letové výšky (ca 458 m). Infekční choroby a onemocnění Cestování do exotických zemí nebo do primitivních komunit i v rozvinutých zemích je po stránce onemocnění infekční chorobou vždy rizikové. Část zemí vyžaduje speciální potvrzení, např. o negativním vyšetření na AIDS; karanténa se vztahuje na kteroukoli z 9 infekčních chorob podle rozhodnutí Division of Global Migration and Quarantine of the Centers for Disease Control and Prevention: • Viry chřipky, které způsobují pandemii nebo jsou potenciálně schopné pandemii způsobit. • SARS – Severe Acute Respiratory Syndrome • Cholera • Záškrt • Infekční tuberkulóza
• Mor • Pravé neštovice • Žlutá horečka • Virové hemoragické horečky Pro transport těchto pacientů musí vzdušný transportní prostředek mít k dispozici speciální izolaci – box pro pacienta. Musí být samostatně vyžádán a je velmi málo institucí, které tato zařízení včetně kvalifikovaného personálu jsou schopna poskytnout, např. Aeromedical Isolation Team of the U.S.Army Medical Research Institute of Infectious Diseases. Příprava pacienta Pokud se transport provádí z oblasti, která není bezpečná ani pro pacienta ani pro vyslanou záchrannou posádku, je příprava omezena na minimum zachraňující život, tj. na zajištění průchodnosti dýchacích cest, na zastavení krvácení a na stabilizaci a ošetření otevřených zlomenin. Další zajištění pacienta může být rovněž velmi významné – zavedení trvalé močové cévky, zajištění i.v. vstupů a podávání infuzí, umělá ventilace atd. je nutno učinit před zahájením letu, nejvhodněji v propouštějící nemocnici, odkud se pacient poté dopraví přímo k letounu. Specifické zajištění pacienta na úrovni intenzivní péče včetně zavěšení podávaných infuzí, upevnění perfuzorů s analgosedací, imobilizace při spinálním traumatu krční páteře atd.se připraví již předem; chrání pacienta před sekundárními poraněními a destabilizací jeho stavu. Kapnometry a podobné sofistikované přístroje k určení správné polohy tracheální rourky nejsou pro letecký transport vhodné. Rozdíly venkovní teploty při transportu z tropické oblasti do Střední Evropy je náročné na udržení tělesného tepla i na odlišnou termoregulaci v obou oblastech. Doprovod člena rodiny je výhodný, uklidňuje pacienta a usnadňuje komunikaci. Linkové lety a jejich letouny nejsou pro transporty pacientů často dobře uzpůsobeny – obtížně se manipuluje se sedačkou a invalidním vozíkem, je minimum soukromí.pro pacienta, jeho lékařský doprovod je často vyžadován i k jiným případům cestujících s nevolností apod. Lékařský doprovod pacienta musí být připraven nejen k trvalému sledování a péči o pacienta, ale i k výkonům běžné ošetřovatelské péče – k polohování, krmení, podkládání mísy, vykapávání očí apod. Oči i rty trpí v kabině letadla značně nízkou relativní vlhkostí ovzduší. Trvalý hluk, přecházení cestujících ruší, znemožňuje poslech fonendoskopem a zhoršuje signály monitorů. K tomu přispívá cirkadianní asynchronie a ztráta přesné bdělosti v průběhu dlouhého letu.. Nežádoucí příhody a komplikace v průběhu letu se vyskytují asi ve 12 % leteckých transportů kritických pacientů a pacientů v závažném stavu. Nejčastějšími příčinami jsou neúplná nebo uspěchaná příprava pacientů, nevhodná nebo nedostatečná imobilizace a únava lékaře. Bezpečnost letu V průběhu posledního desetiletí byl výskyt nehod při letecké evakuaci pacientů v závažných a kritických stavech nižší než dva ročně. Příčinou jsou nesoustředěnost pilota, operace v průběhu noci a nevhodné přistávací a startovací dráhy a manévry. Lidský faktor zaviní asi 75 % nehod. Statistiky často ukazují na záchranářskou etiku – uspíšit transport pro optimalizaci stavu pacienta při úzkém časovém terapeutickém oknu apod. V budoucnosti je třeba striktně oddělit rozhodování leteckého personálu a zdravotnického personálu v rámci zvýšení bezpečnosti pro všechny. Náklady Všechny způsoby leteckých transportů závažně nemocných nebo poraněných jsou nákladné a úhrada nákladů a garance úhrady nákladů již předem je nutná. Transatlantická evakuace či
repatriace pacienta může stát až 100 000 $; Doplnění cestovního zdravotního pojištění i o tuto položku je z toho důvodu již před nastoupením cesty velmi vhodné a prozíravé. Závisí na systému zdravotnictví konkrétních zemí původu pacienta a transportu z jiného státu, zda lze na nákladech a platbách ušetřit. Těmito problémy nezatěžujeme pacienty. Členům rodiny jsou schopni konzultačně přispět nejen klinický psycholog, ale v těchto případech i finanční poradce a pracovník / asistent dané pojišťovny,. kde bylo zdravotnické cestovní pojištění uzavřeno, pracovník konzulátu atd. Lékař má za úkol se o těchto náležitostech informovat, aby zbytečně nenarazil na byrokratické překážky v době, kdy má pečovat výlučně zdravotnicky o svěřeného pacienta. Co všechno zařídit a zkontrolovat před startem? • Ujistěte se o tom, že nejsou žádné kontraindikace k letecké evakuaci: o Přehlédněte znovu ošetření a zajištění všech traumat. o Pořiďte výstupní rtg srdce a plic k vyloučení PNO. o Pořiďte alespoň nativní snímek lebky nebo vhodněji CT při traumatu lebky a obličeje. • Zajistěte informovaný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce s leteckou evakuací. • Zkontrolujte, že je všechno zdravotnické vybavení na palubě a že je funkční. • Spočítejte si dobu, pro kterou máte funkční baterie a zásoby kyslíku včetně rezervy. • Projděte znovu všechny linky, spoje a hadičky a přípojky vybavení. • Odstraňte nebo vypusťte pneumatické dlahy. • Snižte náplň v manžetách a baloncích, naplněných plynem nebo je naplňte nestlačitelným mediem, např. vodou.. • Shromážděte všechny cestovní pasy a viza pro pacienty, pro doprovázející osoby i pro evakuační tým. • Postupujte s pacientem a s týmem cestami označenými jako „emergency“. • Přesvědčte se, že je zajištěn sanitní vůz pro odvoz pacienta z cílového letiště. • Přesvědčte se rovněž, že na obou letištích jsou připraveny posádky, které pacienta jsou schopny převzít, zvednout a dopravit z letadla a do letadla. • Zkontrolujte, zda je volné odpovídající lůžko, zda je informována vyžádaná nemocnice a zda jsou lékaři připraveni na příjem transportovaného pacienta. • Vezměte všechnu zdravotnickou dokumentaci, rtg snímky a důležité dokumenty s sebou. • Projednejte s posádkou všechna omezení, která souvisí s dekompresí v kabině cestujících. • Projednejte s posádkou postup pro případy, kdyby byl let odkloněn nebo se zdržel či komplikoval. Teichman PG, Donchin Y, Kot RJ: International Aeromedical Evacuation. New Engl J Med 356, 2007; 3: 262 – 270 www.NEJM.org Klíčová slova: Evakuace; Repatriace; Letecký transport Key words: Evacuation; Repatriation; Aeromedical transport Drábková
