6% H idroxiE til- K eményítõ 130/0,4 A kolloideál
6% H idroxiE til- K eményítõ 130/0,4 Balanszírozott kolloidál
XIV/49. 2012.
Tartalom:
Tisztelt Kollégák!
1. Szerkesztõségi közlemény:
Idei elsõ számunk teljes egészében egy témával, a kapilláris permeábilitás megváltozásának kérdésével foglalkozik. Az elmúlt években a volumenterápia számos vonatkozását érintettük, ez valahogy kimaradt. Részben azért mert a téma nehéz, sok a kérdõjel, ugyanakkor mindannyian tudjuk, hogy megkerülhetetlen. Klinikai jelentõsége nagy.
"Capillary leak" – az elsõ számú közellenség........ ....................................................................3. oldal
Egyike azoknak a kóros folyamatoknak, melyek mind az intenzív ellátásra szoruló kritikus betegek, mind az egyszerû posztoperatív betegek sorsát, javulását jelentõs mértékben befolyásolja. Aktuális összefoglalónk elsõsorban a figyelem felkeltését és a kóros folyamatok kialakulásának jobb megértését szolgálja.
Megjelent! A Szerkesztõség
Fresenius Kabi INFO Szerkesztõbizottság: Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím: 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 83 71, Fax: 250 83 72 E-mail:
[email protected] Honlap: www.fresenius-kabi.hu ISSN: 2061-1846
a Volumenterápia a gyakorlatban címû kiadványunk második, bõvített kiadása. Kérje a Fresenius Kabi területi képviselõjétõl!
Fresenius Kabi Virtuális Akadémia
Fresenius Kabi INFO XIV./49. 2012.
1
High speed rescue
HyperHAES
®
S mall- V olume- R esuscitation Indikáció: Kezdeti, egyszeri dózisos kezelés hypovolaemia és shock esetén
Felhasználás elõtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási elõiratot. HyperHAES® inf. 10x250 ml bruttó kórházi ár: 30 906 Ft. OEP közlemény, 2012. 03. 01.
További információ az alábbi elérhetõségeken szerezhetõ be:
Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; Honlap: www.fresenius-kabi.hu E-mail:
[email protected] Rendelésfelvétel: 250 8350
Terápiás javallatok: Kezdeti, egyszeri dózisos kezelés hypovolaemia és sokk esetén („kis-volumenes újraélesztés”). Az oldat rendeltetése a vér volumenpótlása, de nem alkalmazható vér-, vagy plazmahelyettesítésre. Ellenjavallatok: Ismert túlérzékenység a hidroxietilkeményítõkre, keringés túlterhelése, dekompenzált pangásos szívelégtelenség, súlyos májelégtelenség, ismert haemostasis rendellenességek, anuriával járó veseelégtelenség, terhesség, szülés, hyperosmolaritás, dehidráció, súlyos hypernatriaemia, vagy hyponatriaemia, súlyos hyperchloraemia, vagy hypochloraemia.
"Capillary leak" – az elsõ számú közellenség Bevezetés Közhelynek hangzik, de tény, hogy az intenzív terápia, a kritikus állapotú betegek kezelése talán a legkomplexebb orvosi feladat. Nagy tudást, rátermettséget, kreativitást igényel. Ráadásul a területhez tartozó ismeretanyag naponta bõvül, idõrõl -idõre át kell értékelni eddigi terápiás szokásainkat, követni kell a szakirodalmat, hogy betegeink a korszerû követelmények szerint a legmagasabb minõségû ellátásban részesüljenek, kezelésük a legkorszerûbb elvek alapján történjen. A beteganyag nehézségén kívül az ezen a területen dolgozó orvosoknak egyéb nehézségekkel is meg kell küzdeni. Ezek közül az egyik, nem elhanyagolható kérdés a terápiás erõfeszítéseink, invazív beavatkozásaink következtében kialakuló szövõdmények iatrogén következmények. Ezek az esetek legnagyobb részében a leggondosabb kezelés, betegellátás mellett is jelentkeznek. Számtalan esetben, kényszerhelyzetben kell döntenünk. Pontosan tudjuk, hogy az alkalmazott kezelésnek, beavatkozásnak a remélt haszon mellett milyen kockázatai lehetnek, mégsem tehetjük meg, hogy azt ne alkalmazzuk. Még akkor sem csökkenthetjük döntésünkkel a túlélés esélyét, ha a várható szövõdmény további beavatkozásokat, kezelést tesz szükségessé. Talán jó példa a fentiekre a gépi lélegeztetés. Hiába tudjuk, hogy a lélegeztetés során a beteg barotraumát szenvedhet, nozokomiális tüdõgyulladása alakulhat ki, életmentõ kezelésként akkor is alkalmaznunk kell. A volumenterápia, folyadékterápia területén is szembesülünk dilemmákkal. Mit adjunk, mikor adjuk, mennyit és meddig adjuk? Ezek a leggyakoribb kérdések, melyekre sokszor nehéz, idõnként lehetetlen jó választ adni. Nehéz arra is válaszolni, hogy az általunk jónak gondolt volumenterápia/folyadékterápia milyen nem kívánt következményekkel járhat, különösen pedig, melyek azok a következmények amik betegünk sorsát negatív irányban befolyásolhatják. Az egészen biztos, hogy a tartós hipovolémiás állapot a szervek funkciózavarához, majd elégtelenségéhez vezet, ugyanakkor az is igazolt, hogy a túlzott folyadékbevitel szövõdmények forrása lehet, rontja elsõsorban a sebészeti betegek gyógyulási esélyét. Sokszor a folyadékbevitel nem is tûnik túlzott mennyiségûnek, mégis negatív következményekkel jár, egy már kialakult vagy zajló kóros folyamatot képes potenciálni. Ilyen jelenség a kóros kapilláris permeábilitás, „capillary leak”.
