LAMP! RAN l PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIJ( INDONESIA NOMOR 2<;/rt-�.'i'-D\(zo\4 TENTANG AKU NTAN BEREGJSTER NEGARA
MENTER! I<EUANGAN PEF'UBLII< INDONESIA
FORMULIR PENDAFTARAN DALAM REGISTER NEGAI�A AKUNTAN
KEMEN T ER IAN KEUAN GAN REPUBLIK IN D ON ESIA SEKRETARIAT JENDERAL P U SAT P EM BINAAN A K UNTAN DAN JASA PENILAI Hal: Permohonan untuk didaflarkan dalam Register Negara Akuntan Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia u.p. Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai Gedung Djuanda II Lantai 1 9 Jl. Dr. Wahidin no. I , Jaka1ta Pusat 10710 Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini kami mengajukan pennohonan untuk dimuat dalam Register Negara Akuntan, dengan menyampaikan formulir pendaftaran dan dokumen pendukung sebagai berikut:
Nama Gelar Awal Gelar Akhir 2
Jen is Kelamin
3
Tempat dan tanggal lah ir
DL
Or
Tempat Tanggal Tgl 4
DO 81n
Tim
A Iamat tempat tinggal
RT/RW
I
I
I
l(elurahan Kecamatan Kota/Kab. Provinsi Kode Pos ·Telepon l-IP Faksimili
Email 5
Nomor Ka1tu Tanda Penduduk :
6
Nomor Pokok Wajib Pajak
I -I
I
-I
I I I
0-1
�.
MENTER! KEUANGAN REPU8LIK INDONESIA
-2 7
Pendidikan diisi dari je1�jang pendidikcm
S 11011" sampai
l'endidikan/l'erguruan Tinggi
pendidika11 terakilir
.lurusan
l<.ota
Nu.
ljazah
Tgllj<Wth
0DIV/SI ...(nama perguruan tinggi}
0PPAi<
... {nama pcrguruan tinggi)
Ds2
...(narna perguruan t ingg,i)
OsJ
...(nmna perguruan l ingg,i)
wlluk lulusan dori luar negttn di/ompirkan sural penyelaraan dan Kemendtkbud
8
Ser1ilikasi Teknisi A kunlansi (Lcvcl6)
Nomor
(diis1 bagi yang memifiki sertffil.:atuu)
Tanggal
9
St:rtilikasi Akuntan J>rolcsiona:
(CA
Bin
I I I I I I
Tanggal
CD CD 131n
Thn
J>engalaman bckt:rja yang bcrkaitan tlengan akunlansi lnslansi
No.
Lama bekerja ... tahun
II
Tgl
No111or
lndonesin)
Tgl
10
CD CD
Pcnyampaian piagam a. tlikirim ke alamat•
D
b. diambil sendiri••
D
l'criodt: bckerja
.labatan/po� is i
... s.d ...
du.\1 dengon alamat pengwmum apabilt1 be,·bcda dl!og'"' cdumatrumalt
•uutuk penginman. lerdap ot re.wko dokumen ltdak lttrkirim karena ke.ta!alwnjaso pengiriman ••Pwgam dtambil palmg lama 6 bulan
12
.w!ll:lah
U1nggttl pengt!fuan permohona n
Dokumen pendukung yang dilampirkan .. :
a.
kopi sertilikat i\kunlan l'rolesional (Ci\ Indonesia)
b.
kopi karlu anggota Asosiasi Prolesi i\kunlan yang
c.
kopi l(artu Tanda Penduduk al
masih
bcrlaku atau bukli kcanggotaan lainnya
d.
sural ketcrangan atau bukli pengalaman praktik eli bidang akunlansi
e.
kopi ijazah yang dilcgalisir scsuai dt:ngan butir 7
f.
