Meten van uitkomsten in de mondzorg Conclusies en aanbevelingen uit een pilot studie naar uitkomstindicatoren in de mondzorg

Meten van uitkomsten in de mondzorg Conclusies en aanbevelingen uit een pilot studie naar uitkomstindicatoren in de mondzorg

Auteur: Datum: Versie:

Projectteam mondzorg 12 mei 2015 1.0 def

Conclusies en aanbevelingen uit de pilot studie ‘Meten van uitkomsten in de mondzorg’ Inhoudsopgave Inhoudsopgave ...................................................................................................................................... 2 Samenvatting conclusies...................................................................................................................... 3

0.1. Inleiding ........................................................................................................................................ 3 0.2. Methode....................................................................................................................................... 3 0.3. Resultaten en conclusies over de indicatorensets ....................................................................... 4 0.4. Algemene conclusies en aanbevelingen ...................................................................................... 6 1.

Inleiding ........................................................................................................................................ 8

1.1. Waarom dit project? .................................................................................................................... 8 1.2. Doelstellingen project .................................................................................................................. 8 1.3. Organisatie project ‘Meten van uitkomsten in de mondzorg’ ..................................................... 8 1.4. Doel van dit document ................................................................................................................. 9 1.5. Contactpersoon............................................................................................................................ 9 2.

Methodologie ............................................................................................................................. 10

2.1. Uitgangspunten bij ontwikkeling uitkomstindicatoren .............................................................. 10 2.2. Fases van ontwikkeling ............................................................................................................... 10 3.

Resultaten pilot.......................................................................................................................... 12

3.1. Inleiding ...................................................................................................................................... 12 3.2. Bespreking indicatorenset ‘mondgezondheid gebit’.................................................................. 13 3.3. Bespreking indicatorenset ‘gezondheid parodontium’ .............................................................. 24 3.3. Bespreking indicator ‘herbehandelingen’ .................................................................................. 28 4.

Leerpunten en aanbevelingen pilot ......................................................................................... 31

4.1. Leerpunten ................................................................................................................................. 31 4.2. Aanbevelingen ............................................................................................................................ 31 Bijlage 1 Operationalisatie indicatoren ............................................................................................. 33 Bijlage 2 Literatuur .............................................................................................................................. 39

Pagina 2 van 39

Samenvatting conclusies 0.1. Inleiding Vanuit maatschappelijk, professioneel en juridisch perspectief wordt steeds meer belang gehecht aan 1 transparantie over kwaliteit en doelmatigheid van zorg . Maar het meten van kwaliteit van mondzorg is een grote uitdaging, doordat er geen betrouwbare indicatoren beschikbaar zijn in Nederland en er verschillen zijn in behandelaanpak tussen tandartsen. Ook wordt het beperkte aantal evidence-based 1,2 richtlijnen dat nu voor de mondzorg bestaat niet op grote schaal nageleefd. Het project ‘Meten van uitkomsten in de mondzorg’ wil het veld ondersteunen door een verkennend onderzoek te doen naar een set van uitkomstindicatoren, waarmee tandartsen in eerste instantie meer inzicht kunnen krijgen in de resultaten van hun zorg en deze kunnen vergelijken met andere praktijken. Spiegelinformatie kan tandartsen ondersteunen in het verbeteren van kwaliteit van zorg of het verspreiden van kennis over goede zorg. Daarnaast kan kwaliteitsinformatie over uitkomsten ook gebruikt worden voor externe verantwoording richting patiënten, zorgverzekeraars en andere veldpartijen. 0.2. Methode In het project ‘Meten van uitkomsten in de mondzorg’ is samen met een Adviesgroep en een groep van vier gemotiveerde tandartspraktijken in een verkennende pilot onderzocht of en hoe declaratiedata en klinische data inzicht kunnen geven in uitkomsten van geleverde mondzorg. Daarvoor zijn aan de hand van een literatuurstudie en met de Adviesgroep acht indicatoren geselecteerd aan de hand van de volgende criteria: 1. Passend in de scope van het project (mondgezondheid van gebit en parodontium). 2. Toepasbaarheid van uitkomsten in praktijk: indicatoren moeten door professionals als relevant ervaren worden voor kwaliteitsverbetering. 3. Betrouwbaarheid en validiteit van indicatoren naar het oordeel van de Adviesgroep. 4. Tijdsbelasting voor tandarts. Het registreren van eventueel extra benodigde gegevens door de tandarts moet in verhouding staan tot het eindresultaat. 5. De set moet gebalanceerd zijn en weinig overlap bevatten: de set in totaliteit moet verschillende deelgebieden binnen de scope beschrijven. De acht indicatoren zijn in een pilot gemeten en de analyseresultaten zijn in een aantal bijeenkomsten met de Adviesgroep en de pilottandartsen besproken. Vervolgens zijn gezamenlijke conclusies getrokken over wat de indicatoren precies meten, de betrouwbaarheid, validiteit, tijdsbelasting en toepassing in de praktijk. De belangrijkste vraag daarbij was of de spiegelinformatie over de indicator inzicht aan de pilottandartsen gaf om met kwaliteitsverbetering aan de slag te gaan.

Pagina 3 van 39

0.3. Resultaten en conclusies over de indicatorensets In de pilot zijn de volgende indicatoren geselecteerd en onderzocht: Indicatornaam Indicatordefinitie Set indicatoren ‘Gezondheid Gebit’ Percentage 18-jarigen met een Percentage patiënten met een gaaf gebit op 18-jarige gaaf gebit leeftijd Restauratievrije tijd jeugd De restauratievrije tijd tot het moment van eerste niet reversibele invasieve ingreep (inclusief en exclusief melkgebit) Verandering in verdeling risico Percentage patiënten dat van een hogere cariës categorieën cariës risicocategorie naar een lagere categorie is gegaan en andersom G2 score Gemiddeld aantal restauraties en extracties in een jaar per patiënt per praktijk o.b.v. declaratiedata Gebitsslijtage • Occlusale / incisale gebitsslijtage (verticale, mechanische slijtage) • Niet-occlusale / incisale gebitsslijtage (horizontale, chemische slijtage) Set indicatoren ‘Gezondheid Parodontium’ Verandering in DPSI score Het percentage patiënten dat per jaar van DPSIcategorie A of B naar DPSI-categorie C is gegaan en omgekeerd Verbeterde bleedingscore bij Percentage DPSI-categorie B en C patiënten bij wie de herbeoordeling bleedingscore verlaagd is bij herbeoordeling Indicator ‘Herbehandelingen’ Herbehandeling restauraties

Percentage tanden en kiezen dat herbehandeld is binnen 6, 12 en 18 maanden na restauratie

Hieronder worden per indicatorenset kort de conclusies beschreven. 0.3.1. Conclusies indicatorenset ‘Mondgezondheid Gebit’ • De pilottandartsen zien de ‘G2-score’, ‘risicocategorieën cariës’ en ‘restauratievrije tijd’ als indicatoren die in combinatie goede spiegelinformatie geven, met name voor zorgverleners die hierin sterk afwijken van het gemiddelde. Deze indicatoren gezamenlijk geven de tandarts handvatten om zijn handelwijze te vergelijken met andere tandartsen, over de achterliggende redenen in gesprek te gaan en waar nodig zijn behandelbeleid aan te passen. Het liefst ontvangt de tandarts naast deze informatie ook informatie over de praktijkopbouw en behandelaanpak (preventief versus curatief). o Deze indicatoren kunnen niet los van de patiëntenpopulatie en het gesprek over onder andere het behandelbeleid geïnterpreteerd worden. Zo kunnen lage scores bijvoorbeeld betekenen dat er sterk preventief gehandeld wordt met effect, maar het kan ook op onderbehandeling wijzen. Verschil in score kan ook veroorzaakt worden door het gebruik van andere diagnostische methoden. o Zolang er geen eenduidige richtlijnen ontwikkeld zijn over de beste behandelwijze van bijvoorbeeld cariës in het melkgebit, kunnen deze indicatoren nog onvoldoende zeggen over kwaliteit van zorg, maar zeggen ze meer iets over behandelvariatie. o Bij doorontwikkeling van deze indicatoren is het belangrijk om nog explicieter af te spreken wat de definities van de verschillende indicatoren en variabelen zijn en op welke manier gemeten moet worden, omdat de manier van registreren verschilt per tandarts. Dit speelt niet bij gebruik van declaratiedata. • De indicator ‘gebitsslijtage’ wordt niet als nuttig ervaren, omdat gebitsslijtage over het algemeen zeer langzaam verloopt. Daardoor is de verandergevoeligheid van de indicator te klein. Pagina 4 van 39

• De indicator ‘percentage 18-jarigen met een gaaf gebit’ kon niet berekend worden, omdat de cohorten van 18 jarigen in de praktijken te klein zijn. • De pilottandartsen missen geen indicatoren op dit onderdeel als de ‘G2-score’, ‘risicocategorieën’ en ‘restauratievrije tijd’ gemeten worden. 0.3.2. Conclusies indicatorenset ‘gezondheid parodontium’ • Op basis van de indicatoren ‘DPSI verandering’ en ‘verbeterde bleedingscore na herbehandeling’ zijn nog geen conclusies te trekken over de geleverde zorg en deze indicatoren leveren ook nog geen nuttige spiegelinformatie op. o Voor het berekenen van de ‘verbeterde bleedingscore na herbehandeling’ waren de aantallen te includeren patiënten per praktijk te laag. o Over de bruikbaarheid van de DPSI als indicator voor kwaliteit zijn de meningen van experts en pilottandartsen verdeeld. Verdere discussie en onderzoek over de zeggingskracht van dit instrument is nodig in de beroepsgroep. • Als alternatief voor de indicatorenset ‘gezondheid parodontium’ werd door meerdere mensen een combinatie van de plaque- en bleedingscore voorgesteld. Deze scores worden echter niet standaard vastgelegd en worden ook gezien als te tijdrovend om bij iedere controle vast te leggen. • Er kan een procesindicator voor het vastleggen van de DPSI en bleedingscore ontwikkeld worden, dit wordt wel als nuttig gezien. Daarnaast kan een procesindicator ontwikkeld worden over het op de juiste manier inzetten van het paroprotocol. 0.3.3. Conclusies indicator ‘herbehandelingen’ • Tandartsen ervaren spiegelinformatie over het aantal herbehandelingen als zeer nuttig. • Vanwege verschillen in indicatiestelling en behandelwijzen is het nog niet goed mogelijk de indicator ‘herbehandeling restauraties’ te duiden zonder onderling gesprek tussen tandartsen aan de hand van de spiegelinformatie. • Op dit moment zien de pilottandartsen geen toegevoegde waarde in andere indicatoren voor herbehandelingen, zoals voor herbehandelingen van endodontisch behandelde elementen of kronen. De meeste complicaties en / of herbehandelingen komen zeer weinig voor, zodat er geen significante verschillen waargenomen kunnen worden.

