Megjelent! a Volumenterápia a gyakorlatban című kiadványunk második, bővített kiadása. Kérje a területi képviselőjétől! Fresenius Kabi INFO

6% H idroxiE til- K eményítő 130/0,4 A kolloideál

Tisztelt Kollégák! A nyári szabadság után biztosan örömmel veszik kezükbe kiadványunk új számát, melyben a korábbi szerkesztőségi közleményünk folytatását olvashatják. A „Hogyan olvassunk szakirodalmat” második részében röviden az állatkísérletekről, azok fontosságáról is írunk. Szeretnénk a kollégák figyelmét felhívni a gyógyszerekkel kapcsolatos hivatalos információkat tartalmazó alkalmazási előírás fontosságára. Kicsit részletesebben elemezzük a szakirodalom idézésének, az innen szerzett tudásunk továbbadásának kérdéseit, az ezzel kapcsolatos felelősséget. Bemutatunk egy olyan közleményt is, amit sokan, sokszor, sok helyen idéznek. A „Journal Club” fejezet a szervezett, rendszeres szakirodalom referálók fontosságát hangsúlyozza.

6% H idroxiE til- K eményítő 130/0,4 Balanszírozott kolloidál

XIII./47. 2011.

Tartalom: 1. Szerkesztőségi közlemény: Hogyan olvassunk szakirodalmat! II. rész...................................................3. oldal

2. Beszámoló az ESA 2011. évi kongresszusáról....................................................9. oldal

A második részben egy rövid beszámolót találnak az ESA idei amszterdami kongresszusáról, természetesen a teljesség igénye nélkül. A szatellit szimpóziumok és a poszterek számából is látható, hogy a volumenterápia most is fontos téma volt. Az említett közleményekről, megjelenésük után részletesen is beszámolunk.

A Szerkesztőség

Fresenius Kabi INFO Szerkesztőbizottság: Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím: 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 83 71, Fax: 250 83 72 E-mail: [email protected] Honlap: www.fresenius-kabi.hu ISSN: 2061-1846

Megjelent! a Volumenterápia a gyakorlatban című kiadványunk második, bővített kiadása. Kérje a területi képviselőjétől!

Fresenius Kabi Virtuális Akadémia

Fresenius Kabi INFO XIII./47. 2011.

1

High speed rescue

HyperHAES

®

S mall- V olume- R esuscitation Indikáció: Kezdeti, egyszeri dózisos kezelés hypovolaemia és shock esetén

Felhasználás előtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási előiratot. HyperHAES® inf. 10x250 ml bruttó kórházi ár: 30 906 Ft. OEP közlemény, 2011.09.01.

További információ az alábbi elérhetőségeken szerezhető be:

Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; Honlap: www.fresenius-kabi.hu E-mail: [email protected] Rendelésfelvétel: 250 8350

Terápiás javallatok: Kezdeti, egyszeri dózisos kezelés hypovolaemia és sokk esetén („kis-volumenes újraélesztés”). Az oldat rendeltetése a vér volumenpótlása, de nem alkalmazható vér-, vagy plazmahelyettesítésre. Ellenjavallatok: Ismert túlérzékenység a hidroxietilkeményítőkre, keringés túlterhelése, dekompenzált pangásos szívelégtelenség, súlyos májelégtelenség, ismert haemostasis rendellenességek, anuriával járó veseelégtelenség, terhesség, szülés, hyperosmolaritás, dehidráció, súlyos hypernatriaemia, vagy hyponatriaemia, súlyos hyperchloraemia, vagy hypochloraemia.

Hogyan olvassunk szakirodalmat? II. rész

3.6.3. Az eredeti közlemények közé sorolhatjuk a nem kontrollált, nem randomizált vizsgálatokat, esetismertetéseket, egyéb klinikai tárgyú közleményeket. Bizonyító erejük alacsony, gyakran inkább érdekesek, mint hasznosak. Egy-egy új gyógyszer, terápiás módszer bevezetése után megszaporodnak a tapasztalatokat közlő, összefoglaló dolgozatok. Ezek gyakran nem nagyon sokatmondóak, de hasznosak is akadnak köztük. Természetesen számos esetismertetés nagyon sok fontos információt tartalmazhat. Amire itt figyelnünk kell, hogy egy-két, esetleg néhány esetből terápiás és egyéb fontos következtetést nagyon nehéz levonni, és nem is illik. A gyógyszerbiztonságot érintő esetismertetést minden esetben komolyan kell venni! Több hasznos közleményt találhatunk az utólagos (retrospektív) adatfeldolgozások között. Ezek gyakran egy problémára, kérdésre koncentrálnak, annak előfordulását, gyakoriságát, kimenetelre gyakorolt hatását elemzik utólag. Nem azonos a metaanalízissel, de végül is hasonló műfaj. Az esetismertetésekhez hasonlóan, a gyógyszerbiztonságot érintő közleményeket nem szabad figyelmen kívül hagyni! Elsősorban a gyógyszerek fejlesztése, gyógyszerkutatás során születnek in vitro és egészséges önkénteseken végzett vizsgálatok. Mivel nem klinikai körülmények között születnek, hasznuk nyilvánvalóan nem abban van, mint a klinikai vizsgálatoknak. Nagyon fontosak egy gyógyszer vagy terápiás módszer egy konkrét hatásának, tulajdonságának igazolásában vagy éppen cáfolásában. A hidroxietil-keményítőkkel kapcsolatban és készültek ilyen vizsgálatok, elsősorban a véralvadásra gyakorolt hatásukat, az áramlási tulajdonságokat és a farmakokinetikai tulajdonságokat vizsgálva. Míg a véralvadásra gyakorolt hatás Fresenius Kabi INFO XIII./47. 2011.

