epilepsiechirurgie bij kinderen vaker, sneller, beter?

epilepsiechirurgie bij kinderen vaker, sneller, beter?

Kees Braun UMC Utrecht Hersencentrum

Disclosure belangen spreker

(potentiële) belangenverstrengeling

Geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Geen

 Sponsoring of onderzoeksgeld  Honorarium of andere (financiële) vergoeding  Aandeelhouder  Andere relatie, namelijk …

Geen

inleiding – kinderepilepsie epilepsie is de meest voorkomende chronische hersenaandoening bij kinderen

in Nederland krijgen ongeveer 2000 kinderen per jaar de diagnose epilepsie

in Nederland hebben ongeveer 23.000 kinderen epilepsie

inleiding – kinderepilepsie in het UMCU aandachtgebied binnen het UMCU Hersencentrum

inleiding – kinderepilepsie in het UMCU aandachtgebied binnen het UMCU Hersencentrum landelijk expertisecentrum voor complexe kinderepilepsie

inleiding – kinderepilepsie in het UMCU aandachtgebied binnen het UMCU Hersencentrum landelijk expertisecentrum voor complexe kinderepilepsie het enige centrum voor epilepsiechirurgie bij kinderen

inleiding – kinderepilepsie in het UMCU aandachtgebied binnen het UMCU Hersencentrum landelijk expertisecentrum voor complexe kinderepilepsie het enige centrum voor epilepsiechirurgie bij kinderen patiëntenzorg en onderzoek gaan hand in hand: multidisciplinair en translationeel wetenschappelijk onderzoek ontstaan, gevolgen, behandeling van refractaire epilepsie

antiepileptica – effectiviteit

Schiller et al. 2008

epilepsiechirurgie de meest effectieve behandeling

60 – 70% aanvalsvrijheid


60 – 70% aanvalsvrijheid de enige curatieve behandeling 30 – 50% ‘genezing’ (aanvals- en medicatievrij)


60 – 70% aanvalsvrijheid de enige curatieve behandeling 30 – 50% ‘genezing’ (aanvals- en medicatievrij) veilige behandeling <<1% mortaliteit

epilepsiechirurgie in Nederland

UMCU sinds 1973: > 1150 patiënten

epilepsiechirurgie in Nederland

UMCU sinds 1973: > 1150 patiënten chirurgie bij volwassenen: Utrecht, Maastricht, Amsterdam epilepsiecentra: Kempenhaeghe SEIN Landelijke Werkgroep Epilepsie Chirurgie

epilepsiechirurgie bij kinderen in Nederland

epilepsiechirurgie bij kinderen

U-task LWEC

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

epilepsiechirurgie bij kinderen 60

n=360

50

40

30

20

10

0

toenemende aantallen

‘Connecticut Study of Epilepsy’ prospectieve populatie studie 613 kinderen met nieuw-gediagnostiseerde epilepsie

Berg et al. 2006, 2009

toenemende aantallen

‘Connecticut Study of Epilepsy’ prospectieve populatie studie 613 kinderen met nieuw-gediagnostiseerde epilepsie

142 (23%)

refractair (2 AEDs falen)

19

(3%)

resectieve/disconnectieve chirurgie

15

(2%)

NVS

Berg et al. 2006, 2009

toenemende aantallen 613 totaal cohort / 142 refractair 518 MRI verricht 82 MRI positief

436 MRI negatief

40 refractair

42 niet-refractair

92 refractair

344 niet-refractair

9 chirurgie

6 chirurgie

4 chirurgie

0 chirurgie

totaal:19 chirurgie

toenemende aantallen 613 totaal cohort / 142 refractair

NL: 405/jr

518 MRI verricht 82 MRI positief

436 MRI negatief

40 refractair

42 niet-refractair

92 refractair

344 niet-refractair

9 chirurgie

6 chirurgie

4 chirurgie

0 chirurgie

totaal:19 chirurgie

Nederland ̴ 3.500.000 kinderen incidentie ̴ 500/1.000.000/jr

NL: 54/jr


436 MRI negatief

40 refractair

42 niet-refractair

92 refractair

344 niet-refractair

9 chirurgie

6 chirurgie

4 chirurgie

0 chirurgie

22

25

51

? mogelijke chirurgische kandidaten? (Gary Mathern)


