Meningitis adalah reaksi peradangan pada meninges, membran yang melapisi otak • Reaksi ini menimbulkan perubahan di cairan serebrospinal (CSS) yang mengelilingi otak dan spinal cord yang dapat mengakibatkan penurunan kesadaran, seizur, peningkatan tekanan intracranial (ICP), dan stroke.
Meninges terdiri dari tiga lapisan, yaitu: • Dura mater - membran terluar yang melekat pada tengkorak bagian dalam • Arachnoid - membran tengah • Pia mater - membran terdalam, yang melekat pada otak.
Pembagian penyakit meningitis dilakukan dengan mempertimbangkan penyebab dan lokasi terjadinya meningitis
•Meningitis Bakterial •Meningitis Tuberkulosa •Meningitis Viral •Meningitis Jamur
Bakteri tersebut menyerang susunan saraf pusat Infeksi biasa diawali dari infeksi nasofaring. Memiliki sifat purulenta Agen-agen bakteri meningitis diantaranya : • Neisseria meningitis (meningokok), • Streptococcus haemolyticuss, • Staphylococcus aureus, • Haemophilus influenzae, • Escherichia coli, • Klebsiella pneumoniae,
Hasil dari penyebaran primer meningitis (terjadi ke organ paru) Terjadi dikarenakan sebab sekunder pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vertebrata kemudian pecah dan masuk ke dalam rongga arakhnoid Peradangan yang terjadi sebagian besar pada otak dasar, batang otak (meningoensefalitis). Bakteri penyebab : Mycobacterium tuberculosis.
Disebut juga meningitis aseptik Manifestasi dari penyakit seperti campak, mumps, herpes simpleks, dan herpes zooster. Jenis meningitis ini tidak terbentuk eksudat dan tidak ditemukan adanya organisme pada CSS. Biasanya relatif tidak parah dan dapat sembuh tanpa pengobatan spesifik Inflamasi dan kerusakan jaringan pada otak terjadi tergantung dari jenis sel yang terinfeksi virus. Virus yang biasa menjadi agen : Enterovirus (enteroviruses, coxsackieviruses, dan echoviruses), virus cacar, herpes virus (Epstein-Barr virus, herpes simplex viruses, varicella-zoster virus), virus campak, virus influenza
Meningitis yang disebabkan oleh jamur ini masih relatif jarang ditemukan. Jamur sebagai agen tidak langsung menjadi penyebab gejala yang muncul atau menginfeksi secara langsung. Jamur tersebut jarang ditemukan dalam CSS Pasien yang terinfeksi oleh jamur hanya dapat ditemukan dalam beberapa hari sampai akhir minggu pertumbuhannya.
Penyebabnya adalah jamur : Cryptococcus neoformans Coccidioides immitris.
Secara umum tatalaksana dari meningitis bakterial adalah : • pemberian dexamethason dan antibiotik empirik, • dilanjutkan pemberian antibiotik spesifik setelah hasil kultur bakteri keluar
Antibiotik empirik diberikan dengan penyesuaian usia pasien dan status kranial pasien. Pemberian antibiotik empiris diperlukan hingga patogen spesifik teridentifikasi. Antibiotik spesifik, yaitu antibiotik yang digunakan ketika bakteri penyebab telah diketahui spesifik jenisnya
Terapi didasarkan pada profil pasien seperti alergi, usia, dan kondisi medis saat itu, penetrasi antibiotik, & spektrum aktivitasnya Durasi terapi setidaknya berlangsung selama 48 – 72 jam atau hingga diagnosis bakterial meningitis sudah hilang. Dosis antibiotik pertama harus diberikan walaupun lumbar punktur masih ditunda atau neuroimaging masih dalam proses. Kelanjutan terapi harus berdasarkan penilaian perkembangan klinis, kultur, dan hasil uji sensitivitas.
Antimikroba Ampisilin Sefepim Sefotaksim Seftriakson Seftazidim Gentamisin Meropenem Metronidazol Nafsilin
Dosis Total Per Hari dan Interval Dosis Anak (>1 bulan) Dewasa 300(mg/kg)/d, q6h 12 g/d, q4h 150(mg/kg)/d, q8h 6 g/d, q8h 225-300(mg/kg)/d, q6h 12 g/d, q4h 100(mg/kg)/d, q12h 4 g/d, q12h 150(mg/kg)/d, q8h 6 g/d, q8h 7,5(mg/kg)/d, q8h** 7,5(mg/kg)/d, q8h 120(mg/kg)/d, q8h 6 g/d, q8h 30(mg/kg)/d, q6h 1500 - 2000 mg/d, q6h 100-200(mg/kg)/d, q6h 9-12 g/d, q4h
Antibiotik spesifik yang digunakan untuk meningitis bakterial
Selain antibiotik beberapa obat yang direkomendasikan : Manitol digunakan pada pasien yang :
memiliki riwayat dan potensial terjadi syok sepsis. Karena pasien tersebut harus diterapi dengan cairan dan mungkin memerlukan dukungan obat inotropik.
mengalami peningkatan tekanan intrakranial
Deksametason diberikan secara intravena.