megítélésére célszerűbb in vivo, klinikai körülmények közötti vizsgálatokat tervezni, az áramlási tulajdonságok nagyon jól vizsgálhatóak in vitro körülmények között és egészséges önkénteseken. Ilyen vizsgálattal sikerült cáfolni a dextránok mikrocirkulációt javító legendás hatását, ugyanakkor igazolni azt, hogy a korszerű HEK előnyös ebből a szempontból. A farmakokinetikai tulajdonságok ismerete nélkülözhetetlen a hatás, mellékhatás megértéséhez, ezek megismeréséhez napjainkban is az egészséges önkénteseken mért adatokat alkalmazzák. A gyakorló orvosok számára a legfontosabb, hogy a szakirodalomból nyert információ segíti-e a mindennapi munkát, választ ad-e kérdéseire. A fent említett vizsgálatokat is ebből a szempontból kell nézni, értékelni. Lehet a statisztika briliáns, a legmodernebb metodikával mért eredmények világraszólóak de maga a vizsgálat érdektelen, illetve néhány megszállott tudósnak mond csak valamit.

3.6.4. Állatkísérletek

Az állatkísérletek lehetnek jók vagy kevésbé jók, mindenesetre az orvostudomány jelen állása szerint biztosan nélkülözhetetlenek. Egy gyógyszer bevezetésekor elvégzendő számos vizsgálat közül sok, csak állatokon végezhető el. Gondoljunk csak a toxicitási és teratogenitási vizsgálatokra! Klinikai területen is fontosak a megfelelően tervezett és jó színvonalon elvégzett vizsgálatok. Sok esetben bizonyos, klinikai szempontból fontos kérdés megválaszolására nincs más mód. Előző számunkban és korábban is ismertettünk olyan állatkísérleteket, melyek a mikrocirkuláció, szöveti oxigenizáció kérdéseit vizsgálták, olyan egzakt módszerekkel, melyek alkalmazására jelenleg klinikai körülmények között nincs lehetőség. Az állatkísérletek során alkalmazott metodikák és az ezek révén nyert eredmények pozitívan befolyásolhatják a monitorozás, a humán körülmények között is használható vizsgálómódszerek fejlesztését is. 3

Nagyon fontos a klinikai vizsgálatokhoz hasonlóan az állatkísérletek, korrekt, etikus végzése, a kísérleti állatok tartásának, kezelésének, fájdalomcsillapításának és nem utolsósorban eutanáziájának szabályozása. A klinikus szempontjából a legfontosabb kérdés, ami egy állatkísérlet olvasásakor felmerül az a klinikai relevancia, hogy az eredmények alkalmazhatóak-e emberre, segítik-e, befolyásolják-e a napi gyakorlati munkát. Sajnos nincs egységes és széles körben elfogadott szempontrendszer, melynek segítségével eldönthető, hogy egy kísérlet klinikailag releváns, vagy nem. Egyes közleményekben a szerzők deklarálják a klinikai relevancia meglétét, ez persze nem az ő feladatuk lenne. Szükség lenne egy egységes, nemzetközi konszenzuson alapuló, gyakorló orvosok számára is megismerhető szempontrendszerre, amelynek segítségével ez a kérdés objektíven eldönthető. Ennek a szempontrendszernek egyszerű klinikusok számára is érthetőnek kell lenni! A klinikusok és a kutatók ugyanis sokszor más nyelvet beszélnek. Egy ilyen szempontrendszer nemcsak a gyakorló orvosok számára lenne hasznos, a kutatók már a vizsgálat tervezésekor is figyelembe vehetnék elemeit, így nagyobb számban készülhetnének klinikailag releváns, a napi gyakorlat számára is hasznos állatkísérletek.