2 (dua) buah pas l(llo dengan Iatar bclakang putih ukuran 4 (t•)
• •
eri /(111tf{l Cc!J1/011g
x6
(lcrharu)
D D D D D D
l'emohon
(nama kngkap)
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI
LAMPIRAN I I PERATURAN MENTER! l{ElJANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR :Z<;;/1'\V.I'-0\ /2014 TENTANG AKUNTAN BEREGlSTER NEGARA
MENTEF
FORMULIR PENDAFTARAN DALAM REGISTER NEGARA AKUNTAN (UNTUK WARGA NEGARA ASING)
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAJ Hal: Permohonan untuk didaftarkan dalam Register Negara Akuntan Yth, Menteri Keuangan Republik Indonesia Up. Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan .lasa Penilai Gedung Ojuanda ri Lantai 19
Jl. Dr. Wahidin no. 1, Jakarta Pusnt 10710 Sehubungan dengan hal tersebut diaLas, bersama ini kami mengajukan pcnnohonan untuk dimuat dfllam Register
Negara Akuntan, dengan menyampaikan JOrmulir pendnllaran dan dokumen pc1tdlrku11g scbagni berikut:
Nama Gelar Awal Gelar Ald1ir
2
.Ienis Kelamin
3
Tempat dan langgal lahir Tempat Tanggal
CD CD Tgl
4
Bin
Tim
Alamat tempat tinggal
I' CD:=J
RT/RW Kelurahan Kecamatan Kota/Kab. Provinsi
0 Ll 1-1
Kode Pos
I:=J:=J
:::;:1 ==:::��.-�;;�£;;u..:=J...- _-co.-.-,
Telepon
...
I Ill 1-1-C:::O �I �I ���D�:=J:=J�=I I I I I
l-IP Faksimili Email
5
Nomor KITAS/KITAP
o=r=o:=J
6
Nomor Pokok Wajib Pajak
CD
7
Se11il-ikat Akunlan Prol'esional:
Nomor Tanggal
=���_:_ID �=::: I J =:I'=�-!: J I� J
[TI [TI Tgl
I I ceo
CDITI
Bln
J
Thn
I
I:=J
MENTER! KEUANGAN AEPUBLIK INDONESIA
- 2 -
Keanggotaan asosiasi profesi No. Nama Asosiasi Profesi
8
Asal Negara
Jatuh Tempo Keanggotaan
Posisi
'
9
10
Perjanjian saling pengakuan a. antar negara Ova b. a·ntar asosiasi Ova Penyampaian piagam a. clikirim ke alamat rumah b. diambil sendiri• *Pwgwn
II
dimnbil pa ling
lama
0Tidak 0Ticlak
0 0 6 b u lan setelah
tonggal pengajua11 permohona11
Dokumen pendukung yang dilampirkan beserta formulir ini**: a. kopi sertifikat Akuntan Profesional 0 b. kopi KITAS/KITAP 0 0 sural pernyataan tidak berada dalam pengampuan cl. bukti lulus mata uji materi bidang perpajakan dan hukum dagang Indonesia 0 yang diselenggarakan oleh Asosiasi Proresi Akuntan e. surat keterangan atau bukti pengalaman praktikdi bidang akuntansi 0 f. . kopi kartu anggota Asosiasi Proresi Akuntan yang masih berlaku atau bukti keanggotaan lainnya 0 g. 2 (dua) buah pas foto dengan Iatar belakang putih ukuran 4 x 6 (terb
•
*diberi /linda
cenlang (v)
Pemohou
(nama leugkap)
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI
LAMPIRAN Ill PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOM OR 2S/fMI".O\ /zol4 TENTANO AI
MENTER! I<EUANGAN HEPUBLII< INDONESIA
F'ORMULIR PERMOHONAN IZfN USAHA KANTOr� ,JASA AJ
K EMENTERIAN K EUANGAN REPUBLIK I N D ON ESIA SEKR ETAR IAT JENDERAL P USAT P EMBJNAAN A K UNTAN DAN JASA P ENILA I Hal : Permohonan izin usaha Kantor Jasa Akuntansi Yth. Menteri Keuangan Republ ik Indonesia Up. Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai Gedung Djuanda 11 Lantai 1 9 Jl. Dr. Wahidin no. I , Jaka11a Pusat 1 07 1 0 Sehubungan dengan hat tersebut diatas, bersama ini kami mengajukan permohonan izin usaha Kantor Jasa Akuntansi, dengan menyampaikan fonnulir permohonan izin us aha dan dokumen pendukung sebagai ber ikut:
Informasi Pimpinan K1mtor Jasa Akuntansi
Nama 2
Nomor Register Negara Akuntan
Informasi Kantor Jasa Akuntansi (I<JA) 3
Nama KJA
4
AIamat I<JA
�------�
III
RT/RW Kelurahan Kecamatan Kota/Kab Provinsi Kode Pas Telepon
·I
I
Faksim ile Email Website
5
Bentuk Usaha
0 Perseorangan 0 Koperasi
Orersekutuan Perdat8
D Perseroan Terbalas
0Firnm
)s.
