Mentőellátás során alkalmazott Tramadol okozta görcsroham ESETLEÍRÁS MÁRTON István (I. MARTON Pmed)1, MÁRKY Ádám (A. MARKY)2 Országos Mentőszolgálat (National Ambulance Service)1 Semmelweis Egyetem Orvostudományi Kar2 (Semmelweis University Faculty of Medicine)2
Rövid cím: Tramadol okozta görcsroham (Tramadol by caused Seizures)
Kontakt: Márton István, +36203493322
[email protected]
1
Absztrakt - Abstract Bevezetés:
A
tramadol
intravénás
allergiás reakció vagy súlyos mellékhatás
alkalmazásánál még terápiás dózisú adása
lép
esetén is számítani kell mellékhatásként
figyelmet és a bemutatás célja is az volt,
konvulzív görcsrohamra. Esetismertetés:
hogy vénás gyógyszerelés estén, legyen
A szerzők egy 31 éves férfi esetét mutatják
folyamatos „iv line” (pl.: branüle, kanül)
be, akinél 100 mg tramadol adását
kapcsolatunk,
követően,
közbeavatkozhassunk, ha nem várt reakció
súlyos,
befolyásolható
diazepammal
konvulzió
lépett
fel.
fel.
Arra
Kulcsszavak:
pontos
mellékhatás,
felvétel
esetén
hogy
felhívni
a
gyorsan
alakulna ki (pl.: mellékhatás, allergia).
Megbeszélés: alapos fizikális vizsgálat és anamnézis
szeretnénk
is
előfordul, hogy gyógyszeradás közben
tramadol,
túladagolás, görcsroham,
farmakovigilancia.
Abstract Introduction:
of
medicine administration severe allergic
intravenous tramadol therapeutic dose is
reaction or side effect. We want to draw
administered as an adverse event is
attention to the presentation and the
expected to be convulsive seizures. Case
purpose was also to the case of intravenous
report: The authors of a 31-year-old man
medication, to be continued "IV line" (eg,
presented
after
venipuncture, catheter) relationship to we
administration of 100 mg tramadol, severe
in intervene quickly if an unexpected
convulsions occurred in the control of
reaction forms (eg, side effects, allergy).
diazepam. Discussion: Thorough physical
Keywords: tramadol, overdose, side effect,
examination and accurate history was
seizures, pharmacovigilance
in
The
the
application
case,
who,
taken even if it happens that while
2
Bevezetés -Introduction A
egy
tramadol
centrálisan
ható,
mutatjuk be, amikor is mindösszesen 100
szintetikus opioid fájdalomcsillapító, mely
mg
gátolja a fájdalominger továbbhaladását a
covulsio lépett fel.
gerincvelőben. A tramadolnak számos
30 év elteltével, közel 5 millió betegnél
mellékhatását
alkalmaztak
ismerjük,
melyekről
a
szakirodalmak1,2,6,7,8,10,11 illetve gyógyszer beszámolnak.
leiratok
mellékhatásokat láthatjuk.
1.
intravénás
adatokkal
táblázatban
adása
után
kezelést9.
tramadol
szakirodalmak
Leggyakoribb
az
tramadol
nagyjából
szolgáltak,
A
egyforma
a
„tramadol
overdose” kapcsán kialakult görcsroham
„Az USA-ban a kórházi
(seizures)
tekintetében.
Az
egyik
felvételek mintegy 10%- át teszik ki a
prospektív tanulmányban1, melyet 2006.
gyógyszer
szeptember 1-től 2007. augusztus 31-ig
esetek,
mellékhatással és
a
összefüggő
halálokok
gyógyszermérgezés
a
közt
a
végeztek 158 gyógyszerintoxicatio miatt
negyedik-ötödik
kezelt
betegen
(n=158).
