LAM PIRAN I PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA 2 4 1 / PMK.07 / 20 1 4 NOMOR TENTANG PELAKSANAAN D A N PERTANGGUNGJAWABAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA
M ENTERI KEUANG AN RE PUBLIK INDONESI A
FO RMAT LAPO RAN REALI SASI PENYERAPAN DANA ALO KASI KHU SUS LAPORAN REALI SASI PENYERAPAN DANA ALO KAS I KHUSUS TRIWULAN . . . 1 1 TAHUN ANGGARAN . . . 2 1 Yang bertanda tangan di b awah ini . . . 3 J menyatakan b ahwa saya bertanggung j awab penuh atas kebenaran Laporan Realisasi Penyerapan Dana Alokasi Khu su s ini dengan rincian sebagai berikut: Penerimaan dari Rekening Kas Umum Negara : Rp . . . 4 J
Triwulan I Triwulan III
: Rp . . . sJ : Rp . . . 6 J
Triwulan IV
: Rp . . . 7J
Jumlah
: Rp . . . s l
Triwulan II
Realisasi Pembayaran k e Pihal{ Ketiga melalui SP2D D aerah Triwulan ini
: Rp . . . 9 J
Kumulatif s . d . Triwulan ini
: Rp . . . 1 0 1
Sisa D ana Alokasi Khu su s di Rekening Kas Umum D aerah : Rp . . . 1 1 1 : . . . % 1 21 Persentase Sisa D ana Alokasi Khusus Realisasi Pemb ayaran dari Rekening Kas Umum No.
B idang 1 3 J
D aerah Pagu 1 4 l Triwulan
Sebelumnya 1 5 J
1
Sisa Pagu 1 S J
melalui SP2D D aerah Triwulan Ini 1 6 J
Kumulatif s . d . Triwulan ini 1 7J
0 0 0
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
0 0 0
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
..
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Jumlah 1 9 J
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
2 3
.
D st .
Bukti - bukti re alisasi pembayaran kepada pihal{ ketiga yang tercantum dalam laporan ini , disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperlu an pemeriks aan ap arat pengawas fungsional . D emikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.
0 0 0
0 0 0
'
0 0 0
2 1)
2 2) 0 0 0
2 3)
0 0 0
0 0 0
20)
M ENTERI K EUANGAN REPUBLIK INDONESIA
Keterangan 1.
·
D iisi se suai dengan triwulan yang dilaporkan , yakni : a.
triwulan I ;
b.
triWI,llan II ;
c.
triwulan III ; atau
d.
triwulan IV .
2.
D iisi sesu ai dengan tahun anggaran DAK yang dilaporkan .
3.
D iisi sesu ai dengan kepala daerah bersangkutan , yakni :
4.
a.
gubernur b agi daerah provinsi;
b.
bup ati b agi daerah kabup aten; atau
c.
walikota b agi daerah kota .
D iisi sesuaidengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan I .
5.
D iisi ses u ai den g an jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan II .
6.
D iisi sesuai dengan j umlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan III .
7.
D iisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan IV.
8.
D iisi se suai dengan jumlah keseluruhan dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara sampai dengan triwulan laporan .
9.
D iisi se suai dengan jumlah realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui SP2D daerah pada triwulan laporan .
10.
D iisi se suai dengan j umlah kumulatif realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui SP2D daerah sampai dengan triwulan lap oran .
1 1.
D iisi sesuai dengan jumlah sisa DAK di rekening kas umum daerah s ampai dengan triwulan laporan .
12.
Diisi sesuai dengan persentase SIS a DAK di rekening kas umum daerah terhadap j u mlah keseluruhan dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara sampai dengan triwulan laporan .
13.
Kolom diisi sesu ai dengan rincian bidang DAK bersangkutan .
14.
Kolom
diisi
sesuai
dengan
jumlah
pagu
masing-masing
rincian
bidang
DAK
bersangku tan .
15.
Kolom diisi se suai dengan j umlah realisasi pe nib ayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui SP2D daerah pada triwulan sebelumnya untuk rincian bidang DAK bers angkutan .
16.
Kolom diisi s e su ai dengan jumlah realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum d aerah melalui SP2D daerah pada triwulan laporan untuk rincian bidang DAK bersan gkutan .
M E N T E R I I<E U A N GAN REPUBLIK I N DON ESIA
17.
Kolon1. diisi sesuai dengan jumlah kumulatif realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui SP2D daerah sampm clengan triwulan laporan untuk rincian bidang OAK bersangkutan .
18.
Kolom diisi sesuai dengan jumlal1. sisa pagu OAK eli rekening kas umum claerah sampai dengan triwulan laporan untuk rincian bidm1.g OAK bersangkutan .
19.
Baris diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dari masing-masing kolom.
20.
Diisi se suai denga11. tempat clan tanggal penandatanganan laporan .
21.
Diisi sesuai denga11. kepala daerah bersm1.gkutan , yakni : a. gubernur bagi claerah provinsi ; b . bupati bagi claerah kabupaten ; atau c . walikota bagi daerah kota.
22.
Ditandatanga11.i da11. clicap basah oleh kepala daerah bersangkutan .
23.
Diisi sesuai dengm1. nama kepala daerah bersangkutan .
M E N T E R ! K E U A N G A N R E P U B LI K I N D O N E S I A ,
ttcl . BAM BAN G P . S . B RO DJ O N EG O RO
LAMP!RAN l l PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBL!K INDONESIA NOM O R 2 4 1 / PMK.07 /20 1 4 TENTANG PELAKSANMN D A N PERTANGGUNGJAWABAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA D ESA
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
FO RMAT LAPORAN PENYERAPAN PENGGUNAAN DANA ALO KASI KHUSUS LAPORAN PENYERAPAN PENG GUNAAN DANA ALO KASI KHU SUS TAHUN ANGGARAN . .
.
1l
Penerimaan dari Rekening Kas Umum Daerah : Rp . . . 2)
Triwulan I
Triwulan II
: Rp . . . 3 )
Triwulan III
: Rp . . . 4 l
Triwulan IV
: Rp . . S l
Jumlah
: Rp . . . 6)
.
Realisasi Bidang 7)
No.
Pagu B )
Pembayaran dari
Sisa DAK di
Persentase
Rekening Kas
Rekening Kas
Pelal{sanaan
Umum D aerah
Umum D aerah 1 0 l
Kegiatan s . d . 3 1 D e sember . . . 1 1 1
melalui SP2D D aerah 9)
1
".
Rp . . .
Rp . . .
2
."
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
3
Rp . . .
".
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
D st . Jumlah 1 2 1
" . ' " . " . " . 1 3) . . . 1 4) 1 5) . . . 1 6)
M E NTERI I<E UAN GAN R E P U B L I K I N DON ESIA
Kete rangan :
1.
