conclusie De mogelijkheid van een infectie met E. vermicularis dient men in overweging te nemen bij patiënten met diarree en onverklaarde eosinofilie. In dergelijke gevallen verdient het aanbeveling om de feces en de perianale huid specifiek te onderzoeken op de aanwezigheid van aarsmaden of de eieren van deze wormen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
the pinworm maturates and lives in the gut, gastrointestinal symptoms have seldom been reported. E. vermicularis infection should be considered in patients with unexplained eosinophilic enteritis.
1 2
3
abstract Severe diarrhoea and eosinophilic colitis attributed to pinworms (Enterobius vermicularis). – In a 32-year-old woman suffering from severe diarrhoea, eosinophilic infiltration of colonic mucosa and a peripheral eosinophilia, microbiological investigations only revealed large numbers of Enterobius vermicularis (pinworm) in the faeces. Treatment with mebendazole resulted in a rapid resolution of symptoms and disappearance of the eosinophilia, which strongly suggested a causative role of this pinworm in the clinical syndrome of the patient. E. vermicularis is generally regarded as an innocent nematode, which at most causes perianal pruritus due to migration of worms from the colon and expulsion of eggs onto the perianal skin. Although
4
5
6
7
literatuur Bijlmer J. An exceptional case of oxyuriasis of the intestinal wall. J Parasitol 1946;32:359-66. Liu LX, Chi J, Upton MP, Ash LR. Eosinophilic colitis associated with larvae of the pinworm Enterobius vermicularis. Lancet 1995; 346:410-2. Surmont I, Liu LX. Enteritis, eosinophilia, and Enterobius vermicularis. Lancet 1995;346:1167. Beattie RM, Walker-Smith JA, Domizio P. Ileal and colonic ulceration due to enterobiasis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995;21: 232-4. Cacopardo B, Onorante A, Nigro L, Patamia I, Tosto S, Romano F, et al. Eosinophilic ileocolitis by Enterobius vermicularis: a description of two rare cases. Dig Liver Dis 1997;29:51-3. Macedo T, MacCarty RL. Eosinophilic ileocolitis secondary to Enterobius vermicularis: a case report. Abdom Imaging 2000;25: 530-2. Gilles HM. Soil transmissable helminths (geohelminths). In: Cook GC, editor. Manson’s tropical medicine. 20th ed. Londen: Saunders; 1996. p. 1369-412. Aanvaard op 12 december 2002
Medische opleiding
Medisch onderwijs in Nederland: weinig aandacht voor culturele diversiteit van patiënten j.c.m.van wieringen, m.a.kijlstra en t.w.j.schulpen Iedere arts in Nederland wordt regelmatig geconfronteerd met patiënten uit andere landen en andere culturen. Daarbij is kennis over verschillen in ziektepatronen en over de juiste begeleiding van een patiënt met een andere culturele achtergrond onontbeerlijk. Dat niet alleen taalproblemen, maar juist verwachtingen, overtuigingen, percepties en gewoonten ten aanzien van ziekte, gezondheid, behandeling en genezing een grote rol spelen, is al lange tijd bekend.1 Het verklaringsmodel dat arts en patiënt voor de betreffende aandoening hanteren, kan sterk verschillen en wanneer de patiënt van allochtone afkomst is, vergroot dit de kans op uiteenlopende ideeën over oorzaak, verloop, ernst en gewenste behandeling van de aandoening. Indien inzicht in deze verschillende verklaringsmodellen bij de arts ontbreekt, is de kans op mislukken van de behandeling aanwezig. Toch lijkt dit onderdeel bij de artsenopleiding nauwelijks aan bod te komen. Universitair Medisch Centrum, Centre for Migration and Child Health, Postbus 85.090, 3508 AB Utrecht. Mw.drs.J.C.M.van Wieringen, epidemioloog; mw.drs.M.A.Kijlstra, cultureel antropoloog; prof.dr.T.W.J.Schulpen, kinderarts. Correspondentieadres: prof.dr.T.W.J.Schulpen (
[email protected]).
Zie ook de artikelen op bl. 789 en 806. Samenvatting: zie volgende bladzijde.