MENTERI I<EUANGAN HEPUBLII< INDONESIA
- 2 -
9
Akta Pendirian
I I I [I]
Nomor Tanggal.
Tgl
I [I] Bin
Tahun
Nama Notaris 10 Nomor Pokok Wajib Pajak
O sewa
0 Milik sendiri
0 Lainnya
II
Status gedung kantor
12
a. Jumlah rekan (untuk KJA berbentuk usaha persekutuan perdata/firma)
[I] Akuntan
[I]Non Akuntan
b. Jumlah pengurus (untuk KJA berbentuk usaha koperasi/perseroan terbalas)
rn Akuntan
LONon Akunlan
lnformasi Tenaga Profcsional KJA 13
Pendi.dikan
!'orang S-3
:=���I orang S- 1 '----l._L_jl SM K
14
Iorang S-2 ::::� :::;= Iorang D-Ill
'----'---' '
Dokumen pendukung yang dilampirkan beset1a fonnulir ini"'*: a.
kopi Piagam RegisterNegara Akuntan.
b. kopi bukti anggota Asosiasi Profesi Akuntan. c. daftar Akuntan beregister bagi Kantor Jasa Akunlansi yang berbentuk us aha se!ai11 perseorangan. ·d. kepi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) alas nama Akuntan untuk Kantor .lasa Akuntansi berbentuk pe'rseorangan a tau atas nama Kantor Jasa Akuntansi untuk yang berbentuk selain perseorangan. e. surat pernyataan pendirian Kantor Jasa Akuntansi dengan bermeterai cukup bagi bentuk usaha perseorangan.
f.
akte pendirian yang disahkan oleh notaris bagi Kantor Jasa Akuntansi yang berbentuk usaha selain perseorangan.
g. rancangan Sistem Pengendalian Mutu (SPM) Kantor Jasa Akuntansi. h. kopi tanda bukti domisili Akuntan BeregisterNegara. 1.
J.
tanda bukti kepemilikan atau sewa kantor. foto tampak depan dan ruangan !cantor Kantor Jasa Akuntansi.
k. surat persetujuan dari seluruh rekan Kantor Jasa Akuntansi mengenai penunjuk<1n sal<1h s<�tu rekan menjadi pemimpin dalam hal Kantor Jasa Akuntansi berbentuk usaha persekutuan perdala a tau firma.
**diberi Ianda cenrang (v) Akuntan Beregister Negara
(nama lengkap) Noreg
0 0
D
0
0 D D
0
D D
D
MENTEI�I I<EUANGAN REPU13LII< INDONESIA
-3 Daftar Rekan (Untuk Kantor Jasa.Akuntansi Yang Berbcnluk Usaha Persckutuan Perdata) No.
NamaRekan
A
pemimpin rekan
B
rekan akuntan I 2 3
c
rekan non akuntan I 2 .) �
No. Register
MENTER! I<EUANGAN REPUBLIK INDONESIA
- 4 -
Daftar Pengurus (Untuk Kantor Jasa Akunlansi Yang 13crbcnluk Usah8 Kopcrasi Atau Perseroan Terbatas) No
Nama Pengurus
No. Register Negara
Jabatall
Akuntan
-
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI
Salinan sesuai dengan aslinya I<EPALA BIRO UMUM u.b. I<EPALA BAGIAN T.U. KEMENTER!AN
� GIARTO
/y
NIP 195904201984021001
LI\MPIRAN IV PE:RI\TLJRI\N
MENTER!
