Melding van de ambulance: patient op straat gevonden met hartstilstand
Prof.Dr. R.J.G. Peters Afdeling cardiologie Academisch Medisch Centrum Amsterdam
Probleem • patient komt onaangekondigd • groot risico op schade, zowel bij behandelen als bij niet behandelen • wij weten niets van zijn/haar wensen over behandeling
casus • Man 78 jaar. Hoge bloeddruk. • Onwel geworden aan de keukentafel en weggeraakt. • Ambulance na 2-4 minuten • Gestart met reanimatie met shock (defibrillatie) • na 3-5 minuten weer hartaktie • Daarna nog drie maal defibrillatie. Bij ECG verdenking op een infarct • Bij aankomst op de shockroom weer hartstilstand.
Lichamelijk onderzoek bij aankomst shockroom • Diep coma, pupillen reageren niet op licht • Geen hartaktie • Na defibrillatie herstelt zich het hartritme, met een zeer lage bloeddruk (shock)
aanvullend • ECG: hartinfarct • Echo hart: groot deel van het hart staat stil, een deel beweegt, maar verminderd
conclusies • • • •
vermoedelijk acuut hartinfarct volledige arrest duur ongeveer 5 minuten diepe shock en coma lichtstijve pupillen hartfunctie niet goed te beoordelen, vermoedelijk niet slecht
Vraag 1 Hoeveel neurologische schade?
Vraag 1 Hoeveel neurologische schade? • Bij afwezige pupilreflexen bij presentatie: prognose ‘beter dan slecht’ in 0 to 31% (indien afwezig op dag 3: 100% slecht) • • • •
Vraag 2: is ingreep aan het verstopte bloedvat van het hart zinvol?
Vraag 2: is ingreep aan het verstopte bloedvat van het hart zinvol?
• Antwoord: voor het hart waarschijnlijk wel.
Dotterbehandeling van het verstopte kransvat van het hart voor
na
PCI (met stent)
Vraag 3: wat wenst de patiënt? • geen gegevens in de kleding • nog geen contact met familie • nog geen contact met de huisarts
beloop • • • • •
succesvolle Dotterbehandeling gering herstel van het hart daarna hersenen geen herstel vaststellen hersendood op dag 5 orgaandonatie
cijfers Nationaal Kompas Volksgezondheid
• vergrijzing • 686.000 Nederlanders boven 80 • 600.000 ‘kwetsbare ouderen’, waarvan er 500.000 zelfstandig wonen (chronisch ziek, niet zelfstandig)
cijfers
• wekelijks 300 mensen met hartstilstand buitenshuis • gemiddelde leeftijd 65 jaar • 3-5% van alle reanimaties vinden plaats in lange termijn instellingen
Gegevens over reanimatie bij ouderen
• boven 70 jaar: 2,4 – 14% levend uit het ziekenhuis • daarvan de helft geringe schade (hersenen). vooral geheugenschade, stemmingsstoornissen, ontremming. Dus: kans op slechte uitkomst is 93 - 98.8%
Gegevens over reanimatie bij ouderen • boven 80 jaar: 3,3 – 9,4% levend uit het ziekenhuis • geen gegevens over kwaliteit van leven • geen gegevens over uitkomsten van reanimatie bij patienten met dementie • Geen collectief NR beleid mogelijk voor bepaalde groepen van patiënten
Gegevens over reanimatie bij ouderen
• geen landelijke norm voor zinvolle overlevingskans • uitkomst slechter als er andere ziekten zijn • stilstand buiten het ziekenhuis verloopt slechter • stilstand zonder ooggetuige verloopt slechter • kansen beter als AED gebruikt is
AED: Automatische externe defibrillator
maatregelen ter verbetering • • • • • •
‘anticiperend reanimatiebesluit’ onderdeel van ‘zorgleefplan’ zorgverlener neemt initiatief (‘surprise question’) wilsverklaring NR penning (NVVE)
de wilsverklaring • WGBO vereist geen handtekening • richtlijn Ambulancezorg Nederland wél • geen verjaringstermijn • besluiten worden door de arts vermeld in het dossier • (polsbandjes e.d. worden niet aanbevolen)
eisen aan de NR penning • WGBO: identieke voorwaarden • Ambulancezorg Nederland: foto is vereist
Besluiten bij wilsonbekwame patiënten
• • • •
Gebaseerd op de wens van de patiënt zoals blijkt uit eerdere mondelinge uitspraak oordeel verwoord door vertegenwoordiger, ‘in de geest van de patiënt’ medische toestand het belang van de patiënt zoals dit door de arts en de vertegenwoordiger gezien wordt
doel • voorkomen van ongewenste uitkomsten en schade • tijdige besluitvorming • respectvol • zorgvuldig