Internationaal onderzoek naar medische opleidingen waar structureel aandacht wordt besteed aan deze interculturele aspecten bleek slechts 17 programma’s op te leveren, waarvan 13 in de Verenigde Staten. Slechts de helft maakt deel uit van een kernprogramma.2 In Nederland zijn slechts enkele kleinschalige projecten bekend.3 In het in 2000 verschenen rapport van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg wordt geconcludeerd dat de zorg voor allochtone patiënten in Nederland op verschillende vlakken te wensen overlaat.4 Een van de aanbevelingen in dit rapport is dan ook een vak over interculturele zorgverlening (waaronder interculturele communicatie) een vaste plaats te geven in het curriculum en de eindtermen van de gezondheidszorgopleidingen.4 De eindtermen waaraan de Nederlandse arts moet voldoen bij diplomering zijn vastgelegd in het bijgestelde Raamplan 2001; hierin wordt meer aandacht besteed aan de culturele diversiteit van de patiënten dan Ned Tijdschr Geneeskd 2003 26 april;147(17)
815
samenvatting Doel. Nagaan in hoeverre de faculteiten geneeskunde van de 8 Nederlandse universiteiten in de artsenopleiding aandacht besteden aan culturele diversiteit. Opzet. Interviews. Methode. In de periode januari-juni 2001 werden interviews afgenomen bij 76 personen aan de faculteiten: beleidsmakers, docenten en studenten. Resultaten. In de medische opleiding werd weinig aandacht besteed aan het feit dat men als arts met een multiculturele samenleving te maken krijgt. Alleen de opleidingen geneeskunde van de Vrije Universiteit en van Nijmegen hadden een blok over dit onderwerp in de verplichte leerstof opgenomen. Bij de andere faculteiten werd gestreefd naar een meer geïntegreerde behandeling van het onderwerp, maar vooralsnog hing het vooral van de interesse van de individuele docenten en van de keuzen van de medisch studenten af of er kennis werd vergaard over culturele diversiteit (specifieke ziektebeelden bij verschillende etnische groepen, verschillen in opvattingen over ziekte en gezondheid en mogelijkheden om communicatieproblemen op te lossen). Conclusie. Aan de faculteiten geneeskunde van de 8 Nederlandse universiteiten wordt in de artsenopleiding weinig aandacht besteed aan culturele diversiteit. Aanbevolen wordt om een landelijke aanpak te realiseren via een interfacultaire werkgroep en om goed onderwijsmateriaal over deze onderwerpen te ontwikkelen.
in het Raamplan 1994, maar een duidelijke beschrijving waaraan toekomstige artsen moeten voldoen als het gaat om kennis, vaardigheden en attitude op het gebied van omgang met patiënten uit verschillende culturen ontbreekt nog. In 1999 werd door het Stimuleringsprogramma Gezondheidsonderzoek (SGO) van ZonMw besloten een werkgroep Interculturalisatie Medisch Onderwijs op te richten. Deze werkgroep kreeg als taak stimuleringsactiviteiten te ontwikkelen, gericht op het verbeteren van het medisch onderwijs om tegemoet te komen aan de veranderende eisen die aan artsen worden gesteld in de multiculturele samenleving. In juni 2000 werd een werkconferentie georganiseerd met sleutelfiguren uit het medisch onderwijs, waarna door de werkgroep werd aanbevolen om binnen de 8 faculteiten geneeskunde een korte inventarisatiestudie uit te voeren van lopende en voorgenomen activiteiten op het gebied van onderwijs en interculturalisatie. Gedurende de eerste 6 maanden van 2001 verrichtten wij deze inventarisatiestudie.5 Conform de opdracht hebben wij ons beperkt tot het basiscurriculum van de geneeskundeopleidingen, waarbij wij zowel het kern- als het keuzeonderwijs betrokken. methode Vraagstelling. Het doel van de studie was inzicht te krijgen in de opvattingen, plannen, behoeften en feiten bij verschillende actoren binnen de medische faculteit over het onderwerp interculturalisatie van het medisch onderwijs. Als operationalisatie van interculturalisatie werd gekozen voor ‘aandacht voor culturele diversiteit’. 816
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 26 april;147(17)