Pagina 5 van 39

0.4. Algemene conclusies en aanbevelingen

Indicatornaam

Validiteit

Onderscheidend vermogen

Aanzet tot Gevoelig gesprek voor over verandering kwaliteitsverbetering

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Conclusie voor doorontwikkeling

Set indicatoren ‘Gezondheid Gebit’ Percentage 18-jarigen met een gaaf gebit Restauratievrije tijd jeugd Verandering in verdeling risicocategorieën cariës G2 score Gebitsslijtage Set indicatoren ‘Gezondheid Parodontium’ Verandering in DPSI score Verbeterde bleedingscore bij herbeoordeling Indicator ‘Herbehandelingen’ Herbehandeling restauraties positief oordeel twijfel / moet doorontwikkeld worden negatief oordeel

Het verbeteren van kwaliteit van mondzorg begint met meten. Maar het meten van het resultaat van de geleverde mondzorg is niet eenvoudig om verschillende redenen. Eén van de redenen is dat een belangrijk speerpunt van mondzorg preventie is. De resultaten van jarenlange zorg worden daarom meestal pas zichtbaar op lange termijn en tegelijkertijd heeft de patiënt ook een belangrijke rol in het al dan niet behalen van een goed resultaat. Welk aandeel de zorg van de tandartspraktijk daarin heeft gehad, is niet altijd goed te onderscheiden. Daarnaast is één van de belangrijkste redenen dat nog vaak niet duidelijk is wat de ‘juiste zorg’ is: wanneer is het het beste om in te grijpen in een melkgebit en wanneer af te wachten? Welke diagnostische methodes worden gebruikt? Wat is de beste frequentie voor de periodieke controles? Allemaal vragen die niet makkelijk te beantwoorden zijn en waar weinig evidenced based richtlijnen voor zijn, waardoor de uiteindelijke verschillen tussen tandartspraktijken ook moeilijk te duiden zijn. Toch levert het meten van indicatoren en het teruggeven van de resultaten voor de tandartsen wel goede spiegelinformatie op voor de evaluatie van hun eigen praktijkbeleid. Als deze resultaten in een veilige omgeving besproken worden, kunnen tandartsen onderling in gesprek gaan over de gemaakte keuzes in hun behandelmethodes en waar gewenst, daarin andere keuzes gaan maken. De pilottandartsen ervoeren dit als waardevol. Tandartsen waren het meest geneigd iets met de uitkomsten van een indicator te doen als de uitkomsten anders waren dan verwacht en de tandarts daar geen sluitende verklaring voor had. Daarnaast gaven de tandartsen in de pilot aan dat door het meten van de indicatoren en het terugkrijgen van spiegelinformatie meer gestructureerd nagedacht werd over het eigen behandelbeleid en preventieve doelen voor bepaalde doelgroepen. Dit meten op zich werd dus al als winst ervaren.

Pagina 6 van 39

Om de spiegelinformatie beter te kunnen duiden, wilden de tandartsen daarin ook graag hun praktijkprofiel zien. Met het praktijkprofiel wordt informatie over de praktijk bedoeld, waaruit bijvoorbeeld blijkt: a. of er in een praktijk veel of weinig preventief gehandeld wordt in vergelijking met andere praktijken; b. of er in een praktijk veel of weinig curatieve behandeld wordt in vergelijking met andere praktijken; c. wat de praktijkopbouw is (leeftijd / SES / aantal bezoeken per patiënt) etc. Aanbevelingen: Uit de pilot kwam een aantal aanbevelingen en ideeën naar voren voor KiMo, universiteiten en/of de wetenschappelijke verenigingen. 1. Het is belangrijk om een landelijke registratie tandheelkunde te starten, waarin gegevens vanuit de individuele tandartsregistraties standaard en automatisch vastgelegd worden (vergelijkbaar met de perinatale registratie voor geboortezorg). Dit kan zorgen voor een schat aan spiegelinformatie voor tandartsen, maar ook wetenschappelijke gegevens voor verder onderzoek naar kwaliteit. In het verlengde hiervan is het belangrijk om afspraken te maken over eenduidige definities en meetmethodes voor de afgesproken indicatoren. Softwareleveranciers kunnen de software dan zo bouwen, dat de benodigde gegevens zo eenvoudig mogelijk vastgelegd kunnen worden. 2. De pilottandartsen vinden het nuttig als intervisiegroepen gefaciliteerd worden, waarin tandartsen spiegelinformatie in een veilige omgeving kunnen bespreken. Meerdere initiatieven in het veld zijn of worden gestart op dit vlak door tandartsen of op universiteiten. Ter inspiratie: a. Mogelijk promotieonderzoek op ACTA over gebruik en toepassing van spiegelinformatie. b. In het ADVOCATE EU H2020 PHC23 project wordt door ACTA in veldstudies in 6 Europese landen het gebruik van spiegelinformatie onderzocht in Quality Improvement Groups. Meer informatie hierover is op te vragen bij Prof. Dr. G.J.M.G van der Heijden. c. Op ACTA gaat Riët Hummel het effect van het gebruik van uitkomstindicatoren op de behandelaanpak van de tandarts en de cariësincidentie bij de jeugd onderzoeken in een promotieonderzoek. 3. Ontwikkeling van evidenced based richtlijnen en kwaliteitsnormen voor bijvoorbeeld behandeling van het melkgebit zijn belangrijk om vast te stellen wat goede zorg is en wat (on)verklaarbare behandelvariatie is.

Pagina 7 van 39

1. Inleiding 1.1.

Waarom dit project?

Een goede mondgezondheid is van groot belang voor het dagelijks functioneren en het welbevinden van mensen. De Gezondheidsraad stelt dat de mondgezondheid in de laatste 30 jaar sterk verbeterd is en dat een toegankelijke mondzorg in Nederland hieraan bijdraagt2. Tegelijkertijd zijn er nog steeds maar beperkt gegevens beschikbaar over de mate van mondgezondheid. Ook bestaat er veel behandelvariatie tussen verschillende praktijken en is niet inzichtelijk welke behandelwijze het meest bijdraagt aan een goede mondgezondheid. Maatschappelijke ontwikkelingen leiden tot een toegenomen vraag naar transparantie om professionals te stimuleren en handvatten te geven zelf met kwaliteitsverbetering aan de slag te gaan en om publieke verantwoording af te leggen aan patiënten en andere veldpartijen. Daarom heeft ZiZo in een samenwerkingsverband in 2011 een set indicatoren voor de mondzorg ontwikkeld en getest in 3 een pilot . Deze set bestond echter vooral uit structuur- en procesindicatoren. Er bestaat veel discussie over de relatie tussen de in deze set gemeten processen en structuren met de uiteindelijke uitkomsten van de mondzorg. Daarom is naast dit initiatief het project ‘Meten van uitkomsten in de mondzorg’ opgestart vanuit het programma Kwaliteit van Zorg van Achmea. In dit programma trekt Achmea met zorgprofessionals en veldpartijen op om te onderzoeken hoe met behulp van uitkomstindicatoren de resultaten van zorg meetbaar gemaakt kunnen worden. Het programma doet dit voor 22 aandachtsgebieden, waaronder mondzorg. Uitgangspunt van het programma is dat professionals en patiënten bepalen wat goede uitkomsten van zorg zijn en dat Achmea daarin wil ondersteunen, kennis en data wil delen en faciliteren. Doel is om met zo min mogelijk extra registratielast te komen tot een beperkte set indicatoren die gedragen wordt door het veld. De indicatoren zijn bedoeld om tandartsen allereerst meer inzicht te geven in eigen resultaten en zo kwaliteitsverbetering te stimuleren. Daarnaast zijn de indicatorensets na uitontwikkeling en duiding ook bedoeld om extern verantwoording af te kunnen leggen. In het project ‘Meten van uitkomsten in de mondzorg’ is gestart om samen met een Adviesgroep en een groep van vier gemotiveerde tandartspraktijken in een verkennende pilot te onderzoeken of en hoe declaratiedata en klinische data inzicht kunnen geven in resultaten of uitkomsten van geleverde mondzorg. In 2015 wordt daarnaast het Kennisinstituut Mondzorg opgericht om in een structureel programma te 1 komen tot richtlijnen indicatorenontwikkeling De uitkomsten en leerpunten van dit project ‘Meten van uitkomsten in de mondzorg’ worden als verkennend onderzoek aangeboden aan het KiMo om de conclusies en leerpunten mee te kunnen nemen in verdere ontwikkeling van richtlijnen en indicatoren.

1.2.

Doelstellingen project

Vanuit maatschappelijk, professioneel en juridisch perspectief wordt steeds meer belang gehecht aan 1 transparantie over kwaliteit en doelmatigheid van zorg. Het project ‘Meten van uitkomsten in de mondzorg’ wil het veld daarin ondersteunen door een verkennend onderzoek te doen naar een set van uitkomstindicatoren, waarmee tandartsen meer inzicht kunnen krijgen in de resultaten van hun zorg en deze kunnen vergelijken met andere praktijken. Spiegelinformatie kan tandartsen ondersteunen in het verbeteren van kwaliteit van zorg of het verspreiden van kennis over goede zorg. Daarnaast kan kwaliteitsinformatie over uitkomsten ook gebruikt worden voor externe verantwoording richting patiënten, zorgverzekeraars en andere veldpartijen.

1.3.

Organisatie project ‘Meten van uitkomsten in de mondzorg’

Bij het project ‘Meten van uitkomsten in de mondzorg’ is naast een kleine projectgroep vanuit Achmea een adviesgroep van verschillende experts en een pilotgroep van vier tandartspraktijken betrokken. projectgroep • projectleider: Hieke Visser • tandheelkundig adviseur: Riët Hummel • onderzoeker: Emöke Jakab en Onno van der Galiën

Pagina 8 van 39

Adviesgroep Indicatoren Mondzorg • Josef Bruers • Geert van der Heijden • Wil van der Sanden • Melanie Nieuweboer 4 pilotpraktijken Gupta Strategists • Merijn Stouten

1.4.

Doel van dit document

Via dit document worden de methodologie, de conclusies, leerpunten, aanbevelingen en vervolgstappen gedeeld met belangstellenden.

1.5.

Contactpersoon

Riët Hummel: [email protected]

Pagina 9 van 39

2. Methodologie 2.1.

Uitgangspunten bij ontwikkeling uitkomstindicatoren

Gemeenschappelijke uitgangspunten bij de ontwikkeling van uitkomstindicatoren in het programma Kwaliteit van Zorg zijn: • Zorgaanbieders zijn zelf verantwoordelijk voor het vaststellen (definiëren), meten en gebruiken van kwaliteitsindicatoren. Achmea stimuleert, faciliteert en versnelt dit proces waar mogelijk door middel van het beschikbaar stellen van data, kennis en capaciteit. • De ontwikkeling van uitkomstindicatoren moet een duidelijke meerwaarde voor zorgaanbieders hebben: indicatoren dienen dialoog over en verbetering van resultaten van zorg te ondersteunen; dat stelt eisen aan indicatoren, namelijk de vertaalbaarheid van onvoldoende uitkomsten naar mogelijke aanpassingen van zorgproces, professional performance, of overall organisatie. • Daartegenover moeten beperkte inspanningen staan om de meting uit te voeren, zodat zorgaanbieders gestimuleerd worden om deel te nemen, en, vooral ook om dit duurzaam in te bouwen in het zorgproces. De methodologie van het project is gebaseerd op deze uitgangspunten.

2.2.