Sebagai agen yang mampu menurunkan edema serebral efektif menurunkan gangguan pendengaran dan sekuel neurologik
Rekomendasi penggunaan deksametason pada infant dan anak dengan meningitis H. influenza adalah dosis IV 0,15 mg/kg setiap 6 jam selama 2-4 hari dimulai 10 – 20 menit sebelum atau bersamaan dengan antimikroba dosis pertama. Hasil tidak memadai ketika diberikan setelahnya.
Perlu dilakukan monitoring secara ketat terhadap tanda dan gejala pendarahan GI dan hiperglikemia. Perhatian dari penggunaan obat ini adalah kemungkinan penurunan penetrasi antibiotik ke CSS dengan menghambat inflamasi meningeal.
Pada neonatus usia 1 bulan, mikroorganisme yang paling umum adalah kelompok B atau D streptococci, Enterobacteriaceae (misalnya, E coli), dan L monocytogenes. Pengobatan utama : Kombinasi ampisilin umur 0-7 hari: 50 mg / kg IV setiap 8 jam, umur 8-30 hari: 50-100 mg / kg IV setiap 6 jam) ditambah sefotaksim 50 mg/kg IV setiap 6 jam (sampai 12 g/hari). Pengobatan alternatif adalah ampisilin umur 0-7 hari: 50 mg/kg IV setiap 8 jam, umur 8-30 hari: 50-100 mg/kg IV setiap 6 jam) ditambah gentamisin (umur 0-7 d: 2,5 mg / kg IV atau IM q12h , umur 8-30 d: 2,5 mg / kg IV atau IM q8h).
Pengobatan utama :
sefotaksim (50 mg / kg IV setiap 6 jam, hingga 12 g/hari) atau ceftriaxone (dosis awal: 75 mg/kg, 50 mg/kg q12h hingga 4 g/hari ) ditambah ampisilin (50-100 mg / kg IV setiap 6 jam).
Pengobatan alternatif :
kloramfenikol (25 mg / kg PO atau IV q12h) ditambah gentamisin (2,5 mg / kg IV atau IM q8h.
Jika prevalensi sefalosporin tahan S. pneumoniae (DRSP) > 2%, tambahkan vankomisin (15 mg/kg IV setiap 8 jam) Dipertimbangkan pemberian deksametason (0,4 mg / kg IV q12h selama 2 hari atau 0,15 mg / kg IV setiap 6 jam selama 4 hari) mulai 15-20 menit sebelum dosis pertama antibiotik.
Mikroorganisme yang paling umum adalah S. pneumoniae, meningitidis N, dan H influenzae. Pengobatan utama :
sefotaksim (50 mg/kg IV setiap 6 jam sampai dengan 12 g / hari) atau ceftriaxone (dosis awal : 75 mg/kg, kemudian 50 mg/kg q12h hingga 4 g/hari). Jika prevalensi DRSP > 2%, tambahkan vankomisin (15 mg/kg IV q8h).
Pengobatan alternatif (atau jika alergi penisilin)
Kloramfenikol (25 mg/kg PO/IV q12h) ditambah vankomisin (15 mg/kg IV q8h).
Dipertimbangkan pemberian deksametason (0,4 mg/kg IV q12h selama 2 hari atau 0,15 mg/kg IV setiap 6 jam selama 4 hari) mulai 15-20 menit sebelum dosis pertama antibiotik.
Mikroorganisme yang paling umum adalah S. pneumoniae, meningitidis N, dan Listeria monocytogenes. Di daerah prevalensi DRSP > 2%, pengobatan utama :
sefotaksim dosis anak: 50 mg/kg IV setiap 6 jam sampai dengan 12 g/hari; dosis dewasa: 2 g IV setiap 4 jam) atau seftriakson (dosis anak: dosis awal : 75 mg/kg, kemudian 50 mg/kg q12h hingga 4 g/hari; dosis dewasa: 2 g IV q12h) ditambah vankomisin (dosis anak: 15 mg/kg IV setiap 8 jam; dosis dewasa: 750-1000 mg IV atau q12h 10-15 mg/kg IV q12h). Beberapa ditambah rifampisin (dosis anak: 20 mg/kg/hari IV; dosis dewasa: 600 mg/hari PO Jika dicurigai spesies Listeria, tambahkan ampisilin (50 mg/kg IV setiap 6 jam).