Naast diversiteit van de Nederlandse bevolking door de aanwezigheid van migranten, bestaan er uiteraard ook verschillen tussen autochtonen onderling, zoals tussen generaties en tussen stedelingen en dorpelingen. Het begrip ‘culturele diversiteit’ beperkt zich in deze optiek niet tot de tegenstelling allochtoon-autochtoon. De probleemstelling van het onderzoek werd op basis hiervan als volgt geformuleerd: in hoeverre wordt in de basiscurricula geneeskunde aandacht besteed aan culturele diversiteit? Bij het begrip ‘culturele diversiteit’ onderscheidt men drie verschillende aspecten: (a) epidemiologische gezondheidsverschillen tussen bevolkingsgroepen; (b) communicatie met patiënten met verschillende achtergronden; (c) verschillen in religieuze, sociaal-economische en culturele achtergrond van patiënten in het algemeen en de invloed hiervan op ziekte en gezondheid(sbeleving).6 Het besteden van aandacht aan deze aspecten in het curriculum is op verschillende manieren mogelijk. Het werd in eerste instantie aan de informanten overgelaten invulling aan de vraag hierover te geven, omdat dit inzicht gaf in de opvatting over de wijze waarop interculturalisatie ingevuld zou moeten worden. Gegevensverzameling. Gezien de (inventariserende) aard van deze studie en het korte tijdsbestek van 6 maanden waarin deze werd verricht, werd voor het verkrijgen van een zo veelomvattend mogelijk beeld gekozen voor een kwalitatieve onderzoeksstrategie. Naast literatuuronderzoek werden semi-gestructureerde interviews gehouden met 76 personen, zowel beleidsmakers, zoals alle directeuren van de onderwijsinstituten, als docenten die aandacht besteden aan culturele diversiteit en studenten van de 8 faculteiten. Daarnaast werd een schriftelijke vragenlijst verzonden aan de decanen van de faculteiten geneeskunde. Ter aanvulling op de interviews werd telefonisch contact opgenomen met overige relevante informanten. Hierbij werd gebruikgemaakt van de zogenaamde ‘sneeuwbalmethode’. Een gedetailleerde screening van het onderwijsmateriaal op interculturele aspecten in verschillende vormen werd niet uitgevoerd. resultaten Vorm en inhoud van het onderwijs. Alle faculteiten wilden bij voorkeur de aandacht voor culturele diversiteit integraal in het onderwijs verwerken, maar dit was nog nergens gerealiseerd. Er waren twee faculteiten geneeskunde, in Nijmegen en in Amsterdam bij de Vrije Universiteit (VU), waar tijdens een verplicht blok expliciet en exclusief aandacht werd gegeven aan de relatie gezondheid(szorg) en cultuur. Bij beide faculteiten werd daarnaast nog zijdelings aandacht besteed aan interculturele aspecten tijdens verschillende andere, al dan niet verplichte, vakken. Andere faculteiten wilden juist geen aparte verplichte module ‘cultuur en gezondheid’, maar streefden ernaar het onderwerp als een rode draad door het curriculum te weven (Rotterdam en de Universiteit van Amsterdam (UvA)). Daarbij moesten dan zowel de medische als de culturele en de communicatieve aspecten aan de orde komen. In verschillende verplichte onderdelen van het curriculum werd aandacht besteed
aan de diversiteit van de patiëntenpopulatie, er werd gestreefd naar een representatieve afspiegeling van die populatie, zowel in de papieren casuïstiek als in de klinische colleges. Daarnaast waren er verschillende keuzemodules waarbij aandacht werd besteed aan culturele diversiteit. Bij de overige vier faculteiten werd in de verplichte onderwijsmodules weinig tot geen expliciete aandacht besteed aan culturele diversiteit. Hier en daar werd wel zijdelings aandacht besteed aan het onderwerp en er waren meestal ook wel keuzemodules voor geïnteresseerde studenten. Wat betreft de inhoud van het intercultureel onderwijs werd er bij twee faculteiten (in Rotterdam en bij de UvA in Amsterdam) expliciet aandacht besteed aan epidemiologische verschillen in gezondheid van de verschillende etnische groepen, tijdens colleges sociale geneeskunde respectievelijk maatschappelijke gezondheidszorg. Bij de overige faculteiten werd verwacht dat eventuele etnische verschillen ter sprake zouden komen bij de behandeling van de betreffende ziekten, maar of dat gebeurde, was geheel afhankelijk van de