D iisi s e s u ai dengan tahun anggaran DAK yang dilap orkan .
2.
D iisi s e s u ai dengan j umlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum n egara pada triwulan
3.
D iisi s e s u ai dengan j u mlah dana yang diterima rekening kas umum daerah d ari rekening kas umum negara pada triwulan
4.
II .
D iisi s e s u ai dengan j umlah dana yang diterima rekening kas umum claerah dari rekening kas umum negara p ada triwulan
5.
III .
D iisi s e s u ai dengan j umlah dana yang diterima rekening kas umum claerah dari rekening kas umum ne gara p ada triwulan
6.
I.
IV.
D iisi s e s u ai dengan j umlah ke seluruhan dana yang diterima rekening kas umum daerah d ari rekening kas umum negara sampai dengan triwulan laporan .
7.
Kolom diisi s e s u ai dengan rincian bidang DAK bersangkutan .
8.
Kolom
diisi
sesum
clengan
j u mlah
pagu
masing- masing
nnc1an
bidan g
DAK
b e r s an gkuta11 .
9.
Kolom diisi s e s u ai dengan j umlah realisasi pembayaran k e pihak ketiga cl ari rekening kas umum daerah melalui SP2D daerah untuk rincian bidang DAK b e r s angkutan .
10.
Kolom diisi s e s u ai dengan j umlah sisa pagu DAK eli rekening kas umum d aerah s amp ai dengan tahap laporan untuk rincian bidang DAK b e r s an gkutan .
1 1.
Kolom
diisi
s e s u ai
dengm1
persentase
pelaks anaan
kegiatan
s amp ai
dengan
31
D e sember tahun b e rj alan untuk rincian bidang DAK bersangkutan . 12.
B aris diisi s e s u ai dengan j umlal1. ke seluruhan dari masing-masin g kolo m .
13.
D iisi s e s u ai tempat d an tanggal penandatanganan laporan .
14.
D iisi s e s u ai kepala daerah bers angkutan , yakni: a.
gub e rnur b agi d ae rah provinsi;
b.
b u p ati b agi daerah kabupate n ; atau
c.
walikota b agi d aerah kota.
15.
D itan d atangani dan dicap basah oleh kepala claerah bersangkutan .
16.
D iisi s e s u ai dengm1 nam a kepala daerah bers angkutan .
M E N TE I�l K E U A N G A N R E P U B LI K I N D O N E S I A , ttcl . B A M BA N G P . S . B R O DJ O N E G O R O
LA MPIRA N I l l PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N ESIA NOMOR 2 4 1 / P M K.07 / 2 0 1 4 TENTANG PELAI{SANAA N D A N PERTA NGGUNGJAWABAN T RANSFER K E DAERAH DAN DANA D ESA
M E N T E R I I<E U A N GAN REPUBLIK I N DONESIA
FORMAT SURAT PERNYATAAN PENYEDIAAN DANA PENDAMPING SURAT PERNYATAAN PENYEDIAAN DANA PENDAM PING NOMOR: . . . 1 1 Yang bertanda tangan di bawah ini . . . 21menyatakan bahwa Pemerintah D aerah . . . 31 telah menyediakan D ana Pendamping Dana Alokasi Khusus sebesar . . . 4 1 % ( . . . 51 persen) dari pagu D ana Alokasi Khusus . . . 61dalam Anggaran Pendapatan dan B elanj a D aerah dan telah dituangkar1 dalam D aftar Penggunaan Anggaran Tahun Anggaran . . . . 71 Demikiru1. surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. ...
'
...
81
. . . 91 1 01
1 11
M E N T E R ! K E U A N G A N l� E P U B LI J\ I N D O N E S I A ,
ttc\ . BAM B A N G P . S . B R O D J O N E G O R O
M E N T E R I I<E U A N GAN R E P U B L I K I N DO N E S I A
Keteran.gan 1.
Diisi sesuai dengan penomoran surat di daerah bersangkutan .
2.
Diisi se suai dengan kepala daerah bersangkutan, yakni : a. gubernur bagi daerah provinsi; b . bupati bagi daerah kabupaten ; atau c . walikota bagi daerah kota.
3.
Diisi sesuai dengan nama pemerintah daerah bersangkutan .
4.
Diisi sesuai dengan bilangan pe1'sentase dana pendamping DAK dalam tulisan angka.
5.
Diisi se suai dengan bilangan persentase dana pendamping DAK dalam tulisan huruf.
6.
Diisi sesuai dengan nama pemerintah daerah bersangkutan .
7.
Diisi se suai dengan tahun anggaran DAK yang dilaporkan .
8.
Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal penandatanganan laporan .
9.
Diisi se suai dengan kepala daerah bersangkutan, yakni: a. gubernur bagi daerah provinsi; b . bupati bagi daerah kabupaten; atau c . walikota bagi daerah kota.
10.
D itandatangani d an dicap basah oleh kepala daerah bersangkutan .
11.
Diisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan .
M E N TE H J K E U A N G A N l� E P U B LJ K I N D O N E S I A ,
ttcl . BAM B A N G P . S . B RO D J O N E G O R O
LAM PIRAN IV PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 4 1 / PMK.07 / 2 0 1 4 TENTANG PELAKSANAAN D A N PERTANGGUNGJAWABAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA D ESA
M ENTE R I K E UA N G A N R E P U B L I K I N D O N ES IA
FO RMAT REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA DAERAH ATAS REALI SASI PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHU SUS REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA DAERAH (SP2D) ATAS REALI SASI PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUS U S TRIWULAN . . . 1 ! TAHUN ANGGARAN . . . 2 1 Nilai
SP2D
No . • • •
8)
Nomor3 l
Tanggal4 l
DAKS l
D an a Pendamp ing6 l
1
.
..
...
Rp . . .
Rp, . .
2
...
...
Rp . . .
Rp . . .
3
...
...
Rp . . . Rp . . .
Rp . . . Rp . . .
Jumlah9 l
Rp . . .
Rp . . .
Ju mlah l'O l
Rp . . .
Rp . . .
D st . Dst.
• • •
• . •
'
• • •
1 2)
1 3)
• • •
1 4)
• • •
• • •
1 1)
Keterangan7)
M E N T E R I I< E U A N GAN R E P U B L I K I N D O N ES I A
Keterangan : 1.
Diisi sesuai dengan triwulan yang dilaporkan, yakni: a. triwulan I ; b . triwulan I I ; c . triwulan III ; atau d . triwulan IV.
2.
Diisi sesuai dengan. tahun anggaran OAK yang dilaporkan .
3.