KELJI\NGI\N
t;/�I.\1<-.0I / Z CJI-4
INDONESIA NOMOR .2.
REPUBLII< TENTANG
AI\LJNTI\N BI::REGISTER NEGARA
MENTER! KEUANGAN AEPUBLIK INDONESIA
FORMAT SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Na m a No. Register Akuntan A lamat
dengan ini mcnyalakan dcngan scsungguhnya,
bahwCl dalCl-dClLCl yang kmni
lampirkan dalam sural pcrmohonCln izin usClhCl KClnLor ,JC:.\SCJ Aku-nLClnsi adalClh bcnar. Demikian surat pernyCltaan ini dibual dcngCln scbcnarnya untuk dapClL digunakan scbagaimana mcslinya. tidak
bcnar,
saya
bcrscdia
ApClbila di kcmudian
unluk
hari pcrnyalaan ini
mcmpcrl.anggungjawClbkCln
scgala
konsckucnsinya sesuai dcngan kclenluan pcmluran pcrundClng-undangan yang bcrlaku.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. .... . .
.
.
,
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
.
.
.
·
·
yang mcmbual pcrnyalaan,
Meterai Rp 6.000
(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
·
·
·
·
·
·
.
.
)
------ ------·-
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI
LAMP/RAN V PERATURAN MENTER! KEUANGAN INDONESIA NOMOR 2s;/Ri'l� AKUNTAN BEREGISTER NEGARA
·0.(70\4_ TENTANG
REPUBLJK
ME:J�TERI I<EUANGAN REPUBLII< INDONI::S \1\
FORMULfR PERUBAI-I AN DATA AKUNTAN
J<EM ENTER IAN K EUANGAN REPUBLIK IN DONESIA SEKRETARIAT JENDERAL PUSAT P EM BINAAN A K UNTAN DAN JASA P ENILAI Hal: Pemberitahuan perubahan data Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia Up. Kepala Pus at Pe mbinaan Akuntan dan Jasa Penilai Gedung Djuanda II Lantai 1 9 Jl. Dr. Wahidin no. 1 , Jakarta Pus at 1 07 1 0 Sehubungan dengan hal te rsebut diatas, bers ama ini kami sampaikan pemberitah uan pembaha11 data Kantor Jasa Akuntansi, dengan menyampaikan fo rmul ir perubah an data dan dokumen pendukung sebagai berikut : P EM B ER ITA HUAN P ER U B A HAN ' :
D D
I. Alamat Akuntan II. Peke1jaan Akunta1�
*diisi Ianda centang (v) lnfm·masi Akuntan
l
Nama
2 Nomor Register
I
I T anggal
Tgl
I I DO Bln
Thn
Perubahan Yang Terjadi *) 3
D
Perubahan Alamat Akuntan Ala mat (lama)
I
RT/RW Kelurahan Kecamatan Kota/Kab Provinsi Kode Pos Telepon Faks imile
I I I I I I
I
III
I _j =:J I I I I I
D Ll
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
- 2 A Ia mal (baru)
I RT/RW KelurlliHln Kccanl(llan Kota/Kllb l'ro v i n s i l<.ode Pos Telcpon Fllks imilc
3
A Iamal (lama)
I
ltn I I
I II I II I I I I I
I l I l II I I
0
l'erublllwn Pcke•jaan Akuntan Pckerjaan (lama)
I I I I I I I I I
l
l RT/RW Kc lura lw n Kecumatan Kota/Kab l'rovins i
I I I l r
I
I
ItI
I l l :=1
Koclc l'os Telcpon Fuksimilc Pcke•jaan (baru) A lama! ( baru)
I
r
J
I
RT/RW Kelurahan l<.ccamallln Kota/Kab l'rov ins i
l(ocle l'os Telepon Faks imik
I I I I I I I
l t l_l Ll
l I � ]
I I I I I I I I II LLD-.-J.:J t\kunlan ltd
Nan�t
No. Rcg.