betreffende docent. Bij alle faculteiten werd veel aandacht besteed aan het communicatie- en attitudeonderwijs. Men hoopte daarmee artsen op te leiden die zich bewust zijn van hun eigen referentiekader en zich tevens kunnen verplaatsen in het referentiekader van de patiënt die tegenover hen zit. Het leren communiceren met allochtone patiënten was, als er al apart aandacht aan besteed werd, meestal ondergebracht bij het algemene communicatieonderwijs. Door alle faculteiten werd opgemerkt dat het erg moeilijk was om voldoende allochtone simulatiepatiënten te vinden. In Rotterdam was dit probleem ondervangen door buitenlandse zij-instromende artsen te vragen als simulatiepatiënt. In totaal werd in Rotterdam, evenals in Nijmegen en Leiden, één dagdeel van het communicatieonderwijs besteed aan het ‘omgaan met allochtone patiënten’. Alleen in Nijmegen werd (tijdens dit dagdeel) geoefend in het communiceren met behulp van de tolkentelefoon. Onderwijsbeleid inzake culturele diversiteit. Hoewel bij de meeste faculteiten wel enige aandacht aan culturele diversiteit besteed werd, was dit nog nergens in een algemeen beleidsplan inzake interculturalisatie van het medisch onderwijs vastgelegd. Alleen de VU in Amsterdam had in de doelstelling van de artsenopleiding de aandacht voor cultuurverschillen opgenomen. De andere faculteiten gingen ervan uit dat de culturele diversiteit vanzelf aan bod zal komen door de toenemende (maatschappelijke) aandacht voor de multi-etnische samenleving. Het belang van aandacht voor culturele diversiteit in het medisch curriculum leefde doorgaans sterker bij docenten dan bij beleidsmakers. Toekomstplannen. De meeste faculteiten gaven aan dat zij wel plannen hadden om het curriculum aan te passen aan de multiculturele samenleving, maar gebrek aan menskracht, geld en/of prioriteit maakte dat het vaak bij plannen bleef. Daar waar onlangs het curriculum grondig werd vernieuwd (in Utrecht, Leiden, Maastricht en Rotterdam) was men nog niet toegekomen aan het meer interculturaliseren ervan. Vaak werd gedacht in een
tweede ronde een intercultureel ‘sausje’ over het nieuwe curriculum te kunnen gieten. In Maastricht kon bij keuzeonderwijs gekozen worden voor een profiel zoals het ‘internationaal traject geneeskunde’, voor studenten met een sterke belangstelling voor internationale aspecten van de geneeskunde. In dit profiel wordt de student vanaf het tweede jaar extra kennis en vaardigheden bijgebracht voor omgaan met cultuurverschillen en het vóórkomen van ziekten in ontwikkelingslanden, alvorens een deel van de studie in het buitenland te gaan volgen. Alle faculteiten stimuleerden het volgen van coschappen en keuzeonderwijs in het buitenland. Daarbij werd geconstateerd dat geen enkele faculteit stagemogelijkheden bood in Marokko en Turkije en er minimale mogelijkheden waren in Suriname. Factoren van invloed op de mate van aandacht voor culturele diversiteit in het onderwijs. Om de aandacht voor culturele diversiteit geïntegreerd in het onderwijs in te voeren, is niet alleen principiële ondersteuning vanuit het faculteitsbestuur nodig, maar ook financiële en beleidsmatige steun bijvoorbeeld vanuit het onderwijsinstituut. Deze ondersteuning was bij veel faculteiten onvoldoende aanwezig. Hoewel de percentages allochtone patiënten geografisch sterk verschilden, bleken deze niet van doorslaggevende invloed te zijn op de mate van aandacht voor culturele diversiteit in het medisch onderwijs. Met name de sterk biomedisch georiënteerde opleiding van sommige faculteiten, het ontbreken van een trekker in de vorm van een persoon of vakgroep en, in mindere mate, het ontbreken van een substantieel percentage allochtone (patiënten en) studenten speelden hierbij een rol. Door alle faculteiten werd erkend dat niet alle huidige docenten voldoende cultuursensitief waren om dit onderwerp in hun onderwijs te verwerken. Door diverse docenten werd aangegeven dat zij behoefte hadden aan (bij)scholing op dit gebied; hiertoe waren nauwelijks mogelijkheden. De kennis op dit gebied werd zelf vergaard uit de literatuur, of verkregen op