Fases van ontwikkeling

Het Project Mondzorg is opgedeeld in een aantal fases, hieronder per fase kort beschreven. Fase 1. Uitnodiging Adviesgroep Indicatoren Mondzorg Allereerst is een adviesgroep uitgenodigd om in het project te participeren, bestaande uit experts op een (deel)gebied van kwaliteit van mondzorg en / of actief betrokken vanuit de beroepsgroepen op dit thema. Fase 2. Scopebepaling en eerste vaststelling uitkomstindicatoren Daarna is een literatuuronderzoek uitgevoerd naar bestaande uitkomstindicatoren in de mondzorg. Uit deze literatuurstudie kwamen 36 uitkomstindicatoren naar voren. Vervolgens is met de Adviesgroep Indicatoren Mondzorg (AIM) in een aantal discussiebijeenkomsten besproken wat relevante uitkomsten van een goede algemene mondzorg zijn voor patiënten en professionals. Mondgezondheid is als scope gekozen, omdat het bevorderen en behouden van een goede mondgezondheid door de AIM gezien wordt als belangrijkste doelstelling van de zorg de algemene mondzorg. De scope is nader gedefinieerd als (mond)gezondheid van het gebit en (mond)gezondheid van het parodontium. Fase 3. Selecteren uitkomstindicatoren In een tweede en derde bijeenkomst met de Adviesgroep zijn de in de literatuurstudie gevonden indicatoren beoordeeld op basis van onderstaande criteria en is na de eerste selectie gekeken of er geen belangrijke uitkomsten ontbreken, die wel gemeten zouden moeten worden voor een completer beeld. De criteria waren: 1. Passend in de scope van het project (mondgezondheid van gebit en parodontium) 2. Toepasbaarheid van uitkomsten in praktijk: indicatoren moeten door professionals als relevant ervaren worden voor kwaliteitsverbetering. 3. Betrouwbaarheid en validiteit van indicatoren beoordeeld door Adviesgroep. De betrouwbaarheid en validiteit worden daarnaast verder getest in een pilot. 4. Tijdsbelasting voor tandarts. Registratie van eventueel extra benodigde gegevens moet in verhouding staan tot het eindresultaat. 5. De set moet gebalanceerd zijn en weinig overlap bevatten: de set in totaliteit moet verschillende deelgebieden binnen de scope beschrijven. Fase 4. Vaststellen van manier van meten per indicator In een vierde bijeenkomst met de adviesgroep is onderzocht op welke manier elke indicator gedefinieerd en gemeten kan worden en is een dataspecificatie opgesteld. Er zijn drie benodigde bronnen voor de dataselectie geïdentificeerd: 1. Een aantal indicatoren kunnen berekend worden op basis van declaratiedata, deze indicatoren geven de tandarts geen registratielast. 2. De tweede groep indicatoren kan bepaald worden op basis van historisch verzamelde data van de tandartspraktijken. Pagina 10 van 39

3.

Voor de derde groep indicatoren moeten extra gegevens geregistreerd worden door de tandarts tijdens consulten.

Fase 5. Dataverzameling in een pilot: dataverzameling In een pilot met vier pilotpraktijken zijn de benodigde data vervolgens op bovenstaande drie manieren verzameld door een Trusted Third Party (TTP) en geanonimiseerd voor bewerking. Fase 6. Resultaten bespreken in twee terugkombijeenkomsten met pilotpraktijken en per praktijk met individuele spiegelrapportage In een eerste bijeenkomst is het proces van dataverzameling besproken, zijn de data teruggekoppeld en is besproken of de data herkenbaar waren, dit om de data te valideren. Vervolgens zijn de indicatoren in een tweede bijeenkomst en tijdens een individuele terugkoppeling van de data aan de deelnemende praktijken besproken op basis van de volgende vragen:

Fase 7. Vaststellen conclusies en vervolgstappen In twee afsluitende bijeenkomsten zijn de analyses gedeeld met de Adviesgroep en gezamenlijke conclusies en vervolgstappen vastgesteld. Deze worden beschreven in het volgende hoofdstuk.

Pagina 11 van 39

3. Resultaten pilot 3.1. Inleiding In de selectiefase van uitkomstindicatoren (Fase 3) zijn acht indicatoren geselecteerd om verder te testen in de pilot, verdeeld over twee sets, te weten: ‘mondgezondheid gebit’ en ‘mondgezondheid parodontium’. Daarnaast is in de pilot ook de indicator ‘herbehandeling restauraties’ meegenomen, omdat dit een indicator is waarover pilottandartsen graag extra spiegelinformatie wilden ontvangen en daarnaast als relevant ervaren werd omdat de indicator over één van de meest voorkomende behandelingen in de tandartspraktijk gaat. In onderstaande tabel is een korte definitie per indicator gegeven. Indicatorset en definities Indicatornaam Indicatordefinitie Set indicatoren ‘Gezondheid Gebit’ Percentage 18-jarigen met een Percentage patiënten met een gaaf gebit op 18-jarige gaaf gebit leeftijd Restauratievrije tijd jeugd De restauratievrije tijd tot het moment van eerste niet reversibele invasieve ingreep (inclusief en exclusief melkgebit) Verandering in verdeling risico Percentage patiënten dat van een hogere cariës categorieën cariës risicocategorie naar een lagere categorie is gegaan en andersom G2 score Gemiddeld aantal restauraties en extracties in een jaar per patiënt per praktijk o.b.v. declaratiedata Gebitsslijtage • Occlusale / incisale gebitsslijtage (verticale, mechanische slijtage) • Niet-occlusale / incisale gebitsslijtage (horizontale, chemische slijtage) Set indicatoren ‘Gezondheid Parodontium’ Verandering in DPSI score Het percentage patiënten dat per jaar van DPSIcategorie A of B naar DPSI-categorie C is gegaan en omgekeerd Verbeterde bleedingscore bij Percentage DPSI-categorie B en C patiënten bij wie de herbeoordeling bleedingscore verlaagd is bij herbeoordeling Indicator Herbehandelingen Herbehandeling restauraties

Percentage tanden en kiezen dat herbehandeld is binnen 6, 12 en 18 maanden na restauratie

In de volgende drie paragrafen worden de conclusies per indicator en per indicatorset beschreven op basis van de analyses en de discussiebijeenkomsten met de pilotpraktijken en de Adviesgroep. De operationalisatie, inclusief de in- en exclusiecriteria, van de indicatoren is opgenomen in bijlage één.

Pagina 12 van 39

3.2. Bespreking indicatorenset ‘mondgezondheid gebit’ 3.2.1. Conclusies indicator ‘percentage 18-jarigen met een gaaf gebit’ 1. Korte omschrijving indicator ‘percentage 18-jarigen met een gaaf gebit’ Omschrijving indicator Relevantie *)

Type indicator

Percentage 18-jarige patiënten in de praktijk zonder restauraties. Cariëservaring kan worden gezien als één van de belangrijkste indicatoren voor mondgezondheid. Een groot deel van de Nederlandse jeugd heeft nog steeds te maken met (de gevolgen van) cariës. Verbetering laat zich zien in een toename van het aantal cariësvrije 4 personen . Uitkomstindicator

2. Analyse pilotdata • Voor alle pilotpraktijken geldt dat er per cohort van één leeftijdsjaar minder dan tien 18-jarigen in de declaratiedata terug te vinden zijn. Het vergelijken van deze kleine aantallen is niet zinvol. • Landelijk gezien zijn er maar zes praktijken die in de declaratiedata meer dan 50 18-jarigen in de praktijk hebben. 3. Conclusies adviesgroep en pilotpraktijken over ‘percentage 18-jarigen met gaaf gebit’ Wat meet de indicator?

Onderscheidend vermogen Zet de indicator aan tot kwaliteitsverbetering? Waarop moet de indicator verder ontwikkeld worden?

Eindconclusie

Deze indicator kon niet gemeten worden, omdat het aantal 18-jarigen dat aan de inclusiecriteria voldoet te laag is per praktijk om betrouwbare uitspraken te kunnen doen. Niet van toepassing. Niet van toepassing. De adviesgroep vindt het jammer om deze indicator te laten vallen, omdat de indicator iets kan zeggen over de praktijkvoering die de zorgaanbieder gedurende de hele jeugd gegeven heeft. Eventuele verbetersuggesties voor de indicator zijn: 1. De P-waarde hoger stellen. 2. De inclusiecriteria minder streng maken, bijvoorbeeld door 18-jarigen die na hun 12e jaar met een gaaf gebit in de praktijk komen ook te includeren. 3. De indicator terugkoppelen over cohorten van een aantal samengevoegde jaren. De indicator heeft raakvlakken met de indicator ‘restauratievrije tijd’. Als die lang genoeg gemeten wordt, volgt daar het percentage 18-jarigen met een gaaf gebit vanzelf uit. Het is niet zinvol deze indicator verder te ontwikkelen in de huidige vorm. Met de beroepsgroep kan onderzocht worden hoe de indicator zo geformuleerd kan worden, dat deze voor tandartsen nuttige spiegelinformatie oplevert.

-----------------------------*) Onder het kopje ‘relevantie’ wordt beschreven waarom deze indicator gemeten wordt en/of wat er met deze indicator gemeten wordt.

Pagina 13 van 39

3.2.2. Conclusies indicator ‘restauratievrije tijd jeugd’ 1. Korte omschrijving indicator ‘restauratievrije tijd’ Omschrijving Relevantie

Type indicator

De restauratievrije tijd tot het moment van de eerste niet reversibele invasieve ingreep. Time to event ‘eerste reversibele ingreep’ geeft de tijd tot eerste ingreep in het gebit. Dit is een benadering voor de gezonde tijd. Uitkomst van preventieve inspanningen van patiënt en tandheelkundig team. Uitkomstindicator

2. Samenvatting analyses indicator ‘restauratievrije tijd’ In de analyse is een survivalanalyse gemaakt over een cohort 7-jarigen: het aandeel kinderen in een praktijk zonder restauratie, afgezet tegen de leeftijd in maanden. Omdat het om een cohort 7-jarigen ging, is alleen gekeken naar restauraties in het melkgebit en niet in het blijvend gebit. Het percentage 7 jarigen met een restauratie is per praktijk (na 7 jaren); praktijk 1 24% (95% betrouwbaarheidsinterval 17%-32%), praktijk 2 35% (26%-44%), praktijk 3 58% (50%-65%). Hieruit blijkt dat praktijk 3 statistisch significant afwijkt van praktijk 1 en 2.

3. Conclusies adviesgroep en pilotpraktijken over ‘restauratievrije tijd’ Wat meet de indicator?

Deze indicator laat per praktijk meerdere aspecten zien: • op welke leeftijd gemiddeld de eerste ingreep gedaan wordt • op welke leeftijden vaak ingegrepen wordt (stijlheid curve) • bij een langere periode: het percentage 5- / 10- / 15 jarigen (etc) met een gaaf gebit (doorsnedes) De praktijken ervaren deze indicator dan ook als nuttige spiegelinformatie. Nadelen indicator: • De score wordt sterk beïnvloed door de behandelindicatie van de tandarts. • Ook wordt de score beïnvloed door de wijze van diagnostiek. Als er geen bitewings gemaakt worden, worden mogelijk niet alle carieuze Pagina 14 van 39

Laat de indicator verschillen zien tussen de verschillende praktijken? Zet de indicator aan tot (een gesprek) over kwaliteitsverbetering?

Waarop moet de indicator verder ontwikkeld worden?