Az
alábbi
helyen áll.”9 Görcsrohamokat tramadol
arányban találtak mellékhatásokat; 158
túladagolásnál
overdose”)
betegből
Ezeket
a
túladagolása. A 65%-ból 63% férfi és
tudták
mindösszesen 37% nő volt, átlag életkor
provokál
22,6±7,4 év volt. 8 esetben találtak
különösképpen antidepresszánsokkal vagy
serotonin szindrómát, 1 esetben pedig
egyéb
halált.
említenek
(„tramadol szerzők1,2,7,8.
a
görcsrohamokat
diazepammal Görcsrohamot
megszüntetni.
központi
idegrendszerre
ható
szerekkel együttesen végzett tramadol intoxicatio
1,2,6
65%-nak
Leggyakrabban
volt
tramadol
midriázis
és
tachycardia lépett fel. 24 esetben (15%)
. A mentőellátásban sűrűn
alakult ki convulsio és 10 esetben (6%)
alkalmazott fájdalomcsillapító a tramadol,
emelkedett serum creatinin szintet mértek.
mind hazánkban, mind külföldön1,2,6,7,8,11.
Ausztráliában már 1978 óta engedélyezték
Jól
nem
és alkalmazzák a mentőellátásban is a
hamar
tramadolt. 2003 és 2004 között 197 beteg
kialakul és a „gyakori” valamint „nem
adatait analizálták2. 56 esetben collapsus-t,
gyakori”
27 esetben syncope miatti görcsrohamot, 3
adagolható,
deprimálja
sokáig,
a
titrálható
légzést5.
Hatása
mellékhatásai némelyikük
és
nem
tartanak
kivédhető
(pl.:
esetben
pánikrohamot
14
esetben
émelygés, hányás esetén metoclopramid
émelygést találtak. A convulsión átesett
adásával). Jelen esetismertetésünkben a
betegből, 8 esetében hozták összefüggésbe
tramadol
a rohamokat a tramadol adásával. Mind a 8
olyan
ritka
mellékhatását 3
beteg férfi volt (median: 34 év, 18-54 év
A tramadolt először használók 8.2 %-ának volt agyvérzéses tünete. Egy utólagos tanulmány szerint azonban, nincs nagyobb kockázata a tramadolnak, mint más monoopiát fájdalomcsillapító terápiának. Összességében megállapítja a cikk, hogy mindkét mellékhatás előfordulhat tramadol-monoterápia során, de nagyobb a valószínűség, ha más gyógyszerekkel, főleg ha antidepresszánsokkal együtt alkalmazzák7.
között). 2 esetben 600-750 mg/ 24 óra dózistartomány
mellett
észleltek
görcsrohamot. A betegek EEG, CT és MR leletei negatívak voltak, akár az alább említett
esetbemutatás
során
említett
betegnél. Egy, szintén Ausztráliában végzett vizsgálat során 9 ezer tramadollal kezelt beteg adatait elemezték7. A tramadol két lehetséges mellékhatását vizsgálták (agyvérzést és szerotonin szindrómát). Gyakrabban jelentkeznek az említett mellékhatások (agyvérzés, szerotonin szindróma), ha túladagolták a tramadolt, vagy ha más gyógyszerekkel - különösen, ha antidepresszánsokkal együtt alkalmazták. Agyvérzésről beszámoltak állatkísérletekben, ill. humán alkalmazás során is mono-tramadol terápia mellett. Ausztráliában 9 ezer tramadollal kezelt beteg közül csak nyolcvan betegnek (1%) voltak állítólagos agyvérzés tünetei. Ez 2-6 %-ra nőtt, ha más gyógyszereket is szedett a beteg.
Teheránban8 114 esetben történt tramadol intoxicatio (114 betegből 82 férfi és 32 nő volt). A betegek átlag életkora 23,66±6,87 év volt, (16-54 évesek). Leggyakoribb mellékhatásként hányingert, hányást, KIR (központi
idegrendszer)
depressziót,
tachycardiát, görcsöket írtak le. 5000 mg tramadol intoxikált betegnél szívmegállás lépett fel és a beteg meghalt. A tünetek és panaszok megoszlását az alábbi táblázat (1. ábra) mutatja.