grond van ervaringen met allochtone patiënten in het ziekenhuis. Veel informanten zeiden te zoeken naar goede onderwijsvormen en goed onderwijsmateriaal, zoals schriftelijke of visuele casuïstiek. Er werden twee factoren genoemd die het interculturalisatieproces konden belemmeren. Zo gaven allochtone studenten en buitenlandse zij-instromers soms problemen tijdens het vaardigheidsonderwijs, waarbij lichamelijk onderzoek van elkaar of van een patiënt werd geweigerd. Alle faculteiten vonden echter dat er met handhaving voor de waardering voor culturele en religieuze identiteit niet getornd kan worden aan de Nederlandse beroepseisen en -normen. Verder bestond bij sommige faculteiten de angst dat de medische studie teveel op een cultureel-antropologische opleiding zou gaan lijken en hadden sommige faculteiten moeite met (de invulling van) het begrip ‘culturele sensitiviteit’. Betrokkenheid van (allochtone) studenten en allochtone medewerkers. Uit verschillende bronnen (docenten, studenten) bleek dat de interesse van de meeste studenten voor culturele diversiteit pas werd gewekt op het moment dat zij daadwerkelijk geconfronteerd werden Ned Tijdschr Geneeskd 2003 26 april;147(17)
817
met patiënten met een andere culturele achtergrond. Dat kon zijn door patiëntendemonstraties waarbij allochtone patiënten werden ingezet, of tijdens (junior)coschappen. Het onderwijs zou moeten aansluiten bij deze ervaringen, bijvoorbeeld door het organiseren van terugkomdagen tijdens de co-schappen waarbij studenten hun ervaringen met cultureel diverse patiënten kunnen uitwisselen en feedback krijgen op hun handelen. Het inschakelen van allochtone studenten, medewerkers en buitenlandse zij-instromers als ervaringsdeskundigen bij het geven van intercultureel onderwijs bleek in de praktijk nauwelijks te gebeuren. Wel gaf een goede verdeling van allochtone studenten over kleinschalige onderwijsgroepen vaak levendige discussies met goede leermomenten. beschouwing In deze inventarisatie was er een groot verschil in de mate van aandacht voor culturele diversiteit tussen de faculteiten en de aandacht was vaak afhankelijk van de aanwezigheid van enkele enthousiaste docenten. Toch zou dergelijke aandacht een normaal kwaliteitskenmerk moeten zijn van de opleiding geneeskunde. Bij de opleidingsinstituten bleek er behoefte te zijn aan een vertaalslag van de in het nieuwe Raamplan genoemde eindtermen betreffende de culturele diversiteit van de patiëntenpopulatie naar concrete kennis-, houdings- en vaardigheidskenmerken waarover iedere basisarts moet beschikken. De richtlijnen voor een kwaliteitsprofiel zoals eerder beschreven,7 zouden hiervoor als basis kunnen dienen. Het Disciplineoverlegorgaan Medische Wetenschappen waarin alle decanen van de faculteiten geneeskunde zitting hebben, kan hierbij een belangrijke rol spelen. Uiteraard dient het medisch curriculum dan wel op deze aspecten getoetst te worden door de visitatie- en accrediteringscommissies. Wanneer het beleid hierop aangepast wordt, kunnen de docenten adequaat ondersteund worden bij hun wens om beter intercultureel onderwijs te realiseren. Dat betreft niet alleen het ontwikkelen en het uitwisselen van goed onderwijsmateriaal en geschikte onderwijsvormen, maar ook het verstrekken van inzicht in epidemiologische gezondheidsverschillen en in de culturele invloed op gezondheid en gezondheidsbeleving. Het nevendoel van buitenlandse stages, namelijk het kweken van begrip voor andere culturen, wordt ons inziens overschat. Internationalisering kan wel een goede aanvulling op, maar geen invulling van intercultureel onderwijs vormen. Beperkingen van de studie. De dataverzameling in deze inventarisatie werd voornamelijk gebaseerd op gesprekken met medewerkers en studenten van de faculteiten geneeskunde en bestudering van de onderwijs(beleids)plannen. Door van iedere faculteit de decaan en de onderwijsdirecteur te benaderen en daarnaast de docenten van wie gemeld werd dat zij het meest betrokken waren bij dit onderwerp, werd getracht een zo volledig mogelijk beeld te krijgen van de mate van aandacht voor culturele diversiteit binnen het basiscurriculum. Wij gingen ervan uit dat de faculteiten zelf de juiste gesprekspartners hadden aangedragen. De samenstelling, het 818