Eindconclusie

laesies gevonden. Deze indicator zou naast de indicator over ‘risicocategorieën cariës klinisch’ gelegd moeten worden om de score beter te kunnen interpreteren. Door het gebruikte leeftijdscohort (7-jarigen) was de periode te kort om significante verschillen te kunnen zien voor het blijvende gebit. In het melkgebit zijn wel significante verschillen zichtbaar. Aan de hand van de spiegelinformatie kan het gesprek tussen tandartsen gevoerd worden over behandelwijze en preventief beleid van een tandarts. De informatie kan bijvoorbeeld onderstaande vragen oproepen: 1. Hoe snel grijp je restauratief in en waarom? 2. Met welke preventief beleid blijven de kinderen zo lang mogelijk cariësvrij? Als tandartsen onderling in gesprek gaan over de uitkomsten van deze indicator ontstaan er ideeën voor verbetering. • De aantallen per cohort zijn erg klein. Een idee is om geboortecohorten bij elkaar op te tellen om voldoende grote aantallen te krijgen om verschillen tussen tandartsen beter te kunnen duiden en om voor casemixfactoren te kunnen corrigeren. • Het liefst moet deze indicator over langere tijd berekend worden, bij voorkeur tot 18 jaar. Dan volgt daaruit ook het percentage 18jarigen met een gaaf gebit. • Door deze indicator zowel voor het melkgebit als het blijvende gebit te berekenen en naast elkaar te zetten, kunnen tandartsen conclusies trekken uit de combinatie.. Idealiter blijkt hieruit het effect van een preventieve versus een curatieve aanpak van het melkgebit. Daarvoor is het wel nodig de uitkomsten naast het preventieve beleid van de praktijk te zetten. • Eventueel ook tijd tot volgende restauratie meenemen. Kansrijke indicator, omdat de tandartsen door deze informatie beter zicht krijgen op het effect van hun eigen behandelbeleid. Tandartsen willen deze informatie graag als spiegelinformatie krijgen en erover in gesprek gaan.

3.2.3.a Conclusies indicator ‘verandering in verdeling risicocategorieën (bron klinische registratie)’ 1. Korte omschrijving indicator ‘verandering in verdeling risicocategorieën’ Omschrijving Relevantie

Type indicator

Percentage patiënten dat van een hogere cariës risicocategorie naar een lagere categorie is gegaan en andersom Ervaren cariës is de grootste voorspeller voor toekomstige cariës. Bepaling van het risico op cariës is nodig voor het opstellen van een goed behandelplan. Het leidt tot gerichte preventie en gepaste zorg. Verbetering van cariës-risicocategorie kan een uitkomst zijn van zelfzorg en preventiebeleid van de tandartspraktijk Procesindicator, mogelijk uitkomstindicator

2. Analyse ‘verandering in verdeling risicocategorieën’ Risicocategorieën voor cariës geeft een inschatting van het risico op het krijgen van cariës en/of restauraties. Uit onderzoek blijkt namelijk dat de belangrijkste predictor voor het ontstaan van cariës voorafgaande cariës is. De indeling is als volgt:

Pagina 15 van 39

De verdeling in risicocategorieën laten verschil zien tussen praktijken. Deze verschillen konden niet verklaard worden door verschil in SES of leeftijd. Wel door verschil in meetmethodes van de verschillende tandartspraktijken. Onderstaand de uitkomsten voor de jeugd (<18 jaar):

3. Conclusies adviesgroep en pilotpraktijken over ‘verandering in verdeling risicocategorieën’ Wat meet de indicator?

In de pilot is alleen een nulmeting gedaan. Uiteindelijk moeten de veranderingen in de verdeling in risicocategorieën in een cohort over langere tijd bepaald worden. Het verschil tussen het percentage patiënten dat van een hogere naar een lagere risicocategorie gaat en omgekeerd jaarlijks over een aantal jaren gemeten geeft tandartsen spiegelinformatie over het effect van het preventieve beleid van de praktijk. Deze indicator geeft in samenhang met de G2-score nog betere spiegelinformatie over de behandelaanpak. Als er snel restauratief ingegrepen wordt, zal de G2-score hetzelfde beeld opleveren als de indeling in risicocategorieën. Bij een meer preventief of afwachtend beleid, zit er verschil in de indeling in risicocategorieën en de G2-score als het cariësproces in een hoog risicopopulatie gestopt kan worden waardoor restauraties voorkomen worden en er daardoor een relatief lagere G2-score is. Voorwaarde is dan wel dat de risicocategorieën klinisch bepaald worden, waardoor de actieve initiële laesies meegenomen kunnen worden. Bij meting over meerdere jaren geeft de G2-score inzicht in veranderingen van de populatie; verandering in risicocategorieën geeft inzicht in veranderingen bij een cohort binnen de patiëntenpopulatie. Het scoren van risicocategorieën leidt idealiter tot een behandelbeleid dat afgestemd is op de risicocategorie . De frequentie voor het maken van bitewings of voor controles kan bijvoorbeeld op de risicocategorie afgestemd worden. Pagina 16 van 39

Laat de indicator verschillen zien tussen de verschillende praktijken?

Zet de indicator aan tot (een gesprek) over kwaliteitsverbetering?


Eindconclusie

De indicator laat verschillen zien tussen de praktijken. Deels is dit te verklaren doordat er op verschillende manieren gescoord is: waar de ene tandarts initiële laesies en / of actieve initiële laesies meenam in de bepaling van de risicocategorie, scoorde de andere tandarts alleen laesies die restauratief behandeld zouden moeten worden. Er zijn duidelijke afspraken en instructies nodig om een eenduidige manier van scoren te bewerkstelligen. Daarnaast zijn er verschillen in het gebruik van diagnostische hulpmiddelen waardoor laesies eerder worden waargenomen. Bijvoorbeeld gebitsreiniging voor controle, gebruik loepbril en maken van bitewings. Tandartsen zien het als belangrijke doelstelling om hun patiëntenpopulatie in lagere risicocategorieën te krijgen en vonden de indicator daarom erg interessant. Deze indicator kan handvatten geven voor een meer gestructureerd behandelbeleid per risicocategorie en werd daarom als handig hulpmiddel gezien door een aantal tandartsen. Andere tandartsen geven aan het risico op meer factoren dan alleen de voorgaande cariëservaring te baseren. Mondhygiëne (plaque- en bleedingscore), motivatie, medische aandoeningen en voeding wegen ook mee. 1) Er is een nulmeting gedaan, maar het gaat om de veranderscore: (a) Percentage patiënten dat van een hogere cariës risicocategorie naar een lagere cariës risicocategorie is gegaan (b) Percentage patiënten dat van een lagere cariës risicocategorie naar een hogere cariës risicocategorie is gegaan Daarbij moet onderzocht worden of de indicator onderscheidend en gevoelig is voor verandering. Omdat het aandeel hoog en laag risico op baseline kan verschillen tussen praktijken is het aan te bevelen om voor elke baseline risicocategorie een aparte subgroep analyse te maken. 2) Invloed casemixfactoren onderzoeken. Praktijken categoriseren naar SES. 3) Onderzoeken of softwareprogramma’s automatisch op basis van de ingevulde gegevens de risicocategorie aan kunnen geven, waarbij de diagnose meeweegt. 4) Overwegen een procesindicator te maken van het meten en vastleggen van de cariës-risicocategorie. 5) Mogelijkheid onderzoeken voor het opstellen van een behandelprotocol per risicocategorie, naar analogie van het paroprotocol. Dit is een kansrijke indicator, omdat het scoren van de risicocategorie gekoppeld kan worden aan behandelbeleid. Tandartsen willen de veranderingen in risicocategorieën graag ontvangen als spiegelinformatie naast de G2-score en hun praktijkprofiel qua preventie.

3.2.3. b. Conclusies indicator ‘verandering in verdeling risicocategorieën (bron declaratiedata)’ 1. Korte omschrijving indicator ‘verandering in verdeling risicocategorieën’ Omschrijving Relevantie

Type indicator

Percentage patiënten dat van een hogere cariës risicocategorie naar een lagere categorie is gegaan en andersom. Ervaren cariës is de grootste voorspeller voor toekomstige cariës. Verbetering van cariës-risicocategorie kan een uitkomst zijn van zelfzorg en preventiebeleid van de tandartspraktijk Procesindicator, mogelijk uitkomstindicator

Pagina 17 van 39

2. Analyse ‘verandering in verdeling risicocategorieën’ Voor de inhoud van de indicator wijzen we ook naar 3.2.3.a. Er is alleen een nulmeting gedaan. De uitkomsten waren als volgt, waarbij we de klinische data van de jeugd en de ouderen vergeleken met de declaratiedata:

‘Risicocategorieën klinisch’ is een andere indicator dan ‘risicocategorieën declaratiedata’ doordat declaratiedata beschikbaar zijn over een ‘beperkte’ periode, bij declaratiedata de reden van restauratie onbekend is en er geen actieve initiële laesies meegenomen worden. Desondanks lijkt het patroon van declaratiedata voor de jeugd redelijk vergelijkbaar met het patroon van klinische bevindingen, voor volwassenen geldt dit niet. 3. Conclusies adviesgroep en pilotpraktijken over ‘verandering in verdeling risicocategorieën’ Wat meet de indicator?

In de pilot is alleen een nulmeting gedaan. Om een aspect van de geleverde zorg te meten moeten de veranderingen in de verdeling in risicocategorieën in een cohort over langere tijd bepaald worden. Het verschil tussen het percentage patiënten dat van een hogere naar een lagere risicocategorie gaat en omgekeerd geeft inzicht in de verschuivingen in de praktijk. Kanttekeningen: - Reden van restauratie ontbreekt in declaratiedata. Falende restauraties en restauraties als gevolg van trauma tellen bijvoorbeeld mee voor de indeling in risicocategorieën - Tandartsen hebben verschillende aanpakken voor het melkgebit. Dit beïnvloedt de score. Voor de jeugd lijkt de verdeling in risicocategorieën uit declaratiedata redelijk vergelijkbaar met de verdeling in de klinische registraties. Voor volwassenen ziet de verdeling uit beide bronnen er heel anders uit. Dit is te verklaren doordat in de declaratiedata een deel van de historie gemist wordt; declaratiedata gaan een beperkt aantal jaren terug en de dekking van de tandverzekering is beperkt, de particulier betaalde restauraties zijn niet te meten. De verdeling risicocategorieën uit klinische registraties was gebaseerd op een steekproef. De verdeling op basis van declaratiedata geeft een beeld van de hele praktijkpopulatie (voor zover verzekerd bij Achmea).

Pagina 18 van 39

Laat de indicator verschillen zien tussen de verschillende praktijken? Zet de indicator aan tot (een gesprek) over kwaliteitsverbetering?