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI
l<:EP
TERIAN
LAMPIRAN VI PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLJK INDONESIA N OM O R .'l.'7/rl'->\\'' .b\ /Zo\4 TENTANG AKUNTAN BEREGJSTER NEGARA
MEf\JTEF
FORMULIR PERUBAHAN DATA KANTOR JASA A K U NTANSI
KEMENTERIAN KEUAN GAN REPUBLIK IN DONESIA SEK RETARlAT JENDERAL P USAT PEM BINAAN A K UNTAN DAN JASA P EN I LA I Hal : Pember itah uan perubahan data Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia Up. Kepala Pus at Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai Gedung Djuanda II Lantai 1 9 Jl. Dr. Wahidin no. 1 , Jakarta P u s at 1 07 1 0 Sehubungan dengan hal tersebut d iatas, bersama ini kami s ampaikan pemberitahuan perubahan data Kantor Jasa Ak untansi, dengan menyampaikan fonnulir perubah an data dan dokumen pendukung sebagai berikut: P EM BERITAI-IUAN P ERUBAI-IAN :
D D D
I. Alamat KJA II. Susunan Rekan KJA I I I. Pemimpin I(JA
Informasi Kantor Jasa Akuntansi (KJA)
I
2
Nama
Izin Usaha
,'1 -:���=1:-:=:= : =:=:::=�--'--'---'----'--'
Nomor
K EP -
Tanggal
ITJ DO Tgl Bin
Thn
Perubahan Yang Terjadi
3
D
Perubah an A Iamat KJA A \amat (lama)
I
RT/RW Kelurahan Kecamatan Kota/Kab Provinsi Kode Pos Telepon Faks imile
I III I I I I I I I I I I ITJ=rl
I I I I I
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
- 2 -
I
A laonat (baru)
I
RT/ RW
Kec an1atan
Kota/Kab l'ro v i n s i K o d e l'os Telepon Faks ionile Dokumen yang d ilampirkan: totokopi 4
bukti
S u s u n a n Rckan K.IA
.lumlah Sckutu K.IA (baru)
I , ===================:1 :=
� ====================�� � I I LLI I I I O�IJ CI-1-Cl I 0� I 0 0
kepeonilikan atau sewa kantor
.lumlah Sekutu K.IA (lama)
l t llJ
I
Kclurahan
I :==:= ,__..__� _,____.I
CCI� ._....___,____.!
0 A k u n ta n Non A kuntan Akuntan No 11 A ku 11 tan
U.1mp in1 11 dallar n.:kan d iisi denga n lcngkap
Dokumen yang
d ilampirkan:
0
a. lotokopi pet:ianjian kc•:ia sama y a n g d i s a h kan oleh notaris:
b.
lotokopi Piagam Register A k u n liln;
c . s u ral pcngunclumn diri dari K.IA u n t u k rekan yang men g u n d u rkan d iri.
5
0
Pemimpin K.IA
Nama
Pcmimpin K.IA (lama)
Nomor Reg ister A k u n t a n
[� 0
I
I.__._ I_._ I _._ I_._ I _._ I_LJ=cO LLJ co o==c-cl 13tn Thn
Nomor
Tgt
Nama Pcmimpin K.IA ( b a n • )
No 1110
r
.1
_____ .: � :;:=;:: ;:::=;=;::. := ---;:�
'----
Nomor Register A k u n t a n
1_._ l _._ 'I---1 _]_[] o -'- I --'-1-'LLJ co cr-eel IJIIl T _
Tanggal
rJ
_
Thn
Dokumcn y a ng clilampirkan:
D
Sural persetujuan clari seluruh rckan mengenai pcrubaiHHI pcmimpin rckan l'.:11 1impin
K.lt\
lHIHiil
((11\g
Ncuna No.