Kolom diisi se suai dengan nomor SP2D atas realisasi penggunaan DAK sesuai bidang OAK bersangkutan .
4.
Kolom diisi sesucu dengan tanggal SP2D atas realisasi penggunaan OAK sesuai bidang DAK bersangkutan .
5.
Kolom diisi sesuai dengan nilai SP2D atas realisasi penggunaan OAK sesuai bidang DAK bersangkutcu� .
6.
Kolom diisi sesuai dengan nilai SP2D atas realisasi penggunaan dana pendamping OAK sesuai bidcu�g OAK bersangkutan.
7.
Kolom diisi dengan keterangcu� atas SP2D atas realisasi penggunaan OAK se suai bidang OAK bersangkutan .
8.
Diisi sesuai dengan rincian bidcu�g OAK bersangkutan.
9.
Bcu-is diisi se suai dengan jumlah dari masing-masing kolom nilai untuk masingmasing rincian bidang OAK.
10.
Baris diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dari masing-masing kolom nilai .
1 1.
Diisi sesuai tempat dan tanggal penandatanganan laporan .
12.
Diisi sesuai kepala daerah bersangkutan, yakni: a. gubernur bagi daerah provinsi; b . bupati bagi daerah kabupaten; atau c . walikota bagi daerah kota.
13.
Ditcu�datangani dan dicap basah oleh kepala daerah bersangkutan .
14.
D iisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan .
M E N T E R ! K E U A N G A N l� E P U B LJ K I N D O N E S I A ,
tlcl . B A M BA N G P . S . B R O DJ O N E G O R O
LAM PI RA N V PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 4 1 / PMK.07 /20 1 4 TENTANG PELAKSANMN D A N PERTANGGUNGJAWABAN TRANSFER KE DA ERAH DAN DANA D ESA
M E NT E R ! K E U A N G A N R E P U B L I K I N D O N ES I A
FO RMAT LAPO RAN PENYERAPAN PENGGUNAAN DANA ALO KASI KHU SUS DALAM HAL DANA ALO KASI KHUSUS TIDAK TERSALUR S E LURUHNYA LAPORAN PENYERAPAN PENGGUNAAN DANA ALO KASI KHU SUS TAHUN ANGGARAN . . . 1 l Penerimaan dari Rekening Kas Umum Daerah : Rp . . . 2 1
Triwulan I
Triwulanii
: Rp . . . 3 J
Triwulanlll
: Rp . . . 4 J
TriwulaniV
: Rp . . . 5 J : Rp . . . 6 J
Jumlah
Pagu yang Bidang 7)
No.
1
.
..
D iterima Pagu BJ
Rekening Kas Umum D aerah 9 J
Re alisasi Pembayaran dari
Sisa DAK di
Rekening Kas
Rekening
Umum D aerah
Kas Umum D aerah 1 1 1
melalui SP2D D aerah 1 0 1
Persentase Pelaksan aan Kegiatan s . d .
31
D e sember . . . 1 2)
Rp . . .
Ro . . .
Rp . . .
Ro . . .
Rp . . .
2
...
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
3
..
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
Rp . . .
.
D st . Jumlah 1 3J
. . . ' . . . . . . . . . 1 4) . . . 1 5) 1 6) . . . 1 7)
M E N T E R I I<E U A N GAN R E P U B L I K I N DO N E S I A
Keterangan :
1. 2.
D iisi s e s u ai dengan tahun anggaran DAK yang dilaporkan . D iisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan I .
3.
D iisi s e s u ai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah d ari rekening kas umum negara pada triwulan II .
4.
D iisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan
5.
III .
D iisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah d ari rekening kas umum negara p ad a triwulan IV .
6.
D iisi s e s u ai dengan jumlah ke seluruhan dana yang diterima rekening kas umu m daerah dari rekening k a s umum negara sampai dengru1. triwulan laporan .
7.
Kolom diisi sesuai dengan rincian bidang DAK bersangkutan .
8.
Kolom
diisi
se suai
dengru1.
jumlah
pagu
masing-masing
rincian
b idang
DAK
bersangku t an .
9.
Ko1om diisi sesuai dengan jum1ah pagu yru1.g Diterima Rekening Kas Umum D aerah masing-masing rincian bidang DAK bersangkutan .
10.
Ko1om diisi s e s u ai dengan jum1ah rehlisasi pembayaran ke pihak ketiga clari rekening kas umum claerah me1alui SP2D claerah untuk rincian bidang DAK bersangkutan .
1 1.
Kolom cliisi sesuai dengan jum1ah sisa pagu DAK eli rekening kas umum daerah s amp ai clengan tahap laporan untuk rincian biclang DAK bersangkutan .
12.
Kolom
diisi
sesuai
dengan
persentase
pelaksanaan
kegiatan
sampai
dengan
31
D e sember tahun berj hlan untuk rincian bidang DAK bersangkutan .
13.
B aris diisi s e suai dengan jumlah ke seluruhan dari masing-masing kolo m .
14.
D iisi s e suai tempat d an tanggal penru1.datanganan laporan .
15.
D iisi s e suai kepala daerah bersangkutan , yakni: a.
gubernur b agi daerah provinsi;
b.
bupati b agi d aerah kabupaten; atau
c.
walikota b agi d aerah kota.
16.
D itandatangani d an dicap basah oleh kepala daerhl1. bersangkutan .
17.
D iisi s e s u ai dengan n ama kepala daerah bersangkutan .
M E N TJ£Rl K E U A N G A N
R E P U B LI K l N D O N J£ S l A ,
tlcl . B A M BA N G P . S . B l� O D J O N E G O R O
LAMPIP.AN VI ��MA��P.A 24"1 P):.:���;;��:EPUBL1K lNDOi"ES/A TENTANC PEL.M:SANMN DAN PEP.TANCGUNCJAWABAN TP.J.NSFEP r:E DAEP.AH DAN DANA OESA M E NTERI KEUAN GAN R E P U B L I K I N DO N ESIA
FORMAT 1 {REALISASI PEMBAYAP..AN)
JUMLAH GURU PNSO YANG BERHAK DAN TELAH MENERIMA
2010S.o�-2013 l·
PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI GURU PNSD SEMESTER PEP.TAMA TA. 2014 TRJWULAN I BUI..AN : FEBRUARI 2 0 1 4
BULAN : JANUARI 2 0 1 4
13)
REALISASI PEMBAYARAN I Rpl
J U M I..AH GURU PENERIMA 121 r..