3.7. A gyógyszeripar, mint információforrás Egy relatíve kis létszámú (60 fő) rendezvényen résztvevő sebészeket és aneszteziológusokat megkérdezve kiderült, hogy a gyakorló orvosok nagyobb része nem tekinti a gyógyszereket forgalomba hozó cégeket fontos információforrásnak, annak ellenére, hogy számos rendezvényen, kongresszusok szimpóziumain, az orvoslátogatók munkáján, kiadványokon keresztül a gyakorló orvosok napi kapcsolatban állnak a gyógyszerpiac szereplőivel. Természetesen a gyógyszeripar szereplői nem egyformák, az általuk közvetített információk

4

lehetnek fontosak, kevésbé fontosak, korrektek vagy elfogultak. Az elmúlt évtizedekben egyaránt találkoztunk magyartalan tükörfordításban kiadott, tendenciózus brosúrával, de sikeres, az orvosok által hasznosnak tartott kiadvánnyal is. Annak ellenére, hogy ezek a fenti kiadványok, kereskedelmi és marketing célokat szolgálnak, nem célszerű és nem is szabad teljesen elzárkózni tőlük. Jelentős részük fontos információkat tartalmazhat, de nem pótolja a tudományos értékű forrásokat. A jól szerkesztett brosúrának, hirdetésnek ez nem is lehet célja, elsődlegesen a figyelmet kell felkelteni. Magyarországon és az EU-ban a gyógyszeripari marketing és reklám tevékenység, a „gyógyszerkommunikáció” szigorúan szabályozott. Emiatt és a tisztességes kommunikáció igénye miatt a gyógyszeripar kiadványain és az orvoslátogatókon keresztül igyekszik korrekt, a hivatalos előírásoktól nem eltérő adatokat továbbítani az orvosoknak. Számos gyógyszerpiaci szereplő nevéhez értékes tudományos kutatás támogatása fűződik, míg mások az orvosok oktatásába, továbbképzésébe invesztálnak sokat. Az orvostársadalomnak szüksége van ezekre a támogatásokra, a gyógyszeripari cégeknek pedig szükségük van képzett gyakorló orvosokra, akik a mindkét fél számára nélkülözhetetlen klinikai vizsgálatokat elvégzik. Ma már minden közleményben, gyakran előadásokban is kötelező feltüntetni a szerző(k) „gyógyszeripari érintettségét.” Ezeket a közléseket mindig tanulmányozzuk át, de negatív, pejoratív következtetést természetesen nem kell levonni. Nincs Európában olyan neves szakember, aki életében ne kapott volna honoráriumot valamilyen cégtől, vagy kongresszusi részvételét ne támogatták volna. A Fresenius Kabi évtizedek óta elkötelezett szereplője a gyakorló orvosok oktatásának, továbbképzésének. Több mint 10 éve, évente többször jelenik meg INFO című kiadványunk, melyben a volumenterápia és a klinikai táplálás fontos kérdéseivel és az aktuális


szakirodalommal találkozhatnak olvasóink. A “Volumenterápia a gyakorlatban” című kiadványunk második, bővített kiadása is népszerű. Honlapunkon minden érdeklődő megtalálhatja azt az információt, amire termékeinkkel kapcsolatban szüksége van. Összefoglalva tehát, számos a gyógyszeriparhoz, gyógyszerpiachoz kapcsolódó információ éri el a gyakorló orvosokat. Kis gyakorlattal, mérlegeléssel – jelen cikkünk reméljük ebben segít – ezek az információk jól megítélhetőek és közülük az értékesek, fontosak kiválaszthatóak. Ugyan nem a szakirodalommal kapcsolatos, de rendkívül fontos információforrás, amire itt még szeretnénk felhívni a figyelmet: a gyógyszerek hivatalos alkalmazási előírása. Minden Magyarországon törzskönyvezett, engedelyezett gyógyszerkészítmény rendelkezik az Országos Gyógyszerészeti Intézet által jóváhagyott alkalmazási előírással. Ez tartalmaz a gyógyszerrel kapcsolatos minden releváns információt. A pontos összetételtől az alkalmazás módján át, a lehetséges mellékhatásokig mindent. Ez a dokumentum, szakmai, jogi és minden létező szempontból a hivatalos, az ebben foglalt adagolási és biztonsági előírásokat be kell tartani, azoktól eltérni nem lehet, és nem is célszerű. Tapasztalataink szerint ezt a dokumentumot a gyakorló orvosok zöme nem ismeri, nem olvassa el. Így fordulhat elő, hogy csak több hónap használat után szembesülnek a gyógyszert érintő korlátozással, adagolási utasítással. Javasoljuk, hogy a kollégák ismerjék meg az általuk használt gyógyszerek hivatalos dokumentációját, és vessék az abban foglaltakat össze a gyakorlattal és a máshonnan, például orvoslátogatóktól származó információkkal. Az alkalmazási előírások nyilvánosak, bárki számára elérhetőek a www.ogyi.hu honlap gyógyszerinformációs adatbázisában.


