M E D I S C H E O P VA N G A S I E L ZO E K E R S
0
Abortus onder asielzoeksters in de centrale opvang Registratie door de Medische Opvang Asielzoekers over de periode september 2004 – augustus 2005
Abortus onder asielzoeksters in de centrale opvang Registratie door de Medische Opvang Asielzoekers over de periode september 2004 – augustus 2005
Simone Goosen GGD Nederland November 2006
Colofon © GGD Nederland, november 2006 Abortus onder asielzoeksters in de centrale opvang; registratie door de Medische Opvang Asielzoekers over de periode september 2004 – augustus 2005 Auteur: Simone Goosen (epidemioloog, beleidsmedewerker GGD Nederland) Eindredactie: Communicatie GGD Nederland
Inhoudsopgave
Voorwoord
7
Samenvatting
9
Summary
11
1.
13
Inleiding
1.1
Aanleiding voor het onderzoek
13
1.2
Medische zorg voor asielzoekers
13
1.3
Reproductieve gezondheidszorg voor asielzoekers
14
1.4
Registratie van abortussen
14
Doel en onderzoeksvragen
17
2.
Doel van het onderzoek
17
Onderzoeksvragen
17
3.
19
Materiaal en methoden
Onderzoeksgegevens
19
Onderzoeksperiode
19
Analyses
20
4.
21
Resultaten
Regio-indeling
25
Gegevens over anticonceptiegebruik uit de meldingen
26
5.
29
Discussie
Volledigheid van de gegevens
29
Kleine aantallen
29
Gegevensverzameling in de toekomst
29
6.
31
Bespreking
6.1
De abortuscijfers
31
6.2
Preventie
34
Jeugdige asielzoeksters
34
Volwassen asielzoeksters
35
6.
Conclusies
37
7.
Aanbevelingen
39
5
Literatuur
41
Bijlage ‘Meldingsformulier regiomanagement: abortus provocatus’
43
Bijlage ‘Meldingen aan regiomanagement’, Protocol 19 MOA
45
Afkortingen
47
6
Voorwoord MOA-stichtingen zijn verantwoordelijk voor de preventieve medische zorg voor asielzoekers en de toegeleiding naar de eerstelijnszorg. Eén van de taken van de MOA is het doen van epidemiologisch onderzoek om inzicht te krijgen in de gezondheidstoestand en –vraag van asielzoekers met het doel hun gezondheid te bevorderen. De MOA heeft ook verschillende taken op het gebied van reproductieve gezondheid. Op preventief terrein betreft het seksuele voorlichting, inclusief anticonceptievoorlichting en SOA/HIV preventie. Daarnaast is de MOA verantwoordelijk voor het toegeleiden van zwangere asielzoeksters naar verloskundige of huisarts en voor het coördineren van zwangerenzorg voor asielzoeksters. In het voorliggend onderzoek komen de verschillende taken van de MOA samen: gegevens verkregen in het kader van toegeleiding en zorgcoördinatie worden geanalyseerd ter onderbouwing van de preventie. We gaan er dan ook van uit dat de informatie in dit rapport MOA-medewerkers en andere zorgverleners helpt bij keuzes met betrekking tot de preventie van ongewenste zwangerschappen bij asielzoeksters. Verder kan dit rapport ondersteunend zijn aan beleid op het terrein van de preventieve gezondheidszorg voor asielzoekers.
Onze dank gaat uit naar alle MOA-medewerkers die door middel van het melden van abortussen en/of het registreren van abortussen in de MOA-module van het digitaal Bewoners Informatie Systeem hebben bijgedragen aan de totstandkoming van dit rapport. Ook willen we de MOAmedewerkers en experts van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Rutgers Nisso Groep en Pharos bedanken die het rapport kritisch hebben doorgelezen en ons adviezen hebben gegeven over de inhoud van het rapport. Verder bedanken we het COA voor het beschikbaar stellen van de gegevens over de aantallen vrouwen in de opvang.
Paul van der Velpen waarnemend voorzitter Bestuurscommissie MOA
7
8
Samenvatting Dit rapport omvat een analyse van gegevens over abortus provocatus onder asielzoeksters die gebruik maakten van de centrale opvang asielzoekers in Nederland in de periode september 2004 tot en met augustus 2005. De gegevens zijn gebaseerd op meldingen van abortussen door medewerkers van de Medische Opvang Asielzoekers (MOA) en gegevens over abortussen uit de MOA-module van het digitale Bewoners Informatie Systeem (BIS-MOA). Op basis van deze analyse zijn conclusies getrokken en aanbevelingen geformuleerd. Het totaal aantal abortussen uit deze bronnen in het onderzoeksjaar was 143. Dit betekent een abortuscijfer van 15,3 per 1000 vrouwen tussen de 15 en 44 jaar, per jaar. Dit is waarschijnlijk een onderschatting van het werkelijke abortuscijfer onder asielzoeksters. Het overgrote deel van de abortussen (93,7%) betrof een zwangerschap ontstaan tijdens het verblijf in Nederland. Het gevonden abortuscijfer onder vrouwelijke asielzoeksters is hoger dan het algemene Nederlandse abortuscijfer (8,7 per 1000 per jaar in 2004). De abortusratio onder asielzoeksters is met 18,1 per 100 zwangerschappen ook duidelijk hoger dan de gemiddelde Nederlandse abortusratio (13,1 per 100 zwangerschappen). Het abortuscijfer is het hoogst in de leeftijdsgroep 15 – 19 jaar (23,5 per 1000 per jaar) en het laagst in de leeftijdsgroep 40 – 44 jaar (9,7 per 1000 per jaar). Het is met name in deze twee leeftijdsgroepen dat de abortuscijfers veel hoger zijn dan de Nederlandse gemiddelden. Voor vrouwen uit Centraal Afrika en het merengebied, West Afrika, Centraal Azië en Oost Azië werden beduidend hogere abortuscijfers gevonden dan het gemiddelde voor asielzoeksters. Op basis van de resultaten worden conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan ten aanzien van: •
het gebruik van de resultaten in relatie tot de voorlichtingstaak van de MOA en andere zorgverleners;
•
het verbeteren van de registratie van abortussen bij asielzoeksters;
•
het bevorderen van goede ondersteuning van vrouwen die een abortus hebben laten uitvoeren in de zorgketen; en
•
het bevorderen van onderzoek betreffende enkele specifieke aspecten van reproductieve gezondheid bij asielzoekers.
9
10
Summary
Abortion among asylum seekers in the Netherlands - registration by the MOA between September 2004 and August 2005. This report contains statistics on induced abortion among asylum seekers in the Netherlands, collected over a period of a year. The study is based on notifications of induced abortions by staff at the MOA (the Dutch organisation that provides community health services for asylum seekers) and on data from an electronic asylum seeker database that is used by the MOA (BIS-MOA). There were 143 abortions in the year under study. This gives an abortion rate of 15.3 per 1000 women aged 15-44, which is probably an underestimate of the real abortion rate. The majority of abortions (97.3%) concerned a pregnancy conceived during the asylum seeker’s stay in the Netherlands. This abortion rate is higher than the Dutch average (8.7 per 1000 in 2004). The percentage of pregnancies ending in an abortion during the study period was 18.1% for asylum seekers, while the Dutch average in 2004 was 13.1%. The highest abortion rate was found in the age group 15–19 (23.5 per 1000) and the lowest in the age group 40–44 (9.7 per 1000). It is specifically in these two groups that the abortion rates among asylum seekers are high in comparison with the average rates for the Netherlands. Elevated abortion rates in comparison with the asylum seeker average were found for asylum seekers from the following regions: Central Africa and the Great Lakes, West Africa, Central Asia and East Asia. Recommendations made on the basis of the study relate to: •
the use of the results by the MOA and other health care providers for reproductive health education;
•
improvements in the registration of asylum seekers’ abortions;
•
the promotion of adequate post-abortion support from health care providers for asylum seekers;
•
the necessity of further research on specific reproductive health issues among asylum seekers.
11
12
1.
Inleiding
1.1
Aanleiding voor het onderzoek
Per augustus 2004 werd de vergoeding van anticonceptiemiddelen voor vrouwen van 21 jaar en ouder geschrapt uit de Ziektekostenregeling Asielzoekers (ZRA). Dit gebeurde in navolging van de wijzigingen in het Ziekenfondspakket. Het Centraal Orgaan opvang asielzoekers (COA) vroeg de Medische Opvang Asielzoekers (MOA) 1 om na te gaan of abortussen onder asielzoeksters toenamen als gevolg van het schrappen van anticonceptiemiddelen voor 21 jaar en ouder uit het pakket van de ZRA. Op deze vraag wordt ingegaan in een aparte notitie (Goosen, Nijsingh, april 2006). Aangezien het niet mogelijk was op basis van de verzamelde gegevens een uitspraak te doen over of er wel of niet sprake was van toename van abortussen, wordt in dit rapport verder niet op deze vraag ingegaan. Het verzamelde materiaal bleek echter een goede basis voor een analyse van het vóórkomen van abortussen onder asielzoeksters en determinanten hiervan zoals leeftijd en regio van herkomst. En aangezien dergelijke informatie van belang is in verband met de preventie- en voorlichtingstaken van de MOA, zijn verdere analyses uitgevoerd en is dit rapport geschreven.