Eindconclusie

De indicator laat verschillen zien tussen de praktijken. Om inzicht te krijgen in de relevantie van de verschillen moet de invloed van casemixfactoren als SES en leeftijd bepaald worden. Tandartsen zien het als belangrijke doelstelling om hun patiëntenpopulatie in lagere risicocategorieën te krijgen. Het scoren van de risicocategorie in de praktijk zet meer aan tot (een gesprek) over kwaliteitsverbetering, omdat de tandarts er zelf mee bezig is en dit kan koppelen aan het behandelbeleid. Door zelf te meten krijgt de tandarts naast de feedback over de praktijk ook inzicht in de verandering per patiënt. Door de indeling in risicocategorieën te baseren op gedeclareerde restauraties is de indicator lastiger te duiden. Het wordt door de pilottandartsen wel gezien als interessante spiegelinformatie waarover ze graag het gesprek aangaan. 1) Er is een nulmeting gedaan, maar het gaat om de veranderscore: (a) Percentage patiënten dat van een hogere cariës risicocategorie naar een lagere cariës risicocategorie is gegaan (b) Percentage patiënten dat van een lagere cariës risicocategorie naar een hogere cariës risicocategorie is gegaan Onderzoeken of de indicator onderscheidend en gevoelig is voor verandering. 2) Invloed casemixfactoren onderzoeken. Praktijken categoriseren naar SES. 3) Aandeel onderzoeken van restauraties die geplaatst zijn vanwege andere redenen dan cariës om te onderzoeken of declaratiedata gebruikt kunnen worden om het cariësrisico te bepalen. 4) Onderzoeken wat het minimale meetinterval moet zijn: kan de risicocategorie het best na één, twee of drie jaar opnieuw bepaald worden? 5) Het gebruik van uniforme diagnosecodes bij declaraties van restauraties. 6) Onderzoeken of softwareleveranciers of factoringbedrijven deze spiegelinformatie kunnen geven. Dit is een andere indicator dan de indicator ‘risicocategorieën klinisch’ doordat de initiële laesies niet meegenomen worden. Bij het bepalen van risicocategorieën uit declaratiedata ontbreekt de mogelijkheid dit te koppelen aan een preventief behandelbeleid voor de patiënt, het proces is onomkeerbaar geworden. De indicator geeft zonder administratieve of extra tijdsbelasting een beeld over de praktijk. De pilottandartsen vinden dit interessante spiegelinformatie.

3.2.4. Conclusies indicator ‘G2 score 1. Korte omschrijving indicator ‘G2 score’ Omschrijving

Relevantie

Type indicator

De gewogen optelsom van restauraties en extracties bij de jeugd in een periode van een jaar. Het gemiddeld aantal restauraties en / of extracties per jaar per patiënt (t/m 18) G2: Gerestaureerde en Geëxtraheerde elementen. Afgeleide maat voor de cariës experience (• dmft/DMFT) van de jeugd in een tandartspraktijk in een periode van een jaar. Uitkomst van preventieve inspanningen van zowel patiënt als tandheelkundig team. Een groot deel van deze zorg ligt bij de patiënt zelf. Een deel ligt bij het tandheelkundige team, hierbij gaat het om instructie, voorlichting en preventieve behandelingen zoals fluoridebehandeling en sealen. Procesindicator, mogelijk uitkomstindicator Pagina 19 van 39

2. Analyse ‘G2 score’

3. Conclusies adviesgroep en pilotpraktijken over ‘G2 score’ Meet de indicator een aspect van geleverde zorg?


De G2-score laat duidelijk behandelvariatie zien tussen praktijken. De relatie met kwaliteit is nog niet te leggen, omdat er in de beroepsgroep geen eenduidige norm of richtlijn is voor de beste aanpak: snel restauratief ingrijpen bij cariës of een meer afwachtend beleid. Ook is er niet bekend wat de gevolgen op lange termijn zijn van de verschillende behandelaanpakken. Het moment van restauratief ingrijpen wordt onder andere beïnvloed door de behandelindicatie van de tandarts, de frequentie van periodieke controles, het gebruik van een loepbril bij de periodieke controle en het maken van bitewings. De G2-score laat duidelijk zien dat er grote behandelvariatie tussen de verschillende praktijken is. Deze verschillen blijven zichtbaar na correctie voor leeftijd en SES.

Pagina 20 van 39



Eindconclusie

De behandelvariatie levert veel stof op tot gesprek tussen de pilottandartsen. De pilottandartsen zijn erg geïnteresseerd in jaarlijkse spiegelinformatie over deze indicator. Duiding van de indicator kan op dit moment alleen aan de hand van gesprekken over spiegelinformatie waarin het gevoerde behandelbeleid, positief kritische vragen en van elkaar leren centraal staan. De indicator voor meerdere jaren berekenen. • Aparte indicatoren maken voor het melkgebit en blijvend gebit. Voor het melkgebit worden verschillende behandelstrategieën gehanteerd. Door de indicator te splitsen kunnen in gesprekken met tandartsen onderling de effecten van het behandel- en preventiebeleid voor de jongste jeugd op latere leeftijd beter geduid worden.. De G2-score naast het preventieve behandelbeleid van de praktijk leggen en aantal extracties en endodontische behandelingen op latere leeftijd. • De beste manier onderzoeken om spiegelinformatie terug te geven: door verzekeraar, Vektis of servicebureaus. De indicator kan gebruikt worden door de beroepsgroep om een verdere discussie over behandelvariatie en aanscherping richtlijnen aan te gaan. Indicator die grote verschillen in gemiddeld aantal gerestaureerde en geëxtraheerde elementen per patiënt tussen praktijken laat zien. De pilotpraktijken en experts zien dit als interessante spiegelinformatie, zeker in samenhang met het preventieve beleid van de praktijk en gevolgen op lange termijn.

3.2.5. Conclusies indicator ‘Gebitsslijtage’ 1. Korte omschrijving indicator ‘gebitsslijtage’ Omschrijving Relevantie

Type indicator

Verandering van verdeling patiënten in categorieën voor mechanische (horizontale) en voor chemische (verticale) gebitsslijtage. Gebitsslijtage is niet omkeerbaar, maar het proces kan wel vertraagd of gestopt worden voordat er ernstige functionele problemen ontstaan. Vastleggen en monitoring van de gebitsslijtage is nodig om de behandelnoodzaak te bepalen. Ingrijpen moet bij voorkeur plaatsvinden in een vroeg stadium voordat er een restauratieve behandeling nodig is. Nulmeting procesindicator, bij meerdere metingen uitkomstindicator

2. Analyse indicator ‘gebitsslijtage’ In de pilot heeft alleen een nulmeting plaatsgevonden. Binnen de pilot was het niet mogelijk om een tweede meting te doen, omdat gebitsslijtage te traag gaat om verandering in mate van gebitsslijtage over de groep patiënten waar te kunnen nemen binnen een jaar. Leeftijd en sociaal economische status hebben een significant effect op de uitkomsten.

Pagina 21 van 39

Pagina 22 van 39

Voor de jeugd is geen uitsplitsing gemaakt naar praktijk (0, 1, 2, 3, 4 zijn de scores voor gebitsslijtage):

3. Conclusies adviesgroep en pilotpraktijken over indicator ‘gebitsslijtage’ Wat meet de indicator?


Zet de indicator aan tot (een gesprek over) kwaliteitsverbetering?


Eindconclusie

Gebitsslijtage gaat langzaam, de indicator is daardoor nauwelijks verandergevoelig. Daardoor zijn veranderingen in de door de indicator gemeten uitkomsten door interventies van de tandarts moeilijk waar te nemen. De pilottandartsen vonden het scoren van gebitsslijtage wel bruikbaar om slijtage te herkennen en instructies te geven. In de praktijk bleek het weinig invloed te hebben op de handelswijze van de tandartsen. Er zijn in de nulmeting verschillen zichtbaar tussen de verschillende praktijken, maar die bleken deels terug te voeren op verschillen in de manier van scoren. De definitie van het meetinstrument was niet geheel duidelijk voor de deelnemende tandartsen. Met een betere instructie zou dit op te lossen zijn De score is sterk leeftijdsafhankelijk vanwege fysiologische gebitsslijtage. De indicator zet in deze vorm niet aan tot (een gesprek over) kwaliteitsverbetering. Er wordt weinig met de bevindingen op het gebied van slijtage bij individuele patiënten gedaan, omdat er pas een behandelbehoefte bij patiënten is als de slijtage vergevorderd is en de esthetiek in het gedrang komt. Eventueel kan wel een procesindicator ontwikkeld worden voor het meten en vastleggen van gebitsslijtage, dit als de beroepsgroep uitspreekt dat periodieke screening op het gebied van gebitsslijtage noodzakelijk is. Dat zorgt ervoor dat er gestructureerd naar slijtage gekeken wordt en dat er gediscussieerd kan worden over de juiste aanpak. Dit kan leiden tot een vertaling van de scores naar een richtlijn. Het kan zinvol zijn de indicator verder te ontwikkelen als procesindicator. Het meetinstrument moet dan wel aangevuld worden met duidelijke instructies en voorbeeldfoto’s. Er zijn afspraken nodig voor de score van elementen die restauratief behandeld zijn en waarbij de slijtage kunstmatig verholpen is, bijvoorbeeld met het systeem van United Health Care. Naast de scores moet ook de oorzaak van de slijtage beschreven worden. Deze indicator is niet nuttig als uitkomstindicator, eventueel wel als procesindicator. Bewustwording is belangrijk, omdat gebitsslijtage een Pagina 23 van 39

groeiend probleem is. Er is geen consensus over de juiste behandelaanpak bij gebitsslijtage. Verder onderzoek is noodzakelijk. 3.2.6.

Conclusies indicatorenset ‘Mondgezondheid Gebit’

• De pilottandartsen zien de ‘G2-score’, ‘risicocategorieën cariës’ en ‘restauratievrije tijd’ als indicatoren die in combinatie goede spiegelinformatie geven, met name voor zorgverleners die hierin sterk afwijken van het gemiddelde. Deze indicatoren gezamenlijk geven de tandarts handvatten om zijn handelwijze te vergelijken met andere tandartsen, over de achterliggende redenen in gesprek te gaan en waar nodig zijn behandelbeleid aan te passen. Het liefst ontvangt de tandarts naast deze informatie ook informatie over de praktijkopbouw en behandelaanpak (preventief versus curatief). o Deze indicatoren kunnen niet los van het gesprek over, onder andere, het behandelbeleid geïnterpreteerd worden. Zo kunnen lage scores bijvoorbeeld betekenen dat er sterk preventief behandeld wordt met effect, maar het kan ook op onderbehandeling duiden. Verschil in score kan ook veroorzaakt worden door het gebruik van andere diagnostische methoden. o Zolang er geen eenduidige richtlijnen ontwikkeld zijn over de beste behandelwijze van bijvoorbeeld cariës in het melkgebit, kunnen deze indicatoren nog onvoldoende zeggen over kwaliteit van zorg, maar zeggen ze meer iets over behandelvariatie. o Bij doorontwikkeling van deze indicatoren is het belangrijk om nog explicieter af te spreken wat de definities van de verschillende indicatoren en variabelen zijn en op welke manier gemeten moet worden, omdat de manier van registreren verschilt per tandarts. Dit speelt niet bij gebruik van declaratiedata. • De indicator ‘gebitsslijtage’ wordt niet als nuttig ervaren, omdat gebitsslijtage over het algemeen zeer langzaam verloopt. Daardoor is de verandergevoeligheid van de indicator te klein. • De indicator ‘percentage 18-jarigen met een gaaf gebit’ kon niet berekend worden, omdat de cohorten van 18 jarigen in de praktijken te klein zijn. • De pilottandartsen misen geen indicatoren op dit onderdeel als de ‘G2-score’, ‘risicocategorieën’ en ‘restauratievrije tijd’ gemeten worden.