Reg
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK I N DO NESIA,
ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI
KEP
NTERIAN
LAMPIRAN VII PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR2_j;; /'1\V.<. .0\ f2.014 TENTANO AKUNTAN BEREGISTER NEGARA
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR LAPORAN KECJIATAN USA H A TAH UNAN
KEM ENTERIAN KEUANGAN REPUBL\K INDONL,SIA SEKRETARIAT JENDERAL PUSAT PEMBINAAN A KUNTAN DAN JASA l'l,N LLAI LAPORAN KEGIATAN USAHA KJA . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . TAHUN TAKWIM . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . Knntor .hlS;l Akuntansi (K.JA)
Nama
2
Bentuk. Usaha
3
A lamat Kantor
. ��============================� � ================================� . �
I
L_� ����=r�--------------� I I I I
RT/RW Kelurahan J(ecamatan Kota/Kab ' Prov insi Kode Pas
Telepon Faksimile
I I KEP- I Nomor ..L.... I J I I I I I LO=ci,_L_L_...L Ill - Ill - ILD Tanggal ,-,--,--,� � Jfhn 1 - 1 I I 1 - 0 - []=r::J . CIJ� CD - I I I
Email
Website
lzin Us aha KJA
5
NPWP I<JA
6
Status Kantor
7
Akta [>end irian
8
Pemimpin KJA
9
Ju mfah Pengurus/ Rekan
10
Akta Pe1:janjian Ke1:jasama
D
I
Tanggal
•
Ill - Ill
Nama Notaris
•
I
Nomor
Nama Notaris
•
Rinchm Kcgiatan Us�1h�1
12
�
-
0-[_T] nw-
I I
I I I I lll _ n-co [Tgf_J . lll � rn[__ . IL-------------
I
----------�
Jumlah !(lien l<JA Jumlah !(lien menurut Kepemilikan
TOTA L
Swasta BUMN BUMD Proyek Pcmerinmh
13
�
��;=::;=::-----------------------� :;-Tanggal
II
Senla
I I I I
Nomor
:
D
Milik Sendiri
J(operasi Jumlah Klien
0::. Publik Non G:l l)ublik
I I I I I I I I I I Ll I [IJ CCI I I I I I I I I I I I I []�
0 I I
MENTER! f(EUANGAN REPUBLIK INDONESIA
- 2 -
14. Jumlah Klien Menurut Jasa yang Diberikan KJA
I I I I
Pembukuan Kompilasi Laporan Keuangan Konsultasi Keuangan Konsu lta8i Manajemen .las a Perpajakan Jasa Pmsed u r yang Disepakati atas lnformasi Keuangan Jasa Sistem Teknologi l n fonnasi Lainnya
1 5. Jumlah Pendapalan Menurul Jasa yang Diberikan KJA
:
Pembukuan
Rp .
Kompilasi Laporan Keuangan
Rp.
Konsultasi Keuangan
Rp .
Konsultasi Manajemen
Rp.
Jasa Perpajakan
Rp.
las a Prosedur yang Disepakati alas l n fonnasi Keuangan
Rp.
Jasa Sistem Teknologi l n formasi
Rp.
Lainnya
Rp. Pemimpin/ Pemimpin Rekan K.IA . . . . . . . . . . . . . . . . .
(nama) No. Reg
)1
>" �'�i -, ;;"""'·':-"""'f· . ·
1 : :- · . - �
� :: :: ·_ _ _
� = ...
..:. ' \ .-=: :..:{
' , :=.::. 1 , :: ::
-3 DAFTAR REKA.N/ PEN GURUS KJA . . . . . . . . . . . . . . TAHlJ"N TAKWJM . . . . . . . . . . . . . . NO
I
NAMA
ALAMAT RUMAH
TELEPON
NOM OR REGISTER EMAIL
A KUNTAN
KEANGGOTA A N ASOSIASI BERLAKU S.D
NOM OR
KEWARGANEGARAAN
REKA N
WNI
TERHITUNG SEJAK
WNA
i
I I
I I '
i'
I
i I
i
I
I
I
I I
'
I
)J
---
''�")!' ';;.,.;;,.,._ ·"?:0:;_; .
·::.: ,-· = = ·
· - :: :: � ;..: :....
::: ... � · ' � .: ' , ' . ::-<:.' - : : ::
-4-
DAFTAR TENAGA KERJA KJA . . . . .
TAHUN TAKWIM . . . . . . . . .
NO .
NAMA
NOM OR VP
!JAZAH
NOM OR
KEANGGOTAA N ASOS!ASJ
REGISTER AKu"NTAN
"
1
BERLAKU S.D
JABATAN PADA KJA POS!Sl
I
TERHITur:IG M ULAI
PENDID!KAN TERAKHJR
TANGGA L
)J
\:;,�ili -
!