Fresenius Kabi INFO XIV./49. 2012.
A jelenség lényege, hogy bizonyos esetekben a kapillárisok falán átjutnak olyan anyagok, elsõsorban fehérjék, melyek számára egyébként a membránok barriert jelentenek. Gyakorlati szempontból az albumin a legfontosabb ezek közül. A kérdés fontos, gyakorlati jelentõsége nem elhanyagolható. Olvasóink közül biztosan mindenki szembesült az intenzív osztályokon hosszasan kezelt, lélegeztetett, ödémás betegekkel, és azzal a jelenséggel, hogy ezeknek a betegeknek az állapota akkor fordul jó irányba, amikor sikerül õket a felesleges víztõl megszabadítani. A fokozott kapilláris permeábilitás során az intravazális térbõl a normálisnál nagyobb mennyiségû és megváltozott összetételû folyadék és fehérje, döntõen albumin lép ki és helyezkedik el az interstíciális térben. Ennek következtében szöveti ödéma alakul ki az egész testben. Szemmel látható formában a bõr alatt, de nagyobb klinikai jelentõsége van annak, amit nem látunk a parenchymában. Legfontosabb a tüdõben, a veseparenchymában, a belek falában és valószínûleg a szívizomzatban felgyûlt folyadék. Ez az ödéma egyértelmûen káros. A szervi funkciózavar – szervi károsodás – szervelégtelenség folyamatának egyik korai jelensége, talán sok esetben elindítója.
1. Élettani, kórtani alapok 1.1. A szervezet folyadékterei és azok kapcsolata Korábbi írásainkban többször is érintettük ezt a kérdést, most csak az aktuális témánkhoz kapcsolódó részleteket tekintjük át. Az interstíciális folyadéktér az érpálya és a sejtek, vagyis az intracelluláris folyadéktér között helyezkedik el. Funkcionális értelemben is részben a kettõ között van, hiszen a folyadékterek számára az elválasztó membránok egyúttal összeköttetést is jelentenek. Ezek a menbránok víz számára szabadon átjárhatóak, az elektrolitok aktív transzport révén kerülhetnek egyik folyadéktérbõl a másikba. Az interstíciális folyadéktér 12-14 liter, ionösszetétele hasonlít a plazma összetételéhez és ugyanúgy állandó. Természetesen egészséges emberrõl van szó. Az intravazális tér térfogata, elektrolit és fehérjetartalma állandó. Pontosabb talán úgy megfogalmazni, hogy nagyon szûk határok között dinamikusan változik. Térfogata egy 70 kg-os ember esetében 3-5 liter. Szerepe a benne keringõ vér révén a sejtek oxigénnel való ellátása és minden egyéb transzport.
3
A folyadékterek összetételét az 1. számú táblázat mutatja
m m o l / l
i n t r a v a z á l i s t é r / p l a z m a i n t e r s t í c i u m
N á t r i u m K á l i u m K a l c i u m M a g n é z i u m K l o r i d B i k a r b o n á t F e h é r j e
3 5 l i t e r 1 4 0 4 2 , 5 1 1 0 3 1 0 8 2 7 1
A legnagyobb folyadéktér, az intracelluláris tér határait a sejtmembránok képezik. Állandósága rendkívül fontos, ugyanis a sejtek anyagcseréje, az energiát termelõ folyamatok, az enzimek mûködése csak akkor lehetséges, ha megfelelõ állandó környezet áll fenn. Ezt nevezzük homeosztázisnak.
1.2. Nyomásviszonyok az erekben, de fõleg a kapillárisokban Az intravazális folyadéktér, vagyis a keringõ vértérfogat állandósága csak akkor biztosított, ha a keringõ vérmennyiség minden komponense – így a plazma víztartalma is – az érpályán belül marad. Mivel a membránok, mint korábban írtuk, a víz számára nem jelentenek barriert, a vértérfogat állandóságáról valahogy gondoskodni kell. Újra szeretnénk hangsúlyozni, hogy az említett állandóság valójában folyamatos változás, egy dinamikus egyensúly. A víz különbözõ folyadékterek közötti passzív mozgását több tényezõ is befolyásolja. Többek között a benne oldott ozmotikusan aktív részecskék koncentrációja, esetünkben ez elsõsorban a nátrium. Általános szabály, hogy a koncentrációkülönbségek mindig a kiegyenlítõdés irányába igyekeznek változni. Amennyiben egy töményebb és egy hígabb oldat érintkezik, a víz a hígabb oldat felõl a töményebb irányába mozog, mindaddig, amíg a koncentráció azonos nem lesz. Ez mindaddig igaz, míg a hígabb oldatba nem teszünk egy vizet megkötni képes anyagot, ami a passzív transzportot megváltoztatja, a vizet visszatartja. Amennyiben a molekulák mozgását, a koncentrációk kiegyenlítõdését csak a koncentrációk különbsége (grádiense) irányítja, diffúzióról beszélünk.