f
u 'u· .o
BUI..A N : MARET 2014
TCARRY OVER
J U M LAH
REALISASI
GURU PENERJMA
PEMBAYARAN
J U M LAH GURU
I RpJ
PENERIMA
PEMBAYARAN I RpJ
1 1
151
161
17)
4
I
REAI.ISASI
I
_j_
TOTAl. REAI.ISASI PEMBAYA RAN TRIWULAN
REALISASI
J U M LAH GURU
PEMBAYARAN J RpJ
PENERIMA
18)
19)
I
{Rp)
f l O} • f3l
+
{5)
+
{if
+
I
KETERANGAN
/91
1 '
Transfer Dana dari Pusat (a)
Rp
Sisa Dana di RKUD
Rp
J umlah Dana Tersedia
Rp
Realisasi Pembayaran
Rp
Sisa Lebih/Kurang Triwulan I
Rp
I
�1\
-------1 --------'-1
TRJWULAN II CARRY OVER ::!010 S.D. 201 3
BULAN : J U N I 2 0 1 4
BULAN : MEl 2014
BULAN : APRIL ::!014 J ENJANG PENDIDIKAN
J U M LAH GURU PENERJMA
REALISASI PEMBAYARAN I RpJ
JUMLAH GURU PENERJMA
REALISASI PEMBAYAR..o\N { Rp)
J U M LA H GURU PENERIMA
REALISASI PEMBAYARAN { Rp)
JUMLAH GURU PENERJMA
REALISASJ PEMBAYARAN I RpJ
Ill
(2)
{3 )
{4 )
!5)
161
{7)
IBI
{91
1 1 1 1 1 • 1I � 1 11 1I I I •I I SO
,
,.
SMK
-
Pengawas
J U M LAH
•
•
Keterangan :
1. (a} dan (b) adalahjumlah dana yang ditransfer pada Triwulan
::!. 3.
l
!
I
I
dan
-
:
-
I
-I
11
I
-
I -I
TOTAL REALISASl PEMBAVARAN TRJWULAN II (Rp}
( 1 0} • 13)
+
(5)
+
(7) + {9)
r· � •
KETERANGAN
Rp
" . .� --·
Sisa Lebih/Kurang Triwulan I
Rp
:����-···
-�-
Realisasi Pembayaran fBelum •1
•
Rp Rp Rp
I
SudahJ• Menggunakan PP Nomor
34. Tahun 2014
caret vang tidak perlu
Tempat, Kepala Dinas PKAD/ Kabag. Keuangan/Kabiro Keuangan/KepaJa Badan PKAD
F"ormat laporan tersebut diatas adalah untuk periode laporan Semester I (Januari s.d. Juni) dan Semester I I (Juli s.d. Oesember). F"ormat laporan Semester
11
perlu disesuaikan pcnamaan bulannya.
ttd
Nama Jelas
MENTEl�l KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
€
Salinan::� ;.if.�; ;��u;··, aslinya KEPAf'A:�MtJM;�\! ;'I '-f:�· '/ . u_ . h,.
"� ·1 \\_ •
�-
. \ i:� ·--�� - -, :;-.'\
N r,.; u. · � .; 'i · ENTERIAN KEfAlABAGIA rt �n •> • iMU•i• . •i
' ·
I
i
•
.
'·
I •
'
• M • •'
�' �·
. · -··· �- �
.
j. " } · ·
•
f
I)' J GIAR'r''"'(. Q , , ..... . �«:-' /J A %"\kc.L( NIP 1 9 S 0.4:2 (/ 1 . 0i l'@ @''f��1 00 .
•
·
. """ ' ,,,.,.,.,_. ,.::J.,P
'=,..· '
ttcl .
BAMBANG P. S . BRODJONEGORO
l.A�JIPIP.AN VII ���t:J� P.A2�4rf?):;:y��;����:E?UBUY. INDONESIA TE:�ITANG PE:l.AY.SANMN DAN PE?.TANCGUNCJAWASAN T?.ANSF"EP. KE DAEP.AH DAN DANA OESA M E N TERI KEU AN GAN
I
I
FORMAT 1 {REALISASI PEMBAYAP..AN)
REPU B L I K I N DO N ESIA JUMLAH GURU ?NSO YANG BERHAK DAN TELAH MENERLVJA PEMBAYAP.Jl.N DANA TAMBAHAN PENGHASIL.AN GURU PNSD SEMESTER PERTAMA TA. 2 0 1 4
TRJWULAN I
I
BULAN : JANUARI 2 0 1 4 JENJANG PENDIDIKAN
I
Ill 'i'K
so SMP SLB SMA SMK
TRIWULAN
I T I I I I I
PENERIMA
(2)
J U M I..r\H
REALISASI
PEMBAYA?..A
GURU
PEMBAYARA
N (Rp}
PENERIMA
N (Rp)
131
141
151
I I I
-
I I I I
I I I T
I _
-
I -I
PENDIDIKAN
I
Ill TK
GURU
REALISASI PEMBAYARA
PENERJMA
N I Rpl
(2)
131
I
I
PE:NERIMA
141
so SMP SLB
g
I
SMA
:�.was
S MK
JUMLAH
I I
I
I I I I
{5)
I
I
I I -I
I -I
-I
I
I
PEMBAYARA N {Rpl
I
I
I
I I
171
I I I
PENERIMA
I I I I I I I -I
{61
I I
I I I I I I I
-I
GURU PENERIMA
PEMBAYARAN IRp)
I PE:v!BAYARAN (Rp)
171
I
J U M LA H GURU
I
I I
PENERIMA {81
-
I I I I
I
I
I I
-
(5}
.. 17) .. (9) -
Transfer Dana dari Pusat (a)
-
Sisa Dana di RKUD
Rp
-
Jumlah Dana Tersedia
Rp
-
Realisasi Pembayaran
-
Sisa Lebih/Kurang Triwulan
Rp
Rp
I
Rp
---
TOTAL REALISASI PEMBAYARAN TRJWUl.AN 11
REALISASJ PEMBAYARAN (Rp)
I
KETERANGAN
I Rpl
(9)
( 1 0) .. {3)
I
I
+
--- l · -
I
I
/ 1 0} .. (3)
I
CARRY OVER 2 0 1 0 S.D. 2013
REALISASJ
K2:TEP..ANCAN
TRIWULAN I
I
191
I -I
-I
TOTAL REALISASJ
REALISASI PEMBAYARAN (Rp)
I
181
I I
BULAN : J U N I 2 0 1 4 J U M LA H GURU
I
J U M LA H
I
I I I -.:1
-I
REALISASI
(Rp}
16 1
I
BULAN : MEl 2014 J U M L.A H GURU
REALISASJ PEMBAYARAN
GURU PENE?JMA
I
-I
I
BULAN : APRil. 2014 JUMLAH
I
I CA�RY OVER 2 0 1 0 S . D . 2013
BULAN : MARST 2 0 1 4 J U M LA H
I I I I
ll
JENJANG
Pen
I
BULAN : FEBRUARI 20 1 4
REALISASI
I
-- I
Pengawas JUMl.AH
I
J U M LA H GURU
I
-I
+ (5) + (7) +
(9) -
Transfer Dana ciari ?usat (b)
-
Sisa L.ebih/Kurang Triwulan
-
Jumlah Dana Tersedia
-
Realisasi Pembayaran
-
Sisa Lebih/Kur.J.ngTriwulan
-
Realisasi Pembaya.ran /Belum
-
") .. coret
y.:m�
Rp
1
Rp Rp Rp
11
Rp
I
Sudah! •
Men
ggu k na
an PP Nomor 34 Tahun 2 0 1 -l
tirlak per!u
Tern pat,
Kete:-::mgan :
l. (a) dan (b) adalilh jumlah da.na yang ditransfer pada Triw1.1lan I dan II 2. Format laporan terz.ebut di:�.ta!l adalah untuk periode lapor:�.n Semester l 3 . Format laporan Sem te I I perlu disesuaikan penam:�.an bulannya.