4
1. ábra Tünetek és panaszok megoszlás (átvéve: Human & Experimental Toxicology (2008) 27: 201–205) Németországban is előszeretettel alkalmazzák paramedikusok a tramadolt, mert biztonságosnak vélik, hiszen nem okoz légzésdepressziót3. Németországban 1970-es évek óta alkalmazzák a tramadolt fájdalomcsillapításra. Egy az Egyesült Királyságban végzett tanulmány kimutatta a tramadol jótékony fájdalomcsillapító hatását, egy kettős vak vizsgálatban. Súlyos fájdalm miatt 101 beteg kapott tramadolt és 41 fő szolgált kontroll csoportként. Ez egy véletlen nyílt vizsgálat volt. 93,1%-ban enyhült a beteg panasza és 30,7%-ban jelentkezett émelygés. Egyéb mellékhatást nem találtak11.
Törökországban az Uludag-i Egyetemi Kórházban a tramadol hatásosságát migrénes fejfájásban szenvedőkön, kettős vak vizsgálatal elemezték, sürgősségi osztályon3. Összehasonlították a tramadol hatásosságát diclofenac készítmény hatásosságával. 40 fő (ntram=40) kapott 100 mg tramadolt intravénásan és 40 fő (ndiclof=40) kapott 75 mg diclofenacot intramuszkulárisan. Vizuális analóg skála segítségével pontozták a betegek fájdalom jelzéseit, az alábbiak szerint; 1=enyhe fájdalom, 2=közepes fájdalom, 3=súlyos fájdalom. 30-60-90-120 percenként végezték az ellenőrzét és értékelték a pontokat. A betegek 75%-a tramadolt és 80%-a diclofenacot szeretne kapni, újabb migrénes rohamban.
5
Esetismertetés - Case report Egy 31 éves férfit hozott kollégája az
Hordágyra fektetést követően perifériás
Országos
Pesthidegkút
vénabiztosítás történ egy G-18-as branüle
Mentőállomására. Elmondta a beteg, hogy
segítségével. Tramadol adását kezdtük,
nehéz fizikai munkavégzése közben (nehéz
lassan intravénásan, körülbelül 4 perc alatt,
tárgy megemelése után), heves deréktáji
majd metamizol adásával folytattuk volna
fájdalma lett, nem tudott kiegyenesedni a
az analgéziát, amikor a beteg hirtelen
fájdalomtól. Hordágyra helyeztük, majd
hányingerre és szédülésre panaszkodott.
fizikális vizsgálat és anamnézis felvétele
Ezt
után fájdalomcsillapítót adtunk, amit a
eszméletvesztéssel
görcsroham követett.
produkált.
Fizikális
Mentőszolgálat
vizsgálat
eredményeiként
volt,
défanse,
kóros
nyomásérzékenység,
Oxygen
nem
volt,
Mivel a derekát fájlalta a beteg, így
jól
gerincsérv neurológiai
tudott,
már
korábban.
rendben voltak; RR:
valamint
osztályra
szállítottuk.
feltisztulni, de a diazepam adása után még
Paraméterei 130/70
miatt,
Beszállítás közben tudata lassan kezdett
metamizolt (generikus neveivel említve) szedett
gyanúja
görcsroham utáni zavart állapot miatt,
Pupillák=O kp tágak voltak, reagáltak. nem
9L/min
szaturációja végig stabil volt.
innerváltak, végtagjai nem zsibbadtak. Gyógyszerallergiáról
történ
nem harapta el. Vérnyomása, pulzusa és
Neurológiai
agyidegek
inhaláció
paraméterei stabilak maradtak, nyelvét
mellkasán kóros elváltozás nem volt, eltérése
görcsrohamot
áramlással. Roham után a beteg vitális
és funkcionálisan épek voltak, gerincén és fájlalta.
heves
körülbelül 3 percig tartott.
lien nem volt elérhető. Végtagjai alakilag
hevesen
görcsrohamot
adtunk azonnal, intravénásan. A roham
rezisztencia nem volt tapintható, hepar és
derekát
járó
methylprednisolon-t és 10 mg diazepamot
sejtes alaplégzés, kóros nem volt hallható. betapintható
és
500 mg calcium gluconate-ot és 40 mg
ritmusos, zörej nem volt. Pulmo-k felett puha
A
megmerevedett
allergiának vélve 20 mg chloropyramin-t,
a
következőket találtuk; cor: kellően ékelt,
Hasa
követően
somnolens maradt a beteg. Kórházban akut
Hgmm,
EEG és CT vizsgálat kórosat nem talált,
HR:89/min, SO2: 95%, vércukor: 7,4
labor leleteiben eltérés nem mutatkozott.