4
1 2 1 4 l i t e r 1 3 0 1 4 0 4 1 , 5 0 , 5 1 1 5 2 8 < 1
i n t r a c e l l u l á r i s t é r
2 5 3 0 l i t e r 1 0 1 5 0 1 5 5 0 , 0 1 1 5 8 1 0 6
Mivel a vér, mint folyadék nem csak úgy elterül, hanem az erekben, mint csõrendszerben kering, nyomással is rendelkezik. Ha lyukat fúrunk egy csõ oldalán, amiben folyadék áramlik, azt tapasztaljuk, hogy a folyadék kifolyik vagy éppen spriccel. Ez a folyadék által, az erek falára gyakorolt nyomás, vagyis a hidrosztatikai nyomás következménye. Az is általános szabály, hogy a folyadékok, gázok mindig a magasabb nyomású helyrõl, az alacsonyabb nyomás irányába mozdulnak. Nemcsak a koncentráció, hanem a nyomások is igyekeznek kiegyenlítõdni. Esetünkben a plazma víztartama mindaddig áramlana kifelé az interstíciumba, amíg az intravazális tér nyomása magasabb, mint ami az interstíciumban uralkodik. Amennyiben pedig az interstícium hidrosztatikai nyomása lesz nagyobb, a víz elindul visszafelé. Amennyiben a molekulák mozgását, a nyomások kiegyenlítõdése érdekében csak a nyomások különbsége (grádiense) irányítja, filtrációról beszélünk. A szervezet folyadékterei között megoszló víz mozgását tehát a diffúzió és a filtráció jelensége is szabályozza. Abból a ténybõl következõen, hogy ereinkben nem víz, hanem vér kering, a helyzet hasonló a fent leírthoz, de nem ilyen egyszerû. A vér nem homogén folyadék, alakos elemeket és számos különbözõ méretû molekulát is tartalmaz, a plazma gyakorlatilag polidiszperz kolloid oldatnak felel meg. Áramlástanilag magas viszkozitású, úgynevezett nem newtoni folyadék.
Fresenius Kabi INFO XIV./49. 2012.
A polidiszperz oldat azt jelenti, hogy az oldatban különbözõ molekulatömegû, méretû, általában 1-500 nm közötti, tehát nagy részecskék vannak eloszlatva, diszpergálva. Az ilyen részecskék a kolloidok. Kolloid oldat ezek szerint a vér, a tej, és számos egyéb fehérjét vagy szénhidrátot tartalmazó oldat. Kolloid oldat a heparin, az albumin és az összes kolloidális plazmapótszer is. Természetesen a kolloid oldatok különböznek egymástól összetételben, koncentrációban és a diszpergált részecskék molekulatömeg-eloszlásában. Sajátos tulajdonsága a kolloid részecskéknek, hogy szerkezetük révén vizet tudnak magukhoz kötni. Ez a kolloidok vízkötõ kapacitása, amit ml/gramm kolloid mértékegységgel határozhatunk meg quantitative is. Az az „erõ”, ami a vizet a kolloidális részecskékhez köti a kolloidozmotikus vagy onkotikus nyomás. Adott folyadéktér kolloidozmotikus nyomása – ellentétben a hidrosztatikai nyomással– nem törekszik kiegyenlítõdésre más folyadékterek kolloidozmotikus nyomásával, mivel az ezért felelõs részecskék számára a kompartmenteket elválasztó membránok nem átjárhatóak ép körülmények között. Az intravazális tér kolloidozmotikus nyomása magasabb, mint az interstíciumra jellemzõ ilyen nyomás. Ez abban az irányban hat, hogy a plazmában található víz az érpályán belül maradjon és a vér keringeni tudjon. A szervezet folyadékterei között megoszló víz mozgását tehát a diffúzió és a filtráció jelensége mellett a kolloidozmotikus nyomás is szabályozza. A folyamatot a Starling egyenlet írja le: Az intravazális tér hidrosztatikai nyomása kifelé hajtja a vizet, de ennek kívülrõl ellenáll az interstícium hidrosztatikai nyomása. A plazma kolloidozmotikus nyomása igyekszik az intravazális térben tartani a vizet, míg az interstíciumban lévõ folyadék kolloidozmotikus nyomása ennek ellenében igyekszik az érpályán kívül tartani azt. Gyõz az erõsebbik, vagyis a víz mozgásának iránya attól függ, hogy fenti erõk eredõ vektora merre mutat, milyen irányú és mekkora az effektív nyomás.
= k o l l o i d o z m o t i k u s n y o m á s a k a p i l l á r i s b a n Ðk a p 2 0 2 5 H g m m Ði k o l l o i d o z m o t i k u s n y o m á s a z i n t e r s t í c i u m b a n n t = 1 1 0 H g m m ó= r e f l e x i ó s k o e f f i c i e n s A Starling egyenlet tisztán fizikai szemléletû, ennélfogva az élõ szervezetre való alkalmazhatósága kérdéses. Mivel az interstícium nyomásait nehéz korrekt módon mérni, a pontosság is kívánnivalókat hagy maga után. Megpróbálták pontosítani, különbözõ korrekciós tényezõk beiktatásával. Ezek közül a reflexiós koefficiens a kolloidozmotikus nyomást biztosító nagy molekulákat jellemezné. Az egyenlet nem veszi figyelembe a test hõmérsékletét, a homeosztázis állapotát és azt sem, hogy a folyadékterek aktuális állapota élettani-e vagy nem. Színezi a képet a Donnan féle megoszlás jelensége is. Ez azt jelenti, hogy töltéssel rendelkezõ, nem diffuzibilis részecske befolyásolja az ellentétes töltésû diffuzibilis részecskék megoszlását. Ennek következtében a membrán két oldalán nem biztos, hogy egyenlõ számban lesznek, az amúgy diffúzióra képes részecskék. Esetünkben a sok negatív töltéssel rendelkezõ albumin befolyásolja/befolyásolhatja az egyébként szabadon diffundálni képes pozitív töltésû Na+ + megoszlását. Ez az oka annak, hogy a Na -koncentráció alacsonyabb az interstíciumban, mint a plazmában. Egészséges emberben, élettani viszonyok között az interstícium hidrosztatikai nyomása elhanyagolható és ugyanez igaz a kolloidozmotikus nyomásra is. A keringõ vértérfogat állandóságát és a víz érpályában tartását döntõen a plazma kolloidozmotikus nyomása biztosítja, kompenzálva a hidrosztatikai nyomást. Ez a megállapítás a keringés artériás és vénás oldalára egyaránt igaz. Az 1. számú ábra mutatja a kapilláris és az interstícium nyomásviszonyait.