Pengobatan alternatif (atau jika alergi penisilin) :
kloramfenikol 12,5 mg / kg IV setiap 6 jam: atau klindamisin (dosis anak: 40 mg / kg / hari IV dalam dosis 3-4; dosis dewasa: 900 mg IV setiap 8 jam: atau meropenem (dosis anak: 20-40 mg / kg IV setiap 8 jam; dosis dewasa: 1 g IV setiap 8 jam: hindari imipenem, karena proconvulsant).
Di daerah dengan prevalensi rendah DRSP, gunakan :
sefotaksim (dosis anak: 50 mg/kg IV setiap 6 jam sampai dengan 12 g/hari; dewasa: 2 g IV setiap 4 jam) atau ceftriaxone (dosis anak: 75 mg/kg dosis awal kemudian 50 mg/kg q12h hingga 4 g/hari; dewasa: 2 g IV q12h) ditambah ampisilin (50 mg/kg IV setiap 6 jam).
Pengobatan alternatif (atau jika alergi penisilin) :
kloramfenikol (12,5 mg / kg IV setiap 6 jam) ditambah trimetoprim / sulfametoksazol (TMP / SMX; TMP 5 mg / kg IV setiap 6 jam) atau meropenem (dosis anak: 20-40 mg / kg IV setiap 8 jam ; dosis dewasa: 1 g IV setiap 8 jam).
Berikan deksametason (0,4 mg/kg q12h IV untuk 2 hari atau 0,15 mg/kg setiap 6 jam selama 4 hari) 15-20 menit sebelum dosis pertama antibiotik.
Pengobatan utama jika prevalensi DRSP lebih besar dari 2% :
sefotaksim (2 g IV setiap 4 jam) atau ceftriaxone (2 g IV q12h) ditambah vankomisin (750-1000 mg IV q12h atau 10-15 mg / kg IV q12h). Jika CSF Gram noda menunjukkan basil gram negatif, gunakan ceftazidime (2 g IV setiap 8 jam).
Pengobatan utama di daerah prevalensi rendah DRSP, gunakan sefotaksim (2 g IV setiap 4 jam) atau ceftriaxone (2 g IV q12h) ditambah ampisilin (50 mg / kg IV setiap 6 jam). Pilihan lain untuk pengobatan termasuk meropenem, TMP / SMX, dan doksisiklin.
Berikan deksametason (0,4 mg/kg q12h IV untuk 2 d atau 0,15 mg/kg setiap 6 jam selama 4 d) 15-20 menit sebelum dosis pertama antibiotik.
Dalam klasifikasi penyakit tuberkulosis sendiri, meningitis tuberkulosis masuk dalam klasifikasi TB Ekstra Paru Berat. Penatalakasanaan meningitis tuberkulosis terdiri dari tiga komponen yaitu : • Obat Anti Tuberkulosis (OAT), • Modulasi respon imun, • Manajemen tekanan kranial.
Untuk manajamen tekanan kranial diberikan dexamethason seperti meningitis bakterial. Dexamethason diberikan dengan dosis : • 10 mg intravena tiap 6 jam, kemudian diberikan 4 kali dengan dosis 5 mg intravena selama 2 minggu selanjutnya. • Setelah 2 minggu berlalu, dosis diturunkan perlahan selama 1 bulan, hingga akhirnya pemberian dihentikan.
Regimen utama meningitis tuberkulosis adalah RHZE atau RHZS. Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu : • Fase intensif (2-3 bulan) • Fase lanjutan 4 atau 7 bulan. • Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan
Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Meningitis tuberkulosis dibagi menjadi dua yaitu : • Kategori satu yaitu paparan pertama (pasien baru), • Kategori dua (pasien kambuhan) yaitu pasien yang sebelumnya pernah menelan OAT selama 1 bulan atau lebih (≥ dari 28 dosis).
Tatalaksana meningitis tuberkulosis dibagi menjadi dua pilihan terapi, yaitu : Dosis yang diberikan dikalkulasi berdasarkan berat badan
• Kombinasi Dosis Tetap (KDT) • Kombinasi paket.