.,,
\'
•-..,;!-'-<�::"�>;,.., • :: � . - ;: :.· '
t: L .:. � ,-.:=: :. !
::: :. ::: -.. = �- :- :i.·:>:.: . c: s : :.
- 5 DAFTAR TENAGA ASING KJA - - -- - - - - -- - - - - - - - -- · TAHUN TAKWIM - - - - - - - - - - - - - - --
NAMA
I
WA RGA NEGA RA
SURA T IZIN KERJA NOM OR
TANGGAL
PEND!DIKAN TERAKHJR
I
KEAHUAN PROFESIONAL
I
M ULA! BEKERJA
jJ
MENTERI KEUANGAN REPUBUK INDONESIA
- 6 -
DAFTAR KLIEI\ KA�TOR JASA AKl)"?\TA!\SI K.IA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
TAl-lUI\ TAKWIM . . . . . . . . . . . . . . .
\:0.
I
KLI E-:\ ALA:v!AT
:\ A M A
N P WP
B I D A \: G C S A H A
J E-:\ I S JASA YANG
TAHUI\
P ENA\:GGUNG
K LI C'\
D I B E R I KAI\ K.IA
BLKU
.IAWAB
L.__l MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd. M UHAMAD CHATIB BASRI
h KEO i
NTERIAN
LAMPlRAN Vlll P8RATURAN M ENTER! l\EUANGAN REPUBLlK INDONGSIA NOM OR 2.s;/f'N\" .0\ /2DI'jTENTANO AKUNTAN 88REGJSTER NEGARA
MENTERI I<EUANGAN I<EPUBLII< I N D ONES IA
FORMULIR REGISTRASI ULANG DALAM REGISTE!� NECARA AKUNTAN
KEM ENT ERIAN K EUAN GAN REPUBLIK IN DONESIA SEKRETARIAT JENDERAL PUSAT PEM BINAAN A K UNTAN DAN JASA PENILAI Hal : Permohonan pendaftaran ulang dalam RegisterNegara Akuntan Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia Up. Kepala Pus at Pembinaan Akuntan dan Jasa Pen ilai Gedung Djuanda II Lantai 19 J L Dr. Wahidin no. L Jakarta Pusat 1 0710 Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini kami mengajukan permohonan penda ftaran ualang dalam Register Negara Akuntan, dengan menyampaikan formulir pennohonan pendaftaran ulang dan dokumen pendukung sebagai berikut:
Natim Gelar Awal
2
Jenis Kelamin
3
Tempa t dan tanggal lahir Tempat Tanggal
rn rn rL_L1 '---'1'-�--' rgt
4
Bin
Thn
Alamat tempa t tinggal
RT/RW Kelurahan J(ecamatan Kota/Kab. Provinsi Kode Pos Telepon HP Faks imili
L I I I I I I 1:=:= 1 � LJ� [l::=;= l LULIJ 0 I I I I ITTI I I I I I I I I I I
Email
5
Nomor Kartu Tanda Pen duduk
6
Nomor Pokok Wajib Pajak
7
Nomor Reg ister Akuntan
--:=J
I I I I I I I IT__IIII�LCD 1�1:=!1 -.- =_ 1 ==-��J�_-F[*I==il=-:1 . 0 l I I I . cr=o
I
-
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
- 2 8
Pend id ikan
diisi darijenjang pendidikan S I IJJJ flsampai pendidikan terakhir Pendid ikan/ Perguruan Tinggi
Jurusan
OoJvts·,
Kola
Tgl ljazah
No. ljazah
. . . (nama pergunmn I inggi)
0 PPAk
. . ,(nnma pergurmm l i n ggi)
D s2
. . . (nama pcrguruan
0 s3
t inggi)
. .'.(nnmn perguruan t i n ggi)
untuk lu/usan dan luar negen dliamp1rkan sum/ pem·etaraan dan Kememi!klw.d
9
Pengalaman beketja yang berkaitan dengan akuntans i
No. l n s t a n s i
..