mmol/L volt. Testsúlya körülbelül 80 kg
Anamnézisében asthma bronchiale és mint
volt.
később 6
kiderült,
gyermekkori
koponyasérülés szerepelt (30 évvel korábbi
Az
trauma). Betegsége nem volt, asthmás
fontosnak, mert „ritka” mellékhatásként (2.
periódusban
Berodual-t
Ábra), még nem regisztráltak 100 mg
használ, de egyéb gyógyszert nem szed.
tramadoltól görcsrohamot, sem terápiás
Gyógyszerallergiáról
dózisban,
1-1
expositio
fájdalomcsillapítóként
nem
tudott, metamizol
eset
bemutatását
sem
adjuvánsként
származékot többször is használt már.
azért
tartottam
monoterápiában más
akár
analgetikummal
alkalmazva.
Előfordulás
Arány
Mellékhatás
nagyon gyakori
10-ből több mint 1-nél
szédülés, émelygés
gyakori
100-ból egynél több, de
fejfájás, kábultság, hányás,
10-ből 1-nél kevesebb
székrekedés, szájszárazság, verejtékezés
nem gyakori
1000-ből egynél több de
palpitatio, keringés összeomlás,
100-ból 1-nél kevesebb
viszketés, kiütések, bőrpirulás, gyomorégés, hasmenés, puffadás érzés
ritka
10.000-ből 1-nél több, de
bradycardia, hypotonia, étvágy
1000-ből 1-nél kevesebb
megváltozása, érzékszervek érzékelési zavarai, remegés, légzéscsökkenés, epileptiform görcsök, hallucináció, zavartság, alvászavarok, homályos látás, csökkent izomerő
nagyon ritka
10.000-ből 1-nél kevesebb
2. ábra Tramadol mellékhatásai
7
májenzim emelkedés
Megbeszélés - Discussion az
új tudomány a farmakovigilancia4 is, mely
vénás
a biztosnságos gyógyszeradást célozza
gyógyszeradás esetén, nem biztosítanak
meg és a gyógyszerek mellékhatását
perifériás
tanulmányozza. Egy speciális bejelentő
Gyakran
megfigyelt
egészségügyi
tény,
szakellátás vénát
hogy
során,
(branüle
szúrás
segítségével „iv line”), hanem tűvel,
lapon
szárnyastűvel
eseményeket,
beadják
a
a
vénapunkciója
kívánt
felelőtlenségnek
és
gyógyszert. valahol
után, Ezt
közben
le
lehet
jelenteni
melyek
azokat
az
gyógyszerelés
mellékhatásként
fellépnek.
A
szakmai
WHO 2002-es meghatározása szerint a
hibának kellene tekinteni, hiszen váratlan
farmakovigilancia „a gyógyszerek káros
állapotromlás
hatásaival, vagy gyógyszerrel kapcsolatos
esetén
keringésösszeomlás,
heveny
(pl.: allergiás
egyéb
problémák
észlelésével,
reakció) nem tudják beadni a szükséges
értékelésével,
antidótumokat.
általunk
megelőzésével foglalkozó tudomány illetve
ismertetett eset is mutatta, azonnal lehetett
tevékenység.” Alap és örök igazság, hogy
gyógyszert adni, miután covulsio lépett fel
„nincs
a gyógyszerelés során.
mindig szem előtt kell taratni, mert nem
Az
Ahogy
orvostudomány
az
fejlődésével
megértésével
biztosnságos
gyógyszer”.
és
Ezt
kívánatos esemény (adverse event) és
új
mellékhatás (side effect, adverse reaction)
diszciplínák is utat törnek maguknak. Ilyen
bármikor bekövetkezhet.