• Berat badan pasien harus ditimbang setiap bulan dan dosis pengobatan harus disesuaikan apabila terjadi perubahan berat badan
Pilihan Dosis untuk KDT Kategori Satu
Pilihan Dosis untuk Kombipak Kategori Satu
Pilihan Dosis untuk KDT Kategori Dua
Pilihan Dosis untuk Kombipak Kategori Dua
Meningitis viral harus diberikan antivirus dalam penatalaksanaannya. • Antivirus yang dapat diberikan adalah asiklovir. • Pasien yang sakit parah diberikan : • asiklovir intravena (15-30 mg/kg per hari dalam tiga dosis terbagi), • diikuti dengan obat oral seperti asiklovir (800 mg lima kali sehari), famsiklovir (500 mg tid), atau valasiklovir (1000 mg tid) dalam 7-14 hari. • Pasien yang tidak cukup parah diobati dengan obat oral saja. • Antivirus yang berhubungan dengan terapi HIV juga dapat diberikan jika ada resiko awal meningoensefalitis HIV. • Pemberian gansiklofir untuk infeksi yang berat dan telah dipastikan kuat terdapat infeksi kongenital dan suspek HIV.
Pasien dengan meningitis viral yang kekurangan imunitas humoral seperti X-linked agammaglobulinemia harus diberikan gamma globulin IM atau immunoglobulin IV
Kondisi cairan dan elektrolit harus dimonitor, yaitu :
Pemberian elektrolit seperti natrium untuk menjaga keseimbangan cairan tubuh Pemberian obat diuretik untuk pengaturan pengeluaran cairan tubuh
Untuk penanganan dari seizure diberikan antikonvulsant, seperti lorazepam, fenitoin, midazolam, atau barbiturat secara intravena dengan segera. Untuk pencegahan edema serebral diberikan mannitol dan dexametason. Mannitol diberikan 0,25-05 g/kg setiap 6 jam.
Meningitis yang disebabkan oleh jamur harus diterapi secara spesifik sesuai dengan jenis jamurnya. Beberapa jamur yang dapat menyebabkan meningitis diantaranya adalah : • Cryptococcus neoformans • Coccidioides immitris.
Jenis Nama Obat Dosis Ketentuan Jamur Pakai Kriptokok Amfoterisin 1 mg selama 20-30 menit Infus intravena us B dilanjutkan dengan 250 mcg/kg bb/hari, selama 2 pelan-pelan dinaikkan sampai 1 mg/kg minggu bb/hari; maksimum 1,5 mg/kg bb/hari atau dilanjutkan selang sehari. dengan fluconazol. Fluconazol DEWASA Peroral, Inisiasi: 400 mg, maint: 200 mg/hari-400 diberikan mg/hari. selama 8 ANAK minggu hingga 6-12 mg/kgbb/hari. kultur negatif. Kokidioide Amfoterisin 0.5-1.5 mg/kg per hari atau Alternatif IV s B deoksikolat
Cara pencegahan meningitis :
•Imunisasi •Kemoprofilaksis
Pemberian Imunisasi vaksin meningitis merupakan tindakan yang tepat terutama didaerah yang diketahui rentan terkena wabah meningitis, Vaksin yang telah dikenal sebagai pencegahan terhadap meningitis diantaranya adalah : • Vaksin Haemophilus influenzae type b (Hib) • program vaksinasi rutin anak • Vaksin Meningokokus (ACW135Y) • Persyaratan visa untuk menunaikan ibadah haji/umroh • Vaksin pneumokokus konjugat (PCV), yang aktif melawan tujuh serotipe umum dari patogen ini, telah jauh menurunkan kejadian
Meningitis merupakan penyakit dengan potensi penularan yang tinggi, Jika suatu individu kontak dengan pasien tersebut, perlu dilakukan kemoprofilaksis guna mencegah penularan infeksi.
Antibiotik profilaksis yang dapat digunakan :
Ciprofloxacin 500-750 mg dosis tunggal atau Rifampisin sehari 2 x 600 mg selama dua hari. Alternatif : ceftriaxone (250 mg IM) sebagai dosis tunggal pada orang dewasa (paling aman pada wanita hamil)
Untuk anak harus diberi profilaksis tanpa memperdulikan status imunisasinya. Profilaksis tidak perlu diberikan jika kontak sudah lewat dari 2 minggu dan tidak didapati adanya gejala infeksi.
Meningitis merupakan suatu penyakit yang mengancam jiwa dan memberikan sekuelae yang bernakna pada penderita Tujuan dan prinsip terapi meliputi : eradikasi infeksi, mencegah morbiditas dan mortalitas, memulai antimikroba yang tepat, menyediakan terapi penunjang, mencegah penyakit melalui vaksinasi dan kemoprofilaksis.
