mentor: Telefoon school:

Kinderpraktijk Voorschoten

Praktijk voor gedrags,ontwikkelings- en opvoedingsproblemen

Aanmeldformulier Kind gegevens: Voornaam:

___________________________

Geslacht:

Achternaam:

___________________________________________

Adres:

___________________________________________

Postcode:

________________

Woonplaats:

□ Jongen □ meisje

______________________

Telefoonnummer:

_____________________________

Geboortedatum:

________________

BSN/ sofinummer:

_____________________________

Verzekerd bij:

____________________

Verzekeringsnr.:

Huisarts:

____________________

School/dagverblijf:

_____________________

Groep:

_______________

Leerkracht/mentor:

_____________________

Telefoon school:

_______________

Organisatie:

_______________

Nationaliteit: ______________________

_______________

Buitenschoolse opvang:

□ Ja □ nee

Opvangdagen: □ maandag □ Dinsdag □ Woensdag □ Donderdag □ vrijdag

Tussenschoolse opvang:

_______________

□ Ja □ nee

Organisatie:

Opvangdagen: □ maandag □ Dinsdag □ Woensdag □ Donderdag □ vrijdag

Oudergegevens: Verzorger I (moeder)

_______________________

Voornaam:

Achternaam: _______________________

Achternaam: _______________________

Geboortedatum:

________________

Geboortedatum:

Nationaliteit: _______________________

Nationaliteit: _______________________

Telefoon:

Telefoon:

Voornaam:

_______________________

Verzorger II (vader) _______________________

________________

_______________________

1



Email: _______________________ _______________________

Email:

Beroep:

Beroep:

________________

________________

Broertjes en/of zusjes Eventuele andere kinderen binnen het gezin: Naam 1. 2. 3. 4. 5.

__________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________

Geboortedatum

___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________

Tegen welke vragen en/of problemen loopt u aan? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Sinds wanneer loopt u tegen deze problemen/vragen aan? Sinds (datum):

_____________________________

2



Welke acties heeft u tot nu toe ondernomen en wat is het effect daarvan geweest? Hebben er eerdere onderzoeken/ gesprekken of therapieën plaats gevonden? Zo ja, waar en door wie? (graag rapportage hiervan bijsluiten) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Wat verwacht u van de kinderpraktijk? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Heeft u een verwijzing van de huisarts (niet noodzakelijk)? □ ja □ nee Bij aanmelding van kind tot 18 jaar: zijn ouders gescheiden? □ ja Zo ja: bij gezamenlijk gezag van de ouders is toestemming van beide ouders nodig.

□ nee

3



Geeft u toestemming voor het opvragen en doorgeven van relevante gegevens bij de huisarts en/of school? □ ja □ nee De ouder(s)/ verzorger(s) verklaren door ondertekening van dit formulier tot aanmelding bij Kinderpraktijk Voorschoten over te gaan en akkoord te zijn met de werkwijze, de tarieven en de algemene voorwaarden zoals beschreven op de site. Dit formulier kunt u per post sturen naar Kinderpraktijk Voorschoten (zie onderaan). Relevante gegevens of onderzoeken graag meesturen. Handtekening kind (indien ouder dan 12 jaar)

4

____________________________ Datum: Handtekening verzorger I

Handtekening verzorger II

____________________________

____________________________

Datum:

Datum:

Kinderpraktijk Voorschoten werkt volgens de beroepscode van de Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen (NVO) en van de Nederlandse Federatie Gezondheidszorg (NFG)



AANVULLENDE VRAGENLIJST, ONTWIKKELINGSANAMNESE Naam kind: Ingevuld door: Datum: Zwangerschap 1. Was de zwangerschap gewenst?