sr
e
K�pal3 �inas P!(.�D/Kabas. K�uo.ngan/Kab1ro Keuangan/Kepal::!. Badan PKAD {J:rnuan s.d. Juni) dan Semester II {Juli s . d . Dezember). ttd
Nar:13
Jei.:ls
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, Salinan ?e,§·u ai dengan aslinya
KE P}v.I:t�; �lRO- tJMU� 17:':·./ u �b KE P lJ3 ��� ��� �U
f* � t� j A
(
\
' ' ' • · ' ·'
'·
:;\
��Zo;�-�; . ENTERIAN
J ,_.., ,h_ � "\'� . .
. �"-�c' '-"�''-'-'·"''"'-"-''· · ·"1 u;./' GIAR�Q)�- ' , �?-vN IP 19'§:99J����� "
--""' ' ··,•/� '- · ,\ ... t(... ... '';.:t,;.· ·�t.i';.-.. f'"
..•:,-
ttcl .
BAMBANG P. S . BRODJONEGORO
�
()
" I�
LAM PI RAN VIII PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLJK INDONESIA NOMOR 2 4 1 J PMK.07 / 2 0 1 4 TENTANG PELAKSANAAN D A N PERTANGGUNGJAWABAN TRA NSFER KE DAERAH DAN DANA D ESA
M EN T E R I K E U A N G A N R E P U B L I I< I N D O N ES IA
FO RMAT LAPORAN REALI SASI PENYALURAN BANTUAN OPERA S I O NAL SEKOLAH KOP KEPALA DAERAH
LAPORAN REALI SASI PENYALURAN BANTUAN OPERA S I O NAL S EKOLAH TAHUN ANGGARAN 20 1 5 PROVINSI . . . ( 1 1 TRIWULAN . . . (2 1 Kumulatif
Sisa
BOS
di
Rekening
Kas
Umum
D aerah
s . d . : Rp
(3 )
Triwulan sebelumnya Penerimaan dari Rekening Kas Umum Negara - Triwulan I (i)
-
-
(5 )
Rp
(iii) D an a C adangan B O S (Kurang S alur)
Rp
(6) (7)
Rp
(9 )
Triwulan II B O S D aerah Tidak Terpencil
Rp
(iii) D ana C adan gan B O S (Kurang Salur)
Rp
(1 1)
Rp
( 1 3)
Triwulan III B O S D aerah Tidak Terpencil
Rp
(iii) D ana C adangan B O S (Kurang Salur) Triwulan IV
Rp
( 1 5)
(i)
Rp
( 1 7)
(ii) B O S D aerah Terpencil
Rp
(iii) D ana C adangan BOS (Kurang Salur)
Rp
Jumlah
(4 ) = ( 5 )+(6 )+(7 )
: Rp
(8) = (9 ) +( 1 0) + ( 1 1 )
: Rp
( 1 2) = ( 1 3 )+( 1 4 )+( 1 5)
: Rp
( 1 6 ) = ( 1 7) + ( 1 8]+ ( 1 9 ]
: Rp
(20 ) = (4) + (8)+( 1 2) + ( 1 6)
( 1 4)
(ii) B O S D aerah Terpencil
B O S D aerah Tidak Terpencil
: Rp
( 1 0)
(ii) B O S D aerah Terpencil
(i)
-
Rp
(ii) B O S D aerah Terpencil
(i)
-
B O S D aerah Tidak Terpencil
( 1 8) ( 1 9)
Realisasi Penyaluran B O S ke S atuan Pendidikan Dasar melalui SP2D Provinsi - Kumulatif s . d Triwulan sebelumnya : Rp - Triwulan ini : Rp __..._ - Kumulatif s . d Triwulan ini : Rp
(2 3 ) = (2 1 ) + ( 2 2)
-
(2 4) = (3 ]+(2 0)- (2 3 ]
_ _ _ _ _
Sisa B O S di Rekening Kas Umum D aerah s . d . Triwulan ini
: Rp
(2 1 ) (2 2)
D emikian lap oran ini dibuat dengan sebenarnya.
Tempat (25 l , Tangga1 (2 6 J Gubernur (2 7 l (tanda tangan asli dan stempel basah) (28 J Nama(29J
M E NT E R ! K E UA N G A N R E P U B L I K I N D O N ES I A
PETUNJUK PENGI SIAN LAPORAN REALI SASI PENY ALURAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH TAHUN ANGGARAN
URAIAN
NO .
1. 2. 3.
20 1 5
D iisi nama p rovinsi. D iisi triwulan berkenaan dan Laporan dibuat per triwulan (tidak digabung) . D iisi selu ruh sisa B O S yang terdapat pada Rekening Kas Umum D aerah S . d . triwulan sebelumnya.
4.
Diisi j u mlah transfer B O S dan Dana Cadangan B O S (Kuran g S alur) dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum D aerah pada triwulan I .
5.
(5) + (6) + (7)
D iisi trans fer BOS D aerah Tidal{ Terpencil dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum D aerah pada triwulan I .
6.
D iisi transfer B O S D aerah Terpencil dari Rekening Kas Negara k e Rekening Kas
7.
Umum D aerah pada triwulan I . Diisi tran s fer D an a Cadangan B O S (Kurang Salur) dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum D aerah pada triwulan I .
8.
D iisi j umlah transfer B O S dan Dana Cadangan B O S (Kuran g S alur) dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan II .
9.
(9)+( 1 0)+( 1 1)
D iisi transfer BOS D aerah Tidal{ Terpencil dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum D aerah pada triwulan I I .
10.
D iisi transfe r B O S D aerah Terpencil dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum D aerah pada triwulan I I .
1 1. 12.