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 26 april;147(17)
aantal en het gewicht van de informanten waren per faculteit verschillend en hun meningen hoefden niet representatief te zijn voor de gehele faculteit. Overigens kwamen de meningen van docenten en studenten over de (beperkte) mate van aandacht voor culturele diversiteit goed overeen, de meeste discrepanties werden gevonden tussen beleidsmakers en docenten. De inventarisatie werd beperkt tot het basiscurriculum geneeskunde. Door veel gesprekspartners werd opgemerkt dat de aandacht zich eerder zou moeten richten op de vervolgopleidingen, waar culturele diversiteit nog minder aan de orde zou komen. Dat doet echter niet af aan de kwaliteitseis dat iedere arts in onze multiculturele samenleving over een basis aan interculturele kennis en vaardigheden dient te beschikken. Uit deze inventarisatie blijkt wel het belang van koppeling van theorie over culturele diversiteit aan praktijksituaties. Aanbevelingen. Voor de uitwisseling van kennis, ervaring en materiaal op het gebied van intercultureel onderwijs zou een interfacultaire werkgroep gevormd moeten worden, die onder meer belast wordt met het instandhouden van een database. Intussen is met financiële ondersteuning van SGO begonnen met de ontwikkeling van onderwijsmateriaal voor studenten en het opzetten van een website. Deze database moet gevuld worden met onderwijsmateriaal en onderwijsvormen: op korte termijn moeten geschikte materialen (waaronder casuïstiek, simulatierollen, videobeelden) voor het intercultureel onderwijs ontwikkeld worden, waarbij gewaakt wordt voor stereotypering van bepaalde groepen. De opleidingsinstituten van de faculteiten geneeskunde zouden, al dan niet gezamenlijk, tot een (bij)scholingsaanbod moeten komen om de expertise van de huidige docenten op het gebied van intercultureel onderwijs te vergroten. De werkgroep Interculturalisatie Medisch Onderwijs bestond uit: prof.dr.J.C.van Es, huisarts np, voorzitter, mw.dr.M.M.van Rees-Wortelboer, beleidsmedewerker SGO, secretaris, prof. dr.T.W.J.Schulpen, kinderarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht/Wilhelmina Kinderziekenhuis, prof.dr.H.J.M. van Rossum, arts-onderwijskundige, Vrije Universiteit Amsterdam, mw.dr.K.Stronks, onderzoeker en docent Sociale Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, dr.B.Bonke, coördinator onderwijs Medische Psychologie, Erasmus Universiteit Rotterdam. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Stimuleringsprogramma Gezondheidsonderzoek van ZonMw.
abstract Medical education in the Netherlands: little attention paid to the cultural diversity of patients Objective. To ascertain how much attention is given to cultural diversity in the eight medical faculties in Dutch universities. Design. Interviews. Method. In the period January-June 2001 interviews were held with 76 people in medical faculties: policy makers, teachers and students.
Results. Medical courses scarcely devoted any attention to the fact that physicians need to deal with a multicultural society. Only the medical courses at the Free University of Amsterdam and Nijmegen University had included a compulsory module in this subject. The other universities were aiming for a more integrated treatment of the subject. However, for the time being, the acquisition of information about cultural diversity (specific diseases in different ethnic groups, different conceptions about health and disease and possibilities for solving communication problems) depended mainly on the personal interest of the teacher and the choices of the medical students. Conclusion. Cultural diversity receives little attention in the medical courses at the eight Dutch university medical faculties. A national approach to this problem is therefore recommended, with the setting up of an interfaculty workgroup to develop good teaching material on subjects related to cultural diversity.