436 MRI negatief

40 refractair

42 niet-refractair

92 refractair

344 niet-refractair

9 chirurgie

6 chirurgie

4 chirurgie

0 chirurgie

uitgebreide prechirurgische evaluatie? (video-EEG +/- PET/SPECT)

slechts bij 31% van MRI - refractaire patiënten slechts bij 58% van MRI + refractaire patiënten

toenemende aantallen 613 totaal cohort / 142 refractair

totaal:19 chirurgie

NL: 54/jr

NVS

NL: 50-70/jr

NL: 405/jr

nieuwe inzichten

epilepsiechirurgie bij kinderen vaker , sneller, beter?

toenemende aantallen ruimere indicaties

timing van chirurgie timing van AED-onttrekking

vaker en sneller – nieuwe inzichten

1 epilepsiechirurgie bij volwassenen is vaak te laat uitgevoerde kinder-epilepsiechirurgie 2 niet alleen aanvalsvrijheid telt 3 gegeneraliseerde epileptische encefalopathie: overweeg toch chirurgie

4 is farmacoresistentie wel nodig? 5 “genezing” is het doel: onttrek medicatie snel




debuutleeftijd – leeftijd bij operatie

UMCU 757 volwassenen (≥ 18 jr)

chirurgie

gemiddeld 34 jr

debuutleeftijd

13 jr

epilepsieduur

21 jr

70% debuut < 18 jr !

1 chirurgie bij volwassenen: vaak te laat

outcome: vroeg = beter vroege herkenning farmacoresistentie vroeg verwijzen naar tertiaire centra meer prechirurgische evaluaties

verschuiving in epilepiechirurgie van volwassenen naar kinderen

613 totaal cohort / 142 refractair 518 MRI verricht 82 MRI positief 40 refractair

9 chirurgie

436 MRI negatief

42 niet-refractair

92 refractair

344 niet-refractair

6 chirurgie

4 chirurgie

0 chirurgie

vroege verwijzing en evaluatie


9 chirurgie

42 niet-refractair 6 chirurgie


436 MRI negatief 92 refractair

4 chirurgie


betere beeldvorming + intracraniële registraties


9 chirurgie


diagnostische uitdaging: structurele of genetische epilepsie?


4 chirurgie



9 chirurgie



4 chirurgie


MRI – ‘negatief’ soms toch structurele oorzaak betere beeldvorming stereo-EEG / grid


9 chirurgie


MRI: toevalsbevinding? concordantie met elektroklinisch syndroom?


4 chirurgie



436 MRI negatief

42 niet-refractair

9 chirurgie

6 chirurgie

92 refractair

344 niet-refractair

4 chirurgie

soms: afwijzen opereren

MRI ‘positieve’ patiënten MRI ‘negatieve’ patiënten

0 chirurgie




doel aanvalsvrijheid?

cognitieve ontwikkeling en gedrag zijn minstens even belangrijk Spencer et al. 2008

613 kinderen met nieuw-gediagnostieerde epilepsie: 26% IQ < 80 Berg et al. 2008


refractaire kinder epilepsie: mentale retardatie bij 61% Spencer et al. 2008


refractaire kinder epilepsie: mentale retardatie bij 61% Spencer et al. 2008

hemispherectomie kandidaten < 3 jr: 95% preoperatief MDI < 55 82% preoperatieve stagnatie / regressie Devlin et al. 2003, Jonas et al. 2004, Boshuisen et al. 2010, van Schooneveld et al. 2011

determinanten van outcome

epileptogene pathologie

AEDs

preOP IQ/DQ

leeftijd chirurgie

AEDs

debuut epilepsie

duur epilepsie

type/kant chirurgie

outcome

aantal aanvallen

2 doel niet alleen aanvalsvrijheid

verbetering cognitieve uitkomt bij kinderen?