4. A szakirodalom adatainak idézése, továbbadása

A szakirodalomban megjelent adatok, eredmények számtalan esetben kerülnek továbbadásra. Szakkönyvekben, előadásokban, továbbképzésekben, eredeti és összefoglaló közleményekben, metaanalízisekben – és még sorolhatnánk hányféle módon, adják, adjuk tovább az olvasottakat. Jelen kiadványunkban mi is évek óta ezt tesszük. Gyakorlatilag mindennapos tevékenység a szakirodalomban megjelent adatok idézése, mégis néhány mondatot érdemes erre szánni. Közleményekre hivatkozni, adatokat közölni felelősséggel jár. Nem elsősorban a jogi felelősségre gondolunk itt – az egyébként minden egyéb szerzői joghoz hasonlóan – szabályozva van, hanem egyfajta etikai, szakmai felelősségre. Különösen igaz ez, ha szakirodalmi adatokat, citátumokat oktatási, továbbképzési célra használunk. Ha egy előadást, összefoglaló cikket, rezidensek számára készített anyagot bőven ellátunk szakirodalmi idézetekkel, hivatkozásokkal, az „ütősebbnek”, a hallgatók, vagy olvasók számára hihetőbbnek tűnik. Állításaink, mondanivalónk alátámasztása, igazolása természetesen megengedett, sőt elvárt.

Ugyanakkor az is elvárt, hogy: - A hivatkozott szakirodalmi adatok korrektek, az idézett közlemények megfelelő minőségű és bizonyító erejű munkák legyenek. - Csak akkor idézzünk egy közleményt, ha azt olvastuk, a benne foglalt adatokkal, eredményekkel, metodikával tisztában vagyunk és az üzenetét, a lényegét megértettük. - Nem szabad hivatkozni csak az abstract vagy a következtetés alapján egy közleményre. Hangzatos összefoglaló és határozott következtetés mellett a cikkben lehet metodikai, randomizációs, statisztikai de szakmai hiba

5

is. Mára már azt is megtanultuk, hogy nem létező betegek kreált adataiból is lehet közleményt készíteni, konzekvenciát levonni. Sajnos az adatok igazságtartalmát és a randomizációs, beválasztási folyamatot nem tudjuk ellenőrizni, erre lennének hivatottak a monitorok és az illetékes tudományos testületek és etikai bizottságok. Jó lenne az említett botrányos eset kapcsán átgondolni, hogy a folyóiratok milyen módon és milyen külső segítséggel ellenőrizzék a közlésre érkező munkákat.Természetesen a közleményt idéző felelőssége nem terjedhet ki mindenre, de ha egy cikket támadnak, vagy nem egyértelmű a következtetés, nem világos a metodika, nem stimmelnek az adatok esetleg elfogultságot, prekoncepciót sejtünk benne, inkább ne idézzük.

megfelel a fenti követelményeknek, multicentrikus, kontrollált, randomizált, jónevű újságban jelent meg, jó abstactja van és egy hangzatos következtetéssel zárul. Bemutatjuk a közlemény összefoglalóját az eredeti formában. 1. számú ábra. Mint láthatjuk, a következtetés az, hogy a HEK káros és alkalmazásától óvakodni kell.

A közlemény elolvasása és kritikai elemzése kapcsán kiderül, hogy számos sebből vérzik és kitűnő példa arra, hogy részletes elolvasás és kritikai elemzés nélkül idéznek egy közleményt, ami nem érdemes erre. Miért?

1. számú ábra. - Ha lehet, a hivatkozás mindig a legerősebb bizonyító erejű legyen. Jelenleg ennek legjobban a multicentrikus, kontrollált, randomizált, GCP konform, megfelelően monitorozott vizsgálat felel meg. De nem mindegyik! Az elmúlt két-három évben a volumenterápiával összefüggő minden létező hazai és nemzetközi fórumon az egyik leggyakrabban idézett közlemény volt: Intensive Insulin Therapy and Pentastarch Resuscitation in Severe Sepsis, szerző Frank Brunkhorst és munkatársai, megjelent a The New England Journal of Medicine-ben. Szinte minden közlemény irodalomjegyzékében szerepelt, továbbképző előadásokon hivatkoztak rá. A közlemény elterjedtsége, sikere részben annak köszönhető, hogy látszólag mindenben 6


2. számú ábra

Lássuk a gyenge pontokat: - A vizsgálatot, a gyakori és súlyos mellékhatások (intenzív inzulinkezelés mellett jelentkező hipoglikémia) miatt nem a tervezett betegszámmal végezték el, az első interim analízis után leállították. A cikkre való hivatkozáskor ezt nem szokták hangsúlyozni. A szerzők a vizsgálat felfüggesztésének okaként hol a hipoglikémiás események számát, hol a HEK csoportban észlelt vesekárosodást és a megnőtt mortalitást említik. 2. számú ábra. A szeptikus betegek volumenterápiájának és az intenzív inzulinkezelés bonyolult kérdéseinek együttes, sőt egybemosott vizsgálata, majd értékelése alapvető metodikai hiba, ami előrevetíti a következtetés hibáit, értékelhetetlenségét. - A vizsgálat során már korszerűtlennek számító, 10%-os, hiperonkotikus, burgonya alapanyagú HEK készítményt alkalmaztak. (Haemohes B. Braun, 10%os HES 200/0,5, a terméket azóta a forgalomból kivonták). Ezt a tényt a közleményt citálók általában nem említik. Az előző generációs HEK készítmények közül ma már gyakorlatilag alig használjuk valamelyiket. Magyarországon szinte egyáltalán nem. Az alapanyagot számos támadás, kritika érte, a cég több készítménye sikertelen volt, vagy kivonták a forgalomból. A hiperonkotikus, 10%-os HEK