1.2
Medische zorg voor asielzoekers
De MOA is verantwoordelijk voor de preventieve medische zorg voor asielzoekers en de toegeleiding van asielzoekers naar de eerstelijnszorg, zoals de huisarts en de verloskundige. Het COA koopt de MOA-zorg in bij samenwerkingsverbanden van GGD’en, die hiervoor zogenaamde MOA-Stichtingen hebben opgericht (GGD NL, 2005). Uitgangspunt in de zorg voor asielzoekers is, dat asielzoekers kwalitatief dezelfde zorg krijgen als Nederlandse burgers. Alle asielzoekers verblijvend in de centrale opvang vallen onder de ZRA, die wordt uitgevoerd door zorgverzekeraar VGZ. Het verstrekkingenpakket van de ZRA is vrijwel gelijk aan wat tot 2006 het basisziekenfondspakket en de AWBZ waren. Zorgverzekeraar VGZ heeft met diverse koepelorganisaties van zorgaanbieders, zoals de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), de Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Tandheelkunde (NMT), de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) en GGZ Nederland, convenanten gesloten over de beschikbaarheid van zorg voor asielzoekers. De vergoeding van kosten van abortussen loopt overigens niet via de ZRA maar via de gebruikelijke financiering van abortusklinieken.
1
Een overzicht van de gebruikte afkortingen is te vinden in bijlage 3 13
1.3
Reproductieve gezondheidszorg voor asielzoekers
De MOA verzorgt voorlichting aan asielzoekers, waaronder voorlichting op het gebied van reproductieve gezondheid en preventie van SOA/HIV. Er wordt individuele voorlichting gegeven indien daar in verpleegkundige intake, inloopspreekuur, periodiek geneeskundige onderzoek (jeugd) of in het kader van infectieziektebestrijding aanleiding voor bestaat. Daarnaast biedt MOA groepsvoorlichting en andere gezondheidsbevorderende activiteiten. Voor het geven van groepsgewijze seksuele voorlichting aan jeugdige asielzoekers bestaat het draaiboek ‘Wijzer in de liefde’. De voorlichting wordt onder andere gegeven door GVO’ers of JGZ-verpleegkundigen van de MOA. Voor seksuele voorlichting voor volwassenen wordt in 2005/2006 een project uitgevoerd door een MOA-Stichting waarbij een beschrijving wordt gemaakt van methodieken en materialen die landelijk door de MOA worden gebruikt. Hierbij zal eveneens worden nagegaan of er binnen de MOA behoefte bestaat aan een draaiboek seksuele voorlichting voor volwassenen. Ook andere zorgverleners zoals huisartsen, gynaecologen en verloskundigen hebben een taak in het ondersteunen van (keuzes betreffende) geboorteregeling door asielzoekers. Asielzoeksters die vermoeden zwanger te zijn zullen zich over het algemeen melden bij de praktijkverpleegkundige MOA. De praktijkverpleegkundige MOA zal de zwangere asielzoekster toegeleiden naar verloskundige of huisarts; de praktijkverpleegkundige MOA is tevens verantwoordelijk voor het coördineren van zwangerenzorg voor asielzoeksters (MOA-protocol P25). Indien een asielzoekster abortus laat uitvoeren, zal dit dan ook bekend zijn/worden bij de praktijkverpleegkundige MOA.
1.4
Registratie van abortussen
Het overgrote deel van de abortussen in Nederland wordt uitgevoerd in abortusklinieken. Deze klinieken leveren gegevens over de abortussen die zij uitvoeren, aan de Landelijke Abortus Registratie (LAR), die wordt uitgevoerd door de Rutgers Nisso Groep (Wijsen, 2005). De klinieken en ziekenhuizen zijn wettelijk verplicht de abortussen die zij uitvoeren door te geven aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). IGZ maakt op basis daarvan de jaarrapportages van de Wet afbreking zwangerschap (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2005). Ziekenhuizen voeren slechts een klein deel van de abortussen uit (5,6% in 2004). Gegevens over deze abortussen worden niet opgenomen in de LAR, maar wel gemeld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. In het deel van de LAR dat door de Rutgers Nissogroep wordt geanalyseerd is het land van herkomst van de vrouwen opgenomen, de Inspectie beschikt niet over gegevens over land van herkomst. De verblijfsstatus van de vrouw in Nederland wordt niet geregistreerd in de LAR. Daarom kan de ontwikkeling van het aantal abortussen onder asielzoekers niet worden gevolgd op basis van deze registraties. Zoals in de vorige paragraaf is beschreven, zal de praktijkverpleegkundige MOA er veelal van op de hoogte zijn als een asielzoekster abortus laat uitvoeren, alhoewel het ook zal voorkomen dat een asielzoekster een abortus laat uitvoeren zonder dat de MOA hiervan op de hoogte is. Gegevens over de abortus worden door de praktijkverpleegkundige MOA vermeld op de probleemlijst in het dossier van de asielzoekster. De probleemlijst wordt ook ingevoerd in de MOA-module van het digitale
14
Bewoners Informatie Systeem (BIS-MOA). Van augustus 2004 tot en met december 2005 werd van MOA-medewerkers bovendien verwacht dat zij een meldingsformulier abortus invulden en opstuurden naar hun regiomanagement. Dit onderzoek is gebaseerd op gegevens uit BIS-MOA en de ingestuurde meldingen (zie voor verdere toelichting hoofdstuk 3).
15
16
2.
Doel en onderzoeksvragen
Doel van het onderzoek Het verkrijgen van inzicht in het aantal abortussen en de determinanten van abortus onder asielzoeksters. Onderzoeksvragen •
Wat is het abortuscijfer onder asielzoeksters en hoe verhoudt dit zich tot het abortuscijfer bij andere groepen vrouwen in Nederland;
•
Wat zijn de abortuscijfers onder asielzoeksters naar leeftijdsgroep, burgerlijke staat, aantal kinderen, verblijfsduur in de opvang en regio van herkomst?
17
18
3.
Materiaal en methoden
Onderzoeksgegevens De gegevens over abortussen in dit rapport zijn afkomstig uit twee gegevensbronnen: •
meldingen van abortussen door MOA-medewerkers;
•
gegevens over abortussen verkregen uit BIS-MOA.
Om het vóórkomen van abortussen onder asielzoeksters te monitoren, werd een formulier ontwikkeld voor het melden van abortussen aan het MOA-regiomanagement (bijlage 1). Vanaf augustus 2004 werd dit meldingsformulier ‘Abortus’ tijdelijk toegevoegd aan het protocol ‘Meldingen aan het regiomanagement’ van de Medische Opvang Asielzoekers (bijlage 2). Het formulier bevatte onder andere persoonsgegevens en vragen over gebruik en eventueel veranderen van anticonceptie. In de loop van de registratieperiode bleek dat niet alle abortussen werden gemeld, er was sprake van onderrapportage. Daarop werd besloten om ook informatie over abortussen te halen uit BISMOA. Op landelijk niveau werden door de applicatiebeheerder BIS-MOA alle relevante gegevens van asielzoeksters met ICPC-code W83 (abortus provocatus) geëxtraheerd en in een anoniem bestand aangeleverd aan de epidemioloog 2 . De meldingsgegevens en de gegevens uit BIS-MOA werden gekoppeld op basis van: datum abortus, leeftijd en land van herkomst. Van records waarvoor deze drie variabelen hetzelfde waren of zowel land van herkomst en leeftijd overeenkwamen en de abortusdatum maximaal 2 dagen uit elkaar lag, werden de dubbelen verwijderd. De gegevens over het aantal vrouwen in de opvang zijn afkomstig van het COA. Voor de berekening van het algemene abortuscijfer is gebruik gemaakt van de gemiddelde bezetting over de onderzoeksperiode. Daar waar het gegevens betreft over bijvoorbeeld leeftijdsverdeling en land van herkomst is gebruik gemaakt van de COA-cijfers per 1 februari 2005 3 . Voor de abortuscijfers per maand is gebruik gemaakt van de aantallen asielzoeksters per de eerste van de maand in de onderzoeksperiode. Onderzoeksperiode Dit rapport omvat informatie over abortussen in de periode september 2004 tot en met augustus 2005. Alhoewel de registratie van abortussen startte per augustus 2004, is er voor gekozen om de meldingen van abortussen in augustus 2004 (2 cases) niet mee te nemen. De eerste reden hiervoor is dat de periode tussen het besluit te gaan registreren en het starten van de registratie erg kort was, wat mogelijk de oorzaak is geweest van het lage aantal meldingen in die maand (2 cases). 2
Met als variabelen: land van herkomst, leeftijd, datum aankomst Nederland (om te bepalen of asielzoekster in Nederland zwanger is geworden), datum probleem geconstateerd (=datum abortus) en aantal kinderen. 3 Hier is voor gekozen i.v.m. format en beschikbaarheid van bezettingscijfers bij de onderzoekers. Het aantal vrouwelijke asielzoekers van 15 t/m 44 jaar per 01/02/2005 is vrijwel gelijk aan het gemiddelde over de onderzoeksperiode (september 2004 – augustus 2005). 19
Analyses De gegevens werden door de epidemioloog van het LSB MOA geanalyseerd met behulp van SPSS (versie 14.0).