- vroege chirurgie Jonas 2004, Freitag 2005, DelaLande 2007 Basheer 2007, Thomas 2010, d’Argenzio 2011

- vroege medicatie onttrekking? Skirrow et al. 2011




gegeneraliseerde epileptische encefalopathie

“kinderen met hemisferale of unilaterale focale oorzaken kunnen gegeneraliseerde aanvallen en EEG patronen hebben”

Cross et al. 2006

is EEG lateralisatie wel nodig?

evidente focale / hemispherale MRI pathologie: - gegeneraliseerde epileptische encephalopathie - gegeneraliseerde of contralateraal-max. EEG afw. - “paradoxale ictale EEG lateralisatie” - Lennox-Gastaut EEG 60 – 83% postoperatieve aanvalsvrijheid Gupta 2007, Wyllie 2007, Garzon 2009, Lee 2010, Boshuisen 2010


9 chirurgie



4 chirurgie



ook kinderen met gegeneraliseerde EEG afwijkingen


1 epilepsiechirurgie bij volwassenen is te laat uitgevoerde kinder-epilepsiechirurgie 2 niet alleen aanvalsvrijheid telt 3 gegeneraliseerde epileptische encefalopathie: overweeg toch chirurgie


criteria farmacoresistentie (>12-18 mnd)?

“....vroege chirurgische interventie is cruciaal bij jonge kinderen met catastrofale epilepsie om ontwikkelings-stagnatie/regressie te voorkomen.....”

Cross et al. 2006


kortere duur van epilepsie is geassocieerd met betere cognitieve outcome

Jonas 2004, Freitag 2005, DelaLande 2007 Basheer 2007, Thomas 2010, d’Argenzio 2011


kortere duur van epilepsie is geassocieerd met betere cognitieve outcome jonge kinderen met epileptische encefalopathie: formele criteria niet van toepassing


oudere kinderen met chirurgische behandelbare epileptogene lesies: is farmacoresistentie nodig? - zelfs als aanvalsvrij: hoge kans op recidief - consequenties van langdurig AED gebruik? - voor/nadelen van vroege chirurgie


oudere kinderen met chirurgische behandelbare epileptogene lesies: is farmacoresistentie nodig?

- zelfs als aanvalsvrij: hoge kans op recidief - consequenties van langdurig AED gebruik? - voor/nadelen van vroege chirurgie

chirurgie: laatste strohalm of vroege optie?

meta-analyse 39 studies, 910 patiënten GG / DNET aanvals uitkomst Engel1 ̴ 80% < 18 en > 18 jr temporaal en extratemporaal GG en DNET preOP refractair of niet ECoG of niet

meta-analyse 39 studies, 910 patiënten GG / DNET

onafhankelijke determinanten van aanvalsvrijheid korte duur epilepsie (97% <1 yr, vs. 77% > 1 yr) totale resectie (87%, vs. subtotal 55%) alleen partiele aanvallen (87%, vs. generalized 73%)

4 wacht niet altijd op farmacoresistentie

jonge kinderen met epileptische encefalopathie en focale / hemisferale lesie: haast geboden

ontwikkelingstumor / cavernoom op veilige locatie vroege chirurgie kan: - aanvalsuitkomst verbeteren - de epilepsie “genezen” - ongewenste bijwerkingen AED verkomen


9 chirurgie

436 MRI negatief


92 refractair

344 niet-refractair

4 chirurgie

farmacoresistentie niet altijd noodzakelijk

0 chirurgie


1 epilepsiechirurgie bij volwassenen is te laat uitgevoerde kinder-epilepsiechirurgie 2 niet alleen aanvalsvrijheid telt

3 gegeneraliseerde epileptische encefalopathie: overweeg toch chirurgie 4 is farmacoresistentie wel nodig? 5 “genezing” is het doel: onttrek medicatie snel

postoperatieve medicatieonttrekking

AEDs hebben cognitieve bijwerkingen AED onttrekking in niet-chirurgische cohorten leidt tot cognitieve verbetering Aldenkamp et al. 1998, Hessen et al. 2006, Lossius et al. 2008

postoperatieve medicatieonttrekking

AEDs hebben cognitieve bijwerkingen AED onttrekking in niet-chirurgische cohorten leidt tot cognitieve verbetering

vaak geadviseerd om > 2 jr door te geven 71% van Amerikaanse neurologen overweegt afbouw pas na >2 jaar, of nooit Berg et al. 2007

gaan we te lang door met AED?