Pkap 10 -25 Hgmm
Π kap 20 -25 Hgmm
Pint
-2-2 Hgmm
Π int 1-10 Hgmml
P = e f f e k t í v f i l t r á c i ó s n y o m á s e f f P = k a p i l l á r i s h i d r o s z t a t i k a i n y o m á s a 1 0 2 5 H g m m k a p 1. számú ábra. P = i n t e r s t í c i u m h i d r o s z t a t i k a i n y o m á s a 0 2 H g m m i n t Nyomásviszonyok a kapillárisban és az interstíciumban Fresenius Kabi INFO XIV./49. 2012.
5
A megfelelõ mértékû és egyenletes kolloidozmotikus nyomásért a plazma fõleg fehérjékbõl álló kolloid részecske tartalma felel. Legfontosabb az albumin, ami önmagában a kolloidozmotikus nyomás mintegy 70 százalékát biztosítja. Összefoglalva: Az intravazális és az interstíciális folyadékterek egyensúlyát az élettani nyomásértékek állandósága, elsõsorban az egyenletes kolloidozmotikus nyomás biztosítja.
1.2.1. A nyomásviszonyok megváltozása A fentiekben ismertetett nyomásértékek fiziológiás körülmények között többé-kevésbé állandóak. A hidrosztatikai nyomás az érpályában folyamatosan változik, alacsony a keringés vénás és magasabb az artériás oldalán, míg a kolloidozmotikus nyomás állandó. Ezek következtében az effektív filtrációs nyomás mértéke is változik. Kóros körülmények között pedig az irány és a mérték is jelentõs mértékben módosul. Nézzük meg mi történik, ha a Starling egyenletben szereplõi nyomásértékek megváltoznak. A plazma kolloidozmotikus nyomása teoretikusan emelkedhet, de a valóságban ez nem gyakran következik be. Természetesen albumin vagy egyéb kolloid adásával emelhetjük a nyomást, ami a fokozott vízkötés, vízvisszatartás miatt hipervolémiát okoz, de ez nem cél. Az esetleges iatrogén vagy egyéb hipervolémiás állapotokat az egészséges szervezet gyorsan kompenzálja. Egyes kóros állapotokkal (veseelégtelenség, szívelégtelenség) járó hipervolémiát pedig nem kíséri emelkedett kolloidozmotikus nyomás, és ok-okozati összefüggés sem áll fenn. Aktuális témánk és a klinikai gyakorlat szempontjából is fontosabb a plazma vagy intravazális tér kolloidozmotikus nyomásának a csökkenése. Alapvetõen két kiváltó okkal találkozhatunk: ! májelégtelenség, vagy alultápláltság/alultáp-
lálás miatt csökkent albumin szintézis ! vér vagy plazmavesztéssel járó albumin
vesztés A következmény mindkét esetben azonos: az alacsony kolloidozmotikus nyomás miatt az effektív filtrációs nyomás az érpálya lumene felõl kifelé irányul, a plazma víztartalmának egy része a benne oldott elektrolitokkal együtt átlép a kapilláris falán az interstíciumba. Az intravazális
6
térben hipovolémia, az interstíciumban ödéma alakul ki. Ha a kolloidozmotikus nyomás csökkenését a kapillárisfal permeábilitásának kóros változása kíséri, a víz és az elektrolitok mellett fehérjék, döntõen albumin is kikerül az interstíciumba. Ennek következtében az interstícium fehérje tartalma és nyilvánvalóan a kolloidozmotikus nyomása megnõ, ezáltal az érpályából kilépõ víz itt is marad. A megemelkedett interstíciális kolloidozmotikus nyomás következtében a vénás oldalon megváltozik az effektív filtrációs nyomás iránya, ami megnehezíti, vagy lehetetlenné teszi a víz reabszorbcióját. Az ödéma tartós lesz. A kapilláris és az interstícium nyomásviszonyainak változását a 2 .számú ábra mutatja.
P kap
Pint
-2-2 Hgmm
10-25 Hgmm
Π int Π kap H 2O Albumin
interstícium
2. számú ábra. A kolloidozmotikus nyomás csökkenése
Összefoglalva: A nyomásviszonyok megváltozása, elsõsorban a plazma kolloidozmotikus nyomásának csökkenése jelentõsen megváltoztatja a folyadékterek arányát. Az intravazális térben hipovolémiát, az interstíciumban ödémát okoz. Kóros kapilláris permeábilitás esetén a kilépõ albumin megnöveli az interstícium kolloidozmotikus nyomását, ezáltal az interstícium ödémája tartós lesz. 1.3.
Az endotél mûködése, szerepe
Napjaink egyik legizgalmasabb kutatási területe a kapillárisokat bélelõ endotél mûködése és szerepe egyes betegségekben, állapotokban. Egyre több adatunk van azzal kapcsolatban, hogy az endotél integritásának megromlása, a leukocita-endotél interakciók szerepet játszanak a SIRS, szepszis, iszkémiás, és reperfúziós károsodások kialakulásában.