L:1ma bekerja . . .
10
tahun
Jabatan/pos is i
Periode bekelja ...
s.d . . .
'
Dokumen pendukung yang d i lampirkan bese11a fo rmu lir in i * * : a.
�o p i piagam Register Negara Akuntan atau s u ral keterangan terdaftar cia lam Register Negara Akuntan
b.
kopi kattu anggota A s o s ias i Profes i Akuntan yang masih berlaku atau b u k t i keanggotaan lainnya
c.
2 (dua) buah pas fo to dengan Iatar b e lakang putih u ku ran 4
x
6 (terbaru)
**diberi talllla centang (v)
0 0 0
Pet110 h o n
( n arna leng b p )
J
�---
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI
NTERIAN
)J
LAMPIRAN IX PERATURAN MENTER! KEUANG�N REPUBLII< INDONESIA NOMOR25�\" -01(.
MENTER! I<EUANGAN REPUBLII< INDONESIA
FORMULIR PENDAFTARAN DALAM REGISTER NEGARA A KUNTAN
(UNTUK MAI-IASISWA
YANG LULUS PENDIDIKAN PROFESI A K UNTANSI SAM PAI DENGAN
31
DESEMBER
2 0 1 4)
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONLSIA SEKRETA RIAT JENDERAL l'USATPEM BINAAN A KUNTAN DAN JASA l'ENILAI Hal: Permohonan untuk didaftarkan da!am Register Negara Akuntan Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia u.p. Kepala Pus at Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai G!dung Djuanda If Lantai 19 Jl. Dr. Wahidin no. I, Jakatta Pus at 107\0 Sehubungan dengan hal tersebut cliatas, bersama ini kami mengajukan permohonan pendaliuran pada Register Negara Akuntan, dengan menyampaikan fo rmulir permohonan pendallaran dan dokumen pendukung sebagai bcrikut:
Nama Gelar Awal Gelar Akhir
2
3
Jenis Kelamin Tem1�at dan tanggal k1hir
DL
Dr
Tempat Tanggal
[I] [I] Tgl
4
Bin
Thn
A lamaL tempat tinggal
III
RT/RW Kelurahan Kecamatan Kota!Kab. Provinsi Kode Pas Telepon HP Faksimili Email
5
Nomor Km1u Tanda Penduduk
6
Nomor Pokok Wajib Pt1,jak
7
- __;::::::;:::::;::::;::::;;=:;=::;==;==;::::;=;=:;=::;=::::;:=;::::;=i I ---;l=i==F=: I -+ol=1� CI� 1 �1� 1 �==1l --;ol=il� l =:oCI �*" co lTD . lL_l___L_jl . o - o=o . 1L_l___L_j ��
Pendidikan A
Sm:iana (S l ) Nama Perguruan Tinggi FaJ...ultas/Jurusan No. Ijazah Tanggal ljazah
I I I I I I I I I I I [I] [I] [I[]=:J lgl
bln
tnhun
MENTERI KEUANGAN . REPUBLIK INDONESIA
- 2 -
B
Pendid ikan Profe s i A kuntansi Nama Perguruan Tinggi No.
Ta ngga l
8
I I I I I I CD CD
ljazah lj azah
tgl
Pengalaman beketja yang b erkait an
No.
tahun
d e ngan akuntansi Lama
lnstansi
bin
b eke rja
Periode
. . . t ah u n
b e ke tj a
Jabatan/pos is i
. . . s.d . . .
I
9
Dokumen pendukung
yang
d ilampirkan beserta fo rmulir i n i* * :
a.
kopi piagam Register Negara Akuntan atau s u ral
b.
kopi kartu anggota Asosiasi Profesi
c.
2 (dua)
•
buah
pas fo to
dengan
keterangan terdaftar cialam Register Negara A kuntan
A kuntan yang masih berlaku atau b 1 1 kti kean!!gowan lainnya
Iatar belakang p u t ih
ukuran 4 x 6 (terbaru )
*diberi tcmda centang (v}
D D D
Pemohon
(nama le n gkap)
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI
EMENTERIAN
:
,.