D iisi transfer D ana C adangan BOS (Kurang Salur) dari Rekening K a s Ne gara k ke Rekening Kas Umum D aerah pada triwulan II . D iisi j umlah transfer B O S dan Dana Cadangan B O S (Ku rang S alur) dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan I I .
( 1 3)+ ( 1 4) + ( 1 5)
13.
D iisi transfer B O S D aerah Tidak Terpencil dari Rekening Kas Negara ke Rekening
14.
D iisi transfer B O S D aerah Terpencil dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas
Kas Umum D aerah pada triwulan III . Umum D aerah p ada triwulan III .
15.
D iisi transfe r D ana Cadangan B O S (Kurang Salur) dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umu m D aerah pada triwulan III .
16.
D iisi j umlah transfer B O S dan D ana Cadangan B O S (Kurang S alur) d ari Rekening Kas Ne gara ke Rekening Kas Umum D aerah pada triwulan III . ( 1 7) + ( 1 8) + ( 1 9)
17.
D iisi transfer B O S D aerah Tidal{ Terpencil dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum D aerah pada triwulan IV.
18.
Diisi transfer B O S D aerah Terpencil dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum D aerah pada triwulan IV .
M E N T E R I J<E U A N GAN REPUBLIK I N DON ESIA
19. 20.
21. 22 .
23. 24 . 25. 26 . 27. 28. 29 .
Diisi transfer D ana Cadangan BOS (Kurang Salur) dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum D aerah pada triwulan IV. Diisi j umlah transfer B O S dan Dana Cadangan BOS (Kurang S alur) dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan I , I I , III dan IV. (4) + (8) + ( 1 2) + ( 1 6) Diisi jumlah kumulatif penyaluran BOS (termasuk D ana C adangan) ke satuan pendidikan dasar s . d . triwulan sebelumnya. Diisi jumlal1. penyaluran BOS (termasuk Dana Cadangan B O S ) kesatuan pendidikan dasar pada triwulan berkenaan . Jumlah ini harus sama dengan jumlah yang tercantum pada D aftar SP2D yang diterbitkan untuk penyaluran BOS Tahun Anggaran 2 0 1 4 pad a triwulan berkenaanj lampiran V . Diisi jumlah kumulatif penyaluran BOS kesatuan pendidikan dasar . (2 1 ) + (2 2 ) Diisi jumlah kumulatif sisa BOS yang terdapat pada Rekening Kas Umum D aerah s . d . triwulan berkenaan. (3) + (20 ) - (23) Diisi tempat dibuatnya laporan . Diisi tanggal dibuatnya laporan . Diisi nama j abatan . Diisi tanda tangan asli dan stempel basah . Diisi nama lengkap penandatangan laporan .
M E N T E R ! K E U A N G A N R E P U B LI K I N D O N E S I A ,
ttcl . BAM BA N G P . S . B R O D J O N E G O R O
LA M P I RA N IX PERATURAN ]11 I;: N E R I KEUANGAN R E P U B L I K I N D O N ESIA NOMOR L4 / PM K . 0 ? / 2 0 1 4 T E NTANG PELAKSANAAN DAN PERTA N G G U N GJAWABAN TRANSFER KE DAERAH DAN DA NA D ESA
I
M E N T E R I I<E U A N GAN REPUBLIK I N DON ESIA
FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK REALI SASI PENYALURAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH KOP KEPALA DAERAH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB M UTLAK REALISASI PENYALURAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 20 1 5 Nomor: . . . .
Yang bertanda tangan di bawah ini Gubernur . . . . menyatakan telah merealisasikan penyaluran B O S pada Triwulan . . . . dalam Tahun Anggaran 2 0 1 5 , sebagaimana tercantum dalam Laporan Realisasi Penyaluran BOS Tahun Anggaran 20 1 5 . D emikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Tempat, tangga . . . . Gubernur
(tanda tangan asli dan stempel basah) Nama
M E N TE R ! K E U A N G A N R E P U B LI K I N D O N E S I A ,
ttcl . B A M BA N G P . S . B R O DJ O N E G O R O
S alinan s e s u ai d e ngan as linva .
K E PALA BIRO U M U M . u b- -� - . A E K P �f.}_:·�- ���J '�1L:;r¥ ENTE RIA N .!J �-; : � �.� t:N• \ :v }j 7� .i
GIAR
1
�
; · < ,. , � 1. 1 • '"
� .
.
'l\"
,.
�
LA M P J RA N X PERAT U RA N M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N ESIA NOMOR / PM K.07 /20 1 4 24 TENTANG PELAKSANAAN D A N PERTANGGU NGJAWABAN TRA NSFER K E D A E RAH DAN DANA D ESA
1
M E N T E R I I<E U A N GAN R E P U B L I K I N DO N E S I A
FORMAT REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA YANG DITERBITKAN UNTUK PENYALURAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA YANG DITERBITKAN UNTUK PENYALURAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 20 1 5 TRIWULAN . . . . No.
SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA Nomor Tanggal
Nilai (Rp)
Ket.
Jumlah Tempat, tanggal . . . Kepala Biro I Din as I B agian 1 1 (tanda tangan asli dan stempel basah)
Nama . . . NIP
1 ) Diisi sesuai nomenklatur instansi pengelola keuangan .
M E N T E R ! K E U A N G A N R E P U B LI K I N D O N E S I A ,
ttcl . B A M B A N G P . S . B l� O D J O N E G O R O
LA M P I RA N X I PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBL!K I N D O N ESIA NOMOR 2 4 / PM IC07 / 2 0 1 4 TENTANG PELAKSANAA N D A N PERTA N G G U N GJAWABAN TRANSFER K E DAERAH DAN DANA D ESA
1
M E NT E R I I<E UAN GAN R E P U B L I K I N D O N ES I A
FO RMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK DANA INSENTIF DAERAH SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yang bertanda-tangan di bawah ini Gubernur/ Bupati/ Walikota*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . menyatakan telah mencantumkan Dana Insentif Daerah Tahun Anggaran 2 0 1 5 dalam APBD dan / atau akan mencantumkan Dana Insentif Daerah Tahun Anggaran 2 0 1 5 dalam APBD Perubahan Tahun Anggaran 20 1 5 dan segera melaksanakan kegiatan setelah menerima transfer. D emikian Surat Pernyataan 111.1 dibuat dengan pertanggungj awaban penuh atas pelaksanaan kegiatan yang didanai dari Dana Insentif Daerah Tahun Anggaran 2 0 1 5 sebagai syarat penyaluran D ana Insentif Daerah Tahun Anggaran 20 1 5 . Tempat, Tanggal, Bulan , Tahun Gubernur / Bupati/ Walikota*) . . . . . (cap dan tanda tang an) (materai Rp6 000 , -) Nama *) Caret yang tidak perlu
M E N TI�Rl K E U A N G A N P. E P U B LI K I N D O N J� S l A ,
ttcl . B A M BA N G P . S . B R O D J O N E G O R O
LAMPIRAN XII ���;ij�R�M4Nr R; �; ��� ��� REPUBLIK INDOUESIA p K � ·I TENTANG PELAKSANAAN DAN PERTANGGUtmJAWABAN TRANSFER KE DAERMI DMI DANA OESA
M E N TERI I<EUAN GAN REPUBLIK I N DON ESIA FO RMAT LEMBAR KO NFIRMASI TRANSFER K E DAERAH DAN DANA D E SA LEMBAR KO NFI RMAS I TRANS FER KE DAE RAH DAN DANA DESA
Tclnh Tc.•rirna
D i t·c k t u r J c m i l!- t·al Pcrbend ahanian St>laku Kuasa B enclahara U m u m Ncgrua
dnri
Rp.