UCLA n=172

n=253

pre-1997

post-1997

aanvalsvrij

@2 yr

58%

77%

“genezen” (AV / -AED)

@2 yr

31%

15%

Hemb et al. 2010

AED onttrekking en outcome

chirurgie voor TLE bij kinderen stoppen van AED was de sterkste predictor voor postoperatieve IQ verbetering Skirrow et al. 2011

hoe veilig is vroeg afbouwen?

multicentrisch retrospectief Europees onderzoek 15 centra, 8 landen, 766 kinderen

NEF 08-10

timing van afbouw

mediaan interval tot start afbouw (n=766) 12.5 m

I_start

mediaan interval tot volledig staken (n=444) 28.8 m

I_stop

uitkomst 1: aanvalsrecidief

associatie met tijdsintervallen:

adjusted model I_start (mnd) I_stop (mnd)

HR (95% CI) 0.98 (0.96-1.00) p=0.05 0.97 (0.94-0.99) p=0.02

uitkomst 2: uiteindelijk aanvalsvrij

associatie met tijdsintervallen


HR (95% CI) 0.99 (0.96-1.02) p=0.55 1.01 (0.98-1.05) p=0.55

uitkomst 3: aanvals- en AED-vrij

associatie met tijdsintervallen


HR (95% CI) 1.00 (0.99-1.01) p=0.84 0.99 (0.98-1.01) p=0.31

5 overweeg snellere afbouw bij kinderen vroege afbouw verhoogt in lichte mate het risico op recidief aanvallen, maar niet ten koste van uiteindelijke aanvalsvrijheid

5 overweeg snellere afbouw bij kinderen vroege afbouw verhoogt in lichte mate het risico op recidief aanvallen, maar niet ten koste van uiteindelijke aanvalsvrijheid

vroege afbouw: - sneller duidelijk of chirurgie succesvol was - voorkomt langdurig onnodig AED gebruik bij veel ptn - kan cognitieve voordelen hebben toekomstige gerandomiseerde trial (vroeg versus laat)

conclusies

epilepsiechirurgie bij kinderen vaker en sneller?



indicaties voor epilepsiechirurgie bij kinderen

EEG localiserend

MRI afwijkend

+ + -

-


oud MRI afwijkend

EEG localiserend

+

-

+

+

-

-

-

-


MRI afwijkend

oud oud nieuw

EEG localiserend

+ -

+ +

-

sneller en vaker verwijzen / evalueren, soms ook indien niet refractair

-

-

-


MRI afwijkend

oud oud nieuw

EEG localiserend

+ -

+ +

+


jong kind epileptische encefalopathie

-

-


MRI afwijkend

oud nieuw

EEG localiserend

+ -

+ +

+



+ 3T / 7T MRI / PET / SPECT s-EEG / grids

-


MRI afwijkend

oud nieuw

EEG localiserend

+ -

+ +

+



+ 3T / 7T MRI / PET / SPECT s-EEG / grids

?

epilepsiechirurgie bij kinderen vaker en sneller?



ook beter?

21 jaar kinderepilepsiechirurgie UMCU 1990 – 2011 232 patienten met ten minste 2 jr follow-up

<2002 2002-2006 2007-2011

n = 69 n = 63 n = 96

conclusies veranderingen over laatste decennia: meer FCD’s operatielocatie: minder vaak temporaal, vaker frontaal meer aanvullende diagnostiek: (MEG, PET, invasief)

dus: toename complexiteit over de jaren toch: - onveranderde 2-jaars uitkomst: 75% aanvalsvrij - significante toename medicatievrije patiënten

epilepsiechirurgie bij kinderen vaker en sneller? ook beter? – JA!

epilepsiechirurgie bij kinderen – UMCU Floor Jansen Kees Braun Peter van Rijen Peter Gosselaar Pieter van Eijsden Janine Ophof Frans Leijten Cyrille Ferrier Tineke Gebbink Gerard de Kort Truus de Groot Aag Jennekens-Schinkel Monique van Schooneveld Olga Braams Maeike Zijlmans Ron van Empelen Geertjan Huiskamp

Suzanne Koudijs Wim Otte Kim Boshuisen Maryse van ‘t Klooster Tim Veersema Landelijke Werkgroep Epilepsie Chirurgie U-task: European Taskforce for Epilepsy Surgery in Children TTS studie groep Alexis Arzimanoglou Helen Cross Cuno Uiterwaal

Visiting address: Heidelberglaan 100 3584 CX UTRECHT The Netherlands

Postal address: Postbus 85500 3508 GA UTRECHT The Netherlands

T. +31 (0)88 75 595 93 E. [email protected]

www.braincenterrudolfmagnus.nl

epilepsiechirurgie bij kinderen vaker, sneller, beter?

Recommend Documents