(Diabetes-)(dialyse-)verpleegkundigen, internisten, arts-assistenten, ..
Medicatieaanpassing bij gestoorde nierfunctie: vaker dan u denkt ! Dr. T. van Gelder internist-nefroloog en internist-klinisch farmacoloog Erasmus MC, Rotterdam 1e landelijke symposium Diabetes en Nierziekten 14 februari 2008, Jaarbeurs Utrecht
Inhoud
Nierfunctie en medicatie
Introductie
Een verminderde nierfunctie heeft invloed op de kinetiek van veel geneesmiddelen
Nierfunctie en medicatie Nierfunctie en anti-diabetica Conclusies
Anderzijds kunnen bij gestoorde nierfunctie ook geneesmiddelen gecontraindiceerd zijn vanwege nefrotoxiciteit
Individualiseren van farmacotherapie
Individualiseren van farmacotherapie
1
Veel fouten door gebruik geneesmiddelen bij gestoorde nierfunctie
Referentiewaarden voor geschatte GFR (gezonde personen)
Voorschrijver kent nierfunctie niet Voorschrijver overschat nierfunctie Voorschrijver kent geneesmiddel niet Medicatiebewaking faalt (link tussen lab en geneesmiddel afwezig)
Nierfunctiestoornissen bij diabetes Diabetische nephropathie Nephrosclerose Co-morbiditeit
Nierfunctie en medicatie
Nierfunctie en medicatie
Doseringsadviezen
Medicatiebewaking:
Farmacotherapeutisch Kompas
Ziekenhuis Koppelen medicatiebestand met uitslagen klinische chemie
KNMP/WINAp
Electronisch voorschrijfsysteem ErasmusMC : dagelijks uitdraai van GFR < 50 mL/min en risicogeneesmiddel (o.a. NSAIDs, cotrimoxazol, aminoglycosiden, sotalol, allopurinol, digoxine, metformine, …) Eerste lijn Toegang huisarts tot lab uitslagen is beperkt Koppeling medicatie aan nierfunctie ook bij apotheker meestal niet Zelfredzaamheid!
2
Creatinine en creatinine-klaring Het serum creatinine is niet recht evenredig met de creatinine-klaring Bij lage serum creatinine waarden reflecteren beperkte stijgingen reeds een fors verlies aan nierfunctie. Een stijging van 80 naar 180 umol/L vertegenwoordigt veel meer nierfunctieverlies dan een stijging van 480 naar 580 umol/L.
www2.winap.nl/knmp/rekenschemata/creatinine
Nierfunctie en medicatie Voor medicatiebewaking is rapporteren van GFR nuttig. Echter, niet blind varen…. Formules om creat clearance te berekenen alleen geldig in steady state Overschatting nierfunctie bij snelle achteruitgang Voorbeeld : Nefrectomie Acute tubulus necrose Cave IC patient
3
Nierfunctie en medicatie Allopurinol
Nierfunctie en geneesmiddelen gebruikt bij diabetes:
bij creatinineklaring 50 – 80 mL/min : 300 mg/dag bij creatinineklaring 30 – 50 mL/min : 200 mg/dag bij creatinineklaring 10 – 30 mL/min : 100 mg/dag bij creatinineklaring < 10 : ? mg/dag Atenolol
Metformine Thiazolidinediones SU preparaten Insuline
bij creatinineklaring 10 - 30 mL/min : 50% van normale dosering
Nieuwe middelen
Ciprofloxacin bij creatinineklaring 10 - 30 mL/min : 50% van normale dosering Etcetera…
UptoDate: metformine en lactaatacidose The mechanism of metformin-associated lactic acidosis is complex and not well understood. Metformin promotes the conversion of glucose to lactate in the splanchnic bed of the small intestine, and the resulting decreased pH in the liver may reduce lactate metabolism. Metformin may also directly affect glucose utilization and lactate metabolism within hepatocytes [5,8,9]. Metformin-associated lactic acidosis may occur in patients with renal insufficiency or others in whom high levels of the drug accumulate. It may also occur in acute metformin overdose [10-15]. One review of metformin overdose patients showed that 11 of 13 had elevated lactate levels [16].
Metformine, nierfunctie en lactaatacidose Metformine wordt wel geassocieerd met lactaatacidose. Echter er is veel discussie over de vraag hoe groot dat risico is. Mogelijk lactaat acidose vooral gevolg van onderliggend lijden. Ook is onduidelijk bij welke nierfunctie dit risico toeneemt. Phenformin, de voorganger van metformin, was wel duidelijk geassocieerd met lactaatacidose, en werd van de markt gehaald.
A case series of 49 metformin-treated patients with lactic acidosis reported a mortality rate of 45 percent [17]. Neither arterial lactate levels nor plasma metformin concentrations predicted mortality. Death in these patients more closely correlated with underlying comorbid conditions.
Adviezen ten aanzien van metformine gebruik Verschillen tussen metformin en phenformin
(BMJ 2007;335:508-512)
(BMJ 2007;335:508-512)
4
Is er wel echt een verhoogd risico op lactaatacidose bij metformine??
Metformine, nierfunctie en lactaatacidose
Thiazolidinediones en nierfunctie
Meta-analyse van klinische trials laat geen associatie zien tussen gebruik van metformine met optreden van lactaatacidose.
Agonisten van peroxisome proliferation activated receptor γ (PPAR- γ) Veilig bij gestoorde nierfunctie?
Zeker dat lactaat acidose in veel gevallen gevolg is van onderliggend lijden. Echter, probleem bij zeer veel klinische trials is dat patienten met gestoorde nierfunctie werden uitgesloten van deelname. In praktijk houden we toch advies aan dat dosering moet worden aangepast bij matige nierfunctie (max 2 x 500 mg bij creat klaring 30-50 mL/min) en dat metformine gestaakt moet worden bij creat klaring < 30 mL/min.
5
Verschillen tussen de diverse thiazolidinediones?
Verschillen tussen de diverse thiazolidinediones?
Andere orale antidiabetica: SU preparaten
Andere orale antidiabetica: sitagliptine
Tolbutamide
Metabolisering in de lever : gering
Metabolisering in lever tot inactieve metabolieten Gliclazide Metabolisering in lever Glimepiride
Uitscheiding : 80% onveranderd via de urine Derhalve: Bij matige nierinsufficientie: tweevoudige verhoging plasma AUC Bij ernstige nierinsufficientie: viervoudige verhoging plasma AUC
Metabolisering in lever, echter actieve metaboliet die door nier uitgescheiden moet worden Glibenclamide Metabolisering in lever tot inactieve metabolieten
6
Andere orale antidiabetica: repaglinide Metabolisering in de lever : vrijwel volledig, tot inactieve metabolieten
Insuline en nierfunctiestoornissen
Nierfunctie, medicatie en diabetes Conclusies: Patienten met diabetes hebben frequent een gestoorde nierfunctie Het serum creatinine laat dat soms niet duidelijk zien, de creatinine klaring geeft een beter beeld van de ernst van de nierfunctiestoornis Een verminderde nierfunctie heeft invloed op de kinetiek van veel geneesmiddelen
Nierfunctie, medicatie en diabetes Conclusies: Medicatiefouten komen in de dagelijkse praktijk frequent voor Medicatiebewaking met behulp van electronisch voorschrijfsysteem en link met laboratorium uitslagen kan veiligheid ten goede komen (Ziekenhuis)apothekers en klinisch farmacologen kunnen aan de veiligheid bijdragen.
7
