Niet-cardiogeen longoedeem bij chemotherapie voor acute myeloide leukemie !
MDO IC Radboud UMC N.Postma
Casus • Man, 1952 !
• Diagnose AML - WBC 20 • Start hydrea/rasburicase
Casus • IC opname bij dreigende respiratoire verslechtering • Start remissie-inductiekuur HOVON 132 met cytarabine 200 mg/m2 (intermediaire dosis) en idarubicine • Avond klinisch beeld van asthma cardiale wv furosemide, nitroglycerine - tevens prednison => daarna stabiel • Echo cor: goede cardiale functie
Casus X-thorax bij presentatie
Casus
X-thorax: (dag na starten remissie-inductiekuur)
Casus
X-thorax
Casus !
CT thorax
Bdz diffuse scherp afgrensbare matglas afwijkingen-perihilair
meest uitgesproken in de bovenkwab R>L Pleuravocht L>R
Casus
Xthorax follow-up
Casus !
Vraagstelling: Kan pulmonale verslechtering ook zijn veroorzaakt door pulmonale toxiciteit van de chemotherapie?
Cytostatica-geïnduceerde pulmonale toxiciteit • Klinische syndromen geassocieerd met chemotherapie-geïnduceerde pulmonale toxiciteit: !
1. Medicatie-geïnduceerde pneumonitis/ fibrose 2. Pulmonale hypersensitiviteit 3. Niet-cardiogeen longoedeem/ARDS
Cytostatica-geïnduceerde pulmonale toxiciteit - Mechanismen • Directe schade aan pneumocyten of alveolair capillair endotheel => cytokinenrelease en inflammatie • Systemische cytokinerelease => endotheliale dysfunctie, capillair lek en niet-cardiogeen longoedeem • Hypersensitiviteit: Cel gemedieerde longschade door activatie van lymphocyten and alveolaire macrofagen • Oxidatieve schade door vrije O2 radicalen (bleomycine-long).
Cytostatica-geïnduceerde pulmonale toxiciteit - Mechanismen • Verminderd alveolair herstel: Epidermal growth factor receptors (EGFR) komen tot expressie op type II pneumocyten, en zijn betrokken bij het herstel van de alveolaire wand; cytostatica die EGFR beschadigen ondermijnen herstel • “Radiatie recall pneumonitis”=> gemedieerd door de aanwezigheid van subklinische radiatieschade die aan het licht komt bij een “second hit” (zoals chemotherapie in een later stadium)
Cytostatica-geïnduceerde pulmonale toxiciteit • Aanvankelijk vergelijkbare symptomen (hoesten/dyspnoe/koorts/hypoxie) !
• Verschil in: – Tijdsrelatie met toediening chemotherapie – Pathofysiologie – Radiologische bevindingen – Duur v.d. longschade – Lange termijn uitkomst
Niet-cardiogeen longoedeem (NCPE)
Klinisch beeld • Symptomen – Ernstige dyspnoe – Hoesten – Tachypnoe – Vermoeidheid – Koorts – Matig-ernstige hypoxemie – Fijne crepitaties
Niet-cardiogeen longoedeem (NCPE)
Klinisch beeld • Beeldvorming: Xth: confluerende alveolaire consolidaties, zoals bij CHF en normaal corfiguur !
• Onset – Binnen enkele uren-dagen na starten chemotherapie
Niet-cardiogeen longoedeem (NCPE)
Klinisch beeld • Beeldvorming: Xth: confluerende alveolaire consolidaties, zoals bij CHF en normaal corfiguur !
• Onset – Binnen enkele uren-dagen na starten chemotherapie
Niet-cardiogeen longoedeem (NCPE)
DD
• “Per exclusionem”: – Typische radiologische bevindingen – Uitsluiten hartfalen – Uitsluiten van infectieuze/metabole/ hematologische oorzaak
• Tijdsrelatie met toediening chemotherapie • Griepachtige symptomen bij eerdere chemotherapie • Respons op corticosteroiden?
Cytostatica Groepen: – – – – –
Alkylerende stoffen Antimitotische cytostatica Oncolytische antibiotica (bleomycine) Topo-isomeraseremmers Antimetabolieten • Foliumzuurantagonisten (MTX) • Purine-antagonisten (mercaptopurine) • Pyrimidine-antagonisten (cytarabine, gemcitabine)
– Overige
Cytarabine
NCPE en Cytarabine • Chemotherapie bij leukemie en lymfomen • Geassocieerd met ontstaan van NCPE, met name bij hoge dosis therapie. • Pathofysiologie: – Cytokine-gemedieerd mechanisme • Gemedieerd door TNF α en PAF =>inflammatoire respons met verhoogde vaatpermeabiliteit en alveolaire schade
NCPE en Cytarabine • NCPE is beschreven bij intermediaire tot hoge doses • Ontstaat in 1-2 weken (range: 1-21 dagen)na start chemotherapie • Incidentie is onduidelijk: – Oudere studies (1990): tot 14% – Recentere studies: veel lagere incidentie
NCPE en Cytarabine • Symptomen • Beeldvorming • Histopathologie: – Aspecifiek – Eiwitrijk materiaal in de alveoli zonder cellulaire afwijkingen
NCPE en Cytarabine !
• Therapie – Staken vd chemotherapie – Ondersteunende therapie: • • • •
O2 Diuretica Evt. Mechanische ventilatie Corticosteroiden – Empirisch, geen evidence
Discussie • Was dit NCPE? – Dosis? – Tijdsrelatie? – Restafwijkingen?
• Rol corticosteroiden? • Staken/verlagen therapie?
Literatuur 1. Briasoulis E, Pavlidis N. Noncardiogenic pulmonary edema: an unusual and serious complication of anticancer therapy. The Oncologist 2001, 6:153-161. 2. Forghieri F, Luppi M, Morselli M, Potenza L. Cytarabinerelated lung infiltrates on high resolution computerized tomography: a possible complication with benign outcome in leukemic patients. Haematologica 2007, 92(9):e85-90. 3. Morgan C, Tillet T. Management of uncommon chemotherapy-induced emergencies. The Lancet Oncology 2011, 8:806-814 4. Uptodate.com: Pulmonary toxicity associated with antineoplastic therapy: Cytotoxic agents.