20
4.
Resultaten
In totaal zijn 73 meldingen van abortus ontvangen over de periode september 2004 tot en met augustus 2005. Analyse van BIS-MOA leverde 90 gevallen van abortus op. Tussen beide bestanden bestond een overlap, 20 abortussen kwamen in beide bestanden voor. Na het verwijderen van de dubbelen bleven 143 gevallen van abortus over. Het gemiddeld aantal vrouwen in de leeftijdscategorie 15 – 44 jaar in de opvang over de onderzoeksperiode bedroeg 9354. Dit betekent een abortuscijfer van 15,3 per 1000 asielzoeksters. Op basis van het aantal zwangerschappen in de periode september 2004 – augustus 2005 is de abortusratio 18,1 per 100 bekende zwangerschappen. 4 Dit abortuscijfer en deze abortusratio zijn waarschijnlijk een onderschatting van de werkelijke cijfers. Het feit dat maar een deel van de abortussen in beide bestanden voorkwam laat zien dat beide bestanden onvolledig zijn. Dit maakt het aannemelijk dat er ook abortussen zijn die in beide registraties niet voorkomen. Daarnaast zullen er ook abortussen zijn die niet bekend zijn bij de MOA. In de discussie (hoofdstuk 5) komen we terug op de onvolledigheid. De ontwikkeling van het aantal abortussen over de maanden gebaseerd op de combinatie van meldingen en de MOA-gegevens is te zien in figuur 1. Figuur 1
Aantal abortussen naar maand op basis van meldingen en gegevens BISMOA
18
Aantal abortussen
16 14 12 10 8 6 4 2 0 Sep
Okt
Nov
2004
Dec
Jan
Feb
Mrt
Maand
Apr
Mei
Jun
Jul
Aug
2005
4
Abortusratio wordt berekend als het aantal abortussen gedeeld door het aantal zwangerschappen x 100. Als benadering voor het aantal zwangerschappen is hier gebruik gemaakt van het aantal door COA geregistreerde bevallingen in de betreffende periode + het aantal abortussen. Dit was 648 + 143 = 891 voor de periode september 2004 tot en met augustus 2005. 21
Aangezien het aantal asielzoeksters in de opvang in de registratieperiode aanzienlijk is teruggelopen, geeft de ontwikkeling van het abortuscijfer (figuur 2) een reëler beeld van de ontwikkeling van abortussen in de tijd.
Abortuscijfer per 1000 vrouwen/maand
Figuur 2
Abortuscijfer per 1000 vrouwelijke asielzoeksters 15-44 jaar per maand
1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Sep
Okt
Nov
Dec
Jan
2004
Feb
Mrt
Maand
Apr
Mei
Jun
Jul
Aug
2005
In de onderzoeksperiode is geen sprake van een duidelijke toe- of afnemende trend in het abortuscijfer. De leeftijdsverdeling van de abortussen laat aanzienlijke verschillen in het abortuscijfer per leeftijdsgroep zien (tabel 1). Het abortuscijfer neemt in grote lijnen af met het toenemen van de leeftijd. Tabel 1
Aantal abortussen en abortuscijfer per 1000 vrouwen naar leeftijdsgroep (N=143)
Leeftijdsgroep 5
Aantal geregistreerde Aantal vrouwen in centrale
Abortuscijfer per
abortussen
opvang (per 1-2-2005)
1000 vrouwen
15-19 jaar
39
1658
23,5
20-24 jaar
32
1766
18,1
25-29 jaar
19
1584
12,0
30-34 jaar
26
1911
13,6
35-39 jaar
17
1503
11,3
40-44 jaar
10
1033
9,7
5
Voor deze leeftijdsverdeling is gekozen i.v.m. de leeftijdsindeling van de bezettingscijfers van het COA en de gebruikelijke berekening van het abortuscijfer per 1000 vrouwen in de leeftijdsgroep 15 tot en met 44 jaar. 22
In de tabel is te zien dat 39 meldingen van abortus bij vrouwen in de leeftijdsgroep 15 tot 19 jaar zijn geregistreerd. Voor deze leeftijdsgroep worden anticonceptiemiddelen nog wel vergoed. Ook voor de 20 en 21-jarigen wordt anticonceptie nog wel vergoed. Tabel 2 toont het aantal abortussen en het abortuscijfer naar verblijfsduur in Nederland. Bij vrouwen die langer dan 4 jaar in Nederland zijn, is het abortuscijfer veel lager dan bij de vrouwen die korter dan 4 jaar in Nederland zijn. Dit wordt, tenminste voor een deel, veroorzaakt door het feit dat vrouwen die langer in de opvang zijn, ouder zijn en het abortuscijfer onder oudere vrouwen lager is. In hoeverre er ook nog sprake is van een effect van verblijfsduur op zich, kunnen we op basis van de gegevens niet aantonen. Tabel 2
Aantal abortussen en abortuscijfer naar verblijfsduur in Nederland op het moment dat de vrouwen een abortus lieten uitvoeren (N=131 6 ) Aantal
Aantal vrouwen in
abortussen
centrale opvang
<1 jaar
18
878
20,5
1 – 2 jaar
21
1027
20,5
2 – 3 jaar
16
932
17,2
3 – 4 jaar
27
1518
17,8
4 – 5 jaar
24
1953
12,3
5 jaar of meer
25
3159
7,9
Verblijfsduur in de opvang
Abortuscijfer
Over de periode september 2004 tot en met augustus 2005 was het aantal gemelde abortussen bij vrouwen die al zwanger waren voordat zij in Nederland aankwamen 9 (6,3%). Dit betekent dat het overgrote deel van de vrouwen die een abortus lieten uitvoeren, in Nederland zwanger is geworden (93,7%). De vrouwen die al zwanger waren vóór aankomst in Nederland, waren verspreid over de leeftijdsgroepen 7 . Van de vrouwen die een abortus hebben laten uitvoeren blijkt meer dan de helft één of meerdere kinderen te hebben (tabel 3).
6
De 9 vrouwen die zwanger waren voor aankomst in Nederland en 3 vrouwen waarvoor de verblijfsduur niet was geregistreerd, zijn niet in deze tabel opgenomen. 7 Verdeling over leeftijdsgroepen 2 keer <= 19, 1 keer 20 – 24, 2 keer 25-29, 1 keer 30-35 en 3 keer 36 - 40 23
Tabel 3
Verdeling abortussen naar aantal kinderen dat de vrouwen hebben die een abortus lieten uitvoeren (N=143)
Aantal kinderen
Aantal abortussen
Percentage
Geen
60
42,0
1
34
23,8
2
20
14,0
3 of meer
26
18,2
Onbekend
3
2,1
Het abortuscijfer is zeer verschillend voor de herkomstregio’s (zie figuur 3). De verschillen hangen mogelijk ook samen met verschillen in leeftijdsverdeling van de vrouwen uit de verschillende regio’s. Daarnaast moet worden bedacht dat deze cijfers voor verschillende regio’s gebaseerd zijn op zeer kleine aantallen en dat de invloed van het toeval op deze cijfers dus aanzienlijk is.