oldatok esetében ismert, hogy nagyobb valószínűséggel fordul elő alkalmazásuk során vesekárosodás. Nem véletlenül ezek napi maximális adagja mindössze 20 ml/kg! Itt jön a vizsgálat talán legfontosabb gyenge pontja: - A 10%-os HEK készítményt – a 262 HEK csoportba került betegből – 100-an a megengedett napi maximális dózisnál nagyobb mennyiségben kapták. A szerzők alcsoportokra osztva is feldolgozták az adatokat, amiből egyértelműen kiderül, hogy csökkent túlélési esélyt csak a nagyobb dózisban HEK-t kapott betegeknél észleltek. A következtetés tehát nem igaz. A szabályosan, megengedett dózisban alkalmazott HEK jobb túlélési esélyt jelent, mint a Ringer laktát. Lásd 3. számú ábra (szerkesztőségünk által módósítva). 3. számú ábra, szerkesztőségünk által módósítva

Érdemes lenne megnézni van-e ugyanilyen összefüggés a vesekárosodás és a dózis között. Más kérdés, hogy szignifikáns különbség a mortalitásban csak 90 nap után volt mérhető. Elég nehéz az összefüggést megtalálni egy magasabb mortalitás és a három hónappal azelőtti infúziós kezelés között. Ez egy esetben elképzelhető, ha a HEK tartósan vesepótló kezelést igénylő vesekárosodást okozott és ez, illetve ennek szövődményei valóban növelhetik a mortalitást. Ezt a feltevést igazoló adat a cikkben nincs.

7

Az előző számunkban ismertetett kritikai elemzés próbáját a közlemény nem állja ki, a következtetés általános, nem egy konkrét készítményre vonatkozik, – ráadásul ilyen formában nem is igaz – az adatok bizonyító ereje, a következtetést igazoló volta gyenge. A megengedett dózis túllépése komoly jogi, etikai kérdéseket vet fel, semmiképpen nem követendő eljárás. Fentiek alapján, véleményünk szerint az ismertetett közlemény nem érdemli meg azt az idézettséget, népszerűséget amit elért. Nem alkalmas oktatási, továbbképzési célra, újdonságot nem tartalmaz. Vitaindítóként, pro con vitában idézhető megfelelő kautélák között.

scientific papers, és Gibbons: Organising a succesful journal club című munkáját. Ezek alapján a következő gyakorlati szempontok ajánlhatók, ha valaki szervezni akar egy „Journal club”-t . Ha nem is pont így, de mindenkinek csak javasolni tudjuk, lehetőségeihez mérten egy kis házi „journal club” megszervezését. - Annak a személynek, aki a felelős sok munkája lesz. Célszerű olyan valakit megbízni a szervezéssel és a vezetéssel, aki rendszeresen foglalkozik az irodalommal, tisztában van a kritikai elemzés, a GCP, a statisztika alapjaival, legalább két nyelven olvas. - Fontos a megfelelő szervezés, előre tisztázott időpontok és program.

4.2. „Journal club” Folyóirat referálás néven régebben szokás volt rendszeres összejöveteleket tartani, osztályon, vagy kórházon belül. Számos országban ez ma is így van, az USA-ban és Angliában a szakorvos képzés kötelező eleme. Napjainkban Magyarországon egyre ritkább az ilyen, néhány kórházban alkalomszerűen, sokban sehogy nem kerül megrendezésre. Egyes osztályok pedig az orvoslátogatókat kérik fel az aktuális szakirodalom ismertetésére. Ennek oka részben az orvosok, különösen az aneszteziológusok túlterheltsége, időhiánya. Másik ok abban keresendő, hogy az internet, a nagy adatbázisok segítségével mindenki hozzájut egy csomó információhoz. Az egyéni kutakodással szemben a folyóirat ismertetés, cikkreferálás, előnyökkel bír. Ilyen előny lehet például a vélemények ütköztetése, a legújabb eredmények és az idősebb kollégák tapasztalatának összevetése. Szintén közösen célszerű eldönteni, hogy egy-egy újdonságból mit tartunk fontosak, mit szeretnénk a napi gyakorlatba bevezetni. Cikkünk előző részében említettem, hogy a szakirodalomnak is van irodalma, természetesen a szakirodalom referálásával kapcsolatban is léteznek tanulmányok. Én kettőt ismerek ezek közül, Docherty: The case for structuring the discussion of 8