3.3. Bespreking indicatorenset ‘gezondheid parodontium’ 3.3.1. Conclusies indicator ‘verandering in DPSI-score’ 1. Korte omschrijving indicator ‘verandering in DPSI-score’ Omschrijving Relevantie

Type indicator

Het percentage patiënten dat per jaar van DPSI-categorie A of B naar DPSI-categorie C is gegaan en vice versa. De DPSI screent de status van het parodontium en geeft daarmee een indicatie van de parodontale gezondheid. Verandering in de DPSI-score geeft een indicatie van veranderingen in de parodontale gezondheid. Preventie en behandeling moeten er op gericht zijn om patiënten uit de irreversibele gevarenzone te houden. Procesindicator, mogelijk uitkomstindicator

2. Analyse ‘verandering in DPSI-score’ DPSI (Dutch Periodontal Screening Index)screent de status van het tandvlees en het kaakbot (Bron: NVVP). In de pilot is de verdeling van DPSI-scores in de praktijk berekend en de veranderscore, beiden voor volwassenen.

Pagina 24 van 39

3. Conclusies adviesgroep en pilotpraktijken over ‘verandering in DPSI-score’ Wat meet de indicator?

De meningen over deze indicator zijn verdeeld. Zowel onder geraadpleegde parodontologen als onder pilotpraktijken worden verschillende scholen aangehangen. De ene school is van mening dat de DPSI de ernst van de aandoening aangeeft. Met de indicator kun je meten in hoeverre het lukt om patiënten uit de irreversibele zone te houden en de indicator kan daarmee een bruikbare indicator zijn die aangeeft wat het effect van het preventief beleid is. De andere school vindt de DPSI geen bruikbare indicator, omdat: 1. De meetvariatie te groot is, Pagina 25 van 39


Zet de indicator aan tot (een gesprek over) kwaliteitsverbetering?


Eindconclusie

2. De maat te grof is: een goed behandelde patiënt met DPSI C zonder bloedende restpockets, heeft een gezond gereduceerd parodontium. Het instrument lijkt daardoor onvoldoende onderscheidend. Het verschil in bleedingscore zegt dan meer over de verbetering of verslechtering van de mondgezondheid. 3. De DPSI wel een behandelnoodzaak aangeeft, maar dat is niet hetzelfde als de ernst van de aandoening. 4. Ook hebben patiëntgebonden factoren grote invloed op de DPSIscore en deze zijn lang niet allemaal te beïnvloeden door de tandarts. Het is de vraag of hiervoor gecorrigeerd kan worden. Verder speelt mee of de patiënt gemotiveerd is tot gedragsverandering en of de patiënt wel behandeld wil worden. Ondanks dat het meten en vastleggen van de DPSI-score een onderdeel is van C11, gebeurt het lang niet altijd. Daarnaast wordt de DPSI-score bij mensen die in het paroprotocol zitten vaak niet meer bepaald. Dit leidt tot vertekening van het beeld. Deze indicator laat verschillen zien in verdeling over de verschillende categorieën tussen praktijken. Leeftijd en SES hebben een significant effect op de DPSI-score en op de veranderscore. Ook verbetering en verslechtering zijn zichtbaar, maar deze er is geen casemixcorrectie mogelijk op de mate van verbetering en verslechtering door het lage aantal geïncludeerde patiënten. Omdat het aandeel per DPSI categorie op baseline kan verschillen tussen praktijken is het aan te bevelen om voor elke baseline DPSI categorie een aparte subgroep analyse te maken. De indicator leidt tot uitgebreide discussies. Er is consensus dat de ernst van de aandoening een relatie heeft met de behandelbehoefte, maar de pilottandartsen vinden dat de DPSI over beide niet genoeg zegt. Dit is bijna het enige in Nederland geaccepteerde meetinstrument om gezondheid van parodontium vast te kunnen stellen. Helder standpunt van beroepsgroep is nodig waarvoor instrument wel of niet voor gebruikt kan worden. De DPSI-score wordt lang niet altijd gemeten en vastgelegd. De pilottandartsen zouden het nuttig vinden als beroepsverenigingen een procesindicator maken van het meten en vastleggen van de DPSI-score. Om als uitkomstindicator te kunnen dienen moet de wetenschappelijke vereniging zich uitspreken wat de DPSI-score precies zegt en hoe de uitkomsten geduid kunnen worden. Nadat dat gedaan is, kan bepaald worden hoe de uitkomstindicator verder ontwikkeld kan worden. Daarbij kan gedacht worden aan: 1) Mogelijkheid onderzoeken om DPSI-C vrije tijd als indicator te ontwikkelen. 2) Onderzoeken of de veranderscore per sextant een betere indicator is: a) Percentage volwassenen met een verbeterde DPSI-score bij herbeoordeling (2 of meer sextanten hebben een lagere score, terwijl er geen verslechtering is in de andere sextanten). b) Percentage volwassenen met een verslechterde DPSI-score (2 of meer sextanten hebben een verslechterde DPSI-score bij herbeoordeling). 3) Het effect van roken en diabetes onderzoeken op de DPSI veranderscore. 4) Uitkomsten splitsen naar leeftijdsgroepen en SES. 5) Overwegen om een indicator te maken van de bleedingscore. Voor deze indicator is geen breed draagvlak. Er zijn geen duidelijke conclusies mogelijk, doordat er verschillende meningen zijn onder experts en tandartsen. Verdere discussie zal plaats moeten vinden binnen de wetenschappelijke verenigingen. Het zou een goede eerste stap zijn om te starten als procesindicator.

Pagina 26 van 39

3.3.2. Conclusies indicator ‘verbeterde bleedingscore bij herbeoordeling’ 1. Korte omschrijving indicator ‘verbeterde bleedingscore bij herbeoordeling’ Omschrijving

Relevantie

Type indicator

Percentage patiënten in DPSI-categorie B en C waarbij de bleedingscore verlaagd is bij de herbeoordeling na initiële parodontale behandeling t.o.v. de nulmeting Verbetering van de DPSI-score is niet altijd mogelijk. De score wordt bepaald door het slechtste element met de diepste pocket, terwijl de gezondheid van het parodontium wel verbeterd kan zijn. De bleedingscore is een andere maat om verbetering te meten, er is minder ontsteking en daarmee is de mondgezondheid en de prognose van het gebit toegenomen. Procesindicator, mogelijk uitkomstindicator

2. Analyse ‘verbeterde bleedingscore bij herbeoordeling’ Voor alle pilotpraktijken geldt dat er per cohort van één jaar minder dan tien patiënten in de klinische data terug te vinden zijn waarvan de bleedingscore voor- en na een initiële behandeling is vastgelegd. Het vergelijken van deze kleine aantallen is niet zinvol. 3. Conclusies adviesgroep en pilotpraktijken over ‘verbeterde bleedingscore bij herbeoordeling’ Wat meet de indicator?

Laat de indicator verschillen zien tussen de verschillende praktijken? Zet de indicator aan tot (een gesprek) over kwaliteitsverbetering? Waarop moet de indicator verder ontwikkeld worden?

Eindconclusie

Het aantal te includeren patiënten is te laag om betrouwbare uitspraken te doen. Een belangrijke oorzaak van het lage aantal patiënten dat geïncludeerd kon worden, is dat het paroprotocol niet (volledig) gevolgd wordt. In de pilot zijn hiervoor een aantal redenen gegeven: 1. Hoge kosten voor de verzekerde bij het doorlopen van het paroprotocol, 2. Verschil in vergoeding van M- en T-codes door verzekeraars, 3. Motivatiegebrek bij de patiënt, 4. Doorverwijzing naar een parodontoloog, 5. Onbekendheid met het paroprotocol door de zorgverlener. Niet van toepassing

Niet van toepassing

1. Overwegen een procesindicator te maken van het meten en vastleggen van de bleedingscore. 2. Experts geven aan dat er aan de hand van declaratiedata gezien kan worden of het paroprotocol op de juiste wijze doorlopen wordt. Op basis daarvan kan een procesindicator ontwikkeld worden. Het is niet zinvol deze indicator verder te ontwikkelen in de huidige vorm.

3.3.3. Conclusies indicatorenset ‘gezondheid parodontium’ • Op basis van de indicatoren ‘DPSI verandering’ en ‘verbeterde bleedingscore na herbehandeling’zijn nog geen conclusies te trekken over de geleverde zorg en deze indicatoren leveren ook nog geen nuttige spiegelinformatie op. o Voor het berekenen van de ‘verbeterde bleedingscore na herbehandeling’ waren de aantallen te includeren patiënten per praktijk te klein. o Over de bruikbaarheid van de DPSI als maat om iets over kwaliteit te kunnen zeggen, zijn de meningen in het mondzorgveld te verdeeld. Verdere discussie en onderzoek over de zeggingskracht van dit instrument in de beroepsgroep is nodig.

Pagina 27 van 39

• Als alternatief voor de indicatorenset ‘gezondheid parodontium’ werd door meerdere mensen een combinatie van de plaque- en bleedingscore voorgesteld. Deze scores worden echter niet standaard vastgelegd en worden ook gezien als te tijdrovend om bij iedere controle vast te leggen. • Er kan een procesindicator voor het vastleggen van de DPSI en bleedingscore ontwikkeld worden, dit wordt wel als nuttig gezien. Daarnaast kan een procesindicator ontwikkeld worden over het op de juiste manier inzetten van het paroprotocol.

3.3. Bespreking indicator ‘herbehandelingen’ 3.4.1. Conclusies indicator ‘herbehandeling restauraties’ 1.

Korte omschrijving indicator ‘herbehandeling restauraties’

Omschrijving Relevantie

Type indicator

Het percentage elementen dat opnieuw behandeld is binnen 6, 12 en 18 maanden na de vorige restauratie. Het percentage herbehandelingen kan een uitkomst zijn van een verkeerde indicatie, een onvoorziene complicatie en falen van de restauratie. Ook kan het wijzen op een verschil in behandelaanpak, bijvoorbeeld stepwise excavation. Telkens als een restauratie vervangen wordt, gaat er meer van het oorspronkelijke element verloren. Dit kan uiteindelijk tot verlies van het element leiden. Procesindicator, mogelijk op den duur uitkomstindicator

2. Analyse ‘herbehandeling restauraties’ Herbehandeling restauraties geeft het faalpercentage van restauraties binnen de gegeven periode. Deze indicator wordt voor de volwassen en jeugdige patiënten berekend. Uitkomsten voor de jeugd (op basis van alle restauraties die in 2012 geplaatst zijn):

Pagina 28 van 39

Uitkomsten voor volwassenen (op basis van alle restauraties die in 2012 geplaatst zijn):

Het percentage endodontische behandelingen en extracties binnen 6 maanden na restauratie lag heel laag, zoals blijkt uit onderstaand voorbeeld.