24
Figuur 3
Abortuscijfer per 1000 vrouwen naar regio van herkomst Regio-indeling 8
Centraal Afrika en merengebied
Centraal Afrika en Merengebied Burundi, Centraal Afrikaanse Republiek, Democratische Republiek Kongo, Gabon, Kongo, Rwanda, Tanzania, Tsjaad (abortus=25, N=834) Noord Afrika
Noord Afrika
Algerije, Libië, Marokko, Mauritanië, Tunesië, Westelijke Sahara (abortus=1, N=400) Oost en Hoorn van Afrika
Oost en Hoorn van Afrika
Djibouti, Eritrea, Ethiopië, Kenia, Soedan, Somalië, Oeganda (abortus=11, N=1274) West Afrika
West Afrika
Benin, Gambia, Ghana, Guinee, Guinee Bissau, Ivoorkust, Kameroen, Liberia, Mali, Niger, Nigeria, Sierra Leone, Togo (abortus=25 , N=834) Zuidelijk Afrika
Zuidelijk Afrika
Angola, Comoren, Zambia, Zimbabwe, Zuid Afrika (abortus=11, N=609)
Centraal Europa en Baltische staten
Centraal Europa en Baltische Staten Bulgarije, Estland, Hongarije, Letland, Litouwen, Polen, Roemenie, Slowakije, Tsjechië, Turkije (abortus=2 , N=286 ) Oost Europa Armenië, Azerbajdsjan, Belarus (Wit-Rusland), Georgië,
Oost Europa
Moldavië, Oekraïne, Rusland, Russische Federatie, Sovjet Unie, Tadzjikistan (abortus=18, N=1822 ) Zuid Oost Europa
Zuid-Oost Europa
Albanië, Bosnië Herzegovina, Kroatië, Macedonië, Servië en Montenegro (abortus=13 , N=872) Midden Oosten
Midden Oosten
Egypte, Irak, Israël, Jemen, Jordanië, Katar, Koeweit, Libanon, Palestina, Saoedi Arabie, Syrië (abortus=8, N=1220)
Centraal Azië
Centraal Azië Kazachstan, Kirgizië, Kyrgyzstan, Oezbekistan (abortus=5, N=145) Oost Azië
Oost Azië
Bhutan, Birma, Cambodja, China, Filippijnen, Hongkong, Indonesië, Mongolië, Noord-Korea, Tibet, Vietnam, Zuid Korea (abortus=10 , N=338)
Zuid-West Azië
Zuid-West Azië Afghanistan, Iran, Pakistan (abortus=11 , N=1429) Zuidelijk Azië
Zuidelijk Azië
India, Nepal, Sri Lanka (abortus=2, N=103)
0
10
20
30
Abortuscijfer per 1000 vrouwen
40
TP
8
Indeling zoals in gebruik bij UNHCR 25
Gegevens over anticonceptiegebruik uit de meldingen Voor de abortussen waarover informatie is ontvangen door middel van het meldingsformulier abortussen zijn meer gegevens beschikbaar dan voor de abortussen die op basis van het BIS-MOA zijn geanalyseerd. Deze gegevens worden hierna gepresenteerd. Van de gemelde abortussen werd bij 35 van de 73 vrouwen (47,9%) aangegeven dat zij anticonceptie gebruikten in het half jaar voorafgaand aan de abortus. Voor één werd aangegeven dat zij soms anticonceptie gebruikte, voor 30 (41,1%) dat zij geen anticonceptie gebruikten en voor zeven was het onbekend (9,6%). In tabel 4 is weergegeven welke middelen werden gebruikt, in tabel 5 het antwoord op de vraag of asielzoeksters waren gestopt met of veranderd van anticonceptie in de 6 maanden voorafgaand aan de zwangerschap. Tabel 4
Gebruikte anticonceptie in het half jaar voorafgaand aan de zwangerschap (N=73) Aantal vrouwen
Percentage
17
23,3
Prikpil
1
1,4
I.U.D.
4
5,5
12
16,4
1
1,4
30
41,1
8
11,0
Anticonceptiemethode Pil
Condooms Coïtus interruptus/periodieke onthouding Geen Onbekend
Van de 19 abortusmeldingen die betrekking hadden op meisjes in de leeftijdsgroep 15-19 jaar, werd bij 7 aangegeven dat ze geen anticonceptie gebruikten (37%). Bij 9 (47%) werd aangegeven dat ze wel anticonceptie gebruikten, maar bij 4 hiervan werd aangegeven dat ze waren gestopt. Het gebruikte middel was 4 maal condoom, 1 maal IUD, 1 maal prikpil en 3 maal pil. Van de drie anderen was anticonceptiegebruik niet bekend. Tabel 5
Antwoorden op de vraag of asielzoekster al dan niet veranderd of gestopt is met anticonceptie in de 6 maanden voorafgaand aan de zwangerschap (N=73)
Anticonceptiegebruik Gestopt Veranderd Niet veranderd Niet van toepassing Onbekend
Aantal vrouwen
Percentage
15
20,5
5
6,8
21
28,8
2
2,7
30
41,1
26
Overige gegevens uit meldingen: •
Van de 73 meldingen werd bij burgerlijke staat 32 keer aangegeven gehuwd (43,8%), 33 keer ongehuwd (45,2%), 3 keer weduwe (4,1%), 2 keer gescheiden (2,7%) en 3 keer onbekend (4,1%).
•
Bij één van de 73 meldingen werd aangegeven dat er een medische indicatie was voor de abortus.
•
Eén maal werd aangegeven dat de zwangerschap een gevolg was van seksueel geweld, 2 maal werd aangegeven dat de zwangerschap waarschijnlijk gerelateerd was aan seksueel geweld. Het betrof 2 maal een meisje en één maal een volwassen vrouw. Bij alle drie de vrouwen is de zwangerschap begonnen na aankomst in Nederland.
•
68 abortussen werden uitgevoerd in abortusklinieken, 4 in een ziekenhuis (1 x onbekend).
•
Niet van alle meldingen is bekend of de asielzoekster eerder een abortus had laten uitvoeren. Van de 52 meldingen waarbij dit bekend was, werd 17 keer (32,7%) aangegeven dat de asielzoekster eerder een abortus had laten uitvoeren. 9
•
Er waren 9 meldingen van abortus bij meisjes jonger dan 18 jaar. Hiervan waren er drie (33,3%) Alleenstaande Minderjarige Asielzoeker (AMA), vijf waren met ouder(s) of begeleider(s) in Nederland en voor één was dit onbekend. Uit de combinatie van gegevens uit meldingen en BIS-MOA werd gevonden dat tenminste 6 van de 19 meisjes (31,6%) onder de 18 jaar die een abortus hadden ondergaan, AMA waren 10 .
9
Voor alle vrouwen die in Nederland een abortus lieten uitvoeren in 2004 (LAR-gegevens), had 35,7% al één of meer abortussen laten uitvoeren. 10 Half mei 2006 zijn uit BIS MOA nog gegevens geëxtraheerd om te kijken hoeveel AMA’s volgens de probleemlijst een abortus hadden ondergaan in de onderzoeksperiode. Vanwege het tijdsverloop tussen de onderzoeksperiode en het extractiemoment, zijn mogelijk enkele meisjes die AMA waren toen zij een abortus lieten uitvoeren, vanwege het bereiken van de 18-jarige leeftijd niet meer als AMA herkenbaar in BIS. Er zal hier dus sprake zijn van onderschatting van het aantal AMA’s. 27
28
5.
