Debreceni Egyetem Orvos-és Egészségtudományi Centrum Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék
MEDENCE ÉS ACETABULUM SÉRÜLÉSEI Prof. Dr. Záborszky Zoltán
Biomechanika
Átvezető kapocs a medence a törzs és az alsó végtagok között, terhet felvevő, közvetítő
Védelmet nyújt a has és az urogenitalis szerveknek
Medence anatómiája
A medencegyűrűt alkotja:
Os ileum
Os ischii
Os sacrum
Vaskos szalagrendszer Kilépési kapuk az ér és idegek részére
Medencegyűrű stabilitása Dorsalis
és ventralis szalagok
Sacroiliacalis,
sacrotuberosus, sacrospinosu szalagok
Medencefenék
képletei
Mozgások
Sacroiliacalis ízületben rotatio
Symphysisben nyíró és feszítő erő
Baleseti mechanizmus
Kiterjedt sérülés oka Közlekedés
60%
Magasból leesés
30%
Betemetés
10%
Erőbehatás iránya szerint
a-p irányú erő - kirotatioval
oldalirányú erő - berotatioval
axialis, verticalis erő
kombinált erőbehatás
Diagnózis
Fizikális vizsgálatok Általános
állapot. Megtekintés. Pulzus, beidegzés, mozgás vizsgálat RR, P Fájdalom helye, intenzitása Megnyomatás, abrasio, vérömleny Végtaghossz különbség, kóros állás Manuális stabilitás vizsgálat Vérzés húgycső, gát, egyéb testnedv Rectalis vizsgálat (vér, fragmentum) Gyakori a polytrauma, shock
Képalkotó eljárások Rtg. ap felvétel, indirekt instabilitás jele: L-IV proc. transv. törés Spina ossis ischii kiszakadása, lig. sacrospinosum sérülés Rekeszruptura
40%
AP RTG.
Speciális rtg. felvétel Pennal
féle felvételek
Inlet, outlet felv. cső döntéssel Computertomographia Hasi
sonographia (UH)
Érsérülésnél
DSA
(CT)
OUTLET RTG.
INLET RTG.
Vérzés Acut vérzés retro, extraperitonealis Artériás
Collateralisok a medencében
Spongiosus törésekből
Praesacralis paravesicalis vénás plexusok
Kísérő sérülések Hasűri sérülés Rectum és anus sérülés
Húgyúti és nemi szerv sérülés Neurológiai eltérés, összenyomatás, húzás, csont fragmentum Nyílt és fedett sérülések
Későbbi szövődmények
MOF Sepsis
Törésosztályozás Tile, Pennal és az AO beosztás A típus
stabil sérülés
B
típus rotatioban instabil sérülés
C
típus rotatioban és verticalisan instabil sérülés
Kezelés megfontolása Stabil sérülés műtéti megoldást nem igényel. Instabil sérülés korai műtéti ellátás Polytrauma ellátása: hemodinamikai stabilizálás medence stabilizálás (vérzéscsillapítás, ápolhatóság) későbbi beavatkozások „second look” medence végleges ellátása lágyrész köpeny ellátása
Konzervatív kezelés A típusú
sérülésnél
B
típusnál egyéni mérlegelés felfüggesztés
C
típusnál kivételesen repositiot követően extensio
Műtéti ellátás Fixateur externe indicatioja
B típus ki és befelé instabil
C típusnál shockos állapotban időlegesen
Műtéti időpont
Izolált medencetörés végleges ellátása mielőbb
Medencegyűrű rögzítése az általános állapot függvényében, ellátási sorrend osztályozási sémák segítenek
Nyílt repositio és belső rögzítés
Külső rögzítés után 5-10 napon belül elvégezhető.
Elülső rekonstrukció Pfannenstiel behatolásból 4 lyukas DC lemez
Hátsó medencegyűrű stabilizálás
Transiliacalis ellátás keskeny DC 2 lyukas lemezzel
Sacroiliacalis ficamok Pontos dg. szükséges CT vizsgálattal Átcsavarásos osteosynthesis képerősítő rtg. mellett
Transsacralis törések
Massa lateralis
Transforaminalis
Sacrum törése a középvonalban
Sacrum töréseinek ellátása
Stabil sacrum törésnél csavaros synthesis
Romzóna esetén az áthidaló lemezes egyesítés
Műtéti beavatkozás jelentős vérzés esetén Műtéti tanponád „packing” Időleges aortaocclusio
Társsérülések ellátása
Shocktalanítás
Vizelet és széklet deviatio megoldása: hólyag punctio, dupla colostomia.
Sebellátás: ugyanaz érvényes.
Antibioticus kezelés
Szövődmények Műtéti szövődmény Postop: fertőzések, bélműködés zavara, thrombosis.
Utókezelés Légzés, keringés támogatása
Trobozis profilaxis Korai mobilizálás egyedi szempontok alapján
Fémeltávolítás Fixateur kivétel 8-12 hét után Szeméremcsont implantátum kivétel 6 hónap után Sacroiliacalis ízület csavarozás eltávolítás 6 hónap után
Acetabulum törései
Anatómia A medencefél három csontjából, az os ileum, os ischii, os pupis épül fel Sebészi anatómia: a Letournel két pillér elmélete Az erek, idegek és az izmok viszonya az acetabulumhoz. L. anatómiai ábrák.