Fresenius Kabi INFO XIV./49. 2012.
Nem elhanyagolható szerepe van az endotélnek a folyadékterek integritásának és kapcsolatának biztosításában. Az intakt sejtmembrán – a glukóz kivételével – az elektrolitoknál nagyobb részecskék számára gyakorlatilag átjárhatatlan. Csak az energiaigényes aktív transzportot jelentõ Na-K pumpa mûködik, fenntartva az extracelluláris és intracelluláris terek Na+-koncentrációját. Abban esetben, ha hipoxia miatt a Na-K pumpa + mûködése leáll, a magasabb extracellurális Na + koncentráció miatt gyors Na -áramlás indul meg az intracelluláris térbe. Az ozmotikus grá+ diens megváltozása miatt, a víz követi a Na beáramlást és intracelluláris ödéma alakul ki.
Ilyen struktúrával a szervezetben máshol nem találkozunk. Vastagsága megközelíti az endotél teljes vastagságát, felülete leginkább kócos hajhoz hasonlít. A szokatlan struktúrát döntõen proteoglikánok és hasonló vegyületek laza halmaza alkotja. Az ostorszerûen kinyúló hosszú molekulák között nagy mennyiségû plazma fehérje helyezkedik el. Itt játszódnak le az endotél-leukocita interakciók és ebben a rétegben helyezkednek el az úgynevezett adhéziós molekulák is. Az ostorszerûen kinyúló fehérje molekulák terelgetik a vér alakos elemeit, hogy azok ne érintkezzenek a lassú áramlású kapillárisokban sem az ér falával. A glikokalix szerkezetét a 4. sz. ábra szemlélteti.
Kicsit más a helyzet az endotél esetében. A kis molekulák, elsõsorban a glukóz intenzív forgalmának a biztosítása mellett, igazi barrierként kell mûködnie. Az endotél nemcsak sejteket választ el egymástól, hanem folyadéktereket is. Ráadásul a magas kolloidozmotikus nyomású intravazális teret az alacsony kolloidozmotikus nyomású interstíciumtól. Integritása rendkívül fontos, ez biztosítja, hogy a plazmában keringõ fehérjék ne tudják az érpályát elhagyni. Az endotél belsõ felszínét a sejthártyán kívül egy 400 nm vastagságú, glikokalixnak nevezett, bolyhosnak imponáló réteg borítja. 4. számú ábra. Az endotél és a glikokalix szerkezete A glikokalix legfontosabb feladata az, hogy az endotél felett egy fehérjékben gazdag réteget képezzen, valódi vaszkuláris barrierré tegye azt. Ugyanakkor ne szigetelje le teljesen az endotél setjeit, mert azok mûködésére továbbra is, más okból is szükség van.
3. számú ábra Az endotél és a glikokalix elektronmikroszkópos képe
Fresenius Kabi INFO XIV./49. 2012.
A glikokalix réteg alatt elhelyezkedõ paracelluláris csatornák biztosítják az összeköttetést a lumen és az endotél sejtjei között, valamint a folyadék zavartalan áramlását. Egészséges szervezetben, élettani körülmények között, normál permeábilitás esetén is van bizonyos víz, elektrolit és fehérje forgalom az endotélen keresztül. Ez szabályozott körülmények között zajlik, részben transzcellulárisan, a membránokon keresztül, részben a paracelluláris csatornákon. A glikokalix tehát aktív állapotában nem csupán szigetelõréteg de szabályozó, aktív filter funkciója is van.
7
A glikokalix akkor mûködik igazán aktív barrierként, ha plazmafehérjékkel, elsõsorban albuminnal gyakorlatilag telített. Ebben az állapotában, amit endothelial surface layer–nek (ESL) nevezünk, a glikokalix már szinte csak fehérjementes, kvázi ultrafiltrátumot enged át. Abból sem sokat, mivel a benne lévõ fehérjemolekulák nemcsak az érben uralkodó kolloidozmotikus nyomáshoz járulnak hozzá, de lokálisan maguk is kötnek vizet. A glikokalix és az ESL mûködésének feltétele, hogy rendelkezésre álljon elég fehérjemolekula, fõleg albumin a plazmában. Ezért valószínûleg igaz az, hogy valamennyi albuminra mindenképpen szüksége van a szervezetnek. A mesterséges kolloidok, elsõsorban a korszerû HEK készítmények teljes egészében képesek az albumin kolloidozmotikus hatását pótolni. Ugyanakkor pontos adatunk nincs arra, hogy a mesterséges kolloidok megfelelõek-e a glikokalix telítéséhez, vagy az csak albuminnal lehetséges. Valamennyi HEK biztosan kötõdik az ESL-hez, hiszen irodalmi adatok vannak arra vonatkozóan, hogy a HEK alkalmazása elõnyös már kialakult kóros permeábilitás esetében is.