Discussie
Volledigheid van de gegevens Het is aannemelijk dat de gevonden abortuscijfers een onderschatting zijn van de werkelijke abortuscijfers. Allereerst zal het voorkomen dat asielzoeksters zwanger worden en een abortus laten uitvoeren zonder dat de MOA daarvan op de hoogte is. Het is niet bekend hoe vaak dit gebeurt. Daarnaast is uit dit onderzoek duidelijk dat zowel de gegevens uit de meldingen als uit BIS-MOA geen volledig beeld geven van de abortussen. Bij het samenvoegen van beide bestanden bleek dat de overlap tussen beide bestanden beperkt is: slechts 21 cases bevinden zich in beide bestanden. Het is daarom aannemelijk dat er abortussen bij de MOA bekend zijn, die niet zijn gemeld én niet zijn terug te vinden in BIS-MOA. Voor wat betreft de meldingen is bekend dat één regio besloot niet mee te werken aan deze registratie 11 . Ook uit andere regio’s is bekend dat niet door alle medewerkers (volledig) is gemeld. Deze onderrapportage was één van de redenen om abortus niet structureel op te nemen in het protocol meldingen aan het regiomanagement en de registratie te stoppen per 1 januari 2006. De onvolledigheid van de BIS-MOA gegevens is o.a. een gevolg van het feit dat BIS-MOA veelal pas wordt bijgewerkt wanneer een asielzoeker uit of over wordt geplaatst. Ook blijkt het alleen mogelijk abortusgegevens te verkrijgen van vrouwen die zich nog in de opvang bevinden. Abortussen bij vrouwen die in de onderzoeksperiode uit de opvang zijn gegaan, zijn dus niet terug te vinden in BISMOA. Vanwege deze combinatie van factoren is niet duidelijk hoe groot de onderschatting van het abortuscijfer is. Kleine aantallen Het aantal abortussen onder asielzoeksters in Nederland is – als absoluut aantal – niet groot en het toeval kan een aanzienlijke invloed hebben op het abortuscijfer. Bij de interpretatie van de resultaten moet hiermee rekening worden gehouden, zeker daar waar de gegevens worden gepresenteerd naar subgroepen naar leeftijd en regio van herkomst. Gegevensverzameling in de toekomst Het verzamelen van gegevens op basis van meldingen van abortussen door MOA-medewerkers is stopgezet. Argumenten hiervoor waren onder andere de onvolledigheid van de gegevens, de hoeveelheid werk en de registratielast die reeds bestaat binnen de MOA. Van MOA-medewerkers werd regelmatig gehoord dat men van mening is dat dergelijke gegevens beter door de abortusklinieken kunnen worden verzameld. Het extraheren van gegevens uit BIS-MOA blijkt slechts gegevens op te leveren over een deel van de abortussen. 11
Als reden werd opgegeven dat er geen gegevens beschikbaar waren uit de periode voor de wijziging van de ZRA. 29
De hieraan ten grondslag liggende problemen zullen in BIS-MOA niet worden opgelost en dus pas van de baan zijn wanneer er een integraal digitaal dossier is ingevoerd voor alle asielzoekers. MOA werkt aan het ontwikkelen van een digitaal dossier voor asielzoekers, maar dat zal op zijn vroegst over enkele jaren beschikbaar zijn voor zowel jeugdige als volwassen asielzoekers. Wellicht is analyse van de LAR-gegevens voor asielzoeksters mogelijk te maken. De abortusklinieken vragen standaard naar een verzekeringsbewijs, en zijn daarmee in staat asielzoeksters te herkennen aangezien zij als enigen onder de ZRA vallen. Als dit ook geregistreerd wordt, zou aparte analyse voor asielzoeksters mogelijk worden. Tenminste één abortuskliniek is overigens reeds in staat gegevens over asielzoeksters te genereren.
30
6.
Bespreking
6.1
De abortuscijfers
De resultaten van dit onderzoek geven een indicatie van het voorkomen van abortus onder asielzoeksters en eventuele verschillen in vergelijking met de algemene Nederlandse abortuscijfers (Wijsen, 2005 en Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2004) 12 . De opvallendste gegevens zijn: Het berekende abortuscijfer voor asielzoeksters is met 15,3 per 1000 vrouwen van 15-44 jaar beduidend hoger dan het Nederlandse gemiddelde in 2004 (8,7 per 1000) gevonden in de LAR (Wijsen, 2005). Overigens bestaan er in Nederland grote verschillen in abortuscijfer tussen vrouwen uit verschillende landen van herkomst. Het door Rutgers Nisso geschatte abortuscijfer was voor autochtone Nederlandse vrouwen 4,7 per 1000, voor Surinaamse vrouwen 33,1 per 1000, voor vrouwen uit de Nederlandse Antillen 44,1 per 1000, uit Turkije 12,2 per 1000 en uit Marokko 18,5 per 1000 vrouwen in 2004 (Wijsen, 2005). Vooral onder 15- 19 jarigen asielzoeksters is het abortuscijfer met 23,5 per 1000 meisjes per jaar erg hoog in vergelijking met het Nederlandse totaal (8,2 per 1000, zie figuur 4). Een hoger abortuscijfer in deze leeftijdsgroep werd in 2004 alleen gezien bij Antilliaanse meisjes, waar het abortuscijfer boven de 40 per 1000 per jaar lag (Wijsen, 2006). Voor Surinaamse meisjes was het iets minder dan 20, voor Marokkaanse meisjes rond de 10 en voor Turkse en autochtone meisjes rond 5 per 1000 per jaar (Wijsen, 2006). De cijfers in deze figuur hebben betrekking op AMA’s en asielzoeksters in deze leeftijdsgroep die met ouders of andere begeleiding in de opvang zijn. Het is niet mogelijk om op basis van dit onderzoek onderscheid te maken tussen deze twee groepen. Het is echter wel duidelijk dat niet alleen bij de AMA-meisjes maar ook bij andere meisjes in deze leeftijdsgroep abortus veel voorkomt. Dit blijkt ook uit ander onderzoek. Bij een onderzoek in twee asielzoekerscentra in de MOA-regio Brabant-Zeeland in 1995, werd gevonden dat 20% van de meisjes zwanger was in een periode van een jaar en dat 32% van deze meisjes een abortus heeft laten uitvoeren (Mubarak, 2006). Dit komt overeen met een abortuspercentage van 64 per 1000 per jaar. Uit het onderzoek blijkt ook dat veel meisjes zwanger zijn geworden tijdens het verblijf in Nederland. Aangezien voor asielzoeksters onder de 21 jaar anticonceptie nog wel vergoed wordt, zijn het in deze groep in principe de kosten niet de oorzaak van het niet gebruiken van betrouwbare anticonceptie. Dit onderzoek geeft geen inzicht in wat de oorzaken wel zijn. Een onderzoek door Rutgers Nisso (Wijsen, 2006), waar later in deze paragraaf op wordt ingegaan, is daar wel op gericht.
12
De gegevens over asielzoeksters betreffen de periode september 2004 – augustus 2005, de gebruikte LARgegevens betreffen 2004. Naar de verwachting zijn de verschillen die hierdoor veroorzaakt worden beperkt aangezien de landelijke abortuscijfers geen zeer grote verschillen laten zien tussen de jaren. 31
Bij volwassen asielzoeksters is het abortuscijfer in alle leeftijdsgroepen hoger dan het Nederlandse cijfer. De leeftijdsgroep waar het verschil tussen asielzoeksters en het gemiddelde voor vrouwen in Nederland groot is, is de groep tussen 40 - 44 jaar (figuur 4). In relatie tot de absolute aantallen dient te worden opgemerkt dat 39 van de 143 geregistreerde abortussen (27,3%) werd uitgevoerd bij meisjes tot en met 19 jaar. Driekwart van de abortussen betrof dus een volwassen asielzoekster. Figuur 4
Abortuscijfer asielzoeksters en Landelijke Abortus Registratie (2004) naar leeftijdsgroep
Abortuscijfer per 1000 vrouwen per jaar
25
20
15
10
5
0 15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
Leeftijdsgroep (jaren) Asielzoeksters
Landelijke Abortus Registratie (2004)
Enkele regio’s van herkomst vallen op door een hoog abortuscijfer: Centraal Afrika en het merengebied, West Afrika, Centraal Azië en Oost Azië. Bij vrouwen uit deze regio’s kwam abortus twee keer zo vaak voor als het gemiddelde voor asielzoeksters. Overigens wordt dit verschil deels bepaald door verschillen in leeftijdsverdeling tussen asielzoeksters uit de verschillende regio’s van herkomst. Ook kennis van en houding t.o.v. abortus in de regio’s/landen van herkomst gezien en gebruikt zullen van invloed zijn op de abortuscijfers bij asielzoeksters in Nederland. De abortuscijfers in de landen van herkomst – voor zover beschikbaar - laten grote verschillen zien tussen landen 13 .
13 Ter vergelijking: abortuscijfers in Belarus, Bulgarije, Estland, Kazakstan, Letland, Litouwen, Roemenië, Russische federatie, Tadzjikistan en Oekraïne liggen boven de 40 per 1000 vrouwen van 15-44 jaar (Guttmacher Institute, 2006).