f\lt>lalui 1\PPN scj u m l a h Tct·bilang
Penyalut·an Anggaran Tnmsfcr· ke
� n t u k 1\:cp erlua.n
Dacrah
TA .
Bulan
Daernh :
ProvfKah . f Kota .
Dcngan Rincian
JENIS ANGOARAN TRANSFER KE OAERAH
J.
JUMLAII KOTOR
PJ:HYALURA.H TRAif8FI:R MELALUI KPPI'f
POTONGAN
JUMLAH BERSIH
DJTERIMA TANGGAL
TRANSFltR DBH PAJAK
::. QP I J. � u !��U1!!l!i!. T�.n� b!!l
--- .. -- - - ·-1-'""'-'-----'-+-"J""-'--....:..+-'""''---'-
•:
TRANSFER DBH SDA
PI:RTANJ�.M_G..M.!L_� · D B H Pc-rtam bang_an U m u n t · l u ran Tetap, Triwula.n . . . 1- :·.-: - -- - niUm· · - RO\·aTtV:'Tri\\·Ui.U -tU,iibi\il�a.i\U -D ·-..\K.i i!!Y... .. B__H_ -_rc· _ _i_ _ _ _ _ _ _ _ - ---· - - - - - - .. . - - -- · · - · - -· - ·· - - ·-- · --
M
- D B H M invak
l S'!i1 Triwulan . . .
� �)?.�·u ��fh\Y�f P�-��- �_;i�,g���-_QfS_�.!�T.f������i---�--
. ---
D B i-f t-.Hi\y-�_iCU:s'!;·, .Tti\\;ltla_-n � :·:- .
- · - ·- - ·
- - DBfi o:S•ii,..TrhVUi�i�-� . . - -·os,rc ra�·o·n.JaOi Otsl1s . · --- - ·- - -.- RUitRka. · -. . .. Tt:iwuh\n - -- - --- · · · �s- auwr; - OB I·( Panas - Bun1i . . . - DBH Gas 30'!;1 Triwulan . . . · Gas
ji�:IiUTMAit- =-- ---
-�-�.i�-=- � ��:�-� ��-= �-�- ��-=-���--� �;---= = - --� 1:�-=------=- ��==- �- �-:..-=-·-�-�-���-=�� R __ _
M.!Li.
·- ·
-
:__ _ _ _ _Bp___ _
_ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _
_ _ ______ _ ..:._
__ _fie_ _ __ , _ _ _ - =- --- - -- - - -- - · ·
�:�----�� �-�- - �-- ����:����--= ���� J�-===---------= --� ii===-=-�--�= =��--�---=- =�--�--�� : _ _ _ -�J� ... ___:_ _ _ -�P. _ _ _ -- - - ---� =- -- - - - -- - - - - - -- - : _ _J.e_ __ _
_
__
_ ___
- -- - - - · ·
. : · 6 8- H rSDH tl-i\�·Uia·�, . . . -� ·oBJfli UPir frh�U �J1 . .. � � - -- DBI4. 5R T�i\\·tlia:;, ·: --- · . PI:RIKAH .....M....;_ ·. . _ ·. -� QB[ hd��� �!!_- :(ri��·�!R.J�.:: �
_p
.£!e_
- · ---- - -- - --
_____ _
_ _ _ _ _ __ _ _
Be___ _ _
_____
..:_ ..B�;�_ _ _ __
_ _ __
_ ___ _
- --- - · - -- - - -
_
.
---
- --
-
�P.._ _ _ _ _
______.__ - �!?.
-·
TRANSFER DAU _
D��€1- Al�?k��! .U�-� m
TRANSFER DAK
.
�!J:la!� .
. . .. .. . . . . ·- -
--
- - - - - _ _. -
--�1! -
q anl\ {\lo!-;�si __KJtt!�l!S t_�l� I)Jl_._. .
�_p_ _ ___
!'�-����-��,A-�·t�!iOM!. �USUS
. _ Da..!'fi- .9..!��� � - .P.!·��iz�.� i
· ·:
'!'�!1!.�.!!--.�-��.!�..H.!����- ·-- - -------
. . . ..:
-
-
--·----- - - -· -· -
--- - --
-- on;�a-Tnl�bnJ�-an PCnRh-:, sno;n·aa_;_i·oi.lru- -PNSD - - - - -Sf G u �ll . i'1 NS D. - - - - --- - iS .ln A.-TU-nii\n p:O.�l r�Ofe - - on.,�;; RR�i.Ua";,-op� �--�Si�;lai SCkai".lE . --. . - -tiaala i 1lSC nill o a·�ral\ i5i6l -- · - ·on;la·p,:;;vei:--PCme-iia�in-il Oac:i-nll dan ·oese�ttrR lfsaSf· · T�fi_,.�x 1f•..:R·A DESA . - - ·- · - -·· · - -- - . . -- - - - -- . -- - - - - ---- - --�- pan I\ De sa
-- -- - - -
- -�!!_ _ _
-�-�----
_ ___ _ _ _ _
__:_
-�-
-
.
__
--
.•
·
��- - . R!! _ -
_
_R p .
- --- -- - -
/3:1�
-
-
--
_ _ __ _ _ _ _ _ :_ __
. . ... ��- ----- --
- - --
JUMLAH TOTAL PEN!!:RIMAAN TRANSFER
Dana terse but tt>lah diterima pada Hckt>ninp; Kas Daerah selJagai ll erikut : Nomor Rekcning Nama Rekening N a m a Bank
,...