1.4. Változások az interstíciumban
Mint az 1. számú táblázatban láthatjuk, az interstícium vizet, elektrolitokat és kis mennyiségben fehérjét tartalmaz. A víz és elektrolit tartalom állandó, az interstícium része a testünknek, állandósága fontos eleme a homeosztázisnak. Az interstíciumban található fehérjék részben helyben, a környezõ sejtekben szintetizálódnak. Nagyrészt kollagén illetve proteoglikán, glikoprotein molekulák. A fehérjék nagyobb része az elõzõekben említett szabályozott transzport során az érpályából kerül át. Az összmennyiség töredéke a plazma fehérje tartalmának, ennélfogva az interstíciumban alig mérhetõ kolloidozmotikus nyomást bíztosítanak. Kóros körülmények között a glikokalix szabályozó, filter funkciója sérül, a permeábilitás fokozódik, az endotél már nagy molekulák számára is átjárhatóvá válik. Ezek a nagy molekulák (döntõen albumin) komoly ozmotikus potenciált hordoznak, jelentõs mértékben megnövelik az interstícium eddig elhanyagolható mértékû kolloidozmotikus nyomását. A víz passzívan kö-
8
veti a nagy molekulákat és mint korábban említettük az intravazális térben hipovolémiát, az interstíciumban ödémát okoz. Mindkettõ önmagában is komoly probléma. Az interstícium magas fehérje koncentrációja és a következményes onkotikus nyomásemelkedés a szervezet kompenzáló, korrigáló funkcióját is megnehezíti, mivel a gátolja a víz visszaáramlását. Az intravazális térben kialakult fehérjehiány (elsõsorban albumin) a glikokalix mûködési feltételeit rontja, tovább fokozódik a permeábilitás, klasszikus circulus vitiosus alakul ki.
2. A fokozott kapilláris permeábilitás kiváltó okai. A fokozott permeábilitás közvetlen oka a glikokálix sérülése, integritásának megváltozása. - Az ehhez vezetõ leggyakoribb ok a vérvesztés vagy egyéb hipovolémiás állapot miatt kialakuló hipalbuminémia, következményes kolloidozmotikus nyomás csökkenéssel. Ez a mechanizmus az ismertetett élettani alapokból könnyen levezethetõ. Az albuminszint csökkenése akkor is elindítja a folyamatot, ha az éhezés, kachexia miatt alakul ki. - A glikokálix sérüléséhez vezet a hipervolémia is. Az egyszerû hígulásos hatáson kívül a hipervolémia fokozza az ANP (atriális natriuretikus peptid) elválasztását, ami közvetlenül hat az endotélre. A 2. számú táblázatban – a teljesség igénye nélkül – összefoglaljuk azokat a kiváltó okokat, melyek mai tudásunk szerint a glikokalix sérüléséhez, fokozott permeábilitáshoz vezethetnek, valamint azokat a kórképeket, állapotokat melyek fennállása esetén kóros permeábilitással kell számolnunk.
3. A fokozott kapilláris permeábilitás klinikai jelentõsége A 2. számú táblázat alapján nem kétséges, hogy a glikokalix destrukciójának és a kapilláris permeábilitás megváltozásának komoly gyakorlati, klinikai jelentõsége lehet. Szinte nincs is olyan intenzív osztályos beteg, akire valamelyik említett ok, állapot ne vonatkozna.
Fresenius Kabi INFO XIV./49. 2012.
Kiváltó okok
Klinikai állapotok, melyekben fokozott permeábilitás várható
gyulladásos mediátorok
szövetsérüléssel járó (minden?) mûtét
TNF (tumor nekrózis faktor)
trauma
IL 1-6-8 (interleukinok)
égés
szubsztancia P
hasnyálmirigy gyulladás
ANP (atriális nátriuretikus peptid)
extrakorporális keringés
bradikinin
hipovolémia, hipervolémia
endotoxinok
iszkémia, reperfúzió
egyéb mérgek
hipotermia
anafilaxiát okozó anyagok
hipalbuminémia
kolloidozmotikus nyomás csökkenése
kachexia, alultápláltság, katabolizmus
kisvérkörben a PCWP változása
SIRS, szepszis sokk minden formája
2. számú táblázat. Kóros permeábilitást okoz Nehéz egy kórélettani folyamat klinikai jelentõségét, fontosságát meghatározni akkor, mikor még magával a folyamattal és annak kiváltó okaival, a patomechanizmussal kapcsolatosan is sok a kérdõjel. Felmerül rögtön az a kérdés is, hogy milyen módon tudjuk kimutatni a glikokalix károsodását, esetleg annak mértékét és a kimenetelre gyakorolt hatását meg tudjuk-e határozni. A válasz igen is meg nem is. Kísérletes körülmények között több olyan metodika is létezik, ami segítséget nyújt ebben a kérdésben. A klinikai gyakorlatban inkább a következményeket tudjuk kimutatni, felmérni. Kísérletes körülmények között jól vizsgálható a mikrokeringés, egyes endotél-leukocita interakciók, meghatározható a solubilis molekulák, vagy éppen az interleukin, a TNF szintje. A gyakorlat számára is érdekes metodikát használt Chappel és Rehm azokban a vizsgálatokban, melyekben a glikokalix alkotóelemeinek plazmában való megjelenését, illetve koncentrációját nézték. Következtetéseiket annak az egyszerû gondolatmenetnek a mentén vonták le, hogy ezek az anyagok akkor jelennek meg nagyobb koncentrációban a plazmában, ha a glikokalix sérülést szenved. Szeptikus betegen végzett vizsgálatukban lineáris összefüggést találtak egyes glikokalix komponensek plazma koncentrációja és a szepszis súlyossága között. Az eredmények korreláltak az ismert gyulladásos markerek (CRP, PCT, IL-6) szintjével is. Részben ebbõl kiindulva más szerzõk összefüggést igazoltak a glikokalix destrukciója és a szeptikus, traumás, sokkos betegek mortalitása között. A fokozott permeábilitás és a volumenterápia/folyadékterápia összefüggésére és annak követ-
Fresenius Kabi INFO XIV./49. 2012.
kezményeire akkor irányult rá a figyelem, mikor Lobo és munkatársai – majd utána többen is – felvetették, hogy a perioperatív szakban kialakult testsúlynövekedés megnöveli elsõsorban a pulmonális és bélrendszeri szövõdmények számát. Késõbb igazolták a testsúlynövekedés és a mortalitás összefüggését is.