32
De abortusratio 14 onder asielzoeksters (18,1 per 100 zwangerschappen) is hoger dan de abortusratio onder Turkse en Marokkaanse vrouwen (beide 15,0 per 100 zwangerschappen in 2004). Surinaamse en Antilliaanse vrouwen hebben een hogere abortusratio (39,2 en 42,9 per 100 zwangerschappen), autochtone Nederlandse vrouwen een beduidend lagere (7,7 per 100 zwangerschappen). De asielzoeksters die een abortus lieten uitvoeren, gebruikten minder vaak dan de vrouwen in de Landelijke abortusregistratie de pil (23,3% van de asielzoeksters t.o.v. alle vrouwen in Nederland die abortus lieten uitvoeren 30,4%), minder vaak condooms (16,4% t.o.v. 29,7%) en vaker géén anticonceptie (41,4% t.o.v. 31,2%) en IUD (5,5% t.o.v. 1,6%). Als asielzoeksters worden vergeleken met de groep vrouwen uit ‘overige landen’ 15 uit de LAR, dan zijn de verschillen kleiner, maar zij maken zelf deel uit van deze groep. Het percentage gehuwde vrouwen is hoog in vergelijking met het percentage gehuwde vrouwen onder alle abortussen in Nederland (van de asielzoeksters die een abortus lieten uitvoeren is 43,8% gehuwd, in de LAR over 2004 was 22,6% van de vrouwen gehuwd). We beschikken echter niet over cijfers over de burgerlijke staat van de asielzoeksters in de opvang en dus is niet na te gaan in hoeverre het verschil wordt bepaald door verschillen in opbouw van burgerlijke staat. Meer dan de helft van de vrouwen die een abortus lieten uitvoeren hadden al één of meer kinderen. Dit was relatief iets vaker het geval dan bij alle abortussen in Nederland (58% t.o.v. 52% in 2004). Ook hier geldt weer dat, omdat de verdeling van het aantal kinderen onder de vrouwelijke asielzoeksters niet beschikbaar was voor dit onderzoek, er dus geen verder uitspraken kunnen worden gedaan over het gevonden verschil. Abortus bij asielzoeksters die al zwanger waren vóór aankomst in Nederland is negen maal geregistreerd (6,3%). Dit geeft een heel ander beeld dan bij een abortusonderzoek over de periode 1994 - 1996 waarbij bijna de helft van de asielzoeksters die een abortus uit lieten voeren zwanger waren geworden vóór aankomst in Nederland (De Vries, 1999). Mogelijk hangt dit o.a. samen met het grote deel van de asielzoeksters dat al lang in de opvang verblijft in vergelijking met de periode 1994 - 1996 16 , de afname van de instroom (algemeen en van AMA’s), en mogelijk verandering in de verdeling van de landen van herkomst en omstandigheden tijdens de vlucht. Het betekent overigens dat nog meer dan voorheen het bevorderen van geboorteregeling zou kunnen bijdragen aan het voorkómen van abortussen onder asielzoeksters.
14
Abortusratio wordt berekend als het aantal abortussen gedeeld door het aantal zwangerschappen x 100, zie eerdere voetnoot. 15 Anders dan Nederland, Suriname, Ned. Antillen, Turkije en Marokko 16
Hierdoor is het percentage dat net in de opvang is gekomen kleiner, en daarmee ook het aandeel van deze nieuwkomers in het totaal aan abortussen. 33
6.2
Preventie
Asielzoeksters vormen een bijzondere en gevarieerde groep die kwetsbaar is door hun achtergrond en leefsituatie. Aan de ene kant is preventie van ongewenste zwangerschappen gezien de bijzondere omstandigheden in de opvang niet eenvoudig. Aan de andere kant is de groep relatief makkelijk te bereiken vanwege de huisvesting in de centrale opvang en de bijzondere betrokkenheid van de MOA. Daar komt bij dat naast het voorkómen van ongewenste zwangerschappen, ook de preventie van Soa/hiv bij asielzoek(st)ers van groot belang is. De doelgroep asielzoek(st)ers vraagt om specifieke inzichten, oplossingen en beleid, waarbij onderscheid kan worden gemaakt tussen jeugdige en volwassen asielzoeksters. Kennis van hoe in landen van herkomst over (methoden voor) geboorteregeling gedacht wordt, is hierbij van belang. Jeugdige asielzoeksters De resultaten van dit onderzoek laten zien dat abortus onder asielzoeksters relatief het vaakst voorkomt in de leeftijdsgroep 15 – 19 jaar. In deze leeftijdsgroep is ook het verschil met het gemiddelde Nederlandse abortuscijfer erg groot. Preventie is in deze groep dan ook van groot belang. Rutgers Nisso heeft onlangs een kwalitatief onderzoek uitgevoerd naar de achtergronden van zwangerschappen bij allochtone tieners, waaronder enkele asielzoeksters (Wijsen, 2006), dat hiervoor aangrijpingspunten kan bieden. Uit dit onderzoek blijkt hoezeer allochtone tienermoeders in een complexe wereld leven, en de onderzoekers concluderen dat de jonge asielzoeksters daarbinnen een nog kwetsbaarder groep vormen. De onderzoekers benadrukken het belang van aandacht voor communicatieve en interactieve vaardigheden, weerbaarheid en bewustzijn van wensen, grenzen en consequenties van onveilig vrijgedrag in voorlichtingsprogramma’s. Specifiek voor asielzoeksters adviseren zij het integreren van individuele voorlichting gericht op het voorkómen van zwangerschap in bestaande hulpverlening en begeleiding. Maar ook andere aanbevelingen uit dit onderzoek zijn relevant voor preventie van ongewenste zwangerschap bij jonge asielzoeksters. Er zijn veel hulpverleners en instanties die een rol kunnen spelen bij de preventie: niet alleen in de gezondheidszorg maar ook in het onderwijs, zoals internationale schakelklassen (Mouthaan, 2003). Het is van belang dat er tussen deze hulpverleners en instanties (lokaal) afstemming plaatsvindt over wie wat voor zijn rekening neemt. De MOA, die dit onderzoek heeft uitgevoerd, heeft een belangrijke rol in de preventie. De MOA vormt voor deze leeftijdsgroep vanwege haar JGZ-, praktijkverpleegkundige en GVO-taken een belangrijke schakel in de hulpverlening en heeft ook een expliciete voorlichtingstaak, zowel individueel als collectief. Voor de groepsvoorlichting aan jeugdige asielzoekers maakt de MOA gebruik van het draaiboek ‘Wijzer in de liefde’. Ook geeft MOA, op indicatie, individuele voorlichting. Hiervoor bestaat echter (nog) geen landelijke richtlijn en/of draaiboek. Gezien het advies van Rutgers Nisso kan MOA overwegen deze wel te ontwikkelen. Daarnaast zijn voor wat betreft een bredere benadering van (preventie van) abortussen de ervaringen van de MOA opgedaan in het project Ketenrichtlijnen Gezondheidszorg Asielzoekers interessant. In dit project werd o.a. een lokale ketenrichtlijn zwangerschapsafbreking bij AMA’s ontwikkeld (GGD Nederland, 2006).
34
Volwassen asielzoeksters Bijna drie op de vier geregistreerde abortussen werd uitgevoerd bij asielzoeksters van 20 jaar of ouder. Dit betekent dat om het aantal abortussen terug te dringen de preventie van ongewenste zwangerschappen niet alleen voor jeugdige asielzoeksters zou moeten worden versterkt. Zoals aangegeven in het ‘Advies vergoeding anticonceptie in ziektekostenregeling asielzoekers’ dat door GGD Nederland is aangeboden aan het COA, is het vergoeden van anticonceptiemiddelen hiervoor een belangrijk aspect (Goosen, 2006). Overigens bestaan binnen de MOA op dit moment geen landelijke richtlijnen of materialen voor het ondersteunen van asielzoek(st)ers bij geboorteregeling. De resultaten van dit onderzoek bieden argumenten om binnen de MOA beleid te ontwikkelen om abortussen bij deze volwassen asielzoeksters terug te dringen. Hierbij is samenwerking en afstemming met ketenpartners van groot belang zoals ook wordt geconcludeerd in het onderzoek ‘Sexual and reproductive health and rights of refugee women in Europe’ (Janssens, 2005). Verder is het van belang meer inzicht te krijgen in factoren die een rol spelen in keuzes ten aanzien van geboorteregeling en ‘evidence based’ interventies op dit terrein. De resultaten van het onderzoek ‘De acceptatiegraad van geboorteregeling onder asielzoekers in enkele landen van herkomst’ (Grootheest, 2000) kunnen daarbij van nut zijn.
35
36
6.
Conclusies 1.
Abortus komt onder asielzoeksters vaak voor in vergelijking met het gemiddelde voor vrouwen in Nederland (respectievelijk 15,3 en 8,7 per 1000 vrouwen tussen 15-44 jaar). Aangezien sprake is van onderrapportage, zal het werkelijke verschil groter zijn dan in dit onderzoek gevonden;
2.
Het overgrote deel van de abortussen door asielzoeksters (93,7%) betrof een zwangerschap die tijdens het verblijf in Nederland is ontstaan. Dit betekent dat preventie van ongewenste zwangerschap in de opvang mogelijkheden biedt voor het terugdringen van het abortuscijfer onder asielzoeksters;
3.
Het abortuscijfer onder asielzoeksters is aanzienlijk hoger dan onder allochtone Nederlandse vrouwen, en gezien de onderrapportage waarschijnlijk hoger dan onder Turkse en Marokkaanse vrouwen maar lager dan onder Antilliaanse en Surinaamse vrouwen in Nederland;
4.
Vooral bij asielzoeksters van 15 tot en met 19 jaar is het abortuscijfer erg hoog (23,5 per 1000 per jaar) in vergelijking met de Nederlandse cijfers. Het gaat hierbij zowel om AMAmeisjes als om meisjes die met ouders of andere volwassenen in de opvang zijn;
5.
Preventie van ongewenste zwangerschappen bij jeugdige asielzoeksters verdient prioriteit, recent onderzoek van Rutgers Nisso biedt aangrijpingspunten voor beleid en praktijk;
6.