□ ja

□ nee

2. Was de zwangerschap gepland?

□ ja

□ nee

□ ja

□ nee

3. Was er sprake van behandeling vanwege verminderde vruchtbaarheid? 4. Hoe hebt u de zwangerschap beleefd?

5. Waren er bijzonderheden of complicaties tijdens de zwangerschap, bv medicijngebruik, ziekte, bloedverlies, hoge bloeddruk, vroegtijdige weeën of emotionele moeilijkheden? 6. Duur van de zwangerschap in weken: Bevalling 7. Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling (u kunt meerdere mogelijkheden aangeven) ☐ geen bijzonderheden ☐ bevalling is ingeleid ☐ afwijking ligging kind ☐ navelstrengomstrengeling ☐ afwijking van de placenta ☐ tangverlossing ☐ vacuumextractie ☐ keizersnede ☐ andere bijzonderheden, nl.; ☐ toediening van medicijnen, zo ja welke; 8. Waren er aanwijzingen dat uw kind het moeilijk had tijdens de weeën of bij het persen? 9. Bent u thuis of in het ziekenhuis bevallen? Geboorte 10. Hoe zwaar was uw kind bij de geboorte?

5



11. Waren er direct na de geboorte bijzonderheden bij moeder en kind? (couveuse (zo ja hoelang), geelzucht)? Wat waren de Apgarscores? 12. Hoe heeft u de bevalling en het kraambed beleefd? Temperament/ psychosociale ontwikkeling 13. Wat voor soort baby was uw kind (rustig, onrustig, veel huilen, problemen met slapen of voeding, moeilijk contact mee te krijgen, stemming e.d.)? Hou zou u uw kind als baby omschrijven? 14. Hoe is / was uw kind als peuter / kleuter (temperament, koppig of niet, contact, knuffelen, eenkennigheid, bijzondere seksuele ontwikkeling)? 15. Heeft uw kind als peuter / kleuter problemen (gehad) met (aankruisen, en zo nodig toelichten): ☐ voeding ☐ slapen ☐ veel huilen ☐ angsten, nachtmerries ☐ scheiding van ouders ☐ opvallende gewoontes ☐ anders…. Toelichting:

zo ja, welke….

16. Wat is over het algemeen de stemming van uw kind (boos, bang, blij, verdrietig etc.). 17. Hoe is/ was uw kind als lagere schoolkind (indien van toepassing)? (bijzonderheden m.b.t gedrag, temperament, contacten met leeftijdsgenootjes etc.)

6



18. Hoe is uw kind vanaf de leeftijd van 12 jaar (indien van toepassing)? (bijzonderheden m.b.t gedrag, contacten met leeftijdsgenootjes, seksuele ontwikkeling etc.) Hechting en separatie 19. Is uw kind eenkennig geweest? Zo ja, op welke leeftijd en hoe lang heeft dit geduurd? 20. Hoe zijn de overgangen van uw kind gegaan? Bv van wiegje naar het bed, van zomer naar wintertijd, van thuis naar peuterspeelzaal? 21. Was uw kind erg gehecht aan bepaalde voorwerpen? (bv knuffelbeest of doekje). 22. Hoeveel maal is uw kind als baby van ouders gescheiden geweest (bv door ziekenhuisopname, op reis zijn)? Contactname 23. Hoe reageerde/ reageert uw kind op lichamelijk contact (bv knuffelen, optillen, op schoot nemen)? 24. Reageerde uw kind op uw stem? □ ja □ nee Waren er gehoorproblemen? □ ja □ nee Was er sprake van oogcontact? □ ja □ nee Hield hij/zij van kiekeboe spelletjes? □ ja □ nee Sociale ontwikkeling 25. Hoe is de omgang van uw kind met leeftijdsgenoten (nieuwsgierig, toenadering zoekend, afstandelijk, vermijden, afweer etc.)

7



26. Kan uw kind vriendschappen aangaan? 27. Kan uw kind vriendschappen onderhouden? 28. Waarmee speelt uw kind of waarmee houdt uw kind zich op het moment het liefst mee bezig? 29. Laat hij/ zij fantasiespel zien? 30. Speelt uw kind meer alleen of meer samen met andere kinderen? Voeding 31. Welke voeding kreeg uw kind ☐ borstvoeding (hoe lang) ☐ flesvoeding 32. Hoe is de overgang van (borst-‐ naar) fles-‐ naar vaste voeding verlopen? 33. Waren/ zijn er nog andere eetproblemen (bv moeilijke eter, strijd etc) Zo ja, welke en wanneer? Slapen 34. Wanneer ontstond er een slaapritme? Na hoeveel maanden? 35. Wanneer sliep uw baby door? Na hoeveel maanden? 36. Hoe is de stemming van uw kind bij het wakker worden/ opstaan? 37. Deden/ doen zich problemen met slapen voor? Zo ja, wat voor problemen en wanneer?