- A cikkismertetés tudományos, oktatási és társadalmi esemény is, ezért ételről és italról is gondoskodni kell. (Ez az angol szerzők véleménye, ahol a Journal club hagyomány, sok országban így szervezik!) - Minden ülést, tapasztalt szakorvos vezessen, gondoskodjon a megfelelő tónusról, hangulatról. A résztvevőknek nem szabad félni a vitától akkor sem, ha esetleg ennek kapcsán ismereteik hiányossága derül ki. - Klinikailag releváns közleményeket kell választani ismertetésre! A témákat a résztvevők érdeklődéséhez kell igazítani. Általánosabb témákat is napirendre kell tűzni, hogy a fiatalabbak is bekapcsolódhassanak a vitába. - Minden résztvevő, lehetőleg a rendezvény előtt néhány nappal már rendelkezzen az ismertetésre kitűzött közlemény egy másolatával. Lehetőleg az eredeti, teljes verzióval, azt gondosan olvassa el az ismertetés előtt. - Időnkét lehet játékot beiktatni, a hangulat élővé tétele céljából. A résztvevőket két csoportra osztva pro con vitát rendezhetünk az elhangzottakból. Különösen izgalmas lehet ez futball mezben, a referálót bíróként síppal és stopperrel bevonva a játékba. (Ez az angol szerző ötlete, nem e sorok írójáé!) Fresenius Kabi INFO XIII./47. 2011.

Mik a legfontosabb célok, melyek elérését a rendszeres cikkreferálás, az irodalom ismeret elősegítheti. - Megtanulni olvasni, kezelni, értékelni a szakirodalmat, megismerni a kritikai elemzés alapjait. Megismerni a folyóiratokat, egyéb tudományos fórumokat. - Megismerni szakmánk kurrens kérdéseit, az ezekhez tartozó fontosabb véleményeket. - Megtanulni mi az, hogy evidencia, mi mennyit ér evidenciaként. - Végül a legfontosabb: a megismert adatokat, evidenciákat beépíteni a gyakorlatba, hogy mindennapi munkánk színvonala magasabb legyen, betegeinket eredményesebben, gazdaságosabban tudjuk kezelni. Összefoglalva, amit a szakirodalom megismerésével, alkalmazásával, az ismeretek továbbadásával kapcsolatban fontosnak tartunk: - A szakirodalomban lezajlott hatalmas mennyiségi változás nem jelent minden esetben jobb minőséget is. - Legyünk válogatósak, inkább kevesebbet olvassunk, de annak legyen értéke és értelme. - Ne dőljünk be az abstractoknak, hangzatos, vagy meglepő következtetéseknek, mindig olvassuk végig és kritikusan elemezzük a közleményeket, a benne foglalt adatokat, a metodikát. - Olvassunk bátran összefoglaló közleményeket is, ezek szerzői általában alapos munkát végeznek. A metaanalíziseknél ne feledkezzünk el arról, hogy nem mindegy „milyen anyagból dolgoznak”, mindig tekintsük át a felhasznált eredeti közleményeket. - A guideline-ok rendkívül hasznosak, nagyban megkönnyítik a munkánkat. Ezek kapcsán barátkozzunk az evidencián alapuló gyógyítás alapelveivel, rangsoroljuk, értékeljük a bizonyítékokat. - Használjuk ki a gyógyszeripar adta lehetőségeket is. - Ismerjük meg a gyógyszerek hivatalos dokumentációját. - Tudásunk, ismereteink továbbadása, a kollégák oktatása, továbbképzése, mások munkáinak idézése felelősséggel is jár. Fresenius Kabi INFO XIII./47. 2011.

- Segítsük elő a szakirodalom megismerését, az annak megfelelő kezelést, szervezzünk „Journal club-t”, ha már van ilyen, azt igyekezzünk színvonalasan működtetni. Ne feledkezzünk el arról, hogy minden tudás, minden megszerzett ismeret célja a gyógyító munka minőségének, hatékonyságának javítása.

Beszámoló az ESA 2011. évi kongresszusáról

Ebben az évben, Amszterdamban rendezték az ESA 2011-es kongresszusát június 11-14. között. A hatalmas mennyiségű előadásról és rendezvényről természetesen nem lehet néhány oldalon beszámolni, ezért most csak a volumenterápiával kapcsolatos néhány érdekes eseményt ismertetünk. A Fresenius Kabi, mint már megszokhattuk, ebben az évben is egy színvonalas, interaktív szatellit szimpóziumot rendezett. Idei témája és üzenete a biztonság volt, ezt tükrözte a rendezvény szlogenje is: „Established Safety Practices in Volume Therapy”. Van Aken professzor bevezetője után három előadást hallhattunk. Professzor Frederic Mercier, Ensuring a Safe Start: HES 130/0,4 and Spinal Anaesthesia for C-Section című prezentációjában a szakirodalom áttekintése mellett, felhívta a figyelmet a császármetszés alatt és után kialakuló, az anyát és a magzatot érintő hemodinamikai változásainak következményeire. Ismertette a hipotenzió és következményeinek megelőzési lehetőségeit, mindegyik módszer hatásosságát és határait. Felhívta a figyelmet arra is, hogy az eddigi tanulmányok nem vizsgálták a HEK placentán való átjutását és a magzat állapotának követése sem történt meg. Az előadás második részében bemutatta a CAESAR vizsgálat eredményeit. 9