Drie op de vier abortussen betrof een volwassen asielzoekster. Om het aantal abortussen onder asielzoeksters daadwerkelijk terug te dringen moet de preventie van ongewenste zwangerschappen ook voor volwassen asielzoeksters worden verbeterd.
37
38
7.
Aanbevelingen
Op grond van de onderzoeksresultaten, resultaten van andere onderzoeken en ervaringen van de MOA komen wij tot de onderstaande aanbevelingen. Deze hebben betrekking op de communicatie over dit rapport, de registratie, de voorlichting, vervolgonderzoek en de zorgketen. 1.
Maak de resultaten van dit onderzoek breed bekend onder zorgverleners maar ook onder opvangmedewerkers en docenten (o.a. van internationale schakelklassen) die werken met asielzoekers. Bevorder bespreking van de resultaten tussen MOA-medewerkers en met ketenpartners. Vraag hierbij aandacht voor opvallende groepen, zoals de jonge meisjes, vrouwen die al kinderen hebben en vrouwen uit de regio’s van herkomst waar abortus relatief veel voorkomt.
2.
Laat GGD Nederland de resultaten delen met het COA, ZRA, het ministerie van VWS, de koepelorganisaties van verloskundigen en huisartsen, Rutgers Nisso, Pharos en de abortusklinieken. Bespreek de resultaten uit de abortusregistratie met deze organisaties om te beoordelen wat voor maatregelen dienen te worden genomen om ongewenste zwangerschappen en abortussen te voorkomen. Hierbij moet prioriteit worden gesteld voor jonge asielzoeksters, zowel AMA’s als andere meiden, maar ook de groep volwassen asielzoeksters moet niet worden vergeten. Overweeg het formuleren van gezamenlijk, landelijk beleid.
3.
Verbeter de registratie van abortussen bij asielzoeksters door: •
Te bespreken of registratie van abortussen bij asielzoeksters de komende jaren te realiseren is door het toevoegen van het gegeven verblijfsstatus aan de Landelijke Abortus Registratie en/of in de registratie van abortussen door de Inspectie voor de Gezondheidszorg;
•
Er voor te zorgen dat bij de ontwikkeling van een digitaal MOA-dossier gegevens over geboorteregeling, abortussen en gevolgde voorlichting m.b.t. seksuele gezondheid/anticonceptie goed worden geregistreerd zodat analyses inzicht kunnen geven in het vóórkomen van abortussen en in het verband met voorlichtingsactiviteiten.
4.
Stimuleer het gebruik door MOA-medewerkers van het lespakket ‘Wijzer in de liefde’ en onderzoek of het wenselijk is een richtlijn en/of draaiboek voor individuele voorlichting voor jeugdige asielzoekers te ontwikkelen. Bewerkstellig spoedige afronding en implementatie van de MOA-werkontwikkeling Seksuele voorlichting volwassenen. Bied MOA-medewerkers scholing in het bespreken in individuele gesprekken van seksualiteit en geboorteregeling.
39
5.
Voer onderzoek uit m.b.t. de volgende onderwerpen: • Onderzoek om inzicht te vergroten in het gebruik van geboorteregeling onder asielzoeksters (jeugd en volwassen) en in de factoren die van invloed zijn op het gebruik (kennis, houding en gedrag); • Onderzoek naar interventies m.b.t. geboorteregeling met als doel preventie van ongewenste zwangerschap, met speciale aandacht voor jonge asielzoeksters; • Onderzoek om inzicht te krijgen in het vóórkomen van ongewenste zwangerschappen die worden voldragen, de factoren die hierop van invloed zijn en de consequenties; • Evaluatie van de implementatie van materialen en methoden en de effecten van de interventies op kennis en gedrag van de asielzoek(st)ers.
6.
Bevorder goede ondersteuning in de zorgketen voor vrouwen en vooral meisjes die ongewenst zwanger zijn, zowel vóór als na een eventuele abortus of bevalling. Doe dit o.a. door dit te agenderen op het Landelijk Overleg Gezondheidszorg Asielzoekers. Stimuleer het gebruik van de handleiding ‘Ketenrichtlijnen Gezondheidszorg Asielzoekers’ en de ervaringen opgedaan met de lokale keten ‘ongewenste zwangerschap’.
40
Literatuur GGD Nederland. Preventieve gezondheidszorg voor asielzoekers; uitgangspunten voor de zorg in een dynamisch speelveld. GGD Nederland, Utrecht, 2005. GGD Nederland. Methodiek voor het ontwikkelen van ketenrichtlijnen gezondheidszorg asielzoekers; handleiding voor professionals in de zorgketen. GGD Nederland, Utrecht, 2006. Goosen ESM, H Nijsingh. Advies opname vergoeding anticonceptie in ziektekostenregeling asielzoekers, GGD Nederland, Utrecht, april 2006. Grootheest M. De acceptatiegraad van geboorteregeling onder asielzoekers in enkele landen van herkomst; Sluit GVO in Nederland daarop aan?. Scriptie NSPOH, Utrecht, 2000. Guttmacher Institute, www.guttmacher.org, Tablemaker 2 september 2006. Inspectie voor de Gezondheidszorg, Jaarrapportage 2004 van de Wet afbreking zwangerschap. Den Haag, 2005 (www.minvws.nl). Janssens K, M Bosmans, M Temmerman. Sexual and reproductive Health Rights of Refugee Women in Europe. International Centre for Reproductive Health, Gent, 2005. (www.icrh.org) Mouthaan I, M de Neef. Als je van niets weet krijg je problemen: haalbaarheidsstudie seksuele voorlichting en vorming in internationale schakelklassen. Pharos, Utrecht, 2003. Mouthaan I, M de Neef. Informatieoverdracht aan allochtone abortuscliëntes: niet alleen een kwestie van taal. Rutgers Nisso Groep, Utrecht, 2006. (www.rutgersnissogroep.nl/rutgersnisso_groep/rng/digitaal/Onderzoekspublicaties_Rutgers_Nisso_G roep). Mubarak J, I. Lathouwers. Epidemiologisch onderzoek naar de zwangerschap van AMA meisjes op 2 locaties in Brabant & Zeeland. Medische Opvang Asielzoekers Brabant Zeeland, Tilburg 2006 (zie erratum bij onderzoek). Vries, LE de, Abortus provocatus; een onderzoek naar abortus onder asielzoekers. Rijksuniversiteit Limburg, 1997. Vries, LE de, RH Bakker, JGM Burgerhof. Abortus Provocatus onder asielzoeksters. Tijdschr Soc Gezondheidsz 1999: 77, 341-7. Wijsen C, L van Lee. Landelijke abortusregistratie 2004. Rutgers Nisso Groep, Utrecht, 2005.
41
Wijsen C, L van Lee. Kind van twee werelden; een kwalitatief onderzoek naar de achtergronden van zwangerschappen bij allochtone tieners. Rutgers Nisso Groep, Utrecht, 2006.
42
Meldingsformulier regiomanagement: abortus provocatus Behorend bij MOA-protocol P19: meldingen aan regiomanagement Stuur dit formulier in een gesloten envelop onder vermelding van ‘medisch geheim’ naar het MOA-regiomanagement Het regiomanagement zal het formulier doorsturen naar het Landelijk Service Bureau MOA. Vanaf 1 augustus 2004 worden anticonceptiemiddelen voor vrouwen van 21 jaar en ouder niet langer vergoed (zie ZRAnieuwsbrief, juli 2004). Het risico bestaat dat deze maatregel leidt tot een toename van ongewenste zwangerschappen en abortussen bij asielzoeksters, zeker omdat de financiële middelen van asielzoekers beperkt zijn. Het COA heeft de MOA verzocht om abortussen onder asielzoeksters te registreren. Melding van abortus is daarom tijdelijk toegevoegd aan MOA-protocol P19. Let op: Meld alle abortussen (óók bij vrouwen jonger dan 21 jaar) zo snel mogelijk aan het regiomanagement zodat het aantal meldingen per maand tijdig kan worden gerapporteerd aan het ministerie. Gegevens asielzoekster: Leeftijd:
.............................
Land van herkomst:
Juridische status (indien relevant en bekend):
........................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AMA:
Ja
Nee
Aanvullende persoonsgegevens: 1. Aankomstdatum in Nederland (dd/mm/jj): 2. Is de asielzoekster:
.......
/ ....... / .......
3. Situatie van de asielzoekster:
Gehuwd
Alleen in centrale opvang
Ongehuwd
Met partner in centrale opvang
Gescheiden
Partner in land van herkomst
Verweduwd
Met ouders in centrale opvang
(meerdere antwoorden mogelijk) 4. Hoeveel kinderen (in leven) heeft de asielzoekster:
geen
1
2
3 of meer
Abortus: 5. Datum abortus (dd/mm/jj):
.......
