MDO september 2014
CAT: bewijs voor nimodipine bij SAB B. J. Snel AIOS anesthesiologie
Rowland MJ, Hadjipavlou G. Delayed cerebral ischemia after subarachnoid haemorrage: looking beyond vasospasm. Br J Anaesth 2012; 109:
SAB en vasospasme • Rond 70% incidentie vasospasme bij angiografie in 2e week • Rond 30% klinische detectie van delayed cerebral ischemia • Op meerdere plaatsen van arterieen ! arteriolen, niet alles is te zien
Rowland MJ, Hadjipavlou G. Delayed cerebral ischemia after subarachnoid haemorrage: looking beyond vasospasm. Br J Anaesth 2012; 109:
Nimodipine • Calcium-kanaal antagonist blokkeert influx extracellulair calcium via voltage-gate calciumkanalen
! • Remt samentrekken glad spierweefsel • Remt release vasoactieve substanties uit endotheel en trombocyten • Voorkomt calcium-overload in ischemische neuronen
Dabus G, Nogueira RG. Current options for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage-induced cerebral vasospasm: a comprehensive review of the literature. Interv Neurol 2013; 2: 30-51
PICO • • • •
Alle Patienten met SAB Interventie: wel nimodipine Controle: zonder nimodipine Outcome: ernstige neurologische schade / “poor outcome”
Evidence • • • •
Cochrane review Meta-analyses Guideline RCT’s
Dabus G, Nogueira RG. Current options for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage-induced cerebral vasospasm: a comprehensive review of the literature. Interv Neurol 2013; 2: 30-51
Cochrane review 2007 • Orale nimodipine geeft minder “poor outcome” (ADL afhankelijkheid en dood) • 16 trials, 3316 patienten totaal voor alle calciumantagonisten • 853 voor nimodipine oraal • “not beyond all doubt”
Dorhout Mees SM, Rinkel GJ, et al. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2007; 18: CD000277
Cochrane review 2007 • Groep orale nimodipine: • Studies ‘87 tot en met ‘89 met RR 0.67
! ! Dus geen recente studies in deze Cochrane review
Dorhout Mees SM, Rinkel GJ, et al. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2007; 18: CD000277
AHA / ASA guideline • Orale nimodipine moet toegediend worden aan alle SAB patienten Recente meta-analyse laat dan een verbeterde neurologische outcome zien • Profylactische hypervolemie wordt niet geadviseerd (wel euvolemie)
Connolly ES, Rabinstein AA et al. Guideline for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2012; 43: 1711-1737
Oorsponkelijke studies • Grootste RCT is British Aneurysm Nimodipine Trail:
! • 554 patienten: oraal 60mg 6dd vs placebo voor 21 dagen • Reductie in slechte neurologische outcome / cerebraal infarct na 3 maanden
! • Verdere meta-analyses (waarbij een Cochrane review in 2007) bevestigen dit
Pickard JD, Murray GD. Effect of oral nimodipine on cerebral infarction and outcome after subarachnoid haemorrhage: British aneurysm nimodipine trail. Br Med J 1989; 298: 636-642
Oorsponkelijke studies
Pickard JD, Murray GD. Effect of oral nimodipine on cerebral infarction and outcome after subarachnoid haemorrhage: British aneurysm nimodipine trail. Br Med J 1989; 298: 636-642
Waarom nimodipine? • • • •
Mechanisme onduidelijk Lijkt onafhankelijk van actie tegen angiografische vasoconstrictie Neuroprotectief door antagoneren calcium influx? Specifiek voor SAB (geen effect bij trauma of ischemisch CVA)
• geeft toename endogene fibrinolytische activiteit ! minder microtrombose na SAB? Vergouwen MD, Vermeulen M, et al. Dihydropyridine calcium antagonists increase fibrinolytic activity: a systematic review. J Cereb Blood Flow Metab 2006; 27: 1293-1308 Rowland MJ, Hadjipavlou G. Delayed cerebral ischemia after subarachnoid haemorrage: looking beyond vasospasm. Br J Anaesth 2012; 109: 315-329
Waarom oraal? • Patienten met schedelbasisfractuur behandeld met nimodipine (?) geen full-text jammer jammer!
! 25 enteraal
/
25 parenteraal
! Nimodipinespiegels gemeten in bloed, liquor, weefsel samples • In alle monsters was de “parenterale” nimodipinespiegel hoger • Sporen van “parenterale” nimodipine in zenuwweefsel vaker gevonden
Scheller C, Wienke A, et al. Enteral or parenteral nimodipine treatment: a comparative pharmacokinetic study. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg 2014; 75: 84-90
Waarom oraal? ! • 2 gerandomiseerde studies, bij elkaar 277 patienten: iv vs oraal • Geen voordeel iv nimodipine (weinig bewijs en hoge kosten) • Advies oraal nimodipine (veel bewijs en weinig kosten)
Soppi V, Karamanakos PN, et al. A randomized outcome study of enteral versus intravenous nimodipine in 171 patients after acute aneurysmal subarachnoid hemorrhage World Neurosurg 2012; 78: 101-109 Kronvall E, Undren P, et al. Nimodipine in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a randomized study of intravenous or peroral administration. J Neurosurg 2009; 110: 58-63
Toekomst?