A vizsgálatba 167 elektív császármetszésre váró pácienst vontak be. Mind a császármetszés indikációja, mind az alkalmazott spinális érzéstelenítés azonos volt minden betegnél. Az eddigi irodalmi adatok alapján a hipotenzió megelőzése céljából folyadék preload-ot ® alkalmaztak. Az egyik csoportban Voluven -t a másik csoportban Ringer-laktát oldatot. A kétféle folyadékot random szerint adták a spinális érzéstelenítés előtt 15-30 perccel, kettős vak módszer szerint. A vérnyomás csökkenését akkor tekintették hipotenziónak, ha a szisztólés érték a kiindulási érték 80%-a csökkent. Az eredményekből megállapítható, hogy: ® - A Voluven szignifikánsan csökkentette a hipotenzió incidenciáját - A Voluven® csoportban kevesebb volt a hányinger és hányás - Nem észleltek nagyobb vérvesztést Volu® ven adása után - Nem volt kimutatható hidroxietil-keményítő a köldökzsinórból levett vérmintákban Mivel eddig ez a legnagyobb betegszámú, multicentrikus vizsgálat a témában, kimondható, hogy a Voluven® előnyösebb a spinális érzéstelenítés okozta hipotenzió megelőzésében, mint a krisztalloidok. Természetesen, ahogy a vizsgálat megjelenik, részletesen ismertetni fogjuk. Bertrand Guidet professzor a szepszisben követendő volumenterápiás stratégiát és az azzal kapcsolatos kérdéseket ismertette. Összefoglalta a krisztalloidok és kolloidok tulajdonságait, a különböző készítmények várható előnyeit és hátrányait. Egy ebben az évben napvilágot látott közlemény – Boyd és munkatársai: Fluid resuscitation in septic shock című tanulmánya kapcsán felhívta a figyelmet arra, hogy szepszisben a pozitív folyadék egyenleg káros, mind a morbiditást, mind a mortalitást növeli. A folyadékmegtakarítás fontos eszközeként említette a kolloidok alkalmazását, ugyanis irodalmi adatok támasztják alá, hogy a kolloidok: - javítják a regionális véráramlást - csökkentik az endotél kóros permeábilitását

10

- növelik a szöveti oxigenizáció mértékét - csökkentik a polimorf magvú neutrofil sejtek aktivációját és az adhéziós molekulák keletkezését Ezt követően ismertette az általa vezetett multicentrikus vizsgálatot és annak előzetes eredményeit. A CRYSTMAS, CRYSTalloids Morbidity Associated with severe Sepsis fantázianevű vizsgálatot Franciaország és Németország 24 intenzív osztályának bevonásával, 196 súlyos szepszisben szenvedő betegen végezték. A beválasztást és a randomizációt követően a betegek hemodinamikai stabilizációja következett, az egyik csoportban Voluven® és krisztalloid, a másik csoportban csak krisztalloid segítségével. A betegek sorsát 90 napon át követték. A vizsgálat elsődleges végpontja, a hemodinamikai stabilizáláshoz szükséges folyadék mennyiségének meghatározása. Másodlagos, de legalább ugyanilyen fontos, az hogy ezt a hemodinamikai stabilitást milyen gyorsan sikerült elérni. Szintén másodlagos végpontként határozták meg a kórházi és az intenzív osztályos kezelés időtartamát és a mortalitást. Az akut veseelégtelenségre utaló biomarkereket folyamatosan monitorozták, a vesefunkciót az AKIN és RIFLE score-ok segítségével követték. A cikk megjelenése után az eredményeket részletesen ismertetni fogjuk, előzetesen annyi biztosan kimondható, hogy a vizsgálat pozitív ® végeredménnyel zárult a Voluven -re nézve. Getting to the Heart of Safety címmel Philippe Van der Linden tartott előadást, melynek témája a szívsebészeti volumenterápia és az extrakorporális keringés élettana, kórtana volt. Az irodalom igen részletes áttekintése segítségével ismertette ennek a speciális területnek minden fontos kérdését. - Megállapítható, hogy a szívsebészeti betegeknél egyidőben áll fenn hipovolémia és interstíciális folyadék szaporulat - A kolloid adásának elsődleges célja az excesszív folyadék kiáramlás megelőzése