'� le.. ngan .,j S K KepaJa
-��
D acrah . Bupali
. .. /
. 20 . . Pejabat yang d i t u nj u k
M E N T E l� l K E U A N G A N H. E P U B LI K I N D O N E S I A ,
ttcl . BAM BA N G P . S . B R O DJ O N E G O R O
LAMPIRAN X I I I PERATURAN NOMOR
L41
A.f E� T E R I
K E U A N G A N R E P U B LI I\ I N D O N ES I A
/ PM K . 0 7 J 2 0 1 4
TENTANG PELAKSi\NMN D A N PE RTAN G G U NGJAWABAN TRANS F E R K E DAERAH DAN DANA D E S A
M E N T E R I KEUAN GAN
R E P U B L I K I N DO N ESIA FORMAT LEMBAR REKAPITULASI TRAN SFER KE DAERAH DAN DANA D E S A LEMBAR REKAPITULASI TRANSFER K E DAERAH D A N DANA DESA
T<.'lah Tc1·ima d a d
Din•klur Jenderal PcrbC"ndaharaan Scl:-�1
M l." l a l u i K P P N scj u ml a h Te1·hilang
Rp.
Untuk
Pcnyaluran An ggaran Transfer kC' D a cr ah TA Bulan Dae1·ah : Pa· ovj Kah . f Ko t a .
1\.e pcrlunn
Dt•ngan RinciAn
Beml ah ar a U m u m
Negara
.
J E N I S ANGGARAN TRANS PER KE DAER!.H
DITERI M A TANGOA L ' ' ' I
RINCIAN TRA N S F E R ' ' )
J U M LAH TRANSFER•)
I. PENYALURAN TRAN S FER MELALUI KPPH
TRANSFER DOH PAJAK • D B H PPh Pasal 2 1 } i > - bBi-i PP1� \\ J o P n l · . -_ DOH PBB Baci-R.ata -- fi sH PBB ��iRas · · · · - Bfnva. PeiUunl.!,uiaO PBB -�iigas . . . - DBifPBB f>.lnas i3 Uilii . . · - Eiii\,.;\ iie m u n ,gu t rln Pi3i3 Panas B· umi - · · PBifB-a�tiW.l prov/lwb / ko-ta - B�r;t�·� i>e bi':l1.!1PJ.ta�l-· Pi?.B J3_nJ:d�l P!"oy / l�.lh.( i�ot�
TRANSFER OBit CUKAI
- Q � l-1
Cul.;:�i
R'p o _ _ _ _ _ .:_
H_as!l Iem�akau
TRANSFER DBH BOA
PERTAMBAN OAH U..M.Yl!.li - D B H Pertambanj.!an · U m u m - luran Tetap . - bBi-i"Pet:tanl.bllni!an MJ.Nvi.. K : . - . - .. . . . .u -· m-U· m .. -- Ro\•f..ftv ... . . . ·
i nv a lc 1 5'�;, � DBH �finv n.ic ·o ;s ;�,,
-
:p _· Rp_
- - ).r." . .
J\lolca�i !J �lll m .
.. . - --- - �P.
P!!-.!! E! t\l_o_l��-��-!.';!tl}-�ll_�
__
· -- - -- --
.. -· ::-_- R !!!l!i-��l!.Y�J. �-. Q pc: �-!l�i9.;} aj $e!fqj3i{ - Dana· lnsentif Daera.h !DID\ · -· Di\na l;rO\·" C k · r �rl�Ci·ii�tOJl "baemh dafi DC s e n t; aliS a s ( · RAJ!.f!nm riANA DESA --- - - - - · ··· - ·· -···--- ·-- ·· · - · · · - -- ·· · ·· - · ·
. . . Be. __ _
. . . _ _:.__
Rp
- - oana. Tanlbahan Pc-�1.1-!haSitan n·a�i Gui:u PN·S 5 · :·oru;a TU �1fii{Iifin i\Oiesi 6ul·u· ·rNsb - ·- · - - · ·
T
.·
Rp
Q���S pr_o V�f!Si
!��!.J!:�-��N-�- ���-��u���---- -
· - · - ·· · ·
- -
Rp
'!'��!J-��� p�_N� Q!9_N O� I. JfH�f!!JS
P. �P.
Rp � �-- � ]p_ . .
�P. . .
TRANSFER DAK
.
-- · · . - · Rp · · - - ----
RP .
bi3i i i i U Pi flllk ti l\ -
Dnni_:l
..• -�-
�I?
TRANSFER DA.U __
_ __ __ _ _ _
-�-
i Rp · - - · - - - - - -- · ·
- DOH ��i;l,;a,,c - ·- Da1�m1 . . . Ranl-!kU. . . O"tstis ·. OA S . . . . : · DBH Gas 3 0 % - DBH Ga; O}i% · - D DI·(G�'ls Di:uam· Rang ka btsUs .· · rANAs-iiiiM.i....i. . · · · · - - - . - DB._I� �,�-�s Bu_!ni KEHUTAHAN : . - D B H PSD iii .
.
gl_l_ -·· · ---· - - -
Rp
· · - ·· - --· - �P-= - · - · · --
- DBH M
-
f-'"""--"-----'- - _
-- · ··· -
pana Dcsa
- --
__ _
_; _ .. : ·· - - ·
. .: � -� �-
..
-��..RP...
RP -. :��- - --�-- -�-- -- - -�-
-�P.. .
���---
·
. Rp · - · - �--= .·.B� - . . ....:. _ _ _ B,p _ _ _ ·-- . . .· . . - ··
-- ��-
.. -
.
·· ··· . . - -· . -·- _ _
_
.
-
-
· · - - · ··
• •.
_
· - -· · - - - · - - --·· · - ·- . 13:�- --· · ·· - - · · - - -· ·
JUMLAH TOTAL PENERI MAAN TRANSFER D a n a t � J"sebu t t c l a h
diterima pada Rc-kcnin_g Kas Daerah scbagai berikut : Nomor Rc: k c: n i n _g Nama Rckenin_g NamR. Bank
K
cp a l a Daerah . . . . . . . . . . . . . . . . . I
dcngrm
SK
. . . 20 Pejabat yang d i t u nj u k
B u p a ti
1\c:tc:rnngnn:
1
•1
J u m lnll tmusfc:r diisi dc:ugan totnl j u m l n h per jenis ynng diterim11. dnlnm
...,
Ditc:rimn Tnnggnl diisi 1Jerdnsnrknn tnnggnl ctnnn ll"ntufer ditc:rinm sc:tiap trnusnksi sc:suai ctengnu jc:nis daua lJ nusfer.
..,
tnhun onggru-nn
Rincinn Tnuu;fc:r dtisi sc:besnr jtunlnh l rn n s fr.r }'nng ditc:rimn sc.:tinp u-itnsnltsi
M l� N T E Rl K E: U A N G A N
J� E: P U B LI K I N D O N E S I A ,
tld . B A M BA N G P . S .
. TERIAN
B R O DJ O N EG O RO