1 2
3
4 5
6 7
literatuur Kleinman A. Patients and healers in the context of culture. Berkeley: University of California Press; 1980. Loudon RF, Anderson PM, Gill PS, Greenfield SM. Educating medical students for work in culturally diverse societies. JAMA 1999;282:875-80. Wieringen JCM van, Schulpen TWJ, Kuyvenhoven MM. Intercultural training of medical students. Medical Teacher 2001;25: 80-2. Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ). Interculturalisatie van de gezondheidszorg. Zoetermeer: RVZ; 2000. Wieringen JCM van, Kijlstra MA, Schulpen TWJ. Interculturalisatie van het medisch onderwijs in Nederland. Een inventarisatie bij de faculteiten geneeskunde. Den Haag: SGO/ZonMw; 2002. Schulpen TWJ. Medisch onderwijs in multicultureel Nederland. Tijdschr Soc Gezondheidsz 2000;78:268-70. Bedaux T, Dahan N, Jansen P, Smulders R. Kwaliteitszorg voor allochtonen. Een handreiking voor de praktijk. Utrecht: Nederlands Centrum Buitenlanders; 1997. Aanvaard op 21 oktober 2002
Geneeskunde en recht
De arts als deskundige bij medische beroepsfouten r.w.m.giard en c.j.j.m.stolker Wie zich als arts juridisch moet verantwoorden voor een vermeende beroepsfout krijgt steevast te maken met vakgenoten aan wie een oordeel wordt gevraagd. De noodzakelijke medisch-inhoudelijke kennis van een jurist schiet immers tekort. Een voorbeeld. Een man was naar een neuroloog verwezen vanwege in het been uitstralende rugpijn. Deze stelde als diagnose ‘hernia op niveau Liii-Liv’ en verwees patiënt naar de neurochirurg voor operatief ingrijpen. Nadat de operatie was uitgevoerd, bleven de klachten bestaan. Bij onderzoek bleek niet de discus Liii-Liv, maar die van Lii-Liii te zijn geopereerd. Vijf weken later werd patiënt opnieuw geopereerd en hij was daarna snel klachtenvrij. Patiënt diende bij het Medisch Tuchtcollege een klacht tegen de neurochirurg in, die echter afgewezen werd. Hierna startte hij een civiele procedure waarbij schadevergoeding werd gevorderd op grond van het niet goed nakomen van de behandelovereenkomst. De juridische strijd hierover werd uiteindelijk tot in de Hoge Raad uitgevochten (www.recht spraak.nl/hoge_raad/ (kopje uitspraken); 12 juli 2002, LJNnummer AE1532, zaaknr: C00/274HR).1
De inbreng van medische deskundigheid, in dit geval vanuit de neurochirurgie, is veelal van doorslaggevende invloed op het rechterlijke oordeel; de kwaliteit van het Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, locatie Clara, afd. Klinische Pathologie, Olympiaweg 350, 3078 HT Rotterdam. Dr.R.W.M.Giard, patholoog-klinisch epidemioloog. Universiteit Leiden, E.M.Meijers Instituut voor Rechtswetenschappelijk Onderzoek, Leiden. Prof.mr.C.J.J.M.Stolker, hoogleraar aansprakelijkheidsrecht. Correspondentieadres: dr.R.W.M.Giard (
[email protected]).
samenvatting In een rechtszaak die volgt als een arts wegens een vermeende beroepsfout wordt aangeklaagd, is altijd een professioneel oordeel van een andere arts nodig. De kwaliteit van het deskundigenonderzoek is beslissend voor die van het rechterlijke oordeel. Daarbij kunnen 3 soorten problemen bestaan: de deskundige kan de professionele standaard omhoogstuwen, een ander oordeel hebben dan andere deskundigen en vooringenomen zijn door kennis van de afloop. Ter vermijding hiervan is een systematische benadering nodig waarbij rekening wordt gehouden met de wetenschappelijke stand van zaken, de klinische context, het gevolgde beleid, de mate waarin de uitkomst overeenkomt met de te verwachten uitkomst, herbeoordeling van de feiten en organisatorische aspecten. Vooral vooringenomenheid bij de deskundige doordat hij of zij bij aanvang van het onderzoek kennis heeft van de (ongunstige) afloop, noopt tot meer aandacht voor inhoudelijke en procedurele aspecten bij het totstandkomen van een deskundigenoordeel.
deskundigenonderzoek is een belangrijke determinant van de kwaliteit van de juridische beslissing. In de praktijk blijkt helaas dat er nog wel eens wat misgaat en dat kan zowel voor de klager als voor de aangeklaagde arts onaangename gevolgen hebben.2 3 In dit artikel zullen wij deze problematiek verkennen, waarbij wij ons voornamelijk richten op het aansprakelijkheidsrecht. de juridische context: de toerekening van medisch tekortschieten Iedereen is steeds tegenover een ander verantwoordelijk voor zijn of haar doen en laten. Die verantwoordelijkheid is in de eerste plaats maatschappelijk en pas in Ned Tijdschr Geneeskd 2003 26 april;147(17)
819