5. számú ábra . A testsúlynövekedés és a mortalitás összefüggése Mivel a perioperatív szakban testsúlynövekedést elérni csak pozitív folyadékbalansz révén lehet, a szövõdmények számának növekedéséért a túlzott vagy liberális krisztalloid bevitelt és a rejtélyes harmadik folyadéktérbe, vagyis az interstícium irányába történõ folyadékvesztést (fluid shifting) tették felelõssé. A vesztés nem jó kifejezés a jelenségre, hiszen ez az idõnként tekintélyes mennyiségû folyadék a testben marad. Ugyanakkor igaz az is, hogy ez a folyadék a keringés számára elveszett.
9
Nem túl nagy mennyiségben élettani körülmények között is van az érpálya és az interstícium között folyadékáramlás, mivel a híg oldatok a folyadékterek arányában oszlanak meg a testben. Ha azonban a szükségesnél nagyobb a bevitel, több kerül az érpályán kívülre is. Ha ráadásul valami miatt (mûtét, trauma, stb. ld. 2. számú táblázat) kóros kapilláris permeábilitás is fennáll, a helyzet lényegesen rosszabbodik. Egyrészt több víz megy ki, másrészt a membránon átjutó albumin, az interstíciumban megemelve a kolloidozmotikus nyomást, meg is köti a vizet. Az így kialakuló ödéma masszív és tartós lesz. Az igazán nagy gondot az jelenti, hogy ez az ödéma mindenütt jelen van, a tüdõben, a vesében, a belek falában és ahol jelen van ott a szerv mûködését rontja. - Közvetlenül a kapillárisok környezetében az ödéma összenyomja a kapillárist, rontja a nutritív keringést. - A tüdõben a víz extravazációját mérni is tudjuk és a jelentõségét is ismerjük. A régebben nonkardiális tüdõödémának nevezett jelenség nem más, mint megromlott kapilláris permeábilitás a kisvérkörben. Kialakul minden olyan esetben, amikor a kapilláris éknyomás meghaladja a kolloidozmotikus nyomást. Szerepe az ARDS, posztoperatív ALI kialakulásában és fenntartásában jól ismert. Döntõen befolyásolja a lélegeztetett beteg kimenetelét, a lélegeztetett napok számát, az anyagi és humán ráfordításokat. - A veseparenchyma és/vagy tubulusok falának ödémája azonnali csökkenést eredményez mind a GFR-ben, mind a vizeletkiválasztásban. - Az intestinális rendszert érintõ szövõdmények a leggyakoribbak a posztoperatív szakban, de számos kritikus állapotú, intenzív ellátásra szoruló betegnél is találkozunk a bélrendszer funkciózavarával. A belek falának ödémája veszélyezteti a bélfal mint barrier integritását, lehetõséget teremt a baktériumok transzlokációjához. Ismert tény, hogy az anasztomózisok gyógyulásának kisebb az esélye, ha a bélfal ödémás, feszes. Ugyanez igaz általában a sebgyógyulásra, a feszülõ, ödémás szövetek nemcsak mechanikusan jelentenek problémát, de oxigénellátásuk is romlik. Szinte nincs olyan szerv melyet a fokozott kapilláris permeábilitás és a következményes szöveti ödéma ne érintene. Emellett nem elhanyagolható a jelen-
10
ség globális, az egész szervezet homeosztázisát befolyásoló hatása sem. Tulajdonképpen a homeosztázis elemei közé felvehetnénk a „változatlan kapilláris permeábilitást” is.
4. A fokozott kapilláris permeábilitás kezelésének és megelelõzésének lehetõségei A megelõzés a felsorolt kiváltó okokat, hajlamosító tényezõket tekintve nem látszik egyszerûnek, de a 2. számú táblázatban felsoroltak között több olyan dolog is van, ami kis odafigyeléssel megelõzhetõ, elkerülhetõ lenne. Ilyen például a hipotermia, hipovolémia, vagy éppen az infúziós terápia következtében kialakuló hipervolémia. Megfelelõ volumenterápiával az iszkémia idõtartama is lerövidíthetõ és csökkenthetõek a reperfúziós károsodások. Idõben és hatásos dózisban alkalmazott kolloid oldatok segítenek megõrizni a plazma kolloidozmotikus nyomását. A glikokalix „védelme” fontos feladat lenne, csak az a gond, hogy senki nem tudja hogyan is kellene csinálni. Egy munkacsoport részben spekulatív úton, részben a saját vizsgálatai alapján a következõ lehetõségeket ajánlja: hidrokortizon, antitrombin, albumin/plazma, NO, sevoflurán. Hasonló ajánlások futottak még a szepsis és ARDS kezelésében is, egyik szereplõ sem hozott átütõ eredményt. Az albumin szerepe érdekes lehet. Mint a korábbiakban említettük, az aktív glikokalix sok fehérjét, döntõen albumint tartalmaz, ami a mûködéséhez, integritásához szükséges. Egy bizonyos kritikus szérum albuminszint alatt elképzelhetõ, hogy a glikokalixban is hiány lesz belõle, pótlása a barrier funkciónak is jót tesz. Nem tudjuk mennyi a kritikus albuminszint és azt sem, hogy egyáltalán a keringõ albumin mennyiségének hányadrésze van a glikokalixban. Ezen kívül azt sem, hogy miért kell oda az albumin, helyettesíthetõ-e szintetikus kolloiddal. Több a kérdés, feltételezés, mint a tény. Világosabb a helyzet a már kialakult kóros permeábilitás kezelését illetõen. Abszolút prioritás a keringõ vérvolumen, a plazma kolloidozmotikus nyomásának helyreállítása és fenntartása, majd a kialakult szöveti ödéma megszüntetése. Az elsõ lépés kolloid adásából illetve a krisztalloid infúziók szükséges minimumra való leszorításából áll. Természetesen célszerû a hemodinamikai és oxigenizációs paraméterek monitorizálása!