Pagina 29 van 39

3. Conclusies adviesgroep en pilotpraktijken over ‘herbehandeling restauraties Wat meet de indicator?




Eindconclusie

De indicator geeft interessante spiegelinformatie over het slagingspercentage en complicaties na restauratie ten opzichte van andere tandartsen. Het kan meer over kwaliteit zeggen als de reden van herbehandeling meegenomen wordt. Ook zijn de vlakken (nog) niet meegenomen, onder andere doordat de vlakken niet op een uniforme wijze geregistreerd worden. Er zijn statistisch significante verschillen tussen de praktijken. Wel is er veel discussie over een goede duiding van de indicator. Door verschil in behandelaanpak, kan een score hoger of lager uitvallen. Aspecten die van invloed zijn, zijn o.a.: de behandelindicatie – een curatief of afwachtend beleid -, stepwise excavation, nieuwe primaire cariës in een ander vlak, element opbouwen met composiet voor een endodontische behandeling, opnieuw vastzetten orthodontisch retentiespalkje, zelfzorg patiënt, parafuncties patiënt. Zeker als de uitkomst hoger of lager is dan verwacht zet dit aan tot nadenken van tandartsen over de relatie tot kwaliteit. Pilottandartsen ervaren deze indicator als nuttige informatie, het stimuleert tandartsen om zelf naar verklaringen te zoeken in de eigen registratie en eigen behandelbeleid te vergelijken met andere tandartsen. Er worden veel redenen gegeven voor herbehandelingen. Het is de vraag of die de grote verschillen tussen praktijken afdoende verklaren. Belangrijkste issue is het onderscheid tussen een geplande herrestauratie / niet te voorkomen herrestauraties en herrestauraties die te voorkomen zijn. De laatste is de herrestauratie die bedoeld wordt in deze indicator. Er zijn een aantal mogelijke vervolgvragen en ontwikkelpunten: • Indicator over meerdere perioden berekenen en vergelijken. Dit geeft aanknopingspunten om het behandelbeleid, vulmateriaal en –methodes te evalueren. • Indicator berekenen voor herrestauraties in hetzelfde vlak of dezelfde vlakken. • Uniforme diagnosecodes meenemen om meer inzicht te krijgen in de reden van herrestauratie • Uitsplitsing maken naar verschillende restauratiematerialen. • Onderzoek door de beroepsgroep of er een norm gesteld kan worden. Wordt als nuttige indicator ervaren. Wel zijn er kanttekeningen bij directe conclusies over de kwaliteit en het stellen van een norm vanwege de verschillende behandelmethodes. Op dit moment vooral bruikbaar om in gesprek te gaan bij sterk afwijkende scores.

3.4.2. Conclusies indicatorenset ‘herbehandelingen’ • Tandartsen ervaren spiegelinformatie over het aantal herbehandelingen wordt als zeer nuttig. • Het is nog niet goed mogelijk de indicator ‘herbehandeling restauraties’ te duiden zonder onderling gesprek tussen tandartsen aan de hand van de spiegelinformatie. • Op dit moment zien de pilottandartsen geen toegevoegde waarde in andere indicatoren voor herbehandelingen, zoals voor herbehandelingen van endodontisch behandelde elementen of kronen. De meeste complicaties en / of herbehandelingen komen zeer weinig voor, zodat er geen significante verschillen waargenomen kunnen worden.

Pagina 30 van 39

4. Leerpunten en aanbevelingen pilot 4.1. Leerpunten Het verbeteren van kwaliteit van mondzorg begint met meten. Maar het meten van het resultaat van de geleverde mondzorg is niet eenvoudig om verschillende redenen. Eén van de redenen is dat een belangrijk speerpunt van mondzorg preventie is. De resultaten van jarenlange zorg worden daarom meestal pas zichtbaar op lange termijn en tegelijkertijd heeft de patiënt ook een belangrijke rol in het al dan niet behalen van een goed resultaat. Welk aandeel de zorg van de tandartspraktijk daarin heeft gehad, is niet altijd goed te onderscheiden. Daarnaast is één van de belangrijkste redenen dat nog vaak niet duidelijk is wat de ‘juiste zorg’ is: wanneer is het juist om in te grijpen in een melkgebit en wanneer af te wachten? Welke diagnostische methodes worden gebruikt? Wat is de beste frequentie voor de periodieke controles? Allemaal vragen die niet makkelijk te beantwoorden zijn en waar weinig evidenced based richtlijnen voor zijn, waardoor de uiteindelijke verschillen tussen tandartspraktijken ook moeilijk te duiden zijn. Toch hebben een groep gemotiveerde pilottandartsen en de Adviesgroep Indicatoren Mondzorg samen met Zilveren Kruis een verkennende pilot gedaan om te kijken hoe we resultaten van mondzorg kunnen meten. Hieruit kwam naar voren dat het meten van indicatoren en het terugspiegelen van de resultaten voor de tandartsen wel goede spiegelinformatie oplevert om hun eigen praktijkbeleid te evalueren. Als deze resultaten in een veilige omgeving besproken worden, kunnen tandartsen onderling in overleg gaan over de gemaakte keuzes in hun behandelmethodes en waar gewenst, daarin andere keuzes gaan maken. Op basis van de spiegelinformatie kon niet direct gezegd worden wat de beste behandelaanpak is, maar er waren wel positief kritische vragen naar elkaar mogelijk over het ‘al dan niet te vroeg of te laat ingrijpen’, inzet van verschillende diagnostische methodes, gebruikte materialen en aanpak bij restauraties etc. Daarnaast gaven de tandartsen in de pilot aan dat door de indicatoren en spiegelinformatie meer gestructureerd nagedacht werd over behandelbeleid en preventieve doelen voor bepaalde doelgroepen. Dit meten werd dus als winst op zich ervaren. Tandartsen waren het meest geneigd iets met de uitkomsten van een indicator te doen als de uitkomsten anders waren dan verwacht en de tandarts daar geen sluitende verklaring voor had. Om de spiegelinformatie beter te kunnen duiden, wilden de tandartsen daarin ook graag hun praktijkprofiel zien. Met het praktijkprofiel wordt informatie over de praktijk bedoeld, waaruit bijvoorbeeld blijkt: a. of er in een praktijk veel of weinig preventief gehandeld wordt in vergelijking met andere praktijken; b. of er in een praktijk veel of weinig curatief behandeld wordt in vergelijking met andere praktijken; c. wat de praktijkopbouw is (leeftijd / SES / aantal bezoeken per patiënt) etc. Naast dat de indicatoren nuttige spiegelinformatie opleveren, wordt vervolgonderzoek en het opstellen van evidenced based richtlijnen op termijn als belangrijk gezien om handvatten te kunnen geven aan tandartsen wat de beste behandelaanpak is. Hieronder de belangrijkste aanbevelingen die uit de pilot naar voren zijn gekomen: 4.2. Aanbevelingen Uit de pilot kwamen een aantal aanbevelingen naar voren voor het nieuwe KiMo, universiteiten en/of de wetenschappelijke verenigingen: 1. Het is belangrijk om een landelijke registratie tandheelkunde te starten, waarin gegevens vanuit de individuele tandartsregistraties standaard en automatisch vastgelegd worden (vergelijkbaar met de perinatale registratie voor geboortezorg). Dit kan zorgen voor een schat aan spiegelinformatie voor tandartsen, maar ook wetenschappelijke gegevens voor verder onderzoek naar kwaliteit. In het verlengde hiervan is het belangrijk om afspraken te maken over eenduidige definities en meetmethodes voor indicatoren. Softwareleveranciers kunnen de software dan zo bouwen, dat de benodigde gegevens zo eenvoudig mogelijk vastgelegd worden. 2. De pilottandartsen ervaren het als nuttig als intervisiegroepen gefaciliteerd worden, waarin tandartsen spiegelinformatie in een veilige omgeving kunnen bespreken. Meerdere initiatieven in het veld zijn op dit vlak al gestart door tandartsen of op universiteiten. Ter inspiratie: a. Mogelijk promotieonderzoek op ACTA over gebruik en toepassing van spiegelinformatie. Pagina 31 van 39

3.

b. In het ADVOCATE EU H2020 PHC23 project wordt door ACTA in veldstudies in 6 Europese landen het gebruik van spiegelinformatie onderzocht in Quality Improvement Groups. Meer informatie hierover is op te vragen bij Prof. Dr. G.J.M.G van der Heijden. c. Op ACTA gaat Riët Hummel het effect van het gebruik van uitkomstindicatoren op de behandelaanpak van de tandarts en de cariësincidentie bij de jeugd onderzoeken in een promotieonderzoek. Ontwikkeling van evidenced based richtlijnen en kwaliteitsnormen voor bijvoorbeeld behandeling van het melkgebit zijn belangrijk om vast te stellen wat goede zorg is en wat (on)verklaarbare behandelvariatie is.

Pagina 32 van 39

Bijlage 1 Operationalisatie indicatoren 1. Percentage 18- jarigen met een gaaf gebit Operationalisatie Teller Noemer In- en exclusiecriteria

Mogelijk beïnvloedende factoren Gegevensbron Meetfrequentie Beschikbaarheid benodigde gegevens Registratielast per patiënt

Percentage patiënten met een gaaf gebit op 18-jarige leeftijd. ‘Gaaf’ is zonder restauraties. Een sealant wordt niet beschouwd als restauratie. Aantal 18-jarigen met een gaaf gebit Alle 18-jarigen in de praktijk Inclusiecriteria: - patiënten van 18 jaar e - patiënten die (minimaal) vanaf hun 12 jaar patiënt zijn geweest in de praktijk - minstens één periodieke controle per jaar Exclusiecriterium: - restauraties vanwege trauma SES Klinische registratie praktijk Jaarlijks per praktijk Historisch Niet van toepassing. De data worden door data-extractie uit het systeem gehaald.

2. Restauratievrije tijd jeugd Operationalisatie Analyse aanpak In- en exclusiecriteria


Van een cohort kinderen wordt de leeftijd van de eerste restauratie gemeten. Survivalanalyse op basis van leeftijd eerste restauratie kinderen uit cohort. Aparte scores voor melkgebit en blijvend gebit. Inclusiecriteria: - Cohort kinderen van een bepaald geboortejaar - Minstens één periodieke controle per jaar - Cariësvrij op T0 (eerste controle) Exclusiecriterium: - Geen restauraties tijdens eerste bezoek of eerste half jaar in de praktijk. SES Klinische registratie Minimaal meetinterval: 1 jaar per praktijk Historisch Niet van toepassing. De data worden door data-extractie uit het systeem gehaald.

Pagina 33 van 39

3.a. Verandering in verdeling risicocategorieën cariës (bron klinische registratie) Operationalisatie

(a) Percentage patiënten dat van een hogere cariës risicocategorie naar een lagere cariës risicocategorie is gegaan (b) Percentage patiënten dat van een lagere cariës risicocategorie naar een hogere cariës risicocategorie is gegaan Definitie cariës-risicocategorieën5: - Hoog: actieve laesies en het laatste jaar een toename van 2 of meer nieuwe en/of voortschrijdende laesies - Verhoogd: actieve laesies en het laatste jaar een toename van 1 nieuwe of voortschrijdende laesie - Verlaagd: geen laesies en geen restauraties gedurende het afgelopen jaar, maar in het verleden wel - Laag: geen restauraties in het verleden en geen actieve laesies

In- en exclusiecriteria

Teller

Noemer Mogelijk beïnvloedende factoren Gegevensbron Meetfrequentie Beschikbaarheid benodigde gegevens Registratielast per patiënt

Laesie: alle carieuze laesies van actieve initiële laesie tot caviteit. - Patiënten in twee leeftijdsgroepen: a. Jeugd tot 18 jaar b. Volwassenen 18 jaar en ouder - Minstens één periodieke controle per jaar - Minstens 2 jaar bij de praktijk ingeschreven (a) Aantal patiënten dat van een hogere risicocategorie naar een lagere cariës risicocategorie is gegaan bij herbeoordeling (b) Aantal patiënten dat van een lagere risicocategorie naar een hogere cariës risicocategorie is gegaan bij herbeoordeling Totaal aantal patiënten bij wie een herbeoordeling gedaan is Leeftijd, SES Klinische registratie pilotpraktijken Minimaal meetinterval: 1 jaar per patiënt Prospectief Bepalen risicocategorie is onderdeel van het periodiek mondonderzoek. Noteren van patiëntgegevens: 2 minuten.