Az interstíciális folyadék felszaporodását és egyúttal a kimenetelt, ápolási időt a volumenterápia mellett befolyásolja az extrakorporális keringés és az aorta lefogásának időtartama, a posztoperatív lélegeztetés is. A volumenterápiával összefüggésben egy másik szimpóziumon is elhangzottak előadások. A korábbi és a III. generációs HEK vesefunkcióra gyakorolt hatását hasonlították össze. Az előadó, Gernot Marx professzor, véleménye szerint az előző generációs HEK készítményeket, különösen a hiperonkotikus, 10%os oldatokat egyáltalán ne használjuk, a korszerű III. generációs HEK biztonságos, de veseelégtelenségben vagy annak fokozott kockázata esetén csak 20 ml/kg dózisban. Ugyanebben a szekcióban Bernard Cholly részletes és alapos összefoglaló előadást tartott a perioperatív folyadékterápiáról. Több poszter is foglalkozott a HEK-vel, illetve a volumenterápiával, közülük néhány: Vargas és munkatársai ismételten igazolták, hogy a korszerű HEK biztonságos, nem befolyásolja negatívan a veseműködést.

Speciális, hasonfekvő helyzetben, idegsebészeti műtéteknél hasonlított össze krisztalloidot és ® Voluven -t, hemodinamikai kontroll mellett Lindroos. Azt találta, hogy a hasonló hemodinamikai állapot eléréséhez a krisztalloidból 50%-kal többre volt szükség, mint Voluven®-ből. Güdner és munkatársai arról számoltak be, hogy csak krisztalloid alkalmazása rontja a pulmonális funkciót experimentális körülmények között. Bouali és munkatársai Voluven® és zselatin hatását hasonlították össze sebészeti vértelenségben, térdprotézis műtéteknél. A vértelenség megszüntetése előtt adott Voluven® jobb hemodinamikai állapotot eredményezett, mint a zselatin. Érdekes kutatási terület lehet, állatkísérletekben vizsgált iszkémia-reperfúzió ® esetén egyértelműen igazolt a Voluven , a mikrocirkulációra gyakorolt előnyös hatása minden más kolloiddal szemben. Valami hasonló játszódik le a sebészeti vértelenség alatt és után is.

®

Isolyte

Alacsony klorid-tartalmú, pH-semleges, kedvező árú balanszírozott krisztalloid oldat. Isolyte oldatos infúzió. Összetétel: Na+ 137,0 mmol/l, K+ 4,0 mmol/l, Mg++ 1,5 mmol/l , Cl- 110,0 mmol/l, CH3COO- 34,0 mmol/l. Terápiás javallatok: extracelluláris dehidráció, függetlenül a kiváltó októl (hányás, hasmenés, fisztula, stb.); hypovolaemia, függetlenül a kiváltó októl (hemorrhagiás sokk, égés, műtéttel összefüggő víz- és elektrolitveszteség); enyhe metabolikus acidózis. Adagolás és alkalmazás: Felnőtteknek, időskorúaknak és serdülőknek (12 éves és annál idősebb korúak): napi 500 ml-től 3 l-ig. Infúziós sebesség: a szokásos infúziós sebesség felnőttekben 40 ml-/ttkg/24 óra. Terhesség és szoptatás: Az Isolyte oldatos infúzió biztonságosan alkalmazható terhesség alatt és szoptatás idején, amíg az elektrolit- és folyadékegyensúly ellenőrzés alatt áll. Ellenjavallatok: folyadék túlterhelés (hiperhidráció), különösen tüdőödéma és kongesztív szívelégtelenség esetén;súlyos veseelégtelenség; metabolikus alkalosis; hiperkalémia. Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Kombinálása kálium visszatartó diuretikumokkal nem javallt. Csak elővigyázatossággal szabad alkalmazni angiotenzin konvertáló enzim inhibitorokkal, angiotenzin II receptor antagonistákkal, suxamethoniummal, takrolimusszal és ciklosporinnal kombinálva. Az acetát ionok jelenléte miatt az Isolyte oldatos infúzió metabolikus alkalosist válthat ki. Nem alkalmas azonban súlyos metabolikus és légzési acidózis kezelésére. Lezárva: 2011. 08. 31. Isolyte® infúzió KabiPac 10 x 500ml bruttó kórházi ár: 1995 Ft. 2011. 09. 01.


11.

VOLU M E N TE R Á P IA

6% H idroxi E til- K eményítő 130/0,4 A kolloideál

6% H idroxi E til- K eményítő 130/0,4 Balanszírozott elektrolit oldatban

A tökéletes páros

2011_09_FKH_HEKÚJSÁG_47

MEDI-DRAW

Alkalmazása előtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási előíratot.

Fresenius Kabi honlap: 2011. 09. 01. Fresenius Kabi honlap: 2011. 09. 01.

FRESENIUS KABI Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; Honlap: www.fresenius-kabi.hu E-mail: [email protected] Rendelésfelvétel: 250 8350

Óvjuk az életét

Megjelent! a Volumenterápia a gyakorlatban című kiadványunk második, bővített kiadása. Kérje a területi képviselőjétől! Fresenius Kabi INFO

Recommend Documents