Köszönetnyílvánítás- Acknowledgment Hálás köszönetemet szeretném kifejezni dr. Orphanides Ilona főorvosasszonynak, aki az Országos Mentőszolgálat KözépMagyarországi Régionális Mentőszervezet orvosigazgatója, amiért bölcs tanácsaival
ellátott, valamint Márky Ádám mentőápoló és 3.éves medikus bajtársnak, aki a külföldi szakirodalmak lefordításában valamint a cikk megírásában nyújtott nagy segítséget.
8
Irodalomjegyzék - Bibliography 1. A Tashakori és R. Afshari Tramadol overdose as a cause of serotonin syndrome: a case series. [Folyóirat] // Clincal Toxicology (Phila). - 2010 May.. - 2010 May;48(4):337-41.. 2. Angel Labate Mark R Newton, és Graeme M Vernon Samuel F Berkovic, Tramadol and new-onset seizures [Folyóirat] // The Medical Journal of Australia. 2005.. - 2005; 182 (1): 42-43. - old.: 42-43. 3. Engindeniz Z Demircan C, Karli N, Armagan E, Bulut M, Aydin T, Zarifoglu M. Intramuscular tramadol vs. diclofenac sodium for the treatment of acute migraine attacks in emergency department: a prospective, randomised, double-blind study. [Folyóirat] // Journal of Headache and Pain. - 2005. jun Epub 2005 May 13. - 6(3). kötet. - old.: 143-8. 4. Georgina Gál Farmakovigilancia a gyógyszeriparban [Online] // http://www.ehok.usn.hu/wp-content/uploads/2008/12/farmakovigilancia-agyogyszeriparban-11-26-vazlat.pdf. - 2009.11.26.. 5. KATALIN BORSODI MARIANNA ■ NAGY EDINA ■ DARVAS Diclofenac/orphenadrin kombinált analgetikum a posztoperatív fájdalomcsillapításban [Folyóirat]. - Budapest : [ismeretlen szerző], 2008.. - 149. évfolyam 39. szám. kötet. old.: 1847–1852.. 6. RADBRUCH L. GROND S., LEHMANN A. A risk-benefit assessment of tramadol in the management of pain [Folyóirat]. - NOUVELLE-ZELANDE : Adis, Auckland, NOUVELLE-ZELANDE (1990) (Revue), 1990.. - old.: 1996, vol. 15, no1, pp. 8-29 (128 ref.). 7. Sansone Randy A. és Lori Sansone A TRAMADOL:Seizures, Serotonin Syndrome, and Coadministered Antidepressants [Folyóirat] // Psychiatry / szerk. Lori A Sansone. - 2115 Leiter Road, Miamisburg : Psychiatry (Edgemont), 2009. április 2009;6(4):17–21. - V O L U M E 6. kötet. - old.: 17-21. 8. Shadnia S [és mtsai.] Tramadol intoxication: a review of 114 cases [Folyóirat] // Human & Experimental Toxicology. - (2008) 27: 201–205. kötet. 9
9. Stephan Schug A The role of tramadol in current treatment strategies for musculoskeletal pain [Folyóirat] // Therapeutics and Clinical Risk Management. Pharmacology and Anaesthesiology Unit, School of Medicine and Pharmacology, University of Western Australia and Department of Anaesthesia and Pain Medicine, Royal Perth Hospital, Perth, Western Australia : [ismeretlen szerző], 2007.. 2007:3(5). kötet. - old.: 717–723. 10. Tom Lynch Amy Price, Dr. Vereczkey László A citokróm P450 metabolizmus összefüggése a gyógyszerek terápiás hatásával, kölcsönhatásaival és mellékhatásaival [Folyóirat] // Orvostovábbképző Szemle. - Budapest : [ismeretlen szerző], 2008.. XV. évf.1. szám. kötet. 11. Ward ME Radburn J, Morant S. Evaluation of intravenous tramadol for use in the prehospital situation by ambulance paramedics. [Folyóirat] // Prehospital and Disaster Medicine. - Oxford, England. : [ismeretlen szerző], 1997. Apr-Jun. - 12(2). kötet. old.: 158-162.
10