8



Motorische ontwikkeling 38. Wanneer is uw kind gaan? ☐ glimlachen ☐ los zitten ☐ kruipen ☐ loslopen ☐ los fietsen ☐ zwemmen

-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ weken -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ maanden -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ maanden -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ maanden -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ jaar -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ jaar

39. Zijn er over de ontwikkeling van de motoriek (het bewegen) nog bijzonderheden te vermelden (overbeweeglijk/ passief, soepel/ houterig/ voorzichtig)? Zo ja, welke? Spraak-‐ taalontwikkeling 40. Brabbelde uw kind als baby volop?

□ ja

□ nee

41. Op welke leeftijd sprak uw kind losse woorden (anders dan “mama” of “papa”)? 42. Op welke leeftijd ging uw kind zinnetjes maken van 2 of meer woorden? Zindelijkheid 43. Op welke leeftijd was uw kind zindelijk voor: ☐ ontlasting -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ jaar / nog niet ☐ urine, overdag -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ jaar / nog niet ☐ urine, s’ nachts -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ jaar / nog niet 44. Is er sprake (geweest) van een terugval hierin? Zo ja, wanneer?

Gezondheid 45. Hoe was/ is de gezondheid van uw kind in het verleden en nu? (eventuele lichamelijke afwijkingen, bijzondere kinderziektes, andere ziektes, medische behandelingen, operaties of opnames, fysiotherapie, logopedie).

9



Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?

□ ja

□ nee

Eventuele traumatische ervaringen? 46. Heeft uw kind ooit zeer ernstige of nare dingen meegemaakt? (bv een ongeluk, ernstige ziekte, overlijden familielid, lichamelijk of seksuele mishandeling? Gezinssituatie 47. Wie draagt zorg voor de dagelijkse opvoeding van uw kind? 48. Hoe heeft uw kind gereageerd op belangrijke veranderingen in het gezin? (bv geboorte broer/ zus, verhuizing, eventuele scheiding ouders) 49. Komen er in de familie aandoeningen voor zoals: ☐ Ernstige ziektes ☐ Erfelijke aandoeningen ☐ Psychische problemen ☐ Neurologische problemen ☐ Leerstoornissen ☐ Overig Schoolontwikkeling

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

nee nee nee nee nee nee

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

ja, namelijk: ja, namelijk: ja, namelijk: ja, namelijk: ja, namelijk: ja, namelijk:

50. Bezoekt/ bezocht uw kind een peuterspeelzaal en/of kinderdagverblijf (of andere kinderopvangvoorzieningen)? □ ja

□ nee

Zo, ja zijn hierover bijzonderheden te vermelden? (bv scheidingsangst, contact met andere kinderen, storend gedrag)? 51. Zijn er schoolwisselingen geweest? Zo ja, welke school, groep/ klas?

10



52. Is uw kind blijven zitten? Zo ja in welke groep/ klas? 53. Beschrijf de leerprestaties van uw kind. 54. Zijn er problemen (geweest) op school (leerproblemen, concentratieproblemen, sociaal isolement, agressief gedrag)? Indruk kind 55. Hoe zou u het karakter van uw kind nu beschrijven? 56. Is uw kind, in vergelijking met leeftijdgenoten, zelfredzaam (bv zelfverzorging, huishoudelijke taken)? Gedragsvragen 57. Kan uw kind vaak de aandacht bij een taak of spel houden? 58. Kan uw kind luisteren naar wat er tegen hem/ haar gezegd wordt?

11



59. Kan uw kind instructies volledig opvolgen en kan hij verplichtingen (schoolwerk/ taken) nakomen? 60. Wordt uw kind makkelijk afgeleid? 61. Kan uw kind goed op zijn beurt wachten? Overig 62. Zijn er nog andere bijzonderheden die niet aan de orde zij geweest maar die u belangrijk vindt om te noemen? Zo ja, dan kunt u daarover hieronder iets zeggen. U kunt hier ook eventuele op-‐ of aanmerkingen kwijt.

12

mentor: Telefoon school:

Recommend Documents