6. Waar is de abortus uitgevoerd: 7. Reden voor de abortus:
/ ....... / ....... abortuskliniek
zwangerschap ongewenst
ziekenhuis
overig, nl.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
medische indicatie
onbekend
8. Is de zwangerschap gerelateerd aan seksueel geweld of seksueel misbruik: Ja
Waarschijnlijk wel
Waarschijnlijk niet
Nee, zeker niet
Onbekend Vervolg op pagina 2
pagina 2
Vervolg meldingsformulier regiomanagement: abortus provocatus
9. Zwangerschapsduur in weken bij de abortus (gerekend vanaf eerste dag laatste menstruatie): ...............
weken
Onbekend
10. A. Heeft de asielzoekster eerder een abortus ondergaan: Ja
Nee
B. Zo ja, hoe vaak:
Onbekend ...............
Gebruik anticonceptie 11 A. Gebruik anticonceptie in het halfjaar voorafgaand aan de abortus:
Ja
Nee
B. Zo ja, wat was de meest gebruikte anticonceptiemethode (aankruisen): Anticonceptiering
Anticonceptiepleister
C.I. / P.O. (ook op basis van ‘natuurlijke’ methoden)
Condoom
Implantaat
Intra-uterien hormoonafgevend (Mirena)
IUD
Minipil
Pessarium
Pil
Prikpil
Sterilisatie man
Andere methode
Onbekend
Geen 12. A. Is de cliënte in het halfjaar voorafgaand aan de abortus veranderd van of gestopt met anticonceptie: Niet veranderd
Veranderd
Gestopt
Onbekend
B. Indien veranderd, welke middelen in chronologische volgorde van gebruik (zie bovenstaande lijst): ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................
Indien veranderd of gestopt: 13. A. Heeft de asielzoekster aangegeven dat kosten hebben meegespeeld bij het besluit te veranderen of te stoppen? Ja
Nee
B. Hebben naar uw mening de kosten meegespeeld bij het besluit te veranderen of te stoppen? Ja
Waarschijnlijk wel
Waarschijnlijk niet
Nee, zeker niet
Onbekend
Ingevuld door: Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Functie:
................................................................................................................................................
Datum:
.............................................
januari 2005
Centrum:
.................................................................................................................................................
protocolMOA
P19
meldingen aan regiomanagement Door wie
Alle MOA-medewerkers
Duur
Niet van toepassing
Waar
Alle centra
Benodigde materialen
Medisch dossier (t.z.t. MOA Digitaal) Meldingsformulieren regiomanagement Landelijk en regionaal communicatiebeleid
Wat is het
Werkinstructies
• Een melding is een schriftelijk bericht aan het management
• Informeer bij de gebeurtenis betrokken hulpverleners over de
van een MOA-regio. Hierbij kan het gaan om:
–– een medisch incident: door toedoen of nalaten van een
melding, bijvoorbeeld ANW-dienst of huisarts.
• Gebruik voor de melding de van toepassing zijnde meldings-
MOA-medewerker, die handelt binnen zijn werkveld, heeft
formulieren regiomanagement, conform regionaal af-
een asielzoeker gezondheidsschade opgelopen of bijna
gesproken procedures. Verstuur de melding naar de instantie
opgelopen/had deze kunnen oplopen
of persoon die daartoe door het MOA-regiomanagement is
–– een medisch calamiteit: iedere niet beoogde of onverwachte (medische) gebeurtenis die tot de dood of een
aangewezen.
• Zet bij medische informatie per post altijd ‘medisch geheim’ op de envelop.
ernstig schadelijk gevolg voor de asielzoeker heeft geleid of kan leiden/had kunnen leiden
–– honger- of dorststaking –– tentamen suïcide –– overlijden –– signalen van onveiligheid geuit door asielzoekers: signa-
• Vermeld geen andere persoonsgegevens van de asielzoeker(s) dan gevraagd op de formulieren.
Medisch incident of calamiteit
• Gebruik hiervoor het meldingsformulier ‘medisch incident of
len, incidenten of situaties op of in de directe omgeving van een opvanglocatie, die leiden tot een gevoel van
calamiteit’.
• Ga ruimhartig om met meldingen. Indien maar enig vermoeden bestaat dat er iets is misgegaan, is een melding op zijn plaats.
onveiligheid bij de asielzoeker en van invloed zijn op diens welbevinden of functioneren
• Als een incident of calamiteit tot de dood van een asielzoeker
–– signalen van onveiligheid bij MOA-medewerkers –– overige gebeurtenissen
• Het doel van de meldingen is: –– verbeteren van de kwaliteit van de MOA door de verkregen informatie te onderzoeken en analyseren op
heeft geleid, vult de SG het meldingsformulier ‘overlijden’ in.
Honger- of dorststaking
• De SG vult het meldingsformulier ‘honger- of dorststaking’ in. • Als de honger- of dorststaking tot de dood van een asielzoeker heeft geleid, vult de SG het meldingsformulier ‘overlijden’ in.
aard, omvang en toedracht
–– informeren van het MOA-management met het oog op eventuele publiciteit en te ondernemen vervolgacties
–– verkrijgen van regionale en landelijke epidemiologische inzichten
–– het vervullen van een signaleringsfunctie
• Binnen de MOA zijn hiervoor landelijk en per regio een structuur en procedures ingericht. Per regio is afgesproken op welke wijze en bij wie de meldingen gedaan worden.
•
Neem de volgende meldingstermijnen in acht:
–– dorststaking: op dag 2 na aanvang –– hongerstaking: 1 week na aanvang –– hongerstaking door zwangeren of kinderen jonger dan 16 jaar: op dag 2 na aanvang
–– hongerstaking met te verwachten medische complicaties: op dag 2 na aanvang
–– beëindiging van een honger- of dorststaking: uiterlijk 1 week na beëindiging
• Voor de coördinatie van medische begeleiding bij honger- of dorststaking, zie protocol P20.
protocol MOA
P19
meldingen aan regiomanagement/ 2
Tentamen suïcide
• De SG vult het meldingsformulier ‘tentamen suïcide’ in. • Als de tentamen suïcide de dood van een asielzoeker tot gevolg heeft gehad, vult de SG het meldingsformulier ‘overlijden’ in.
Overlijden De SG vult voor alle gevallen van overlijden het meldingsformulier ‘overlijden’ in.
Signalen van onveiligheid bij asielzoekers
• Gebruik hiervoor het meldingsformulier ‘signalen van onveiligheid bij asielzoekers’.
•
Ga ruimhartig om met meldingen. Indien maar enig vermoeden
•
Als de gebeurtenis of situatie de dood van een asielzoeker
bestaat dat iets is misgegaan, is een melding op zijn plaats. tot gevolg heeft gehad, vult de SG het meldingsformulier ‘overlijden’ in.
• Meld signalen van onveiligheid bij MOA-medewerkers via het meldingsformulier ‘overige gebeurtenissen’.
• Voor meldingen van kindermishandeling, zie protocol P14. Overige gebeurtenissen Gebruik hiervoor het meldingsformulier ‘overige gebeurtenissen’.
Registratie Registreer de melding(en) in het medisch dossier.
© november
2004 - GGD Nederland - Postbus 85300 - 3508 AH Utrecht.
Voor meer informatie: GGD Nederland - tel. (030) 252 30 04 - fax (030) 251 18 69 - e-mail:
[email protected]
Afkortingen AMA
Alleenstaande Minderjarige Asielzoeker
AZC
Asielzoekerscentrum
BIS-MOA
MOA-module van het digitale Bewoners Informatie Systeem
CBS
Centraal Bureau voor de Statistiek
COA
Centraal Orgaan opvang asielzoekers
GGD
Gemeentelijke Gezondheids Dienst
GVO
Gezondheidsvoorlichting en -Opvoeding
HIV
Humaan Immunodeficiëntie Virus
IUD
Intra-uteriene anticonceptie (spiraaltje)
JGZ
Jeugdgezondheidszorg
KNOV
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
LHV
Landelijke Huisartsen Vereniging
LSB MOA
Landelijk Service Bureau Medische Opvang Asielzoekers
MOA
Medische Opvang Asielzoekers
NMT
Nederlandse Maatschappij tot bevordering van Tandheelkunde
P19
Protocol 19
SOA
Seksueel Overdraagbare Aandoening
UNHCR
United Nations Refugee Agency
ZRA
Ziektekosten Regeling Asielzoekers
47
GGD Nederland Adriaen van Ostadelaan 140 Postbus 85300 3508 AH Utrecht T 030 252 30 04 F 030 251 18 69
[email protected] www.ggd.nl