3.b. Verandering in verdeling risicocategorieën cariës (bron declaratiedata) Operationalisatie


Teller

(a) Percentage patiënten dat van een hogere cariës risicocategorie naar een lagere cariës risicocategorie is gegaan (b) Percentage patiënten dat van een lagere cariës risicocategorie naar een hogere cariës risicocategorie is gegaan Definitie cariës-risicocategorieën: - Hoog: 2 of meer restauraties in het afgelopen jaar - Verhoogd: 1 restauratie in het afgelopen jaar - Verlaagd: geen restauraties in het afgelopen jaar, maar in de 5 jaar daarvoor wel 1 of meer restauraties - Laag: geen restauraties bekend in de declaratiedata - Patiënten in twee leeftijdsgroepen: a. Jeugd tot 18 jaar b. Volwassenen 18 jaar en ouder - Minstens één periodieke controle per jaar - Minstens 2 jaar bij de praktijk ingeschreven (a) Aantal patiënten dat van een hogere risicocategorie naar een lagere cariës risicocategorie is gegaan bij herbeoordeling. (b) Aantal patiënten dat van een lagere risicocategorie naar een hogere Pagina 34 van 39

Noemer Mogelijk beïnvloedende factoren Gegevensbron Meetfrequentie Beschikbaarheid benodigde gegevens Registratielast per patiënt

cariës risicocategorie is gegaan bij herbeoordeling. Totaal aantal patiënten bij wie een herbeoordeling gedaan is Leeftijd, SES Declaratiedata Achmea Minimaal meetinterval: 1 jaar per patiënt Historisch Niet van toepassing

4. G2 score Operationalisatie



De indicator wordt berekend op basis van declaratiedata en bestaat uit de volgende onderdelen: a) Gemiddeld aantal gerestaureerde en geëxtraheerde elementen in een jaar per kind per praktijk b) Gemiddeld aantal gerestaureerde elementen in een jaar per kind per praktijk c) Gemiddeld aantal geëxtraheerde elementen in een jaar per kind per praktijk Formule: (a.) ((aantal kinderen met restauraties/aantal kinderen met minstens één controle) x (aantal restauraties / aantal kinderen met restauraties)) + ((aantal kinderen met extracties/aantal kinderen met minstens één controle) x (aantal extracties/aantal kinderen met extracties)) (b.) ((aantal kinderen met restauraties/aantal kinderen met minstens één controle) x (aantal restauraties / aantal kinderen met restauraties)) (c.) ((aantal kinderen met extracties/aantal kinderen met minstens één controle) x (aantal extracties/aantal kinderen met extracties)) Inclusiecriteria: Jeugd 0 t/m 17 jaar Minstens één periodieke controle per jaar Minstens 2 jaar bij de praktijk ingeschreven Praktijken met minimaal 50 verzekerden bij Achmea Exclusiecriteria: Extracties i.v.m. orthodontie: extractie meerdere premolaren en extracties die met F-codes gedeclareerd worden Extracties van derde molaren Leeftijd, SES Database Achmea Minimaal meetinterval: 1 jaar per praktijk Historisch Niet van toepassing

Pagina 35 van 39

5. Gebitsslijtage Operationalisatie

a) Per sextant wordt aangegeven hoeveel tandmateriaal op de occlusale/incisale vlakken verloren is gegaan. De hoogste score per sextant wordt genoteerd: 0 = geen (zichtbare) slijtage 1 = zichtbare slijtage alleen in het glazuur 2 = geëxposeerd dentine en verlies van klinische kroonhoogte <1/3 3 = verlies van klinische kroonhoogte >1/3, maar <2/3 6 4 = verlies van klinische kroonhoogte >2/3 b) Per sextant wordt aangegeven hoeveel tandmateriaal op de niet occlusale / niet incisale vlakken verloren is gegaan. De hoogste score per sextant wordt genoteerd: 0= geen (zichtbare) slijtage 1 = zichtbare slijtage alleen in het glazuur 2 = geëxposeerd dentine

Teller Noemer In- en exclusiecriteria


Na de pilot wordt op basis van de resultaten een voorstel gedaan voor de dataverwerking,. Het gaat om mensen met serieuze slijtage. Bijvoorbeeld: a) Aantal patiënten dat in minstens één sextant een score van 3 of 4 heeft. b) Aantal patiënten dat in minstens één sextant een score van 2 heeft. Het is belangrijk een klinisch relevante overgang te nemen, bijvoorbeeld als monitoring en counseling niet meer afdoende is, maar er restauratief herstel noodzakelijk is. Nog te bepalen Nog te bepalen Inclusiecriteria: - Alleen blijvende elementen - Jeugd 12 t/m 17 jaar - Volwassenen 18 tot en met 64 jaar - Minstens 2 jaar ingeschreven in de praktijk - Minstens één controle per jaar Leeftijd, SES Klinische registratie pilotpraktijken Minimaal meetinterval: > 1 jaar / patiënt Prospectief Bepalen en vastleggen score: 5 minuten per patiënt.

6. Verandering in DPSI score Operationalisatie

Teller

Noemer

a) Proportie patiënten in de praktijk in de verschillende DPSI-categorieën b) Percentage patiënten dat bij herbeoordeling van DPSI-categorie A of B naar categorie C is gegaan c) Percentage patiënten dat bij herbeoordeling van DPSI-categorie C naar een lagere categorie is gegaan d) Verschilscore tussen b) en c) b) Aantal patiënten dat bij herbeoordeling van DPSI-categorie A of B naar categorie C is gegaan c) Aantal patiënten dat bij herbeoordeling van DPSI-categorie C naar categorie A of B is gegaan Totaal aantal patiënten met waarbij een herhaalde DPSI-score is gedaan Pagina 36 van 39



Inclusiecriteria: - volwassenen 18 jaar en ouder - minstens één periodieke controle per jaar - minstens twee jaar bij de praktijk ingeschreven Leeftijd, geslacht, SES, roken, diabetes. In de pilot bleken alleen leeftijd en SES statistisch significant (P waarde < 0.05). De variabele geslacht is niet getoetst in de pilot. Klinische registratie in de praktijk Minimaal meetinterval: 1 jaar per verzekerde Historisch Niet van toepassing. De data worden door data-extractie uit het systeem gehaald.

7. Verbetering bleedingscore bij herbeoordeling Operationalisatie

Bij behandeling volgens het paroprotocol van patiënten in DPSIcategorie B en C vindt eerst parodontaal onderzoek plaats met een pocket- of parodontiumstatus. Na de initiële parodontale behandeling volgt een herbeoordeling met pocket- of parodontiumstatus. Het noteren van de locaties met bloeding na sonderen is onderdeel van deze metingen. Categorie B = DPSI-score 3Categorie C = DPSI-score 3+ of 4

Teller Noemer In- en exclusiecriteria


In de analyse en evaluatie van de data wordt bepaald wat de minimale verlaging moet zijn om relevant te zijn. Aantal DPSI-categorie B en C patiënten bij wie de bleedingscore verlaagd is bij herbeoordeling na initiële parodontale behandeling. Alle DPSI-categorie B en C patiënten in de praktijk bij wie voor en na de initiële parodontale behandeling een bleedingscore is bepaald. Inclusiecriteria: - volwassenen tussen 18 en 65 jaar - alleen patiënten die op T0 een initiële parodontale behandeling gehad hebben waarbij voor- en na de initiële behandeling een bleedingscore gemeten en vastgelegd is. Leeftijd, geslacht, SES, roken, diabetes Klinische registratie in de praktijk Minimaal meetinterval: ongeveer 1/2 jaar per verzekerde Historisch Niet van toepassing. De data worden door data-extractie uit het systeem gehaald.

8. Herbehandeling restauraties Operationalisatie

Teller

Percentage tanden en kiezen dat herbehandeld is (a) binnen 6 maanden na restauratie (her-restauratie, endodontische behandeling of extractie) (b) binnen 12 maanden na restauratie (her-restauratie) (c) binnen 18 maanden na restauratie (her-restauratie) Aparte scores voor volwassenen en jeugd. Aantal tanden en kiezen dat binnen de gegeven periode (a t/m c) opnieuw gerestaureerd is. Pagina 37 van 39

-

Noemer In- en exclusiecriteria

Mogelijk beïnvloedende factoren Gegevensbron Meetfrequentie

Beschikbaarheid benodigde gegevens Registratielast per patiënt

Aantal tanden en kiezen dat binnen 6 maanden na restauratie endodontisch behandeld is. Aantal tanden en kiezen dat binnen 6 maanden na restauratie geëxtraheerd is. Aantal tanden en kiezen dat op meetmoment T0 gerestaureerd is Inclusiecriteria: Patiënten in twee leeftijdsgroepen: • Jeugd t/m 17 jaar • Volwassenen 18 jaar en ouder Alleen blijvende elementen Gedurende de hele meetperiode ingeschreven in de praktijk Bij gebruik declaratiedata alleen praktijken met minimaal 50 verzekerden bij Achmea Restauratie: gevuld element a) herbehandeling is opnieuw restaureren, endodontische behandeling of extractie b en c) herbehandeling: alleen die elementen die opnieuw gerestaureerd zijn Leeftijd, SES Klinische registratie pilotpraktijken (of mogelijk database Achmea) Minimaal meetinterval (a): ½ jaar per verzekerde Minimaal meetinterval (b): 1 jaar per verzekerde Minimaal meetinterval (c): 1½ jaar per verzekerde Historisch Niet van toepassing

Pagina 38 van 39

Bijlage 2 Literatuur

1

KiMo i.o., werkgroep 2. Visie en methodiek voor richtlijnontwikkeling voor het Kennisinstituut Mondzorg (KiMo) en contouren voor een Meerjarenagenda. Adviesrapport. Februari 2014 2

Gezondheidsraad. De mondzorg van morgen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2012

3

Regioplan Beleidsonderzoek. Operationalisatie kwaliteitsindicatoren mondzorg. 2012

4

CVZ. Signalement mondzorg 2013 – Mondgezondheid en preventief tandheelkundig gedrag van jeugdige verzekerden. 2013 5

Gebaseerd op Richtlijn PMO. 2007. Plasschaert A, Mettes T, Sanden W. van der, Grol R, Wensing M. Periodiek Mondonderzoek (PMO) Klinische Praktijkrichtlijnen. UMC St Radboud Nijmegen. 6

Bron: Lobbezoo en Naeije (2001) in Wetselaar P, van der Zaag J, Lobbezoo F, Een beoordelingssysteem voor gebitsslijtage, Ned Tijdsch Tandheelkd 2011; 118: 324-328.

Pagina 39 van 39

Meten van uitkomsten in de mondzorg Conclusies en aanbevelingen uit een pilot studie naar uitkomstindicatoren in de mondzorg

Recommend Documents