Fresenius Kabi INFO XIV./49. 2012.
A második lépés csak akkor lehet sikeres, ha a kolloidozmotikus nyomást helyreállítottuk. Ez a kulcsa annak, hogy az interstícium felõl az intravazális térbe áramolhasson víz, majd innen diuretikumok segítségével eltávolíthassuk. Diuretikumok adása mellett érdemes megfontolni hipertóniás sóoldat alkalmazását is.
Felhasznált források 1. William F. Ganong, Az orvosi élettan alapjai, Medicina Budapest 2. Sybille A. Kozek-Langenecker, Colloidal Volume Replacement Therapy, UNI-MED Berlin 2011 3. Anrew D. Bersten, Oh,s Intensive Care Manual,Butterworth&Heinemann 2003 4. R. Zander, Fluid Management, Bibliomed, melsungen 2000 5. Robert K. Stoelting, Pharmacology and physiology in anesthetic practice, J.B. Lippincott 6. Tassonyi Edömér, Fülesdi Béla, Molnár Csilla, Perioperatív betegellátás, Medicina 2009
7. Hans-Jürgen Dieterich et all, Effect of hydroxyethyl starch on cascular leak syndrome…, Critical Care Medicin 2006; 34: 1775-82 8. Gernot Marx et all, Attenuation of capillary leakege by hydroxyethyl starch (130/0,42) in a porci of septic shock Critacal Care Medicine 2006;34 vol.11. 9. Keith P. Allison et all, Randomized trial of hydroxyethy starch versus gelatine for trauma resuscitation The Journal of Trauma 1999;47:1114 10. Daniel Chappell, A rational aproache to perioperative fluid management, Anesthesiology 2008;109:723-40 11. Jie Tian et all, The effects of hydroxyethyl starch on lung capillary permeability in endotoxic rats and possible mechanism Anesth Analg 2004;98: 768-74 12. Dileep Lobo, Kate A Bostock, Keith R Neal, Alan C Perkins, Brian J Rowlands, Simon P Allison Effect of salt and water balance on re-covery of gastrointestinal function after electice colonic resection: a randomized, controlled trial Lancet 2002;359:1812-18
®
Isolyte
Alacsony klorid-tartalmú, pH-semleges, kedvezõ árú balanszírozott krisztallod oldat. Isolyte oldatos infúzió. Összetétel: Na+ 137,0 mmol/l, K+ 4,0 mmol/l, Mg++ 1,5 mmol/l , Cl- 110,0 mmol/l, CH3COO- 34,0 mmol/l. Terápiás javallatok: extracelluláris dehidráció, függetlenül a kiváltó októl (hányás, hasmenés, fisztula, stb.); hypovolaemia, függetlenül a kiváltó októl (hemorrhagiás sokk, égés, mûtéttel összefüggõ víz- és elektrolitveszteség); enyhe metabolikus acidózis. Adagolás és alkalmazás: Felnõtteknek, idõskorúaknak és serdülõknek (12 éves és annál idõsebb korúak): napi 500 ml-tõl 3 l-ig. Infúziós sebesség: a szokásos infúziós sebesség felnõttekben 40 ml-/ttkg/24 óra. Terhesség és szoptatás: Az Isolyte oldatos infúzió biztonságosan alkalmazható terhesség alatt és szoptatás idején, amíg az elektrolit- és folyadékegyensúly ellenõrzés alatt áll. Ellenjavallatok: folyadék túlterhelés (hiperhidráció), különösen tüdõödéma és kongesztív szívelégtelenség esetén;súlyos veseelégtelenség; metabolikus alkalosis; hiperkalémia. Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Kombinálása kálium visszatartó diuretikumokkal nem javallt. Csak elõvigyázatossággal szabad alkalmazni angiotenzin konvertáló enzim inhibitorokkal, angiotenzin II receptor antagonistákkal, suxamethoniummal, takrolimusszal és ciklosporinnal kombinálva. Az acetát ionok jelenléte miatt az Isolyte oldatos infúzió metabolikus alkalosist válthat ki. Nem alkalmas azonban súlyos metabolikus és légzési acidózis kezelésére. OEP honlap: 2012. 03. 01. Isolyte® infúzió KabiPac 10 x 500ml bruttó kórházi ár: 1995 Ft. Fresenius Kabi honlap: 2012. 03. 01. Lezárva: 2013. 03. 01
Fresenius Kabi INFO XIV./49. 2012.
11.
VOLU M E N TE R Á P IA
6% H idroxi E til- K eményítõ 130/0,4 A kolloideál
6% H idroxi E til- K eményítõ 130/0,4 Balanszírozott kolloidál
A tökéletes páros
2012_03_FKH_HEKÚJSÁG_49
MEDI-DRAW
Alkalmazása elõtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási elõíratot.
Fresenius Kabi honlap: 2012. 03. 01. Fresenius Kabi honlap: 2012. 03. 01. Lezárva: 2012. 03. 01.
FRESENIUS KABI Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; Honlap: www.fresenius-kabi.hu E-mail:
[email protected] Rendelésfelvétel: 250 8350
Óvjuk az életét