Baleseti mechanizmus Nagy erőbehatására jön létre: közlekedés, magasból esés. Az erőátvitelt közvetlenül a combnyakon keresztül. A törés típusát befolyásolja a combfej vápában való helyzete
Diagnosztika
Fizikális vizsgálat Általános
állapot megítélése Mozgás: aktív, passzív. Perifériás idegek vizsgálata sérülés ¾ része polytrauma, így láncsérülések kizárása. Stabilitás, szalagsérülések Negatív esetek dokumentálása
Képalkotó eljárások Az .a-p. rtg. felvételen látható: Vápatető Linea terminalis Linea ilioischiadica Elülő vápaperem Hátsó vápaperem Köhler féle könnycsepp
Letournel féle felvételek Obturator felvétel 45o befelé fordított medence mellett, látható: Vápatető Linea terminalis Hátsó vápatető Foramen obturatorium
Ala felvétel a nem sérült medencefél emelése 45o Csípőlapát Linea ilioisciadica Vápafenék Elülső vápaszél
Computertomographia /CT/ Elmozdulás mértéke és a csont fragmentumok helyzetének megítélése
Műtét közben rtg. ellenőrzés
Kísérő sérülés az esetek 1/3- nál azonos oldali láncsérülés Nervus ischiadicus sérülés 15% -ban
Törés felosztás Judet, Letournel, AO 5 alap és 5 kombinációs forma
AO beosztás
Alapformák
Hátsó peremtörés
Hátsó pillértörés
Elülső peremtörés
Elülső pillértörés
Haránt törés
Kombinációs törésformák T törés, caudal felé ráterjed a foramen obturatoriumra Hátsó pillér és dorsalis vápaperem törése, gyakran jár luxatióval Haránttörés dorsalis vápaperem sérüléssel Elülsőperem vagy pillértörés, dorsalis haránttörés főleg az os ileire Kettős pillértörés, a vápa a csípőlapátról letörik / 25 % gyakori /
Kezelés célkitűzése Izületi comgruentia helyreállítása Működés helyreállítás / lágyrész, feltárás / Combfej keringés megőrzése Kevés implantatum Korai mobilizálás
Tervezett ellátás és ideje Ficam, törés korai helyretétele, nincs kompromisszum! Szükség esetén extensió Diagnosztika, CT Végleges ellátás 5-10 napon belül
Konzervatív kezelés Ép vápatető és 2 mm. kisebb elmozdulás Húzókezelés 6-8 hétig tengelyben Trochanter csavar, ha műtéti kezelés később nem jön szóba
Műtéti kezelés
Behatolás a hátsó pillérhez
Behatolás az első pillérhez
Kiterjesztett behatolás
Intraoperatív szövődmény
Repositiós nehézség
Nervus ischiadicus károsodás
Arteria
glutea superior sérülése
Nervus cutaneus femoris lateralis sérülése
Késői szövődmények
Fertőzés
Implantatum kilazulás
Periarticularis ossificatio
Combfejnecrosis
Arthrosis
Utókezelés Elmozdulás nélküli törésnél, a fájdalom megszűnte után Rtg. ellenőrzés mellett 3 hét múlva részterhelés 10 kg-ig. 6 hét után a terhelés fokozható, 3 hónap után teljes terhelés Műtét után fájdalom megszűntét követően csípőízületi mozgatás sínen, 10 nap után járásgyakorlás, 12 hét után fokozatosan teljes terhelés.
Csípőízületi sérülések, csípőficam és ellátásuk
Anatómia Ízületi vápát képező acetabulum os ilei, os ischii, os pubis Y formájú találkozásánál fejlődik ki
Anatómia A vápában elhelyezkedő gömb alakú fejet hyalin porc fed. A csípőizületet tok borít, mely a vápa peremén körkörösen ered, tapadása a combnyak intertrochantericus vonalában. A tokot szalagok erősítik meg, elől a lig. iliofemorale Bertini, ered a spina iliaca anterioron, szétnyíló szárai a combnyak intertrochantericus élén tapadnak. Belső rögzítő szalag a ligamentum teres.
Anatómia Vérellátás az art.femoralisból ból az art.circumflexa med. és lat. mely az izületi tok szélén lépnek be a fejbe. Combcsont fej és nyak vázszerkezetét tractios és compressios trabeculák biztosítják.
A gömb alakú csípőízület mozgása
Ficam létrejötte Traumás csípőficam:emelő és csavaró erőbehatásra jön létre: Hátsó ficam: fokozott adductio és flexio és befelérotatio, Első ficam: abductio, kifelé rotatio
A csípőficam formái
Hátsó ficamok 5 x gyakoribbak. Törhet a hátsó vápa is.
A ficam tünete A rugalmas rögzítettség. Hiányozhat lig. Bertini szakadásakor, és nagyobb izületi törésnél. Gyermekkorban sérülhet az epiphisis. Felnőtteknél találkozunk fej gömbszelet, u.n. kalotta törésével. Ezt a fajta törésféleséget Pipkin négy csoportra osztotta. Rtg. vizsgálata a klinikai leletet igazolja.
Csípőficam kezelése Pontos diagnózis birtokában a shock profilaxissal egy időben általános érzéstelenítésben repositio. Stabilitás vizsgálat. Lapos fektetés. Tiszta ficam után néhány nap múlva izület aktív tornáztatása. Töréses ficam esetén jórészt műtéti megoldás.
Szövődmények Thromboembolia, idegkárosodás. Késői szövődmény: izület körüli meszesedés, arthrosis, fejnecrosis
